МУНІЦИПАЛЬНА БЮДЖЕТНА УСТАНОВА, ЩО ЗДІЙСНЮЄ ПСИХОЛОГО-ПЕДАГОГІЧНУ І СОЦІАЛЬНО ПЕДАГОГІЧНУ ДОПОМОГУ «ЦЕНТР ДІАГНОСТИКИ І КОНСУЛЬТУВАННЯ
для педагогів-психологів
«Аутизм:діагностика, корекція».
Місто-курорт Анапа
МБУ «Центр діагностики та консультування»
м.-до. Анапа, вул. Паркова, буд. 29.
ppmscentr @ yandex. ru
Актуальність проблеми.
Спотворений розвиток - це тип дизонтогенезу, при якому спостерігаються складні поєднання загального психологічного недорозвинення, затриманого, пошкодженого та прискореного розвитку окремих психічних функцій, що призводить до ряду якісно нових патологічних утворень. Одним з клінічних варіантів цього дизонтогенезу є ранній дитячий аутизм (РДА) (1998). Слово аутизм походить від латинського слова autos – саме означає відрив від реальності, відгородженість від світу.
Діти, які страждають на аутизм, потребують постійної психолого-педагогічної підтримки. Як показує вітчизняний та зарубіжний досвід при проведенні ранньої діагностичної роботи та своєчасному початку корекції можливе досягнення позитивних результатів. Більшість дітей вдається підготувати до навчання та розвинути їхню потенційну обдарованість у різних галузях знань.
Цілі програми:
-методи діагностики раннього дитячого аутизму
Подолання негативізму під час спілкування та встановлення контакту з аутичною дитиною;
-Розвиток пізнавальних навичок;
-Пом'якшення характерного для аутичних дітей сенсорного та емоційного дискомфорту;
-Підвищення активності дитини в процесі спілкування з дорослими та дітьми;
-Подолання труднощів у організації цілеспрямованого поведінки.
Завдання програми:
Орієнтація аутичної дитини у зовнішньому світі;
Навчання його простим навичкам контакту;
-Навчання дитини більш складним формам поведінки;
-розвиток самосвідомості та особистості аутичної дитини;
-Розвиток уваги;
-Розвиток пам'яті, мислення.
Основні етапипсихологічної корекції:
Перший етап- Встановлення контакту з аутичною дитиною. Для успішної реалізації цього етапу рекомендується щадна сенсорна атмосфера занять. Це досягається за допомогою спокійної тихої музики в спеціально обладнаному приміщенні для занять. Важливе значення надається вільній м'якій емоційності занять. Психолог повинен спілкуватися з дитиною тихим голосом, у деяких випадках, особливо якщо дитина збуджена, навіть пошепки. Необхідно уникати прямого погляду на дитину, різких рухів. Не слід звертатися до дитини із прямими питаннями. Встановлення контакту з аутичною дитиною потребує досить тривалого часу і є стрижневим моментом всього психокорекційного процесу. Перед психологом стоїть конкретне завдання подолання страху у аутичної дитини, і це досягається шляхом заохочення навіть мінімальної активності.
Другий етап- Посилення психологічної активності дітей. Вирішення цього завдання вимагає від психолога вміння відчути настрій дитини, зрозуміти специфіку її поведінки та використовувати це в процесі корекції.
на третьому етапіпсихокорекції важливим завданням є організація цілеспрямованої поведінки аутичної дитини. А також розвиток основних психологічних процесів.
Ефективність програми.
Реалізація корекційної програми для дітей із РДА дає основу для ефективної адаптації дитини до світу. Завдяки цим заняттям відбувається налаштування дитини до активного контакту з навколишнім світом. Таким чином, дитина відчуватиме безпеку та емоційний комфорт, а отже, відбуватиметься корекція поведінки.
ü функціональний рівень дитини;
ü проблеми зі здоров'ям у сім'ї;
ü сімейна ситуація, соціальні дані та попередній досвід, пов'язаний з діагностикою та наданням медичної та психолого-педагогічної допомоги.
Діагностика раннього дитячого аутизму включає три етапи.
Перший етап – скринінг.
Виявляються відхилення у розвитку без точної їхньої кваліфікації.
Скринінг - швидке збирання інформації про соціально-комунікативний розвиток дитини для виділення групи специфічного ризикуіз загальної популяції дітей, оцінки їх потреби у подальшій поглибленій діагностиці та наданні необхідної корекційної допомоги. Оскільки скринінг не використовується для виставлення діагнозу, його можуть здійснювати педагоги, лікарі-педіатри та самі батьки.
Основні індикатори раннього дитячого аутизму
Індикатори аутизму в ранньому віці:
Відсутність одиничних слів віком 16 місяців;
Відсутність фрази з двох слів на 2 роки;
Відсутність невербальної комунікації (зокрема, вказівного жесту) у 12 місяців;
Втрата мовних чи соціальних здібностей.
Індикатори аутизму у дошкільному віці:
відсутність мови або затримка її розвитку;
Особливий зоровий контакт: нечастий і дуже короткий чи довгий і нерухомий, рідко прямий у вічі, найчастіше периферичний;
Труднощі в імітації дій;
Виконання одноманітних дій із іграшками, відсутність творчої гри;
відсутність соціальної реакції на емоції інших людей, відсутність зміни поведінки залежно від соціального контексту;
Незвичайна реакція на сенсорні подразники;
Будь-яке занепокоєння з приводу соціального чи мовного розвитку дитини, особливо за наявності незвичайних інтересів, стереотипної поведінки.
Індикатори аутизму у шкільному віці:
відсутність інтересу до інших людей, контактів з однолітками;
Великий інтерес до неживих предметів;
Відсутність потреби у втішенні у ситуаціях психологічної необхідності;
Наявність складнощів з очікуванням у соціальних ситуаціях;
Нездатність підтримувати діалог;
Захопленість однією темою;
Сильна реакція на зміни у звичному щоденному графіку;
Будь-яке занепокоєння з приводу соціального або мовного розвиткудитини, особливо за наявності незвичайних інтересів, стереотипної поведінки.
У світі вже давно розроблено та широко використовується наступний стандартизований скринінговий інструментарій:
CHAT - Шкала для раннього розпізнавання аутизму, STAT - Скринінговий тест аутизму,
ADI-R – Діагностичне інтерв'ю для батьків.
Наприклад, СНАТ – короткий скринінговий інструментарій, призначений для первинної оцінки розвитку дитини віком від 18 до 36 місяців.
Перша частина тесту включає дев'ять питань для батьків, які фіксують, чи дитина демонструє певні види поведінки: соціальну та функціональну гру, соціальну зацікавленість в інших дітях, спільну увагу, а також деякі моторні навички (вказівний жест, незвичайні рухи).
Друга частина тесту містить питання щодо спостереження за п'ятьма короткими видами взаємодії дослідника з дитиною, які дозволяють фахівцеві порівняти фактичну поведінку дитини з даними, отриманими від батьків.
Позитивний результат скринінгу має супроводжуватись поглибленим диференційованим обстеженням.
Другий етап- власне диференціальна діагностика, тобто поглиблене медико-психолого-педагогічне обстеження дитини з метою визначення типу порушення розвитку та відповідного освітнього маршруту. Його здійснює мультидисциплінарна команда фахівців: психіатр, невролог, психолог, учитель-дефектолог та ін. Цей етап включає медичне обстеження, інтерв'ю батьків, психологічне тестування, педагогічне спостереження. Диференціальний діагноз виставляє лікар-психіатр.
За кордоном як основний інструментарій диференціальної діагностики аутизму використовуються ADOS Діагностична шкала
І наостанок, третій етап- діагностика розвитку: виявлення індивідуальних особливостей дитини, характеристика її комунікативних можливостей, пізнавальної діяльності, емоційно-вольової сфери, працездатності та ін. Виявлені особливості повинні братися до уваги при організації та проведенні індивідуальної корекційно-розвивальної роботи з ним. Діагностику розвитку з раннім дитячим аутизмом здійснює вчитель-дефектолог. З цією метою за кордоном використовується стандартизований тест PEP-R – Профіль розвитку та поведінки дитини. PEP-R складається з двох шкал: розвитку та поведінки. Зокрема, за шкалою розвитку оцінюють рівень функціонування дитини по відношенню до її однолітків у семи областях (наслідування, перцепція, дрібна моторика, велика моторика, зорово-моторна координація, пізнання; комунікація та експресивна мова).
ДІАГНОСТИКА АУТИЗМУ
ПРИНЦИПИ ДІАГНОСТИКИ
1. Аутизм – спектральне порушення.
2. Симптоми аутизму змінюються з віком та рівнем інтелектуального розвитку дитини.
3. Емпіричний підхід (МКХ-10, ДСС-IV).
4. Ретельне вивчення розвитку дитини.
5. Облік індивідуальних відмінностей вираженості симптомів і симптоматики інших можливих порушень, що накладається.
6.Важливість ранньої діагностики. Використання діагностичних карток обстеження дітей раннього віку
7. Тісна співпраця фахівців із батьками.
ОБЛАСТИ ОБСТЕЖЕННЯ
· Органічні порушення, лабораторні обстеженняісторія розвитку дитини.
· Інтелектуальний розвиток:
o вербальне
o невербальне
o соціальної адаптації
· Психологічне обстеження
o дитину
Диференційна діагностика
Аутизм необхідно відрізняти від інших станів, що характеризуються схожими симптомами. Дуже важливо визначити, чи страждає дитина аутизмом або іншими, схожими на аутизм, руйнуваннями. Нижче наведені аномалії розвитку, які могли бути помилково прийняті за аутизм:
1. Розумова відсталість
2. Шизофренія
3. Специфічні порушення розвитку мови
4. Синдром Туретта
5. Синдром Ландау-Клеффнера
6. Синдром Ретт
7. Порушення прихильності
8. Дезінтеграційне порушення
9. Гіперкінетичне порушення зі стереотипіями
10. Атиповий аутизм
11. Глухота
12. Деякі інші порушення
Як діагностується аутизм?
Проблеми діагностики аутизму існують із часів Каннера. Навіть зараз, коли аутизм отримав офіційне визнання, та офіційні критерії аутизму визначені в основних класифікаційних системахдіагностики - МКБ-10 та ДСС-IV, - ситуація з діагностуванням аутизму залишає бажати багато кращого.
Аутизм повинен діагностуватися підготовленими досвідченими фахівцями (психіатрами, психологами або педіатрами), які володіють теоретичними знаннями і практичним досвідом у цій галузі. соціального працівника, який має досвід роботи з дітьми з особливими потребами, консультанта, який має відповідні знання з проблеми .
Батьки, як найбільш зацікавлена сторона, повинні мати право знати рівень компетенції фахівців, які визначають долю їхньої дитини до того, як вони приведуть дитину на обстеження, щоб уникнути травми дитини та депресії та приниження батьків
Нижче наводяться кілька порад-підказок для батьків,які допоможуть їм відрізнити фахівців від "фахівців":
· ніколи не довіряйте "фахівцям", які заявляють, що вони знають все про це порушення, тільки тому, що у них диплом медичного інституту, психологічного факультету і т. д., або тому, що вони займають становище головного спеціаліста в галузі охорони здоров'я, освіти тощо.
· ніколи не довіряйте "фахівцям", які відмовляються назвати своє прізвище та поставити свій підпис під випискою з діагнозом вашої дитини. Постарайтеся навіть уникнути спілкування з ними, оскільки, як правило, вони бувають грубі, і після зустрічі з ними ви кілька днів не оговтаєтеся від приниження;
· ніколи не довіряйте "фахівцям", які діагностують вашу дитину і оцінюють її можливості після 5-10 хвилин спостережень за нею в незнайомій для неї обстановці і поставивши їй кілька запитань. Діагноз буде вирішено наперед - розумова відсталість, і доля вашої дитини буде перекреслена;
· ніколи не довіряйте "фахівцям", які не слухають батьків, тому що вважають себе фахівцями, а батьки такими не є. Пам'ятайте, ніхто не знає дитину краще, ніж її батьки, які спостерігають її 24 години на добу;
· ніколи не довіряйте "фахівцям", які говорять щось, типу " аутична дитинамає бути ізольований від інших дітей" і т. д.;
У Останніми рокамидо діагностики психічних порушеньзастосовують емпіричний підхід. Це означає, що метою діагностики є виявлення специфічних порушень, які ідентифікуються наявністю певного набору поведінкових симптомів. На емпіричному підході засновані і сучасні класифікаційні діагностичні системи - Міжнародна класифікація хвороб ДСС-IV) (Американська Асоціація Психіатрів, 1994) Ці дві системи є феноменологічними за своєю орієнтацією, вони обмежуються перерахуванням клінічних характеристик порушень, не розглядаючи етіологію чи патогенез.
Опис поведінкових характеристик аутизму цих двох системах майже ідентично. Вони ґрунтуються на тріаді порушень, сформульованій Лорною Вінг (1993).
Обидві системи мають категорію "Первазивні (загальні) порушення розвитку" які включають 5 порушень, аутизм, синдром Аспергера, синдром Ретта, дезінтеграційне порушення та атиповий аутизм (МКБ-10), неспецифічне ПНР (ДСС-IV).
Нижче наведено критерії визначення аутизму в цих двох системах:
МКБ-10 (ВООЗ, 1992)
84,0 АУТИЗМ
Прояви аномального розвитку до 3-х років.
Якісні порушення у соціальній взаємодії
(3 з наступних 5):
1. відсутність контакту "очі в очі", дивне становище тіла, вирази обличчя, використання жестів неадекватно ситуації;
2. нездатність до встановлення (адекватним для розумового розвиткуспособом та незважаючи на наявність необхідної можливості) дружніх відносин, які б характеризувались взаємними інтересами, діяльністю та емоціями;
3. відсутність або дуже рідкісні спроби знайти в інших людях втіху та любов у моменти стресу або коли їм погано, та/або нездатність висловити втіху, співчуття чи любов до інших, коли тим погано;
4. відсутність прояву радості, якщо інші її виявляють, та/або відсутність спроб розділити свою власну радість з іншими людьми; відсутність прояву соціальності та емоцій, виражене у соціальній реакції на емоції інших людей, та/або відсутність зміни поведінки залежно від необхідності соціального контексту, та/або слабка інтеграція соціоемоційної та комунікативної поведінки.
Якісні порушення у комунікації (2 з наступних 5):
1. затримка або повна відсутністьмови, що не супроводжується спробою компенсувати це альтернативними способами комунікації, такими як жести, міміка тощо;
2. нездатність розпочати чи підтримати розмову (незалежно від наявності мовних навичок), нездатність обмінюватися репліками під час спілкування коїться з іншими людьми;
3. стереотипне та повторюване використання мови та/або ідіосинкразія у використанні слів та фраз;
5. відсутність різноманітності при рольовій грі, або, в ранньому віці, при соціальній грі, що імітує.
Обмежені, повторювані та стереотипні моделі поведінки, інтересів та дій (2 з наступних 6):
1. всепоглиненість стереотипними та обмеженими інтересами;
2. специфічна прихильність до певних предметів;
3. наполеглива вимога дотримання специфічних, дисфункційних ритуалів і заведеного встановленого порядку;
4. стереотипні і повторювані рухові манеризми, що включають обертання, ляскання, помахи руками/пальцями або складні рухи всього тіла;
5. наполегливу увагу до частин предметів або нефункціональних ігрових матеріалів (обнюхування, обмацування поверхонь, слухання шумів, які вони виробляють);
6. розлад щодо дрібних, незначних змін у навколишній обстановці.
Клінічна картина не відповідає іншим первазивним порушенням розвитку специфічного порушення рецептивної мовиз вторинними соціоемоційними проблемами, реактивним порушенням прихильності, або розгальмованим порушенням прихильності, розумовою відсталістю з емоційним/поведінковим порушенням, шизофренією з незвичайно раннім початком, та синдромом Ретта.
А.6 (або більше) з (1), (2) і (З): не менше 2 з (1) і по одному з (2) та (3):
1. Якісні порушення соціальної взаємодії
1. явні порушення у невербальному спілкуванні, відсутність погляду очі у очі, дивне вираз обличчя, становище тіла, жести, неадекватні ситуації спілкування;
2. нездатність встановлювати відповідні рівню розвитку дружні відносини з однолітками;
4. відсутність соціального чи емоційного відгуку.
2 . Якісні порушення в галузі комунікації, представлені принаймні одним із наступних:
1. затримка або повна відсутність вербальної мови (без будь-яких спроб компенсувати це за допомогою альтернативних способів комунікації, таких як жести чи міміка);
2. у людей, які мають адекватну мову, явне порушення здатності розпочати або підтримати розмову з іншими;
3. стереотипії або повторення у мові, ідіосинкразія;
4. відсутність різноманітності та змін у рольовій грі або у грі, що передбачає соціальну імітацію, на відповідному розвитку дитини рівні.
3. Обмежені, повторювані та стереотипні моделі поведінки, інтересів, дій, представлені принаймні однією з наступних:
1. всепоглиненість однією чи більше стереотипними моделями інтересу, ненормальними за своєю інтенсивністю чи зосередженістю;
2. явна жорстка відданість специфічним, дисфункційним ритуальним діям і заведеному встановленому порядку;
3. стереотипні і повторювані рухові манеризми (наприклад, помахи, бавовни, крутіння рукою чи пальцями, чи складні рухи всього тіла);
4. наполеглива увага до частин предметів.
В. Затримка або аномальне функціонування принаймні в одній з наступних областей, що проявляється до 3-х років:
1. соціальна взаємодія
2. використання мови у соціальній комунікації
3. символічна гра чи гра з використанням уяви
Важливо відзначити, що прояви представлених діагностичних характеристикваріюються. Перелічені у класифікаційних системах критерії що неспроможні охопити всіх проявів порушення, що ускладнює постановку діагнозу. Наприклад, недосвідчений клініцист може визначити наявність стереотипних дій, що повторюються, у вибудовуванні дитиною предметів або іграшок у лінію, однак, він може і не ідентифікувати вербальні стереотипії дитини (наприклад, постійна розмова про машини безвідносно до соціальної ситуації) як прояв цього ж явища. Багато фахівців визначають порушення соціальної взаємодії, якщо дитина уникає спілкування, і не помічають цього порушення, якщо воно проявляється в невідповідних, дивних, стереотипних спробах дитини зав'язати дружні відносини з іншими дітьми. І, нарешті, відсутність контакту "очі в очі" легко визначити, якщо дитина уникає дивитися на співрозмовника, проте, набагато складніше помітити це ж порушення, якщо дитина дивиться на того, хто говорить, але при цьому відзначається використання погляду неадекватної ситуації. Необхідно пам'ятати, що короткочасне обстеження дитини (навіть командою фахівців) не може дати справжньої картини порушення та оцінки можливостей дитини. Дуже часто, на перший погляд, дитина з аутизмом може здатися розумово відсталою. Крім того, неточність діагностики може бути спричинена індивідуальними відмінностями виразності симптомів; більше того, одна і та ж дитина може виявляти різну симптоматику в різному віці. Часто діагностика аутизму ускладнюється симптоматикою інших порушень, що накладається. У цьому випадку можуть допомогти батьки, які знають, що означає прояв певної поведінки їхньої дитини. Необхідно, щоб фахівці заохочували батьків брати участь в обстеженні та оцінці можливостей їхньої дитини. Слід дослухатися до поради Л. Вінг, яка рекомендує ставити правильні питання, і стверджує, що розмова фахівця з батьками, її увага та інтерес до проблем дитини та сім'ї допоможе встановити довірчі стосунки та створити оптимальні умовидля уточнення діагнозу та проведення корекції порушення. Все це вимагає часу – принаймні 2-3 години необхідно відводити розмові з батьками. Якщо ця процедура проводиться поспіхом або формально, і потрібні питання не задаються, навряд чи можна поставити правильний діагноз.
І, нарешті, слід зазначити недоцільність і навіть шкоду обстеження дитини на стаціонарних умовах. Приміщення в психіатричну лікарню, лякаючу обстановку з великою кількістю нових дорослих і дітей, відривом від близьких, для аутичної дитини, одержимої страхом змін, нерідко загрожує виникненням психотичних розладів, регресом набутих навичок.
Встановлення контакту з аутичною дитиною.
1 заняття: гра «Ручки».
Хід гри. Психолог бере дитину за руку і ритмічно поплескує своєю рукою по руці дитини, повторюючи "Рука моя, рука твоя ...". Якщо дитина активно пручається, забирає свою руку, тоді психолог продовжує поплескування собі. За згодою дитини на контакт за допомогою рук продовжується поплескування руки психолога по руці дитини за типом «Ладушки».
Гра «Ладушки»,пропонуємо таке чотиривірш:
Ручки наші ручки пограйте ви за нас,
Постукайте, та потисніть ви міцніше прямо зараз
Будемо з вами дружити і за руки всіх ловити.
Гра "Хоровод".
Хід гри: психолог, з дитиною, взявшись за руки, під музику ходить по колу з такими словами:
Стати, діти. Стати в коло. Стати в коло. Я твій друг. І ти мій друг. Старий добрий друг.
Розвиток активності.
2 заняття: гра «Поводир».
Хід гри: Спочатку ведучий (психолог) водить веденого (дитину) з пов'язкою на очах, обминаючи всілякі перешкоди. Потім вони змінюються ролями.
Гра "Пташки".
Хід гри: Психолог каже, що зараз усі перетворюються на маленьких пташок і запрошує політати разом із ними, змахуючи руками, як крилами. Після «пташки» збираються в коло і разом «клюють зернятка», стукаючи пальцями по підлозі.
Гра «Наздоганялки».
Хід гри: психолог пропонує дітям тікати, ховатися від нього. Наздогнавши дитину, психолог обіймає її, намагається зазирнути в очі і пропонує їй наздогнати її.
Розвиток контактності.
3 заняття: гра «Погладь кішку».
Психолог із дитиною підбирають ласкаві та ніжні слова для іграшки «Кішка Мурка», при цьому її гладять, можуть взяти на руки, притиснутися до неї.
Гра «Пограй із лялькою».
Хід гри: проведення сюжетно-рольової гри на різні теми, наприклад: "Йдемо за покупками", "У гостях". Лялька у цьому випадку є помічником у розвитку соціальних ролейдитини.
Посилення психологічної активності.
Розвиток сприйняття.
4 заняття:
Вправа на розвиток просторової координації(Поняття зліва, справа, перед, за і т. д.) проходить у вигляді гри.
Ми зараз підемо праворуч! Один два три!
А тепер ходімо ліворуч! Один два три!
Швидко за руки візьмемося! Один два три!
Так само швидко розімкнемося! Один два три!
Ми тихенько сядемо! Один два три!
І легенько привстанемо! Один два три!
Руки сховаємо ми за спину! Один два три!
Повертаємо над головою!! Один два три!
І потопаємо ногою! Один два три!
Психотехнічні ігри
5 заняття: гра «Знайди місце для іграшки».
Хід гри: психолог пропонує по черзі покласти кеглі або м'ячі в потрібну за кольором коробку і відповідний вирізаний в коробці отвір. Можна організувати змагання.
Гра «Збери м'ячі».
Хід гри: Дитина по команді збирає та розбирає м'ячі.
Розвиток аналітико-синтетичної галузі.
6 заняття: Таблиця Равенна.
Хід заняття: дитині пропонується залатати килимок. У міру виконання завдання дедалі більше ускладнюються.
Графічний диктант.
Хід заняття:під диктування психолога йде орієнтування дитини на папері.
Продовжи ряд
Хід заняття: на основі заданих фігурпровести аналіз, знайти закономірність і слідувати їй за продовження цього ряду.
Розвиток уваги.
7 заняття: Коректурні проби. "Дівчатка".
Хід заняття: дитиною виділяє на аркуші паперу за певною ознакою спочатку один вид дівчаток, а потім інший.
Таблиця.
Хід заняття: дана таблиця цифр, розташованих у розкид, завдання дитини знайти та назвати їх по порядку.
Розвиток пам'яті
8 заняття: Запам'ятай слова.
Хід заняття: дитині почергово пропонується кілька картинок, яку він пам'яті промовляє чи відтворює у зошиті.
Гра "Знайди відмінності".
Хід заняття: дитині пропонуються дві картинки, які відрізняються деякими деталями. Необхідно знайти всі деталі, що розрізняються.
Розвиток мовного спілкування .
Гра «Закінчи фразу».
Хід заняття: дитині читають знайомий вірш, який він має закінчити.
Розвиток особистісно-мотиваційної сфери
10 заняття: гра «Моя сім'я».
Дитині пропонується кілька ситуацій, в яких заздалегідь за допомогою психолога будуть розподілені ролі. Наприклад: "Привіт маму з днем народження", "Запроси друга в гості". Якщо дитина не може, психолог повинен включиться в гру і показати, як слід поводитися в тій чи іншій ситуації.
11 заняття: гра «Прийшов Мурзік пограти».
Хід гри: психолог показує Кота Мурзіка, одягненого на руку. Кіт Мурзік вітається. Потім Мурзік показує дитині прозорий поліетиленовий мішок із предметами, які він приніс, і пропонує взяти будь-яку кількість фігурок та розставити їх на столі. Із запропонованих кубиків Мурзік будує будиночок для ляльки чи гараж для машини. Психолог стимулює дитину спілкування з Мурзиком.
Розвиток рухомо-рольової гри .
12 заняття: гра «Мавпочка-бешкетниця».
Хід гри: Психолог показує мавпочку і розповідає, як вона любить наслідувати. Психолог піднімає руку, потім робить цей рух з мавпочкою, потім пропонує виконати цей рух або на мавпці. Потім рухи ускладнюються: помах рукою, ляскання в долоні, постукування тощо.
Розвиток рухливо – змагальних ігор.
13 заняття: гра «Будуємо будиночок для друзів».
Хід гри: Психолог каже, що у нього є два друзі: іграшковий кіт Мурзік та собака Шарик. Вони дуже добрі та веселі, але в них одна біда – немає вдома. Давайте допоможемо їм збудувати будинок.
Гра: «Найспритніший».
Хід гри: Психолог пропонує по черзі кидати м'яч у кошик, після закінчення гри називається найспритнішим. Можна запропонувати інші варіанти рухливих ігор, головне, щоб дитина в цих іграх розуміла, що в її силах досягти позитивних результатів.
Список літератури
1. Бабчин пізнання. Програма занять із розвитку пізнавальної діяльності молодших школярів: Книга для вчителя - М.: АРКТІ, 2000.
2. Варга корекція порушень спілкування молодших школярів \ Сім'я у психологічній консультації Під редакцією,.- М.,1989.
3. , Касаткіна дітей спілкуванню. - Ярославль, 1997.
4. Каган у дітей. Л., 1981.
5. Мамайчук технології для дітей із проблемами у розвитку. - СПб., 2003.
6. Овчарова психологія у початковій школе.- М.,1998
Синдром раннього дитячого аутизму - це розлад психічного розвиткудитини, основним проявом якого є дефіцит соціальної взаємодії та складності контактів з оточуючими людьми. У аутичних пацієнтів спостерігаються виражені труднощі у розумінні емоцій оточуючих, специфічні особливості вербального та когнітивного розвитку.
Основні симптоми захворювання проявляються у віці від 0 до 3 років. Це можуть бути порушення емоційно-вольової сфери, специфічні особливості рухових функцій(моторні стереотипи, неритмічність рухів), а також затримка когнітивного та мовного розвитку.
Як і раніше, залишаються недостатньо вивченими патогенні механізми РДА. У ряді випадків розлади є поєднаними і можуть бути спричинені певними медичними відхиленнями, такими як туберозний склероз, вроджена краснуха, дитячі спазми і т.д.
Підставою для встановлення діагнозу має бути наявність характеризуючих факторів, незалежно від присутності або відсутності перерахованих вище відхилень. Тим не менш, кожен із цих станів необхідно визначати окремо, як і наявність у патогенезі розумової відсталості.
Діагностика раннього дитячого аутизму (синдром Каннера)
Для виявлення класичного аутизму застосовують низку методик, розроблених та апробованих переважно у зарубіжних країнах та використовуваних у науково-експериментальних дослідженнях.
Методики діагностики:
- ADOS, шкала спостережень для діагностики;
- Поведінковий опитувальник ABC;
- ADI-R, адаптований варіант опитування для діагностики;
- Шкала рейтингу РДА CARS.
- Шкала спостереження ADOS-G – загальний варіант.
При постановці діагнозу в такому випадку використовуються дані анамнезу, результати динамічного спостереження за дитиною, відповідність проявів захворювання до основних діагностичних ознак:
- Якісні патології соціальної взаємодії - нездатність до встановлення суспільних зв'язків з оточуючими, невміння моделювати поведінку відповідно до соціальної ситуації.
- Якісні комунікативні аномалії – труднощі встановлення емоційного контакту і відсутність спонтанної мови, нездатність вступати у діалог і підтримувати розмову, утруднення диференціації живих об'єктів і неживих предметів.
- Поведінка, що повторюється, стереотипії – дитина поглинута одноманітними інтересами і захопленнями, прихильна до специфічних ритуалів у поведінці.
Для класичного синдрому даної хвороби характерним є прояв клінічної картини патології в ранньому віці – до 3 років. З віком виявляються додаткові симптоми:
- психопатологічні феномени - як страхи і фобії, іноді нічим не зрозумілі та алогічні;
- виражена агресія та аутоагресія;
- порушення процесу сну та прийому їжі;
- надмірна збудливість.
Діагностика аутистичного розладу особистості (синдром Asperger)
Для виявлення ознак недуги у дорослих можна використовувати метод спостереження. Про можливий діагноз може говорити прояв наступних ознак:
- уникнення зорового контакту, відсутність або слабка, невиразна міміка та жестикуляція;
- монотонне, невиразне мовлення, обмежений словниковий запас;
- слабкий розвиток комунікативних навичок;
- невміння розпізнавати емоційні стани оточуючих;
- неможливість висловити власні емоції та почуття, складність у вираженні та розумінні абстрактних понять;
- нерозуміння, чи ігнорування елементарних правил спілкування;
- відсутність ініціативи у розмові, невміння вести діалог;
- відданість стереотипам, однотипним монотонним діям і ритуалам, які часто не несуть певного сенсу;
- гостра реакція на найменшу зміну у житті чи найближчому оточенні.
Також актуально використовувати тест під назвою Reading the Mind in the Eyes, мета якого полягає у виявленні зниження розуміння у дорослої людини з нормальним рівнем інтелекту.
Методика визначає рівень можливості випробуваного ставити себе місце опонента і налаштовуватися з його психічний стан. Тест складається із 36 фотографій пар очей, що відображають різні емоції. Маючи обмежену кількість даних (погляд та область навколо очей), випробуваний повинен дати інформацію про внутрішній стан власника очей.
При діагностиці велике значення має точність поставленого діагнозу, оскільки синдром дитячого аутизму в деяких своїх проявах схожий на інші порушення психічного розвитку: ряд генетичних захворювань, ДЦП, дитяча шизофренія і т.д.
Для встановлення заключного діагнозу необхідне рішення консиліуму лікарів, що включає до свого складу дитячого психіатра, лікаря-невролога, психотерапевта, логопеда-дефектолога, педіатра, спеціаліста-психолога та інших експертів, діяльність яких спрямована на вивчення дітей з особливими потребами.
Розглянуті у цій статті тести можуть бути використані лише для підтвердження підозр, а не для встановлення остаточного діагнозу.
Визначення захворювання передбачає опитування батьків та родичів дитини, актуальна організація спостережень за випробуваним за умов різних побутових ситуацій. Огляд дитини та спостереження за ним повинні проводитися у звичних для нього умовах, інакше діагностична картина може бути спотворена через надмірний стрес.
На сьогоднішній день ще не відкритий спосіб повного подолання цього складного порушення, але своєчасно розпочата комплексна лікувально-корекційна та реабілітаційна робота здатна допомогти дитині частково знизити негативну симптоматикуі досягти у ряді випадків прийнятної соціальної адаптації.
- Складне порушення розвитку, що характеризується спотворенням перебігу різних психічних процесів, головним чином, в когнітивній та психосоціальній сферах. Проявами раннього дитячого аутизму служать уникнення контактів із людьми, замкнутість, спотворені сенсорні реакції, стереотипність поведінки, порушення мовного розвитку. Діагноз раннього дитячого аутизму встановлюється на підставі динамічного спостереження та задоволення проявів порушення критеріїв діагностики РДА. Лікування раннього дитячого аутизму будується за синдромальним принципом; додатково проводиться корекційна робота за спеціальними педагогічними методиками.
Загальні відомості
Причини раннього дитячого аутизму
На сьогоднішній день причини та механізми раннього дитячого аутизму до кінця неясні, що породжує безліч теорій та гіпотез походження порушення.
Генна теорія походження пов'язує ранній дитячий аутизм з генетичними дефектами. Відомо, що 2-3% нащадків аутистів також страждає на цей розлад; ймовірність народження другої дитини-аутиста у ній становить 8,7 %, що у багато разів перевищує середню популяційну частоту. У дітей з раннім дитячим аутизмом частіше виявляються інші генетичні порушення - фенілкетонурія, синдром ламкої Х-хромосоми, нейрофіброматоз Реклінгхаузена, гіпомеланоз Іто та ін.
Відповідно до тератогенної теорії виникнення раннього дитячого аутизму, різні екзогенні та середовищні фактори, що впливають на організм вагітної на ранніх термінах, можуть викликати біологічні пошкодження ЦНС плода і надалі призводити до порушення загального розвитку дитини. Такими тератогенами можуть виступати компоненти продуктів харчування (консерванти, стабілізатори, нітрати), алкоголь, нікотин, наркотики, лікарські засоби, внутрішньоутробні інфекції, стреси, фактори середовища (радіація, вихлопні гази, солі важких металів, фенол та ін). Крім цього, частий зв'язок раннього дитячого аутизму з епілепсією (приблизно у 20-30% хворих) вказує на наявність перинатальної енцефалопатії, яка може розвинутись внаслідок токсикозів вагітності, гіпоксії плода, внутрішньочерепних пологових травм та ін.
Альтернативні теорії пов'язують походження раннього дитячого аутизму з грибковою інфекцією, метаболічними, імунними та гормональними порушеннями, старший вік батьків. В останні роки з'явилися повідомлення про зв'язок раннього дитячого аутизму з профілактичною вакцинацією дітей проти кору, паротиту та краснухи, проте свіжі дослідження переконливо спростували наявність причинно-наслідкового зв'язку між щепленням та захворюванням.
Класифікація раннього дитячого аутизму
Відповідно до сучасних уявлень, ранній дитячий аутизм входить у групу первазивних (загальних) порушень психічного розвитку, у яких страждають навички соціально-побутового спілкування. Ця група також включає синдром Ретта, синдром Аспергера, атиповий аутизм, гіперактивний розлад з УО та стереотипними рухами, дезінтегративний розлад дитячого віку.
За етіологічним принципом розрізняють ранній дитячий аутизм ендогенно-спадкового, пов'язаного з хромосомними аббераціями, екзогенно-органічного, психогенного та неясного генезу. На підставі патогенетичного підходу виділяють спадково-конституційний, спадково-процесуальний та набутий постнатальний дизонтогенез.
З урахуванням переважаючого характеру соціальної дезадаптації при ранньому дитячому аутизмі К. С. Лебединська виділила 4 групи дітей:
- з відчуженістю від навколишнього(Повна відсутність потреби в контакті, ситуативна поведінка, мутизм, відсутність навичок самообслуговування)
- з відкиданням навколишнього(Рухові, сенсорні, мовні стереотипії; синдром гіперзбудливості, порушення почуття самозбереження, гіперсензитивність)
- із заміщенням навколишнього(Наявність надцінних пристрастей, своєрідність інтересів і фантазій, слабка емоційна прихильність до близьких)
- із надгальмозимістю щодо навколишнього(лякливість, ранимість, лабільність настрою, швидка психічна та фізична виснажуваність).
Симптоми раннього дитячого аутизму
Основні «класичні» прояви раннього дитячого аутизму включають уникнення дитиною контактів з людьми, неадекватні сенсорні реакції, стереотипії поведінки, порушення мовного розвитку та вербальної комунікації.
Порушення соціальної взаємодії у дитини, яка страждає на аутизм, стають помітними вже ранньому дитинстві. Дитина-аутист рідко посміхається дорослим і відгукується своє ім'я; у старшому віці – уникає зорового контакту, рідко наближається до стороннім, зокрема іншим дітям, мало виявляє емоцій. У порівнянні зі здоровими однолітками, у нього відсутня цікавість та інтерес до нового, потреба в організації спільної ігрової діяльності.
Звичайні за силою та тривалістю сенсорні подразники викликають у дитини із синдромом раннього дитячого аутизму неадекватні реакції. Так, навіть тихі звуки і неяскравий сет можуть викликати підвищену полохливість і страх або, навпаки, залишати дитину байдужим, ніби вона не бачить і не чує, що відбувається навколо. Іноді діти-аутисти вибірково відмовляються одягати одяг певного кольору або використовувати деякі кольори у продуктивній діяльності (малюванні, аплікації та ін.). Тактильний контакт навіть у дитячому віці не викликає реакції у відповідь або провокує опір. Діти швидко втомлюються від діяльності, пересичуються від спілкування, натомість схильні до «застрягання» на неприємних враженнях.
Відсутність здатності до гнучкої взаємодії з навколишнім середовищем при ранньому дитячому аутизмі обумовлює стереотипність поведінки: одноманітність рухів, однотипні дії з предметами, певний порядок і послідовність виконання дій, велику прихильність до обстановки, до місця, а чи не до людей. У дітей-аутистів відзначається загальна рухова незручність, нерозвиненість дрібної моторики, хоча у стереотипних, часто повторюваних рухах демонструють разючу точність і вивіреність. Формування навичок самообслуговування також відбувається із запізненням.
Мовленнєвий розвиток при ранньому дитячому аутизмі відрізняється своєрідністю. Долінгвістична фаза мовного розвитку протікає із затримкою – пізно з'являється (іноді зовсім відсутня) гуління та белькотіння, звуконаслідування, ослаблена реакція на звернення дорослих. Самостійна мова у дитини з раннім дитячим аутизмом також з'являється пізніше за звичайні нормативні терміни (дивися «Затримка мовного розвитку»). Характерні ехолалії, штампованість мови, виражені аграматизми, відсутність у мові особистих займенників, інтонаційна бідність мови.
Своєрідність поведінки дитини із синдромом раннього дитячого аутизму визначається негативізмом (відмовою від навчання, спільної діяльності, активним опором, агресією, відходом «в себе» та ін.) Фізичний розвиток у дітей-аутистів зазвичай не страждає, проте інтелект у половині випадків виявляється зниженим. Від 45 до 85% дітей з раннім дитячим аутизмом мають проблеми з травленням; у них часто зустрічаються кишкові кольки, диспепсичний синдром.
Діагностика раннього дитячого аутизму
Відповідно до МКХ-10, діагностичними критеріями раннього дитячого аутизму є:
- 1) якісне порушення соціальної взаємодії
- 2) якісні порушення спілкування
- 3) стереотипність форм поведінки, інтересів та активності.
Діагноз раннього дитячого аутизму встановлюється після періоду спостереження за дитиною колегіальною комісією у складі педіатра, дитячого психолога, дитячого психіатра, дитячого невролога, логопеда та інших фахівців. Широко використовуються різні опитувальники, інструкції, тести вимірювання рівня інтелекту та розвитку. Уточнювальне обстеження може містити електроакупунктури
Прогноз та профілактика раннього дитячого аутизму
Неможливість повного лікування раннього дитячого аутизму обумовлює збереження синдрому в підлітковому та дорослому віці. За допомогою ранньої, постійної та комплексної лікувально-корекційної реабілітації вдається досягти прийнятної соціальної адаптації у 30% дітей. Без спеціалізованої допомоги та супроводу у 70% випадків діти залишаються глибокими інвалідами, не здатними до соціальних контактів та самообслуговування.
Враховуючи невстановленість точних причин раннього дитячого аутизму, профілактика зводиться до загальноприйнятих правил, яких повинна дотримуватись жінка, яка готується до материнства: ретельно планувати вагітність, виключити вплив несприятливих екзогенних факторів, правильно харчуватися, уникати контактів з інфекційними хворими, дотримуватися рекомендацій.
У травні 2006 р. цифри Центру контролю захворювань (CDC) підтвердили те, що вже знали багато батьків та педагогів: рівень аутизму справді високий. За словами д-ра Хосе Кордеро, директора Національного центру вивчення вроджених дефектів та вад розвитку при Центрі контролю захворювань, аутизм став «першочерговою проблемою охорони здоров'я». Ще 12 років тому порушення аутичного спектру (ASD) були настільки рідкісні, що спостерігався лише 1 випадок на 10 000 пологів (1). Сьогодні ці порушення, що характеризуються низкою труднощів у навчанні та соціальними проблемами, зустрічаються у кожної 166-ї дитини (2), без ознак тенденції до зниження.
Різке зростання кількості випадків аутизму спостерігається і поза США. Це глобальне явище, що відбувається в промислово розвинених країнах у всьому світі. У Великій Британії, за свідченням педагогів, один із 86 учнів початкової школипотребує спеціального навчання через проблеми, пов'язані з порушеннями аутичного спектра (3).
Відповідальність за виникнення аутизму покладали на будь-що, від «емоційно холодних» матерів (спростовано) до вакцин, генетики, імунологічних порушень, токсинах довкіллята материнських інфекцій.
Сьогодні більшість дослідників припускають, що аутизм викликаний складною взаємодією генних та екологічних «спускових механізмів». Одна з ймовірних причин, гідна дослідження - повсюдне використання ультразвуку в передпологовій діагностиці, що може спричинити потенційно небезпечні теплові ефекти.
Медики, які працюють з вагітними, мають причини турбуватися з приводу застосування ультразвуку. Хоча прихильники останнього і стверджують, що ультразвук використовується в акушерстві протягом 50 років і ранні дослідження показали, що він безпечний як для матері, так і для дитини, достатня кількість досліджень пов'язує ультразвук із порушеннями розвитку нервової системиі це вимагає серйозного вивчення.
У 1982 р. на фінансованій Міжнародною асоціацією захисту від випромінювань (IRPA) та іншими організаціями конференції Всесвітньої організації охорони здоров'я міжнародна група експертів заявила: «Є кілька часто цитованих досліджень, які стверджують, що вплив ультразвуку in utero не викликає суттєвих відхилень у потомства… Проте ці дослідження можуть бути піддані критиці з низки причин, включаючи відсутність контрольної групи або недостатній обсяг вибірки, вплив [ультразвуку] після періоду, коли проходить основний органогенез - все це позбавляє висновків законної сили» (4).
Ранні дослідження показали, що тонкі ефекти неврологічного ушкодження, пов'язаного з ультразвуком, зумовлювали збільшення випадків ліворукості (індикатор мозкових порушень, якщо це не обумовлено спадковістю) у хлопчиків та мовні затримки (5). У серпні 2006 р. Паско Ракіч, завідувач кафедри нейробіології медичного факультету Єльського університету, оголосив про результати дослідження впливу ультразвуку. різної тривалостіна вагітних мишей (6). У мозку потомства випробуваних тварин спостерігалися ушкодження, подібні до виявлених у мозку людей, хворих на аутизм. Дослідження, фінансоване Національним інститутом неврологічних порушень та інсульту, також пов'язує ультразвук з порушеннями розвитку нервової системи у дітей, такими як дислексія, епілепсія, розумова відсталість та шизофренія, при цьому пошкодження мозкових клітин було тим більше, чим довше впливав ультразвук (7).
Дослідження д-ра Ракіча, яке розширило межі попереднього дослідження 2004 р. зі схожими результатами (8), є лише одним із численних експериментів з людами та тваринами, які проводяться останніми роками. Їхні результати показують, що передпологовий ультразвук може бути шкідливим для немовлят. Хоча деякі питання все ще залишаються без відповіді, обґрунтованої наявною інформацією, медики повинні серйозно поставитися до можливих наслідків звичайного та діагностичного використання ультразвуку, а також електронних фетальних серцевих моніторів, які, можливо, не є ні неінвазивними, ні безпечними. Дані технології, незважаючи на їх, мають невелику доведену вигоду або не мають ніякої. Якби вагітні жінки знали всі факти, чи стали вони піддавати своїх ще не народжених дітей впливу цієї технології, яка, незважаючи на «розкручене» становище в сучасному акушерстві, не приносить жодної користі або, у всякому разі, яка не доведена?
Проблеми зі звуком та теплом
Одна з проблем, з якою стикається оператор ультразвукової діагностики, викликана тим, що він тримає датчик над частиною тіла зародка, яку намагається візуалізувати. Коли зародки відсуваються від потоку високочастотних звукових хвиль, вони можуть відчувати коливання, високу температуру або і те, й інше. Управління контролю харчових продуктівта ліків (FDA) попередило у 2004 р.: «Ультразвук - форма енергії, і навіть при низьких його рівнях лабораторні дослідженняпоказують, що він може вплинути на тканини, таке як різкі коливання і підвищення температури» (9). Це узгоджується з дослідженням, проведеним у 2001 р., у якому ультразвуковий датчик, орієнтований безпосередньо на мініатюрний гідротелефон, поміщений у матку жінки, зареєстрував звук, «такий же гучний, як гудок поїзда метро, що прибуває на станцію» (10).
Факт підвищення температури ембріональної тканини (тим більше, що майбутня мати не може навіть відчувати цього) не викликав би нашу тривогу, якби не дані дослідження, згідно з якими підвищення температури може спричинити значне пошкодження центральної нервової системи. зародка, що розвивається(11). Показано, що у різних видів ссавців підвищення температури тіла матері або ембріона призводить до вроджених дефектів у потомства (12). Широкий спектр літератури з материнської гіпертермії у різних ссавців демонструє нам, що «дефекти центральної нервової системи - найпоширеніший наслідок гіпертермії у всіх видів, і смерть клітини або затримка проліферації нейробластів (ембріональних клітин, що розвиваються в клітини нервової системи) вважаються основним поясненням цих ефектів »(13).
Чому дефекти формування нервових тканин у щурів чи інших тварин мають турбувати жінок, які чекають на дитину? А тому, що дослідники Корнуельського університету довели у 2001 р.: розвиток мозку «багатьох видів ссавців, включаючи людських немовлят» відбувається подібним чином (14). Група дослідників виявила «95 віх у розвитку нервової системи», які допомогли їм точно визначити послідовність етапів росту мозку у різних видів(15). Отже, якщо повторні експерименти показують, що висока температура, викликана ультразвуком, ушкоджує мозок ембріонів щурів та інших ссавців, логічно припустити, що це може шкодити і людському мозку.
При створенні подібного зображення в комерційних організаціях ризик для дитини потенційно значно вищий: через більш високе акустичне навантаження, потрібне для отримання високоякісних зображень, довше «полювання» технічного персоналу за відповідним ракурсом та використання роботи операторів ультразвуку, які можуть і не мати ніякого базової медичної освіти чи кваліфікаційного навчання. Ці фактори, поряд з такими моментами, як кавітація (ефект утворення бульбашок, викликаний ультразвуком, який може пошкодити клітини) та індикатори безпеки на екрані, які можуть бути неточними в широких межах: від 2 до 6, впливають ультразвуку сумнівним навіть у досвідчених руках . Справді, якщо ультразвук може шкодити немовлятам, може викликати одні й самі пошкодження при використанні як для розваги, і у діагностиці.
Управління контролю харчових продуктів та ліків та професійні медичні асоціації насправді знають, що передпологовий ультразвук може бути небезпечний для людини, інакше вони наполегливо не застерігали б проти немедичного студійного ультразвукового портрета, «подарунка на згадку» - послуги, що несподівано виникла в торгових центрах по всій країні (16).
Використання ультразвуку в комерційних цілях несе з собою для дитини потенційно більший ризик через більш високе акустичне навантаження, необхідне для отримання високоякісних зображень, більш тривалого «полювання» технічного персоналу за відповідним ракурсом та використання персоналу, який може не мати жодної базової медичної освіти або належної підготовки. Ці фактори, поряд з кавітацією (ефект «бульбашення» ультразвуку, при якому можливе пошкодження клітин) та індикаторами безпеки на екрані, які можуть бути неточними в широких межах, від 2 до 617, роблять неясними наслідки використання ультразвуку навіть у досвідчених руках.
Підвищення материнської температури – причина вроджених дефектів
Розуміння того, що відбувається, якщо температура зародка збільшується через підвищення материнської основної температури або місцевого ефекту ультразвуку, є ключем до розуміння передпологових ризиків ультразвуку. Температура тіла людини змінюється протягом дня по різних причин: циркадні ритми, гормональні коливання та фізичні причини. Хоча температура людини може змінюватися на 1,5°F в обидві сторони від того, що вважають нормальною основною температурою, середнє значення становить 98,6°F (36,6°С). Збільшення тільки на 1,4 ° F, до 100 ° F (37,8 ° С) може викликати головні болі, болі в тілі і втома, цього достатньо для звільнення людини від роботи. Температура 107°F (41,6°С) може спричинити пошкодження головного мозку або смерть.
Основна температура приблизно 98,6°F (36,6°С) важлива, тому що саме при ній відбувається багато важливих ферментативних реакцій. Температура впливає форму білків, складових ферменти, і неправильної форми білки нездатні виконувати свою роботу правильно. У міру збільшення кількості теплоти чи тривалості її впливу, знижується ефективність ферментативних реакцій, аж до їхньої постійної інактивації, з неможливістю повернутися до правильної роботи, навіть якщо температура нормалізується (18).
Оскільки температура важлива для правильної роботи ферментативних реакцій, тіло має свої власні методи, щоб регулювати основну температуру. Наприклад, коли вона занадто низька, тремтіння нагріває тіло; коли вона надто висока, потіння її знижує. З очевидних причин зародки не можуть охолонути, потіючи. Однак вони мають інший захист проти підвищення температури: кожна клітина містить щось, зване білками теплового шоку, які на якийсь час зупиняють створення ферментів, коли температура досягає небезпечно високих рівнів (19).
Ускладнює проблему той факт, що ультразвук по-різному нагріває кістку, м'яз, м'яку тканинута амніотичну рідину (20). Далі, оскільки кістки твердіють, вони поглинають та зберігають більше тепла. Під час третього триместру череп дитини може нагрітися в 50 разів швидше, ніж навколишня тканина (21), піддаючи частини мозку, які прилягають близько до черепа, вторинного нагрівання, здатного продовжуватися і після того, як ультразвукове дослідження закінчиться.
Підвищена температура, яка лише тимчасово впливає на матір, може мати руйнівні наслідки для ембріона, що розвивається. У статті, опублікованій 1998 р. у медичному журналі Cell Stress & Chaperones, повідомлялося, що «реакція теплового шоку може бути викликана в ранньому періоді життя ембріона, але вона не в змозі захистити ембріон від пошкоджень на певних стадіях розвитку». Автори зазначають: «З активацією реакції теплового шоку, нормальний синтез білка припиняється… але виживання досягається з допомогою нормального розвитку» (22).
Аутизм, генетика та дослідження близнюків
Що ж пов'язує підвищену температуру тіла та аутизм? Генетики намагаються розкрити таємниці ДНК, що стоять за порушення аутичного спектру. Нещодавно дослідники пов'язали дві мутації тих самих генів Х-хромосоми з випадками аутизму в двох різних сім'ях, хоча поки неясно, на якій стадії були пошкоджені гени (23). Оскільки дослідження рідних братів і сестер, а також близнюків показують вищу поширеність аутизму серед дітей у сім'ях з однією дитиною, що вже має аутизм, генетики очікували знайти спадкові фактори. Однак, незважаючи на мільйони доларів, вкладені в дослідження, немає чіткої вказівки на те, що порушення аутичного спектра успадковуються. Можливо, для отримання багатьох відповідей вченим потрібно дивитися не далі, ніж теплові ефекти ультразвуку.
Якщо передпологовий ультразвук відповідальний за деякі випадки аутизму, то можна припустити, що якби один близнюк був аутистом, інший також мав би високу ймовірність постраждати, так як обидва вони піддавалися впливу ультразвуку в один і той же час. І в однояйцевих, і в різнояйцевих близнюків один може постраждати більше за іншого, якщо він або вона в момент дослідження прийняв головний удар тепла або звукових хвиль на себе. У разі різнояйцевих близнюків, оскільки аутизм вражає близнюків чоловічої статі від 3 до 5 разів частіше, ніж близнюків жіночої статі, стать близнюків також може мати значення.
Дослідження 2002 р. показало, що для близнюків взагалі суттєво вища ймовірність аутизму, оголосивши «близнючість» фактором ризику (24). Чи не може підвищений ризикдля близнюків пояснюватися практикою проведення у матерів з багатоплідною вагітністю більшої кількості ультразвукових досліджень, ніж у тих, які чекають на народження лише однієї дитини? Хоча роль генетики в проблемі аутизму поки рано заперечувати, можливий вплив передпологового ультразвуку заслуговує на серйозний розгляд.
Непомічені попередження
Ідея, що передпологовий ультразвук може бути небезпечним, не є новою. Раніше згадуваний звіт ВООЗ у своєму резюме «Вплив ультразвуку на біологічні системи» (1982) заявляє, що «дослідження на тваринах наводять на думку, що вплив ультразвуку може спричинити неврологічні, поведінкові, імунологічні, гематологічні зміни, порушення розвитку та зменшення ембріон. »(25).
Через два роки, коли Національний інститут здоров'я (NIH) проводив конференцію, покликану оцінити ризики ультразвуку, він повідомив, що при виникненні вроджених дефектів акустичне навантаження було досить інтенсивним, щоб викликати утворення значного тепла. Хоча Інститут здоров'я відтоді заявляє, що це повідомлення «більше не розглядається як керівництво для сучасної медичної практики», факти залишаються незмінними (26).
Незважаючи на результати цих двох великих наукових праць, у 1993 р. Управління контролю харчових продуктів і ліків схвалило восьмиразове збільшення потенційного акустичного навантаження, що виробляється ультразвуковим обладнанням (27), набагато збільшуючи можливість згубних наслідків вагітності, спричинених перегрівом. Чи може бути випадковим той факт, що це збільшення потенційних теплових ефектів відбулося під час того самого проміжку часу, коли рівень аутизму збільшився 60 разів?
Гарячі ванни, парильні, сауни та материнські лихоманки
Якщо обвинувачений – підвищена температура, то що відомо щодо інших ситуацій, у яких висока температура впливає на вагітність? Дослідження, озаглавлене «Вплив високої температури на ембріони та зародки» та опубліковане в 2003 р. в International Journal of Hyperthermia, стверджує, що «гіпертермія під час вагітності може спричинити ембріональну смерть, аборт, уповільнення зростання та дефекти розвитку» (28). І далі: «…Підвищення материнської температури тіла на 2°С (3,6°F) протягом принаймні 24 годин під час лихоманки може викликати ряд дефектів розвитку» (29). Зазначено, що ні достатньої кількостіданих, щоб зробити висновки про час впливу менше 24 годин (30), що залишає відкритою можливість несприятливого впливу на зародки підвищеної материнської температури протягом більш коротких періодів.
У дослідженні, опублікованому в «Журналі Американської медичної асоціації» (JAMA), було виявлено, що «жінки, які приймали гарячі ванни або саунами в ранньому періоді вагітності, потроювали ризик народження немовлят зі spina bifida або мозковими дефектами» (31). Гарячі ванни становлять більше небезпеки, ніж інші теплові процедури, такі як сауни та парильні, тому що занурення у воду заважає спробі тіла охолонути через піт майже так само, як зародки не можуть втекти від підвищення температури в матці.
Все це разом узяте встановлює наступний факт: тепло, яке є наслідком підвищення материнської температури або результатом занадто довгого впливу ультразвуку на одну область, може дати поштовх ушкоджуючому впливу на дитину, що розвивається. З погляду здорового глузду, на якій підставі, власне, вважається, що вторгнення в безперервний, цілісний розвиток зародка, який протягом мільйонів років завершувався без будь-якої допомоги, може пройти без наслідків?
Дискусія навколо вакцин та тіомерсала
Незважаючи на давно встановлений факт, що ультразвук викликає теплові ефекти, здатні шкодити розвитку мозку ембріона, причина аутизму залишається настільки невловимою для дослідників, що багато організацій, які займаються проблемою аутизму, використовують шматочок головоломки як елемент своїх емблем. Особливо бентежить той факт, що епідемія порушень аутичного спектру вражає дітей із високоосвічених сімей, високим рівнемдоходу, які отримували кращу акушерську допомогу, яку можна купити за гроші. Чому жінки, які приймали вітаміни для вагітних, дотримувалися здорові дієти, утримувалися від куріння та вживання алкоголю, регулярно відвідували перед пологами акушерів, мають дітей із глибокими неврологічними проблемами?
Дехто вважає, що причина аутизму - дитячі вакцини, які спочатку були доступні тільки для тих, хто міг їх собі дозволити. Багато вакцин містили тимеросал - ртутьмісткий консервант, який, як думали, має на дітей кумулятивний нейротоксичний ефект, тим більше що кількість дитячих вакцин збільшилася в той же період часу, коли зросла і поширеність аутизму. Проте, провівши вичерпне дослідження у 1999 р., Управління контролю харчових продуктів та ліків не виявило свідчень шкоди використання тимеросалу в дитячих вакцинах (32).
Незважаючи на ці результати, в тому ж році Управління контролю харчових продуктів і ліків, Національний інститут здоров'я, Центр контролю захворювань, Управління охорони здоров'я та медичного обслуговування(HRSA) та Американська академія педіатрії (AAP) всі разом закликали виробників вакцин зменшити кількість тимеросалу або вилучити його з дитячих вакцин (33). Фармацевтичні компанії погодилися, і зрештою зменшили вплив тимеросала на немовлят на 98 % (34).
Однак мало того, що захворюваність на аутизм не зменшилася - вона продовжила збільшуватися. Зростання числа випадків порушень аутичного спектру на 10-17% щороку, згідно з Американським товариством дослідження аутизму (35), вказує на те, що тимеросал не винен.
Тимеросал був не єдиною «гарячою точкою» проблеми аутизму та вакцини. Багато хто вважав, що існує зв'язок між тривакциною MMR (свинка, кір та краснуха) та порушеннями аутичного спектру. Проте велике ретроспективне епідеміологічне дослідження понад 30 000 дітей у Японії між 1988 і 1996 роками. показало, що крива аутизму продовжувала підніматися і після того, як вакцину було вилучено із застосування36.** Ці результати не відрізнялися від висновків дослідження 1999 р., опублікованого в «Ланцеті», який не показав відповідного стрибка аутизму у Великій Британії після введення вакцини MMR37. ***
В опублікованому в «Журналі Американської медичної асоціації» дослідженні 2001 р., що перевіряло захворюваність на аутизм і «охоплення» щепленням MMR у Каліфорнії, заявляється, що результати «не підтверджують зв'язок між імунізацією вакциною MMR дітей та збільшенням захворюваності на аутизм» (3). І хоча занепокоєння з приводу вакцин і ртуті не слід скидати з рахунків, досі не існує доказів того, що це один із головних факторів, що зумовили сплеск захворюваності на порушення аутичного спектру.
Глобальна епідемія аутизму
Статистика зростання аутизму серед промислово розвинених країн усього світу показує, що ця хвороба виявилася лише в останні кілька десятиліть, у різних природних умові серед різних культур. Що ж поєднує країни та області з таким різним кліматом, дієтами та умовами довкілля - США, Японію, Скандинавію, Австралію, Індію та Великобританію? Жодний загальний фактор у воді, повітрі, місцевих пестицидах, дієті чи навіть будівельних матеріалах та одязі не може пояснити появу та невпинне збільшення числа випадків цього довічного серйозного неврологічного порушення.
Що дійсно спільного мають усі індустріальні країни, так це тиха, але повсюдно поширена зміна в акушерській допомозі. Всі вони рутинно використовують передпологове ультразвук для вагітних жінок.
У країнах з націоналізованою охороною здоров'я, де практично всі вагітні жінки піддаються ультразвуковому дослідженню, захворюваність на аутизм ще вище, ніж у США, де внаслідок відмінностей у доході і, відповідно, видах медичного страхування, приблизно 30 % вагітних жінок поки що не піддаються ультразвуковому скануванню.
Зміни в ультразвукових дослідженнях
Розглядаючи ранні дослідження, що показали, що передпологовий ультразвук безпечний, слід враховувати фактор постійної зміни технології та застосування останньої, а також те, як це потенційно впливало на ненароджену дитину. Крім величезного збільшення допустимого акустичного навантаження на початку 1990-х рр., наступні зміни технології зробили область передпологового ультразвуку більш небезпечною, ніж будь-коли:
- Число ультразвукових досліджень, які проводяться під час кожної вагітності, збільшилося; при цьому жінки часто зазнають двох і більших досліджень навіть у ситуаціях низького ризику (38). Жінки «високого ризику» можуть піддатися ще більшій кількості досліджень, які, за іронією, можуть ще більше збільшити цей ризик.
- Період часу розвитку ембріона або зародка, коли виконується ультразвукове дослідження, був знижений до раннього в першому триместрі і збільшений до самого пізнього, аж до пологів, в третьому. Фетальні серцеві монітори, які використовуються в процесі пологів іноді годинами, не сприяли зменшенню неврологічних проблем, а можливо, могли й посилити їх (40).
- Розвиток практики піхвового дослідження, що містить джерело звуку набагато ближче до ембріона або зародка, може значно збільшити ризик.
- Використання доплерівського ультразвуку з метою вивчити кровообіг або контролювати серцебиття дитини, застосовується все частіше. Згідно з Кокрейнівською базою даних систематичних оглядів за 2006 р., «звичайний доплеровський ультразвук під час вагітності не приносить користі для здоров'я жінки чи немовля і може заподіяти деяку шкоду» (41).
Усі частіші випадки вроджених дефектів
Наукова група д-ра Ракіча, яка цитувалась раніше в цій статті у зв'язку з недавнім дослідженням про мозку миші та ультразвуку, вказала, що «зонд залишався нерухомим протягом до 35 хвилин, тобто, по суті, весь мозок ембріона миші безперервно піддавався дії ультразвуку протягом 35 хвилин… у різкому контрасті з тривалістю та силою впливу ультразвуку на мозок людського ембріона, коли ультразвук зазвичай не затримується на певній тканині довше, ніж одну хвилину» (42).
Одне з найпопулярніших немедичних використання ультразвуку, що може продовжити час його впливу, необхідне з медичного погляду, це визначення статі дитини.
Чи не може це бути пов'язано зі збільшенням уроджених дефектів геніталій та сечових шляхів? «Марчов даймс» стверджує, що дані типи вроджених вад зачіпають «1 з 10 немовлят», додаючи, що « конкретні причинибільшості умов, які визначають ці дефекти, невідомі» (43).
Продовжуючи у цьому напрямі, візьмемо до уваги, що серйозні вади розвитку інших органів прокуратури та частин тіла, також ретельно досліджуваних технічним персоналом з допомогою ультразвуку, таких, наприклад, як серце, у період 1989-1996 гг. стали реєструватися частіше майже на 250% (44)! Список незрозумілих вроджених дефектів чималий, і в світлі тих даних, що стають відомими про передпологовий ультразвук, вчені повинні по-іншому поглянути на всі тенденції, що недавно виникли, так само, як і на тридцятивідсоткове збільшення числа передчасних пологівз 1981 р. (45) Сьогодні це 1 з 8 новонароджених, у багатьох із яких згодом виявляються неврологічні ушкодження (46).
Хоча багато хто стверджує, що користь ультразвуку переважує ризик, це твердження не має жодної підстави, і є багато свідчень протилежного. Велике рандомізоване дослідження на 15151 вагітній жінці, проведене науковою групою RADIUS, визначило, що у випадках низького ризику, підгрупах високого ризику і навіть при багатоплідній вагітності або серйозних аномаліях використання ультразвуку не призводило до покращення результату вагітності (47). Той аргумент, що ультразвук заспокоює батьків або забезпечує ранню можливість з'єднання з дитиною, блідне перед обличчям можливих ризиків, що з'являються в міру того, як доступні нові дані. Батькам і медикам буде, ймовірно, нелегко відмовитися від цього вікна в матку і відновити використання більш традиційних методів акушерства. Однак у зв'язку з тривожним зростанням числа випадків аутизму та іншими рівно турбуючими і незрозумілими тенденціями, пов'язаними з пологами, немає сенсу наосліп використовувати технологію, яка не є по-справжньому безпечною для ненароджених дітей.
Примітка редактора журналу Midwifery Today
Центр мовної неврології «ДокторНейро» розробив комплексну Програму обстеження дітей із невстановленим діагнозом «аутизм».
Програма розроблена на основі клінічних рекомендаційта протоколів Міністерства охорони здоров'я РФ.
Актуальність програми пояснюється труднощами діагностики цілого ряду захворювань, що мають прояв за аутистичним типом. А також необхідністю застосування міждисциплінарного підходу, що передбачає співпрацю та взаємодію фахівців кількох напрямків при роботі з кожним пацієнтом.
Аутизм: помилки діагностування.
Дуже часто аутизм діагностується помилково.
Відбувається це оскільки під визначення «аутизм» (а точніше, «ранній дитячий аутизм», РДА, оскільки діагноз «аутизм» то, можливо поставлений дитині лише у середньому шкільному віці) потрапляє загальний набір поведінкових симптомів. Основні (але не всі) з яких:
- виражена схильність до компульсивного (навмисного дотримання правил), стереотипної поведінки («безцільних» дій, що повторюються),
- певна послідовність виконання дій (ритуальна поведінка),
- надмірна вибірковість (наприклад, до деяких кольорів або в їжі),
- зміни емоційного фону,
- замкнутість,
- обмеженість інтересів,
- складності взаємодії з навколишнім світом,
- небажання грати з однолітками,
- небажання спілкуватися з дорослими,
- недорозвинення чи відсутність мови.
Якщо дитина поводиться певним чином (а тим більше в її поведінці відзначаються відразу кілька специфічних рис), то з великою часткою ймовірності може бути встановлено діагноз «аутизм». І при цьому не має значення, яка саме патологія лежить в основі такої поведінки, діагноз часто встановлюється, не враховуючи причини виникнення патології.
Незважаючи на те, що в сучасної медицинита корекційної педагогіки є велика кількість діагностичних методикта алгоритмів, ситуації «підміни» одного порушення іншим трапляються нерідко.
РАС і РДА – не те саме.
Насамперед, уже всередині самої категорії «аутизм» неприпустимо використання знака рівності між діагнозами РДА (ранній аутизм дитячий) і РАС (розлад аутистичного спектру).
РДА має, щонайменше, три чи чотири ознаки з усієї симптоматики аутистичного спектру. Як правило, це проблеми взаємодії з іншими людьми, навіть найближчими, а також неможливість вираження власних емоцій. Мова таких дітей також має свої характерні риси: ехолалії, аграматизми, відсутність займенників, штампованість, інтонаційна монотонність. Якщо такі діти і починають говорити, то із яскраво вираженою затримкою.
РАС , здавалося б, проявляється дуже схожими рисами. Але при всій зовнішній схожості симптомів, РАС і РДА - не те саме.
Незважаючи на те, що РАС та РДА мають схожі прояви, вони абсолютно різні в частині самої природи порушення. На відміну від РДА, РАС не є самостійним захворюванням як таким, і завжди є наслідком органічного ураження центральної нервової системи дитини, особливостями психічного статусу або генетичним порушенням. Тобто РАС як самостійний прояв без будь-якої причини існувати не може. І фатальна помилка діагностування може стати підставою для того, що РДА буде приписаний тим дітям, які насправді аутизмом не страждають.
РАС також можна «сплутати» залалією чи мутизмом. Справді, у певному віці ці порушення досить схожі своїм проявам. Починаючи з 4-4,5 років, сенсорна алалія може виглядати подібно до аутистичного спектру. Чому так відбувається?
Мутизм.
В основі мутизму лежить класичний невроз. Фізично здорова дитинабез будь-яких органічних патологій та відхилень в інтелектуальному розвитку – не каже: не відповідає на запитання, не показує свою здатність говорити в принципі. Виглядає це так, ніби дитина свідомо «дала обітницю мовчання».
Найчастіше, стан мутизму у уразливих, чутливих і вразливих дітей. Але й позитивна, відкрита дитина може замкнутися і замовкнути, якщо їй довелося зіткнутися з несподіваним подразником: психотравма, несподіваний переляк, різка зміна навколишнього оточення. Розрізняють тотальний мутизм (дитина не говорить ні за яких обставин), вибірковий (виявляється тільки у певних місцях або з окремими людьми), фобічний (дитина боїться виглядати непривабливо) і депресивний (на тлі загального зниження активності, похмурості).
Дуже важливо розуміти, що при всій зовнішній схожості симптомів все це абсолютно різні захворювання. Ефективність усієї подальшої роботи з реабілітації дитини залежить, насамперед, від того, наскільки правильно встановлено діагноз.
Сенсорна алалія – порушення з аутоподібними проявами.
Сенсорна алалія проявляється порушенням мови, а часом повною її відсутністю. Дитина не розуміє зверненого мовлення. Якщо пояснювати простою мовою, у дитини-алалика порушено сприйняття промови – мова звучить йому як набір незрозумілих іноземних слів, все фонеми зливаються до однієї. Він не може сприймати звернену до нього мову і, як наслідок, не розуміє самого сенсу вербального спілкування. Зрештою він звикає обходитися без промови.
Таким чином алалія «маскується» під РАС. Поведінка дитини набуває аутоподібних рис, а саме все ті ж: проблеми взаємодії з навколишнім світом, замкнутість, небажання грати з однолітками і спілкуватися з дорослими і т.д.
І в разі сенсорної алалії, і в разі розладу аутистичного спектру обов'язково буде присутня органічна ураження центральної нервової системи. Але структура дефекту при РАС принципово відрізнятиметься від алалії.
Висновки:
Аутизм - медичний діагноз і в жодному разі не може бути встановлений лише логопедом.
Існує безліч органічних захворювань, які мають схожу симптоматику, яку можна сприйняти як аутизм. І такі захворювання дуже важливо диференціювати, тому що від цього залежить подальше лікування та корекція. На жаль, не завжди один невролог (або один психіатр) сам може оцінити рівень вищих психічних функцій.
Діагноз аутизм (або до певного віку РДА) обов'язково має бути встановлений комісією лікарів та корекційних фахівців. За підозри на аутизм рекомендовано пройти всебічне обстеження у профільних лікарів.
Батькам дуже складно пройти всіх лікарів та ініціювати їхнє спільне обговорення для винесення єдиного рішення.
У Центрі мовної неврології «ДокторНейро» розроблено програму всебічного глибокого аналізу порушень аутистичного спектру. П'ять висококваліфікованих фахівців – дитячий невролог, дитячий психіатр/психоневролог, лікар-генетик, нейрореабілітолог, логопед-дефектолог у результаті колегіального обговорення виносять єдиний узгоджений діагноз.
Методика розрахована на дітей віком від 2,5 до 12 років.
Етапи програми:
Консультація дитячого невролога
Лікар-невролог визначає наявність або відсутність ураження нервової системи - розлади функцій черепно-мозкових нервів, рефлекси та їх зміни, екстрапірамідні порушення, мозочкову патологіюта розлади координації рухів, чутливість, розлади функції вегетативної нервової системи
Невролог експертного класу визначить, якою причиною є неврологічне порушення і, як можливе наслідок, набутий аутистичний спектр або психіатрична/генетична патологія.
Електроенцефалографія (ЕЕГ)
ЕЕГ – основний та високого ступеня інформативний методобстеження. З аналізу біометричної активності мозку. ЕЕГ дозволяє виключити (або, навпаки, підтвердити) різні порушення та приховані захворювання(Наприклад, епісиндром). Також лікар-нейрофізіолог аналізує когерентність – показник ефективності функціонування певних зон мозку.
Консультація дитячого психіатра/психоневролога
Лікар-психіатр визначає психічний статус пацієнта та проводить систематизацію виявлених феноменів, їх психопатологічну класифікаціюдля цілісного аналізу
Консультація нейропсихолога
Нейропсихолог – це фахівець, який оцінює функціональний станмозку дитини, зрілість психоемоційної сфери відповідно до віку та виявляє передумови, що призвели до захворювання, визначає структуру порушення.
Об'єкт дослідження нейропсихолога: кора, підкорка та стовбур головного мозку, а також взаємодія півкуль мозку.
Консультація логопеда-дефектолога
Логопед-дефектолог проводить діагностику мовного розвитку, спрямовану виявлення індивідуальних особливостей дитини, характеристику його комунікативних можливостей, пізнавальної та емоційно-вольової сфери.
Спільний висновок логопеда-дефектолога та нейропсихолога
На заключному етапі консиліум фахівців колегіально проводить аналіз усіх отриманих результатів оглядів та досліджень, а потім складають єдиний висновок із призначенням та розробкою маршруту корекції.
Консиліум
На спільному консиліумі лікарів, які брали участь у обстеженні, відбувається колегіальне обговорення пацієнта, формування клінічного та педагогічного висновків. Батьки отримують розширений документ, який описує структуру порушення, причину виникнення та індивідуальні рекомендації щодо корекції виявлених порушень.
Повторна консультація невролога (очна/Skype-консультація)
На заключному етапі невролог проводить аналіз усіх отриманих результатів оглядів та досліджень, а потім складає єдиний висновок із призначенням лікарської терапіїта корекційними заняттями.
Вартість програми "Аутизм: комплексна діагностика": 16.500 рублів
Після діагностичного обстеженнята виявлення точного діагнозуми рекомендуємо батькам пройти курс лікування по
Loading...