Зміст статті
Серед переломів суглобової поверхні великогомілковоїкістки зустрічаються найчастіше переломи зовнішнього виростка, потім переломи обох виростків і найрідше переломи внутрішнього виростка.
Розрізняють повні та неповні переломи виростків. При повних переломах відокремлюється весь виросток або його частина.
До неповних переломів належать тріщини, обмежені втискання, розмозження хрящового покриву суглобових поверхонь та поверхневого шару кісткової тканини епіфізів.
Практично найбільш доцільно всі переломи виростків великогомілкової кістки розділити на 2 групи:
1) переломи без порушення конгруентності суглобової поверхні великогомілкової кістки і 2) переломи з порушенням конгруентності суглобової поверхні великогомілкової кістки.
Переломам виростків можуть супроводжувати переломи малогомілкової кістки, пошкодження зв'язкового апарату колінного суглоба, переломи міжвиросткового, а також пошкодження менісків, які іноді впроваджуються в глибину зруйнованого виростка.
Симптоми переломів виростків великогомілкової кістки
При переломах виростків великогомілкової кістки є достатньо ознак, що дозволяють правильно поставити діагноз: біль, гемартроз, типова деформація genu valgum або genu varum, бічні рухи в колінному суглобі, порушення функції суглоба. Інтенсивність болю який завжди відповідає ступеня ушкодження. Велике діагностичне значення має місцева болючість. Її визначають натисканням одним пальцем. Гемартроз може досягати великих розмірів і вести до різкого розширення колінного суглоба, порушення кровообігу.У разі треба терміново зробити пункцію видалення крові. Швидшому розсмоктуванню крові сприяють ранні активні рухи в суглобі.
Характерною ознакою переломів виростків є типова деформація genu varum або genu valgum, яка пояснюється усуненням уламків, а також бічна рухливість у ділянці суглоба. Активні рухи різко обмежені, болючі. Рентгенограми дозволяють уточнити характер перелому та ступінь усунення уламків.
Лікування переломів виростків великогомілкової кістки
В основу лікування входять такі принципи:1) раннє, і якщо можливо, анатомічне вправлення уламків для відновлення конгруентності суглобових поверхонь;
2) надійна фіксація уламків до настання консолідації перелому;
3) призначення ранніх активних рухів у пошкодженому суглобі;
4) пізнє навантаження кінцівки.
Лікування переломів виростків великогомілкової кістки має бути диференційованим.
За наявності крайового перелому без усунення, тріщини або неповного перелому кінцівку іммобілізують задньою гіпсовою шиною від пальців до верхньої третини стегна на 3-4 тижні. Постільний режим показано протягом 3-4 днів. Потім хворий може ходити з милицями. Вдень шину знімають на час проведення активних рухів у колінному суглобі. Поступово протягом дня збільшують кількість таких вправ.
У стаціонарних умовах застосовується методика клейового або скелетного витягування та методика одномоментного ручного вправлення з наступною фіксацією за допомогою постійного витягування.
При переломах одного виростка зі зміщенням використовується клейове витягування за гомілку при розігнутій кінцівці. Одночасно застосовують дві бічні вправляючі петлі. Вантаж по довжині гомілки 2-5 кг, на петлях, що вправляють, 1,5-2 кг.
При переломі зовнішнього виростка бічну петлю на область виростків стегна накладають так, щоб тяга була спрямована зсередини назовні, а петля, розташована над кісточками, мала напрямок зовні досередини. При цьому досягається усунення типової деформації при переломі зовнішнього виростка, а також вправлення виростка, що змістився, і утримання його в вправленому положенні.
При переломах внутрішнього виростка розташування бічних петель, що вправляють, зворотне описаному.
При переломах одного виростка з великим зміщенням, при переломах одного виростка або вивихом іншого, а також при переломах обох виростків зі значним зміщенням використовується скелетне витягування за допомогою клеми за кісточки. Для зближення мищелків, що розійшлися в сторони, застосовуються спеціальний апарат конструкції Н. П. Новаченко або бічні петлі.
У цих випадках іноді доводиться вдаватися до одномоментного ручного вправлення уламків, що змістилися. Знеболення місцеве, спинномозкове чи загальне.
При витягуванні активні рухи в суглобі починають на 3-4 день після ліквідації гострого болю. Ранні рухи в колінному суглобі при витягуванні сприяють подальшому вправленню уламків та створенню конгруентності суглобових поверхонь.
Клейове витягування знімається в середньому через 4 тижні, скелетне витяг - також через 4 тижні, потім ще на 2 тижні накладається клейове витяження.
Після зняття витягу хворі піднімаються на ноги за допомогою милиць, без навантаження на пошкоджену ногу. Враховуючи уповільнену консолідацію внутрішньосуглобових переломів та можливість вторинного осідання виростка, повне навантаження на кінцівку дозволяють не раніше ніж через 4-6 місяців.
Оперативне втручання при свіжих переломах виростків застосовується:
1) при утиску уламку в порожнині суглоба з порушенням рухів у суглобі;
2) при значному зміщенні уламків та безуспішності консервативних методів вправлення;
3) при різко вираженій компресії виростків;
4) при переломах міжм'язового піднесення зі зміщенням та безуспішності консервативного вправлення;
5) при здавленні судинно-нервового пучка змістом уламком.
За наявності вільного фрагмента в порожнині суглоба проводиться артротомія і уламок видаляється при значному зміщенні уламка, а також при здавленні судинно-нервового пучка уламком, що змістився, здійснюється відкрите вправлення з подальшою фіксацією вправленого уламка. Фіксувати можна кістковим аутоштифтом, кістковим гетероштифтом, цвяхом або гвинтом із нержавіючої сталі. Якщо вправлений уламок міцно утримується на своєму місці, можна обійтися без додаткової його фіксації.
Вправлені ручним шляхом уламки можна фіксувати сталевими спицями, які проводяться за допомогою електричного дриля.
У випадках різко вираженої компресії виростків при свіжих переломах, застарілих, невпралених переломах, а також вторинному осіданні виростка внаслідок раннього навантаження кінцівки застосовується кістковопластична операція за методом Ситенка. Техніка операції полягає у наступному. Дугоподібним розрізом оголюють виросток. Широким долотом, поставленим паралельно суглобової поверхні, розтинають виросток і обережно долотом і елеватором піднімають настільки, щоб його суглобова поверхня стала в одну площину з суглобовою поверхнею іншого виростка. У щілину, що утворилася, вставляють кістковий клин з гетарокості. Величину кута, на якій потрібно підняти виросток, а відповідно і величину клина розраховують до операції по рентгенограмі.
Перелом виростка колінного суглоба - достатньо, що вимагає лікування. Колінний суглоб є одним з найбільш складних і великих суглобів людського тіла, також він найбільш вразливий для травм. Найпоширенішим видом ушкодження в колінному суглобі є перелом виростків великогомілкової кістки або стегнової. Ушкоджень кісткової тканини суглоба відноситься до тяжких травм, лікування та виправлення яких потребує зусиль, серйозного відношення та тривалої реабілітації.
Механізми та види переломів
Розуміння механізмів травм необхідне діагностики та лікування таких. Переломи виростків колінного суглоба трапляються при таких ситуаціях:
- Прямих ударах, що наносяться на зовнішню поверхню суглоба в зігнутому або розігнутому стані, такі травми часто одержують в автомобільних аваріях.
- Падіння з приземленням на зігнуту в коліні кінцівку, бічну та прямі поверхні суглоба.
- Падіння з приземлення на прямі ноги.
- Також до таких ушкоджень призводять насильницькі відхилення або обертання гомілки.
Такі травми в житті зустрічаються часто і як правило, призводять до комбінованих пошкоджень, з пошкодженням відразу декількох кісткових структур, розривів зв'язок, хондромаляції або остеохондритами, що розтинають.
Для довідки! Складність будови суглоба і різноманітність механізмів ушкодження обумовлюють різноманітність переломів, тому можна зустріти безліч класифікацій і видів переломів виростка стегнової кістки або великогомілкової, але клінічно важливими є такі травми.
Перелом виростка колінного суглоба без усунення
Характеризується тріщиною, дефектом у кістковій тканині. Даний тип перелому лікується за допомогою іммобілізації гіпсової пов'язки на кілька тижнів, повне відновлення настає через 3-4 місяці.
Компресійні переломи виростків великогомілкової кістки.
Відбуваються за допомогою роздавлювання про виростки стегнової кістки. Для цього виду перелому характерне відносне збереження цілісності синовіальної оболонки, що дає підстав у розвиток артритів. Також при цьому переломі відзначається менш сильне ушкодження зв'язкового апарату. Прогноз у разі хороший, і за своєчасному зверненні з допомогою оперативного втручання можна уникнути.
Відновлення рівня зміщеного та вдавленого виростка досягається за допомогою ручної репозиції та подальшої фіксації на столі з витяганням або нормально накладеною гіпсовою пов'язкою. Таким чином, відбувається вклинювання та фіксація фрагмента в колінному зчленуванні.
Як приклад, перелом зовнішнього виростка великогомілкової кістки. Спостерігається характерне відділення великого фрагмента виростка, з його відхиленням, зміщенням на зовнішній бік на кілька мм, також спостерігається роздроблення суглобової поверхні кістки. Цей тип перелому обумовлений дещо іншим становищем стегнової кістки у момент травми.
В результаті сильного удару стегнової кістки об суглобову поверхню великогомілкової і відбувається її вклинювання та розколювання виростка. Зазвичай при такому типі перелому зовнішнього виростка великогомілкової кістки додаток сили припадає на невелику ділянку, в результаті головка малогомілкової кістки не травмується, а відокремлюється разом з відколотим фрагментом виростка великогомілкової на кілька мм.
Ступінь тяжкості в даному випадку може бути різним, це залежить від ступеня пошкодження зв'язок та судин. Але зазвичай спостерігаються повні розриви зв'язок, сильні ушкодження менісків, які можуть бути імпресійно втиснуті в великогомілкову поверхню.
Пошкоджується хрящова основа суглоба, що призводить до артриту та хондромаляції.
Пошкодження судин, що живлять суглоб, призводить до недостатності кровопостачання суглобових структур, чому надалі і настає некроз тканин, це може закінчитися, наприклад, остеохондритом, що розсікає. Прогнози у разі робляться обережно.
Лікування та відновлення в даному випадку також має на увазі повернення відколотого фрагмента в анатомічне положення. Це досягається також різними способами і залежить від тяжкості перелому, про що судиться. В одних випадках обмежуються ручною репозицією, але зазвичай цього недостатньо. Тоді показано оперативну репозицію, при необхідності артропластику пошкоджених структур.
Переломи латерального та медіального виростків стегнової кістки
Можливі при насильницьких і анатомічні рамки відведенні і приведенні гомілки, а також при падінні на витягнуті ноги. Переломи латерального і медіального виростка колінного суствав - це також відламування фрагмента або всього виростка зі зміщенням на 3 мм і більше, або без нього. Як ускладнення також і остеохондрит, що розсікає.
Хондромаляція – це патологія хрящової тканини, при якій відбувається виснаження, витончення та її руйнування. При розсіканні остеохондриту спостерігається відшарування ділянки хрящової тканини від кістки.
Важливо! Якого б виду не був перелом, його лікування має проходити в стаціонарі, лікарями, тому що від часу звернення, грамотності лікаря та правильного лікування залежить його успіх та виключення ускладнень.
Симптоми виявляються практично відразу після перелому, вони й допоможуть визначити тип та складність ушкодження:
- поява характерного больового синдрому, з локалізацією в суглобі та стегні;
- нестійкість, надмірна рухливість надколінкової кістки;
- відчуття нестійкості, коливання у коліні;
- при пальпації, натискання на зламаний виросток колінного суглоба з'являється сильний різкий біль;
- обмеження та сильна болючість рухів у суглобі;
- характерний хрускіт він же крепітація, при пальпації, обумовлений наявністю рухомих кісткових уламків;
- буде припухлість і набряклість колінної області, випіт у суглобовій порожнині, що й згладжує контури суглоба.
Часто, незважаючи на наявність перелому, пацієнти успішно самі пересуваються, і відразу не звертаються до лікаря, тому що буває, бо біль коліна після травми і перелому не спостерігається.
Важливо! Якщо є підозра на перелом, наявність характерних симптомів, що передує їм травми, необхідно одразу звернутися до лікаря, бо іноді болю може і не бути. Несвоєчасне звернення до лікаря може призвести до необхідності оперативного втручання, чого можна уникнути, якщо перелом свіжий.
Лікар поле зовнішнього огляду і за результатами рентгенологічного дослідження у необхідних проекціях, визначає тяжкість перелому та подальше лікування.
Лікування
Процес лікування принципово відрізняється для пацієнтів із переломами зі зміщенням та без нього.
Насамперед при переломі без зміщення фрагментів показана пункція, за допомогою якої витягують випіт і кров, що знаходяться в суглобовій порожнині. Після цього в порожнину суглоба вводиться невелика кількість новокаїнового розчину, потім іммобілізувати суглоб гіпсової пов'язкою. Попередньо на 5-10 градусів зігнувши в колінному суглобі, кінцівка іммобілізується гіпсовою пов'язкою.
Термін накладення близько 2-3 місяців, після чого як реабілітація необхідні заняття лікувальною фізкультурою. Важливо для реабілітації почати тренувати м'язи стегна. Це робиться буквально через 2-3 дні після накладання пов'язки за допомогою піднімання кінцівки. Пізніше, через 7 – 10 днів, дозволяється пересування на милицях, дуже важливо, щоб не було ніякого навантаження на суглоб.
Лікувальні заходи при переломах зі зміщенням кісткових уламків можуть бути різними, але спочатку потрібна репозиція, повернення зміщених структур на своє нормальне:
- Визначивши тяжкість і тип перелому, фахівця здійснює ручне вправлення під анестезією, фіксує верхню частину кінцівки, маніпулюючи нижньою. Після цього накладається іммобілізуюча гіпсова пов'язка на потрібний термін.
- Також лікар може вирішити проводити лікування методом постійного витягування, при зміщенні уламку більш ніж на 3 мм. Мається на увазі повільне вправлення уламків, за допомогою накладання на кінцівку спеціальної шини та використання системи вантажів. Через кілька тижнів, якщо вправлення відбулося успішно, система витягування змінюється на гіпсову пов'язку.
Якщо консервативні методи не дають належного ефекту або перелом досить складний призначається операція. Зміщені уламки в ході операції фіксуються болтами, при цьому зрощення відбувається тривалий час, після чого вкручені болти видаляються.
Коли ушкоджується бічний відділ верхівки кістки, що називається великогомілкової, неминучий перелом виростка великогомілкової кістки. Така травма вважається внутрішньосуглобовим переломом, що виникає після прямого удару або різкого падіння на колінний суглоб або на рівно випрямлену ногу.
Нерідко таке пошкодження супроводжується вдавлюванням дрібних уламків кістки або усуненням. Основний прояв перелому – обмеження рухів, різкий біль, гемартроз. Порушується опора, колінний суглоб погано рухається.
Відбувається перелом виростка великогомілкової як результат травматичної дії великої сили. Як правило, проводиться здавлювання з ротацією вздовж осі. Більше половини переломів цього типу відбувається як наслідок ДТП. Лише п'ята частина випадків припадає на падіння з висоти. Вид травми прямо пропорційно залежить від фіксації ноги на момент травми. Пошкодження латерального виростка можливе у разі, коли нога відводиться убік на момент травми.
При розігнутому коліні відбувається передній перелом. Крім цього, перелом виростків великогомілкової кістки може виникнути з цілого ряду причин, у тому числі через хвороби опорно-рухової системи.
Класифікація
- Зовнішній чи зовнішній (латеральний);
- внутрішній (медіальний).
Як правило, потовщення кістки - тендітна деталь, оскільки її покриттям служить лише хрящова тканина, яка відрізняється хорошою еластичність, але при цьому вона має слабку стійкість до пошкоджень. Найбільш часті сприятливі фактори, що з точною ймовірністю передвіщають перелом міжвиросткового піднесення великогомілкової кістки, це рівні ноги при падінні з великої висоти.
У такому жалюгідному випадку неминуче сильне здавлювання виростків і подальше поділ епіфіза на кілька частин. Внутрішнє та зовнішнє потовщення кістки переламується. Розрізняють кілька основних варіантів перелому у суворій залежності від частини суглоба:
- Зсунута назовні гомілка передбачає перелом латерального виростка великогомілкової кістки або різного роду проблеми з нею;
- Зрушена у внутрішній бік гомілка призводить до перелому медіального виростка.
Широка класифікація властива травмам цього. Слід виділити неповні та повні ушкодження. При останніх спостерігається часткове або повноцінне відділення частини виростка. При неповних ушкодженнях у переважній більшості випадків відзначаються тріщини та вдавлювання, проте без відділення.
Існує дві основні групи травм:
- зі зміщенням;
- Без усунення.
Зазвичай ушкоджень виростків супроводжує низку інших ушкоджень, як свідчить діагностика. Поряд з виростком травмується малогомілкова кістка, відбувається надрив або повний розрив колінних зв'язок, ламається міжвиросткове піднесення, меніски.
Симптоматика
Визначаються ці переломи з легкістю. Фахівці спочатку уважно вивчають характерні симптоми ушкодження:
Трапляється, що біль, що супроводжує перелом медіального виростка великогомілкової кістки, зовсім не відповідає складності ушкодження. У такому разі важливо ретельно обмацати область ушкодження (пальпувати ногу). Фахівцеві важливо, які відчуття зазнає постраждалий у процесі силового на конкретні точки.
Характер перелому нескладно з'ясувати самостійно, натиснувши трохи на колінний суглоб або поруч з ним. Неприємні відчуття наголосять на необхідності термінового візиту до медичного закладу.
Травмі характерна така ознака, як гемартроз, який досяг великого розміру. Суглоб може збільшитися в обсязі помітно, адже порушується правильний кровообіг.
Відзначивши таке, фахівець обов'язково направляє пацієнта зробити пункцію. Пункція - найкраща процедура для видалення суглоба крові, що накопичилася в тканинах.
Перша допомога
Якщо ви отримали перелом зовнішнього виростка великогомілкової кістки або будь-якої іншої, слід негайно діагностувати ушкодження та почати відповідне лікування. Перша долікарська допомога допоможе хворому дочекатися приїзду кваліфікованих фахівців, якщо він не здатний сам дістатися до лікарняного закладу. Перша допомога передбачає: 
- Виклик швидкої та уточнення у спеціаліста списку необхідних препаратів, дозволених для прийняття постраждалим з метою усунення больових відчуттів;
- Знеболення ушкодженої області за допомогою аналгетичних препаратів;
- Обробка країв рани за допомогою антисептика, якщо рана відкрита і помітне зміщення кістки, обов'язковим кроком є прикриття рани стерильними бинтами, але не можна використовувати тугі пов'язки;
- Закупорка за допомогою стерильної тканини допоможе зупинити кровотечу на перших парах.
Якщо усунення відсутнє, потрібно зафіксувати ногу, іммобілізувавши кінцівку з накладенням спеціальної шини з найближчих матеріалів.
Діагностика
Рентген суглоба вважається єдиним способом інструментальної діагностики, коли стався перелом внутрішнього виростка великогомілкової кістки або іншої. Знімок має бути у двох проекціях – це обов'язкова умова. Завдяки цьому можна встановити з точною достовірністю факт ушкодження, характер усунення уламків.
Якщо результати рентгену занадто неоднозначні, може додатково призначатися КТ суглоба. Коли лікар підозрює ушкодження менісків чи зв'язок, він може направити на МРТ коліна.
Може бути залучено нейрохірургів, коли з'являється привід підозрювати ушкодження нервового пучка або судин.
Лікування
Якщо ви отримали перелом виростка великогомілкової кістки, терміни лікування якого приблизно дорівнюють 4 тижням, будьте впевнені, повна працездатність кінцівки повернеться не раніше, ніж через чотири місяці. Проводять лікування найчастіше консервативно, проте буває складно обійтися без оперативного втручання.
Закритий перелом без усунення означає, що важливо дуже швидко зафіксувати кінцівку, щоб напевно уникнути пізнього усунення уламків. Гіпсова шина до кінчиків пальців – найкращий варіант.
Через три місяці після травми дозволяється виконувати мінімальні навантаження, щоб виросток кістки не осів. Нога розробляється на 4 місяці, призначається фізіотерапія та масажі. Ламаючи зовнішній або внутрішній виросток з отриманням усунення, будьте готові до вправлення перед фіксацією. Після зняття гіпсової шини ногу досліджують повторно рентгеном.
Успішне зрощування кісток означає, що надалі буде накладено повторну пов'язку з гіпсу на 4 тижні.
Оперативне лікування
Коли має місце імпресійний перелом ділянки, що розглядається, багатооскольчатий перелом або зсув - без операції не можна обійтися. За допомогою відкритої репозиції лікар проводить зіставлення уламків. Гвинти, болти та спиці фіксують уламки перед накладенням гіпсу. Набагато довше відбувається відновлення у такому разі.
Реабілітаційний період
Реабілітація триває дуже довго. Майже півроку може піти на відновлення та повернення до повноцінного способу життя. Відновлювальний процес починається саме тоді, коли знімається гіпсова пов'язка.
Реабілітолог визначає необхідний комплекс заходів для відновлення.
Ускладнення
Зазвичай можна досягти задовільних прогнозів при правильному дотриманні всіх лікарських рекомендацій. Передчасні навантаження провокують осідання одного з уламків, що може закінчитися розвитком деформації кінцівки, прогресуванням артрозу. Можливі ускладнення:
- Артроз;
- Втрата рухової функції коліна;
- Пошкодження нерва;
- Інфекційне зараження при відкритому зламі;
- Кутова деформація суглоба;
- Нестабільність суглоба.
Своєчасний початок лікування з повним дотриманням лікарських вказівок допоможе уникнути будь-яких невтішних наслідків та відновити активність кінцівки у всіх випадках.
Нинішня медицина здатна допомогти вибрати найбільш підходящий метод високоефективного лікування переломів виростка.
Переломи виростків великогомілкової кістки часто спортивна травма, якщо напрямок травмуючої сили проходить через вісь кістки, тобто зверху вниз, наприклад, при невдалому приземленні на випрямлені ноги при стрибку в довжину або падінні зі спортивного мотоцикла. Але це можуть бути наслідки ДТП, падіння з висоти чи льоду. Існують варіанти перелому внутрішнього або зовнішнього виростка, або обох відразу, а також внутрішньо-і позасуглобового перелому в залежності від проходження лінії розлому.
Будова здорового колінного суглоба
Суглоб сформований трьома кістками: стегнової, великогомілкової та надколінком. Зверху від стегнової кістки формують суглобову поверхню два виростки: зовнішній або латеральний і внутрішній, або медіальний. Знизу лежить суглобова поверхня великогомілкової кістки, а збоку – колінна чашка. Зсередини суглоби покриті гладкою хрящовою тканиною, для кращого ковзання та більшої амплітуди рухів. Особливості гістологічної будови виростків стегнової і великогомілкової кістки передбачає отримання втиснутих і вбитих переломів, так як структура його пластична і легко згинається.
Нерідко переломи виростків великогомілкової кістки проходять зі зміщенням уламків та порушенням біомеханіки суглоба. Це спричиняє порушення розподілу сил, що впливають на суглоб при ходьбі та інших фізичних навантаженнях. І після загоєння, якщо воно сталося неправильно, може виникнути запалення суглобової сумки, тому що частини кістки, що відхилилися, будуть постійно «дряпати» внутрішню поверхню суглоба або під вагою тіла суглобові поверхні стануть неконгруентні один одному.
Перелом латерального виростка великогомілкової кістки
Зустрічається найчастіше як наслідок насильницьких дій, чи надмірному відведенні ноги убік нижче колінного суглоба (трапляється при спортивних травмах чи ДТП). Рентгенологічно відзначається усунення латерального виростка більш ніж на чотири міліметри, лінія розлому проходить косо або вертикально. Якщо травмуючий агент продовжує впливати на ногу, то уламки зміщуються, інакше (за умови іммобілізації кінцівки під час транспортування), перелом проходить без усунення.
Перелом зовнішнього виростка великогомілкової кістки
Цей тип перелому з'являється, якщо на момент травми гомілка приведена до стегна або коліно зігнуте більш ніж на сорок п'ять градусів. Однаково часто зустрічається у побуті, спорті та ДТП. Локалізувати перелом так само можна за знімками у прямій та бічній проекції, вертикальному знімку суглобового майданчика. Якщо під час стандартних знімків нічого дивного не виявлено, а симптоматика зберігається, є сенс зробити рентген у косій проекції.
Симптоми перелому
Пацієнт найчастіше буде скаржитися на біль у коліні в стані спокою та при найменшому русі, об'єктивно видно запальну реакцію з накопиченням ексудату, порушення цілісності шкіри над місцем удару, зниження об'єму активних та пасивних рухів у суглобі. Виражена характерна зовнішня деформація та дефігурація суглоба. Хворий вимушено приймає те положення, яке найменш болісно для нього – коліно злегка зігнуте, щоб зменшити натяг зв'язок, розслаблені м'язи. Найчастіше переломи виростків не ізольовані, вони поєднуються з розривом передніх або задніх хрестоподібних зв'язок, бічних зв'язок, дисків, менісків. Ушкодження судин та нервів, які живлять суглоб. Останнє проявляється у зниженні температури гомілки та стопи, порушенні чутливості.
Лікування
Існує чотири найпоширеніші способи лікування перелому колінного суглоба та їх комбінації:
1. Пов'язка, що давить (утримання уламків від усунення).
2. Гіпсова пов'язка та закрите зіставлення уламків.
3. Скелетне витягування.
4. Відкрита репозиція, з'єднання уламків фіксуючим матеріалом (штифти, пластини).
Те, яким чином відбуватиметься загоєння травми, залежить від характеру перелому, його типу, наявності додаткових патологій та ускладнень, а також від того, яким способом володіє лікар-травматолог.
Перші два способи – це консервативне лікування, що передбачає терапію холодом, знерухомленням та поступовим нарощуванням навантаження на ногу в цілому та суглоб зокрема. Під час всього лікування робляться знімки ноги, що гояться, щоб проконтролювати процес і не допустити зміщення уламків або укорочення кінцівки. Плюс до всього, пацієнту призначають ЛФК, щоб запобігти появі контрактур та зниження обсягу рухів у суглобах. Така терапія більше підходить людям похилого віку, які не стануть бігати, плавати або якось інакше сильно навантажувати ногу в майбутньому.
Останні два способи – оперативні, коли так чи інакше задіяні інвазивні методи лікування. Важливо, щоб операцію проводив досвідчений фахівець, тому що від нього залежить, наскільки точно уламки стануть на місце і зростуться знову. Закріпити їх можна гвинтами або додати до них ще й металеву пластину. Часто під час операції потрібно оглянути внутрішню поверхню суглоба, тоді застосовують артроскопію чи артротомію, залежно від клінічної ситуації та складності перелому. Весь процес операції контролюється рентгенологічно, робляться знімки прямо на операційному столі, які підшивають в історію хвороби для подальшого порівняння та простеження динаміки відновлення кістки.
Переломи виростків великогомілкової кістки виникають частіше від непрямої травми - при падінні з висоти на розігнуті ноги або падінні при бічному відхиленні ноги. У першому випадку в результаті різкого здавлення щільніша частина метафіза великогомілкової кістки вклинюється в губчасту речовину епіфіза і розчленовує його на дві частини - відбувається перелом обох виростків. При надмірному відведенні гомілки назовні може статися перелом латерального виростка (рис. 67), при надмірному наведенні - перелом медіального виростка.
Мал. 67. Види переломів зовнішнього виростка великогомілкової кістки.
Оскільки переломи виростків є результатом масивної травми, то вони можуть комбінуватися з пошкодженням менісків та зв'язок, як бічних, так і хрестоподібних. Розрізняють переломи виростків без усунення і зі зміщенням.
Симптоми та діагностика. Локалізована болючість у місці перелому, припухлість, наростаючий гемартроз колінного суглоба, деформація типу genu valgum при пошкодженні зовнішнього виростка та genu varum при пошкодженні внутрішнього. Збільшення в обсязі проксимального відділу гомілки за рахунок усунення при переломах обох виростків, бічна рухливість в області колінного суглоба, повне порушення функції кінцівки. Рентгенографія обов'язкова, тому що дає уявлення про характер та ступінь усунення уламків.
Лікування. При переломах одного або обох виростків без усунення, коли конгруентність суглобових поверхонь не порушена, завдання лікування полягає в тому, щоб попередити можливе пізніше зміщення уламків; це досягається фіксацією кінцівки задньою гіпсовою шиною або гіпсовою пов'язкою від паху до кінчиків пальців стопи. Попередньо проводиться пункція колінного суглоба з наступним введенням суглоб 20-25 мл 2% розчину новокаїну. Термін фіксації до 4 тижнів. Потім призначають розробку рухів, масаж м'язів стегна та гомілки, фізіотерапію. Щоб уникнути осідання виростка навантаження дозволяється не раніше 2-3 міс, працездатність відновлюється через 3-4 міс. Якщо лікування проводиться в умовах стаціонару, то замість гіпсової пов'язки можна накласти клейове витягування, яке дозволяє в більш ранні терміни розпочати розробку рухів у колінному суглобі.
При переломах одного з виростків зі зміщенням уламків необхідно зробити вправлення. Вправлення можна зробити одномоментно ручним способом або поступово методом витягування. При ручному вправленні після знеболювання місця перелому 15-20 мл 1% розчину новокаїну помічник, обхопивши двома руками дистальний кінець стегна, міцно утримує його, тобто хірург обережним насильством поступово відводить гомілка або назовні - при переломі внутрішнього виростка, або переломі зовнішнього. Під час відведення або приведення гомілки відбувається натяг відповідно внутрішньої або зовнішньої бічних зв'язок колінного суглоба, які підтягують виросток, що змістився догори до рівня суглобової щілини. Це вдається у тому випадку, якщо цілість бічної зв'язки не порушена. Після контрольної рентгенографії при задовільному стані уламків кінцівка фіксується гіпсовою пов'язкою протягом 4-6 тижнів з подальшою розробкою рухів у колінному суглобі, масажем та фізіотерапією. Повне навантаження на пошкоджену кінцівку дозволяється через 3,5-4 місяці після перелому. Працездатність поновлюється через 4,5-5 міс.
Вправлення методом постійного витягування проводиться шляхом накладання клейових тяг на стегно і гомілку для рівномірного розслаблення м'язів і використання двох петель, що вправляють. При значному зміщенні виростка накладають скелетне витягування. Механізм вправлення такий самий, як і за ручної репозиції. При переломі зовнішнього виростка одна петля накладається в області виростків стегна з тягою, спрямованою назовні, а інша на гомілку - над кісточками з тягою, спрямованою всередину. При переломі внутрішнього виростка великогомілкової кістки напрям тяг зворотний описаному. Лікування методом постійного витягування має низку переваг. Одномоментно ручним способом рідко вдається точно порівняти уламки. Тим часом навіть невеликі нерівності, виступи на опорній поверхні великогомілкової кістки призводять до розвитку деформуючого артрозу, болю та обмеження функції суглоба. У відновленні функції кінцівки при внутрішньосуглобовому зламі основна роль відводиться раннім рухам. Під час цих рухів ще не приріс, але частково вправлений виросток великогомілкової кістки під впливом тиску на нього виростка стегна поступово встановлюється в правильному положенні, забезпечуючи конгруентність суглобових поверхонь.
При переломі обох виростків зі зміщенням лікування здебільшого здійснюється методом скелетного витягування. Скобу або спицю проводять над кісточками або через кістку п'яти. Після усунення зсуву по довжині ручним способом або за допомогою бічних петель усувають зсув по ширині. Рухи в колінному суглобі починають рано – на 10-12-й день після перелому. Ранні рухи сприяють правильній установці фрагментів, що змістилися. Скелетне витягування через 4 тижні замінюють клейовим. Враховуючи можливість осідання виростків, повне навантаження на кінцівки дозволяється не раніше 4 місяців. Працездатність відновлюється через 5-6 місяців після травми.
Результати консервативного лікування переломів виростків великогомілкової кістки, особливо зі значним зміщенням, не завжди хороші. Тому останнім часом все частіше вдаються до відкритого зіставлення уламків з фіксацією їхньої консервованої гомо-і гетерокістю, а також гвинтами, болтами та спеціальними пластинками з нержавіючої сталі.
Loading...