Таким чином, малий тазпредставляється як би у вигляді каналу, виразно вигнутого в напрямку допереду. Але це лише здається. Насправді, як показали дослідження, кістковий тазне вигнутий допереду. Плід при проходженні головкою через родовий канал проходить головним колом через кілька площин, до того моменту, поки дійде до дна порожнини тазу. Площини, через які плід проходить головкою, вивчав учений Годжі і найменував їх як паралельними площинами. При дослідженні жінки вони легко визначаються за анатомічними пунктами, що добре впізнаються.
Серед паралельних площин виділяють чотири площини, які є найважливішими розуміння акушерства. Дані площини знаходяться на рівному проміжку один від одного, приблизно в 3-4 см.
Найвища і перша площиназнаходиться на рівні термінальної лінії та проходить через неї (linea terminalis або innominata), внаслідок чого була названа термінальною площиною.
Друга площина, знаходиться на деякій відстані від першої і паралельна їй. Друга площина таза проходить лише на рівні лобкового симфізу і перетинає його лише на рівні нижнього краю. З огляду на місце розташування площини вона була названа нижньолонною паралельною площиною. Її називають також головною площиною, тому що головка, пройшовши цю площину, зазвичай вже не зустрічає перешкод на подальшому шляху(Минула суцільне кісткове кільце).
Третя площина тазу, знаходиться паралельно всім описаним вище площин і проходить через таз на рівні spinae ossis ischii таза. Внаслідок чого третю площину таза було названо спинальною площиною.
Зрештою, четверта площина, паралельна до третьої, являє собою дно малого таза, його діафрагму (diaphragma) і майже збігається з напрямком куприка. Цю площину прийнято називати вихідною площиною.
Головка йде у тазу від входудо його дна (майже do перпендикулярна лілія, яка перетинає всі чотири паралельні площини).
Коли провідна точка головки jпуститься довихідної площини, головка повертається допереду, до виходу . Таким чином, вісь таза є лінією у вигляді дуги, що з'єднує середину, всіх прямих розмірів, нагадуючи, за висловом А. П. Губарєва, рибальські гачок: у верхніх відділах таза напрям статевого каналу (вісь таза) йде по прямій лінії зверху вниз, роблячи на дні таза, приблизно на рівні спинальної площини, крутий поворот допереду (коліно родового каналу).
З'єднання кісток тазу.
Тазові кістки(застаріла назва-безіменні), криж і куприк з'єднані між собою наступними міцними зчленуваннями.
1. Лонне зчленування(Сімфіз) - зрощення лобкових кісток за допомогою волокнисто-хрящового шару з утворенням в центрі вузької суглобової порожнини. Лонне зчленування укріплене потужними, міцними зв'язками. Симфіз як напівсуглоб (hemiarthrosis) має вкрай обмежений крутий рух. Тільки під час вагітності у зв'язку з набряковим просочуванням і розпушенням тканин можливі невеликі рухи (до Ю мм) суглобових кінців, лонних кісток вгору і вниз, на кшталт рояля, особливо у молодих повторнородящих. Така рухливість має деяке значення при веденні пологів із утрудненим вставленням головки та при оперативних втручаннях. У деяких випадках сильніша рухливість у лонному з'єднанні викликає під час вагітності деякий біль та незручність при ходьбі та стоянні.
2. Крижово-клубове зчленування(articulatio sacroiliaca) - з'єднання крижової кістки з обома клубовими. Таким чином, зчленування парне, побудоване але того ж типу, що і симфіз, причому теж має міцні зв'язки. Суглоб – типовий амфіартроз, активна рухливість його дорівнює нулю, пасивна – мінімальна (Крукенберг) – можливі лише легкі ковзаючі рухи.
3. Крижово-копчикове зчленування(articulatio sacro-coccygea) - з'єднання між дистальною поверхнею куприка. Зчленування підкріплене з боків, а також спереду та ззаду допоміжними зв'язками. Воно настільки рухоме, що копчикова кістка може вільно відгинатися дозаду, що насправді і відбувається під час пологів. Розм'якшення суглобового хряща під час вагітності підвищує рухливість зчленування. З віком (після 35-40 років) у жінок внаслідок окостеніння хряща рухливість зчленування зменшується, внаслідок чого під час пологів при різкому відхиленні куприка може статися його вивих і навіть перелом.
МАЛИЙ ТАЗ Площини та розміри малого таза. Малий таз є кістковою частиною родового каналу. Задня стінкамалого таза складається з крижів і куприка, бічні утворені сідничними кістками, передня – лонними кістками та симфізом. Задня стінка малого таза в 3 рази довша за передню. Верхній відділмалого таза є суцільне неподатливе кісткове кільце. У нижньому відділі стінки малого тазу не суцільні; в них є замикальні отвори та сідничні вирізки, обмежені двома парами зв'язок (крижово-остисті та крижово-горбисті). У малому тазі існують такі відділи: вхід, порожнина та вихід. У порожнині таза розрізняють широку та вузьку частину. Відповідно до цього розглядають чотири площини малого тазу: I – площину входу в таз, II – площину широкої частини порожнини малого тазу, III – площину вузької частини порожнини тазу, IV – площину виходу тазу.
I. Площина входу в малий таз має такі межі: спереду – верхній край симфізу і верхньовнутрішній край лонних кісток, з боків – безіменні лінії, ззаду – крижовий мис. Площина входу має форму нирки або поперечно розташованого овалу з виїмкою, що відповідає крижовому мису. У вході в таз розрізняють три розміри: прямий, поперечний і два косих. Прямий розмір – відстань від крижового мису до найвидатнішого пункту на внутрішній поверхні лонного зчленування. Цей розмір називається акушерською, чи істинною, кон'югатою (conjugata vera). Розрізняють ще анатомічну кон'югату - відстань від мису до середини верхнього внутрішнього краю симфізу; анатомічна кон'югата трохи (на 0,3-0,5 см) більша за акушерську кон'югату. Акушерська або справжня кон'югата дорівнює 11 см. Поперечний розмір – відстань між найбільш віддаленими пунктами безіменних ліній. Розмір цей дорівнює 13-13,5 см. Косих розмірів два: правий і лівий, які рівні 12-12,5 см. Правий косий розмір - відстань від правого крижово-клубового зчленування до лівого клубово-лонного горбка, лівий косий розмір - від лівого крижово-клубового зчленування до правого здухвинно-лонного горбка. Щоб легше орієнтуватися у бік косих розмірів таза у породіллі, М.С. Малиновський та М.Г. Кушнір пропонують наступний прийом. Пензлі обох рук складають під прямим кутом, причому долоні звернені догори; кінці пальців наближають до виходу тазу жінки. Площина лівої руки співпадатиме з лівим косим розміром таза, площина правої – з правим.
ІІ. Площина широкої частини порожнини малого таза має такі межі: спереду – середина внутрішньої поверхні симфізу, з обох боків – середина вертлужних западин, ззаду – місце з'єднання II та III крижових хребців. У широкій частині порожнини таза розрізняють два розміри: прямий та поперечний. Прямий розмір – від з'єднання II та III крижових хребців до середини внутрішньої поверхні симфізу; дорівнює 12,5 см. Поперечний розмір - між верхівками вертлужних западин; дорівнює 12,5 см. Косих розмірів у широкій частині порожнини таза немає тому, що тут таз не утворює суцільного кісткового кільця. Косі розміри у широкій частині таза допускають умовно (довжина 13 см).
ІІІ. Площина вузької частини порожнини малого таза обмежена спереду нижнім краєм симфізу, з боків – острів сідничних кісток, ззаду – крижово-куприковим зчленуванням. Тут два розміри: прямий та поперечний. Прямий розмір йде від крижово-копчикового зчленування до нижнього краю симфізу (вершина лонної дуги); дорівнює 11-11,5 см. Поперечний розмір з'єднує ости сідничних кісток; дорівнює 10,5 см.
IV. Площина виходу малого таза має такі межі: спереду – нижній край симфізу, з боків – сідничні горби, ззаду – верхівка куприка. Площина виходу таза складається з двох трикутних площин, загальною основою яких є лінія, що з'єднує сідничні горби. У виході таза розрізняють два розміри: прямий та поперечний. Прямий розмір виходу таза йде від верхівки куприка до нижнього краю симфізу; він дорівнює 9,5 см. При проходженні плода через малий таз куприк відходить на 1,5-2 см і прямий розмір збільшується до 11,5 см. Поперечний розмір виходу таза з'єднує внутрішні поверхні сідничних пагорбів; дорівнює 11 см. Таким чином, у вході в малий таз найбільшим розміромє поперечний. У широкій частині порожнини прямий та поперечний розміри рівні; максимальним розміром буде умовно прийнятий косий розмір. У вузькій частині порожнини та виході таза прямі розміри більші за поперечні. Крім зазначених вище (класичних) порожнин тазу розрізняють паралельні площини таза (площини Годжі). Перша (верхня) площина проходить через термінальну лінію (I. terminalis innominata) і називається тому термінальною площиною. Друга – головна площина, що проходить паралельно першій на рівні нижнього краю симфізу. Вона називається головною тому, що голівка, пройшовши цю площину, не зустрічає значних перешкод, оскільки вона минула суцільне кісткове кільце. Третя – спинальна площина, паралельна першій та другій, перетинає таз у ділянці spina oss. ischii. Четверта – площина виходу, є дно малого таза (його діафрагму) і майже збігається з напрямком куприка. Дротова вісь (лінія) таза. Усі площини (класичні) малого таза спереду межують з тим чи іншим пунктом симфізу, а ззаду – з різними точками крижів або куприка. Сімфіз значно коротший, ніж криж з куприком, тому площини таза сходяться у напрямку допереду і віялоподібно розходяться дозаду. Якщо з'єднати середину прямих розмірів всіх площин тазу, то вийде не пряма, а увігнута вперед (до симфізу) лінія. Цю умовну лінію, що з'єднує центри всіх прямих розмірів таза, називають провідною віссю таза. Дротова вісь таза спочатку пряма, вона згинається в порожнині таза відповідно увігнутості внутрішньої поверхні крижів. У напрямку провідної осітаза проходить через родовий канал плід, що народжується.
Кут нахилення таза (перетин площини його входу з площиною горизонту) при положенні жінки стоячи може бути різним залежно від статури і коливається в межах 45-55 °. Він може бути зменшений, якщо змусити жінку, що лежить на спині, сильно притягнути до живота стегна, що призводить до піднесення лона. Його можна збільшити, якщо підкласти під поперек валикоподібну тверду подушку, що призведе до відхилення лона вниз. Зменшення кута способу тазу також досягають, якщо надати жінці напівсидяче положення, навпочіпки.
До статевозрілого віку у здорової жінкитаз повинен мати нормальну для жінки форму та розміри. Для формування правильного тазу необхідно нормальний розвитокдівчинки ще під час внутрішньоутробного періоду, профілактика рахіту, гарне фізичний розвитокта харчування, природний ультрафіолет, профілактика травматизму, нормальні гормональні та обмінні процеси.
Таз (pelvis) складається з двох тазових, або безіменних, кісток, крижів (os sacrum) і куприка (os coccygis). Кожна тазова кісткаскладається з трьох зрощених кісток: здухвинної (os ilium), сідничної (os ischii) та лобкової (ospubis). Кістки таза з'єднані спереду симфізом. Це малорухливе з'єднання – напівсуглоб, у якому дві лобкові кістки з'єднані за допомогою хряща. Крижово-клубові суглоби (майже нерухомі) з'єднують бічні поверхні крижів і клубові кістки. Крижово-куприкова сполука є рухомим суглобом у жінок. Виступаюча частина крижів називається мисом (promontorium).
Вимір розмірів тазу.
Для оцінки ємності таза вимірюють 3 зовнішні розміри таза і відстань між стегновими кістками. Вимірювання тазу називається пельвіметрією і проводиться за допомогою тазомеру.
Зовнішні розміри тазу:
- Distancia spinarum - міжостиста дистанція - відстань між передньоверхніми остями клубових кісток (сть - spina), у нормальному тазі дорівнює 25-26 см.
- Distancia cristarum - міжгребнева дистанція - відстань між найбільш віддаленими точками гребенів здухвинних кісток (гребінь - crista), в нормі дорівнює 28-29 см.
- Distancia trochanterica - міжгорбиста дистанція - відстань між великими буграми рожнів стегнових кісток(Великий бугор - trochanter major), в нормі дорівнює 31 см.
- Conjugata externa – зовнішня кон'югата – відстань між серединою верхнього краю симфізу та надхрестцевою ямкою (поглибленням між остистим відростком V поперекового та I крижового хребців). У нормі дорівнює 20-21 см.
При вимірі перших трьох параметрів жінка лежить у горизонтальному положенні на спині з витягнутими ногами, гудзики тазомеру встановлюють на краї розміру. При вимірі прямого розміру широкій частині порожнини малого таза. Для кращого виявлення великих рожнівжінку просять звести шкарпетки ступнів. При вимірі зовнішньої кон'югати пропонують жінці повернутись спиною до акушерки і зігнути нижню ногу.
Ромб Міхаеліса
- це розширення заглиблення в крижової області межами якого є: зверху - ямка під остистим відростком п'ятого поперекового хребця (надкрижова ямка), знизу - точки, що відповідають задній гостям клубових кісток. Довжина ромба в середньому дорівнює 11см, а діаметр – 10см.
Діагональна кон'югата
- Відстань від нижнього краю симфізу до найбільш виступаючої точки мису крижової кістки визначається при вагінальному дослідженні. При нормальних розмірахтазу вона становить 12,5-13см.
Розмір істинної кон'югати (прямий розмір входу в малий таз) визначають шляхом віднімання 9см від довжини зовнішньої кон'югати або віднімання 1,5-2см від довжини діагональної кон'югати (залежно від індексу Соловйова).
Індекс Соловйова
- Коло променево-зап'ясткового суглоба, розділений на 10. Індекс дозволяє мати уявлення про товщину кісток жінки. Чим тонше кістки (індекс = 1,4-1,6), то більше вписувалося ємність малого таза. У цих випадках від діагональної кон'югати віднімають 1,5 см і одержують довжину істинної кон'югати. При індексі Соловйова 1,7-1,8 - забирають 2см.
Кут нахилу тазу
- Кут між площиною входу в малий таз і горизонтом становить 55-60 °. Відхилення у той чи інший бік можуть негативно зашкодити перебігу пологів.
Висота симфізу в нормі становить 4см і вимірюється вказівним пальцемпри вагінальному дослідженні. Лобковий кут – при нормальних розмірах таза дорівнює 90–100°.
Малий таз
- Це кісткова частина родового каналу. Задня стінка малого таза складається з крижів і куприка, бічні – утворені сідничної кістки, передня – лобковими кістками та симфізом. Малий таз має такі відділи: вхід, порожнину та вихід.
У порожнині таза розрізняють широку та вузьку частини. У зв'язку з цим визначають чотири площини малого тазу:
1 – площина входу у малий таз.
2 – площина широкої частини порожнини тазу.
3 – площина тонкої частини порожнини таза.
4 – площина виходу із таза.
Площина входу в малий таз проходить через верхньо-внутрішній край лобкової дуги, безіменні лінії та вершину мису. У площині входу виділяють такі розміри:
- Прямий розмір – відстань від крижового виступу до точки, найбільше виступає на верхній внутрішній поверхні симфізу – це акушерська, або справжня кон'югата, що дорівнює 11см.
- Поперечний розмір – відстань між віддаленими точками дугоподібних ліній, що становить 13-13,5 див.
- Два косі розміри – від клубової-крижової сполуки з одного боку до клубово-лобкового горбка з протилежного боку тазу. Вони становлять 12-12,5 див.
Площина широкої частини порожнини малого таза проходить через середину внутрішньої поверхні лонної дуги, з боків через середину вертлугових западин та ззаду – через з'єднання між II та III крижовими хребцями.
У площині широкої частини малого тазу виділяють:
- Прямий розмір – від середини внутрішньої поверхні лобкової дуги до з'єднання між II та III крижових хребців. Він дорівнює 12,5 див.
- Поперечний розмір проходить між серединами вертлугових западин. Він дорівнює 12,5 див.
Площина вузької частини через нижній край лонного з'єднання, з боків - через сідничні остюки, ззаду - через крижово-куприкова з'єднання.
У площині вузької частини відрізняють:
- Прямий розмір – від нижнього краю симфізу до крижово-копчикової сполуки. Він дорівнює ІІ, 5см.
- Поперечний розмір між віддаленими точками внутрішньої поверхні сідничних остюків. Він дорівнює 105 см.
Площина виходу з малого таза проходить спереду через нижній край симфізу, з боків – через верхівки сідничних пагорбів, ззаду – через маківку куприка.
У площині виходу з малого тазу виділяють:
- Прямий розмір - від верхівки куприка до нижнього краю симфізу. Він дорівнює 9,5 см, а при проходженні плода через малий таз збільшується на 1,5-2см внаслідок відхилення верхівки куприка передлежної частини плода.
- Поперечний розмір між віддаленими точками внутрішніх поверхонь сідничних пагорбів; він дорівнює 11см.
Лінія, що з'єднує середини прямих розмірів всіх площин тазу називається провідною віссю таза, і має форму увігнутої вперед лінії. Саме по цій лінії відбувається проходження провідної точки родовим каналом.
До статевозрілого віку у здорової жінки таз повинен мати нормальну для жінки форму та розміри. Для формування правильного тазу необхідний нормальний розвиток дівчинки ще під час внутрішньоутробного періоду, профілактика рахіту, гарний фізичний розвиток та харчування, природний ультрафіолет, профілактика травматизму, нормальні гормональні та обмінні процеси.Таз (pelvis) складається з двох тазових, або безіменних, кісток, крижів (os sacrum) і куприка (os coccygis). Кожна тазова кістка складається з трьох кісток, що зрослися: клубової (os ilium), сідничної (os ischii) і лобкової (ospubis). Кістки таза з'єднані спереду симфізом. Це малорухливе з'єднання – напівсуглоб, у якому дві лобкові кістки з'єднані за допомогою хряща. Крижово-клубові суглоби (майже нерухомі) з'єднують бічні поверхні крижів і клубові кістки. Крижово-куприкова сполука є рухомим суглобом у жінок. Виступаюча частина крижів називається мисом (promontorium).
У тазі розрізняють великий та малий таз.
Великий та малий таз поділяються безіменною лінією. Відмінності жіночого таза від чоловічого такі: у жінок крила здухвинної кістки більш розгорнуті, об'ємніший малий таз, який у жінок має форму циліндра, а у чоловіків форму конуса. Висота жіночого таза менша, кістки тонші.
Вимір розмірів тазу:
Для оцінки ємності таза вимірюють 3 зовнішні розміри таза і відстань між стегновими кістками. Вимірювання тазу називається пельвіметрією і проводиться за допомогою тазомеру.Зовнішні розміри тазу:
1. Distancia spinarum – міжостиста дистанція – відстань між передньоверхніми остями клубових кісток (ість – spina), у нормальному тазі дорівнює 25-26 см.
2. Distancia cristarum – міжгребнева дистанція – відстань між найбільш віддаленими точками гребенів клубових кісток (гребінь – crista), в нормі дорівнює 28-29 см.
3. Distancia trochanterica – міжгорбиста дистанція – відстань між великими буграми рожнів стегнових кісток (великий бугор – trochanter major), в нормі дорівнює 31 см.
4. Conjugata externa – зовнішня кон'югата – відстань між серединою верхнього краю симфізу та надхрестцевою ямкою (поглибленням між остистим відростком V поперекового та I крижового хребців). У нормі дорівнює 20-21 см.
При вимірі перших трьох параметрів жінка лежить у горизонтальному положенні на спині з витягнутими ногами, гудзики тазомеру встановлюють на краї розміру. При вимірі прямого розміру широкої частини порожнини малого таза Для кращого виявлення великих рожнів жінку просять звести шкарпетки ступнів. При вимірі зовнішньої кон'югати пропонують жінці повернутись спиною до акушерки та зігнути нижню ногу.
Площини малого тазу:
У порожнині малого таза виділяють умовно чотири класичні площини.1-а площина називається площиною входу. Вона обмежена спереду верхнім краєм симфізу, ззаду – мисом, з боків – безіменною лінією. Прямий розмір входу (між серединою верхньовнутрішнього краю симфізу та мисом) збігається з істинною кон'югатою (conjugata vera). У нормальному тазі справжня кон'югата дорівнює 11 см. Поперечний розмір першої площини - відстані між найбільш віддаленими точками прикордонних ліній - дорівнює 13 см. Два косих розміри, кожен з яких дорівнює 12 або 12,5 см, йдуть від крижово-клубового зчленування до протилежного -лонного бугра. Площина входу в малий таз має поперечно-овальну форму.
2-а площина малого таза називається площиною широкої частини. Вона проходить через середину внутрішньої поверхні лона, крижів і проекції вертлужної западини. Ця поверхня має округлу форму. Прямий розмір, що дорівнює 12,5 см, йде від середини внутрішньої поверхні лонного зчленування до зчленування II і III крижових хребців. Поперечний розмір з'єднує середини пластинок вертлужних западин і дорівнює 12,5 см.
Третя площина називається площиною вузької частини малого таза. Вона обмежена спереду нижнім краєм симфізу, ззаду крижово-копчиковим зчленуванням і з боків сідничними остями. Прямий розмір цієї площини між нижнім краєм симфізу і крижово-копчиковим зчленуванням дорівнює 11 см. Поперечний розмір - між внутрішніми поверхнями сідничних остючок - дорівнює 10 см. Ця площина має форму поздовжнього овалу.
4-а площина називається площиною виходу і складається з двох площин, що сходяться під кутом. Спереду вона обмежена нижнім краєм симфізу (як і третя площина), з боків сідничними пагорбами, а ззаду - краєм куприка. Прямий розмір площини виходу йде від нижнього краю симфізу до кінчика куприка і дорівнює 9,5 см, а у разі відходження куприка збільшується на 2 см. Поперечний розмір виходу обмежений внутрішніми поверхнями сідничних пагорбів і дорівнює 10,5 см. При відходженні куприка ця площина має форму поздовжнього овалу. Дротова лінія, або вісь таза, проходить через перетин прямих і поперечних розмірів усіх площин.
Внутрішні розміри тазу:
Внутрішні розміри таза можна виміряти при ультразвуковій пельвіметрії, яка ще не досить широко застосовується. При вагінальному дослідженніможна оцінити правильність розвитку тазу. Якщо мис для дослідження не досягається - це ознака ємного таза. Якщо мис досягається, вимірюють діагональну кон'югату (відстань між нижньозовнішнім краєм симфізу і мисом), яка в нормі повинна бути не менше 12,5-13 см. Про внутрішні розміри таза та ступеня звуження судять по справжній кон'югаті (прямий розмір площини входу), яка у нормальному тазі – не менше 11 см.Обчислюють справжню кон'югату за двома формулами:
Справжня кон'югата дорівнює зовнішній кон'югаті мінус 9-10 см.
Справжня кон'югата дорівнює діагональній кон'югаті мінус 1,5-2 см.
При товстих кістках віднімають максимальну цифру, при тонких - мінімальну. Для оцінки товщини кісток запропоновано індекс Соловйова (коло зап'ястя). Якщо індекс менше 14-15 см – кістки вважаються тонкими, якщо більше 15 см – товстими. Про розміри та форму тазу можна судити також за формою та розмірами ромба Міхаеліса, який відповідає проекції крижів. Верхній його кут відповідає надхрестцевій ямці, бічні - задньоверхнім гостям клубових кісток, нижній - верхівці крижів.
Розміри поверхні виходу, як і зовнішні розміри таза, також можна виміряти за допомогою тазомеру.
Кут нахилу таза - це кут між площиною його входу та горизонтальною площиною. При вертикальному положенні жінки він дорівнює 45-55 градусів. Він зменшується, якщо жінка сидить навпочіпки або лежить у гінекологічній позі із зігнутими та приведеними до живота ногами (можливе положення під час пологів).
Ці положення дозволяють збільшити прямий розмір площини виходу. Кут нахилу тазу збільшується, якщо жінка лежить на спині, підклавши під спину валик, або якщо при вертикальному положенні прогинається назад. Це відбувається, якщо жінка лежить на гінекологічному кріслі зі спущеними вниз ногами (становище Вальхера). Ці положення дозволяють збільшити прямий розмір входу.
А - головка над входом у малий таз
Б - головка малим сегментом у вході в таз
В - головка великим сегментом у вході в таз
Г - головка в широкій частині порожнини тазу
Д - головка у вузькій частині порожнини тазу
Е - головка у виході тазу
Головка рухома над входом.
Четвертим прийомом акушерського дослідження вона визначається вся (між головкою та верхнім краєм горизонтальних гілок лонних кісток можна вільно підвести пальці обох рук), включаючи її нижній полюс. Головка балотує, тобто легко переміщається у бічні сторони при її відштовхуванні у процесі зовнішнього дослідження. При піхвовому дослідженні вона не досягається, порожнина малого таза вільна (можна пропальпувати прикордонні лінії таза, мису, внутрішньої поверхні крижів і симфіза), важко досягти нижнього полюса головки за умови її фіксації або зміщення донизу зовнішньо розташованої рукою. Як правило, сагітальний шов відповідає поперечному розміру таза, відстані від мису до шва і від симфізу до шва приблизно однакові. Велике і мале тім'ячко розташовані на одному рівні.
Якщо головка знаходиться над площиною входу в малий таз, її вставлення відсутнє.
Головка малим сегментом у вході на малий таз (притиснута до входу на малий таз). Четвертим прийомом вона пальпується вся над входом у таз, крім нижнього полюса, який пройшов площину входу в малий таз і який досліджувальні пальці охопити що неспроможні. Головка фіксована. Вона може бути зміщена вгору та в сторони при додатку певного зусилля (краще цього не намагатися робити). При зовнішньому дослідженні головки (як при згинальних, так і при розгинальних вставленнях) долоні рук, фіксовані на голівці, будуть розходитися, їхня проекція в порожнині малого таза є верхівкою гострого кута або клина. При потиличному вставленні область потилиці, доступна пальпації, вище за безіменну лінію на 2,5-3,5 поперечних пальця і з боку лицьової частини - на 4-5 поперечних пальців. При вагінальному дослідженні порожнина малого таза вільна, пальпується внутрішня поверхня симфізу, промонторіум важко досягнутим зігнутим пальцем або недосяжним. Крижова западина вільна. Нижній полюс головки може бути доступним для пальпації; при натисканні на головку вона зміщується вгору поза сутичкою. Велике тім'ячко знаходиться вище малого (за рахунок згинання головки). Сагітальний шов розташований в поперечному розмірі(Може становити з ним невеликий кут).
Головка великим сегментом у вході до малого таза.
Четвертим прийомом визначається лише невелика частина над входом у таз. При зовнішньому дослідженні щільно прикладені до поверхні головки долоні сходяться вгорі, утворюючи своєю проекцією гострий кут поза великого таза. Частина потилиці визначається на 1-2 поперечних пальця, а лицьова частина - на 2,5-3,5 поперечних пальця. При вагінальному дослідженні верхня частинакрижової западини заповнена головкою (пальпації недоступні мис, верхня третина симфізу та крижів). Стрілоподібний шов знаходиться в поперечному розмірі, але іноді при невеликих розмірах головки можна відзначити і поворот, що починається. Мис недосяжний.
Головка у широкій частині порожнини малого таза.
При зовнішньому дослідженні голівка не визначається ( потилична частинаголовки не визначається), лицьова частина визначається на 1-2 поперечних пальцях. При вагінальному дослідженні крижова западина заповнена в більшій її частині (пальпується нижня третина внутрішньої поверхні лобкового зчленування, нижня половина крижової западини, IV і V крижові хребці та сідничні остюки). Пояс дотику головки утворюється лише на рівні верхньої половини лонного зчленування і тіла першого крижового хребця. Нижній полюс головки (черепа) може бути на рівні верхівки крижів або трохи нижче. Стрілоподібний шов може бути в одному з косих розмірів.
Головка у вузькій частині порожнини малого тазу.
При піхвовому дослідженні головка легко досягається, стрілоподібний шов у косому або прямому розмірі. Внутрішня поверхнялобкового зчленування недосяжна. Почалася сильна діяльність.
Головка на тазовому дні чи виході малого таза.
При зовнішньому дослідженні визначити голівку не вдається. Крижова западина повністю заповнена. Нижній полюс дотику головки проходить на рівні верхівки крижів і нижньої половинилонного зчленування. Головка визначається одразу ж за статевою щілиною. Стріловидний шов у прямому розмірі. При потузі починає розкриватися анус і випинається промежину. Головку, що знаходиться у вузькій частині порожнини та біля виходу таза, можна промацати і шляхом пальпації її через тканини промежини.
За даними зовнішнього та внутрішнього дослідження збіг спостерігається у 75-80% обстежених породіль. Різна ступінь згинання головки та зміщення кісток черепа (конфігурація) можуть змінювати дані зовнішнього дослідження та бути помилкою у визначенні сегмента вставлення. Що досвід акушера, тим менше помилок допускається у визначенні сегментів вставлення головки. Точнішим є метод піхвового дослідження.
Loading...