Мета: збільшення достовірності діагностики в гострому періодічерепно-мозкової травми. Спосіб полягає в тому, що проводять лабораторні дослідження виділень із порожнини носа або слухових проходів та капілярної кровіна вміст цукру та еритроцитів, а потім визначають відношення кількості цукру до кількості еритроцитів у виділеннях та капілярній крові. При рівності цих відносин роблять висновок про відсутність ліквореї, якщо ставлення у виділеннях більше, роблять висновок про наявність ліквореї. 1 табл.
Винахід відноситься до хірургії, а саме до нейрохірургії та хірургії поєднаних ушкоджень голови. До цього часу більшість клініцистів для діагностики ранньої ліквореї при черепно-мозковій травмі використовують спосіб "подвійної плями" (А. А. Шликов. хірургічних методівлікування парабазальних черепно-мозкових поранень // Черепно-мозкова травма. М. 1962, с. 172-179). Спосіб полягає у виявленні навколо кров'яної плями на білизні або серветці, що залишається кров'янистою рідиною, що витікає з порожнини носа або слухових проходів, залежно від локалізації пошкоджень основи черепа, світлішого обідка, утвореного ліквором через його більшу проникаючу здатність через меншу. Однак цей метод недостатньо достовірний: подвійна пляма утворюється тільки при співвідношенні крові та ліквору в досліджуваній рідині як 11, 11,5 і вище, що підтверджено і власними лабораторними дослідженнями. Це обмежує його застосування при діагностиці ліквореї у постраждалих з поєднаними переломами кісток середньої зони обличчя та основи черепа, коли є достатня виражена кровотеча і відповідно підвищується кількість крові в рідині, що витікає. Найбільш близьким до пропонованого є спосіб діагностики пізньої ліквореї на підставі аналізу світлих прозорих виділеньз носа та вміст цукру. На відміну від секрету слизової оболонки, за наявності риніту, ліквор містить цукор (2,5-4,16 ммоль/л). А секрет слизової оболонки носа цукру не містить. Однак, якщо в секреті міститься домішка крові, це дослідження також дасть позитивний результат, тому що в крові є цукор в досить велику кількість(3,33 5,55 ммоль). Це робить діагностику ліквореї даним методом у гострий період травми неможливим через наявність, як правило, кровотечі різного ступеня виразності. Метою винаходу є збільшення достовірності діагностики в гострому періоді черепно-мозкової травми. Пропонований спосіб діагностики ліквореї при черепно-мозковій травмі полягає, як і в прототипі, у дослідженні виділень, що витікають із порожнини носа або слухових проходів, залежно від локалізації пошкоджень основи черепа, на вміст цукру. Однак, на відміну від прототипу, при цьому у виділеннях визначають і вміст еритроцитів, а також одночасно вміст цукру та еритроцитів у капілярній крові. Як правило, досліджувані виділення з носа крім ліквору та крові містять інші компоненти, наприклад слизовий секрет. Це призводить до того, що ліквор і кров у виділеннях виявляються розведеними та порівняння абсолютних значень цукру у виділеннях та капілярній крові призвело б до недостовірних результатів. Тому в запропонованому способі беруть для порівняння відношення цукру до кількості еритроцитів відповідно у виділеннях та капілярній крові. Якщо лікворея відсутня, то відношення кількості цукру до кількості еритроцитів у витікаючій рідині та капілярній крові повинно бути однаково, навіть при домішках до витікаючої рідини з носа слизового секрету, який не містить ні цукру, ні еритроцитів. Якщо ж відношення кількості цукру до кількості еритроцитів рідини із порожнини носа або слухового проходубільше, ніж у капілярної крові, можна говорити про наявність ліквореї. Спосіб простий, щодо дослідження не потрібно наявності рідкісного і дорогого устаткування. Дослідження може бути проведене у клінічній лабораторії будь-якого медичного закладу. Спосіб має досить велику достовірність. У експериментальних дослідженняхбез застосування особливо точних дозиметрів і лічильників, спосіб дозволив виявити наявність домішки ліквору до крові при співвідношенні 1 20 відповідно. У лабораторних дослідженняхвикористовувався ортотолуїдиновий метод визначення глюкози та підрахунок кількості еритроцитів у камері Горяєва. Клінічний приклад. Хворий І. 1975, та/б 5998, 18.09.91 збитий автомашиною. Доставлений з місця травми до Об'єднання швидкої медичної допомогим. Чебоксари у важкому стані, непритомний, поміщений до реанімаційного відділення. При первинному оглядіпоставлений діагноз: поєднана травма, забій головного мозку важкого ступеня, множинні переломи кісток середньої зони обличчя зі зміщенням уламків, забиття тулуба та кінцівок. Виконано кілька рентгенограм черепа. Тяжкий стан потерпілого завадив виконанню рентгенологічного обстеження у необхідних укладаннях, а виконані знімки вийшли малоінформативними. У постраждалого була помірна кровотеча з носа. Симптом "подвійної плями" негативний. Але з огляду на наявність множинного перелому кісток середньої зони обличчя було висловлено припущення про наявність перелому основи черепа в передній черепній ямці. Проведено порівняльне дослідження рідини, що витікає з носа, і капілярної крові за запропонованою методикою (результати в таблиці). Цей спосібдозволив виявити наявність назоліквореї вже у перші години після травми, підтвердити припущення про наявність перелому основи черепа. Це дозволило вибрати раціональнішу тактику лікування потерпілого та уникнути виникнення такого ускладнення як менінгіт. Хворий у задовільному стані виписаний зі стаціонару на амбулаторне лікуваннячерез 32 діб. У таблиці представлені приклади результатів обстеження хворих, які перебували на стаціонарному лікуванні в Об'єднанні швидкої медичної допомоги м. Чебоксари в 1991-1992 роках, за допомогою пропонованого та відомих способів. З таблиці видно, що запропонований спосіб дозволяє діагностувати лікворею на ранніх стадіяхрозвитку травматичної хвороби. Так, у прикладі 1 (історія хвороби N 4605) відношення кількості цукру до кількості еритроцитів у виділеннях з носа не рівні, що дозволило зробити висновок про наявність ліквореї в перші ж години надходження хворого до стаціонару, що підтвердили і пізніші рентгенологічні дослідження, час як спосіб "подвійної плями" дав помилковий результат. У всіх випадках проведення діагностики за пропонованим способом встановлено достовірний діагноз, що підтверджено більше пізніми дослідженнями, і дозволило своєчасно розпочати необхідне лікування(приклади 1 6), у той час як за допомогою способів аналогів щодо достовірні результатиможна отримати лише на 2 10 діб, що підвищує ризик розвитку ускладнень через несвоєчасно вжиті заходи.
формула винаходу
Спосіб діагностки ліквореї при черепно-мозковій травмі шляхом аналізу виділень з порожнини носа або з слухових проходів та визначення в них вмісту цукру, який відрізняється тим, що додатково визначають вміст цукру та еритроцитів у капілярній крові та вміст еритроцитів у виділеннях із порожнини носа та слухових проходів та при нерівності відносин кількості цукру до кількості еритроцитів у виділеннях та капілярній крові діагностують лікворею.
Схожі патенти:
Винахід відноситься до медицини, а саме до галузі внутрішніх хвороб, зокрема пульмонології, алергології, і може бути використане при обстеженні хворих бронхіальною астмоюяк у клінічних, так і в поліклінічних умовах, включаючи диспансерне спостереження
Винахід відноситься до медицини, переважно до кардіології, і знайде застосування у виборі тактики лікування вторинної профілактикиартеріальних гіпертензій Метою винаходу є підвищення точності та інформативності до призначення бета-едреноблокуючих препаратів у хворих артеріальними гіпертензіямиДля цього у лімфоцитах периферичної кровівизначають концентрацію Сахаров, цАМФ, сумарну глікогенолітичну активність до і після введення специфічного бета-адреноагоніста алупента і при підвищенні Сахарів на 200% і вище, цАМФ на 10% і вище, сумарної глікогенолітичної активності на 100% і вище прогнозують індивідуальну артеріальними гіпертензіями з ФАКСИМІЛЬНЕ ЗОБРАЖЕННЯБібліографія:Сторінка 1Реферат:Сторінка 1Формула:Сторінка 1 Сторінка 2 Сторінка 3Опис:Сторінка 3 Сторінка 4 PA4A/PA4F - Припинення дії авторського свідоцтва СРСР на винайдено Російської Федераціїі видача патенту Російської Федерації на винахід на термін, що залишився Номер і рік публікації бюлетеня: 39-1992 (73) Патентовласник: ЧЕРНИШОВ В.М
Переломи верхньої щелепиу дітей є рідкісним та тяжким ушкодженням (рис. 148). Виникають вони внаслідок важкої множинної травми і тому нерідко поєднуються з переломами нижньої щелепи. Переломи основи черепа і струс мозку майже завжди супроводжують переломів верхньої щелепи. Тяжкість травми обумовлює перебування дитини у перші дні після неї у реанімаційному відділенні. Це може затримати спеціалізовану допомогу, що сприяє розвитку ускладнень, головним з яких слід вважати проникнення інфекції в порожнину черепа та розвиток травматичного остеомієліту.
Лінія слабкості на верхній щелепі. а – тип Фор I; б – тип Фор II; в – тип Фор III.
Такі пошкодження бувають внаслідок падіння з висоти, при транспортній травмі. Цей вид травми в дітей віком став зустрічатися значно частіше. Ушкодження середньої зони обличчя можуть поєднуватись не тільки з черепно-мозковою травмою, переломами основи черепа, але й з переломами нижньої щелепи, зовнішнього носа, очниці, вилицьової кістки та дуги.
Переломи верхньої щелепи є відкритими, оскільки виникають розриви слизової оболонки ротової порожнини, носа, верхньощелепних пазух. Чим більше виражене усунення уламків, тим більше розривів.
§ Ле Фор I (перелом по нижньому рівню) - лінія перелому верхньої щелепи проходить горизонтально над альвеолярним відростком щелепи від основи грушоподібного отвору до крилоподібного відростка основної кістки. При цьому зазвичай відламується дно верхньощелепної пазухиі ламається основа перегородки носа.
§ Ле Фор II (перелом за середнім рівнем) – лінія перелому проходить поперечно через спинку носа, медіальну стінку, дно і нижньоочниковий край і далі триває по скулощелепному шву до крилоподібного відростка основної кістки. Цей перелом часто називають суборбітальним або пірамідальним, так як при цьому відбувається щелепно-лицьове роз'єднання, коли верхня щелепа разом з кістками носа відокремлюється від вилицьових кісток і основи черепа.
§ Ле Фор III (перелом по верхньому рівню) - лінія перелому проходить поперечно через спинку носа, медіальну стінку, дно і зовнішню стінку очниці, через верхньо-зовнішній край очниці, і далі через вилицюву дугу і крилоподібний відросток основної кістки. Цей перелом часто називають суббазальним, тому що при цьому відбувається повне черепно-лицьове роз'єднання, тобто. відрив верхньої щелепи разом із кістками носа та вилицьовими кістками від основи черепа. Переломи Ле Фор I I I, як правило, супроводжуються черепно-мозковою травмою і нерідко переломом основи черепа, тобто. відкритою черепно-мозковою травмою.
Основні симптоми, характерні для перелому верхньої щелепи:
1. Пошкодження (забиті місця, гематоми, рани) м'яких тканин голови та обличчя.
2. Виражений набряк повік обох очей, крововилив у клітковину навколо очей та в кон'юнктиву (симптом окулярів).
3. Кровотеча з носа, порожнини рота та з вух. Лікворрея (симптом подвійної плями).
4. Подовження та сплощення середнього відділу особи.
5. Анестезія чи парестезія в області верхньої губи, крила носа та підочноямкової області. Диплопія чи двоїння в очах.
6. Біль, крепітація та «симптом сходинки» при пальпації в ділянці перенісся, по нижньоочному краю і верхньозовнішньому краю орбіти, а також по ходу вилицевої дуги та в ділянці вилиць-альвеолярного гребеня.
7. Порушення прикусу, розриви слизової оболонки (частіше по середній лінії піднебіння), підслизові крововиливи по перехідній складці, що виявляються під час огляду ротової порожнини.
8. Рухливість верхньої щелепи (як достовірна ознака перелому) визначається пальпаторно та симптом «тріснутого горщика» при перкусії зубів верхньої щелепи. Однак при вбитих переломах верхньої щелепи рухливість її може і не визначатися.
9. Клінічна картина при переломах в/год залежить від наявності супутньої патології (поєднаної травми). При переломах верхньої щелепи (особливо при переломах Ле Фор II-III) визначається клініка відкритої або закритої черепно-мозкової травми: пошкодження кісток склепіння черепа; перелом кісток основи черепа з ліквореєю через ніс або із зовнішніх слухових проходів; нудота, блювання, запаморочення; ретроградна амнезія; порушення функцій черепних нервів; брадикардія; інша неврологічна симптоматика тощо.
Ознаки перелому основи черепа:
1. Посилення виділення рідини із носа при нахилі голови вперед.
2. Чистий носовичок, змочений кров'ю, залишається м'яким, а змочений ліквором - більш жорстким, як би накрохмаленим.
3. Якщо в крові є ліквор, то на серветці утворюється червона пляма від крові зі світлим ореолом по периферії від ліквору (симптом «подвійної плями»).
4. Кров у лікворі при спинномозковій пункції.
Діагностика може бути утруднена через швидко розвивається масивного набряку. У таких випадках визначальним є рентгенологічне дослідження. При травматичних ушкодженнях в/год виробляють Ro-грами у наступних проекціях:
1) підборіддя-нососвою;
2) напіваксіальної або аксіальної;
3) бічна (оглядова) Ro-грама черепа;
Застосовується також ортопантомограма, для дослідження передніх відділів щелепи – панорамна Ro-графія, для оцінки стану альвеолярного відростка та зубів у зоні перелому – внутрішньоротові контактні Ro-грами або вприкус, Ro-грами твердого піднебіння вприкус.
Рання діагностика та своєчасна репозиція уламків є важливими факторами профілактики бронхолегеневої недостатності, попереджають посилення перебігу черепно-мозкової травми, шоку, сприяють зупинці кровотечі та поширенню інфекції.
Переломи нижньої щелепипереважають у хлопчиків старше 7 років і обумовлені в основному побутовою травмою та неорганізованим спортивним дозвіллям. Перелому сприяють становище та анатомічна форма нижньої щелепи. По локалізації першому місці стоять одинарні переломи тіла нижньої щелепи (рис.2), другою - переломи виросткового або виросткових (відбиті), далі подвійні і множинні. Поздовжні переломи гілки щелепи іпереломи
Якщо переломи відбуваються на кшталт «зеленої гілки», поднадкостнично чи бувають неповними, типові ознакиперелому відсутні. Інтенсивно наростаючий набряк, гематоми, особливо в області ротового дна, порушують артикуляцію, викликають слинотечу, біль. Встановити ж типові ознаки перелому нижньої щелепи (порушення прикусу, функції, рухливість уламків) складно. При огляді дитини необхідно ретельно вибрати та провести знеболювання.
При одинарних повних переломах тіла нижньої щелепи усунення уламків обумовлено його напрямом, функцією жувальних м'язівта розміром фрагментів. Виразність усунення збільшується в міру видалення лінії перелому від центральних різців. Порушення цілості слизової оболонки, рухливість або повний вивих зубів у лінії перелому спостерігаються майже у всіх випадках.
Рис.2 Травматичний лінійний перелом н/год без зміщення між 22 та 23 зубами
Рис.2-а Шина Вебера Шина Порта Шина Ванкевича
Мал. 2 - б стандартна шина Васильєва шина Васильєва фіксує перелом н/год.
Переломи в області кута щелепи зустрічаються рідше, при них може не бути порушень цілості слизової оболонки та усунення уламків. Гематома та колатеральні набряки у таких дітей виражені слабше, але функція нижньої щелепи порушена. Спостерігається дизоклюзія у сфері молярів на боці пошкодження. Зміщення уламків можливе при розташуванні лінії перелому за жувальним м'язом.
Подвійний перелом нижньої щелепи супроводжується усуненням уламків. Це може створювати умови для порушення зовнішнього дихання, вести до дислокаційної асфіксії (западає корінь язика), що небезпечно особливо у дітей молодшого віку, коли неспокійна поведінка, крик, плач сприяють одночасно ларингоспазму або посиленої ексудації слизу та обтурації нею трахеї. Прикус порушений, слизова оболонка травмована на значній відстані, масивна кровотеча.
Переломи нижньої щелепи більш ніж у половини дітей супроводжуються черепно-мозковою травмою різного ступенявиразності. Саме при переломах нижньої щелепи черепно-мозкова травма залишається недіагностованою, а її наслідки проявляються у пубертатному віці та причина їх залишається невстановленою.
До травм виростка, що нерідко зустрічаються у дітей, відноситься одинарний перелом виростка, коли сила впливу прикладена з протилежного боку або травма відбувається в області підборіддя.
Поднадкостничные переломи цієї локалізації зустрічаються дуже часто, немає вираженої клінічної картини і якщо своєчасно не діагностовані, то кінці першого тижня в дитини з'являються різкий більта набряк в області шкірних покривівнижче за козелка вуха, іноді інфільтрат, обмеження руху нижньої щелепи, девіація.
При двосторонньому повному переломі цієї локалізації відзначається дизоклюзія в результаті зміщення нижньої щелепи дозаду, і контакт зубів верхньої та нижньої щелеп є тільки на останніх зубах; клінічно виражена сагітальна щілина (відкритий прикус). У дітей при цьому виді перелому може статися вивих головки нижньої щелепи і зміститися допереду, взад, всередину і назовні. Варіанти переломів виросткового відростка різноманітні. Переломи виросткового відростка нерідко поєднуються з пошкодженням м'якотканних структур СНЩС.
Клінічна картина травми одного виросткахарактеризується болем, обмеженням відкривання рота, порушенням оклюзії; латеральним зрушенням нижньої щелепи, відсутністю руху СНЩС. Пальпаторно чітко виражені обмеження та біль при бічних рухах щелепи у бік, протилежний до травмованої. Двостороннє пошкодження характеризується дизоклюзією на кшталт відкритого прикусу зі зміщенням щелепи взад і обмеженням її руху. Можлива деформація заднього краю гілки (визначається при пальпації). Рухливість головок (пальпаторно) не виражена.
Вивих СНЩС.Безпосередньою причиною такого вивиху може бути травма або надмірно широке розкриття рота під час крику, блювання, видалення зуба або інших. лікарських маніпуляціях. Вроджена або набута недосконалість зв'язок та суглобової капсули сприяє вивиху.
Розрізняють травматичні та звичні вивихи хоча суворе їх розмежування не завжди можливе. Вивих може бути повним та неповним (підвивих), одностороннім або двостороннім. Залежно від напрямку, у якому змістилася головка нижньої щелепи, розрізняють передній, бічний та задній вивихи. Діти найчастіше спостерігається передній вивих. Найбільш важко протікає задній вивих, який у дітей може бути при переломі основи черепа.
При передньому вивихурот широко відкритий, дитина не може самостійно його закрити. При пальпації виявляються вихід головок нижньої щелепи з ямок та зміщення їх уперед. Вивих нижньої щелепи проявляється усуненням головки із суглобової ямки без самостійної екскурсії до неї.
При вивихах спостерігаються розтягування зв'язкового апаратута зміщення диска. Це буває при астенічному загальному розвиткудитини та розглядається як дисфункція СНЩС; спостерігається також при диспропорціях зростання елементів суглоба (м'якотканих та кісткових).
При двосторонніх вивихах хворі скаржаться на неможливість закрити рот, жувати, ковтати, розмовляти. Зовні нижня щелепа зміщена донизу, щоки натягнуті, відзначається слинотеча; у сфері суглобових ямок - западіння.
Для вивихів СНЩС найбільш характерними є дизоклюзія за типом відкритого прикусу, зміщення нижньої щелепи вперед без розмаху рухів; біль виражений слабо.
Патологічні переломи.На відміну від травматичного перелому це порушення цілості кістки, зміненої яким-небудь патологічним процесом, що передував. Найчастішою причиною таких переломів щелеп є новоутворення кісток, рідше – хронічні остеомієліти.
Зображення скронево-нижньощелепного суглоба можна отримати при укладанні голови хворого для знімків пірамід за Шюллером.
Переломи виличної кісткине бувають ізольованими. Потужна вилицька кістка, як правило, не ламається, а впроваджується у верхньощелепну пазуху, руйнуючи її передню стінку. Цей вид пошкодження розглядають як поєднаний або множинний скулощелепний перелом. Перелом розцінюється як відкритий, оскільки кісткові фрагменти вільно повідомляються з зовнішнім середовищемчерез верхньощелепну пазуху. Переломи виличної дуги найчастіше бувають закритими. Абсолютною ознакоютакого пошкодження є порушення рухів нижньої щелепи внаслідок механічної перешкоди, створеної уламками дуги для рухів вінцевого відростка.
Переломи верхньої щелепи завжди відкриті , так як у даному випадкувідбувається порушення цілісності слизової оболонки ротової порожнини.В даний час часто використовують визначення: переломи середньої зони обличчя, обмежуючи її зверху лінією, проведеною через верхні краї орбіт, а знизу – лінією змикання зубних рядів. Кістки середньої зони обличчя мають аркоподібну будову, що відрізняється чергуванням контрфорсів (потовщення компактної речовини) з місцями слабкого опору.Класифікація переломів верхньої щелепи: . Лі Фор I (перелом по нижньому рівню) - лінія перелому верхньої щелепи проходить горизонтально над альвеолярним відростком щелепи від основи грушоподібного отвору до крилоподібного відростка основної кістки. При цьому зазвичай відламується дно верхньощелепної пазухи та ламається основа перегородки носа.. Ле Фор II (перелом за середнім рівнем) - лінія перелому проходить поперечно через спинку носа, медіальну стінку, дно і нижньоочниковий край і далі триває по скулощелепному шву до крилоподібного відростка основної кістки. Цей перелом часто називають суборбітальним або пірамідальним, так як при цьому відбувається щелепно-лицьове роз'єднання, коли верхня щелепа разом з кістками носа відокремлюється від вилицьових кісток і основи черепа.. Ле Фор I I I (перелом по верхньому рівню) - лінія перелому проходить поперечно через спинку носа, медіальну стінку, дно і зовнішню стінку очної ямки, через верхньо-зовнішній край очниці, і далі через вилицюву дугу і крилоподібний відросток основної кістки. Цей перелом часто називають суббазальним, тому що при цьому відбувається повне черепно-лицьове роз'єднання, тобто. відрив верхньої щелепи разом із кістками носа та вилицьовими кістками від основи черепа. Переломи Ле Фор I I I, як правило, супроводжуються черепно-мозковою травмою і нерідко переломом основи черепа, тобто. відкритою черепно-мозковою травмою.Переломи верхньої щелепи можуть бути одно- та двосторонніми. Двосторонні переломи - симетричними та несиметричними. При односторонніх переломах верхньої щелепи лінія перелому, крім того, проходить сагітально, по піднебінному шву.
Зміщення кісткових уламків при переломах верхньої щелепи залежить: . від сили та напрямки удару;. від маси самих уламків;. від сили тяги жувальних (крилоподібних) м'язів.Зазвичай верхня щелепа зміщується внизу і назад так, що утворюється відкритий прикус (за рахунок змикання тільки в області жувальних зубів), косий прикус або помилкова прогенія.Клініка переломів верхньої щелепи. Місцево можна виявити такі основні симптоми, характерні для перелому верхньої щелепи:1. Пошкодження (забиті місця, гематоми, рани) м'яких тканин голови та обличчя.2. Виражений набряк повік обох очей, крововилив у клітковину навколо очей та в кон'юнктиву (симптом окулярів).3. Кровотеча з носа, порожнини рота та з вух. Лікворрея (симптом подвійної плями).4. Подовження та сплощення середнього відділу особи.5. Анестезія або парестезія в області верхньої губи, крила носа та підочноямкової області. Диплопія чи двоїння в очах.6. Біль, крепітація та «симптом сходинки» при пальпації в ділянці перенісся, по нижньоочному краю і верхньозовнішньому краю орбіти, а також по ходу вилицевої дуги та в ділянці вилиць-альвеолярного гребеня.7. Порушення прикусу, розриви слизової оболонки (частіше по середній лінії піднебіння), підслизові крововиливи по перехідній складці, що виявляються під час огляду ротової порожнини.8. Рухливість верхньої щелепи (як достовірна ознака перелому) визначається пальпаторно та симптом «тріснутого горщика» при перкусії зубів верхньої щелепи. Однак при вбитих переломах верхньої щелепи рухливість її може і не визначатися.9. Клінічна картина при переломах верхньої залежить також від наявності супутньої патології (поєднаної травми). При переломах верхньої щелепи (особливо при переломах Ле Фор II-III) визначається клініка відкритої або закритої черепно-мозкової травми: пошкодження кісток склепіння черепа; перелом кісток основи черепа з ліквореєю через ніс або із зовнішніх слухових проходів; нудота, блювання, запаморочення; ретроградна амнезія; порушення функцій черепних нервів; брадикардія; інша неврологічна симптоматика тощо.Ознаки, що підтверджують наявність перелому основи черепа: 1. Посилення виділення рідини із носа при нахилі голови вперед.2. Чистий носовичок, змочений ліквором, залишається м'яким, а змочений відокремлюваним з носа - більш жорстким, як би накрохмаленим.3. Якщо в крові є ліквор, то на серветці утворюється червона пляма від крові зі світлим ореолом по периферії від ліквору (симптом «подвійної плями»).4. Кров у лікворі при спинномозковій пункції.Рентгенологічне дослідження. Найчастіше проводять рентгенографію придаткових пазухноса та вилицьових кісток у прямій носо-підборідній (напіваксіальній) проекції при відкритому роті. Достатньо інформативними є рентгенографія середньої зони особи в аксіальній проекції, рентгенографія кісток лицьового скелета в прямій носо-лобній проекції та ортопантомограма. При переломах верхньої щелепи визначається порушення цілісності кісткової тканини у місцях з'єднання верхньої щелепи з іншими кістками лицьового скелета, а також затемнення верхньощелепних пазух за рахунок гемосинусу. Комп'ютерна томографіяголови також дозволяє проводити діагностику ушкоджень тканин як лицевого, і мозкового черепа, особливо у складних випадках.
При обстеженні пацієнтів із ушкодженнями щелепно-лицевої області використовують клінічні та інструментальні методи діагностики. Останні застосовують для підтвердження чи уточнення діагнозу.
1. Загальні клінічні методиобстеження.
До них відносяться скарги, анамнез, огляд та пальпація.
1.1. Скарги.
Скарги можуть мати специфічний характер, властивий хворим з переломами тієї чи іншої щелепи, а також можуть бути загальними для травм різних кісток лицьового скелета і м'яких тканин.
Характерними скаргами є: зміна конфігурації особи за рахунок припухлості м'яких тканин, зміна кольору шкіри в цій галузі, кровотеча з рота, носа або вух, мимовільний біль у тій чи іншій щелепі, що посилюється при спробі відкривання рота, змикання зубів та пережовування їжі, втраті .
Іноді хворі скаржаться на порушення зору, зміну чутливості шкіри (зниження або збочення) особливо в підочноямковій, вилицевій областях, нижній губі та підборідді. Нерідко пацієнти відзначають головний біль, запаморочення, нудоту та блювання, підвищення температури тіла та загальне погане самопочуття.
Скарги на біль при відкриванні рота та пережовуванні їжі виникає у хворих у тому випадку, коли відбувається порушення цілості кісткової тканини (її перелом). При цьому виникає зміщення уламків, їх тертя один про одного, роздратування нервових закінчень у окістя та навколишніх тканинах. Крім того, біль може виникати у разі розвитку травматичного артритуі без перелому нижньої щелепи.
Припухлість м'яких тканин турбує пацієнта через травматичний набряк, просочування кров'ю м'яких тканин із пошкоджених судин внаслідок утворення гематоми. При пізньому зверненні хворого до лікаря (через три і більше діб) припухання тканин може бути результатом гострого гнійного запального процесу, що розвинувся (нагнійна гематома, травматичний остеомієліт та ін.).
Зміна кольору шкіри обличчя відбувається через розрив кровоносних судин та просочування кров'ю пухкої клітковини та шкіри або утворення підшкірної або глибше розташованої гематоми. Кровотеча з рота чи носа при переломі щелеп виникає через розрив слизової оболонки, що покриває зламану кістку. Кровотеча з вуха зазвичай спостерігається при розриві барабанної перетинкиу разі травми нижньої стінки зовнішнього слухового проходу при переломі виростка мищелкового, переломі піраміди скроневої кісткита ін Це може бути ознакою перелому основи черепа.
Скарги на неможливість правильно зімкнути зуби (порушення прикусу) виникають у разі усунення уламків при переломі нижньої (частіше) або верхньої щелеп. Причинами усунення уламків є: тяга жувальних м'язів, що прикріплюються до уламків щелеп, вага уламка і м'язів, що до нього прикріплюються, а також кінетична енергія удару, що впливав на кістку.
Нерідко в результаті травми відбувається вивих або перелом зуба, тоді пацієнта непокоїть відсутність зуба (повний вивих) або його частини (перелом коронки, кореня), а також біль у ділянці цього зуба.
Порушення зору (двоєння в очах, косоокість, зниження гостроти зору) можливі у хворих з переломом верхньої щелепи по верхньому або рідше – середньому типу. Ці симптоми можуть спостерігатися у пацієнтів із поєднаними ушкодженнями щелепно-лицевої області та черепно-мозковою травмою.
Порушення чутливості шкіри в підочноямковій, виличній областях, оніміння шкіри нижньої губи і підборіддя нерідко відзначається постраждалими, що пов'язане з утиском або розривом гілок трійчастого нерва.
Головний біль, запаморочення, нудота, порушення сну, млявість, амнезія можуть бути ознаками струсу або забиття головного мозку, утворення внутрішньочерепних гематом.
1.2. Анамнез.
Анамнез хворого з пошкодженням тканин щелепно-лицьової області має велике значення. Історія хвороби, заповнена лікарем, досить часто є основним та визначальним юридичним документом у разі виникнення конфліктних ситуаційта необхідності проведення судово-медичної експертизи.
У клінічній практиці основні анамнестичні дані повинні містити відповіді щонайменше на три наступні питання:
Де сталася травма (місце)?
Причини виникнення ушкоджень (хто винен)?
Час завдання травми (коли це сталося)?
Місце отримання травми відіграє роль визначенні правової відповідальності того чи іншого суб'єкта. Так, якщо травма сталася на виробництві або в межах однієї години до початку та після закінчення роботи, оплата лікарняного листка провадиться з першого дня непрацездатності. Така травма називається виробничою. Крім того, у разі отримання травми в умовах виробництва організація буде зобов'язана оплачувати всі витрати постраждалого на потрібне медичне та реабілітаційне обслуговування. У разі інвалідизації співробітник організації, з вини якої та на території якої у робочий чассталася травма, що має право на додаткові доплати до наявних тарифікаційних сіток пенсійного забезпечення (доплата за каліцтво).
Невиробнича (побутова) травма відбувається поза робочим часом постраждалого. Нині прийнято закон, яким оплата днів непрацездатності у разі побутової травми, як і і у разі виробничої, виробляється з першого дня травми. Однак оплата ліків та реабілітаційних заходівздійснюється з допомогою коштів хворого. Слід зазначити, що витрати на лікування хворого здійснюються з фондів бюджетного фінансування, і навіть обов'язкової та добровільної медичної страховок. Непрацездатність внаслідок травми, одержаної у стані алкогольного сп'яніння, не оплачується державою.
Причина ушкодження (хто винен?) найчастіше встановлюється зі слів хворого, іноді - на підставі показань свідків і складеного акта. Досить часто серед пацієнтів із травмою щелепно-лицьової області зустрічаються особи, які з тих чи інших причин приховують причину (винуватця) травми. Лікар – не слідчий. Однак він повинен пояснити хворому, що його розповідь про причини, що спричинили розвиток хвороби, буде зафіксовано в документі - історії хвороби і, у разі виникнення в подальшому необхідності юридичного розслідування конфлікту, буде основним свідченням свідків. Іноді хворі в період лікування можуть змінювати анамнестичні дані щодо травми. І тут перший запис історія хвороби може зіграти вирішальну роль визначенні юридичного висновку, що лікар зобов'язаний попередити хворого. Тим більше, що оплата лікувально-діагностичних та реабілітаційних заходів, іноді досить тривалих (один місяць і більше) здійснюється за рахунок винної сторони.
Час, що минув з травми (коли це сталося?) може грати вирішальне значення у виборі методу лікування чи визначенні наступної тактики ведення хворого. Так, наприклад, якщо потерпілий звертається до лікувальний закладу перші години чи добу після травми, первинна хірургічна обробкарани виробляється у сприятливі терміни і закінчується накладенням глухих швів, у своїй можуть бути обрані будь-які методи остеосинтезу тощо.
При зверненні постраждалого в пізні терміни з моменту завдання йому травми (двоє і більше діб) вибір методів остеосинтезу звужується, збільшується комплекс препаратів антимікробного та протизапального ряду, розширюються показання до видалення зубів, що знаходяться в щілині перелому.
Пізні терміни звернення, а отже, і пізні терміни іммобілізації потенційно можуть призводити до розвитку різних ускладнень, таких як: травматичні остеомієліт та синусит, уповільнена консолідація, хибний суглоб та ін. Тому встановлення тимчасового фактора дуже суттєве для визначення тактики лікування хворого та прогнозу можливого результату травми.
Анамнестичні дані дозволяють встановити ознаки, що вказують на струс чи забій головного мозку чи іншу черепно-мозкову травму. Такі симптоми, як нудота, блювання, втрата свідомості, що настала відразу за травмою, повинні бути оцінені лікарем як об'єктивні ознакиструсу або забиття головного мозку.
Слід зауважити, що дана симптоматикаможе бути також у пацієнтів з травмою щелепно-лицьової області у момент сильного алкогольного сп'яніння, але без струсу головного мозку. У цьому випадку дані обстеження лікарем-невропатологом можуть допомогти у постановці диференціального діагнозу.
При підозрі на черепно-мозкову травму у хворого з пошкодженням м'яких та кісткових тканин обличчя стоматолог зобов'язаний проконсультувати його у лікаря-невропатолога для підтвердження свого припущення. До консультації потерпілого у фахівця рекомендується проводити тимчасові види іммобілізації уламків, оскільки можливий пізній прояв ознак черепно-мозкової травми з усіма наслідок, що звідси витікають (нудота, блювання та ін), аж до летального результату. Вільного з підозрою на поєднану черепно-мозкову травму лікар не має права відпускати додому. Необхідно викликати фахівця до хворого або направити його в іншу клініку на машині «швидкої допомоги» у супроводі медперсоналу, бо всі хворі на черепно-мозкову травму, незалежно від ступеня її тяжкості, підлягають негайній госпіталізації.
Нерідко з'ясувати скарги та зібрати анамнез у потерпілого з поєднаною травмою щелепно-лицьової області не вдається (знаходження хворого у несвідомому стані чи стані сильного алкогольного сп'яніння). У даній ситуації часткову або повну інформаціюпро обставини травми можна отримати від медичного персоналу або родичів.
1.3. Огляд та пальпація.
При огляді особи постраждалого внаслідок травми зазвичай привертає увагу припухлість м'яких тканин у тому чи іншому відділі щелепно-лицьової області з допомогою розвитку травматичного набряку і гематоми. Ці явища розвиваються за виходом із зруйнованих тканин біологічно активних речовин (гістаміну, серотоніну, брадикініну), які посилюють проникність стінок капілярів і сприяють швидкому наростанню набряку. Він досягає максимуму в кінці третьої доби з моменту травми, і його вираженість залежить від об'єму пошкоджених тканин і локалізації пошкодження тканин (так, наприклад, при переломі верхньої щелепи набряк найбільш виражений).
Шкіра над набряковими тканинами в перші години має нормальне забарвлення. На ній можуть бути видні подряпини, ранки або ранки. У пізніші терміни від моменту травми шкіра поступово набуває синюшного або фіолетового кольору, що свідчить про
пошкодження великої судини та крововиливу в підшкірну клітковину- Утворення гематоми (рис. 1). Після 3 - 4 днів кров, що вилилася, внаслідок перетворення гемоглобіну в гемосидерин забарвлює тканини в зелений, жовто-зелений і жовтий кольори. Зазвичай на 3-5 добу з моменту травми, якщо не проводиться відповідне лікування, можливе утворення запального інфільтрату з подальшим розвитком абсцесу або флегмони у разі інфікування тканин, при цьому шкіра над припухлістю стає рожевого або червоного кольору, лисніє.
Зміщення підборіддя у бік середньої лінії може спостерігатися при переломі нижньої щелепи.
Набряк тканин середньої зони обличчя, що обумовлює його місяцеподібну форму, а також «симптом окулярів» (крововиливи в області верхнього та нижнього повік та кон'юнктиви) характерні для перелому верхньої щелепи, а також основи черепа.
Кровотеча з носа через 1 - 2 дні після перелому може маскувати закінчення ліквору (спинномозкової рідини) із порожнини черепа при переломі його основи, розриві твердої мозкової оболонки та слизової оболонки носа. Ліквор погано згортається, тому при лікворі можлива висхідна інфекція та розвиток запального процесу в головному мозку. Виявити лікворею досить складно, тому її визначення використовують ряд прийомів. У ранньому періодіпісля травми голову хворого нахиляють вперед (вниз) і підносять серветку або фільтрувальний папір до носа, який падає кілька крапель крові. Через кілька хвилин кров згортається, утворюючи пляму, яка оточена кільцем світло-жовтого кольору за наявності ліквору у суміші з кров'ю. Це так званий симптом медичної серветки чи подвійної плями. У пізній періодпісля травми (5 і більше діб) при нахилі голови хворого вперед, при напруженні або здавлюванні великих вен шиї пальцями можна спостерігати виділення прозорого ліквору з носа у вигляді крапель або тонкого струмка. Цей секрет наносять на носову хустку, і якщо після висихання хустки вона залишається м'якою, ця рідина є ліквором, а якщо хустка стає накрохмаленим (жорсткою), то це буде слизове відокремлюване з носа (симптом носової хустки).
Мал. 1. Гематоми в підочноямковій та підборідній областях, садна в області верхньої та нижньої губ.
Прихований ліквор також визначають за допомогою біохімічного аналізурідини. Відомо, що у спинномозковій рідині міститься 10 - 50 мг/% цукру та 20 - 33 мг/% білка, а секрет слизової оболонки носа цукру не містить і білка в ньому не більше 1%. Для біохімічного аналізу збирають слизові виділення з носа та проводять дослідження на вміст цукру та білка. Цей тест неприйнятний, якщо ліквор знаходиться у суміші із кров'ю.
Можна проводити тест на прихований ліквор за допомогою індиферентних барвників: ендолюмбально вводять 1 мл 1% розчину урніну, далі в зовнішні слухові проходи і обидві ніздрі хворого вставляють ватяні тампони, і якщо через годину вони забарвлюються в рожевий колір, то можна говорити про приховану лікворі.
Кровотеча з вуха у хворого може спостерігатися при переломі щелеп, а також переломі основи черепа.
При обмацуванні м'яких тканин визначається травматичний набряк або запальний інфільтрат у сфері локалізації перелому у разі розвитку, як правило, травматичного остеомієліту.
Іноді в м'яких тканинахпідочноямкової області при спробі зібрати шкіру в складку відчувається крепітація, яка обумовлена повітряною емфіземою, що відбувається при переломі стінки пазухи повітроносної.
Може порушуватися чутливість шкіри в області верхньої та нижньої губ, підборіддя, у підочноямковій, вилицевій та скроневій областях. Зазвичай це відбувається через травми підочноямкового та вилицевого нервів - при переломі верхньої щелепи, або нижньолуночкового - при пошкодженні нижньої щелепи. Чутливість шкіри можна визначити послідовним дотиком гострого і тупого кінців ін'єкційної голки.
При пальпації кісток обличчя необхідно дотримуватись певної послідовності. Так, верхню щелепу обмацують в області надпереносся, потім внутрішній, верхній, зовнішній і нижній край орбіти (місця проходження щілини перелому), вилицюву дугу і кістку. При виявленні порушення анатомічної цілості кістки в цих ділянках у вигляді сходів або заглиблень і болю можна припустити наявність перелому верхньої щелепи або вилкової кістки та дуги.
Нижню щелепу обмацують по ходу її основи, де найчастіше виявляється порушення безперервності кістки. Далі пальпують задній край гілки та виростковий відросток. Важливо визначити ступінь рухливості (амплітуду) головки виросткового м'яза, для чого вказівні пальці обох рук поміщають на шкіру в області головок або вводять їх у зовнішні слухові проходи і притискають до передньої стінки. Далі просять хворого переміщати нижню щелепу вгору-вниз і вправо-ліворуч. При цьому амплітуда руху головки на боці перелому буде знижена (іноді досить значно).
Важливою діагностичною ознакою перелому щелепи є позитивний симптом навантаження,який характеризується виникненням болю в області перелому при натисканні на віддалені від нього ділянки щелепи. Зазвичай в області нижньої щелепи симптом навантаження визначають, натискаючи на підборіддя, зовнішню поверхню кутів нижньої щелепи (у напрямку один до одного) та нижню поверхню кута нижньої щелепи вгору (рис. 2).
Усунення уламків і травма окістя при цьому призводять до виникнення больової реакції в місці локалізації перелому. Вольову точку на обличчі хворий показує пальцем.
Слід зазначити, що симптом навантаження може бути позитивним при травматичному артриті скронево-нижньощелепного суглоба, що слід враховувати при проведенні диференціальної діагностики.
Для проведення симптому навантаження в області верхньої щелепи другим та третім пальцями правої рукинатискають на гачки крилоподібних відростків або останні моляри. Пацієнт при цьому відзначає біль у ділянці верхньої щелепи.
Мал. 2. Симптом навантаження. Варіанти натискання на нижню щелепу пальцем руки визначення локалізації перелому.
М.В. Швирков запропонував виявлення напрямку лінії перелому нижньої щелепи до здійснення рентгенографії проводити точкову пальпацію нижньої щелепи. Для цього вказівним пальцемруки через кожні 0,5 см виявляється легкий тиск на основу нижньої щелепи, переміщуючи його від безболісної точки у бік болючої, яка відзначається на шкірі фарбою. Далі палець переміщають нагору на 1 см, повторюють пошук хворобливої точки і відзначають її фарбою. Третю точку знаходять на 1 см вище за другу. Ці три точки з'єднують лінією і цим знаходять проекцію лінії перелому на шкіру.
Регіонарні лімфатичні вузлиобстежуються у хворих із переломами щелеп за загальноприйнятою методикою.
Далі приступають до огляду присінка рота. Максимально розводять губи, щоки та визначають співвідношення зубних рядів при зімкнутих щелепах, тобто прикус. У разі перелому щелеп він порушується через усунення утворених уламків.
При односторонніх переломах нижньої щелепи усунення уламків підпорядковується наступному правилу: більший уламок опускається вниз і зміщується в бік перелому, менший уламок - вгору і всередину (рис. 3). Це залежить в основному від тяги жувальних м'язів, власної ваги уламку та положення площини щілини перелому.
У разі травми зубів (вивих, перелом) положення їх коронки стає зміщеним по відношенню до оклюзійної площини, може бути відсутня коронка або її частина або відбувається повний вивих зуба.
Перкусія зубів, що прилягають до щілини перелому, буває болісною внаслідок розвитку травматичного періодонтиту. Однак іноді перкусія зуба, розташованого вперед від лінії перелому, буває безболісною, що є діагностичною ознакою ушкодження n. alveolaris inferior.
На яснах в області перелому можливий набряк слизової оболонки та гематома, що поширюються на склепіння присінка рота. Іноді відзначається рвана рана, порушення чутливості слизової оболонки губи та ясна.
Відкриття рота в повному обсязі зазвичай утруднено, тому що при цьому зміщуються уламки і виникає біль у ділянці перелому. У ротовій порожнині іноді можна побачити губчасту кісткуальвеолярної частини заднього уламку нижньої щелепи у разі значного зміщення фрагментів.
Крововиливи в тканинах під'язикової області,яке спостерігається лише при порушенні цілості кістки, є цінною діагностичною ознакою перелому нижньої щелепи.
Мал. 3. Зміщення уламків при односторонньому переломі в ділянці тіла нижньої щелепи.
Крововиливи в слизову оболонку твердого неба, зміщення м'якого небаназад і торкання язичком м'якого піднебіння кореня язика, а також звуження зіва свідчить на користь перелому верхньої щелепи.
Прямим доказом перелому щелепи є виявлення рухливості уламків. Для цього пальцями правої та лівої рук фіксують передбачувані уламки та виробляють акуратне їх зміщення (похитування) у кількох напрямках (рис. 4). У разі перелому відбувається зміна величини проміжку між зубами, розташованими у щілині перелому.
Для визначення рухливості уламків при переломі альвеолярного відростка верхньої щелепи роблять похитування уламків двома пальцями, накладеними на його вестибулярну та піднебінну поверхні.
Мал. 4. Визначення рухливості уламків нижньої щелепи за допомогою пальців двох рук (симптом рухомості уламків).
2. Інструментальні методиобстеження.
Вони застосовуються для уточнення чи верифікації клінічного діагнозу, прогнозу захворювання, оцінки ефективності лікування та реабілітації, а також для проведення науково-дослідних досліджень.
До них належать: рентгенографія, ортопантомографія, комп'ютерна томографія, мастикаціографія, гнатодинамометрія, міографія, термовізіографія, реографія.
2.1. Рентгенографія.
Це найбільш інформативний та широко застосовуваний метод дослідження при пошкодженні щелепно-лицьової області. У ряді випадків рентгенографія може мати домінуюче значення постановки діагнозу. Найчастіше проводять позаротові знімки з допомогою дентальних чи універсальних рентгенівських апаратів.
При укладанні голови для рентгенографії прийнято орієнтуватися на умовні площини (рис. 5), з яких основними є: сагітальна (проходить спереду назад по сагітального шва і ділить голову на дві симетричні половини), фронтальна (Розташовується перпендикулярно сагітальної площини, проходить вертикально через зовнішні слухові отвори і ділить голову на передній і задній відділи) і горизонтальна (перпендикулярна до сагітальної та фронтальної площин, проходить через зовнішні слухові отвори та нижні краї входу в очниці, розділяє голову на верхній та нижній відділи).
Для рентгенографії нижньої щелепи застосовують різні укладання. При використанні дентального апарату (І.А. Шехтер, Ю.І. Воробйов, М.В. Котельников, 1968) найчастіше використовуються такі:
1). Рентгенографія кута та гілки нижньої щелепи: на рентгенограмі добре визначається гілка нижньої щелепи з її елементами: виростковий і вінцевий відростки, кут щелепи, моляри та премоляри.
2) Рентгенографія тіла нижньої щелепи: на рентгенограмі добре визначається тіло нижньої щелепи в межах ікло-моляри.
3) Рентгенографія підборіддя: на рентгенограмі визначається кісткова тканина підборіддя відділу нижньої щелепи в межах від ікла до ікла.
4) Рентгенографія скронево-нижньощелепного суглоба: на рентгенограмі видно відділи скронево-нижньощелепного суглоба.
Мал. 5. Площини черепа: 1- серединна сагітальна площина; 2 – площина фізіологічної горизонталі; 3 – фронтальна площина (площина вушної вертикалі).
При використанні універсального рентгенівського апарату (В.М. Соколов,1971; А.Н. Кишковський та співавт.,1987) ці укладання будуть такі: Для дослідження нижньої щелепи
1) Рентгенографія черепа в носолобній проекції:на знімку добре визначається вся нижня щелепа у прямій проекції, на яку нашаровується зображення шийного відділу хребта, крім того, добре видно кістки склепіння черепа, піраміди скроневих кісток, задовільно видно верхню щелепу, вхід в очницю, стінки порожнини носа, нижні відділи верхньочелю.
2) Рентгенографія нижньої щелепи у косій проекції:на знімку добре визначається кут та гілка нижньої щелепи, нижні моляри. Іноді у вирізку нижньої щелепи проектується вилицьова дуга прилеглої сторони. Ця проекція рекомендується при переломі нижньої щелепи в ділянці її гілки та тіла, іноді – при переломі виличної дуги відповідної сторони.
Для дослідження верхньої щелепи, вилицьових кісток і носа.
1) Рентгенографія черепа в передній напіваксіальній (підборідній) проекції:на знімку добре визначається лицьовий скелет (орбіта, вилицькі кістки та дуги, порожнина носа, межі верхньощелепної пазухи, задовільно визначаються контури нижньої щелепи). Ця проекція рекомендується при діагностиці переломів верхньої щелепи, виличної кістки та дуги.
2) Рентгенографія вилицевої кістки в тангенціальній проекції:на знімку добре визначаються тіло вилицевої кістки, вилицьова дуга, передня стінка верхньощелепної пазухи. Ця проекція рекомендується при діагностиці перелому вилицьової кістки та вилицевої дуги.
3) Рентгенографія турецького сідла(знімок черепа у бічній проекції): на знімку добре визначаються кістки склепіння та основи черепа, турецьке сідло, гіпофізарна ямка, лицьовий скелет (верхня та нижня щелепи у бічній проекції). Проекція рекомендується при діагностиці перелому верхньої щелепи верхнього типу.
4) Рентгенографія крил клиноподібної кістки та верхніх очних щілин:на знімку добре визначаються крила основної кістки, верхні очні щілини. Ця проекція рекомендується при діагностиці перелому верхньої щелепи верхнього типу.
5) Рентгенографія очних ямок у носопідборідній проекції:на знімку добре визначається структура стінок очної ямки, мале і велике крило клиноподібної кістки, верхні очні щілини. Ця проекція рекомендується при діагностиці перелому верхньої щелепи по верхньому та середньому типу.
2.2. Пантомографія.
За допомогою цього методу можна на одній рентгенограмі відобразити дві половини нижньої щелепи. Кісткові структуриверхньої щелепи візуалізуються гірше (рис. 6). Цей методдослідження дозволяє досить точно діагностувати переломи нижньої щелепи в ділянці виросткового відростка, гілки, тіла та підборіддя.
2.3. Комп'ютерна томографія кісток обличчя (КТ)
КТ є досить перспективним методом у діагностиці ушкоджень кісткових структур щелепно-лицьової області. Особливо цінну інформацію КТ дозволяє отримати при переломах верхньої щелепи, клиноподібної і гратчастої кісток, стінок орбіти, вилицьової кістки, тобто в ділянках, які не завжди добре виявляються на звичайних рентгенограмах. Крім того, за допомогою КТ діагностики можна виявити м'якоткані пошкодження, такі як розрив м'язів, наявність та локалізацію гематоми, розташування ранового каналу, що неможливо визначити за допомогою звичайної рентгенографії.
2.4. Електроодонтодіагностика (ЕОД).
Метод дозволяє судити про життєздатність пульпи зуба. Показники ЕОД пульпи здорових зубів становлять 2 – 6 мкА. При некрозі всієї пульпи вони збільшуються (100 і більше мкА).
Мал. 6. Ортопантомограма
Особливо важливо знати про життєздатність пульпи зуба, що у щілини перелому. Якщо пульпа внаслідок пошкодження загинула, а зуб необхідно зберегти, найближчим часом видаляють пульпу і пломбують канал з метою запобігання розвитку запальних ускладнень. Слід зазначити, що з первинному дослідженні чутливість пульпи зубів, що у щілини перелому знижується. Однак результати динамічного дослідження ЕОД (через 2-3 тижні після травми) можуть свідчити на користь відновлення її життєздатності, що дозволяє відмовитися від розтину порожнини зуба у ранні терміни після травми.
2.5. Електроміографія.
Метод дозволяє реєструвати електричний потенціалу скелетних м'язах, судити про їх біоелектричну активність та функціональні можливості, об'єктивно оцінити ступінь порушення та відновлення функції жувальної мускулатури. При пошкодженні щелеп амплітуда потенціалів жувальних м'язів знижується порівняно з нормою на 50% і більше, що є основою проведення додаткової терапії.
2.6. Механоартрографія.
Метод дозволяє реєструвати сумарний ефект обертально-ковзаючих переміщень суглобових головокскронево-нижньощелепних суглобів у процесі жування. Використовується апарат Л.С. Персина (1980), за допомогою якого одномоментно записуються механоартрографічні криві скронево-нижньощелепних суглобів у стані спокою та при різних рухах нижньої щелепи. Таким чином, можна в динаміці дослідження судити про відновлення функціональної здатностінижньої щелепи після її перелому в ділянці скронево-нижньощелепного суглоба.
2.7. Гнатодинамометрія.
Гнатодинамометричне дослідження дозволяє оцінити силу жувальної мускулатури, міцність зрощення уламків та опосередковано – ступінь інтенсивності процесів регенерації. Використовують гнатодинамометр із сприймаючими тиск зубів майданчиками, які вводять у рот хворого та пропонують зімкнути зуби максимально сильно. Гнатодинамометр можна використовувати і як тренувальний апарат.
2.8. Мастикаціографія.
Являє собою метод графічного зображенняна кімографі жувальних рухів нижньої щелепи під час їжі від моменту введення її в порожнину рота до моменту ковтання (жувальний період).
Жувальний період складається з 5 фаз: стан спокою, введення їжі в рот, початок жувальної функції (адаптація), основна жувальна функція, формування харчової грудки та ковтання. Всі ці фази записуються самописцем як кривої (рис. 7). Хворому з переломом нижньої щелепи дають однакового розміру шматочки їжі зростаючої густини залежно від давності перелому або проведеного методу лікування. Пережовування триває до ковтання їжі або обмежується певним відрізком часу. За характером отриманої кривої судять про відновлення фаз жувальної функції динаміці.
2.9. Жувальна проба Гельманом для визначення жувальної потужності.
Методика проведення обстежуваному дають 5 г мигдалю для розжовування протягом 50 сек. Мигдаль не розчиняється в слині, а склеюється нею. Розжований мигдаль збирають у лоток, миють, сушать і просіюють через сито з отвором 2,4 мм. Якщо весь мигдаль просіюється, то ефективність жувального апарату приймається за 100%. Кількість залишку після просіювання через сито показує ступінь втрати жувальної ефективності у відсотках.
Жувальна проба по Рубінову відрізняється тим, що пацієнту пропонується мигдаль вагою 800 мг, який він жує на одній стороні до рефлексу ковтання.
При уповільнених термінах консолідації відзначається збільшення розміру частинок та зростання часу жування до ковтання.
2.10. Ультразвукова остеометрія.
Це метод дослідження кісткової тканини, що ґрунтується на визначенні стану мінералізованого матриксу кістки за допомогою реєстрації швидкості проходження в ній ультразвуку. Чим вище швидкість проходження ультразвуку по кістковій тканині, тим більша її щільність, що залежить від її мінерального складу. Швидкість поширення ультразвуку в кістковій тканині коливається в діапазоні 1600 – 4750 м/с і залежить від виду ділянки кістки та індивідуальних особливостей хворого. Позитивна динаміка збільшення швидкості проходження ультразвуку вказує на активне відновлення структури кісткової тканини та її мінералізацію. У разі порушення репаративного процесу ці показники не змінюються.
Мал. 7. Мастикаціограма жувального періоду в нормі: фаза спокою (1), фаза введення їжі в рот (2), фаза початкової жувальної функції (3), фаза основної жувальної функції (4), фаза формування харчової грудки та ковтання (5).
Лікворея викликається розривом базальної твердої мозкової та павутинної оболонок у поєднанні з переломом основи черепа в області передньої або середньої черепної ямки. Вона виникає приблизно при 2-3% всіх травм голови та близько 10% усіх базальних переломів черепа. 80% обумовлено травмами, більша частинарешта 20% - наслідок втручань (наприклад, ендоназальних процедур). Тяжкість первинної травми голови не пов'язана з утворенням лікворних фістул, які можуть виникнути навіть у пацієнтів без втрати свідомості або вогнищевої неврологічної симптоматики.
Хоча більшість фістул закривається під час проведення консервативної терапіїдеякі з них зберігаються, що потребує хірургічного лікування.
а) Симптоми та клініка лікворної фістули. Близько 98% всіх нориць виникають протягом перших трьох місяців після травми, більшість із них протягом перших 24-48 годин. Однак повідомлено про розвиток ринорреї через десятиліття після травми. Відстрочена оторрея є рідкістю.
Менінгіт розвивається у 10-85% всіх лікворних фістул. Основні збудники - штами бактерій із порожнини носа (пневмокок, гемофільна паличка). У деяких випадках єдиними клінічними ознаками є повторні епізоди менінгіту.
Пневмоцефалія спостерігається приблизно у третині всіх випадків. Зазвичай кількість внутрішньочерепного повітря мало і не викликає жодних проблем. Напружена пневмоцефалія, однак, є небезпечною для життя і потребує негайного хірургічного втручання. Це зумовлено «клапанним» механізмом, що призводить до збільшення обсягу внутрішньочерепного повітря та швидкого прогресування здавлення головного мозку.
Клінічний прояв ліквореї: виділення прозорої рідини із носа (стрілка).б) Фізичне дослідження. Лікворна фістула має бути запідозрена, якщо пацієнт скаржиться на виділення з носа прозорої рідини після черепно-мозкової травми. Обстеження повинне починатися з ретельного збору анамнезу. Особливу увагумає бути приділено будь-яким травмам, ендоназальним ЛОР-процедурам та епізодам лихоманки у поєднанні з порушенням свідомості або ригідністю потиличних м'язів.
У гострих випадках двосторонні параорбітальні гематоми вказують на можливий переломпереднього відділу основи черепа («очі єнота»). При переломі скроневої кістки може формуватись ретроаурикулярна гематома (симптом Баттла).
Дефіцит черепно-мозкових нервів також наводить на думку про перелом основи черепа. Особливу увагу слід приділити нюхової та вестибуло-кохлеарної системи. Одно або двостороння аносмія вказує на пошкодження нюхового нерва, як правило, при лобно-базальних переломах і часто супроводжується ліквореєю, але не є обов'язковим симптомом. З іншого боку, нормальний нюх не виключає лікворні фістули. Порушення вестибулярної або кохлеарної функції може бути спричинене переломом скроневої кістки, який, у свою чергу, може викликати іпсилатеральний параліч лицьового нерва.
Доказ наявності фістули, однак, може бути важким завданням. Якщо відокремлюване рясне і прозоре, діагноз простий. Але незначна та непостійна лікворея може призвести до серйозних діагностичних труднощів. Якщо ліквор поєднується з кров'ю, може бути перевірений симптом подвійної плями. Відрізнити лікворею від «простого» риніту можна з допомогою тесту вміст глюкози. При негативному результатіЛікворею виключають, тому що ліквор, як правило, містить 30% від концентрації глюкози в крові. Більш специфічним (і дорожчим) є тест на 2 -трансферин - речовини, відсутнього в нормальних виділенняхіз слухового проходу та порожнини носа.
в) Виявлення фістули. Клінічна локалізація передньої фістули неоднозначна у 10% випадків, коли ринорея спостерігається на протилежному боці. При звичайній рентгенографії черепа можуть бути виявлені дефект кістки, перелом, внутрішньочерепне повітря та сторонні тіла, що має бути основою для подальших досліджень, але дані про наявність і локалізації фістули, як правило, недостатні. КТ з тонкими зрізами (1,5 мм) в аксіальній та/або фронтальній площині перевершує МРТ і є методом вибору для виявлення базальних переломів черепа.
Крім травми як основна причина ліквореї диференціальний діагнозвключає пухлини, які руйнують основи черепа та приховані енцефалоцелі.
Інтратекальне введення контрастних засобів (КТ-цистернографія) може лише локалізувати активні нориці. Інші методи включають радіонуклідну цистернографію та люмбальну ін'єкцію барвників (флуоресцеїн, метиленовий синій). У нашій установі ми використовуємо інтратекальне введення флуоресцеїну у поєднанні з назальною ендоскопією у ЛОР-відділенні.
Алгоритм діагностики за підозри на лікворну фістулу.
г). Немає проспективних рандомізованих досліджень, які порівнюють хірургічне та нехірургічне лікування травматичної ліквореї. У різних дослідженнях у 10-85% подібних випадків описується висхідний менінгіт, переважно залежно від тривалості спостереження. Враховуючи це, у кожному конкретному випадку має бути виконано ретельний аналіз ефективності консервативного та оперативного лікування. На підставі особистого досвідуспостереження більш ніж 200 випадків нами визначено діагностичні заходита показання до операції.
1. Консервативне лікування . Консервативне лікування включає в себе постільний режиму напівсидячому положенні повторні люмбальні пункції або тривалий люмбальний дренаж. У нашій клініці проводиться лише тривалий люмбальний дренаж (100-200 мл/добу) протягом семи днів при ринореї, що зберігається понад 24 години. Якщо фістула після цього не зникне, зазвичай показано операцію. При отарі проводитися спостереження протягом семи днів без спеціального лікуванняТак як такі фістули зазвичай зникають протягом декількох днів.
2. Операція при лікворній фістулі. Основною метою операції є закриття фістули, герметизація та запобігання висхідному менінгіту. Необхідно попередити й інші ускладнення, такі як борошно або піоцеле, хронічний синусит, субдуральну емпієму та абсцес мозку. Косметичні аспекти також відіграють певну роль, якщо травма спричинила зовнішню деформацію черепа.
Як і раніше ведуться дискусії про терміни проведення операції, кращий хірургічний доступ, а також матеріали для закриття ліквореї та можливі дефекти кістки.
Терміни та доступи. Всі хірургічні цілі, згадані вище, можуть бути досягнуті лише за чіткої діагностики та точного хірургічного планування, що зазвичай потребують часу. Крім того, відкладене втручання при внутрішньочерепних процедурах показало переваги порівняно з негайною операцією щодо результату.
Лікворні фістули, викликані травматичними ураженнямипереднього відділу основи черепа, від початку бажано вести із залученням фахівців. Нейрохірурги, щелепно-лицьові хірурги, ЛОР-лікарі та іноді офтальмологи беруть участь у діагностиці, встановленні термінів необхідного втручання, а також у ухваленні рішення про хірургічний доступ.
Переваги екстракраніального доступу полягають у меншій смертності та рівні ускладнень. Основним недоліком є неможливість вирішення суміжних ушкоджень головного мозку. Ми використовуємо екстракраніальні підходи лише при невеликих ураженнях (зазвичай менше 1 см у діаметрі) у медіальній частині переднього відділу основи черепа (ендоскопічний підхід) та фістулах, розташованих у ділянці турецького сідла (параназальний доступ). Операції зазвичай виконуються ЛОР-хірургом з нейрохірургічною асистенцією.
При транскраніальному підході необхідність ретракції мозку для повної візуалізації всієї області передньої основи черепа несе в собі значний ризик пошкодження нюхових нервів і лобних часток. Однак складні або великі переломи переднього відділу основи черепа з відповідною ліквореєю досі найкраще лікувати за допомогою традиційних транскраніальних інтрадуральних доступів, які забезпечують повну візуалізацію травми.
Ми рішуче виступаємо за затримку операції, поки пацієнт не відновився до певної міри. Крайній мірі, менше 5 балів, відсутність інфекції та гемодинамічна стабільність) і немає жодних ознак набряку мозку на передопераційному КТ (стан шлуночків, базальних цистерн).
Для мінімізації ретракції мозку можна провести передопераційне дренування ліквору або інтраопераційну пункцію бічного шлуночка. При відстроченій з зазначених міркувань операції щелепно-лицьовий хірург зможе одночасно безпечно репонувати супутні переломи лицьових кісток.
Ми зазвичай насамперед використовуємо інтрадуральний підхід. Розриви твердої мозковий оболонкиу міру можливості повинні бути ушиті. Якщо це неможливо застосовуються різні методи закриття дефекту твердої мозкової оболонки (окістячним клаптем, ротованим клаптем на основі скроневого м'яза, вільним клаптем з скроневого м'яза, широкою фасцією стегна і т. д.). Грунтуючись на нашому досвіді 34 повторних операцій, Ми не вважаємо, що клапті на ніжках, що живлять, перевершують вільні клапті. На наш погляд, для запобігання повторним норицям важливіше, щоб клапоть був досить великий, щоб покрити дефект більше 2 см від його краю.
Великі дефекти кісток (>2 см) повинні бути покриті твердими матеріалами, щоб уникнути рецидиву ліквореї. Для цієї мети можуть бути використані різні матеріали (інвертований скроневий м'яз + кістка, вільний розщеплений кістковий клапоть склепіння черепа, титанові сітки). У нашому відділенні переважно використовуються титанові мікросітки.
Антибіотикопрофілактика. Досі не було жодних чітких доказів ефективності профілактичного застосування антибіотиків у пацієнтів із лікворними фістулами. Ми зазвичай використовуємо друге покоління цефалоспоринів, починаючи з вступу до третього дня після припинення ліквореї.
Двосторонні параорбітальні гематоми вказують на лобово-базальний перелом черепа.
Симптом Баттла у пацієнта з переломом піраміди скроневої кістки.
A-В Рентгенограмачерепа та аксіальна КТ пацієнта з вираженою пневмоцефалією після легкої травми голови, Зверніть увагу на практично повністю заповнені повітрям шлуночки (стрілка).
А-Г. Екстракраніальне ендоскопічне закриття лікворної фістули (51 рік після травми) у 59-річної жінки. А. Сагітальна МРТ показує випинання мозку (стрілка) через основу черепа в порожнину носа та перелом клиноподібної кістки.
Б. Ендоскопічний виглядгрижі мозку (стрілка).
В. Закриття ліквореї здійснюється вільним м'язовим клаптем та фібриновим клеєм (стрілка).
Г. Резекований фрагмент грижі мозку.
Транскраніальний доступ до великого дефекту (стрілка) та фістули, розташованої у правій частині передньої черепної ямки.
Loading...