Перев'язку підключичної артерії проводять вище та нижче ключиці.
Перев'язка артерії вище ключиці .
Щоб зробити тут посудину доступною, руку хворого, що лежать на спині, а отже, і ключицю сильно відтягують донизу і проводять поперечний розріз через шкіру і підшкірний м'яз шиї (Platysma) на 1 см вище ключиці. Розріз має бути такої величини, щоб у передньому кутку рани був оголений бічний край грудино-ключично-соскоподібного м'яза (m. sternocleidomastoideus) і зовні доходять до акроміального кінця ключиці. У підшкірно-жировому шарі перев'язують у двох місцях та перерізають між лігатурами зовнішню яремну вену (v. jugularis externa). Оскільки остання лише в області розрізу йде через шийну фасцію з підшкірної жирової клітковини в глибину, її знаходять часто лише під цією фасцією. Після розсічення фасції проникають через жирову клітковину, що містить лімфатичні вузли, в надключичну ямку тупим шляхом. Розкривши другу фасцію шиї, оголюють нижній край тонкого лопатково-під'язикового м'яза (m. omohyoideus) і відразу ж виявляють у глибині плечове нервове сплетення (plexus brachialis).
На хворому кінчиком глибоко заведеного пальця легко можна намацати пульсуючу артерію і під його контролем обвести навколо артерії голку Дешана. Внаслідок багатства всієї цієї області судинами, головним чином венами, що легко рвуться, слід дуже дбайливо розсовувати стикаються м'язи і обережно проводити голку навколо артерії. На лівій стороні небезпеки пошкодження піддається ще грудна протока (ductus thoracicus), що лежить позаду артерії.
Мал. 8. Відслонення підключичної артерії вище ключиці.
1-діафрагмальний нерв; 2- передній сходовий м'яз; 3- грудино-ключично-соскоподібний м'яз; 4-підключична вена; 5- ключиця; 6- плечове сплетення; 7-підключична артерія; 8- лопатково-під'язичний м'яз
Перев'язка артерії нижче ключиці.
При перев'язці підключичної артерії нижче ключиці розріз робиться на 2 см нижче і паралельно до останньої. Розсікається шкіра, підшкірна клітковина та поверхнева фасція. Великий грудний м'яз (m.pectoralis major) разом з фасцією, що її покриває, розрізається від ключиці навскіс донизу і назовні. Потім обережно розкривається грудино-ключична фасція (f.clavipectoralis) і оголюється маленький грудний м'яз (m. pectoralis minor). По верхньому краю останньої знаходять підключичну артерію, медіальнішою за яку лежить вена, а латеральніше - плечове сплетення (рис. 9).
Рис 9. Відслонення підключичної артерії нижче ключиці. 1 - шкіра з підшкірно-жировою клітковиною; 2 - великий грудний м'яз; 3 - малий грудний м'яз; 4 - підключична вена; 5 - підключична артерія; 6 - стовбури плечового сплетення
Колатеральний кровообіг під час перев'язки підключичної артерії розвивається через анастомози a. transversae colli та a. transversae scapulae, c aa. circumflexae humeri anterior et posterior та a. circumflexa scapulae, а також анастомози гілок a. thoracica interna c a. thoracica lateralis та а. thoracica suprema.
Перев'язка пахвової артерії (a. Axillaris).
Перев'язка пахвової артерії проводиться у двох місцях: по виході з-під ключиці та пахвовій ямці. Рівень перев'язування артерії залежить від мети операції. Якщо перев'язку роблять з приводу поранення артерії, то для збереження живлення кінцівки потрібно прагнути перев'язати її вище відходження підлопаткової артерії (a. subscapularis), оскільки через систему анастомозів створюється колатеральний шлях наповнення плечової артерії (a. brachialis).
Доступи до великих судин передпліччя
Доступи до плечової артерії
Б. Доступи до III відрізку підключичної артерії
Прямий доступ:
Розріз шкіри по продовженню внутрішньої борозни плеча від нижнього краю великого грудного м'яза до вершини пахвової ями;
Розсікаються підшкірна клітковина та поверхнева фасція. Щільна власна пахвова фасція, під якою лежить пахвова вена, розсікається по жолобуватому зонду. Пахвова вена виділяється тупим шляхом і відводиться убік, після чого стає видна пахвова артерія.
Окольний доступ:
розріз шкіри довжиною 6-8 см від вершини пахвової ями до опуклості, утвореної медіальною головкою двоголового м'яза плеча;
Розсічення підшкірної клітковини, поверхневої фасції та фасціальної піхви двоголового м'яза плеча. Відсунувши назовні його внутрішню головку, розсікають по жолобуватому зонду задню стінку фасціальної піхви і, орієнтуючись на серединний нерв, виділяють з тканин пахву артерію.
а. На плечі:
Щоб уникнути здавлення серединного нерва післяопераційним рубцем, оголювати плечову артерію бажано не розрізом проекційної лінії (внутрішня борозна плеча), а відступивши на 1 див від неї у бік, тобто. через фасціальну піхву двоголового м'яза плеча.
Розріз шкіри, підшкірної клітковини, поверхневої фасції завдовжки 6 см;
Розсікається передня стінка фасціальної піхви двоголового м'яза плеча. Потім м'яз відводиться назовні. Потім по жолобуватому зонду розкривається задня стінка фасціальної піхви двоголового м'яза плеча, через яку просвічує серединний нерв, що супроводжує плечову артерію.
Плечова артерія виділяється з навколишніх тканин. При цьому
слід враховувати, що серединний нерв:
у верхній третині плеча - лежить зовні від плечової артерії;
у середній третині плеча - перетинає її спереду;
у нижній третині плеча - лежить усередині від плечової артерії.
б. У ліктьовій ямці:
Розріз шкіри від середини складки шкіри ліктьової ямки вгору до точки, що знаходиться на 4 см вище медіального виростка плечової кістки;
Обережно виділяють підшкірні вени і відводять їх убік або перетинають між лігатурами;
Знайшовши нижній край апоневрозу двоголового м'яза плеча, перетинають його жолобуватим зондом. Плечову артерію знаходять між серединним нервом (лежить медіальніше) і сухожиллям двоголового м'яза плеча (перебуває латеральніше).
Долонна поверхня передпліччя двома вертикальними лініями ділиться на 3 рівні по ширині як у верхніх, так і в нижніх відділах ділянки. Внутрішня лінія відповідає ходу ліктьової артерії, а зовнішня – променевої артерії.
а. До ліктьової артерії у верхній половині передпліччя.
Розріз шкіри по проекційній лінії або лінії, проведеної від внутрішнього надвиростка до горохоподібної кістки (лінія Пирогова);
Розсічення та розведення в сторони підшкірної клітковини та поверхневої фасції. Власна фасція передпліччя розсікається по жолобуватому зонду між ліктьовим згиначем кисті та внутрішнім краєм поверхневого згинача пальців;
Поверхневий згинач пальців за допомогою тупого гачка відводиться назовні;
На глибокому згиначі пальців, що з'явився в глибині рани, відступивши на 1-3 см назовні від ліктьового нерва, розшукується ліктьова артерія.
б.До ліктьової артерії в нижній половині передпліччя.
Розріз шкіри, підшкірної клітковини та поверхневої фасції по
проекційної лінії;
Власна фасція передпліччя розсікається по жолобуватому зонду в проміжку між сухожиллям ліктьового згинача кисті та внутрішнім сухожиллям поверхневого згинача пальців.
Сухожилля названих м'язів розлучаються і в глибині рани знаходять оточений фасцією судинно-нервовий пучок, в якому ліктьова артерія розташовується латерально, а ліктьовий нерв - медіально.
в. До променевої артерії у верхній половині передпліччя.
Розріз шкіри шкіри та поверхневої фасції по проекційній лінії завдовжки 7-8 см;
Власна фасція передпліччя розсікається жолобуватим зондом;
Плече-променевий м'яз, що лежить біля зовнішнього краю операційної рани, відводиться тупим гачком назовні. У зовнішній борозні, що звільнилася, передпліччя знаходять лежачу досередини від поверхневої гілки променевого нерва променеву артерію.
м. До променевої артерії у нижній половині передпліччя.
Розріз шкіри та поверхневої фасції по проекційній лінії завдовжки 7-8 см;
Власна фасція передпліччя розсікається по жолобуватому зонду між сухожиллями плече-променевого м'яза та променевого згинача кисті. Променева артерія лежить поверхнево відразу ж за своєю фасцією передпліччя.
Одна з головних умов оперування підключичної артерії (a. subclavia)- Широкий доступ, для чого необхідно зробити часткову резекцію ключиці або її перетинання.
Найчастіше застосовують дугоподібний розріз по Джанелідзеабо Т-подібний розріз по I Петровському(Рис. 8-2).
Доступ по Джанелідзе
Розріз забезпечує найкращий шлях до подключичной артерії під час переходу їх у пахвову артерію.
Техніка.Розріз шкіри починають на 1-2 см назовні від грудино-ключичного зчленування і проводять його над ключицею до клювоподібного відростка лопатки. Звідси лінію розрізу повертають донизу по дельтоподібно-грудній борозні. (Sulcus deltoideopectoralis)протягом 5-6 см. Пошарово розсікають шкіру, власну фасцію. (fascia colli propria)і частково великий грудний м'яз (Т. pectoralis major).На передній поверхні ключиці розсікають окістя і виділяють распатором невелику ділянку кістки, що перетинається за допомогою пилки. Джільї.Далі розсікають задній листок окістя і підключичний м'яз. (Т. subclavius).У глибині рани знаходять спочатку
Мал. 8-2. Оперативнідоступи до підключичної артерії. 1 - за Петровському, 2 - по Джанелідзе.(З: Островерхе Г.Є., Лубоцький Д.М., Бомаш Ю.М.Оперативна хірургія та топографічна анатомія. - М., 1996.)
Перев'язку судин шиї роблять з приводу поранень артеріальних і венозних стовбурів, при аневризмі, вторинній кровотечі на фоні флегмони або як профілактичну перев'язку для запобігання кровотечі при видаленні різних пухлин шиї.
Операції на органах шиї-Ф-639
ла підключичну вену (v. subclavia),розташовану попереду переднього сходового м'яза [Т. scalenus anterior).Відсунувши досередини передній сходовий м'яз разом з діафрагмальним нервом, виявляють у межах міжсходового простору (spatium interscalenum)підключичну артерію; латеральне її проходять стовбури плечового сплетення. Для виділення дистального відділу подключичной артерії під час переходу їх у пахвову артерію розсікають ключично-грудную фасцію (fascia clavipectoralis), оголюють і перетинають медіальний край малого грудного м'яза (Т. pectoralis minor)і таким чином підходять до судинно-нервового пучка латерального трикутника шиї. Після закінчення операції зшивають кінці розсіченого подключичного м'яза і окістя. Відрізки ключиці зіставляють та закріплюють швами або спицею.
Т-подібний доступ по Петровському
Розріз забезпечує ширший доступ до підключичної артерії при виході її з-за грудини, а також в області міжсходового простору (Spatium interscalenum).
Техніка. Виробляють Т-подібний пошаровий розріз м'яких тканин. Горизонтальна частина розрізу довжиною 10-14 см проходить по передній поверхні ключиці, а вертикальна частина спускається донизу на 5 см від середини попереднього розрізу. Ключицю перепилюють пилкою Джільїза її серединою. Розсікають скальпелем підключичний м'яз. Далі виділяють артерію наведеним вище способом. При доступах до підключичної артерії зліва-
Що стосується спеціальних доступів саме до першої зони шиї, то існує єдина точка зору, яка полягає в тому, що для всіх варіантів пошкоджень першої зони і верхньої грудної апертури універсального доступу не існує. У літературі відомо близько десятка речень. Зокрема, внаслідок складної топографії підключичних судин (верхнє середостіння, потім перша зона шиї, потім підкрильцева ямка) доступи до різних відділів повинні бути різними.
До речі, небезпідставно вважається, що, якщо дозволяє стан потерпілого, передопераційна ангіографія дозволяє вибрати адекватний доступ.
К. L. Mattoxта співавт. при пошкодженні підключичної артерії праворуч рекомендують використовувати серединну стернотомію. При пошкодженні проксимальних відділів артерії ліворуч - передньобокову торакотомію в третьому міжребер'ї, а при пораненнях дистальних відділів - поперечний доступ верхнього краю ключиці. У ряді випадків достатньо перетнути ключицю, щоб протягом 4-5 см оголити підключичні судини в їх середній третині.
Природно, що в ході операції в цій зоні необхідно бути обережними, щоб не травмувати плечове сплетення. Доступи з резекцією частини ключиці або грудини створюють зручні умови для хірургічної операції [Петровський Б. В. Ріхтер Г. А.], але призводять до інвалідизації пацієнтів. Тому деякі хірурги, прагнучи уникнути небезпек, пов'язаних із перетином або резекцією ключиці, знаходять вихід у тому, що використовують комбінацію з над-і підключичних доступів.
Доступ до підключичної артерії вище ключиці
При доступ до підключичної артеріївище ключиці, голову пораненого відхиляють у протилежний бік, під лопатки підкладають валик, а ключицю та плече відводять донизу, для чого руку відтягують донизу. Горизонтальний розріз шкіри починають від яремної вирізки до переднього краю трапецієподібного м'яза, відступивши на 1,5-2 см від верхнього краю ключиці. Після розтину платизми оголюють та перетинають між двома лігатурами зовнішню яремну вену. Пройшовши через глибоку фасцію шиї і відсунувши латерально і вгору лопатково-під'язиковий м'яз (при необхідності його можна і перетнути), тупим шляхом проходять у більш глибокі шари і пальпаторно виявляють горбок Лісфранка - місце прикріплення переднього сходового м'яза до першого ребра. Поруч, латеральніше горбка розташована підключична артерія.
Перетинає операційне полеі поперечна вена лопатки, що служить перешкодою, може бути перетнута після лігування.
Доступ до підключичної артерії вище ключиці:1 - підключична артерія; 2 - плечове сплетення; 3 - грудино-ключично-соскоподібний м'яз; 4 - передній сходовий м'яз (пересічений)
Доступ до підключичної артерії нижче ключиці
Доступ до підключичної артеріїнижче ключиці складніший, оскільки артерія залягає тут набагато глибше. На відміну від доступу до проксимальних відділів артерії постраждалого укладають так, щоб плече змістилося вгору, для чого валик підкладають безпосередньо під плечовий суглоб.
Розріз шкіри виробляють від середини ключиці до клювоподібного відросткавідступивши 1,5-2 см від нижнього її краю. При розсіченні шкіри та поверхневої фасції необхідно зберігати латерально розташовану v. cephalica. Розріз шкіри можна продовжити вниз, по латеральному краю великого грудного м'яза, при необхідності надсікаючи його в поперечному напрямку. Після розтину клювовидно-плечової фасції тупим шляхом проникають між дельтоподібним, підключичним і великим грудним м'язом, оголюючи судинно-нервовий пучок. Подключична артерія розташована між нервовим сплетенням і подключичной веною (медіально від нервового сплетення).
В інших випадках хірургизамість перетину ключиці використовують її вичленування в грудино-ключичному зчленуванні, з перетином хрящової ребер до рівня третього міжребер'я і переходом на передню торакотомію на цьому рівні, в результаті чого відкривається доступ до плевральної порожнини, до підключичних судин знизу і до переднього середостіння на стороні. Однак огляд медіальних відділів підключичних судин і плечеголовного стовбура вимагає виконання стернотомії: повної повздовжньої стернотомії, або часткової поздовжньої стернотомії з переходом по третьому міжреберио в бік поранення.
Повна поздовжня стернотомія, Що набула широкого поширення як універсальний доступ в плановій кардіохірургії, має ряд істотних недоліків. Частота ускладнень при ній, за даними літератури, досягає 11-13%, а при виникненні остеомієліту та гнійного медіастиніту летальність (за джерелами, що належать до останньої чверті XX ст.) коливається від 25 до 50%. Висока частота ускладнень, на наш погляд, пов'язана насамперед із недостатньо міцною фіксацією країв стернотомічної рани, що призводить до їхньої дигісценції (відходження один від одного і патологічної рухливості) з різким уповільненням або неможливістю консолідації.
Патологічна рухливість в умовах порушеного кровопостачання тіла грудинита наявність безлічі сторонніх тіл у вигляді металевих дротів, що скріплюють грудину, сприяють розвитку запального процесу, а при приєднанні мікрофлори – гнійного остеомієліту грудини. При поширенні гнійного процесу межі внутрішньої пластини грудини виникає гнійний медіастиніт. У контингенту пацієнтів, що розглядається, ситуація погіршується тим, що перелічені вище процеси протікають на тлі масивної крововтрати і первинного інфікування тканин в результаті поранення.
Часткова стернотоміядо певної міри позбавлена перерахованих вище недоліків повної поздовжньої стернотомії і знайшла досить широке застосування як складова складних комбінованих доступів до структур верхнього середостіння. В англомовній літературі вони називаються "Trap-door access", у вітчизняній - клаптевими доступами.
Однак і ці доступиє для постраждалих у тяжкому стані надто травматичними та мають помітний вплив на порушення дихальної функції у післяопераційному періоді.
З урахуванням перерахованих вище аспектів, заслуговує на увагу модифікація поперечної стернотоміїз перетином перших ребер та ключиць, розроблена в НДІ швидкої допомоги ім. Н. В. Скліфосовського В. В. Іофіком. Суть її полягає у створенні бічного клаптя зі збереженням кровопостачання за рахунок м'язових гілок верхніх міжреберних артерій, а також внутрішньої грудної та бічної грудної артерії. Здійснюється вона в такий спосіб. У положенні потерпілого на спині виробляють строго горизонтальний розріз шкіри в поперечному напрямку, починаючи від межі латеральної та середньої третини лівої ключиці до медіальної третини правої ключиці, потім продовжуючи вертикально вниз до рівня другого міжребер'я, після чого ведуть розріз шкіри поперек грудини, нахиляючи його на 2°-3° каудальні, до лівої среднеключичной лінії.
Пошарово розсікають підшкірну жирову клітковину, грудну фасцію, пучки правого великого грудного м'яза. Ліву ключицю перетинають у середині її зовнішньої третини, праву ключицю - у середині медіальної третини. Необхідно підкреслити, що при виконанні цього етапу слід бути обережними, щоб не пошкодити підключичні вени. Потім дротяною пилкою перетинають праве I ребро біля його прикріплення до рукоятці грудини. Далі поперечно перепилюють грудину таким чином, щоб лінія її перетину проходила по зчленуванню рукоятки та тіла грудини.
Потім тупим шляхом поділяють тканини позаду грудини. Хрящову частину лівого I ребра легко переламують у місці з'єднання з кістковою частиною при відведенні рукоятки грудини, проведеної під неї долонею. При цьому утворюється добре кров'яний клапоть на широкій шкірно-м'язовій ніжці. Після препаровки, яка не зустрічає труднощів в умовах рани розміром 25-15 см, хірургічній дії стає доступним все верхнє середостіння.
Із цього доступупри необхідності, не використовуючи додаткового препарування або додаткових розрізів, можна втрутитися на судинах від дуги аорти до біфуркацій загальних сонних артерій, оперувати на трахеї, стравоході, тілах шийних хребців. Додатково збільшити площу втручання можна, відвівши гачком верхній край рани.
Кут операційної діїперевищує 90 ° для всіх магістральних судин і наближається до 90 ° при роботі на трахеї та стравоходу. Легко досяжні проксимальні відділи обох хребетних артерій – ситуація, неможлива під час використання інших видів оперативних підходів. Живлення тіла грудини при цьому не порушується, оскільки забезпечується двома міжреберними артеріями, а внутрішня грудна артерія, розташовуючись на глибині від 0,6 до 1,5 см від заднього краю ручки грудини, при виконанні доступу не може бути пошкоджена. Обов'язковими умовами гарного загоєння рани є повне зіставлення та надійна іммобілізація обох ключів і рукоятки грудини. Найбільш просто і доступно для хірурга в екстреній ситуації виконання металоостеосинтезу спицями Кіршнера, що забезпечує утримання уламків без їх кутових зсувів, а також зсувів по довжині та ширині.
Хворий Би., 29 років. Доставлений до НДІ швидкої допомоги ім. І. В. Скліфосовського у вкрай тяжкому стані, з клінічною картиною геморагічного шоку. За 1,5 години до надходження від невідомої особи отримав колото-різане поранення шиї. Над медіальною головкою правої ключиці, в першій зоні шиї, є прикрита тромбом рана розміром 4x1,5 см, що перетинається нижню третину правого грудинно-ключично-соскоподібного м'яза. Виявлено інтенсивну венозну кровотечу з глибини середостіння, запідозрено поранення плечо-ловного стовбура.
Під ендотрахеальним наркозомвиконана клаптева поперечна стернотомія. При ревізії виявлено проходження раневого каналу з правої надключичної області, косо зверху донизу, праворуч - палево, спереду - назад, крізь верхнє середостіння з поперечним перетином лівої плечевим-венной на 2/3 діаметра і з проникненням раневого каналу в ліву плевральну порожнину. Лівосторонній гемоторакс 2,5л. Кров з плевральної порожнини зібрана для реінфузії. Рана лівої плечеголовной вени вшита бічним безперервним швом (пролін 5/0) на атравматичній голці. Операція закінчена дренуванням лівої плевральної порожнини Бюлау, металоостео-синтезом спицями ключиць і рукоятки грудини. Плевральний дренаж видалено на 6 день. На 7-му добу, при порушенні режиму у пацієнта відбулася міграція назовні спиці, що фіксувала уламки правої ключиці. Спиця видалена, права рука іммобілізована пов'язкою Дезо.
Loading...