Системне захворювання сполучної тканини. Хвороби сполучної тканини

Ця група захворювань дуже різноманітна. Слід знати, що в одних випадках ураження кістково-суглобового апарату, м'язів, сполучної тканини є первинними, їх симптоми займають основне місце в клінічній картині захворювання, а в інших випадках ураження кісток, м'язів, сполучної тканини є вторинними та виникають на тлі якихось інших захворювань (обмінних, ендокринних та інших) та їх симптоми доповнюють клінічну картину основної хвороби.

Особливу групу системних уражень сполучної тканини, кісток, суглобів, м'язів представляють колагенози – група хвороб з імуноспалительним ураженням сполучної тканини. Виділяють такі колагенози: системний червоний вовчак, системну склеродермію, вузликовий періартеріїт, дерматоміозит і дуже близькі до них за своїм механізмом розвитку ревматизм та ревматоїдний артрит.

Серед патології кістково-суглобового апарату, м'язової тканини розрізняють запальні захворювання різної етіології (артрити, міозити), обмінно-дистрофічні (артрози, міопатії), пухлини, вроджені аномалії розвитку.

Причини захворювань опорно-рухового апарату.

До кінця причини цих захворювань не з'ясовано. Вважається, що основний фактор, що викликає розвиток цих захворювань, генетичний (наявність цих захворювань у близьких родичів) та аутоімунні порушення (імуна система виробляє антитіла до клітин та тканин свого організму). З інших факторів, що провокують захворювання опорно-рухового апарату, виділяють ендокринні порушення, порушення нормальних метаболічних процесів, хронічна мікротравма суглобів, підвищена чутливість до деяких харчовим продуктамта лікам, ще також важливим є інфекційний фактор (перенесена вірусна, бактеріальна, особливо стрептококова, інфекції) та наявність хронічних вогнищ інфекції (карієс, тонзиліт, синусити), переохолодження організму.

Симптоми захворювань опорно-рухового апарату

Пацієнти із захворюваннями кістково-м'язової системи та системними ураженнями сполучної тканини можуть пред'являти різноманітні скарги.

Найчастіше це скарги на біль у суглобах, хребті або м'язах, на ранкову скутість у рухах, іноді м'язову слабкість, гарячковий стан. Симетрична поразка дрібних суглобівкистей і стоп з їхньою хворобливістю при рухах характерно для ревматоїдного артриту, великі суглоби (променево-зап'ясткові, колінні, ліктьові, тазостегнові) при ньому уражаються набагато рідше. Ще при ньому посилюються болі в нічний час, за сирої погоди, холоду.

Поразка великих суглобівхарактерна для ревматизму і артрозу, що деформує, при деформуючому артрозі біль частіше виникає при фізичних навантаженнях і посилюється до вечора. Якщо болі локалізуються в хребті та крижово-клубових зчленуваннях і з'являються при тривалому нерухомому стані, частіше вночі, то можна припустити про наявність анкілозуючого спондилоартриту.

Якщо болять почергово різні великі суглоби, можна припустити наявність ревматичного поліартриту. Якщо болі переважно локалізуються в плюснефалангових суглобах і виникають частіше у нічний час, це можуть бути прояви подагри.

Таким чином, якщо пацієнт пред'являє скарги на біль, утруднення руху в суглобах, необхідно ретельно з'ясувати особливості болю (локалізацію, інтенсивність, тривалість, вплив навантаження та інші фактори, які можуть провокувати біль).

Гарячка, різноманітні шкірні висипання також можуть бути проявом колагенозів.

М'язова слабкість спостерігається при тривалому нерухомому стані хворого в ліжку (з приводу якогось захворювання), при деяких неврологічних захворюваннях: міастенії, міатонії, що прогресує м'язової дистрофіїта інших.

Іноді хворі пред'являють скарги на напади похолодання та збліднення пальців верхньої кінцівки, що виникають під впливом зовнішнього холоду, іноді травми, психічних переживань, цим відчуттям супроводжують біль, зниження шкірної больової та температурної чутливості. Такі напади характерні для синдрому Рейно, що зустрічається при різних захворюваннях судин і нервової системи. Однак ці напади нерідко зустрічаються при такому тяжкому захворюваннісполучної тканини як системна склеродермія.

Також має значення для діагностики, як почалося та протікало захворювання. Багато хронічних захворювань кістково-м'язових систем виникають непомітно і повільно прогресують. Гострий та бурхливий початок хвороби спостерігається при ревматизмі, деяких формах ревматоїдного артриту, інфекційних артритах: бруцельозний, дизентерійний, гонорейний та інші. Гостре ураження м'язів відзначається при міозитах, гострих паралічах, у тому числі і не пов'язаних з травмами.

При огляді можна виявити особливості постави хворого, зокрема виражений грудний кіфоз (скривлення хребта) у поєднанні зі згладженим поперековим лордозомта обмеженою рухливістю хребта дозволяють поставити діагноз анкілозуючого спондилоартриту. Ураження хребта, суглобів, гострі захворювання м'язів запального походження (міозити) обмежують та сковують рухи аж до повної нерухомості пацієнтів. Деформація дистальних фалангпальців зі склеротичними змінами прилеглої шкіри, наявність своєрідних складок шкіри, що стягують її, в ділянці рота (симптом кисета), особливо якщо ці зміни виявилися у жінок переважно молодого віку, дозволяють поставити діагноз системної склеродермії.

Іноді під час огляду виявляється спастичне скорочення м'язів, частіше згиначів (м'язова контрактура).

При пальпації суглобів можна виявити місцеве підвищення температури та набряк шкіри навколо них (при гострих захворюваннях), їх болючість, деформацію. При пальпації досліджують пасивну рухливість різних суглобів: її обмеження може бути наслідком суглобових болів (при артритах, артрозах), а також анкілозів (тобто. нерухомості зчленувань). Слід пам'ятати, що обмеження руху в суглобах може бути наслідком також рубцевих змін м'язів та їх сухожиль у результаті перенесених у минулому міозитів, запалень сухожиль та їх піхв, поранень. Обмацування суглоба може виявити флюктуацію, яка з'являється при гострих запаленнях із великим запальним випотом у суглобі, наявності гнійного випоту.

Лабораторні та інструментальні методи дослідження.

Лабораторна діагностика системних уражень сполучної тканини спрямована головним чином визначення активності в ній запального і деструктивного процесів. Активність патологічного процесу при цих системних захворюваннях призводить до змін вмісту та якісного складу білків сироватки крові.

Визначення глікопротеїдів. Глікопротеїди (глікопротеїни) - біополімери, що складаються з білкового та вуглеводного компонентів. Глікопротеїди входять до складу клітинної оболонки, циркулюють у крові як транспортні молекули (трансферин, церулоплазмін), до глікопротеїдів належать деякі гормони, ферменти, а також імуноглобуліни.

Показовим (хоча далеко не специфічним) для активної фази ревматичного процесу є визначення вмісту білка серомукоїду в крові, До складу якого входять кілька мукопротеїдів. Загальний вміст серомукоїду визначають за білковим компонентом (біуретовий метод), у здорових він становить 0,75 г/л.

Певне діагностичне значення має виявлення в крові хворих з ревматичними захворюваннями глікопротеїду крові, що містить мідь. церулоплазміну. Церулоплазмін - транспортний білок, що зв'язує в крові мідь і відноситься до α2-глобулінів. Визначають церулоплазмін у депротеїнізованій сироватці за допомогою парафенілдіаміну. У нормі його вміст становить 0,2-0,05 г/л, в активну фазу запального процесу рівень його сироватці крові збільшується.

Визначення вмісту гексоз. Найбільш точним вважається метод, в якому використовують кольорову реакцію з орцином або резорцином з наступною колориметрією кольорового розчину та розрахунком по кривій калібрувальної. Особливо різко збільшується концентрація гексозу при максимальній активності запального процесу.

Визначення вмісту фруктози. Для цього застосовується реакція, при якій до продукту взаємодії глікопротеїду із сірчаною кислотою додають гідрохлорид цистеїну (метод Діше). Нормальний вміст фруктози 0,09 г/л.

Визначення вмісту сіалових кислот. У період максимальної активності запального процесу у хворих на ревматичні захворювання в крові наростає вміст сіалових кислот, які найчастіше визначають методом (реакцією) Гесса. Нормальний вміст сіалових кислот 0,6 г/л. Визначення вмісту фібриногену.

При максимальній активності запального процесу у хворих на ревматичні захворювання може зростати вміст фібриногену в крові, яке у здорових людейзазвичай, не перевищує 4,0 г/л.

Визначення С-реактивного білка. При ревматичних захворюваннях у сироватці крові хворих з'являється С-реактивний білок, який у крові у здорових людей відсутній.

Також використовують визначення ревматоїдного фактора.

В аналізі крові у хворих із системними захворюваннями сполучної тканини виявляють збільшення ШОЕ, іноді нейтрофільний лейкоцитоз.

Рентгенологічне дослідження дозволяє виявити кальцифікати в м'яких тканинах, що з'являються, зокрема, при системній склеродермії, але найцінніші дані дає для діагностики уражень кістково-суглобового апарату. Як правило, виробляють рентгенограми кісток та суглобів.

Біопсіямає велике значенняу діагностиці ревматологічних захворювань. Біопсія показана при підозрі на пухлинну природу захворювань, при системних міопатіях, визначення характеру ураження м'язів, особливо при колагенових захворюваннях.

Профілактика захворювань опорно-рухової системи.

Полягає в тому, щоб своєчасно запобігти впливу факторів, які можуть стати причинами цих захворювань. Це і своєчасне лікування захворювань інфекційної та неінфекційної природи, запобігання впливу низьких та високих температур, виключити травматизуючі фактори.

При виникненні симптомів захворювань кісток або м'язів, оскільки здебільшого вони мають серйозні наслідки та ускладнення, необхідно звертатися до лікаря для того, щоб було призначено правильне лікування.

Хвороби кістково-м'язової системи та сполучної тканини в даному розділі:

Інфекційні артропатії
Запальні поліартропатії
Артрози
Інші ураження суглобів
Системні ураження сполучної тканини
Деформуючі дорсопатії
Спонділопатії
Інші дорсопатії
Хвороби м'язів
Ураження синовіальних оболонок та сухожилля
Інші хвороби м'яких тканин
Порушення щільності та структури кістки
Інші остеопатії
Хондропатії
Інші порушення кістково-м'язової системи та сполучної тканини

Травми розглянуті у розділі "Невідкладні стани"

Список матеріалів категорії Хвороби кістково-м'язової системи

Артрит та артроз (захворювання суглобів)
Артрити (запалення суглобів)
Артроз (остеоартроз)
Хвороба Бехтерєва (анкілозуючий спондилоартрит)
Гемангіома хребта
Гігрома суглоба
Гнійний бурсит
Гранулематоз Вегенера
Дисплазія кульшових суглобів (вроджений вивих стегна)
Кокцигодинія (біль у куприку)
Міжхребетна грижа диска
Міозит м'язів
Остеомієліт

Дифузні захворювання сполучної тканини (ДЗСТ), або колагенози (термін, що має історичне значення), - група захворювань, що характеризуються системним імунозапальним ураженням сполучної тканини та її похідних. Це поняття є груповим, але з нозологічним, у зв'язку з чим цим терміном годі було позначати окремі нозологічні форми. ДЗСТ об'єднують досить багато захворювань. Найбільш часто зустрічаються системний червоний вовчак (ВКВ), системна склеродермія (ССД), дерматоміозит (ДМ); до цієї групи захворювань відносять також ревматичну лихоманку(Традиційно описується в розділі захворювань серцево-судинної системи). Нині доведено, що з ДЗСТ відбуваються глибокі порушення імунного гомеостазу, що виражаються у розвитку аутоімунних процесів, тобто. реакції імунної системи, що супроводжуються появою антитіл або сенсибілізованих лімфоцитів, спрямованих проти антигенів власного організму (аутоантигенів).

Основою аутоімунної патології є імунорегуляторний дисбаланс, що виражається в пригніченні супресорної та збільшенні «хелпер-ної» активності Т-лімфоцитів з подальшою активацією В-лімфоцитів та гіперпродукцією аутоантитіл самої різної специфічності.

Є ряд загальних рис, що об'єднують ДЗСТ:

Загальність патогенезу - порушення імунного гомеостазу у вигляді неконтрольованого вироблення аутоантитіл та утворення імунних комплексів антиген - антитіло, що циркулюють у крові та фіксуються в

Тканин з подальшим розвитком тяжкої запальної реакції (особливо в мікроциркуляторному руслі, нирках, суглобах та ін.);

Подібність морфологічних змін (фібриноїдна зміна основної речовини сполучної тканини, васкуліти, лімфоїдні та плазмоклітинні інфільтрати та ін.);

Хронічний перебіг з періодами загострень та ремісій;

Загострення під впливом неспецифічних впливів (інфекція, інсоляція, вакцинація та ін.);

багатосистемність ураження (шкіра, суглоби, серозні оболонки, нирки, серце, легені);

Лікувальний ефект імуносупресорних засобів (глюкокортикостероїди, цитостатики).

Всі захворювання, що входять до цієї групи, відрізняються самостійними клінічними та морфологічними проявами, тому в кожному конкретному випадку слід прагнути точного нозологічного діагнозу.

У цьому розділі розглядається діагностичний пошук при системному червоному вовчаку, системній склеродермії, дерматоміозіті.

Системна червона вовчанка

Системний червоний вовчак (ВКВ) - системне аутоімунне захворювання осіб молодого віку (переважно жінок), що розвивається на тлі генетично обумовленої недосконалості імунорегуляторних процесів, що призводить до неконтрольованої продукції антитіл до власних клітин та їх компонентів, з розвитком аутоімунного та імуно-комплексу. В.А., 1989]. Сутність захворювання полягає в імунозапальному ураженні сполучної тканини та мікроциркуляторного русла, шкіри, суглобів та внутрішніх органів (при цьому вісцеральні ураження є провідними, визначаючи перебіг та прогноз хвороби).

ВКВ, за даними різних авторів, зустрічається з частотою 2,7-4,8 на 100 000 населення, у молодому та середньому віці співвідношення хворих жінок та чоловіків 9:1 (у дитячому віціабо після менопаузи співвідношення зменшується до 2:1). Ця обставина підтверджує припущення, що у виникненні та розвитку ВКВ певна роль належить статевим гормонам. Хоча захворювання у чоловіків розвивається значно рідше, протікає воно так само тяжко, як і у жінок.

ВКВ належить до генетично детермінованих захворювань: дослідження популяції показали, що схильність до виникнення ВКВ пов'язана з певними генами II класу гістосумісності (HLA), генетично обумовленим дефіцитом окремих компонентів комплементу, а також поліморфізмом генів деяких рецепторів і фактором некрозу а).

Етіологія. Конкретний етіологічний фактор при ВКВ не встановлений, проте низка клінічних проявів (цитопенічний синдром, еритема та енантема) та певні закономірності хвороби дозволяють зближувати ВКВ із захворюваннями вірусної етіології. В даний час надається значення вірусам, що належать до РНК-групи (так звані повільні або латентні віруси). Виявлення сімейних випадків захворювання, часте виявлення в сім'ях інших ревматичних або алергічних захворювань, різних порушень імунітету.

Ют думати про можливе значення сімейно-генетичної схильності.

Виявленню ВКВ сприяє ціла низка неспецифічних факторів – інсоляція, неспецифічна інфекція, введення сироваток, прийом деяких лікарських засобів (зокрема, периферичних вазодила-таторів із групи гідралазинів), стрес. ВКВ може розпочатися після пологів, перенесеного аборту. Всі ці дані дозволяють розглядати ВКВ як мультифакторіальне захворювання.

Патогенез. Внаслідок впливу на імунну систему вірусу (а можливо, і противірусних антитіл) на тлі спадкової схильності виникає дисрегуляція імунної відповіді, що призводить до гіперреактивності гуморального імунітету. В організмі хворих відбувається неконтрольована продукція антитіл до різним тканинам, клітин, білків організму (у тому числі до різних клітинних органел і до ДНК). Встановлено, що при ВКВ виробляються аутоантитіла приблизно до 40 з понад 200 потенційних антигенних клітинних компонентів. Надалі відбувається утворення імунних комплексів та відкладення їх у різних органах і тканинах (переважно в мікроциркуляторному руслі). Характерні різноманітні дефекти імунорегуляції, що характеризуються гіперпродукцією цитокінів (ІЛ-6, ІЛ-4 та ІЛ-10). Далі розігруються процеси, пов'язані з елімінацією фіксованих імунних комплексів, що призводить до вивільнення лізосомних ферментів, пошкодження органів і тканин та розвитку імунного запалення. У процесі запалення та деструкції сполучної тканини вивільняються нові антигени, у відповідь на які формуються антитіла, утворюються нові імунні комплекси, і таким чином створюється порочне коло, Що забезпечує хронізацію захворювання

Класифікація. Нині нашій країні [Насонова В.А., 1972-1986] прийнято робочу класифікацію клінічних варіантів течії ВКВ, враховує: 1) характер течії; 2) активність патологічного процесу; 3) клініко-морфологічну характеристику ураження органів та систем.

Характер перебігу хвороби:

Гострий, підгострий, хронічний (рецидивуючий поліартрит, синдром дискоїдного вовчака, синдром Рейно, синдром Верльгофа, синдром Шегрена).

Фаза та ступінь активності процесу.

Фаза активна: висока активність (ІІІ), помірна (ІІ), мінімальна (І).

Фаза неактивна (ремісія).

Клініко-морфологічна характеристика поразок:

Шкіри (симптом «метелика», капілярити, ексудативна еритема, пурпура, дискоїдний вовчак та ін);

Суглобів (артралгії, гострий, підгострий та хронічний поліартрит);

Серозних оболонок (полісерозит: плеврит, перикардит, переспле-нит);

Серця (міокардит, ендокардит, недостатність мітрального клапана);

Легких (гострий, хронічний пневмоніт, пневмосклероз);

Нирок (люпус-нефрит нефротичного або змішаного типу; сечовий синдром);

Нервової системи (менінгоенцефалополірадікулоневрит, поліневрит).

Виділяють гострий, підгострий і хронічний перебіг хвороби. Гостра течія: раптовий початок – хворі можуть вказати день, коли почалася лихоманка, поліартрит, з'явилися зміни на шкірі. У найближчі 3-6 місяців розвиваються полісиндромність, гломерулонефрит (люпус-нефрит), ураження ЦНС. Тривалість захворювання без лікування не більше 1-2 років, проте при своєчасному розпізнаванні та активному лікуванні глюкокортикостероїдами та багаторічної підтримуючої терапії можна досягти повної ремісії. Цей варіант хвороби спостерігається переважно у підлітків, дітей та молодих.

Підгострий перебіг: зустрічається найчастіше, починається як би поступово, із загальних симптомів, артралгій, рецидивуючих артритів, різноманітних неспецифічних уражень шкіри. Виразна хвилеподібність течії. Розгорнута картина хвороби формується через 2-3, рідше – через 3-4 роки.

Хронічний перебіг: захворювання тривалий час проявляється рецидивами різних синдромів – поліартриту, рідше полісерозиту, синдромом дискоїдного вовчака, синдромом Рейно. На 5-10-му році хвороби приєднуються інші органні ураження (нирки, легені).

При хронічному перебігу хвороби у 20-30% хворих розвивається так званий антифосфоліпідний синдром, що представляє клініко-лабораторний симптомокомплекс (венозні та/або артеріальні тромбози, різні форми акушерської патології, тромбоцитопенія та різноманітні ураження органів). Характерна імунологічна ознака - антитіла, що реагують з фосфоліпідами та фосфоліпідзв'язуючими білками (детальніше про антифосфоліпідний синдром буде сказано далі).

Вирізняють також три ступеня активності патологічного процесу, тобто. вираженість потенційно оборотного імуно- запального ушкодження, що визначає характер терапії у кожного конкретного хворого. Активність слід відрізняти від «тяжкості» хвороби, під якою розуміють сукупність незворотних змін, потенційно небезпечних життя хворого.

Клінічна картина. Прояви хвороби надзвичайно різноманітні, що визначається множинністю ураження органів та систем, характером перебігу, фазою та ступенем активності запального процесу.

На I етапі діагностичного пошуку одержують інформацію, на підставі якої можна скласти уявлення: 1) про варіант початку захворювання; 2) про характер перебігу хвороби; 3) про ступінь залучення до патологічного процесу тих чи інших органів та систем; 4) про проведене раніше лікування та його ефективність, а також можливі ускладнення лікування.

Варіанти початку хвороби можуть бути різноманітними. Найчастіше хвороба починається із поєднання різних синдромів; моносимптомний початок, як правило, нехарактерний. У зв'язку з цим припущення про можливість ВКВ виникає з того моменту, як у хворого виявлено таке поєднання, що надзвичайно важливо для діагностики ВКВ.

У ранньому періоді ВКВ найчастішими є синдроми ураження суглобів, шкіри, серозних оболонок, а також лихоманка. Таким чином, найбільш «підозрілими» щодо ВКВ будуть різноманітні поєднання: 1) лихоманка, поліартрит, трофічні зміни шкіри (зокрема, випадання волосся – алопеція); 2) поліартрит, лихоманка, поразка плеври (плеврит); 3) лихоманка, трофічні порушення шкіри, пора-

Зенія плеври. Діагностична значущість цих поєднань значною мірою підвищується, якщо ураження шкіри полягає у розвитку еритеми, проте в початковому періоді хвороби еритема зустрічається лише у 25 % випадків; все ж ця обставина не знижує діагностичного значення перерахованих поєднань.

Малосимптомний початок хвороби нехарактерний, проте відмічено дебют ВКВ з розвитку масивних набряків внаслідок розвитку від початку патологічного процесу дифузного гломерулонефриту (люпус-нефриту) нефротичного або змішаного типу.

Залучення до патологічного процесу різних органів проявляється симптомами їх запальної поразки: артрит, міокардит, перикардит, пневмоніт, гломерулонефрит, поліневрит та ін.

Відомості про лікування, що проводиться раніше, дозволяють судити: 1) про його адекватність; 2) про гостроту перебігу хвороби та ступеня активності процесу (початкові дози кортикостероїдів, тривалість їх застосування, що підтримують дози, включення в лікувальний комплексцитостатиків при виражених імунних порушеннях, високій активності люпус-нефриту і т.д.); 3) про наявність ускладнень кортикостероїдної та цитостатичної терапії.

На І етапі можуть бути зроблені певні висновки щодо діагнозу при тривалому перебігу хвороби, проте у дебюті хвороби діагноз встановлюється на наступних етапах дослідження.

На II етапі діагностичного пошуку можна отримати багато даних, що свідчать про поразку органів та ступеня їх функціональної недостатності.

Поразка опорно-рухового апарату проявляється поліартритом, що нагадує ревматоїдний артрит (РА), симетричним ураженням дрібних суглобів кисті (проксимальних міжфалангових, п'ястково-фалангових, променево-зап'ясткових) і великих суглобів (рідше). При розгорнутій клінічній картині захворювання визначається дефігурація суглобів, обумовлена ​​періартикулярним набряком. З перебігом хвороби розвиваються деформації дрібних суглобів. Поразка суглобів може супроводжуватися дифузними міалгіями, дуже рідко – справжнім поліміозитом з набряком та слабкістю м'язів. Іноді виникають лише артралгія.

Шкірні покриви уражаються так само часто, як суглоби. Найбільш типові еритематозні висипання на обличчі в області вилицьових дуг і спинки носа («метелик»). Повторюючі обриси «метелика» запальні висипання на носі і щоках спостерігаються в різних варіантах: 1) судинний (васкулітний) «метелик» - нестійке, пульсуюче, розлите почервоніння шкіри з ціанотичним відтінком в середній зоні обличчя, що посилюється при впливі , холод) чи хвилюванні; 2) «метелик» типу відцентрової еритеми (зміни шкіри локалізуються тільки в області перенісся). Крім «метелика», можуть спостерігатися дискоїдні висипання - еритематозні бляшки, що піднімаються, з кератичним порушенням і подальшою атрофією шкіри обличчя, кінцівок і тулуба. Зрештою, у частини хворих спостерігають неспецифічну ексудативну еритему на шкірі кінцівок, грудної клітки, ознаки фотодерматозу на відкритих частинах тіла.

До поразок шкірних покривів відносять капілярити - це дрібноточковий геморагічний висип на подушечках пальців рук, нігтьових ложах, долонях. Шкірні поразки можуть поєднуватися з енантемою на твердому небі. На слизовій оболонці рота або носоглотковій ділянці можуть виявлятися безболісні виразки.

Серозні оболонки уражаються у 90% хворих (класична діагностична тріада: дерматит, артрит, полісерозит). Особливо часто виявляють ураження плеври, перикарда, рідше – очеревини. Симптоматика плевриту та перикардиту описана в попередніх розділах «Керівництва», підкреслимо лише її особливості при ВКВ: 1) частіше зустрічаються сухий плеврит та перикардит; 2) при випотних формах кількість ексудату невелика; 3) ураження серозних оболонок триває короткочасно і зазвичай діагностується ретроспективно при рентгенологічному дослідженні з плевроперикардіальних спайків або потовщення костальної, міжчасткової, медіастинальної плеври; 4) відзначається виражена тенденція до розвитку ліпких процесів (різні зрощення та облітерації серозних порожнин).

Поразка серцево-судинної системи дуже характерна для ВКВ і спостерігається на різних етапах хвороби.

Найчастіше виникають перикардити, що мають тенденцію до рецидивів. Значно частіше, ніж це уявлялося раніше, уражається ендокард у вигляді бородавчастого ендокардиту (вовчаковий ендокардит) на стулках мітрального, а також аортального або тристулкового клапанів. При тривалому перебігу процесу на II етапі можна виявити ознаки недостатності відповідного клапана (ознаки стенозування отвору, як правило, не відзначається).

Вогнищевий міокардит практично ніколи не розпізнається, проте дифузний міокардит, який протікає важко, дає певну симптоматику (див. «Міокардит»).

Поразка судин може проявлятися у вигляді синдрому Рейно: порушення артеріального кровопостачання кистей, що приступообразно розвиваються, і/або стоп, що виникають під впливом холоду або хвилювань. Під час нападу відзначаються парестезії, шкіра пальців стає блідою та/або ціанотичною, пальці холодні. Уражаються переважно II-V пальці кистей та стоп, рідше інші дистальні ділянки тіла (ніс, вуха, підборіддя та ін.).

Поразки легень можуть бути зумовлені основним захворюванням та вторинною інфекцією. Запальний процес у легенях (пневмоніт) протікає або гостро, або тягнеться місяцями та проявляється, як і за пневмонії, ознаками синдрому запальної інфільтрації легеневої тканини(Слід зазначити особливість процесу у вигляді малопродуктивного кашлю в поєднанні з задишкою). Інший варіант ураження легень - хронічні інтерстиціальні зміни (запалення периваску-лярної, перибронхіальної та міждолькової сполучної тканини), що проявляються повільно прогресуючою задишкою та змінами легень при рентгенологічному дослідженні; фізикальні зміни практично відсутні, тому судити про подібну поразку легень на II етапі діагностичного пошуку практично неможливо.

Поразка травного тракту проявляється в основному суб'єктивними ознаками, що виявляються на І етапі. При фізикальному дослідженні іноді можна виявити невизначену болючість в епігастрії та в області проекції підшлункової залози, а також стоматит. У ряді випадків розвивається гепатит: під час обстеження відзначають збільшення печінки, її болючість.

Найчастіше при ВКВ уражаються нирки (вовчаковий гломеру-лонефрит або люпус-нефрит), від еволюції якого залежить подальша доляхворого. Поразка нирок при ВКВ може протікати у вигляді різних варіантів, тому дані безпосереднього обстеження

Хворого можуть широко варіювати. При ізольованій патології сечового осаду не виявляють будь-яких змін під час фізи-кального дослідження; при гломерулонефриті, що протікає з нефротичним синдромом, визначаються масивні набряки, нерідко АГ. У разі формування хронічного нефриту з постійною АГ виявляють збільшення лівого шлуночка, акцент II тону у другому міжребер'ї праворуч від грудини.

Аутоімунна тромбоцитопенія (синдром Верльгофа) проявляється типовими геморагічні висипання різної величини на шкірі внутрішньої стороникінцівок, грудей, живота, на слизових оболонках. Спостерігаються також кровотечі після незначних травм, наприклад після екстракції зуба, носові кровотечі, що зрідка мають профузний характер і призводять до анемізації. Шкірні крововиливи набувають згодом різного забарвлення (синьо-зеленувате, буре, жовте). ВКВ може довго виявлятися лише синдромом Верльгофа без інших типових для ВКВ клінічних симптомів.

Поразка нервової системи виражено різною мірою в багатьох хворих переважають у всіх фазах хвороби, оскільки у патологічний процес залучаються майже всі відділи нервової системи. Хворі скаржаться на головні болі типу мігрені, можуть бути судомні напади. Можливі порушення мозкового кровообігу (до розвитку інсульту). При безпосередньому обстеженні хворого виявляють ознаки поліневриту з порушенням чутливості, хворобливістю нервових стовбурів, зниженням сухожильних рефлексів, парестезіями. Органічний мозковий синдром характеризується емоційною лабільністю, епізодами депресії, порушенням пам'яті, недоумством.

Зазначається збільшення всіх груп лімфатичних вузлів, селезінки, печінки (зазвичай помірне) при генералізації процесу.

Поразка органу зору проявляється як сухого кератоконъюнкти-вита, що з патологічними змінами слізних залоз і порушенням їх функції. Сухість очей призводить до розвитку кон'юнктивіту, ерозії рогівки або кератиту з порушенням зору.

При антифосфоліпідному синдромі додатково до зазначеної клінічної картини можуть виявлятися тромбози – венозні (у глибоких венах) нижніх кінцівокз повторними тромбоемболіями легеневої артерії), артеріальні (в артеріях головного мозку, що призводять до інсультів та транзиторних ішемічних атак). З боку серця можуть виявлятись клапанні вади, внутрішньосерцеві тромби (що імітують міксому серця), тромбози коронарних артерій з розвитком інфаркту міокарда. Поразки шкіри при антифосфоліпідному синдромі різноманітні, найчастіше їх - livedo reticularis.

Таким чином, після II етапу дослідження виявляється поліорганність поразки, причому ступінь ураження органів дуже різна: від ледь помітних клінічних (навіть субклінічних) до виражених, значно превалюючих над іншими, що створює передумови для діагностичних помилоквнаслідок інтерпретації цих змін як прояв самостійних захворювань (наприклад, гломерулонефриту, міокардиту, артриту).

Етап III діагностичного пошуку при ВКВ має дуже велике значення, оскільки: 1) допомагає поставити остаточний діагноз; 2) демонструє вираженість імунних порушень та ступінь ураження внутрішніх органів; 3) виявляє ступінь активності патологічного (вовчакового) процесу.

На ІІІ етапі найбільше значення мають лабораторні дослідження крові. Вирізняють дві групи показників:

1) безпосередньо мають діагностичне значення (що виявляють виражені імунні порушення):

А) LE-клітини (клітини червоного вовчаку) - зрілі нейтрофіли, що фаго цитують ядерні білки інших клітин крові, що розпалися під впливом антинуклеарного фактора;

Б) антинуклеарний фактор (АНФ) - гетерогенна популяція аутоантитіл, що реагують з різними компонентами клітинного ядра і циркулюючих у крові (у високому титрі - 1:32 і вище, виявляється у 95% хворих); відсутність АНФ у переважній більшості випадків не підтверджує діагноз ВКВ;

В) антитіла до нативної (тобто цілої молекули) ДНК; підвищення їх концентрації корелює з активністю захворювання та розвитком вовча-нічного нефриту;

Г) антитіла до Sm-ядерного антигену, Ro/La рибонуклеопротеїну; ці антитіла розглядаються як специфічні для ВКВ (вони виявляються методом імунофлюоресценції в 30%, а методом гемагглютинації - у 20% випадків);

Д) феномен «розетки» - вільно змінені ядра, що лежать у тканинах (гематоксилінові тільця), оточені лейкоцитами;

Е) діагностика антифосфоліпідного синдрому при ВКВ заснована на визначенні «вовчакових антикоагулянтів» - специфічних антитіл до фосфоліпідів, які виявляються при визначенні згортання крові за допомогою функціональних тестів (збільшений тромбопластиновий час) та антитіл до кардіолідапіну за допомогою иммуно-. Сам термін «вовчаковий антикоагулянт» невірний, оскільки головним клінічним проявом присутності зазначених антитіл є тром боз (а не кровотеча).

Дані антитіла виявляються і за так званого первинного антифосфоліпідного синдрому - самостійного захворювання, при якому спостерігаються тромбози, акушерська патологія, тромбоцитопенія, сітчасте ліведо, аутоімунна гемолітична анемія.

2) Неспецифічні острофазові показники, до яких належать:

А) диспротеїнемія з підвищенням вмісту ос2-і у-глобулінів у сироватці крові;

Б) поява С-реактивного білка;

В) збільшення вмісту фібриногену;

Г) збільшення ШОЕ.

При виражених суглобових ураженнях може виявлятися у невеликому титрі РФ (ревматоїдний фактор) – антитіло до Fc-фрагменту IgG. РФ виявляється за допомогою реакції Ваалера-Роге або латекс-тесту.

При дослідженні периферичної кровіможе виявлятися лейкопенія, часто виражена (1-1,2109/л крові), зі зсувом лейкоцитарної формули крові до метамієлоцитів та мієлоцитів у поєднанні з лімфопенією (5-10 % лімфоцитів). Виявляється помірна гіпохромна анемія, у деяких випадках – гемолітична анемія (з жовтяницею, ретикуло-цитозом, позитивною пробою Кумбса). Також рідко спостерігається тромбоцитопенія, що проявляється геморагічний синдром.

Для поразки нирок характерні зміни у сечі, які можна класифікувати в такий спосіб [Тарєєва І.Є., 1983]:

1) субклінічна протеїнурія (вміст білка в сечі 0,5 г/добу, часто у поєднанні з невеликою лейкоцитурією та еритроцитурією);

2) більш виражена протеїнурія, що є виразом нефритичного синдрому, що супроводжує підгострий або активний вовчаковий нефрит. Дуже висока протеїнурія (як при амілоїдозі) трапляється рідко. Зазначається помірна гематурія. Лейкоцитурія може бути наслідком вовчакового запального процесу в нирках, так і нерідкого приєднання вторинної інфекції сечових шляхів. Дуже висока лейкоцитурія – наслідок вторинної сечової інфекції.

При пункційній біопсії нирок виявляють неспецифічні мезангіо-мембранозні зміни, часто з фібропластичним компонентом. Характерним є: 1) виявлення у препаратах вільно лежачих у нирковій тканині змінених ядер (гематоксилінові тільця); 2) капілярні мембрани клубочків набувають вигляду «дротяних петель»; 3) відкладення імунних комплексів у вигляді електронно-щільних депозитів на базальній мембрані клубочків у «дротяних петлях», фібриноїдних

Відкладення.

Рентгенологічне дослідження виявляє: 1) зміни в суглобах при суглобовому синдромі – епіфізарний остеопороз у суглобах кистей та променево-зап'ясткових суглобах; лише при хронічному перебігу артриту та деформаціях відзначають звуження суглобової щілини з підвивихами; 2) зміни у легенях у разі розвитку пневмоніту; при тривалому перебігу хвороби – дископодібні ателектази, посилення та деформацію легеневого малюнка, що поєднується з високим стоянням діафрагми; 3) розвиток «вовчакового» пороку серця або ексудативного перикардиту.

Електрокардіографічне дослідження допомагає виявити неспецифічні зміни кінцевої частини шлуночкового комплексу (зубець Т та сегмент 57), аналогічні описаним раніше при міокардиті та перикардиті.

Комп'ютерна томографія (КТ) головного мозку та магнітно-резонансна томографія (МРТ) дозволяють виявити патологічні зміни у хворих із ураженням ЦНС.

При проведенні діагностичного пошуку необхідно визначити ступінь активності вовчакового процесу (табл. 21).

Діагностика. У випадках класичного перебігу ВКВ діагноз простий і ґрунтується на виявленні «метелика», рецидивуючого поліартриту та полісерозиту, що становлять клінічну діагностичну тріаду, що доповнюється присутністю LE-клітин або антинуклеарного фактора у діагностичних титрах. Допоміжне значення мають молодий вік хворих, зв'язок із пологами, абортами, початком менструальної функції, інсоляцією, інфекцією. Значно складніше встановити діагноз інших випадках, особливо якщо перераховані вище класичні діагностичні ознаки відсутні. У цій ситуації допомагають діагностичні критерії, розроблені Американською ревматологічною асоціацією (АРА) у 1982 р. та переглянуті у 1992 р. (табл. 22).

Діагноз достовірний за наявності чотирьох або більше критеріїв. Якщо є менше чотирьох критеріїв, то діагноз ВКВ є сумнівним і потрібен динамічний нагляд за хворим. Такий підхід обґрунтований: він чітко застерігає лікаря від призначення хворим на кортикостероїди, оскільки з такими ж симптомами можуть протікати й інші захворювання (у тому числі паранеопластичний синдром), при яких кортикостероїди протипоказані.

Диференційна діагностика. ВКВ слід диференціювати від цілого ряду захворювань. Наскільки великий перелік органів і систем, що залучаються в патологічний процес при ВКВ, настільки ж обширний список захворювань, які можуть бути помилково діагностовані у

Таблиця 22. Діагностичні критерії ВКВ

вання Яті rrSfinJб0ЛЬШе" ступеня може імітувати різні заболі- та™ ппі ™™ Особенно часто зустрічаються в дебюті захворювання, а Ок'е * "яІРУЮТМ по°Народженні 1-2 органів (систем). Наприклад, ік nSS? ™* б°Л "ДНІ п°Раждения плеври може бути розцінено

Або HSULZI^^I етіолоп™; міокардит - як ревматичний бютіо r^rnt^f ІІ^°СобеННт,° МН0Г0 помилок виникає, якщо ВКВ де- ™ГрУ^ У ПОДОБНИХ ВИПАДКАХ СТАВЯТЬ діагн03 ТІЛЬКИ

Фекгтио^нот^6 ЧАСТИНИ ПРИХОДИТЬСЯ Диференціювати від ревматизму, іншг^скі^пія^ ТИТакХр°Нічного ^тивного гепатиту (ХАГ), геморг^уппи дасть (тРомбоцитопенічної пурпури), інших хвороб з

Необхідність диференціації з ревматизмом виникає, як правило, у підлітків та юнаків у дебюті захворювання за наявності артриту та лихоманки. Ревматичний артрит відрізняється від вовчакового більшою гостротою проявів, переважним ураженням великих суглобів, швидкоплинністю. Не слід надавати диференціально-діагностичне значення попередньої інфекції - ангіні, оскільки вона може бути неспецифічним фактором, що викликає клінічні ознаки ВКВ. Діагноз ревматизму стає достовірним з появи ознак ураження серця (ревмокардит); подальше динамічне спостереження дозволяє виявити порок серця, що формується, тоді як при ВКВ, якщо і виникає недостатність мітрального клапана, то вона виражена незначно, без чітких гемодинамічних порушень, мітральна регургітація виражена нерезко. На відміну від ВКВ у гострій стадії ревматизму відзначається лейкоцитоз; LE-клітини, АНФ не виявляються.

Диференціальний діагноз між ВКВ та ревматоїдним артритом важкий у початковій стадії хвороби через схожість клінічної симптоматики: симетричного ураження дрібних суглобів кисті, залучення в про-

Цес інших суглобів, «ранкової скутості». Диференціація ґрунтується на перевазі при РА у уражених суглобах проліферативного компонента, раннього розвитку гіпотрофії м'язів, що приводять у рух уражені суглоби, стійкості уражень суглобів. Ерозії суглобових поверхонь відсутні при ВКВ, але є характерною ознакоюРА. Ревматоїдний фактор (РФ) у високому титрі притаманний РА, при ВКВ він виявляється рідко й у невисокому титрі. Винятково складний диференціальний діагнозВКВ та вісцеральної форми РА. Полегшуючим обставиною і те, що уточнена діагностика у обох випадках впливає характер лікування (кортикостероїдна терапія).

При хронічному активному гепатиті (ХАГ) можуть розвиватися системні прояви у вигляді лихоманки, артриту, плевриту, шкірних висипів, гломерулонефриту; виявляються лейкопенія, тромбоцитопенія, LE-клітини, АНФ. При диференціації слід враховувати: 1) ХАГ розвивається частіше у середньому возрасте; 2) в анамнезі хворих на ХАГ є гострий вірусний гепатит; 3) при ХАГ виявляються виражені зміни структури та функції печінки – цитолітичний та холестатичний синдроми, ознаки печінкової недостатності, гіперспленізм, а потім і портальна гіпертензія; 4) при ВКВ ураження печінки не дуже часто і протікає у вигляді гепатиту легкої течії (з помірними ознаками цитолітичного синдрому); 5) при ХАГ виявляються різні маркери вірусного ураження печінки (противірусні антитіла та сам вірусний антиген).

При інфекційному ендокардиті (первинному) швидко виявляють ураження серця (недостатність аортального або мітрального клапана), виразний ефект антибіотичної терапії, LE-клітини, антитіла до ДНК, АНФ, як правило, не виявляються. Своєчасно проведений посів крові дозволяє виявити зростання патогенної мікрофлори.

При тромбоцитопенічній пурпурі (ідіопатичній або симптоматичній) відсутні багато синдромів, що спостерігаються при ВКВ, немає лихоманки, типових лабораторних ознак (LE-клітини, АНФ, антитіла до ДНК).

Найбільш складна диференціація з іншими нозологічними формами групи ДЗСТ. Такі захворювання, як системна склеродермія та дермато-міозит, можуть мати багато спільних рис із ВКВ; складність діагностики посилюється можливістю виявлення при цих захворюваннях АНФ та LE-клітин (хоча і в меншому титрі). Основою диференціації є найчастіше і найбільш виражене ураження внутрішніх органів (особливо нирок) при ВКВ, зовсім інший характер ураження шкіри при ССД, чіткий міопатичний синдром при ДМ. Однак у ряді випадків лише тривалий динамічний нагляд за хворим дозволяє поставити правильний діагноз. Іноді на це йде багато місяців і навіть років, особливо при хронічній течії ВКВ із мінімальним ступенем активності.

Формулювання розгорнутого клінічного діагнозу ВКВ враховує всі рубрики, наведені у робочій класифікації захворювання; діагноз повинен відображати: 1) характер перебігу хвороби (гостре, підгостре, хронічне). При хронічній течії (зазвичай моно-або олігосиндромне) слід зазначити провідний клінічний синдром; 2) активність процесу; 3) клініко-морфологічну характеристику ураження органів та систем із зазначенням стадії функціональної недостатності (наприклад, при люпус-нефриті – стадія ниркової недостатності, при міокардиті – наявність або відсутність серцевої недостатності, при ураженні легень – наявність або відсутність дихальної недостатності тощо); 4) ука-

Завдання на терапію (наприклад, кортикостероїдами); 5) ускладнення терапії (якщо вони є).

Лікування. Враховуючи патогенез хвороби, хворим на ВКВ показана комплексна патогенетична терапія, завданнями якої є: 1) придушення імунного запалення та імунокомплексної патології (неконтрольованої імунної відповіді); 2) запобігання ускладненням імуносупресивної терапії; 3) лікування ускладнень, що виникають у процесі проведення імуносупресивної терапії; 4) вплив на окремі, різко виражені синдроми; 5) видалення з організму циркулюючих імунних комплексів та антитіл.

Насамперед необхідно виключити психоемоційні стреси, інсоляцію, активно лікувати супутні інфекції, споживати їжу з низьким вмістом жиру та високим змістомполіненасичених жирних кислот, кальцію та вітаміну D. У період загострення хвороби та на фоні лікування цитостатичними препаратами необхідна активна контрацепція. Не слід приймати контрацептиви з високим вмістом естрогенів, оскільки викликають загострення хвороби.

Для придушення імунного запалення та імунокомплексної патології при лікуванні ВКВ використовують основні імуносупресори: кортико-стероїди, цитостатичні препарати, амінохінолінові похідні. Тривалість лікування, величина, вибір препарату, а також дози, що підтримують, визначаються: 1) ступенем активності захворювання; 2) характером течії (гострота); 3) широкістю залучення до патологічного процесу внутрішніх органів; 4) переносимістю кортикостероїдів або цито-статиків та наявністю (або відсутністю) ускладнень імуносупресивної терапії; 5) наявністю протипоказань.

У початкових стадіях хвороби з ознаками мінімальної активності процесу та переважанням у клінічній картині ураження суглобів можна призначати нестероїдні протизапальні засоби, проте навіть при мінімальній активності патологічного процесу засобом вибору є глюкокортикостероїдами. Хворі повинні перебувати на диспансерному обліку для того, щоб за перших ознак загострення захворювання лікар своєчасно міг призначити кортикостероїдну терапію.

При хронічному перебігу хвороби з переважним ураженням шкіри можна застосовувати 0,25 г/добу хінгаміну (делагіла, резохіна) або гідроксихлорохіна (плаквеніла) протягом багатьох місяців. При появі ознак генералізації процесу (залучення до патологічного процесу внутрішніх органів), а також ознак активності необхідно негайно перейти на більш дієву імуносупресивну терапію кортикостероїдами.

Таким чином, основним методом лікування ВКВ є кортикостероїдна терапія; при її проведенні слід дотримуватись наступних принципів:

1) розпочинати лікування тільки при достовірному діагнозі ВКВ (при підозрі на ВКВ кортикостероїди призначати не слід);

2) доза кортикостероїдів повинна бути достатньою для придушення активності патологічного процесу;

3) лікування «переважною» дозою слід проводити до настання вираженого клінічного ефекту (покращення загального станунормалізація температури тіла, покращення лабораторних показників, позитивна динаміка органних змін), зазвичай для цього потрібно приблизно 2 міс;

4) після досягнення ефекту слід поступово переходити на підтримуючі дози;

5) обов'язковою є профілактика ускладнень кортикостероїдної терапії.

Терапія глюкокортикостероїдів показана при II і III ступені активності патологічного процесу, що завжди буває при підгострому і гострому перебігу ВКВ. Хворим із II ступенем активності призначають середні дози (
При ІІІ ступеня призначають великі дози. Тривалість прийому високих доз становить 4-12 тижнів. Зменшення дози слід проводити повільно, під ретельним клініко-лабораторним контролем, а підтримуючі дози препаратів (10-15 мг) слід приймати багато років.

Для попередження побічних дій кортикостероїдів застосовують: 1) препарати калію (оротат калію, хлорид калію, панангін); 2) анаболічні препарати (метандростенолон по 5-10 мг); 3) сечогінні (салуретики); 4) гіпотензивні засоби (інгібітори АПФ); 5) антацидні препарати.

При розвитку тяжких ускладнень призначають: 1) антибіотики (при вторинній інфекції); 2) протитуберкульозні препарати (при розвитку туберкульозу, найчастіше легеневої локалізації); 3) препарати інсуліну, дієту (при розвитку цукрового діабету); 4) протигрибкові засоби (при кандидозі); 5) курс противиразкової терапії (у разі «стероїдної» виразки).

Під час кортикостероїдної терапії виникають ситуації, коли необхідно введення екстрависоких доз преднізолону (1000 мг внутрішньовенно крапельно протягом 30 хв протягом 3 днів): 1) різке збільшення («сплеск») активності процесу (III ступінь), незважаючи на, здавалося б, адекватно терапію; 2) резистентність до доз, за ​​допомогою яких раніше досягали позитивного ефекту; 3) виражені органні зміни (нефротичний синдром, пневмоніт, генералізований васкуліт, цереброваскуліт).

Вважають, що подібна пульс-терапія зупиняє утворення імунних комплексів за рахунок гальмування синтезу антитіл до ДНК. Викликане кортикостероїдами зниження рівня антитіл до ДНК веде до утворення імунних комплексів менших розмірів за рахунок дисоціації більших.

Значне пригнічення активності процесу після проведення пульс-терапії дозволяє надалі призначати невеликі підтримуючі дози кортикостероїдів. Пульс-терапія найуспішніша у хворих молодого віку з невеликою тривалістю захворювання.

Лікування кортикостероїдів не завжди виявляється успішним, що обумовлюється: 1) необхідністю зниження дози при розвитку ускладнень (хоча така терапія ефективна у даного хворого); 2) непереносимістю препаратів; 3) резистентністю до терапії кортикостероїдами (виявляється зазвичай досить рано). У подібних випадках (особливо при розвитку проліферативного або мембранозного люпус-нефриту) призначають цитостатики: циклофосфамід (болюсне введення в дозі 0,5-1 г/м2 внутрішньовенно щомісяця протягом не менше 6 міс, а потім кожні 3 міс протягом 2 років) у поєднанні з 10-30 мг на добу преднізолону. Надалі можна повернутися до терапії кортикостероїдами, оскільки резистентність до них зазвичай зникає.

Для лікування менш тяжких, але резистентних до глюкокортикостероїдів проявів хвороби призначають азатіоприн або метотрексат (приблизно 15 мг/тиж) і циклоспорин [менше 5 мгДкгсут)] у поєднанні з невисокими дозами преднізолону (10-30 мг/добу).

Критеріями оцінки ефективності застосування цитостатиків є. 1) зменшення чи зникнення клінічних ознак; 2) зникне-

ні стероїдорезистентності; 3) стійке зниження активності процесу; 4) запобігання прогресуванню люпус-нефриту.

Ускладнення цитостатичної терапії: 1) лейкопенія; 2) анемія та тромбоцитопенія; 3) диспепсичні явища; 4) інфекційні ускладнення.

При появі лейкопенії (лейкоцитів менше 30 109/л) дозу препарату слід знизити до 1 мг/кг, а при подальшому наростанні лейкопенії препарат скасовують і збільшують дозу преднізолону на 50%.

В останні роки широкого поширення набули екстракорпоральні методи лікування – плазмаферез, гемосорбція. Ці методи дозволяють видаляти з організму циркулюючі імунні комплекси, підвищувати чутливість клітинних рецепторів до кортикостероїдів, зменшувати інтоксикацію. Їх застосовують при генералізованому васкуліті, тяжкому органному ураженні (люпус-нефрит, пневмоніт, цереброваскуліт), а також при виражених імунних порушеннях, що погано піддаються кортикостероїдної терапії.

Зазвичай екстракорпоральні методи застосовують у поєднанні з пульс-терапією або самостійно, якщо пульс-терапія неефективна. Слід зазначити, що з цитопеническом синдромі екстракорпоральні методи не використовують.

У хворих з високим рівнем антифосфоліпідних антитіл у сироватці крові (але без клінічних проявів антифосфоліпідного синдрому) застосовують невеликі дози. ацетилсаліцилової кислоти(75 мг на добу). При достовірному антифосфоліпідному синдромі (з клінічними проявами) призначають гепарин та малі дози аспірину.

Прогноз. В останні роки у зв'язку з ефективними методами лікування прогноз покращився (приблизно у 90% хворих вдається домогтися ремісії). Однак у 10% хворих, особливо при ураженні нирок (смерть настає внаслідок прогресування хронічної ниркової недостатності) або при цереброваскуліті, прогноз несприятливий.

Профілактика. Своєчасна адекватна терапія забезпечує запобігання рецидивам хвороби. Для первинної профілактики ущелляють групу «загрожуваних» осіб, до яких належать передусім родичі хворих, а також особи, які страждають ізольованим шкірним ураженням (дискоїдний вовчак). Ці особи повинні уникати інсоляції, переохолодження, не повинні зазнавати щеплень, їм не показано грязелікування та інші бальнеопроцедури.

Системні захворювання сполучної тканини або, як їх ще називають, дифузні захворювання сполучної тканини - це група хвороб, які стимулюють системні порушення та запалення безлічі систем організму та його органів, поєднуючи цей процес з аутоімунним та імунокомплексним процесами. При цьому може бути надлишкове фіброутворення. Усі вони мають яскраво виражені симптоми.

Список системних хвороб

Сюди входять:

• дерматоміозит ідіопатичний;
• рецидивуючий поліхондрит
• системна склеродермія;
• системна червона вовчанка;
• рецидивний паннікуліт;
• ревматична поліміалгія;
• хвороба Шегрена;
• дифузний фасцит;
• змішане захворювання сполучної тканини;
• хвороба Бехчет;
• системні васкуліти.

Між усіма цими хворобами є дуже багато спільного. Кожне захворювання сполучної тканини має дуже схожий патогенез, загальні симптоми. Досить часто на фото можна навіть не відрізнити хворих на одне захворювання від пацієнтів з іншим діагнозом з цієї ж групи.

Сполучна тканина. Що це?

Щоб зрозуміти серйозність захворювань, спочатку розглянемо, що ж це таке, сполучна тканина.

Сполучна тканина – це всі тканини організму, які не відповідають безпосередньо за функції будь-якого з органів чи систем організму. У цьому її допоміжну роль важко переоцінити. Вона захищає організм від ушкоджень та утримує його в потрібному положенні, оскільки це є каркас всього організму. Зі сполучної тканини складаються всі покриви кожного з органів, а також кістковий скелет і всі рідини організму. Ці тканини займають від 60% до 90% ваги органів, тому захворювання сполучних тканин найчастіше охоплює більшу частинуорганізму, хоча іноді діють локально, охоплюючи лише одне орган.

Чинники, що впливають розвиток системних хвороб сполучної тканини

Залежно від того, як поширюється захворювання сполучної тканини, класифікація поділяє їх на недиференційоване або системне захворювання. На розвиток і того, і іншого виду хвороби найважливішим чинником впливу можна з упевненістю назвати генетичну схильність. Тому їх і називають аутоімунні захворюваннясполучної тканини. Але для розвитку будь-якого із цих захворювань одного фактора недостатньо.

На стан організму, схильного до них, свій вплив роблять також:

• різні інфекції, що порушують нормальний імунний процес;
• порушення у гормональному фоні, які можуть виявлятися в період менопаузи або вагітності;
• вплив на організм різних випромінювань та токсичних речовин;
• непереносимість певних лікарських засобів;
• підвищена інсоляція;
• опромінення фото променями;
• температурний режим та багато іншого.

Відомо, що під час розвитку кожної із хвороб цієї групи відбувається серйозне порушення деяких імунних процесів, внаслідок чого відбуваються всі зміни в організмі.

Загальні ознаки

Крім того, що системні захворювання сполучної тканини мають схожий розвиток, у них ще багато загальних ознак:

• кожне з них має генетичну схильність, найчастіше спричинену особливостями шостої хромосоми;
• зміни у сполучних тканинах мають схожі риси;
• деякі симптоми хвороби є загальними;
• діагностика цього ряду захворювань проходить за подібною схемою;
• найчастіше симптоми розвитку захворювання на першій стадії розвитку не сприймаються всерйоз, оскільки все відбувається в формі, що слабо проявляється;
• всі ці порушення охоплюють кілька систем організму одночасно;
• за відповідних лабораторних дослідженняхдеякі показники активності запального процесу будуть дуже схожі;
• принцип, яким проводиться лікування кожного захворювання, близький до принципів лікування інших.

Якби фахівці точно встановили справжні причини, які запускають в організмі це спадкове захворювання сполучних тканин, діагностика стала б набагато простішою. При цьому вони б змогли точно встановити необхідні методи, які потребують лікування та профілактики недуги. Саме тому дослідження у цій галузі не зупиняються. Все, що можуть сказати вчені про фактори довкілля, в тому числі і про віруси, що вони можуть лише загострювати хворобу, яка протікала до цього в прихованій формі, а також бути її каталізаторами в організмі, що має всі генетичні передумови.

Лікування

Класифікація хвороби за формою її перебігу відбувається так само, як і в багатьох інших випадках:

• легка форма;
• важка форма;
• період профілактики.

Захворювання сполучної тканини, яке діє системно, майже завжди змушує застосовувати активне лікування, при якому призначаються денні порції кортикостероїдів. великих розмірів. Якщо ж хвороба проходить у більш спокійному руслі, то потреба у великій дозі відсутня. У таких випадках лікування невеликими порціями кортикостероїдів може бути доповнене протизапальними препаратами.

Якщо лікування кортикостероїдами є малоефективним, його проводять паралельно із застосуванням цитостатиків. У такій комбінації найчастіше відбувається гальмування розвитку клітин, які проводять помилкові реакції захисту від клітин власного організму.

Лікування хвороб у тяжкій формі відбувається дещо інакше. Воно вимагає позбавлення імунокомплексів, які стали працювати неправильно, для чого використовується методика плазмоферезу. Для запобігання розвитку нових груп неправильних імуноактивних клітин проводиться ряд процедур з опромінення лімфатичних вузлів.

Щоб лікування пройшло успішно, одних зусиль лікаря недостатньо. Багато фахівців кажуть, що для позбавлення будь-якої недуги необхідні ще 2 обов'язкові речі. По-перше, має бути позитивний настрій пацієнта та його бажання одужати. Не раз зауважувалося, що віра у свої сили допомагала людям видертися з неймовірно страшних ситуацій. По-друге, необхідна підтримка в сімейному колі та серед друзів. Вкрай важливе розуміння близьких, це надає людині сил. І тоді на фото, незважаючи на хворобу, він виглядає щасливим, а отримуючи підтримку коханих, він відчуває повноту життя у всіх його проявах.

Своєчасна діагностика захворювання на початковій його стадії дозволяє провести лікування та профілактику процедур з найбільшою ефективністю. Це вимагає особливої ​​увагидо всіх пацієнтів, оскільки неяскраві симптоми можуть бути попередженням про наближення впритул небезпеки. Особливо докладною має бути діагностика під час роботи з особами, які мають симптоми особливої ​​чутливості до частини продуктів харчування та лікарських препаратів, алергії, бронхіальної астми. До групи ризику входять також пацієнти, родичі яких вже звернулися за допомогою та проходять лікування, розпізнавши симптоми дифузних захворювань. Якщо виникають порушення, помітні лише на рівні загального аналізу крові, ця людина також потрапляє до групи, яку варто вести уважне спостереження. І не варто забувати про осіб, симптоми яких вказують на присутність осередкових захворювань сполучної тканини.

Системні захворювання сполучної тканини

1. Загальні уявлення

Системний червоний вовчак, системна склеродермія, дерматоміозит-поліміозит відносяться до системних захворювань сполучної тканини (СЗСТ) - групи нозологічно самостійних хвороб, що має певну схожість етіології, патогенезу, клінічних проявів. Їхнє лікування проводиться подібними препаратами.

Загальним моментом в етіології всіх СЗСТ є латентна інфекція різними вірусами. З урахуванням тканинної тропності вірусів, генетичної схильності хворого, що виражається в носії цілком певних антигенів гістосумісності HLA, можуть розвиватися різні захворюванняз аналізованої групи.

Пускові чи «тригерні» механізми включення патогенетичних процесів СЗСТ неспецифічні. Найчастіше це переохолодження, фізичні дії (вібрація), вакцинація, інтеркурентна вірусна інфекція.

Виникає під впливом пускового фактора сплеск імунореактивності в організмі схильного хворого виявляється не здатним самостійно згаснути. В результаті антигенної мімікрії уражених вірусом клітин формується порочне коло запального процесу, що самопідтримується, що веде до деградації всієї системи спеціалізованих тканинних структур в організмі хворого до рівня багатої колагеном фіброзної сполучної тканини. Звідси й стара назва цієї групи хвороб - колагенози.

Для всіх СЗСТ характерне ураження епітеліальних структур – шкіри, слизових, епітеліальних залоз зовнішньої секреції. Тому одним із типових клінічних проявів цієї групи хвороб є сухий синдром Шегрена.

Обов'язково тією чи іншою мірою залучаються м'язи, серозні та синовіальні оболонки, що проявляється міалгіями, артралгіями, полісерозитом.

Системному ураженню органів та тканин при СЗСТ сприяє обов'язкове формування при всіх хворобах цієї групи вторинного імунокомплексного васкуліту середніх та дрібних судин, включаючи мікроскопічні, що беруть участь у мікроциркуляції.

Типовим проявом імуннокомплексного васкуліту є ангіоспастичний синдром Рейно, обов'язковий компонент клінічної картини всіх захворювань із групи, що розглядається.

На найтісніший зв'язок між собою всіх СЗСТ вказують клінічні випадки з переконливими ознаками відразу кількох захворювань із цієї групи, наприклад, системного червоного вовчаку, системної склеродермії, дерматоміозиту-поліміозиту. У таких випадках може йтися про змішане дифузне захворювання сполучної тканини - синдром Шарпа.

. Системна червона вовчанка

сполучний захворювання вовчак поліміозит

Визначення

Системний червоний вовчак (ВКВ) - дифузне захворювання сполучної тканини з утворенням аутоантитіл до структурним елементамтканин, компонентів клітинних ядер, циркуляцією в крові імунних комплексів кон'югованих з активним комплементом, здатних викликати пряме імунне та імуннокомплексне ушкодження клітинних структур, судин, порушення функції внутрішніх органів.

Етіологія

Захворювання частіше зустрічається у осіб з HLA DR2 та DR3, у сім'ях із успадкованим дефіцитом окремих компонентів комплементу. Етіологічну роль може грати інфекція РНК-ретровірусами з групи «повільних». Запустити патогенетичний механізм ВКВ можуть інтенсивна сонячна інсоляція, лікарські, токсичні, неспецифічні інфекційні дії, вагітність. До захворювання схильні жінки віком 15-35 років.

Патогенез

Генетичний дефект та/або видозміна «повільними» ретровірусами генетичної бази імунної системи зумовлює дисрегуляцію імунної відповіді на деякі зовнішні впливи. Виникає перехресна імунореактивність із переміщенням у розряд антигенів нормальних тканинних та внутрішньоклітинних структур.

Формується широкий спектр аутоантитіл, що мають агресивність до власних тканин. В тому числі аутоантитіла проти нативної ДНК, поліпептидів коротких ядерних РНК (анти-Sm), поліпептидів рибонуклеопротеїдів (анти-RNP), РНК-полімерази (анти-Ro), протеїну у складі РНК (анти-La), кардіоліпіну (антифосфоліпідні) , гістонів, нейронів, клітин крові - лімфоцитів, еритроцитів, тромбоцитів та ін.

У крові з'являються імунні комплекси, здатні поєднуватися з комплементом і активувати його. Насамперед це комплекси IgM з нативною ДНК. Кон'югати імунних комплексів з активним комплементом фіксуються на стінці судин, у тканинах внутрішніх органів. Система мікрофагів складається здебільшого з нейтрофілів, які в процесі руйнування імунних комплексів вивільняють зі своєї цитоплазми. велика кількістьпротеаз виділяють атомарний кисень. Разом із протеазами активного комплементу ці субстанції ушкоджують тканини, судини. Одночасно через С3-компонент комплементу включаються процеси фібриногенезу з подальшим синтезом колагену.

Імунна атака на лімфоцити аутоантитілами, що реагують з комплексом ДНК-гістон та активним комплементом завершується руйнуванням лімфоцитів, а їх ядра фагоцитують нейтрофілами. Нейтрофіли, що містять у цитоплазмі поглинений ядерний матеріал лімфоцитів, можливо, і інших клітин, називаються LE-клітинами. Це класичний маркер системного червоного вовчака.

клінічна картина

Клінічний перебіг ВКВ може бути гострим, підгострим, хронічним.

При гострій течії, характерній для наймолодших хворих, раптово підвищується температура до 38 0З і вище, виникають біль у суглобах, з'являються характерні для ВКВ зміни шкіри, серозних оболонок, васкуліт. Швидко формуються поєднані ураження внутрішніх органів - легень, нирок, нервової системи та ін. Без лікування через 1-2 роки ці зміни стають несумісними із життям.

При підгострому варіанті, найбільш типовому для ВКВ, захворювання починається з поступового погіршення загального самопочуття, зниження працездатності. З'являються біль у суглобах. Виникають шкірні зміни, інші типові прояви ВКВ. Хвороба протікає хвилеподібно з періодами загострення та ремісії. Несумісні з життям поліорганні порушення виникають не раніше, ніж через 2-4 роки.

При хронічному перебігу момент початку ВКВ важко встановити. Захворювання довгий час залишається не розпізнаним, тому що проявляється симптомами одного з численних синдромів, притаманних цього захворювання. Клінічними масками хронічної ВКВ можуть бути локальний дискоїдний вовчак, доброякісний поліартрит. неясної етіології, полісерозит неясної етіології, ангіоспастичний синдром Рейно, тромбоцитопенічний синдром Верльгофа, сухий синдром Шегрена та ін При цьому варіанті хвороби клінічна картина, типова для ВКВ, з'являється не раніше ніж через 5-10 років.

Розгорнута фаза ВКВ характеризується множинними симптомамиураження різних тканинних структур, судин, внутрішніх органів. Мінімальні типові відхилення характеризуються тріадою: дерматит, полісерозит, артрит.

Існує не менше 28 варіантів ураження шкіри при ВКВ. Нижче наведено ряд патологічних змін шкіри, що найчастіше зустрічаються, і її придатків, слизових оболонок.

· Ерітематозний дерматит обличчя. На щоках і спинці носа формується стійка еритема, що нагадує своєю формою метелика.

· Дискоїдна поразка. На обличчі, тулубі, кінцівках виникають піднесені округлі осередки, схожі на монети, з гіперемованими краями, депігментацією та атрофічними змінамив центрі.

· Нодулярне (вузлувате) ураження шкіри.

· Фотосенсибілізація – патологічна гіперчутливість шкіри до сонячної інсоляції.

· Алопеція - генералізоване чи осередкове облисіння.

· Васкуліт судин шкіри у вигляді кропив'янки, капіляриту (дрібноточковий геморагічний висип на подушечках пальців рук, на долонях, нігтьових ложі), виразок у місцях мікроінфарктів шкіри. На обличчі може виникати судинний «метелик» - пульсуюче почервоніння перенісся та щік з ціанотичним відтінком.

· Ерозії на слизових оболонках, хейліт (стійке потовщення губ з утворенням у їх товщі дрібних гранульом).

Вовчаковий полісерозит включає поразку плеври, перикарда, іноді очеревини.

Поразка суглобів при ВКВ обмежується артралгіями, симетричним неерозивним артритом без деформації, анкілозів. Для вовчакового артриту характерні симетричні ураження дрібних суглобів кисті, колінних суглобів, виражена ранкова скутість. Може сформуватися синдром Жакку – артропатія із стійкими деформаціями суглобів за рахунок ураження сухожиль, зв'язок, але без ерозивного артриту. У зв'язку з васкулітом нерідко розвиваються асептичні некрози головок стегнової, плечової та інших кісток.

Супутній ВКВ міозит проявляється міалгіями, м'язовою слабкістю.

Часто уражаються легені та плевра. Поразка плеври зазвичай двостороння. Можливі адгезивний (сліпливий), сухий, ексудативний плеврити. Адгезивний плеврит може не супроводжуватись об'єктивною симптоматикою. Сухий плеврит проявляється болями у грудній клітці, шумом тертя плеври. Тупість перкуторного звуку, обмеження рухливості діафрагми свідчать про накопичення в плевральних порожнинах рідини, зазвичай, у невеликому обсязі.

Характерний для ВКВ асептичний пневмоніт проявляється малопродуктивним кашлем, задишкою. Його об'єктивна симптоматика не відрізняється від пневмонії. Васкуліт легеневих артерій може викликати кровохаркання, легеневу недостатність, підвищення тиску в малому колі з навантаженням правих відділів серця. Можливі тромбози гілок легеневої артерії із формуванням інфарктів легень.

Клінічні прояви серцевої патології обумовлені характерним для ВКВ панкардитом: перикардит, міокардит, ендокардит, васкуліт коронарних артерій.

Перикардит при ВКВ чаші адгезивний або сухий, може проявлятися шумом тертя перикарда. Рідше виникає ексудативний перикардит з невеликим накопиченням рідини у перикардіальній порожнині.

Вовчаковий міокардит є основною причиною порушень ритму, провідності, серцевої недостатності.

Бородавчастий ендокардит Лібмана-Сакса може супроводжуватись множинними тромбоемболіями в судини внутрішніх органів з наступними інфарктами, бути причиною формування вад серця. Зазвичай виникають недостатність клапанів гирла аорти, недостатність мітрального клапана. Стенози клапанних отворів формуються нечасто.

Вовчаковий васкуліт коронарних артерій викликає ішемічні ушкодженнясерцевого м'яза до інфаркту міокарда.

Спектр можливих змін у бруньках дуже широкий. Вогнищевий нефрит може протікати безсимптомно або з мінімальними змінами сечового осаду (мікрогематурія, протеїнурія, циліндрурія). Дифузні форми люпус-нефриту можуть спричинити нефротичний синдром з набряками, гіпопротеїнемією, протеїнурією, гіперхолестеринемією. Нерідко ураження нирок протікає зі злоякісною артеріальною гіпертензією. У більшості випадків дифузного вовчакового нефриту виникає і швидко декомпенсує ниркова недостатність.

Вовчаковий гепатит відрізняється доброякісністю, проявляється помірною гепатомегалією, помірними порушеннямифункції печінки. Він ніколи не призводить до печінкової недостатності, цирозу печінки.

Болі в животі, іноді дуже інтенсивні, напруга м'язів передньої черевної стінки (вовчаковий абдомінальний криз) зазвичай пов'язані з васкулітом брижових судин.

У більшості хворих виникають осередкові та дифузні зміни в ЦНС, зумовлені васкулітом, тромбозами мозкових судин, безпосереднім імунним ушкодженням нервових клітин. Типові головний біль, депресія, можливі психози, епілептиформні напади, полінейропатії, порушення рухових функцій.

При ВКВ збільшуються периферичні лімфовузли, з'являється спленомегалія, не пов'язана з порушеннями портальної гемодинаміки.

Хворі ВКВ анемічні. Часто виникає гіпохромна анемія, що відноситься до групи залізорозподільних. При імунокомплексних захворюваннях, до яких відноситься і ВКВ, макрофаги інтенсивно реагують з гемосидериновими тільцями, які є депо заліза, видаляючи (перерозподіляючи) їх з кісткового мозку. З'являється дефіцит заліза для кровотворення за збереження загального вмісту цього елемента в організмі не більше норми.

Гемолітична анемія у хворих на ВКВ виникає при руйнуванні еритроцитів у процесі елімінації імунних комплексів, фіксованих на їх мембрані, а також внаслідок гіперреактивності макрофагів збільшеної селезінки (гіперспленізм).

Для ВКВ характерні клінічні синдроми Рейно, Шегрена, Верльгофа, антифосфоліпідний.

Синдром Рейно обумовлений імунокомплексним васкулітом. У хворих після впливу холодом або емоційного стресувиникає гостра спастична ішемія певних ділянок тіла. Раптом бліднуть і стають крижаними пальці рук. великого пальця, Рідше - пальці стоп, підборіддя, ніс, вуха. Через короткий проміжок часу блідість змінюється багряно-ціанотичним забарвленням, припуханням шкіри в результаті постішемічного парезу судин.

Синдром Шегрена - аутоімунне ураження слинних, слізних та інших зовнішньосекреторних залоз з розвитком сухого стоматиту, кератокон'юнктивіту, панкреатиту, секреторної недостатності слизової оболонки шлунка. У хворих може змінюватися форма особи у зв'язку з компенсаторною гіпертрофією привушних слинних залоз. Синдром Шегрена часто виникає разом із синдромом Рейно.

Синдром Верльгофа (симптоматична тромбоцитопенічна пурпура) при ВКВ обумовлений аутоімунним пригніченням процесів тромбоцитоутворення, великим споживанням тромбоцитів у процесі аутоімунних реакцій. Характеризується внутрішньошкірними петехіальними крововиливами – пурпурою. У хворих з хронічним варіантомКлінічного перебігу ВКВ синдром Верльгофа може тривалий час бути єдиним проявом цього захворювання. При вовчаку нерідко навіть глибоке падіння рівня тромбоцитів у крові не супроводжується геморагіями. У практиці автора цієї книги були випадки, коли у хворих на початковий період ВКВ кількість тромбоцитів у периферичній крові не піднімалася вище 8-12 на 1000 лейкоцитів за відсутності кровоточивості, тоді як рівень нижче якого зазвичай починається тромбоцитопенічна пурпура - 50 на 10.

Антифосфоліпідний синдром формується у зв'язку з виникненням аутоантитіл до фосфоліпідів, кардіоліпіну. Антифосфоліпідні антитіла називають вовчаковий антикоагулянтом. Вони негативно впливають на деякі етапи згортання крові, збільшуючи показники тромбоопластинового часу. Парадоксально, але присутність в крові вовчакового антикоагулянту характеризується схильністю до тромбозів, а не до кровотеч. Розглянутий синдром зазвичай проявляється тромбозами глибоких вен нижніх кінцівок. Сітчасте livedo - деревоподібний судинний малюнок на шкірі нижніх кінцівок, що також може формуватися в результаті тромбозів дрібних вен гомілок. У хворих на ВКВ антифосфоліпідний синдром є однією з головних причин тромбозу мозкових, легеневих судин, печінкових вен. Часто поєднується із синдромом Рейно.

Діагностика

Загальний аналіз крові: зменшення кількості еритроцитів, гемоглобіну, у деяких випадках одночасно із зменшенням значень кольорового показника (ЦП). У деяких випадках виявляється ретикулоцитоз – свідчення гемолітичної анемії. Лейкопенія, часто виражена. Тромбоцитопенія, часто глибока. Збільшена ШОЕ.

Загальний аналіз сечі: гематурія, протеїнурія, циліндрурія.

Біохімічний аналіз крові: збільшення вмісту фібриногену, альфа-2- та гамма-глобулінів, загального та непрямого білірубіну (при гемолітичній анемії). При ураженні нирок гіпопротеїнемія, гіперхолестеринемія, збільшення вмісту сечовини, креатиніну.

Імунологічне дослідження дозволяє отримати позитивні результатинизки досить специфічних для ВКВ реакцій.

· LE-клітини – нейтрофіли, що містять у цитоплазмі ядро ​​фагоцитованого лімфоциту. Діагностичне значення має виявлення понад п'ять LE-клітин на тисячу лейкоцитів.

· Підвищений рівень циркулюючих імунних комплексів (ЦВК).

· Антитіла до Sm-антигену – поліпептидів коротких ядерних РНК.

· Антинуклеарний фактор – комплекс антинуклеарних аутоантитіл, специфічних до різних компонентів клітинного ядра.

· Антитіла до нативної ДНК

· Феномен розетки - виявлення груп лейкоцитів, що оточують клітинні ядра, що вільно лежать.

· Антифосфоліпідні аутоантитіла.

· Позитивна реакція Кумбса при гемолітичній анемії.

· Ревматоїдний фактор з'являється в помірних діагностичних титрах лише за виражених суглобових проявів ВКВ.

ЕКГ – ознаки гіпертрофії міокарда лівого шлуночка при сформованих вадах (недостатність мітрального та/або аортальних клапанів), артеріальної гіпертензії ниркового генезу, різноманітні порушення ритму та провідності, ішемічні порушення.

Рентгенографія легень – випіт у плевральних порожнинах, осередкова інфільтрація (пневмоніт), інтерстиціальні зміни (легеневий васкуліт), трикутні тіні інфарктів при емболіях гілок легеневої артерії.

Рентгенографія уражених суглобів – помірно виражений остеопороз без узурації, анкілозування.

Ультразвукове дослідження: випіт у плевральних порожнинах, іноді невелика кількість вільної рідини у черевній порожнині. Визначається помірна гепатомегалія, спленомегалія без порушення портальної гемодинаміки. У деяких випадках визначаються ознаки тромбозу печінкових вен – синдром Бад-Кіарі.

Ехокардіографія – випіт у порожнині перикарду, нерідко значний (аж до тампонади серця), дилатація камер серця, зменшення фракції викиду лівого шлуночка, ділянки гіпокінезії стінки лівого шлуночка ішемічного генезу, вади мітрального, аортальних клапанів.

Ультразвукове дослідження нирок: дифузне, симетричне збільшення ехогенності паренхіми обох органів, іноді ознаки нефросклерозу.

Пункційна біопсія нирок – виключається або підтверджується один із морфологічних варіантів люпус-нефриту.

Ступінь активності ВКВ визначається виходячи з таких критеріїв.

· І ст. - Мінімальна активність. Температура тіла нормальна. Невелике схуднення. На шкірі дискоїдні осередки. Артралгії. Адгезивний перикардит. Дистрофія міокарда. Адгезивний плеврит. Поліневрит. Гемоглобін більше 120 г/л. ШОЕ 16-20 мм/год. Фібриноген менше ніж 5 г/л. Гамма-глобуліни 20-23%. LE-клітини відсутні або поодинокі. Антинуклеарний фактор менший за 1:32. Титр антитіл до ДНК низький. Рівень ЦВК низький.

· ІІ ст. - помірна активність. Гарячка до 38 0С. Помірне схуднення. На шкірі неспецифічна еритема. Підгострий поліартрит. Сухий перикардит. Помірно виражений міокардит. Сухий плеврит. Дифузний гломерулонефрит змішаного типу з артеріальною гіпертензією, гематурією, протеїнурією. Енцефалоневрит. Гемоглобін 100-110 г/л. ШОЕ 30-40 мм/год. Фібриноген 5-6 г/л. Гамма-глобуліни 24-25%. LE-клітини 1-4 на 1000 лейкоцитів. Антинуклеарний фактор 1:64. Титр антитіл до середньої ДНК. Рівень ЦВК – середній.

· ІІІ ст. - максимальна активність. Гарячка вище 38 0С. Виражене схуднення. Поразка шкіри у вигляді вовчакової еритеми, «метелик» на обличчі, капілярит. Гострий або підгострий поліартрит. Випітний перикардит. Виражений міокардит. Вовчаковий ендокардит. Випітний плеврит. Дифузний гломерулонефрит із нефротичним синдромом. Гострий енцефалорадикулоневрит. Гемоглобін менше 100 г/л. ШОЕ понад 45 мм/год. Фібриноген понад 6 г/л. Гамма-глобуліни 30-35%. LE-клітини понад 5 на 1000 лейкоцитів. Антинуклеарний фактор вищий за 1:128. Титр антитіл до ДНК високий. Рівень ЦВК найвищий.

Переглянуті діагностичні критерії ВКВ Американської ревматологічної асоціації:

Діагноз вважається достовірним, якщо мають місце 4 або критерії з наведених нижче. За наявності меншої кількості критеріїв діагноз вважається ймовірним (не виключається).

1. Люпоїдний «метелик»: плоска або піднесена фіксована еритема на вилицях, що має тенденцію до поширення до носогубної зони.

2. Дискоїдний висип:підняті еритематозні бляшки з прилеглими лусочками, фолікулярними пробками, атрофічними рубцями на старих осередках.

3. Фотодерматит:висипання на шкірі, що з'являються внаслідок дії на шкіру сонячного світла.

4. Ерозії та виразки в ротової порожнини: хворобливі виразки слизової порожнини рота або носоглотки.

5. Артрит:неерозивний артрит двох і більше периферичних суглобів, що виявляється хворобливістю, набряком, ексудацією.

6. Серозити:плеврит, що проявляється плевральними болями, шумом тертя плеври або ознаками плеврального випоту; перикардит, що проявляється шумом тертя перикарда, внутрішньоперикардіальним випотом, виявленим ехокардіографічно.

7. Поразка нирок:стійка протеїнурія 0,5 г/добу або більше або гематурія, присутність у сечі циліндрів (еритроцитарних, канальцевих, гранулярних, змішаних).

8. Поразка центральної нервової системи:судоми – за відсутності лікарської чи наркотичної інтоксикації, метаболічних порушень (кетоацидозу, уремії, електролітних порушень); психоз – за відсутності прийому психотропних ліків, електролітних порушень.

9. Гематологічні зрушення:лейкопенія 4·10 9/л і менше, зареєстрована два і більше разів; лімфопенія 1,5 · 10 9/л і менше, зареєстрована не менше двох разів; тромбоцитопенія менше 100 · 10 9/л не обумовлена ​​??прийомом ліків.

10. Імунологічні порушення:антитіла проти нативної ДНК у підвищеному титрі; антитіла до гладкої мускулатури (анти-Sm); антифосфоліпідні антитіла (підвищений рівень IgG- або IgM - антитіл до кардіоліпіну, присутність в крові вовчакового коагулянту; хибнопозитивна реакція Вассермана при відсутності доказів сифілітичної інфекції (за результатами РІТ - реакції іммобілізації трепонем або РІФ-пон реакції).

11. Антинуклеарні антитіла:виявлення їх у підвищеному титрі за відсутності прийому ліків, здатних викликати вовчаковоподібний синдром.

Диференціальний діагноз

Проводять в першу чергу з люпоїдним гепатитом (хронічним аутоімунним гепатитом з позапенічними проявами), ревматоїдним артритом, а також зі змішаним системним захворюванням сполучної тканини (синдром Шарпа), хронічним гломерулонефритом, системними васкулітами

Хронічний аутоімунний гепатит із позапечінковими проявами називається ще люпоїдним, оскільки супроводжується множинними ураженнями внутрішніх органів, артралгіями, полісерозитом, васкулітом та ін., нагадуючи ВКВ. Однак, на відміну люпоїдного гепатиту, при ВКВ ураження печінки доброякісна. Відсутні масивні некрози гепатоцитів. Вовчаковий гепатит не переходить у цироз печінки. На противагу, при люпоїдному гепатиті за даними пункційної біопсії мають місце виражені та тяжкі некротичні ушкодження паренхіми печінки, з подальшим переходом у цироз. У період формування ремісії люпоїдного гепатиту насамперед згасають симптоми позапечінкових уражень, але зберігаються хоча б мінімальні ознаки запального процесу у печінці. При системному червоному вовчаку все відбувається навпаки. Ознаки ураження печінки згасають насамперед.

На початкових етапах захворювання ВКВ та ревматоїдний артрит мають практично однакові клінічні прояви: лихоманка, ранкова скутість, артралгії, симетричний артрит дрібних суглобів кистей рук. Однак, при ревматоїдному артриті ураження суглобів більш тяжкі. Типові ерозії суглобових поверхонь, проліферативні процеси із наступним анкілозом ураженого суглоба. Для ВКВ ерозивний анкілозуючий артрит не характерний. Значні труднощі становить диференціальний діагноз ВКВ та ревматоїдного артриту із системними проявами, особливо на початкових етапах хвороби. Звичайним проявом ВКВ є тяжкий гломерулонефрит, що веде до ниркової недостатності. При ревматоїдному артриті гломерулонефрит виникає нечасто. У тих випадках, коли неможливо розмежувати ВКВ і ревматоїдний артрит, слід думати синдромі Шарпа - змішаному системному захворюванні сполучної тканини, що поєднує в собі ознаки ВКВ, ревматоїдного артриту, системного склерозу, поліміозиту та ін.

План обстеження

· Загальний аналіз крові із підрахунком тромбоцитів.

· Загальний аналіз сечі.

· Проба по Зимницькому.

· Біохімічний аналіз крові: фібриноген, загальний білок та фракції, білірубін, холестерин, сечовина, креатинін.

· Імунологічний аналіз: LE-клітини, ЦВК, ревматоїдний фактор, антитіла до Sm-антигена, антинуклеарний фактор, антитіла до нативної ДНК, антифосфоліпідні антитіла, реакція Вассермана, пряма та непряма проби Кумбса.

· Рентгенографія легень.

· Рентгенографія уражених суглобів.

· ЕКГ.

· УЗД плевральних, черевної порожнин, печінки, селезінки, нирок.

· Ехокардіографія.

· Біопсія шкірно-м'язового клаптя (за показаннями – при необхідності диференціальної діагностики з іншими системними захворюваннями сполучної тканини, доказ змішаного захворювання сполучної тканини – синдром Шарпа).

· Біопсія нирок (за показаннями – за необхідності проведення диференціальної діагностики з іншими системними захворюваннями нирок, хронічним гломерулонефритом).

Лікування

Тактика лікування ВКВ включає:

· Пригнічення гіперреактивності імунних механізмів, імунного запалення, імунокомплексних уражень.

· Лікування окремих клінічно значимих синдромів.

З метою зменшення гіперреактивності імунітету, запальних процесів застосовуються глюкокортикостероїди, імунодепересанти (цитостатики), амінохінолінові препарати, еферентні методи (плазмоферез, гемосорбція).

Підставою призначення глюкокортикоїдних препаратів є переконливий доказ діагнозу ВКВ. На початкових етапах хвороби з мінімальними ознаками активності обов'язково використовують глюкокортикостероїдні препарати, але з нестероїдні протизапальні. Залежно від перебігу ВКВ, активності імунно-запальних процесів застосовують різні схеми монотерапії глюкокортикоїдами, поєднаного їх застосування з іншими засобами. Починають лікування з «переважної» дози глюкокортикоїдів з поступовим переходом на активність імунозапального процесу, що підтримує при згасанні. Найчастіше для лікування ВКВ застосовують преднізолон для перорального прийому, метилпреднізолон для парентерального введення.

· При хронічному перебігу ВКВ з мінімальною активністю імунного запалення призначають пероральний прийом преднізолону в мінімальних дозах, що підтримують, - 5-7,5 мг/добу.

· При гострому та підгострому клінічному перебігу з II і III ст. активності ВКВ преднізолон призначають у дозі по 1 мг/кг/добу. Якщо через 1-2 дні стан хворого не покращується, дозу збільшують до 1,2-1,3 мг/кг/добу. Таке лікування продовжують протягом 3-6 тижнів. При зменшенні активності імунозапального процесу дозу починають знижувати спочатку на 5 мг на тиждень. При досягненні рівня 20-50 мг/добу темп зниження зменшують до 2,5 мг на тиждень аж до досягнення мінімальної підтримуючої дози 5-7,5 мг/сутки.

· При високоактивній ВКВ з важким васкулітом, люпус-нефритом, вираженою анемією, лейкопенією, тромбоцитопенією, вовчаковим енцефалорадикулневритом з гострими психічними, руховими розладами на фоні систематичного лікування преднізолоном проводять пульс-терапію метилпреднізолоном. Протягом трьох днів поспіль вводять по 1000 мг метилпреднізолону внутрішньовенно крапельно протягом 30 хвилин. Цю процедуру можна повторювати щомісяця протягом 3-6 місяців. У наступні дні після пульс-терапії хворий повинен продовжувати систематичний пероральний прийом преднізолону, щоб уникнути ниркової недостатності, зумовленої зменшенням клубочкової фільтрації.

Імунодепресанти (цитостатики) призначаються при ВКВ тільки разом з глюкокортикостероїдними препаратами або на фоні їхнього систематичного прийому. Імунодепресанти дозволяють посилити протизапальний ефект і одночасно зменшити необхідну дозу глюкокортикоїдів, знижуючи тим самим побічні ефекти їх тривалого прийому. Застосовуються циклофосфан, азатіоприн, рідше інші цитостатики.

· При високій активності ВКВ, системному васкуліті з поширеним виразково-некротичним ураженням шкіри, важкими патологічними змінами в легенях, ЦНС, активному люпус-нефриті при неможливості подальшого збільшення дози глюкокортикоїдів додатково призначається:

o Циклофосфан 1-4 мг/кг/добу перорально, або:

o Азатіоприн 2,5 мг/кг/добу внутрішньо.

· При активному люпус-нефриті:

o Азатіоприн 0,1 1 раз на добу внутрішньо і циклофосфан 1000 мг внутрішньовенно 1 раз на 3 місяці.

· Для підвищення ефективності триденної пульс-терапії метилпреднізолоном другого дня додатково вводять внутрішньовенно 1000 мг циклофосфану.

Амінохінолінові препарати мають допоміжне значення. Вони призначені для тривалого застосування при невисокій активності запального процесу, хронічному перебігу ВКВ з переважним ураженням шкіри.

·

·

Для усунення з крові надлишку аутоантитіл, імунних комплексів, медіаторів запального процесу застосовуються:

· Плазмоферез – 3-5 процедур з одноразовим видаленням до 1000 мл плазми.

· Гемосорбція на активованому вугіллі та волоконних сорбентах - 3-5 процедур.

Для лікування тромбоцитопенічного синдрому застосовують:

· препарати імуноглобуліну по 0,4 г/кг/добу протягом 5 днів;

· диназол по 10-15 мг/кг/добу.

З появою схильності до тромбозів призначають низькомолекулярний гепарин по 5 тис. ОД під шкіру живота 4 десь у день, антиагреганти - курантил по 150 мг щодня.

При необхідності застосовують антибіотики широкого спектра дії, анаболічні гормони, сечогінні препарати, інгібітори АПФ, периферичні вазодилятатори.

Прогноз.

Несприятливий. Особливо у випадках із високоактивним люпус-нефритом, церебральним васкулітом. Відносно сприятливий ознака у хворих з хронічним, малоактивним перебігом ВКВ. У таких випадках адекватне лікування забезпечує хворим тривалість життя понад 10 років.

. Системна склеродермія

Визначення

Системна склеродермія (СС) або системний склероз - дифузне захворювання сполучної тканини з фіброзно-склеротичними змінами шкіри та внутрішніх органів, васкулітом дрібних судин у формі облітеруючого ендартеріїту.

МКБ 10:М 34 – Системний склероз.

М34.0 - Прогресуючий системний склероз.

М34.1 – Синдром CR(E) ST.

Етіологія.

Захворюванню передує інфекція невідомим РНК-вірусом, тривалий професійний контакт з полівінілхлоридом, робота в умовах інтенсивної вібрації. До захворювання схильні особи з антигенами гістосумісності HLA типу B35 та Cw4. У переважної більшості хворих на СС мають місце хромосомні аберації - розриви хроматид, кільцеві хромосоми та ін.

Патогенез

Внаслідок впливу на ендотеліальні клітини етіологічного фактора виникає імуннопатологічна реакція. Т-лімфоцити, сенсибілізовані до антигенів пошкоджених ендотеліоцитів, продукують лімфокіни, що стимулюють макрофагальну систему. У свою чергу, монокіни стимульованих макрофагів ще більшою мірою пошкоджують ендотелій і одночасно стимулюють функцію фібробластів. Виникає порочне імуно-запальне коло. Пошкоджені стінки дрібних судин м'язового типу стають гіперчутливими до вазоконстрикторних впливів. Формуються патогенетичні механізми вазоспастичного ішемічного синдрому Рейно. Активний фіброгенез у судинній стінці веде до зменшення просвіту та облітерації уражених судин. В результаті подібних імуннозапальних реакцій, порушення кровообігу в дрібних судинах, виникає інтерстиціальний набряк тканин, стимуляція тканинних фібробластів з подальшим незворотним склерозом шкіри та внутрішніх органів. Залежно від характеру імунних зрушень формуються різні варіанти захворювання. Поява в крові антитіл до Scl-70 (Scleroderma-70) пов'язана з дифузною формою СС. Антитіла до центромірів є типовими для CREST-синдрому. Нуклеарні антитіла – для склеродермічного ураження нирок та перехресного (overlap) синдрому з дерматоміозитом-поліміозитом. Обмежена та дифузна форми СС патогенетично суттєво різняться:

· Обмежена (лімітована) форма СС відома як CREST-синдром. Його ознаками є кальциноз ( Calcinosis), синдром Рейно ( Reynaud), порушення перистальтики стравоходу ( Esophageal motility disorders), склеродактилія ( Sclerodactilya), телеангіектазії ( Teleangiectasia). Характерні патологічні зміни головним чином шкіри обличчя та пальців кистей рук дистальніше за п'ястнофаланговий суглоб. Це порівняно доброякісний варіант захворювання. Ушкодження внутрішніх органів бувають рідко і з'являються лише за тривалого перебігу хвороби, і якщо виникають, то протікають легше, ніж за дифузної формі СС.

· Дифузна форма СС (прогресуючий системний склероз) характеризується склеротичними змінами шкіри верхніх кінцівокпроксимальніше п'ястнофалангових суглобів, інших ділянок тіла, аж до всієї поверхні. Поразки внутрішніх органів значно виникають раніше, ніж за обмеженої форми. У патологічний процес залучається більше органів та тканинних структур. Особливо часто і важко уражаються нирки та легені.

клінічна картина

Захворювання може протікати в гострій, підгострій, хронічній формах.

Гостра форма дифузної СС характеризується швидким протягом менше одного року розвитком всіх етапів ураження шкіри. Одночасно з'являються та досягають свого кульмінаційного розвитку ураження внутрішніх органів, насамперед нирок, легень. Протягом усього періоду хвороби виявляються максимальні відхилення показників загального, біохімічного аналізів крові, що демонструють високу активність патологічного процесу.

При підгострому перебігу захворювання розгортається відносно повільному темпі, але з присутністю всіх типових для дифузної СС уражень шкіри, вазомоторних розладів, уражень внутрішніх органів. Відзначаються відхилення лабораторних та біохімічних показників, що відображають помірну активність патологічного процесу.

Хронічне протягом СС характеризується поступовим початком, повільним прогресуванням протягом багато часу. Найчастіше формується обмежена форма хвороби – CREST-синдром. Клінічно значимих уражень внутрішніх органів, відхилень лабораторних та біохімічних показників зазвичай немає. З часом у хворих можуть з'явитися симптоми гіпертензії малого кола, обумовленої облітеруючим ендартеріїтом легеневої артерії та її гілок, ознаки фіброзу легень.

У типових випадках СС починається з патологічних змін шкіри. Хворі помічають появу у себе болючого потовщення шкіри пальців обох кистей (набрякова фаза). Потім шкіра ущільнюється (індуративна фаза). Склероз, що виникає надалі, викликає її витончення (атрофічна фаза).

Склерозована шкіра стає гладкою, блискучою, натягнутою, дуже сухою. Її не можна взяти в складку, оскільки вона спаяна з фасціями, окістяною, періартикулярними структурами, що підлягають. Зникає пушкове волосся. Деформуються нігті. На витонченій шкірі рук легко виникають і повільно гояться травматичні ушкодження, спонтанні виразки, гнійнички. З'являються телеангіектату.

Ні з чим не можна сплутати дуже характерне для СС ураження шкіри обличчя. Обличчя стає амімічним, маскоподібним, неприродно блискучим, нерівномірно пігментованим, часто з багряними осередками телеангіектату. Ніс загострюється у вигляді пташиного дзьоба. З'являється «здивований» погляд, оскільки склеротичний стяг шкіри чола і щік широко розкриває очні щілини, ускладнює моргання. Ротова щілина звужується. Шкіра навколо рота стискається з формуванням радіальних складок, що не розправляються, нагадуючи форму «кисета».

При лімітованій формі СС ураження обмежуються лише шкірою пальців рук та обличчя. При дифузній формі набряклі, індуративно-склеротичні зміни поступово поширюються на груди, спину, ноги, все тіло.

Ураження шкіри грудей і спини створює у хворого відчуття корсета, що заважає дихальним рухам грудної клітки. Тотальний склероз усіх шкірних покривів формує картину псевдомуміфікації хворого – феномен «живих мощей».

Одночасно зі шкірними покривами можуть уражатися слизові оболонки. Хворі нерідко вказують на сухість, що з'явилися у них, відсутність слини в роті, різі в очах, неможливість плакати. Часто ці скарги свідчать про формування у хворого на СС «сухого» синдрому Шегрена.

Разом з набряково-індуративними змінами шкіри, а в окремих випадках і до поразок шкіри може сформуватися ангіоспастичний синдром Рейно. Хворих починають турбувати напади раптової блідості, оніміння пальців рук, рідше ніг, кінчиків носа, вух після впливу холоду, на тлі емоцій, і навіть без явних причин. Блідість невдовзі перетворюється на яскраву гіперемію, помірну набряклість з появою спочатку болю, та був відчуттів пульсуючого жару. Відсутність синдрому Рейно зазвичай асоціюється з формуванням у хворого на тяжкий склеродермічний ураження нирок

Суглобовий синдром також відноситься до раннім проявамСС. Він може обмежуватися поліартралгіями без ураження суглобів та навколосуглобових структур. У деяких випадках це симетричний фіброзуючий склеродермічний поліартрит дрібних суглобів кистей зі скаргами на скутість та біль. Для нього характерні спочатку ексудативні, а потім проліферативні зміни як при ревматоїдному артриті. Може також сформуватися склеродермічний псевдоартрит, що характеризується обмеженнями рухливості суглобів, спричиненими не ураженням суглобових поверхонь, а зрощеннями капсули суглоба та сухожиль м'язів з індуративно зміненою або склерозованою шкірою. Нерідко суглобовий синдром поєднується з остеолізом, укороченням кінцевих фаланг пальців – склеродактилією. Можуть сформуватися синдром карпального каналу з парастезіями середнього та вказівного пальців кисті рук, болями, що розповсюджуються вгору по передпліччю до ліктя, згинальні контрактури кисті.

М'язова слабкість й у дифузної форми СС. Її причинами є дифузна м'язова атрофія, незапальний м'язовий фіброз. У деяких випадках це прояв запальної міопатії, що ідентична виникає у хворих на дерматоміозит-поліміозит (перехресний синдром).

Підшкірні кальцинати виявляються головним чином при лімітованій СС (CREST-синдром), і лише у невеликої кількості хворих з дифузною формою захворювання. Кальцинати частіше розташовуються у місцях природної травматизації – кінчики пальців кистей рук, зовнішня поверхня ліктів, колін – синдром Тіб'єрже-Вайссенбаха.

Порушення ковтання при СС обумовлені порушеннями структури стінки та моторної функціїстравоходу. У хворих на СС гладка мускулатура нижньої третини стравоходу заміщається колагеном. Поперечно-смугаста мускулатура верхньої третини стравоходу зазвичай не уражається. Виникає стеноз нижніх відділів стравоходу та компенсаторне розширення верхніх. Змінюється структура слизової стравоходу – метаплазія Беретта. Внаслідок гастроезофагального рефлюксу часто виникає ерозивний рефлюкс-езофагіт, розвиваються виразки стравоходу, постразкові стриктури стравохідно-шлункового співустя. Можливі атонія та дилятація шлунка, дванадцятипалої кишки. При виникненні дифузного фіброзу шлунка може порушуватися всмоктування заліза з формуванням сидеропенійного синдрому. Нерідко розвивається атонія, дилатація тонкої кишки. Фіброз стінки тонкої кишки проявляється синдромом мальабсорбції. Поразка товстої кишки призводить до дивертикулезу, проявляється запорами.

У хворих з лімітованою формою захворювання у вигляді CREST-синдрому іноді може сформуватися первинний біліарний цироз печінки, першим симптомом якого може бути «безпричинний» свербіж шкірних покривів.

У хворих з дифузною СС ураження легень у вигляді базального, а потім дифузного пневмофіброзу проявляється прогресуючою легеневою недостатністю. Хворі скаржаться на постійну задишку, що посилюється за фізичної активності. Може виникати сухий плеврит із болями у грудній клітці, шумом тертя плеври. У хворих з лімітованою СС при формуванні облітеруючого ендартеріїту легеневої артерії та її гілок виникає легенева гіпертензія з перевантаженням правих відділів серця.

Дифузна форма СС іноді ускладнюється ураженням серця. Міокардит, міокардіальний фіброз, ішемія міокарда обумовлена ​​облітеруючим васкулітом коронарних артерій, фіброз стулок мітрального клапана з формуванням його недостатності можуть спричинити декомпенсацію гемодинаміки.

Поразка нирок притаманна дифузної форми СС. Патологія нирок є своєрідною альтернативною синдрому Рейно. Для склеродермічної нирки характерно ураження судин, гломерул, канальців, інтерстиціальних тканин. за клінічним проявамсклеродермічна нирка не відрізняється від гломерулонефриту, що протікає з артеріальною гіпертензією, сечовим синдромом у вигляді протеїнурії, гематурії. Прогресуюче зниження клубочкової фільтрації призводить до ХНН. В результаті облітеруючого фіброзу міждолькових артерій у поєднанні з будь-яким судинозвужувальним впливом (переохолодження, крововтрата та ін) можуть відбутися кортикальні некрози нирки з клінікою гострої ниркової недостатності - склеродермічний нирковий криз.

Поразка нервової системи обумовлена ​​облітеруючим васкулітом мозкових артерій. Спастичні напади із залученням внутрішньочерепних артерій, як один із проявів синдрому Рейно, можуть викликати судомні напади, психози, минущий геміпарез.

Для дифузної форми СС характерне поразка щитовидної залози як аутоиммунного тиреоїдиту, фіброзної атрофії органа.

Діагностика

· Загальний аналіз крові: може бути нормальним. Іноді ознаки помірної гіпохромної анемії, невеликого лейкоцитозу або лейкопенії. Буває збільшеною ШОЕ.

· Загальний аналіз сечі: протеїнурія, циліндрурія, мікрогематурія, лейкоцитурія, при ХНН – зниження частки сечі. Збільшена екскреція оскіпроліну – ознака порушеного метаболізму колагену.

· Біохімічний аналіз крові може бути нормальним. Активний процес супроводжується збільшенням вмісту фібриногену, альфа-2- та гамма-глобулінів, серомукоїду, гаптоглобінів, оксипроліну.

· Імунологічний аналіз: специфічні аутоантитіла до Scl-70 при дифузній формі СС, аутоантитіла до центромірів при лімітованій формі захворювання, нуклеарні антитіла при ураженні нирок, перехресному синдромі СС-дерматоміозит-поліміозит. У більшості хворих виявляється ревматоїдний фактор, в окремих випадках поодинокі LE-клітини.

· Біопсія шкірно-м'язового клаптя: облітеруючий васкуліт дрібних судин, фіброзно-склеротичні зміни.

· Пункційна біопсія щитовидної залози: виявлення морфологічних ознак аутоімунного тиреоїдиту, васкуліту дрібних судин, фіброзної артрофії органу.

· Рентгенологічне дослідження: кальцинати у тканинах кінцевих фаланг пальців, ліктьових, колінних суглобів; остеоліз дистальних фаланг пальців кисті; остеопороз, звуження суглобової щілини, іноді анкілоз уражених суглобів. Грудна клітина - міжплевральні спайки, базальний, дифузний, нерідко кістозний (комірчасте легеня) пневмофіброз.

· ЕКГ: ознаки міокардіодистрофії, ішемії, великовогнищевого кардіосклерозу з порушеннями провідності, збудливості, гіпертрофії міокарда лівих шлуночка та передсердя при недостатності мітрального клапана, що сформувалася.

· Ехокардіографія: верифікація мітральної вади, порушень скорочувальної функціїміокарда, дилятації камер серця, можуть виявлятися ознаки перикардиту.

· Ультразвукове дослідження: виявлення структурних ознак двостороннього дифузного ураження нирок, характерного для нефриту, свідчень аутоімунного тиреоїдиту, фіброзної атрофії щитовидної залози, окремих випадках ознак біліарного цирозу печінки.

Клінічні критерії Американської ревматологічної асоціації для розпізнавання системної склеродермії:

· «Великі» критерії:

o Проксимальна склеродерма – двостороннє, симетричне потовщення, ущільнення, індурація, склероз дерми пальців, шкіри кінцівок проксимально від п'ястково-фалангових та плюсне-фалангових суглобів, залучення до патологічного процесу шкірних покривів обличчя, шиї, грудної клітки.

· «Малі» критерії:

o Склеродактилія – індурація, склероз, остеоліз кінцевих фаланг, деформація пальців кистей рук;

o рубці, дефекти тканин на подушечках пальців кистей рук;

o Базальний легеневий фіброз із двох сторін.

Для діагнозу СС у хворого мають бути або «великий», або щонайменше два «малих» критерії.

Клініко-лабораторні ознаки активності індуративно-склеротичного процесу у хворих на СС:

· 0 ст. - Відсутність активності.

· І ст. - Мінімальна активність. Помірні трофічні порушення, артралгії, вазоспастичний синдром Рейно, ШОЕ до 20 мм/годину.

· ІІ ст. - Помірна активність. Артралгії та/або артрит, адгезивний плеврит, симптоми кардіосклерозу, ШОЕ – 20-35 мм/год.

· ІІІ ст. - Висока активність. Гарячка, поліартрит з ерозивними ураженнями, великовогнищевий або дифузний кардіосклероз, недостатність мітрального клапана, склеродермічна нирка. ШОЕ перевищує 35 мм/год.

Диференціальний діагноз

Проводиться в першу чергу з осередковою склеродермією, іншими дифузними захворюваннями сполучної тканини - ревматоїдним артритом, системним червоним вовчаком, дерматоміозит-поліміозит.

Розрізняють бляшкову, краплеподібну, кільцеподібну, лінійну форми осередкової (місцевої) склеродермії. На відміну від лімітованої та дифузної форм СС при осередковій склеродермії до патологічного процесу не залучаються шкірні покриви пальців рук та обличчя. Системні прояви виникають рідко і лише за тривалого перебігу хвороби.

Ревматоїдний артрит та СС легше розмежувати при формуванні у хворих на СС суглобового синдрому у вигляді псевдоартриту з індуративно-склеротичним ураженням періартикулярних шкірних покривів. Рентгенологічно у випадках немає серйозних поразок самого суглоба. Однак і при СС, і при ревматоїдному артриті може виникати симетричний поліартрит дрібних суглобів кистей рук з характерною скутістю, тенденцією до анкілозування. За таких обставин диференціації захворювань на користь СС допомагає виявлення симптомів індуративного, а потім склеротичного ураження шкіри пальців рук, обличчя, а при дифузній формі СС – шкіри інших ділянок тіла. Для СС характерно ураження легень (пневмофіброз), чого не буває у хворих на ревматоїдний артрит.

Диференціальна діагностика із системним червоним вовчаком заснована на виявленні специфічних для СС уражень шкірних покривів. При вовчаку на відміну від СС поліартрит доброякісний, ніколи не призводить до деформацій, анкілозування суглобів. Вовчаковий псевдоартрит – синдром Жакку – артропатія зі стійкими деформаціями суглобів за рахунок ураження сухожиль, зв'язок. Вона протікає без ерозивного артриту. Відрізняється від склеродермічного псевдоартриту відсутністю зрощення суглобової сумки з індуративно зміненою або склерозованою шкірою над ураженим суглобом. Дифузну форму захворювання можна відмежувати від системного червоного вовчаку за присутністю в крові специфічних для СС аутоантитіл до антигену Scl-70.

Для СС на відміну від дерматоміозиту-поліміозиту характерні індуративні та склеротичні ураження шкіри, вторинна поміркована міопатія. При дерматоміозит-поліміозит в крові виявляються високі показники активності креатинфосфокінази, чого не буває при класичних варіантах СС. Якщо ж має місце поєднання симптомів СС з ознаками дерматоміозиту-поліміозиту, слід розглядати ймовірність діагнозу перехресного (overlap) синдрому системного ураження сполучної тканини.

План обстеження

· Загальний аналіз крові.

· Загальний аналіз сечі.

· Вміст оксипроліну в сечі.

· Імунологічний аналіз: аутоантитіла до Scl-70, аутоантитіла до центромірів, антинуклеарні антитіла, ревматоїдний фактор, LE-клітини, ЦВК.

· Біопсія шкірно-м'язового клаптя.

· Тонкоголкова біопсія щитовидної залози.

· Рентгенологічне дослідження кистей рук, уражених ліктьових, колінних суглобів.

· Рентгенографія грудної клітки.

· ЕКГ.

· Ехокардіографія.

· Ультразвукове дослідження органів черевної порожнини, нирок, щитовидної залози.

Лікування

Тактика лікування передбачає виконання наступних впливів на організм хворого:

· Гальмування активності облітеруючого ендартеріїту дрібних судин, склерозування шкіри, фіброзу внутрішніх органів.

· Симптоматичне лікуваннябольового (артралгії, міалгії) та інших синдромів, порушених функцій внутрішніх органів.

Для придушення надмірного колагеноутворення у хворих з активним запальним процесом, підгострій течії СС призначається:

· D-пеніциламін (купреніл) перорально по 0,125-0,25 на добу через день. При неефективності дозування підвищують до 0,3-0,6 на добу. Якщо прийом D-пеніциламіну супроводжується появою шкірних висипань, його дозу зменшують та додають до лікування преднізолоном - 10-15 мг/добу всередину. Поява на тлі такого лікування наростаючої протеїнурії є підставою для повного скасування D-пеніциламіну.

Для зниження активності механізмів синтезу колагену, особливо при неефективності або виникненні протипоказань для D-пеніциламіну, можна застосувати:

· колхіцин - 0,5 мг на добу (3,5 мг на тиждень) з поступовим підвищенням дози до 1-1,5 мг на добу (близько 10 мг на тиждень). Препарат можна приймати протягом півтора-чотири років поспіль.

При дифузній формі СС з вираженими та тяжкими системними проявами доцільно застосувати імуносупресивні дози глюкокортикоїдів та цитостатиків.

· преднізолон перорально по 20-30 мг на добу до досягнення клінічного ефекту. Потім дозування препарату повільно зменшують до підтримуючої – 5-7,5 мг/добу, яку рекомендують приймати протягом 1 року.

За відсутності ефекту, виникнення побічних реакційна прийом великих доз глюкокортикоїдів, використовують цитостатики:

· Азатіоприн перорально 150-200 мг/добу у поєднанні з пероральним прийомом 15-20 мг/добу преднізолону протягом 2-3 місяців.

При хронічному перебігу СС з переважно шкірними проявами, мінімальної активності фіброзуючого процесу слід призначати амінохінолінові препарати:

· Гідроксихлорохін (плаквеніл) 0,2 - 1-2 таблетки на день протягом 6-12 місяців.

· Хлорохін (делагіл) 0,25 – 1-2 таблетки на день протягом 6-12 місяців.

Симптоматичні засоби призначені насамперед для компенсації вазоспастичної реактивності, лікування синдрому Рейно та інших судинних порушень. З цією метою застосовуються блокатори кальцієвих каналів, інгібітори АПФ, антиагреганти:

· Ніфедипін – до 100 мг/добу.

· Верапапіл – до 200-240 мг/добу.

· Каптоприл – до 100-150 мг/добу.

· Лізиноприл – до 10-20 мг/добу.

· Курантил – 200-300 мг/добу.

При суглобовому синдромі показані препарати із групи нестероїдних протизапальних засобів:

· Диклофенак-натрій (ортофен) 0,025-0,05 – 3 рази на день усередину.

· Ібупрофен 0,8 – 3-4 рази на день усередину.

· Напроксен 0,5-0,75 – 2 рази на день усередину.

· Індометацин 0,025-0,05 – 3 рази на день усередину.

· Німесулід 0,1 – 2 рази на день усередину. Цей препарат селективно діє на ЦОГ-2 і тому може застосовуватися у хворих на ерозивно-виразкові ураження стравоходу, шлунка та дванадцятипалої кишки, яким неселективні нестероїдні протизапальні препарати протипоказані.

Для місцевого лікуванняможна використовувати 25-50% розчин димексиду у вигляді аплікацій на уражені ділянки шкіри на 20-30 хвилин щодня – до 30 аплікацій на курс лікування. Показані сульфатовані глікозаміноглікани в мазях. Можна застосовувати лідазу шляхом внутрішньошкірних ін'єкцій, електрофорезу, фонофорезу в індуративно змінені ділянки шкіри.

Прогноз

Визначається патоморфологічним варіантом хвороби. За лімітованої форми прогноз досить сприятливий. При дифузній формі залежить від розвитку та декомпенсації ураження нирок, легень, серця. Своєчасне та адекватне лікування суттєво продовжує життя хворих на СС.

4. Дерматоміозит-поліміозит

Визначення

Дерматоміозит (ДМ) або дерматополіміозит – системне запальне захворювання із заміщенням уражених тканин фіброзними структурами з переважним залученням до патологічного процесу скелетної та гладкої мускулатури, шкіри, дрібних судин. За відсутності уражень шкіри використовують термін поліміозит (ПМ).

МКБ 10:М33 – Дерматополіміозит.

М33.2 – поліміозит.

Етіологія

Етіологічним фактором ДМ-ПМ може бути латентна інфекція пікарновірусами, деякими вірусами групи Коксакі з впровадженням збудника в геном м'язових клітин. Асоціація ДМ-ПМ з рядом пухлинних процесів може свідчити або на користь вірусної етіології цих пухлин, або бути демонстрацією антигенної мімікрії пухлинних структур і м'язової тканини. До захворювання схильні особи, які мають антигени гістосумісності HLA типу B8 або DR3.

Патогенез

Запуск патогенетических механизмов заболевания у инфицированных и генетически предрасположенных лиц могут осуществить неспецифические воздействия: переохлаждение, избыточная солнечная инсоляция, вакцинации, острые интоксикации и др. Возникает иммунновоспалительная реакция, направленная на разрушение инфицированных вирусом внутриядерных структур в клетках мышечной ткани, кожи, перекрестные реакции с иммунным ураженням антигенно споріднених клітинних популяцій. Включення мікрофагальних механізмів елімінації з організму імунних комплексів викликає активацію процесів фіброгенезу, супутнє системне запалення дрібних судин. У зв'язку з гіперреактивністю імунної системи, спрямованої на деструкцію внутрішньоядерних позицій віріону, у крові з'являються антитіла Mi2, Jo1, SRP, аутоантитіла до нуклеопротеїдів та розчинних ядерних антигенів.

клінічна картина

Захворювання може протікати в гострій, підгострій та хронічній формах.

Гостра форма характеризується раптовою появою лихоманки із температурою тіла до 39-40 0С. Відразу виникають болі, слабкість у м'язах, артралгії, артрит, шкірна еритема. Стрімко розвивається генералізоване ураження всієї скелетної мускулатури. Швидко прогресує міопатія. За короткий проміжок часу хворий стає практично повністю знерухомленим. Виникають тяжкі порушення ковтання, дихання. З'являються і стрімко декомпенсують ураження внутрішніх органів, насамперед серця. Тривалість життя при гострій формі захворювання не перевищує 2-6 місяців.

Підгострий перебіг характеризується відсутністю у хворого початку захворювання. Виникають міалгії, артралгії, що поступово наростає м'язова слабкість. Після сонячних інсоляцій формується характерна еритема на обличчі, відкритих поверхнях грудної клітки. З'являються ознаки ураження внутрішніх органів. Повне розгортання клінічної картини захворювання та летальний кінець наступають через 1-2 роки.

Хронічна форма відрізняється доброякісністю, циклічною течією із тривалими періодами ремісії. Цей варіант хвороби рідко призводить до швидкого смерті, обмежуючись помірними, нерідко локальними атрофічними і склеротичними змінами м'язів, шкірних покривів, нерезко вираженою міопатією, компенсованими змінами внутрішніх органів.

М'язова патологія є найяскравішою ознакою ДМ-ПМ. Хворі відзначають появу у себе прогресуючої слабкості, що зазвичай супроводжується міалгіями різної інтенсивності. При об'єктивному дослідженні уражені м'язи тестуваті за рахунок набряку, зі зниженим тонусом, болючі. З часом обсяг залучених до патологічного процесу м'язів зменшується в результаті атрофії та фіброзу.

Змінюються насамперед проксимальні групи скелетних м'язів. Дистальні групи м'язів рук та ніг залучаються пізніше.

Запалення та фіброз м'язів грудної клітки, діафрагми порушує вентиляцію легень, призводячи до гіпоксемії, підвищення тиску в легеневій артерії.

Поразка поперечно-смугастої мускулатури глотки і проксимального відрізка стравоходу порушують процеси ковтання. Хворі легко поперхуються. Рідка їжа може виливатися крізь ніс. Поразка м'язів гортані змінює голос, який стає хрипким, з носовим тембровим відтінком.

Окорухові, жувальні, інші м'язи обличчя зазвичай не уражаються.

Патологічні зміни шкірних покривів характерні ДМ і необов'язкові ПМ. Можливі наступні варіанти ураження шкіри:

· Фотодерматит - підвищена чутливість до сонячним опікамвідкритих поверхонь шкіри.

Що таке аутоімунні захворювання? Список їх досить широкий і включає близько 80 різнорідних за течією та клінічними ознаками хвороб, які, однак, поєднує єдиний механізм розвитку: з невідомих досі медицини причин імунна система приймає клітини власного організму за «ворогів» і починає знищувати їх.

До зони атаки може потрапити один орган – тоді йдеться про органоспецифічну форму. Якщо уражається два органи і більше, ми маємо справу з системним захворюванням. Деякі їх можуть протікати як із системними проявами, і без них, наприклад ревматоїдний артрит. Одні захворювання характеризуються одночасним ураженням різних органів, за інших системність з'являється лише у разі прогресування.

Це найнепередбачуваніші хвороби: вони можуть несподівано виникати і так само спонтанно проходити; з'являтися один раз у житті і більше ніколи не турбувати людину; швидко прогресувати і закінчуватися летальним кінцем... Але найчастіше вони набувають хронічної форми і вимагають лікування протягом усього життя.

Системні аутоімунні захворювання. перелік

Які є системні аутоімунні захворювання? Список можна продовжити такими патологіями, як:

• дерматополіміозит - важке, швидко прогресуюче ураження сполучної тканини із залученням до процесу поперечно-гладкої мускулатури, шкіри, внутрішніх органів;
• для якого характерний тромбоз вен;
• саркоїдоз — мультисистемне гранулематозне захворювання, яке найчастіше вражає легені, а також серце, нирки, печінка, мозок, селезінку, репродуктивну та ендокринну системи, ШКТ та інші органи.

Органоспецифічні та змішані форми

До органоспецифічних видів відносять первинну мікседему, тиреоїдит Хашимото, тиреотоксикоз (дифузний зоб), аутоімунний гастрит, перніціозну анемію, (Недостатність кори надниркових залоз), і важку міастенію.

Зі змішаних форм слід назвати хворобу Крона, первинний біліарний цироз, целіакію, хронічний активний гепатит та інші.

Аутоімунні захворювання. Список переважних симптомів

Цей вид патологій можна розділити залежно від цього, який орган переважно вражений. До такого переліку потрапляють і системні, і змішані та органоспецифічні форми.

Діагностика

В основі діагностики лежить клінічна картина та лабораторні аналізи на аутоімунні захворювання. Як правило, здають загальний, біохімічний та імунологічний аналіз крові.