|
Сума балів за шкалою CHA2DS2VASc | ||
|
Один "великий" фактор ризику або ≥ 2-х "клінічно значущих невеликих факторів ризику" |
Пероральні антикоагулянти |
|
|
Один «клінічно значущий невеликий фактор ризику» |
Пероральні антикоагулянти або ацетилсаліцилова кислота в дозі 75 – 325 мг на добу. Пероральні коагулянти мають перевагу перед ацетилсаліциловою кислотою. |
|
|
Немає факторів ризику |
Ацетилсаліцилова кислота або не застосовувати антитромботичні засоби. Переважно не використовувати антитромботичні засоби. |
Антитромбоцитарні препарати, у тому числі, ацетилсаліцилова кислота, також широко застосовні, і якщо є показання для використання ацетилсаліцилової кислоти, доцільно її використовувати в дозі 75 - 325 мг на добу. Доведено, що у менших дозах не досягається антитромботичного ефекту, а у великих – збільшується ризик розвитку кровотеч.
Також слід оцінити ризик геморагічних ускладнень (таблиця 4).
Значення індексу HAS- BLED≥ 3 вказує на високий ризик розвитку кровотечі. У цьому випадку слід ретельно підбирати дозу антитромботичного препарату, причому ризик розвитку кровотечі при лікуванні антагоністами вітаміну К та ацетилсаліцилової кислоти можна порівняти.
Таблиця 4
Шкала оцінки ризику кровотеч has-bled
|
Клінічна характеристика |
Кількість балів (мінімум 9) |
|
|
Артеріальна гіпертонія (систолічний артеріальний тиск >160 мм рт ст) | ||
|
Порушення функції нирок (діаліз, трансплантація або сироватковий креатинін > 200 мкмоль/л); печінки (наприклад, цироз або більш ніж дворазове збільшення білірубіну, у поєднанні з трикратним збільшенням АСТ, АЛТ або ЛФ. | ||
|
Кровотеча (в анамнезі, або схильність, геморагічні діатези, анемія та ін.) | ||
|
Лабільне МНО (нестабільне, високе або нещодавно досягнуте цільове МНО) | ||
|
Вік понад 65 років | ||
|
Прийом деяких ліків або алкоголю (по 1 балу) (антитромбоцитарні, НПЗЗ, зловживання алкоголем) |
Профілактика тромбоемболічних ускладнень при кардіоверсії
Підвищений ризик тромбоемболії після кардіоверсії добре відомий. У зв'язку з цим антикоагуляцію вважають обов'язковою перед плановою кардіоверсією, якщо ФП зберігається понад 48 годин або тривалість її невідома (рис. 3).
Лікування антагоністами вітаміну К (МНО 2,0-3,0) слід продовжувати принаймні 3 тижні до кардіоверсії. Тромбопрофілактика рекомендується перед електричною або медикаментозною кардіоверсією у пацієнтів з тривалістю ФП >48 год. ≫). За наявності факторів ризику інсульту або рецидиву ФП лікування антагоністами вітаміну К проводять довічно навіть за збереження синусового ритму після кардіоверсії.
Якщо епізод ФП триває менше 48 годин, то кардіоверсію можна виконати у невідкладному порядку під прикриттям внутрішньовенного введення нефракціонованого гепарину (з подальшою інфузією або підшкірним низькомолекулярним введенням).
У пацієнтів із факторами ризику інсульту лікування пероральними антикоагулянтами починають після кардіоверсії та продовжують довічно. нефракціонований або низькомолекулярний гепарин застосовують доти, доки не буде досягнуто цільового МНО (2,0-3,0). За відсутності факторів ризику тромбоемболії призначати пероральні антикоагулянти не слід.
У пацієнтів з ФП >48 год та порушенням гемодинаміки (стенокардія, інфаркт міокарда, шок або набряк легень) слід провести невідкладну кардіоверсію. Перед відновленням ритму призначають нефракціонований (НФГ) або низькомолекулярний (НМГ) гепарин. Після кардіоверсії призначають пероральні антикоагулянти, а лікування гепарином продовжують доти, доки буде досягнуто цільове МНО (2,0-3,0). Тривалість антикоагулянтної терапії (4 тижні або довічно) залежить від наявності факторів ризику інсульту.
Обов'язкова 3-тижнева антикоагуляція перед кардіоверсією може бути скорочена, якщо при чреспищеводной ехокардіографії не буде виявлено тромб у лівому передсерді або вушці лівого передсердя. За допомогою цього методу можна виявити не тільки тромб у вушці лівого передсердя або в інших ділянках цієї камери серця, але й спонтанні ехосигнали
бляшку в аорті. Кардіоверсія під контролем через харчоводні ехокардіографії може служити альтернативою 3-тижневої антикоагуляції перед відновленням ритму, коли є досвідчений персонал і технічні можливості, а також тоді, коли необхідна рання кардіоверсія, антикоагуляція неможлива (відмова пацієнта або високий ризик кровотеч) передсердя або його вушка. Якщо при чреспищеводной ехокардіографії тромб у лівому передсерді не виявлено, то перед кардіоверсією призначають НФГ або НМГ, введення яких продовжують доти, доки не буде досягнуто цільове МНО на фоні прийому пероральних антикоагулянтів.
За наявності тромбу в лівому передсерді або вушці лівого передсердя слід проводити лікування антагоністом вітаміну К (МНО 2,0-3,0) та повторити чреспищеводну ехокардіографію. При розчиненні тромбу може бути проведена кардіоверсія, після якої призначають довічну терапію пероральними антикоагулянтами. Якщо тромб зберігається, можна відмовитись від відновлення ритму на користь контролю частоти шлуночкового ритму, особливо якщо симптоми ФП контролюються з огляду на високий ризик тромбоемболій на тлі кардіоверсії.
При МНО більше 3,5 ризик кровотеч, у тому числі і внутрішньочерепних, значно збільшується, а при МНО від 2,0-3,0 ризик кровотеч не вище, ніж при 2,0, але є терапевтичний ефект.
Для оцінки ризику кровотеч розроблено шкали ризику кровотечі хворих, які отримують антикоагулянтну терапію. Найвідоміша і найефективніша на практиці – шкала HAS-BLED (IIa A). Значення 3 і більше – високий ризик кровотечі та потрібна настороженість – IIa B, але це не виключать прийом пероральних антикоагулянтів.
Шкала оцінка ризику кровотечі HAS-BLED:
При прийомі пероральних антикоагулянтів антагоністів вітаміну К орієнтиром клінічного ефекту є МНО. Для профілактики тромбемболічних ускладнень при ФП без уражень клапанів серця терапевтичний діапазон МНО – 2,0-3,0 (оптимальний діапазон між ефективністю та безпекою; ідеально 2,2-2,3). Підтримка МНО в межах 1,5-2,5 у літніх хворих не виправдала себе (підвищилася кількість інсультів), отже, підтримка МНО менше 2,0 не рекомендується. При МНО>3,5 суттєво зростає ризик кровотечі, насамперед внутрішньочерепних.
Чутливість до варфарину визначається носієм гена цитохрому Р450 2С9 (CYP2C9), що контролює метаболізм варфарину в печінці, та гена комплексу вітаміну К епоксид-редуктази (VKORC1). Саме вони визначають необхідну дозу варфарину та ризик кровотечі. Генотипування даних генів виправдане лише у хворих із високим ризиком кровотечі. У 2010 році FDA опублікувало величини підтримуючих доз варфарину залежно від поліморфізмів вищезгаданих генів.
Окремі групи хворих:
- заплановані хірургічні втручання: при не високому ризику тромбемболічних ускладнень та відсутності механопротезів клапанів серця можливе тимчасове скасування антагоністів вітаміну К зі створенням субтерапевтичної антикоагуляції (МНО)<1,5) на срок до 48 часов без перехода на гепарин – IIa C. При приеме варфарина обычно отменяют за 5 дней до операции. В случае же высокого риска тромбэмболических осложнений или наличия механопротезов клапанов сердца временная отмена пероральных антикоагулянтов рекомендована с переходом на терапевтические дозы гепарина или НМГ («терапия моста») – IIa C. После вмешательства возобновление приема антагониста витамина К (в прежней дозе) возможно вечером дня операции при условии полного и успешного гемостаза – IIa B. При этом в случае «терапии моста» на этапе возобновления приема антагониста витамина К время перекреста с гепарином или НМГ должно быть не менее 5 суток. Если операция проводится экстренно, то можно, при необходимости дать небольшие дозы витамина К.
- ОНМК або ТІА: перед початком антитромботичної терапії необхідно переконатися в контролі цифр АТ і виключити крововилив у мозок за допомогою КТ або МРТ – IIa C. За відсутності внутрішньочерепної кровотечі питання призначення пероральних антикоагулянтів може бути вирішене не раніше, ніж через 2 тижні після ОНМК, а за наявності внутрішньочерепного кровотечі призначати антикоагулянти не слід - IIa C. При великому розмірі вогнища ішемічного інсульту доцільно відкласти призначення антикоагулянтів через ризик геморагічної трансформації вогнища - IIa C. Якщо у хворого з ФП розвивається ТІА, але при цьому виключено ОНМК і немає ризику кровотечі, то рекомендовано можна раніше ініціювати прийом антикоагулянтів – IIa C. При геморагічному інсульті антикоагулянти скасовують негайно і призначають знову через тривалий проміжок часу та за відсутності високого ризику повторного геморагічного інсульту.
- Хронічна ІХС: При стабільному перебігу ІХС (немає гострої ішемії і не планується ТБКА) можна застосовувати монотерапію пероральними антикоагулянтами, насамперед варфарином (він, як мінімум, також ефективний як і аспірин при вторинній профілактиці ІХС, але менше ризик кровотечі, ніж при сумісному прийомі ацетил клопідогрелю, дослідження ASPECT-2, WARIS-2) - IIb C. Після хірургічної реваскуляризації міокарда у хворого з ФП можна розглянути питання про поєднання антагоністів вітаміну К з одним з антиагрегантів, але це погано вивчено - IIb C.
- ЧКВ: Необхідно уникати, по можливості, імплантації стентів з лікарським покриттям, тому що в цьому випадку доведеться приймати потрійну антитромботіческую терапію протягом не менше 1 року, а намагатися ставити голометалеві стенти. В цьому випадку потрійна антитромбоцитарна терапія потрібна протягом 1 місяця, далі антагоніст вітаміну К + клопідогрел протягом року - IIa C. У разі імплантації стентів з лікарським покриттям потрійна антитромбоцитарна терапія потрібна протягом 3-6 місяців, далі антагоніст року після стентування - IIa C. Якщо хворому планується ТБКА і високий або середній ризик тромбеболії, слід залишити значення МНО в межах 2,0-3,0, але вибрати, по можливості радіальний доступ - IIa C. При первинній екстреній ТБКА і МНО більше 2,0 від прийому блокаторів IIb/IIIa рецепторів краще утриматися. Потрійну або подвійну антитромботичну терапію слід проводити у поєднанні з інгібіторами протонної помпи або Н2-гістамінових рецепторів та підтримувати МНО в межах 2,0-2,5 – IIb C.
- ГКС: при ГКС та ЧКВ потрійна антитромбоцитарна терапія потрібна протягом не менше 6 місяців, далі антагоніст вітаміну К + клопідогрел або ацетилсаліцилова кислота до року після стентування - IIa C. При ГКС без проведення ЧКВ протягом року рекомендована або комбінація антагоніста вітаміну 0-3,0) з ацетилсаліциловою кислотою або монотерапія антагоністом вітаміну К з МНО 2,5-3,5 - IIa C. Підходи до лікування ГКС на тлі вихідної терапії новими пероральними антикоагулятами не вивчені, тому в такому разі рекомендовано перехід на варфарин. ЕКВ при нестабільній гемодинаміки, неможливості контролю ЧСС або ішемії, що зберігається; переважно внутрішньовенне введення бета-блокаторів (I C) або недигідропіридинових АК (IIa C; за відсутності клінічних ознак СН); за наявності вираженої ХСН можна дигоксин (IIb C) та/або аміодарон (IC).
- літні: з віком у плані профілактики тромбемболічних ускладнень знижується ефективність антиагрегантів, але зберігається ефективність пероральних антикоагулянтів; але у літніх поступово, незважаючи на прийом антикоагулянтів, що триває, зростає ризик ОНМК та інших тромбемболій.
- вади клапанів: при поєднанні вад атріовентрикулярних клапанів тільки пероральні антикоагулянти; за наявності вади мітрального клапана варто окремо розглянути його корекцію. Цільові значення МНО для механопротезу мітрального клапана щонайменше 2,5, аортального – 2,0 (I B).
- вагітність: ЕКВ можна у всі триместри (теж потужності заряди) – I C; у першому триместрі намагатися уникати будь-яких препаратів; бета-блоктори краще уникати (затримка зростання плода); у плані антикоагулянтонної терапії: лише за високого ризику ТЕ, у першому триместрі лише гепарин чи НМГ, АВК лише з 2 триместру (I C) і скасовують протягом місяця до пологів (I B); для ушкодження ЧСЖ бета-блокери та АК (у першому триместрі дуже обережно) – IIa C; у плані відновлення ритму можна флекаїнамід або ібутилід - IIb C; при протипоказаннях до бета-блокаторів та АК можна дигоксин – IIb C.
- післяопераційна ФП: у 30% після АКШ, 40% після операції на клапанах та 50% при комбінованих операціях на серці розвивається ФП; ефективна профілактика – бета-блокатори та аміодарон, також, але менш ефективно знижують ризик соталол та передсердна стимуляція; ІАПФ та БРА, а також кортикостероїди, статини – спірно, іноді навіть шкідливо.
- ХСН: для контролю ЧСЖ, насамперед, бета-блокатори – I A. При їх недостатній ефективності дигоксин – I B. Недигідропіридинові АК тільки при збереженій ФВ та при неефективності бета-блокаторів – IIb C. При нестабільній гемодинаміці та низькій ФВ рекомендовано розпочати лікування з аміодарону - I B; за відсутності ДПП альтернатива у таких випадках – дигоксин – I C. За наявності показань до CRT вирішити питання про аблацію АВ-вузла – IIa B; - IIb B.
- ДПП: за наявності поєднання симптомних ДПП та ФП показано РЧА – I A; при соцвідповідальних професіях навіть при несимптонних ДПП та ФП - I B. При безсимптомних, але явно маніфестних формах ДПП та ФП також можна розглянути РЧА (рекомендовано для дообстеження ППЕС) – I B. За відсутності явних показань на тлі поєднання ДПП та ФП РЧА може бути проведена після роз'яснювальної розмови про можливі ризики на прохання пацієнта – IIa B.
Демонструє кращі результати, ніж стандартні шкали для оцінки ризику кровотечі, які ґрунтуються лише на клінічних факторах ризику. Як відомо, в основі користі від застосування оральних антикоагулянтів (ОАК) при ФП лежить баланс між зниженням ризику ішемічного інсульту та підвищенням ризику великих кровотеч. На даний момент для оцінки ризику кровотеч на тлі ОАК найчастіше використовується шкала HAS-BLED, в якій враховуються клінічні фактори ризику При цьому останніми роками була отримана інформація про те, що деякі біомаркери здатні давати додаткову інформацію про ризик кровотеч у пацієнтів з ФП, тому було б розумно припустити, що наша здатність прогнозувати ці ускладнення покращиться, якщо в модель будуть включені і ці змінні. Нова шкала для оцінки ризику кровотеч отримала назву ABC (від англійських слів «вік», «біомаркери» та клінічний анамнез). Для неї вдалося продемонструвати вищі показники чутливості та доцільності, ніж у популярних клінічних шкал HAS-BLED і ORBIT, так що вона має хороші перспективи як інструмент для обґрунтування прийнятих клінічних рішень у галузі антикоагуляції у пацієнтів з ФП. Посвячене цій новій шкалі дослідження було опубліковано у випуску журналу Lancet від 4 червня 2016р.
Дане дослідження було проведено групою вчених з Упсальського університету в Швеції за фінансової підтримки компаній Bristol-Myers Squibb, Pfizer, Boehringer Ingelheim та Roche Diagnostics. Вчені включили в нову модель ті з доступних біомаркерів, які здавались їм найбільш високою передбачувальною цінністю при оцінці ризику кровотеч при ФП. До них увійшли диференціюючий фактор росту-15 (GDF-15), який є маркером оксидативного стресу; тропонін Т, який визначається високочутливими методами аналізу (вч-ТнТ), який є маркером ушкодження міокарда; використовувані для оцінки функції нирок цистатин або розрахункова швидкість клубочкової фільтрації (рСКФ), а також маркери анемії (гемоглобін або гематокрит). Також у модель увійшли клінічні фактори ризику та рівень N-кінцевого фрагмента попередника мозкового натрійуретичного пептиду типу B (NT-proBNP), який використовувався як біомаркер ризику інсульту.
Спочатку нова шкала для оцінки ризику була валідизована у великій когорті пацієнтів, які брали участь у дослідженні ARISTOLE («Апіксабан для зниження частоти інсульту та інших тромбоемболічних подій при фібриляції передсердь»). пацієнти отримували або апіксабан (Еліквіс, виробник Bristol-Myers Squibb/Pfizer) або варфарин. Дані про біомаркерів були доступні відносно 14 537 учасників ARISTOLE. Великі кровотечі сталися у 662 людей.
Додаткова інформація:Навіть короткочасне призначення нестероїдних протизапальних засобів пацієнтам з фібриляцією передсердь на антикоагулянтах підвищує ризик кровотеч
Використовуючи нову шкалу ризику кровотеч ABC, дослідники виявили, що найбільш сильними предикторами великих кровотеч учасників ARISTOLE були GDF-15, гемоглобін, вч-ТнТ, вік і наявність раніше перенесених кровотеч в анамнезі. Ці п'ять змінних були включені в нову, виправлену версію моделі ABC, здатність якої до прогнозування ризику великих кровотеч порівняли з аналогічним потенціалом шкали HAS-BLED та новішої шкали ORBIT. Так званий с-індекс склав для шкали ABC 0,68 (його значення 1,0 відповідає ідеальній роздільній здатності моделі, а значення 0,5 вважається поганим і приблизно відповідає прогностичною цінністю підкидання монетки). У шкали HAS-BLED значення c-індексу склало 0,61, а у шкали ORBIT c-індекс дорівнював 0,65. Відмінності між обома цими шкалами та шкалою ABC були достовірними: P<0,001 для шкалы HAS-BLED и P=0,0008 для шкалы ORBIT. Шкала ABC демонстрировала равные результаты у пациентов, которые получали в рамках исследования апиксабан или варфарин, и никаких значимых взаимодействий с эффектами тестировавшихся препаратов обнаружить не удалось.
Потім дослідники перейшли до зовнішньої валідизації своїх результатів з використанням даних з біомаркерів, отриманих у дослідженні RE-LY («Рандомізоване дослідження довгострокової антикоагулянтної терапії», Randomized Evaluation of Long-term Anticoagulation Therapy), в якому пацієнти з ФП отримували або дабігат виробник (Boehringer Ingelheim) або варфарин. Архівні зразки крові для дослідження біомаркерів були доступні для 8468 пацієнтів, при цьому в ході дослідження було зареєстровано 463 випадки великих кровотеч. У популяції дослідження RE-LY нова шкала ABC також продемонструвала більш високе значення c-індексу, ніж у двох шкал, що конкурують з нею: для ABC с-індекс склав 0,71, для шкали HAS-BLED - 0,62, для шкали ORBIT – 0,68 (відмінності були високо достовірні: P<0,0001 и P=0,0016, соответственно). Шкала ABC также превосходила шкалы HAS-BLED и ORBIT с точки зрения способности прогнозировать внутричерепные кровоизлияния: значения c-индекса для трех шкал составили 0,66, 0,58 и 0,60, соответственно). Внешняя валидизация является важным шагом при подтверждении ценности новых шкал, и, таким образом, шкала ABC успешно справилась с этим этапом, превзойдя конкурентные шкалы.
Також слід зазначити, що нова шкала також однаково добре оцінювала ризик кровотеч у різних підгрупах пацієнтів із ФП і навіть виявилася здатною досить точно прогнозувати ризик у пацієнтів із низькими показниками за шкалами HAS-BLED та ORBIT.
Відповідаючи на питання щодо доступності нової шкали для реального практичного застосування, автори роботи повідомили, що високочутливі методи визначення тропоніну вже зараз доступні у багатьох країнах світу, а у червні 2016р. Roche планує вихід на ринок набору для визначення нового біомаркера GDF-15. Щодо складності підрахунків, автори не вважають це значущою проблемою: лікарі вже зараз активно використовують номограми, електронні калькулятори або мобільні програми для визначення таких часто використовуваних параметрів, як, наприклад, кліренс креатиніну або оцінка за шкалою GRACE, тому, враховуючи практичну цінність шкали ABC, швидше за все, для неї також швидко з'являться такі допоміжні інструменти.
Повернутись до номера
Шкала HAS-BLED
Шкала HAS-BLED – це простий та надійний клінічний інструмент для оцінки ризику великої кровотечі протягом 1 року. Під великою кровотечею мається на увазі: будь-який інтракраніальний крововилив, кровотеча, яка потребує госпіталізації, або супроводжується зниженням гемоглобіну > 2 г/л, або потребує гемотрансфузії.
Шкала була створена на основі реальної когорти, що складається з 3978 хворих на фібриляцію передсердь.
Шкала оцінки ризику кровотечі була представлена Р. Пістером та ін. у 2010 р. і була названа HAS-BLED як акронім:
— Hypertension - гіпертонія (Систолічний артеріальний тиск > 160 мм рт.ст.);
— Abnormal renal/liver function – порушення функції нирок- 1 бал (хронічний діаліз, або сироватковий креатинін > 200 мкмоль/л, або наявність в анамнезі трансплантації нирки) та/абопорушення функції печінки- 1 бал (хронічне захворювання печінки або функціональні порушення: білірубін > 2× верхня межа норми, або підвищення аспартатамінотрансферази/аланінамінотрансферази/лужної фосфатази > 3× верхня межа норми);
— Stroke - інсульт;
— Bleeding history or predisposition - кровотечі в анамнезі та/або схильність до них (наприклад, геморагічний діатез, анемія);
- Labile international normalized ratio (INR)— лабільне міжнародне нормалізоване ставлення< 60 % (Показник системи згортання крові, що розраховується при визначенні протромбінового часу, показник введений для однаковості в оцінці впливу антикоагулянтів на протромбіновий час та корекції призначення доз антикоагулянтів);
— Elderly - вік (> 65 років);
— Drugs/alcohol concomitantly - спільний прийом медикаментів (наприклад, антикоагулянтів та нестероїдних протизапальних препаратів)- 1 бал та/або алкоголю- 1 бал.
1 бал присвоюється за кожен пункт, результат – це проста сума балів. Максимальна кількість балів за шкалою – 9.
Ефективність будь-якого антитромботичного лікування має бути збалансована з ризиком великої кровотечі, особливо внутрішньомозкової, яка часто є фатальною. Тому ризик кровотечі має бути оцінений до призначення антикоагулянтів у хворих із фібриляцією передсердь.
Хворі з високим ризиком кровотечі (бал за шкалою HAS-BLED > 3) повинні проходити регулярне клінічне обстеження після початку пероральної антикоагулянтної терапії.
Шкала HAS-BLED включена до європейських та канадських рекомендацій щодо лікування фібриляції передсердь з 2010 року. Шкала була валідована на різних незалежних когортах і добре корелює із ризиком внутрішньомозкового крововиливу.
Список літератури
1. Pisters R., Lane D.A., Nieuwlaat R., de Vos C.B., Crijns HJ, Lip G.Y. A novel user-friendly score (HAS-BLED) до оцінки 1-річного ризику major bleeding in patients with atrial fibrillation: Euro Heart Survey // Chest. - 2010 Nov. - 138 (5). - 1093-100.
2. Authors/Task Force Members, Camm AJ, Lip GY, De Caterina R. et al. 2012 спрямований на update of ESC Guidelines for management of atrial fibrillation: An update of 2010 ESC Guidelines for management of atrial fibrillation. Розвиток з особливим розвитком Європейського херта фармату Association // Eur. Heart J. - 2012 Nov. - 33 (21). - 2719-47.
3. Lip GY, Frison L., Halperin JL, Lane D.A. Компаративна validation of novel risk score for predicting bleeding risk in anticoagulated patients with atrial fibrillation: HAS-BLED (Hypertension, Abnormal Renal/Liver Function, Stroke, Bleeding History or Predisposition, Labile INR, Elderly, Drugs/ / J. Am. Coll. Кардіол. - 2011 Jan 11. - 57 (2). - 173-80.
Loading...