Особливості застосування антацидів: список та класифікація. Антациди Антацидні засоби механізм дії

Коли призначають антациди, перелік препаратів цієї групи повинен надавати лікар залежно від індивідуальних особливостей пацієнта. З давніх часів люди застосовували зілля при болях та спазмах у животі. Ці зілля були першими антацидами. Функція таких зілля, як і засобів антацидної групи, полягала у взаємодії зі шлунковою кислотою. Адже надлишок соляної кислоти призводить до проблем у функціонуванні травного тракту. Сучасна фармацевтиказнаходить все більше способів для позбавлення від надлишку кислоти в шлунково-кишковому тракті.

Для зручності весь перелік антацидних препаратів розділили на 2 групи: усмоктуються та невсмоктуються. Група, що всмоктується, використовується все менше внаслідок побічних ефектів. До першої групи входять кошти:

• магнію оксид (палена магнезія);
• кальцію карбонат;
• натрію карбонат;
• Ренні;
• суміш Бурже;
• Тамс.

Але цими засобами користуються рідко, тому що вони сприяють появі здуття живота і відрижки внаслідок вуглекислоти, що утворилася. Але в той же час вони мають швидкий ефект. Друга група препаратів:

• магнію гідроксид;
• алюмінію гідроксид;
• Фосфалюгель;
• Маалокс;
• Топалкан.

Ці препарати діють повільніше, але ефект затримується на більший час(До 1,5 години), побічні явища малоймовірні. Ще однією важливою перевагою невсмоктувального засобу є те, що він має властивість обволікання, тим самим нейтралізуючи і хлорну кислоту і кислоти жовчі.

Антацидні ліки також поділяються за швидкістю дії та за його тривалістю. Ще складають список препарати, що діляться по розчинності у воді: розчинні та нерозчинні.

1. Засоби розчинні у воді. До добре розчинних у воді засобів відносять: карбонат кальцію, соду, сірчанокислий натрій, фосфорнокислий натрій, бікарбонат натрію, кальцію карбонат, магнію карбонат. Вони швидко діють, але внаслідок цієї дії відбувається розтягування шлункового мішка внаслідок утворення Вуглекислий газщо сприяє синдрому рикошету Гідрокарбонат натрію внаслідок розчинності в водних розчинахможе всмоктуватися та систематично впливати на весь організм.
2. Засоби нерозчинні. До таких препаратів відносять усі сполуки магнію та алюмінію. У порівнянні з розчинними засобами ці мають повільну дію, але більш тривалу. Такий засіб частково сорбує токсини та практично не всмоктується у рідке середовище організму. При перевищенні дози солі алюмінію дають ефект, що замикає, а солі магнію - проносний.

Найбільш поширені ліки цієї групи становлять даний списоквід найпоширенішого до середньої популярності та застосування препарату.

Ліки, що входять до списку нерозчинних антацидів

1. Фосфалюгель, що складається з алюмінію фосфату, виготовляється у формі гелю. Обволікаючий, адсорбуючий засіб.
2. Маалокс - гідроксид алюмінію та гідроксид магнію. Форма випуску: таблетки, суспензія у флаконі та пакетована.
3. Тальцид складається із гідроталциту. Жувальні таблетки. Гастропротективний препарат.
4. Гелусил-Лак - сполуки алюмінію, магнію, кремнію (Сімалдрат). Пігулки. Медикамент часто застосовується як адсорбент.
5. Ренні, що складається з магнію карбонату. Жувальні таблетки.
6. Алмагель - з магнію гідроксиду та алюмінію гідроксиду, суспензія. Має хорошу антацидну, обволікаючу, адсорбуючу здатність.
7. Алмагель А. Додаткова речовина - бензокаїн, що випускається як флакон суспензії.
8. Алмагель Нео. Додаткова речовина – симетикон. Форма випуску – флакон суспензії.
9. Альма-Гал жувальні таблеткиабо флакон суспензії, що складаються з алюмінію гідроксиду та магнію гідроксиду, що мають додаткову речовину сорбітол.
10. Алюмаг складається з магнію гідроксиду та алгелдрату, випускається в таблетках, противиразковий, антацидний засіб.
11. Сукральфат - алюміній гідроксид, що випускається в таблетках або гранулах.
12. Вікалін складається з магнію карбонату, натрію гідрокарбонату, субнітрату вісмуту та допоміжних речовин – кореневища лепехи, кори жостеру.
13. Гастал - обволікаючий препарат у таблетках, до складу входять гідроксиди алюмінію, магнію та карбонат.
14. Гастрик - жувальні таблетки, що складаються з карбонату кальцію та гідроксиду.
15. Гелусил - суспензія для внутрішнього прийому, що складається з сималдрату, крім антацидної дії є і цитопротективним ліками.
16. Рутацид - жувальні таблетки із гідроталциту.
17. Тисацид складається з гідроталциту, що випускається в таблетках.
18. Ентегнін - адсорбуючі таблетки, у складі яких гідролізний лігнін.

Це малий перелік антацидів, які не всмоктуються у кров. Всі перелічені вище ліки є комплексними засобами, отже, містять комплекс сполук, які впливають шлункову кислоту.

Найшвидше діє препарат Маалокс, далі за збільшенням часу йдуть:

1. Фосфалюгель.
2. Ремагель.
3. Мегалак.
4. Алмагель.

Антацидні препаратичасто використовують у терапії.

Лікування ліками Фосфалюгель не спричиняє виникнення вторинної гіперсекреції шлункової кислоти.

Гідроталцит (рутацид, тальцид) швидко і тривалий час пов'язує соляну кислоту з підтримкою нормального рівнякислотності шлунка, що захищає слизову від дії ферменту пепсину.

Алмагель і всі препарати, що містять симетикон, усувають дискомфорт у шлунково-кишковому тракті, сприяють природному виділенню газів і запобігають затримці випорожнень.

Алмагель є відомим і широко застосовуваним лікарським препаратом, що усуває симптоми гастриту, дуоденіту, виразки шлунка та дванадцятипалої кишки, езофагіту . Алмагель також усуває біль у ділянці шлунка та печію. Жовтий Алмагель, крім того, має знеболювальну властивість, тому використовується для усунення вираженого больового синдромупри різних захворюванняхтравної системи.

Препарат Алмагель також має варіант написання Альмагель. Така плутанина пов'язана з тим, що назва оригіналу написана латинськими літерами"Almagel". Літера "л" у латинському слові зазвичай читається м'яко, як "ль". Однак кириличними літерами неможливо точно передати фонетику та вимову, тому й існують варіанти написання назви з обома м'якими "л", або тільки з однієї – наприкінці слова, як це властиво російській мові.

Види та форми випуску

На сьогоднішній день препарат Алмагель випускається у двох основних лікарських формах:
1. Суспензія.
2. Пігулки.

Суспензія містить різні складові, які надають препарату певних додаткових властивостей. Сьогодні випускаються такі варіанти суспензії:

• Суспензія Алмагель (містить лише основні компоненти – гель гідроксиду алюмінію та магнію);
• Суспензія Алмагель А (разом з основними компонентами містить знеболювальне бензокаїн);
• Суспензія Алмагель Нео (разом з основними компонентами містить речовину симетикон, що усуває гази);
• Таблетки Алмагель Т (містять лише основні компоненти).

Кожен варіант препарату Алмагель випускається у коробці певного кольору, що дозволяє легко відрізняти їх один від одного. Таблетки називаються Алмагель Т, де в назві є буква "Т", яка вказує на лікарську форму. Алмагель Нео виготовляється в упаковках червоного кольору. Також для зручності використання випускається Алмагель Нео у пакетиках об'ємом 10 мл. Простий Алмагель випускається у зелених коробках. Алмагель має коробку жовтого кольору.

У зв'язку з таким зручним і уніфікованим забарвленням упаковок варіанти препарату часто називають кольором коробочки, наприклад, Алмагель зелений (базова, звичайна суспензія), Алмагель жовтий (Алмагель А з анестетиком), Алмагель червоний (Алмагель Нео). Під назвою "Алмагель у пакетиках" мають на увазі форму випуску Алмагель Нео, який розлитий у невеликі пластикові пакетики об'ємом 10 мл.

Усі суспензії Алмагель випускаються у флаконах об'ємом 170 мл із мірною ложкою по 5 мл. Алмагель Нео випускається у формі пакетиків об'ємом 10 мл. Пігулки продаються в упаковках по 12 та 24 штуки.

Суспензію Маалокс у повсякденному мовленні часто називають "Маалокс у пакетиках", "рідкий Маалокс" або "Маалокс гель". Всі ці назви використовують будь-який відмінна ознака лікарської формидля її позначення, що дозволяє і лікарям, і фармацевтам чітко та швидко розуміти, що має на увазі пацієнт. Тому дані неправильні та неофіційні назви використовуються часто та широко. Однак необхідно пам'ятати, що яку б із перелічених назв не використовувала людина, вона має на увазі під нею саме суспензію Маалокс.

склад

І таблетки, і суспензія Маалокс і Маалокс Міні містять активні діючі компоненти гідроксид алюмінію (алгелдрат) та гідроксид магнію. Кількість активних речовин у кожній формі незначно відрізняється, проте це необхідно для того, щоб усі вони надавали приблизно однакову за вираженістю та тривалістю терапевтичний ефект. Дозування активних речовин різних різновидів та форм Маалокса відбито у таблиці.

Важливим є носіння незручного одягу та аксесуарів – наприклад, тугі пояси та вузькі штани також можуть призвести до цієї недуги. Печія може з'явитися при вагітності або в результаті грижі стравохідного отворудіафрагми.

Що робити, коли печія наздогнала вас тут і зараз?
У цьому випадку ви можете скористатися дієвим засобомРенні, яке позбавить вас від печії без шкоди для здоров'я.

Ренні - склад

Головні компоненти препарату кальцію карбонат(680 мг) та магнію карбонат(80 мг). Також ліки містять допоміжні речовини.

Форма випуску

Ці популярні ліки випускаються у формі таблеток.

У кожній формі таблеток є однаковий склад кальцію карбонат і магнію карбонат. Допоміжні речовинирізняться, залежно від аромату препарату (м'ятний, апельсиновий та ментоловий). Усі таблетки продаються у картонних упаковках.

Дещо рідше алюмінію гідроксид застосовують для усунення гіперфосфатемії (підвищений рівень фосфатів у крові) на фоні ниркової недостатності. Справа в тому, що гідроксид алюмінію пов'язує надлишок фосфатів у кишечнику, які при нирковій недостатності не виводяться з організму в нормальному обсязі, тим самим допомагаючи ниркам видаляти дані солі.

Крім того, в окремих випадках гідроксид алюмінію застосовують зовнішньо як в'яжучий засіб при захворюваннях шкіри.

Всередину гідроксид алюмінію, як правило, приймають у вигляді суспензії, яка ретельно розбовтаний у воді порошок. У поодиноких випадках при неможливості приготувати суспензію гідроксид алюмінію приймають внутрішньо безпосередньо у вигляді порошку.

Зовнішньо гідроксид алюмінію використовують тільки в порошку, присипаючи ним уражені ділянки шкірного покриву.

Лікарські препарати, що містять гідроксид алюмінію

У країнах СНД є лише два лікарські препарати, що містять гідроксид алюмінію як активної речовини– це Рокжель (Рокгель) та Алюмінію гідроксид-Ривофарм. У країнах Європи та США є набагато більше широкий спектрлікарських препаратів з гідроксидом алюмінію як єдина активна речовина, таких, як наприклад Alternagel, Amphojel, Aloh-Gel і т.д.

Препаратів, які містять як один з активних компонентів алгелдрат, на ринку країн СНД значно більше, оскільки вони є більш ефективними, безпечними та сучасними. Для полегшення орієнтування наведемо перелік антацидних препаратів, присутніх на фармацевтичному ринкукраїн СНД, що містять алгелдрат як активну речовину:

• Аджифлюкс (алгелдрат + гідроксид магнію) таблетки;
• Алмагель, Алмагель А та Алмагель Нео (алгелдрат + гідроксид магнію) – суспензія;
• Алтацид (алгелдрат + гідроксид магнію) – суспензія та жувальні таблетки;
• Алюмаг (алгелдрат + гідроксид магнію) таблетки;
• Гастрацид (алгелдрат + гідроксид магнію) таблетки;
• Маалокс та Маалокс міні (алгелдрат + гідроксид магнію) таблетки та суспензія;
• Палмагель (алгелдрат + гідроксид магнію) гель для прийому внутрішньо;
• Сімалгел ВМ (алгелдрат + гідроксид магнію + симетикон) - суспензія для прийому всередину.

Терапевтична дія

Гідроксид алюмінію має три основні фармакологічні властивості:

• Антацидна дія;
• Адсорбуюча дія;
• Обволікаючу дію.

Антацидна властивістьполягає у здатності гідроксиду алюмінію знижувати кислотність шлункового сокуза рахунок вступу до хімічну реакціюіз соляною кислотою. Речовина знижує кислотність шлункового соку поступово, та її ефект триває тривало (3 – 5 годин). Окремо слід зазначити позитивну властивість гідроксиду алюмінію, що полягає у відсутності "кислотного рикошету". Це означає, що після припинення дії препарату в шлунку не відбувається посиленого утворення ще більшої кількості соляної кислоти з появою тяжких симптомів. На жаль, знижуючи кислотність шлункового соку, гідроксид алюмінію сильно пригнічує вироблення травних ферментів підшлунковою залозою, тому на тлі його застосування у людини можуть з'явитися проблеми з перетравленням їжі.

У кишечнику алюміній не всмоктується, а утворює нерозчинні солі фосфати, які провокують запори. Тому при застосуванні як антацидний засіб тільки алюмінію гідроксиду слід приймати проносні препарати. Усунути запори можна комплексним прийомом гідроксиду алюмінію у поєднанні з гідроксидом магнію, що, як правило, успішно робиться.

Адсорбуюча властивістьгідроксиду алюмінію полягає в його здатності пов'язувати молекули соляної кислоти і, тим самим, нейтралізувати їх, посилюючи антацидний ефект, заснований на хімічній реакції.

Обволікаюча властивістьгідроксиду алюмінію полягає в його здатності рівномірно розподілятися по слизовій оболонці шлунка, утворюючи на ній тонку захисну плівку, що оберігає від шкідливого впливу як соляної кислоти, так і деяких видів їжі.

Таким чином, гідроксид алюмінію застосовується як симптоматичного засобудля усунення різних неприємних відчуттів, обумовлених підвищеною кислотністю шлункового соку Оскільки кислотність шлункового соку може бути підвищеною не лише при тяжких серйозних захворюваннях, а й на тлі функціональних розладів, то гідроксид алюмінію не можна вважати препаратом тільки для лікування патології, оскільки його можна застосовувати і виключно як симптоматичний засіб для усунення неприємних відчуттів.

Окремо слід сказати ще про одну властивість гідроксиду алюмінію, яка також використовується в медичної практики. Так, дана речовина, потрапляючи зі шлунка в кишечник, пов'язує фосфати, утворюючи з ними нерозчинні солі і виводячи їх із організму разом із калом. Здатність гідроксиду алюмінію виводити з організму фосфати використовується в комплексної терапіїниркової недостатності, коли він, навпаки, дані солі накопичуються і викликають різні розлади. Адже фосфати в нормі виводяться переважно нирками, а при нирковій недостатності, відповідно, ці солі не видаляються з організму в необхідному обсязі та накопичуються. Застосування гідроксиду алюмінію дозволяє видалити надлишок фосфатів з організму і, тим самим, поліпшити самопочуття людини, яка страждає на ниркову недостатність.

Показання до застосування

Гідроксид алюмінію показаний до застосування у складі комплексної терапії наступних захворювань, а також для усунення диспепсичних симптомів:

• Езофагіт;
• Рефлюкс-езофагіт;
• Гострий гастрит;
• Хронічний гастрит із підвищеною кислотністю шлункового соку;
• Гострий дуоденіт;
• Виразкова хвороба шлунка або дванадцятипалої кишки під час загострення;
• Симптоматичні виразки чи ерозії на слизових оболонках органів травного тракту;

(Від грец. ἀντἰ- - проти, лат. acidus- кислий) - лікарські засобимеханізм дії яких заснований на хімічній нейтралізації кислоти шлункового соку.

Склад антацидних препаратів

Основними кислотонейтралізуючими діючими речовинами сучасних антацидівє сполуки магнію, алюмінію та кальцію. Багато сучасних антацидних препаратів, крім того, містять компоненти, що впливають на шлунково-кишковий тракт, Іншим, відмінним від нейтралізації кислоти методом: проносні, вітрогонні, спазмолітики, анастетики та інші.

У більшості сучасних антацидних препаратів використовується збалансована комбінація сполук магнію (оксид магнію, гідроксид магнію, пероксид магнію, карбонат магнію) та алюмінію (гідроксід алюмінію, фосфат алюмінію та інші). Такі антацидні препарати характеризуються повільнішим порівняно із сполуками натрію і кальцію настанням терапевтичного ефекту, але мають триваліший час впливу. Такі сполуки не розчиняються у воді, практично не всмоктуються у кров, характеризуються антипепсичною здатністю та частково адсорбують токсини. З'єднання алюмінію сприяють уповільненню моторики кишечника і у великих кількостях можуть викликати запори, а магнію - прискорення та мають проносну дію.

Сполуки алюмінію посилюють синтез простагландинів, сприяють утворенню захисної плівки на поверхні пошкоджених тканин, адсорбують жовчні кислоти та лізолецитин, підвищують тонус нижнього стравохідного сфінктера. З'єднання магнію посилюють слизоутворення та резистентність слизової оболонки шлунка. Нижче, у таблиці (Харченко Н.В., Черненко В.В.) показані ефекти дії основних компонентів сучасних антацидних препаратів (відсутність ефекту, + низька активність, ++ середня активність, +++ висока активність).

Характеристика деяких компонентів сучасних антацидів
Дія/катіони	Mg	Ca	Al	Bi
Нейтралізуюче	+++	+	++/+++	–
Адсорбуюча	+	+	+++	+
Обволікаюче	–	–	+	–
В'яжуче	–	–	+	+++
Цитопротективне	–	–	+++	+

Всмоктуються антациди

Всмоктуються називають антациди, які або самі, або продукти їхньої реакції з кислотою шлункового соку розчиняються в крові. Позитивною якістювсмоктуються антациди є швидке зниження кислотності після прийому ліків. Негативними - короткочасність дії, кислотний рикошет (збільшення секреції соляної кислоти після закінчення дії ліків), утворення вуглекислого газу при їх реакції з соляною кислотою, що розтягує шлунок та стимулює гастроезофагеальні рефлюкси (Див. малюнок зі статті Д.С. Бордіна, нижче і праворуч). Всмоктування крові бікарбонатів може призвести до розвитку системного алкалозу. Тривалий прийоммістять кальцій антацидів, що всмоктуються, може стати причиною запорів і гіперкальціємії, а в поєднанні з молоком або молочними продуктами - молочно-лужного синдрому, що проявляється нудотою, блюванням, поліурією, транзиторною азотемією. Можливий розвиток кальцієвих каменів у нирках та нефрокальцинозу.


Приклади антацидів, що всмоктуються:

• гідрокарбонат натрію (харчова сода)
• суміш «Бурже» (суміш гідрокарбонату, сульфату та фосфату натрію)
• лікарські препарати "Ренні", "Тамс", "Ендрюс антацид" (суміш карбонату кальцію та карбонату магнію).

Невсмоктуються антациди

Активними компонентамиНевсмоктуються антациди є гідроокис алюмінію, фосфат алюмінію, гідроксид магнію, трисилікат магнію .
Невсмоктуються антациди починають діяти пізніше, ніж всмоктуються, але тривалість їхньої дії більша і досягає 2,5-3 години. Вони відрізняються буферністю щодо соляної кислоти шлункового соку і завдяки цьому підтримують кислотність протягом терміну своєї дії в межах 3–4 рН.

Невсмоктуються антациди поділяються на такі групи:

Порівняння дії різних антацидів

У ЦНДІ Гастроентерології за допомогою внутрішньошлункової рН-метріїбуло проведено дослідження кислотонейтралізуючого ефекту різних антацидів. У Таблиці 2 (див. нижче) представлені середні дані щодо деяких препаратів: часу початку дії антациду від моменту прийому препарату, часу дії антацидного препарату, площі олужування (відповідає обсягу нейтралізованої антацидом кислоти) та індексу олужування, рівної площіолужнення, поділеної на кислотність шлункового соку на момент початку дії препарату.

Показники	Препарат
	Альмагель	Ремагель	Фосфалюгель	Мегалак	Маалокс
Час початку дії, хв	13,5	–	–	–	8,9
Час дії, хв	28	32,5	40	46	56
Площа олужування	6,6	4,5	5,4	6,5	13,2
Індекс олужування	9,0	11,4	6,7	13,5	18,0

Час початку дії антациду після введення найменший був у маалокса (у середньому 8,9 хв), найбільший у альмагелю (у середньому 13,5 хв). Середня тривалість лужного ефекту антацидів також коливалася в широких межах від 28 хв альмагелю до 56 хв маалокса. При цьому ремагель, фосфалюгель та мегалак займали проміжне положення між ними. Аналіз рН-грам показав, що максимальні цифри кислотності після прийому антацидів відрізнялися незначно. Однак показники ступеня виразності лужного ефекту - час досягнення максимальних цифр рН та тривалість "утримання" максимального ефектунайбільш оптимальними були у маалокса (Ільченко А.А., Селезньова Е.Я.).

Лікарські форми антацидних препаратів

Найбільш поширені такі форми випуску антацидних препаратів: таблетки, таблетки для розсмоктування, суспензія для прийому внутрішньо у флаконі, суспензія для прийому внутрішньо у пакетиках, що містять одноразову дозу препарату. Форма випуску має важливе значення для здатності антациду, що нейтралізує, а також для зручності його для використання пацієнтами. Антациди взаємодіють з іонами водню тільки в розчиненому стані, тому розчинність важливим параметром, що впливає на ефективність дії антацидів Суспензії складаються з дрібніших частинок, ніж таблетки, тому вони мають більшу площу поверхні і швидше розчиняються у шлунку. Попередньо розжовані та розсмоктані таблетки мають більше ефективною дією, Чим проковтнуті цілком.

Однак прийом суспензії не завжди зручний для пацієнтів, що веде активний спосіб життя, тому деякі з них приймають суспензію в домашніх умовах, а таблетки – у публічних місцях.

Антациди при лікуванні виразки дванадцятипалої кишки

Сучасна медична наукаабсолютно обґрунтовано вважає, що основними препаратами, що застосовуються при лікуванні кислотозалежних захворювань, повинні бути препарати, що найбільш ефективним чином гальмують кислотопродукцію шлунка, якими сьогодні є інгібітори протонної помпи. Прийом будь-яких антацидів та адсорбентів під час проведення ерадикації. Helicobacter pyloriнебажаний через можливе зниження ефективності антибактеріального лікування. Антациди, поступившись першістю з придушення шлункової кислотностіінгібіторам протонної помпи та іншим антисекреторним препаратам займають значну нішу в терапії кислотозалежних станів.

Наприклад, сучасний невсмоктуючий, заснований на алюмінієво-магнієвій комбінації «алюмінію гідроксид + магнію гідроксид» антацид (наприклад, «Алмагель», «Алтацид», «Алюмаг», «Гастрацид», «Маалокс», «Маалукол», «Палмагель» і подібні) може застосовуватися при лікуванні виразки дванадцятипалої кишки в наступних ситуаціях (Маєв І.В., Самсонов А.А., Мінушкін О.М.):

• при купіруванні болю в період скринінгової фази, а також у першу добу прийому інгібіторів протонної помпи до початку блокади кислотопродукції
• при невеликих розмірах виразки (не більше 1,0 см) та короткому виразковому анамнезі, за відсутності Helicobacter pyloriалюмінієво-магнієві антациди можна призначати як єдиний препарат.
• для виразок більше 1,0 см, при тривало незагойних виразках такі антациди застосовуються в комбінації з інгібіторами протонної помпи з метою посилення цитопротективного ефекту (феномен фіксації факторів росту) - для неасоційованих Helicobacter pylori виразок, а також для асоційованих, у випадках з виразками, що важко рубцюються.
• у разі застосування H 2 -блокаторів гістаміну та їх відміни, для нівелювання можливого "кислотного рикошету"
• після ерадикації Helicobacter pyloriдля усунення можливих епізодичних болів та печії
• як протирецидивна терапія

Застосування антацидних препаратів під час лікування хронічного дуоденіту

Антациди при лікуванні хронічного дуоденіту застосовують у таких ситуаціях (Маєв І.В., Самсонов А.А.):

• як додатковий антисекреторний засіб до H 2 -блокаторів або інгібіторів протонної помпи як додатковий адсорбуючий засіб при лікуванні гострого гастродуоденіту або гострого дуоденіту
• як додатковий антисекреторний засіб при терапії H 2 -блокаторами або інгібіторами протонної помпи при загостренні хронічного гастродуоденіту або хронічного дуоденіту, у тому числі на тлі целіакії,

В даний час відбувається якісний перегляд багатьох усталених уявлень про кислотозалежні захворювання, їх лікування та профілактику загострень. Автори оглядових статей, присвячених цим питанням, про антациди або згадують побіжно, або не згадують зовсім, і це зрозуміло. Коли тенденція до спонтанного загоєння пептичних виразок була недостатньо відома, антацидні препарати вважалися надійними. терапевтичним засобомпри виразці, оскільки практичний досвід показував, що вони знімають біль і сприяють загоєнню виразки. З накопиченням знань про сильну тенденцію виразок до спонтанного загоєння та недостатньої здатності антацидних препаратів зв'язувати соляну кислоту ці препарати перевели до класу «логічних плацебо», і тоді ж був зроблений висновок, що викликані антацидними препаратами короткочасні зміни показника рН у шлунку не в змозі сприяти загоєнню виразки і що загоєння слід приписувати виключно спонтанному процесу.

Проте перші контрольовані дослідження з дії антацидних препаратів на загоєння виразки, проведені США (1977 р.), показали, що виразка при застосуванні антацидних засобів гоїться швидше, ніж при плацебо (Так, виразки дванадцятипалої кишки після 4-х тижневого лікування антацидними препаратами загоїлися в 78% випадків, в порівнянні з плацебо - 45% загоєння - Peterson W. Letal, 1977; а виразки шлунка в 89% випадків порівняно з 52% плацебо - Littman A. et al., 1977). Таким чином було отримано доказ, що антацидні препарати жодним чином не є лише «логічними плацебо» – це лікарські засоби для лікування виразкової хвороби з доведеною ефективністю. У наступні роки ці дані неодноразово відтворювалися як стосовно виразки дванадцятипалої кишки, так і шлунка. Було доведено також болезаспокійливий ефект антацидів та приблизно однакову ефективність антацидів та блокаторів Н2-рецепторів гістаміну. Наступним питанням, яке вирішували дослідники – яка має бути доза антацидних засобів, чи повинна вона пов'язувати всю соляну кислоту, яка виробляється шлунком, виявилося, що вона повинна становити десяту частину від тієї дози, яка необхідна, щоб нейтралізувати всю соляну кислоту (тобто від 90 до 120 ммоль на добу) для того, щоб виразка зарубцювалася (Berndt H., 1985). З серії цих робіт стало ясно, що антацидні препарати роблять свою дію не тільки через зв'язування соляної кислоти (Arend R., Roesch W., 1993).

У наступні роки було встановлено, що антацидні препарати:

адсорбують жовчні кислоти та лізолецитин (що беруть участь у пошкодженні слизової оболонки шлунка і стравоходу);

мають протективний ефект , пов'язаним зі стимуляцією синтезу простагландинів (а тому мають пріоритетне використання у випадках, де патогенез виразки або ушкодження слизової оболонки пов'язаний з ослабленням захисних властивостей слизової оболонки);

мають здатність пов'язувати епітеліальний фактор росту та фіксувати його в області виразкового дефекту, стимулюючи тим самим локальні репаративно-регенераторні процеси, клітинну проліферацію та ангіогенез. Цим самим дається можливість повноцінного відновлення слизової оболонки у функціональному відношенні, що повинно призвести до подовження періоду ремісії. Таким чином, тільки перерахування фармакологічних ефектівАнтацидні препарати показують дуже широкий спектр їх дії, що помітно відрізняє їх серед інших противиразкових препаратів.

В даний час до кислотозалежних захворювань відносять не тільки ті, при яких соляна кислота виступає як реалізуючий фактор, а й захворювання, при яких соляна кислота підтримує перебіг (прогресування) хвороби та в лікуванні яких без блокаторів секреції (або зв'язування кислоти) обійтися не можна. Всі кислотозалежні захворювання умовно можна поділити на три групи:

I група - класичні:

Виразкова хвороба шлунка;

Виразкова хвороба дванадцятипалої кишки;

Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба;

Синдром Золлінгера-Еллісона;

Виразка при гіпертиреозі.

II група – опосередковані:

Гострий (загострення хронічного) панкреатиту;

Рефлюкс-гастрит;

НПЗП-гастропатія.

ІІІ група – рефлекторні:

Кишкові розлади (обумовлені гіперпродукцією соляної кислоти);

Біліарна дисфункція (формується при попаданні кислого вмісту в цибулину дванадцятипалої кишки) та ін.

У лікуванні цих захворювань основний чи помітний вплив має блокада продукції соляної кислоти. Загалом уявлення про кислотозалежні захворювання почало формуватися більше 100 років тому, тоді ж були відкриті й основні стимулятори та структури, через які здійснювалася шлункова секреція. Однак перші препарати, що ефективно блокують шлункову секрецію, з'явилися близько 50 років тому, а найефективніші засоби, що блокують «протонну помпу» – лише останніми роками.

Порівняно недавно вдалося також уточнити роль Helicobacter pyloriу генезі виразкової хвороби. У зв'язку із цим змінилася і тактика лікування цього захворювання. Було ухвалено рішення про проведення ерадикаційного лікування – спочатку Американською гастроентерологічною асоціацією у 1994 році, потім Європейською (Маастріхт I, 1996 р.) та Російською (1997 р.). Європейська асоціація у 2000 році (Маастріхт II) провела корекцію рекомендацій. Таким чином, на сьогоднішній день відповідно до сучасних уявлень про патогенез захворювання медикаментозне лікуваннябазується на двох основних підходах:

1. Ерадикаційна медикаментозної терапіїу разі виявлення інфекції Helicobacter pylori(Hp).

2. Ефективне придушення шлункової кислотної продукції сучасними антисекреторними препаратами. Слід зазначити, що причинний зв'язок виразкової хвороби та Нр (понад 90%) спочатку здавався дуже тісним.

Результати останніх широкомасштабних досліджень у різних країнахсвіту показали, що частку виразкової хвороби, асоційованої з інфекцією Нр, припадає 70–80% дуоденальних виразокі більше 50-60% виразок шлунка. Це знову дозволяє говорити про багатофакторність патогенетичних механізмів ушкодження шлунково-кишкового тракту, а комплексну терапію розглядати як основу лікування цих ушкоджень. Згідно сучасним уявленнямпро патогенез виразкових уражень шлунка та дванадцятипалої кишки вони є результатом дисбалансу факторів агресії та захисту, незалежно від того, чи пов'язаний дисбаланс із підвищеною секрецією чи зі зниженою резистентністю слизової оболонки. В даний час доведено, що рубцювання виразки відбувається у всіх випадках, коли вдається підтримувати показники внутрішньошлункового рН>3 протягом 18 годин протягом доби. Перелік препаратів, що застосовуються нині для базисної (тобто спрямованої на придушення кислотно-пептичної агресії) терапії виразкової хвороби, представлений чотирма групами лікарських засобів: блокаторами Н2-рецепторів гістаміну, блокаторами протонної помпи, антихолінергічнимизасобами та антацидними препаратами.

Ці препарати різняться між собою за силою та тривалістю дії, спрямованої на підвищення внутрішньошлункового рН, проте оскільки рівень кислотопродукції у різних хворих неоднаковий, вони потребують різного ступеня пригнічення кислотної продукції. При виборі того чи іншого лікарського засобу для лікування виразкових уражень необхідно враховувати як інтенсивність кислотоутворення, а й стадію перебігу виразки.

В даний час виділяють чотири стадії виразки:

перша - Тривалістю 48-72 години, характеризується проривом «захисного бар'єру» на обмеженій ділянці слизової оболонки та формуванням тут виразкового дефекту під впливом агресивних факторів шлункового соку, з поширенням дефекту в глибину та в сторони;

друга стадія зветься стадії «швидкої регенерації» і триває близько двох тижнів. Ця стадія починається з відновлення рівноваги між факторами агресії та захисту, яку бере на себе імунна система. Морфологічно ця стадія характеризується наявністю некротичних мас, що виконують дефект, ушкодженими судинами, вираженим набряком слизової оболонки в приязковій зоні з лімфо-і капіляростазом. До зони ушкодження залучаються макрофаги, лімфоцити, плазматичні клітини. Основними біологічно активними факторами, що діють на цій стадії є фактори зростання. Виразка очищається від продуктів розпаду, починаються інтенсивні процеси колагеноутворення та регенерації епітелію, ендотелію та інших клітинних структур. Ці процеси вимагають значних енергетичних витрат, про що свідчить інтенсивний синтез ДНК, що фіксується через 12 годин після формування виразки.

На третій стадії (повільної регенерації або пізнього загоєння), що триває 3-4 тижні, зростає активність імунної системи, продовжують діяти фактори росту, ферментно-гормональні фактори, під впливом яких завершується епітелізація виразки, реконструкція мікроциркуляції, починається диференціація клітин та їхнє функціональне «дозрівання».

У четвертій стадії , Тривалість якої важко встановити, продовжується, а іноді і закінчується відновлення функціональної активності слизової оболонки. Від повноти цих процесів залежить тривалість і стійкість ремісії (рідко, часто, безперервно рецидивуючий типи перебігу виразки або одужання). Виділення стадій перебігу виразки є важливим досягненням останнього часу, що показало, що ульцерогенез є стандартним для всіх виразок, а загоєння виразки йде за своїми законами, що мало або зовсім не залежить від патогенезу.

Якщо говорити про місці антацидних препаратів у терапії виразки, то вони можуть використовуватися:

У вигляді базисного препаратупри низькій агресивності шлункового соку;

У другій та третій стадії виразки при недостатній інтенсивності рубцювання виразки (як засіб, що стимулює процеси регенерації у зв'язку з фіксацією фактора зростання);

У четвертій стадії виразки для повноти функціонального відновлення слизової оболонки;

У період скасування блокаторів секреції для запобігання феномену «рикошету».

До другої групи захворювань, обумовлених агресивними властивостями шлункового і дуоденального вмісту, входять гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ), морфологічну сутність якої становлять дегенеративні зміни стравоходу, пов'язані з закиданням і тривалою експозицією в ньому шлункового, а у випадку резец.

Певне значення мають: збільшення обсягу шлункового вмісту за рахунок гіперсекреції та уповільненого спорожнення шлунка, збільшення у ньому концентрації соляної кислоти, жовчних кислот, а також підвищення внутрішньочеревного тиску На сьогоднішній день у лікуванні ГЕРХпередбачається використання інгібіторів протонної помпи до отримання клініко-ендоскопічної ремісії, а потім перехід на дози, що підтримують, які хворий повинен отримувати безперервно довго. При цьому залежно від економічних можливостей хворий може зупинитися на блокаторах секреції або антацидних препаратах. При цьому препаратами вибору з антацидів є алгінову кислоту, що містять. яка тримає препарат на поверхні вмісту шлунка і з кожним рефлюксом закидається в стравохід. Крім цього, сучасні невсмоктуються антациди мають здатність пов'язувати жовчні кислоти, тому в умовах «лужного» рефлюксу вони патогенетично обґрунтовані.

Традиційно всі антациди ділять на всмоктуються та невсмоктуються. До антацидів, що всмоктуються відносяться:

Натрію гідрокарбонат (сода – NaHCO 3);

Магнію окис (палена магнезія);

Магнію карбонат основний - суміш Mg(OH) 2 , 4MgCO 3 , Н 2 Про;

Кальція карбонат основний - СаСО 3;

Суміш Бурже (сірчанокислий Nа, фосфорнокислий Nа, бікарбонат Na);

Суміш Ренні (кальція карбонат + магнію карбонат);

Суміш Тамс (кальцію карбонат + магнію карбонат). Вони нейтралізують соляну кислоту, але їхня дія дуже нетривала – всмоктуючись, вони можуть суттєво впливати на обмін електролітів. Частина їх має феноменом «рикошету», тобто. стимулює шлункову секрецію, тому їх використання має носити симптоматичний характер (до усунення симптому), зазвичай це один, два прийоми або короткий відрізок часу (дні), коли їх можливі побічні ефекти не розвиваються.

Так, ми спільно з акушерами вивчили ефективність суміші Ренні у вагітних жінок для усунення печії. Препарат виявився досить ефективним, обмін кальцію виявився досить стабільним. Невсмоктуються антациди мають більшу буферну (нейтралізуючу) ємність. Тривалість їх дії досягає 2,5-3-х годин.

Вони поділяються на три групи:

1. Алюмінієва сіль фосфорної кислоти.

2. Алюмінієво-магнієві антациди (Алмагель Нео, Алмагель) .

3. Алюмінієво-магнієві препарати з додаванням алгінату.

Препарати третьої групи дуже активно використовуються при різних клінічних формах гастроезофагеальної рефлюксної хвороби. Виходячи з сучасних уявлень про ГЕРХ, вони з успіхом і протягом тривалого часу можуть бути ефективними в негативну фазу хвороби (як у схемах – «на вимогу», так і в постійному варіанті). Після відкриття всіх клініко-фармакологічних ефектів антацидів знову посилився інтерес до антацидних препаратів. З'явилися роботи (О.Н. Мінушкін і співавт., 1996, 1998, 2001, 2002, 2003, 2004 рр.; А.А. Шептулін та співавт., 1996, Е.С. Рисс, Е.Е. Звартау, 1998 ;В.Т.Івашкін і співавт., 2002;А.В.Охлобистін, 2002;Ю.В.Васильєв 2002, 2003 та ін), в яких знову робиться спроба визначити місце антацидних препаратів у лікуванні кислотозалежних захворювань. Ще в 1990 році Tytgat і співавт., проаналізувавши результати лікування ГЕРХ, запропонували використовувати антациди в лікуванні І-ІІ ступеня хвороби у вигляді монотерапії. Інші стадії хвороби вимагають іншого підходу і, як правило, комплексного впливу. В огляді (О.Н. Мінушкін та співавт., 1998) проаналізовано ефективність лікування 206 хворих на ГЕРХ різного вікута різних ступенів поразки. Підтверджено ефективність монотерапії на ранніх стадіях хвороби, особливо у хворих похилого віку, старечого вікута у дітей. У цих ситуаціях антацидам слід віддавати перевагу. У ряді робіт ефективність антацидів порівнювалася з ефективністю блокаторів Н 2 -рецепторів гістаміну як з усунення клінічних проявів, так і по динаміці морфо-ендоскопічного субстрату, що ми пов'язали з протективним ефектом дії. Якщо говорити про виразкову хворобу, то у випадках, коли захворювання асоційовано з Helicobacter pylori, лікування має починатися з ерадикації Нр, а надалі повинна бути продовжена терапія блокаторами секреції до рубцювання виразки, а потім може бути продовжена антацидами для запобігання синдрому «рикошету» або вони можуть бути додані до лікування, якщо процес рубцювання уповільнюється або виразка виявляється резистентною лікування.

Якщо виразка не асоційована з Нр, то антациди можуть бути використані у вигляді монотерапії (коли йдеться про невеликі (до 8 мм) дуоденальні виразки, у хворих з коротким виразковим анамнезом) або у складі комбінованої терапії коли протективний ефект необхідний. Особливо показано введення антацидів у комплекс лікування у хворих з виразками, що тривало не гояться (використовуючи феномен фіксації фактора росту).

У педіатричній практиці антациди повинні мати більше значення, тому що дитяча патологія розвивається в організмі, що росте, з «незавершеним» гормональним статусом, нестійкою секрецією і моторикою, недосконалою системою регуляції кровообігу. У двох наших роботах (1996, 1998 рр.) проаналізовано результати лікування 433 дітей віком від 6 до 15 років (патологія: ерозивний гастрит, дуоденіт, рефлюкс-езофагіт, виразкова хвороба).

Показано, що невсмоктуються алюміній/магній – антациди, що містять, у дітей є ефективним засобомлікування та профілактики «кислотозалежної» патології. Вони повинні розглядатися як засіб базисної терапії, тому що мають кислотонейтралізуючу, протективну, стимулюючу фактор росту дією і абсорбують жовчні кислоти. При цьому ризик розвитку побічних ефектів мінімальний, оскільки прямого зв'язку між дозою препарату (що властиво блокаторам шлункової секреції) та ефектом – немає. Нарешті, говорячи про виразку, антациди можуть і повинні використовуватися як засоби, що профілактують загострення. Проведено профілактичне лікування у 50 хворих (доза 800 мг і 1600 мг магалфілу-800) протягом року, при цьому виразка не рецидивувала у 66% хворих. Рецидиви у хворих, які не отримують профілактичного лікування, розвиваються у 80% випадків. Різниця достовірна. Хотілося б відзначити, що в лікуванні рефлюкс-гастриту, де основними факторами, що ушкоджують, є жовчні кислоти і лізолецитин, антациди є препаратами вибору і в лікуванні, і в профілактиці. Препарати інших груп мають відносне значення (допоміжне, симптоматичне). Якщо говорити про кислотозалежні захворювання, що протікають з порушенням моторики кишечника (запор, послаблення), то антациди, що не всмоктуються, дуже ефективні (при послабленні - антациди з переважанням алюмінію; при запорах - з переважанням магнію). У лікуванні панкреатитів та нестероїдних протизапальних засобів – гастропатій антациди мають невелике значення, оскільки в цих випадках блокада шлункової секреції має бути максимальною і протягом усієї доби, що дуже важко забезпечити антацидами без серйозних побічних ефектів. У Останнім часомна вітчизняному ринку з'явився антацидний препарат «Алмагель-Нео» , який має у своєму складі гідроксид алюмінію та магнію, представлені в оптимальному співвідношенні. Відомо, що гідроксид алюмінію зумовлює повільний розвиток ефекту і здатний викликати запори; навпаки, гідроксид магнію призводить до швидкого ефекту, але має послаблюючу дію.

Комбінація цих компонентів в Алмагелі-Нео має оптимальну лікувальну дію і має найбільшу антацидну ємність, що забезпечує високий кислотонейтралізуючий ефект. У порівнянні з раніше відомою суспензією Алмагелю в новому препараті в 3,9 рази збільшено вміст гідроксиду магнію і доданий піногасник симетикон, що благотворно впливає на відрижку, метеоризм - сприяючи швидкому всмоктування газу, що утворюється (табл. 1). Ми провели вивчення ефективності Алмагелю-Нео у 20 хворих із загостренням хронічного гастритута дуоденіту. Усі хворі мали збережену чи підвищену шлункову секрецію.

Оцінювали вплив Алмагеля-Нео на:

Швидкість та повноту усунення болю та симптоми шлункової диспепсії;

Частоту та консистенцію випорожнень, метеоризм;

Швидкість та тривалість дії при разовому прийомі та курсовому лікуванні (оцінювали лужний час внутрішньошлункової рН-метрії);

Фіксували побічні ефекти та переносимість препарату. Алмагель-Нео призначали у вигляді монотерапії в дозі 2 пакетики 3 рази на день перші 3-5 днів, потім по 1 пакетику 3 рази на день через 1 годину після їди (10-14 днів).

Позитивний ефект отримано у 100% хворих, при цьому добрий та відмінний – у 70% хворих. Ефективність антацидного препарату визначає швидкість розвитку лікувальної дії та тривалість нейтралізації соляної кислоти. Важливо те, що клінічний ефект при лікуванні Алмагелем-Нео досягався в короткий термін: болі були куповані у перші 3 дні, шлункова диспепсія та метеоризм – у перші 3–7 днів. Алмагель-Нео забезпечував початок дії через 8-12 хвилин, тривалість ефекту – 3 години. Лужний час після прийому 20 мл Алмагелю-Нео становив у середньому 40 хвилин, при цьому рН підвищувався до 5-7,2. Феномен вторинного збільшення шлункової секреції був відсутній. Препарат добре переносився, доза 3 пакетики на добу впливу на моторику кишечника не чинила. В цілому ефективність препарату Алмагель-Нео нами оцінена як висока: ефект досягався швидко, в перші 3 дні, достатньою дозою є 30 мл препарату на добу, а у випадках вираженого ацидизму початковою дозою може бути 60 мл. Загалом, роблячи висновок про місце антацидних препаратів у лікуванні гастроентерологічної патології (кислотозалежних захворювань), слід визнати, що антациди продовжують зберігати завойовані за десятиліття позиції, а з відкриттям нових властивостей (протективний ефект, вплив на фактор росту та абсорбцію жовчних кислот) ці позиції закріпилися та розширилися. До того ж, ці препарати порівняно недорогі і тому затребувані хворим.

Література

1. Мінушкін О.М. та ін – Маалокс в клінічній практиці. - М., 1996.
2. Мінушкін О.М. та ін. - Сучасні аспектиантацидної терапії - М., 1998.
3. Мінушкін О.М. – Місце сучасних антацидних препаратів у лікуванні кислотозалежних захворювань. - Лік.лікар, 2001, 5-6, 8-10.
4. Мінушкін О.М. та ін - Алмагель-Нео в сучасної терапіїкислотозалежних захворювань. - ХI Конгрес «Людина та ліки», 2004, с.154.
5. Мінушкін О.М., Єлизаветіна Г.А. – Антациди у сучасній терапії кислотозалежних захворювань. – Консиліум, №7, 2003, 8–10.
6. Шептулін А.А. - Сучасні принципифармакотерапії виразкової хвороби. - Клін.мед., 1996, 8, 7-8.
7. Рис Є.С, Звартау Е.Е. - Фармакотерапія виразкової хвороби, М., 1998.
8. Івашкін В.Т. та ін. – Місце антацидів у сучасній терапії виразкової хвороби – РМЗ (додаток), 2002, 4(2), 42–46.
9. Охлобистін А.В. - Сучасні можливостізастосування антацидних препаратів – РМЗ (додаток), 4(2), 51–54.
10. Васильєв Ю.В. – Антацидні препарати у сучасній терапії захворювань верхніх відділів шлунково-кишкового тракту. - Конс.мед, (додаток), № 7, 2003, 3-7.