Ревматоїдний артрит: особиста історія Ревматоїдний артрит: особиста історія Дослідження синовіальної рідини та біопсія

Ревматоїдний артрит це аутоімунне захворювання, що вражає сполучну тканину та включає системні ускладнення. Насамперед уражаються суглоби – захворювання характеризується симетричним поліартритом. дрібних суглобів. Позасуставні симптоми включають ураження м'язів, серця, легень, печінки, шлунково-кишковий тракті т.д. Ревматоїдний артрит протікає тяжко та викликає інвалідність у 70% хворих.

Точних причин розвитку ревматоїдного артриту не встановлено. Сучасні вчені схиляються до двох основних гіпотез розвитку захворювання:

1. Генетична схильність– якщо ревматоїдний артрит діагностувався у батьків, то ймовірність виникнення у дітей зростає. Правило генетичної схильності яскраво виражене у монозиготних близнюків. Останні дослідження виявили певні антигени гістосумісності, що кодують збої в імунних реакціях організму. У хворих з ревматоїдним артритом ці антигени є і здатні передаватися у спадок.
2. Вірусний збудник– за даними клініцистів у переважної більшості пацієнтів виявляється у крові високі титри антитіл до вірусу Епштейн-Барра. Важливо відзначити подібність між певними фрагментами вірусу та ділянкою ланцюга антигенів гістосумісності. Також передбачається, що захворювання здатні викликати віруси герпесу, краснухи, папіломи B19 і т.д.
3. Бактеріальні агенти– останні дослідження показали, що потрапляння бактерій до організму супроводжується імунною відповіддю на так звані «стресорні» білки», що синтезуються мікробами. Передбачається, що ці компоненти здатні запускати складний патогенетичний механізм, що призводить до утворення ревматоїдних факторів.
4. Тригерні компоненти захворювання- Це умови, які сприяють запуску патологічної реакції. У здорових людей тригери не викликають хвороби, а якщо людина схильна – запускають патогенез. До них відносяться:
   • часті переохолодження;
   • куріння та алкоголь;
   • травми суглобів;
   • гормональні зміни;
   • стреси;
   • шкідлива екологія.

За статистикою захворювання розвивається:

• частіше, ніж чоловіки;
• віком від 45 років;
• при частих захворюваннях дихальної системи, артритах, аномаліях розвитку опорно-рухового апарату;
• з обтяженою спадковістю;
• за наявності вищезгаданих антигенів.

Виникнення та перебіг хвороби

Патогенез ревматоїдного артриту – дуже складний аутоімунний процес. У нашій статті ми розберемо лише ключові моменти, що дозволяють зрозуміти механізм розвитку патології звичайному читачеві В основі захворювання лежить патологічна реакція імунітету, яка атакує здорові клітини сполучної тканинипомилково розпізнаючи їх як чужорідні. Цей аутоімунний процес проходить у кілька стадій:

1. Синовіоцити, розташовані в сполучній тканині, продукують велику кількість запальних речовин (цитокінів) і активують спеціальні клітини. імунної системи- Т-хелпери першого типу.
2. Т-хелпери виділяють гамма-інтерферон, що активує ще одні імунні клітини – макрофаги та моноцити. Останні також виробляють спеціалізовані запальні речовини:
   • фактор некрозу пухлини - сприяє виходу рідкої частини крові в зону запалення, формуючи набряк та запалення.
   • ІЛ-1 – сприяє розвитку остеопорозу в ділянці суглоба та підвищенню температури тіла.
   • ІЛ-6 – активує клітини печінки, які виробляють велику кількість С-реактивного білка, а також сприяють перетворенню В-лімфоцитів на плазматичні клітини.
   • ІЛ-8 – підвищує концентрацію нейтрофілів у суглобовій рідині.
3. Плазматичні клітини виробляють видозмінені імуноглобуліни M та G, які атакують сполучну тканину, а при взаємодії з незміненими імуноглобулінами G ушкоджують мікроциркуляторне русло суглоба.
4. Виділення ендотеліального фактора росту призводить до додаткової освіти у сполучній тканині капілярів, а також спеціалізованої тканини, яка називається паннусом. Ця тканина має ознаки пухлини та здатна розростатися у порожнині суглоба, викликаючи його деформацію.

Класифікація ревматоїдного артриту

Для формулювання правильного діагнозу лікар має знати класифікацію захворювання. Клініцисти використовують міжнародну класифікацію хвороб 10-го перегляду (МКХ-10), яка зручніша для грамотного формулювання діагнозу. Для пацієнта така класифікація надто складна, тому ми розберемо різновиди ревматоїдного артриту за такими критеріями:

1. За суглобовим синдромом:
   • моноартрит- Залучається один суглоб;
   • олігоартрит- Запалення двох суглобів;
   • поліартрит- Залучення 3-х і більше суглобів.
2. За рентгенологічними стадіями:
   • перша– потовщення хрящів та стінок суглобової сумки, дрібні зони остеопорозу;
   • друга- формування на хрящах осередків ерозії, звуження суглобової щілини, розвиток обширної зони остеопорозу;
   • третя– деформація та періодичні вивихи в уражених суглобах;
   • четверта- повне зникнення суглобової щілини, можлива наявність ознак зрощення кісток.
3. За клінічною картиною:
   • низька активність– ранкова скутість у суглобах до 30 хвилин, протягом дня невеликі болючі відчуття, помірна набряклість суглобів, швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ) до 30 мм/год, аналіз на С-реактивний білок (СРБ) +;
   • середня активність– скутість у першій половині дня, середні болючі відчуття (можливі без навантаження), сильні набряки над ураженою областю. ШОЕ до 40 мм/годину, СРБ++, підвищений рівень запальних ферментів крові;
   • висока активність- Скутість у суглобах триває весь день, приєднуються ускладнення у вигляді ураження внутрішніх органів, ШОЕ більше 40 мм/год СРБ +++, виражене переважання запальних ферментів.
4. З прогресування хвороби:
   • дуже рання стадія- патологія розвивається протягом півроку;
   • рання стадія– клініка ревматоїдного артриту характеризується тривалістю симптомів від 6 до 12 місяців;
   • розгорнута стадія- Захворювання протікає більше 12 місяців без вираженої деструкції суглобів;
   • пізня стадія- патологічні процеси тривають понад 2 роки з вираженою деформацією суглобів.
5. По обмеженню фізичної активності:
   • перший ступінь– збереження працездатності та звичного способу життя;
   • другий ступінь– періодичне випадання зі звичного способу життя;
   • третій ступінь- Нездатність до здійснення трудової діяльності.
   • четвертий ступінь- Відсутність можливості до самообслуговування, інвалідність.
6. За лабораторними тестами на ревматоїдний фактор:
   • - За результатами ревматоїдний фактор виявляється;
   • - Ревматоїдний фактор відсутній.

Важливо згадати кілька варіантів з МКБ-10:

1. – є хронічним ревматоїдним артритом, що виникає у дітей з переважним ураженням суглобів.
2. - Запалення суглобових сумок. Уражаються переважно плечові суглоби.
3. – ускладнення, при якому до клінічної картини приєднуються збільшення селезінки та зниження у крові гранулоцитів.

Симптоми ревматоїдного артриту

Перебіг та розвиток захворювання виражається суглобовими та позасуглобовими проявами. Суглобова поразка розвивається першорядно і представляє запальний поліартрит. Позасуставні ознаки, або ускладнення основного захворювання, залучаються до патології пізніше, характеризуються множинними ураженнями (шкіри, м'язів, внутрішніх органів, очного дна, лімфатичних вузлів).

Які суглоби уражаються при ревматоїдному артриті

Артрит характеризується ураженням однотипних суглобів на правій та лівій стороні – наприклад, артрит колінних суглобів праворуч та ліворуч. Важливо, що переважно уражаються дрібнокаліберні суглоби.

Виникнення захворювання зазвичай передують:

• різкі перепади клімату – весна чи осінь;
• перенесені ГРВІ, пневмонія тощо;
• стреси чи психоемоційна перенапруга;
• травми;
• гормональні перебудови організму пубертатний період, чи клімакс.

При розпитуванні лікарем хворого часто виявляється так званий продромальний період або період передвісників, що з'являється за кілька тижнів до виникнення хвороби. Цьому періоду відповідають:

• загальна слабкість, занепад сил;
• періодичні відсутності апетиту; зниження ваги;
• невеликі підйоми температури та потовиділення;
• невеликі болі в суглобах та ранкова скутість.

Больовий симптом у суглобах виникає внаслідок концентрації запальних речовин у сполучній тканині.

Початок розвитку зазвичай підгострий або латентний, при якому симптоматика виражена слабо, а захворювання прогресує поступово – скарги на болючі відчуття в суглобах з'являються не відразу. Поступово болючість наростає, змушуючи людину звернеться до лікаря. Іноді захворювання починає гостро, супроводжуючись сильними суглобовими болями, ранковою скутістю, лихоманкою.

Над ураженим суглобом можна виявити:

• набряк та почервоніння;
• больова реакція при дотику;
• підвищення місцевої температури.

Також у суглобі виникає скутість. Пізніше мобільність знижується, що зрештою призводить до повної відсутностірухливості із подальшою деформацією суглоба. Найчастіше мішенями для ревматоїдної атаки є суглоби кистей та стоп, ліктьові, колінні та плечові. Рідше втягуються в патологію тазостегнові, крижово-клубові та гомілковостопні. Суглобами виключення при ревматоїдному артриті є дистальні міжфалангові (перебувають трохи вище нігтьової пластини), проксимальний міжфаланговий суглоб мізинця і п'ястково-фаланговий суглоб. великого пальця(Розташований в його підставі).

Ревматоїдна ураження суглобів кисті

Метою ревматоїдного ураження є:

• п'ястково-фалангові суглоби з 2 по 5 – це суглоби біля основи пальців;
• проксимальні міжфалангові суглоби з 1 по 4 пальці;
• всі суглоби зап'ястя та зап'ястково-п'ясткові суглоби – ряд дрібних суглобів в області самої долоні.

Як правило, дрібні суглоби, перераховані вище – уражаються насамперед. Болючість призводить до того, що хворий нездатний стиснути кисть у кулак, а пальці сильно припухають. Через кілька місяців міжп'ясткові м'язи починають атрофуватися, що призводить до западання шкіри на долоні та тилі кисті. Виникають деформації та підвивихи п'ястково-фалангових суглобів, внаслідок чого пальці викривляються з відхиленням у бік мізинця. Сам мізинець при цьому викривляється менше за інші пальці. Клініцисти називають таку деформацію «плавник мажору». Потім виникає викривлення пальців за принципом шиї лебедя - проксимальні міжфалангові суглоби пальців згинаються, а дистальні - надмірно розгинаються.

Іноді зустрічається деформації зі згинанням п'ястково-фалангових та розгинанням нижніх міжфалангових суглобів (гудзикова петля). Всі ці зміни сильно порушують функції кисті.

В кінцевому рахунку патологічні зміникисті можуть навести:

• до укорочення пальців, зрощення фаланг один з одним і повної втратирухливості;
• тіносівіїтам – запалення сухожилля згиначів пальців, а також їх синовіальних каналів.

Результатом теносівіїту є набряк пальця та сильна болючість. При здавленні гілок серединного нерва, що проходять біля уражених суглобів, можлива втрата чутливості з 1 по 3 пальці. При тривалому здавленнібіль може поширюватися на все передпліччя до ліктя.

Пізнє захворювання атакує променево-зап'ястковий, ліктьовий і плечовий суглоби.

Деформація перерахованих суглобів при ревматоїдному артриті проявляється після розвитку запалення та є незворотною.

1. Променево-зап'ястковий ревматоїдний артрит призводить до хворобливості, припухлості ураженої області, обмеженості в згинанні та відведенні кисті. Променево-зап'ястковий артрит часто ускладнюється синовіїтом і невралгією серединного нерва.
2. Локтьовий суглоб утворений зчленуваннями трьох кісток – ліктьової та променевої кісток передпліччя, а також плечової кістки. Тому артрит може захоплювати всі три суглоби, що формують складний ліктьовий суглоб. Місцевий артритсупроводжується сильними больовими відчуттями при згинанні та розгинанні – можливий розвиток контрактури у проміжному положенні. При сильному запаленні неможливо здійснювати обертальні рухи (супінацію та пронацію).
3. Артрит плечового суглоба характеризується поширенням запалення на сухожильні синовіальні сумки, ключицю, каркас м'язів. Поступово розвивається набряклість, болючість та обмеженість при рухах.
4. Запалення може перейти на пахвові лімфатичні вузли. У зв'язку з тим, що плечовий суглоб має лише одну зв'язку і укріплений за рахунок м'язового тонусу - міалгія, що переходить в атрофію, наводить звичним підвивихам плеча.

Другою метою для ревматоїдного артриту після ураження кисті є стопа. Найчастіше запалення розвивається у плюснево-фалангових суглобах 2-4 пальців і супроводжується болем при ходьбі, вставанні навшпиньки, при стрибках. Візуально відзначається набряклість тильної поверхні стопи, молотоподібна деформація пальців, підвивихи перерахованих суглобів, вальгусна деформація великого пальця стопи.

Пізніше до артриту приєднуються запалення синовіальних сумок та синовііт, що призводить до здавлення підошовних нервів. Травмована дія на нерви призводить до втрати чутливості на стопі, больових відчуттів, які здатні підніматися аж до колінного суглоба.

1. характеризується болем, набряклістю в колінах. Біль посилюється при згинальних рухах, під час присідань, підйому на сходи. Найчастіше при сильних набряках відзначається балотування рідини при дотику до передньобічної області коліна. Сильні болючі відчуття можуть призводити до розвитку контрактури в напівзгинальній позиції, а також до випинання суглобової капсули в задніх відділах (кіста Бейкера). Тривала артралгія колінного суглоба формує атрофію передньої групи м'язів стегна.

Поразка скронево-нижньощелепного суглоба

Скронево-нижньощелепний суглоб є комбінованим – його функціональність супроводжується синхронними рухами в обох капсулах. Артрит завжди супроводжується лише двосторонньою хворобливістю. Ранкова скутість завдає особливого дискомфорту хворому - через утруднення відкриття рота і болю під час жування значно утруднюється прийом їжі. Це призводить до схуднення, нервоз. При тяжкому перебігуу запальний процес можуть залучатися сусідні анатомічні структури:

• жувальний та скроневий м'язи;
• сусідні простори;
• привушна слинна залоза;
• гілки трійчастого та лицевого нервів.

Поразка з'єднань хребетного стовпа

З'єднання хребців дуже рідко залучаються до клінічної картини ревматоїдного артриту. Зазвичай розвиваються артрити з'єднання голови з першим шийним хребцем (атлантопотиличний суглоб), з'єднань першого та другого шийних хребців (середній та латеральні атлантоосьові суглоби). Клінічно запалення проявляються болем у верхніх відділах шиї, що характеризуються неможливістю безболісно повернути голову убік.

Позасуставні прояви ревматоїдного артриту (ускладнення)

Ці ураження виникають при тривалому перебігу захворювання, переважно у серопозитивних пацієнтів. Клініцисти відносять ці патології до ускладнень ревматоїдного артриту, тому що вони розвиваються при системному впливі на організм.

Поразка м'язів

Міопатія при ревматоїдному артриті починається з ураження трьох груп м'язів кисті:

• піднесення великого пальця;
• піднесення мізинця;
• проміжних м'язів.

Пізніше міопатія піднімається і захоплює задню групу м'язів передпліччя. На нижній кінцівці захворювання атакує передні м'язи стегна та сідничної ділянки. Міопатія характеризується хворобливістю під час скорочення мускулатури, що обтяжує процеси руху.

Шкірні зміни

При тривалому перебігу ревматоїдного артриту шкірні покриви висихають та стоншуються, по всьому тілу на шкірі з'являються численні крововиливи. Нігтьові пластини стають більш ламкими, з поперечною смугастістю. Під нігтями або біля них спостерігаються невеликі зони відмирання м'яких тканин.

Це невеликі щільні утворення, що знаходяться під шкірою. Зазвичай вони рухливі і безболісні, пухко пов'язані з оточуючими тканинами. Розташовані зазвичай на тильній поверхні ліктьового суглоба, розгинальній стороні передпліччя та потилиці. Іноді зустрічаються в міокарді, серцевих клапанах, між оболонками головного або спинного мозку, в легеневої тканини. Формуються зазвичай під час загострень, а під час ремісії можуть зникати зовсім або значно зменшуватися. Зустрічається таке серйозне ускладнення, як ревматоїдний нодулез – наявність розсіяних по всьому тілу вузликів з множинними набряками суглобів, наявністю кіст та повішеним рівнем ревматоїдного фактора в крові.

Ураження лімфатичних вузлів

Таке ускладнення виявляється під час загострення та характеризується збільшенням низки лімфатичних вузлів, зазвичай біля уражених суглобів:

• при артриті суглобів верхньої кінцівки відзначається збільшення ліктьових, пахвових та шийних вузлів;
• скронево-нижньощелепний артрит супроводжується збільшенням піднижньощелепних та шийних лімфатичних вузлів;
• артрити сполук нижньої кінцівки призводять до тимчасової гіпертрофії пахвинних лімфатичних вузлів.

Найчастіше лімфаденопатія супроводжується і збільшенням селезінки.

Поразка шлунка, кишечника та печінки

1. Поразка шлунка характеризується придушенням синтезу шлункового соку, утворенням численних ерозій та виразок. Результатом таких ускладнень є тупі тягнучі болі в епігастрії, утворення нальоту слизовою язиком, зниження апетиту.
2. Ускладнитися ревмтоїдний артрит може запаленням тонкого та товстого кишечника – ентеритом та колітом. Поразка кишечника призводить до гострих і хронічним болям, здуття живота, порушень випорожнень, до нудоти і блювоти.
3. Іноді печінка збільшується, її межі розширюються.

Легкові ускладнення

Поразка легень при ревматоїдному артриті зазвичай протікає паралельно з ураженням їхньої оболонки – плеври. Поразка плеври характеризується запальними змінами – плевритом.

Плеврит може бути сухий або ексудативний. У першому випадку тертя сухих запалених листків плеври під час дихання завдає хворому сильного дискомфорту. Ексудативний плеврит характеризується випотом рідкої частини крові в плевральну порожнину з подальшим здавленням легені, що призводить до задишки, відчуття тяжкості на хворій стороні. Поразка легень проявляється розвитком пневмоніту і фіброзуючого альвеоліту. Характерною особливістю ускладнень легень та плеври є слабка ефективність антибіотиків та швидкий ефект від використання протизапальних препаратів.

Поразка серця при ревматоїдному артриті проявляється у вигляді наступних захворювань:

1. Запалення м'язової оболонки – міокардит.
2. Поразка зовнішньої оболонки як перикардита.
3. Формування набутих вад розвитку серця при ураженні внутрішньої оболонки серця - ендокардит.
4. Поразка навколосерцевих судин – аорти (аортит) та коронарних артерій (коронарний артерит).

Запальні зміни серця та судин проявляються скаргами на задишку та болі за грудиною. Точніший діагноз ставить кардіолог після проходження відповідного обстеження.

Ниркові ускладнення

Поразка нирок при ревматоїдному артриті здійснюється із залученням до запального процесу клубочкового апарату, наслідком чого є розвиток ревматоїдного гломерулонефриту, амілоїдозу нирок. Внаслідок ниркових ускладнень може розвинутися анемія при ревматоїдному артриті, яка формується при переході захворювання на хронічну форму.

Поразка органу зору

Поразка очей при ревматоїдному артриті зустрічається дуже рідко і проявляється запаленням зовнішньої оболонки очного яблука – склери. Запальні зміни характеризуються сильними хворобливими відчуттями, розширенням капілярів, інколи ж – утворенням невеликих ревматоїдних вузликів. При поєднаних патологіях можливий розвиток сухого кон'юнктивіту, при якому змикання повіки супроводжується сильним больовим відчуттям.

Ускладнення з боку нервової системи

Поразка нервової системихарактеризується наступними симптомами:

1. Часті головні болі та запаморочення говорять про порушення кровопостачання головного мозку та енцефалопатії.
2. Реакція на зміну температури, підвищена пітливістьта зміна діурезу говорять про поразку вегетативної нервової системи.
3. Слабкість у уражених кінцівках, утруднення руху говорять на користь ішемічної нейропатії.
4. Колючі болі в кінцівках та парастезії виникають при затисканні відповідних нервів та при невралгіях.

Інші ускладнення

Якщо ревматоїдний артрит розвивається тривалий час, можлива поява поєднаних ускладнень – таких як запалення плеври та перикарда, множинні крововиливи на внутрішніх органах.

Постановка діагнозу

Суглобові поразки виникають більш пізніх стадіяхрозвитку хвороби Оскільки на початку захворювання суглобовий синдром не виявляється – діагностика ревматоїдного артриту на ранніх стадіях дуже скрутна.

Існують певні критерії діагностики ревматоїдного артриту:

• ранкова скутість суглобів не менше години;
• артрит трьох та більше суглобів;
• ураження суглобів на кисті;
• симетричне залучення суглобів до клінічної картини;
• наявність ревматоїдних вузликів;
• наявність ревматоїдного фактора;
• суглобова рентгенологічна картина

Діагностика ревматоїдного артриту позитивна при виявленні чотирьох симптомів з перерахованих вище. Важливо, що перші чотири симптоми повинні виявлятися стійко протягом одного-двох місяців. Незаперечним доказом ревматоїдного артриту є синхронний дрібний поліартрит. Для виявлення критеріїв, описаних вище, а також додаткових діагностичних параметрів використовують лабораторні та інструментальні методидослідження.

Лабораторні методи

1. Загальний аналіз крові – за високої активності процесу можливий розвиток анемії (падіння гемоглобіну, лейкоцитів). Підвищення ШОЕ при ревматоїдному артриті є непрямою ознакою розвитку захворювання.
2. Біохімічний аналіз крові – інформативний визначення ступеня активності запалення та виявлення ускладнень. Насамперед звертається увага на підвищення С-реактивного білка, фібриногену, серомукоїду, сіалових кислот, гаптоглобіну, глобулінів та зниження рівня альбумінів.
3. Імунологічне дослідження крові – одна із інформативних методів. На користь ревматоїдного артриту свідчить наявність ревматоїдних факторів, кріоглобулінів. Нерідко в крові виявляються антикератинові антитіла, LE-клітини, що циркулюють імунні комплекси.

Інструментальні методи дослідження

Інструментальна діагностика має на увазі використання методів, що дозволяють візуально визначити артрит. До найпоширеніших методів належать: рентгенологічне дослідження, магніторезонансна томографія, дослідження синовіальної рідини з подальшою біопсією.

Рентгенографічне дослідження

Даний вид дослідження є найбільш інформативним, оскільки дозволяє виявити запалення та деформацію у суглобах. Головні рентгенографічні ознаки ревматоїдного артриту:

• розсіяний чи осередковий остеопороз;
• зменшення суглобової щілини;
• поява ерозій на суглобових поверхнях

Рентгенологічні стадії ревматоїдного артриту ставляться лікарем залежно від цих критеріїв.

Дослідження синовіальної рідини та біопсія

Синовіальна рідина – виробляється клітинами суглобової капсули зниження тертя під час руху. Завдяки синовіальній рідині коефіцієнт тертя у суглобах дорівнює 0,01. Суглобова рідина відбиває всі патологічні зміни у суглобі, тому взяття їх у аналіз істотно доповнює критерії діагностики. Біопсія суглобової сумки з наявністю фібрину та запальних елементів залишить діагноз ревматоїдного артриту поза сумнівами.

Основні характеристики синовіальної рідини

Диференціальний діагноз

Диференціальна діагностика – це ретельний аналіз результатів обстеження з метою відсіювання невідповідних діагнозів зі схожою симптоматикою. Диференціальна діагностика ревматоїдного артриту проводиться з реактивними артритами та остеоартрозами.

1. Реактивні артрити– це ураження суглобів після перенесених захворювань на інфекційну етіологію.
2. Остеоартрози- Сукупність захворювань різної етіології з ураженням суглобів з подальшою їх деформацією.

Основні відмінності цих трьох видів захворювань наведено у таблиці нижче.

Диференційні відмінності ревматоїдного артриту, реактивних артритів та остеоартрозів:

Критерій	Реактивні артрити	Остеоартрози
Вік	будь-який	20-40 років	старше 40 років
Больовий симптом	сильний	сильний	середній
Ранкова скутість	сильна	середня	не буває
Симетричність ураження	присутній	Відсутнє	Відсутнє
Артрити	постійні	у періоди загострення	слабкі або відсутні
Ураження суглобів	дрібний поліартрит	великих на нижній кінцівці	будь-яких
Перебіг захворювання	прогресує	піддається терапії	повільно прогресує
М'язова атрофія	присутній	Відсутнє	Відсутнє
Зв'язок з інфекцією	Відсутнє	присутній	Відсутнє
ШОЕ	сильно підвищена	підвищено	не змінюється
Ревматоїдний фактор	позитивний	негативний	негативний
Антиген HLA В27	негативний	позитивний	негативний

Лікування

Лікування ревматоїдного артриту - це складний комплексний процес, що вимагає відповідального підходу як лікаря, так і пацієнта. за сучасним дослідженнямвилікувати захворювання неможливо, терапія спрямована лише на полегшення симптоматики та уповільнення прогресування ураження суглобів. Лікування включає лікарську терапію та . Профілактика захворювання включає лікувальну фізкультуру та санаторно-курортне лікування. Як доповнення можливе лікування народними засобами, але тільки під контролем лікаря.

Лікарська терапія

Лікарська терапія включає в себе симптоматичне лікування– необхідне зняття больових відчуттівта базисну терапію – метою якої є підтримання цілісності опорно-рухового апарату та профілактика ускладнень.

Зняття болю та запалення в суглобах

Препаратами вибору є і гормональні знеболювальні – глюкокортикоїди. Симптоматична терапія значно полегшує страждання хворого, але не виліковує основне захворювання, при її скасуванні симптоми поступово рецидивують.
НПЗП при ревматоїдному артриті призначають у наступній послідовності:

• селективні НПЗП– мають мінімум побічних ефектів та діють тривалий час. Ці препарати дозволяється прийматися довго – від кількох місяців до кількох років. З цієї групи найбільш популярними препаратами є Мелоксикам, Моваліс, Целебрекс, Німесіл, Найз, Німід, Ревмоксиб.
• неселективні НПЗП– призначаються за неефективності селективної групи. Ці препарати мають швидкий вплив, але мають виражені побічні ефекти- Особливо з боку шлунково-кишкового тракту. У міру підвищення ефективності та токсичної діїїх поділяють на перший і другий щабель. Препаратами першого ступеня є Диклофенак, Ібупрофен, Кетопрофен. Другий ступінь представлений Індометацином, Кеторолаком та Піроксикамом. Симптоматична терапія

Увага!При відсутності позитивного ефектумаксимум протягом тижня – необхідно звернутися до лікаря для заміни препарату.

Глюкокортикоїдипри ревматоїдному артриті мають сильний знеболюючий вплив. Вони є гормональними препаратами, тому їх передозування здатне викликати такі побічні ефекти:

• гормональні збої;
• гіперфункція кори надниркових залоз;
• панкреатит; цукровий діабет;
• зниження імунітету, часті ГРВІ;
• тромбози та кровотечі;
• поява набряків;
• розлади шлунково-кишкового тракту;
• інші порушення: свербіж на слизових дихальних шляхів, захворювання органів чуття.

Препаратами вибору є медрол, дипроспан, метилпреднізалон, тріамцинолол, дексаметазон, бетаметазон.

Базисна терапія

Базова терапія ревматоїдного артриту включає групи препаратів з тривалою дією, які значно уповільнюють деструктивні зміни сполучної тканини.

Цитостатики– ці препарати застосовуються переважно в онкології, але є найкращими засобами базисної терапії ревматоїдного артриту. Механізм їхньої дії спрямований на гальмування розростання паннуса та уповільнення деструкції у суглобах.

Найбільш популярні цитостатики:

• Арава;
• Ремікейд.

Біологічні препаратиїх вплив спрямований на зв'язування фактора некрозу пухлини, який відіграє ключову роль у патогенезі ревматоїдного артриту. Важливим моментом є те, що ці препарати призначають окремо один від одного через високу ймовірність сильних побічних ефектів.

До препаратів вибору належать:

• Анакінра;
• Актемра;
• Ритуксимаб;
• Етанерцепт;
• Хуміра;
• Оренція.

Хондропротектори— призначають з метою відновлення хрящової тканини та підвищення її стійкості до аутоімунних атак ревматоїдного артриту.

До них відносяться:

• Терафлекс;
• Артра;
• Алфлутоп;
• Гіалурон.

Інші препарати базисної терапії – різні групи лікарських засобів, спрямованих на зміцнення імунної системи:

• Біцилін-3;
• Пеніциламін;
• Циклоферон;
• Делагіл.

Фізіотерапія

Фізіотерапія - сукупність методів, заснованих на лікувальний впливна організм людини природних та штучно створених факторів. Найбільш популярними методами фізіотерапії при ревматоїдному артриті є масаж, електрофорез, акупунктура і кріотерапія.

Масаж при ревматоїдному артриті застосовується лише у періоди ремісії, під час яких значно зменшується болючість, спадають набряки, нормалізується загальне самопочуття пацієнта. Масаж проводиться спеціалістом над ураженими суглобами та навколишніми м'якими тканинами.

Корисні властивості масажу:

• покращує кровообіг та трофіку тканин;
• сприяє всмоктування ексудату в кровоносну системута зменшує набряк;
• перешкоджає місцевим атрофічним змінаму м'язах;
• запобігає відкладенню в суглобах солей кальцію;
• нормалізує рухи в суглобі, зменшує скутість вранці;
• перешкоджає деформації суглобів.

Електрофорез

Це методика, заснована на використанні лікарських засобів та комбінованого впливу гальванізації. Електрофорез при ревматоїдному артриті має сильну знеболювальну дію, тому що застосовується поєднано з глюкокортикоїдами. Перевагою методу проти звичайним прийомом ліків і те, що побічні ефекти зводяться до мінімуму, а ефективність значно пролонгується.

Акупунктура і кріотерапія

Акупунктура – ​​це фізіотерапевтична процедура, заснована на рефлекторному впливі голок на певні зони, розташовані поблизу великих нервів. В основі кріотерапії лежить вплив на уражену область холодним повітрям, близько -180 градусів за Цельсієм. Акупунктура і кріотерапія при ревматоїдному артриті відносяться до відволікаючих процедур і застосовуються як доповнення до основних методів, з метою зняття больових симптомів.

Народна медицина та ревматоїдний артрит

Як народні методи лікування використовують сольові ванни, настоянки та відвари на основі листя та цілющих трав. Для сольових ванн при ревматоїдному артриті використовують морську або кухонну сіль, сульфат магнію, калію бромід. Прийом сольових ванн сприяє нормалізації кровообігу, покращує місцевий метаболізм, зменшує набряклість оточуючих тканин.

Мумійо при ревматоїдному артриті застосовують разом з медом - розмішують 50 г мумійо і 100 г меду і приймають по 1 чайній ложці за 30 хвилин до сніданку.

Також корисними властивостямипри ревматоїдному артриті мають желатин, імбир та помідори. Наявність цих продуктів у раціоні надає загальнозміцнюючий вплив на організм і на хрящову тканину зокрема.

Профілактика

Профілактика ревматоїдного артриту поділяється на первинну та вторинну. Первинна профілактика передбачає запобігання виникненню хвороби у здорової людини, а вторинна спрямована на попередження розвитку рецидивів та ускладнень у осіб, які страждають на ревматоїдний артрит.

Первинна профілактикавключає в себе:

• діагностику та лікування інфекційних захворювань;
• виявлення хронічної інфекціїв організмі;
• зміцнення імунітету та ведення здорового образужиття.

Вторинна профілактикамає на увазі:

• суворе виконання рекомендацій лікаря щодо прийому лікарських засобів, відвідування фізіотерапевтичних процедур та лікування;
• санаторно-курортне лікування у періоди ремісії;
• постійне заняття лікувальною фізкультурою.

Насамперед при ревматоїдному артриті уражаються дрібні суглоби. Зазвичай захворювання починається із запалення п'ястково-фалангових суглобів (що знаходяться на підставі пальця) вказівного та середнього пальця та запалення променево-зап'ясткових суглобів. Причому запалення це симетричне, тобто розвивається відразу на обох руках. Суглоби набрякають та болять. Причому біль посилюється вночі, під ранок, і приблизно до полудня людина страждає від нестерпного болю. Самі пацієнти часто порівнюють цей біль із зубним. Однак від розминки або просто після будь-якої активної діяльності болі зазвичай зменшуються. У цьому відмінність ревматоїдного артриту від артрозу, при якому від фізичного навантаженнябіль посилюється. У середині дня біль стихає і надвечір він уже майже непомітний.

Майже одночасно з ураженням суглобів рук запалюються і суглоби стоп. Переважно уражаються суглоби, що знаходяться на підставі пальців.

Біль та набряки можуть триматися кілька місяців.

Через деякий час, від кількох тижнів до кількох місяців, запалюються більше великі суглоби- гомілковостопні, колінні, ліктьові, плечові. Однак у літніх віком 65-70 років захворювання може починатися з ураження великих суглобів і лише потім приєднується запалення дрібних.

Ще один характерний симптом ревматоїдного артриту – ранкова скутість. Вона може виявлятися і відчуттям тіла, що затекло, і відчуттям тугих рукавичок на руках. Деяким пацієнтам здається, що вранці їхнє тіло закуто в корсет. При легких формах захворювання ця скутість триває близько двох годин після пробудження, при важких формах скутість може тривати всю першу половину дня.

Деформація суглобів, що розвивається на пізніх стадіях хвороби, дуже позначається на якості життя. Буває, що кисті рук фіксуються в неприродному положенні та відхиляються назовні. Це ульнарна деформація, що розвивається через 1-5 років після початку хвороби. А буває, що знижується рухливість променево-зап'ясткових суглобів. У цьому випадку пацієнтам доводиться докладати великих зусиль, щоб розігнути чи зігнути руку у зап'ясті. Пізніше знижується рухливість та інших складів.

Колінні суглоби можуть не лише деформуватися. Досить часто в порожнині суглоба накопичується рідина. Це називається кістою Бейкера. Ця кіста розтягує суглобову капсулу, а у важких випадках навіть розриває її. Тоді рідина виливається в м'які тканинигомілки. При цьому розвивається набряк гомілки і з'являються гострі болі в нозі.

Буває, що уражаються не лише суглоби, а й хребет. Причому переважно страждає на шийний відділ. У цьому випадку пацієнти скаржаться на біль у шиї.

У важких випадках може уражатися персневидно-черпалоподібний суглоб. Тоді у страждаючого грубіє голос, з'являються задишка та дисфагія. При ураженні цього суглоба пацієнт все частіше хворіє на бронхіти.

При ревматоїдному артриті пацієнти скаржаться на постійну слабкість, зниження апетиту, зниження ваги до кахексії (крайнього ступеня виснаження), погіршення сну. Температура підвищується до субфебрильних цифр, цей стан супроводжується ознобом. Однак у деяких випадках можливе підвищення температури до 39°С. На шкірі часто утворюються ревматоїдні вузлики – щільні округлі утворення розміром із горошину. Найчастіше вони розташовуються нижче за лікті, на кистях рук, на стопах. Вузликів зазвичай небагато. Вони можуть зникати і з'являтися знову, а можуть залишатися дома протягом багатьох років. Жодної шкоди здоров'ю від них немає, однак, зовнішній виглядпацієнта вони псують. Однак у деяких випадках ревматоїдні вузлики можуть локалізуватись у легенях (синдром Каплана).

Ревматоїдні вузлики - це позасуглобовий прояв ревматизму, він можливий не тільки на шкірі. Може дивуватися серцево-судинна система, у разі розвиваються васкуліти, перикардит, ранній атеросклероз. Можуть уражатися нирки, у разі розвивається амілоїдоз і, рідко, нефрит. Можуть бути неприємні ускладнення з боку крові – анемія, тромбоцитоз, нейтропенія. При ураженні очей розвивається кератокон'юнктивіт, епісклерит або склерит. Можуть також уражатися м'язи та нервова система.

Опис

Ревматоїдний артрит - досить серйозне захворювання, яке за кілька років перетворює працездатну людину на безпорадного інваліда. Захворювання це триває багато років. Деякі страждають на все життя.

Відомо, що ревматоїдний артрит – аутоімунне захворювання. З якоїсь причини в організмі утворюється велика кількість імунних комплексів, які циркулюють у крові, з нею потрапляють у суглоби, викликаючи їх запалення, яке згодом призводить до деструкції. Крім того, ці імунні комплекси можуть атакувати інші органи і тканини, що призводить до позасуглобових проявів ревматоїдного артриту. Ревматоїдні вузлики утворені скупченням імунних клітин, лімфоцитів навколо невеликої ділянки омертвілої тканини, проте невідомо, що ці клітини туди залучило, і що було спочатку - некроз тканини чи скупчення імунних клітин. І що сприяє активації лімфоцитів, невідомо. Є гіпотези, що у розвитку цієї хвороби винні віруси, бактерії, алергії, травми, спадковість та багато інших факторів. Також можливий початок захворювання після сильного стресу.

Існує безліч форм ревматоїдного артриту:

• гострий поліартрит , при якому переважно уражаються суглоби кистей та стоп, у крові часто виявляється ревматоїдний фактор (аутоантитіла до імуноглобулінів класу G);
• гострий моноартрит , у якому уражаються великі суглоби;
• симетричний поліартрит для якого характерне поступове наростання болю і скутості в дрібних суглобах рук і ніг;
• моноартрит колінних або плечових суглобів , при якому уражаються спочатку колінні або ліктьові суглоби, а після досить швидко уражаються дрібні суглоби стоп або кистей;
• поліартрит - захворювання, яке вражає переважно молодь, для якого крім болів у суглобах характерні лихоманка, збільшення печінки та селезінки;
• паліндромний ревматизм - множинні рецидивні атаки гострого симетричного поліартриту кистей рук, що тривають кілька годин або днів і закінчуються повним одужанням;
• генералізована міалгія починається зі скутості, депресії, синдрому зап'ясткового каналу, болів у м'язах, а ураження суглобів приєднуються пізніше.

Існують і спеціальні клінічні форми ревматоїдного артриту:

• хвороба Стілла дорослих, для якої характерні рецидивна лихоманка, артрит, висипання на шкірі;
• синдром Фелті, для якого характерні збільшення печінки та селезінки, ураження суглобів, гіперпігментація шкіри ніг, ураження легень, синдром Шегрена та часті інфекційні ускладнення.

При ревматоїдному артриті розвивається остеопороз. І в залежності від стану кісток виділяють 4 стадії цього захворювання:

• I стадія, початкова, на яку характерний лише околосуставный остеопороз;
• II стадія, при якій звужується суглобова щілина, але остеопороз вражає кістки тільки біля суглоба;
• ІІІ стадіядля якої характерні всі ознаки другої стадії та ерозія кісток;
• IV стадія поєднує ознаки третьої та анкілоз (повна нерухомість суглоба, що виникає через будь-які зміни в ньому) кісток.

З'ясувати, яка стадія захворювання у пацієнта можна за допомогою рентгенологічного дослідження.

Ревматизм зазвичай протікає хвилеподібно, із загостреннями та ремісіями. Менш ніж у 10% випадків при цьому захворюванні спостерігається спонтанна тривала ремісія . У 15% випадків спостерігається інтермітуючий перебіг , при якому спонтанні або викликані лікуванням ремісії чергуються з загостреннями, в ході яких захоплюються суглоби, що раніше не уражені. Приблизно в 60% випадків перебіг хвороби прогресуюче . При цьому в патологічний процеспостійно залучаються нові суглоби, також цього перебігу характерні позасуглобові прояви. У випадках, що залишилися, перебіг захворювання швидко прогресуюче . Для такого перебігу характерний швидкий розвиток хвороби з тяжкими позасуглобовими проявами.

Діагностика

Діагноз ставить лікар-ревматолог. Однак можливо буде потрібно консультація невролога та офтальмолога. Зазвичай терапевт направляє пацієнта до ревматолога, якщо у того характерні симптоми тривають понад 6 тижнів, запалені понад три суглоби, або ранкова скутість триває понад 30 хвилин.

Для встановлення правильного діагнозу потрібно зробити загальний та біохімічний аналіз крові, провести дослідження ревматоїдних факторів у крові. Також призначають такі дослідження:

• рентгенографію кисті, стопи, легень;
• денситометрію хребта та стегнової кістки.

Лікування

Для лікування ревматоїдного артриту використовують препарати, що пригнічують імунітет. Якщо препарат не має ефекту протягом трьох місяців, його змінюють. Це базисна терапія. Також використовують гормональні препарати для зняття запалення у вигляді мазей, кремів та таблеток. Для зняття запалення можуть використовувати і нестероїдні протизапальні засоби.

Велике значення має також профілактика остеопорозу. Для цього застосовуються спеціальні препарати та дієта з високим вмістом кальцію.

Роботу імунної системи можна стимулювати і фізичними методами:

• плазмофорезом, при якому видаляють плазму з великою кількістю ревматоїдних факторів, та вводять пацієнту донорську плазму;
• лімфоцитофорезом, при якому з крові за допомогою центрифуги видаляють лімфоцити та моноцити, що зменшує реактивність крові та ступінь запалення;
• опроміненням лімфоїдної тканини, при якому послідовно опромінюються лімфатичні вузли, селезінка, вилочкова залоза;
• дренажем грудної лімфатичної протоки, при якому лімфу центрифугують, при цьому відділяють клітинний осад, і рідку частину лімфи повертають назад в лімфатичну протоку.

Широко використовується для лікування ревматоїдного артриту фізіотерапія. На ранній стадії показано лазеротерапію, однак, не рекомендується курс більше 15 процедур. Також на ранніх стадіях показано ультрафіолетове опромінення та електрофорез з диметилсульфоксидом. Кріотерапію часто використовують зменшення болю.

На більш пізніх стадіях застосовують фонофорез із гідрокортизоном, імпульсні струми та магнітотерапію.

Для відновлення функцій суглобів показано лікувальна фізкультура.

Профілактика

Профілактика ревматоїдного артриту поділяється на первинну та вторинну. Первинна профілактика - це заходи, створені задля запобігання захворювання. Вона полягає у своєчасному лікуванні інфекційних захворювань, а також санації вогнищ інфекції, наприклад, каріозних зубів. Важливо зміцнювати організм, гартуватися, займатися спортом і вести активний спосіб життя, а при необхідності приймати вітаміни.

Вторинна профілактика полягає в запобіганні загостренням і ускладненням у хворих на ревматоїдний артрит. Вона включає лікувальну фізкультуру, своєчасне вживання необхідних лікарських препаратів. Важливо при цьому дотримуватись і дієти. Потрібно обмежити споживання жирів, цукру, солі, їсти більше овочів та фруктів, молочних продуктів, каш.

Ревматоїдний артрит призводить до ураження дрібних суглобів кистей рук

На сьогоднішній день ревматоїдний артрит розглядається як аутоімунне захворювання, що призводить до переважного ураження дрібних суглобів кистей рук. З часом ця патологія призводить до деформації кісткової тканини та порушення функції кисті.

За статистичними даними патологія зустрічається у 0.8% населення, причому набагато частіше вона діагностується у жінок. Також відзначається збільшення кількості хворих на вікової категоріїпісля 50 років.

Які ж причини виникнення цього захворювання?

Точні причини ревматоїдного артриту досі не встановлені. Передбачається роль розвитку патології деяких інфекцій: мікоплазми, вірусу Епштейна-Барра, цитомегаловірусу, вірусу краснухи. Інфекція спричиняє хронічне пошкодження в синовіальній оболонці суглоба. Згодом це призводить до формування нових антигенів на його внутрішній поверхні, розвивається так зване аутоімунне запалення.

Яка клініка ревматоїдного артриту?

Початок хвороби, зазвичай, немає специфічних ознак. У пацієнта протягом кількох місяців може відзначатися загальна слабкість, підвищена стомлюваність, субфебрильна температура, болючість у дрібних та великих суглобах.
Дуже рідко, у 10% випадків, спостерігається швидкий початок захворювання з високою температуроюзбільшенням лімфатичних вузлів.

Наступним етапом у розвитку захворювання є безпосередня поразка самих суглобів із характерними ознаками:

• Біль, який посилюється під час руху
• Припухлість та болючість тканин навколо суглоба
• Скутість у суглобах, особливо вранці, як мінімум протягом години
• Місцеве підвищення температури, особливо це стосується великих суглобів

Які суглоби уражаються при ревматоїдному артриті?

В основному відзначається локалізація на кистях рук. Причому поразка завжди має вибірковий характер, набагато частіше залучаються проксимальні міжфалангові та п'ястково-фалангові суглоби. А ось запальний процес у дистальних міжфалангових суглобах спостерігається набагато рідше.

Крім цього, паралельно можуть уражатися інші суглоби верхніх кінцівок: променево-зап'ясткові, ліктьові. На нижніх кінцівках це найчастіше колінні, гомілковостопні, плюсневі суглоби.

Наступним етапом розвитку ревматоїдного артриту є поява деформацій уражених ділянок кінцівок. На кистях рук відбувається відхилення їх у променеву сторону, а пальців у ліктьову, так звана Z-подібна деформація. Характерним є обмеження рухливості великого пальця кисті, через що пацієнт не може захопити дрібні предмети.

У багатьох пацієнтів також спостерігаються позасуглобові прояви захворювання.

До них відносяться: ураження серця, легень, плеври, розвиток м'язових атрофій, ревматоїдні вузлики. Ревматоїдні вузлики являють собою невеликі безболісні ущільнення, що розташовуються навколо ураженого суглоба і не спричиняють занепокоєння хворому.

Методи діагностики захворювання

Рентгенографія суглобів рук при артриті

На сьогоднішній день основним методом діагностики є первинний оглядпацієнта та виявлення характерних клінічних ознак захворювання. З додаткових досліджень знайшли застосування такі:

• рентгенографія суглобів;
• МРТ кистей рук;
• виявлення під час біохімічного дослідження підвищених титрів ревматоїдного фактора;
• антитіла до циклічного цитруллінованого пептиду, він є найбільш специфічним показником ревматоїдного артриту.

Лікування ревматоїдного артриту

Перша група препаратів, що використовуються для лікування ревматоїдного артриту, – це нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ). Вони швидко усувають запалення у суглобах, знімають біль, але, на жаль, не зупиняють прогресування хвороби.

Друга група – це глюкокортикоїдні гормони. Їх застосовують у невеликих дозах, дрібно. Позитивний момент при їх застосуванні - вони уповільнюють прогрес захворювання, зокрема утворення кісткових деструкцій. Існують також методики щодо їх внутрішньосуглобового введення.

Також застосовуються препарати, що впливають на імунні етапи запалення в суглобах. До них відносять імунодепресанти, цитостатики, препарати золота, сульфасалазин та інші. Приймати їх потрібно довго, багато з них мають низку серйозних побічних ефектів.

З пропонованих у Останнім часомспособів лікування, застосовуються методики екстракорпоральної гемокорекції. Це технології кріомодифікації аутоплазми та інкубації клітинної маси з імуномодуляторами. Суть їх полягає у заборі крові у пацієнта та вилучення з неї аутоімунних комплексів. Потім оброблена плазма повертається пацієнту.

У кожному конкретному випадку захворювання на ревматіодний артрит проводиться цілий комплекс лікувальних заходів.

Він залежить від тяжкості захворювання, етапу розвитку, наявності супутніх поразок внутрішніх органів. Тільки фахівець лікар-ревматолог зможе правильно призначити схему лікування, що дозволяє зменшити прояви захворювання та його прогресування.

Які суглоби уражаються при ревматоїдному артриті

Ревматоїдний артрит - небезпечне захворюванняз широкою областю поразки, що включає як суглоби, а й основні системи життєдіяльності людини, через що його і називають системним. Тому вкрай важливо розпізнати ранні його симптоми. Перші ознаки патології ще оборотні, а хронічну патологію лікувати набагато важче, і вона може призвести до руйнування суглобів, інших органів та до несприятливого прогнозу. Як лікувати ревматоїдний артрит – цьому і присвячені сторінки цієї статті.

I="">Причини ревматоїдного артриту

За класикою в медицині виділяють такі можливі причинивиникнення хвороби:

• Аутоімунні процеси, механізм яких включається під впливом генетичних факторів
• Інфекційні фактори:

• Це можуть бути віруси наступних хвороб:

• кору, паротиту, гострої вірусної інфекції
• гепатиту В
• герпесу, вірусу Еппштейна-Барр
• оперізувального лишаю
• ретровірусної інфекції, що призводить до злоякісним пухлинаму лімфатичній та кровоносній системах

Про те, що причиною ревматоїдного артриту могла бути якась інфекція, говорить реактивна реакція збільшення швидкості осідання еритроцитів. Але застосовувана бактеріальна терапія дуже часто не дає результатів, що дає певний привід засумніватися у достовірності інфекційної теорії.

Провокуючі (пускові фактори):

переохолодження або сонячний удар

інтоксикація

прийом мутагенів:

наприклад, колхіцину в лікуванні подагри

цитостатиків для лікування пухлинних процесів

імунодепресантів, які використовуються при пересадці органів

хвороби ендокринної системи

стреси

Стадії ревматоїдного артриту

Захворювання рідко проявляється відразу у всіх своїх множинних симптомах.

• У першій стадії виникає місцева припухлість та біль біля суглоба, а також може підвищитися температура на поверхні шкіри.

• Протягом півтора місяця ці симптоми оборотні та легко подаються лікуванню протизапальними засобами.

У другій стадії суглоби грубіють, роблячись більшими:

Це пов'язано з прогресуючим розподілом клітин, через що синовіальна оболонка запалюється стає більш щільною

У третій стадії починається незворотне руйнування суглобів та деформації під впливом білкових ферментів, що виділяються запаленою синовіальною оболонкою

На фото – стадії ревматоїдного артриту:

I-3="">Симптоми хвороби

Є щось спільне, незалежно від причини виникнення артриту – це наявність специфічних антитіл у крові, що називається ревматоїдним фактором..

Для встановлення діагнозу здача крові на ревмапробу - перша обов'язкова умова.

Але сам по собі ревматоїдний фактор ще не означає наявність артриту, оскільки він може бути виявлений при деяких інфекційних захворюваннях, хронічних печінкових патологіях і навіть у здорових людей.

Ревматоїдний артрит, крім змін в аналізі крові, має клінічні симптоми.

Їх можна поділити на три групи:

Загальні симптоми

• Втома, розбитість та слабкість
• Грипозні симптоми, у тому числі підвищена температура та ломота у суглобах
• Сухість слизової оболонки очей та ротової порожнини
• Депресивний стан та відсутність апетиту
• Холодна пітливість

Суглобові симптоми

• Нічні болі та вранці
• Формування вузликів на суглобах за симетричним типом:

• Спочатку ревматоїдний артрит зачіпає дрібні суглоби на обох кистях або стопах, а потім переходить на більші
• Насамперед уражаються такі види суглобів:

• другі та треті п'ястково-фалангові
• проксимальні міжфалангові
• колінні
• променезап'ясткові
• ліктьові
• гомілковостопні

Виникнення контрактури у суглобі (обмежена амплітуда руху)

Набряки кінцівок

Відхилення кінцівок від осі симетрії: наприклад, пальці кисті або стопи відхиляються у бік мізинця

На фото - ревматоїдний артрит стопи:

I-6="">Позасуставні симптоми

Ревматоїдний артрит породжує просто грандіозну кількість різноманітних симптомів та синдромів. Форми його клінічного проявурізноманітні. Це запальне захворюваннясуглобів впливає:

• На серцево-судинну та дихальну системи, викликаючи:

• Перикардит, атеросклероз, васкуліт, серцеву та дихальну недостатність, плеврит, пневмофіброз

Сечовидільна система:

Нефрити, амілоїдоз, нефропатію

Кровотворення:

Тромбоцитоз, нейтропенія, анемія

Нервову систему:

Різні види нейропатії, мононеврит, мієліт

Органи зору:

Кон'юнктивіт, склерит, виразкова кератопатія

Шкірні поверхні:

Ревматичні вузлики, гіпотрофія, нерівномірне сітчасте забарвлення шкіри

На фото - поверхня шкіри з сітчастим візерунком при ревматоїдному артриті:

I-7="">Види ревматоїдного артриту

Ревматоїдний артрит у двох третинах випадків відноситься до поліартритів, тобто вражає багато суглобів. Значно рідше від захворювання страждають кілька або один суглоб.

Симптоми хвороби можуть бути змішаними або відноситися до певної групи хворих:

• Якщо уражаються і суглоби, і органи – таке захворювання називають суглобово-вісцеральним.
• Якщо захворювання відбувається у віці до 16 років, такий артрит називається ювенільним
• Об'єднання відразу кількох ознак називається синдромом.

Синдроми при ревматоїдному артриті

• Синдром Стілла:

• Ювенільний ревматоїдний артрит серонегативного типу з ериматозним висипом, підвищеними лейкоцитами, ШОЕ та збільшенням лімфовузлів

Псевдосептичний синдром:

Переважають лихоманка з ознобом, підвищеним потовиділенням, м'язовою слабкістю та анемією

На другому плані – симптоми артриту

Алергосептичний синдром:

Початок захворювання бурхливий:

Температура до 40 ° C, поліморфний висип, артралгія, розпухання суглобів

Можливі серцеві порушення та збільшення печінки.

Цей синдром властивий для ювенільного артриту.

Синдром Фелті:

Поліартрит поєднується зі спленомегалією (збільшенням селезінки)

Можливий варіант без спленомегалії, але зі зниженням лейкоцитів, нейтрофілів та запаленням внутрішніх органів (вісцерит)

Захворювання зазвичай поєднується з виразковою поразкоюшкіри та інфекцією дихальних шляхів

На фото - синдром Фелті:

I-9="">Діагностика захворювання

Постановка точного діагнозу скрутна, тому що ревматоїдний артрит за своїми симптомами нагадує дуже багато хвороб.:

• Ревматизм
• Подагру
• Інфекційний артрит (гонококовий, сифілітичний, хламідійний)
• Реактивний (синдром Рейтера)
• Хвороба Лайма (бореліоз)

Принципове значення для діагностики мають:

• Біохімічний та загальний аналіз крові:

• з підрахунком швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ) та тромбоцитів
• визначенням титру антитіл до циклічного пептидуАЦЦП (ревматоїдний фактор)

Виявлення маркерів суглобових синдромів

Загальні клінічні ознаки

Специфічні ознаки:

Наявність вузликів та типових деформацій (наприклад, ревматоїдна кистьабо стопа)

Колір шкірних покривів

Рентгенологічне дослідження суглобів

Діагностика дозволяє зробити попередній прогноз захворювання.

Несприятливі ознаки

Несприятливими ознаками вважаються:

• Неухильне залучення до процесу нових суглобів з кожним новим нападом
• Зростання ШОЕ і титрів антитіл
• Нереагування хворого на базисні ліки
• Рання та швидка деструкція суглобів, видима на рентгені

На фото – рентген ураженого суглоба:

I-11="">Лікування ревматоїдного артриту

Якщо при діагностиці виявляється ін'єкція, превалюючим є антибактеріальне лікування.

I-12="">Вибір НПЗЗ та кортикостероїдів

Якщо переважають симптоми суглобових проявів, підбирають відповідний нестероїдний протизапальний засіб (НПЗЗ) або глюкокортикостероїди (ГКС)

• Звичайно, можна вибрати і аспірин, і диклофенак, і ібупрофен, що належать до інгібіторів ЦОГ-1 (циклооксикенази, яка синтезує простогландини, з вини яких відбуваються запалення).
• Але тривалість лікування артриту диктує необхідність прийому менш шкідливих для ШКТ препаратів цієї серії, до яких належать інгібітори ЦОГ-2:

• Моваліс (мелоксикам), німесулід, целекоксиб

Одночасно у уражені суглоби вводять ін'єкції глюкокортикостероїдів.

ГКС у разі переважання запальних процесів можна використовувати як засіб системного, а не місцевого лікування

Найкращим препаратом пролонгованої дії для лікування ревматоїдного артриту є бетамезон (дипроспан)

Базисні препарати

НПЗЗ і глюкокортикостероїдів можуть допомогти при ранній стадії ревматичного артриту. Також вони служать для полегшення болючих нападів. Але за хронічного артриту потрібні інші, несимптоматичні засоби.

Сьогодні ревматологи дещо змінили колишню схему лікування – перейшовши від поступового нарощування доз. базисних препаратівдо різкого агресивного удару по хворобі відразу після того, як діагностика виявила ревматоїдний артрит. Чимось така схема нагадує хіміотерапію при онкології.

Таке жорстке лікування виправдане, коли наслідки хвороби страшніші, ніж ускладнення від ліків..

Використовуються такі препарати:

Сульфасалазин, пеніциламін, лефлуномід, амінохінол та ін.

I-14="">Комплексна терапія

Як вилікувати ревматоїдний артрит?

Схема лікування індивідуальна кожному за хворого. Адже тут така різноманітність симптомів:

• Наприклад, вміст лейкоцитів або нейтрофілів у крові може бути як підвищений, так і знижений.
• Можливі як бурхливі позасуглобові прояви у вигляді лихоманки, міотрофії, пітливості, так і їхня відсутність на тлі суглобового болю.
• Відсутність чи наявність вісцеральних симптомів

Проте основна нитка лікування:

• Застосування НПЗЗ і кортикостероїдів при загостренні болю та запалення
• Прийом базисних лікувальних препаратів:

• Метотрексату, сульфасалазину, Д-пеніциламіну

Імунодепресантів - засобів, що пригнічують імунітет, наприклад:

Циклофосфоміду, циклоспорину, азатіоприну

Прийом біологічних генно-інженерних засобів:

Препаратів, які блокують шкідливі ферменти синовіальної оболонки:

Інгібіторів ФНП (фактору некрозу пухлини):

інфліксімаб, етанерцепт та ін.

В-лімфоцитів:

Актемра (тоцилізумаб), Мабтера (ритуксімаб)

Хірургічне лікування

Хірургічне лікування ревматоїдного артриту застосовується лише за необхідності видалення повністю зруйнованого суглоба чи його зрощення.

Особливо актуальною стає операція при нестабільності у шийному відділі, що загрожує спинному мозку.

Основний хірургічний метод- це артродез, тобто штучний анкілоз хребців.

Додаткові заходи

Крім цього, для боротьби з ревматоїдним артритом потрібні:

• Фізіотерапія (електро- та фонофорез)
• Лікувальна фізкультура
• Профілактика остеопорозу:

• прийом препаратів кальцію з регуляцією цього елемента в організмі: у комплексі з вітаміном D
• харчування з вмістом молочних продуктів (сирів, сиру, сметани) та горіхів

Виключення факторів ризику

Санаторне лікування

Вплив вагітності протягом захворювання

Безумовно, для молодої жінки таке грізне захворювання виглядає трагедією, адже лікування базисними засобами може призвести до безпліддя та небезпечно для здоров'я самої жінки. Проте бажання народити дитину виявляється сильнішим. Як же уживаються разом ревматоїдний артрит та вагітність?

https://www.youtube.com/embed/3kIh75hBLxE?feature=" oembed="">

Суглоби, які часто уражуються ревматоїдним артритом, — це суглоби зап'ястя, кистей, ніг і кісточок. Хворобою можуть уражатися ліктьові, плечові, стегнові, колінні суглоби, шийні та щелепні суглоби.

Зазвичай уражаються суглоби одночасно з обох боків тіла, наприклад, суглоби обох рук. Найчастіше уражаються суглоби рук та ніг.

При ревматоїдному артриті зустрічаються також позасуглобові ознаки та симптоми. На відміну від остеоартриту, що вражає тільки кістки та м'язи, ревматоїдний артрит здатний вразити звістку організм, включаючи такі органи, як серце, кровоносні судини, легені та очі. Ревматоїдний артрит викликає зміни у багатьох суглобах одночасно, тоді як остеоартрит зазвичай викликає зміни лише в одному або декількох суглобах, навіть при тому, що можуть бути уражені кілька суглобів одночасно.

Невеликі горбки, що називаються ревматоїдними вузликами, утворюються під шкірою ліктів, кистей, колін, пальців ніг та задньої частини голови. Ці вузлики зазвичай безболісні мають розміри від горошини до волоського горіха.

Які суглоби уражаються при ревматоїдному артриті та інші статті з розділу Артрити

Ревматоїдний артрит – хронічний системне захворюваннясполучної тканини, що вражає переважно суглоби. Це одна з найважчих хвороб, на яку страждають приблизно 1% населення планети.

Ознаки

Насамперед при ревматоїдному артриті уражаються дрібні суглоби. Зазвичай захворювання починається із запалення п'ястково-фалангових суглобів (що знаходяться на підставі пальця) вказівного та середнього пальця та запалення променево-зап'ясткових суглобів. Причому запалення це симетричне, тобто розвивається відразу на обох руках. Суглоби набрякають та болять. Причому біль посилюється вночі, під ранок, і приблизно до полудня людина страждає від нестерпного болю. Самі пацієнти часто порівнюють цей біль із зубним. Однак від розминки або просто після будь-якої активної діяльності болі зазвичай зменшуються. У цьому відмінність ревматоїдного артриту від артрозу, коли від фізичного навантаження болю посилюються. У середині дня біль стихає і надвечір він уже майже непомітний.

Майже одночасно з ураженням суглобів рук запалюються і суглоби стоп. Переважно уражаються суглоби, що знаходяться на підставі пальців.

Біль та набряки можуть триматися кілька місяців.

Через деякий час, від декількох тижнів до декількох місяців, запалюються більші суглоби - гомілковостопні, колінні, ліктьові, плечові. Однак у літніх віком 65-70 років захворювання може починатися з ураження великих суглобів і лише потім приєднується запалення дрібних.

Ще один характерний симптом ревматоїдного артриту – ранкова скутість. Вона може виявлятися і відчуттям тіла, що затекло, і відчуттям тугих рукавичок на руках. Деяким пацієнтам здається, що вранці їхнє тіло закуто в корсет. При легких формах захворювання ця скутість триває близько двох годин після пробудження, при важких формах скутість може тривати всю першу половину дня.

Деформація суглобів, що розвивається на пізніх стадіях хвороби, дуже позначається на якості життя. Буває, що кисті рук фіксуються в неприродному положенні та відхиляються назовні. Це ульнарна деформація, що розвивається через 1-5 років після початку хвороби. А буває, що знижується рухливість променево-зап'ясткових суглобів. У цьому випадку пацієнтам доводиться докладати великих зусиль, щоб розігнути чи зігнути руку у зап'ясті. Пізніше знижується рухливість та інших складів.

Колінні суглоби можуть не лише деформуватися. Досить часто в порожнині суглоба накопичується рідина. Це називається кістою Бейкера. Ця кіста розтягує суглобову капсулу, а у важких випадках навіть розриває її. Тоді рідина виливається в м'які тканини гомілки. При цьому розвивається набряк гомілки і з'являються гострі болі в нозі.

Буває, що уражаються не лише суглоби, а й хребет. Причому переважно страждає на шийний відділ. У цьому випадку пацієнти скаржаться на біль у шиї.

У важких випадках може уражатися персневидно-черпалоподібний суглоб. Тоді у страждаючого грубіє голос, з'являються задишка та дисфагія. При ураженні цього суглоба пацієнт все частіше хворіє на бронхіти.

При ревматоїдному артриті пацієнти скаржаться на постійну слабкість, зниження апетиту, зниження ваги до кахексії (крайнього ступеня виснаження), погіршення сну. Температура підвищується до субфебрильних цифр, цей стан супроводжується ознобом. Однак у деяких випадках можливе підвищення температури до 39°С. На шкірі часто утворюються ревматоїдні вузлики - щільні округлі утворення розміром з горошину. Найчастіше вони розташовуються нижче за лікті, на кистях рук, на стопах. Вузликів зазвичай небагато. Вони можуть зникати і з'являтися знову, а можуть залишатися дома протягом багатьох років. Жодної шкоди здоров'ю від них немає, проте, зовнішній вигляд пацієнта вони псують. Однак у деяких випадках ревматоїдні вузлики можуть локалізуватись у легенях (синдром Каплана).

Ревматоїдні вузлики - це позасуглобовий прояв ревматизму, він можливий не тільки на шкірі. Може уражатися серцево-судинна система, у разі розвиваються васкуліти, перикардит, ранній атеросклероз. Можуть уражатися нирки, у разі розвивається амілоїдоз і, рідко, нефрит. Можуть бути неприємні ускладнення із боку крові – анемія, тромбоцитоз, нейтропенія. При ураженні очей розвивається кератокон'юнктивіт, епісклерит або склерит. Можуть також уражатися м'язи та нервова система.

Опис

Ревматоїдний артрит – досить серйозне захворювання, яке за кілька років перетворює працездатну людину на безпорадного інваліда. Захворювання це триває багато років. Деякі страждають на все життя.

Відомо, що ревматоїдний артрит – аутоімунне захворювання. З якоїсь причини в організмі утворюється велика кількість імунних комплексів, які циркулюють у крові, з нею потрапляють у суглоби, викликаючи їхнє запалення, яке пізніше призводить до деструкції. Крім того, ці імунні комплекси можуть атакувати інші органи і тканини, що призводить до позасуглобових проявів ревматоїдного артриту. Ревматоїдні вузлики утворені скупченням імунних клітин, лімфоцитів навколо невеликої ділянки омертвілої тканини, проте невідомо, що ці клітини туди привабило, і що було спочатку некроз тканини або скупчення імунних клітин. І що сприяє активації лімфоцитів, невідомо. Є гіпотези, що у розвитку цієї хвороби винні віруси, бактерії, алергії, травми, спадковість та багато інших факторів. Також можливий початок захворювання після сильного стресу.

Існує безліч форм ревматоїдного артриту:

• гострий поліартрит , при якому переважно уражаються суглоби кистей та стоп, у крові часто виявляється ревматоїдний фактор (аутоантитіла до імуноглобулінів класу G);
• гострий моноартрит , у якому уражаються великі суглоби;
• симетричний поліартрит для якого характерне поступове наростання болю і скутості в дрібних суглобах рук і ніг;
• моноартрит колінних або плечових суглобів , при якому уражаються спочатку колінні або ліктьові суглоби, а після досить швидко уражаються дрібні суглоби стоп або кистей;
• поліартрит – захворювання, яке вражає переважно молодь, для якого крім болів у суглобах характерні лихоманка, збільшення печінки та селезінки;
• паліндромний ревматизм - множинні рецидивні атаки гострого симетричного поліартриту кистей рук, що тривають кілька годин або днів і закінчуються повним одужанням;
• генералізована міалгія починається зі скутості, депресії, синдрому зап'ясткового каналу, болю в м'язах, а ураження суглобів приєднуються пізніше.

Існують і спеціальні клінічні форми ревматоїдного артриту:

• хвороба Стілла дорослих, для якої характерні рецидивна лихоманка, артрит, висипання на шкірі;
• синдром Фелті, для якого характерні збільшення печінки та селезінки, ураження суглобів, гіперпігментація шкіри ніг, ураження легень, синдром Шегрена та часті інфекційні ускладнення.

При ревматоїдному артриті розвивається остеопороз. І в залежності від стану кісток виділяють 4 стадії цього захворювання:

• I стадія, початкова, на яку характерний лише околосуставный остеопороз;
• II стадія, при якій звужується суглобова щілина, але остеопороз вражає кістки тільки біля суглоба;
• III стадія, на яку характерні всі ознаки другої стадії та ерозія кісток;
• IV стадія поєднує ознаки третьої та анкілоз (повна нерухомість суглоба, що виникає через будь-які зміни в ньому) кісток.

З'ясувати, яка стадія захворювання у пацієнта можна за допомогою рентгенологічного дослідження.

Ревматизм зазвичай протікає хвилеподібно, із загостреннями та ремісіями. Менш ніж у 10% випадків при цьому захворюванні спостерігається спонтанна тривала ремісія . У 15% випадків спостерігається інтермітуючий перебіг , при якому спонтанні або викликані лікуванням ремісії чергуються з загостреннями, в ході яких захоплюються суглоби, що раніше не уражені. Приблизно в 60% випадків перебіг хвороби прогресуюче . При цьому в патологічний процес постійно залучаються нові суглоби, також при цьому перебігу характерні позасуглобові прояви. У випадках, що залишилися, перебіг захворювання швидко прогресуюче . Для такого перебігу характерний швидкий розвиток хвороби з тяжкими позасуглобовими проявами.

Діагностика

Діагноз ставить лікар-ревматолог. Однак можливо буде потрібно консультація невролога та офтальмолога. Зазвичай терапевт направляє пацієнта до ревматолога, якщо у того характерні симптоми тривають понад 6 тижнів, запалені понад три суглоби, або ранкова скутість триває понад 30 хвилин.

Для встановлення правильного діагнозу потрібно зробити загальний і біохімічний аналізкрові, провести дослідження ревматоїдних факторів у крові. Також призначають такі дослідження:

Лікування

Для лікування ревматоїдного артриту використовують препарати, що пригнічують імунітет. Якщо препарат не має ефекту протягом трьох місяців, його змінюють. Це базисна терапія. Також використовують гормональні препарати для зняття запалення у вигляді мазей, кремів та таблеток. Для зняття запалення можуть використовувати і нестероїдні протизапальні засоби.

Велике значення має також профілактика остеопорозу. Для цього застосовуються спеціальні препарати та дієта з високим вмістом кальцію.

Роботу імунної системи можна стимулювати і фізичними методами:

• плазмофорезом, при якому видаляють плазму з великою кількістю ревматоїдних факторів, та вводять пацієнту донорську плазму;
• лімфоцитофорезом, при якому з крові за допомогою центрифуги видаляють лімфоцити та моноцити, що зменшує реактивність крові та ступінь запалення;
• опроміненням лімфоїдної тканини, при якому послідовно опромінюються лімфатичні вузли, селезінка, вилочкова залоза;
• дренажем грудної лімфатичної протоки, при якому лімфу центрифугують, при цьому відділяють клітинний осад, і рідку частину лімфи повертають назад в лімфатичну протоку.

Широко використовується для лікування ревматоїдного артриту фізіотерапія. На ранній стадії показано лазеротерапію, однак, не рекомендується курс більше 15 процедур. Також на ранніх стадіях показано ультрафіолетове опромінення та електрофорез з диметилсульфоксидом. Кріотерапію часто використовують зменшення болю.

На більш пізніх стадіях застосовують фонофорез із гідрокортизоном, імпульсні струми та магнітотерапію.

Для відновлення функцій суглобів показано лікувальну фізкультуру.

Профілактика

Профілактика ревматоїдного артриту поділяється на первинну та вторинну. Первинна профілактика – це заходи, створені задля запобігання захворювання. Вона полягає у своєчасному лікуванні інфекційних захворювань, а також санації вогнищ інфекції, наприклад, каріозних зубів. Важливо зміцнювати організм, гартуватися, займатися спортом і вести активний спосіб життя, а при необхідності приймати вітаміни.

Вторинна профілактика полягає в запобіганні загостренням і ускладненням у хворих на ревматоїдний артрит. Вона включає лікувальну фізкультуру, своєчасне вживання необхідних лікарських препаратів. Важливо при цьому дотримуватись і дієти. Потрібно обмежити споживання жирів, цукру, солі, їсти більше овочів та фруктів, молочних продуктів, каш.

Ревматоїдний артрит- системне запальне захворювання сполучної тканини з переважним ураженням суглобів на кшталт хронічного прогресуючого ерозивно-деструктивного поліартриту. Зустрічається у всіх кліматогеографічних зонах приблизно у 0,4-1% населення, переважно у жінок середнього та похилого віку.

ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗ
Відповідно до мультифакторіальної теорії ревматоїдний артрит може розвинутися під впливом різноманітних впливів. довкілляза умови генетичної схильності. p align="justify"> Серед можливих етіологічних факторів розглядаються деякі інфекційні агенти; стрептококи групи Ст мікоплазми, ретровіруси, вірус Епстайна-Барр.

В основі ревматоїдного артриту лежить хронічний запальний процес у синовіальній оболонці суглобів, обумовлений розвитком місцевої імунної реакції з утворенням агрегованих імуноглобулінів (переважно IgG-класу), до Fc-рецепторів яких утворюються аутоантитіла, які називають ревматоїдними факторами.
Аутоантитіла можуть формувати імунні комплекси, поєднуючись як із С1g-компонентом комплементу, так і з іншими білками. Імунні комплекси, потрапляючи у синовіальну рідину, фагоцитуються нейтрофілами, які у процесі фагоцитозу руйнуються. В результаті виділяються різні лізосомальні ферменти, здатні активувати медіатори запалення - кініни, простагландини, компоненти комплементу, що володіють анафілактогенними, цитотоксичними та хемотаксичними властивостями. Останнє сприяє припливу великої кількостінейтрофілів у порожнину суглоба, що посилює накопичення у ній медіаторів запалення. У самій синовіальній оболонці концентруються активовані лімфоцити, які в процесі кооперативної імунної відповіді виділяють різні лімфокіни, що надають шкідливу дію на тканини суглоба і сприяють формуванню гранулем (ревматоїдних вузликів). Патогенез більшості позасуглобових (системних) проявів ревматоїдний артрит пов'язаний з розвитком імунокомплексного васкуліту, а також безпосереднім пошкодженням різних тканин активованими лімфоцитами та аутоантитілами.

КЛІНІЧНА КАРТИНА
Найбільш типово поступовий повільний розвиток хвороби (так званий класичний варіант течії).
Як би поступово з'являються болі, відчуття скутості та припухлість суглобів. Спочатку уражається відносно невелика кількість суглобів. Болі у суглобах помірні, виникають лише при рухах. Характерне відчуття скутості в суглобах, більш виражене вранці. Відзначаються припухлість уражених суглобів, хворобливість при пальпації, гіпертермія шкіри над ними, колір якої, як правило, не змінений. Вже від початку хвороби характерна симетричність артриту. Приблизно у 10% хворих на ревматоїдний артрит починається і тривало протікає у вигляді моно- або олігоартриту переважно великих суглобів.

У невеликої частини хворих на ревматоїдний артрит може починатися гостро. Висока "безпричинна" лихоманка з ознобами - перший і найбільш виражений симптом цього варіанта хвороби. Клінічну картину визначають також симптоми інтоксикації та такі системні прояви, як серозит, кардит, збільшення лімфатичних вузлів, печінки, селезінки, а також лейкоцитоз, збільшення ШОЕ.
Ознаки артриту спочатку можуть бути відсутні (є лише поліартралгії) або бувають помірно виражені. Лише за кілька тижнів або навіть місяців стійкий суглобовий синдром стає очевидним. Надалі, особливо під впливом лікування, може спостерігатись трансформація у класичний варіант перебігу ревматоїдного артриту, але нерідко зберігається тенденція до агресивної течії із збереженням у період загострення лихоманки.

До рідкісних варіантів початку ревматоїдний артрит відноситься рецидивний артрит. Відзначається гострий або підгострий розвиток артриту одного або декількох суглобів, які безслідно проходять через невеликий проміжок часу без лікування. «Атаки» артриту, що повторюються, можуть протягом ряду років передувати розвитку типового стійкого поліартриту, характерного для ревматоїдного артриту. Надзвичайно рідко ревматоїдний артрит може починатися з появи ревматоїдних вузликів, розташованих підшкірно або у внутрішніх органах (наприклад, у легенях), - так званий ревматоїдний нодульоз.
Поразка суглобів у своїй розвивається пізніше.

Суглобовий синдром становить основу клінічної картини. У патологічний процес можуть бути залучені практично будь-які суглоби, а також навколосуглобові тканини (зв'язки, сухожилля, м'язи та ін.). Найбільш характерна для ревматоїдного артриту тенденція до розвитку ерозивного поліартриту із симетричним ураженням суглобів та їх деформацією. Типовими для ревматоїдного артриту вважаються артрит проксимальних міжфалангових суглобів, в результаті якого пальці набувають веретеноподібної форми, і запалення п'ястково-фалангових суглобів. Часто відзначається запалення променево-зап'ясткових, п'ясткових, зап'ясткових та міжзап'ясткових суглобів. Одним із ранніх симптомів ревматоїдного артриту є зменшення маси міжкісткових м'язів на тилі кисті, обумовлене зниженням їхньої функціональної активності, рідше міозитом.

Поразка сухожиль і зміни м'язів відіграють провідну роль у формуванні стійких деформацій кистей: латеральне відхилення пальців, деформації пальця типу «гудзикової петлі» (згинальна контрактура проксимального та перерозгинання дистального міжфалангових суглобів) або «шиї лебедя» (згинальний) . Ці деформації зустрічаються майже виключно при ревматоїдному артриті та визначають поняття «ревматоїдна кисть». В області ліктьових суглобів можуть виявлятися ревматоїдні вузлики. Найчастіше вони розташовуються в області ліктьового відростка та проксимальної частини ліктьової кістки. Вузлики зазвичай безболісні, помірно щільні, невеликих розмірів.

Артрит плюснефалангових суглобів завжди зустрічається при ревматоїдному артриті. Наслідком стійкого артриту цих суглобів є молоточкоподібна деформація пальців, підвивих головок плеснових кісток у напрямку до підошви стоп, відхилення пальців назовні. В результаті цих змін формується плоскостопість, виникають болючі «натоптиші», hallux valgus та бурсит в області I плюснефалангового суглоба. Комплекс цих змін прийнято називати «ревматоїдною стопою». Часто спостерігається артрит гомілковостопних суглобів, що може призвести до варусної деформації стопи.

При поразці колінних суглобів рано починається атрофія чотириголового м'яза стегна. У ряду хворих явна деформація суглоба може бути пов'язана не з випотом у його порожнину, а з потовщенням періартикулярних тканин. Фіброзні зміни суглобової капсули, сухожиль м'язів, що прикріплюються в ділянці колінного суглоба, можуть призводити до розвитку згинальних контрактур. Іноді синовіальна рідина накопичується переважно в задніх відділах суглоба - розвивається кіста Бейкера, що досягає часом більших розмірів.

Порушення рухливості та болю в тазостегновому суглобіпри ревматоїдному артриті іноді пов'язані з асептичним некрозом головки стегнової кістки, що виникає зазвичай на тлі тривалого лікуваннякортикостероїдами.

Відносно рідко спостерігається артрит грудиноключичних та скронево-нижньощелепних суглобів. Поразка суглобів черпалоподібних хрящів може призводити до захриплості голосу, а поразка зчленувань слухових кісточок- до зниження слуху.

При ревматоїдному артриті можуть розвиватися підвивихи суглобів, згинальні контрактури, кістковий анкілоз (частіше в міжзап'ясткових, променезап'ясткових, рідше в проксимальних міжфалангових суглобах та суглобах стоп).

Біль, відчуття скутості у шийному відділі хребта – часті скарги хворих на ревматоїдний артрит. Рідкісною особливістюпоразки шийного відділухребта при ревматоїдному артриті є розвиток підвивиху в атлантоосьовому зчленуванні через розм'якшення та витончення поперечної зв'язки атланта. Підвивихи інших шийних хребців (частіше CIII-CIV) можуть призводити до травмування спинного мозку, що проявляється у легких випадках лише стомлюваністю при ходьбі, парестезіями, а у виражених – порушеннями чутливості та руховими розладами, аж до тетраплегії.

Поліневропатія - прояв васкуліту судин, що живлять периферичні нерви. Характерно ураження дистальних відділів нервових стовбурів, найчастіше малогомілкового нерва, з розвитком порушень чутливості. Хворих турбують оніміння, печіння, мерзлякуватість у дистальних відділах кінцівок. Відзначаються болючість при пальпації не тільки уражених суглобів, а й тканин, розташованих на відстані від них, зниження або підвищення чутливості в зоні ураження нервів. Рідше з'являються рухові розлади. Як правило, поліневропатія спостерігається у хворих на серопозитивний Р. а. одночасно з наявністю підшкірних ревматоїдних білків.

Ревматоїдний васкуліт зумовлює виникнення точкових ділянок некрозу, найчастіше у ділянці нігтьового ложа (так званий дигітальний артеріїт); безболісних виразок, що локалізуються зазвичай на гомілки; епісклериту, мікроінфарктів або крововиливів у басейні легеневих, церебральних, вінцевих або брижових судин.

Поразка серця при ревматоїдному артриті проявляється частіше перикардитом та міокардитом, переважно гранулематозним, осередковим. Вкрай рідко можуть формуватися вади серця (недостатність мітрального клапана або клапана аорти).

Ревматоїдна ураження легень включає: дифузний фіброзуючий альвеоліт, вузличне ураження логічної тканини, васкуліт. Серозит (частіше плеврит, перикардит) виявляється лише за рентгенологічному дослідженні(Помірно виражений спайковий процес).

Ревматоїдна ураження нирок (гломерулонефрит) зустрічається рідше. чим амілоїдоз та лікарські нефропатії, і характеризується помірними протеїнурією та мікрогематурією.

Поєднання ревматоїдного артриту з ураженням екзокринних залоз, в основному слинних і слізних, спостерігається, за даними різних авторів, у 10-15% хворих і зветься синдромом Шегрена.

Поєднання ревматоїдного артриту з гепатоспленомегалією та лейкопенією називають синдромом Фелті, а одночасна наявність ревматоїдного артриту та силікозу з вузликовим ураженням легень – синдромом Каплана.

Одним із найбільш серйозних ускладнень ревматоїдного артриту є амілоїдоз. Він розвивається у 10-15% хворих, зазвичай, через багато років від початку хвороби, але в окремих хворих виникає вже в перші роки.

Відповідно до прийнятої в нашій країні класифікації, виділяють ревматоїдний моно-, оліго- або поліартрит та системні прояви, до яких також відносять синдроми Фелті, Каплана та Шегрена. Розрізняють серопозитивний (за наявності ревматоїдного фактора у сироватці крові) та серонегативний (за його відсутності) ревматоїдний артрит. Наявність ревматоїдних факторів (антиглобулінових антитіл різних класів імуноглобулінів), особливо у високому титрі, має при ревматоїдному артриті як діагностичне, а й прогностичне значення.

У класифікації також виділяють три ступені активності процесу залежно від вираженості артриту, числа уражених суглобів, позасуглобових проявів та змін лабораторних показників активності запалення, а також варіанти перебігу (швидко прогресуюча або повільно прогресуюча), рентгенологічної стадії процесу та три ступені функціональної недостатності суглобів.

ДІАГНОЗ
У ранньому розпізнаванні ревматоїдного артриту велике значеннямають стійкість артриту дрібних суглобів кистей та стоп, симетричність процесу, наявність загальних нерізко виражених ознак захворювання (субфебрилітет, стомлюваність, схуднення), виявлення IgM-ревматоїдного фактора в крові (латекс-тест) у середніх та високих титрах, наявність ревматоїд.

Синовіальна рідина при ревматоїдному артриті каламутна, в'язкість її знижена, вміст білка та лейкоцитів підвищено (переважно за рахунок нейтрофілів), муциновий потік пухкий, виявляються IgM-ревматоїдний фактор і так звані рагоцити - нейтрофіли, що містять в нейтрофіли; гемолітична активність комплементу та рівень глюкози знижено.

Рентгенологічні зміни, що особливо рано виявляються в суглобах кистей і стоп, також мають велике діагностичне значення. Основними ознаками є навколосуглобовий епіфізарний остеопороз, звуження суглобової щілини, розвиток крайових кісткових ерозій (узур). Околосуглобовий остеопороз характеризується однорідним зменшенням щільності кістки; Виразно видимий у нормі трабекулярний малюнок епіфізів помітно «розмивається». Звуження суглобової щілини при Р. а. відбувається поступово протягом усього. Найбільш ранні ерозивні зміни суглобових поверхонь при ревматоїдному артриті відзначаються в проксимальних міжфалангових, п'ястно-фалангових (частіше в голівках II-III п'ясткових кісток) суглобах, кістках зап'ястя, в променево-зап'ястковому суглобі (особливо в області шилоневих). кісток. З діагностичної точки зору важливо, що ерозії кісток при ревматоїдному артриті завжди спостерігаються одночасно із звуженням щілини відповідного суглоба та навколосуглобовим остеопорозом. При ревматоїдному артриті можуть спостерігатися різних розмірів (частіше дрібні) кистевидні просвітлення в області епіфізів. У ряді випадків вони обумовлені розвитком ревматоїдних гранульом у кістковій тканині.

У діагностиці ревматоїдного артриту рекомендується використовувати запропоновані Американською ревматологічною асоціацією критерії: ранкова скутість не менше 1 години протягом, по Крайній мірі, 6 тиж.; артрит не менше трьох суглобів протягом принаймні 6 тижнів; артрит суглобів кисті (променево-зап'ясткових і п'ястково-фалангових або проксимальних міжфалангових), що триває не менше 6 тижнів, симетричний характер артриту; ревматоїдні вузлики; ревматоїдний фактор у сироватці крові; рентгенологічні зміни, типові для ревматоїдного артриту (околосуглобовий остеопороз або ерозії). За наявності будь-яких 4 ознак діагноз ревматоїдного артриту вважається вірогідним.

Ранній діагноз ревматоїдного артриту часто утруднений, т.к. комплекс характерних ознакз'являється над перші місяці. Тому на початку хвороби необхідно проводити диференціальний діагноз з деякими варіантами таких захворювань, як анкілозуючий спондилоартрит, синдром Рейтера, псоріатичний артрит, остеоартроз, подагра.

У диференціальної діагностикиз хворобою Бехтерєва вирішальне значення має виявлення рентгенологічних ознак сакроілеїту, а також антигену гістосумісності В27, що зустрічається при ревматоїдному артриті не частіше, ніж у популяції (5-8%), а при хворобі Бехтерєва - у 90-95% випадків. При синдромі Рейтера також підвищено частоту виявлення антигену гістосумісності В27, але на відміну від хвороби Бехтерева та ревматоїдний артрит відзначаються характерні урологічні (уретрит, баланіт), очні (кон'юнктивіт) та шкірні (keratodermia blenorhagica) прояви. При диференціальній діагностиці цих захворювань з Р. а. необхідно враховувати розвиток їх переважно у чоловіків молодого вікущо менш властиво ревматоїдному артриту.

Поразка суглобів при псоріатичному артриті зазвичай відрізняється від ревматоїдного артриту несиметричністю, наявністю поширеного періартикулярного набряку, залученням дистальних міжфалангових суглобів кистей, типових шкірних проявів. Останні можуть відзначатись у цих хворих непостійно і локалізуватися тільки на частинах тіла, що рідко оглядаються (наприклад, на волосистій частині голови).

Вторинний синовіт при остеоартрозі з переважним ураженням суглобів кистей відрізняється від ревматоїдного артриту тим, що розвивається тільки в тих суглобах, які частіше залучаються до процесу саме при остеоартрозі, - дистальних, рідше проксимальних міжфалангових, і практично не зустрічається в п'ястно-фалангових I пальця), а також відсутністю ревматоїдного фактора.

У ряді випадків виникає необхідність у проведенні диференціального діагнозу із системним червоним вовчаком, хворобою Шегрена, реактивними артритами, саркоїдозом, туберкульозним артритом, пірофосфатною артропатією.

ЛІКУВАННЯ
Для лікування ревматоїдного артриту запропоновано різні методи, Вибір яких залежить від форми хвороби, ступеня активності процесу, перебігу, характеру змін суглобів, системних проявів та інших факторів. У ранніх стадіях хвороби та за відсутності клінічних ознак системності лікування ревматоїдного артриту, як правило. має починатися з підбору нестероїдних протизапальних засобів. Серед них найчастіше використовуються ацетилсаліцилова кислота (середня добова доза 3 г), ортофен (0,15 г), індометацин (0,15 г), ібупрофен (1,2 г), напроксен (0,75 г). Це швидкодіючі препарати, максимальний терапевтичний ефект яких виявляється через 1-2 тижні. Шляхом послідовного призначення вибирають найбільш ефективний і добре переносимий у кожному випадку препарат, який використовують практично безперервно, у поєднанні з іншими препаратами. Широко застосовують внутрішньосуглобове введення кортикостероїдів (суспензії гідрокортизону, але переважно препаратів пролонгованої дії - кеналога, депо-медролу), особливо при невеликій кількості уражених суглобів. Призначення препаратів кортикостероїдів усередину абсолютно показане лише хворим із генералізованим васкулітом, особливо при гарячкових реакціях. Зазвичай застосовують преднізолон, дозу якого підбирають індивідуально (загалом 15-20 мг на добу). У решті випадків до призначення кортикостероїдів слід підходити як до вимушеної і, що особливо важливо, тимчасової міри. Необхідність у цьому виникає, як правило, при множинні поразки суглобів з вираженим больовим синдромом, що не зменшується під впливом нестероїдних протизапальних засобів та внутрішньосуглобового введення кортикостероїдів. Початкова добова доза преднізолону у таких ситуаціях становить 10-15 мг. При стиханні активності необхідно у всіх випадках намагатися поступово знизити дозу та повністю відмінити препарат, використовуючи з цією метою довготривалі засоби.

Прогресування хвороби, незважаючи на лікування нестероїдними протизапальними засобами, є показанням для приєднання повільно діючих (базисних) препаратів. На першому етапі розглядається питання про призначення одного з наступних коштів: хінгаміну, гідроксихлорохіну, препаратів золота, пеніциламіну, салазосульфапіридину. за лікувального ефектуперше місце посідають препарати золота. Хінгамін застосовують по 0,25 г на добу, гідроксихлорохін (плаквеніл) – по 0,2 г на добу. При цьому 1 раз на 3-4 міс. необхідний огляд хворого на офтальмолога для попередження ускладнень з боку органів зору. Кризанол вводять внутрішньом'язово з розрахунку 17-34 мг металевого золота на ін'єкцію (1 мл 5% розчину кризанолу міститься 17 мг золота). Пеніциламін призначають по 150-300 мг на добу протягом перших 3 місяців, потім за відсутності ефекту добову дозу кожні 4 тижні. збільшують на 150 мг. Максимальна добова доза препарату не повинна перевищувати 750-900 мг. При застосуванні кризанолу та пеніциламіну необхідно щотижня проводити дослідження сечі та крові з метою діагностики та попередження розвитку лікарської нефропатії та цитопеній. В останні роки досить широко почали використовувати салазосульфапіридин, а також салазопіридазин (по 2 г на добу).

Результати 3-6-місячного безперервного лікування будь-яким із повільно діючих препаратів визначають подальшу тактику застосування цих засобів. Істотне поліпшення стану хворого є підставою для продовження лікування протягом того проміжку часу (іноді багато років), поки зберігається досягнутий ефект. За відсутності позитивного результату лікування призначають інший препарат цієї групи.

Імунодепресанти, які також відносяться до тривалих засобів лікування ревматоїдного артриту, застосовують, як правило, в останню чергу, при неефективності інших базисних препаратів. Однак у ряді випадків при швидко прогресуючому перебігу, стійких високих титрах ревматоїдного фактора в крові, а також наявності ознак системності (ревматоїдні вузлики, поліневропатія та ін.), імунодепресанти є препаратами вибору. При ревматоїдному артриті (зазвичай використовують метотрексат у середніх дозах (по 5-7,5-10 мг на тиждень), рідше клорбутин (добова доза 5-10 мг)). , що перенесли в минулому гепатит, що зловживає алкоголем, слід враховувати можливість токсичного ураження печінки.

При прогресуючих ознаках системності, наприклад, поліневропатії, дигітальному артеріїті, синдромі Фелті, можливе застосування пульс-терапії - внутрішньовенного введення по 1000 мг метилпреднізолону протягом 3 днів при особливо вираженому васкуліті в один і три дні одночасно з метилпреднізолоном вводять 500-1000 мг циклоф. При синдромі Фелті з великою обережністю призначають препарати золота чи метотрексат разом із преднізолоном.

Фізіотерапевтичні методи лікування при ревматоїдному артриті мають допоміжне значення. Найбільш широко використовують фонофорез гідрокортизону та теплові процедури (аплікації парафіну або озокериту). Бруд і бальнеолікування більш ефективні при мінімальній активності хвороби і в більшості випадків лише доповнюють лікарську терапію.

Велике значення має лікувальна фізкультура, заняття якої повинні проводитися хворими на ревматоїдний артрит щодня і обмежуються лише при високій активності хвороби та значно вираженому больовому синдромі. Під час стихання активності ревматоїдного артриту більшості хворих показаний лікувальний масаж.

Хірургічне лікування застосовують при ревматоїдному артриті з метою збереження, відновлення чи покращення функції суглобів. Залежно від стадії захворювання і особливо від стадії процесу в ураженому суглобі умовно різняться раннє (профілактичне) та відновно-реконструктивне хірургічне лікування. До раннього відносять оперативні втручання типу синовектомії, теносиновектомії, при яких січуть патологічно змінені синовіальну оболонку суглоба або сухожильну піхву. В результаті у багатьох хворих стійко купірується запальний процес: у строки до 5 років хороші результати ранньої синовектомії колінного суглоба зберігаються приблизно у 80% хворих.

Реконструктивно-відновлювальні операції проводять у пізніших стадіях хвороби, зокрема. за наявності стійких деформацій суглобів, що знижують функцію опорно-рухового апарату. У цю групу оперативних втручаньвходить розширена синовкапсулектомія, коли поряд з висіченням ураженої синовіальної оболонки видаляють змінені ділянки хряща, остеофіти, грануляційну тканину. Показанням є завзятий артрит функціонально важливого суглоба (колінного, ліктьового, п'ястково-фалангового) з вираженим больовим синдромом, що залежить не тільки від запального процесу, а й від механічних причин, пов'язаних із деструктивно-репаративними змінами. При згинальних контрактура використовують коригуючі операції типу капсулотомії, остеотомії.

Артродез, тобто. створення анкілозу суглоба, показаний при різко виражених деструктивних процесах у суглобах за умови задовільної функції суміжних суглобів, що може забезпечити компенсацію втрачених рухів в оперованому суглобі і поліпшити функцію кінцівки загалом. Артропластику використовують при відновлювальному лікуванні значно уражених суглобів, наприклад при деструктивних та анкілозуючих артритах ліктьового, плюснефалангового або п'ястково-фалангового суглобів. Велике поширення набули методи ендопротезування, показаннями до якого є різко виражені деструктивні або анкілозуючі артрити кульшового, колінного, ліктьового, п'ястково-фалангових суглобів.

ПРОГНОЗдля життя у переважної більшості хворих на ревматоїдний артрит сприятливий. Він погіршується при появі клінічних ознак васкуліту та приєднанні амілоїдозу. Порівняно найгірший прогноз щодо функціонального станусуглобів відзначається у хворих на початку ревматоїдного артриту у віці до 30 років, при активності процесу, що зберігається, протягом більше 1 року від початку хвороби, за наявності підшкірних ревматоїдних вузликів і високого титру ревматоїдного фактора в сироватці крові.

Ювенільний ревматоїдний артрит

Ювенільний ревматоїдний артрит (синонім ювенільний хронічний артрит) – самостійна нозологічна форма, а не «дитячий» варіант ревматоїдного артриту. Хворіють діти переважно старше 5 років; дівчатка хворіють майже в 2 рази частіше за хлопчиків.

Клінічна картина. Розрізняються два варіанти початку ювенільного ревматоїдний артрит: переважно суглобовий (моноартрит, олігоартрит, поліартрит) та переважно системний (синдроми Стілла та Віслера-Фанконі). Для ювенільного ревматоїдного артриту незалежно від варіантів початку хвороби характерні ураження переважно великих і середніх суглобів (колінних, гомілковостопних, променезап'ясткових), часте залучення суглобів шийного відділу хребта, розвиток увеїту, крайня рідкість виявлення в крові ревматоїдних факторів.

Основними ознаками ураження суглобів при ювенільному ревматоїдному артриті є біль, припухлість, ранкова скутість. Виразність болю в суглобах у дітей зазвичай менша, ніж у дорослих; іноді скарги на болі, як і на ранкову скутість, взагалі відсутні Частіше за інших уражаються колінні, гомілковостопні, променево-зап'ясткові суглоби. Приблизно у 1/3 хворих залучаються міжхребетні суглобишийного відділу хребта (особливо CII-CIII) з розвитком болю та обмеженням рухів. Часто відзначається артрит скронево-нижньощелепних суглобів.

До характерних особливостей ювенільного ревматоїдного артриту належать уповільнення фізичного розвитку, відставання у зростанні, порушення зростання окремих сегментів скелета (в «зоні» уражених суглобів), наприклад, недорозвинення нижньої щелепи - мікрогіатія, укорочення або подовження фаланг пальців або інших кісток.

Одним із найбільш серйозних позасуглобових проявів захворювання є хронічний увеїт, що призводить у ряді випадків до сліпоти. Увеїт частіше розвивається у дівчаток з моно-або олігоартритом за наявності в сироватці крові антинуклеарного фактора. Поразка очей відповідає вираженості суглобових проявів хвороби.

Синдроми Стілла та Віслера-Фанконі крім ураження суглобів характеризуються високою температурою тіла (38-39 °) та ознобами. Лихоманка має інтермітуючий характер, підйоми температури відзначаються 1-2 рази на добу, частіше у другій половині дня: вона знижується лише за призначенням ацетилсаліцилової кислотиу великих дозах чи глюкокортикостероїдів. При синдромі Стілла лихоманці супроводжує висипання рожевого кольору, що локалізується переважно на тулубі та проксимальних відділах кінцівок. Цей так званий ревматоїдний висип «розквітає» під час підйому температури тіла і при потирання шкіри (симптом Кебнера).

Типовими позасуглобовими проявами синдрому Стілла є ексудативний перикардит (рідше плеврит, перитоніт), генералізована лімфаденопатія, збільшення печінки, іноді селезінки. З інших рідкісних системних проявів описані міокардит, ендокардит (з повільним розвитком недостатності мітрального клапана та клапана аорти), пневмоніт, гломеруліт (що проявляється лише непостійною мікрогематурією та невеликою протеїнурією).

Ревматоїдні підшкірні вузлики, поліневропатія, дигітальний артеріїт, що характерні для ревматоїдного артриту у дорослих, зустрічаються лише у 5-10% хворих дітей, зазвичай за наявності ревматоїдного фактора в сироватці крові.

У ряду хворих на ювенільний ревматоїдний артрит з множинним прогресуючим ураженням суглобів і системними проявами через кілька років від початку хвороби може розвинутися амілоїдоз з переважним ураженням нирок.

Зміни лабораторних показників є неспецифічними. Характерний нейтрофільний лейкоцитоз, особливо виражений (до 15-50х109/л) при системному варіанті хвороби. У багатьох хворих відзначаються нормоцитарна гіпохромна анемія, збільшення ШОЕ, підвищення рівня фібриногену, a2-глобулінів, поява С-реактивного білка Ці зміни зазвичай відповідають активності захворювання. Ревматоїдний фактор у сироватці крові виявляється не більше ніж у 20% хворих та, як правило, через тривалий термін від початку хвороби. У 40% хворих виявляється антинуклеарний фактор. Характер змін синовіальної рідини загалом такий самий, як і при ревматоїдному артриті, проте рідше зустрічаються рагоцити.

При всіх варіантах початку ювенільного ревматоїдного артриту найбільш ранніми рентгенологічними змінами суглобів є набряк м'яких періартикулярних тканин та навколосуглобовий остеопороз, а також (не завжди) така своєрідна ознака, як періостит, частіше в області проксимальних фаланг кистей, кісток п'ястя та плюс. Ерозивні зміни та анкілози суглобів також спостерігаються при ювенільному ревматоїдному артриті, але зазвичай через значно більший термін, ніж у дорослих. Швидкий розвиток деструктивних змін суглобів можливий у підлітковому віці, коли прискорюється зростання кісткового скелета. Типовою рентгенологічною ознакою ювенільного ревматоїдного артриту вважають спондилоартрит шийного відділу хребта із формуванням анкілозів міжхребцевих суглобів.

Поліартрит від початку хвороби відзначається у 35-50% хворих. Число уражених суглобів зазвичай менше, ніж при ревматоїдному артриті у дорослих. Початок хвороби може бути гострим, але частіше буває поступовим, супроводжується субфебрильною температурою тіла, загальною слабкістю, зниженням апетиту, дратівливістю та підвищеною стомлюваністю. Насамперед уражаються великі суглоби, рідше дрібні суглоби кистей і стоп. Можливі генералізована лімфаденопатія, гепатоспленомегалія, перикардит та пневмоніт. Течія зазвичай хвилеподібна; загострення чергуються з неповними чи навіть повними ремісіями різної тривалості. У ряду хворих відзначається стійко активний поліартрит, який поступово призводить до розвитку контрактур або синдрому Стілла.

Моно-або олігоартикулярні варіанти початку захворювання спостерігаються приблизно у 1/3 хворих. Уражаються переважно великі суглоби (колінний і гомілковостопний). При моно-або олігоартикулярному варіанті ювенільного ревматоїдного артриту найчастіше зустрічається увеїт. У дівчаток при розвитку ювенільного ревматоїдного артриту віком до 2 років та наявності антинуклеарного фактора ризик розвитку увеїту становить майже 100%. З часом приблизно у 20% хворих стійко зберігається моно-або олігоартрит, вираженість якого може спонтанно змінюватися. Характерні повні ремісії, що тривають від кількох місяців до багатьох років. У ряду хворих поступово кількість уражених суглобів збільшується, але все ж таки зазвичай залишається невеликим (2-4 суглоби, частіше великих). У деяких хворих відзначається перехід у поліартикулярну форму.

Діагноз. Запропоновано такі критерії ранньої діагностики: артрит тривалістю понад 3 тижні. (Обов'язкова ознака): ураження 3 суглобів протягом перших 3 тижнів. хвороби: симетричне ураження дрібних суглобів; ураження шийного відділу хребта: випіт у порожнині суглобів; ранкова скутість; теносиновіт або бурсит; увеїт; ревматоїдні вузлики: епіфізарний остеопороз; звуження суглобової щілини; ущільнення періартікулярних тканин; збільшення ШОЕ понад 35 мм на годину; виявлення ревматоїдного фактора у сироватці крові; Характерні дані біопсії синовіальної оболонки. За наявності будь-яких 3 критеріїв діагноз ювенільного ревматоїдного артриту вважається ймовірним, 4 – певним, 7 – класичним: у всіх випадках обов'язковою умовою є наявність першого критерію.

Для встановлення діагнозу ювенільного ревматоїдного артриту необхідно також виключити досить велике захворювання, що супроводжується ураженням суглобів. На відміну від ревматизму, системного червоного вовчаку, септичного процесу для ювенільного ревматоїдного артриту характерні такі клінічні особливості, як відсутність (при моно- та олігоартикулярному варіанті початку хвороби) виражених болів у суглобах, їх почервоніння та порушень загального станухворого, а також розвиток увеїту та ревматоїдного висипу. На відміну від ревматизму спостерігається інший характер поразки серця. Типовий ізольований перикардит, а міокардит і ендокардит не характерні; артрит більш стійкий і не має мігруючого характеру; підвищення титру антистрептолізину-0, хоч і відзначається приблизно у 1/3 хворих, але зазвичай буває невеликим.

При системному червоному вовчаку у дітей диференціальний діагноз з ювенільним Р. а. утруднений доти, доки з'являються такі типові симптоми вовчаку, як характерна еритема, алопеція, поразка ц.н.с. та нефрит. Значення мають і лабораторні показники: гіпокомплементемія, позитивний LE-тест, високий титр антитіл до нативної ДНК, що не характерно для ювенільного ревматоїдного артриту (антинуклеарний фактор не має диференційно-діагностичного значення).

У диференціальній діагностиці слід враховувати також, що у дітей частіше, ніж у дорослих, відзначаються артрити при краснусі, кору, гепатит В, сепсисі, туберкульозі. Необхідно також мати на увазі, що ювенільний Р. а. можуть імітувати пухлини кісток, а також гострий лейкоздеякі вроджені імунодефіцитні стани (частіше ізольований дефіцит IgA, рідше дефіцит 2-го компонента комплементу та агаммаглобулінемія).

Особливо важкий диференціальний діагноз при моноартикулярному варіанті ювенільного ревматоїдного артриту: його проводять з травматичним артритом; артритом, спричиненим потраплянням колючок рослин у періартикулярні тканини; гемофілією; синдромом Елерса-Данлоса, хворобою Легга-Кальве-Пертеса, хворобою Осгуда-Шлаттера та ін.

Лікування. У переважній більшості випадків лікування починають зазвичай з призначення ацетилсаліцилової кислоти (75-100 мг/кг на день), яка навіть у великих дозах добре переноситься дітьми і має виражений аналгезуючий і протизапальний ефект. Після 2-1 тиж. Лікування вирішують питання про продовження прийому цього препарату або призначення іншого нестероїдного протизапального засобу: індометацину (добова доза 1-3 мг/кг), ортофену (2-3 мг/кг), ібупрофену (20-30 м/кг). Добре зарекомендував себе метод внутрішньосуглобового введення гідрокортизону і особливо триамцинолону ацетоніду (відповідно 25-50 мг та 5-20 мг).

За відсутності достатнього ефекту від зазначеного вище лікування через 4-6 місяців, особливо у випадку поліартриту, показано застосування повільно діючих препаратів. З них зазвичай використовують препарати золота, хінолінові похідні, пеніциламін. Першу ін'єкцію препаратів золота (кризанолу та ін.) проводять із розрахунку 1 мг металевого золота (незалежно від маси тіла дитини). При добрій переносимості через тиждень вводять 5 мг, надалі ін'єкції виробляють щотижня з підвищенням дози щоразу на 5 мг до досягнення середньої щотижневої дози, розрахованої з урахуванням маси тіла хворого (0,75 мг/кг). Введення препаратів золота при добрій переносимості продовжують не менше 20 тижнів. (сумарна доза становить близько 15 мг/кг). При досягненні позитивного результату терапію продовжують і далі (невизначено довго), поступово збільшуючи інтервали між ін'єкціями до 2-3-4 тижнів. Щотижня проводять дослідження крові та сечі.

Хінгамін та гідроксихлорохін призначають у перші 6-8 тижнів. із розрахунку 5-7 мг/кг на день (не більше 0,2-0,25 г на добу), потім рекомендують удвічі меншу дозу. При цьому обов'язковим є регулярний офтальмологічний контроль (1 раз на 3-4 міс.). Наявність вираженого позитивного ефекту при лікуванні цими препаратами є показанням до їх прийому.

Глюкокортикостероїди для прийому внутрішньо призначають при ревматоїдному артриті рідко - тільки за особливими показаннями і зазвичай на короткий строк. Показаннями для призначення цих препаратів (переважно преднізолону) є: системний варіант захворювання з високою температурою тіла, перикардитом та іншими характерними позасуглобовими проявами за відсутності ефекту від великих доз ацетилсаліцилової кислоти (початкова доза преднізолону становить 0,5-1 мг/кг на день, стиханні системних проявів, зазвичай через 2-3 тижні, її поступово знижують до мінімальної і повністю скасовують препарат); наявність увеїта, що не купується місцевим застосуваннямглюкокортикостероїдів (і холінолітиків); виражене загострення суглобового синдрому при поліартикулярному варіанті ювенільного ревматоїдного артриту (доза преднізолону становить зазвичай трохи більше 10-15 мг щодня, і її ділять кілька прийомів).

Тривале застосування глюкокортикостероїдів у хворих на ювенільний ревматоїдний артрит часто і швидко призводить до розвитку ускладнень (головним з них є порушення росту), не дозволяє достатньою мірою контролювати суглобові прояви та впливати на перебіг хвороби.

Імунодепресанти застосовують при цьому захворюванні в крайніх випадкахпри системному варіанті

Велике значення в лікуванні хворих на ювенільний ревматоїдний артрит мають лікувальна фізкультура та масаж з метою розвитку скелетних м'язів, попередження деформацій кінцівок та згинальних контрактур суглобів.

Прогноз ювенільного ревматоїдного артриту загалом щодо сприятливий. У багатьох хворих відзначаються тривалі ремісії; кількість уражених суглобів, зазвичай, невелика; Значні функціональні порушення розвиваються рідко. Однак приблизно у 1/3 хворих у результаті хронічного прогресуючого артриту поступово виникають суттєві обмеження рухів у суглобах, розвиваються контрактури та анкілози. Особливо часто це спостерігається у хворих із системним та поліартикулярним варіантом початку захворювання. Різко погіршує прогноз розвиток увеїту та вторинного амілоїдозу.

Source: medkarta.com