Відновлення після ревізійного ендопротезу довше. Коли необхідна заміна кульшового суглоба? Тяжка форма захворювання

Метою ревізійної артропластикиє створення міцної конструкції суглоба, включаючи хорошу фіксацію ніжки, стабільний суглоб та відновлення кісткової основи стегнової кістки. Однак існує безліч факторів, що ускладнюють виконання поставлених завдань. Серед них найбільш важливими є такі: великий дефект кісткової тканини, нестабільність суглоба, інфекція, перелом стегнової кістки (внаслідок масивного остеолізу), відсутність зрощення великого рожна. При заміні стегнового компонента хірург може зіткнутися з проблемою видалення імплантату та залишків цементу, переломом стегнової кістки, перфорацією кортикальної стінки, відсутністю міцної фіксації імплантату тощо.

Тому при передопераційному плануванні необхідно відповісти на наступні ключові питання: який доступ до кульшового суглоба є оптимальним; як краще видалити імплантат із мінімальною травматизацією кісткової тканини; який тип реконструкції та тип ніжки краще використовувати, як досягти міцної фіксації компонента; як замістити дефект кісткової тканини

Передопераційне планування.

При передопераційному плануванні необхідно ретельно проаналізувати історію захворювання та відповісти на перелічені вище питання. Важливо знати деталі попередньої операції, опис операційних та післяопераційних ускладнень, а також уточнити скарги, які змусили пацієнта звернутися за консультацією.

Важливість детального збирання анамнезу важко переоцінити. Наприклад, якщо у хворого після первинної артропластики постійно зберігався больовий синдром, або біль з'явився через короткий час, спостерігалося підвищення температури тіла, можна припустити наявність латентної інфекції. При такому перебігу захворювання зусилля хірургів мають бути спрямовані на пошук осередку запалення. Цьому можуть допомогти дослідження крові (наявність лейкоцитозу, ШОЕ, С-реактивний білок, дослідження рівня прозапальних цитокінів, зокрема інтерлейкінів 1α, 1β, фактора 8, фактора некрозу пухлини), аспірація вмісту з порожнини тазостегнового суглоба та мікробіологічне дослідження.

Бажано визначити механізм розвитку нестабільності стегнового компонента. Ще до операції хірург повинен знати тип та розмір встановленого раніше протезу.

Клінічно нестабільність ніжки ендопротезу проявляється болем у ділянці стегна, що посилюється при фізичному навантаженні та проходить після відпочинку. При обстеженні болючість можна викликати, створивши форсоване осьове навантаження на кінцівку або шляхом проведення ротаційних рухів у положенні розгинання або згинання в кульшовому суглобі.

Наступним етапом обстеження хворого є вивчення рентгенограм тазу, стегна (із захопленням всього стегнового компонента) у прямій та бічній проекціях та вертлужної западини у бічній проекції. Зміни на рентгенограмах повинні бути оцінені в динаміці порівняно з первинними, при цьому важливо звертати увагу на осідання та інші зміни положення імплантату, довжину та вираженість остеолізу, якість кісткової тканини, наявність дефектів кістки, розташування цементної мантії та цементної пробки, стан кортикальних стінок. Можлива наявність та інших патологічних змін, таких як перипротезний перелом, гетеротопічні осифікати, незрощення великого рожна на місці остеотомії.

Доцільно проводити передопераційне планування разом із усією хірургічною бригадою. Хоча це і не завжди можливо, потрібно прагнути до створення цілісної картини зони ураження кісткової тканини, мати план доступу до тазостегнового суглоба та стегнової кістки для видалення імплантату та кісткового цементу із збереженням кісткової тканини та навколишніх м'язів. Поряд з основним, завжди необхідно мати декілька альтернативних варіантівпроведення операції.

Усі пацієнти з нестабільністю ніжки мають дефіцит кісткової тканини різного ступеня виразності. Результати ревізійної артропластики часто залежать від розміру ураження кістки та можливості хірурга відновити кісткову основу стегнової кістки. Вибір способу операції залежить від ступеня руйнування кісткової тканини. Тому важливим елементомВироблення стратегії лікування є класифікацією її дефектів, яка передбачає не тільки опис протяжності та локалізації зони остеолізу, а й певну лікувальну тактику. Ми у своїй практиці користуємося класифікацією Mallory, у якій розрізняють чотири категорії дефектів стегнової кістки при нестабільності стегнового компонента.

I тип – інтактна губчаста кісткова тканина проксимального відділу стегна без стоншення стінок та дефіциту кісткової тканини, інтактна кортикальна трубка.
II тип – дефіцит губчастої кісткової тканини проксимального відділу стегнової кістки при збереженій кортикальній трубці. Можлива наявність невеликих дефектівв метафізі та витончення кортикальної стінки діафіза стегнової кістки. Однак метафізарна частина здатна забезпечити хорошу фіксацію та вростання кісткової тканини в пористе покриття ніжки ендопротезу.
III тип – дефіцит губчастої кісткової тканини проксимального відділу стегна та порушення цілісності кортикальної трубки. Стабільна фіксація ендопротезу неможлива через дефекти кісткової тканини метафізу та перфорацію діафізарного відділу стегна. WG. Paprosky поділяє цей тип дефекту стегнової кістки на дві підгрупи залежно від стану кортикальної кісткової тканини в області перешийка менше 4 см, можлива фіксація імплантату лише в дистальних відділах стегнової кістки.
IV тип – відсутність губчастої та кортикальної кісткової тканини проксимального відділу стегнової кістки з утворенням сегментарного дефекту.

Доступ до кульшового суглоба.

Вибір доступу визначається досвідом і ступенем зручності для хірурга, що оперує. У своїй практиці при ревізійній артропластики ми використовували прямий зовнішній доступ (навіть якщо при першій операції застосовувався задній доступ), аналогічний описаному раніше в розділі 6. Однак у деяких випадках при великому рубцевому процесі, можливі труднощі з видаленням кісткового цементу ми використовуємо доступ з розширеною остеотомією проксимального відділу стегнової кістки. При всій своїй травматичності, що здається, він забезпечує максимальну безпеку м'яких тканин і хороший оглядопераційного поля.

Видалення імплантату.

Важливим етапом оперативного втручання є видалення ендопротезу. При цементній фіксації ніжки необхідно визначити ступінь рухливості імплантату, розміри цементної мантії та міцність зв'язку останньої з кісткою. За даними рентгенологічного обстеження можна визначити форму ніжки (пряма чи вигнута), локалізацію розхитування (на межі кістка-цемент або цемент-імплантат), глибину розташування цементної пробки. При безцементної фіксації ніжки головним питанням є ступінь остеоінтеграції з імплантату, т.к. за наявності міцної фіксації ніжки необхідна принципово інша хірургічна техніка її видалення (на відміну варіанта, коли імплантат нестабільний).

При видаленні ендопротезу необхідно всіляко уникати додаткового пошкодження кісткової тканини. Операцію починають з ретельного видалення м'яких тканин, кісткових напластувань та цементу навколо проксимальної частини ніжки таким чином, щоб не відбулося її заклинювання при вибиванні. Після успішного видалення ніжки необхідно звільнити кістковий канал від залишків цементної мантії та цементної дистальної пробки. Для цього існують різні спеціальні інструменти: вигнуті та прямі долота, кусачки, високошвидкісні бори, ультразвукові насадки тощо. При роботі з цими інструментами необхідно дотримуватись особливої обережності, щоб не перфорувати стінку стегнової кістки. Для контролю за положенням інструментів та кращої візуалізації повноти видалення цементу іноді рекомендується зробити трепанаційний отвір кортикальної стінки стегна на 2 - 3 см нижче за пробку. Це дозволяє хірургу контролювати положення свердла при перфорації цементної пробки (для подальшого її видалення за допомогою штопора), а також бути впевненим у повному звільненні кісткового каналу від залишків цементу і кісткової крихти. Якщо кістковий цемент фіксований дуже міцно, або цементна пробка розташовується далеко в дистальному напрямку, застосовують хірургічну техніку, аналогічну тій, яка використовується для видалення ніжки безцементної з пористим покриттям. Суть операції полягає в поздовжній остеотомії проксимального відділу стегнової кістки, як правило, до середини ніжки ендопротезу або дистального краю пористого стегнового покриття компонента, тобто. приблизно 10 - 12 см від верхівки великого рожна. Стегна повинна залишатися інтактною протягом, як мінімум, 4 - 6 см нижче остеотомії для подальшої фіксації ревізійної ніжки.

В якості прикладу ревізійної артропластикиз поздовжньою остеотомією стегнової кістки наводимо клінічне спостереження.

Хворий Л., 40 років, вперше звернувся до клініки в 1992 р. Під час обстеження встановлено діагноз: двосторонній коксартроз на ґрунті асептичного некрозу головок стегнових кісток. У тому ж році було виконано первинну артропластику лівого тазостегнового суглоба з імплантацією ендопротезу АРЕТЕ, в 1993 р. праворуч - лікувальна міжвертільна остеотомія. Прогресуючий біль у лівому тазостегновому суглобі знову з'явився в 1995 р. При рентгенологічному обстеженні було виявлено перелом ніжки ендопротезу, остеоліз проксимального відділу стегнової кістки. 05.02.98 було проведено ревізійну артропластику лівого тазостегнового суглоба. Розширена остеотомія проксимального відділу стегнової кістки виконана з заднього доступу по лінії прикріплення м'язів з наступними поперечним перетином стегнової кістки і остеотомією передньої кортикальної стінки. При ревізії кульшового суглоба виявлено: вертлужний компонент стабільний, проте між чашкою і дном вертлужної западини знаходилася велика кількість продуктів стирання поліетилену та грануляційна тканина. Видалено обидва фрагменти ніжки ендопротезу, весь проксимальний відділ ретельно оброблений кістковою ложкою, посічена грануляційна тканина. Вертлужний компонент видалений, після обробки западини фрезами встановлена чашка безцементної фіксації діаметром 66 мм і фіксована додатково гвинтом. Дистальний відділ стегнової кістки оброблений свердлами (до 13 мм), після чого введено ревізійну ніжку ендопротезу діаметром 13,5 мм з повним пористим покриттям. Довжина ніжки (200 мм) обрана з урахуванням того, щоб як мінімум 6 - 8 см імплантату розташовувалося в непошкодженій ділянці стегнової кістки. Простір між ендопротезом та ендостальною поверхнею проксимальної частини стегнової кістки було щільно заповнене кістковою стружкою. Лінія остеотомії та витончені стінки проксимального відділу стегна укріплені кортикальним аутотрансплантатом малогомілкової кістки. При огляді через 4 роки хворий скарг не висував, ходить з повним навантаженням на оперовану ногу.

Рентгенограми лівого тазостегнового суглоба хворого Л. з переломом ніжки ендопротезу, остеоліз проксимального відділу стегна: а - до операції; б - встановлена довга ревізійна ніжка ендопротезу, кісткова пластика дефектів губчастою кістковою тканиною, лінія остеотомії та витончені стінки проксимального відділу стегнової кістки укріплені кортикальними алотрансплантатами; - через 4 роки після операції: стабільна фіксація ендопротезу, перебудова кісткових трансплантатів.

Стабільна фіксація ніжки ендопротезу.

Існує велика кількість операцій, спрямованих на досягнення стабільної фіксації ніжки ендопротезу під час ревізійної артропластики. Найбільшого поширення набули методи цементної та безцементної фіксації імплантату з використанням різних варіантівкісткової пластики (кортикальні алотрансплантати, імпакція губчастої кісткової тканини, пересадка всього проксимального відділу стегнової кістки).

Ревізійна артропластика із застосуванням ніжки цементної фіксації.

Застосування ніжок цементної фіксації при ревізійній артропластикі має як позитивні, так і негативні сторони. Основна перевага полягає у досягненні практично негайної стабільності імплантату та забезпеченні ранньої мобілізації хворого. Тим не менш, треба усвідомлювати, що найчастіше ендостальна поверхня стегнової кістки буває настільки склерозованою і гладкою, що неможливо досягти такої ж міцної фіксації цементу, як і при первинній артропластики. Дослідження Y. Dohmae із співавторами показали, що при ревізійній цементній артропластикі сила зчеплення між ніжкою ендопротезу та кістковою тканиною зменшується на 20,6%.

Крім того, є технічні проблеми, що перешкоджають досягненню гарної пресуризації кісткового цементу при використанні довгих ніжок, з'являються небезпека втрати ще більшої кількості кісткової тканини при нестабільності нової імплантованої ревізійної ніжки і необхідність виконання ревізійної артропластики. Результати застосування ніжок цементної фіксації украй суперечливі. Частота повторних операцій коливається від 3 до 38%, а якщо брати до уваги рентгенологічні ознакито частота нестабільності імплантату збільшиться до 53%. Сучасна цементна техніка (ретельна підготовка каналу, застосування дистальних пробок та пресурізація) покращили результати операцій, проте навіть у цьому випадку виконання повторних хірургічних втручаньзалишається досить високим і становить приблизно 10% за середніх термінів спостереження 9 років. Іноді, особливо у хворих похилого віку, і у випадках видалення ніжок для полегшення ревізії ацетабулярного компонента, можливе встановлення нового імплантату на цемент без видалення старої цементної мантії. J.R. Lieberman із співавторами доповіли про 19 хворих без ознак остеолізу при термінах спостереження щонайменше 59 місяців.

Як приклад використання ніжки цементної фіксації при ревізійної артропластикинаводимо клінічне спостереження.

Хвора Ш., 65 років, вперше була оперована 1992 р., коли їй з приводу лівого коксартрозу було імплантовано ендопротез Герчева. Біль рецидивував у 1996 р., тоді ж було виявлено перелом ніжки ендопротезу. У листопаді 1996 р. в одній із міських лікарень було виконано операцію - зміцнення ніжки ендопротезу за допомогою кісткових аутотрансплантатів. У післяопераційному періоді розвинулося нагноєння рани, у зв'язку з чим у клініці протез було видалено. Через рік після усунення запального процесубуло виконано ревізійне ендопротезування (23.12.98). Доступом з відсіканням великого рожна оголений лівий тазостегновий суглоб, вертлужна западина оброблена фрезами до 55 мм, встановлена чашка безцементної фіксації 58 мм і додатково укріплена двома гвинтами. Розкритий кістковомозковий канал і оброблений конічною розгорткою. При цьому виявлено, що великий рожен зріс у положенні відведення та ротації, канал стегнової кістки різко деформований, а на передній стінці стегнової кістки є дефект кісткової тканини клиноподібної форми протягом 8 см.

Цілісність кортикальної трубки відновлено за допомогою кортикальних алотрансплантатів, фіксованих серкляжними швами. Канал стегнової кістки оброблений рашпилями, введена кісткова пробка, після чого встановлено ревізійну ніжку цементної фіксації. Великий рожен зведений і фіксований гвинтом. При огляді через 3 роки скарг у хворої немає, ходить з повним навантаженням на ногу, палицею користується при пересуванні на великі відстані. Вибір цементної ніжки був обумовлений вираженою деформацією кісткового каналу та необхідністю проведення операції з мінімальною крововтратою в найкоротший терміну зв'язку із захворюванням нирок.

Рентгенограми лівого тазостегнового суглоба хворий Ш., 65 років, з переломом ніжки ендопротезу, остеоліз проксимального відділу стегна: а - до операції; б - область кульшового суглоба після видалення ендопротезу: виражена деформація стегна, великий рожен зріс з відведенням і ротацією; в - встановлений гібридний ендопротез з кістковопластичним відновленням безперервності кортикальної стінки.

Ревізійна артропластика із застосуванням ніжки безцементної фіксації

У зв'язку з перерахованими вище проблемами, що виникають при використанні ніжок цементної фіксації, переважно застосування компонентів, розрахованих на вростання кісткової тканини. Хоча терміни спостереження за хворими не такі тривалі, як після цементної ревізійної артропластики, результати операцій кращі (у порівнянні в ті самі терміни), і ця перевага прогнозується і на більш довгий час. При виборі імплантатів для безцементної фіксації слід пам'ятати, що вони поділяються на ніжки, розраховані на проксимальну та дистальну фіксацію. Незадовільні результати перших операцій були пов'язані з тим, що при дефектах проксимального відділу стегнової кістки застосовувалися ніжки, які могли забезпечити остеоінтеграцію лише у проксимальній частині. Після аналізу ускладнень стали використовувати так звані повнопокриті ревізійні ніжки, розраховані на фіксацію на всьому їхньому протязі, і, насамперед, у діафізарній частині.

Віддалені результати застосування сучасних ревізійних ніжок показали, що частота повторних операцій коливається від 1 до 5% за середніх термінів спостереження 8 років. Для порівняння: частота ревізій при використанні імплантатів проксимальної фіксації становить 42%, що ще раз наголошує на важливості дистальної фіксації.

В останні роки в клінічну практикуактивно впроваджуються модульні ніжки, що передбачають роздільну фіксацію діафізарної та метафізарної частин. Перевага застосування таких імплантатів полягає у можливості індивідуального роздільного підбору та встановлення діафізарної та проксимальної частин, кожна з яких може мати декілька типів дизайну та розмірів, що дозволяє легко регулювати довжину ніжки, шийки, стабільність фіксації та антеверсію. Пористе покриття протезу забезпечує хорошу інтеграцію кісткової тканини. Вільна ротація проксимальної частини ніжки забезпечує вибір оптимального положення шийки протеза і значно збільшує стабільність. До недоліків імплантатів цього типу необхідно віднести можливість рухливості та утворення титанових мікрочастинок на місці з'єднання дистальної та проксимальної частин ендопротезу. Найбільший термін клінічних спостережень мають модульні ендопротези системи S-ROM (DePuy, Warsaw, Indiana), які почали використовувати з 1984 року.

Як показали спостереження, частота хороших результатів коливається від 87 до 96% за термінів спостереження до 4-6 років. Подібні системи ревізійних ендопротезів стають дедалі популярнішими. Існує кілька розробок у виконанні різних фірм, зокрема модульний ендопротез системи ZMR фірми Zimmer.

Хворий Б., 83 років, з нестабільністю правого тазостегнового суглоба та переломом ніжки ендопротезу, дистрофічними змінамиу вертлужній западині: а - рентгенограма до операції; б - після ревізійного ендопротезуванняз використанням розширеної остеотомії стегнової кістки та встановленням модульного ендопротезу ZMR (Zimmer).

Як ілюстрацію наводимо клінічний приклад застосування ревізійної ніжки безцементної фіксації.

Хворий Би., 69 років, внаслідок падіння 1994 р. отримав перелом шийки правої стегнової кістки. Лікувався консервативно, у зв'язку з розвитком хибного суглоба шийки стегна в 1995 р. виконано операцію: первинна артропластика кульшового суглоба з установкою ендопротезу АРЕТЕ. Біль у ділянці тазостегнового суглоба з'явився в 1997 р., а в результаті падіння на ногу на тлі остеолізу стегнової кістки було виявлено патологічний перелом стегна. Враховуючи наявність перелому, зміни в кістковій тканині на великому протязі, для ревізійної артропластики (22.04.98) було використано повнопокриту ніжку Solution 254 мм із вигином у сагітальній площині (діаметр ніжки 16,5 мм). Крім того, витончені кортикальні стінки були укріплені кортикальними алотрансплантат. Вибір настільки довгої ніжки обумовлений тим, що зона остеолізу розташовувалась протягом усієї ніжки ендопротезу АРЕТЕ (а її довжина становить 180 мм), і первинну дистальну фіксацію можна забезпечити лише за рахунок додаткового подовження імплантату.

Рентгенограми правого кульшового суглоба хворого Б., 69 років:а - нестабільність ендопротезу правого тазостегнового суглоба; б, в, г - встановлені вертлужний та стегновий компоненти безцементної фіксації, проксимальний відділ стегнової кістки укріплений кортикальними алотрансплантатами; д, е - результат через 5 років.

При виборі довгих ревізійних ніжок (200 мм і більше) необхідно пам'ятати про існування реальної загрози перфорації кортикальної стіни.

Рентгенограми правого кульшового суглоба хворого Г., 67 років:а, б - перфорація передньої стінки стегнової кістки при встановленні ревізійної ніжки (довжина 200 мм); в - місце виходу ніжки укріплено кортикальним алокістним трансплантатом.

Ревізійна цементна артропдастика стегнового компонента із застосуванням імпакції кісткової тканини.

Ця техніка ревізійної артропластики була розроблена у Великобританії G.A Gie у 1985 р. як альтернатива цементній артропластикі (за аналогією з кістковою пластикою вертлужної западини). Через два роки він почав виконувати цю операцію, але вже із застосуванням кісткового цементу. Як імплантати спочатку використовували ніжку Exeter (подвійний конус, полірована, без комірця), в даний час частіше застосовується ніжка СРТ, яка має схожий дизайн. Мета операції полягає у відновленні кісткової основи стегнової кістки (за рахунок щільного заповнення дефектів стегнової кістки подрібненої губчастою аллокістю) та міцної фіксації ніжки ендопротезу з використанням кісткового цементу. До переваг оперативного втручання можна віднести формування нового кістковомозкового каналу із щільним заповненням всіх порожнин кістковою тканиною. У деяких випадках кортикальні стінки стегнової кістки бувають настільки тонкими, що вимагають попереднього зміцнення кортикальними трансплантатами аллокостних. Техніка операції полягає у наступному.

Після видалення нестабільної ніжки ендопротезу, залишків кісткового цементу та грануляційної тканини в канал стегнової кістки встановлюють пробку та напрямний стрижень, на який надягають гладкий шаблон ендопротезу. Цей шаблон повністю повторює форму ніжки, проте його розміри на 2 мм перевищують розмір справжнього імплантату (для створення цементної мантії). Після правильної орієнтації шаблону навколо нього укладають та щільно забивають кісткову стружку. Як трансплантат краще використовувати аллокостную тканину головок стегна. Якщо є перфорація кортикальної стінки, попередньо навколо стегнової кістки укладають кортикальні алотрансплантати і фіксують серкляжними швами таким чином, щоб зміцнити кістку та закрити отвір. Завершивши імпакцію кісткової тканини, шаблон видаляють, за допомогою пістолета вводять ретроградно кістковий цемент, і встановлюють оригінальну ніжку ендопротезу. Технічно складним моментом операції є створення щільної імпакції алокостної тканини в дистальному відділі ніжки та дотримання правильної просторової орієнтації імплантату.

Теоретично, у разі успіху, відбувається відновлення стегнової кістки з ремоделювання кортикальних стінок. За даними різних авторів, хороші результати операції досягнуто у 78-91% випадків, проте треба мати на увазі порівняно невеликі терміни віддалених спостережень (13-32 місяці). При всій відносній простоті та привабливості цієї методики операції необхідно враховувати велику кількість ускладнень, що виникають у віддаленому періодіпісля операції. Найбільш типовим і частим є осідання ніжки, яке відбувається в основному на межі кісткового алотрансплантату та цементу. Частота усунення ніжки вниз коливається від 23 до 79%, велике осідання (понад 10 мм) спостерігається у 10 – 15%. Ступінь осідання залежить від багатьох факторів. Відбувається воно в перші 2 роки після операції, невелике усунення (5-8 мм), як правило, не супроводжується больовим синдромом, тоді як усунення більше 10 мм призводить до розвитку болю в стегні. Крім того, спостерігається осідання ніжки на межі цемент-імплантату (у 10% випадків). Частота переломів стегнової кістки коливається від 5 до 24%, вивихів стегна – від 3 до 6%.

Враховуючи достатньо велике число можливих ускладнень, невеликий досвід проведення цих операцій та малі терміни спостережень, показаннями до кістково-пластичної реконструкції стегнової кістки з використанням ніжки цементної фіксації служать дефекти стегнової кістки II типу у пацієнтів молодого вікуабо велика зона ураження стегна, коли важко виконати іншу операцію.

Р.М. Тихілов, В.М. Шаповалов
РНДІТО ім. Р.Р. Шкідлива, СПб

Завданням хірурга при первинному ендопротезуванні тазостегнового або колінного суглобів є якнайшвидше повернення пацієнта до повноцінного життя. Відновлюючи за допомогою штучних компонентів анатомічну формута фізіологічну рухливість суглоба, хірург намагається забезпечити довгу та надійну службу встановленої конструкції. Дуже важливо дотриматися всіх вимог операційної техніки та стерильності, щоб уникнути в майбутньому необхідності повторної ревізійної операції. Повторна заміна раніше встановленого ендопротезу - процедура складніша, триваліша і статистично менш успішна, що має свої ризики та відсоток ускладнень. На жаль, зі зростанням кількості операцій по первинній установці ендопротезів, що проводяться у світі, зростає і кількість ускладнень, що вимагають проведення ревізій. При повторних операціях хірурги часто стикаються з проблемою постопераційного дефекту (нестачі) кісткової маси, в першу чергу, в області вертлюжної западини тазу та суглобового кінця стегнової кістки.

Головним свідченням проведення ревізійної операції є функціональна неспроможність встановленого протеза. Внаслідок неповноцінної фіксації встановлених компонентів протеза до кістковим структурамвиникає "розбовтування" суглоба, що не дозволяє йому здійснювати весь обсяг рухів. Внаслідок патологічної рухливості внутрішніх елементів суглоба запускається процес хронічного руйнування його кісткової частини та формування навколо ендопротезу фіброзної тканини.

Причинами нестабільності та розхитування ендопротезу (loosening), за винятком технічних помилок під час проведення операції, можуть стати:
а) асептичний або безмікробний, стерильний процес (aseptic loosening) внаслідок запальної реакції навколосуглобових тканин на мікропил (debris), що виникає внаслідок механічного тертя частин протезу під час руху;
б) септичний чи мікробний процес у результаті хронічної інфекціїу сфері суглоба (septic loosening).

Асептичне розхитування ендопротезу

Високоміцні штучні матеріалиЕндопротези, не дивлячись на свою довговічність, не здатні до самовідновлення, подібно до регенерації тканини живих організмів. З часом тертьові контактні поверхні компонентів «виробляються», утворюючи мікродисперсний пил. Мікропиль проникає в навколишні суглоб тканини та викликає реактивне запалення, руйнування та розплавлення кісткових елементів суглоба з наступним заміщенням їх фіброзною тканиною.

Швидкість розвитку процесу за типом асептичного розхитування безпосередньо залежить від рівня механічного навантаження на суглоб, ступеня фізичної активності людини та матеріалу пари тертя у встановленому ендопротезі. Пара тертя – це дві контактні частини суглоба, щоб забезпечити процес його руху. Матеріалом пари тертя, найменш стійким до механічного впливу, є поліетилен, що має високий коефіцієнт стирання. Однак сучасна технологіявиготовлення поліетилену з посиленими зв'язками волокон (highly crosslink polyethilen) дозволило помітно покращити його характеристики міцності. Найвищу зносостійкість у парі тертя має металокераміка.

Септичне розхитування ендопротезу

Інфікування операційної рани та протезу є серйозним післяопераційним ускладненням. Тому вимоги до режиму стерильності при операціях ендопротезування найвищі в ортопедичній хірургії. Принципи профілактики гнійних ускладнень повинні неухильно дотримуватись операційним персоналом. Незважаючи на всі запобіжні заходи, за даними світової статистики, інфекція становить від 1% до 5% ускладнень ендопротезування. Інфекційні ускладнення поділяються на гострі та хронічні.

Гостра інфекція чи нагноєння операційної рани

Гостра інфекція, як правило, розвивається в поверхневих м'яких тканинахопераційної рани без проникнення в глибші шари і без залучення інфекційний процесвстановленого ендопротезу. Її розвиток стає можливим при ослабленому імунітеті пацієнта та недотриманні заходів інфекційної профілактики, порушенні стерильності та мікробному обсімені ранової поверхні. З раневого відокремлюваного, як правило, висівається золотистий стафілокок (staphylococcus aureus). Після визначення чутливості мікробів до антибіотиків призначається внутрішньовенний курс антибіотикотерапії. Тривалість лікування триває від кількох днів до місяця.

При неефективності антибіотикотерапії проводиться хірургічне очищення рани, видаляються некротизовані тканини, при цьому ендопротез залишається на місці. Одночасно підбирається новий антибіотикабо їхнє поєднання. Якщо тактика лікування обрана правильно, відбувається повна ліквідація інфекції та збереження ендопротезу. При невдалому лікуванні гостра інфекціяможе перейти у хронічну форму.

Хронічна інфекція

Поява в області проведеної операції ознак локальної хронічної інфекції є найважчою інфекційним ускладненням, що виникає після ендопротезування. Вона може розвиватися як самостійна первинна форма захворювання або як наслідок неефективного лікування гострої фазиінфекції. Збудником первинної формихронічної інфекції найчастіше стає епідермальний стафілокок (staphylococcus epidermidis). Колонії стафілококів розростаються на металевих компонентах ендопротезу та за допомогою молекул глікоколіксу (glycocalyx) захищають себе від знищення клітинами імунної системи та антибіотиками. Як мікроби з низьким ступенем патогенності, стафілококи, потрапляючи в операційну рану, не викликають вираженої імунної відповіді та класичної картини нагноєння. Тому в ранній післяопераційний період хронічна інфекція нічим себе не видає та не діагностується. Згодом вона проявляється наявністю постійних боліву сфері суглоба. Порівняно швидко, від року до двох років після операції, інфекція руйнує кістку навколо ендопротезу. Саме тоді прогресують симптоми нестабільності його компонентів. Діагноз встановлюється під час огляду пацієнта, оцінки його скарг, рентгенівських знімків та лабораторних аналізів. Виявлена хронічна інфекція – пряме показання до ревізії ендопротезу. Для надійного позбавлення хронічної інфекції інфікований ендопротез видаляється. Для цього існують два типи ревізійних операцій – одноетапна та двоетапна заміна ендопротезу.

Одноетапна ревізія

При цьому типі операцій інфікований ендопротез витягується, некротизовані тканини, що оточують, видаляються, рана очищається хірургічним шляхом. На місце старого встановлюється новий ревізійний ендопротез. З урахуванням мікробної чутливості проводиться тривалий, до 6-ти тижнів, курс лікування антибіотиками. Застосування такої тактики дає успішні результати з повною ліквідацією хронічної інфекції у 70% випадків.

Двоетапна ревізія

На першому етапі інфікований ендопротез видаляється і після очищення рани на його місце встановлюється тимчасовий артикулярний спейсер. Останній схожий на первинний ендопротез, але укладений в оболонку акрилового цементу з великою концентрацією антибіотика. Цемент дозволяє заповнити всі кісткові дефекти та створює високу локальну концентрацію антибіотика. Це дозволяє скоротити курсову дозу післяопераційної внутрішньовенної антибіотикотерапії. Використання артикулярного спейсера допомагає повернути хворому функцію ходьби з повним навантаженням на суглоб. Через 3-6 або більше місяців, за відсутності клінічних та лабораторних ознак інфекції, проводиться другий етап операції – видалення спейсера та заміна його на ревізійний ендопротез. При застосуванні двоетапної ревізійної тактики відсоток успіху підвищується до 90% випадків.

На сьогоднішній день ендопротезування кульшового суглоба стало рутинною операцією. У всьому світі мільйони людей живуть із штучними суглобами. У міру того, як збільшується кількість імплантованих ендопротезів, а також тривалість їх експлуатації, частина штучних суглобів починає зношуватися або приходити в непридатність. При цьому необхідна операція із заміни ендопротезу, яке зветься ревізійного ендопротезування.

У той час як техніка первинного ендопротезування кульшового суглоба вже давно стандартизована в усьому світі, ревізійне ендопротезування є досить непередбачуваною операцією, що вимагає від хірурга творчого підходу та великого професіоналізму.

У деяких випадках штучний суглоб, що вийшов з ладу, не може бути замінений. Це може статися у разі інфікування ендопротезу, при сильному руйнуванні кісткової тканини у місці фіксації ендопротезу, а також при загальному тяжкому стані пацієнта. У цьому випадку видалення пошкодженого ендопротезу без встановлення нового може бути найкращим вибором, оскільки повторне ендопротезування може закінчитися невдачею або значно погіршити стан здоров'я пацієнта, а в окремих випадках призвести до смертельного результату. Видалення ендопротезу не означає, що пацієнт приречений на дотримання постільного режиму все життя. Без кульшового суглоба можна пересуватися, правда з утрудненнями, тому що нога стає коротшою, і сила в ній знижується.

Причини ревізійного ендопротезування

Найбільш частими причинамипоказань до ревізійного ендопротезування є:

нестабільність з'єднання ендопротезу з стегнової та тазової кістками
інфекція ендопротезу
перелом кістки, до якої фіксований компонент ендопротезу
механічна поломка ендопротезу
зношування деталей ендопротезу

Передопераційний період

На підставі розпитування, фізикального дослідження та даних додаткових інструментальних методів обстеження хірург ретельно розробляє план майбутньої операції. Оцінюючи необхідності проведення операції лікарем враховується безліч показань і протипоказань. Перед операцією проводяться додаткові обстеження, спрямовані на оцінку вашого загального стану здоров'я, а також стан кісток та м'яких тканин у місці передбачуваної операції. Під час операції може знадобитися переливання крові. В даний час вважається, що найбільш безпечним методом є заготівля власної крові пацієнта за кілька днів або тижнів до операції (аутодонорство).

Влаштування ендопротезів

Перед описом операції ревізійного енопротезування необхідно сказати кілька слів про пристрій сучасних ендопротезів. Ендопротези діляться на цементні та безцементні. У ревізійному ендопротезуванні широко використовуються обидва типи. У деяких випадках використовується комбінація безцементної та цементної техніки ендопротезування: стегнова частина ендопротезу фіксується за допомогою цементу, а суглобова западина фіксується за допомогою гвинтів. Вибір тієї чи іншої техніки ендопротезування ґрунтується на аналізі таких показників, як вік пацієнта, його спосіб життя, досвід хірурга.

Усі ендопротези складаються із двох основних частин. Ацетабулярний компонент (чашка ендопротезу) встановлюється на заміну суглобової западини тазостегнового суглоба. Ця частина ендопротезу виконується з металу з вкладишем із біосумісної пластмаси, який призначений для покращення ковзання деталей та додаткової амортизації. Для ревізійного ендопротезування може бути використана спеціальна чашка. Такий вибір необхідний при руйнуванні кісток біля встановленої чашки ендопротезу, а також при вираженому локальному остеопорозі. Дизайн такої чашки розроблений так, що вага пацієнта розподіляється по більшій площі металевої поверхні, що сприяє більш надійному кріпленню та зниженню ризику подальшого розхитування укріпленої чашки ендопротезу.

Стегновий компонент ендопротезу призначений для заміщення головки та шийки стегнової кістки та складається з ніжки та головки ендопротезу. Він виконаний із металу. Іноді головка ендопротезу виготовляється з кераміки. Для ревізійного ендопротезування можуть застосовуватися спеціальні стегнові компоненти. Вони необхідні, якщо канал стегнової кістки, в який встановлюється ніжка ендопротезу, сильно зруйнований або розроблений.
Компоненти цементних ендопротезів фіксуються до кісток за допомогою спеціального метилметакрилатного цементу. Безцементні ендопротези фіксуються до кісток спеціальними шурупами. Такі ендопротези мають шорстку поверхню, в пори та поглиблення якої з часом проростає кісткова тканина, що сприяє додатковій фіксації.

Операція

Техніка ревізійного ендопротезування дуже відрізняється від первинної установки ендопротезу. Однією з причин цього є значна втрата кісткової тканини навколо первинно встановленого ендопротезу. Для фіксації компонентів ендопротезу може знадобитися забір шматочка власної кістки пацієнта, наприклад, з тазової кістки, і встановлення його замість зруйнованої кістки. При фіксації первинного ендопротезу цементом, перед встановленням нового штучного суглоба, залишки цементу в стегновому каналі та ацетабулярній западині мають бути видалені. Після підготовки кісткових поверхонь суглобової западини та стегнового каналу встановлюються компоненти нового ендопротезу. Наприкінці операції для відтоку ранового вмісту встановлюється силіконова трубка (дренаж). Рана пошарово ушивається, після чого накладається асептична пов'язка.

Після операції

Після закінчення операції Вас переведуть до післяопераційної палати. За вашим станом спостерігатиме досвідчений медперсонал. Протягом кількох годин після операції проводять інгаляцію кисню через носові катетери або прозору лицьову маску. У першу добу здійснюється моніторування життєво важливих показників (артеріальний тиск, пульс, електрокардіограма, насичення крові киснем) за допомогою спеціального приладу. Лежати доведеться на спині, між ніг буде розташована спеціальна клиноподібна розпірка з м'якого матеріалу для запобігання вивиху головки ендопротезу. Для профілактики утворення тромбів на ноги вам одягнуть антитромботичні панчохи. У перші кілька днів виконується достатня кількістьрізних ін'єкцій (знеболювальні та протизапальні препарати, антибіотики, антитромботичні засоби). Для зниження ризику легеневих ускладненьнеобхідно протягом 2-3 днів після операції самостійно виконувати дихальну гімнастику, яка полягає у серії глибоких вдихів(8-10 разів) кожні 2-3 години.

У палату відділення Вас переведуть за нормальної течії післяопераційного періодуна наступний ранок.

Післяопераційна реабілітація

Ваш лікар, ґрунтуючись на результатах перебігу післяопераційного періоду, обсягу оперативного втручання, даних рентгенограм визначить вашу індивідуальну реабілітаційну програму. Оскільки ревізійне ендопротезування є великою травматичною операцією, відновлення після неї може протікати досить повільно. Дата, коли пацієнт може починати ходити без милиць з повним навантаженням на ногу, залежить від багатьох факторів і встановлюється індивідуально лікарем. У деяких випадках реабілітаційний період може тривати до одного року. Після ревізійного ендопротезування необхідно диспансерне спостереженняу хірурга-ортопеда, яке полягає у періодичних профілактичних оглядах та проведенні діагностичних досліджень.

Ревізійним ендопротезуванням називається операція із заміни зношеного або пошкодженого ендопротезу. Так як встановлення імплантатів сьогодні показано в багатьох випадках, і протягом останніх роківця процедура проводиться досить часто, заміна пристроїв також стає затребуваною.

Дві техніки проведення операції, ліворуч тотальний імплант, він довговічний. Праворуч поверхневе протезування, після якого, у 60% разі, протягом 5-ти років потрібна ревізійна операція.

Іноді у проведенні такої операції відмовляють. Таке буває під час інфікування пристрою; якщо прилеглі кісткові тканини суглоба зруйновані або загальний станпацієнта оцінюється як тяжкий. У таких випадках старий протез видаляють, але новий не встановлюють. Варто зазначити, що пересування можливе навіть після цього.

Пацієнтка на тлі своїх фотографій після операції.

Показання для повторного ендопротезування

Ревізійне протезування може бути призначене з багатьох причин, наприклад:

При вивиху штучного суглоба. Таке трапляється найчастіше при неправильному положенні складових частинпристрою, а також при усвідомленому або мимовільному (після інсульту) недотриманні рекомендацій щодо рухового режиму. Правильне встановленняімплантату та підготовка до його використання допомагає запобігти регулярним вивихам.
Вивих імпланта.
При зносі компонентів, схильних до тертя (особливо швидко він настає при контакті металу з поліетиленом і при підвищених навантаженнях). Частинки матеріалу, які при цьому утворюються, нерідко стають причиною заміни протеза повністю з попутним заміщенням дефектів кістки.
Зношування поліетиленового вкладиша вертлужної западини. Зверніть увагу, що головка знаходиться не по центру, а зміщена вгору.
При асептичному (не пов'язаному з інфекцією) розхитуванні пристрою. Його можуть спровокувати частинки матеріалів, утворені тертям складових частин протезу одна об одну.
Тут зображено як поставили імплант із посиленою платформою.
При перипротезній інфекції. Збудники потрапляють на ендопротез зазвичай із крові, лімфатичної рідини або внаслідок ін'єкції. Саме тому наявність осередків інфекції у всьому організмі є протипоказанням для встановлення імплантату. Якщо уникнути зараження не вдалося, операція із заміни пристрою проводиться у два етапи: спочатку видаляється старий протез, повністю очищаються прилеглі тканини і на його місці тимчасово розміщується спейсер (джерело антибіотиків); а вже після загоєння проводиться процедура повторного ендопротезування.
Стрілки вказані зони інфекційного ураження.
При протезному зламі (приводить до нестабільності).
Перелом імпланту трапляється вкрай рідко.

Щоб цього не трапилося, важливо дотримуватися прості правилаобережності. Адже лікування перелому в місці фіксації пристрою, як правило, більш тривале та складне, ніж терапія простого переломукістки. Це ж стосується й проблем із колінним суглобом.

При некоректній первинній установці. Таке може відбуватися внаслідок помилки хірурга (на жаль, таке трапляється; іноді причина криється у надмірній вазі пацієнта) або через вибір неякісного імплантату.
При поломці ендопротезу чи його елементів. Таке трапляється рідко, і в основному пояснюється тривалістю використання (так звана втома) або неправильним вихідним розміщенням, рідше - в результаті травми.

Розкол кераміки теж трапляється рідко.

Вибір якісного протезу від перевіреного виробника зводить до мінімуму ризик поломки!

У разі виникнення алергічної реакції на матеріали, з яких виготовлений ендопротез. У подібній ситуації його можуть замінити повністю неалергенним.

Протез пацієнта, який веде занадто активний спосіб життя.

Якщо при первинному ендопротезуванні кульшового суглоба попередити хірурга про наявні алергічних реакціях, то це, можливо, позбавить необхідності ревізійного ендопротезування.

Влаштування ревізійних ендопротезів

У разі виконання повторних операцій хірурги можуть використовувати різні типипристосувань: цементні та безцементні. Можливе комбінування двох видів кріплень; все залежить від способу життя хворого, його віку та досвіду хірурга.

Ревізійні імпланти відрізняються великими розмірами.

Ревізійні ендопротези іноді мають відмінності:

Особливою може чашка - компонент, що замінює суглобову западину. Її головна відмінність полягає у спеціальному дизайні, що допомагає рівномірно розподіляти вагу по великій поверхні, тим самим зменшуючи ймовірність розхитування.
При руйнуванні та надмірній розробленості кісток застосовуються нестандартні елементи. Їхня особливість – пориста поверхня; вона дає можливість кістковим тканинам проростати у протез. Це значно зміцнює фіксацію.

Підготовка до операції

Перший етап підготовчих заходів- Розробка плану. Його складає хірург на основі всіх зібраних даних про пацієнта та результатів різноманітних досліджень. Обов'язково оцінюються протипоказання та фактори ризику, навіть якщо на момент первинної установки таких не було! Іноді оперативне втручання потребує переливання крові. На сьогоднішній день оптимальним та безпечним підходом вважається завчасна заготівля крові самого пацієнта.

Особливості ревізійної операції

Техніка проведення повторного протезування має велику кількість відмінностей від первинної процедури; основні з них – це:

Необхідність забору власної кісткової тканини з наступною установкою в місце кріплення пристрою. Це з тим, що з вторинному втручанні частина прилеглих кісток руйнується, і надійна, міцна фіксація ставати неможливою.
Попереднє очищення місця встановлення від залишків цементу (якщо вихідне кріплення було виконано з його допомогою) та інших сторонніх частинок.
Встановлює дренаж для відтоку вмісту рани, з наступним пошаровим зшиванням і накладенням асептичної пов'язки.

Післяопераційний період

Відразу після операції за пацієнтом ведеться ретельне спостереження. При цьому дотримуються деяких заходів:

через ніс чи лицьову маску подається кисень;
ведеться спостереження за життєво важливими показниками;
перебування пацієнта в горизонтальному положенні (на спині) з розпіркою між ніг (допомагає уникнути вивихів), та в антитромботичних панчохах (для запобігання утворенню тромбів ще застосовуються лікарські засоби);
виконання необхідних ін'єкцій: знеболювальних, протизапальних, а також антибіотиків;
проведення дихальних вправ для профілактики ускладнень

Реабілітаційні заходи

Програма реабілітації обирається хірургом індивідуально, залежно від складності операції, стану пацієнта після неї та результатів рентгенівського обстеження. Ревізійне втручання є травматичнішим, ніж первинне, тому важливо бути готовим до тривалого відновлення. Час, коли можна буде виявитися від милиць, визначається лікарем, але іноді воно доходить до року!

Техніка безпеки руху на 99% збігається із принципами після первинної операції.

Після повторного протезування людині необхідні профілактичні оглядита діагностика, тому деякий час доводиться регулярно відвідувати хірурга-ортопеда. Якщо було проведено двосторонню заміну кульшового суглоба , інвалідність може бути оформлена у разі тяжких наслідківі неможливості відновити рухову активністьв повному обсязі.

Вартість ревізійного ендопротезування

Як правило, вартість повторної операціїперевищує ціну первинну установку імплантату. Причин кілька:

більш тривалий термін перебування у лікарні;
більш тривала та складна операція;
Висока вартість пристроїв.

Ціна спеціальних ревізійних ендопротезів може перевищувати ціну звичайних у 2 рази (іноді більше).

Операція іноді виконується безкоштовно. Наприклад, у Москві, в «НМХЦ ім. Пирогова» заміна кульшового суглоба може бути зроблена за квотою, але реабілітацію в цьому випадку не отримати. Якщо Вам необхідний весь комплекс послуг, у тому числі післяопераційне відновленняознайомтеся з пропозицією щодо ендопротезування в Чехії.