- 1. Алгоритми променевих методів ДОСЛІДЖЕННЯ Проф. Б.Н.Сапранов Іжевська державна медична академія Курс променевої діагностики та променевої терапії Профес.
- - Стандартн..." target="_blank"> 2. РІВНІ АЛГОРИТМІВ КРАМОВОГО ДОСЛІДЖЕННЯ
- - Стандартна рентгенографія
- - УЗД загального призначення
- - Лінійна томографія
- Телевізійна рентгеноскопія
- - Усі методики рівня I
- - спец. методики рентгенографії
- - спец. методики УЗД, включаючи доплерографія
- - Мамографія
- - Остеоденситометрія
- - Ангіографія
- - КТ
- - Радіонуклідні методи
- - Усі методики рівня I та II
- - МРТ
- - ПЕТ
- - Імуносцинтиграфія
- Інформативність..." 3. Принципи вибору методу візуалізації
- Інформативність
- Найменший рівень опромінення
- Мінімальна вартість
- Кваліфікація радіолога
- Захворювання..." target="_blank"> 4. Синдром головного болю Основні причини
- Захворювання ЦНС
- Аномалії КВО
- Гіпертонічна хвороба
- Вертебро-базилярна недостатність
- Рівень I Рентгенографія черепа
- Норма внутрішньочерепна внутрішньочерепні гіпертензія звапніння
- Рентгенографія шийного
- відділу хребта
- Рівень ІІ КТ, МРТ КТ, МРТ КТ
- 6. Внутрішньочерепні звапніння MeduMed.Org - Медицина - Наше Покликання
- 8. Бічний синостоз та спондилоліз С6-С7
- ОРГАНИ ГРУДНОЇ ПОРОЖНИНИ MeduMed.Org - Мед..." 9. target="_blank"> 9.
- ОРГАНИ ГРУДНОЇ ПОРОЖНИНИ
- Гостра пневмонія
- Гострий плеврит..." 10. target="_blank">
- Гостра пневмонія
- Гострий плеврит
- Спонтанний пневмоторакс
- ТЕЛА
- Гострий живіт (апендицит, холецистит)
- Патологія кісткової системи
- 11. Алгоритм променевого обстеження при синдромі гострого болю в грудній клітці позасерцевої локалізації НОРМА ПАТ. ПАТ.ХАРЧОВОДА? ПНЕВМОТОРАКС? ТЕЛА? ЗАСІБ? ПЛЕВРИТЬ? ПРИЦ.ЗНІМОК КОНТРАСТНИЙ КОНТРЛАТЕРО-ВІДСТРОЧЕНИЙ ЛІН.ТОМОГР. ДОСЛІДЖЕННЯ ГРАФІЯ ЗНІМОК УЗД Ур. II КТ КТ АПГ СЦИНТИГРАФІЯ СКЕЛЕТА MeduMed.Org - Медицина - Наше Покликання
- 12. Гострий плеврит
- 13. Гостра пневмонія MeduMed.Org - Медицина - Наше Покликання
- 14. Інфаркт легені MeduMed.Org - Медицина - Наше Покликання
- 15. Малий пневмоторакс MeduMed.Org - Медицина - Наше Покликання
- 16. Переломи ребер при мієломній хворобі
- 17. Гострий біль у грудній клітці серцевої локалізації (насамперед необхідно виключити ГІМ) Основні причини
- Розшаровуюча аневризму аорти
- ТЕЛА
- Гострий перикардит
- Гострий плеврит
- Рефлюкс-езофагіт
- Утиск діафрагмальної грижі
- Гострий живіт (перфорація виразки шлунка, холецистит).
- 18. Алгоритм променевого обстеження при гострому болю у грудній клітці серцевої локалізації
- Рівень I УЗД (сонографія)
- 19. Коронаросклероз MeduMed.Org – Медицина – Наше Покликання
- 20. Діафрагмальна грижа MeduMed.Org - Медицина - Наше Покликання
- Основні причини
- 1) ІХС
- 2) Кардіоміопатії
- 3) Сухий перикардит
- 4) Стеноз гирла аорти
- 5) Захворювання легень та діафрагми
- 6) Рефлюкс-езофагіт
- 7) Аксіальна грижа стравохідного отвору діафрагми
- 8) Релаксація діафрагми
- 9) Міжреберна невралгія
- 22. Алгоритм променевого обстеження при хронічному болю в ділянці серця
- Рентгенографія грудної клітки, УЗД
- Немає змін Виявлено зміни Легких Серця Аневризму аорти
- УЗД живота Див. Схеми Рентген. гр. кл. відстрочено Ур. II РДІ стравоходу, Допплер шлунка АКГ, Аортографія Коронарограф. КТ із контраст.
- Рівень ІІІ
- МРТ
- 23. Гіпостаз легень MeduMed.Org – Медицина – Наше Покликання
- 24. Аневризм лівого шлуночка MeduMed.Org - Медицина - Наше Покликання
- 25. Аневризм аорти MeduMed.Org - Медицина - Наше Покликання
- 26. Кардіомегалія
- 27. Стеноз гирла аорти
- 28. Констриктивний перикардит MeduMed.Org – Медицина – Наше Покликання
- 29. Релаксація діафрагми
- Основні причини
- 1) ХОЗЛ<..." target="_blank">30. Задишка
- Основні причини
- 1) ХОЗЛ
- 2) Обструкція дихальних шляхів (внутрішньобронхіальні пухлини, лімфаденопатія середостіння)
- 3) ТЕЛА
- 4) Захворювання серця
- 5) Дифузні інтерстиціально-вогнищеві хвороби легень (токсичні та алергічні альвеоліти, фіброзуючі альвеоліти, пневмоконіози, множинні метастази)
- 6) Первинна легенева гіпертензія
- 7) Анемії
- 8) Ожиріння
- Рівень..." 31. Алгоритм променевого обстеження при задишці
- Рівень I РЕНТГЕНОГРАФІЯ ГРУДНОЇ КЛІТИНИ
- 32. Емфізема легень
- 33. Гранулематоз Вегенера
- 34. Первинна легенева гіпертензія
- 35. Стороннє тіло в бронсі
- 36. Екзогенний альвеоліт
- 37. Склеродермія MeduMed.Org - Медицина - Наше Покликання
- 38. Склеродермія
- 39. Бериліоз легень
- 40. Саркоїдоз легень MeduMed.Org - Медицина - Наше Покликання
- 41. ТЕЛА MeduMed.Org - Медицина - Наше Покликання
- 42. Лімфаденопатія середостіння MeduMed.Org - Медицина - Наше Покликання
- Основні причини
- Основні причини
- 1) Туберкульоз легень
- 2) ХОЗЛ (хронічний бронхіт, бронхоектатична хвороба)
- 3) Центральний рак легені
- 4) Здавлення трахеї та головних бронхів (туморозні лімфаденопатії, вірусний бронхоаденіт)
- 5) Аномалії легень
- Рівень I Рентгенографія грудної клітки Діагноз ясний Діагноз не ясний Лінійна томографія Функ.рентгенографія (проба Соколова)
- Рівень ІІ КТ, АПГ
- 45. Гематогенно-дисемінований туберкульоз легень
- 46. Бронхоектатична хвороба
- 47. Бронхоектатична хвороба
- 48. Бронхолітіаз MeduMed.Org - Медицина - Наше Покликання
- 49. Хронічний бронхіт І ст. MeduMed.Org - Медицина - Наше Покликання
- 50. Хронічний бронхіт ІІІ ст.
- 51. Центральний рак легені MeduMed.Org - Медицина - Наше Покликання
- 52. Гіпоплазія лівої легеневої артерії MeduMed.Org – Медицина – Наше Покликання
- Основні причини..." target="_blank"> 53. Кровохаркання та легенева кровотеча
- Основні причини
- 1) Пухлини легень (центральний рак, аденома бронха)
- 2) ТЕЛА, інфаркт легені
- 3) Крупозна пневмонія
- 4) Туберкульоз легень
- 5) Аномалії легень (АВА, варикоз)
- 6) Аспергільоз
- 7) Гемосидероз (вроджений, вада серця)
- 54. Алгоритм променевого обстеження при кровохарканні та легеневій кровотечі
- Рівень I Рентгенографія грудної клітки Джерело встановлено Не встановлено Периферич. ТЕЛА? Відстрочений знімок
- Рівень ІІ КТ АПГ
- 55. Туберкульозна каверна MeduMed.Org - Медицина - Наше Покликання
- 56. Аспергільоз легень MeduMed.Org - Медицина - Наше Покликання
- 57. Варикоз вен легені MeduMed.Org - Медицина - Наше Покликання
- 58. Периферичний рак у фазі розпаду
- 59. Органи черевної порожнини MeduMed.Org - Медицина - Наше Покликання
- Основні причини
- 1) ..." 60. Гострий живіт
- Основні причини
- 1) Перфорація порожнього органу
- 2) Кишкова непрохідність
- 3) Гострий апендицит
- 4) Жовчнокам'яна хвороба
- 5) Гострий панкреатит
- 6) Абсцес черевної порожнини
- 7) Ниркова колька
- 61. Алгоритм променевого обстеження при синдромі гострого живота
- Рівень I Оглядова рентгенограма живота УЗД Картина ясна Картина не ясна
- Латерограма
- Рівень II Рентгеноконтрастне дослідження, КТ
- 62. Перфорація порожнього органу MeduMed.Org - Медицина - Наше Покликання
- 63. Кишкова непрохідність MeduMed.Org - Медицина - Наше Покликання
- 64. Правосторонній абсцес піддіафрагмальний MeduMed.Org - Медицина - Наше Покликання
- 65. Гострий апендицит
- 66. Тромбоз судин брижі
- <..." target="_blank">43. Хронічний кашель
Методики променевого дослідження органів грудної клітки: ü ü ü ü ü Рентгеноскопія; Рентгенографія; Поздовжня томографія; Бронхографія; Комп'ютерна томографія; Магнітно-резонансна томографія; Ангіопульмонографія; Радіонуклідне дослідження; Ультразвукове дослідження серця та плевральних порожнин.
Рентгеноскопія Завдання: визначити ступінь усунення тіней при диханні хворого; ü оцінити зміни прозорості легеневого фону на вдиху та видиху, що дозволяє судити про еластичність легеневої тканини; ü динамічний контроль за патологічним процесом та рівнем рідини в плевральній порожнині; ü з метою пункційної біопсії утворень у грудній порожнині. ü
Рентгенографія Проекції: Ø Пряма задня Ø Бічна ліва Ø Бічна права Ø Косі Ø Пряма передня Ø Прицільні
Рентгенографія Знімок легень у прямій передній проекції Мета дослідження: вивчення стану легень при підозрі на будь-яке їх захворювання або пошкодження Укладання для виконання знімка: знімок виконують у положенні хворого стоячи (або сидячи, залежно від стану) біля спеціальної вертикальної стійки; хворий щільно притискається грудьми до касети, трохи зігнувшись вперед.
Рентгенографія Знімок легенів у бічній проекції Виконується в лівій або правій проекціях. Хворого встановлюють так, щоб він притискався до касети боком, що досліджується. Руки піднято і схрещені на голові.
Поздовжня томографія Завдання: 1. Визначити характер, точну локалізацію та поширеність патологічного процесу в легеневій паренхімі; 2. Вивчити стан трахеобронхіального дерева, включаючи здебільшого і сегментарні бронхи; 3. Уточнити характер ураження лімфатичних вузлів коріння та середостіння при різних патологічних станах.
Бронхографія Методика рентгенологічного дослідження контрастованих великих та середніх бронхів на всьому їх протязі після попередньої анестезії
Бронхографія План вивчення бронхограми: Щодо кожного бронха враховують: а) положення; б) форму; в) ширину просвіту; г) характер заповнення; д) кут відходження та характер розгалуження; е) контури; . Щодо бронхів, які не заповнилися контрастною речовиною, враховують положення, форму та обриси їх кукси, стан навколишнього бронху легеневої тканини.
Рентгенівська комп'ютерна томографія Особливості КТ-зображення: Відсутність суперпозиційності; ú Поперечна орієнтація шару; ú Висока контрастна роздільна здатність ú Визначення коефіцієнта поглинання; ú Різні види обробки зображення.
Магнітно-резонансна томографія Метод, що ґрунтується на парамагнітних властивостях тканин. Показання: -Об'ємні процеси в середостінні; -Оцінка стану лімфовузлів; -патологічні зміни у великих судинах; -Визначення проростання пухлин легень у середостіння, великі судини та перикард. Обмеження: -кальцинати; -Оцінка легеневої паренхіми.
Ангіографія легень – це методика рентгенологічного дослідження судин легень після їх контрастування водорозчинними йодовмісними неіонними РКС. Різновиди методики: Ангіопульмонографія; üСелективна ангіографія однієї легені або її частки (сегменту); üАнгіографія бронхіальних артерій; üГрудна аортографія.
Радіонуклідне дослідження Показання: ú підозра на тромбоемболію легеневої артерії; ü підозра на інфаркт легені; ú виявляються області зі зниженим кровотоком або його відсутністю у вигляді зон з малоінтенсивним випромінюванням.
Ультразвукове дослідження Показання: для вивчення серця та великих судин; ü для оцінки рідинних структур, насамперед плеврального випоту; ü для пункційного дренування осумкованих утворень у плевральній порожнині Ультразвукове дослідження не є методом вибору оцінки кількості рідини в плевральній порожнині (!), а лише дозволяє точно локалізувати її і дати її характеристику. Ультразвуковий промінь не проникає крізь заповнені повітрям альвеоли.
Легкі – парний паренхіматозний орган, покритий вісцеральною плеврою. Виділяють: 3 частки у правій легені; 2 частки у лівій легені.
Функціональною одиницею легень є АЦИНУС Розмір ацинусу до 1. 5 мм. ü Включає альвеолярні мішечки, термінальну бронхіолу, артеріолу, 2 венозні гілочки, лімфатичні судини та нерви. ü Група ацинусів складає часточку.
Непаренхіматозний компонент 1. Бронхіальні гілки 2. Легкові вени 3. Лімфатичні судини 4. Нерви 5. Сполучні прошарки між часточками, навколо бронхів та кровоносних судин 6. Вісцеральна плевра
Рентгенологічна картина органів грудної клітки Це сумація тіней: - м'яких тканин грудної стінки - кісткового скелета - легенів - середостіння - діафрагми
М'які тканини М'язи - Великий грудний м'яз на рівні 4 м/ребер'я йде косо вгору і назовні і виходить за край легеневого поля - Грудино-ключично-соскоподібний м'яз, дає зниження прозорості легеневого поля в медіальному відділі над ключицею і переходить у надключичну шкірну складку - Моло заліза та тіні сосків, дають затемнення легеневих полів на рівні 4 -7 ребер у жінок та у чоловіків
Кістковий скелет Ребра обмежують легеневі поля Зверху - нижній край заднього відділу 2 ребра З боків – тіні реберних дуг, що перетинаються У проекції легеневих полів видно 11 пар задніх відділів ребер, йдуть спочатку догори, потім вниз і назовні. Передні відрізки стоять зовні та зверху всередину та вниз. Хрящова частина ребра видно при її звапнінні
Кістковий скелет Тінь ключиці Проеціюється на верхні ділянки легеневих полів. При правильній установці хворого внутрішні кінці симетрично відстоять від тіні рукоятки грудини та хребта та розташовані на рівні 3 міжхребцевого простору.
Кістковий скелет Тінь грудини Не видно у прямій проекції або частково фасетки рукоятки грудини від серединної тіні. Тіні лопаток При правильному укладанні більшою своєю масою проектуються поза легеневими полями.
Діафрагма Обмежує знизу легеневі поля У центральній частині стоїть високо, до периферії круто спускається донизу і утворює ребернодіафрагмальні кути. Правий купол-передній відділ 6 ребра Лівий купол-6 міжребер'я і залежить від стану органів черевної порожнини
Сегментарна будова легень Права головна міждолева борозна починається ззаду від рівня 2 -3 грудного хребця і проектується в області першого міжребер'я вище тіні головки правого кореня, йде косо назовні і вниз у напрямку задніх частин ребер і доходить до 5 ребра на зовнішньому боковому контурі клітини допереду спускається по ходу переднього кінця 4 ребра до діафрагми (перетинає майже посередині). Від головної косої междолевой борозни праворуч лише на рівні 5 ребра біля зовнішнього контуру грудної клітини починається середня борозна, прямує строго горизонтально до серединної тіні, перетинаючи передній кінець 4 ребра по средне-ключичной лінії досягає середини тіні артеріальної частини кореня.
Сегментарна будова легень Задня межа лівої косої міжчасткової борозни знаходиться вище, проектується під кінець 1 ребра, йде назовні більш косо вниз і перетинаючи передній кінець 6 ребра підходить до області лівого серцево-діафрагмального кута.
Частка непарної вени (lobus venae azygos) Зустрічається 3 – 5 % випадків, при аномальному розташуванні непарної вени. Якщо плевра частки непарної вени ущільнена, вона добре видно на прямий рентгенограмі справа в медіальному відділі верхньої частки. Язичкова частка є аналогом середньої частки правої легені.
Додаткові частки Зустрічаються й інші додаткові частки: Øоколосерцева Øзадня частка Додаткові частки вентилюються зональними або сегментарними бронхами, кількість яких не збільшена. Т. О. при додаткових міжчасткових борознах кількість легеневої тканини, бронхів та судин залишається звичайним.
Тінь легень на рентгенограмі називають легеневими полями Зображення складається з нормального легеневого фону і нормального легеневого малюнка Важливо пам'ятати, що легеневі поля на рентгенограмі менші за справжні розміри легені, частина їх перекрита діафрагмою, піддіафрагмальними органами і середостінням.
Легеневий фон Це рівень почорніння плівки в межах легеневих полів. Відображає щільність легеневої тканини, її повітро- та кровонаповнення.
Легеневий малюнок Субстрат - судини малого кола кровообігу. У молодому віці решта елементів строми легені в нормі не видно. Після 30 років з'являються парні смужки потовщених стінок бронхів, кількість яких з віком збільшується. Це вікова норма. Довгі лінійні тіні судин виходять із кореня легені, віялоподібно розподіляються, стоншуються і зникають не доходячи до периферії 2 -2. 5 см ü Короткі лінійні або трабекулярні тіні – дрібна судинна мережа ü Петлясті утворення – проекційне накладання трабекулярних тіней ü Дрібні інтенсивні осередкові тіні – це судини у поперечному (тангенціальному) перерізі. ü
Коріння легень Анатомічним субстратом є легенева артерія та великі бронхи. Зображення нормального кореня характеризується наявністю структурності, т. е. можливістю розрізнити його окремі елементи.
Характеристики кореня 1. 2. 3. 4. Положення кореня лише на рівні 2 -4 межреберья; Розміри діаметр = 2. 5 см (1: 1 легенева артерія: проміжний бронх); Зовнішній контур легеневої артерії опуклий, втягнутий; Структура - Бронх, артерія, венаюю.
Корінь правої легені Підставою головки є верхньочастковий бронх. Тіло – стовбур легеневої артерії, проміжний бронх. Хвостова частина - бронхо-судинні ніжки на рівні 4 міжребер'я.
Корінь лівої легені Розташовується вище правого на 1. 5 -1 см на нього накладається тінь середостіння. Головка - ліва легенева артерія та бронхосудинні ніжки. Хвіст - судини, що йдуть до піраміди.
Займає асиметричне положення: 2/3 - у лівій грудній порожнині, 1/3 - у правій. Правий контур: § дуга правого передсердя; § висхідна частина аорти; § точка перетину – атріовазальний кут.
Лівий контур: 1 дуга - низхідна частина дуги аорти, верхній контур розташований нижче 1. 5 -2 см від грудиноключичного зчленування; 2 дуга - ствол легеневої артерії; 3 дуга - вушко лівого передсердя; 4 дуги – лівий шлуночок.
Алгоритм вивчення рентгенограми органів грудного знімку. Клітини 1. Оцінка якості 2. 3. 4. Визначення правильності встановлення хворого. Рентген анатомічна орієнтування (форма та розмір грудної клітки, топографія органів грудної порожнини). Вивчення м'яких тканин та кісткового скелета (симетричність, форма, структура)
Алгоритм вивчення рентгенограми органів грудної клітки Порівняння прозорості правої та лівої легені. 6. Аналіз легеневого малюнка. 7. Оцінка коріння легень. 8. Положення діафрагми. 9. Стан реберно-діафрагмальних синусів. 10. Вивчення органів середостіння. 5.
У роботі використовувалися ілюстрації та матеріали московського гуманітарного медико – стоматологічного факультету, а також матеріали, знайдені в Інтернеті.
Методи рентгенологічних досліджень легень. Променеве дослідження легких відіграє велику роль у сучасній клінічній практиці. Переважно виконуються рентгенологічні дослідження.
Первинний метод променевого дослідження легень – рентгенографія органів грудної клітки. Рентгенографія грудної клітки, безумовно, показана при клінічній підозрі на хвороби легень, при травмі грудної клітки та політравмі, у хворих із неясною причиною лихоманки, при онкологічних захворюваннях.
Рентгенографія буває оглядовою та прицільною. Оглядові знімки, як правило, повинні виконуватися у двох проекціях – прямої та бічної (досліджуваної стороною до касети). На оглядових рентгенограмах грудної клітки завжди будуть видні як передні, так і задні відділи ребер, ключиця, лопатка, хребет та грудина, незалежно від проекції знімка (рис. 3.1 та 3.2). Цим відрізняється оглядова рентгенограма від томограми.
Томографія. Ця методика є наступним етапом у рентгенологічному обстеженні (рис. 3.3). Найчастіше використовується поздовжня пряма томографія. Серединний зріз проводиться на рівні половини товщини грудної клітки; середина передньо-заднього діаметра (від спини до грудини) у дорослого дорівнює 9-12 см.
Передній зріз знаходиться на 2 см ближче від серединного вперед, і задній зріз - на 2 см взад від серединного. На серединній томограмі не будуть виявлятися тіні передніх і задніх відділів ребер, на передній томограмі добре візуалізуються передні відділи ребер, а на задній томограмі, навпаки, задні відділи ребер. Зазвичай за цими основними ознаками найпростіше можна пізнати топографічні зрізи легких. Поздовжня томографія застосовується для:
− деталізації топографії, форми, розмірів, структури патологічних утворень гортані, трахеї та бронхів, коренів легень, легеневих судин, лімфатичних вузлів, плеври та середостіння;
− вивчення структури патологічної освіти в легеневій паренхімі (наявність та особливість деструкції, кальцинації);
− уточнення зв'язку патологічної освіти з коренем легені, з судинами середостіння, грудною стінкою;
− виявлення патологічного процесу при недостатньо інформативних рентгенограмах;
− оцінки ефективності лікування.
КТ. Комп'ютерна томографія забезпечує діагностичну інформацію, недосяжну іншими методами (рис. 3.4).
КТ застосовується для:
− виявлення патологічних змін, прихованих плевральним ексудатом;
− оцінки дрібновогнищевих дисемінацій та дифузних інтерстиціальних уражень легень;
− диференціації солідних та рідинних утворень у легенях;
− виявлення вогнищевих уражень розміром до 15 мм;
− виявлення більших фокусів ураження з несприятливим для діагностики розташуванням або слабким підвищенням щільності;
− візуалізації патологічних утворень середостіння;
− оцінки внутрішньогрудних лімфатичних вузлів. При КТ візуалізуються лімфатичні вузли коренів легень розміром, починаючи з 10 мм (при звичайній томографії – не менше 20 мм). При розмірі менше ніж 1 см вони розцінюються як нормальні; від 1 до 1,5 см – як підозрілі; більші - як безумовно патологічні;
− вирішення тих самих питань, що і за звичайної томографії та її неінформативності;
− у разі можливого хірургічного чи променевого лікування.
Рентгеноскопія. Просвічування органів грудної клітки як первинне дослідження не проводиться. Її перевага в отриманні зображення в режимі реального часу, оцінці руху структур грудної клітки, багатоосьовому дослідженні, що забезпечує адекватну просторову орієнтацію та вибір оптимальної проекції для прицільних знімків. Крім цього, під контролем рентгеноскопії виконуються пункції та інші маніпуляції на органах грудної клітки. Рентгеноскопія проводиться із використанням ЕОУ.
Флюорографія. Як скринінговий метод візуалізації легень, флюорографія доповнюється повноформатною рентгенографією у неясних випадках, за відсутності позитивної динаміки протягом 10-14 днів або у всіх випадках виявлених патологічних змін та за негативних даних, що розходяться з клінічною картиною. У дітей флюорографія не застосовується через вищу, ніж при рентгенографії, променевого навантаження.
Бронхографія. Метод контрастного дослідження бронхіального дерева називається бронхографією. Контрастною речовиною для бронхографії найчастіше є йодоліпол – органічна сполука йоду та олії з вмістом йоду до 40 % (йодоліпол). Введення контрастної речовини в трахеобронхіальне дерево виробляється різними способами. Найбільшого поширення набули методи з використанням катетерів – трансназальна катетеризація бронхів під місцевою анестезією та бронхографія піднаркозна. Після введення контрастної речовини в трахеобронхіальне дерево робляться серійні знімки з урахуванням послідовності контрастування бронхіальної системи.
Внаслідок розвитку бронхоскопії, заснованої на волоконній оптиці, діагностична цінність бронхографії знизилася. Для більшості хворих необхідність проведення бронхографії виникає лише в тих випадках, коли бронхоскопія не дає задовільних результатів.
Ангіопульмонографія - методика контрастного дослідження судин малого кола кровообігу. Найчастіше використовується селективна ангіопульмонографія, що полягає у введенні рентгеноконтрастного катетера в кубітальну вену з подальшим проведенням через праві порожнини серця вибірково до лівого або правого стовбура легеневої артерії. Наступним етапом дослідження є введення 15-20 мл 70% водного розчину контрастної речовини під тиском та проведення серійних знімків. Показаннями для цього є захворювання легеневих судин: емболія, артеріовенозні аневризми, варикозне розширення легеневих вен і т.д.
Радіонуклідні дослідження органів дихання.Методи радіонуклідної діагностики спрямовані вивчення трьох головних фізіологічних процесів, що становлять основу зовнішнього дихання: альвеолярної вентиляції, альвеолярно-капілярної дифузії та капілярного кровотоку (перфузії) системи легеневих артерій. В даний час практична медицина не має більш інформативних методів реєстрації регіонарного кровотоку та вентиляції в легенях.
Для здійснення такого роду досліджень використовують два основні види РФП: радіоактивні гази та радіоактивні частки.
Регіонарна вентиляція Використовують радіоактивний газ 133 Xе (Т½ біол. – 1 хв, Т½ фіз. – 5,27 дня,-, β-випромінювання). Вивчення альвеолярної вентиляції та капілярного кровотоку із застосуванням 133 Xе здійснюється на багатодетекторних сцинтиляційних приладах або гамма-камері.
Радіоспірографія (радіопневмографія)
При інтратрахеальному введенні 133 Xе поширюється різними зонами легень, відповідно до рівня вентиляції цих зон. Патологічні процеси у легенях, які ведуть до локального чи дифузного порушення вентиляції, зменшують кількість газу, що надходить у уражені відділи. Це реєструється за допомогою радіодіагностичної апаратури. Зовнішня реєстрація-випромінювання ксенону дозволяє отримати графічний запис рівня вентиляції та кровотоку у будь-якій заданій ділянці легені.
Пацієнт вдихає 133 Xе, при настанні плато робить глибокий вдих і видих (максимально). Відразу після вимивання проводять 2-й етап: внутрішньовенно вводять ізотонічний розчин NaСl з розчиненим у ньому 133 Xе, який дифундує в альвеоли і видихається.
Для оцінки регіонарної вентиляції визначають такі показники:
− життєву ємність легень (ЖЕЛ), %;
− загальну ємність легень (ОЕЛ); у %,
− залишковий обсяг легень (ГО);
− час напіввиведення індикатора.
Для оцінки артеріального кровотоку визначають:
− висоту амплітуди;
− час напіввиділення індикатора.
Внутрішньоліткова динаміка 133 Xе залежить від ступеня участі альвеол у зовнішньому диханні і від проникності альвеолярно-капілярної мембрани.
Висота амплітуди прямо пропорційна кількості радіонукліду і, отже, масі крові.
В даний час найчастіше для дослідження вентиляційної функції легень застосовується «Технегаз», що представляє собою нано частинки (5-30 нм у поперечнику і 3 нм товщиною), що складаються з 99m Тс, оточеного вуглецевою оболонкою, які містяться в інертному газі аргон. «Технегаз» інгаляційно вводиться у легені (рис. 3.5).
Перфузійна сцинтиграфія легень. Застосовується для вивчення легеневого кровотоку, як правило, з метою діагностики тромбоемболії легеневої артерії. Використовується РФП - 99m Тс - макроагрегат людської сироватки. Принцип методу полягає у тимчасовій блокаді незначної частини легеневих капілярів. Через кілька годин після ін'єкції білкові частки руйнуються ензимами крові та макрофагами. Порушення капілярного кровотоку супроводжуються зміною нормального накопичення РФП у легенях.
ПЕТ - найкращий спосіб виявлення поширеності раку легені. Дослідження проводиться з РФП - 18-флюородеоксиглюкозою. Використання методу стримується його високою вартістю.
Магнітно-резонансна томографія у діагностиці захворювань органів дихання
Застосування МРТ обмежене, головним чином, візуалізацією патологічних утворень середостіння та коріння легень, уражень грудної стінки, виявленням та характеристикою захворювань великих судин грудної порожнини, особливо аорти. Клінічне значення МРТ легеневої паренхіми невелике.
Ультразвукове дослідження у діагностиці захворювань органів дихання.Цей метод має обмежене значення у діагностиці більшості захворювань органів грудної клітки (за винятком хвороб серцево-судинної системи). З його допомогою можна отримати інформацію щодо утворень, що стикаються з грудною клітиною або ув'язнених у ній, про плевральну порожнину (рідини і щільні утворення) і діафрагму (про рух і форму), а також про утворення, що розташовуються у певних відділах середостіння (наприклад, про вилочковій залозі).
3021 0
Рентгенологічне дослідження постраждалих за найменшої підозри на травму грудей слід вважати обов'язковим. Практично немає протипоказань для застосування цього методу. Навіть шок не може бути підставою для відмови від невідкладного рентгенологічного дослідження, що проводиться одночасно з протишоковими заходами.
Основним методом, який визначає тактику лікування та подальшого обстеження потерпілого, є рентгенографія грудної клітки. У випадках, які потребують невідкладного хірургічного втручання, дослідження зазвичай обмежується виконанням рентгенограм у двох проекціях. У реанімаційному відділенні для цього використовують пересувний апарат, в рентгенодіагностичному кабінеті — установку стаціонарного типу. Значно полегшує виробництво рентгенограм використання спеціальної каталки, дека якої складається з рентгено-контрастного матеріалу та поролонового матраца, що піднімає тіло хворого.
Оглядові знімки на такій каталці виконуються без зміни положення хворого, переміщуються лише трубка рентгенівського апарату та касета. Велике діагностичне значення можуть мати рентгенограми, виконані в латеропозиції, які слід обов'язково робити, якщо дозволяє стан хворого.
При масивних плевральних випотах, гематомах, середостіння, розривах бронхів показано застосування суперекспонованих знімків грудної клітки, які виробляються при одночасному підвищенні напруги до 80-90 кВ та експозиції, приблизно вдвічі більшій у порівнянні зі звичайними оглядовими знімками. На таких рентгенограмах, як правило, вдається простежити просвіт трахеї та головних бронхів. У разі невідкладного рентгенологічного дослідження суперекспоновані знімки дозволяють частково замінити томографію.
Рентгеноскопія
Провести просвічування грудної клітки при тяжкій травмі грудей в умовах реанімаційного відділення, не оснащеного пересувною рентгенотелевізійною приставкою, неможливо. Натомість просвічування органів грудної клітки та черевної порожнини хворого, який перебуває у порівняно задовільному стані, значно доповнює дані, отримані при аналізі рентгенограм.Просвічування має бути поліпозиційним, оскільки чим більше осей обертання та змін становища хворого використовує рентгенолог, тим більше анатомічних та функціональних особливостей виявляє він у досліджуваному органі. Для виявлення малих дефектів у діафрагмі раціональніше просвічувати хворого у положенні Тренделенбурга. Прийом кількох ковтків водорозчинної контрастної речовини дозволяє виявити рельєф переміщеного органу.
Використання під час просвічування електронно-оптичного підсилювача зображення не лише розширює діагностичні можливості методу, а й знижує променеве навантаження. Дуже перспективні в невідкладній рентгенодіагностиці рентгенотелебачення, що застосовуються в даний час, рентгенокінематографія і відеомагнітофонний запис.
Електрорентгенографія відрізняється від звичайної рентгенографії пристроєм приймача рентгенівського випромінювання та способу виявлення прихованого зображення. Час отримання електрорентгенограми на папері займає 2-3 хв.
Така швидкість отримання інформації є безперечною перевагою методу, особливо у випадках, що потребують невідкладного хірургічного втручання. До того ж на електрорентгенограмах грудної клітки хворих, які отримали травму грудей, зміни в м'яких тканинах грудної стінки, переломи ребер, структура легеневого малюнка виявляються значно кращими, ніж на оглядових рентгенограмах. Потрібно сподіватися, що цей вельми перспективний метод найближчим часом знайде широке застосування невідкладної торакальної хірургії.
Томографія легень у невідкладній рентгенодіагностиці не знайшла широкого поширення. Поставлені перед рентгенологом завдання при екстреному дослідженні з успіхом можна вирішити за допомогою знімка грудної клітки, що суперекспонується. Однак це не виключає застосування томографії для дослідження структури легеневих утворень у процесі динамічного спостереження за хворим із пошкодженням легень. Особливо цінний метод пошарової рентгенографії в діагностиці внутрішньолегеневих гематом, гематом середостіння.
Для визначення структури патологічної тіні застосовують томографію у двох стандартних проекціях. При вивченні великих бронхів проекцію томографування вибирають виходячи з анатомічного розташування. При використанні томографічної приставки вітчизняного рентгенівського апарату РУМ-10 томограми легеневої тканини виробляють з кутом розмазування в 30%.
Бронхографія для невідкладної рентгенодіагностики розривів великих бронхів не може бути рекомендована як обтяжливий і небезпечний метод для хворого.
Оскільки при травматичному пошкодженні легень порушуються вентиляція і гемодинаміка, досить перспективним є використання, крім рентгенограм, перфузійного радіоізотопного сканування, що дозволяє повніше розкрити ступінь та сутність судинних розладів у легені.
Метод перфузійного сканування заснований на тимчасовій обтурацині капілярного русла легені макроагрегатом альбуміну людської сироватки, міченого 13Ч. Частинки радіонукліду, затримуючись у капілярах, дають можливість відтворити графічне, площинне зображення легень. Цінність методу полягає у його простоті, наочності. За інформацією сканування можна порівняти з ангіографією.
Сканування виконують за внутрішньовенним введенням 250— 300 мкКи макроагрегату альбуміну, міченого 131I в 4—5 мл ізотонічного стерильного розчину хлориду натрію. Радіонуклід частіше вводять у ліктьову вену хворого, що у положенні лежачи, в останній момент глибокого вдиху. Горизонтальне положення досліджуваного забезпечує більш рівномірний розподіл речовини у легенях. Сканограми виробляють на будь-якому з сканерів, або на сцинтиляційній гамма-камері.
Сканограми мають бути отримані у передній, задній, правій та лівій бічних проекціях, що дає можливість уточнити локалізацію та поширеність патологічного процесу. До моменту радіоізотопного дослідження легеня має бути повністю розправлена (якщо був пневмоторакс), плевральна порожнина висушена, тобто практично сканування легень при травмі можливе лише на 5-6-й день після надходження хворого до стаціонару.
Дуже перспективне використання у діагностиці травматичних ушкоджень грудей ультразвукової ехолокації, на доцільність поєднання якої з рентгенологічними методами обстеження вказують А. П. Кузьмичов та М. К. Щербатенко (1975). Певний досвід застосування ультразвукової ехолокації (апарат УДА-724 з одновимірним датчиком імпульсного ультразвуку частотою 1,76 мГц) для діагностики пошкодження грудей був накопичений ще на початку 70-х років [Дурок Д. І. та ін., 1972; Шеляховський М. Ст та ін, 1972]. Однак, на жаль, широкого визнання у практичних хірургів він наразі не отримав.
Ультразвукове дослідження необтяжливе для хворого - його проводять безпосередньо біля ліжка або у приймальному спокої. Воно дозволяє диференціювати наявність крові в плевральній порожнині від пневмонії, ателектазу, а також від плевральних накладень запального характеру. Якщо за допомогою рентгенологічного дослідження не можна виявити в плевральній порожнині наявність рідини об'ємом до 200 мл (а за відсутності повітря навіть до 500 мл), за допомогою ультразвуку можна виявити рідину при товщині її шару 5 мм. Розміри вільної від ехоімпульсів зони відповідають товщині шару рідини в плевральній порожнині.
У діагностиці торакальних ушкоджень велику роль грають діагностичні пункції. За допомогою цього нескладного і завжди доступного методу вдається виявити скупчення крові в плевральних порожнинах, виявити наявність пневмотораксу та ін. Цей метод практично безпечний, звичайно, за дотримання загальновідомих правил. Зокрема не слід місцем проколу грудної стінки обирати нижні міжреберні проміжки. Це загрожує небезпекою пошкодження печінки, шлунка або селезінки. Пунктуючи навіть за верхнім рівнем рідини і створюючи шляхом аспірації розрідження в плевральній порожнині, можна уточнити характер пневмотораксу та хілотораксу.
Пункція порожнини Перикарда дозволяє підтвердити наявність гемоперикарду та запобігає тампонаді серця, надаючи хірургу дорогоцінні хвилини для виконання операції.
p align="justify"> Для розпізнавання пошкоджень магістральних дихальних шляхів велику цінність має бронхоскопія. Вона не тільки дає можливість встановити локалізацію та характер розриву трахеї та бронхів, але й у ряді випадків дозволяє визначити, з якого боку порушена цілість легені, виявити причину обтурації дихальних шляхів тощо. Проте, гідно оцінюючи всі переваги цього методу, ніколи не слід забувати про небезпеки, пов'язані з його застосуванням при тяжких закритих травмах грудей.
У випадках напруженого пневмотораксу та емфіземи середостіння бронхоскопія може бути зроблена тільки після усунення дихальної недостатності хорошим дренуванням плевральної порожнини та середостіння.
Певну інформацію при травмі грудей надає торакоскопія. При закритій травмі грудей показання до торакоскопії виникають у разі гемопневмотораксу з стисканням легені більш ніж на одну третину, а у разі проникаючих поранень - при підозрі на поранення серця, магістральних судин, діафрагми, а також для з'ясування тяжкості пошкодження легені [Кутепов С.М. , 1977]. Торакоскопи мають пряму та бічну оптику. Якщо передбачається огляд середостіння чи кореня легені, зручніше використовувати пряму оптику, при тотальному пневмотораксі доцільніше застосовувати бічну оптику [Червінський А. А., Селіванов У. П., 1968].
Дослідження проводять під місцевою анестезією в перев'язувальній або операційній, суворо дотримуючись правил асептики. Гільзу торакоскопа вводять у четвертому-шостому: міжреберному проміжку по передній або середній пахвовій лінії; через бічне відведення гільзи можна аспірувати кров і повітря з плевральної порожнини, що особливо важливо у разі напруженого пневмотораксу. При пораненнях грудей торакоскопи зазвичай вводять через рану. Г. І. Лукомський та Ю. Є. Березов (1967) рекомендують наступну методику огляду.
Після введення торакоскопа в плевральну порожнину повертають навколо осі у вертикальному положенні, що дозволяє оглянути навколишній простір, з'ясувавши причину виникнення газового міхура, встановивши наявність або відсутність по сусідству з торакоскопом патологічних утворень. При великому пневмотораксі можна оглянути майже всю плевральну порожнину і органи, що знаходяться в ній. Спочатку оглядають верхній відділ плевральної порожнини.
З цією метою торакоскоп під великим кутом у грудній стінці просувають до верхівки легені, весь час описуючи півкола, причому оптика має бути спрямована догори. Потім оглядають передні, нижнє та заднє простори між легкими та грудною стінкою, а також встановлюють положення легені по відношенню до діафрагми. Потім, направляючи оптику донизу і медіально, починають огляд зверху донизу до діафрагми. Після цього оглядають нижній край легені у діафрагми та саму діафрагму. Потім йдуть нагору по іншому краю легені у напрямку до верхівки.
Само собою зрозуміло, що в умовах спеціалізованого) торакального відділення при обстеженні потерпілого з тяжкою травмою грудей, крім перерахованих основних методів та засобів експрес-діагностики, може бути використаний і ряд інших, складніших методів та засобів, кількість яких безперервно збільшується. Однак, як ми вже неодноразово зазначали, далеко не завжди цей арсенал коштів вдається використати навіть частково. Тяжкість стану постраждалого змушує хірурга, не втрачаючи жодної хвилини, встановлювати топічний діагноз ушкодження вже на операційному столі.
Є.А. Вагнер
В останні роки значна кількість постраждалих із травмою грудної клітки надходить у стаціонар у стані алкогольного чи наркотичного сп'яніння. Порушення свідомості у постраждалих із вираженим сп'янінням може створювати ілюзію тяжчого стану.
Симптоми травми грудної клітки
Аналізуючи тяжкість стану потерпілого, треба брати до уваги психічний статус. Аггравуючи, постраждалий може створити підозру більш тяжкий стан за відсутності такого, і навпаки, стан ейфорії може справляти враження задовільного стану за наявності внутрішніх ушкоджень. Для підтвердження чи виключення алкогольного чи наркотичного сп'яніння необхідно проводити дослідження крові, сечі на вміст алкоголю чи інших речовин, здатних впливати на стан свідомості.
Вимушене горизонтальне положення, адинамія, запаморочення, блідість, слабкість можуть свідчити або гіповолемію. Вимушене напівсидяче і сидяче положення, посилення болю при переході в горизонтальне положення, нестача повітря говорять про ймовірне проникаюче поранення і гемопневмоторакс. Ціаноз обличчя, напруга, вибухання шийних вен, слабкий пульс, тахікардія за наявності ран у проекції серця говорять про можливий гемоперикард і гемотампонаду, що розвивається. Виражена блідість, вологі шкірні покриви, слабкість, тахікардія свідчать про гіпотонію у зв'язку з внутрішньою кровотечею.
Ослаблення дихання при аускультації говорить про наявність у плевральній порожнині повітря чи крові. Коробковий звук при перкусії свідчить про пневмотораксі, скорочення перкуторного звуку - про вільну рідину. Чим більший обсяг патологічного вмісту в плевральній порожнині, тим сильніше стискається легеня, тим більше ушкоджена половина грудей відстає при диханні.
Задишка в спокої (ЧДД >22-25 за хв) при пораненні грудей — ознака дихальної недостатності, що розвивається, яка частіше пов'язана з напруженим пневмотораксом.
Кашель при пораненні грудей є ознакою надходження крові до трахеобронхіального дерева. За відсутності інших захворювань, при яких можливе кровохаркання, наявність крові в харкотинні цих потерпілих є очевидною ознакою поранення легені.
Тканинна емфізема - важлива діагностична ознака проникаючого поранення. Найчастіше вона локалізована навколо рани грудей. Чим масивніша емфізема, тим ймовірніше пошкодження легені або бронхів. У ряді спостережень при облітерованій плевральній порожнині після перенесених ексудативних та запальних захворювань, після тяжкої закритої травми або хірургічного втручання тканинна емфізема може бути єдиною ознакою проникаючого поранення.
У деяких пацієнтів діагноз проникаючого поранення виставляють при надходженні повітря через рану.
Слід розрізняти одно- та двосторонні, поодинокі та множинні поранення грудей. Наявність однієї рани з кожного боку позначається як двостороннє поранення грудей. Наявність більше однієї рани однією зі сторін є множинним одностороннім пораненням.
Важливе значення щодо оцінки поранення має локалізація ран. Так, рани, локалізовані від парастернальної лінії праворуч і до передньої пахвової лінії зліва, потенційно небезпечні серця, а зазначена зона позначається як серцева. Рани, локалізовані нижче лінії, що починається в шостому межреберье по среднеключичной лінії, що з'єднується з кутом лопатки, потенційно небезпечні з погляду поранення діафрагми, а зона позначається як діафрагмальна. Тому при ранах, локалізованих у діафрагмальній зоні, слід шукати клінічні ультразвукові симптоми торакоабдомінального поранення, а при пораненні у серцевій зоні виключати наявність гемоперикарду.
Таким чином, на етапі огляду потерпілого можна виявити прямі або опосередковані ознаки проникаючого поранення грудей, що разом із оцінкою тяжкості фізіологічних порушень може впливати на вибір хірургічної тактики.
Діагностика травми грудної клітки
Обстеження стабільних пацієнтів відбувається переважно за умов прийомного відділення. Пацієнтам, які надійшли до операційної без обстеження, діагностичні дослідження виконують на операційному столі. Обов'язковими діагностичними методами є оглядова рентгенографія грудей, грудей та живота, електрокардіографія та дослідження гемоглобіну, гематокриту, вмісту еритроцитів у крові.
Оглядова рентгенографія у пацієнтів із стабільними показниками гемодинаміки повинна виконуватися в умовах стаціонарного рентгенологічного кабінету в положенні стоячи у двох проекціях: прямий та бічний. Оцінюють легеневі поля, серединну тінь, тінь діафрагми, виключають кісткову патологію. За наявності сторонніх тіл грудей поліпозиційне дослідження дозволяє їх точно локалізувати.
За використання рентгеноскопії проводять оцінку пульсації серця. Виявлення тотального затінення легеневого поля або тотального колапсу легені є показанням для переведення пацієнта до операційної. При неможливості дослідження у вертикальному положенні оглядова рентгенографія проводиться у прямій проекції лежачи та у прямій латеропозиції пораненим боком нагору. Цей метод дослідження дозволяє виявити, у тому числі малого обсягу.
УЗД у діагностиці травми грудної клітки
УЗД грудей та живота необхідно при діагностиці гемотораксу та гемоперикарду та поєднаних (торакоабдомінальних) ушкоджень. Дослідження проводять за методикою FAST та EFAST (Davis, 2005). Для підвищення чутливості УЗД у діагностиці гемотораксу до 100 мл необхідно проводити УЗД як у положенні лежачи, так і сидячи, оскільки при поліпозиційному дослідженні значно підвищується частота виявлення малого гемотораксу. Об'єм рідини в плевральній порожнині оцінюють за ступенем розходження листків парієтальної та вісцеральної плеври, визначеного на рівні реберно-діафрагмального синуса по задній пахвовій та лопатковій лініях.
Є кореляційний зв'язок між об'ємом гемотораксу та ступенем роз'єднання плевральних листків. Відсутність ознак гідротораксу при первинному УЗД у потерпілого з пораненням грудей, виконаним невдовзі після поранення, є показанням до повторного дослідження протягом години, якщо хірургічне втручання не розпочнеться за цей період. Головною перешкодою для виконання УЗД є поширена тканинна емфізема.
Крім виявлення вільної рідини в порожнині плеври УЗД дозволяє виявляти внутрішньолегеневі зміни, що виникають внаслідок поранення легені.
Гемоперикард є показанням для екстреного переведення потерпілого в операційну. При УЗД перикарда слід враховувати можливість, що у нормі у його порожнини може бути серозна рідина обсягом до 60-80 мл, що відповідає 1-4 мм роз'єднання листків перикарда. Іншим фактором, що сприяє гіпердіагностиці гемоперикарда, є роз'єднання листків перикарда, і гемоперикарда та поєднаних (торакоабдомінальних) ушкоджень.
Комп'ютерна томографія у діагностиці травми грудної клітки
КТ серед усіх перелічених променевих методів є найточнішим методом діагностики. Вона застосовується для локалізації сторонніх тіл та уточнення пошкоджень по ходу ранового каналу у гемодинамічно стабільних.
пацієнтів з вогнепальними та колото-різаними пораненнями грудей. Застосування КТ дозволяє оцінити об'єм гемо- та пневмотораксу, визначити глибину ранового каналу в легені і, як наслідок, уникнути торакотомії та виконати відеоторакоскопічну у значної кількості постраждалих. Переваги КТ - швидкість, можливість отримання об'єктивних кількісних показників. Чутливість спіральної КТ у виявленні гемо- та пневмотораксу становить 100%.
Таким чином, застосування променевих діагностичних методів дозволяє виявити гемопневмоторакс та залежно від методу дослідження оцінити його обсяг. Застосування КТ дозволяє з високою точністю оцінити тяжкість пошкоджень протягом раневого каналу. З урахуванням стану гемодинаміки потерпілого, результатів променевої діагностики та часу, що минув від поранення до надходження, приймають рішення про метод хірургічного лікування.
Статтю підготував та відредагував: лікар-хірург
Loading...