Гострий флегмонозний апендицит. клініка. Діагностика Диференційна діагностика. Етіологія та патогенез апендициту Гострий апендицит у дітей Етіологія патогенез

Гострий апендицит (гостре запалення червоподібного відростка сліпої кишки) є однією з найпоширеніших причин “гострого живота” та найчастішою патологією органів черевної порожнини, яка потребує оперативного лікування. Захворюваність на апендицит становить 0,4-0,5 %, зустрічається в будь-якому віці, частіше від 10 до 30 років, чоловіки і жінки хворіють приблизно з однаковою частотою.

Анатомо-фізіологічні відомості. У більшості випадків сліпа кишка розташовується в правій здухвинній ямці мезоперитонеально, червоподібний відросток відходить від задньо-медіальної стінки купола кишки біля місця злиття трьох стрічок поздовжніх м'язів (tenia liberae) і прямує донизу і медіально. Середня довжина його 7 - 8 см, товщина 0,5 - 0,8 см. Червоподібний відросток покритий очеревиною з усіх боків і має брижу, завдяки якій має рухливість. Кровопостачання відростка відбувається за a. appendicularis, що є гілкою a. ileocolica. Венозна кров відтікає по v. ileocolica у v. mesenterica superior і v. portae. Існує багато варіантів розташування червоподібного відростка по відношенню до сліпої кишки. Основні з них: 1) каудальне (низхідне) – найчастіше; 2) тазове (низьке); 3) медіальне (внутрішнє); 4) латеральне (по ходу правого бічного каналу); 5) вентральне (переднє); 6) ретроцекальне (заднє), яке може бути: а) внутрішньочеревним, коли відросток, що має власний серозний покрив і брижу, знаходиться позаду купола сліпої кишки і б) заочеревинним, коли відросток повністю або частково розташований у заочеревинній ретроцекальній клітковині.

Етіологія та патогенез гострого апендициту. Захворювання сприймається як неспецифічне запалення, викликане різними за своєю природою чинниками. На його пояснення запропоновано кілька теорій.

1. Обтураційна (теорія застою)

2. Інфекційна (Ашофф, 1908)

3. Ангіоневротична (Ріккер, 1927)

4. Алергічна

5. Аліментарна

Основна причина розвитку гострого апендициту – обтурація просвіту червоподібного відростка, пов'язана з гіперплазією лімфоїдної тканини та наявністю калових каменів. Рідше причиною порушення відтоку може стати стороннє тіло, новоутворення чи гельмінти. Після обтурації просвіту червоподібного відростка виникає спазм гладких волокон його стінки, що супроводжується судинним спазмом. Перший призводить до порушення евакуації, застою в просвіті відростка, другий - до локального порушення харчування слизової оболонки. На тлі активізації мікробної флори, що проникає у відросток ентерогенним, гематогенним та лімфогенним шляхом, обидва процеси стають причиною виникнення запалення спочатку слизової, а потім усіх шарів червоподібного відростка.

Класифікація гострого апендициту

Неускладнений апендицит.

1. Простий (катаральний)

2. Деструктивний

• флегмонозний
• гангренозний
• перфоративний

Ускладнений апендицит

Ускладнення гострого апендициту поділяються на доопераційні та післяопераційні.

I. Доопераційні ускладнення гострого апендициту:

1. Апендикулярний інфільтрат

2. Апендикулярний абсцес

3. Перитоніт

4. Флегмона заочеревинної клітковини

5. Пілефлебіт

ІІ. Післяопераційні ускладнення гострого апендициту:

Ранні(що виникли протягом перших двох тижнів після операції)

1. Ускладнення з боку операційної рани:

• кровотеча з рани, гематома
• інфільтрат
• нагноєння (абсцес, флегмона черевної стінки)

2. Ускладнення з боку черевної порожнини:

• інфільтрати або абсцеси ілеоцекальної області
  • абсцес Дугласова простору, піддіафрагмальний, підпечінковий, міжкишкові абсцеси
• флегмона заочеревинного простору
• перитоніт
• пілефлебіт, абсцеси печінки
• кишкові нориці
• рання спайкова кишкова непрохідність
• внутрішньочеревна кровотеча

3. Ускладнення загального характеру:

• пневмонія
• тромбофлебіт, тромбоемболія легеневої артерії
• серцево-судинна недостатність та ін.

Пізні

1. Післяопераційні грижі

2. Спайкова кишкова непрохідність (спайкова хвороба)

3. Лігатурні нориці

Причинами виникнення ускладнень гострого апендициту є:

1. 1. Несвоєчасне звернення хворих за медичною допомогою
2. 2. Пізня діагностика гострого апендициту (внаслідок атипового перебігу захворювання, діагностичних помилок тощо)
3. 3. Тактичні помилки лікарів (зневага до динамічного спостереження за хворими з сумнівним діагнозом, недооцінка поширеності запального процесу в черевній порожнині, неправильне визначення показань до дренування черевної порожнини тощо)
4. 4. Технічні помилки операції (травмування тканин, ненадійне лігування судин, неповне видалення червоподібного відростка, погане дренування черевної порожнини і т.д.)
5. 5. Прогресування хронічних чи виникнення гострих захворювань інших органів.

Клініка та діагностика гострого апендициту

При класичній клінічній картині гострого апендициту основною скаргою хворого є біль у животі. Часто болі виникають спочатку в епігастральній (симптом Кохера) або околопупочной (симптом Кюммеля) області, з наступним поступовим переміщенням через 3 -12 годин у праву здухвинну ділянку. У випадках атипового розташування червоподібного відростка характер виникнення та поширення болю може суттєво відрізнятись від вищеописаного. При тазовій локалізації болю відзначаються над лоном і в глибині тазу, при ретроцекальній - в ділянці нирок нерідко з іррадіацією по ходу сечоводу, при високому (підпечінковому) розташуванні відростка - у правому підребер'ї.

Іншим важливим симптомом, що зустрічається у хворих з гострим апендицитом, є нудота і блювання, які частіше бувають одноразовими, можлива затримка випорожнень. Загальні симптоми інтоксикації у початковій стадії захворювання виражені слабо і виявляються нездужанням, слабкістю, субфебрильною температурою. Важливою є оцінка послідовності виникнення симптомів. Класична послідовність полягає у первинному виникненні болю в животі, а потім блювання. Блювота, що передує виникненню болю ставить під сумнів діагноз гострого апендициту.

Клінічна картина при гострому апендициті залежить від стадії захворювання та розташування червоподібного відростка. На ранній стадії відзначається невелике підвищення температури та почастішання пульсу. Значна гіпертермія та тахікардія свідчать про виникнення ускладнень (перфорація червоподібного відростка, формування абсцесу). При нормальному розташуванні відростка при пальпації живота є локальна болючість у точці МакБурнея (McBurney). При тазовій локалізації болю виявляються в надлобковій ділянці, можливі дизуричні симптоми (прискорене хворобливе сечовипускання). Пальпація передньої черевної стінки є малоінформативною, необхідно виконання пальцевого ректального або вагінального дослідження з метою визначення чутливості тазової очеревини (“крик Дугласа”) та оцінки стану інших органів малого тазу, особливо у жінок. При ретроцекальному розташуванні болю зміщені у правий фланг і праву ділянку нирок.

Наявність захисної напруги м'язів передньої черевної стінки та симптомів подразнення очеревини (Щеткіна – Блюмберга) свідчить про прогресування захворювання та залучення до запального процесу парієтальної очеревини.

Постановка діагнозу полегшує виявлення характерних симптомів гострого апендициту:

• Роздольського - болючість при перкусії над осередком запалення
• Ровзинга - поява болів у правій здухвинній ділянці при нанесенні поштовхів у лівій здухвинній ділянці в проекції низхідної кишки.
• Ситковського - при повороті хворого на лівий бік настає посилення болю в ілеоцекальній ділянці за рахунок переміщення апендикса та натягу його брижі
• Воскресенського - при швидкому ковзанні руки по натягнутій сорочці від мечоподібного відростка до правої здухвинної області в останній відзначається значне посилення болю в кінці руху руки
• Бартом'є - Міхельсона - пальпація правої здухвинної області в положенні хворого на лівому боці викликає більш виражену больову реакцію, ніж на спині
• Образцова - при пальпації правої здухвинної області у положенні хворого на спині біль посилюється під час піднімання правої випрямленої ноги
• Коупа – перерозгинання правої ноги хворого при положенні його на лівому боці супроводжується різким болем

Лабораторні даніВ аналізі крові зазвичай виявляють помірний лейкоцитоз (10 -16 х 109/л) з переважанням нейтрофілів. Однак нормальна кількість лейкоцитів у периферичній крові не виключає гострий апендицит. У сечі можуть бути поодинокі еритроцити у полі зору.

Спеціальні методи дослідженнязазвичай проводять у тих випадках, коли існують сумніви у діагнозі. При непереконливих клінічних проявах хвороби у разі наявності організованої спеціалізованої хірургічної служби дообстеження доцільно починати з неінвазивного ультразвукового дослідження (УЗД), при проведенні якого приділяють увагу не тільки правій здухвинній ділянці, а й органам інших відділів живота та заочеревинного простору. Однозначний висновок щодо деструктивного процесу в органі дозволяє скоригувати оперативний доступ і варіант знеболювання при нетиповому розташуванні відростка.

У разі непереконливих даних УЗД використовують лапароскопію. Подібний підхід сприяє зменшенню кількості марних оперативних втручань, а за наявності спеціального обладнання дає можливість переходу діагностичного етапу до лікувального та виконання ендоскопічної апендектомії.

Розвиток гострого апендициту в осіб похилого та старечого вікумає низку особливостей. Це зумовлено зменшенням фізіологічних резервів, зниженням реактивності організму та наявністю супутніх захворювань. Клінічна картина відрізняється менш гострим початком, слабкою вираженістю та розлитим характером болів у животі при відносно швидкому розвитку деструктивних форм апендициту. Нерідко відзначається здуття живота, невідходження випорожнень і газів. Напруга м'язів передньої черевної стінки, болючі симптоми, властиві гострому апендициту, можуть бути виражені слабо, а іноді не визначатися. Загальна реакція на запальний процес ослаблена. Підйом температури до 380 і вище спостерігається у невеликої кількості хворих. У крові відзначається помірний лейкоцитоз із нерідким зрушенням формули вліво. Уважне спостереження та обстеження із широким застосуванням спеціальних методів (УЗД, лапароскопія) є запорукою своєчасно виконаного оперативного втручання.

Гострий апендицит у вагітних.У перші 4 -5 місяців вагітності клінічна картина гострого апендициту може мати особливостей, проте, надалі збільшена матка зміщує вгору сліпу кишку і червоподібний відросток. У зв'язку з цим болі в животі можуть визначатися не так у правій здухвинній ділянці, скільки по правому флангу живота і в правому підребер'ї, можлива іррадіація болів у праву ділянку нирок, що може помилково інтерпретуватися, як патологія з боку жовчовивідних шляхів і правої нирки. М'язова напруга, симптоми подразнення очеревини часто виражені слабо, особливо в останній третині вагітності. Для їх виявлення необхідно проводити огляд хворого в положенні на лівому боці. З метою своєчасної діагностики всім хворим показано контроль лабораторних показників, УЗД черевної порожнини, спільне динамічне спостереження хірурга та акушера-гінеколога, за показаннями може виконуватися лапароскопія. При постановці діагнозу завжди показана екстрена операція.

Диференціальний діагнозпри болях у правих нижніх відділах живота проводять із наступними захворюваннями:

1. 1. Гострий гастроентерит, мезентеріальний лімфаденіт, харчові токсикоінфекції
2. 2. Загострення виразкової хвороби шлунка та 12-палої кишки, перфорація виразок цих локалізацій
3. 3. Хвороба Крона (термінальний ілеїт)
4. 4. Запалення дивертикулу Меккелю
5. 5. Жовчно-кам'яна хвороба, гострий холецистит
6. 6. Гострий панкреатит
7. 7. Запальні захворювання органів малого тазу
8. 8. Розрив кісти яєчника, позаматкова вагітність
9. 9. Правостороння ниркова та сечоводова коліка, запальні захворювання сечовивідних шляхів

10. Правостороння нижньодолева плевропневмонія

Лікування гострого апендициту

Загальновизнана активна хірургічна позиція стосовно гострого апендициту. Відсутність сумнівів у діагнозі вимагає виконання екстреної апендектомії у всіх випадках. Єдиним винятком становлять хворі з добре відмежованим щільним апендикулярним інфільтратом, які потребують консервативного лікування.

В даний час в хірургічних клініках застосовують різні варіанти відкритої та лапароскопічної апендектомії, як правило під загальним знеболенням. У деяких випадках можливе застосування місцевої інфільтраційної анестезії з потенціюванням.

Для виконання типової апендектомії відкритим способом традиційно застосовують косий змінний (“кулісний”) доступ Волковича - Дьяконова через точку МакБурнея (McBurney), який при необхідності може бути розширений за рахунок розтину рани вниз по зовнішньому краю піхви правого прямого м'яза живота (по Богуславському) у медіальному напрямі без перетину прямого м'яза (по Богоявленському) чи з його перетином (по Колесову). Іноді використовують поздовжній доступ Ленандера (по зовнішньому краю правого прямого м'яза живота) і поперечний Шпренгель (застосовується частіше в дитячій хірургії). У разі ускладнення гострого апендициту поширеним перитонітом, при виражених технічних труднощах під час виконання апендектомії, а також помилковій діагностиці показано виконання серединної лапаротомії.

Червоподібний відросток мобілізують антеградним (від верхівки до основи) або ретроградним (спочатку відросток відсікають від сліпої кишки, обробляють кукси, потім виділяють від основи до верхівки) способом. Культю червоподібного відростка обробляють лігатурним (у дитячій практиці, в ендохірургії), інвагінаційним або лігатурно-інвагінаційним методом. Як правило, куксу перев'язують лігатурою з матеріалу, що розсмоктується, і занурюють у купол сліпої кишки кисетним, Z - образним або вузловими швами. Часто виконують додаткову перитонізацію лінії швів підшиванням кукси брижі червоподібного відростка або жирової підвіски, фіксацією купола сліпої кишки до парієтальної очеревини правої клубової ямки. Потім ретельно евакуюють ексудат із черевної порожнини і, у разі неускладненого апендициту, закінчують операцію ушиванням черевної стінки пошарово наглухо. Можливе встановлення мікроіригатора до ложа відростка для підведення в післяопераційному періоді антибіотиків. Наявність гнійного ексудату та розлитого перитоніту є показанням до санації черевної порожнини з подальшим її дренуванням. При виявленні щільного нероздільного інфільтрату, коли неможливе виконання апендектомії, а також у разі ненадійності гемостазу після видалення відростка виконують тампонування та дренування черевної порожнини.

У післяопераційному періоді при неускладненому апендициті антибактеріальну терапію не проводять або обмежуються використанням антибіотиків широкого спектра протягом найближчої доби. За наявності гнійних ускладнень і розлитого перитоніту застосовують комбінації антибактеріальних препаратів з використанням різних способів їх введення (внутрішньом'язовий, внутрішньовенний, внутрішньоаортальний, черевну порожнину) з попередньою оцінкою чутливості мікрофлори.

Апендикулярний інфільтрат

Апендикулярний інфільтрат - це конгломерат спаяних між собою навколо деструктивно зміненого червоподібного відростка петель тонкого і товстого кишечника, великого сальника, матки з придатками, сечового міхура, парієтальної очеревини, що надійно відмежовують проникнення інфекції у вільну черевну порожнину. Зустрічається у 0,2 – 3% випадків. З'являється на 3 – 4 добу від початку гострого апендициту. У його розвитку виділяють дві стадії - ранню (формування пухкого інфільтрату) та пізню (щільного інфільтрату).

У ранній стадії відбувається формування запальної пухлини. У хворих відзначається клініка, близька до симптоматики гострого деструктивного апендициту. У стадії формування щільного інфільтрату явища гострого запалення вщухають. Загальний стан пацієнтів покращується.

Вирішальна роль в діагностиці відводиться клініці гострого апендициту в анамнезі або при огляді в поєднанні з хворобливим пухлиноподібним утворенням, що пальпується, у правій здухвинній ділянці. У стадії формування інфільтрат м'який, болісний, не має чітких меж, легко руйнується при роз'єднанні зрощень під час операції. У стадії відмежування він стає щільним, менш болючим, чітким. Інфільтрат легко визначається при типовій локалізації та великих розмірах. Для уточнення діагнозу використовують ректальне та вагінальне дослідження, УЗД черевної порожнини, іригографію (скопію). Диференціальна діагностика проводиться з пухлинами сліпої та висхідної кишки, придатків матки, гідропіосальпіксом.

Тактика при апендикулярному інфільтраті консервативно-вичікувальна. Проводиться комплексне консервативне лікування, що включає постільний режим, дієту, що щадить, в ранній фазі - холод на область інфільтрату, а після нормалізації температури фізіолікування (УВЧ). Призначають антибактеріальну, протизапальну терапію, виконують паранефральну новокаїнову блокаду за А. В. Вишневським, блокаду за Школьниковим, використовують лікувальні клізми, імуностимулятори і т.д.

У разі сприятливого перебігу апендикулярний інфільтрат розсмоктується у термін від 2 до 4 тижнів. Після повного стихання запального процесу в черевній порожнині не раніше, ніж через 6 місяців показано виконання планової апендектомії. Якщо консервативні заходи є неефективними, інфільтрат нагноюється з утворенням апендикулярного абсцесу.

Апендикулярний абсцес

Апендикулярний абсцес зустрічається у 0,1 - 2% випадків. Він може формуватися в ранні терміни (1 - 3 доби) з моменту розвитку гострого апендициту або ускладнює перебіг існуючого апендикулярного інфільтрату.

Ознаками абсцедування є симптоми інтоксикації, гіпертермія, наростання лейкоцитозу зі зсувом формули білої крові вліво, підвищення ШОЕ, посилення болів у проекції визначеної раніше запальної пухлини, зміна консистенції та поява розм'якшення в центрі інфільтрату. Для підтвердження діагнозу виконується УЗД черевної порожнини

Класичним варіантом лікування апендикулярного абсцесу є розтин гнійника позаочеревинним доступом за Н. І. Пироговим при глибокому, у тому числі ретроцекальному та ретроперитонеальному його розташуванні. У разі щільного прилягання абсцесу до передньої черевної стінки можна використовувати доступ Волковича - Дьяконова. Позаочеревинне розтин абсцесу дозволяє уникнути попадання гною у вільну черевну порожнину. Після санування гнійника його порожнину підводять тампон і дренаж, рану вшивають до дренажів.

В даний час у ряді клінік застосовується позачеревна пункційна санація та дренування апендикулярного абсцесу під контролем УЗД з подальшим промиванням порожнини гнійника антисептичними та ферментними препаратами та призначенням антибіотиків з урахуванням чутливості мікрофлори. При великих розмірах абсцесу запропоновано встановлювати два дренажі у верхню та нижню точки з метою проточного промивання. Враховуючи малу травматичність пункційного втручання, можна вважати його методом вибору у хворих з тяжкою супутньою патологією та ослаблених інтоксикацією на тлі гнійного процесу.

Пілефлебіт

Пілефлебіт - гнійний тромбофлебіт гілок ворітної вени, ускладнений множинними абсцесами печінки та піємією. Розвивається внаслідок поширення запального процесу з вен червоподібного відростка на здухвинно-ободову, верхньобрижкову, а потім портальну вени. Найчастіше виникає при ретроцекальному та ретроперитонеальному розташуванні відростка, а також у хворих із внутрішньочеревними деструктивними формами апендициту. Захворювання зазвичай починається гостро і може спостерігатися як у доопераційному, так і післяопераційному періодах. Течія пілефлебіту несприятлива, часто він ускладнюється сепсисом. Летальність становить понад 85%.

Клініка пілефлебіту складається з гектичної температури з ознобами, проливним потом, жовтяничним фарбуванням склер та шкіри. Пацієнтів турбують болі в правому підребер'ї, що нерідко іррадіюють у спину, нижню частину грудної клітки та праву ключицю. Об'єктивно знаходять збільшення печінки та селезінки, асцит. При рентгенологічному обстеженні визначається високе стояння правого бані діафрагми, збільшення тіні печінки, реактивний випіт у правій плевральній порожнині. УЗД виявляє зони зміненої ехогенності збільшеної печінки, ознаки тромбозу ворітної вени та портальної гіпертензії. У крові – лейкоцитоз зі зрушенням вліво, токсична зернистість нейтрофілів, підвищення ШОЕ, анемія, гіперфібринемія.

Лікування полягає у виконанні апендектомії з подальшим проведенням комплексної дезінтоксикаційної інтенсивної терапії, що включає внутрішньоаортальне введення антибактеріальних препаратів широкого спектра дії, застосування екстракорпоральної детоксикації (плазмаферез, гемо- та плазмасорбція і т.д.). Проводиться тривале внутрішньопортальне введення лікарських засобів через канюльовану пупкову вену. Абсцеси печінки розкривають та дренують, або пунктують під контролем УЗД.

Тазовий абсцес

Тазова локалізація абсцесів (абсцеси Дугласова простору) у хворих, які перенесли апендектомію, зустрічається найбільш часто (0,03 - 1,5% випадків). Вони локалізуються в найнижчому відділі черевної порожнини: у чоловіків excavatio retrovesicalis, а у жінок excavatio retrouterina. Виникнення гнійників пов'язане з поганою санацією черевної порожнини, неадекватним дренуванням порожнини малого тазу, наявністю в цій області інфільтрату, що абсцедує, при тазовому розташуванні відростка.

Абсцес Дугласова простору формується через 1 - 3 тижні після операції та характеризується наявністю загальних симптомів інтоксикації, що супроводжуються болями у нижніх відділах живота, за лоном, порушенням функції тазових органів (дизуричні розлади, тенезми, виділення слизу із прямої кишки). Per rectum знаходять болючість передньої стінки прямої кишки, її нависання, може пальпуватися хворобливий інфільтрат по передній стінці кишки з осередками розм'якшення. Per vaginam відзначається болючість заднього склепіння, інтенсивні болі при зміщенні шийки матки.

Для уточнення діагнозу застосовують УЗД та діагностичну пункцію у чоловіків через передню стінку прямої кишки, у жінок – через заднє склепіння піхви. Після отримання гною розкривають абсцес голкою. У порожнину гнійника на 2-3 дні вводиться дренажна трубка.

Недіагностований вчасно тазовий абсцес може ускладнюватися проривом у вільну черевну порожнину з розвитком перитоніту або в сусідні порожнисті органи (сечовий міхур, пряму та сліпу кишку тощо).

Піддіафрагмальний абсцес

Піддіафрагмальні абсцеси розвиваються в 0,4 - 0,5% випадків, бувають одиночними та множинними. По локалізації розрізняють право- та лівосторонні, передні та задні, внутрішньо- та заочеревинні. Причинами виникнення є погана санація черевної порожнини, потрапляння інфекції лімфо- або гематогенним шляхом. Вони можуть ускладнювати перебіг пілефлебіту. Клініка розвивається в 1 -2 тиждень після операції та проявляється болями у верхньому поверсі черевної порожнини та в нижніх відділах грудної клітки (іноді з іррадіацією в лопатку та плече), гіпертермією, сухим кашлем, симптомами інтоксикації. Хворі можуть займати вимушене напівсидяче становище чи боці з наведеними ногами. Грудна клітка на стороні поразки відстає при диханні. Міжреберні проміжки на рівні 9 - 11 ребер над областю абсцесу вибухають (симптом В. Ф. Войно-Ясенецького), пальпація ребер різко болюча, перкуторно - притуплення внаслідок реактивного плевриту, або тимпаніт над областю газового міхура при абсцесах, що містять газ. На оглядовій рентгенограмі – високе стояння купола діафрагми, картина плевриту, може визначатися газовий міхур із рівнем рідини над ним. При УЗД визначається відмежоване скупчення рідини під куполом діафрагми. Діагноз уточнюється після проведення діагностичної пункції піддіафрагмальної освіти під контролем УЗД.

Лікування полягає у розтині, випорожненні та дренуванні гнійника позаплевральним, позачеревним доступом, рідше через черевну або плевральну порожнину. У зв'язку з удосконаленням методів ультразвукової діагностики абсцеси можуть бути дреновані шляхом проведення в їх порожнину одно-або двопросвітних трубок через троакар під контролем УЗД.

Міжшкові абсцес

Міжшкові абсцеси зустрічаються у 0,04 – 0,5% випадків. Вони виникають переважно у хворих з деструктивними формами апендициту при недостатній санації черевної порожнини. У початковій стадії симптоматика мізерна. Хворих непокоїть біль у животі без чіткої локалізації. Підвищується температура, наростають явища інтоксикації. Надалі можлива поява хворобливого інфільтрату в черевній порожнині та розлади випорожнень. На оглядовій рентгенограмі знаходять осередки затемнення, у ряді випадків - з горизонтальним рівнем рідини та газу. Для уточнення діагнозу використовують латероскопію та УЗД.

Міжжічні абсцеси, що прилягають до передньої черевної стінки і спаяні з парієтальною очеревиною розкривають позаочеревинним способом або дренують під контролем УЗД. Наявність множинних абсцесів та глибоке їхнє розташування є показанням до лапаротомії, спорожнення та дренування гнійників після попереднього відмежування тампонами від вільної черевної порожнини.

Внутрішньочеревна кровотеча

Причинами кровотечі у вільну черевну порожнину є поганий гемостаз ложа червоподібного відростка, зісковзування лігатури з його брижі, пошкодження судин передньої черевної стінки та недостатній гемостаз при ушиванні операційної рани. Певну роль грає порушення системи згортання крові. Кровотеча може бути профузною та капілярною.

При значній внутрішньочеревній кровотечі стан хворих тяжкий. Відзначаються ознаки гострої анемії, живіт дещо здутий, при пальпації напружений і болісний, особливо у нижніх відділах, можуть виявлятися симптоми подразнення очеревини. Перкуторно знаходять притуплення у пологих місцях черевної порожнини. Per rectum визначається нависання передньої стінки прямої кишки. Для підтвердження діагнозу виконують УЗД, у складних випадках – лапароцентез та лапароскопію.

Хворим з внутрішньочеревною кровотечею після апендектомії показана релапаротомія в терміновому порядку, під час якої проводять ревізію ілеоцекальної області, лігування судини, що кровоточить, санацію і дренування черевної порожнини. При капілярній кровотечі додатково виконують туге тампонування області кровотечі.

Обмежені внутрішньочеревні гематоми дають більш мізерну клінічну картину і можуть виявлятися при приєднанні інфекції та абсцедуванні.

Інфільтрати черевної стінки та нагноєння ран

Інфільтрати черевної стінки (6 – 15% випадків) та нагноєння ран (2 – 10%) розвиваються внаслідок інфікування, чому сприяє поганий гемостаз та травмування тканин. Ці ускладнення частіше з'являються на 4 - 6 добу після операції, іноді в більш пізні терміни.

Інфільтрати та гнійники розташовуються над або під апоневрозом. Пальпаторно в області післяопераційної рани знаходять болісне ущільнення з нечіткими контурами. Шкіра над ним гіперемована, температура її підвищена. При нагноєнні може визначатися симптом флюктуації.

Лікування інфільтрату консервативне. Призначають антибіотики широкого спектра, фізіолікування. Виконують короткі новокаїнові блокади рани з антибіотиками. Рани, що нагноилися, широко розкривають і дренують, а надалі лікують з урахуванням фаз ранового процесу. Рани гояться вторинним натягом. При великих розмірах ран, що гранулюють, показано накладання вторинних ранніх (на 8 - 15) добу або відстрочених швів.

Лігатурні нориці

Лігатурні свищі спостерігаються у 0,3 - 0,5% хворих, які перенесли апендектомію. Найчастіше вони виникають на 3 - 6 тижні післяопераційного періоду внаслідок інфікування шовного матеріалу, нагноєння рани та її загоєння вторинним натягом. Виникає клініка рецидивуючого лігатурного абсцесу в області післяопераційного рубця. Після повторного розтину і дренування порожнини гнійника формується норковий хід, в основі якого знаходиться лігатура. У разі мимовільного відторгнення лігатури нориці закривається самостійно. Лікування полягає у видаленні лігатури при інструментальній ревізії свищевого ходу. У ряді випадків проводиться висічення всього старого післяопераційного рубця.

Інші ускладнення після апендектомії (перитоніт, кишкова непрохідність, кишкові нориці, післяопераційні вентральні грижі та ін.) розглядаються у відповідних розділах приватної хірургії.

Контрольні питання

1. 1. Ранні симптоми гострого апендициту
2. 2. Особливості клініки гострого апендициту при атиповому розташуванні червоподібного відростка
3. 3. Особливості клініки гострого апендициту у людей похилого віку та вагітних жінок
4. 4. Тактика хірурга при сумнівній картині гострого апендициту
5. 5. Диференціальна діагностика гострого апендициту
6. 6. Ускладнення гострого апендициту
7. 7. Ранні та пізні ускладнення після апендектомії
8. 8. Тактика хірурга при апендикулярному інфільтраті
9. 9. Сучасні підходи до діагностики та лікування апендикулярного абсцесу

10. Діагностика та лікування тазових абсцесів

11. Тактика хірурга для виявлення дивертикула Меккеля

12. Пілефлебіт (діагностика та лікування)

13. Діагностика піддіафрагмального та міжкишкового абсцесів. Лікувальна тактика

14. Показання до релапаротомії у хворих, оперованих з приводу гострого апендициту

15. Експертиза працездатності після апендектомії

Ситуаційні завдання

1. Чоловік 45 років, хворий протягом 4 діб. Турбують болі у правій здухвинній ділянці, температура 37,2. Під час огляду: Мова волога. Живіт не здутий, бере участь в акті дихання, м'який, болючий у правій здухвинній ділянці. Перитонеальні симптоми непереконливі. У правій здухвинній ділянці пальпується пухлиноподібне утворення 10 х 12 см, хворобливе, малорухливе. Стілець регулярний. Лейкоцитоз – 12 тис.

Ваш діагноз? Етіологія та патогенез даного захворювання? З якою патологією слід здійснити диференціальну патологію? Додаткові способи обстеження? Тактика лікування цього захворювання? Лікування хворого на цій стадії захворювання? Чи можливі ускладнення захворювання? Показання до оперативного лікування, характер та обсяг операції?

2. Хворий К., 18 років оперований з приводу гострого гангренозно-перфоративного апендициту, ускладненого розлитим серозно-гнійним перитонітом. Виконано апендектомію, дренування черевної порожнини. Ранній післяопераційний період протікав із явищами помірно вираженого парезу кишечника, які ефективно купірувалися застосуванням медикаментозної стимуляції. Однак до кінця 4-х діб після операції стан хворого погіршився, з'явилося наростаюче здуття живота, переймоподібні болі по всьому животу, перестали відходити гази, приєдналася нудота та блювання, загальні ознаки ендогенної інтоксикації.

Об'єктивно: стан середнього ступеня тяжкості, пульс 92 за хвилину, А/Д 130/80 мм рт. ст., язик вологий, обкладений, живіт рівномірно здутий, розлита болючість у всіх відділах, перистальтика посилена, перитонеальні симптоми не визначаються, при обстеженні per rectum - ампула прямої кишки порожня

Яке ускладнення раннього післяопераційного періоду виникло даного хворого? Які методи додаткового обстеження допоможуть визначитись із діагнозом? Роль та обсяг рентгенологічного обстеження, інтерпретація даних. Які можливі причини розвитку цього ускладнення в ранньому післяопераційному періоді? Етіологія та патогенез порушень, що розвиваються при даній патології. Обсяг консервативних заходів та мета їх проведення у розвитку цього ускладнення? Показання до операції, обсяг оперативної допомоги? Інтра- та післяопераційні заходи, спрямовані на запобігання розвитку цього ускладнення?

3. Хворий 30 років перебуває у хірургічному відділенні з приводу гострого апендициту на стадії апендикулярного інфільтрату. На 3 добу після госпіталізації та на 7 добу від початку захворювання болю внизу живота і особливо у правій здухвинній ділянці посилилися, температура набула гектичного характеру.

Об'єктивно: Пульс 96 за хвилину. Дихання не утруднене. Живіт правильної форми, різко болісний при пальпації у правій здухвинній ділянці, де визначається позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга. Інфільтрат а правої здухвинної області дещо збільшився у розмірах. Лейкоцитоз збільшився проти попереднім аналізом.

Чи сформулюйте клінічний діагноз у даному випадку? Тактика лікування хворого? Характер, обсяг та особливості хірургічного посібника при даній патології? Особливості проведення післяопераційного періоду?

4. Чоловікові 45 років була виконана апендектомія з дренуванням черевної порожнини з приводу гангренозного апендициту. На 9 добу після операції відмічено надходження з дренажного каналу тонкокишкового вмісту.

Об'єктивно: Стан хворого на середню тяжкість. Температура 37,2 - 37,5 0 С. Мова волога. Живіт м'який, трохи болючий у ділянці рани. Перитонеальних симптомів немає. Стілець самостійний 1 раз на день. В області дренажу є канал глибиною приблизно 12 см, вистелений гранулирующей тканиною, яким виливається кишковий вміст. Шкіра в коло каналу мацерована.

Ваш діагноз? Етіологія та патогенез захворювання? Класифікація захворювання? Додаткові методи дослідження? Чи можливі ускладнення даного захворювання? Принципи консервативної терапії? Показання до оперативного лікування? Характер та обсяг можливих оперативних втручань?

5. До кінця першої доби після апендектомії у хворого різка слабкість, блідість шкіри, тахікардія, падіння артеріального тиску, визначається вільна рідина у пологих місцях черевної порожнини. Діагноз? Тактика хірурга?

Еталони відповідей

1. У хворого розвинувся апендикулярний інфільтрат, що підтверджується даними УЗД. Тактика консервативно-вичікувальна, у разі абсцедування показано оперативне лікування.

2. У хворого клініка післяопераційної ранньої спайкової кишкової непрохідності, за відсутності ефекту від консервативних заходів та негативної рентгенологічної динаміки показано екстрену операцію.

3. Настало абсцедування апендикулярного інфільтрату. Показано оперативне лікування. Переважно позаочеревинне розтин та дренування гнійника.

4. Післяопераційний період ускладнився розвитком зовнішнього тонкокишкового нориці. Необхідне рентгенологічне обстеження хворого. За наявності сформованого трубчастого низького тонкокишкового свища з невеликою кількістю можливі заходи щодо консервативного його закриття, що відокремлюється, в інших випадках показано оперативне лікування.

5. У хворого клініка кровотечі в черевну порожнину, ймовірно внаслідок зісковзування лігатури з кукси брижі червоподібного відростка. Показано екстрену релапаротомію.

ЛІТЕРАТУРА

1. Батвінков Н. І., Леонович С. І., Йоскевич Н. Н. Клінічна хірургія. – Мінськ, 1998. – 558 с.
2. Богданов А. В. Свищі травного тракту на практиці загального хірурга. – М., 2001. – 197 с
3. Волков В. Є., Волков С. В. Гострий апендицит – Чебоксари, 2001. – 232 с.
4. Гостищев Ст К., Шалчкова Л. П. Гнійна хірургія таза - М., 2000. - 288 с.
5. Грінберг А. А., Михайлусов С. В., Тронін Р. Ю., Дроздов Г. Е. Діагностика важких випадків гострого апендициту. – М., 1998. – 127 с.
6. Клінічна хірургія За ред. Р. Кондена та Л. Найхуса. Пров. з англ. – М., Практика, 1998. – 716 с.
7. Колесов В. І. Клініка та лікування гострого апендициту. - Л., 1972.
8. Крігер А. Г. Гострий апендицит. - М., 2002. - 204 с.
9. Ротков І. Л. Діагностичні та тактичні помилки при гострому апендициті. – М., Медицина, 1988. – 203 с.
10. Савельєв В.С., Абакумов М.М., Бакульова Л.П. та ін Керівництво з невідкладної хірургії органів черевної порожнини (за ред В.С.Савельєва). - М: Медицина. - 1986. - 608 с.

Гострий апендицит без згадки про локалізований або розлитий перитоніт

Версія: Довідник захворювань MedElement

Гострий апендицит інший та неуточнений (K35.8)

Гастроентерологія

Загальна інформація

Короткий опис

Гострий апендицит- це гостре неспецифічне запалення червоподібного відростка.

Примітка

9. Специфічне гостре запалення відростка при туберкульозі, бацилярної дизентерії, черевному тифі.

Період протікання

Мінімальний період протікання (днів):не вказано

Максимальний період протікання (днів): 2

Типовий розвиток гострого апендициту(Процес прогресує і не має тенденції до зворотного розвитку):
- Катаральна стадія гострого апендициту: тривалість у більшості випадків становить 6-12 годин.
- флегмонозний апендицит – через 12 годин від початку захворювання.
- гангренозний – через 24-48 годин.
- прорив червоподібного відростка при прогресуючому апендициті настає, як правило, через 48 годин.

Примітка.Зазначені терміни характерні більшості випадків прогресуючого гострого апендициту, але де вони абсолютні. У клінічній практиці нерідко трапляються ті чи інші відхилення протягом захворювання.

Класифікація

Класифікація гострого апендициту(Колесов Ст І., 1972 р.)

1. Апендикулярна колька.

2. Простий (поверхневий, катаральний) апендицит.

3. Деструктивний апендицит:
- флегмонозний;
- гангренозний;
- Перфоративний.

4. Ускладнений апендицит:
- апендикулярний інфільтрат;
- абсцеси черевної порожнини (періаппендикулярний, міжкишковий, тазовий, піддіафрагмальний);
- заочеревинна флегмона;
- Перітоніт;
- Пілефлебіт;
- Сепсис.

Морфологічна класифікація видів гострого апендициту

1. Простий (раніше називався катаральним).

2. Поверхневий.

3. Деструктивний:

Флегмонозний;
- апостематозний;

Флегмонозно-виразковий;
- гангренозний;

Перфоративний.

Варіанти розташування червоподібного відростка:

1. Типове.

2. Медіальне.

3. Тазовий.

4. Висхідне - під час правого бічного каналу.

5. Підпечінкове.

6. Ретроцекальне.

7. Ретроперитонеальний.

8. Лівостороннє.

Етіологія та патогенез

Етіологія гострого апендициту остаточно не встановлено.

Механічна теорія
Відповідно до цієї теорії, розвиток гострого апендициту пов'язані з порушенням евакуації вмісту з просвіту червоподібного відростка. В результаті обтурації просвіту відростка виникає переповнення просвіту слизовим секретом дистальніше рівня обтурації; підвищується внутрішньопросвітний тиск та спостерігається надмірний розвиток мікроорганізмів. Цей процес викликає запалення слизової оболонки та підлягаючих шарів, тромбоз судин і надалі – некроз стінки червоподібного відростка. Діаметр відростка збільшується до 17-18 і більше мм (у нормі – 4-6 мм), він стає напруженим.

Обтурацію просвіту відростка та порушення евакуації можуть викликати:

Інфекційна теоріяпов'язує виникнення гострого апендициту з активацією кишкової флори та порушенням бар'єрної функції слизової апендикса.

Чинники, що знижують резистентність стінки або сприяють її ушкодженню:
- калові камені;
- гельмінти;
- Сторонні тіла;
- хронічний коліт;
- Дискінезія кишечника;
- перегини та перекрут відростка.

Нервово-рефлекторна теоріяпояснює виникнення гострого апендициту розладом трофічних процесів у стінці апендикса, що виникли в результаті патологічних кортико-вісцеральних та вісцеро-вісцеральних рефлексів. Ці процеси зумовлюють функціональний спазм і парез артерій, що живлять червоподібний відросток, а потім призводять до їхнього тромбозу. Одночасно спостерігається уповільнення відтоку лімфи та венозної крові. Дистрофічні та нейробіотичні зміни, що розвиваються, порушують захисний бар'єр слизової оболонки відростка, що сприяє інвазії мікробної флори.

Алергічна теорія
Відповідно до цієї теорії запалення червоподібного відростка сприймається як місцеве прояв реакції гіперчутливості III типу (класичний феномен Артюса) і IV типу (реакція гіперчутливості уповільненого типу) з аутоімунним компонентом. Розвиток гіперчутливості супроводжується ослабленням захисного бар'єру слизової оболонки червоподібного відростка, внаслідок чого спостерігається проникнення умовно-патогенної мікрофлори до його стінки з просвіту кишки гематогенним або лімфогенним шляхом.

Судинна теоріяпов'язує гострий апендицит із системними васкулітами.

Ендокринна теоріяприпускає, що АПУД-система АПУД-система (син. дифузна нейроендокринна система, розсіяна ендокринна система) - система клітин, що відповідають за споживання проамінів у ході метаболізму та беруть участь у процесі декарбоксилювання. Особливо багато їх у слизовій оболонці шлунково-кишкового тракту та підшлунковій залозі, де вони здатні утворювати велику кількість іяромамінів та олігопептидів, що мають гормональну дію.
відростка починає виробляти велику кількість секретину, який є основним медіатором запалення і має пряму ушкоджуючу дію на орган.

Аліментарна теорія(Роль запорів і "ледачого кишечника") пов'язує розвиток гострого апендициту з низьким вмістом рослинних волокон і переважанням м'ясної їжі в раціоні пацієнтів. Такий раціон зумовлює зменшення транзиту кишкового вмісту та зниження перистальтики кишківника, у тому числі і червоподібного відростка.

Епідеміологія

Ознака поширеності: Дуже поширена

Апендицит може виявлятися у будь-якому віці, проте частіше відзначається у пацієнтів віком 10-30 років.
Захворюваність на гострий апендицит становить 4-5 випадків на 1000 осіб на рік.
Гострий апендицит посідає перше місце серед гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини (75-89,1% випадків).
Чоловіки та жінки хворіють однаково часто, за винятком вікової групи від 12-14 до 25 років, у якій співвідношення захворюваності чоловіків та жінок становить 3:2.

У дітейгострий апендицит може зустрічатися у всіх вікових групах, включаючи новонароджених. Вкрай рідко відзначається у грудному віці, але надалі частота гострого апендициту поступово збільшується, досягаючи максимуму до 10-12 років. На ясельний вік припадає близько 5% випадків, на дошкільний – 13%, на шкільний – понад 80% випадків гострого апендициту у дітей.

Гострий апендицит є найчастішою причиною невідкладних хірургічних втручань у вагітних. Частота гострого апендициту у вагітних: 1 випадок на 700–2000 вагітних.

Фактори та групи ризику

Фактори ризику точно не визначені, імовірно до них належать:
- Вік 15-30 років;
- інфекційні ентероколіти Ентероколіт – запалення слизової оболонки тонкої та товстої кишки.
;
- глистова інвазія;
- Уповільнена перистальтика кишечника;
- калове каміння;
- Зниження місцевого імунітету;
- запальні захворювання органів малого тазу та черевної порожнини.

клінічна картина

Клінічні критерії діагностики

Тахікардія, лихоманка 37,5-38,5 С, обкладена мова, сухість у роті, обмеження рухливості, болючість у животі при кашлі, локальна болючість та охоронні рефлекси у правій здухвинній ділянці, напруга м'язів живота, епізод діареї, нудота, одноразова блювота диспепсія, дизурія, приведення ніг до тулуба у лежачому положенні, болючість праворуч при ректальному обстеженні

Симптоми, перебіг

Загальні симптоми

Гострий апендицит має різноманітні клінічні прояви. Це зумовлено різними варіантами його розташування та формами запальних змін апендикса (див. розділ "Класифікація"), частим розвитком ускладнень, неоднаковим станом реактивності організму хворих. У зв'язку з цим гострий апендицит може повторювати клінічну картину практично всіх хірургічних захворювань черевної порожнини та заочеревинного простору, а також терапевтичних захворювань.

У переважній кількості спостережень відзначаються наведені нижче прояви гострого апендициту(Вираженість клінічних проявів посилюється при наростанні ступеня запальних змін в апендиксі).

1. Біль -основний та найбільш ранній симптом. Біль з'являється і натомість загального благополуччя без видимої причини. Характер болю залежить від форми запалення та локалізації червоподібного відростка.
У типовому випадку початок запалення характеризується болями в центрі живота, біля пупка, епігастрії. Епігастрій - область живота, обмежена зверху діафрагмою, знизу горизонтальною площиною, що проходить через пряму, що з'єднує найнижчі точки десятих ребер.
. Відзначаються так звані блукаючі болі.
У початковому періоді болі неінтенсивні, тупі та постійні (сутичкоподібні болі спостерігаються тільки в окремих випадках).
Через час від 2 до 8 годин біль зміщується в праву здухвинну ямку та посилюється.


При прогресуванні запалення, а особливо – при перфорації апендикса, біль стає розлитим.

Відзначається посилення болю при кашлі, зумовлене поштовхоподібними рухами внутрішніх органів внаслідок підвищення внутрішньочеревного тиску на запалену очеревину апендикса.

При ретроцекальному або заочеревинному розташуванні апендикса біль визначається в ділянці нирок, по правому бічному каналу; при підпечінковому - у правому підребер'ї; при тазовому – над лоном, у глибині тазу.
Іррадіація Іррадіація – поширення больових відчуттів за межі ураженої ділянки чи органу.
Болі не характерна для гострого апендициту, але при ретроцекальній локалізації відростка біль поширюється у праве стегно, а при тазовому розташуванні - у промежину.

2. Диспепсичні явища(спостерігаються у 30-40% пацієнтів):
2.1 На початку захворювання типове одноразове блювання. Наявність блювання характерна для деструктивної форми гострого апендициту. У поодиноких випадках блювання передує виникненню болю.
2.2 Внаслідок інтоксикації організму утворюється сухість у роті.
2.3 Нудота виникає за появою болю і частіше буває без блювоти.

Нудота та блювання виникають рефлекторно внаслідок подразнення очеревини.

3. Дизуричні розладивиникають при розташуванні запально зміненого апендикса в безпосередній близькості від сечового міхура, сечоводу, нирки (найчастіше – при тазовій або ретроперитонеальній локалізації відростка) та при залученні даних органів у запальний процес.
Дизуричні розлади проявляються частим хворобливим сечовипусканням або, навпаки, затримкою сечовипускання, мікрогематурією Мікрогематурія – наявність у сечі еритроцитів, що виявляється лише при мікроскопічному дослідженні
або макрогематурією Макрогематурія – наявність у сечі крові, видимої неозброєним оком
.

4. Порушення функції кишечника:
- діарея (частіше), пов'язана з подразненням стінки прямої або сигмовидної кишки запально зміненим апендиксом, що прилягає до них;
- затримка випорожнень (частіше) має короткочасний характер і спостерігається на початку нападу гострого апендициту або при розвитку перитоніту.

5. Загальний стан хворихна початку гострого апендициту – задовільний; прогресування запалення супроводжується виникненням загальної слабкості та нездужання. У хворих знижується апетит та підвищується температура тіла до 37-38,5 про С).
Типовим є симптом "токсичних ножиць" – температура відстає від пульсу. У деяких випадках підвищення температури немає. Різниця між ректальною та шкірною температурою становить більш ніж 1 про С (симптом Ленандера). При розвитку гнійного перитоніту Перитоніт – запалення очеревини.
або осумкування абсцесу відзначається значний розмах температури або постійно висока температура.
Відповідно до підвищення температури частішає пульс, проте дана відповідність зникає при перитоніті.

Катаральний гострий апендицит
Симптоми:

Симптом Ровзинга - виникнення або посилення болів у правій здухвинній ділянці при здавленні сигмовидної кишки та поштовхоподібному тиску на низхідний відділ ободової кишки;
- симптом Ситковського - виникнення або посилення болів у правій здухвинній ділянці в положенні пацієнта на лівому боці;
- симптом Бартом'є-Міхельсона - посилення хворобливості при пальпації сліпої кишки у положенні пацієнта на лівому боці.

Флегмонозний гострий апендицит
Додаткові до симптомів, що виявляються на катаральній стадії:
- симптом Щьоткіна-Блюмберга - різке посилення болю в животі при швидкому знятті руки, що пальпує, з передньої черевної стінки після натискання;

Симптом Воскресенського - болючість у правій здухвинній ділянці при русі рукою з помірним тиском на живіт від епігастрію до правої здухвинної ділянки через натягнуту сорочку (лікар натягує сорочку хворого за нижній край для рівномірного ковзання).

Гангренозний гострий апендицит (без перфорації)
Основні прояви:
- некроз стінки червоподібного відростка;
- розвиток гнильного запалення;
- болі в животі знижуються або зовсім зникають у зв'язку з відмиранням нервових закінчень у запаленому апендиксі;
- Поступове наростання симптомів системної запальної реакції внаслідок всмоктування з черевної порожнини великої кількості бактеріальних токсинів;
- нерідко відзначається повторне блювання;
- живіт помірно здутий (найчастіше);
- перистальтика ослаблена чи відсутня;
- Виражені симптоми подразнення очеревини;
- температура тіла часто нормальна чи нижче норми (до 36 про З);

При дослідженні живота відзначається менш інтенсивна напруга черевної стінки у правій здухвинній ділянці порівняно з флегмонозною стадією, проте при спробі глибокої пальпації біль різко посилюється.

Атипові форми гострого апендициту

Клінічні прояви:

1. Емпієма Емпієма - значне скупчення гною в будь-якій порожнині тіла або в порожнистому органі
червоподібного відростка(1-2% випадків гострого апендициту).
Дана форма гострого апендициту морфологічно близька до флегмонозного апендициту, але відрізняється від нього в клінічному відношенні.
При емпіємі червоподібного відростка тупі болі в животі починаються безпосередньо у правій здухвинній ділянці (характерне для флегмонозного апендициту зміщення болю з центру живота або епігастрія вправо та вниз не спостерігається). Болі прогресують повільно і стають максимально сильними лише на 3-5-й день захворювання. До цього часу болі часто стають пульсуючими. Може відзначатися одноразове або дворазове блювання.
У початковий період загальний стан хворого задовільний з нормальною чи трохи підвищеною температурою тіла. При розвитку пульсуючих болів відзначаються озноб та підвищення температури до 38-39 про С.
Об'єктивне дослідження не виявляє напруження черевної стінки та інших симптомів подразнення очеревини. Як правило, позитивні симптоми Ровзінгу, Сітковського, Бартом'є-Міхельсона. При глибокій пальпації правої здухвинної області відзначається значна болючість. У пацієнтів худорлявої статури можна промацати хворобливий і різко потовщений апендикс.

2. Ретроцекальний гострий апендицит(У середньому 5% випадків гострого апендициту).
У 2% випадків цієї форми апендикс розташовується повністю заочеревинно. Одночасно з цим червоподібний відросток, що знаходиться позаду сліпої кишки, може стикатися з печінкою, правою ниркою та поперековими м'язами. Таке становище зумовлює особливості клінічних проявів гострого апендициту.
Початок захворювання характеризується болями в епігастральній ділянці або по всьому животу. Надалі болі локалізуються в області правого бічного каналу або в ділянці нирок.
Нудота та блювання менш типові, ніж при звичайному положенні апендикса.
Найчастіше в початковій стадії спостерігається напіврідкий кашкоподібний стілець зі слизом (2-3 рази), що виникає через подразнення сліпої кишки тісно прилеглим до неї запаленим відростком.
У разі близького розташування апендикса та нирки або сечоводу можуть виникати дизуричні явища.
Об'єктивне дослідження живота який завжди виявляє типові симптоми апендициту (навіть при деструкції апендикса); не виражені та симптоми подразнення очеревини. Відзначається болючість в області правого бічного каналу або трохи вище гребеня здухвинної кістки. При дослідженні поперекової області нерідко виявляють напругу м'язів у трикутнику Пти. Поперековий трикутник (син. Пти трикутник) - ділянка задньої черевної стінки, обмежена знизу клубовим гребенем, медіально - краєм найширшого м'яза спини, латерально - зовнішньою косою м'язом живота; місце виходу поперекових гриж
.
Характерний симптом ретроцекального апендициту - посилення болючості при тиску на сліпу кишку і одночасному піднесенні випрямленої в колінному суглобі правої ноги (симптом Образцова).

3. Тазовий гострий апендицит.
Тазове (низьке) розташування апендикса зустрічається у 16% чоловіків та у 30% жінок. Зважаючи на те, що у жінок нерідко зустрічаються запальні захворювання геніталій, розпізнавання гострого апендициту у пацієнток з тазовим розташуванням червоподібного відростка утруднено.
Захворювання має типовий початок. Болі виникають в епігастральній ділянці або по всьому животу, а через кілька годин локалізуються над лобком або над пахвинною зв'язкою праворуч.
Нудота та блювання не характерні.
У багатьох випадках відзначаються частий стілець зі слизом та дизуричні розлади, пов'язані з близьким розташуванням апендикса, прямої кишки та сечового міхура.
У зв'язку з раннім відмежуванням запального процесу зміни температури тіла при тазовому апендициті менш виражені, ніж при звичайній локалізації червоподібного відростка.

Об'єктивне дослідження при тазовому апендициті не завжди виявляє напругу м'язів черевної стінки та інші симптоми подразнення очеревини. Симптоми Ровзинга, Сітковського, Бартомье-Михельсона нехарактерні, але у ряді випадків позитивний симптом Коупа (болісна напруга внутрішнього м'яза). Слід мати на увазі, що симптом Коупа може бути позитивним і при інших запальних процесах малого тазу (при гінекологічних захворюваннях).
При підозрі на тазовий апендицит здійснюють вагінальне та ректальне дослідження. Вони дозволяють виявити болючість в області дугласового простору. Прямокишково-маткове поглиблення (син. дугласова кишеня, дугласовий простір) - поглиблення в парієтальній очеревині, розташоване між маткою і прямою кишкою, з боків обмежене прямокишково-матковими складками очеревини
, а також випіт Випіт - скупчення рідини (ексудату або транссудату) у серозній порожнині.
у черевній порожнині або запальний інфільтрат Інфільтрат - ділянка тканини, що характеризується скупченням зазвичай не властивих клітинних елементів, збільшеним обсягом і підвищеною щільністю.
.

4. Підпечінковий гострий апендицит.
Високе медіальне (підпечінкове) розташування апендикса зустрічається рідко і значно ускладнює діагностику гострого апендициту.
У пацієнтів відзначаються болючість та напруга м'язів у ділянці правого підребер'я, а також інші симптоми подразнення очеревини. Така локалізація проявів більше свідчить про гострий холецистит, а чи не на гострий апендицит. При постановці діагнозу слід звернути увагу до наявності типового для нападу гострого апендициту анамнезу. Крім цього при гострому апендициті не вдається пальпувати якесь патологічне утворення в животі (за винятком випадків апендикулярного інфільтрату), а в більшості випадків гострого холециститу пальпується збільшений жовчний міхур.

5. Лівосторонній гострий апендицит.
Ця форма гострого апендициту зустрічається дуже рідко. Вона можлива при зворотному розташуванні внутрішніх органів (situs viscerum inversus) або у разі мобільної сліпої кишки, яка має довгу брижу Брижа - складка очеревини, за допомогою якої внутрішньочеревні органи прикріплюються до стінок черевної порожнини.
. Характерні для апендициту симптоми в даному випадку відзначаються в лівій здухвинній ділянці.
При рухливій сліпій кишці апендектомія Апендектомія - хірургічна операція видалення червоподібного відростка
може бути виконана із звичайного правостороннього доступу. При істинному зворотному розташуванні внутрішніх органів необхідно зробити розріз у лівій здухвинній ділянці. У зв'язку з цим, за наявності клінічних проявів лівого гострого апендициту, насамперед слід виключити зворотне розташування внутрішніх органів, а потім диференціювати апендицит від інших гострих захворювань органів черевної порожнини.

6. Гострий апендицит при вагітності.
Має стерту клінічну картину "гострого живота" внаслідок таких факторів:
- гормональні, метаболічні та фізіологічні зміни;

Зміщення внутрішніх органів маткою, що росте: апендикс і сліпа кишка зміщуються краніально, черевна стінка піднімається і відсувається від відростка;
- прогресуюче ослаблення м'язів передньої черевної стінки за рахунок їх розтягування маткою, що росте.

У вагітних при гострому апендициті спостерігається гострий біль у животі, що набуває постійного ниючого характеру. У типових випадках розташування апендикса біль переміщається у правий бічний відділ живота, праве підребер'я.
Характерний позитивний симптом Тараненка – посилення болю у животі при повороті з лівого боку на правий.
Високу діагностичну цінність мають ректальне та вагінальне дослідження.

7. Гострий апендицит у дітей.
Початок гострого апендициту у маленьких дітей найчастіше залишається непомітним для батьків, оскільки дитині складно точно пояснити початкові болі та описати їхню локалізацію. В результаті від початку захворювання до його виявлення проходить певний відрізок часу, що створює враження раптового та бурхливого виникнення апендициту.

У початковий період для дітей характерно переважання загальних явищ над місцевими. Діти молодшої вікової групи, на відміну дітей старшого віку, найчастіше спостерігаються багаторазова блювота, висока температура, рідкий випорожнення (вираженість даних явищ залежить від особливостей індивідуальної резистентності).
Як правило, блювання з'являється через 12-16 годин від початку захворювання. Часто відзначається фебрильна температура. Діарея виникає щонайменше ніж у 25% випадків. Оскільки у дітей до 3 років ці явища звичайні при будь-якому захворюванні, можлива постановка помилкового діагнозу.

Діти молодшого віку локалізація болю спочатку може бути невизначеною; як правило, діти вказують на область пупка. Біль у більшості випадків досить інтенсивний, тому діти часто приймають вимушене становище на правому боці з приведеними до тулуба ногами. Вибравши це становище, дитина лежить спокійно і не скаржиться, але в неї можна помітити стражденний, насторожений вираз обличчя.

Болючість, локалізована у правій здухвинній ділянці, виявляється у 2/3 хворих; у решти відзначається болючість, розлита по всьому животу. Важливо правильно та ретельно обстежити живіт з метою визначення локальної хворобливості та характеру болю.
При пальпації визначити збільшену інтенсивність болю можна за виразом обличчя дитини та характером плачу. При переході руки з лівої половини на праву здухвинну ділянку на обличчі дитини з'являється гримаса болю, а плач стає голоснішим.
Якщо дитина чинить опір огляду, симптом м'язового захисту краще визначати під час сну, під час якого м'язова напруга та болючість при обмацуванні живота зберігаються. За відсутності гострого апендициту живіт можна вільно пальпувати у всіх відділах, він залишається м'яким та безболісним. За наявності апендициту праворуч живота спостерігається м'язовий захист і дитина прокидається від болю.
Характерні для гострого апендициту симптоми Щьоткіна-Блюмберга, Ровзинга, Раздольського, Воскресенського та інші маленькі діти часто неінформативні.

Можливі варіанти клінічної картини гострого апендициту у дітей:
- дитина з водянистою діареєю та блюванням (гострий апендицит може виступати як ускладнення гастроентериту);
- хлопчик із блукаючими болями в животі, що відмовляється від улюбленої їжі;
- дитина 8 років без болю, зі сплутаною свідомістю.

8. Гострий апендицит у осіб похилого та старечого віку.
У зв'язку з віковими атрофічними змінами в апендиксі, у цій віковій групі захворювання реєструється у 2-3 рази рідше, ніж у молодих.
У 30-50% випадків, поряд з типовими варіантами перебігу, можлива стерта клінічна картина (навіть у разі важких деструктивних змін у відростку). При цьому болі, диспепсичні та дизуричні розлади виражені слабо, відзначається нормальна або трохи підвищена температура тіла, тахікардія відсутня. Фізикальний огляд не виявляє характерної захисної напруги м'язів живота.
Внаслідок стертих клінічних проявів хворі нерідко звертаються за медичною допомогою вже за розвитку ускладнень: перитоніту Перитоніт – запалення очеревини.
- апендикулярного інфільтрату та абсцесу, які часто можуть супроводжуватися гострою кишковою непрохідністю.
Наявність тяжких супутніх патологій значно обтяжує протягом післяопераційного періоду, що може призводити до смерті.

Діагностика

1. Рентгенологічні методи(оглядова рентгенографія, контрастна ретроградна рентгенографія) мають дуже низьку діагностичну значимість і проводяться виключно з метою диференціальної діагностики.

2. УЗД.Чутливість ретельно виконаного ультразвукового дослідження становить 75-90%, специфічність – 86-100%, позитивна прогностична цінність – 89-93%, загальна точність – 90-94%. Крім цього, за допомогою УЗД можна ідентифікувати альтернативні діагнози. Цінність методу обмежується суб'єктивним сприйняттям картини та технічними похибками під час підготовки та проведення дослідження.

3. Комп'ютерна томографія(КТ). Чутливість становить 90-100%, специфічність – 91-99%, позитивна прогностична цінність – 95-97%, точність – 94-100%.
КТ-ознаки гострого апендициту (найчастіше):
- збільшений апендикс;
- потовщення стінки апендикса;
- періапендикулярне запалення.

За допомогою КТ можуть бути легко ідентифіковані наступні альтернативні діагнози:
- коліт;
- дивертикуліт;
- Непрохідність тонкого кишечника;
- Запальні захворювання кишечника;
- Кісти придатків;
- гострий холецистит;
- гострий панкреатит;
- Обструкція сечоводу.
За зрозумілими причинами метод не рекомендується вагітним; обмежене застосування у дітей та невагітних жінок дітородного віку.

4. Діагностична лапароскопіянеобхідна для уточнення діагнозу у сумнівних випадках. При її застосуванні було показано зниження кількості непотрібних апендектомій.
Метод найефективніший для діагностики гострого апендициту в жінок, оскільки в 10-20% пацієнток із первинним діагнозом гострого апендициту болю пов'язані з гінекологічною патологією.
Лапароскопію слід проводити з таким розрахунком, щоб у разі потреби можна було негайно приступити до екстреної операції, у тому числі до лапароскопічної апендектомії. Тим не менш, діагностична лапароскопія є інвазивною процедурою приблизно з 5% ускладнень, більшість з яких є анестезіологічними.

Шкали діагностики

На сьогоднішній день найбільш відомою є шкала Альварадо (Alvarado Score for Acute Appendicitis), яка ґрунтується на бальній оцінці низки параметрів (включаючи клінічні симптоми та лабораторні тести).
Ця шкала проста та економічна у застосуванні. Однак, зважаючи на певні недоліки, клініцисти використовують цю шкалу лише як орієнтир для включення до діагностичного алгоритму додаткових інструментальних методів обстеження.

Шкала Alvarado

Симптоми	Бали
Міграція болю в праву клубову ямку	1
Відсутність апетиту	1
Нудота блювота	1
Болючість у правій клубовій ямці	2
Позитивні симптоми подразнення очеревини	1
Підвищена температура	1
Лейкоцитоз	2
Зміщення лейкоцитарної формули вліво	1
Усього	10

Оцінка за шкалою Alvarado

Лабораторна діагностика

1. Загальний аналіз крові. У 70-90% пацієнтів із гострим апендицитом виявляється лейкоцитоз, рівень якого залежить від морфологічної стадії захворювання, віку пацієнта та інших факторів. Лейкоцитоз має низьку специфічність у діагностиці гострого апендициту, оскільки зустрічається і при інших захворюваннях із симптомами "гострого живота".
Необхідно мати на увазі, що у людей похилого віку та осіб з імунодефіцитом у початковій стадії гострого апендициту можлива відсутність змін у периферичній крові (лейкоцитоз, нейтрофілоз, підвищення ШОЕ).

2. Загальний аналіз сечіздійснюється з метою диференціальної діагностики.
Згідно з деякими дослідженнями, рівень 5-HIAA (5-гідроксиіндолоцтова кислота, U-5-HIAA, 5-ОІУК) у сечі може бути надійним маркером запалення червоподібного відростка. При запаленні велика кількість серотоніну, що продукується клітинами апендикса, виділяється в кров і перетворюється на 5-гідроксиіндолоцтову кислоту, яка потім виділяється із сечею.
Значення 5-HIAA 10 мкмоль/л приймається як точка відсічення. Чутливість тесту – 84%, специфічність – 88%. Позитивні прогностичні значення становлять 90%, негативні – 81%. Таким чином, U-5-HIAA дає більш високу точність діагностики, ніж у інших звичайних лабораторних тестів. При прогресуванні запалення до некрозу апендикса концентрація 5-HIAA зменшується. Це зниження може бути попередженням про перфорацію червоподібного відростка.

3. Біохіміяпроводиться з метою диференціальної діагностики.

4. Тести на вагітність, зокрема, людський хоріонічний гонадотропін (HCG) є обов'язковими. Позитивний тест (вагітність) не виключає можливості розвитку гострого апендициту.

У дітей та молодих людей досить точним підтвердженням діагнозу гострого апендициту вважається лабораторна тріада: лейкоцитоз, нейтрофілоз, підвищення рівня С-реактивного білка. У групі пацієнтів старше 60 років чутливість та специфічність цієї комбінації для підтвердження діагнозу знижуються.

Диференціальний діагноз

Гострий апендицит у зв'язку з надзвичайною варіабельністю розташування червоподібного відростка та нерідкою відсутністю специфічної симптоматики доводиться диференціювати майже з усіма гострими захворюваннями органів черевної порожнини та заочеревинного простору.

Гострий гастроентерит
На відміну від гострого апендициту, початок гострого гастроентериту характеризується досить сильними болями у верхніх і середніх відділах живота. Майже завжди при розпитуванні хворого виявляється провокуючий чинник як зміни дієти. Практично одночасно з виникненням болю з'являється багаторазове блювання спочатку з'їденою їжею, а потім жовчю. При значному ураженні слизової оболонки шлунка у блювотних масах може спостерігатися домішка крові. Через кілька годин на тлі переймоподібних болів нерідко виникає частий рідкий випорожнення. Температура тіла, як правило, нормальна чи субфебрильна.

Об'єктивне дослідження живота: відсутні локалізована болючість, симптоми подразнення очеревини та симптоми, типові для гострого апендициту.

Аускультація живота: посилена перистальтика.
Пальцеве ректальне дослідження: наявність рідкого калу з домішкою слизу, нависання та болючість передньої стінки прямої кишки відсутні.
Лабораторна діагностика: помірний лейкоцитоз, паличкоядерний зсув відсутній або незначний.

Гострий панкреатит
Початок гострого панкреатиту характеризується різкими болями у верхніх відділах живота (частіше оперізувального характеру). Найчастіше відзначається іррадіація болю у спину. Спостерігається багаторазове блювання жовчю, що не приносить полегшення.
У початковій стадії гострого панкреатиту хворі неспокійні, але в міру посилення інтоксикації вони стають млявими та адинамічними. Бурхливий прогрес захворювання може викликати колапс.
Відзначається блідість шкірного покриву, іноді – акроціаноз. Пульс значно частішає. Температура залишається нормальною (принаймні протягом перших годин).

Об'єктивне дослідження. Болючість в епігастральній ділянці іноді виражена не сильно, що не відповідає тяжкості загального стану пацієнта. У правій здухвинній ділянці болючість у більшості випадків відсутня. Симптоми, що симулюють гострий апендицит, можуть з'явитися лише на пізніх стадіях гострого панкреатиту, у міру поширення випоту з сальникової сумки та правого підребер'я у бік правого бокового каналу та здухвинної ділянки.

Встановленню правильного діагнозу сприяють:
- анамнез захворювання;
- наявність максимальної хворобливості в епігастральній ділянці;
- характерні для гострого панкреатиту симптоми: відсутність пульсації черевної аорти в епігастрії, наявність болючої резистентності черевної стінки трохи вище за пупок і болючість у лівому реберно-хребцевому кутку.

Диференціальній діагностиці у важких випадках допомагає лабораторне дослідження вмісту амілази у крові та сечі.
УЗД та лапароскопія дозволяють виявляти специфічні для панкреатиту ознаки.

Проведення виразки шлунка або дванадцятипалої кишки
Це ускладнення виразкової хвороби має характерну клінічну картину. Точний діагноз встановлюється за наявності класичної тріади (шлунковий анамнез, "кинджальний" біль в епігастрії, поширена м'язова напруга). Також патогномонічним для прободної виразки шлунка або дванадцятипалої кишки симптомом є зникнення печінкової "тупості", що часто виявляється. Крім цього, прорив виразки дуже рідко супроводжується блюванням.

Труднощі можуть виникати при диференціальній діагностиці гострого апендициту та прикритого прориву виразки. При прикритому проникненні вміст шлунка, що потрапив у черевну порожнину, і випіт, що з'явився, поступово опускаються в праву здухвинну ямку і затримуються там. Таким же чином відбувається зміщення болю: після прикриття прориву болю стихають в епігастрії і з'являються в правій здухвинній ділянці.
Внаслідок такого помилкового симптому Кохера-Волковича можливий помилковий висновок про наявність гострого апендициту. Помилкам у діагностиці сприяє також і те, що у правій здухвинній ділянці відзначаються м'язова напруга та інші симптоми подразнення очеревини.

Здійснюється оцінка найближчого та віддаленого анамнезу захворювання. На користь прободної виразки свідчать:
- існуючий шлунковий дискомфорт;
- Прямі вказівки на попередню виразкову хворобу;
- початок захворювання не з тупого, а з дуже різкого болю в епігастрії;
- не часто блювота.
Дозволити сумніви допомагає перкуторне чи рентгенологічне виявлення вільного газу черевної порожнини.

Гострий холецистит
Гострий холецистит починається з дуже гострого болю в правому підребер'ї з типовою іррадіацією в праве плече та лопатку. Також початок захворювання, як правило, характеризується наявністю жовчної (печінкової) коліки, яка нерідко супроводжується багаторазовим блюванням і жовчю.

Анамнез. При розпитуванні хворого зазвичай з'ясовується, що напади болю траплялися неодноразово, які виникнення пов'язані з зміною нормальної дієти (прийом великої кількості жирної їжі, алкоголю тощо.). У деяких випадках вдається встановити наявність минущої жовтяниці, яка з'являлася незабаром після нападу болю.

При проведенні об'єктивного дослідження слід мати на увазі, що при високому положенні апендикса максимальна болючість і напруга м'язів локалізуються в латеральних відділах правого підребер'я, а при холецистит ці ознаки виявляють медіальні.
При гострому холецистит часто пальпується збільшений і різко болючий жовчний міхур.
Температура тіла значно вища порівняно з апендицитом.
УЗД дозволяє виявити типові для запалення жовчного міхура ознаки (збільшення обсягу міхура, товщини його стінок, шаруватість стінок та ін.).

Правобічна ниркова колька
Починається не з тупих, а з надзвичайно гострих болів у правій поперековій або правій здухвинній ділянці. Нерідко на тлі болю виникає блювання, яке має рефлекторний характер. У типових випадках болі іррадіюють у праве стегно, промежину, статеві органи.
Відзначаються дизуричні розлади як хворобливого прискореного сечовипускання. Слід мати на увазі, що дизуричні розлади спостерігаються і при гострому апендициті (у разі близького сусідства запаленого апендикса з правою ниркою, сечоводом або сечовим міхуром), але менш виражені, ніж при нирковій колькі.

Анамнез. На відміну від ниркової коліки, при апендициті ніколи не буває дуже сильних нападів болю з зазначеною раніше іррадіацією.

Фізичне обстеження. У пацієнта з нирковою колікою не виявляється інтенсивна болючість у животі та симптоми подразнення очеревини.

Для остаточного встановлення діагнозу проводять лабораторне дослідження сечі, термінову екстрену урографію або хромоцистоскопію.

У деяких випадках ефективною є звичайна оглядова рентгенографія сечових шляхів, яка може виявити тінь рентгеноконтрастного конкременту.
УЗД дозволяє виявити у ряду хворих конкременти у проекції правого сечоводу, збільшення розмірів правої нирки.

Правосторонній пієліт (пієлонефрит)
Захворювання, як правило, має підгострий початок і характеризується тупими болями, що розпирають, в попереково-клубовій або мезогастральній ділянці. Блювота та дизурія на початку захворювання нерідко відсутні. Через 1-2 дні після початку захворювання спостерігається різке підвищення температури тіла до 39 про З і вище).

Анамнез. Пієліт в основному є наслідком порушеного сечовиділення, обумовленого сечокам'яною хворобою, вагітністю, аденомою простати та іншими захворюваннями.

Об'єктивне дослідження. Різка болючість при пальпації живота та симптоми подразнення очеревини не виявляються навіть за наявності явних ознак гнійної інтоксикації. При пієліті нерідко присутня болючість у мезогастральній ділянці, здухвинній ділянці та позитивний симптом Образцова.

Дослідження сечі при пієліті дозволяє виявити піурію.
Оглядова та контрастна урографія при пієліті виявляють нерідко наявну у хворого одно-або двосторонню пієлектазію, що також можна встановити при УЗД.

Перервана позаматкова вагітність та апоплексія правого яєчника
Дані захворювання у ряді випадків можуть імітувати клінічну картину гострого апендициту. На відміну від останнього, вони характеризуються раптовою появою різких болів у нижніх відділах живота. Відзначаються ознаки крововтрати: запаморочення, слабкість, блідість шкірного покриву, тахікардія.

Анамнез. Затримка менструації (позаматкова вагітність) чи середина менструального циклу (апоплексія).

Гіпертермія та лейкоцитоз відсутні, виявляють анемію.

При пальпації живота напруга м'язів передньої черевної стінки не виявляють, але відсмикування руки супроводжується посиленням болю (симптом Куленкампфа).

Гострий аднексит
Є запальним ураженням придатків матки, що має схожі з гострим апендицитом прояви.
Відмінності:
- Відсутність симптому Кохера-Волковича;
- Наявність виділень зі статевих шляхів;
- Часто висока температура.

Об'єктивне дослідження: невідповідність досить виражених ознак інтоксикації мінімальним проявам живота; симптом Щьоткіна-Блюмберга в основному негативний.

Вагінальне дослідження виявляє збільшені та болючі придатки, болючість при тракції шийки матки.
УЗД та лапароскопія також мають велике значення для виявлення захворювань жіночої статевої сфери.
;

Перитоніт;

Сепсис.

Післяопераційні ускладнення:

1. За клініко-анатомічним принципом:

1.1 Ускладнення з боку операційної рани:
- кровотеча із рани;
- гематома;
- сірка Сірка - скупчення серозної рідини. Виникає у зв'язку з перетином лімфатичних капілярів, лімфа яких збирається в порожнині між підшкірною жировою клітковиною та апоневрозом, що особливо виражено у опасистих людей за наявності великих порожнин між цими тканинами.
;
- інфільтрат;
- Нагноєння;
- післяопераційні грижі;
- розходження країв рани без/з евентрацією Евентрація – випадання внутрішніх органів із черевної порожнини через дефект її стінки (часто – через операційну рану)
;
- Келоїдні рубці;
- невриноми;
- Ендометріоз рубців.

1.2 Гострі запальні процеси черевної порожнини:
- інфільтрати та абсцеси ілеоцекальної області;
- абсцеси прямокишково-маткового заглиблення;
- міжкишкові абцеси;
- заочеревинні флегмони;
- піддіафрагмальний абсцес;
- підпечінковий абсцес;
- місцевий перитоніт;
- Розповсюджений перитоніт;
- Культит.

1.3 Ускладнення з боку шлунково-кишкового тракту:
- динамічна кишкова непрохідність;

- кишкові нориці;
- шлунково-кишкова кровотеча;
- спайкова хвороба.

1.4 Ускладнення з боку серцево-судинної системи:
- Серцево-судинна недостатність;
- тромбофлебіт;
- Пілефлебіт Пілефлебіт – запалення ворітної вени; виникає як ускладнення гнійних процесів у черевній порожнині, наприклад, гострого гнійного апендициту.
;
- емболія легеневої артерії;
- кровотеча у черевну порожнину.

1.5 Ускладнення дихальної системи:
- Бронхіт;
- пневмонія;
- плеврит Плеврит - запалення плеври (серозна оболонка, що покриває легені та вистилає стінки грудної порожнини)
(сухий, ексудативний);
- абсцес та гангрена легень;
- ателектаз Ателектаз - стан легені або її частини, при якому альвеоли не містять або майже не містять повітря і видаються спавшими.
легенів.

1.6 Ускладнення з боку системи виділення:
- гостра затримка сечі;
- гострий цистит;
- гострий пієліт Пієліт - запалення ниркової балії
;
- гострий нефрит;
- гострий пієлоцистит.

1.7 Інші ускладнення (гострий паротит, післяопераційний психоз тощо).

2.За термінами розвитку:

2.1 Ранні ускладнення виникають протягом перших 2-х тижнів з моменту операції. У цю групу входить більшість ускладнень з боку післяопераційної рани та практично всі ускладнення з боку суміжних органів та систем.

2.2 Пізні ускладнення - захворювання, що розвинулися після закінчення 2-тижневого післяопераційного періоду:
2.2.1 З боку післяопераційної рани:
- інфільтрати;
- абсцеси;
- лігатурні нориці;
- післяопераційні грижі;
- Келоїдні рубці;
- невриноми Невринома – доброякісна пухлина, що розвивається з клітин шваннівської оболонки (оболонка мієлінового нервового волокна)
рубців.

2.2.2 Гострі запальні процеси в черевній порожнині:
- інфільтрати;
- абсцеси;
- Культит.

2.2.3 З боку шлунково-кишкового тракту:
- гостра механічна кишкова непрохідність;
- спайкова хвороба.

Лікування за кордоном

Квиток 1. Питання 1. Гострий апендицит. Етіологія, патогенез, класифікація, клініка, лікування.

Гострий апендицит – це неспецифічне запалення червоподібного відростка.

Етіопатогенез

Захворювання поліетиологічно. Можна виділити кілька моментів:

Нейрогенная теорія - порушення нервової регуляції відростка призводить до розвитку спазму м'язів і судин, що призводить до порушення кровообігу в відростку з розвитком набряку стінки відростка;

Безпосереднє роздратування нервових закінчень відростка сторонніми тілами (глистна інвазія, копроліти), що призводить до обструкції проксимального відділу відростка і слизу, яка продовжує вироблятися в відростку, призводить до його перерозтягування, що обумовлено підвищенням тиску в ньому, і як результат порушується кровообіг у стінці відростка ;

Інфекційний момент – інфекція може потрапити у відросток як гематогенно, так і лімфогенно, що за наявності порушення кровообігу в ньому призведе до його запалення.

Розтягнення стінок відростка з його набряком і погіршенням кровообігу в ньому призводить до того, що слизова обростка втрачає стійкість до мікроорганізмів, які постійно знаходяться в ньому, і розвивається запалення.

Класифікація

1. Гострий катаральний апендицит.

2. Гострий флегмонозний апендицит (простий, флегмонозно-виразковий, емпієма червоподібного відростка, апостематозний апендицит з перфорацією та без).

3. Гострий гангренозний апендицит: первинний з перфорацією або без, вторинний.

Типова клінікагострого апендициту. Розвивається гостро,на тлі благополуччя. З'являються болі в правій здухвинній ділянці. Носять ниючий і ріжучий характер, рідко колька і сутичкоподібного характеру. Болі посилюються при залученні парієтальної очеревини. Буває блювання 1-2 рази, яке не полегшує стану, блювання завжди вторинна, а біль первинна. Спочатку стан задовільний. Під час руху (ходьба, повороти, нахили) біль посилюється. Хворий може приймати положення на спині або правому боці з наведеними ногами. Різкий підйом температури не характерний, зазвичай трохи більше 38°С. Тахікардія. Мова сухувата, м.б. обкладений білим, сіро-брудним нальотом. Під час огляду живота під час дихання права клубова область відстає.

Приблизно у 30% хворих болі спочатку виникають у надчеревній ділянці" (симптом Волковича-Дьяконова), а потім через 2-4 години переміщуються в праву здухвинну ділянку (симптом Кохера).

При поверхневій пальпації у правій здухвинній ділянці визначається захисна м'язова напруга.

Симптом Щоткіна-Блюмберга.При пальпації правої здухвинної області різко відпускаємо руку, що призводить до різкого посилення болю.

Симптом Ровзингу- трапляється у 70%. При перетисканні сигми виробляють поштовхоподібні рухи вище місця перетискання, що призводить до появи болів у правій суспензічній ділянці.

Симптом Сітковського- при повороті на лівий бік болю в правій здухвинній ділянці посилюються.

Симптом Бартом'є-Мехельсона- при пальпації правої здухвинної області в положенні на лівому боці біль посилюється та переміщається ближче до пупка. Цей симптом має значення при пальпації опасистих людей, оскільки сліпа кишка стає доступнішою.

Симптом Воскресенського (сорочки).По натягнутій сорочці проводять різкі рухи від епігастрію вниз вправо і вліво.

Симптом Образцова.Пальпують праву здухвинну ділянку і, не відпускаючи руку, просять хворого підняти праву ногу. Цей симптом не можна використовувати при значній напрузі черевної стінки, що небезпечно розривом зміненого відростка.

Симптом Менделя.Виробляють биття в різних точках. Биття в правій здухвинній ділянці посилює біль.

Симптом Роздольського.При перкусії правої клубової області біль посилюється.

Лікування гострого апендициту

Рання екстрена операція;

Обмеження: наявність інфільтрату та потребують передопераційної підготовки; знеболивши. - загальне чи місцеве; місцеве + НЛ А;

Закриття черевної порожнини наглухо або з дренажами;

Післяопераційний період: профілактика ускладнень

Етіологія

Найчастіше спостерігається поширений гнійний перитоніт. Частими причинами є:

Деструктивний апендицит;

Деструктивні форми гострого холециститу;

Захворювання шлунка та 12-палої кишки;

Виразка, рак, що ускладнилися перфорацією;

Гострий панкреатит;

Перфорація дивертикулів та раку ободової кишки;

Тромбоз судин брижі тонкої і товстої кишки, проникаючі поранення, неспроможність анастомозів.

Важлива роль у патогенезі перитоніту належить імунологічному захисту, що здійснюється лімфоцитами кишечника, пейєровими бляшками, лімфатичними вузлами брижі, клітинами лізотемії сальника та очеревини, а також імунологлобулінами.

Якщо захисні механізми не забезпечують розсмоктування ексудату та залишків крові у зоні операції, то рідина легко інфікується, формується відмежований перитоніт. При слабкості захисних сил організму мікробна агресія наростає, запалення прогресує, поширюється очеревиною, формується ексудат, розвивається дифузний перитоніт.

Брюшина(Лат. peritoneum) - тонка напівпрозора серозна оболонка, що покриває внутрішні стінки черевної порожнини та поверхню внутрішніх органів. Брюшина має гладку блискучу поверхню, утворена двома листками - вісцеральним (що покриває органи) і парієтальним (пристіночним), що переходять один в одного з формуванням замкнутого мішка - порожнини очеревини (лат. cavum peritonei).

Порожнина очеревини є системою заповнених серозним вмістом щілинних просторів, утворених як між окремими ділянками вісцерального листка, так і між вісцеральним і парієтальним листком. Листки очеревини утворюють складки, що вдаються всередину, формують брижі порожнистих органів, великий і малий сальник.

Розрізняють органи, покриті очеревиною з усіх боків (інтраперитонеально – шлунок, матка), з трьох сторін (мезоперитонеально – печінка) та з одного боку (екстраперитонеально – підже заліза). При цьому судини та нерви, що прямують до органів черевної порожнини із заочеревинного простору, не прободають очеревину, а залягають у щілиноподібних просторах між листками. брижі- дуплікатури очеревини, що з'єднує вісцеральну очеревину органу з парієтальною

Квиток 3 Питання 2. Гастродуоденальні кровотечі. Причини (виразкова хвороба, ерозивний гастрит, синдром Маллорі-Вейса, варикозне розширення вен стравоходу, пухлини та ін.), Клініка, діагностика, диференціальний діагноз, лікування.

ПричиниВиразкова хвороба – 71,2% Варикозне розширення вен стравоходу – 10,6% Геморагічний гастрит – 3,9% Рак та лейоміома шлунка – 2,9% 4%.

клінічна картинаАнамнез. Хронічні захворювання шлунка, дванадцятипалої кишки, печінки, крові Скарги на слабкість, запаморочення, сонливість, непритомні стани, спрагу, блювання свіжою кров'ю або кавовою гущею, дегтеподібний стілець Об'єктивні дані. Блідість шкіри та видимих ​​слизових оболонок, суха мова, частий і м'який пульс, АТ при незначній крововтраті спочатку підвищено, потім нормальне. При значній крововтраті пульс прогресивно частішає, АТ знижується, ЦВД знижується вже на ранніх стадіях. При ректальному дослідженні – дегтеподібний стілець Лабораторні дані. У перші 2-4 години - невелике підвищення Hb з подальшим зниженням. Зниження Hb та Ht (результат гемодилюції) прогресує з продовженням крововтрати, ОЦК знижується з наростанням крововтрати

ДіагностикаФЕГДС: виявляють джерело кровотечі та її характер, оцінюють ризик рецидиву при кровотечі, що зупинилася Радіонуклідне дослідження засноване на введенні в кров сироваткового альбуміну (мітка - радіоактивні ізотопи йоду або технеція) з подальшим пошуком/дослідженням радіоактивності в зоні кровотечі. Метод застосовний (і показаний) лише при прихованій кровотечі, що триває.

Диференційна діагностика. За стравохідно-шлункову кровотечу іноді помилково приймають легеневу (при якому частина викашлюваної крові може заковтуватися і потім зі блюванням у зміненому вигляді типу кавової гущі виділятися назовні), а за кишкову - кровотечу у жінок з матки. Диференціальну діагностику слід також проводити з гострими кровотечами в черевну порожнину (при розриві печінки, селезінки, позаматкової вагітності і т. д.), коли провідною є клінічна картина колапсу, що раптово розвивається, у хворого з патологією травного тракту (виразкова хвороба, дивертикул д.), треба пам'ятати, що при кровотечах зі шлунково-кишкового тракту зазвичай проходить деякий час, хоча і відносно невелике, перш ніж кров виділятиметься в зовнішнє середовище.

Для гемостатичної терапіїзастосовують медикаменти, що підвищують згортання крові, та засоби, що зменшують кровотік в області кровотечі. До цих заходів відносять:

1) внутрішньом'язове та внутрішньовенне дробове введення плазми по 20 – 30 мл через кожні 4 год;

2) внутрішньом'язове введення 1%-ного розчину вікасолу до 3 мл на добу;

3) внутрішньовенне введення 10%-ного розчину хлориду кальцію;

4) амінокапронова кислота (як інгібітор фібриполізу) внутрішньовенно краплинно по 100 мл 5%-ного розчину через 4 – 6 год.

Застосування гемостатичних засобів необхідно контролювати за часом згортання крові, часом кровотечі, фібринолітичної активності та концентрації фібриногену.

Останнім часом поряд із загальною гемостатичною терапією для зупинки гастродуоденальних кровотеч використовують метод місцевої гіпотермії шлунка. При виконанні ендоскопічного дослідження проводять кліпування судини, що кровоточить, або його коагулювання.

При кровотечі з аррозованих варикозно-розширених вен стравоходу найбільш ефективним є застосування стравохідного зонда з пневмобалонами Блейкмору.

У комплексі заходів при гострих гастродуоденальних кровотечах важливе місце належить переливанню крові з метою компенсації крововтрати.

Термінове оперативне лікування показано при кровотечі, що не зупиняється.

УСКЛАДНЕННЯ.

Гостра перфорація кишкиспостерігається не часто, виникнення цього ускладнення безпосередньо пов'язане з активністю запального процесу та довжиною ураження кишки, це найгрізніше ускладнення виразкового коліту, що має найбільшу летальність.

Стріктури прямої або товстої кишки.Непрохідність, викликана стриктурами доброякісного генезу, зустрічається приблизно у 10% хворих з неспецифічним виразковим колітом.

Токсичний мегаколон(гостра токсична дилятація товстої кишки)
Рак на тлі неспецифічного виразкового коліту.

Клініказалежить від форми неспецифічного виразкового коліту та наявності чи відсутності ускладнень.

При гострій (блискавичній) формі (у 10% хворих) неспецифічного виразкового коліту відзначаються пронос (до 40 разів на добу) з виділенням крові та слизу, іноді – гною, сильний біль по всьому животу, тенезми, блювання, висока температура тіла. Стан хворого тяжкий. Знижується артеріальний тиск, наростає тахікардія. Живіт здутий, хворобливий при пальпації під час товстої кишки. У крові виявляється лейкоцитоз зі зсувом лейкоцитарної формули вліво, зниження гемоглобіну, гематокриту, кількості еритроцитів. Внаслідок проносу, що супроводжується втратою великих кількостей рідини, швидко настають значна втрата маси тіла, порушення водно-електролітного обміну та кислотно-лужного стану, авітаміноз.

Переважна більшість хворих має хронічну рецидивну форму неспецифічного виразкового коліту (у 50%), що характеризується зміною періодів загострень і ремісій, причому періоди ремісій можуть досягати декількох років.

Загострення захворювання провокує емоційний стрес, перевтома, похибка в дієті, застосування антибіотиків, проносних та ін. У періоди загострення захворювання клінічна картина нагадує таку при гострій формі процесу. Потім усі прояви хвороби стихають, зникає пронос, зменшується кількість крові, гною та слизу у випорожненнях, поступово патологічні виділення припиняються. Настає ремісія захворювання, під час якої жодних скарг хворих не пред'являють.

Ускладнення: кровотеча, перфорація, токсична дилатація кишки, стеноз, малігнізація.

Діагностика- заснована на оцінці даних анамнезу, скарг хворого, результатів ректороманоскопії, іригографії, колоноскопії.

Диференціальний діагнозпроводять із дизентерією, проктитом, хворобою Крона.

Лікування: консервативна терапія неспецифічного виразкового коліту включає дієту з переважанням білків, обмеженням кількості вуглеводів, винятком молока, десенсибілізуючі та антигістамінні препарати (димедрол, піпольфен, супрастин); вітаміни (А, Е, С, К, групи В); бактеріостатичні препарати (етазол, фталазол, сульгін, ентеросептол) Хороші результати дає лікування салазопіридазином, який має антимікробну та десенсибілізуючу дію. За відсутності ефекту від терапії, що проводиться, і при гострій формі захворювання доцільно використання стероїдних гормонів (преднізолон, дексаметазон).

Хірургічне лікування показано при розвитку ускладнень, що загрожують життю хворого (профузна кровотеча, перфорація кишки, токсична дилатація). Показання до хірургічного лікування виникають також при безперервному або рецидивному перебігу захворювання, що не купується консервативними заходами, при розвитку раку.

При токсичній дилатації товстої кишки виконують ілео-або колостомію. В інших ситуаціях вдаються до резекції ураженого відділу кишки, колектомії або колопроктектомії, що завершується накладенням ілеостоми.

Лікування

Залежно від причини інвагінації (яка, як правило, суттєво відрізняється для різних вікових груп) її лікування може бути консервативним чи оперативним. У дітей грудного віку інвагінація здебільшого дозволяється за допомогою консервативних заходів. В даний момент застосовується консервативний метод лікування кишкової інвагінації - нагнітання повітря в товстий кишечник через газовідведення за допомогою манометричної груші. даний метод ефективний при тонко-товстокишкових інвагінаціях на термінах до 18 годин. Тонко-тонкокишкову інвагінацію зазвичай таким способом розправити не вдається.

Квиток 6 Питання 3. Хірургічне лікування гострого холециститу. Показання до оперативного втручання, передопераційна підготовка, типи операцій. Показання та протипоказання до лапароскопічної холецистектомії.

Знеболення.У сучасних умовах основним видом знеболювання при операціях щодо гострого холециститу та його ускладнень є ендотрахеальний наркоз із релаксантами. У разі загальної анестезії скорочуються терміни виконання операції, полегшуються маніпуляції загальному жовчному протоці, забезпечується профілактика інтраопераційних ускладнень. Місцеву анестезію можна застосовувати лише при накладенні холецистостоми.

Хірургічні доступиДля доступу до жовчного позиря та позапечінкових жовчних проток запропоновано безліч розрізів передньої черевної стінки, але найбільшого поширення набули розрізи Кохера, Федорова, Черні та верхньосерединна лапаротомія. Оптимальними є розрізи у правому підребер'ї за Кохером та Федоровим.

Об'єм оперативного втручання.При гострому холециститі він визначається загальним станом хворого, тяжкістю основного захворювання та наявністю супутніх змін у позапечінкових жовчних протоках. Залежно від цих обставин характер операції може полягати в холецистостомії або холецистектомії.

Остаточне рішення про обсяг оперативного втручання приймається тільки після ретельної ревізії позапечінкових жовчних проток, яка проводиться за допомогою простих і доступних методів дослідження (огляд, пальпація, зондування через куксу протоки міхура або розкрита загальна жовчна протока), включаючи інтраопераційну холангіографію. Проведення інтраопераційної холангіографії є ​​обов'язковим елементом операції щодо гострого холециститу. Лише за даними холангіографії можна достовірно судити про стан жовчних проток, їх розташування, ширину, наявність або відсутність каменів і стриктур. На підставі холангіографічних даних аргументують втручання на загальному жовчному протоці та вибору способу корекції ураження.

Холецистектомія.Видалення жовчного міхура є основною операцією при гострому холецистит, що веде до повного одужання хворого. Застосовують, як відомо, два способи холецистектомії – від шийки та від дна. Н

Холецистостомія.Незважаючи на паліативний характер цієї операції, вона й нині не втратила свого практичного значення. Як малотравматична операція, холецистостомія застосовується у найбільш тяжких та ослаблених хворих, коли ступінь операційного ризику особливо високий

Показання до проведення холецистектомії з використанням лапароскопічної техніки:

6. хронічний калькульозний холецистит;

7. поліпи та холестероз жовчного міхура;

8. гострий холецистит (у перші 2-3 діб від початку захворювання);

9. хронічний безкам'яний холецистит;

10. безсимптомний холецистолітіаз (великі та дрібні конкременти).

Протипоказання. Як основні протипоказання до лапароскопічної холецистектомії слід розглядати:

4. виражені легенево-серцеві порушення;

5. порушення системи згортання крові;

6. пізні терміни вагітності;

7. злоякісне ураження жовчного міхура;

8. перенесені операції у верхньому поверсі черевної порожнини.

Квиток 7. Питання 1. Гострий апендицит. Підготовка до операції. Післяопераційне ведення хворих. Шляхи зниження летальності.

У хворих з гострим апендицитом, ущемленою грижею, при позаматковій вагітності після обстеження та отримання згоди на операцію передопераційна підготовка обмежується введенням морфіну та серцевих засобів;

9. При неускладненому перебігу рани після апендектомії та з приводу гангренозного апендициту первинні відстрочені шви накладаються на третю-четверту добу.

10. Загальний аналіз крові призначається через добу після операції та перед випискою.

11. При всіх формах гострого апендициту шви знімаються на 7 - 8 добу, за день до виписки хворих на лікування в поліклініці.

12. В умовах лікарняно-поліклінічних комплексів при відпрацьованих контактах з хірургами поліклінік виписка може здійснюватись у більш ранні терміни, до зняття швів.

13. Після ендовідеохірургічних операцій виписка може здійснюватися, починаючи з 3-4 діб.

14. Лікування ускладнень, що розвиваються, здійснюється відповідно до їх характеру.

Зниження летальності – лапароскопія

Причини захворювання

Розвитку захворювання сприяє застій жовчі. Основна причина холангіту - хронічне запалення жовчного міхура з подальшим поширенням інфекції на жовчовивідні шляхи.

Клініка: Захворювання зазвичай починається з больового нападу, що нагадує печінкову коліку (прояв холедохолітіазу), після чого швидко проявляється механічна жовтяниця, підвищення температури, свербіж шкіри. При огляді іктеричність шкірних покривів, на шкірі сліди розчесів, язик вологий, обкладений, живіт не здутий. При пальпації живота деяка ригідність м'язів у правому підребер'ї, болючість, при глибокій пальпації визначається збільшення розмірів печінки, край її закруглений. Температура іноді гектіческого типу, озноб. У крові лейкоцитоз зі зрушенням вліво. Гіпербілірубінемія переважно за рахунок прямого білірубіну, підвищення лужної фосфатази, помірне підвищення печінкових ферментів (АЛТ, ACT) за рахунок токсичного ураження печінкової паренхіми. Істотну допомогу у встановленні діагнозу холангіту може надавати ультразвукове дослідження печінки та жовчовивідних шляхів.

Для діагностикизвуження великих жовчовивідних проток проводиться ретроградна (ендоскопічна) холангіографія

Лікування холангіту

Хворий із підозрою на холангіт потребує термінової госпіталізації, оскільки лікування переважно оперативне. На долікарському етапі призначають спазмолітичні та протизапальні засоби, антибіотики широкого спектра дії, що не мають гепатотоксичних властивостей.

Тактика ведення хворих на холангіт становить значні труднощі, вони обумовлені наявністю гнійного процесу, механічної жовтяниці та гострого деструктивного холециститу. Кожен із цих моментів вимагає якнайшвидшого дозволу, проте хворі з механічною жовтяницею не переносять тривалих та травматичних оперативних втручань. Тому доцільно насамперед забезпечити адекватний відтік жовчі, що одночасно зменшує клінічні прояви холангіту, інтоксикацію. Другим етапом виконують радикальне втручання, спрямоване на ліквідацію причин виникнення холангіту.

У стаціонарі проводять дезінтоксикаційну та антибактеріальну терапію та готують хворого до оперативного втручання. Найбільшого поширення при гострому холангіті набули ендоскопічні методи дренування жовчних проток, що забезпечує нормальний відтік жовчі. Прогноз катарального холангіту за своєчасного лікування сприятливий. При гнійному, дифтеритичному та некротичному холангіті прогноз серйозніший і залежить від вираженості морфол. змін, загального стану хворого, а також від фактора, що спричинив холангіт. При тривалому хронічному холангіт може розвинутись біліарний цироз печінки або абсцедуючий холангіт, прогноз якого несприятливий. Профілактика полягає у своєчасному виявленні та лікуванні захворювань жовчовивідних шляхів та області великого дуоденального сосочка.

З метою декомпресії жовчних шляхів проводять ендоскопічну папіллосфінктеротомію після попередньої ретроградної холангіографії. При резидуальному камені холедоха після папіллосфінктеротомії іноді відзначається відходження конкрементів з жовчовивідних шляхів, явища холангіту купіруються і питання необхідності повторної операції відпадає. Прогноз серйозний.

Клінічна картина.

Симптоми дивертикулеза товстої кишки можуть довго не проявлятися і часто його виявляють випадково під час обстеження хворих.
Клінічно виражений неускладнений дивертикулез товстої кишки проявляється:
- болями в животі;
- Порушення функції кишечника;
Болі мають різноманітний характер, від легкого поколювання до сильних колікоподібних нападів. Багато хворих відчувають легкі або помірні, але постійні болі. Найчастіше вони визначаються у лівій половині живота чи над лоном.
У більшості хворих болі зменшуються після випорожнення, проте у деяких хворих акт дефекації посилює біль.
Порушення функції кишечника проявляється частіше у вигляді запорів, причому тривала відсутність випорожнень значно посилює больовий синдром. Рідше відзначається рідке випорожнення (діарея), що не носить постійного характеру. Часто хворі скаржаться на нестійкий стілець, іноді це поєднується зі нудотою або блюванням.

Ускладнення:

18. Дивертикуліт

19. Перфорація дивертикулу

20. Кишкова непрохідність.

21. Кишкова кровотеча –

Діагностика

Виявлення дивертикулеза можливе лише за допомогою інструментальних методів дослідження. Ведучими є:
- іригоскопія;
- колоноскопія;
- ректороманоскопія;
Розміри та кількість виявлених дивертикулів варіює від одиничних до множинних, поширених по всій товстій кишці, діаметром від 0,2-0,3 до 2-3 см та більше.
Необхідно проводити диференціальну діагностику з пухлиною товстої кишки.

Консервативне лікування.

Безсимптомний дивертикулез товстої кишки, виявлений випадково, не потребує спеціального лікування. Таким хворим рекомендують дієту, багату на рослинну клітковину.
При дивертикулезі з клінічними проявами:
- дієта (харчові волокна);
- спазмолітики та протизапальні засоби;
- бактеріальні препарати та продукти;
- антибіотики (при дивертикуліті);
- Кишкові антисептики;
Дієту необхідно дотримуватись постійно, медикаментозну терапію - курсами 2-6 тижнів - 2-3 рази на рік. У багатьох хворих таке лікування дає тривалий тривалий ефект.

Хірургічне лікування.

Показано 10-20% хворих на дивертикулез товстої кишки.
Показання до термінової операції:
- перфорація дивертикула у вільну черевну порожнину;
- прорив перифокального абсцесу у вільну черевну порожнину;
- кишкова непрохідність;
- Профузні кишкові кровотечі.
Показання до планової операції:
- хронічний інфільтрат, що симулює злоякісну пухлину;
- товстокишкові нориці;
- хронічний дивертикуліт із частими загостреннями;
- клінічно виражений дивертикулез, який не піддається комплексному консерву. лікування.

АПЕНДИКУЛЯРНИЙ ІНФІЛЬТРАТ

– Це обмежений перитоніт, викликаний. запаленням ч.о.

Розвивається на 3-5 добу після перенесеного гострого нападу. У результаті запалить. реакції пропотіває фібрин, котор. приклеює сальник, петлі тонкої кишки, придатки матки, що обмежує ч.о. у здухвинній ділянці. Потім органи самі зазнали запалення, образ-ся інфільтрат (пухлина).

Стадії: 1) обмеження в черевній порожнині

2) запалить. інфільтрація тканин

3) розсмоктування (ост-ся спайки) або нагноєння (м.б. дренування абсцесу в черевну порожнину, кишку або назовні).

У правій здухвинній ділянці пальпується пухлиноподібна освіта - гладка, небугриста, рухлива.

Необ-мо диффер-ть з пухлиною в сліпій кишці (іррегоскопія – нерівність контуру та дефект наповнення), у яєчнику, матці. (Див. питання далі)

Лікування: строгий постільний режим, їжа без наявності великої кількості клітковини, двостороння паранефральна блокада 0.25% розчином новокаїну по Вишневському, антибіотики, при стиханні процесу - клізми з теплим розчином соди, ДДТ, УВЧ. Через 4-6 тижнів. планів. порядку - апендектомія (можна на 10 діб. після лікування в стаціонарі).

клінічна картина

Початок захворювання – типовий напад гострого апендициту.

За наявності ознак гострого апендициту протягом 2-3 діб слід припускати утворення апендикулярного інфільтрату.

Пальпація - хворобливе нерухоме пухлиноподібне утворення у правій здухвинній ділянці, нижній його полюс визначається при вагінальному або ректальному дослідженні.

Клінічні ознаки поширеного перитоніту відсутні.

2 варіанти розвитку клінічної картини: Проведене лікування апендикулярного інфільтрату неефективно Підвищення температури тіла до 39-40 ° С Збільшення інфільтрату в розмірах (наближається до передньої черевної стінки) Наростання інтенсивності пульсуючого болю Поява ознак подразнення очеревини прямій кишці Лікування апендикулярного інфільтрату дає тимчасовий ефект - місцева симптоматика згладжується, але через 2-3 діб (на 5-7 день хвороби) процес починає прогресувати Гіперемія шкіри і флюктуація - пізні ознаки.

У деяких випадках – явища непрохідності кишківника.

Лабораторні дослідженняПоступово наростаючий лейкоцитоз з ядерним зрушенням вліво Значне (до 30-40 мм/год) збільшення ШОЕ.

Спеціальні методи дослідженняРектальне чи вагінальне дослідження – виражена болючість, іноді можна пропальпувати нижній полюс освіти Оглядова рентгенографія органів черевної порожнини – рівень рідини у правій половині черевної порожнини УЗД дозволяє встановити розмір абсцесу та його точну локалізацію.

Лікування- оперативне: розтин та дренування порожнини абсцесу Знеболення - загальне Доступ визначається локалізацією абсцесу Правобічний бічний позачеревний Через пряму кишку Через заднє склепіння піхви

Видалення червоподібного відростка не вважають обов'язковою процедурою Порожнину абсцесу промивають антисептиками

Дренажі Двопросвітні трубки для промивання та активної аспірації вмісту у післяопераційному періоді Сигароподібнідренажі Дренажі з гідратцелюлозної мембрани У післяопераційному періоді – дезінтоксикаційна та антибактеріальна терапія. Дієта.У початковому періоді – дієта № 0.

УскладненняРозтин абсцесу у вільну черевну порожнину, просвіт кишки, на шкірі правої клубової області Сепсис Пілефлебіт Абсцес печінки

Прогноз серйозний, залежить від своєчасності та адекватності оперативного втручання.

Дивертикули Травника.

Найбільш часта локалізація - шийний відділ стравоходу (70%), рівень біфуркації трахеї (20%) та наддіафрагмальний відділ стравоходу (10%). Біфуркаційні дивертикули відносять до тракційних, решта - до пульсійних (див. Хвороба дивертикумна).

Дивертикул шийного відділу стравоходу виникає внаслідок слабкості задньої стінки глотково-стравохідного переходу (лаймерівськийтрикутник) - з одного боку і дискінезії перстневидно-глоточного м'яза - з іншого.

Серед дивертикулів шийного відділу стравоходу найчастіше виникає дивертикул Ценкера.Це розташоване вище області перстневидно-глоточного м'яза мішковидне випинання слизової оболонки стравоходу, що формується спочатку на задній стінці, а потім переходить на бічні. Досить часто мішковидний дивертикул, заповнений харчовими масами, викликає ззовні здавлення та обструкцію стравоходу. Дивертикули великих розмірів вимагають хірургічного лікування,

Біфуркаційні дивертикули вважають тракційними. Вони утворюються внаслідок натягу спайок околостравохідної клітковини в середній та дистальній частинах стравоходу; вважають, що вони виникають вдруге при запальних процесах, наприклад, при туберкульозі (рубцювання лімфатичних вузлів, гранульом).

Наддіафрагмальні дивертикули зазвичай розташовані в нижній третині стравоходу над стравохідним отвором диф-рагми. Вони виходять найчастіше із правої стінки стравоходу, але ростуть вліво.

клінічна картина

Дивертикул Ценкера.Основний симптом - дисфагія При великих розмірах дивертикула після прийому їжі виникає відчуття тиску і розпирання в ділянці шиї, одночасно допереду від лівого грудино-клю-чично-соскоподібного м'яза з'являється пальповане утворення Поступово наповнюється їжею дивертикул регургітація залишків їжі в ротову порожнину, що супроводжується специфічним шумом, - прохідність стравоходу відновлюється; При натисканні на дивертикул також відбувається регургітація залишків їжі; кислий шлунковий вміст при цьому не виділяється. Регургітація може відбуватися і ночами (на подушці залишаються сліди їжі і слизу), з'являється неприємний запах з рота, кашель, голос набуває відтінку, що булькає.

Біфуркаційний дивертикул. Клінічна картина аналогічна дивертикулам шийного відділу та провокується пробою Вальсал'ви

Наддіафрагмальні дивертикули найчастіше безсимптомні.

Лікування. Оперативне лікування показано при великих дивертикулах, схильних до розвитку ускладнень.

Етіологія

До ендогенних факторів належать, перш за все, стать та вік.

Істотну роль грає, мабуть, і конституційний чинник.

З екзогенних чинників головну роль грають, мабуть, особливості харчування, пов'язані з географічними, національними та економічними особливостями життя населення.

Симптоми

Симптом Ортнера:

ознака о. холециститу; хворий у положенні на спині. При постукуванні ребром долоні по краю реберної дуги праворуч визначається болючість

Мерфі- Поступово натискаючи великим пальцем руки на область жовчного міхура (точка Кера - місце перетину зовнішнього краю правого прямого м'яза живота і правої реберної дуги, або точніше, зі знайденим раніше нижнім краєм печінки), пропонують хворому зробити глибокий вдих; при цьому у нього захоплює дихання і відзначається значний біль у цій галузі.

Симптом Мюссі-Георгієвського (френікус-симптом):

Діагностика

Найпопулярнішим методом діагностики ЖКБ є ультразвукове дослідження. У разі проведення УЗД кваліфікованим спеціалістом потреба у додаткових обстеженнях відсутня. Хоча для діагностики може використовуватися також холецистоангіографія, ретроградна панкреатохолангіорентгенографія. Комп'ютерна томографія та ЯМР томографія дорожчі, але з не меншою точністю дозволяють діагностувати перебіг хвороби.

Терапія

Рекомендується дієта Певзнера № 5. Для консервативного лікування може використовуватися ударно-хвильова літотрипсія, застосування рекомендується за відсутності холестициту та сукупного діаметру каміння до 2 см, гарної скоротливості жовчного міхура (не менше 75 %). Ефективність ультразвукових методів досить мала, менше 25%, так як у більшості випадків каміння недостатньо крихкі. З малоінвазивних методів застосовується лапараскопічна холицистектомія. Ці методи не завжди дозволяють досягти бажаного результату, тому виконується лапаротомічна холецистектомія «від шийки». Класична порожнинна операція з видалення жовчного міхура, холецистектомія, була вперше виконана в 1882 в Берліні.

Видалення жовчного міхура у 99% випадків знімає проблему холестициту. Як правило, це не помітно впливає на життєдіяльність, хоча в деяких випадках це призводить до постхолецистектомічного синдрому (клінічні симптоми можуть зберігатися у 40% хворих після проведення стандартної холецистектомії з приводу каменів жовчного міхура). Летальність операцій відрізняється в рази для гострих (30-50%) та хронічних форм захворювання (3-7%).

ЛІКУВАННЯ

Передопераційна підготовкатриває трохи більше 2 - 3 год і спрямовано зменшення інтоксикації і корекцію діяльності життєво важливих органів. Для зменшення інтоксикації та відновлення водно-електролітного обміну хворому вводять розчини гемодезу, глюкози, Рінгера.

Оперативний доступповинен забезпечити можливість огляду всієї черевної порожнини. Відповідає такій вимогі серединна лапаротомія вище та нижче пупка з обходом його ліворуч. Якщо джерело перитоніту точно відоме, то можливі й інші доступи (наприклад, нижньосерединний, у правому підребер'ї та ін.). Після цього здійснюють оперативний прийом, що включає ліквідацію джерела перитоніту. Завершення операції полягає в санації та дренуванні черевної порожнини.

Велике значення для

Гострий апендицит - неспецифічне запальне захворювання червоподібного відростка, що викликається мікробами кишкової флори та мікробами нагноєння.

Впровадження інфекції в червоподібний відросток може статися кількома шляхами:

• 1) ентерогенним шляхом (з просвіту відростка);
• 2) гематогенним шляхом (занесення мікробів у лімфоїдний апарат відростка з віддаленого джерела);
• 3) лімфогенним шляхом (занесення мікробів з інфікованих сусідніх органів та тканин).

Патогенні мікроби в відростку є завжди, але апендицит метушні

кає тільки при порушенні захисної, бар'єрної функції епітелію, що спостерігається при ослабленні захисних реакцій організму та при появі зовнішніх причин, що спричиняють виникнення місцевого інфекційного процесу в тканинах відростка.

Багато теорій патогенезу гострого апендициту ґрунтуються на обліку дії цих факторів.

Розглянемо такі теорії патогенезу гострого апендициту.

1. Теорія застою пов'язує виникнення апендициту із застоєм калових мас. Порушення скоротливості червоподібного відростка при вузькому просвіті може призвести до утворення калових каменів, які надають постійний тиск на слизову оболонку в поєднанні зі спазмом мускулатури відростка, призводять до утворення пролежнів на слизовій оболонці з подальшим інфікуванням інших шарів відростка.

2. Теорія закритих порожнин (Дьєлафуа, 1898).

Сутність цієї теорії полягає в тому, що в результаті утворення спайок, рубців, перегинів у червоподібному відростку утворюється закнуті порожнини, в яких створюються умови для розвитку запалення.

• 3. Механічна теоріяпояснюється походженням апендициту потраплянням у відросток сторонніх тіл – кісточок від фруктів, щетинок від зубних щіток, глистної інвазії; які механічно ушкоджують слизову оболонку відростка та відкривають вхідні ворота для інфекції.
• 4. Інфекційна теорія (Ашоф, 1908)пояснює виникнення гострого апендициту впливом мікробної флори, вірулентність якої через будь-які причини, які Ашоф не розкриває, різко зросла. Під впливом мікробної флори, особливо ентерококу, у слизовій відростку в одному або навіть кількох місцях утворюється первинний ефект. Дефект епітелію покривається шаром фібрину та лейкоцитами. Потім поразка поширюється і інші шари відростка.
• 5. Ангіоневротична теорія (Ріккер, 1928).

Сутність цієї теорії полягає в тому, що в червоподібному відростку

внаслідок неврогенних розладів настає судинний спазм. Порушення живлення тканин відростка може призвести до некрозу з подальшим розвитком запальних змін.

6. Гематогенна теорія (Кретц, 1913).

Кретц при розтині хворих, що померли від апендициту, виявив значні зміни у мигдаликах. На його думку, мигдалики у цих хворих були інфекційними вогнищами, джерелами бактерій. Розвиток гострого апендициту у випадках він розглядав як метастазування інфекції.

7. Алергічна теорія (Фішер, Кайзерлінг).

Основні положення цієї теорії зводяться до того, що біла їжа сенсбілізує організм і за певних умов може з'явитися алергеном, дія якого і викликає реакцію у відповідь з боку червоподібного відростка.

8. Аліментарна теорія (Гофман).

Прихильники цієї теорії вважають, що багата на білки їжа сприяє розвитку в кишечнику гниття і активізує мікробну флору. Аліментарна теорія ґрунтується на статистичних даних, що вказують на різке зниження захворюваності на апендицит в Росії та Німеччині в роки голоду (1918-1922) та підвищення захворюваності у зв'язку з поліпшенням добробуту народу в повоєнні роки.

9. Теорія баугінозпазму (І.І. Греков).

І.І. Греков вважає, що тривале спастичне скорочення баугінієвої заслінки викликає біль і застій вмісту в червоподібному відростку з подальшим пошкодженням його слизової оболонки і поширенням інфекції на стінки відростка. Висунувши теорію баугінозпазму, І.І. Греков фактично вважав за можливий неврогенный механізм розвитку гострого апендициту.

10. Кортіков-весцеральна теорія (А.В. Русаков, 1952).

Відповідно до цієї теорії, в основі патогенезу гострого апендициту лежить порушення нормального функціонування кори головного мозку. Це порушення може бути викликане як екстроцептивними, так і інтероцептивними патологічними впливами, що викликають в корі головного мозку осередки застійного збудження та гальмування, які посилюють або послаблюють рефлекторні реакції з боку внутрішніх органів або навіть перекручують їх. Приступ апендициту виникає тільки тоді, коли на базі інертного процесу збудження в скорій головному мозку між останньою і внутрішніми органами (в даному випадку червоподібним відростком) утворюється патологічна рефлекторна дуга і виникає нервово-рефлекторний спазм судин червоподібного відростка, що призводить до ішемії, некрозу його тканин. Пізніше приєднується інфекція.

Кортико-вісцеральна теорія генезу гострого апендициту спричинила спробу виділити функціональну стадію гострого апендициту, коли він є лише оборотні зміни у нервових елементах, а запальні зміни ще розвинулися. Визнання існування функціональної стадії гострого апендициту призвело до того, що знову певною мірою почала збуджуватися вичікувальна тактика, раніше відкинута всіма хірургами. Практика показала. Що на підставі клінічних даних неможливо виділити функціональну стадію апендициту, а вичікувальна тактика призводить до збільшення числа хворих з деструкцією відростка. Тому принцип екстреної операції при встановленому діагнозі гострого апендициту залишається непорушним.

11. Теорія апендикопатії, висунута 1964 року І.В. Давидовським та В.С. Юдіним намагалася пояснити, чому при явній клінічній картині гострого апендициту в червоподібному відростку нерідко не виявляється запальних змін. Зазначені автори пропонували розрізняти гострий апендицит та апендикопатію, під якою розуміли сукупність клінічних проявів гострого апендициту без анатомічної картини запалення відростка. На думку І.В. Давидовського та В.С. Юдіна апендикопатія викликається вазомоторними змінами в червоподібному відростку та в області ілеоцекального кута, тобто. апендикопатія фактично є функціональною стадією гострого апендициту. Теорія апендикопатії не отримала визнаної у хірургів.

Укладаючи обговорення теорією патогенезу гострого апендициту, слід виділити провідні чинники, які ведуть розвитку апендициту. До цих факторів слід зарахувати:

• 1. Зміни реактивності організму;
• 2. Зміни умов харчування;
• 3. Застій вмісту в сліпій кишці та червоподібному відростку;
• 4. Спазм, а потім тромбоз судин з утворенням вогнищ некрозу та розвитком запального процесу.

Загалом патогенез гострого апендициту може бути представлений

наступним чином. Патологічний процес починається з функціональних розладів, які полягають у спастичних явищах з боку ілеоцекального кута (багіноспазм), сліпої кишки та червоподібного відростка. Можливо, що в основі спастичних явищ спочатку лежать порушення травлення, такі як посилення гнильних процесів при великій кількості білкової їжі, глистяна інвазія, калові камені, сторонні тіла та ін. Внаслідок спільності вегетативної іннервації спазм гладких м'язів супроводжується судинним спазмом. Перший призводить до порушення евакуації, застою в червоподібному відростку, а другий і до локального пошкодження слизової оболонки, в результаті якого утворюється первинний ефект. У свою чергу застій у червоподібному відростку сприяє підвищенню вірулентності мікрофлори, яка за наявності первинного афекту легко проникає у стінку червоподібного відростка. З цього моменту починається типовий нагнолюючий процес, що виражається в масивній лейкоцитарній інфільтрації на початку слизового та підслизового шарів, а потім і всіх шарів червоподібного відростка, включаючи його очеревинний покрив. Інфільтрація супроводжується бурхливою гіперплазією лімфоїдного апарату червоподібного відростка. Наявність некротичної тканини в області одного або декількох первинних афектів обумовлює появу патологічних ферментів нагноєння - цитокінази та ін. Ці ферменти, володіючи протеолітичною дією, викликають деструкцію стінок червоподібного відростка, яка в кінцевому рахунку закінчується його проривом гнійного перитоніту як одного з найбільш важких ускладнень.

Гострий апендицит розвивається у відповідь на атаку інфекції неспецифічного типу запальними явищами в червоподібному відростку – апендиксі. Причиною вторгнення інфекції є порушення нормальних взаємин організму людини та середовища мікроорганізмів. Підключення до «конфлікту» екзогенних та ендогенних факторів прискорює гостру необхідність негайного видалення відростка. Зустрічається кілька проявів запалення апендикса, що систематизуються за характером захворювання, перебігу та поширення. Найчастіше використовується патанатомічна та клінічна класифікація гострого апендициту.

Класифікація гострого апендициту

Запропонована класифікація вбирає анатомо-морфологічні і клінічні прояви, а також враховує все різноманіття запальних процесів апендициту.

У практиці зустрічаються такі форми запалення апендикса:

• Гострий простий апендицит, його друга назва – поверхневий у понятті багатьох лікарів.
• Гострий апендицит деструктивної форми:
  • простий флегмонозний;
  • виразки, що починаються при флегмонозній формі;
  • абсцеси, що змінюють виразки - апостематозний апендицит з перфорацією та без перфорації;
  • гангренозного типу з перфорацією та без перфорації.
• Гострий ускладнений:
  • перитонітом, який може бути місцевим відмежованим (невідмежованим) або поширеним розлитим (рідше – дифузним);
  • розташованим у різних місцях апендикулярним інфільтратом;
  • апендикулярним та періаппендикулярним абсцесом;
  • пілефлебітом;
  • локальним абсцесом у печінці;
  • сепсисом;
  • невідмежованими запальними явищами гнійного характеру у ретроперитонеальній клітковині.

За клінічним перебігом виділяють 4 ступені гострого апендициту:

• регресуючого типу;
• без прогресу;
• з повільним прогресом;
• зі швидким прогресом.

У дітей спостерігається невідповідність клінічної картини хвороби та патологічних змін тканин ураженого органу.

Етіологія та патогенез запалення

Неспецифічне запалення

Етіологія та патогенез гострого апендициту викликає багато суперечок та доказів різних точок зору, що вилилися в теорії. На сьогоднішній день відомо, як мінімум, 12 теорій, що розглядають можливі причини, механізм розвитку, закінчення та умови розвитку захворювання.

1. Прихильники інфекційної теорії вважають, що джерело запалення апендикса - мікроорганізми, що проникають у порожнину відростка і вторгаються в слизову оболонку органу.
2. Згідно з твердженнями кортико-вісцеральної теорії, з боку нервової системи відзначається посилена імпульсація до органів травної системи, що викликає скорочення гладких м'язів певних органів. В результаті відбувається зниження харчування груп клітин, що викликають їхній некроз. Найбільш уразливими є клітини слизової оболонки апендикса. Пізніше у некротичні ділянки вдруге вторгається інфекція.
3. Етіологія гострого апендициту, за положеннями теорії застою калових мас, пов'язана з накопиченням калових конкрементів у порожнині відростка, а патогенез розглядає фекаліти як причину мікроерозійних явищ у слизовій оболонці апендикса з подальшим вторгненням інфекції і, разом, розвитку запального процесу.
4. Теорія закритої порожнини. Коли порушується відтік вмісту з відростка, розтяг його стінок сприяє утворенню проблем з кровопостачанням. Крім цього, застійний вміст – чудове середовище для розмноження патогенної мікрофлори, як умовної, так і вторинної.
5. Патогенез апендициту пов'язаний із вторгненням патогенної мікрофлори з осередків інфекції, локалізованих в інших органах. Міграція мікроорганізмів відбувається зі струмом крові (гематогенна теорія).
6. Теорія харчування як джерело запалення. Етіологія інфекції пов'язана з активізацією патогенної мікрофлори вторинного характеру та умовного рівня патогенності при переважанні в раціоні харчування м'ясної їжі з малою кількістю клітковини та, як наслідок, розвивається апендицит. М'ясна їжа довго перетравлюється і є причиною розвитку гнильних бактерій, що створюють середовище для патогенних мікроорганізмів. Справедливість теорії очевидна, адже у дітей до 2 років не виявляється підступного захворювання через харчування, не пов'язане з м'ясом. Якщо у маленьких дітей і відбувається запалення, то причина пов'язується з інтенсивним розвитком лімфатичних фолікулів відростка, в нормі вони не ростуть у дітей віком до 7 років. Почастішання запальних реакцій в апендиксі у дітей старше 7 років пояснюється дозрілими фолікулами.
7. Патогенез гострого апендициту, згідно з психосоматичною теорією, пов'язаний з частими нервовими стресами, перенапругою, фобіями, хронічною втомою.
8. Вроджені вигини є причиною застійних явищ у просвіті апендикса та порушення кровотоку в органі, а це – найкраще середовище для життєдіяльності патогенної мікрофлори.
9. Теорія спазму баугінієвої заслінки. Клапан між товстою та здухвинним відділом тонкої кишки під дією провокуючих факторів здатний прийняти стан спазму. В цьому випадку порушується відтік вмісту з червоподібного відростка, що є причиною початку флегмонозного апендициту. Запалення посилюється при набряку тканин при спазмах.
10. Специфічний вірус, дія якого погано вивчена, стає причиною запалення апендикса. Зустрічається здебільшого у дітей.
11. Теорія алергія схожа з теорією харчування, але має погляд на підкреслений вплив харчового білка, проти якого в організмі формується імунна відповідь. При посиленні білкового харчування та недостатнім надходженням з їжею рослинної клітковини до алергічної реакції приєднуються гнильні процеси. Разом ці чинники і спричиняють активацію вторинної інфекції.
12. Теорія закупорки апендикулярної артерії. В результаті поганого кровопостачання апендикулярної артерії тканин відростка в органі починаються некротичні явища з подальшою перфорацією органу.

Діти зустрічається особлива форма запалення – геморагічний апендицит. Для початку запалення будь-якої етіології повинні підтримуватись кілька умов його протікання:

• пошкодження слизової та порушення виконання її захисних функцій;
• збільшення кількості патогенних мікроорганізмів та активізація мікрофлори вторинного та умовного рівня патогенності;
• Зниження імунної реакції організму на вторгнення патогенних бактерій.

Специфічне запалення

При запаленні апендикса специфічного характеру включаються провокуючі чинники, які негативно впливають при нормальному функціонуванні організму. До них відносять глистні інвазії (плоські та круглі черв'яки, лямблії тощо), найпростіші (амеби, трихомони тощо), гриби (актиноміцети, диморфні дріжджові грибки).

Специфічне запалення апендикса виявляється після його видалення. Зустрічається дуже рідко, викликає деструктивний апендицит. На агресію мікроорганізмів організм відповідає серозним запаленням, яке за стадіями розвивається незалежно від етіології: від флегмонозної форми аж до гангренозної.

Для дітей гельмінтозна етіологія властива більше, тому що у дітей частіше зустрічаються глистяні інвазії (гострики, дитячі аскариди).