Рефлюкс-нефропатія: симптоми, діагностика та лікування

Провідні фахівці у галузі нефрології

Автор проекту — Професор Круглов Сергій Володимирович- Лікар медичних наук, Заслужений лікар РФ, лікар-хірург вищої кваліфікаційної категорії,

Бова Сергій Іванові ч - Заслужений лікар Російської Федерації, завідувач урологічного відділення - рентгено-ударнохвильового дистанційного дроблення каменів нирок та ендоскопічних методівлікування, ДНЗ « Обласна лікарня№2», м. Ростов-на-Дону.

Летіфов Гаджі Муталібович - зав.кафедрою педіатрії з курсом неонатології ФПК та ППС РостДМУ, д.м.н., професор, член Президії Російського творчого товариства дитячих нефрологів, член правління Ростовського обласного товариства нефрологів, член редакційної ради «Вісника педіатрічної лікарні» .

Турбеєва Єлизавета Андріївна - Редактор сторінки.

Книга: "Дитяча нефрологія" (Ігнатова М. С.)

Рефлюкс-нефропатія: симптоми, діагностика та лікування

Рефлюкс-нефропатія займає дещо відокремлене місце серед захворювань нирок, пов'язаних із дизембріогенезом ЗМС. Подібне становище пов'язано насамперед з тим, що в основі захворювання лежить ПМР - гідродинамічний феномен, пов'язаний з неспроможністю уретеровезі-кального співустя.

Причини цієї неспроможності можуть бути різними [Державін Ст М. та ін, 1984]. Якщо йдеться про так званий «первинний» рефлюкс, то при ньому виявляється нерідко сегментарна або тотальна дисплазія м'язів дистального відділу сечоводу [Виноградов В. І., Ческіс A. JI., 1984].

При «вторинному» рефлюксі в основі патології може лежати неповноцінність іннервації, також, можливо, пов'язана з порушеннями формування нервово-м'язового апарату, хоча можливі інші причини, зокрема хронічний цистит.

Щоправда, формування останнього, своєю чергою, може залежати від наявності у дитини дисфункції сечового міхурагіперрефлекторного типу, що, безперечно, пов'язано також із недостатністю регуляторних систем сечового міхура. Однак лише наявність ПМР не визначає розвитку рефлюкс-нефропатії. Довгий часвважалося, що причиною розвитку останньої виявляється поєднання рецидивної інфекції сечової системи з ПМР.

Спеціальне міжнародне вивчення причин розвитку рефлюкс-нефропатії показало, що крім наявності ПМР та ІМС повинні існувати інші причини утворення рубцевих змін ниркової тканини та зниження ниркових функцій, властиві даній патології .

Можливо, йдеться про поєднання дизембріогенезу сечових шляхівта певних ділянок нервової системиіз порушеннями структури ниркової тканини. Висловлюється думка, що доцільніше говорити не про рефлюкс-нефропатії, а про так звану “delay nephropathy” (відстрочена нефропатія), як пропонує J. Winberg (1984).

Останнє обґрунтовується тим, що захворювання розвивається при невчасному та недостатньому використанні антибактеріальних засобіву зв'язку з рецидивною ІМС.

Звичайно, не слід скидати з рахунків виразність рефлюксу, яка, згідно з міжнародною класифікацією, має ступеня:

I - відбувається закидання контрастної речовинипри мікційній цистографії тільки в сечоводі,

II ступінь - в сечоводу, балію і чашки без дилатації та ураження форніксів,

III ступінь характеризується слабким розширенням та звивистістю сечоводу, слабкою дилатацією балії та мінімальним огрубленням склепінь чашок.

Найбільш важкі ступеня ПМР - IV, коли є розширення і звивистість сечоводу, помірна дилатація балії і чашок при збереженні папілярного малюнка в більшості чашок, і V, при якій більшість форніксів огрублено, відсутня папілярний малюнок в більшості чашок, є дилатація.

При цих важких ступеняхПМР і розвивається, як правило, рефлюкс-нефропатія. Коли йдеться про меншу вираженість ПМР - розвиток рефлюкс-нефропатії пов'язаний з іншими моментами, що приходять.

Важливість обліку ступеня ПМР у цьому, що його тяжкість має більше підстав формування лоханочнониркового рефлюксу. Не менш важливим виявляється питання терапевтичної тактикизалежно від ступеня рефлюксу та вираженості мікробновоспалительного процесу в нирковій тканині.

При використанні комп'ютера як «суддя» при вирішенні питання про доцільність оперативного або консервативного лікуванняПМР отримано результати, подані

Міжнародним комітетом вивчення рефлюксу в дітей віком (1985), які говорять практично про рівнозначність цих видів терапії в однорідних групах хворих. Антирефлюксна терапія не вирішує проблеми прогнозу рефлюкс-нефропатії.

Спостереження за дітьми з ПМР протягом 14 років показують, що порушення структури нирок у ряду дітей мають схильність до прогресування, незважаючи на хірургічну корекцію ПМР та успішну боротьбу з ІМС. При первинному дослідженні в середньому у віці 29 року рентгенологічні параметри нирок виявляються незміненими; приблизно через 6 років відзначається зниження ниркових функцій, а через 1 х/2 - 2 роки з'являються ознаки артеріальної гіпертензії.

При морфобіоптичному дослідженні спочатку виявляються ознаки тубулярної атрофії, а потім гломерулярного склерозу. Причина імунної нефропатії при ПМР може лежати у розвитку аутоімунних зрушень у зв'язку з надмірним накопиченням в інтерстиції нирки білка Тамма-Хорсфілла. Діагностика рефлюкс-нефропатії має на увазі виявлення ПМР.

Однак можливості його виявлення змінюються з віком дитини - чим дитина молодша, тим більше можливостей визначення наявності ПМР, але менше даних за виражені ознакирефлюкс-нефропатії та навпаки. У зв'язку з цим вважається за необхідне раннє максимально широке дослідження дітей для своєчасного визначення у них ПМР. Для цієї мети може бути рекомендована ехолокація у реальному масштабі часу з наступним динамічним спостереженням.

У тих хворих, у кого підозрюється наявність рефлюкс-нефропатії, але ПМР не визначається, ультразвукове та рентгеноконтрастне дослідження може допомогти у діагностиці, оскільки виявляються рубцеві втягнення ниркової паренхіми, що нагадують прояви нирки Аск-Упмарка (див. гл. 6).

У рубцово-змінених ділянках ниркової паренхіми у збільшеній кількості продукується ренін. Вважається, що прогностично несприятливим критерієм рефлюкс-нефропатії є наростання протеїнурії. З моменту початку інтенсивних досліджень у галузі рефлюкс-нефропатії накопичено спостереження за сімейними випадками подібної патології.

За даними С. Carter (1984), частота наявності ПМР у сібс дитини з зазначеною патологією дорівнює 1%, а у батьків - 10%. Ці факти певною мірою свідчать про спадковий характер патології, що вивчається.

Пошук маркерів схильності до розвитку рефлюкс-нефропатії стосується дослідження антигенів HLA. Існують відомості про частоту асоціації ПМР у дитини з наявністю HLA-B14. Лікування рефлюкс-нефропатії переважно симптоматичне. Перспективно раннє профілактичне використання антибактеріальної терапії за наявності мікробно-запального процесу, своєчасна хірургічна корекція при малій ефективності антибактеріальної терапії.

Ефективність лікування рефлюкс-нефропатії при розвитку ознак ниркової недостатності залежить від ступеня рубцевих змін та компенсаторних зрушень у неушкоджених ділянках ниркової тканини. При неефективності консервативної терапіїХНН показана замісна терапіяметодом діалізу з наступною нирковою трансплантацією (див. гл. 20).

Отже, включення розділу про рефлюкс-нефропатію до розділу, присвяченого нирковому дизембріогенезу, не випадково. Воно пов'язане з поданням авторів про те, що розвиток Рефлюкс-нефропатія - складний процес, умовно пов'язаний лише з ПМР. У формуванні цієї важкої у прогностичному відношенні патології, очевидно, має місце неправильний розвиток не тільки сечовивідної системита/або нервово-регуляторних механізмів, але й ниркової тканини.

У зв'язку з цим усі положення, що висловлюються про нирковий дизембріогенез, тією чи іншою мірою мають відношення і до рефлюкс-нефропатії. Таким чином, вивчення нефропатий у дітей, що знаходяться в спеціалізованій клініці, показує, що досить велику групу серед них становить патологія, тією чи іншою мірою пов'язана з нирковим дизембріогенезом.

Слід звернути увагу на велику клінічну зміну патології, що відноситься до групи ниркового дизембріогенезу. Типові форми ниркових дисплазій: сегментарна гіпоплазія, олігомеганефронія – зустрічаються порівняно рідко.

Порушення ембріогенезу навіть у одній сім'ї по-різному проявляється у представників різних поколіньале навіть у сібсів. Особливе питання, яке виникає при спостереженні за хворими на ГД, стосується причин та характеру декомпенсації ниркових функцій, які можливі у таких дітей.

Адже саме декомпенсація ниркових функцій дає картину нефропатії у дітей із ГД sui generis. Однак, який механізм цього явища і чому воно розвивається, якщо виключити нашарування хронічного захворювання, далеко не зрозуміло.

Причина розвитку ГД будь-якого органу, у тому числі й нирок, може полягати у вродженому дефекті мембранних структур, недорозвиненні імунокомпетентних органів, що не дозволяє імунній системі «розпізнати» та елімінувати ембріональні структури.

В експериментальних умовах показано, що недиференційовані клітини м'язів мають на поверхні АГ Th, який зникає в міру розвитку зрілих елементів тканини. Припустимо, що відсутність такого АГ на мембранах незрілих клітин зупиняє процес диференціювання.

Згідно з іншою гіпотезою, причиною ГД є недостатність імунокомпетентних клітин, що не розпізнають незрілі структури. І, нарешті, третє припущення - це затримка розвитку та дозрівання тканин у зв'язку з недостатністю чи придушенням активності факторів тканинного росту, соматомединів, фактора зростання фібробластів та ін.

Усі заходи лікувального характеру, що використовуються при дисплазіях, є симптоматичними або синдромологічними. Нестабільність мембран у дітей з ГД sui generis та при поєднанні з дизметаболічними розладами – одна з найбільш характерних клініко-лабораторних ознак; саме ці порушення мають коригуватись відповідними заходами.

Не вирішено питання, чи можливе «дозрівання» клітинних елементів у дитини з нефропатією, пов'язаною з ГД, і що можна використовувати для стимуляції.

Фокальний або дифузний нефросклероз внаслідок високих ступенівміхурово-сечовідного рефлюксу в результаті внутрішньониркового рефлюксу, що призводить до стійкого порушення тубулоінтерстиціальних функцій, зниження швидкості клубочкової фільтрації, помірної протеїнурії та/або мікрогематурії, артеріальної гіпертензії В анамнезі - рецидивуючий пієлонефрит, буває асимптоматичне перебіг міхурово-сечовідного рефлюксу.

УЗД: зменшення розмірів нирки за рахунок паренхіми. Високий ризик розвитку хронічного пієлонефриту.

І етап реабілітації (стаціонар)
За наявності рецидиву пієлонефриту – лікування пієлонефриту.

Виявлення рефлюкс-нефропатії за будь-якої міри міхурово-сечовідного рефлюксу є показанням для проведення хірургічної корекціїрефлюксу (разом з урологом).

Консервативне лікування рефлюкс-нефропатії: При прогресуванні рефлюкс-нефропатії та появі протеїнурії та/або АГ з антипротеїнуричною та гіпотензивною метою призначаються інгібітори АПФблокатори рецепторів АГ II

Проводять корекцію мітохондріальної недостатності, клінічні ознакиякої: відставання в фізичний розвиток, зниження толерантності до фізичних та психологічних навантажень, наявність ознак недиференційованої сполучнотканинної дисплазії, часті застудні захворювання, м'язова гіпотонія, міопія, офтальмоплегія, обтяжений аллергоанамнез, велика кількістьсупутніх соматичних захворювань. За наявності цих клінічних станівдоцільно провести аналіз стану мітохондрій (гістологічне дослідження м'язових волокон, скринінг: цитохімічний аналіз)

Препарати, рекомендовані при корекції мітохондріальної недостатності (4 тижні перорально):
Бурштинова кислота 25 мг/добу;
піридоксин 2 мг/кг/добу, тіамін 50 мг/добу, вітамін В15, 100 мг/добу;
кудесан 30-300 мг/добу;
левокарнітин 30 мг/кг/добу (20% елькар, 1 мл – 200 мг, Карнітон, таблетки 500 мг, розчин);
ліпоєва кислота 50-100 мг/добу. Фітотерапія.

ІІ етап реабілітації (поліклініка). Продовження проведення протирецидивного, нефропротективного лікування, корекції мітохондріальної недостатності. Терапія супутньої патології. За потреби - своєчасне направлення на госпіталізацію.

III етап реабілітації ( санаторно-курортне лікування) : якщо спостерігається часткова клініко-лабораторна ремісія при несуттєвих порушеннях уродінаміки - місцеві санаторії; у стадії повної клініко-лабораторної ремісії без порушення уродінаміки можна рекомендувати місцеві санаторії та санаторії на бальнеологічних курортах (Залізноводськ, Країнка, Єсентуки, Кисловодськ, П'ятигорськ, Трускавець, Ленінградська та Московська області). Використовуються кліматотерапія, бальнеотерапія, фізіотерапія, лікувальна фізична культура.

Диспансерне спостереження: у нефролога до переведення у дорослу мережу Огляд нефрологом 1 раз на 6 міс, ОАМ 1 раз на місяць і при інтеркурентних захворюваннях, OAK 1 раз на 3 міс та при інтеркурентних захворюваннях, ВАК з визначенням креатиніну, підрахунком швидкості клубочкової фільтрації 1 раз на 6 міс, аналіз активності мітохондріальних ферментів на рік, цистографія після курсу лікування, далі 1 раз на 1-3 роки, УЗД та доплерографія нирок 1 раз на 6 міс, радіоізотопне дослідження 1 раз на рік, цистоскопія, урографія, ангіографія - за показаннями.

Одним з важких станів, що формуються на тлі міхурово-сечовідного рефлюксу, є рефлюкс-нефропатія

Рефлюкс-нефропатія у дітей - захворювання, що виникає на тлі міхурово-сечовідного рефлюксу, що характеризується утворенням фокального або генералізованого склерозу в нирковій паренхімі.

За даними МКХ-10 даний станвідноситься до групи тубуло-інтерстиціального нефриту, пов'язаного з рефлюксом. В даний час слід вважати, що розвиток фіброзних, диспластичних та запальних уражень паренхіми нирок у дітей з міхурово-сечовідним рефлюкс є не ускладненням, а приватним проявом цього стану.

Причини рефлюкс-нефропатії у дітей

В даний час виділяють чотири можливі механізми розвитку фокального нефросклерозу: колаптоїдна поразка паренхіми (ішемія); аутоімунне ураження ниркової тканини; гуморальна теорія рефлюкс-нефропатії; імунне ураження нирок.

Продовжує дискутуватися питання ролі інфекції сечової системи (ІМС) у формуванні рефлюкс-нефропатії. Однак діагностика рефлюкс-нефропатії, до дебюту інфекції сечових шляхів, свідчить про можливість формування рефлюкс-нефропатії під впливом стерильного міхурово-сечовідного рефлюксу навіть в антенатальний та неонатальний період. Основною причиною припущення про провідну роль інфекційного процесу у формуванні склерозу ниркової тканини є те, що приводом до нефро-урологічного обстеження хворих дуже часто є інфекція сечових шляхів та атака пієлонефриту.

Симптоми рефлюкс-нефропатії у дітей

Клінічні прояви рефлюкс-нефропатії залежить від інфікованості рефлюксу. При стерильному міхурово-сечовідному рефлюксі формування нефросклерозу протікає безсимптомно або супроводжується ознаками, характерними для міхурово-сечовідного рефлюксу. Протеїнурія та леїкоцитурія з'являються лише при значних порушеннях структури тканини нирок.

При інфікованому міхурово-сечовідному рефлюксі спостерігаються ознаки інфекції сечової системи: інтоксикація, больовий синдром, сечовий синдром (леїкоцитурія, помірна протеїнурія).

Діагностика рефлюкс-нефропатії у дітей

На ультразвуковій картині нирок за наявності рефлюкс-нефропатії відзначається зменшення розмірів нирок, відставання їхнього зростання в динаміці, нерівні бугристі контури, погано диференційована нерівномірно виражена з гіперехогенними ділянками паренхіму, розширення лужного луна-сигналу.

Під час проведення доплерографії нирок можна спостерігати зниження кровотоку на фоні зниження індексу резистентності.

За даними ультразвукового та доплерографічного дослідження виділяються три групи дітей. До першої групи входять діти з УЗД-ознаками РН. відставання розмірів нирок, зниження ниркового кровотоку, зниження чи підвищення індексу резистентності судин. У другу - діти з "маленькою ниркою", коли на тлі відставання розмірів нирок не спостерігається зміни ниркової гемодинаміки (не виключено, що в цих випадках міхурово-сечовідний рефлюкс розвивається вже в гіпоплазовану нирку). По-третє – діти на стадії "предрефлюкс-нефропатії", коли на тлі невеликого відставання розмірів нирок спостерігається зміна резистентності ниркових судин.

Т.В.Вашуріна, А.В.Мальков

Під терміном рефлюкс-нефропатія розуміють фокальний або дифузний склероз ниркової паренхіми, першопричиною якого є міхурово-сечовідний рефлюкс, що призводить до внутрішньониркового рефлюксу.

Пухирно-сечовідний рефлюкс (ПМР) - ретроградний струм сечі з сечового міхура до сечоводу.

Розрізняють первинний та вторинний ПМР.

Первинний ПМР є вродженим та пов'язаний з порушенням антирефлюксного механізму внаслідок аномального розвитку міхурово-сечовідної співустя. Ефективність антирефлюксного механізму безпосередньо корелює із довжиною підслизового відділу сечоводу. Тому його значне скорочення в першу чергу веде до порушення цього механізму. Довжина підслизового відділу сечоводу може бути генетично детермінована.

Вторинний ПМР є наслідком порушення динаміки сечового міхура, з наступним розладом нормального антирефлюксного механізму, в результаті:

Обструкції сечоводу;

Нейрогенні дисфункції сечового міхура (гіперрефлекторний та гіпорефлекторний тип).

Задній клапан уретри – класична причина інфравезикальної обструкції, що поєднується з рефлюксом.

З 1981 року використовується міжнародна класифікаціяградації ПМР (за даними мікційної цистографії):

1 ступінь - закидання рентгеноконтрастної речовини тільки в сечоводу;

2 ступінь - закидання рентгеноконтрастної речовини в сечовод, балії та чашки, але без їх розширення та деформації чашок;

3 ступінь - незначна або помірна дилатація і звивистість сечоводу, незначна або помірне розширеннябалії в поєднанні з легким згладжуванням гострого кута склепінь чашок;

4 ступінь - помірна дилатація та звивистість сечоводу, помірне розширення балії та чашок, повна облітерація гострого кута склепінь із збереженням папілярних втискань у більшості чашок;

5 ступінь - виражена дилатація сечоводів, балій та чашок, папілярні вдавлення в більшості чашок не візуалізуються.

Формування рефлюкс-нефропатії залежить від кількох механізмів:

1) розвитку інтраренального (внутрішньониркового - з балії до ниркової паренхіми) рефлюксу внаслідок важкого стерильного або інфікованого ПМР (4, 5 ступінь) з подальшим пошкодженням ниркової тканини;

2) комбінації інфекції сечовивідних шляхів(ІМВП) з ПМР будь-якого ступеня.

Необхідною умовою для утворення рефлюкс-нефропатії при стерильному

ПМР є наявність високого внутрішньолоханкового тиску (4, 5 ступінь ПМР), що веде до внутрішньониркового рефлюксу. Такий тиск створюється при первинному ПМР або вторинному ПМР через обструкцію сечоводу.

Інтраренальний рефлюкс керує розвитком біполярного склерозу в ділянці ниркових полюсів і пояснюється присутністю комплексних (складних) сосочків, що мають множинні канали у центральній увігнутій частині. Саме за ними можливий зворотний струм сечі при високому внутрішньолоханковому тиску. Прості сосочки, розташовані між полюсами, мають конічну форму та перешкоджають виникненню інтраренального рефлюксу.

Поєднання ІМВП з ПМР будь-якого ступеня сприяє бактеріальній інокуляції в ниркову паренхіму з подальшою імунною, запальною відповіддю та ураженням інтерстиції.

У цьому випадку нефросклероз може бути результатом як гострого, хронічного пієлонефриту (1, 2 ступінь ПМР), так і його поєднання з внутрішньонирковим рефлюксом (4, 5 ступінь ПМР). Класифікація рефлюкс-нефропатії, що визначається за даними

радіоізотопної нефросцинтиграфії (Goldraich?.?., Rames О.L., Goldraich LH., 1989)

1 тип – не більше 2 вогнищ нефросклерозу;

2 тип – понад 2 вогнища нефросклерозу з ділянками нормальної паренхіми між ними;

3 тип – генералізоване ураження ниркової паренхіми, зменшення нирок у розмірах;

4 тип - зморщена нирка (збереження менше 10% функціонуючої паренхіми). Клініка

Рефлюкс-нефропатію супроводжують рідкісні або часті рецидиви ІМВП, яка може протікати асимптоматично або мати симптоми, властиві гострому пієлонефриту (фебрилітет, інтоксикація, болі в ділянці нирок, дизуричні явища).

Надалі, у міру прогресування рефлюкс-нефропатії (3, 4 тип) приєднується артеріальна гіпертензія та розвивається хронічна ниркова недостатність(ХНН).

За лабораторними даними виявляються:

Лейкоцитурія, бактеріурія, протеїнурія (від незначної, менше 1 г/добу до вираженої при прогресуванні процесу);

Зниження клубочкової фільтрації та функції нирок з осмотичного концентрування.

Лабораторні зміни, характерні для хронічної ниркової недостатності, описані у відповідному розділі.

Інструментальні методи дослідження:

УЗД може виявити зменшення розмірів нирки, нерівність її контурів, дилатацію та деформацію порожнинної системи.

Екскреторна (внутрішньовенна) урографія дозволяє більш точно оцінити вищеописані зміни та функціональну здатністьнирок.

Мікційна цистографія - основний метод діагностики рефлюксу та його ступеня.

Радіоізотопна нефросцинтиграфія визначає розташування, розмір ниркового рубця, візуалізує ниркову паренхіму, що функціонує. Принципи лікування ПМР та рефлюкс-нефропатії

Ідентифікація ПМР будь-якого ступеня (без приєднання ІМВП) у дітей до 1 року - показання до призначення тривалої низькодозної терапії уросептиком (переважно нітро-фуранового ряду), V 3 -V 4 ​​від добової дози.

При приєднанні ІМВП необхідно враховувати чутливість мікрофлори сечі до антибактеріальних препаратів та проводити a/б терапію до повної санації (можливо пероральне застосуваннянітрофуранів, амоксициліну, цефаклору).

Надалі, враховуючи високий ризикрозвитку рефлюкс-нефропатії, доцільним є проведення тривалої протирецидивної терапії до 5-річного віку (V 3 -V 4 ​​від добової дози уросептика, переважно нітрофуранового ряду, одноразово на ніч).

У дітей віком від 5 років тривала антибактеріальна терапія повинна застосовуватися при часті рецидиви ІМВП.

Показання до хірургічного лікування ПМР:

Відсутність ефекту від терапії, що проводиться; ‘

Розвиток рефлюкс-нефропатії незалежно від ступеня рефлюксу;

Відсутність позитивної динаміки ПМР 1-3 ступеня віком 10-11 років; "

ПМР 4-5 ступенів при неефективності консервативної терапії протягом 3-6 місяців. Патогенез рефлюкс-нефропатії

О.В.Комарова, В.В.Чемоданов

Пієлонефрит - запальне захворюванняниркової паренхіми та балії, що виникла внаслідок бактеріальної інфекції.

Хронічний пієлонефрит - довготривалий запальний процес, як правило, на фоні анатомічних аномалій сечовивідного тракту або обструкції, що супроводжується фіброзом та деформацією чашково-баханкової системи.

Значна бактеріурія – присутність 100 000 мікробних тіл на 1 мл сечі.

Фактори, що сприяють розвитку пієлонефриту у дітей:

Порушення уродінаміки:

Пухирно-сечовідний рефлюкс.

Обструктивна уропатія.

Нейрогенная дисфункція сечового міхура.

Патогенні властивості мікроорганізмів:

Серотип Е. COli (01,02, 04, 06, 07, 016, 018, 075).

К-антигени Е. coli – капсулярні полісахариди, фагоцитоз та комплементарна бактерицидна активність (К1,2, 3, 12, 13).

Здатність до адгезії на уроепітелії - бактеріальні адгезини (р-фімбрії) та рецептори на уроепітеліальних клітинах.

Proteus - здатність виділяти уреазу, що розщеплює сечовину з підвищенням pH сечі вище 8,0 та ризиком утворення фосфатного каміння, пошкодження канальцевого епітелію.

Klebsiella - відсутність адекватного вироблення специфічних антитіл.

Стан імунної системимакроорганізму:

Зниження клітинно-опосередкованого імунітету під впливом факторів, що продукуються макрофагами та нейтрофілами.

Недостатня продукція антитіл.

Інструментальні маніпуляції на МВП.

Обмінні порушення:

Цукровий діабет.

Гіперуратурія, гіпероксалурія, нефрокальциноз.

Мочекам'яна хвороба.

Порушення нормального випорожнення кишечника.

Фактори, викликають ушкодженняниркової тканини:

Персистенція мікроорганізмів

Запальний процес з інфільтрацією макрофагами та нейтрофілами.

Судинні зміни – вазоконстрикція, індукована лейкоцитарними макрофагами, ішемія.

"Стерильний" рефлюкс.

Підтримка запалення бактеріальними варіантами (протопласти, L-форми).

Класифікація пієлонефриту

Гострий пієлонефрит, як правило, закінчується через 1-2 місяці повною клініко-лабораторною ремісією (80-90%). Хронічний пієлонефрит діагностується при збереженні ознак хвороби понад 6 місяців від її початку або наявності за цей період не менше 2-х рецидивів. Анамнестичні дані

Звертають увагу на скарги в процесі сечовипускання, незрозумілі підйоми температури; цілеспрямовано опитується хворий та батьки про стан сечового міхура, про скарги з боку кишечника, результати вимірювання артеріального тиску. клінічна картина

Висока температура часто є єдиним симптомомгострого пієлонефриту. Діти молодше 4-5 років рідко можуть поскаржитися на біль у спині чи попереку, цей симптом не часто відзначається і у старших дітей. Прискорене хворобливе сечовипускання (симптоми з боку нижніх сечових шляхів) не характерне для дітей віком до 1,5-2 років і частіше відсутнє при пієлонефриті.

Клінічні особливості новонароджених дітей.

На першому місяці життя симптоми неспецифічні - гектична температура часто відсутня, субнормальна температура або злегка підвищена, виражені симптоми інтоксикації у вигляді апатії, анорексії, сірих шкірних покривівта втрати ваги. У новонароджених велика можливість бактеріальної дисемінації, тому часто, особливо при аномаліях сечових шляхів, розвивають септицемію, іноді з менінгітом. Програма обстеження дітей із підозрою на пієлонефрит

1. Загальний аналізсечі (помірна та виражена лейкоцитурія з переважанням нейтрофілів, мікрогематурія, невелика протеїнурія).

2. Аналіз сечі за Аддісом з визначенням добової протеїнурії(Див. п.1).

3. Посів сечі з визначенням чутливості до антибіотиків (значна бактеріурія).

4. Проба по Зимницькому (функція нирок з осмотичного концентрування знижена).

5. Клінічний аналізкрові (лейкоцитоз зі зсувом вліво, збільшення ШОЕ).

6. Біохімічний аналізкрові (електроліти, сечовина, креатинін, С-реактивний білок); кліренс ендогенного креатиніну.

7. Ультразвукове іспедування нирок та сечового міхура (обструкція та аномалія розвитку органів сечової системи).

8. Цистографія – при рецидивному пієлонефриті або первинно при змінах на ехографії (міхурово-сечовідний рефлюкс та внутрішньоміхурова обструкція).

9. Екскреторна урографія(Див. п.7, ренальне зморщування).

10. Радіоізотопна нефросцинтиграфія (ренальне зморщування).

11. Цистоскопія.

12. Уродинамічні дослідження. Лікування пієлонефриту

Основні принципи.

1. Лікування має починатися з антибіотикотерапії.

2. Обов'язковий облік чутливості до антибіотиків.

3. Тривала антимікробна профілактика.

4. Своєчасна корекція порушень уродінаміки та функції кишечника. Тривалість антибіотикотерапії 7-14 днів під контролем аналізів сечі (за Аддісом,

посів – після курсу лікування 3 рази через день), крові (визначення рівня креатиніну для корекції дози нефротоксичних препаратів (р.о., аміноглікозидів)).

Антибіотики, що застосовуються для лікування пієлонефриту у дітей
Препарат	Доза
Аміноглікозиди
Гентаміцин	4-6 мг/кг/добу внутрішньом'язово
Нетроміцин	6-8 мг/кг/добу внутрішньом'язово, внутрішньовенно
Цефалоспорини
Цефазолін (кефзол)	100 мг/кг/добу внутрішньом'язово, внутрішньовенно
Цефамандол(мандол)	50-100 мг/кг в/м
Цефтріаксон (роцефін)	20-80 мг/кг внутрішньовенно, внутрішньом'язово
Цефтазідім (фортум)	30-100-150 мг/кг в/м, в/в
Цефуроксим (зиннат, зінацеф)	30-100 мг/кг усередину
Цефтибутен (цедекс)	8-10 мг/кг усередину
Цефаклор	25 мг/кг внутрішньо
Цефалексин	25-50 мг/кг усередину
Макроліди
Рокситроміцин (рулід)	20-30 мг/кг усередину
Азітроміцин (сумамед)	5 мг/кг усередину
Напівсингетичні пеніциліни
Ампіцилін	100-200 мг/кг внутрішньом'язово, 50-100 мг/кг внутрішньо
Амоксицилін клавулонат (аугментин, амоксиклав)	30 мг/кг внутрішньовенно; 20-30 мг/кг усередину

В даний час препаратами вибору є "захищені" клавулановою кислотою пеніциліни, пероральні цефалоспорини 2-3 покоління.

Далі переходять на лікування уросептиками, спочатку в терапевтичному дозуванні (протягом 2-х тижнів), потім у підтримуючій (3-6-12 міс залежно від тяжкості перебігу захворювання, наявності або відсутності супутніх структурних аномалій сечових шляхів).

Найчастіше використовують фурагін у таблетках по 0,05 г.

Препарат має переважну дію на кишкову паличку, меншою мірою «а протей, стафілококи, стрептококи. Призначають у дозі 5-8 мг/кг на добу, препарат застосовують після їди протягом 1-3-6 місяців, можна чергувати через 2 тижні з іншими уросептиками (нітроксолін, 5 HOK), потім 1 раз на день на ніч у дозі. -3 мг\кг протягом 3-6-12 міс в * залежно від тяжкості захворювання.

Побічні дії: зниження апетиту, нудота, блювання, запаморочення, алергічний висип, у цих випадках дозу зменшують або припиняють прийом препарату. Побічна діязменшується, якщо препарат застосовувати після їди та запивати великою кількістю рідини. При тривалому застосуванні можуть розвиватися неврити.

Підвищена індивідуальна чутливість; з обережністю слід призначати препарат у разі порушення функції нирок. Диспансерне спостереження

Після перенесеного гострого пієлонефриту необхідне спостереження за дитиною протягом 2-3 років, при хронічному пієлонефриті протягом усього періоду захворювання.

У перші 3 місяці спостереження при гострому пієлонефритіі після загострення хронічного пієлонефриту общий аналіз сечі проводиться 1 раз на 10 днів, аналіз сечі за Аддісом -1 раз на 2-3 тижні, протягом 1-го року зазначені аналізи сечі проводяться щомісяця, далі - 1 раз на 3 міс.

Посів сечі протягом першого року проводять 1 раз на місяць, надалі 1 раз на 3 міс.

Зазначені аналізи сечі обов'язково проводять на тлі інтеркурентних захворювань,

при неадекватному підвищенні температури та інтоксикації.

Пробу по Зимницькому. визначення кліренсу ендогенного креатиніну проводять 1 раз на 6 міс.

Клінічний аналіз крові щомісяця у перші 3 місяці, потім 1 раз на 3 місяці.

Біохімічний аналіз крові (електроліти, сечовина, креатинін) 1 раз на 6 міс.

Повторне рентгеноурологічне обстеження 1 раз на 1-2 роки при хронічному пієлонефриті з частими загостреннями.

Огляд отоларинголога, стоматолога 1 раз на 6 міс.

Нормалізація роботи шлунково-кишкового тракту.

Профілактичні щеплення проводять у періоді тривалої клініко-лабораторної ремісії, за епідпоказаннями – при досягненні ремісії.

Виключаються великі фізичні навантаження, спортивні змаганнята заняття фізкультурою у школі за загальною програмою, дозволяється катання на велосипеді, лижах у помірному темпі. Прогноз пієлонефриту у дітей

Розвиток зморщування нирки у 10-20% дітей із пієлонефритом.

Розвиток артеріальної гіпертензії у 30% дітей при двосторонньому вираженому ПМР.

Серед дітей на програмному гемодіалізі у 10-20% первинний діагноз – вторинний хронічний пієлонефритна фоні ПМР.

Підвищений ризик ускладнень вагітності.

Рефлюкс— нефропатія (РН) – стоншення кіркового шару нирки, що прилягає до чашок, що розвивається в присутності .

Патогенез.Зазвичай рубцеві зміни паренхіми нирок виявляють області полюсів нирок. Поразка певної ділянки нирки пов'язують з внутрішньонирковим рефлюксом, коли сеча закидається через розширені гирла сосочкових проток на спеціальних плоских (складних) сосочках, у внутрішньониркові структури, там же надалі з'являються рубці. При іншій (простий) структурі сосочків цього немає. Визнається пропорційний внесок і рефлюксу, і сечової інфекції у розвитку РН. Більшість авторів вважають ініціюючою подією, що веде до рубцювання тканини нирки, ускладнення сечовою інфекцією. Рефлюкс сприяє впровадженню в паренхіму мікроорганізмів, унаслідок чого виникають осередки гострої бактеріальної інфекції у нирках. Разом з тим, в експерименті показано, що без інфекції може викликати ураження нирок. На думку ряду авторів (В. Прусманс, 2010) необхідно розрізняти два стани, пов'язані з:

1) Поразка нирок із зморщуванням внаслідок вродженої гіподисплазії, що поєднується з вираженим рефлюксом (IV та V ступенів).

Гістологічна картина в основному характеризується кортикальною та медулярною дисплазією, які є результатом внутрішньоутробного підвищення тиску в сечової системи. Аналогічна картина відзначається при різних формахобструктивної уропатії (піє-лоуретеральна обструкція, клапан задньої уретри та ін.). Цей варіант нефропатії є уродженою структурною аномалією розвитку нирки.

2) Придбана нефропатія, асоційована з ПМР, коли на фоні повторних епізодів гострого у хворого розвивається вторинне зморщування явно нормальної нирки.

Вони відрізняються результатами. Випадки ПМР у поєднанні з уродженою патологієюнирок, як правило, призводять до ТХНН. Набута форма ниркового зморщування в більшості випадків запобіжна у випадку ранньої діагностикита невідкладного лікування гострого. Однак за відсутності методів ранньої діагностики, включаючи пренатальні плоди, важко диференціювати і передбачити результат нефропатий у поєднанні з ПМР. Слід пам'ятати, що ліквідація ПМР не означає припинення прогресування РН.

Клінічними проявами рефлюкс-нефропатії є ознаки прогресуючого хронічного захворюваннянирок – поява альбумінурії/протеїнурії, розвиток та поступове зниження ШКФ. Рефлюкс-нефропатія є провідною причиною розвитку ТХНН, що супроводжується у дітей.

Необхідне диспансерне спостереження за дітьми, які перенесли хірургічну операціющодо ПМР, як щодо ліквідації ПМР чи зникнення рецидивів , а й у своєчасного виявлення ознак ХХН (, білок у сечі чи зниження СКФ).

ГістологіяПри РН виявляються типові ознакихронічного тубуло-інтерстиціального фіброзу з розширенням та атрофією канальців. Внаслідок розвитку гіперфільтрації в клубочках, що збереглися, з'являється картина вторинного ФСГС.

Лікування рефлюкс-нефропатії.Першою лінією терапевтичного втручання є призначення АПФ або БРА і при необхідності комбіноване лікування артеріальної гіпертензії. Цільове<130/80 мм рт.ст. Также следует лечить новые эпизоды в случаях возникновения. Может понадобиться реимплантация мочеточников при сохранении ПМР. Односторонняя рефлюкс-нефропатия может длительно не приводить к тХПН, если хорошо контролировать . У беременных с рефлюкс-нефропатией необходимо лечение и предупреждение , коррекция АГ, которые могут протекать с развитием преэклампсии или без нее.