Сучасні методи лікування виразкової хвороби дванадцятипалої кишки
Стандарти лікування виразкової хвороби ДПК
Протоколи лікування виразкової хвороби ДПК
Стандарти лікування виразкової хвороби дванадцятипалої кишки
Протоколи лікування виразкової хвороби дванадцятипалої кишки
Виразка дванадцятипалої кишки
Профіль:терапевтичний.
Етап лікування:стаціонар.
Мета етапу:
Ерадикація Н. pylori. Купування (пригнічення) активного запалення в слизовій оболонці шлунка та дванадцятипалої кишки.
Загоєння виразкового дефекту.
Досягнення стійкої ремісії.
Попередження розвитку ускладнень.
Тривалість лікування: 12 днів
Коди МКЛ:
K25 Виразка шлунка
K26 Виразка дванадцятипалої кишки
К27 Виразка неуточненої локалізації
K28.3 Гастродуоденальна виразка гостра без кровотечі та прориву
K28.7 Гастродуоденальна хронічна виразка без кровотечі або прориву
K28.9 Гастродуоденальна виразка, не уточнена як гостра чи хронічна без кровотечі чи прориву.
Визначення:Виразкова хвороба - хронічне рецидивне захворювання, основним морфрологічним субстратом якого є виразковий дефект у шлунку, 12 п. кишці або проксимальному відділі худої кишки, з частим залученням до патологічного процесу інших органів системи травлення та розвитком різноманітних ускладнень.
Етіологічним фактором є Helicobacter pylori – грам-негативна спіралеподібна бактерія. Колонії живуть у шлунку, ризик зараження з віком збільшується. Інфекція Helicobacter pylori в більшості випадків є причиною розвитку виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки, В-клітинної лімфоми та раку дистальних відділів шлунка. Близько 95% виразок дванадцятипалої кишки та близько 80% виразок шлунка пов'язані з наявністю інфекції Helicobacter pylori.
Окремо виділяють симптоматичні виразки, асоційовані з прийомом нестероїдних
протизапальних засобів (НПЗЗ), стероїдних гормонів.
Класифікація:
I.По локалізації виразкового дефекту:
Виразка шлунка (кардіального, субкардіального, антрального, пілоричного, за великою чи малою кривизною).
ІІ. За фазою захворювання:
1. Загострення
2. Загасне загострення.
3.Ремісія
ІІІ. За течією: 1. Латентне, 2. Легке, 3. Середній тяжкості, 4. Важке.
IV. За розмірами виразки: 1. Мала, 2. Середня, 3. Велика, 4. Гігантська, 5. Поверхнева, 6. Глибока.
V. По стадії виразки: 1. Стадія відкритої виразки, 2. Стадія рубцювання, 3. Стадія рубця.
VI. За станом слизової оболонки гастродуоденальної зони:
1. Гастрит 1, 2, 3 ступеня активності (дифузний, обмежений).
2. Гіпертрофічний гастрит,
3. Атрофічний гастрит,
4. Бульбіт, дуоденіт 1,2,3 ступеня активності.
5.Атрофічний бульбит, дуоденіт,
6. Гіпертрофічний бульбит, дуоденіт.
VII. За станом секреторної функції шлунка:
1. З нормальною чи підвищеною секреторною активністю.
2. З секреторною недостатністю.
VIII. Порушення моторно-евакуаторної функції шлунка та 12 перст. кишки:
1. Гіпертонічна та гіперкінетична дисфункція,
2. Гіпотонічна та гіпокінетична дисфункція,
3. Дуоденогастральний рефлюкс.
IX. Ускладнення:
1. Кровотеча, постгеморагічна анемія.
2. Перфорація,
3.Пенетрація,
4. Рубцова деформація та стеноз воротаря 12 п. кишки (компенсований,
субкомпенсований, декомпенсований),
5. Перивісцерити,
6. Реактивний панкреатит,
гепатит, холецистит,
7. Малігнізація.
X. За термінами рубцювання:
1. Звичайні терміни рубчування виразки.
2. Тривале не рубцювання (більше 8 тижнів - при шлунковій локалізації, більше 4 тижнів - при локалізації в 12 п.к.). 3. Резистентна виразка (більше 12 і більше 8 тижнів відповідно.).
За рівнем активності: 1ст. - помірно виражена, 2ст. - виражена, 3ст. - різко виражена.
За розміром (діаметром) виразок:
. Малі: до 0,5 см
. Середні: 0,5-1 см
. Великі: 1,1-2,9 см
. Гігантські: для виразок шлунка 3 см і більше, для виразок дванадцятипалої кишки 2 см і більше.
Фактори ризику:
. наявність Helicobacter pylori
. прийом нестероїдних протизапальних препаратів, стероїдних гормонів, наявність сімейного анамнезу, нерегулярний прийом лікарських засобів (7), куріння, прийом алкоголю.
Надходження:планове.
Показання для госпіталізації:
. Виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки, ускладнена раніше.
. Виразкова хвороба із різко вираженою клінічною картиною загострення: сильний больовий синдром, блювання, диспептичні розлади.
. Виразкова хвороба важкої течії, асоційована з H. pylori, що не піддається ерадикації.
. Виразкова хвороба шлунка при обтяженому сімейному анамнезі з метою виключення
малігнізації.
. Виразкова хвороба із синдромом взаємного обтяження (супут захворювання).
Необхідний обсяг обстежень перед плановою госпіталізацією:
1. ЕФГДС, 2. Загальний аналіз крові; 3. Аналіз калу на приховану кров; 4. Уреазний тест.
Критерії діагностики:
1.Клінічні критерії:
Біль. Необхідно з'ясувати характер, періодичність, час виникнення та зникнення болю, зв'язок із прийомом їжі.
. Ранні болі виникають через 0,5-1 год після їди, поступово наростають за інтенсивністю, зберігаються протягом 1.5 - 2 год, зменшуються і зникають у міру просування шлункового вмісту в дванадцятипалу кишку; характерні для виразок тіла шлунка. При ураженні кардіального, субкардіального та фундального відділів болючі відчуття виникають відразу після прийому їжі.
. Пізні болі виникають через 1,5-2 години після їжі, поступово посилюються в міру евакуації вмісту зі шлунка; характерні для виразок пілоричного відділу шлунка та цибулини дванадцятипалої кишки.
. "Голодні" (нічні) болі виникають через 2,5-4 години після їжі, зникають після чергового прийому їжі характерні для виразок дванадцятипалої кишки і пілоричного відділу шлунка.
. Поєднання ранніх і пізніх болів спостерігають при поєднаних або множинних виразках. Виразність болю залежить від локалізації виразкового дефекту (незначний біль – при виразках тіла шлунка, різкий біль – при пілоричних та позацибулинних виразках дванадцятипалої кишки), віку (інтенсивніший у осіб молодого віку), наявності ускладнень. Найбільш типовою проекцією болю в залежності від локалізації виразкового процесу вважають таку:
. при виразках кардіального та субкардіального відділів шлунка - область мечоподібного відростка;
. при виразках тіла шлунка – епігастральну ділянку ліворуч від серединної лінії;
. при виразках пілоричного відділу та дванадцятипалої кишки - епігастральну область праворуч від серединної лінії.
2. Анамнез, об'єктивний огляд.
3. Наявність на ЕФГДС виразкового дефекту, при виразці шлунка гістологічні дослідження, що виключає малігнізацію.
4. Дослідження наявності у слизовій оболонці НР.
Усі особи з підтвердженим діагнозом мають бути протестовані на наявність Helicobacter Pylori.
Виявлення Helicobacter Pylori:
Діагностика Helicobacter Pylori обов'язкова всім пацієнтам з виразковою хворобою шлунка та 12-палої кишки в анамнезі, а також виразковою хворобою та її ускладненнями в анамнезі (А).
Ведення діагностичних втручань щодо виявлення Helicobacter Pylori необхідно проводити як до початку ерадикаційної терапії, так і після її закінчення для оцінки ефективності заходів.
Перед початком лікування НПЗЗ рутинна діагностика Helicobacter Pylori не показана.
Неінвазивні діагностичні втручання рекомендовані пацієнтам з неускладненим перебігом симптомів диспепсії та виразковою хворобою шлунка та 12-палої кишки в анамнезі.
1. Дихальний тест на сечовину - визначення у видихуваному хворому повітрі ізотопів С-13, які виділяються внаслідок розщеплення в шлунку міченої сечовини під дією уреази Helicobacter pylori (NICE 2004). Використовується як для діагностики, так і для ефективності ерадикаційної (має проводитися не менше ніж після 4-х тижнів після закінчення лікування).
Виявлення антигенів Helicobacter Pylori (HpSA) у калі. Новий тест характеризується порівнянною достовірністю з дихальним тестом на сечовину. Застосовується як для діагностики Helicobacter Pylori, так ефективності ерадикаційної терапії.
3. Серологічний тест (визначення JgG до Helicobacter Pylori). Характеризується меншою чутливістю та специфічністю, порівняно з дихальним тестом на сечовину та виявленням антигенів до Helicobacter Pylori у калі. Однак, оскільки перші 2 тести характеризуються високою вартістю, то використання серологічного тесту може бути виправданим при високій поширеності Helicobacter Pylori, особливо при первинній діагностиці Helicobacter Pylori.
4. Інвазивні діагностичні втручання необхідно проводити всім пацієнтам із симптомами: кровотечі, обструкції, пенетрації та перфорації. До завершення діагностичних заходів емпіричну терапію розпочинати не можна.
5. Біопсійний уреазний тест. Чутливість даного тесту збільшується, якщо біопсію беруть із тіла та антральної частини шлунка. Однак, порівняно з неінвазивними заходами він дорожчий і травматичний.
6. Тест вважається позитивним, якщо кількість організмів не менше 100 у полі зору. Гістологічне дослідження може бути корисним, якщо біопсійний уреазний тест є негативним. Для фарбування гістологічних матеріалів необхідно використовувати гематоксилін та еозин.
7. Посів культури – не слід використовувати для діагностики Helicobacter Pylori, оскільки існують більш прості та високочутливі та специфічні методи встановлення діагнозу. Використання посіву культури виправдане лише у разі виявлення антибіотикочутливості та резистентності у пацієнтів із 2 та більше випадками невдалої ерадикаційної терапії.
4. В даний момент найбільш доступний експрес-метод визначення НР у слині з подальшим підтвердженням біопсії.
Перелік основних діагностичних заходів:
1. Загальний аналіз крові.
2. Визначення сироваткового заліза у крові.
3. Аналіз калу на приховану кров.
4. Загальний аналіз сечі.
5. ЕФГДС із прицільною біопсією (за показаннями).
6. Гістологічне дослідження біоптату.
7. Цитологічне дослідження біоптату.
8. Тест на НР.
Перелік додаткових діагностичних заходів:
1. Ретикулоцити крові
2. УЗД печінки, жовчних шляхів та підшлункової залози.
3. Визначення білірубіну крові.
4. Визначення холестерину.
5. Визначення АЛТ, АСТ.
6. Визначення глюкози крові.
7. Визначення амілази крові
8. Рентгеноскопія шлунка (за показаннями).
Тактика лікування
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЕ ЛІКУВАННЯ
. Дієта №1 (1а, 15) за винятком страв, що викликають або посилюють клінічні прояви захворювання (наприклад, гострі приправи, мариновані та копчені продукти).
Живлення дробове, 5-б разів на добу.
МЕДИКАМЕНТОЗНЕ ЛІКУВАННЯ
Виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки, асоційована з Н. pylori
Показано проведення ерадикаційної терапії.
Вимоги до схем ерадикаційної терапії:
. У контрольованих дослідженнях має призводити до знищення бактерії Н. pylori, як мінімум, у 80% випадків.
. Не повинна викликати вимушеного скасування терапії внаслідок побічних ефектів (припустимо менш ніж у 5% випадків).
. Схема повинна бути ефективною за тривалості курсу лікування не більше 7-14 днів.
Потрійна терапія на основі інгібітора протонного насоса – найбільш ефективна схема ерадикаційної терапії.
При застосуванні схем потрійної терапії ерадикації досягають у 85-90% випадків у дорослих пацієнтів та як мінімум у 15% випадків у дітей.
Схеми лікування:
Терапія першої лінії.
Інгібітор протонного насоса (омепразол 20 мг, рабепразол 20 мг) або ранітидин-вісмут-цитрат у стандартному дозуванні + кларитроміцин 500 мг + амоксицилін 1000 мг або метронідазол 500 мг; всі ЛЗ приймають 2 рази на день протягом 7 днів.
Поєднання кларитроміцину з амоксициліном краще, ніж кларитроміцину з метронідазолом, оскільки може сприяти досягненню кращого результату при призначенні терапії другої лінії. Кларитроміцин по 500 мг 2 рази на день виявився ефективнішим за прийом ЛЗ у дозі 250 мг 2 рази на день.
Показано, що ефективність ранітидин-вісмут-цитрату та інгібіторів протонного насосу однакова.
Застосування терапії другої лінії рекомендується у разі неефективності препаратів першої лінії. Інгібітор протонного насоса у стандартній дозі 2 рази на день + вісмуту субсаліцилат 120 мг 4 рази на день + метронідазол 500 мг 3 рази на день + тетрациклін 100-200 мг 4 рази на день.
Правила застосування антихелікобактерної терапії
1. Якщо використання схеми лікування не призводить до настання ерадикації, повторювати її не слід.
2. Якщо використана схема не призвела до ерадикації, це означає, що бактерія набула стійкості до одного з компонентів схеми лікування (похідних нітроімідазолу, макролідів).
3. Якщо використання однієї, а потім іншої схеми лікування не призводить до ерадикації, слід визначати чутливість штаму Н. pylori до всього спектру використовуваних антибіотиків.
4. У разі появи бактерії в організмі хворого через рік після закінчення лікування ситуацію слід розцінювати як рецидив інфекції, а не як реінфекцію.
5. При рецидиві інфекції потрібне застосування більш ефективної схеми лікування.
Після закінчення комбінованої ерадикаційної терапії необхідно продовжити лікування ще протягом 5 тижнів при дуоденальній та протягом 7 тижнів при шлунковій локалізації виразок з використанням одного з антисекреторних препаратів (інгібіторів протонного насосу, блокаторів Н2-рецепторів гістаміну).
Виразкова хвороба, не асоційована з H. pylori
У разі виразкової хвороби, не асоційованої H . pylori, метою лікування вважають усунення клінічних симптомів хвороби і рубцювання виразки.
При підвищеній секреторній активності шлунка показано призначення антисекреторних препаратів.
. Інгібітори протонного насоса: омепразол 20 мг 2 рази на день, рабепразол 20 мг 1-2 рази на день.
. Блокатори Н-рецепторів гістаміну: фамотидин 20 мг двічі на день, ранітидин 150 мг двічі на день.
. При необхідності – антациди, цитопротектори.
Ефективність лікування при виразці шлунка контролюють ендоскопічним методом через 8 тижнів, при дуоденальній виразці – через 4 тижні.
А. Безперервна (протягом місяців і навіть років) підтримуюча терапія антисекреторним препаратом у половинній дозі.
Показання:
1. Неефективність проведеної ерадикаційної терапії,
2. Ускладнення ВХ,
3. Наявність супутніх захворювань, що вимагають застосування НПЗЗ,
4. Супутній ВХ ерозивно-виразковий рефлюкс-езофагіт,
5. Хворі віком від 60 років із щорічно рецидивуючим перебігом ВХ.
Б. Терапія на вимогу, що передбачає при появі симптомів, характерних для загострення ВХ прийом одного з секреторних препаратів у повній добовій дозі – 3 дні, потім – у половинній – протягом 3 тижнів. Якщо симптоми не купіруються, то після ЕФГДС, виявлення повторного інфікування – повторна ерадикаційна терапія.
Перелік основних медикаментів:
1. Амоксицилін 1000 мг, табл.
2. Кларитроміцин 500 мг, табл.
3. Тетрациклін 100-200 мг, табл.
4. Метронідазол 500 мг, табл.
3. Гідроокис алюмінію, гідроксид магнію
4. Фамотидин 40 мг, табл.
5. Омепразол 20 мг, табл.
Перелік додаткових медикаментів:
1. Вісмуту трикалію дицитрат 120 мг, табл.
2. Домперідон 10 мг, табл.
Критерії переведення на наступний етап:купірування диспепсичного, больового синдрому.
Хворі потребують диспансерного спостереження.
Виразкова хвороба (ЯБ) – досить поширена патологія травного тракту. За даними статистики, з нею стикаються до 10-20% дорослого населення, у великих містах рівень захворюваності значно вищий, ніж у сільській місцевості.
Це захворювання пов'язане з утворенням виразок на слизовій оболонці шлунка та дванадцятипалої кишки, за відсутності правильного лікування ВХ призводить до серйозних ускладнень і навіть до летального результату. Захворювання може тривалий час протікати безсимптомно, проте дуже небезпечно під час загострень. Правильно підібрана схема лікування виразки шлунка та дванадцятипалої кишки забезпечує загоєння та запобігає ускладненням.
Причини виразкової хвороби
Основна причина, через яку виникає захворювання – діяльність бактерії Helicobacter Pylori: вона провокує запалення, яке згодом призводить до утворення виразок на слизовій оболонці. Однак бактеріальне ураження посилюється деякими додатковими факторами:
- Неправильне нерегулярне харчування. Перекушування на ходу, відсутність повноцінного сніданку, обіду та вечері, велика кількість спецій та пересолених страв у раціоні – все це негативно впливає на шлунок і створює сприятливе середовище для розмноження бактерій.
- Шкідливі звички. Виразкова хвороба особливо часто зустрічається у тих, хто палить натще, прийом алкоголю також сприяє серйозному ушкодженню слизових оболонок.
- Стреси та негативні емоції. Розвиток виразки та її загострення провокується постійним нервовим збудженням, а також постійними розумовими навантаженнями.
- Спадковий фактор. Вже встановлено, що у роду траплялися випадки виразки, то шанс аналогічного порушення травлення значно підвищується.
Виразка розвивається тривалий час: спочатку людина помічає дискомфорт у шлунку та незначні порушення травного процесу, згодом вони стають все більш вираженими.
Якщо не вжити заходів вчасно, можливе загострення із серйозними ускладненнями.
Основні симптоми ВХ
Загострення ВХ виникає раптово, тривалість може досягати кількох тижнів.
Спровокувати загострення можуть різні чинники: переїдання з серйозним порушенням дієти, стрес, перевтома і т.д. Симптоматика залежить від місця локалізації виразки
- Якщо болі виникають безпосередньо після їди і протягом двох наступних годин поступово зменшуються, зазвичай це свідчить про локалізації виразки у верхній частині шлунка. Болі зменшуються, оскільки їжа у процесі перетравлення поступово перетворюється на дванадцятипалу кишку.
- Якщо болі, навпаки, виникають протягом 2 годин після прийому їжі, це говорить про виразку, розташовану в антральному відділі шлунка: з нього їжа надходить у 12-палу кишку, і саме в цій області найчастіше спостерігається велике скупчення Хелікобактер Пілори.
- Нічні болі, які також виникають при тривалих перервах між їдою, найчастіше виявляються при виразковому ураженні 12-палої кишки.
- Крім болю різного характеру в животі, характерним симптомом виразки є печія, вона пов'язана з підвищеною кислотністю шлункового соку. Печія виникає одночасно з болями або проявляється перед ними. При слабкості сфінктера та зворотній перистальтиці у хворих виникає кисла відрижка та нудота, ці симптоми часто супроводжують виразкову хворобу.
- Ще один поширений симптом – блювота після їди, причому вона приносить пацієнту значне полегшення. Апетит нерідко знижується, у деяких хворих виникає страх перед їдою через побоювання болю - через це можливе значне виснаження.
Методи діагностики виразки
Для діагностики виразки шлунка та дванадцятипалої кишки необхідно звертатися до лікаря-гастроентеролога, чим раніше хворий прийде за допомогою, тим вищий шанс на одужання чи тривалу ремісію без загострень.
При різкому загостренні з кровотечею необхідно термінове хірургічне втручання, у разі необхідно екстрено викликати «Швидку допомогу».
Основний метод обстеження шлунка – фіброгастродуоденоскопія: він дозволяє лікарю побачити стан слизової оболонки, щоб виявити виразку та оцінити занедбаність хвороби. Оцінюється як розташування виразки, а й її стан: наявність рубців, величина.
Одночасно береться проба тканини слизової оболонки виявлення Хеликобактер Пилори і більш точного діагнозу. Також проводиться клінічний аналіз крові, що дозволяє оцінити відхилення від норми в стані організму.
Хоча ФГДС - досить неприємний метод дослідження, він є найбільш інформативним, тому відмовлятися від нього не можна. У деяких випадках він доповнюється рентгенологічним обстеженням.
Методи та схеми лікування виразкової хвороби
Схема лікування виразкової хвороби побудована на прийомі антибіотиків, щоб позбавитися Хелікобактер Пілори і уникнути серйозних ускладнень.
Три- та чотирикомпонентні схеми лікування призначає лікар-гастроентеролог, тільки фахівець може підібрати конкретні препарати відповідно до індивідуальних особливостей пацієнта. Для лікування ВХ застосовується кілька груп препаратів:
- Антибіотики. Одночасно призначаються два препарати, лікар підбирає ліки з урахуванням можливих алергічних реакцій. Самостійне призначення антибіотиків неприпустимо, їх має підбирати лише лікар. Курс лікування займає щонайменше 7-10 днів, навіть за значного поліпшенні самопочуття не можна переривати прийом таблеток.
- Препарати, які мають нейтралізувати дію шлункового соку. У тому числі Омепразол, Пантопразол та інші поширені ліки, знайомі більшості пацієнтів із порушеннями травлення.
- Речовини, що утворюють плівку на поверхні слизової оболонки. Вона захищає її від агресивного впливу шлункового соку, що сприяє більш швидкому загоєнню виразки.
- Антацидні засоби, основне призначення яких – зниження кислотності шлункового соку. Вони значно зменшують печію та покращують самопочуття пацієнтів, такі препарати мають адсорбуючу дію.
- Прокінетики (Церукал, Мотиліум та інші) – це препарати, покликані нормалізувати моторику 12-палої кишки, забезпечити нормальне просування їжі кишечником. Їх призначають при почутті тяжкості у животі чи ранньому насиченні.
Комплексна терапія рідко займає понад два тижні. Після цього необхідно лише допомогти шлунку швидше відновитись, для цього використовуються спеціальні схеми харчування та додаткові методи лікування.
Дієта при ЯБ шлунка
При діагностуванні ВХ хворим наказується лікувальне харчування, покликане забезпечити для шлунка та 12-палої кишки щадний режим із зменшенням навантаження.
І тому використовується група дієт №1, їх призначають під час гострої фази захворювання. Дієта наказує хворим такі обмеження:
- З раціону повністю виключається їжа, що чинить подразнюючу дію на шлунок. Це гострі, кислі, жирні страви, солоності, маринади тощо.
- Не можна вживати овочі, що містять велику кількість клітковини – вони також здатні вплинути на травлення в період загострення. Їсти можна тільки проварені овочі, в перші дні їх можна вживати лише в протертому вигляді.
- Не можна вживати кислі молочні продукти та солоні сири, з раціону також виключаються кислі фрукти та натуральні соки.
- Повністю виключається алкоголь та газовані напої, небажане вживання кави.
Всі ці обмеження запобігають подальшому негативному впливу на травний тракт і запобігають розвитку ускладнень.
Відступи від дієти можуть призвести до серйозних ускладнень, у тому числі до кровотеч і випробовування виразки.
Додаткові методи лікування
Додатково до медикаментозного лікування додаються методи фізіотерапії та лікувальної фізкультури на стадії відновлення.
Вони дозволяють зміцнити організм та мінімізувати наслідки порушення травлення.
У домашніх умовах за призначенням лікаря можна робити спиртові компреси, що обігрівають - тепло сприяє зменшенню болю і поліпшенню кровообігу.
Хворим на виразкову хворобу прописується санаторно-курортне лікування: крім оздоровчих процедур та клімату на курорті благотворну дію надає питво мінеральної води «Боржомі», «Смирновській», «Єсентуки».
Вправи лікувальної фізкультури спрямовані на покращення кровообігу та запобігання застійним явищам, вони покращують секреторну та моторну функцію, стимулюють апетит. Комплекс лікувально-оздоровчих процедур із дотриманням лікарських рекомендацій дає відмінний результат та допомагає усунути негативні наслідки виразкової хвороби.
Чим раніше пацієнт звертається до фахівців, тим більше шансів на успішне загоєння виразки з нормалізацією самопочуття. Важливо вчасно подбати про себе та піти на прийом до гастрентеролога вже за перших негативних проявів.
Ускладнення виразкової хвороби
Виразкова хвороба небезпечна серйозними ускладненнями при загостренні, нерідко вони вимагають термінової хірургічної операції для запобігання смертельному наслідку. Часто зустрічаються такі ускладнення:
- Шлункова та кишкова кровотеча. Характерна ознака – блювання, яке має колір кавової гущі, та чорний стілець.
- Проведення виразки. Прорив призводить до потрапляння вмісту травного тракту до черевної порожнини, в результаті розвивається стан, що загрожує життю пацієнта. Необхідне екстрене хірургічне втручання.
- Пенетрація - стан так званого прихованого прориву, при якому вміст кишечника може потрапити до інших органів черевної порожнини. Хворого може врятувати лише термінова операція.
- При загоєнні рубців на слизових оболонках можливе звуження воротаря, що призводить до порушень травного тракту. Лікування лише оперативне.
- Ознаками ускладнень при виразковій хворобі та внутрішньої кровотечі є раптова слабкість, непритомний стан, різке падіння тиску, сильний біль у животі. При блюванні крові та інших ознак ускладнень необхідно якнайшвидше доставити пацієнта до стаціонару, щоб не допустити непоправних наслідків.
Виразкова хвороба - захворювання, яке багато в чому пов'язане з неправильним ритмом життя у великому місті. Необхідно знаходити час, щоб повноцінно поїсти, турбота про травлення позбавить неприємних відчуттів та тривалого складного лікування. Якщо проблеми з травленням вже виникли, не потрібно відкладати візит до лікаря на потім. Своєчасна діагностика – важливий чинник успішного лікування.
Як лікувати виразкову хворобу антибіотиками, дивіться у відеоролику:
Розкажіть друзям! Розкажіть про цю статтю своїм друзям у улюбленій соціальній мережі за допомогою соціальних кнопок. Дякую!
Найчастіше загострення виразки ДПК, відбувається внаслідок грубої зневаги до режиму харчування, зловживання алкоголем і шкідливою їжею, що подразнює слизову оболонку кишечника, а також впливу стресів та втоми.
Ознаки загострення переважно діагностуються у міжсезоння – навесні та восени. Це з погіршенням загального імунітету у період. Перебіг захворювання характеризується циклічністю, коли періоди стійкої ремісії чергуються із загостреннями патології.
Форми захворювання
Загострення виразки 12-палої кишки, його симптоми та лікування залежить від форми захворювання.
Хвороба класифікується за такими ознаками:
- можна гороховий суп при загостренні виразки
- лікування прополісом виразки дванадцятипалої кишки
- симптоми лікування виразки товстого кишечника
За частотою рецидивів:
- форма, що має загострення від одного до трьох разів на рік;
- захворювання, що рецидивує протягом року більше трьох разів.
По локалізації та глибині поразки:
- поверхневе або глибоке виразка;
- виразка, яка розташована в районі цибулини або на постлуковичній ділянці.
За кількістю вогнищ ураження слизової оболонки:
- одиничне вогнище;
- множинні осередки.
Гостра виразка ДПК дає дуже виражену клінічну картину з яскравими симптомами, завдяки якій її складно сплутати з будь-яким іншим захворюванням. Хронічна форма виразки ДПК поза загостренням може взагалі давати симптомів і протікати приховано.
Причини виникнення виразки ДПК
Причини появи захворювання можуть бути обумовлені обтяженою спадковістю, особливостями харчування та шкідливими звичками. У деяких випадках хвороба буває викликана бактерією Helicobacter pylori, яка вражає оболонку шлунка та кишечника.
Без адекватного та своєчасного лікування виразка може зазнати злоякісного переродження.
Найбільш ймовірними факторами виникнення захворювання визнано такі:
- зловживання спиртними та тютюновими виробами, що призводить до порушення циркуляції крові в органах, а також подразнення слизових органів ШКТ;
- нерегулярне харчування з великими проміжками між вживанням їжі, а також переважання в раціоні продуктів, що обсмажувалися в жирі, надто кислих, жирних та маринованих. Харчування, що включає консервовані, копчені продукти та соуси;
- тривалий та безконтрольний прийом нестероїдних протизапальних засобів, який призвів до запалення оболонки кишки;
- тривалий стрес та втома можуть бути причиною виразки ДПК у людей з неврівноваженою психікою та легкою збудливістю нервової системи.
На перших етапах захворювання не завжди дає відчутні симптоми, тому часто пацієнт потрапляє до лікаря із занедбаною формою хвороби. Пусковим механізмом захворювання можуть бути існуючі патології ендокринної системи, печінки і нирок, інфекційні хвороби.
Туберкульоз, діабет, гепатит, панкреатит ведуть до подразнення кишківника і можуть спровокувати виразкову хворобу ДПК. Причинами появи хвороби можуть бути механічні ушкодження внаслідок оперативного втручання.
Симптоми рецидиву захворювання
Клінічна симптоматика патології ДПК виникає не відразу, найчастіше на початку хвороба протікає приховано. Запущена форма виразкової хвороби може різко виявитися небезпечними життя ознаками. У третини людей із такою патологією наявність захворювання визначається після посмертного розтину.
Основні діагностичні ознаки виразки ДПК:
- біль у епігастрії;
- симптоми дисфункції ШКТ;
- неврологічні симптоми.
Головною ознакою захворювання є болючість «під ложечкою» або у верхній частині пупка. Рецидив часто провокує біль у спині та районі серця. Це відбувається через те, що вона може іррадіювати з місця локалізації до інших ділянок тіла, спотворюючи уявлення про реальне джерело болю. Тому гастроентерологи насамперед акцентують увагу на дискомфорті у районі пупка.
Усі болючі відчуття виникають на порожній шлунок, а відразу після їжі біль у животі затихає. Але якщо пацієнт переїдає або вживає заборонені дієтологом продукти, біль може активізуватися.
Нерідко симптоми загострення виразки дванадцятипалої кишки виснажують пацієнта, не дозволяючи йому повноцінно відпочити у нічний час. Це відбувається через зайву продукцію кислоти, що подразнює уражену хворобою ділянку слизової оболонки кишечника.
Навіть під час стійкої ремісії стресова ситуація, порушення дієтичного раціону та вживання фармакологічних препаратів (гормонів або нестероїдних протизапальних засобів) може призвести до погіршення стану, появи болю та нудоти.
Другим за значимістю ознакою виразки ДПК є дисфункція ШКТ, що характеризується здатністю приносити пацієнту полегшення:
- постійні тривалі запори;
- здуття, відрижка та метеоризм;
- чорний кал, що вказує на наявність крові.
Третім за значимістю є неврологічні симптоми. Ознаками загострення виразкової хвороби дванадцятипалої кишки може бути: дратівливість, порушення сну, пригнічений настрій, і навіть зниження ваги.
Дієта при загостренні виразки ДПК
Харчування при патологіях шлунково-кишкового тракту має першорядне значення. У перші дні захворювання харчування обмежене невеликою кількістю протертої їжі. Виключаються рослинні та хлібобулочні продукти.
Через 5 днів можна їсти вегетаріанські супи, в яких можна розмочити білі сухарі. Крім того, дозволено пюре або суфле із відвареного філе птиці та риби, на десерт можна з'їсти фруктове желе.
У другий тиждень до лікувального меню додаються м'ясні страви, які повинні готуватися на пару, це можуть бути тефтелі з м'яса птиці або риби. Крім того, слід вживати яйця у вигляді омлету або відварених, молочних каш з невеликою кількістю вершкового масла, а також пюре з моркви або картоплі.
Протипоказано при загостренні виразки 12-палої кишки:
- грибний, м'ясний бульйон;
- кондитерські вироби та здобу;
- страви, що обсмажувалися у жирі;
- надто жирні страви;
- свіжі плоди та овочі;
- жирна морська риба;
- спиртовмісні продукти;
- будь-яке непісне м'ясо;
- спеції, соуси та маринади.
Щоб нейтралізувати агресивний вплив соляної кислоти, харчуватися слід небагато і часто. Лікувати виразку ДПК краще у стаціонарних умовах, при цьому показаний дієтичний стіл № 1-а або 1-б, таке харчування має тривати 4 місяці. Після виписки можна дотримуватися дієти №5.
Терапія патології
Виразка дванадцятипалої кишки залежно від тяжкості клінічних проявів може лікуватися консервативним та хірургічними способами.
До методу впливу належить наступний комплекс заходів:
- лікувальне харчування;
- фармакологічні засоби (антибіотики, антациди та антисекреторні препарати);
- рослинні відвари;
- хірургічне лікування показано лише у тому випадку, якщо звичайні методи виявилися неефективними. Найчастіше пацієнт потребує оперативної допомоги після постійних загострень захворювання, при порушенні загоєння виразки та грубому рубцювання.
При виявленні Helicobacter pylori лікування повинно включати комплекс з декількох антибіотиків, які мають антипротозойний та бактерицидний ефект:
- Амоксицилін;
- Тетрациклін;
- Кларитроміцин;
- Метронідазол.
З метою нейтралізації кислотності шлункового соку застосовують антациди:
- Маалокс;
- Ренні;
- Фосфалюгель;
- Альмагель;
- Гастал.
Для покращення загоєння оболонки ДПК призначаються противиразкові препарати:
- Денол;
- Вентер;
- Мізопростол.
Крім того, призначають антисекреторні засоби:
- Рабепрозол;
- Омепразол;
- Езомепразол;
- Ланзопразол.
Коли після тривалого прийому препаратів під контролем лікаря пацієнт не відчуває поліпшення, то доцільно погоджуватися на хірургічне втручання, яке полягатиме у видаленні ураженої ділянки або ушиванні ДПК.
Ускладнення виразки ДПК
При неправильній терапії виразки ДПК, патологія може періодично загострюватися й у результаті спричинити серйозні ускладнення.
- При залученні до процесу кровоносних судин захворювання може ускладнитися геморагією. Приховану кровотечу можна виявити за такою характерною ознакою, як анемія. Якщо геморагія рясна, то її можна визначити за видом калових мас (вони набувають чорного кольору).
- Перфорація виразки – це отвори в стінці ДПК. Визначити це ускладнення можна виникнення гострої болю при пальпації чи зміні становища тіла.
- Звуження просвіту ДПК виникає внаслідок набряку чи рубця. Визначається зі здуття, неприборканої блювоти, відсутності випорожнень.
- Пенетрація виразки – проникнення до сусідніх органів через дефект ДПК. Головним симптомом є біль, що іррадіює у спину.
Виразка ДПК може загостритися в період міжсезоння (осінь, весна) і найчастіше спровокована порушенням дієти або стресом. Головним симптомом буває біль у районі пупка. Щоб уникнути цього, треба пам'ятати про профілактичні заходи, дотримання всіх прописаних спеціалістом умов, у тому числі – посилення імунітету та дотримання дієти.
Рекомендовано
Експертною порадою
РДП на ПХВ «Республіканський центр
розвитку охорони здоров'я»
Міністерства охорони здоров'я
та соціального розвитку
Республіки Казахстан
від «10» грудня 2015 року
Протокол №19
Назва протоколу:Перфоративна виразка шлунка та дванадцятипалої кишки.
Перфоративна виразка- це виникнення наскрізного дефекту стінки шлунка, дванадцятипалої кишки або області гастроеюнального анастомозу в центрі хронічної або гострої виразки, що відкривається у вільну черевну порожнину, сальникову сумку, заочеревинний простір.
Код протоколу:
Код (коди) МКБ-10:
К25-Виразка шлунка
К25.1 -Гостра з проривом
К25.2 - Гостра з кровотечею та проривом
К25.5 -Хронічна або неуточнена з проривом
К26-Виразка дванадцятипалої кишки
К26.1 -Гостра з проривом
К26.2 - Гостра з кровотечею та проривом
К26.5 -Хронічна або неуточнена з проривом
К28 - Гастроеюнальна виразка
К28.1 -Гостра з проривом
К28.2 - Гостра з кровотечею та проривом
К28.5 -Хронічна або неуточнена з проривом
Скорочення, що використовуються в протоколі:
АТ -Артеріальний тиск
Д-спостереження -Диспансерне спостереження
ДПК BІЖЖЖ - Дванадцятипала кишка
ІФА -Імуноферментний аналіз
КТ -Комп'ютерна томографія
НПЗП-Нестероїдні протизапальні препарати
ОНМК -гостре порушення мозкового кровообігу
ОАК -Загальний аналіз крові
ОАМ -Загальний аналіз сечі
гостра ниркова недостатність
УД - Рівень доказовості
УЗД Ультразвукове дослідження
ХНН -Хронічна ниркова недостатність
ЧСС-Частота серцевих скорочень
ЕКГ-Електрокардіографія
ЕФГДС-Езофагофіброгастродуоденоскопія
ASA - Американська асоціація анестезіологів
H.pylori-Helicobacter pylori
Дата розробки протоколу: 2015 рік.
Користувачі протоколу:хірурги, анестезіологи-реаніматологи, лікарі та фельдшери швидкої допомоги, лікарі загальної практики, терапевти, ендоскопісти, лікарі відділення променевої діагностики.
| Рекомендація | Методологічна якість підтверджуючих документів | Примітка |
| Клас 1А - Сильна рекомендація, висока якість доказів | РКІ без важливих обмежень та незаперечні докази із спостережних досліджень | |
| Клас 1В - Сильна рекомендація, середня якість доказів |
Сильна рекомендація можна застосувати для більшості пацієнтів у більшості випадків без застереження. | |
| Клас 1С - Сильна рекомендація, неякісний доказ |
Наглядові дослідження чи серії випадків | Сильна рекомендація, але може змінитися, коли буде доступна вища якість доказів |
| Клас 2А - Слабка рекомендація, висока якість доказів | РКІ без важливих обмежень та незаперечні докази спостережних досліджень | |
| Клас 2В - Слабка рекомендація, помірна якість доказів |
РКІ з важливими обмеженнями (суперечливі результати, методологічні недоліки, непрямі чи неточні) або виключно переконливі докази спостережних досліджень | Слабка рекомендація, залежність від обставин, пацієнтів чи суспільних цінностей |
| Клас 2С - Слабка рекомендація, неякісний доказ | Наглядові дослідження та серії випадків | Дуже слабкі рекомендації, однаково можуть бути інші альтернативи |
| GPP | Найкраща фармацевтична практика | |
КЛАСИФІКАЦІЯ
Клінічна класифікаціяСт С., Савельєва, 2005:
з етіології:
· Перфорація хронічної виразки;
· Перфорація гострої виразки (гормональної, стресової та ін);
з локалізації:
· виразки шлунка (малої та великої кривизни, передньої та задньої стінки в антральному, препілоричному, пілоричному, кардіальному відділі, у тілі шлунка);
· виразки дванадцятипалої кишки (бульбарні, постбульбарні);
за клінічною формою:
· Перфорація у вільну черевну порожнину (типова, прикрита);
· атипова перфорація (в сальникову сумку, малий або великий сальник - між листками очеревини, в черевну клітковину, в ізольовану спайками порожнину);
· Поєднання перфорації з кровотечею в шлунково-кишковий тракт;
по фазі перитоніту (за клінічними періодами):
· Фаза хімічного перитоніту (період первинного шоку);
· Фаза бактеріального перитоніту та синдрому системної
запальної реакції (період уявного благополуччя);
· Фаза розлитого гнійного перитоніту (період важкого
абдомінального) сепсису.
Необхідно враховувати особливості клінічного перебігу перфоративної виразки залежно від періоду захворювання та локалізації виразки (діагностичні помилки допускаються в період уявного благополуччя, а також при прикритій та атиповій перфорації!).
У перебігу захворювання виділяють:
· період шоку
- перші 6 годин;
· період уявного благополуччя
- від 6 до 12 годин після перфорації - на відміну від періоду шоку больовий синдром не виражений;
· період поширеного перитоніту
- через 12 годин після перфорації – з'являються ознаки прогресуючого перитоніту.
Ктиніка атипової (перфорація в заочеревинний простір, сальникову сумку, товщу малого та великого сальника) та прикритої перфорації відрізняється менш вираженим больовим синдромом без чіткої локалізації, відсутністю «дошкоподібної» напруги м'язів живота.
Діагностичні критерії:
Скарги та анамнез:
Скарги:раптова « кинджальний» біль в епігастрії, різка слабкість в окремих випадках до втрати свідомості, холодний піт, сухість у роті.
Збір анамнезупри підозрі на перфоративну виразку має велику діагностичну цінність і має бути особливо ретельним:
· Раптове гостре початок захворювання - «кинджальний» біль - симптом Дьелафуа (Dieulafoy), що іррадіює в ліве плече і лопатку (перфорація виразки шлунка), у праве плече і лопатку (перфорації виразки ДПК) - симптом Елекера (Eleker - Brunner);
· Наявність підтвердженого інструментально виразкового анамнезу, Д-спостереження в поліклініці з приводу виразкової хвороби; перенесені раніше операції з приводу перфоративної виразки, виразкової гастродуоденальної кровотечі, пилородуоденального стенозу; сезонний біль, біль після їжі, нічний, «голодний» біль;
· Наявність в анамнезі факторів ризику, що спровокували дане ускладнення: тривала терапія НПЗП з приводу захворювань серця, суглобів, травми, неврологічних захворювань, уремія на фоні ХНН або ГНН, гормонотерапія, шкідливі звички, порушення режиму харчування.
Фізичне дослідження:
У перший період (до 6 годин)при фізикальному дослідженні виявляють шок. Хворий у вимушеному положенні з наведеними до живота ногами, не змінює положення тіла, блідий, покритий холодним потом, з переляканим виразом обличчя.
Об'єктивно: брадикардія (вагусний пульс), гіпотонія, тахіпне.
Мова чиста, волога. Живіт в акті дихання не бере участі, доскоподібно напружений, різко болючий в епігастрії, проекції правого бічного каналу;
перкуторно - зникнення печінкової тупості в положенні хворого на спині - симптом Спіжарного (Жобера). Симптоми подразнення очеревини позитивні: симптом Щеткіна-Блюмберга, Раздольського, при ректальному та вагінальному дослідженні визначається болючість у проекції дугласового простору -.
Другий період (від 6 до 12 години).Обличчя хворого набуває нормального забарвлення. Біль стає менш інтенсивним, хворий суб'єктивно відзначає значне поліпшення, неохоче дає себе оглядати. Саме тому другий період називають періодом уявного благополуччя.
Об'єктивно: брадикардія змінюється помірною тахікардією. Мова стає сухою, обкладеною.
Живіт болісний при пальпації в епігастрії, в проекції правого бічного каналу, проте напруга доскоподібна зникає.
Перкуторно: у пологих місцях визначається притуплення – симптом Кервена (De Querven), печінкова тупість не визначається (симптом Спіжарного). Аускультативно: перистальтика ослаблена чи відсутня. Позитивними є симптоми подразнення очеревини, особливо інформативне визначення симптому Кулленкампфа.
Третій період абдомінального сепсису (через 12 годин від моменту захворювання).
Стан хворого прогресивно погіршується. Хворий неспокійний. Першим симптомом прогресуючого перитоніту є блювання, блювання буває повторним, застійним. Відзначається сухість шкіри та слизової оболонки, язик сухий, обкладений коричневим нальотом. Живіт здутий, різко болючий у всіх відділах, напружений; перкуторно: притуплення у пологих місцях через скупчення рідини; аускультативно: перистальтика відсутня. Симптоми подразнення очеревини позитивні.
Найчастіше хворі звертаються у перший період захворювання, який відрізняється класичною тріадою симптомів:
· симптом Дьєлафуа(Dieulafoy) -
раптова інтенсивна «
кинджальний» біль в епігастрії;
· виразковий анамнез;
· Доскоподібна напруга м'язів живота.
Також визначаються такі симптоми:
Симптом Спіжарного (Жобера)зникнення печінкової тупості при перкусії;
Френікус-симптом Елекера(Eleker - Brunner) - іррадіація болю у праве надпліччя та праву лопатку;
Симптом Кервена(DeQuerven) - болючість і притуплення в правому бічному каналі та в правій здухвинній ямці;
Симптом Кулленкампфа (симптом подразнення тазової очеревини) -приректальному та вагінальному дослідженні визначається різка болючість у проекції дугласового простору;
Симптоми подразнення очеревини (Щеткіна-Блюмберга, Роздольського).
При розвитку абдомінального сепсису(Див. Додаток 1) до місцевих проявів (біль у животі, м'язова напруга, позитивні симптоми подразнення очеревини) приєднуються 2 і більше критерію синдрому системної запальної відповіді:
визначається температура тіла вище ≥ 38С або ≤ 36С,
тахікардія ≥ 90/хв, тахіпне > 20/хв,
лейкоцити>12х109/л або< 4 х 10 9 /л, или наличие >10% незрілих форм).
При тяжкому абдомінальному сепсисі та септичному шоці(Див. Додаток розвивається дисфункція органів):
· гіпотензія (САД< 90 мм рт. ст. или ДАД < 40 мм рт. ст.),
· Гіпоперфузія (гостра зміна психічного статусу, олігоурія, гіперлактатацидемія).
Для об'єктивної оцінки тяжкості стану використовують інтегральні шкали APACHE, SAPS, SOFA, MODS, і навіть специфічні шкали - Мангеймський індекс перитоніту, Прогностичний індекс релапаротомій (див. Додатки).
Перелік основних та додаткових діагностичних заходів
Основні (обов'язкові діагностичні дослідження, які проводяться на амбулаторному рівні у разі звернення пацієнта до поліклініки): ні.
Додаткові діагностичні дослідження, які проводяться на амбулаторному рівні:не проводяться.
Мінімальний перелік досліджень, який необхідно провести під час направлення на планову госпіталізацію: планової госпіталізації немає.
Основні (обов'язкові) діагностичні дослідження, які проводяться на стаціонарному рівні:
Реалізація програми «Скрінінг сепсису» при давності перфорації більше 12 годин, наявності ознак поширеного перитоніту: огляд анестезіолога-реаніматолога для оцінки стану гемодинаміки, ранньої діагностики абдомінального сепсису, визначення об'єму передопераційної підготовки (за наявності ознак сепсису, гемодинам , де проводяться подальші діагностичні та лікувальні заходи);
Лабораторні дослідження:
· загальний аналіз крові;
· загальний аналіз сечі;
· Мікрореакція;
· Аналіз крові на ВІЛ;
· Група крові та RH-фактор;
· Біохімічний аналіз крові: (глюкоза, сечовина, креатинін, білірубін, АЛТ, АСТ, загальний білок);
· Електроліти;
· КЩС;
· Коагулограма 1 (протромбіновий час, фібриноген, АЧТВ, МНО).
Інструментальні дослідження з дотриманням нижченаведеного алгоритму:
· ЕФГДС (Рекомендації 1B);
Абсолютні протипоказання: агональний стан хворого, гострий інфаркт міокарда, ОНМК.
· Оглядова рентгенографія черевної порожнини у вертикальному положенні (Рекомендації 1А)
(при попередньому проведенні ЕФГДС необхідність у пневмогастрографії у сумнівних випадках відпадає);
· ЕКГ, консультація терапевта;
· бактеріологічне дослідження перитонеального ексудату;
· Гістологічне дослідження резецированного органу;
· за відсутності ендоскопічної служби з цілодобовим режимом роботи (районні лікарні) допустимо обмежитися оглядовою рентгенографією черевної порожнини із захопленням діафрагми.
Додаткові діагностичні заходи на стаціонарному рівні (за показаннями для уточнення діагнозу):
· пневмогастрографія (за відсутності можливості проведення екстреної ЕФГДС, наявності чіткої клінічної картини перфоративної виразки при фізикальному дослідженні та відсутності рентгенологічної ознаки пневмоперитонеуму);
· УЗД черевної порожнини (для підтвердження наявності вільної рідини) (Рекомендації 1B);
· оглядова рентгенографія грудної клітки (для виключення захворювань легень та плеври);
· Вагінальне дослідження;
· за відсутності рентгенологічної ознаки пневмоперитонеуму - КТ (за наявності КТ у лікувальному закладі) (Рекомендації 1B);
NB! - Враховувати ризик радіаційного опромінення при КТ для молодих пацієнтів!
· за відсутності КТ-ознака пневмоперитонеуму - КТ з пероральним контрастуванням - потрійне контрастування (за наявності КТ у лікувальному закладі) (Рекомендації 1B);
· Лапароскопія (Рекомендації 1B);
· Біопсія з виразки шлунка або ДПК;
· Визначення онкомаркерів методом ІФА (за наявності технічної можливості);
· Визначення рівня лактату;
· прокальцитоніновий тест у плазмі крові (кількісний імунолюмінометричний метод або напівкількісний імунохроматографічний експрес-метод);
· Визначення ЦВС;
· Визначення погодинного діурезу;
· Визначення HBsAgв сироватці крові;
· Визначення сумарних антитіл до вірусу гепатиту С (HCV) у сироватці крові методом ІФА.
Діагностичні заходи, що проводяться на етапі швидкої невідкладної допомоги:
· Збір скарг, анамнезу захворювання та життя;
· Фізикальне дослідження (огляд, пальпація, перкусія, аускультація, визначення показників гемодинаміки – ЧСС, АТ).
Інструментальні дослідження:
Інструментальні дослідження дозволяють визначити безперечні ознаки захворювання: 1) наявність виразки; 2) наявність перфоративного отвору; 3) наявність пневмоперитонеуму; 4) наявність вільної рідини в черевній порожнині.
· ЕФГДС – наявність виразки з перфоративним отвором (у деяких випадках перфоративна виразка може не візуалізуватися) (Рекомендації 1B);
· Оглядова рентгенографія черевної порожнини – наявність пневмоперитонеуму (Рекомендації 1А)
;
· УЗД черевної порожнини - наявність вільної рідини в черевній порожнині (Рекомендації 1B);
· КТ з пероральним контрастуванням - наявність контрасту в шлунку, ДПК та черевної порожнини, виявлення виразки та перфоративного отвору (Рекомендації 1B);
· КТ з пероральним контрастуванням - наявність вільного газу та вільної рідини в черевній порожнині, виявлення виразки та перфоративного отвору (Рекомендації 1B);
· Лапароскопія - наявність вільної рідини, вільного газу, перфоративного отвору (Рекомендації 1B).
Показання для консультації фахівців:
консультація терапевта: виключення абдомінальної форми інфаркту міокарда, супутньої соматичної патології
консультація онколога за підозри на малігнізацію;
консультація ендокринолога при супутньому цукровому діабеті;
консультація нефролога за наявності ознак ХНН.
консультація гінеколога (для виключення гінекологічної патології);
консультація нефролога (за наявності ознак ХНН);
консультація ендокринолога (за наявності цукрового діабету).
Лабораторні критерії:
· загальний аналіз крові: наростаючий лейкоцитоз, лімфоцитопенія, зсув лейкоформули вліво;
· Біохімічний аналіз крові: підвищення рівня сечовини, креатиніну;
· Гіперлактатацидемія (при шоці);
· Підвищення рівня прокальцитоніну (див. Додаток 2);
· Коагулограма: ДВС-синдром (при розвитку абдомінального сепсису).
Диференційна діагностикапроводиться з гострим апендицитом, гострим панкреатитом, розривом аневризми заочеревинного відділу аорти, інфарктом міокарда (таблиця 2). Таблиця 2 Диференціальна діагностика перфоративної виразки
| Захворювання | Загальні клінічні симптоми | Відмінні клінічні симптоми |
| Гострий апендицит | · Біль в епігастрії, у правій здухвинній ділянці; · Рефлекторне блювання. | · Відсутність класичної тріади симптомів перфоративної виразки; · Відсутність виразки при ЕФГДС; · Переміщення та локалізація болю в правій здухвинній ділянці. |
| Панкреатит | · Відсутність класичної тріади симптомів перфоративної виразки; · Відсутність виразки при ЕФГДС; · Відсутність клінічних та рентгенологічних ознак пневмоперитонеуму; · Наявність тріади симптомів: оперізуючий біль, багаторазове блювання, метеоризм; · Наявність в анамнезі ЖКБ, наявність УЗ-ознак ЖКБ, панкреатиту; · Підвищення рівня амілази крові та сечі, можливе підвищення рівня білірубіну, глюкози в крові. | |
| Розрив аневризми заочеревинного відділу аорти | · Раптовий інтенсивний біль в епігастрії. | · Відсутність класичної тріади симптомів перфоративної виразки; · Відсутність виразки при ЕФГДС; · Відсутність клінічних та рентгенологічних ознак пневмоперитонеуму; · Літній вік; · Наявність серцево-судинної патології; · Наявність аневризми черевної аорти; · нестабільна гемодинаміка з тенденцією до зниження артеріального тиску, тахікардія; · аускультативно: систолічний шум в епігастрії; · УЗДГ: аневризму в проекції черевної аорти; · Анемія. |
| Інфаркт міокарда | · Раптовий інтенсивний біль в епігастрії. | · Відсутність класичної тріади симптомів перфоративної виразки; · Відсутність виразки при ЕФГДС; · Відсутність клінічних та рентгенологічних ознак пневмоперитонеуму; · Літній вік; · Наявність серцево-судинної патології, що повторюються стенокардії; · ЕКГ: патологічний зубець Q, елевація ST-сегменту; · Наявність маркерів пошкодження кардіоміоцитів (тропоніновий тест, ізофермент МВ-КФК) в крові. |
Цілі лікування:
ліквідація перфоративного отвору;
проведення комплексного лікування перитоніту;
проведення комплексного лікування виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки.
Тактика лікування:
Перфоративна виразка є абсолютним показанням до екстреної операції (Рекомендації 1А)
.
Основні принципи лікування абдомінального сепсису, тяжкого сепсису, септичного шоку, що розвинулися на тлі перфоративної виразки, викладені в клінічному протоколі «Перитоніт».
Немедикаментозне лікування:
режим – постільний;
дієта -після встановлення діагнозу до операції та 1-а доба після операції - стіл 0, у післяопераційному періоді - раннє дробове зондове ентеральне харчування з метою захисту слизової шлунково-кишкового тракту та профілактики бактеріальної транслокації.
Медикаментозне лікування:
Медикаментозне лікування на амбулаторному рівні:не проводиться.
Медикаментозне лікування ,
що надається на стаціонарному рівні:
NB!
Hенаркотичні анальгетики при виразці протипоказані!
| № п/п |
назва МНН | доза | кратність | спосіб введення | тривалість лікування | примітка | рівень доказу тельно сти |
| Наркотичні анальгетики (1-2 доби після операції) | |||||||
| 1 | Морфіну гідрохлорид | 1%-1 мл | через кожні 6 годин | першу добу в/м | 1-2 дні | У | |
| 2 | Тримеперидин | розчин для ін'єкцій 2% – 1 мл | через кожні 4-6 годин | в/м | 1-2 дні | Наркотичний аналгетик для знеболювання в післяопераційному періоді. | У |
| Опіоїдний наркотичний аналгетик (1-2 доби після операції) | |||||||
| 3 | Трамадол | 100 мг – 2 мл | 2-3 рази | в/м | протягом 2-3 днів | Анальгетик змішаного типу дії – у післяопераційному періоді | А |
| Антибактеріальні препарати (Рекомендовані схеми дані -п.14.4.2) |
|||||||
| 6 | Ампіцилін | внутрішньо, разова доза для дорослих – 0,25-0,5 г, добова – 2-3 г. В/м по 0,25-0,5 г кожні 6-8 год | 4-6 разів на добу | всередину, внутрішньовенно, внутрішньом'язово | від 5-10 днів до 2-3 тижнів і більше | А | |
| 7 | Амоксицилін | дорослим та дітям старше 10 років (масою тіла понад 40 кг) – внутрішньо, по 500 мг 3 рази на добу (до 0,75-1 г 3 рази на добу при тяжких інфекціях); максимальна добова доза - 6 г | 2-3 рази на добу | Внутрішньо, в/м, в/в | 5-10 днів | Антибіотик групи напівсинтетичних пеніцилінів широкого спектру | А |
| 8 | Цефуроксим | по 0,5-2 г | 2-3 рази на добу | в/м, в/в | 7-14 днів | Цефалоспорини 2-го покоління | А |
| 9 | Цефтазидим | по 0,5-2 г | 2-3 рази на добу | в/м, в/в | 7-14 днів | Цефалоспорини 3-го покоління | А |
| 10 | Цефтріаксон | середня добова доза становить 1-2 г 1 раз на добу або 0,5-1 г кожні 12 год. | 1-2 рази | в/м, в/в | 7-14 (залежить від перебігу захворювання) | Цефалоспорини 3-го покоління | А |
| 11 | Цефотаксим | 1 г через кожні 12 год, у тяжких випадках дозу збільшують до 3 або 4 г на день |
3-4 рази | в/м, в/в | 7-14 днів | Цефалоспорини 3-го покоління для стартової емпіричної антибіотикотерапії |
А |
| 12 | Цефоперазон | середня добова доза для дорослих – 2-4 г, при тяжких інфекціях – до 8 г; для дітей 50-200 мг/кг | кожні 12 годин | в/м, в/в | 7-10 днів | Цефалоспорини 3-го покоління Для стартової емпіричної антибіотикотерапії |
А |
| 13 | Цефепім | 0,5-1 г (при тяжких інфекціях до 2 г). | 2-3 рази | в/м, в/в | 7-10 днів і більше | Цефалоспорини 4-го покоління Для стартової емпіричної антибіотикотерапії |
А |
| 14 | Гентаміцин | разова доза – 0,4 мг/кг, добова – до 1,2 мг/кг, при тяжких інфекціях разова доза – 0,8-1 мг/кг. Добова – 2,4-3,2 мг/кг, максимальна добова – 5 мг/кг | 2-3 рази | в/в, в/м | 7-8 днів | Аміноглікозиди | У |
| 15 | Амікацин | 10-15 мг/кг. | 2-3 рази | в/в, в/м | при внутрішньовенному введенні - 3-7 днів, при внутрішньом'язовому - 7-10 днів. | Аміноглікозиди |
А |
| 16 | Ципрофлоксацин | 250мг-500мг | 2 рази | всередину, в/в | 7-10 днів | Фторхінолони | У |
| 17 | Левофлоксацин | внутрішньо: 250-750 мг 1 раз на добу. В/в: крапельно повільно 250-750 мг кожні 24 години (дозу 250-500 мг вводять протягом 60 хв, 750 мг - протягом 90 хв). | всередину, в/в | 7-10 днів | Фторхінолони | А | |
| 18 | Моксифлоксацин | 400 мг | 1 раз на добу | внутрішньовенна (інфузія протягом 60 хв) | Фторхінолони IV покоління | А | |
| 19 | Азтреонам | 0,5-1,0 г | в/в або в/м 3,0-8,0 г/добу в 3-4 введення; при синьогнійній інфекції - до 12,0 г/добу; |
Монобактам, моноциклічний β-лактам | |||
| 20 | Меропенем | 500 мг, при внутрішньолікарняних інфекціях - 1 г | кожні 8 годин | в/в | 7-10 днів | Карбапенеми | А |
| 21 | Іміпенем | 0,5-1,0 г кожні 6-8 год (але не більше 4,0 г/добу) | 1 раз на добу | в/в | 7-10 днів | Карбапенеми | А |
| 22 | Ертапенем | 1г | 1 раз на добу | в/в, в/м | 3-14 днів | Карбапенеми | |
| 23 | Доріпенем | 500 мг | кожні 8 годин | в/в | 7-10 днів | Карбапенеми | А |
| 24 | Азітроміцин | по 500 мг/добу | 1 раз на добу | всередину | 3 дні | Азаліди | А |
| 25 | Кларитроміцин | по 250-500 мг | 2 рази на добу | всередину | 10 днів | Макроліди | А |
| 26 | Тигециклін | 100мг в/в у перше введення, по 50 мг кожні 12 годин | в/в | 7 днів | Гліцилциклін | У | |
| 27 | Ванкоміцин | по 0,5 г кожні 6 годин або по 1 г кожні 12 год | 2-4 рази | всередину, в/в | 7-10 днів | Глікопептиди | У |
| 28 | Метронідазол | разова доза становить 500 мг, швидкість внутрішньовенного безперервного (струменевого) або краплинного введення - 5 мл / хв. | кожні 8 годин | внутрішньовенно, всередину | 7-10 днів | Нітроімідазоли | У |
| 29 | Флуконазол | 2 мг/мл – 100мл | 1 раз на добу | внутрішньовенно повільно протягом 60 хвилин | одноразово | Протигрибковий засіб групи азолів для профілактики та лікування мікозів. | А |
| 30 | Каспофунгін | У 1-й день вводиться разова доза навантаження 70 мг, у 2-й і наступні дні - по 50 мг на добу | 1 раз на добу | в/в повільно протягом 60 хвилин |
Тривалість застосування залежить від клінічної та мікробіологічної ефективності препарату | А | |
| 31 | Мікафунгін | 50мг | 1 раз на добу | в/в повільно протягом 60 хвилин |
7-14 днів | Протигрибковий засіб групи ехінокандинів для профілактики та лікування мікозів | А |
| Антисекреторні препарати (застосовуються для зниження шлункової секреції - лікування виразок та профілактики стрес-виразок, призначається один із нижченаведених препаратів) |
|||||||
| 32 | Пантопрозол | 40 - 80 мг/добу | 1-2 рази | всередину, в/в |
2-4 тижні | Антисекреторний препарат – інгібітор протонної помпи | А |
| 33 | Фамотідін | по 20 мг 2 рази на добу або 40 мг | 1 раз на добу на ніч | всередину, в/в |
4-8 тижнів | Антисекреторний препарат – блокатор гістамінових рецепторів | А |
| Антикоагулянти прямої дії (застосовуються для лікування та профілактики та лікування коагулопатій при перитоніті) |
|||||||
| 34 | Гепарин | початкова доза - 5000 МО, що підтримує: безперервна внутрішньовенна інфузія - 1000-2000 МО/год (20000-40000 МО/добу) | кожні 4-6 годин | в/в | 7-10 днів | А | |
| 35 | Надропарін | 0,3 мл | 1 раз на добу | в/в, п/к | 7 днів | Антикоагулянт прямої дії (для профілактики тромбозів) | А |
| 36 | Еноксапарін | 20мг | 1 раз на добу | п/к | 7 днів | Антикоагулянт прямої дії (для профілактики тромбозів) | А |
| Антиагрегант (застосовується для покращення мікроциркуляції при перитоніті) | |||||||
| 37 | Пентоксифілін | 600 мг/добу | 2-3 рази | всередину, в/м, в/в | 2-3 тижні | Антиагрегант, ангіопротектор | У |
| Інгібітор протеолізу (застосовується у комплексному лікуванні перитоніту, коагулопатії) | |||||||
| 38 | Апротінін |
як допоміжне лікування - у початковій дозі 200000 ОД, після чого по 100000 ОД | 4 рази на день з інтервалом о 6 годині | в/в повільно | Інгібітор протеолізу - для профілактики післяоперації. ційного панкреатиту |
У | |
| початкова доза 300000 ОД, наступні - 140000 ОД | кожні 4 год | в/в (повільно) | до нормалізації клінічної картини захворювання і показників лабораторних аналізів | Інгібітор протеолізу – при кровотечах | У | ||
| Діуретик (застосовується для стимуляції діурезу) | |||||||
| 39 | Фуросемід | 20-80 мг/добу | 1-2 рази на добу | внутрішньовенно, всередину | Петлевий діуретик | А | |
| 40 | Амінофілін | по 0,15 мг | 1-3 рази на добу | всередину | до 14-28 днів | Спазмолітик міотропної дії | У |
| по 0,12-0,24г (5-10 мл 2,4% розчину) | за свідченнями | повільно (протягом 4-6 хв) | у міру усунення спазму | Спазмолітик міотропної дії | У | ||
| Засоби для стимуляції кишечника при парезі | |||||||
| 41 | Неостигміну метилсульфат | 10-15 мг на добу, максимальна разова доза – 15 мг, максимальна добова – 50 мг. | 2-3 рази на день | всередину, в/м, в/в | тривалість лікування визначаються строго індивідуально в залежності від показань, тяжкості захворювання, віку, реакції пацієнта на лікування | Антихолінестеразний засіб, для профілактики та лікування атонії кишечника | У |
| 42 | Метоклопрамід | внутрішньо – по 5-10 мг 3 рази на добу до їди; внутрішньом'язово або внутрішньовенно - 10 мг; максимальна разова доза – 20 мг, максимальна добова – 60 мг (для всіх шляхів введення). | 3 рази на добу | всередину, в/м, в/в | за свідченнями | Прокінетик, протиблювотний засіб | У |
| 43 | Сорбілакт | 150-300 мл (2,5-5 мл/кг маси тіла) | одноразово | в/в краплинно | можливі повторні інфузії препарату через кожні 12 годин протягом перших 2-3 діб після оперативного втручання. ства |
Регулятор водно-електролітного балансу та КЩС | З |
| Антисептики | |||||||
| 44 | Повідон – йод | нерозведеним 10% розчином змащують, промивають інфіковані шкірні покриви і слизові оболонки; для застосування в дренажних системах 10% розчин розбавляють у 10 або 100 разів. | щодня | зовнішньо | по мірі необхідності | Антисептик, для обробки шкірних покривів та дренажних систем | У |
| 45 | Хлоргексидин | 0,05% водний розчин | зовнішньо | одноразово | Антисептик | А | |
| 46 | Етанол | розчин 70%; | для обробки операційного поля, рук хірурга | зовнішньо | одноразово | Антисептик | А |
| 47 | Перекис водню | 3% розчин | для обробки ран | зовнішньо | по мірі необхідності | Антисептик | У |
| Розчини для інфузій | |||||||
| 48 | Натрію хлорид | 0,9% - 400мл | 1-2 рази | в/в краплинно |
залежно від свідчення | Розчини для інфузій, регулятори водно-електроїтного балансу та КЩС | А |
| 49 | Декстроза | 5%, 10% - 400мл, 500мл; розчин 40% в ампулі 5мл, 10мл | 1 раз | в/в краплинно |
в залежності від показання | Розчин для інфузій, при гіпоглікемії, гіповолемії, інтоксикації, дегідратації | А |
| 50 | Аміноплаз- маль |
10% (5%) розчин - до 20 (40) мл/кг/добу |
1 раз | в/в краплинно |
залежно від стану хворого | Засіб для парентерального харчування | B |
| 51 | Гідрокси- етилкрохмаль (ГЕК) 6%, 10% - 400мл |
250 - 500 мл/добу | 1-2 рази | в/в | Плазмозамінний засіб | У | |
| Препарати крові | |||||||
| 52 | Еритроцитна завись лейкофільтрована, 350 мл | за свідченнями | 1-2 рази | в/в краплинно |
за свідченнями | Компоненти крові | А |
| 53 | Концентрат тромбоцитів аферезний лейкофільтрований вірусінактивований, 360 мл | за свідченнями | 1-2 рази | в/в краплинно |
за показаннями | Компоненти крові | А |
| 54 | Свіжезаморожена плазма, 220 мл | за свідченнями | 1-2 рази | в/в краплинно |
за показаннями | Компоненти крові | А |
Медикаментозне лікування , що надається на етапі швидкої невідкладної допомоги:
| №п/п | Назва МНН | Доза | Кратність | Спосіб введення | Продовж- ність лікування |
Примітка | Рівень доказовості |
| 1 | Натрію хлорид | 0,9% розчин – 400мл | 1-2 рази | в/в краплинно |
залежно від свідчення | Розчин для інфузій | А |
| 2 | Декстроза | 5%, 10% - 400 мл, 500 мл; розчин 40% в ампулі 5мл, 10мл |
1 раз | в/в краплинно |
залежно від свідчення | Розчин для інфузій, при гіпоглікемії, гіповолемії, інтоксикації, дегідратації |
А |
| 3 | Гідроксіетилкрохмаль (ГЕК) 6%, 10% - 400мл | 250 - 500 мл/добу | 1-2 рази | в/в краплинно |
Тривалість курсу лікування залежить від показання та ОЦК. | Плазмозамінний засіб | У |
Інші види лікування
Дінші види лікування на амбулаторному рівні:не проводяться.
Дінші види лікування, що надаються на рівні стаціонару (за показаннями):
плазмаферез;
гемодіафільтрація;
ентеросорбція;
ВЛОК.
Дінші види лікування, що надаються на етапі швидкої допомоги:не проводяться.
Хірургічне втручання:
Хірургічне втручання, яке виконується в амбулаторних умовах:
Хірургічне втручання у амбулаторних умовах не проводиться.
Хірургічне втручання, яке виконується в стаціонарних умовах:
Анестезіологічне забезпечення: загальне знеболення.
Мета хірургічного втручання при перфоративній виразці:
ліквідація перфоративної виразки;
евакуація патологічного ексудату, санація та дренування черевної порожнини;
контроль джерела (при абдомінальному сепсисі);
декомпресія шлунка або назоінтестинальна інтубація при парезі на фоні перитоніту;
визначення подальшої тактики у післяопераційному періоді (при абдомінальному сепсисі).
Обсяг передопераційної підготовки
Обсяг передопераційної підготовки залежить від тяжкості стану хворого (наявності чи відсутності абдомінального сепсису).
1.Предопераційна підготовка хворого з перфоративною виразкою за відсутності абдомінального сепсису:
1) антибіотикопрофілактика за 60 хвилин до розрізу внутрішньовенно:
· 1,2 г амоксициліну/клавуланату,
· або 1,5 г ампіциліну/сульбактаму;
· або 1,5 г цефуроксиму,
· або цефалоспорини (у зазначеному вище дозуванні) + 500мг метронідазолу; при високому ризику контамінації анаеробними бактеріями;
· або 1 г ванкоміцину – при алергії на бета-лактами або високому ризику інфікування рани;
2) корекція дисфункцій, спричинених супутньою патологією;
2.
Інтенсивна передопераційна підготовка хворого з перфоративною виразкою та ознаками абдомінального сепсису, тяжкого абдомінального сепсису та септичного шоку. проводиться протягом 2 годин (Рекомендація 1А):
Пацієнт з перфоративною виразкою та ознаками абдомінального сепсису негайно переводиться у відділення реанімації. (Рекомендація 1А)!
1) ефективна гемодинамічна терапія після катетеризації центральної вени - EGDT з моніторингом (критерії адекватності: АТ>65 мм рт. ст., ЦВД - 8-12 мм рт. ст., ScvO2>70%, діурез>0,5 мл/кг /год):
· Введення кристалоїдівне менше 1000 мл протягом 30 хвилин(Рекомендація 1А);
· або 300-500 мл колоїдів протягом 30 хвилин;
· за показаннями (гіпотонія, гіпоперфузія): вазопресори (норадреналін, вазопресин, допамін), кортикостероїди – препарати та дози підбираються реаніматологом за показаннями з урахуванням даних моніторингу;
2) рання (протягом першої години з моменту надходження хворого до стаціонару)максимальна стартова емпірична антибактеріальна терапія широкого спектру дії одним із нижченаведених препаратіву монотерапії або у комбінації з метронідазолом:
у монотерапії:
· піперацилін/тазобактам - 2,25 г х кожні 6 годин внутрішньовенно повільно струминно (протягом 3-5 хв) або краплинно (протягом не менше 20-30 хв);
або карбапенеми: іміпенем/циластатин, меропенем, доріпенем - 500мг кожні 8 годин, ертапенем - 1г х 1 раз на добу внутрішньовенно протягом 30 хвилин;
· або тигециклін - 100мг внутрішньовенно в перше введення, по 50 мг кожні 12 годин;
· або моксифлоксацин - 400мг х 1 раз на добу внутрішньовенно протягом 60 хвилин;
у комбінації з метронідазолом,якщо джерелом є деструкція червоподібного відростка, товстої кишки, термінального відділу клубової кишки:
· або цефепім - 1-2 г на добу внутрішньовенно (або цефалоспорини 3 покоління по 1-2 г х 2 рази на добу) + метронідазол 500 мг х 2 рази на добу внутрішньовенно;
· або азтреонам – 1-2 г на добу внутрішньовенно + метронідазол 500 мг х 2 рази на добу внутрішньовенно;
3) назогастральний зонд у шлунок для евакуації вмісту шлунка;
4) катетеризація сечового міхура;
5) гігієнічна підготовка галузі оперативного втручання.
Хірургічне лікування
перфоративної виразки виконується в обсязі паліативної або радикальної операції на шлунку та дванадцятипалої кишки відкритим імініінвазивним методом.
Паліативні операції:
· ушивання виразки;
· Висічення виразки з подальшим медикаментозним лікуванням;
· тампонада перфоративного отвору методом Оппеля-Полікарпова (Cellan-Jones) (при великих виразках, коли є протипоказання до резекції шлунка, а ушивання призводить до прорізування швів).
Радикальні операції:
· резекція шлунка;
· Висічення виразки з ваготомією.
Чинники, що впливають обсяг операції:
· Вид і локалізація виразки;
· Час, що минув з моменту перфорації;
· Характер та поширеність перитоніту;
· Наявність поєднання ускладнень виразкової хвороби;
· Вік пацієнта;
· Технічні можливості оперуючої бригади;
· Ступінь операційно-анестезіологічного ризику.
Паліативні операції показані (Рекомендації 1А)
:
· При давності перфорації понад 12 годин;
· За наявності поширеного перитоніту;
· За високого ступеня операційно-анестезіологічного ризику (вік, супутня патологія, порушення гемодинаміки).
Резекція шлунка показана (Рекомендації 1B):
· При великих калозних виразках (більше 2 см);
· при виразках з високим ризиком малігнізації (виразки кардіального, препілоричного відділу та великої кривизни шлунка);
· За наявності поєднання ускладнень (пилородуоденальний стеноз, кровотеча).
Протипоказання до резекції шлунка:
· Давність перфорації більше 12 годин;
· Розповсюджений фібринозно-гнійний перитоніт;
· Високий ступінь операційно-анестезіологічного ризику (по ASA> 3);
· Старечий вік;
· Відсутність технічних умов для виконання операції;
· Недостатня кваліфікація хірурга.
При великих виразках, коли є протипоказання до резекції шлунка, а ушивання призводить до прорізування швів і збільшення розмірів перфоративного отвору показані:
· Тампонада перфоративного отвору методом Опеля-Полікарпова (Cellan-Jones);
· Тампонада перфоративного отвору ізольованою ділянкою великого сальника методом Graham;
· Введення в перфоративний отвір катетера Фоллея з фіксацією великого сальника навколо дренажу.
Ваготомія:
для ургентної хірургії не рекомендується.
Мініінвазивні операції(лапароскопічне ушивання виразки, тампонада сальником, висічення виразки) показані (Рекомендації 1А)
:
· При стабільних гемодинамічних показниках у хворого;
· При розмірі перфоративного отвору менше 5 мм;
· При локалізації перфоративного отвору на передній стінці шлунка або ДПК;
· За відсутності поширеного перитоніту.
Протипоказання до дапароскопічних втручань:
· Розміри перфоративного отвору більше 5 мм з вираженим перипроцессом;
· Поширений перитоніт;
· Тяжкодоступна локалізація виразки;
· наявність у пацієнтів хоча б 2 факторів ризику з 3 за шкалою Boey (див. Додаток 7) (гемодинамічна нестабільність при вступі, пізня госпіталізація (понад 24 години), наявність серйозних супутніх захворювань (ASA більше ≥ 3).
При категоричній відмові хворого від хірургічного лікування(після розмови з хворим та попередження про наслідки відмови необхідно отримати письмову відмову хворого від операції), а також за наявності абсолютних протипоказань до хірургічного лікування проводиться консервативне лікування перфоративної виразки як варіант відчаю:
· метод Тейлора (Taylor) - дренування шлунка з постійною аспірацією, антибактеріальна, антисекреторна, дезінтоксикаційна терапія та аналгезія (Рекомендації 1А)
.
Терапія післяопераційного періоду
Обсяг терапії післяопераційного періоду залежить від тяжкості стану хворого (наявності чи відсутності абдомінального сепсису).
1. Терапія післяопераційного періоду хворого з перфоративною виразкою за відсутності абдомінального сепсису:
1) антибіотикотерапія:
· 1,2 г амоксициліну/клавуланату + 500 мг метронідазолу кожні 6
годин;
· або 400 мг внутрішньовенно ципрофлоксацину кожні 8 годин + 500 мг метронідазолу
кожні 6 годин;
· або 500 мг внутрішньовенно левофлоксацину 1 раз на добу + 500 мг метронідазолу
кожні 6 годин;
2) протигрибкова терапія:
3) антисекреторна терапія:
4) адекватне знеболювання в режимі «на вимогу» (1 доба – наркотичний аналгетик, 2-3 доба – опіоїдні наркотичні аналгетики – див. 14.2.2 -
Табл.) NB! нестероїдні протизапальні препарати не призначати – ризик кровотечі з виразки!);
5) інфузійна терапія 2-3 діб (кристалоїди, колоїди);
6) стимуляція кишечника за показаннями: клізма +
7) раннє дробове зондове ентеральне харчування.
2. Інтенсивна терапія післяопераційного періоду хворого з перфоративною виразкою за наявності абдомінального сепсису, тяжкого абдомінального сепсису, септичного шоку:
1) продовження емпіричної антибактеріальної терапії широкого спектру
дії за обраною схемою стартової терапії до отримання антибіотикограми;
2) продовження антибактеріальної терапії у режимі деескалації з урахуванням
антибіотикограми через 48-72 години після початку емпіричної терапії;
3) протигрибкова терапія:
· 400 мг флуконазолу х 1 раз внутрішньовенно повільно протягом 60 хвилин;
· або каспофунгін 50 мг х 1 раз внутрішньовенно повільно протягом 60 хвилин;
· або мікафунгін 50 мг х 1 раз внутрішньовенно повільно протягом 60 хвилин;
4) ефективна гемодинамічна терапія - EGDT з моніторингом (АТ>65 мм рт. ст., ЦВД - 8-12 мм рт. ст., ScvO2> 70%, діурез>0,5 мл/кг/год) щоб уникнути синдрому інтраабдомінальної гіпертензії: кристалоїди (Рекомендація 1А), колоїди, вазопресори (норадреналін, вазопресин, допамін - препарати та дози підбираються реаніматологом за показаннями з урахуванням даних моніторингу), кортикостероїди (при рефрактерному септичному шоці 200-300 мг/добу або протягом 0 годин ;
5) антисекреторна терапія:
· пантопрозол по 40 мг внутрішньовенно х 2 рази на добу – на період госпіталізації;
· або фамотидин по 40 мг внутрішньовенно х 2 рази на добу – на період госпіталізації;
6) протезування функції зовнішнього дихання;
7) інтра- та екстракорпоральна детоксикація (форсований діурез, плазмаферез, гемодіафільтрація);
8) адекватне знеболювання в режимі «на вимогу» (наркотичні, опіоїдні наркотичні анальгетики - див. 14.2.2 -
Табл. нестероїдні протизапальні препарати не призначати – ризик кровотечі з виразки!), продовжена епідуральна анестезія;
9) профілактика та лікування коагулопатії під контролем коагулограми (антикоагулянти, засоби, що покращують мікроциркуляцію, свіжозаморожена плазма, апротинін - див. 14.2.2 -
Табл.);
10) корекція водно-електролітних порушень;
11) корекція гіпо-і диспротеїнемії;
12) гемотрансфузія при септичній анемії (рекомендований рівень гемоглобіну – не менше 90 г/л);
13) стимуляція кишечника: клізма +
· неостигміну метилсульфат по 10-15 мг внутрішньом'язово або внутрішньовенно х 3 рази на добу;
· або метоклопрамід 10 мгв/м або внутрішньовенно х 3 рази на добу;
· або/і сорбілакт 150 мл внутрішньовенно;
14) нутритивна підтримка не менше 2500-3000 ккал на добу (включаючи раннє зондове дробове ентеральне харчування);
15) рекомбінантний людський активований протеїн С (drotrecoginA, rhAPC) не рекомендованодля пацієнтів із сепсисом.
Хірургічне втручання, яке виконується на етапі швидкої медичної допомоги:не виконується.
Індикатори ефективності лікування:
купірування явищ перитоніту;
відсутність гнійно-запальних ускладнень черевної порожнини
Показання для госпіталізації
Показання для планової госпіталізації:ні.
Показання для екстреної госпіталізації:
Перфоративна виразка є абсолютним показанням для екстреної госпіталізації до профільного стаціонару.
Профілактичні заходи:
Первинна профілактика:
· Рання діагностика виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки;
· Боротьба зі шкідливими звичками (куріння, зловживання алкоголем);
· Дотримання дієти та режиму харчування;
· Проведення ерадикації НР-інфекції з контролем ерадикації;
· Призначення гастропротекторів при прийомі НПЗП та антикоагулянтів;
· санаторно-курортне лікування, яке проводиться не раніше ніж через 2-3 місяці після стихання загострення у профільних санаторіях.
Профілактика вторинних ускладнень:
· Профілактика прогресування перитоніту, внутрішньочеревних гнійних ускладнень, ранових ускладнень: адекватний вибір обсягу операції, методу усунення перфоративного отвору, ретельна санація та дренування черевної порожнини, своєчасне визначення показань до програмованої релапаротомії, антибіотикопрофілактика та антибіотикопрофілактика (Рекомендації 1А)
;
· Дезінтоксикаційна терапія (у тому числі екстракорпоральна детоксикація);
· Боротьба з парезом кишечника з метою профілактики СІАГ;
· Профілактика тромбогеморагічних ускладнень;
· Профілактика легеневих ускладнень;
· Профілактика стресових виразок.
Подальше ведення:
· диференційована терапія післяопераційного періоду (для перфоративної виразки без сепсису та перфоративної виразки з сепсисом) – у П. 14.
· Щоденна оцінка тяжкості стану (системи оцінки див. в Додатках);
· Щоденні перев'язки;
· Контроль дренажів (функція, характер і обсяг відокремлюваного), видалення при відсутності ексудату, при об'ємі відокремлюваного більше 50,0 мл видалення дренажу не рекомендується, щоб уникнути формування абсцесу черевної порожнини;
· Догляд за назогастральним або назоінтестинальним зондом шляхом пасивного промивання фізіологічним розчином (100-200 мл х 2-3 рази на день) для забезпечення його дренажної функції, видалення після появи перистальтики;
· УЗД, оглядова рентгенографія грудної клітки та черевної порожнини (за показаннями);
· Лабораторні дослідження в динаміці (ОАК, ОАМ, БХАК, коагулограма, рівень лактату, рівень прокальцитоніну - за показаннями);
· Питання про зняття швів та виписці вирішується індивідуально;
Рекомендації після виписки:
· спостереження хірурга та гастроентеролога в поліклініці (тривалість амбулаторного лікування та питання про працездатність вирішується індивідуально);
· Дієта №1 по М.І.Певзнеру, часте, дробове, щадне харчування;
· ерадикаційна терапія після ушивання та висічення виразки – рекомендації «Маастріхт-4» (Флоренція, 2010): якщо показники резистентності до кларитроміцину в регіоні не перевищують 10%, то як схему першої лінії призначається стандартна потрійна терапія. Якщо показники стійкості перебувають у межах 10-50%, спочатку визначається чутливість до кларитроміцину за допомогою молекулярних методів (ПЛР в режимі реального часу).
Підбирається одна з наведених нижче схем:
Схема першої лінії – потрійна:
· пантопрозол (40 мг х 2 рази на добу, або 80 мг х 2 рази на добу)
· Кларитроміцин (по 500 мг 2 рази на добу)
· амоксицилін (по 1000 мг 2 рази на добу) – 7-14 днів
Схема другої лінії:
1 варіант- квадротерапія:
· вісмут трикалію дицитрату (120 мг 4 рази на добу)
· Тетрациклін (500 мг 4 рази на добу)
· метронідазол (по 500 мг 3 рази на добу)
2 варіант- потрійна терапія:
· Пантопрозол (40 мг х 2 рази на добу)
· левофлоксацин (у дозі 500 мг 2 рази на добу)
· Амоксицилін (у дозі 1000 мг 2 рази на добу)
Схема третьої лініїґрунтується на визначенні індивідуальної чутливості Н.pylori до антибіотиків.
Контроль ерадикації після курсу лікування: швидкий уреазний тест + гістологічний метод + полімеразна ланцюгова реакція для виявлення Н.pylori у калі.
- Протоколи засідань Експертної ради РЦРЗ МЗСР РК, 2015
- Список використаної літератури: 1. Guyatt G, Gutterman D, Baumann MH, Addrizzo-Harris D, Hylek EM, Phillips B, Raskob G, Lewis SZ, Schunemann H: Підкреслити основу переказів і якості випробування в клінічних guidelines: report from an American college of chest physicians task force. Chest 2006, 129:174-181. 2. Brozek JL, Akl EA, Jaeschke R, Lang DM, Bossuyt P, Glasziou P, Helfand M, Ueffing E, Alonso-Coello P, Meerpohl J, Phillips B, Horvath AR, Bousquet J, Guyatt GH, Schunemann HJ: Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines: part 2 of 3. GRADE approach to grading quality of evidence o diagnostic tests and strategies. Allergy 2009, 64:1109-1116. 3. Посібник з невідкладної хірургії органів черевної порожнини. // За редакцією В.С.Савельєва. – М., Видавництво «Тріада-Х». 2005, – 640 с. 4. Diagnosis and treatment of perforated or bleeding peptic ulcers: 2013 WSES position paper Salomone Di Saverio, #1 Marco Bassi,#7 Nazareno Smerieri,1,6 Michele Masetti,1 Francesco Ferrara,7 Carlo Fabbri,7Luca Ansaloni,3 ,7 Matteo Serenari,1 Federico Coccolini,3 Noel Naidoo,4 Massimo Sartelli,5 Gregorio Tugnoli,1 Fausto Catena,2 Vincenzo Cennamo,7 та Elio Jovine1 5. ASGE Standards of Practice Committee, Banerjee S, Cash BD, Domin Baron TH, Anderson MA, Ben-Menachem T, Fisher L, Fukami N, Harrison ME, Ikenberry SO, Khan K, Krinsky ML, Maple J, Fanelli RD, Strohmeyer L. disease. GastrointestEndosc. 2010 Apr;71(4):663-8 6. Zelickson MS, Bronder CM, Johnson BL, Camunas JA, Smith DE, Rawlinson D, Von S, Stone HH, Taylor SM. Helicobacter pylori is not predominant etiology for peptic ulcers requiring operation. Am Surg. 2011; 77: 1054-1060. PMID: 21944523. 7. Svanes C. Trends in perforated peptic ulcer: incidence, etiology, treatment, і prognosis. WorldJ Surg.2000;24:277-283. 8. Møller MH, Adamsen S, Wøjdemann M, Møller AM. Perforated peptic ulcer: how to improve outcome/Scand J Gastroenterol. 2009; 44: 15-22. 9. Thorsen K, Glomsaker TB, von Meer A, Søreide K, Søreide JA. Trends in diagnosis and surgic management of patients with perforated peptic ulcer. J Gastrointest Surg. 2011; 15:1329-1335. 10. Gisbert JP, Legido J, Garcia-Sanz I, Pajares JM. Helicobacter pylori and perforated peptic ulcer prevalence of infektion and role of non-steroidal anti-inflammatory drugs. DigLiverDis. 2004; 36:116-120. 11. Курата JH, Nogawa AN. Мета-аналіз з ризиків factors для peptic ulcer. Нестероїдний альанті inflammatory drogи, Helicobacter pylori, і тертя. J ClinGastroenterol. 1997; 24:2-17. PMID: 9013343. 12. Manfredini R, De Giorgio R, Smolensky MH, Boari B, Salmi R, Fabbri D, Contato E, Serra M, Barbara G, Stanghellini V, Corinaldesi R, Gallerani M. Сезональний pattern of peptic ulcer hospitaliza Analysis of hospital discharge data of the Emilia-Romagna region of Italy. BMC Gastroenterol. 2010; 10:37. PMID: 20398297. 13. Janik J, Chwirot P. Perforated peptic ulcer-time trends and patterns over 20 years. MedSci Monit.2000; 6:369-372. PMID:11208340. 14. Д.Ф. Скрипниченко Невідкладна хірургія черевної порожнини. Київ.- 1986 15. Яїцький Н.А., Сєдов В.М., Морозов В.П. Виразки шлунка та дванадцятипалої кишки. - М: МЕДпрес-інформ. – 2002. – 376 с. 16. Bratzler DW, Dellinger EP, Olsen KM, Perl TM, Auwaerter PG, Bolon MK, Fish DN, Napolitano LM, Sawyer RG, Slain D, Steinberg JP, Weinstein RA. Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Am J Health Syst Pharm. 2013 Feb 1;70(3):195-283. 17. Malfertheiner P. Megraud F. O'Morain C. et al. Management of Helicobacter pylori infection - Maastricht IV Florence Consensus report // Gut. - 2012. - Vol.61. – P.646-664. 18. LuneviciusR, MorkeviciusM. Systematic review comparing laparoscopic and open repair for perforated peptic ulcer. Br J Surg. 2005; 92: 1195-1207. 19. 2013 WSES guidelines for management of intra-abdominal infections. Massimo Sartelli 1*, Pierluigi Viale 2, Fausto Catena 3, Luca Ansaloni 4, Ernest Moore 5, Mark Malangoni 6, Frederick A Moore 7, George Velmahos 8, Raul Coimbra 9, Rao Ivatury 10, Andrew Peitz Ari Leppaniemi 13, Walter Biffl 5 , Clay Cothren Burlew 5 , Zsolt J Balogh 14 , Ken Boffard 15 , Cino Bendinelli 14, Sanjay Gupta 16 , Yoram Kluger 17 , Ferdinando Agresta 18 , Salomone 2 , Carlos Ordonez 22 , Gustavo P Fraga 23 , Gerson Alves Pereira Junior 24 , Miklosh Bala 25 , Yunfeng Cui 26 , Sanjay Marwah 27 , Boris Sakakushev 28 , Victor Kong 29 , Noel Naidoo 30 ercioni 33; Hong 43, Wagih Ghnnam 44, Boonying Siribumrungwong 45, Norio Sato 11, Kiyoshi Murata 46, Takayuki Irahara 47, Federico Coccolini 4, Helmut A Segovia Lohse 48, Alfredo Verni 40 Рекомендації Російської Гастроентерологічної Асоціації з діагностики та лікування інфекції Helicobacterpylori у дорослих // Росс. журн. гастроентерол. гепатол., Колопроктол. – 2012. – №1. – С.87-89.
Список розробників протоколу:
1) Ахмеджанова Гульнара Ахмеджанівна – кандидат медичних наук, РДП на ПХВ «Казахський національний медичний університет імені С.Д. Асфендіярова», доцент кафедри хірургічних хвороб №1.
2) Медеубеков Улугбек Шалхарович – доктор медичних наук, професор, АТ «Національний науковий хірургічний центр імені О.М. Сизганова», заступник директора з науково-клінічної роботи.
3) Ташев Ібрагім Акжолули – доктор медичних наук, професор, АТ «Національний науковий медичний центр», керівник відділу хірургії.
4) Іжанов Єрген Бахчанович – доктор медичних наук, АТ «Національний науковий хірургічний центр імені О.М. Сизганова», головний науковий співробітник.
5) Сатбаєва Ельміра Маратівна – кандидат медичних наук, РДП на ПХВ «Казахський національний медичний університет імені С.Д.Асфендіярова», завідувач кафедри клінічної фармакології.
Конфлікт інтересів:Відсутнє.
Рецензенти:Туганбеков Турлибек Умітжанович - доктор медичних наук, професор, АТ "Медичний університет Астана", завідувач кафедри хірургічних хвороб №2.
Умови перегляду протоколу:перегляд протоколу через 3 роки після його опублікування та з дати його набуття чинності та/або за наявності нових методів з високим рівнем доказовості.
Додаток 1
Клінічна класифікація сепсису:
| Патологічний процес | Клініко-лабораторні ознаки |
| ССВО (SIRS-System inflammatory response syndrome) - синдром системної запальної відповіді макроорганізму на потужну шкідливу дію (інфекція, травма, операція) | · температура тіла вище ≥38С або ≤36С · тахікардія (ЧСС ≥ 90/хв) · тахіпне (ЧД> 20/хв) або гіпервентиляція (PаСО2 ≤ 32 мм рт. ст.) · лейкоцити> 12х109/л або< 4 х 10 9 /л або наявність >10% незрілих форм |
| Сепсис (черевна): системна відповідь організму на інфекцію (інфекція + ССВО) |
· Наявність інфекційного вогнища (перитоніт) · Наявність 2х і більше критеріїв ССВО (SIRS) · Встановлення бактеріємії не обов'язково |
| Важкий сепсис | · Дисфункція органів · Порушення перфузії (лактат-ацидоз, олігоурія, порушення свідомості) або гіпотонія (САД)< 90 ммрт.ст. или ДАД < 40 мм.рт.ст.) |
| Септичний шок |
· гіпотонія, резистентна до відшкодування ОЦК · Тканинна та органна гіпоперфузія |
| Додаткові визначення | |
| Синдром поліорганної недостатності (СПОН) | · Дисфункція 2 і більше систем організму |
| Рефрактерний септичний шок | · гіпотонія, резистентна до відшкодування ОЦК, інотропної та вазопресорної підтримки |
Додаток 2
Клінічна інтерпретаціярезультатів визначення концентрації прокальцитоніну
| Концентрація прокальцітоніна |
Інтерпретація | Тактика |
| < 0,5 | Сепсис, тяжкий сепсис та септичний шок виключаються. Однак необхідно виключити наявність осередку локалізованої інфекції |
· Спостереження · Призначення додаткових лабораторних та інструментальних досліджень |
| 0,5 - 2,0 | Інфекція та сепсис можливі. Важкий сепсис та септичний шок малоймовірний. Необхідні дослідження в динаміці |
· Пошук вогнища інфекції · Встановити причину збільшення концентрації прокальцитоніну · Розглянути необхідність антибактеріальної терапії |
| 2 - 10 | Висока ймовірність синдрому СЗР, пов'язаного з бактеріальним інфекційним ускладненням |
· Інтенсивний пошук вогнища інфекції · Встановити причину збільшення концентрації ПКТ · Почати специфічну та підтримуючу терапію · Необхідна антибактеріальна терапія |
| > 10 | Висока ймовірність важкого сепсису та септичного шоку. Високий ризик розвитку поліорганної дисфункції |
· Пошук вогнища інфекції · Почати специфічну та підтримуючу терапію · Інтенсивне лікування суворо необхідне |
Додаток 3
Мангеймський індекс перитоніту(М. Linder et al., 1992)
Значення MPI можуть бути в межах від 0 до 47 балів. MPI передбачає три ступені тяжкості перитоніту. При індексі менше 21 бала (перший ступінь тяжкості) летальність становить 2,3%, від 21 до 29 балів (другий ступінь тяжкості) – 22,3%, понад 29 балів (третій ступінь тяжкості) – 59,1%.
Billing та ін. у 1994 році було запропоновано формулу для розрахунку прогнозованої летальності на підставі MPI:
Летальність (%) = (0,065 x (MPI - 2) - (0,38 x MPI) - 2,97.
Додаток 4
Оцінка функціональної органно-системної спроможності при сепсисі може здійснюватись за критеріями A. Baue або шкали SOFA.
Критерії органної дисфункції при сепсисі(A.Baue, E. Faist, D. Fry, 2000)
| Система/орган | Клініко-лабораторні критерії |
| Серцево-судинна система | АТ ≤ 70 мм рт.ст. протягом не менше ніж 1 години, незважаючи на корекцію гіповолемії |
| Сечовидільна система | Сечовиділення< 0,5 мл/кг/ч в течение часа при адекватном волемическом восполнении или повышение уровня креатинина в 2 раза от нормального значения |
| Дихальна система | Респіраторний індекс (PaO2/FiO2) ≤ 250, або наявність білатеральних інфільтратів на рентгенограмі, або необхідність проведення ШВЛ |
| Печінка | Збільшення вмісту білірубіну вище 20 мкмоль/л протягом 2-х днів або підвищення рівня трансаміназ у 2 рази та більше від норми |
| Система згортання крові | Число тромбоцитів< 100 000 мм 3 или их снижение на 50% от наивысшего значения в течение 3-х дней |
| Метаболічна дисфункція |
pH ≤7,3, дефіцит основ ≥ 5,0 мЕк/л, лактат плазми в 1,5 рази вище норми |
| ЦНС | Бал за шкалою Глазго менше 15 |
Додаток 5
Тяжкість стану в залежності від виразностісистемної запальної реакції та поліорганної дисфункції
Додаток 6
ОЦІНКА АНЕСТЕЗІОЛОГІЧНОГО РИЗИКУ
Класифікація анестезіологічного ризику за ASA(American Society of Anesthesiologists)
ASA 1
У хворого немає органічних, фізіологічних, біохімічних та психічних порушень. Захворювання, щодо якого передбачається операція, локалізовано і викликає системних розладів.
ASA 2
Легкі та середні системні порушення, обумовлені або захворюванням, щодо якого планується операція, або іншими патофізіологічними процесами. Легкі органічні захворювання серця, діабет, легка гіпертензія, анемія, похилого віку, ожиріння, легкі прояви хронічного бронхіту.
ASA 3
Обмеження звичного способу життя. Тяжкі системні порушення, пов'язані або з основним захворюванням, або зумовлені іншими причинами, такими як стенокардія, свіжий інфаркт міокарда, тяжкий діабет, серцева недостатність.
ASA 4
Тяжкі системні порушення, небезпечні життя. Виражена серцева недостатність, персистуюча стенокардія, активний міокардит, важка легенева, ниркова, ендокринна або печінкова недостатність, що не завжди піддаються оперативній корекції.
ASA 5
Крайня тяжкість стану. Мало шансів на можливість сприятливого результату, але виконується операція відчаю.
Додаток 7
Прогностична шкала Boey
Складається з трьох факторів:
· гемодинамічна не стабільність при надходженні (систолічний АТ менше 100 мм.рт. ст.) – 1 бал
· Пізня госпіталізації (понад 24 год) - 1 бал
· Наявність серйозних супутніх захворювань (ASA більше ≥ 3) - 1 бал
За відсутності всіх факторів ризику післяопераційна летальність становить 1,5% (OR = 2,4), за наявності 1 фактора - 14,4% (OR = 3,5), за наявності 2 факторів - 32,1% (OR = 7,7). Коли присутні всі три фактори, смертність підвищується до 100% (P< 001, Пирсона χ 2 тест).
Клінічні протоколи діагностики та лікування є власністю Міністерства Охорони Здоров'я РК
РЦРЗ (Республіканський центр розвитку охорони здоров'я МОЗ РК)
Версія: Архів - Клінічні протоколи МОЗ РК - 2007 (Наказ №764)
Виразка шлунка (K25)
Загальна інформація
Короткий опис
Виразкова хвороба- хронічне рецидивне захворювання, основним морфрологічним субстратом якого є виразковий дефект у шлунку, 12-палій кишці або проксимальному відділі худої кишки, з частим залученням до патологічного процесу інших органів системи травлення та розвитком різноманітних ускладнень.
Етіологічним фактором є Helicobacter pylori (НР) – грамнегативна спіралеподібна бактерія. Колонії живуть у шлунку, ризик зараження з віком збільшується. Інфекція НР у більшості випадків є причиною розвитку виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки, В-клітинної лімфоми та раку дистальних відділів шлунка. Близько 95% виразок дванадцятипалої кишки та близько 80% виразок шлунка пов'язані з наявністю інфекції НР. Окремо виділяють симптоматичні виразки, що асоціюються з прийомом нестероїдних протизапальних засобів (НПЗЗ), стероїдних гормонів.
Код протоколу: H-Т-029 "Виразкова хвороба".
Для стаціонарів терапевтичного профілю
Код (коди) МКБ-10:
K25 Виразка шлунка
K26 Виразка дванадцятипалої кишки
К27 Виразка неуточненої локалізації
K28.3 Гастродуоденальна виразка гостра без кровотечі та прориву
K28.7 Гастродуоденальна хронічна виразка без кровотечі або прориву
K28.9 Гастродуоденальна виразка, не уточнена як гостра чи хронічна без кровотечі чи прориву
Класифікація
Класифікація (Гребєньов А.Л., Шептулін А.А., 1989, 1995)
За нозологічною самостійністю
1. Виразкова хвороба.
2. Симптоматичні гастродуоденальні виразки:
2.1 "Стресові" виразки:
А) при поширених опіках (виразки Курлінгу);
Б) при черепно-мозкових травмах, крововиливі в мозок, нейрохірургічних операціях (виразки Кушинга);
В) при інфаркті міокарда, сепсисі, тяжких пораненнях та порожнинних операціях.
2.2 Лікарські виразки.
2.3 Ендокринні виразки:
А) синдром Золлінгера-Еллісона;
Б) гастродуоденальні виразки при гіперпаратиреозі.
2.4 Гастродуоденальні виразки при деяких захворюваннях внутрішніх органів:
а) при неспецифічних захворюваннях легень;
Б) при захворюваннях печінки (гепатогенні);
В) при захворюваннях підшлункової залози (панкреатогенні);
Г) при хронічній нирковій недостатності;
Д) при ревматоїдному артриті;
Е) при інших захворюваннях (атеросклероз, цукровий діабет, еритремія та ін.).
По локалізації поразки
1. Виразки шлунка:
Кардіального та субкардіального відділів;
Тіла та кута шлунка;
Антрального відділу;
Пілоричного каналу.
2. Виразки дванадцятипалої кишки:
Цибулини дванадцятипалої кишки;
Постбульбарного відділу (внутрішньоцибульні виразки).
3 Поєднання виразки шлунка та дванадцятипалої кишки. Проекція ураження шлунка та дванадцятипалої кишки:
Мала кривизна;
Велика кривизна;
Передня стінка;
Задня стінка.
За кількістю та діаметром виразок:
Поодинокі;
Множинні;
Малі (до 0,5 см);
Середні (06-19);
Великі (2,0-3,0);
Гігантські (>3,0).
За клінічною формою:
Типові;
Атипові (з атиповим больовим синдромом, безболева, безсимптомна).
За рівнем шлункового кислотовиділення:
Підвищений;
Нормальний;
Знижений.
За характером гастродуоденальної моторики:
Підвищення тонусу та посилення перистальтики шлунка та дванадцятипалої кишки;
Зниження тонусу та ослаблення перистальтики шлунка та дванадцятипалої кишки;
Дуоденогастральний рефлюкс.
За фазою хвороби:
Фаза загострення;
Фаза рубцювання;
Фаза ремісії.
За термінами рубцювання:
Зі звичайними термінами рубцювання (до 1,5 місяця для виразок дванадцятипалої кишки і до 2,5 місяців для виразок шлунка);
Виразки, що важко рубаються;
За наявністю чи відсутністю постязвенної деформації;
Рубцово-виразкова деформація шлунка;
Рубцово-виразкова деформація цибулини дванадцятипалої кишки.
За характером перебігу захворювання:
Гостра (вперше виявлена виразка);
Хронічне: з рідкісними загостреннями (1 раз на 2-3 роки); із щомісячними загостреннями (2 рази на рік та частіше).
Фактори та групи ризику
Наявність НР;
Прийом нестероїдних протизапальних препаратів, стероїдних гормонів;
наявність сімейного анамнезу;
- нерегулярний прийом лікарських засобів;
- куріння;
Прийом алкоголю.
Діагностика
Діагностичні критерії
Скарги та анамнез
Біль: необхідно з'ясувати характер, періодичність, час виникнення та зникнення болю, зв'язок із прийомом їжі.
Фізичне обстеження
1. Ранні болі виникають через 0,5-1 год. після їди, поступово наростають за інтенсивністю, зберігаються протягом 1.5-2 год., зменшуються і зникають у міру просування шлункового вмісту в дванадцятипалу кишку; характерні для виразок тіла шлунка. При ураженні кардіального, субкардіального та фундального відділів больові відчуття виникають відразу після їди.
2. Пізні болі виникають через 1,5-2 години після їди, поступово посилюються в міру евакуації вмісту зі шлунка; характерні для виразок пілоричного відділу шлунка та цибулини дванадцятипалої кишки.
3. "Голодні" (нічні) болі виникають через 2,5-4 ч. після їжі, зникають після чергового прийому їжі характерні для виразок дванадцятипалої кишки та пілоричного відділу шлунка.
4. Поєднання ранніх та пізніх болів спостерігають при поєднаних або множинних виразках. Виразність болю залежить від локалізації виразкового дефекту (незначний біль – при виразках тіла шлунка, різкий біль – при пілоричних та позацибулинних виразках дванадцятипалої кишки), віку (інтенсивніший у осіб молодого віку), наявності ускладнень.
Найбільш типовою проекцією болю в залежності від локалізації виразкового процесу вважають таку:
При виразках кардіального та субкардіального відділів шлунка – область мечоподібного відростка;
При виразках тіла шлунка – епігастральну ділянку ліворуч від серединної лінії;
При виразках пілоричного відділу та дванадцятипалої кишки – епігастральну область праворуч від серединної лінії.
Лабораторні дослідження
У загальному аналізі крові: постгеморагічна анемія, ретикулоцитоз, підвищення активності амілази у сироватці крові та сечі (при пенетрації виразки у підшлункову залозу або реактивному панкреатиті).
Можливі зміни біохімічних проб печінки (підвищення активності АЛТ, АСТ при неспецифічному реактивному гепатиті, прямого білірубіну при залученні до запально-деструктивного процесу фатерового соска).
При кровотечі з виразки реакція на приховану кров у калі стає позитивною.
Наявність НР підтверджується мікроскопічними, серологічними тестами та уреазним дихальним тестом (див. нижче).
Інструментальні дослідження
1. Наявність на ЕГДС виразкового дефекту. При шлунковій локалізації виразок обов'язковим є проведення гістологічного дослідження для виключення малігнізації.
2. Дослідження наявності у слизовій оболонці НР. Діагностика HP обов'язкова всім пацієнтам з виразковою хворобою шлунка та 12-палої кишки в анамнезі, а також виразковою хворобою та її ускладненнями в анамнезі. Діагностичні втручання щодо виявлення HP необхідно проводити як до початку ерадикаційної терапії, так і після її закінчення з метою оцінки ефективності заходів.
Використовуються інвазивні та неінвазивні методи виявлення НР. Згідно з рекомендаціями Maastricht-3 (2005), у випадках, коли ЕГДС не проводиться, то для первинної діагностики краще застосовувати уреазний дихальний тест, визначення антигенів НР у калі або серологічний тест. Якщо ЕГДС проводиться, то для діагностики НР проводиться швидкий уреазний тест (у біоптаті), при неможливості його виконання - для виявлення НР може використовуватися гістологічне дослідження біоптату з забарвленням по Романовському-Гімзі, Вартину-Старрі, гематоксилін-еозином, фуксином або толуї.
Для контролю ерадикації через 6-8 тижнів після закінчення ерадикаційної терапії рекомендується застосування дихального тесту або дослідження антигенів НР у калі, а за неможливості їх виконання – гістологічне дослідження біоптатів на НР.
Показання для консультації фахівців: за свідченнями.
Перелік основних діагностичних заходів:
Загальний аналіз крові;
Визначення сироваткового заліза у крові;
Загальний аналіз сечі;
ЕГДС з прицільною біопсією (за показаннями);
Гістологічне дослідження біоптату;
Цитологічне дослідження біоптату;
Тест на НР.
Перелік додаткових діагностичних заходів:
Ретикулоцити крові;
УЗД печінки, жовчних шляхів та підшлункової залози;
Визначення білірубіну крові;
Визначення холестерину;
Визначення АЛТ, АСТ;
- Визначення глюкози крові;
Визначення амілази крові;
Рентгеноскопія шлунка (за показаннями).
Диференціальний діагноз
| Ознаки |
Функціональна (невиразкова) диспепсія |
Виразкова хвороба |
| Добовий ритм болю |
Не характерний (болі у будь-який час доби) |
Характерний |
| Сезонність болю | Відсутнє | Характерна |
|
Багаторічний ритм болі |
Відсутнє | Характерний |
|
Прогресуюча течія хвороби |
Не характерно | Характерно |
| Тривалість хвороби | Найчастіше 1-3 роки | Часто понад 4-5 років |
| Початок хвороби |
Часто ще в дитячому та юнацькому віці |
Найчастіше у дорослих молодих людей |
|
Полегшення болю після їжі |
Не характерно |
Характерно при дуоденальної виразки |
| Нічні болі | Не характерні |
Характерно при дуоденальної виразки |
|
Зв'язок болю з психоемоційними факторами |
Характерна | Зустрічається |
| Нудота | Зустрічається часто | Рідко |
| Стілець | Найчастіше нормальний | Найчастіше запори |
| Схуднення | Не характерно | Найчастіше помірне |
|
Симптом локальної пальпаторний хворобливості |
Не характерний | Характерний |
|
Супутні невротичні прояви |
Характерні |
Зустрічаються, але не закономірно і не так значно виражені, як при невиразковій диспепсії |
|
Дані рентгенологічного дослідження |
Виявляється моторно- евакуаторна дискінезія шлунка |
Виявляється виразкова "ніша", перидуоденіт, перигастрит. |
| ФЕГДС |
Норма або підвищення тонусу шлунка, виражений судинний малюнок, виразні складки |
Виразка, післявиразковий рубець, гастрит |
Ускладнення
Кровотеча;
- прорив;
- пенетрація;
- перигастрит;
- Перідуоденіт;
- рубцово-виразковий стеноз воротаря;
- Малігнізація.
Лікування за кордоном
Пройти лікування в Кореї, Ізраїлі, Німеччині, США
Отримати консультацію з медтуризму
Лікування
Цілі лікування
Ерадикація Н. pylori. “Купірування (пригнічення) активного запалення у слизовій оболонці шлунка та дванадцятипалої кишки;
Загоєння виразкового дефекту;
Досягнення стійкої ремісії;
Попередження розвитку ускладнень.
Немедикаментозне лікування
Дієта №1 (1а, 15) за винятком страв, що викликають або посилюють клінічні прояви захворювання (наприклад, гострі приправи, консервовані, мариновані та копчені продукти).
Живлення дробове, 5-6 разів на добу.
Медикаментозне лікування
При виразковій хворобі шлунка та дванадцятипалої кишки, асоційованій з Н.pylori, показано проведення ерадикаційної терапії, що задовольняє наступним вимогам:
У контрольованих дослідженнях ерадикація НР має настати, як мінімум, у 80% випадків;
Не повинна бути скасована внаслідок побічних ефектів (припустимо менш як у 5% випадків);
Терапія першої лінії (потрійна терапія)містить: інгібітор протонного насоса (омепразол* 20 мг, пантопразол* 40 мг, рабепразол* 20 мг) + кларитроміцин* 500 мг + амоксицилін* 1000 мг або метронідазол* 500 мг; всі ЛЗ приймають 2 рази на добу. Поєднання кларитроміцину з амоксициліном переважніше, ніж кларитроміцину з метронідазолом через швидкий розвиток резистентності штамів НР до метронідазолу.
Терапія другої лінії(Квадротерапія) рекомендується у разі неефективності препаратів першої лінії. Призначають: інгібітор протонного насоса у стандартній дозі 2 рази на добу + препарати вісмуту У 120 мг 4 рази на добу + метронідазол** 500 мг 3 рази на добу + тетрациклін** 500 мг 3 рази на добу.
Як альтернатива може призначатися зазначена вище терапія першої лінії з додаванням препаратів вісмуту (480 мг на добу).
У разі неефективності схем ерадикації першої та другої лінії, згідно з Maastricht-3 (2005), пропонується амоксицилін у дозі 0,75 г 4 рази на добу в комбінації з високими (чотирикратними) дозами інгібіторів протонної помпи тривалістю 14 днів. Іншим варіантом може бути заміна метронідазолу фуразолідоном у дозі 100-200 мг двічі на добу.
Правила проведення антихелікобактерної терапії:
1. Якщо використання схеми лікування не призводить до настання ерадикації, не слід повторювати її.
2. Якщо наведені вище схеми не призвели до ерадикації, це означає, що бактерія мала раніше або набула стійкості до одного з компонентів схеми лікування (похідних нітроімідазолу, макролідів).
3. У разі появи бактерії в організмі хворого через рік після закінчення лікування ситуацію слід розцінювати як рецидив інфекції, а не як реінфекцію.
Після закінчення комбінованої ерадикаційної терапії за показаннями (збереження симптомів гіперацидизму, великі та глибокі виразки, ускладнений перебіг, необхідність прийому ульцерогенних препаратів з приводу супутніх захворювань), слід продовжити лікування одним з антисекреторних препаратів в амбулаторних умовах до 4 тижнів; при шлунковій локалізації виразок із наступним гістологічним моніторингом.
У тих випадках, коли НР виявити не вдається, слід мати на увазі можливі помилково-негативні результати застосовуваних тестів. Причинами цього можуть бути неправильно взята біопсія (наприклад, з дна виразки), застосування хворим на антибактеріальні або антисекреторні препарати, недостатня кваліфікація морфологів і т.д.
Виразкова хвороба важкої течії, асоційована з H. pylori, що не піддається ерадикації;
Виразкова хвороба із синдромом взаємного обтяження (супутні захворювання).
Необхідний обсяг обстежень перед плановою госпіталізацією:
- ЕГДС;
- загальний аналіз крові;
Аналіз калу на приховану кров;
- Уреазний тест.
Інформація
Джерела та література
- Протоколи діагностики та лікування захворювань МОЗ РК (Наказ №764 від 28.12.2007)
- 1. Prodigy guidance – Dyspepsia – proven DU, GU, або NSAID-associated ulcer. NICE 2004 Management of Helicobacter pylori Infection. MOH Clinical Practice Guidelines 9/2004 2. І.М. Денисов, Ю.Л.Шевченко. Клінічні поради плюс фармакологічний довідник. М.2004. 3. New Zealand guidelines group/ Management of dyspepsia and heartburn, June 2004.) 4. Management of Helicobacter pylori infection. Ministry of health clinical practice guidelines 9/2004/ 5. Guidelines for clinical care. University of Michigan health system. May 2005. 6. Practice guidelines. Guidelines для управління Helicobacter pylori Infection/ THE AMERICAN JOURNAL OF GASTROENTEROLOGY Vol. 93, No. 12, 1998. 7. Національний комітет з медичної літератури стандартів/Методи для дисципліни антимікробної susceptibility випробувань для бактерій, що зростає аеробічне- Fift Edition/призначений стандарт NCCLS документ M7-F5, Vol.20, NССLS, Wa08. .В.Т. Івашкін. Рекомендації з діагностики та лікування виразкової хвороби. Посібник для лікарів. Москва., 2005 9. Діагностика та лікування кислотозалежних і хелікобактер-асоційованих захворювань. За ред. Р.Р. Бектаєва, Р.Т. Агзамової. Астана, 2005 10. А.В. Нерсесов. Клінічні класифікації основних захворювань органів травлення Навчально-методичний посібник, Астана, 2003
- Вибір лікарських засобів та їх дозування повинен бути обумовлений з фахівцем. Тільки лікар може призначити потрібні ліки та його дозування з урахуванням захворювання та стану організму хворого.
- Сайт MedElement та мобільні програми "MedElement (МедЕлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Захворювання: довідник терапевта" є виключно інформаційно-довідковими ресурсами. Інформація, розміщена на цьому сайті, не повинна використовуватись для самовільної зміни приписів лікаря.
- Редакція MedElement не несе відповідальності за будь-які збитки здоров'ю або матеріальні збитки, які виникли в результаті використання даного сайту.
Класифікація.
- За етіологією: виразкова хвороба (хронічна, калозна виразка), симптоматичні виразки (стресові, НПЗП-індуковані).
- По локалізації: виразки шлунка, виразки пилородуоденальної зони.
- За клінічними формами: перфорація в черевну порожнину, прикрита перфорація, атипова перфорація (в черевний простір, сальникову сумку, плевральну порожнину).
- По стадіях течії: початкова стадія, стадія відмежованого перитоніту, стадія поширеного перитоніту.
Діагностика.
Діагностичний алгоритм при підозрі на перфорацію виразки гастродуоденальної включає в себе: встановлення факту перфорації порожнистого органу черевної порожнини, виявлення виразкового анамнезу, виявлення ускладнень, оцінку супутньої патології.
У приймальному відділенні в екстреному порядку проводять загальний клінічний аналіз крові, біохімічний аналіз крові, коагулограму, загальний аналіз сечі; визначають групу крові та резус-фактор; виконуються ЕКГ, рентгенографія грудної клітини у прямій проекції та оглядова рентгенографія черевної порожнини (у лежачих хворих – у латеропозиції), УЗД черевної порожнини (оцінка наявності газу та рідини у черевній порожнині); за показаннями проводяться консультації лікарями терапевтичних спеціальностей.
Діагноз перфоративної виразки встановлюється на підставі: характерних скарг (інтенсивні болі в епігастрії), анамнестичних даних (виразкова хвороба в анамнезі, прийом нестероїдних протизапальних засобів, раптова поява різких «кинджальних» болів в епігастрії), фізикальних ознак перитоніти вільного газу в черевній порожнині.
За відсутності рентгенологічних ознак пневмоперитонеуму виконується езофагогастродуоденосколія (ЕГДС). Під час ЕГДС визначається локалізація, характер та розміри виразкового дефекту, виявляються ознаки перфорації, виявляються поєднані ускладнення виразки (кровотеча, стеноз пилоробульбарної зони, пенетрація). Після ЕГДС проводиться повторна оглядова рентгенографія черевної порожнини.
За відсутності необхідності проведення передопераційної підготовки та верифікованому діагнозі перфорації виразки шлунка або дванадцятипалої кишки, хворий підлягає екстреному оперативному втручанню протягом 1 години з моменту встановлення діагнозу.
Хворим із вираженими явищами інтоксикації, синдромними розладами та з тяжкими супутніми захворюваннями показано проведення короткочасної (протягом 1,5-2 годин) передопераційної підготовки в умовах реанімаційного відділення. Питання про необхідність та обсяг передопераційної підготовки хворого до хірургічного втручання вирішується спільно хірургом та анестезіологом.
хірургічна тактика.
Діагностована перфоративна виразка гастродуоденальної є абсолютним показанням до оперативного втручання. У разі категоричної відмови хворого від операції або встановленої консиліумом об'єктивної неможливості виконати хірургічне втручання через тяжкість загального стану хворого застосовують лікування за методом Тейлора (аспіраційно-промивне дренування шлунка) на тлі противиразкової, антибактеріальної, інфузійної терапії.
Антибіотикотерапіяповинна починатися безпосередньо перед операцією (перше введення антибіотиків проводиться за 30 хвилин до початку операції) і має бути продовжено у післяопераційному періоді. Емпірична антибактеріальна терапія проводиться цефалоспоринами III генерації (2 г х 2 рази на добу) у поєднанні з метронідазолом (2 г на добу).
Об'єм оперативного втручання.
Пріоритетним методом оперативної допомоги при перфоративних виразках гастродуоденальних є ушивання перфоративного отвору відеолапароскопічним доступом.
Протипоказаннями до ендохірургічного ушивання є:
1. Поширений фібринозний та фібринозно-гнійний перитоніт.
2. Виражена запальна інфільтрація стінки в області перфорації у поєднанні з більшим (більше 1,0 см) діаметром перфорації.
3. Поєднання кількох ускладнень виразкової хвороби (перфорація + стеноз, кровотеча, пенетрація).
4. Тяжка серцево-судинна та дихальна недостатність.
5. Виражений спайковий процес у черевній порожнині.
6. Грубий рубцевий процес на передній черевній стінці внаслідок раніше перенесених операцій.
За наявності протипоказань до ендохірургічного методу ушивання оперативна допомога виконується з верхньо-серединного лапаротомного доступу.
Особливості техніки ушивання перфораційного отвору:
1. При розмірі дефекту стінки (шлунок або 12-палої кишки) 2 мм і менше, відсутності перифокального запалення показано ушивання перфорації одним П-подібним швом.
2. При величині перфоративного отвору (шлунок або 12-пала кишка) від 2 до 5 мм ушивання проводиться 3-4 окремими сіро-серозними швами в 1 ряд.
3. Дефект стінки від 5 мм до 1 см ушивається окремими дворядними швами.
4. При локалізації перфорації на передній стінці шлунка можливе ушивання дефектів більше 1 см у діаметрі, однак у цих випадках рішення приймається індивідуально.
5. При вираженій інфільтрації країв перфоративного отвору показано використання методу Уелча-Полікарпова (закриття перфорації пасмом великого сальника).
Під час виконання ушивання відеолапароскопічним доступом першим етапом операції є евакуація ексудату з черевної порожнини.
Після ушивання перфоративних виразок обов'язковим є встановлення назогастрального зонда з перевіркою герметичності швів інсуффляцією в зонд повітря.
Санація черевної порожнини проводиться за прийнятою методикою (див. Перитоніт) залежно від поширення вмісту гастродуоденального та ексудату.
Показання для виконання дистальної резекції шлунка при перфоративних гастродуоденальних виразках:
- Наявність поєднаних з перфорацією ускладнень виразкової хвороби – кровотечі (у тому числі із «дзеркальної виразки»), пенетрації, стенозу;
- Аргументована підозра на малігнізацію або первинно злоякісний характер перфоративної виразки шлунка;
- Формування декомпенсованого стенозу після ушивання великих за розміром (третина – половина діаметра) пилородуоденальних перфоративних виразок;
- Неможливість надійного ушивання перфоративного отвору внаслідок інфільтрації стінки, у тому числі Уелчу-Полікарпову.
Післяопераційне відання.
Для профілактики неспроможності накладених швів при ушиванні перфоративного отвору, хворим показано постійну декомпресію шлунка через назогастральний зонд до дозволу післяопераційного парезу.
У післяопераційному періоді пацієнтам показано призначення інтенсивної терапії інгібіторами шлункової секреції: езомепразол, омепразол - спочатку 80 мг в/в болюсно, потім - у вигляді крапельної інфузії 8 мг/год, після дозволу парезу травної трубки - перехід на таблетовані форми в таблетовані форми .
Loading...