Топографія вен заднього середостіння. Пухлина середостіння. Клітковинні простори грудної порожнини

Існує кілька підходів до поділу нашого тіла на ділянки. Чіткі межі органів прокуратури та систем, і навіть їх сукупності допомагають лікарям точніше орієнтуватися у організмі, призначаючи лікування, описуючи якісь збої і патології. При цьому медики незалежно від свого профілю використовують одні й самі терміни для позначення конкретних ділянок тіла. Так та зона, яка локалізується посередині та у верхній частині тулуба може носити найменування грудини. Проте фахівці медичного профілюназивають її середостінням. Сьогодні ми поговоримо про середостіння, пухлини середостіння, вузли середостіння, анатомія його яка де знаходиться.

Будова

Щоб точніше описувати знаходження патологій та планувати методи корекції, середостіння поділяють на верхнє та нижнє, а також на переднє, заднє та середнє.

Передня частина цієї ділянки обмежується з фронтального боку грудиною, а ззаду – плечеголовними судинами, а також перикардом та плечеголовним стволом. Усередині цього простору проходять грудні вениКрім того, в ньому знаходиться тимус, тобто вилочкова залоза. Саме спереду середостіння йде грудна артерія та лімфатичні вузли. Середня частина аналізованої області включає серце, порожнисті, плечоголові, діафрагмальні, легеневі вени. Крім того до його складу входить плечеголовний стовбур, аортова дуга, трахея, головні бронхи, легеневі артерії. Що стосується заднього середостіння, то воно обмежується трахеєю, а також перикардом із фронтальної ділянки, хребтом – із задньої сторони. Ця частина включає стравохід і низхідну аорту, крім того в неї входять напівнепарна і непарна вена, грудна лімфатична протока. У складі заднього середостіння присутні ще й лімфовузли.

Верхня зонасередостіння складається з усіх анатомічних структур, розташованих над верхнім кордономперикарда, представленої верхньою апертурою грудини, а також лінією, що проходить від кута грудної клітки та міжхребцевого диска Th4-Th5.

Що стосується нижнього середостіння, його обмежують верхні краї діафрагми та перикарда.

Пухлини середостіння

В області середостіння можуть розвинутися різні пухлиноподібні формування. При цьому до новоутворень цього органу відносять не тільки справжні утворення, а й ті кісти та пухлиноподібні недуги, які мають відмінну етіологію, місцезнаходження, інше перебіг хвороби. Будь-яке новоутворення такого плану бере свій початок із тканин різного походження, їх поєднують виключно місце локалізації. При цьому лікарі розглядають:

Клініка новоутворень

Пухлинні формування виявляють зазвичай у представників молодої та середньої вікової групи, незалежно від статевої власності. Як показує практика, захворювання середостіння часто не вказують на себе, їх можуть виявити тільки під час профілактичних досліджень. При цьому виділяють деякі симптоми, здатні вказати на подібні порушення та на які необхідно звертати увагу.

Отже, пухлинні формування всередині середостіння часто дають себе знати неінтенсивними хворобливими відчуттями, які можуть давати убік шиї, зону плечей і між лопаток. У тому випадку, якщо освіта проростає всередину прикордонного симпатичного стовбура, у хворого розширюються зіниці, може спостерігатися опущення повіки та западіння очного яблука.

Поразка зворотного гортанного нерва часто дається взнаки осиплістю в голосі. Класичними симптомами пухлинних утвореньє хворобливі відчуттяв ділянці грудей, а також почуття тяжкості в голові. Крім того може виникати задишка, спостерігатися ціаноз, набряки обличчя, порушення проходження їжі стравоходом.

Якщо захворювання пухлинного характеру сягають запущеної стадії розвитку, у хворого виникає помітне підвищення температурних показників тіла, і навіть сильна слабкість. Крім того, спостерігається артралгія, збій у ритмах серця, деяка набряклість кінцівок.

Лімфатичні вузли середостіння

Як говорилося вище, всередині середостіння розташовується безліч лімфовузлів. Найпоширенішим ураженням даних органів є лімфаденопатія, яка може розвинутися на тлі метастаз карциноми, лімфоми, а також деяких непухлинних недуг, наприклад саркоїдозу, туберкульозу та ін.

Крім зміни розміру лімфовузлів лімфаденопатія дається взнаки лихоманкою, а також надмірною пітливістю. Крім того, виникає сильна втрата ваги, розвивається гепатомегалія, спленомегалія. Хвороби провокують часте інфікування верхніх дихальних шляхів у вигляді тонзилітів, різних видів ангіни та фарингіту.

У деяких випадках лімфовузли можуть бути уражені ізольовано, а іноді пухлини проростають і в інші органи.

Усунення пухлинних недуг та інших проблем із середостінням проводиться за загальноприйнятими нормами терапевтичного впливу.

Середостінням називають частину грудної порожнини, обмеженої знизу діафрагмою, спереду – грудиною, ззаду – грудним відділом хребта та шийками ребер, з боків – плевральними листками (правою та лівою медіастинальною плеврою). Вище рукоятки грудини середостіння перетворюється на клітинні простору шиї. Умовною верхньою межею середостіння є горизонтальна площина, що проходить по верхньому краю ручки грудини. Умовна лінія, проведена від місця прикріплення рукоятки грудини до її тіла у напрямку до IV грудного хребця, ділить середостіння на верхнє та нижнє. Фронтальна площина, проведена по задній стінці трахеї, ділить верхнє середостіння на передній та задній відділи. Серцева сумка ділить нижнє середостіння на передній, середній та нижній відділи (рис. 16.1).

У передньому відділі верхнього середостіння розташовуються проксимальні відділи трахеї, вилочкова заліза, дуга аорти і гілки, що відходять від неї, верхній відділ верхньої порожнистої вени і її магістральні притоки. У задньому відділі розташовується верхня частина стравоходу, симпатичні стовбури, блукаючі нерви, грудна лімфатична протока. У передньому середостінні між перикардом та грудиною знаходяться дистальна частина вилочкової залози, жирова клітковина-

ка, лімфатичні вузли. Середнє середостіння містить перикард, серце, внутрішньоперикардіальні відділи великих судин, біфуркацію трахеї та головні бронхи, біфуркаційні лімфатичні вузли. У задньому середостінні, обмеженому спереду біфуркацією трахеї та перикардом, а ззаду нижньогрудним відділом хребта, розташовані стравохід, низхідний відділ грудної аорти, грудна лімфатична протока, симпатичні та парасимпатичні нерви, що блукають, лімфатичні вузли.

Методи дослідження

Для діагностики захворювань середостіння (пухлин, кіст, гострого та хронічного медіа-стініту) використовують ті ж самі інструментальні методиякі застосовують для діагностики уражень органів, розташованих у цьому просторі. Вони описані у відповідних розділах.

16.1. Ушкодження середостіння

Виділяють відкриті та закриті ушкодженнясередостіння та розташованих у ньому органів.

Клінічна картина та діагностика.Клінічні прояви залежать від характеру травми та того, який орган середостіння пошкоджений, від інтенсивності внутрішньої або зовнішньої кровотечі. При закритій траві практично завжди виникають крововиливи з формуванням гематоми, яка може призводити до здавлення життєво важливих органів (насамперед тонкостінних вен середостіння). При розриві стравоходу, трахеї та головних бронхів розвиваються медіастинальна емфізема, медіасті-ніт. Клінічно емфізема проявляється інтенсивними болями за грудиною, характерною крепітацією в підшкірній клітковині передньої поверхні шиї, обличчя, рідше за грудну стінку.

Діагноз ґрунтується на даних анамнезу (з'ясування механізму травми), послідовності розвитку симптомів та даних об'єктивного обстеження, виявлення симптомів, характерних для пошкодженого органу. При рентгенологічному дослідженні видно зміщення середостіння у той чи інший бік, розширення його тіні, обумовлене крововиливом. Значне просвітлення тіні середостіння – рентгенологічний симптом медіастинальної емфіземи.

Відкриті травми

зазвичай поєднуються з пошкодженням органів середостіння (що супроводжується відповідною симптоматикою), а також кровотечею, розвитком пнев-

Мал. 16.1. Анатомія середостіння (схематичне МОМедіастинуму.

зображення). Лікуванняспрямовано раніше

1 - верхнє переднє середостіння; 2 - заднє середовище- ВСЬОГО На НОрМЗ ЛІЗАЦІЮ фуНКЦІЙ

ня; 3 - переднє середостіння; 4 – середнє середостіння. ЖИТТЯ ВАЖЛИВИХ ОРГАНІВ (СврД-

ця та легень). Проводять протишокову терапію, при порушенні каркасної функції грудної клітки застосовують штучну вентиляцію легень та різні методи фіксації. Показаннями до оперативного лікування є здавлення життєво важливих органів з різким порушенням їх функцій, розриви стравоходу, трахеї, головних бронхів, великих кровоносних судин із кровотечею, що триває.

При відкритих пошкодженнях показано хірургічне лікування. Вибір методу операції залежить від характеру ушкодження того чи іншого органу, ступеня інфікування рани та загального стану хворого.

16.2. Запальні захворювання

16.2.1. Східний некротизуючий гострий медіастиніт

Гостре гнійне запалення клітковини середостіння протікає здебільшого як некротизирующей швидко прогресуючої флегмони.

Етіологія та патогенез.Ця форма гострого медіастініту, що виникає з гострих гнійних вогнищ, розташованих на шиї та голові, зустрічається найчастіше. Середній вікхворих становить 32-36 років, чоловіки хворіють у 6 разів частіше, ніж жінки. Причиною більш ніж у 50% випадків є одонтогенна змішана аеробно-анаеробна інфекція, рідше інфекція виходить із ретрофарингеальних абсцесів, ятрогенних пошкоджень глотки, лімфаденіту шийних лімфатичних вузлів та гострого ті-реоїдиту. Інфекція швидко спускається фасциальними просторами шиї (переважно по вісцеральному - позадихарчовому) в середостіння і викликає важке некротизуюче запалення тканин останнього. Швидке поширення інфекції на середостіння відбувається через гравітацію і градієнт тиску, що виникає внаслідок присмоктує дії дихальних рухів.

Східний некротизуючий медіастініт відрізняється від інших форм гострого медіастиніту надзвичайно швидким розвитком запального процесу та важкого сепсису, який може закінчитися летальним кінцем протягом 24-48 год. Незважаючи на агресивне хірургічне втручання та сучасну антибіотикотерапію.

Перфорація стравоходу (пошкодження стороннім тілом або інструментом при діагностичних та лікувальних процедурах), неспроможність швів після операцій на стравоході можуть стати джерелами низхідної інфекції середостіння. Медіастиніт, що виникає за цих обставин, слід відрізняти від некротизуючого низхідного медіастиніту, оскільки він становить окрему клінічну одиницю і вимагає спеціального алгоритму лікування.

Клінічна картина та діагностика.Характерними ознаками низхідного некротизуючого медіастиніту є висока температура тіла, озноб, біль, локалізовані на шиї та в ротоглотці, порушення дихання. Іноді спостерігаються почервоніння та припухлість у підборідній ділянці або на шиї. Поява ознак запалення поза ротовою порожниною є сигналом до початку негайного хірургічного лікування. Кріпітація в цій галузі може бути пов'язана з анаеробною інфекцією або емфіземою, що зумовлена пошкодженням трахеї або стравоходу. Утруднення дихання є ознакою загрози набряку гортані, обструкції дихальних шляхів.

При рентгенологічному дослідженні відзначаються збільшення ретро-

вісцерального (позадихарчового) простору, наявність рідини або набряку в цій галузі, зміщення трахеї допереду, емфізема середостіння, згладжування лордоза в шийному відділі хребта. Для підтвердження діагнозу слід негайно виконати комп'ютерну томографію. Виявлення набряку тканин, скупчення рідини в середостінні та в плевральній порожнині, емфіземи середостіння та шиї дозволяє встановити діагноз та уточнити межі поширення інфекції.

Лікування.Швидке поширення інфекції та можливість розвитку сепсису з летальним кінцем протягом 24-48 год зобов'язують розпочинати лікування можливо раніше, навіть при сумнівах у ймовірному діагнозі. Необхідно підтримувати нормальне дихання, застосовувати масивну антибіотикотерапію, показано раннє хірургічне втручання. При набряку гортані та голосових зв'язок прохідність дихальних шляхів забезпечують інтубацією трахеї або трахеотомією. Для антибіотикотерапії емпірично вибирають препарати широкого спектра дії, здатні ефективно пригнічувати розвиток анаеробної та аеробної інфекції. Після визначення чутливості інфекції до антибіотиків призначають відповідні препарати. Лікування рекомендують починати з пеніциліну G (бензилпеніцилін) – 12-20 млн ОД внутрішньовенно або внутрішньом'язово у поєднанні з кліндаміцином (600-900 мг внутрішньовенно зі швидкістю не більше 30 мг на 1 хв) або метронідазолом. Хороший ефект спостерігається при поєднанні цефалоспоринів, карбопенемів.

Найбільш важливим компонентом лікування є хірургічне втручання. Розріз виробляють по передньому краю m. стерноcleidomastoideus. Він дозволяє розкрити всі три фасціальні простори шиї. У процесі операції січуть нежиттєздатні тканини і дренують порожнини. З цього розрізу хірург не може отримати доступ до інфікованих тканин середостіння, тому рекомендують у всіх випадках додатково виробляти торакотомію (поперечну стернотомію) для розтину та дренування гнійників. В останні роки для дренування середостіння використовують втручання за допомогою відеотехніки. Поруч із хірургічним втручанням застосовують весь арсенал засобів інтенсивної терапії. Летальність при інтенсивному лікуванні становить 20-30%

5139 0

Грудна аорта представляє третій відділ аорти. Довжина її близько 17 см. Її проекція на хребті відповідає відстані між IV та XII грудними хребцями. Далі вона слідує через аортальне вікно діафрагми в заочеревинний простір. Праворуч межує з грудною протокою і непарною веною, ліворуч - з напівнепарною веною, спереду до неї прилягає перикард і лівий бронх, ззаду - хребет.

Від грудної аорти відходять 9-10 пар міжреберних артерій, розташовуючись пристінково. До внутрішніх органів від неї відходять бронхіальні, стравохідні, перикардіальні та медіастинальні артерії. Непарна вена є безпосереднім продовженням правої висхідної поперекової вени; кордоном між ними служить отвір між внутрішньою та середньою ніжками діафрагми. Непарна вена розташовується праворуч від аорти, грудної протоки та тіл хребців. На своєму шляху вона приймає до 9 нижніх міжреберних вен з правого боку, вени стравоходу, задні бронхіальні вени та медіастинальні вени заднього середостіння.

На рівні IV-V грудних хребців непарна вена огинає правий корінь легеніззаду наперед і відкривається у верхню порожню вену. Напівнепарна вена є продовженням лівої висхідної поперекової вени; кордоном між ними служить щілиноподібний отвір між внутрішньою та середньою ніжками діафрагми. Розташовується за грудною аорти і проходить по бічній поверхні тіл хребців; приймає на своєму шляху більшу частинуміжреберних вен. Верхня частина межреберных вен відкривається у верхню додаткову напівнепарну вену або у непарну вену.

Грудна протока простягається від аортального отвору діафрагми до верхньої грудної апертури. Поблизу діафрагми грудну протоку прикритий краєм аорти, вище — задньої стінкою стравоходу, довжина його 35—45 див.

Зазвичай грудна протока йде попереду міжреберних артерій. Дійшовши рівня III—IV—V хребця, він повертає вліво позаду стравоходу, дуги аорти і лівої подключичной вени, сягає VII шийного хребцяі вливається в підключичну венузліва.

На своєму шляху грудна протока приймає лімфу із задніх відділів грудної клітки та органів лівої половини грудної порожнини.

Стравохід простягається від VI шийного до ХІ грудного хребця. У середньому довжина його дорівнює 25 см. По відношенню до серединної лінії стравохід робить два вигини. Верхній лівий вигин стравохід утворює лише на рівні III грудного хребця, відхиляючись вліво середньої лінії. На рівні IV грудного хребця стравохід займає строго серединне становище і лише на рівні VII грудного хребця знову змінює напрям вліво. В основі X грудного хребця стравохід проходить через діафрагму.

При переході стравоходу через верхню апертуру в грудну порожнину попереду лежить трахея, але в рівні V грудного хребця спереду перехрещує лівий стовбуровий бронх.

У нижньому грудному відділі до стравоходу прилягає грудна протока і хребет, спереду серце, праворуч непарна вена і ліворуч грудна частина аорти.

Блукаючі нерви

Лівий блукаючий нерв проникає в грудну порожнину між загальною сонною та лівою підключичною артеріями і перетинає дугу аорти спереду. На рівні нижнього краю аорти від лівого нерва, що блукає, відходить лівий поворотний нерв, який огинає дугу аорти ззаду і повертається на шию. Далі блукаючий нерв розташовується по задній поверхні лівого стовбурового бронха і передній поверхні стравоходу.

Правий блукаючий нерв входить у грудну порожнину між подключичной артерією і веною. Біля місця перетину підключичної артеріїспереду від нього відходить правий поворотний нерв, який позаду правої підключичної артерії повертається на шию. Нижче блукаючий нерв проходить позаду правого стовбурового бронха і спускається по задній поверхні стравоходу.

Блукаючий нерв разом із симпатичними стовбурами утворює переднє та заднє легеневі сплетення, іннервує перикард. Симпатичні стовбури - парне утворення, розташовуються збоку від хребта на рівні реберних головок.

Внутрішньогродні лімфатичні вузли поділяються на парієтальні та вісцеральні. Парієтальні лімфовузли поділяються на передні (по ходу внутрішньогрудних артерій) і задні - навколохребетного простору. Розрізняють передні, задні та пери-бронхіальні вузли середостіння. Задні медіастинальні лімфовузли розташовуються навколо стравоходу та аорти. Передні утворюють верхні або преваскулярні, і нижні - діафрагмальні лімфовузли. Перібронхіальні лімфовузли представлені групою паратрахеальних, біфуркаційних та прикореневих вузлів.

Фізіологію середостіння як анатомічного комплексу вивчено недостатньо, незважаючи на добре відомі фізіологічні особливостікожного органу окремо. Під час вдиху та видиху, а також при кашлі, форсованому диханні форма та положення середостіння змінюються. Ці усунення не викликають будь-яких функціональних порушеньіз боку життєво важливих органів. Серце та аорта при активному диханні переміщаються дещо більше, ніж непарна вена, грудна протока.

Склеротичні зміни в клітковині середостіння порушують потік крові у венозній системі верхньої порожнистої вени. Середовище зміщується при порушенні внутрішньоплеврального тиску, особливо при зниженні останнього. Серединний стан середостіння залежить від негативного тиску в плевральних порожнинах. У середостінні в нормі є негативний внутрішньомедіастинальний тиск (А. І. Трухалєв, 1958). При вдиху цей тиск знижується, а на видиху підвищується. Ці коливання тиску всередині середостіння створюють умови для просування крові через вени до правого передсердя.

Лабільність середостіння, наявність великої нервової рецепції є однією з причин швидких порушеньгемодинаміки та дихання при патологічних станах (пневмоторакс, гемоторакс та ін.). З іншого боку, компенсаторно-пристосувальні механізми, розраховані на адаптацію організму, досить добре виражені в умовах патології, коли має місце значне зміщення середостіння, наприклад після пульмонектомії, великих резекцій легені та ін.

К.Т. Овнатанян, В.М. Кравець

До яких лікарів слід звертатися, якщо у Вас Злоякісні новоутворення переднього середостіння.

Що таке Злоякісні новоутворення переднього середостіння

Злоякісні новоутворення переднього середостінняу структурі всіх онкологічних захворюваньстановлять 3-7%. Найчастіше злоякісні новоутворення переднього середостіння виявляються в осіб 20-40 років, т. е. найактивнішою у соціальному плані частини населення.

Середостіннямназивається частина грудної порожнини, обмежена спереду – грудиною, частково реберними хрящами та позадугрудинною фасцією, ззаду – передньою поверхнею грудного відділу хребта, шийками ребер та передхребцевою фасцією, з боків – листками середостінної плеври. Знизу середостіння обмежено діафрагмою, а зверху – умовною горизонтальною площиною, проведеної через верхній край ручки грудини.

Найбільш зручна схема поділу середостіння, запропонована в 1938 Твайнінгом - двома горизонтальними (вище і нижче коренів легень) і двома вертикальними площинами (спереду і ззаду коренів легень). У середостінні, таким чином, можна виділити три відділи (передній, середній та задній) та три поверхи (верхній, середній та нижній).

У передньому відділі верхнього середостіння знаходяться: вилочкова заліза, верхній відділ верхньої порожнистої вени, плечоголовні вени, дуга аорти і гілки, що відходять від неї, плечеголовний стовбур, ліва загальна сонна артерія, ліва підключична артерія.

У задньому відділі верхнього середостіння розташовані: стравохід, грудна лімфатична протока, стовбури симпатичних нервів, блукаючі нерви, нервові сплетення органів і судин грудної порожнини, фасції та простору клітини.

У передньому середостінні розташовуються: клітковина, відроги внутрішньогрудної фасції, у листках якої укладені внутрішні грудні судини, лімфатичні загрудинні вузли, передні середостінні вузли.

У середньому відділі середостіння знаходяться: перикард із ув'язненим у ньому серцем і внутрішньоперикардіальними відділами великих судин, біфуркація трахеї та головні бронхи, легеневі артерії та вени, діафрагмальні нерви з супроводжуючими їх діафрагмальноперикардіальними судинами, фасциальноклітинні.

У задньому відділі середостіння розташовані: низхідна аорта, непарна і напівнепарна вени, стовбури симпатичних нервів, блукаючі нерви, стравохід, грудна лімфатична протока, лімфатичні вузли, клітковина з відрогами внутрішньогрудної фасції, навколишні органисередостіння.

Відповідно до відділів і поверхів середостіння можна відзначити певні переважні локалізації більшої частини його новоутворень. Так, помічено, наприклад, що внутрішньогрудний зоб частіше розташовується у верхньому поверсі середостіння, особливо у його передньому відділі. Тимоми виявляються, як правило, у середньому передньому середостінні, перикардіальні кісти та ліпоми – у нижньому передньому. Верхній поверх середнього відділу середостіння є найчастішою локалізацією тератодермоїдів. У середньому поверсі середнього відділу середостіння найчастіше виявляються бронхогенні кісти, тоді як гастроентерогенні кісти виявляються на нижньому поверсі середнього та заднього відділів. Найчастішими новоутвореннями заднього відділу середостіння на всьому його протязі є нейрогенні пухлини.

Патогенез (що відбувається?) під час Злоякісних новоутворень переднього середостіння

Злоякісні новоутворення середостіння походять із різнорідних тканин і поєднуються лише одними анатомічними межами. До них відносяться не тільки справжні пухлини, а й різні за локалізації, походження та перебігу кісти та пухлиноподібні утворення. Всі новоутворення середостіння за джерелом їх походження можна поділити на такі групи:
1. Первинні злоякісні новоутворення середостіння.
2. Вторинні злоякісні пухлини середостіння (метастази злоякісних пухлин органів, розташованих поза середостінням, у лімфатичні вузли середостіння).
3. Злоякісні пухлини органів середостіння (стравохід, трахея, перикард, грудна лімфатична протока).
4. Злоякісні пухлини з тканин, що обмежують середостіння (плеври, грудини, діафрагми).

Симптоми Злоякісних новоутворень переднього середостіння

Злоякісні новоутворення середостіння виявляються переважно в молодому та середньому віці (20 – 40 років), однаково часто як у чоловіків, так і у жінок. У перебігу хвороби при злоякісних новоутвореннях середостіння можна назвати безсимптомний період і період виражених клінічних проявів. Тривалість безсимптомного періодузалежить від локалізації та розмірів злоякісного новоутворення, швидкості зростання, взаємовідносин з органами та утвореннями середостіння. Дуже часто новоутворення середостіння довгий часпротікають безсимптомно і їх випадково виявляють при профілактичному рентгенологічному дослідженні грудної клітини.

Клінічні ознаки злоякісних новоутвореньсередостіння складаються з:
- симптомів здавлення або проростання пухлини до сусідніх органів та тканин;
- загальних проявівзахворювання;
- специфічних симптомів, притаманних різних новоутворень;

Найбільш частими симптомами є болі, що виникають внаслідок здавлення або проростання пухлини в нервові стовбури або нервові сплетення, що можливо як при доброякісних, так і злоякісних новоутвореннях середостіння. Болі, як правило, неінтенсивні, що локалізуються на стороні поразки, і нерідко іррадіюють у плече, шию, міжлопаткову область. Болі з лівою локалізацією часто схожі на болі при стенокардії. У разі виникнення болю в кістках слід припускати наявність метастазів. Здавлення або проростання пухлиною прикордонного симпатичного стовбура зумовлює виникнення синдрому, що характеризується опущенням верхньої повіки, розширенням зіниці та западінням очного яблука на стороні ураження, порушення потовиділення, зміна місцевої температури та дермографізму. Поразка зворотного гортанного нерва проявляється осиплістю голосу, діафрагмального нерва - високим стоянням купола діафрагми. Здавлення спинного мозкуведе до розладів функції спинного мозку.

Проявом компресійного синдрому є і здавлення великих венозних стволів і, в першу чергу, верхньої порожнистої вени (синдром верхньої порожнистої вени). Він проявляється порушенням відтоку венозної кровівід голови та верхньої половини тулуба: у хворих з'являються шум і тяжкість у голові, що посилюються в похилому положенні, біль у грудях, задишка, набряклість і синюшність обличчя, верхньої половини тулуба, набухання вен шиї та грудної клітки. Центральний венозний тиск підвищується до 300-400 мм вод. ст. При здавленні трахеї та великих бронхів виникає кашель та задишка. Здавлення стравоходу може спричинити дисфагію – порушення проходження їжі.

на пізніх стадіяхрозвитку новоутворень виникають: загальна слабкість, підвищення температури тіла, пітливість, схуднення, характерні для злоякісних пухлин. У деяких хворих спостерігаються прояви порушень, пов'язаних з інтоксикацією організму продуктами, що виділяються пухлинами, що ростуть. До них відноситься артралгічний синдром, що нагадує ревматоїдний поліартрит; болі та припухлість суглобів, набряки м'яких тканин кінцівок, наростання частоти серцевих скорочень, порушення серцевого ритму.

Деяким пухлинам середостіння притаманні специфічні симптоми. Так, кожний зуд, нічна пітливістьхарактерні для злоякісних лімфом (лімфогранулематоз, лімфоретикулосаркома). Спонтанне зниження рівня цукру в крові розвивається при фібросаркомах середостіння. Симптоми тиреотоксикозу характерні для внутрішньогрудного тиреотоксичного зоба.

Таким чином, клінічні ознакиновоутворень, середостіння дуже різноманітні, проте вони проявляються в пізніх стадіях розвитку захворювання і не завжди дозволяють встановити точний етіологічний та топографоанатомічний діагноз. Важливими для діагностики є дані рентгенологічних та інструментальних методів, особливо для розпізнавання ранніх стадій захворювання.

Неврогенні пухлини переднього середостінняє найчастішими і становлять близько 30% від усіх первинних новоутворень середостіння. Вони виникають з оболонок нервів (невриноми, неврофіброми, неврогенні саркоми), нервових клітин(симпатогоніоми, гангліоневроми, парагангліоми, хемодектоми). Найчастіше неврогенні пухлини розвиваються з елементів прикордонного стовбура та міжреберних нервів, рідко з блукаючого та діафрагмального нервів. Звичайною локалізацією цих пухлин є заднє середостіння. Значно рідше неврогенні пухлини розташовуються у передньому та середньому середостінні.

Ретикулосаркому, дифузну та нодулярну лімфосаркому(гігантофолікулярну лімфому) називають також " злоякісними лімфомами". Ці новоутворення є злоякісні пухлини з лімфоретикулярної тканини, вражають частіше осіб молодого та середнього віку Спочатку пухлина розвивається в одному або кількох лімфатичних вузлах з подальшим поширенням на сусідні вузли. Генералізація настає зарано. До метастатичного пухлинного процесу, крім лімфатичних вузлів, залучаються печінка, кістковий мозок, селезінка, шкіра, легені та інші органи. Повільніше протікає захворювання при медулярній формі лімфосаркоми (гігантофолікулярній лімфомі).

Лімфогранулематоз (хвороба Ходжкіна)зазвичай має більш доброякісний перебіг, ніж злоякісні лімфоми. У 15-30% випадків у I стадії розвитку захворювання може спостерігатися первинне локальне ураження лімфатичних вузлів середостіння. Захворювання найчастіше зустрічається у віці 20-45 років. Клінічна картина характеризується неправильним хвилеподібним перебігом. З'являється слабкість, пітливість, періодичні підйоми температури тіла, болі в грудній клітці. Але характерні для лімфогранулематозу свербіж шкіри, збільшення печінки і селезінки, зміни в крові і кістковому мозкуна цій стадії часто відсутні. Первинний лімфогранулематоз середостіння може довго протікати безсимптомно, при цьому збільшення лімфатичних медіастинальних вузлів довгий час може залишатися єдиним проявом процесу.

При медіастинальних лімфомахнайчастіше уражаються лімфатичні вузли переднього та переднього верхнього відділів середостіння, коріння легень.

Диференціальна діагностика проводиться з первинним туберкульозом, саркоїдозом та вторинними злоякісними пухлинами середостіння. Підмогою в діагностиці може бути проведення пробного опромінення, так як злоякісні лімфоми в більшості випадків чутливі до променевої терапії (симптом снігу, що "тане"). Остаточний діагноз встановлюється при морфологічному дослідженні матеріалу, одержаного при біопсії новоутворення.

Діагностика Злоякісних новоутворень переднього середостіння

Основним методом діагностики злоякісних новоутворень середостіння є рентгенологічний. Застосування комплексного рентгенологічного дослідження дозволяє в більшості випадків визначити локалізацію патологічної освіти - середостіння або сусідні органи та тканини (легкі, діафрагма, грудна стінка) та поширеність процесу.

До обов'язкових рентгенологічних методів обстеження хворого з новоутворенням середостіння належать: - рентгеноскопія, рентгенографія та томографія грудної клітки, контрастне дослідження стравоходу.

Рентгеноскопія дає можливість виявити "патологічну тінь", скласти уявлення про її локалізації, форму, розміри, рухливість, інтенсивність, контури, встановити відсутність або наявність пульсації її стінок. У ряді випадків можна будувати висновки про зв'язку виявленої тіні з розташованими поруч органами (серцем, аортою, діафрагмою). Уточнення локалізації новоутворення значною мірою дозволяє визначити його характер.

Для уточнення одержаних при рентгеноскопії даних виробляють рентгенографію. При цьому уточнюють структуру затемнення, його контури, ставлення новоутворення до сусідніх органів та тканин. Контрастування стравоходу допомагає оцінити його стан, визначити ступінь усунення чи проростання новоутворенням середостіння.

У діагностиці новоутворень середостіння широко застосовуються ендоскопічні методидослідження. Бронхоскопія застосовується для виключення бронхогенної локалізації пухлини або кісти, а також для визначення проростання злоякісною пухлиною середостіння трахеї та великих бронхів. Під час цього дослідження можливе проведення трансбронхіальної або транстрахеальної пункційної біопсії утворень середостіння, що локалізуються в галузі біфуркації трахеї. Дуже інформативним у ряді випадків виявляється проведення медіастиноскопії та відеоторакоскопії, у яких біопсія здійснюється під контролем зору. Взяття матеріалу для гістологічного або цитологічного дослідженняможливо і при трансторакальної пункційної або аспіраційної біопсії, що проводиться під рентгенологічним контролем.

За наявності збільшених лімфатичних вузлів надключичних областей проводять їхню біопсію, що дозволяє визначити їх метастатичне ураження або встановити системне захворювання (саркоїдоз, лімфогранулематоз та ін.). При підозрі на медіастинальний зоб використовують сканування області шиї та грудної клітки після введення радіоактивного йоду. За наявності компресійного синдрому роблять вимірювання центрального венозного тиску.

Хворим з новоутвореннями середостіння виконують загальний та біохімічний аналізкрові, реакцію Вассермана (крім сифілітичної природи освіти), реакцію з туберкуліновим антигеном. При підозрі на ехінококоз показано визначення реакції латексаглютинації з ехінококовим антигеном. Зміни морфологічного складу периферичної кровівиявляються головним чином при злоякісних пухлинах(анемія, лейкоцитоз, лімфопенія, підвищена ШОЕ), запальних та системних захворюваннях. При підозрі на системні захворювання (лейкоз, лімфогранулематоз, ретикулосаркоматоз та ін.), а також незрілі неврогенні пухлини виконують кістковомозкову пункцію з вивченням мієлограми.

Лікування Злоякісних новоутворень переднього середостіння

Лікування злоякісних новоутворень середостіння- Оперативне. Видалення пухлин і кіст середостіння необхідно проводити якомога раніше, оскільки це є профілактикою їх малігнізації або розвитку компресійного синдрому. Винятком можуть бути лише невеликі ліпоми та целомічні кісти перикарда за відсутності клінічних проявів та тенденції до їх збільшення. Лікування злоякісних пухлин середостіння у кожному даному випадку потребує індивідуального підходу. Зазвичай, в основі його лежить оперативне втручання.

Застосування променевої та хіміотерапії показано при більшості злоякісних пухлин середостіння, але в кожному конкретному випадку їх характер та зміст визначаються біологічною та морфологічними особливостями пухлинного процесу, Його поширеністю. Променева та хіміотерапія застосовуються як у комбінації з оперативним лікуванням, так і самостійно. Як правило, консервативні методи становлять основу терапії при стадіях пухлинного процесу, що далеко зайшли, коли виконання радикальної операції неможливе, а також при лімфомах середостіння. Хірургічне лікування при цих пухлинах може бути виправдане лише на ранніх стадіяхзахворювання, коли процес локально вражає певну групу лімфатичних вузлів, що у практиці зустрічається негаразд часто. В останні роки запропоновано та успішно використовується методика відеоторакоскопії. Цей метод дозволяє не лише візуалізувати та документувати новоутворення середостіння, але й видалити їх за допомогою торакоскопічних інструментів, завдаючи мінімальної операційної травми пацієнтам. Отримані результати свідчать про високу ефективність цього методу лікування та можливість проведення втручання навіть у пацієнтів з тяжкими супутні захворюваннята низькими функціональними резервами.

Хірургія середостіння одна з наймолодших галузей хірургії набула значного розвитку завдяки розвитку питань анестезіологічного забезпечення, техніки оперативних втручань, діагностики різних медіастинальних процесів та новоутворень. Нові діагностичні методидозволяють не тільки точно встановлювати локалізацію патологічної освіти, а й дають можливість оцінити структуру та будову патологічного вогнища, а також отримати матеріал для патоморфологічної діагностики. Останні роки характеризуються розширенням показань до оперативного лікування захворювань середостіння, розробкою нових високоефективних малотравматичних лікувальних методик, запровадження яких покращило результати хірургічних втручань.

Класифікація захворювання середостіння.

Ушкодження середостіння:

1. Закрита травма та поранення середостіння.

2. Пошкодження грудної лімфатичної протоки.

Специфічні та неспецифічні запальні процесиу середостінні:

1. Туберкульозний аденіт середостіння.

2. Неспецифічний медіастініт:

А) передній медіастініт;

Б) задній медіастініт.

За клінічним перебігом:

А) гострий негнійний медіастініт;

Б) гострий гнійний медіастініт;

В) хронічний медіастініт.

Кісти середостіння.

1. Вроджені:

А) целомічні кісти перикарда;

Б) кістозні лімфангоїти;

В) бронхогенні кісти;

Г) тератоми

Д) з ембріонального зародка передньої кишки.

2. Придбані:

А) кісти після гематоми у перикарді;

Б) кісти, що утворилися внаслідок розпаду пухлини перикарда;

Г) кісти середостіння, що виходять із прикордонних областей.

Пухлини середостіння:

1. Пухлини, що виходять з органів середостіння (стравохода, трахеї, великих бронхів, серця, вилочкової залози та ін);

2. Пухлини, що виходять із стінок середостіння (пухлини грудної стінки, діафрагми, плеври);

3. Пухлини, що виходять з тканин середостіння і розташовані між органами (неорганні пухлини). Пухлини третьої групи є справжніми пухлинами середостіння. Вони діляться по гістогенезу на пухлини з нервової тканини, сполучної тканини, судин, гладкої м'язової тканини, лімфоїдної тканинита мезенхіми.

А. Неврогенні пухлини (15% цієї локалізації).

I. Пухлини, що виходять із нервової тканини:

А) симпатоневрому;

Б) гангліоневрому;

В) феохромоцитома;

г) хемодектома.

ІІ. Пухлини, що виходять із оболонок нервів.

А) невринома;

Б) нейрофіброму;

В) неврогенна саркома.

г) шванноми.

Д) гангліоневроми

Е) неврилемоми

Б. Сполучнотканинні пухлини:

А) фіброму;

Б) хондрому;

В) остеохондрому середостіння;

Г) ліпома та ліпосаркома;

Д) пухлини, що виходять із судин (доброякісні та злоякісні);

Е) міксоми;

Ж) гіберноми;

Е) пухлини з м'язової тканини.

В. Пухлини зобної залози:

А) тимома;

Б) кісти вилочкової залози.

Г. Пухлини з ретикулярної тканини:

А) лімфогранулематоз;

Б) лімфосаркому та ретикулосаркому.

Е. Пухлини з ектопованих тканин.

А) загрудинний зоб;

Б) внутрішньогрудинний зоб;

в) аденома близько щитовидної залози.

Середовище являє собою складне анатомічне утворення, розташоване в середині грудної порожнини, укладене між парієтальними листками, хребетним стовпом, грудиною та внизу діафрагмою, що містить клітковину та органи. Анатомічні взаємини органів у середостінні досить складні, але їхнє знання є обов'язковим і необхідним з позиції вимог до надання хірургічної допомоги цій групі хворих.

Середовище розділяється на переднє та заднє. Умовною межею між ними є фронтальна площина, проведена через коріння легень. У передньому середостінні розташовані: вилочкова залоза, частина дуги аорти з гілками, верхня порожниста вена з її витоками (плечоголовні вени), серце і перикард, грудна частина блукаючих нервів, діафрагмальні нерви, трахея та початкові відділи бронхів, нервові сплетення, . У задньому середостінні розташовані: низхідна частина аорти, непарна і напівнепарна вени, стравохід, грудна частина блукаючих нервів нижче коренів легень, грудна лімфатична протока (грудний відділ), прикордонний симпатичний стовбур з черевними нервами, нервові сплетення, лімфатичні вузли.

Для встановлення діагнозу захворювання, локалізації процесу, його ставлення до сусідніх органів, у хворих з медіастинальною патологією насамперед необхідно проведення повного клінічного обстеження. Необхідно відзначити, що захворювання на початкових стадіях протікає безсимптомно, і патологічні утворення є випадковою знахідкою при рентгеноскопії або флюорографії.

Клінічна картина залежить від локалізації, розмірів та морфології патологічного процесу. Зазвичай хворі скаржаться на біль у грудях або ділянці серця, міжлопатковій ділянці. Часто больовим відчуттям передує відчуття дискомфорту, що виражається у відчутті тяжкості чи стороннього утворення грудей. Нерідко спостерігається задишка, утруднене дихання. При здавленні верхньої порожнистої вени може спостерігатися ціаноз шкіри обличчя та верхньої половини тулуба, їхня набряклість.

При дослідженні органів середостіння необхідно провести ретельну перкусію та аускультацію, визначити функцію зовнішнього дихання. Важливими при обстеженні є електро- та фонокардіографічне дослідження, дані ЕКГ, рентгенологічного дослідження. Рентгенографія та рентгеноскопія проводяться у двох проекціях (прямий та бічний). При виявленні патологічного осередку виконується томографія. Дослідження за потреби доповнюється пневмомедіастинографією. При підозрі на наявність загрудинного зоба чи аберантної щитовидної залози проводиться ультразвукове дослідженнята сцинтиграфія з I-131 та Tc-99.

В останні роки при обстеженні хворих широко використовуються інструментальні методи дослідження: торакоскопія та медіастиноскопія з біопсією. Вони дозволяють провести візуальну оцінку медіастинальної плеври, частково органів середостіння та виконати забір матеріалу для морфологічного дослідження.

Нині основними методами діагностики захворювань середостіння поруч із рентгенографією є комп'ютерна томографія і ядерно-магнітний резонанс.

Особливості перебігу окремих захворювань органів середостіння:

Ушкодження середостіння.

Частота – 0,5% всіх проникаючих поранень грудей. Ушкодження поділяються на відкриті та закриті. Особливості клінічного перебігуобумовлені кровотечею з утворенням гематоми та здавленням нею органів, судин та нервів.

Ознаки медіастинальної гематоми: невелика задишка, легкий ціаноз, набухання шийних вен. При рентгенографії - затемнення середостіння у сфері гематоми. Часто гематома розвивається і натомість підшкірної емфіземи.

При імбібіції кров'ю блукаючих нервів розвивається вагальний синдром: порушення дихання, брадикардія, погіршення кровообігу, пневмонія зливного характеру.

Лікування: адекватне знеболювання, підтримка серцевої діяльності, антибактеріальна та симптоматична терапія. При прогресуючій медіастинальній емфіземі показана пункція плеври та підшкірної клітковини грудей та шиї короткими та товстими голками для видалення повітря.

При пораненні середостіння клінічна картина доповнюється розвитком гемотораксу та гемотораксу.

Активна хірургічна тактика показана при прогресуючому порушенні функції зовнішнього дихання і кровотечі, що триває.

Пошкодження грудної лімфатичної протоки можуть бути при:

1. закритій травмі грудей;
2. ножових та вогнепальних пораненнях;
3. під час внутрішньогрудних операцій.

Як правило, вони супроводжуються важким і небезпечним ускладненнямхілоторакс. При безуспішній консервативній терапії протягом 10-25 днів необхідне оперативне лікування: перев'язка грудної лімфатичної протоки вище і нижче пошкодження, у поодиноких випадках пристінне ушивання рани протоки, імплантація в непарну вену.

Запальні захворювання.

Гострий неспецифічний медіастініт- Запалення клітковини середостіння, що викликається гнійною неспецифічною інфекцією.

Гострий медіастиніт можуть спричинити такі причини.

Відкриті ушкодження середостіння.
1. Ускладнення операцій на органах середостіння.
2. Контактне поширення інфекції з прилеглих органів та порожнин.
3. Метастатичний поширення інфекції (гематогенне, лімфогенне).
4. Перфорація трахеї та бронхів.
5. Перфорація стравоходу (травматичний та спонтанний розрив, інструментальне пошкодження, пошкодження сторонніми тілами, розпад пухлини).

Клінічна картина гострого медіастиніту складається з трьох основних симптомокомплексів, різна вираженість яких призводить до різноманітності його клінічних проявів. Перший симптомокомплекс відбиває прояви тяжкої гострої гнійної інфекції. Другий пов'язаний із місцевим проявом гнійного вогнища. Третій симптомокомплекс характеризується клінічною картиноюушкодження або захворювання, що передували розвитку медіастиніту або були його причиною.

Загальні прояви медіастиніту: лихоманка, тахікардія (пульс – до 140 ударів на хвилину), озноби, зниження артеріального тиску, спрагу, сухість у роті, задишка до 30 - 40 за хвилину, акроціаноз, збудження, ейфорія з переходом в апатію.

При обмежених абсцесах заднього середостіння найчастішим симптомом є дисфагія. Може бути сухий гавкаючий кашель аж до ядухи (залучення до процесу трахеї), осиплість голосу (залучення поворотного нерва), а також синдром Горнера – у разі поширення процесу на симпатичний нервовий стовбур. Становище хворого вимушене, напівсидяче. Може бути набряк шиї та верхнього відділу грудної клітки. При пальпації може бути крепітація за рахунок підшкірної емфіземи, як наслідок пошкодження стравоходу, бронха або трахеї.

Місцеві ознаки: біль у грудній клітці - найбільш ранній та постійна ознакамедіастініту. Біль посилюється при ковтанні та закиданні голови назад (симптом Романова). Локалізація болю переважно відбиває локалізацію гнійника.

Місцева симптоматика залежить від локалізації процесу.

Передній медіастініт	Задній медіастініт
Біль за грудиною	Біль у грудній клітці з іррадіацією у міжлопатковий проміжок
Посилення болю при биття по грудині	Посилення болю при тиску на остисті відростки
Посилення болю при відкиданні голови - симптом Герке	Посилення болю при ковтанні
Пастозність у ділянці грудини	Пастозність у сфері грудних хребців
Симптоми здавлення верхньої порожнистої вени: головний біль, шум у вухах, ціаноз обличчя, здуття вен шиї	Симптоми здавлення парної та напівнепарної вен: розширення міжреберних вен, випіт у плеврі та перикарді
При КТ та ЯМР – зона затемнення в проекції переднього середостіння.	При КТ та ЯМР – зона затемнення в проекції заднього середостіння.
Рентгенологічно - тінь у передньому середостінні, наявність повітря	Рентгенологічно – тінь у задньому середостінні, наявність повітря

При лікуванні медіастинітів використовується активна хірургічна тактика з подальшою інтенсивною детоксикаційною, антибактеріальною та імунностімулюючою терапією. Хірургічне лікування полягає у здійсненні оптимального доступу, оголенні травмованої ділянки, ушиванні розриву, дренуванні середостіння та плевральної порожнини (при необхідності) та накладенні гастростоми. Летальність при гострому гнійному медіастиніті становить 20-40%. При дренуванні середостіння найкраще використовувати методику Н.Н.Каншина (1973): дренування середостіння трубчастими дренажами з подальшим промиванням фракційним розчинами антисептиків і активною аспірацією.

Хронічні медіастинітиподіляються на асептичні та мікробні. До асептичних відносяться ідеопатичні, постгеморагічні, коніозні, ревматичні, дисметаболічні. Мікробні поділяють на неспецифічні та специфічні (сифілітичні, туберкульозні, мікотичні).

Спільним для хронічних медіастинітів є продуктивний запалення з розвитком склерозу клітковини середостіння.

Найбільше хірургічне значення має ідіопатичний медіастініт (фіброзний медіастиніт, медіастинальний фіброз). При локалізованій формі цей різновид медіастиніту нагадує пухлину або кісту середостіння. При генералізованій формі фіброз середостіння поєднується з ретроперитонеальним фіброзом, фіброзним тиреоїдитом та псевдопухлиною очниці.

Клініка обумовлена ступенем здавлення органів середостіння. Виявляють такі синдроми здавлення:

Синдром верхньої порожнистої вени
Синдром здавлення легеневих вен
Трахеобронхіальний синдром
Стравохідний синдром
Больовий синдром
Синдром здавлення нервових стволів

Лікування хронічних медіастинітів в основному консервативне та симптоматичне. У разі з'ясування причин медіастиніту її усунення призводить до лікування.

Пухлини середостіння.Усі клінічні симптоми різних об'ємних утворень середостіння прийнято поділяти на три основні групи:

1. Симптоми з боку органів середостіння, що здавлюються пухлиною;

2. Судинні симптоми, що виникають внаслідок здавлення судин;

3. Неврогенні симптоми, що розвиваються у зв'язку зі стисканням або проростанням нервових стовбурів

Компресійний синдром проявляється здавленим органом середостіння. Насамперед здавлюються вени плечоголовні та верхня порожниста - синдром верхньої порожнистої вени. При подальшому розростанні відзначається здавлення трахеї та бронхів. Це проявляється кашлем та задишкою. При здавленні стравоходу порушується ковтання та проходження їжі. При здавленні пухлини зворотного нерва порушення фонації, параліч голосової зв'язки на відповідній стороні. При здавленні діафрагмального нерва – високе стояння паралізованої половини діафрагми.

При здавленні прикордонного симпатичного стовбура синдрому Горнера – опущення верхньої повіки, звуження зіниці, западання очного яблука.

Нейроендокринні порушення проявляються у вигляді ураження суглобів, порушення серцевого ритму, порушення емоційно-вольової сфери.

Симптоматика пухлин різноманітна. Провідна роль у постановці діагнозу, особливо на ранніх етапах до появи клінічних симптомів, належить комп'ютерній томографії та рентгенологічному методу.

Диференціальна діагностика власне пухлин середостіння.

		Розташування		Вміст		Злоякісність	густина
Тератома	Найчастіша пухлина середостіння	Переднє середостіння	Значні	Слизове, сало, волосся, зачатки органів	Повільний		Еластична
Нейрогенні	Другі за частотою	Заднє середостіння	Значні	Гомогенні	Повільний			Нечіткі
Сполучнотканинні	Треті за частотою	Різна, частіше переднє середостіння	Різні	Гомогенні	Повільний
Ліпома, гібернома		Різна	Різні	Змішана будова	Повільний			Нечіткі
Гемангіома, лімфангіома		Різна						Нечіткі

Тимоми (пухлини вилочкової залози) не відносять до власне пухлин середостіння, хоч і розглядають разом з ними у зв'язку з особливостями локалізації. Вони можуть поводитися як доброякісні, і як злоякісні пухлини, даючи метастази. Розвиваються вони або з епітеліальної або лімфоїдної тканини залози. Нерідко супроводжуються розвитком міастенії (Miastenia gravis). Злоякісний варіант зустрічається в 2 рази частіше, протікає, як правило, дуже важко і швидко призводить до загибелі хворого.

Оперативне лікування показано:

при встановленому діагнозіта підозрі на пухлину або кісту середостіння;
при гострих гнійних медіастінітах, чужорідних тілахсередостіння, викликають болі, кровохаркання або нагноєння в капсулі

Операція протипоказана при:

встановлених віддалених метастазах в інші органи або шийні та пахвові лімфовузли;
здавленні верхньої порожнистої вени з переходом на середостіння;
стійких паралічах голосової зв'язки за наявності злоякісної пухлини, що виявилася осиплістю голосу;
дисемінації злоякісної пухлини з виникненням геморагічного плевриту;
загалом тяжкому станіхворого з явищами кахексії, печінково-ниркової недостатності, легеневої та серцевої недостатності.

Слід зазначити, що у виборі обсягу оперативного втручанняв онкологічних хворих слід враховувати як характер зростання і поширеність пухлини, а й загальний станхворого, вік, стан життєво важливих органів.

Хірургічне лікування злоякісних пухлин середостіння дає погані результати. Променевому лікуванню добре піддаються лімфогранулематоз та ретикулосаркома. При справжніх пухлинах середостіння (тератобластоми, невриноми, сполучнотканинні пухлини) променеве лікування неефективне. Хіміотерапевтичні методи лікування злоякісних істинних пухлин середостіння також є малоефективними.

Гнійний медіастиніт потребує екстреного оперативного втручання як єдиний спосіб порятунку хворого незалежно від тяжкості його стану.

Для оголення переднього та заднього середостіння та розташованих там органів застосовуються різні оперативні підходи: а) повне або часткове поздовжнє розтин грудини; б) поперечне розтин грудини, при цьому розкриваються обидві плевральні порожнини; в) як переднє, так заднє середостіння можуть бути розкриті через ліву та праву плевральну порожнину; г) діафрагмотомія з розкриттям і без розтину черевної порожнини; д) розтин середостіння через розріз на шиї; е) в заднє середостіння можна проникнути екстраплеврально ззаду по бічній поверхні хребта з резекцією головок кількох ребер; ж) в середостіння можна увійти екстраплеврально після резекції реберних хрящів у грудини, а іноді з частковою резекцією грудини.

Реабілітація. Експертиза працездатності.

Диспансеризація хворих

Для визначення працездатності хворих використовуються загальні клінічні дані з обов'язковим підходом до кожного обстежуваного. При первинному огляді необхідно враховувати клінічні дані, характер патологічного процесу – захворювання чи пухлину, вік, ускладнення від проведеного лікування, а за наявності пухлини – та можливе метастазування. Звичайний переведення на інвалідність до повернення до професійної праці. При доброякісних пухлинпісля них радикального лікуванняпрогноз сприятливий. При злоякісних пухлинах прогноз поганий. Пухлини мезенхімального походження схильні до розвитку рецидивів з подальшим озлокачествуванням.

Надалі має значення радикальність проведеного лікування, ускладнення після лікування. До таких ускладнень відносять лімфостази кінцівок, трофічні виразки після променевого лікування, порушення вентиляційної функції легень.

Контрольні питання

1. Класифікація захворювань середостіння.
2. Клінічна симптоматика пухлин середостіння.
3. Методи діагностики новоутворень середостіння.
4. Показання та протипоказання до хірургічного лікуванняпухлин та кіст середостіння.
5. Оперативні доступи в переднє та заднє середостіння.
6. Причини гнійного медіастиніту.
7. Клініка гнійного медіастиніту.
8. Методи розтину гнійників при медіастиніті.
9. Симптоми розриву стравоходу.

10. Принципи лікування розривів стравоходу.

11. Причини пошкодження грудної лімфатичної протоки.

12. Клініка хілотораксу.

13. Причини хронічних медіастинітів.

14. Класифікація пухлин середостіння.

Ситуаційні завдання

1. Хвора 24 років надійшла зі скаргами на дратівливість, пітливість, слабкість, серцебиття. Хвора 2 роки. Щитовидна залозане збільшено. Основний обмін 30%. При фізикальному обстеженні хворої жодної патології не виявлено. При рентгенологічному дослідженні в передньому середостінні на рівні II ребра праворуч визначається утворення округлої форми 5х5 см з чіткими межами, легенева тканинапрозора.

Які додаткові дослідженнянеобхідні для уточнення діагнозу? Ваша тактика у лікуванні хворого?

2. Хвора 32 років. Три роки тому раптово відчула біль у правій руці. Лікувалася фізіопроцедурами – біль зменшився, але повністю не пройшов. Надалі помітила на шиї праворуч у надключичній області щільну, бугристу освіту. Одночасно посилилися біль у правій половині обличчя та шиї. Тоді ж помітила звуження правої очної щілини та відсутність потовиділення на правій половині обличчя.

При огляді у правій ключичній ділянці виявлено щільну, бугристу, нерухому пухлину та розширення поверхневої венозної січі верхньої половини тулуба спереду. Невелика атрофія та зниження м'язової сили правого плечового поясу та верхньої кінцівки. Притуплення перкуторного звукунад верхівкою правого-легкого.

Про яку пухлину можна думати? Які додаткові дослідження потрібні? Ваша тактика?

3. Хвора 21 рік. Звернулася зі скаргами на почуття тиску у грудях. Рентгенологічно праворуч верхньому відділутіні середостіння спереду прилягає додаткова тінь. Зовнішній контур цієї тіні чіткий, внутрішній зливається з тінню середостіння.

Про яке захворювання можна думати? Ваша тактика у лікуванні хворої?

4. У хворого протягом останніх 4-х місяців з'явилися невизначені болі у правому підребер'ї, що супроводжуються наростаючими дисфагічними змінами. При рентгенологічному обстеженні праворуч виявлено тінь у правій легені, яка розташовується позаду серця, з чіткими контурами близько 10 см у діаметрі. Стравохід на цьому рівні здавлений, але слизова оболонка його не змінена. Вище здавлення спостерігається тривала затримкау стравоході.

Ваш ймовірний діагноз і тактика?

5. У хворої 72 років відразу після фіброгастроскопії з'явилися загрудинні болі та набряк у ділянці шиї праворуч.

Про яке ускладнення можна думати? Які додаткові дослідження зробите для уточнення діагнозу? Ваша тактика та лікування?

6. Хворий 60 років. Добу назад у лікарні вилучено риб'ячу кістку на рівні С 7. Після чого з'явився набряк у ділянці шиї, температура до 38°, рясна салівація, пальпаторно праворуч став визначатися інфільтрат 5х2 см, болючий. Рентгенологічні ознаки флегмони шиї та розширення тіла середостіння зверху.

Ваш діагноз та тактика?

1. Для уточнення діагнозу внутрішньогрудинного зоба необхідно провести наступні додаткові методиобстеження: пневмомедіастінографія - з метою уточнення топічного розташування та розмірів пухлин. Контрастне дослідження стравоходу – з метою виявлення дислокації органів середостіння та усунення пухлин при ковтанні. Томографічне дослідження - з метою виявлення звуження або відтіснення вени новоутворенням; сканування та радіоізотопне дослідження функцій щитовидної залози з радіоактивним йодом. Клінічні проявитиреотоксикозу визначають показання до оперативного лікування. Видалення загрудинного зоба при даній локалізації менш травматично здійснити шийним доступом, виконуючи рекомендації В. Г. Ніколаєва перетинати грудинно-під'язикові, грудинно-щитовидні, грудинно-ключично-соскоподібні м'язи. При підозрі на наявність зрощення зоба з навколишніми тканинами можливий трансторакальний доступ.

2. Можна думати про неврогенну пухлину середостіння. Поряд з клінічним та неврологічним обстеженням необхідно рентгенографія у прямій та бічних проекціях, томографія, пневмомедіастінографія, діагностичний пневмоторакс, ангіокардіопульмографія. З метою виявлення порушень симпатичної нервової системи застосовується діагностична проба Лінара, заснована на використанні йоду та крохмалю. Проба позитивна, якщо при потовиділенні крохмаль та йод вступили в реакцію, приймаючи буре забарвлення.

Лікування пухлини, що викликає здавлення нервових закінчень, хірургічне.

3. Можна думати про неврогенну пухлину заднього середостіння. Головним у діагностиці пухлини є встановлення її точної локалізації. Лікування полягає в хірургічному видаленніпухлини.

4. У хворого пухлина заднього середостіння. Найбільш вірогідний неврогенний характер. Діагноз дозволяє уточнити багатопланове рентгенологічне обстеження. При цьому можна виявити зацікавленість сусідніх органів. Враховуючи локалізацію болю, найбільш ймовірна причина- здавлення діафрагмального та блукаючого нервів. Лікування хірургічне, за відсутності протипоказань.

5. Можна думати про ятрогенний розрив стравоходу із формуванням шийного медіастиніту. Після рентгенологічного дослідження та рентгеноконтрастного дослідження стравоходу показано термінову операцію - розтин та дренування зони розриву з подальшою санацією рани.

6. У хворого перфорація стравоходу з подальшим утворенням флегмони шиї та гнійного медіастиніту. Лікування хірургічне розтин та дренування флегмони шиї, гнійна медіастинотомія з подальшою санацією рани.