Визначення розмірів грижового випинання, оцінка його поверхні, консистенції та даних перкусії.

Симптом: "Шприц феномен".

Техніка накладання лейкопластирної пов'язки при пупкових грижах у дітей.

Особливості проведення післяопераційного періоду.

Огляд хворих проводитися в положенні лежачи та стоячи. У положенні стоячи визначаються розміри грижового випинання, характер поверхні його, консистенція та болючість; проводитися перкусія над ним. У положенні лежачи зазначається, вправляється грижове випинання самостійно чи ні; проводитися пальцеве вправлення грижового вмісту і після цього визначаються розміри і форма грижових воріт, стан країв, а також симптом кашльового поштовху.

Симптом "кашльового поштовху" заснований на передачі коливань внутрішньочеревного тиску, що мають місце при кашлі через органи, розташовані в грижовому мішку. Він визначається пальпаторно у положенні хворого стоячи. Кисть або пальці лікаря розташовуються на грижовому випинанні, хворий кашляє, при цьому відчувається поштовх - симптом позитивний.

Симптом може бути позитивним при неускладненій та невправній грижах та негативним – при ущемленій.

При пахвинних грижах симптом визначається і при вправленій грижі, в положенні лежачи, після введення кінчика пальця в пахвинний канал через зовнішнє пахвинне кільце, описаним у п.1 способом. При цьому відчуття поштовху кінчиком пальця, як правило, свідчить про косу пахвинну грижу, а бічною поверхнею з медіального боку по відношенню до насіннєвого канатика – про пряму грижу.

Вправлення грижового випинання проводиться після ретельно зібраного анамнезу, в ході якого з'ясовується, чи немає анамнестичних ознак утиску або невправності грижі (різких болів та раптового припинення вправлення неускладненої грижі).

Хворому надається положення, при якому максимально розслабляються м'язи, що оточують грижові ворота, як правило, в положенні лежачи на спині або на боці з нижніми кінцівками. М'якими, ненасильницькими рухами кисті у напрямку від дна грижового випинання до грижових воріт проводиться вправлення: іншою рукою можна фіксувати грижовий мішок з протилежного боку.

Лікування пупкових гриж у дітей (новонароджених та перших двох років життя) проводиться за допомогою лейкопластирних пов'язок. Ціль – створити оптимальні умови для облітерації пупкового кільця. Першим і другим пальцями обох пензлів, розташованими з обох сторін пупка, створюється дві вертикальні "зустрічні" шкірні складки, які потім зближуються до зіткнення і фіксуються двома поперечними, паралельними один одному, смужками лейкопластиру, накладеними між обома передніми пахвовими лініями вище і нижче. Через кілька днів положення смуг змінюється на перехрещується.

Особливості ведення післяопераційного періоду: шви зі шкіри знімаються на 7 день, іммобілізують шви та хірургічні містки для закріплення швів – на 6-8 день.

Хворі піднімаються з ліжка при традиційних методах операцій на 3-5 день, при методах з іммобілізацією рани – на 2-3 день.

3. Грижі живота

Визначення розмірів грижового випинання, його поверхню, дані перкусії.

Визначення розмірів грижових воріт.

Симптом "кашльового поштовху".

"Шприц феномен".

Вправлення грижового вмісту.

Техніка накладання лейкопласторної пов'язки при пупкових грижах у дітей.

Терміни підйому хворих після операції.

Огляд хворих проводитися в положенні лежачи та стоячи. У положенні стоячи визначаються розміри грижового випинання, характер поверхні його, консистенція та болючість; проводитися перкусія над ним. У положенні лежачи зазначається, вправляється грижове випинання самостійно чи ні, проводитися пальцеве вправлення грижового вмісту і після цього визначаються розміри і форма грижових воріт, стан країв, симптом кашльового поштовху.

Визначення розмірів грижових воріт можливе лише при вправних грижах (при невправних ущемлених грижах визначити грижові ворота неможливо).

Після вправлення грижі кінчиками одного або декількох пальців визначається см у двох вимірах або діаметр грижових воріт, їх форма і стан країв.

Найбільш доступні дослідженню грижові ворота при пупкових, епігастральних грижах та серединних післяопераційних грижах – при грижах іншої локалізації.

Визначення грижових воріт при пупкових грижах проводитися при пальпації дна пупкової ямки

При пахвинних грижах дослідження грижових воріт - зовнішнього пахового кільця - у чоловіків проводитися лежачи, вказівним або 3-м пальцем;

Симптом «кашльового тоглчка» заснований на передачі коливань внутрішньочеревного тиску, що мають місце при кашлі через органи, розташовані в грижовому мішку. Він визначається пальпаторно у положенні хворого стоячи. Кисть або пальці лікаря розташовуються на грижовому випинанні, хворий кашляє, при цьому відчувається поштовх - симптом позитивний.

Симптом може бути позитивним при неускладненій та невправній грижах та негативним – при ущемленій.

При пахвинних грижах симптом визначається і при вправленій грижі, в положенні лежачи, після введення кінчика пальця в зовнішнє пахвинне кільце, описаним у п.1 способом. При цьому відчуття поштовху кінчиком пальця, як правило, свідчить про косу пахвинну грижу, а бічною поверхнею з медіального боку по відношенню до насіннєвого канатика - про пряму грижу.

Вправлення грижового випинання проводиться після ретельно зібраного анамнезу, в ході якого з'ясовується, чи немає ознак утиску або невправності грижі.

Хворому надається положення, при якому максимально розслабляються м'язи, що оточують грижові ворота, як правило, в положенні лежачи на спині або на боці з наведеними ногами. М'якими, ненасильницькими рухами кисті у напрямку від дна грижового випинання до грижових воріт проводиться вправлення: іншим пензлем можна фіксувати грижовий мішок з протилежного боку.

Лікування пупкових гриж у дітей (новонароджених та перших двох років життя) проводиться за допомогою лейкопластирних пов'язок. Мета – створити оптимальні умови для облітерації пупкового кільця. Першим і другим пальцями обох пензлів, розташованими по обидва боки пупка, створюється дві вертикальні «зустрічні» шкірні складки, які потім злижуються до зіткнення і фіксуються двома поперечними, паралельними один одному, смужками лейкопластиря, накладеними між обома передніми пахвовими лініями вище і нижче. Через кілька днів положення смуг змінюється на перехрещується.

Після грижесічення шви зі шкіри знімаються на 7 день. Іммобілізуючі шви з пристрою – на 6-8 день.

Хворі піднімаються з ліжка при традиційних способах операцій – 3-5 день, при способах з іммобілізацією рани – на 2-3 день.

Пальпація жовчного міхура (симптом Курвуазьє).

Квитки для іспиту з практичних навичок.

Білет №1.

З'ясування симптому Волковича-Кохера.

симптом Кохера-Волковича - переміщення болю з епігастральної області в правий нижній квадрант живота.

Симптом Кохера-Волковича характерний для гострого апендициту

2.Симптом "шум плескоту".

Булькаючий звук у шлунку, що вислуховується в положенні лежачи при коротких швидких ударах пальцями по надчеревній ділянці; свідчить про наявність у шлунку газу та рідини, наприклад, при гіперсекреції шлунка або при затримці евакуації його вмісту. при стенозі воротаря)

Білет №2.

Визначення розмірів грижових воріт.

Після вправлення грижі кінчиками одного або декількох пальців визначаються розміри грижових воріт у двох вимірах або їх діаметр (см), а також стан їх країв.

Найбільш доступні дослідженню грижові ворота при пупкових, епігастральних та серединних післяопераційних грижах, при грижах іншої локалізації менш доступні.

Визначення грижових воріт при пупкових грижах проводиться при пальпації дна пупкової ямки.

При пахових грижах дослідження грижових воріт (зовнішнього пахового кільця) у чоловіків проводитися в положенні хворого лежачи, вказівним або 3-м пальцем через нижній полюс мошонки.

Техніка та трактування даних холеграм до та інтраопераційних.

Трактування даних ендоскопічної ретроградної панкреатохолангіографії (ЕРПГГ): розміри внутрішньопечінкових жовчних проток, гепатикохоледоха, наявність конкрементів у жовчному міхурі, холедосі, звуження дистального відділу холедоха, контрастування вірсунгової протоки і т.д.

Техніка інтраопераційної холангіографії:

б) пункційно або через протоки міхура вводиться контрастна водорозчинна речовина (білігност, біліграфін та ін), після введення контрастної речовини на операційному столі виконується знімок.

Оцінюється морфологічний стан жовчних шляхів- форма, розміри, наявність каменів (комірчастість, мармуровість тіні або відсутність її («німий міхур»), наявність дефектів наповнення); довжина, звивистість протоки міхура, ширина холедоха; надходження контрасту в 12-палу кишку.

Білет №3.

Пальпація жовчного міхура (симптом Курвуазьє).

Пальпацію жовчного міхура проводять в області його проекції (точка перетину зовнішнього краю прямого м'яза живота і реберної дуги або трохи нижче, якщо відзначається збільшення печінки), у тому ж положенні хворого і за тими самими правилами, що і при пальпації печінки.

Збільшений жовчний міхур може пальпуватися у вигляді грушоподібного або яйцеподібного утворення, характер поверхні якого та консистенція залежать від стану стінки міхура та його вмісту.

У разі закупорки загальної жовчної протоки каменем жовчний міхур порівняно рідко досягає великих розмірів, так як тривалий уповільнений запальний процес, що виникає при цьому, обмежує розтяжність його стінок. Вони стають горбистими та болючими. Аналогічні явища спостерігаються при пухлини жовчного міхура чи наявності у ньому каміння.

Промацати міхур у вигляді гладкої еластичної грушоподібної форми тіла можна у разі обтурації виходу з міхура (наприклад, каменем або при емпіємі, при водянці жовчного міхура, здавленні загальної жовчної протоки, наприклад, при раку головки підшлункової залози – симптом Курвуазьє – Гер'є).

Симптом Курвуазьє (Courvoisier): пальпація збільшеного розтягнутого безболісного жовчного міхура у поєднанні з механічною жовтяницею, що обумовлена пухлиною.

/ грижі

ОДЕСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ХІРУРГІЇ №2

з хірургії для самостійної роботистудентів IV курсу медичного факультету

ТЕМА: «ГРИЖІ ЖИВОТА»

«ЗАТВЕРДЖЕНО» на методичних зборах

кафедри хірургії №2 ОНМедУ «_____»______________ 20___ р.

Протокол №____ від ____ ____________ 20___ р.

Зовнішні та внутрішні грижі живота та їх ускладнення

Грижею живота (hernia abdominalis) називають виходження покритих очеревиною внутрішніх органів через природні чи штучні отвори черевної стінки, тазового дна, діафрагми під зовнішні покриви тіла чи іншу порожнину. Обов'язковими компонентами істинної грижі є: 1) грижові ворота; 2) грижовий мішок з парієтальної очеревини; 3) грижовий вміст мішка – органи черевної порожнини. Виходження внутрішніх органів назовні через дефекти в парієтальній очеревині (тобто не покритих очеревиною) називають евентрацією.

Грижові ворота - природний або штучний отвір у м'язово-апоневротичному шарі черевної стінки або фасціальному футлярі, через який виходить грижове випинання.

Грижовий мішок є частиною парієтальної очеревини, що випинається через грижові ворота. У ньому розрізняють гирло - початкову частину мішка, шийку - вузький відділ мішка, що знаходиться в каналі (в товщі черевної стінки), тіло - найбільшу частину, що знаходиться за межами грижових воріт, і дно - дистальну частину мішка. Грижовий мішок може бути одно- та багатокамерним.

Грижовий вміст - внутрішні органи, що знаходяться в порожнині грижового мішка. Найчастіше у ньому перебувають добре рухливі органи: великий сальник, тонка кишка, сигмовидна кишка. Грижовий вміст може повністю вправлятися в черевну порожнину (вправні грижі), вправлятися лише частково, не вправлятися (невправні грижі) або виявитись ущемленим у грижових воротах (ущемлені грижі). Якщо більшість внутрішніх органів протягом багато часу перебуває у грижовому мішку, такі грижі називають гігантськими.

Зовнішні грижі живота Зовнішні грижі живота зустрічаються у 3-4% всього населення. За походженням розрізняють:

Вроджені

Отримані грижі. Останні ділять на грижі від "зусилля" (внаслідок різкого підвищення внутрішньочеревного натиску), грижі від "слабкості", що розвиваються внаслідок гіпотрофії м'язів, зменшення тонусу і еластичності черевної стінки (у літніх та ослаблених осіб).

Крім того, розрізняють:

Післяопераційні

Травматичні грижі.

Залежно від анатомічного розташування:

Пахові,

Стегнові,

Пупкові,

Поперекові,

Сідничні,

Запірні,

Проміжні.

Етіологія та патогенез. Найчастіше грижі зустрічаються в дітей віком до 1 року. Число хворих поступово зменшується до 10-річного віку, після цього знову збільшується і до 30-40 років досягає максимуму. У літньому та старечому віцітакож відзначається другий пік збільшення числа хворих із грижами.

Найчастіше утворюються пахові грижі (75%), стегнові (8%), пупкові (4%), а також післяопераційні (12%). Всі інші види гриж становлять близько 1%. У чоловіків частіше зустрічаються пахвинні грижі, у жінок – стегнові та пупкові.

Чинники, що призводять до утворення гриж, можна розділити на сприятливі та виробляючі.

До сприятливих факторів відносяться обтяжена спадковість, вік (наприклад, слабка черевна стінка у дітей першого року життя, гіпотрофія тканин черевної стінки у старих людей), підлога (особливості будови таза та великі розміри стегнового кільця у жінок, утворення пахового каналу у чоловіків), ступінь вгодованості, стрімке зниження маси тіла, травма черевної стінки, післяопераційні рубці, перетин нервів, що іннервують черевну стінку. Ці фактори сприяють ослабленню черевної стінки, збільшенню існуючого анатомічного отвору, появі грижового випинання.

Виробляючі чинники викликають підвищення внутрішньочеревного тиску. До них відносяться важка фізична праця, важкі пологи, утруднення сечовипускання, запори, тривалий кашель. Зусилля, що сприяє підвищенню внутрішньочеревного тиску, може бути єдиним і раптовим (підйом тяжкості) або повторюваним (кашель, запори). Причиною утворення вродженої грижі є недорозвинення черевної стінки у внутрішньоутробному періоді: ембріональні пупкові грижі (грижа пупкового канатика), незарощення вагінального відростка очеревини. Спочатку формуються грижові ворота та грижовий мішок, пізніше в результаті фізичного зусилля внутрішні органи проникають у грижовий мішок.

Клінічна картина та діагностика. Основними симптомами захворювання є випинання та больові відчуттяв області грижі при напруженні, кашлі, фізичній напрузі, ходьбі, при вертикальному положенні хворого. Випинання зникає або зменшується (при частково невправній грижі) у горизонтальному положенні або після ручного вправлення.

Випинання поступово збільшується, набуває овальної або округлої форми. При грижах, що гостро виникли в момент різкого підвищення внутрішньочеревного тиску, хворі відчувають сильний біль в області грижі, раптове поява випинання черевної стінки і в окремих випадках крововиливу в навколишні тканини.

Хворого оглядають у вертикальному та горизонтальному положенні. Огляд у вертикальному положенні дозволяє визначити при напруженні та кашлі випинання, раніше непомітні, а при великих грижах встановлюють найбільший їх розмір. При перкусії грижового випинання виявляють тимпанічний звук, якщо в грижовому мішку знаходиться кишка, що містить гази, і притуплення перкуторного звуку, якщо в мішку знаходяться великий сальник або орган, що не містить газу.

При пальпації визначають консистенцію грижового вмісту (упругоеластичну консистенцію має кишкова петля, дольчаста будова м'якої консистенції – великий сальник).

У горизонтальному положенні хворого визначають вправність вмісту грижового мішка.

Після вправлення грижового вмісту пальцем, введеним у грижові ворота, уточнюють розмір, форму зовнішнього отвору грижових воріт. При покашлювання хворого палець досліджуючого відчуває поштовхи очеревини, що випинається, і прилеглих органів - симптом кашльового поштовху. Цей симптом характерний для неускладненої (вправної) зовнішньої грижі живота. При невправній грижі кашльовий поштовх також визначається, хоча більшість хворих він буває ослабленим.

При великих грижах визначення характеру грижового вмісту проводять рентгенологічне дослідження травного трактусечового міхура (цистографію).

Лікування. Консервативне лікуванняпроводять при пупкових грижах у дітей. Воно полягає у застосуванні пов'язок із пелотом, що перешкоджає виходженню внутрішніх органів. У дорослих раніше застосовували різного виду бандажі. Носіння бандажа призначають тимчасово хворим, які не можуть бути оперовані через наявність у них серйозних протипоказань до операції (хронічні захворювання серця, легень, нирок у стадії декомпенсації, цироз печінки, злоякісні новоутворення). Використання бандажу можливе лише при вправних грижах. Тривале його носіння може призвести до гіпотрофії тканин черевної стінки, утворення зрощень між внутрішніми органамиі грижовим мішком, тобто до розвитку невправної грижі.

Хірургічне лікування є основним методом запобігання таким тяжких ускладненьгрижі, як її утиск, запалення та ін.

При неускладнених грижах розтинають тканини над грижовим випинанням, ретельно виділяють краї грижових воріт, потім відсепаровують з навколишніх тканин грижовий мішок і розкривають його. Вміст мішка вправляють у черевну порожнину, прошивають і перев'язують шийку грижового мішка. Мішок відсікають та зміцнюють черевну стінку в області грижових воріт шляхом пластики місцевими тканинами, рідше алопластичними матеріалами. Грижосічення проводять під місцевим або загальним знеболенням.

Грижі білої лінії живота

Біла лінія живота утворюється за рахунок перехрещування пучків широких м'язів живота і тягнеться від мечоподібного відростка до симфізу відповідно до серединної лінії тіла.

Класифікація. По локалізації розрізняють грижі надчеревні, навколопупкові, підчеревні. До цього розділу віднесені грижі мечоподібного відростка і сухожильних перемичок прямих м'язів живота.

Значно частіше страждають особи молодого та середнього віку. Діагностика У ряді випадків грижі можуть протікати безсимптомно та виявлятися лише при профілактичних оглядах. Скарги хворих зводяться до больових відчуттів у галузі випинання, які посилюються при фізичній роботі, при напрузі та обмацуванні грижової освіти. У ряду хворих відзначається нудота, відрижка, печія, тяжкість у надчеревній ділянці. При прихованій надчеревній грижі білої лінії живота грижове випинання заходить тільки в товщу білої лінії, не проникаючи на передню стінку. Хворі скаржаться на сильний біль у місці локалізації грижі, проте пальпаторної патології виявити не вдається. Крім кишкових петель та сальника, у грижі можуть ущемлятися стінка шлунка, жовчний міхур, печінка та червоподібний відросток. Клінічна картина залежить від утисків того чи іншого органу; при утиску кишкових петель домінує картина кишкової непрохідності. Хворі з ущемленою грижею білої лінії раніше звертаються за медичною допомогою, що зумовлено різкою хворобливістю у зв'язку з вузькими та ригідними грижовими воротами. Обстеження живота проводять у вертикальному та горизонтальному положенні хворого при розслаблених та напружених м'язах черевної стінки. При вправних грижах чітко визначають грижові ворота.

Диференціальний діагноз проводять із передочеревинною ліпомою, доброякісними пухлинами, метастазами пухлини в сальник. При передочеревинній ліпомі освіта в черевну порожнину не вправляється, має еластичну консистенцію, болісно при пальпації. Ліпоми, фіброліпоми безболісні, легко піднімаються у шкірній складці.

Часто у хворих на грижу білої лінії помилково діагностують виразкову хворобу, пухлини шлунка, панкреатит. Можливі помилки зворотного порядку, коли оперують хворого з приводу грижі, не виявивши при цьому основне захворювання - пухлина або виразку шлунка.

Лікування. Радикальне лікування гриж білої лінії можливе тільки хірургічним шляхом. Показання до операції багато в чому визначаються скаргами хворого. У хворих із безсимптомними невправними грижами з операцією можна не поспішати. Часто виникає біль, випадки утиску грижі є показанням до хірургічного лікування. Протипоказанням до хірургічної операціїє наявність тяжкої супутньої патології. У сумнівних випадках, коли, незважаючи на інструментальне дослідження, повністю не можна виключити патологію з боку органів черевної порожнини (шлунка, кишечника), планується грижосічення з

ревізією органів черевної порожнини. Безумовним показанням до екстреної операції є усі випадки ущемленої грижі. Операція полягає у закритті отвору в апоневрозі кисетним чи вузловими швами. При супутньому грижі розбіжності прямих м'язів живота застосовують метод Напалкова - розсікають піхви прямих м'язів живота вздовж внутрішньому краю і зшивають спочатку внутрішні, та був зовнішні краї листків розсічених піхв.

Грижі мечоподібного відростка. Мечевидний відросток, нижній сегмент грудини, може мати один або кілька отворів, закритих зсередини щільною фіброзною платівкою. Якщо платівка відсутня внаслідок вроджених чи набутих причин, через ці отвори випинається очеревина або передочеревинна клітковина. Поява грижі пов'язана з гострим болем через жорсткість грижових воріт.

Діагноз встановлюють виходячи з скарг хворого, виявлення випинання, виступаючого хіба що з мечовидного відростка.

Лікування. Висікають мечоподібний відросток, грижовий мішок перев'язують і відсікають.

Грижі сухожильних перемичок прямих м'язів живота. Сухожильні перемички розташовуються протягом прямих м'язів у кількості 3 – 4; вони займають всю ширину прямого м'яза і зрощені з передньою стінкою піхви. Грижа виникає на ділянці з'єднання білої лінії з сухожильними перемичками прямого м'яза, тобто латеральніше білої лінії.

Діагноз встановлюють при пальпації живота з урахуванням локалізації випинання латеральні від середньої лінії.

Лікування. Операцію роблять так само, як при грижах білої лінії живота. Розріз краще поперечний.

Пупкова грижа

Пупкові грижі у дітей виникають у перші 6 місяців після народження, коли ще не сформувалося пупкове кільце. Розширення пупкового кільця та утворення грижі сприяють різні захворювання, пов'язані з підвищенням внутрішньочеревного тиску (коклюш, фімоз, дизентерія). Грижі в дітей віком частіше бувають невеликих розмірів.

Клінічна картина. Характерними ознакамиє біль у животі, випинання в ділянці пупка, що зникає при натисканні, розширення пупкового кільця. Пупкові грижі в дітей віком зазвичай не ущемляються, проте це ускладнення не виключається.

Лікування. У маленьких дітей можливе самовилікування в період до 3-6 років. Консервативне лікування застосовують у тому випадку, якщо грижа не завдає дитині занепокоєння. Призначають масаж, лікувальну гімнастику, що сприяє розвитку та зміцненню черевної стінки. На область пупка накладають лейкопластирну черепицеподібну пов'язку, що перешкоджає виходженню нутрощів у грижовий мішок. Якщо до 3-5 років самовилікування не настало, то надалі самостійного зарощення пупкового кільця не відбудеться. І тут показано хірургічне лікування. Показанням до операції у більш ранньому віці є

утиск грижі, швидке збільшення її розмірів. При операції вшивають пупкове кільце кисетним швом (метод Лексера) чи окремими вузловими швами. При великих пупкових грижах використовують методи Сапежка та Мейо. Під час операції у дітей слід зберегти пупок, оскільки його відсутність може завдати психічну травмудитині.

Пупкові грижі у дорослих становлять близько 5% всіх зовнішніх гриж живота. Причинами розвитку є вроджені дефекти пупкової області, повторні вагітності, які протікали без дотримання необхідного режиму, нехтування фізичними вправами і гімнастикою.

Клінічна картина. Характерні поява поступово збільшується у розмірах випинання в області пупка, болі в животі при фізичному навантаженні та кашлі. Діагностика пупкових гриж нескладна, оскільки її симптоми типові для гриж. Проте слід пам'ятати, що ущільнення (вузол) у сфері пупка може бути метастазом раку шлунка в пупок. Всім хворим з пупковими грижами необхідно проводити рентгенологічне дослідження шлунка та дванадцятипалої кишкиабо гастродуоденоскопію з метою виявлення захворювань, супутніх грижі та викликають біль у верхній половині живота.

Лікування тільки хірургічне – аутопластика черевної стінки за методом Сапежка чи Мейо.

Метод Сапіжка. Окремими швами, захоплюючи з одного боку край апоневрозу білої лінії живота, а з іншого - задньомедіальну частину піхви прямого м'яза живота, створюють дублікатуру м'язово-апоневротичних клаптів у поздовжньому напрямку. При цьому клапоть, розташований поверхнево, підшивають до нижнього у вигляді дублікатури.

Метод Мейо. Двома поперечними розрізами січуть шкіру разом із пупком. Після виділення та висічення грижового мішка грижові ворота розширюють у поперечному напрямку двома розрізами через білу лінію живота і передню стінку піхви прямих м'язів живота до внутрішніх країв. Нижній клапоть апоневроза-подібними швами підшивають під верхній, який у вигляді дублікатури окремими швами підшивають до нижнього клаптя.

При великих розмірахгрижових воріт застосовуються алопластика передньої черевної стінки.

Післяопераційна грижа

Класифікація. Розрізняють справжні та хибні післяопераційні грижі.

Вперше на місці післяопераційного рубця виникає справжня грижа з грижовим мішком з очеревини. При помилкових грижах грижовий мішок відсутній.

Залежно від локалізації розрізняють: серединні (верхні та нижні) та бічні (верхні, нижні, ліво- та правосторонні). Слід виділяти рецидивні післяопераційні грижі, оскільки їх лікування становить найбільші труднощі.

Частота. Найбільш часто грижа буває після верхніх серединних лапаротомій, косих розрізів у правому підребер'ї та правій здухвинній ділянці, тобто після операцій з приводу холециститу та апендициту.

Етіологія. Післяопераційні грижі найчастіше утворюються після хірургічних втручань, ускладнених нагноєнням, тривалою тампонадою та дренуванням. Виснаження, авітаміноз, гіпопротеїнемія, підвищення внутрішньочеревного тиску в результаті парезу кишечника, кашлю і т.д. також сприяють утворенню післяопераційних гриж.

Діагностика З анамнезу з'ясовують характер хірургічного втручання та ускладнення у післяопераційному періоді. У місці післяопераційного рубця поступово розвивається випинання, виникають болючі відчуття, особливо при фізичного навантаження. Збільшуючись, грижа може досягати значних розмірів, що призводить до втрати працездатності. Грижовий мішок може бути багатокамерним. Післяопераційні грижі часто обмежуються. Паяння сальника та кишкових петель зі стінками грижового мішка призводить до утворення невправних гриж. Частково невправні грижі ускладнюються в подальшому обмеженням. При обстеженні в області післяопераційного рубця визначається випинання, особливо добре помітне при напруженні, в положенні стоячи або під час активного піднімання голови і верхньої частини тулуба. Значні труднощі можуть виникнути при диференціальній діагностиці невправної та защемленої грижі. При неможливості на підставі клінічного обстеження точно встановити діагноз слід розглядати грижу як ущемлену.

Лікування. Протипоказання до операції такі самі, як при грижах іншої локалізації.

У хворих з післяопераційними грижами літнього та старечого віку необхідна передопераційна підготовка серцево-судинної дихальної систем. Хворі з великими грижами вимагають спеціальної підготовки. За кілька днів до операції хворих укладають у ліжко з піднятим ножним кінцем. Вміст грижового мішка вправляють у черевну порожнину та утримують за допомогою бандажу. Подібна методика дозволяє запобігти в післяопераційному періоді розвитку важкої легенево-серцевої недостатності.

За будь-яких за розміром гриж слід ретельно виділити краї грижового отвору і після розкриття грижового мішка і вправлення органів черевної порожнини спробувати вшити вузловими швами залишки очеревини. У Останніми рокамиШироке поширення знайшов метод алопластичного закриття великих грижових дефектів. Для цієї мети використовують танталові чи синтетичні сітки. Однак вивчення найближчих та віддалених результатів змусило обережніше підходити до застосування алопластики. Для профілактики післяопераційних гематом та нагноєння ран їх необхідно дренувати (краще з активною аспірацією ранового відділення) протягом 2 - 3 діб.

Пахвинні грижі

Пахвинні грижі становлять 75% всіх гриж. Серед хворих на пахові грижі на частку чоловіків припадає 90-97%. Пахвинні грижі бувають вродженими та набутими.

Вроджені пахвинні грижі. Якщо вагінальний відросток очеревини залишається повністю незарощенним, його порожнину вільно повідомляється з порожниною очеревини. Надалі формується вроджена пахова грижа, при якій вагінальний відросток є грижовим мішком. Вроджені пахвинні грижі становлять основну масу гриж у дітей (90%), але вони бувають і у дорослих (близько 10-12%).

Отримані пахові грижі. Розрізняють косу пахвинну грижу та пряму. Коса пахова грижа проходить через зовнішню пахвинну ямку, пряма - через внутрішню. При канальній формі дно грижового мішка доходить до зовнішнього отвору пахвинного каналу. При канатиковій формі грижа виходить через зовнішній отвір пахового каналу та розташовується на різній висоті серед елементів насіннєвого канатика. При пахвинно-мошо-нічній формі грижа спускається в мошонку, розтягуючи її.

Коса пахова грижа має косий напрямок тільки в початкових стадіях захворювання. У міру збільшення грижі внутрішній отвір пахового каналу розширюється в медіальному напрямку, відсуваючи надчеревні судини досередини. Чим медіальніше розширюються грижові ворота, тим слабкішим стає задня стінка пахвинного каналу. При тривало існуючих пахово-мошонкових гриж паховий канал набуває прямого напрямку, і поверхневий отвір його знаходиться майже на одному рівні з внутрішнім отвором (коса грижа з випрямленим ходом). При великих грижах мошонка значно збільшується в розмірах, статевий член ховається під шкірою, вміст грижі самостійно не вправляється в черевну порожнину.

Пряма пахвинна грижа виходить із черевної порожнини через медіальну ямку, випинаючи поперечну фасцію (задню стінку пахового каналу). Пройшовши через зовнішній отвір пахового каналу, вона розташовується біля кореня мошонки над пахвинною зв'язкою у вигляді округлого утворення.

Ковзні пахові грижі утворюються в тому випадку, коли однією зі стінок грижового мішка є орган, частково покритий очеревиною, наприклад сечовий міхур, сліпа кишка і висхідна ободова кишка. Рідко грижовий мішок відсутній, а все випинання утворене тільки тими сегментами органу, що зісковзнув, який не покритий очеревиною.

Клінічна картина та діагностика. Типовим є анамнез: раптове виникнення грижі в момент фізичної напруги або поступовий розвитокгрижового випинання, поява випинання при напруженні у вертикальному положенні тіла хворого та вправлення - у горизонтальному. Хворих турбують болі в області грижі, у животі, почуття незручності при ходьбі.

Огляд хворого у вертикальному положенні дає уявлення про асиметрію пахових областей. За наявності випинання черевної стінки

можна визначити його розміри та форму. Пальцеве дослідження зовнішнього отвору пахового каналу виробляють горизонтальному положенні хворого після вправлення вмісту грижового мішка. Лікар вказівним пальцем, долонна поверхня якого звернена до задньої стінки пахового каналу, щоб визначити стан задньої стінки, Інвагінуючи шкіру мошонки, потрапляє в поверхневий отвір пахового каналу, розташоване всередині і трохи вище від лонного горбка. У нормі поверхневий отвір пахового каналу у чоловіків пропускає кінчик пальця. При ослабленні задньої стінки пахового каналу можна вільно завести кінчик пальця за горизонтальну гілку лонної кістки, що не вдається зробити при добре вираженій задній стінці, утвореній поперечною фасцією живота. Визначають симптом кашльового поштовху. Досліджують обидва пахвинні канали. Обов'язковим є дослідження органів мошонки (пальпація насіннєвих канатиків, яєчок та придатків яєчок).

Діагностика пахових гриж у жінок ґрунтується на огляді та пальпації, тому що ввести палець у зовнішній отвір пахового каналу практично неможливо. У жінок пахвинну грижу диференціюють від кісти круглої зв'язки матки, розташованої в пахвинному каналі. На відміну від грижі, вона не змінює свої розміри при горизонтальному положенні хворої, перкуторний звук над нею завжди тупий, а над грижею можливий тимпаніт.

Коса пахвинна грижа на відміну від прямої частіше зустрічається в дитячому та середньому віці; вона зазвичай опускається в мошонку та буває односторонньою. При косій пахвинній грижі задня стінка пахового каналу добре виражена, напрямок кашльового поштовху відчувається збоку з боку глибокого пахового отвору каналу. Грижовий мішок проходить в елементах насіннєвого канатика, тому при об'єктивному обстеженні відзначається потовщення насіннєвого канатика на стороні грижі.

Пряма пахвинна грижа частіше буває у людей похилого віку. Грижове випинання округлої форми, розташовується у медіальної частини пахвинної зв'язки. Грижа рідко опускається в мошонку, зазвичай буває двосторонньою; при об'єктивному обстеженні задня стінка пахового каналу завжди ослаблена. Кашльовий поштовх відчувається прямо проти зовнішнього отвору пахвинного каналу. Грижовий мішок розташовується всередині від насіннєвого канатика.

Ковзна пахова грижа не має патогномонічних ознак. Зазвичай, це велика грижа з широкими грижовими воротами. Зустрічається здебільшого в осіб похилого чи старечого віку. Діагностику ковзаючих гриж товстої кишки доповнюють іригоскопією.

При ковзаючих грижах сечового міхура хворий може відзначати розлади сечовипускання або сечовипускання у два прийоми: спочатку випорожнюється сечовий міхур, а потім після натискання на грижове випинання з'являється новий позивок на сечовипускання і хворий починає мочитися знову. При підозрі на ковзну грижу сечового міхура необхідно виконати його катетеризацію та цистографію. Остання може виявити форму та розмір грижі сечового міхура, наявність у ньому каміння.

24205 0

Клінічне обстеження

Діагностувати ущемлену грижу у типових випадках нескладно. Необхідно, перш за все, враховувати анамнез, З якого вдається з'ясувати, що грижа до появи болів була вправною і безболісною. Слід враховувати, що моменту утиску передує, як правило, сильна фізична напруга: підйом тяжкості, біг, стрибок або акт дефекації.

Для ущемленою грижіхарактерні 4 клінічні ознаки:

різкий біль у ділянці грижі або по всьому животу;
невправність грижі;
напруга та болючість грижового випинання;
відсутність передачі кашльового поштовху.

Біль- Головний симптом утиску. Вона виникає, як правило, у момент сильної фізичної напруги і не вщухає, навіть якщо вона припиняється. Біль настільки сильний, що пацієнту стає важко утриматися від стогонів та крику. Він неспокійний, його шкірні покриви бліднуть, часто розвиваються явища. больового шокуз тахікардією та зниженням артеріального тиску.

Біль найчастіше локалізується в ділянці грижового випинання; при утиску брижі спостерігають іррадіацію в центр живота та епігастральну ділянку. У переважній більшості випадків біль залишається дуже сильним протягом кількох годин аж до того моменту, поки не станеться некроз ущемленого органу із загибеллю інтрамуральних нервових елементів. Іноді больовий синдром може набувати переймоподібного характеру, що пов'язано з розвитком кишкової непрохідності.

У літніх хворих, які страждають на грижу, при багаторічному використанні бандажа виробляється звикання до хворобливих та інших неприємних відчуттів в області грижі. У таких пацієнтів, якщо виникла підозра на утиск, важливо виявити зміни характеру больового синдрому, момент появи інтенсивного болю та інших незвичайних симптомів

Невправність грижі- ознака, яка може мати значення тільки при обмеженні вільної, раніше вправної грижі. Тоді хворий зазвичай пов'язує появу болю з виходженням грижі, яка перестає вправлятися. При розвитку утиску невправної грижі ця анамнестична ознака неінформативна.

Наступні симптоми ущемленої грижі виявляють при фізикальне обстеження хворого. На початку захворювання стан хворого, як правило, задовільний, температура тіла нормальна. Гіпертермія виникає тільки при розвитку деструкції ущемлених органів та вторинному запаленні оболонок грижі.

Під час огляду грижове випинаннядобре помітно, воно не зникає і не змінює контурів при зміні положення тіла хворого.При пальпації визначають напругу та різку болючість випинання, особливо в області грижових воріт. Напруга грижового випинання і деяке збільшення його розмірів супроводжують утиск як вправної, так і невправної грижі. Ця ознака має більше значення для розпізнавання утисків, ніж сама по собі невправність грижі. Зазвичай випинання стає не тільки напруженим, але і різко болючим при пальпації, що нерідко відзначають самі хворі при обмацуванні грижі та спробі зробити вправлення.

Відсутність передачі кашльового поштовхув області грижового випинання - найбільш важлива ознакаутиски. Він пов'язаний з тим, що в момент утиску грижовий мішок роз'єднується з вільною черевною порожниною і стає ніби ізольованою освітою. У зв'язку з цим підвищення внутрішньочеревного тиску, що виникає в момент кашлю, не передається в порожнину грижового мішка (негативний симптом кашльового поштовху). Цей симптом важко оцінити при великих вентральних грижах, у яких міститься значна частина черевних органів. У таких ситуаціях при кашлі складно визначити: передається кашльовий поштовх на грижу або вона трясеться разом з усім животом. Для правильної інтерпретації даного симптомуу подібних випадках потрібно не класти долоню на грижове випинання, а охопити його двома руками. При позитивному симптомі кашльового поштовху хірург відчуває збільшення грижі.

Перкуторнонад ущемленою грижею визначають притуплення рахунок грижової води (якщо у грижовому мішку міститься кишка, то перші години утиску вислуховується тимпанит).

Утиск часто супроводжуєтьсяодноразовий блювотою, яка спочатку має рефлекторний характер. Далі, у міру розвитку кишкової непрохідності та гангрени кишки, вона стає постійною. Блювотні маси набувають зеленувато-бурого кольору і неприємний запах. Оскільки утиск кишки (виключаючи грижу Ріхтера) ускладнюється гострою кишковою непрохідністю, воно супроводжується всіма характерними нею симптомами.

Часткове утиск товстої кишки, наприклад, сліпої кишки в ковзній пахвинній грижі, не викликає непрохідність, але незабаром після утиску поряд з болем з'являються прискорені помилкові позиви до дефекації (тенезми). Пристінне утиск сечового міхура в ковзній грижі супроводжується дизуричними розладами: прискореним хворобливим сечовипусканням, гематурією.

Тривале утиск призводить до розвитку флегмони грижового мішка. Виникають системна запальна реакція та місцеві ознаки запалення: набряк та гіперемія шкіри, різка болючість та флюктуація над грижовим випинанням.

У кінцевому рахунку тривалий утиск закінчується розвитком розлитого перитонітучерез перехід запального процесуна черевну порожнину або за рахунок перфорації різко розтягнутого та витонченого відділу, що приводить ущемлену кишку.

Вище було викладено картину, властиву еластичному утиску. Калове обмеження має самі закономірності розвитку, але протікає менш бурхливо. Зокрема, при каловому утиску не так виражений больовий синдром, повільніше розвивається інтоксикація, пізніше настає некроз ущемленої кишки. Проте калове утиск так само небезпечно, як і еластичне, оскільки кінцевий результат цих двох видів утиску однаковий. Саме тому лікувальна тактика за них однакова.

Фізикальне обстеження хворого потрібно проводити дуже уважно, оскільки початкова клінічна картина утиску подібна до деяких інших гострих захворювань органів черевної порожнини. У зв'язку з цим при болях у животі, перш за все, необхідно оглянути всі ті слабкі місця черевної стінки, які можуть служити грижовими воротами. Необхідність такого огляду виникає тому, що іноді трапляються так звані первинно-ущемлені грижі. У це поняття включають грижі, які обмежуються безпосередньо в момент своєї появи, без попереднього грижового анамнезу. Особливо часто первинному утиску піддаються грижі рідкісних локалізацій: півмісячної лінії, поперекових областей, замикального каналу. При огляді живота іноді вдається відзначити шум плескоту, симптом Валя та інші симптоми гострої кишкової непрохідності.

Лабораторна діагностика

Залежно від виразності деструктивних змін ущемленого органу загальний аналізкровідемонструє той чи інший ступінь лейкоцитозу, зсув лейкоцитарної формулиліворуч. У той самий час відсутність цих ознак протягом кількох годин відразу після обмеження не виключає цей патологічний стан.

Інструментальні методи

Інструментальне обстеження в діагностиці ущемленої грижі має другорядне значення. Рентгенологічне дослідження дозволяє виявити ознаки кишкової непрохідності, якщо у грижовому мішку знаходиться петля кишки. За допомогою УЗДвідрізняють ущемлену грижу від запальних або злоякісних пухлинчеревної стінки, виявляють тромбоз венозного вузла в гирлі великої підшкірної вени(Іноді він імітує ущемлену стегнову грижу).

Диференційна діагностика

Диференціальну діагностику при утиску грижі доводиться проводити поруч патологічних станів, пов'язаних як із самим грижовим випинанням, так і не мають безпосереднього відношення до нього. Звичайно, у типових випадках діагноз утиску не складний, але іноді через ряд обставин (первинно ущемлена грижа, супутня патологія органів черевної порожнини) її розпізнавання становить великі труднощі.

Насамперед, необхідно диференціювати ущемлену грижу від невправної грижі. Вона не напружена, малоболісна, добре передає кашльовий поштовх. Крім того, повністю невправні грижі зустрічаються рідко, зазвичай частина грижового вмісту все ж таки вдається вправити. Особливі труднощі при диференціальній діагностиці можуть виникнути при багатокамерній грижі, коли утиск відбувається в одній з камер. Тим не менш, і в цьому випадку спостерігають обов'язкові ознаки утиску: біль, напруга та відсутність передачі кашльового поштовху.

У практичній хірургії іноді виникає необхідність диференціювати утиск грижі від копростаза. Подібний стан зустрічається, головним чином, при невправних грижах у пацієнтів похилого віку, у яких є фізіологічне уповільнення перистальтики та схильність до запорів. Це призводить до застою вмісту в петлі кишки, що знаходиться в грижовому мішку, але, на відміну від калового утиску, при копростазі ніколи не буває здавлення брижі кишки. Прояви копростазу наростають поступово, їм не передує фізична напруга, повільно розвивається больовий синдром. Болі ніколи не бувають інтенсивними, на перше місце виступає затримка випорожнень і газів, напруга грижового випинання не виражена, симптом кашльового поштовху позитивний. Копростаз не потребує оперативного лікування, для його ліквідації застосовують звичайну сифонну клізму. Однак неусунений копростаз може призвести до калового утиску грижі.

У клінічній практиці зустрічається патологічний стан, який прийнято позначати терміном хибне утиск». Цей стан виникає у хворих, які мають зовнішні черевні грижі, і проявляється симптомами, що нагадують картину утиску, але спричиненими будь-яким іншим гострим захворюванням органів черевної порожнини. Зазначена ситуація буває причиною помилкового діагнозу утиску грижі, тоді як справжній характер захворювання залишається прихованим. Найчастіше діагностичні помилки виникають при кишковій непрохідності, панкреонекрозі, перитоніті різної природи, печінковій та нирковій коліці. Неправильний діагноз призводить до неправильної хірургічній тактицізокрема, до грижосічення замість необхідної широкої лапаротомії або непотрібного оперативного втручання на грижі при сечокам'яній або жовчній коліці. Гарантією від подібної помилки є лише уважний огляд хворого. Слід звертати особливу увагу на біль поза грижею та ретельно перевіряти симптом кашльового поштовху.

Лікар може зіткнутися і з такою ситуацією, коли утиск грижі як справжньої причини гострої кишкової непрохідності залишається нерозпізнаним, а захворювання розцінюють як наслідок странгуляції кишки в черевній порожнині. Основна причина такої помилки – неуважний огляд хворого. Слід пам'ятати, що ущемлена грижа не завжди виглядає як добре помітне випинання на передній черевній стінці. Зокрема, при початковій пахвинній грижі буває утиск у внутрішньому кільці пахового каналу. У такому разі зовнішній огляд, особливо у опасистих хворих, не дає жодних результатів, лише при ретельній пальпації в товщі черевної стінки трохи вище пахової зв'язки можна виявити щільне хворобливе утворення невеликого розміру. Не слід забувати також про можливість утиску рідко зустрічаються гриж: замикального каналу, півмісячної лінії, поперекових, промежинних та інших, які при утиску найчастіше дають картину гострої кишкової непрохідності. Тут доречно нагадати висловлювання відомого французького клініциста А. Мондора: «При непрохідності слід передусім досліджувати грижові ворота і шукати ущемлену грижу».Саме тому при виникненні у хворого скарг на раптові біль у животі (тим більше якщо вони супроводжуються симптомами кишкової непрохідності) завжди необхідно виключити утиск грижі. Ось чому під час огляду будь-якого хворого з підозрою на гострий живіт слід обстежити анатомічні зони можливого виходження гриж.

Якщо щодо діагнозу є якісь сумніви, їх необхідно вирішувати на користь ущемленої грижі. Хірурги, які мають великий досвід у лікуванні гриж, формулюють цю установку наступним чином: «У сумнівних випадках набагато правильніше схилитися до діагнозу утиску і терміново оперувати хворого. Менш небезпечно для хворого визнати утиск там, де його немає, ніж прийняти утиск за якесь інше захворювання».

Приклади формулювання діагнозу

Ущемлена лівостороння пахвинно-мошонкова грижа.
Ущемлена гігантська пупкова грижа, гостра странгуляційна кишкова непрохідність, калова флегмона грижового мішка, абдомінальний хірургічний сепсис.

А.А. Матюшенко, В.В. Андріяшкін, А.І. Кирієнко

Кашель, що раптово почався, є реакцією організму на вплив будь-якого подразника. Через кашльові поштовхи кашель може бути конвульсивним. Якщо поштовхи повторюються один за одним, хворий не може зробити навіть вдих.

Трапляються випадки, в яких після таких нападів у людини порушується ритм серця та дихання. Також вони можуть викликати блювоту і навіть непритомність. Самі кашльові поштовхи є захворюванням. Вони є симптомом, який у свою чергу вказує на якийсь збій в організмі або порушення.

Кашльові поштовхи, як симптоми хвороби

Перед тим, як зняти напад кашлю, спочатку потрібно з'ясувати, до симптомів якого захворювання його можна віднести. Якщо не усунути причину появи кашлю, лікування самих нападів малоефективне.

У дорослої людини кашльові напади можуть бути ознаками ГРЗ, вірусних або бактеріальних інфекцій, проблем нервової або серцево-судинної системи, алергії або хвороб дихальних шляхів (захворювання легень, бронхіальна астма, туберкульоз).

Вирізняють деякі властивості, які застосовуються для опису кашлю. Якщо правильно розшифрувати поєднання цих ознак, можна з'ясувати, якою патологією викликані сильні кашлеві поштовхи.

Кашель без мокротиння є сухим. Найчастіше він проявляється як причина патологій в органах, які не стосуються дихальної системи (порок серця, хвороби нервової системи, перекардити, запалення зовнішнього вуха).

Вологий кашель можуть викликати лише патології дихальної системи. Через те, що утворення бронхіального секрету підвищене, такий кашель супроводжується сильним виділенняммокротиння.

За частотою виникнення та тривалості кашель буває:

періодичним (поодинокі позиви);
постійним (сильні напади).

За тривалістю існування визначають гострий та хронічний кашель. Гострим називають кашель, який триває близько 3 місяців, а хронічним – більш ніж 3 місяці.

Чинники, що викликають напад кашлю (у дорослих):

Алергічні та запальні: набряки, підвищене утворення мокротиння, запалення слизової оболонки дихальних шляхів, бронхіальні спазми.
Термічні: пошкодження або подразнення дихальних шляхів надто гарячим або холодним повітрям.
Механічні: збільшення лімфатичних вузлів, поява пухлин, що здавлюють трахею та бронхи, сторонні тілау слуховому проході чи гортані.
Хімічні: вдихання газоподібних речовин або лікарських засобів разом із повітрям.

Приступи кашлю у дітей

До кашльових нападів у дитини необхідно ставитися дуже уважно, оскільки маленькі діти не завжди можуть докладно та правильно описати свій стан та симптоми. Найбільш частими причинами, які викликають кашель у дітей є запальні та механічні фактори.

Якщо ж кашель супроводжується підвищеною температурою, загальною слабкістю, збільшенням частоти вдихів, ядухою, то швидше за все причиною його виникнення є простудне захворювання. Якщо ви помітили у своєї дитини подібні симптоми, обов'язково зверніться до лікаря.

У разі, коли напади не супроводжуються переліченими вище проявами, але вночі кашель тільки посилюється, тоді причиною цієї проблеми може бути рясне слиновиділенняпри прорізуванні зубів.

Як позбутися?

Як ми вже згадували раніше, перш ніж вживати якихось заходів, необхідно спочатку з'ясувати характер кашлю. Основне завдання при лікуванні кашльових нападів не повне їх лікування, лише полегшення.

Для того, щоб мокротиння легше відокремлювалася і швидше виводилася з легень, рекомендується приймати засоби, що сприяють її розрідженню. Також необхідно пити багато рідини та використовувати сиропи з гуаїфенезином.

Якщо ж кашель заважає спати, викликає блювоту чи задуху, то в такому разі доцільним буде позбутися його якомога швидше. Для цього в розумних межах можна використовувати протикашльові препарати.

Щоб зменшити подразнення та болючі відчуття, рекомендується полоскати горло сольовим розчином. Для його приготування достатньо в склянці води розвести підлогу чайної ложки солі.

Кашель також може виникати через куріння тютюну. Тому якщо ви бажаєте позбутися кашлю, то цієї згубної звички необхідно відмовитися в першу чергу!

До посилення кашлю також призводить пересушене повітря. Значно полегшити стан допоможе використання побутових приладів, які призначені для зволоження повітря.

Увага! Якщо кашель супроводжується наступними симптомами, обов'язково, якнайшвидше зверніться до лікаря.

Підвищена температура тіла.
Втрата ваги.
Загальна слабкість.
Напади ядухи.
Тривалість періодичних нападів більше тижня.
Густе мокротиння з домішками крові.
Болі у грудній клітці.

Online Тести

Чи схильні Ви до раку грудей? (питань: 8)
Для того, щоб самостійно прийняти рішення, наскільки для Вас актуально провести генетичне тестуванняна визначення мутацій у гені BRCA 1 і BRCA 2 дайте відповідь, будь ласка, на питання даного тесту.

Ущемлена грижа

Що таке ущемлена грижа -

Під утиском грижі розуміють раптове або поступове здавлення будь-якого органу черевної порожнини в грижових воротах, що призводить до порушення його кровопостачання і, зрештою, до некрозу. Можуть ущемлятися як зовнішні (у різних щілинах і дефектах стінок тварини та тазового дна), так і внутрішні (в кишенях черевної порожнини та отворах діафрагми) грижі.

Утиск розвивається у 8-20% хворих із зовнішніми черевними грижами. Якщо врахувати, що «грижоносія» становлять близько 2% населення, то загальна кількість хворих з цією патологією досить велика в практиці екстреної хірургії. Серед пацієнтів переважають особи похилого та похилого віку. Летальність вони досягає 10 %.

Що провокує / Причини ущемленої грижі:

З погляду механізму виникнення цього ускладнення гриж існує два принципово різних типи утисків: еластичний і каловий.

Еластичний утиск виникає після раптового виходження великого обсягу черевних нутрощів через вузькі грижові ворота в момент різкого підвищення внутрішньочеревного тиску під впливом сильної фізичної напруги. Вийшли органи самостійно не вправляються назад у черевну порожнину. Внаслідок здавлення (країн-гуляції) у вузькому кільці грижових воріт виникає ішемія ущемлених органів, що призводить до вираженого больового синдрому. У свою чергу він викликає стійкий спазм м'язів передньої черевної стінки, який посилює ущемлення. Неліквідоване еластичне утиск призводить до швидкого (протягом кількох годин, мінімально 2 години) некрозу грижового вмісту.

При каловому утиску здавлення грижового вмісту виникає в результаті різкого переповнення приводить відділу кишкової петлі, що знаходиться в грижовому мішку. Відвідний відділ цієї петлі різко сплощується і здавлюється в грижових воротах разом з прилеглою брижейкою. Таким чином, в кінцевому рахунку розвивається картина странгуляції, подібна до тієї, яка спостерігається при еластичному утиску. Разом з тим для розвитку некрозу кишки при каловому утиску необхідно більш тривалий термін (кілька діб).

Неодмінною умовою виникнення еластичного утиску є наявність вузьких грижових воріт, тоді як калове утиск виникає нерідко при широких грижових воротах. У разі калового утиску фізичне зусилля відіграє меншу роль, ніж при еластичній странгуляції; набагато більше значення надає порушення кишкової моторики, уповільнення перистальтики, що часто зустрічається в літньому та старечому віці. Поряд з цим при каловому утиску сутню роль відіграють перегини, скручування кишки, що знаходиться в грижі і зрощення її зі стінками грижового мішка. Іншими словами, калове утиск зазвичай виникає як ускладнення тривало існуючої невправної грижі.

Утиску можуть піддаватися різні органи, що є грижовим вмістом. Найчастіше ущемленою виявляється тонка кишка або ділянка великого сальника, рідше – товста кишка. Дуже рідко ущемляються органи, розташовані мезоперитонеально: сліпа кишка, сечовий міхур, матка і її придатки та ін. -ловлює прогресуючу інтоксикацію.

Патогенез (що відбувається?) під час ущемленої грижі:

У момент утиску в грижовому мішку утворюється замкнута порожнина, що містить орган або органи, в яких порушено кровопостачання. На місці стиснення кишкової петлі, сальника та інших органів утворюється так звана країнгуляційна борозна,яка залишається добре помітною навіть після ліквідації обмеження. Вона зазвичай добре видно як у області приводить і відводить відділів кишки, так і у відповідних ділянках брижі.

Спочатку, в результаті порушення кровопостачання в кишці виникає венозний стаз, який незабаром викликає набряк усіх шарів кишкової стінки. Одночасно відбувається діапедез формених елементів крові та плазми як усередину просвіту ущемленої кишки, так і в порожнину грижового мішка. У замкненому просвіті ішемізованої кишки починається процес розкладання кишкового вмісту, що характеризується освітою токсинів. Ущемлена петля кишкидосить швидко, протягом декількох годин (при еластичному утиску), піддається некрозу,який починається зі слизової,потім вражає підслизовий шар, м'язову та в останню чергу серозну оболонку. Про це необхідно пам'ятати, оцінюючи її життєздатність.

Рідина, яка накопичується при утиску в замкнутій порожнині грижового мішка (за рахунок транс- та ексудації), отримала назву грижової води.Спочатку вона прозора і безбарвна (серозний трансудат), проте в міру пропотівання формених елементів грижова вода набуває рожевого, а потім і червоно-бурого забарвлення. Некротизована стінка кишки перестає служити бар'єром для виходження мікробної флори за її межі, внаслідок цього ексудат зрештою набуває гнійного характеру з колібацилярним запахом. Подібне гнійне запалення, що розвинулося в пізніх стадіях утиску, що поширюється на навколишні грижу тканини одержало укорінене, але не зовсім точна назва «Флегмон грижового мішка».

При утиску страждає не тільки частина кишки, що знаходиться в грижовому мішку, але і її відділ, розташований в черевній порожнині. У результаті розвитку кишкової непрохідності в цьому відділі накопичується кишковий вміст, який розтягує кишку, і стінка її різко стоншується. Далі виникають усі розлади, характерні при цьому патологічного стану.

Виникла в результаті утиску, странгуляционная непрохідність, як відомо, є одним з найбільш важких видів кишкової непрохідності, особливо при утиску тонкої кишки. У цьому випадку раннє багаторазове блювання швидко призводить до зневоднення організму, втрати життєво важливих електролітів і білкових інгредієнтів. Крім того, здавлення нервових елементів брижі веде до виникнення тяжкого больового шоку аж до того моменту, поки не відбудеться некроз кишки і ущемленого відділу брижі. Ці зміни і поразка ведучого відділу кишки пов'язані з небезпекою розвитку не тільки флегмони грижового мішка, але і гнійного перитоніту.

Перелічені фактори визначають високий рівень летальності, який зберігається при защемлених грижах, що свідчить про необхідність не тільки раннього оперативного втручання, Але і проведення енергійної коригуючої післяопераційної терапії.

В якості особливих видів утиску розрізняють ретроградне (W-про різне) і пристінне (Ріхтерівське) утиск, грижу Літтре.

Ретроградне утиск характеризується тим, що в грижовому мішку знаходяться щонайменше дві кишкові петлі у відносно благополучному стані, а найбільші зміни зазнає третя, що з'єднує їх петля, яка розташована в черевній порожнині. Вона знаходиться в найгірших умовах кровопостачання, оскільки її брижа кілька разів перегинається, входячи в грижовий мішок і виходячи з нього. Подібний вид утиску спостерігається нечасто, але протікає значно важче, ніж звичайне, тому що основний патологічний процес розвивається не в замкненому грижовому мішку, а у вільній черевній порожнині. У разі існує значно більша небезпека виникнення перитоніту. При ретроградному утиску хірург під час операції обов'язково повинен оглянути петлю кишки, що знаходиться в черевній порожнині.

Пристінне утиск відомо у літературі також під назвою грижі Ріхтера. При цьому виді утиску кишка здавлюється не на всю величину свого просвіту, а лише частково, зазвичай в ділянці, що протилежить її краю. У даному випадку не виникає механічної кишкової непрохідності, але є реальна небезпека некрозу кишкової стінки з усіма наслідками, що звідси випливають. Разом з тим діагностувати подібне утиск досить складно, через відсутність виражених болів (не ущемляється брижа кишки). Пристінковому утиску частіше піддається тонка кишка, проте описані випадки пристінного утиску шлунка і товстої кишки. Цей вид утиску ніколи не зустрічається при грижах великого розміру, він характерний для невеликих гриж з вузькими грижовими воротами (стегнова, пупкова грижа, грижа білої лінії живота).

Грижа Літтре - це утиск дивертикула Меккеля в пахвинній грижі. Цю патологію можна прирівняти до звичайного пристінкового ущемлення з тією різницею, що у зв'язку з гіршими умовами кровопостачання ді-вертикул швидше піддається некрозу, ніж звичайна стінка кишки.

Симптоми ущемленої грижі:

При скаргах на раптово виниклі болі в животі (тим більше, якщо вони супроводжуються симптомами кишкової непрохідності), завжди необхідно виключити утиск грижі. Ось чому при огляді будь-якого хворого з підозрою на гострий живіт слід обстежити анатомічні зони можливого виходження гриж.

Для утиску характерні чотири ознаки:

1) різкий біль у ділянці грижі або по всьому животу;

2) невправність грижі;

4) відсутність передачі кашльового поштовху.

Біль є головним симптомом утиску. Вона виникає, як правило, у момент сильної фізичної напруги і не вщухає, навіть якщо вона припиняється. Біль настільки сильний, що хворому стає важко утриматися від стогонів та крику. Поведінка його неспокійна, шкірні покриви бліднуть, нерідко розвиваються явища справжнього больового шоку з тахікардією та зниженням артеріального тиску.

Біль найчастіше іррадіює по ходу грижового випинання; при утиску брижі кишечника спостерігається іррадіація в центр живота та епігастральну область. У переважній більшості випадків біль залишається дуже сильним протягом декількох годин аж до того моменту, коли відбувається некроз ущемленого органу із загибеллю интрамураль-них нервових елементів. Іноді біль може набувати переймоподібного характеру, що пов'язано з розвитком кишкової непрохідності.

Невправність грижі - ознака, який може мати значення лише при утиску вільної, раніше вправної грижі.

Напруга грижового випинання і деяке збільшення його розмірів супроводжують утиск як вправної, так і невправної гри-жі. У зв'язку з цим даний ознака має більше значення для розпізнавання ущемлення, ніж сама по собі невправність грижі. Зазвичай випинання стає не тільки напруженим, але і різко болючим, що нерідко відзначають самі хворі при обмацуванні грижі і спробі провести вправлення.

Відсутність передачі кашльового поштовху в області грижового випинання - найбільш важлива ознака утиску. Він пов'язаний з тим, що в момент утиску грижовий мішок роз'єднується з вільною черевною порожниною і стає як би ізольованим утворенням. У зв'язку з цим підвищення внутрішньочеревного тиску, що виникає в момент кашлю, не передається в порожнину грижового мішка (негативний симптом кашльового поштовху). Цей симптом важко оцінити при великих вентральних грижах, в яких міститься значна частина черевних органів. У таких ситуаціях при кашлі важко визначити, чи передається кашльовий поштовх на грижу, або вона стрясається разом з усім животом. Для правильної інтерпретації даного симптому в подібних випадках потрібно не покласти долоню на грижове випинання, а охопити його двома руками. У разі позитивного симптому кашльового поштовху хірург відчуває збільшення грижі.

Перкуторнонад ущемленою грижею зазвичай визначається притуплення за рахунок грижової води (якщо в грижовому мішку міститься кишка, то в перші години утиску вислуховується тимпаніт).

Утиск нерідко супроводжується одноразовим блюванням, яке спочатку носить рефлекторний характер. Надалі, у міру розвитку кишкової непрохідності та гангрени кишки, вона стає постійною. Блювотні маси набувають зеленувато-бурого кольору з неприємним запахом. Оскільки утиск кишки (виключаючи грижу Ріхтера) ускладнюється гострою кишковою непрохідністю, воно супроводжується всіма характерними симптомами.

Часткове утиск товстої кишки, наприклад сліпої кишки в ковзній пахвинній грижі, явищ непрохідності не викликає, але незабаром після утиску поряд з болем з'являються прискорені помилкові позиви до дефекації (тенезми). Пристінкове утиск сечового міхура в ковзної грижі супроводжується дизуричними розладами: прискореним хворобливим сечовипусканням, гематурією.

У хворих похилого віку, які страждають на грижу багато років, у випадках багаторічного використання бандажу виробляється відоме звикання до хворобливим та іншим неприємним відчуттям в області грижі. У таких пацієнтів, якщо виникає підозра на утиск, важливо виявити зміни характеру больового синдрому, момент появи інтенсивного болю та інших незвичайних симптомів.

Тривале утиск, як говорилося, призводить до розвитку флегмони грижового мішка. Клінічно це проявляється синдромом системної запальної реакції та характерними місцевими ознаками: набряком та гіперемією шкірних покривів, різкою хворобливістю та флюктуацією над грижовим випинанням.

У кінцевому підсумку, тривале утиск закінчується, зазвичай, розвитком розлитого перитоніту внаслідок переходу запального процесу на черевну порожнину, або рахунок перфорації різко розтягнутого і витонченого приводить відділу ущемленої кишки.

Вище була викладена картина, властива головним чином еластичному утиску. Калове обмеження має самі закономірності розвитку, але протікає воно менш бурхливо. Зокрема, при каловому утиску не настільки виражений больовий синдром, повільніше розвиваються явища інтоксикації, пізніше настає некроз ущемленої кишки. Тим не менш, калове ущемлення так само небезпечне, як і еластичне, оскільки кінцевий результат цих двох видів утиску однаковий, тому лікувальна тактика при них єдина.

Окремі види ущемлених гриж

Ущемлена пахова грижа. Утиск пахової грижі зустрічається в 60% випадків по відношенню до загальної кількості утисків, що відповідає найбільшій частоті пахової грижі в хірургічній практиці. Ущемлення частіше піддаються косі пахвинні грижі, оскільки вони проходять протягом пахового каналу, тоді як прямі грижі проходять лише через дистальну його часть.

Клінічна картина ущемленої пахвинної грижі досить характерна, тому що всі ознаки утиску легко помітні. Труднощі зустрічаються тільки при утиску канальної грижі в глибокому внутрішньому кільці пахового каналу, яке можна виявити тільки при дуже уважному огляді. Зазвичай при цьому в товщі черевної стінки відповідно локалізації латеральної пахвинної ямки вдається промацати щільне, досить хворобливе невелике утворення, що допомагає встановленню правильного діагнозу.

Диференціювати утиск пахової грижі необхідно від пахового лімфаденіту, гострого орхіепідідиміту, пухлини і водянки яєчка або насіннєвого канатика та ущемленої стегнової грижі. У перших двох випадках зазвичай немає анамнестичних вказівок на попередню грижу, немає різко вираженого больового синдрому і блювання, а болі найчастіше супроводжуються раннім підвищенням температури тіла. Встановленню правильного діагнозу допомагає звичайний фізикальний огляд, при якому вдається визначити незмінене зовнішнє кільце пахового каналу, наявність подряпин, подряпин, гнійників нижньої кінцівки або простатиту, проктиту, флебіту гемороїдального вузла, які є причинами супутнього лім. У випадках орхіепідідіміту завжди вдається визначити наявність збільшеного болючого яєчка та його придатка.

Онкологічні захворювання яєчка і насіннєвого канатика не супроводжуються раптовою появою клінічних симптомів, що вказують на ущемлену пахвинну грижу. Ретельне пальцеве дослідження пахового каналу дозволяє виключити цей патологічний стан. Пухлина яйця пальпаторно щільна, часто бугриста. Пальпація гідроцеле та фунікулоцеле безболісна на відміну від ущемленої грижі.

У жінок не завжди просто відрізнити утиск пахової грижі від стегнової, особливо при невеликому, грижовому випинанні. Лише при дуже уважному і обережному огляді можна встановити, що стегнова грижа виходить з-під пахвинної зв'язки, і зовнішнє отвір пахового каналу вільно. Однак помилка в доопераційному діагнозі тут не має вирішального значення, оскільки в тому і іншому випадку показана термінова операція. З'ясувавши під час втручання справжню локалізацію грижових воріт, обирають відповідний спосіб пластики.

Якщо виникають труднощі в клінічній верифікації кісти круглої зв'язки матки, хвору необхідно піддати екстреному оперативному втручанню, тому що в такій непростій діагностичній ситуації можна пропустити ущемлену пахвинну грижу.

У разі утиску пахової грижі після розтину шкіри і підшкірної жирової клітковини (проекція розрізу на 2 см вище і паралельна пупартовій зв'язці) виділяють грижовий мішок в області дна. Стінку його обережно розкривають. Не варто розсікати грижовий мішок поблизу місця утиску, тому що тут він може бути спаяний з грижовим вмістом.

Потовщення зовнішньої стінки грижового мішка у хворих з правостороннім утиском може свідчити про наявність ковзної грижі. Щоб уникнути поранення сліпої кишки, слід розкривати найбільш тонко-стінну частину грижового мішка на передньо-медіальній його поверхні.

Якщо під час операції виявляють м'язові волокнау внутрішній стінці грижового мішка, слід запідозрити утиск сечового міхура. Наявність дизуричних явищ у хворого підкріплює цей під-зір. У подібній ситуації необхідно розкрити найбільш тонкостінну латеральну частину грижового мішка, щоб уникнути ятрогенного ушкодження сечового міхура.

Розкрив грижовий мішок, аспірують транссудат і беруть посів. Фік-сируя грижовий вміст рукою, розсікають кільце, що ущемляє. Зазвичай ним є зовнішнє отвір пахового каналу. Тому по ходу волокон розсікають апоневроз зовнішнього косого м'яза живота на желобоватом зонді в зовнішньому напрямку (рис.6.6). Якщо виявлено утиск у внутрішньому отворі пахового каналу, кільце, що ущемляє, розсікають також у латеральну сторону від насіннєвого канатика, пам'ятаючи, що з медіального боку проходять нижні надчеревні судини.

У разі необхідності, зокрема, для виконання резекції тонкої кишки або великого сальника, виконують герніолапаротомію - розсікають задню стінку пахового каналу і перетинають сухожильную частину внутрішньої косої і поперечної м'язів. У більшості хворих цього доступу цілком достатньо, щоб вивести назовні з метою огляду та резекції достатню частину тонкої кишки та великого сальника.

Виробляти додатковий серединний розріз черевної стінки доводиться в таких ситуаціях:

1) у черевній порожнині виражений спайковий процес, що заважає виведенню необхідних для резекції відділів кишки через наявний доступ у пахвинній ділянці;

2) необхідно резецировать термінальний відділ клубової кишки з накладенням ілеотрансверзоанастомозу;

3) виявлено некроз сліпої та сигмовидної ободової кишки;

4) виявлено флегмону грижового мішка;

5) діагностований розлитий перитоніт та/або гостра кишкова непрохідність.

Завершивши етап грижосічення, після виділення, перев'язки та видалення грижового мішка, приступають до пластичної частини операції. Незалежно від різновиду ущемленої пахвинної грижі (коса або пряма), краще робити пластику задньої стінки пахового каналу. Такий тактичний підхід до вибору оперативного втручання патогенетично правильний і виправданий, оскільки в основі розвитку будь-якої пахвинної грижі лежить структурна неспроможність поперечної фасції. В умовах екстреної хіругії слід використовувати найбільш прості та надійні способи пластики грижових воріт. Цим умовам відповідає метод Бассіні(Рис.6.7). Під піднятим насіннєвим канатиком першими трьома швами фіксують край піхви прямого м'яза живота і з'єднаного м'язового сухожилля до окістя лонного горбка і Куперової зв'язки, яка розташовується на верхній поверхні симфізу. Потім підшивають краї внутрішньої косої та поперечної м'язи із захопленням поперечної фасції до пупартової зв'язки. Використовують шовний матеріал, що не розсмоктується. Шви накладають з відривом 1 див друг від друга. Натяг тканин у зоні пластики при високому паховому проміжку усувають шляхом розсічення передньої стінки вологи прямого м'яза живота протягом декількох сантиметрів. Канатик укладають поверх накладених швів на новостворену задню стінку. Потім зшивають розсічені листки апоневрозу зовнішнього косого м'яза край у край. При цьому формують зовнішній отвір пахового каналу, щоб він не здавлював насіннєвий канатик.

У випадках значного «руйнування» задньої стінки пахового каналу виправдано використання видозміненої операції Бассіні. методикиПостемпського.Розсікають внутрішній косий і поперечний м'язи в латеральну сторону від глибокого отвору пахового каналу з тим, щоб насіннєвий канатик перемістити у верхньолатеральний кут цього розрізу. Під піднятим насіннєвим канатиком з медіальної сторони з'єднане сухожилля внутрішньої косої і поперечної м'язів і край піхви прямого м'яза підшивають до лонного горбка і верхньої лобкової зв'язки Ку-пера. До пахової зв'язки фіксують швами не тільки край м'язів, що нависає, і поперечну фасцію, а й верхньомедіальний листок апоневрозу швами Кімбаровського (рис. 6.8). Насіннєвий канатик переводять під шкіру в товщу підшкірно-жирової клітковини, утворюючи під ним дуплікатуру з нижньолатерального листка апоневрозу. За такої пластики паховий канал ліквідують.

Пластику пахового каналу у жінок здійснюють за допомогою тих же, перерахованих вище прийомів. Зміцнюють задню стінку під круглим зв'язуванням матки або, що цілком виправдано, захоплюючи її в шви. Послаблюючий розріз на передній стінці піхви прямого м'яза живота найчастіше не потрібен, т.к. паховий проміжок виражений незначно, внутрішня коса і поперечні м'язитісно належать до пупартової зв'язки. Зовнішній отвір пахового каналу закривають наглухо.

У випадках утиску рецидивних гриж і структурної «слабкості» природних м'язово-фасциально-апоневротичних тканин з метою зміцнення задньої стінки пахового каналу вшивають синтетичну сітку-лату.

Ущемлена стегнова грижа зустрічається в середньому в 25% випадків по відношенню до всіх ущемлених гриж. Диференціальний діагноз проводять між гострим стегновим лімфаденітом, ущемленою пахвинною грижею і тромбофлебітом аневризматичного розширення гирла великої підшкірної вени.

Встановленню діагнозу гострого лімфаденіту допомагають анамнетичні дані, що свідчать про відсутність грижі і результати об'єктивного дослідження. Слід звертати увагу на наявність саден, виразок та гнійників на нижніх кінцівках, що послужили вхідними воротами для інфекції. Тим не менш, іноді лімфаденіт правильно діагностують лише під час втручання, коли в області підшкірного кільця стегнового каналу (овальної ямки) виявляють не грижове випинання, а різко збільшений гіперемований лімфатичний вузол Розенмюллера-Пирогова. Висікати в цих випадках запалений лімфатичний вузол не слід, щоб уникнути тривалої лімфореї та порушення лімфообігу в кінцівки. Втручання завершують частковим ушиванням рани.

Виявленню ущемленої стегнової, а не пахвинної грижі допомагає звичайний ретельний фізикальний огляд хворого. Помилка в діагнозі, як вже зазначалося вище, не є принциповою, оскільки хворому так чи інакше показано екстрене оперативне втручання. Слід брати до уваги наявність явищ кишкової непрохідності, які розвиваються при утиску кишки та дизуричні розлади, обумовлені утиском сечового міхура.

Діагноз варикотромбофлебіту на рівні сафенофеморального переходу в більшості випадків не викликає суттєвих труднощів. Необхідно враховувати наявність локальних ознак тромботичного процесу в нижчерозташованих підшкірних венах (гіперемія, болючість і шнуроподібний тяж). Контури та розміри пальпованого інфільтрату не змінюються при переведенні хворого з вертикальної позиції в горизонтальну, кашльовий поштовх негативний. З метою точної топічної діагностики використовують ультразвукове дуплексне ангіосканування з колірним картуванням кровотоку.

Операція з приводу ущемленої стегнової грижі відноситься до найбільш важким в технічному відношенні втручань внаслідок вузькості оперативного доступу до шийки грижового мішка і близькості важливих анатомічних утворень: стегнових судин, пахвинної зв'язки.

Ліквідація утиску можлива практично лише в медіальну сторону за рахунок розсічення лакунарної (жимбернатової) зв'язки. Однак тут потрібно бути гранично уважним, тому що в 15% випадків лакунарну зв'язку пробує велика запірна артерія, аномально відходить від нижньої надчеревної артерії. Зазначений анатомічний варіант у старих посібниках отримав назву «корони смерті», оскільки при випадковому пораненні артерії виникало сильна кровотеча, з яким важко було впоратися.

Обережне та уважне розтин зв'язки суворо під візуальним контролем дозволяє уникнути цього вкрай неприємного ускладнення. Якщо все ж таки поранення аномальної артерії відбулося, то необхідно притиснути кровоточиве місце тампоном, перетнути пахвину, виділити нижню надчеревну артерію і перев'язати або основний її стовбур, або запірну артерію відразу ж біля місця її відходження. До розсічення пахової зв'язки вдаються також у тих випадках, коли ліквідувати обмеження за рахунок розсічення однієї лише лакунарної зв'язки не вдається.

Багато хірургів, оперуючи хворих з ущемленою стегнової грижею, віддають перевагу стегновим способам виконання грижосічення та пластики. Ці методики характеризуються підходом до стегнового каналу із боку його зовнішнього отвору. З численних запропонованих способів практично прийнятний лише метод Бассіні,який полягає в наступному. Після висічення грижового мішка пахову зв'язку двома-трьома швами підшивають до верхньої лобкової (куперової) зв'язки, тобто до потовщеної окістя лобкової кістки. Таким чином, закривають внутрішній отвір стегнового каналу. Накладення більше трьох швів не рекомендується, так як це може призвести до здавлення стегнової вени, що лежить назовні.

Основними недоліками способу Бассіні служать: складності виділення шийки грижового мішка, у зв'язку з чим залишається довга його куль-тя; технічні проблеми на етапі ліквідації стегнового каналу і, особливо, резекції кишки. Усіх цих негативних наслідківможна уникнути, використовуючи паховий доступ.

Ми вважаємо за доцільне частіше використовувати спосіб Руджі-Парлавеччіо,в першу чергу при тривалому утиску кишки, коли цілком можлива необхідність її резекції. Розріз виробляють, як і при пахвинній грижі або у вигляді хокейної ключки, що переходить на стегно, що полегшує виділення грижового мішка. Останній розкривають і фіксують ущемлений орган. Зовнішній отвір стегнового каналу розсікають на стегні, лакунарну зв'язку з боку відчиненого пахового каналу. Завантаживши нутрощі в черевну порожнину, переводять виділений грижовий мішок в пахвинний канал, проводячи його під пупартової зв'язкою. Грижовий мішок січуть після виділення та лігування шийки. Накладають шви, відступивши від стегнової вени, між лонною і пупартової зв'язками. Виробляють пластику пахового каналу та ушивання рани. Для резекції кишки виконують лапаротомію через пахвинний канал.

Ущемлена пупкова грижа зустрічається в хірургічній практиці в 10% випадків по відношенню до всіх ущемлених гриж.

Клінічна картина утиску, що виник на тлі вправної грижі настільки характерна, що його практично важко сплутати з іншою патологією. Тим часом, необхідно враховувати, що пупкові грижі найчастіше бувають невправними, та наявність спайкового процесув цій галузі може викликати болі та явища спайкової кишкової непрохідності, які іноді невірно розцінюють як утиск грижі. Єдиним відмінним діагностичною ознакоюслужить наявність або відсутність передачі кашльового поштовху.

При невеликих пупкових грижах можливе рихтерівське утиск, що представляє відомі труднощі для розпізнавання, так як пристінне ущемлення кишки не супроводжується явищами гострої кишкової непрохідності.

Використовують оперативний доступ із висіченням пупка, т.к. навколо нього завжди мають місце виражені змінишкіри. Роблять два розрізи навколо грижового випинання. У зв'язку з цим грижовий мішок розкривають не в області куполоподібного дна, а кілька збоку, тобто в області тіла. Розсічення апоневротичного кільця виробляють в обидві сторони у горизонтальному або у вертикальному напрямку. Останнє краще, оскільки дозволяє перейти на повноцінну серединну лапаротомію для виконання будь-якої необхідної оперативної допомоги.

При флегмоні грижового мішка виконують операцію Грекова (рис. 6.9). Суть цього способу полягає в наступному: розріз шкіри, що облямовує, продовжують, кілька звужуючи, через всі шари черевної стінки, включаючи очеревину, і таким чином висікають грижу єдиним блоком разом з обмежуючим кільцем в межах здорових тканин. Увійшовши в черевну порожнину, перетинають ущемлений орган проксимальніше за странгуляцію і видаляють грижу повністю, не звільняючи її вміст. Якщо була ущемлена кишка, то між її відділом, що приводить і відводить, накладають анастомоз, бажано «кінець в кінець». При утиску сальника накладають лігатуру на його проксимальний відділ, після чого також видаляють грижу єдиним блоком.

Зі способів пластики апоневрозу передньої черевної стінки використовують або спосіб Сапєжко, або спосіб Мейо. І в тому, і в іншому випадку створюють дуплікатуру апоневрозу шляхом накладання П-подібних та вузлових швів.

Ущемлена грижа білої лінії живота. Класичне утиск гриж білої лінії живота в хірургічній практиці зустрічається досить ред-ко. Набагато частіше за ущемлену грижу приймають ущемлення передочеревинної жирової клітковини, яка випинається через щілинні дефекти апоневрозу білої лінії живота. Тим не менш, зустрічаються і справжні утиски з наявністю в грижовому мішку петлі кишки, найчастіше на кшталт грижі Ріхтера.

У зв'язку з цим при оперативному втручанні з приводу припустимого утиску грижі білої лінії живота необхідно ретельно розпрепарувати пролабіруючу крізь дефект білої лінії живота передочеревинну жирову клітковину. При виявленні грижового мішка слід розкрити його, ревізувати орган, що знаходиться в ньому, а потім висікти грижовий мішок. За відсутності грижового мішка накладають прошивну лігатуру на основу ліпоми і відсікають її. Для пластичного закриття грижових воріт застосовують зазвичай просте ушивання дефекту апоневрозу окремими швами. Рідко за наявності множинних гриж застосовують пластику білої лінії живота за способом Сапежка.

Ущемлена післяопераційна вентральна грижа трапляється відносно рідко. Незважаючи на великі грижові ворота, утиск може відбутися в одній з численних камер грижового мішка по каловому або, що буває значно рідше, за еластичним механізмом. Внаслідок наявних великих зрощень, перегинів і деформацій кишечника нерідко в області післяопераційних гриж виникають гострі боліі явища спайкової кишкової непрохідності, які розцінюють як результат утиску грижі. Подібна помилка в діагнозі не має принципового значення, оскільки в тому й іншому випадку доводиться вдаватися до екстреної операції.

Оперативне втручання з приводу ущемленої післяопераційної грижі проводять зазвичай під наркозом, що дозволяє зробити достатню ревізію органів черевної порожнини і ушити дефект черевної стінки.

Розріз шкіри роблять облямовуючий, оскільки вона різко витончена над грижовим випинанням і безпосередньо зрощена з грижовим мішком і петлями кишечника, що підлягають. Після розкриття грижового мішка розсікають кільце, що ущемляє, проводять ревізію його вмісту і занурюють життєздатні органи в черевну порожнину. Деякі хірурги грижовий мішок не виділяють через значну травматичність цієї маніпуляції, а вшивають грижові ворота всередині нього окремими швами. При невеликих дефектах краю апоневрозу або м'язів зшивають край у край. При величезних вентральних грижах, що включають більшу частину вмісту черевної порожнини, особливо в осіб похилого віку, грижові ворота не вшивають, а накладають на операційну ранулише шкірні шви. Складні способипластики, особливо з використанням алопластичних матеріалів, у таких випадках застосовують не так часто, оскільки вони набагато підвищують ризик оперативного втручання у цього важкого контингенту хворих.

Розраховувати на успіх алопластики можна, тільки суворо дотримуючись правил асептики. Синтетичну «сітку», якщо вдається, фіксують таким чином, щоб над нею пошити краї апоневрозу (кишечник повинен бути «відгороджений» від синтетичного матеріалу частиною грижового мішка або великим сальником). Якщо зробити це неможливо, «лату» пришивають до зовнішньої поверхні апоневрозу. В обов'язковому порядку здійснюють дренування післяопераційної рани (з активною аспірацією протягом 2-3 днів). Всім хворим призначають антибактеріальні препарати широкого спектра дії.

У своїй роботі хірург може зіткнутися із утиском грижі спіге лівої (напівмісячної) лінії. Грижові ворота при ній локалізуються на лінії, що з'єднує пупок з передньою верхньою віссю клубової кістки біля зовнішнього краю піхви прямого м'яза живота. Грижовий мішок може розташовуватися як підшкірно, так і інтерстиціально між внутрішнім косим м'язом і апоневрозом. Хірургічну корекціюподібну грижу виконують з косого, параректального або поперечного доступу.

Ущемлення поперекової, замикаючої, сідничної гриж та ін. зустрічається вкрай рідко. Принципи їх оперативного лікування викладені в спеціальних посібниках.

Ущемлені внутрішні грижі займають скромне місце у ургентній хірургії. Здавлення органів може відбуватися в складках і кишенях очеревини біля сліпої кишки, в брижі кишечника, у зв'язки Трейтца, в малому сальнику, в області широкого зв'язкуматки та ін. При діафрагмальної грижі внутрішньочеревні нутрощі ущемляються в отворах діафрагми вродженого або травматичного походження. Найчастіше подібна грижа має «хибний» характер, оскільки відсутня грижовий мішок.

Ущемлена внутрішня грижа може виявлятися симптомами гострої кишкової непрохідності (з болями в животі, блюванням, затримкою стільця і газів, іншими клінічними і рентгенологічними симптомами). Вкрай складна доопераційна діагностика пристінного утиску порожнистих органів. Рентгенологічно ущемлену грижу діафрагми розпізнають за наявності частини шлунка або іншого органу в грудній порожнині над діафрагмою.

Як правило, цей різновид утиску виявляють під час ревізії черевної порожнини, оперуючи хворого з приводу кишкової непрохідності. Обсяг хірургічного втручання в такому випадку визначається конкретною анатомічною «ситуацією» і тяжкістю патологічних змін з боку ущемленого органу. Будь-яке порушення цілості діафрагми має бути усунене. Невеликі отвори ушивають з трансабдомінального доступу, з'єднуючи вузловими швами краю. Великі дефекти діафрагми «закривають» різними трансплантатами з боку плевральної порожнини.

Післяопераційне ведення хворого

Післяопераційний період при защемленій грижі вимагає значно більшої уваги, ніж при плановому грижі. Це зумовлено тим, що з одного боку, хворі надходять у досить тяжкому стані, з іншого - похилого віку більшості пацієнтів. У зв'язку з цим, крім звичайних знеболювальних засобів і холоду на операційну область, хворим наказують необхідні кардіотропні та інші препарати. Проводять адекватну дезінтоксикаційну терапію, необхідні заходи для боротьби з порушеннями водно-електролітного та кис-лотно-основного балансу. У разі резекції кишки хворих переводять на 2-3 дні повне парентеральне харчування. За показаннями призначають антибіотики. Вкрай важливо відновити перистальтичну активність кишечника.

З метою профілактики венозних тромбоемболічних ускладнень використовують антикоагулянти та препарати, що покращують реологічні властивості крові. Пацієнт повинен вставати з ліжка, якомога раніше, попередньо одягнувши бандаж. Активний руховий режим потрібний вже в день операції.

Лікування розвинених ускладнень здійснюють відповідно до їх характеру. Після операцій, виконаних без пластики грижових воріт, повторні планові втручання здійснюють через 3-6 місяців.

Закінчуючи цей розділ, слід визнати, що тільки своєчасна хірургічна санація гриж у плановому порядку дозволить знизити кількість екстрених втручань. Ускладнену грижу необхідно оперувати якомога раніше з моменту утиску. Адекватна хірургічна тактика і правильна техніка виконання всіх етапів операції сприяють зниженню післяопераційних ускладнень, забезпечують хороший функціональний результат і попереджають рецидив захворювання.

Діагностика ущемленої грижі:

Діагностика ущемленої грижі у типових випадках не складна. Необхідно насамперед враховувати анамнез, з якого вдається виявити наявність у хворого грижі, яка до моменту появи болю була вправною та безболісною. Слід враховувати також, що моменту утиску передує, як правило, сильна фізична напруга: підйом тяжкості, біг, стрибок, акт дефекації та ін.

Фізикальне обстеження хворого має бути дуже уважним, оскільки початкова картина утиску має подібні риси з деякими іншими гострими захворюваннями органів черевної порожнини. У зв'язку з цим при болях у животі, перш за все, необхідно оглянути всі ті «слабкі» місця черевної стінки, які можуть служити грижовими воротами. Нагальна необхідність такого огляду виникає тому, що іноді трапляються так звані первинно защемлені грижі.У це поняття включають грижі, які ущемляються безпосередньо в момент своєї початкової появи, без попереднього грижового анамнезу. Особливо часто первинному утиску піддаються грижі рідкісних локалізацій: спігелієвої (напівмісячної) лінії, поперекових областей, замикального каналу та ін.

При огляді грижове випинання зазвичай добре помітно, воно не зникає і не змінює контурів при зміні положення тіла хворого. Пальпаторне випинання різко напружене і болісно, особливо в області грижових воріт. Передавальний кашлевий поштовх відсутній. Пер-кусія випинання на ранній стадії утиску кишки може виявити тимпаніт, проте пізніше внаслідок появи грижової води тимпаніт змінюється тупим перкуторним звуком. При аускультації над ущемленою грижею перистальтика не вислуховується, але над черевною порожниною нерідко можна виявити посилену перистальтику відділу ущемленої кишки, що приводить. При огляді живота іноді вдається відзначити шум плескоту, симптом Валя та інші симптоми кишкової непрохідності. Наявність останньої у разі утиску грижі може бути також встановлена при оглядовій рентгеноскопії черевної порожнини, при якій зазвичай добре помітні рівні рідини в петлях кишечника з скупченням газу над ними (чаші Клойбера).

Диференціальний діагноз при утиску грижі доводиться проводити з низкою патологічних станів, пов'язаних як із самим грижовим випинанням, так і не мають безпосереднього відношення до нього. Звичайно, у типових випадках діагноз утиску нескладний, але іноді в силу ряду обставин (первинно ущемлена грижа, наявність супутньої патології органів черевної порожнини та ін) її розпізнавання являє собою великі труднощі.

Насамперед необхідно диференціювати ущемлену грижу від не-вправною.Остання, як правило, не напружена, малоболісна, добре передає кашльовий поштовх. Крім того, повністю невправні грижі зустрічаються рідко, зазвичай частина грижового вмісту все ж таки вдається вправити. Особливі труднощі в диференційному діагнозіможуть виникнути у разі багатокамерної грижі, коли утиск відбувається в одній з камер. Тим не менш, і в цьому випадку спостерігаються обов'язкові ознаки утиску: біль, напруга та відсутність передачі кашльового поштовху.

У практичній хірургії іноді виникає необхідність диференціювати утиск грижі від копростазу.Останній стан зустрічається головним чином при невправних грижах в осіб похилого віку, у яких є фізіологічне уповільнення перистальтики і схильність до запорів. Це призводить до застою вмісту в петлі кишки, що знаходиться в грижовому мішку, але на відміну від калового утиску при копростазі ніколи не буває здавлення брижі кишки. Клінічно копростаз наростає поступово без попереднього фізичного напруження з повільним розвитком больового синдрому. Болі ніколи не бувають інтенсивними, на перше місце виступає затримка випорожнень і газів, напруга грижового випинання не виражена, симптом кашльового поштовху позитивний. Копростаз не потребує оперативного лікування, для його ліквідації застосовують звичайну сифонну клізму. Тим часом, варто мати на увазі, що неліквідований капростаз може призвести до калового ущемлення грижі.

У клінічній практиці зустрічаються ситуації, які прийнято позначати терміном хибне утиск.Це поняття включає симптомокомплекс, що нагадує картину утиску, але викликаний будь-яким іншим гострим захворюванням органів черевної порожнини. Зазначений симптомокомплекс спричиняє помилковий діагноз утиску грижі, тоді як істинний характер захворювання залишається прихованим. Найбільш часто діагностичні помилки виникають при странгуляционной кишкової непрохідності, геморагічному панкреонекроз, перитоніті різної природи, печінковій та нирковій коліці. Невірний діагноз призводить до неправильної хірургічної тактики, зокрема до грижесічення замість необхідної широкої лапаротомії або, непотрібного грижеперетину при сечокам'яній або жовчній коліці. Гарантією від подібної помилки є лише уважний огляд хворого без будь-яких недоглядів. Слід звертати особливу увагу на біль поза грижею.

Клініцист може зіткнутися і з такою ситуацією, коли утиск грижі, як справжня причина кишкової непрохідності, залишається нерозпізнаним, а захворювання розцінюють як наслідок странгуляції кишки в черевній порожнині. Основною причиною такої помилки є неуважний огляд хворого. Слід пам'ятати, що ущемлена грижа не завжди виглядає як добре помітне випинання на передній черевній стінці. Зокрема, при початковій пахвинній грижі зустрічається обмеження у внутрішньому кільці пахового каналу. У такому разі зовнішній огляд, особливо у опасистих хворих, не дає жодних результатів; Тільки при ретельній пальпації в товщі черевної стінки трохи вище пахової зв'язки можна виявити щільне хворобливе утворення невеликого розміру. Не слід забувати також про можливість утиску рідко зустрічаються гриж: замикального каналу, спігілієвої лінії, поперекових, промежинних та ін, які при утиску найчастіше дають картину гострої кишкової непрохідності. Тут доречно нагадати висловлювання відомого французького клініциста Г. Мондора: «При непро-ходимості кишок слід, перш за все, дослідити грижові воротаі шукати ущемлену грижу».

Безперечно, якщо щодо діагнозу є які-небудь сумніви, то вони повинні бути дозволені на користь ущемленої грижі. Хірур-ги, що мають великий досвід у лікуванні гриж, формулюють цю установку наступним чином: «У сумнівних випадках набагато правильніше схилитися у бік утиску і терміново оперувати хворого. Менш небезпечно для хворого визнати утиск там, де його немає, ніж прийняти утиск за якесь інше захворювання.

На догоспітальному та стаціонарному етапах слід виконувати наступні дії.

Догоспітальний етап:

1. При болях у животі необхідний цілеспрямований огляд хворого наявність грижі.

2. При утиску грижі або підозрі на утиск, навіть у разі її мимовільного вправлення, пацієнт підлягає екстреній госпіталізації до хірургічного стаціонару.

3. Небезпечні і неприпустимі спроби насильницького вправлення ущемлених гриж.

4. Застосування знеболювальних препаратів, ванн, тепла чи холоду хворим із защемленими грижами протипоказано.

5. Хворого доставляють у стаціонар на ношах у положенні лежачи на спині.

Стаціонарний етап:

1. Підставою для діагнозу ущемленої грижі є:

а) наявність напруженого, болючого і не вправляється самостійно грижового випинання при негативному кашльовому поштовху;

б) клінічні ознакигострої кишкової непрохідності або перитоніту у хворого з грижею.

2. Визначають: температуру тіла і температуру шкіри в області грижового випинання. Якщо виявляють ознаки місцевого запалення, проводять диференціальну діагностику між флегмоною грижового мішка та іншими захворюваннями (пахвинною аденофлегмоною, гострим тромбофле-бітом аневризматично розширеного гирла великої підшкірної вени).

3. Лабораторні дослідження: загальний аналіз крові, цукор крові, загальний аналіз сечі та інші за показаннями.

4. Інструментальні дослідження: рентгенографія грудної клітки, ЕКГ, оглядова рентгенографія черевної порожнини, за показаннями – УЗД черевної порожнини та грижового випинання.

5. Консультації терапевта та анестезіолога, у разі потреби – ендокринолога.

Лікування ущемленої грижі:

Хірургічна тактика однозначно вказує на необхідність негайного оперативного лікування ущемленої грижі незалежно від виду грижі та терміну утиску. Єдине протипоказання до операції – агональний стан хворого. Будь-яка спроба вправлення грижі на догоспітальному етапі або в стаціонарі представляється недопустимою через небезпеку переміщення в черевну порожнину органу, що зазнав незворотної ішемії.

Звичайно, є винятки і з цього правила. Йдеться про хворих, які перебувають у вкрай тяжкому станічерез наявність супутніх захворювань, у яких з моменту утиску, що стався на очах у лікаря, пройшло не більше 1 години. У таких ситуаціях операція становить для пацієнта значно більший ризик, ніж спроба вправлення грижі. Тому можна обережно її зробити. Якщо з моменту утиску, пройшло трохи часу, то вправлення грижі припустимо і у дітей, особливо раннього віку, оскільки у них м'язово-апоневротичні утворення черевної стінки більш еластичні, ніж у дорослих, і значно рідше наступають деструктивні зміни в ущемлених органах.

У ряді випадків самі хворі, що володіють деяким досвідом вправлення своєї грижі, через страх майбутньої операції роблять неодноразові і нерідко досить грубі спроби вправлення ущемленої грижі в домашніх умовах. В результаті може виникнути стан так званого уявного вправлення,є одним із вкрай тяжких ускладнень цього захворювання. Значно рідше мниме вправлення буває результатом фізичного впливу лікаря. Перерахуємо варіанти «уявного вправлення»:

1. У багатокамерному грижовому мішку можливе переміщення ущемлених нутрощів з однієї камери в іншу, що глибше лежать, найчастіше в передочеревинній клітковині.

2. Можна відокремити весь грижовий мішок від навколишніх тканин і вправити його разом із защемленими нутрощами в черевну порожнину або передочеревинну клітковину.

3. Відомі випадки відриву шийки як від тіла грижового мішка, так і від парієтальної очеревини. При цьому ущемлені органи «вправляють» в черевну порожнину або передочеревинну клітковину.

4. Наслідком грубого вправлення може бути розрив ущемленої кишки.

Типові клінічні симптоми ущемленої грижі після «уявного» вправлення перестають визначатися. Тим часом, наявність різкої хворобливості при дослідженні розташування грижі і живота в поєднанні з анамнестичними відомостями про спроби насильницького вправлення, що мали місце, дозволяють встановити правильний діагноз і зазнати хворого на екстрене оперативне втручання.

У сумнівних випадках (невправна грижа, багатокамерна післяопераційна грижа) питання має вирішуватися на користь екстреної операції.

При синдромі хибного утиску, викликаному іншим гострим хірургічним захворюванням органів черевної порожнини у хворих з грижею, виконують необхідну операцію, а потім - герніопластику, якщо відсутні явища перитоніту.

Особливо зупинимося на хірургічній тактиці у разі спонтанного вправлення защемленої грижі. Якщо воно сталося до госпіталізації: вдома, в машині швидкої допомоги по дорозі в лікарню або в приймальному спокої, то хворий проте повинен бути госпіталізований в хірургічне відділення.

Наявний незаперечний факт обмеження тривалістю захворювання понад 2 години, особливо при явищах гострої кишкової непрохідності служить показанням до екстреної операції (виконуваної шляхом серединної лапаротомії) або діагностичної лапароскопії. Ущемлений орган обов'язково знаходять і оцінюють його життєздатність.

В інших випадках спонтанного вправления: 1) терміні обмеження менше 2 годин; 2) сумніву в достовірності ущемлення, що мало місце, необхідно динамічне спостереження за станом хворого. У тих ситуаціях, коли стан черевної порожнини в найближчу добу після утисків не викликає тривоги: немає бо-лей і ознак інтоксикації, хворий може бути залишений у стаціонарі і після необхідного обстеження підданий планового грижосічення.

Якщо в процесі спостереження у хворого підвищується температура тіла, зберігається болючість в животі і з'являються симптоми подразнення очеревини проводять екстрену серединну лапаротомію і резецирують орган, що зазнав ущемлення і некрозу. Спонтанне вправлення грижі може статися по дорозі -мя вступного наркозу або початку місцевої анестезії Незважаючи на це, приступають до операції. Після розкриття грижового мішка (при необхідності виконують герніолапаротомію), оглядають довколишні органи. Виявивши орган, що зазнав утисків, витягують його в рану і оцінюють життєздатність. При утрудненні в пошуках ущемленого органу вдаються до допомоги лапароскопії через гирло розкритого грижового мішка. Потім операцію продовжують і закінчують за загальноприйнятими для ущемленої грижі правил.

Передопераційна підготовка перед хірургічним втручанням, виробленим щодо ущемленої грижі, найчастіше мінімальна: хворого просять помочитися чи виводять сечу з допомогою катетера, голять область операційного поля і здійснюють гігієнічну її підготовку. За потреби спорожняють шлунок за допомогою зонда.

Хворі з тривалими термінами утиску, з симптомами вираженої інтоксикації і з важкими супутніми захворюваннями підлягають госпіталізації в блок інтенсивної терапії для відповідної корекції порушених показників гомеостазу протягом 1,5-2 годин (або її проводять на операційному столі), після чого виробляють операцію. Питання необхідності спеціальної підготовки хворого до хіру-гическому втручанню вирішується спільно старшим хірургом і анес-тезиологом. Особливу увагуслід приділяти пацієнтам похилого та старечого віку із серйозною патологією з боку серцево-судинної системи. Незалежно від характеру підготовки операцію необхідно проводити якнайшвидше (не пізніше перших 2-х годин після госпіталізації), так як з кожною наступною годиною зростає небезпека омертвіння кишки. Затримка операції з допомогою розширення обсягу об-следования хворого неприпустима.

Знеболення. Багато хірургів віддають перевагу місцевій анес-тезії. Вважається, що вона не призводить до небажаного вправлення грижі. Тим часом, досвід показує, що ця небезпека явно перебільшена. Перевагу при будь-якій локалізації ущемленої грижі, безперечно, слід віддавати перидуральній (спінальній) анестезії або інтубаційному ендотрахеальному наркозу.

Останній настійно необхідний у випадках розширення обсягу оперативного втручання у зв'язку з кишковою непрохідністю або перітонітом.

Особливості проведення хірургічного втручання. Екстрена операція при ущемленій грижі має ряд принципових відмінностей від планового грижосічення. Слід пам'ятати, що першочерговим завданням хірурга при цьому є скоріше оголення і фіксація ущемленого органу, щоб уникнути вислизання його в черевну порожнину при подальших маніпуляціях в області грижових воріт і ліквідації утиску. Розріз проводять безпосередньо над грижовим випинанням відповідно до локалізації грижі. Розсікають шкіру, підшкірну жирову клітковину і, не виділяючи повністю грижовий мішок, розтинають його дно. Зазвичай при цьому виливається жовтуватого або темно-бурого кольору грижова вода. У зв'язку з цим перед розкриттям грижового мішка необхідно ізолювати рану марлевими серветками. Відразу ж після розтину грижового мішка помічник бере ущемлений орган (найчастіше петлю тонкої кишки) і утримує його в рані. Після цього можна продовжити операцію і розсікти кільце, що ущемляє, тобто грижові ворота (рис.6.3). Роблять це у найбільш безпечному напрямку по відношенню до навколишніх органів та тканин. Звільнити ущемлений орган можна двояким способом: розсічення апоневрозу починають або безпосередньо з боку грижових рот, або йдуть у протилежному напрямку від незміненого апоневрозу до рубцевих тканин ущемляючого кільця. В обох випадках, щоб уникнути пошкодження підлягає органу розтин апоневрозу необхідно проводити, підвівши під нього жолобуватий зонд.

Ще раз нагадаємо про можливість ретроградного утиску. У зв'язку з цим, якщо у грижовому мішку знаходяться дві або більше петлі кишки, тонеобхідно витягти і оглянути проміжну петлю, яка розташована в черевній порожнині.

Звільнивши ущемлену кишку, оцінюють її життєздатність за такими ознаками:

1) нормальний рожевий колір кишкової стінки;

2) наявність перистальтики;

3) визначення пульсації судин брижі, залученої в странгуляцію.

Якщо всі зазначені ознаки є, то кишка може бути визнана життєздатною і занурена в черевну порожнину. У сумнівних випадках у брижу кишки вводять 100-150 мл 0,25% розчину новокаїну і зігріють ущемлену ділянку протягом 10-15 хв серветками, змоченими теплим ізотонічним розчином хлориду натрію. Якщо ж після цього відсутня хоча б одна з перелічених вище ознак і залишаються сумніви в життєздатності кишки, то це є показанням до резекції її в межах здорових тканин, яку в більшості випадків проводять через герніолапаротомний доступ.

Крім ущемленої петлі підлягають видаленню 30-40 см приводить відділу кишки (вище странгуляції) і 15-20 см відводить (нижче за неї). Чим триваліша обмеження, тим більшою має бути резекція. Це зумовлено тим, що при утиску кишки, що є по суті одним з видів странгуляционной непрохідності, що приводить відділ, який знаходиться вище перешкоди, страждає набагато більшою мірою, ніж відводить. У зв'язку з цим накладання кишкового анастомозу поблизу странгуляционной борозни пов'язані з небезпекою його неспроможності та розвитку перитоніту.

Резекцію ущемленої тонкої кишки проводять відповідно до загальних хірургічних правил, спочатку поетапно розсікають брижу і накладають лігатури на її судини, а потім січуть мобілізовану частину кишки. Анастомоз між привідним і відвідним відділами переважно накладати «кінець у кінець». При різкій невідповідності діаметрів приводить і відводить відділів кишки вдаються до накладання анас-томозу «бік у бік».

Якщо дистальна межа при резекції клубової кишки розташовується менш ніж в 10-15 см від сліпої кишки, слід вдатися до накладання ілеоасцендо - або ілеотрансверзоанастомозу.

У деяких випадках сама по собі ущемлена кишка є цілком життєздатною, але має різко виражені странгуляционные борозни, дома яких може розвинутися локальний некроз. У подібній ситуації вдаються до циркулярного занурення странгуляционной борозни вузловими серозно-м'язовими шовковими швами, при обов'язковому контролі прохідності кишки. При глибоких змінах у сфері странгуляционной борозни слід резецировать кишку.

Необхідно пам'ятати, що в ущемленій петлі кишки насамперед страждає слизова оболонка і підслизовий шар, які не видно з боку серозної оболонки, і про поразку яких можна судити лише за непрямим ознакам. У літературі описані випадки виразки слизової оболонки та перфорації виразок тонкої кишки, що зазнала утиску. Описано також рубцеве стенозування тонкої кишки після утиску, спаяння її з оточуючими органами, що згодом призводило до виникнення кишкової непрохідності.

Значно простіше справа при некрозі ущемленого сальника. У цьому випадку його некротизовану частину видаляють, а проксимальну частину вправляють у черевну порожнину. При утиску жирового підвіска може порушуватися харчування відповідної ділянки кишки. Тому, резецуючи його, необхідно ретельно оглянути прилеглу кишкову стінку та оцінити її життєздатність.

Тактика хірурга у випадках обмеження інших органів (фалопієва труба, червоподібний відросток та ін) визначається вираженістю морфологічних змін з боку цих анатомічних утворень. Наприклад, оперуючи хворого з некрозом сигмовидної ободової кишки, доводиться суттєво розширювати обсяг оперативного втручання та виконувати операцію Гартмана з додаткового серединного лапаротомного доступу.

Зануривши в черевну порожнину життєздатний або резецированный орган, що зазнав утиску, повністю виділяють з навколишньої клітковини грижовий мішок, перев'язують його у шийки і січуть. До висічення грижового мішка не вдаються при великих грижах, в осіб похилого віку, обтяжених супутніми захворюваннями і у дітей. У цих випадках лише перев'язують і перетинають грижовий мішок у шийки, яке внутрішню поверхню змащують спиртом у тому, щоб викликати адгезію очеревинних листків.

Надалі в залежності від різновиду грижі приступають до пластиці грижових воріт. З цього моменту операція принципово не відрізняється від планового грижосічення, за винятком того, що при ущемленій грижі необхідно використовувати найбільш прості, малотравматичні способи герніопластики, які істотно не ускладнюють і не обтяжують оперативне втручання. До теперішнього часу розроблені ненатяжні методи герніопластики з використанням різних алотрансплантатів. В умовах екстреної хірургічної практики їх застосовують рідко, зазвичай у хворих з ущемленими грижами, які мають великі грижові ворота (рецидивні пахвинні, пупкові, післяопераційні та ін).

Первинну пластику черевної стінки не можна виробляти при флег-моні грижового мішка та перитоніті (через тяжкість стану хворих та небезпеку) гнійних ускладнень), великих вентральних грижах, що існували у хворих багато років (можливий розвиток важкої дихальної недостатності). У цих випадках після накладання швів на очеревину слід лише частково зашити операційну рану та накласти шви на шкіру.

Обсяг та послідовність виконання оперативного втручання з приводу ущемленої грижі, що призвела до розвитку гострої кишкової непрохідності, визначаються особливостями та тяжкістю клінічної ситуації.

Окремо слід зупинитися на принципах оперативного втручання при особливих різновидах ущемленої грижі. Виявивши утиск ковзної грижі, хірург повинен бути особливо уважним при оцінці життєздатності ущемленого органу в тій його частині, яка не має серозного покриву. Найчастіше «соскальзывают» і обмежуються сліпа кишка і сечовий міхур. При некрозі кишкової стінки виробляють серединну лапаротомію та резекцію правої половини товстої кишки з накладенням ілеотрансверзоанастомозу. Після закінчення цього етапу операції приступають до пластичного закриття грижових воріт. У разі некрозу стінки сечового міхура, операція є не меншою складністю, оскільки доводиться робити його резекцію з накладенням епіцистостоми.

При утиснутій грижі Літтре дивертикул Меккеля слід висікти в будь-якому випадку, незалежно від того, відновлена його життєздатність чи ні. Необхідність видалення дивертикула викликана тим, що цей рудимент позбавлений, як правило, власної брижі, виходить із вільного краю тонкої кишки і погано кровопостачається. У зв'язку з цим навіть короткочасне його утиск пов'язане з небезпекою некрозу. Для видалення дивертикула використовують або лігатурно-кисетний спосіб, аналогічний апендектомії, або виконують клиноподібну резекцію кишки, включаючи основу дивертикула.

В разі флегмони грижового мішка операцію проводять у 2 етапи. Спочатку під загальною анестезієюпроводять серединну лапаротомію. При цьому ускладнення ущемлений орган настільки міцно спаюється з грижовими воротами, що небезпека вислизання його в черевну порожнину практично відсутня. Водночас наявність гнійного запаленняв області грижі створює реальну небезпеку інфікування черевної порожнини, якщо операцію почати звичайним способом з розкриття грижового мішка.

Виробивши лапаротомію, підходять до ущемленого органу зсередини. Якщо ущемлена кишка, її мобілізують у зазначених вище межах. Відсікають і кінці ущемленої частини кишки, що підлягає видаленню, залишаючи невеликі кукси, які вшивають наглухо. Між привідним і відвідним відділами життєздатної кишки накладають анастомоз однорядним внутрішньовузлковим швом. Питання спосіб завершення резекції товстої кишки вирішують індивідуально. Як правило, виконують обструктивну резекцію з накладенням колостоми.

Після формування міжкишкового анастомозу накладають кисетний шов на очеревину навколо защемленого кільця (попередньо кишечні кукси занурюють під очеревину), тим самим відмежовуючи гнійник від черевної порожнини. Потім вшивають лапаротомну рану і переходять до 2-го етапу втручання безпосередньо в області грижового випинання. Розсікають шкіру, підшкірну жирову клітковину, розкривають дно грижового мішка, а потім надсікають грижові ворота рівно настільки, щоб можна було витягнути і видалити ущемлений орган, включаючи сліпі кінці кишки, залишені поза очеревини. Після цього видаляють некротизований кишечник, дренують і тампонують порожнину гнійника. Ні про яку пластику грижових воріт у цих випадках не може йтися.

Природно, що відмова від пластики грижових воріт призводить до рецидиву грижі, але завжди необхідно пам'ятати, що першочерговою завданням хірурга є збереження життя хворого, а операцію з приводу рецидивної грижі можна зробити в плановому порядку. Зазначену хірургічну тактику застосовують майже у всіх випадках флегмони грижового мішка, за винятком гнійного запалення ущемленої пупкової грижі, При якому застосовують циркуляр-ний наскрізний спосіб грижосічення, запропонований І.І. Грековим. Суть цього способу викладена нижче в розділі, присвяченому пу-почним гриж.

У хворих, що перебувають у вкрай тяжкому стані, що не дозволяє виконати широку лапаротомію, допустимо вдатися до так званої екстеріоризації ущемленого органу. У цих випадках під місцевою анестезією розсікають грижовий мішок і ущемляють грижові ворота, після чого некротизовану кишку, що зазнала утиску, виводять і фіксують за межами грижового мішка. Допустимо також висічення некротизованої частини кишки та фіксація кінців кишки в колі рани на кшталт двоствольної стоми.

До яких лікарів слід звертатися, якщо у Вас ущемлена грижа:

гастроантеролог

Вас щось непокоїть? Ви хочете дізнатися більш детальну інформацію про ущемлену грижу, її причини, симптоми, методи лікування та профілактики, перебіг перебігу хвороби та дотримання дієти після неї? Чи Вам необхідний огляд? Ви можете записатися на прийом до лікаря– клініка Eurolabзавжди до ваших послуг! Найкращі лікарі оглянуть Вас, вивчать зовнішні ознакита допоможуть визначити хворобу за симптомами, проконсультують Вас та нададуть необхідну допомогу та поставлять діагноз. ви також можете викликати лікаря додому. Клініка Eurolabвідкрита для Вас цілодобово.

Як звернутися до клініки:
Телефон нашої клініки у Києві: (+38 044) 206-20-00 (багатоканальний). Секретар клініки підбере Вам зручний день та годину візиту до лікаря. Наші координати та схема проїзду вказані. Перегляньте детальніше про всі послуги клініки на її.

(+38 044) 206-20-00

Якщо Вами раніше були виконані будь-які дослідження, обов'язково візьміть їх результати на консультацію до лікаря.Якщо дослідження не були виконані, ми зробимо все необхідне в нашій клініці або у наших колег в інших клініках.

У вас? Необхідно дуже ретельно підходити до стану Вашого здоров'я загалом. Люди приділяють недостатньо уваги симптомів захворюваньі усвідомлюють, що це хвороби може бути життєво небезпечними. Є багато хвороб, які спочатку ніяк не виявляють себе в нашому організмі, але в результаті виявляється, що, на жаль, їх вже лікувати занадто пізно. Кожне захворювання має певні ознаки, характерні зовнішні прояви – звані симптоми хвороби. Визначення симптомів – перший крок у діагностиці захворювань загалом. Для цього просто необхідно по кілька разів на рік проходити обстеження у лікарящоб не тільки запобігти страшну хворобу, але й підтримувати здоровий дух у тілі та організмі загалом.

Якщо Ви хочете поставити запитання лікарю – скористайтеся розділом онлайн консультації, можливо Ви знайдете там відповіді на свої запитання та прочитаєте поради щодо догляду за собою. Якщо Вас цікавлять відгуки про клініки та лікарі – спробуйте знайти потрібну Вам інформацію в розділі . Також зареєструйтесь на медичному порталі Eurolab, щоб бути постійно в курсі останніх новин та оновлень інформації на сайті, які будуть автоматично надсилатися Вам на пошту.

Інші захворювання із групи Хвороби шлунково-кишкового тракту:

Зішліфування (абразія) зубів

Абдомінальна травма

Абдомінальна хірургічна інфекція

Абсцес порожнини рота

Адентія

Алкогольна хвороба печінки

Алкогольний цироз печінки

Альвеоліт

Ангіна Женсуля - Людвіга

Анестезелогічне забезпечення та інтенсивна терапія

Анкілоз зубів

Аномалії зубних рядів

Аномалії положення зубів

Аномалії розвитку стравоходу

Аномалії розміру та форми зуба

Атрезії

Аутоімунний гепатит

Ахалазія кардії

Ахалазія стравоходу

Безоари шлунка

Хвороба та синдром Бадда-Кіарі

Венооклюзійна хвороба печінки

Вірусні гепатити у хворих з хронічною нирковою недостатністю, що перебувають на хронічному гемодіалізі.

Вірусний гепатит G

Вірусний гепатит TTV

Внутрішньоротовий підслизовий фіброз (підслизовий фіброз порожнини рота)

Волосата лейкоплакія

Гастродуоденальна кровотеча

Гемохроматоз

Географічна мова

Гепатолентикулярна дегенерація (хвороба Вестфаля-Вільсона-Коновалова)

Гепатолієнальний синдром (печінково-селезінковий синдром)

Гепаторенальний синдром (функціональна ниркова недостатність)