Збірник
Клінічних завдань
За спеціальністю «Лікувальна справа»
ПЕДІАТРІЯ З ДИТЯЧИМИ ІНФЕКЦІЯМИ
Проблемно-ситуаційні завдання
Завдання №1.
Хлопчику 8 місяців. Скарги на млявість дитини, зниження апетиту, нестійкий стілець. Дитина від 5 вагітності, що протікала сприятливо, термінових 2 пологів (маса – 3700 г, довжина-50 см). Період новонародженості без особливостей. Вигодовування груддю до 2 міс., З 3 міс. введено манну кашу без поради лікаря, використовувалися неадаптовані суміші. Дитина вітамін Д не приймала, соки отримувала рідко. Прогулянки були щодня. Надбавка в масі була нерівномірною. Переніс 2 рази на ГРЗ. Матеріально-побутові умови задовільні.
Об'єктивно: загальний стан задовільний, але дитина млявий, блідий, пітливий. Сидить із опорою на руки, спина кругла. М'язовий тонус дифузно знижений. Голова має квадратну форму, з виступаючими лобовими та потиличними пагорбами. Велике тім'ячко 2,5х3,0 см, краї податливі. Потилиця сплощена, облисіла. Зубів немає. Грудна клітка здавлена з боків, нижні краї розгорнуті, на ребрах невеликі "чітки", на руках виражені "браслетки". Є кіфоз у поперековому відділі хребта, який зникає при положенні дитини на животі. Пальпація, перкусія та аускультація змін з боку органів дихання та серця не виявили. Печінка виступає на 2 см з-під краю реберної дуги. Селезінка не збільшена. Стілець нестійкий, сечовипускання не порушене.
Аналіз крові: Нв 102 г/л, Er-3,98 х1012/л, Л-4х109/л, ШОЕ 5 мм/год. Аналіз сечі без особливостей. Біохімічні дані: фосфор у сироватці 0:034 г/л, кальцій 0,09 г/л.
Завдання
3. Випишіть рецепт на вітамін Д
4. Продемонструйте техніку вимірювання зростання дітей різного віку.
Еталони відповідей
1. У дитини рахіт II ступеня, стадія розпалу. Анемія залізодефіцитна, легкий ступінь. Висновок заснований на даних анамнезу: грудне вигодовування лише до 2-х місяців, раннє введення прикорму, відсутність у харчуванні овочів та фруктових соків, не отримував із профілактичною метою вітамін Д.
Об'єктивне обстеження: пітливість, блідість шкірних покривів, зниження м'язового тонусу, виражена деформація з боку кісток черепа, грудної клітки, хребта, кінцівок.
Лабораторні дослідження: у крові невелике зниження гемоглобіну, зниження фосфору та кальцію у сироватці крові.
2. Додатковим симптомом даної форми захворювання є краніотабес розм'якшення окремих ділянок потиличної кістки, яке визначається пальпаторно. На рівні прикріплення діафрагми виникає западіння, "гаррісонова борозна", порушені терміни та порядок прорізування зубів.
3. У цьому випадку дитина не потребує термінової госпіталізації до стаціонару, і за задовільних матеріально-побутових умов можна провести лікування вдома.
4. В умовах стаціонару для підтвердження діагнозу необхідно провести рентгенографію дистальних відділів кісток передпліччя і визначити рівень ферменту лужної фосфтази в сироватці крові, що відіграє важливу роль у процесах звапніння кісток. Насамперед необхідно призначити правильне харчування з щоденним включенням до раціону овочевого пюре, коров'ячого молока, кефіру, тертого яблука, жовтка, сиру, нежирних м'ясних бульйонів, фрикадельок, печінки. Протягом 30-45 днів дитина має отримувати специфічне лікування рахіту вітаміном Д у вигляді кальциферолу 1600 МО на добу. З огляду на наявність у дитини анемії, слід призначити препарати заліза (сироп алое із залізом), аскорбінову кислоту, вітамін В 1. Необхідні масаж, щоденна лікувальна гімнастика, хвойні ванни, прогулянки на свіжому повітрі.
5. Техніка вимірювання зростання дітям різного віку згідно з алгоритмом виконання маніпуляцій.
Завдання №2.
Мама, з дівчинкою 2,5 років, звернулася до дільничного лікаря з приводу прискореного та хворобливого сечовипускання у дитини, болю в животі та підвищення температури до 37,5 º С. Оглянута хірургом, хірургічна патологія виключена. Ці симптоми спостерігалися протягом року двічі, і після обстеження було виставлено діагноз "цистит". Лікування проводилось амбулаторно. В анамнезі часті застудні захворювання (7 разів на ГРЗ за останній рік). Батьки здорові, але у бабусі з боку матері захворювання нирок.
Об'єктивно: маса 11,5 кг, довжина 85 см. Стан задовільний. Астенічну статуру. Шкіра та видимі слизові чисті. Лімфовузли: тонзилярні безболісні, розміром до 0,8 см, не спаяні з навколишньою тканиною. Підшкірно-жировий шар розвинений задовільно. Над легкими перкуторним звуком легеневої, вислуховується пуерильне дихання. Кордони серця відповідають віку. Тони ясні, ритмічні. Живіт м'який, болісний над лоном. Печінка та селезінка не збільшені. Симптом Пастернацького позитивний з обох боків. Сечоспускання болюче, 15 разів на день.
У загальному аналізі сечореакція лужна, відносна щільність сечі 1012, каламутна, лейкоцити 20-25, плоский епітелій 3-5 у полі зору. Аналіз крові: ШОЕ-25 мм на годину, Л-12х109/л, Нв-108 г/л. Проба Зимницького: денний діурез 300 мл, нічний діурез 500 мл, коливання частки 1005-1012.
УЗД нирок: розміри відповідають віку, становище і рухливість звичайні, відзначається ущільнення чашково-мисливської системи з обох боків, подвоєння нирки праворуч.
Завдання
1. Сформулюйте та обґрунтуйте ймовірний діагноз.
2. Назвіть додаткові симптоми для уточнення діагнозу, розкажіть про методику їх виявлення.
3. Розкажіть про обсяг долікарської допомоги та правила транспортування за призначенням.
4. Складіть план діагностичних досліджень у стаціонарі, розкажіть про підготовку до них пацієнта та принципи лікування.
5. Продемонструйте техніку збору загального аналізу сечі у дітей грудного віку.
Еталони відповідей
1. У хворий захворювання сечової системи - хронічний пієлонефрит на тлі вродженої патології нирок.
Висновок ґрунтується на даних анамнезу та скарг, типових для даного захворювання:
Прискорене та хворобливе сечовипускання;
Болі у животі, підвищення температури тіла;
Симптоми спостерігалися протягом року.
В анамнезі життя часті застудні захворювання, у бабусі з боку матері захворювання нирок.
Дані об'єктивного обстеження: дитина астенічної статури, в масі відстає від норми, живіт при пальпації болючий над лоном, позитивний симптом Пастернацького з обох боків; прискорене сечоспускання до 15 разів;
Лабораторні дані в аналізах сечі: (загальний, проба по Зимницькому), низька питома вага, лейкоцитурія; ніктурія. У крові підвищено ШОЕ до 25 мм/годину, незначний лейкоцитоз, знижений гемоглобін.
Під час обстеження на УЗД відзначається ущільнення чашечно-милкової системи з обох боків, подвоєння нирки праворуч.
2. Для уточнення діагнозу необхідно перевірити наявність набряків (набряки повік, гомілок), проводити контроль А/Д.
3. При захворюванні нирок дитини необхідно госпіталізувати до стаціонару.
4. У стаціонарі необхідно провести: аналізи сечі по Нечипоренко, Аддісу-Каковському для дослідження осаду сечі та підрахунку формених елементів; функціональну пробу по Зимницькому, що відображає знижену здатність нирок концентрувати сечу. Інформативні рентгеноурологічні методи обстеження – екскреторна урографія, мікційна цистоурографія, що виявляють розмір, контури та розташування нирок, нерівномірність ураження їх паренхіми, рефлюкси та інші перешкоди до відтоку сечі. Необхідно провести бактеріологічне дослідження сечі, чутливість до антибіотиків; постійно стежити за артеріальним тиском та кількістю випитої та виділеної рідини.
Лікувальна програма у стаціонарі:
Постільний режим весь гарячковий період;
Дієта в гострий період стіл N 7, потім стіл N 5 (молочно-рослинний) з обмеженням гострого та солоного. Додаткова кількість рідини за рахунок кавуна, соків, журавлинного та брусничного морсів, лужних мінеральних вод;
Антибактеріальна терапія 10-15 днів: напівсинтетичні пеніциліни, аміноглікозиди, цефалоспорини, нітрофуранові препарати (фурадонін, фуразолідон; невіграмон, 5-НОК);
Вітаміни С, групи В
При досягненні ремісії після стаціонарного лікування призначають фітотерапію (лікувальні збори трав) за схемою.
5. Техніка збору загального аналізу сечі у дітей грудного віку згідно з алгоритмом виконання маніпуляції.
Завдання №3.
Під час чергового патронажного відвідування дитини 1 року фельдшер звернула увагу на різку блідість шкіри та слизових оболонок. Мати повідомила, що дитина швидко втомлюється, дратівлива, не активна, зазначила втрату апетиту. При розпитуванні матері вдалося встановити, що харчування дитини одноманітне, молочна каша двічі на день. Фрукти та овочі воліє не давати, боячись порушення травлення. На такому харчуванні дитина додає у вазі, що тішило матір. Живуть у гуртожитку, гуляють нечасто.
При огляді: стан у малюка задовільний. Виражена блідість шкіри та виділення слизових, периферичні лімфатичні вузли не збільшені. Серце: вислуховується систолічний шум. Живіт м'який, печінка виступає на 2 см із підребер'я. З анамнезу з'ясовано, що дитина народилася доношеною, на змішаному вигодовуванні з 1 міс, часто хворіла на ГРВІ.
Завдання
1. Сформулюйте та обґрунтуйте ймовірний діагноз.
2. Назвіть додаткові симптоми для уточнення діагнозу, розкажіть про методику їх виявлення.
4. Як приготувати овочеве пюре.
Еталони відповідей
1. У дитини можна припустити залізодефіцитну анемію. Основними симптомами захворювання є: блідість шкіри, стомлюваність, дратівливість, втрата апетиту, млявість. У серці дитини вислуховується шум систоли, печінка збільшена. Причини: одностороннє молочне харчування, часті захворювання, поганий догляд та погані побутові умови.
2. Для уточнення діагнозу треба провести загальний аналіз крові, де можна виявити зменшення кількості Er менше 3,5х10 12л, гемоглобіну нижче 100 г/л, кольоровий показник нижче 0,8. У мазках Er блідого забарвлення, зменшуються у розмірах, відзначаються помірний лейкоцитоз, ретикулоцитоз.
У хворих можливі додаткові симптоми захворювання: заїди в кутах рота, восковий колір вушних раковин, сухість шкіри, тьмяне ламке волосся, м'язова гіпотонія.
3. Лікування дитини має бути комплексним, із середньою та тяжкою формою анемії захворювання дітей госпіталізують, з легким ступенем лікують вдома. Потрібно організувати правильний режим харчування. Давати продукти, що містять залізо та інші мікроелементи: м'ясні продукти, печінку, сир, жовток, фрукти, овочі. Більше треба бути на свіжому повітрі.
Дитині першого року призначають сироп алое із залізом, феррокально по 0,3 гх3 рази на день після їди, ферамід, фероспан, вітамін С, вітаміни групи В. Потрібно встановити правильний режим дня для дитини. Дитина повинна гуляти на свіжому повітрі, їй потрібні масаж та гімнастика, щоденні купання.
При загартовуванні діти рідше хворіють на простудні захворювання та анемію.
4. Для приготування овочевого пюре беруть поєднання 2-3 овочів, миють, ріжуть і потім їх відварюють 20 хвилин, потім остуджують і протирають через сито, додають відвар овочів і розчин солі, вершкове масло, все змішують.
Завдання №4.
Хлопчик, 13 років, вступив до стаціонару зі скаргами на болі в епігастральній ділянці. Перед надходженням до лікарні було блювання "кавової гущавини", після чого болі стихли, але з'явилися слабкість, серцебиття, запаморочення, шум у вухах.
При огляді: блідість шкірних покривів, А/Д знижено, РS 110 хв, при пальпації живота - напруга м'язів в епігастральній ділянці.
Завдання
1. Сформулюйте та обґрунтуйте ймовірний діагноз.
2. Розкажіть про обсяг долікарської допомоги та правила транспортування за призначенням.
3. Складіть план діагностичних досліджень у стаціонарі, розкажіть про принципи лікування.
4. Розкажіть про подальшу диспансеризацію.
5. Продемонструйте техніку внутрішньовенно введення 10% розчину хлориду кальцію.
Еталони відповідей
1. Діагноз: виразкова хвороба шлунка, що ускладнилася кровотечею. Висновок дано на підставі скарг та об'єктивного обстеження: блювання "кавової гущів", запаморочення, слабкість, блідість шкірних покривів, тахікардія, зниження А/Д, болючість, напруження м'язів в епігастральній ділянці.
2. Долікарська допомога – хворого укласти, холод на ділянку шлунка, ковтати шматочки льоду, термінова госпіталізація до стаціонару, консультація хірурга.
3. План діагностичного дослідження у стаціонарі:
а) загальний аналіз крові, сечі;
б) фіброгастроскопія шлунка - для визначення характеру виразкового дефекту слизової оболонки шлунка.
Лікування: дієта - стіл №1а, №1б, №1. З лікарських засобів необхідні препарати, що пригнічують бактеріальну інфекцію: денол, де-нол+оксацилін, де-нол+трихопол. Антисекреторні засоби: пепсин, холіноміметики, атропін, платифілін, селективні М1-холіноміметики-гастроцетин, антациди та адсорбенти, алмагель. маолокс, вікалін. Гастроцитопротектори: цитотек, смекта, засоби, що нормалізують моторику шлунка: церукал, но-шпа, папаверин. Седативні засоби: еленіум, діазепам, валеріана. Репаранти: масло обліпихи, масло шипшини.
4. Після виписки зі стаціонару хворих ставлять на диспансерний облік до гастроентеролога та хірурга. Курс протирецидивного лікування включає дієтотерапію, медикаментозне лікування та фізіотерапевтичні процедури. Дієта механічно та хімічно щадна: з харчування виключають продукти з грубою клітковиною, наприклад, гриби. Для забезпечення хімічного щадіння з харчування виключають страви, що посилюють соковиділення (м'ясний бульйон, смажені страви).
5. Техніка внутрішньовенного введення розчину хлориду кальцію згідно з алгоритмом виконання маніпуляції.
Завдання №5.
На прийом до дитячої поліклініки звернулася мама із 5-річною дівчинкою. У дитини слабкість, біль у животі, зниження апетиту, вечорами температура підвищується до 37,9 º С. Мати помітила, що дівчинка часто мочиться, сеча каламутна. Мова суха, обкладена білим нальотом. У легенях подих везикулярний, тони серця приглушені. Живіт м'який, безболісний. Печінка, селезінка не збільшені.
Завдання
1. Сформулюйте та обґрунтуйте ймовірний діагноз.
2. Назвіть додаткові симптоми для уточнення діагнозу та методи дослідження даного захворювання.
3. Розкажіть про принципи лікування захворювання.
4. Продемонструйте техніку збору аналізу сечі по Зимницькому.
Еталони відповідей
1. Гострий пієлонефрит.
Діагноз обґрунтований даними анамнезу та скаргами: у дитини слабкість, біль у животі, підвищення температури вечорами, часте сечоспускання, каламутна сеча.
2. Додатковими симптомами захворювання є симптоми інтоксикації: стомлюваність, зниження апетиту, блідість шкірних покривів, болі в ділянці нирок, наявність набряків.
3. Лікування пієлонефриту комплексне. Дитині призначають відповідні її стану режим та дієту, антибактеріальні та стимулюючі препарати. Суворий постільний режим у гострий період захворювання до покращення стану та самопочуття, нормалізації температури тіла, аналізів сечі та крові.
Хвора дитина має часто мочитися. Для цього слід суворо дотримуватись режиму прийому їжі та пиття.
Призначають антибіотики. Проводять фітотерапію. Як імунокоригуючі засоби застосовують лізоцим, продігіозан, метилурацил, пентоксил, нуклеїнат натрію.
При збільшенні артеріального тиску призначають гіпотензивні препарати.
Лікувальне харчування будується за принципами молочно-рослинної дієти з помірною кількістю білка та солі. Забороняються смажені страви, м'ясні бульйони. У міру стихання проявів пієлонефриту дитину переводять на стіл № 5. За наявності обмінних порушень обмежують застосування риби та м'яса до 2 разів на тиждень, переважно у відвареному, тушкованому вигляді з використанням картопляно-капустяної дієти. Показано рясне питво.
4. Збір аналізу сечі за Зимницьким проводити згідно з алгоритмом виконання маніпуляцій.
Завдання №6.
Дівчинка 4-х років хвора протягом 2 днів. Скаржиться на слабкість, млявість, незначні болі у горлі. При огляді: температура 37,9 ºС, стан середньої тяжкості, дитина млява. Відзначається гіперемія зіва. На збільшених мигдаликах блискучі нальоти сірувато-білого кольору (не знімаються тампонами). Приторно-солодкуватий запах з рота. У легенях дихання везикулярне, хрипів немає. Серцево-судинна система без патологічних змін. Стілець, сечовипускання в нормі. Не щеплена за медичними показаннями.
Завдання
1. Сформулюйте та обґрунтуйте ймовірний діагноз.
2. Чи потрібна госпіталізація в даному випадку?
3. Перерахуйте можливі ускладнення.
4. Розкажіть про принципи лікування.
5. Продемонструйте техніку взяття мазка із зіва на паличку Леффлера.
Еталони відповідей
1. У дівчинки 4-х років локалізована форма дифтерії зіва. Діагноз поставлений за даними анамнезу, скарг об'єктивного обстеження: слабкість, невеликий біль у горлі, t-37,9 º С, гіперемія зіва, на збільшених мигдаликах нальоти сірувато-білого кольору (не знімаються тампонами). Епідемічний анамнез: відсутність вакцинації за медичними показаннями.
2. Дитина ізолюється в інфекційний стаціонар, для уточнення діагнозу беруться мазки із зіва на дифтерійну паличку Леффлера. Постільний режим, лікування антитоксичною протидифтерійною сироваткою.
3. Можливі ускладнення: інфекційно-токсичний шок, міокардит, полірадикулоневрит, гострий гломерулонефрит.
4. Постільний режим, повноцінне, вітамінізоване харчування.
Головне в лікуванні всіх форм дифтерії – нейтралізація дифтерійного токсину антитоксичною протидифтерійною сироваткою. Доза сироватки залежить від форми та тяжкості захворювання. Перед введенням лікувальної дози проводять пробу методом Безрідкі за допомогою 0,1 мл розведеної 1:100 сироватки, введеної внутрішньошкірно; через 30 хв. 0,2 мл нерозведеної сироватки вводять підшкірно і через 1,5 години внутрішньом'язово решту сироватки. При локалізованих формах дифтерії сироватку зазвичай вводять одноразово.
5. Техніка взяття мазка із зіва і носа на ВL, проводять згідно з алгоритмом виконання маніпуляцій.
Завдання №7.
До фельдшера звернулися по допомогу з однорічною дитиною. Хворий на третій день, скарги на кашель, сильний нежить, поганий сон, знижений апетит, млявість.
Об'єктивно: стан дитини середньої тяжкості, t - 38,9º С, неспокійний, виражені катаральні явища, рясні серозні виділення з носа, кон'юнктивіт, крововилив у склери, в зіві розлита гіперемія, зернистість задньої стінки глотки, збільшення підчелютів. Шкірні покриви чисті. У легенях пуерильне дихання, хрипи не вислуховуються. Тони серця звучні, тахікардія. Стілець у нормі.
Завдання
1. Сформулюйте та обґрунтуйте ймовірний діагноз.
2. Перерахуйте методи діагностики захворювання.
3. Розкажіть про принципи лікування.
4. Продемонструйте техніку збору сечі за Нечипоренком.
Еталони відповідей
1. Клінічний діагноз: "Аденовірусна інфекція" ставиться на підставі:
Анамнезу: скарги на кашель, сильний нежить, поганий сон, знижений апетит, млявість;
Об'єктивного огляду: стан середньої тяжкості, температура 38,9 º С, виражені катаральні явища: рясні серозні виділення з носа, кон'юнктивіт, крововилив у склеру, в зіві розлита гіперемія, зернистість задньої стінки глотки, збільшення підщелепних лімфатичних.
2. Лабораторна діагностика:
а) серологічне дослідження на віруси парних сироваток крові проводиться з інтервалом у
7-14 днів;
б) посів слизу з носоглотки на віруси 2-кратно;
в) імунофлюоресцентний експрес-метод виявлення респіраторних вірусів в циліндричному епітелії носових ходів. Відповідь може бути отримана через 3-4 години після взяття слизу з носа.
Постановка правильного діагнозу допомагає уточнення епідеміологічної ситуації.
3. Дітей, хворих на ГРВІ, можна лікувати в домашніх умовах, але дитину необхідно ізолювати, з дотриманням постільного режиму під час гарячкового періоду. Необхідно калорійне харчування з обмеженням жирів, м'ясних продуктів, з перевагою кисломолочних та фруктово-овочевих страв. Необхідні рясне питво та симптоматичне лікування.
Призначають десенсибілізуючі препарати (димедрол, супрастин, тавегіл), жарознижувальні (парацетамол, панадол), полівітаміни, лужні інгаляції, полоскання зіва (відварами: ромашки, шавлії, евкаліпта, календули), гірчичники. Слизову оболонку носа змащують оксалінової маззю (0,25%).
При лікуванні кон'юнктивіту закопують 6-8 разів на день противірусні препарати – інтерферон, 1-2 рази на день у ніс закладають 0,25% оксолінову або флореналеву мазі.
Часто промивають кон'юнктивальний мішок розчинами фурациліну (1:5000), риванолу (1:5000).
При тяжких формах застосовують плацентарний імуноглобулін. При бактеріальних ускладненнях призначають антибіотики.
При рясних виділення з носа відсмоктують слиз за допомогою гумової груші. Ніс очищають за допомогою турунди, застосовують судинозвужувальні краплі (галазолін, санорин, нафтизин).
Специфічна профілактика: протигрипозні вакцини, але малоефективні.
4. Техніка збору сечі за Нечипоренком згідно з алгоритмом виконання маніпуляцій.
Завдання №8.
Дитина 3-х років, живе з батьками у гуртожитку, відвідує дитячий садок. Захворів гостро: t - 38,5 ºС, болі в животі, блювання 1 раз, частий рідкий стілець з домішкою слизу, прожилок крові, дитина тужиться, турбований. При огляді: дитина бліда, млява, тони серця приглушені, тахікардія, живіт м'який, сигма скорочена, болісна, анус податливий.
Завдання
1. Сформулюйте та обґрунтуйте ймовірний діагноз.
2. Назвіть додаткові симптоми для уточнення діагнозу,
3. Складіть план діагностичних досліджень у стаціонарі.
4. Перелічіть можливі ускладнення.
5. Розкажіть про методи лікування.
6. Профілактика дизентерії.
7. Продемонструйте техніку промивання шлунка.
Еталони відповідей
1. Дизентерія. Діагноз заснований на даних анамнезу та скарг, типових для цього захворювання: t - 38,5 º С, біль у животі, блювання 1 раз, частий рідкий стілець з домішкою слизу, прожилок крові, дитина тужиться, турбований; а також даних об'єктивного огляду: хлопчик блідий, млявий, тони серця приглушені, тахікардія, живіт м'який, сигма скорочена, болюча, анус податливий.
2. Додатково можуть бути симптоми інтоксикації (головний біль, слабкість, зниження або відсутність апетиту). Розвиваються симптоми дистального коліту: спазм і болючість нижнього відділу товстої кишки, болі, що тягнуть, хибні позиви (тенезми).
3. Дитина з будь-якою кишковою інфекцією повинна бути госпіталізована до дитячої інфекційної лікарні.
Діагностична програма у стаціонарі:
лабораторно-інструментальні методи дослідження;
Бакпосів на кишкову групу;
Копрограма;
Ректороманоскопія;
Реакція непрямої гемаглютинації. Бак. посів на дизентерійну групу.
4. При дизентерії можливі ускладнення, особливо у дітей раннього віку: пневмонії, гінгівіти, стоматити, отити, анемія, дизбактеріоз. При тяжкій дизентерії іноді спостерігається випадання прямої кишки.
5. Лікування проводити з урахуванням віку хворого, тяжкості інфекційного процесу та періоду хвороби. У першу добу об'єм харчування зменшуватиме на 25%, призначати кисломолочні суміші, рідкі каші, слизові супи, сир.
Етіотропна терапія: антибіотики, хіміопрепарати та специфічний дизентерійний бактеріофаг. Призначають фуразолідон, поліміксин, хлорамфенікол. У тяжких випадках призначати гентаміцин. Курс лікування етіотропними препаратами становить 5-7 днів. Поруч із етіотропним лікуванням у гострому періоді доцільно призначати вітамін З, групи У, А, Е, неспецифічні стимулятори імунітету: метилурацил, пентоксил, нуклеїнат натрію.
Для зняття інтоксикації внутрішньовенно крапельно вводити сольові та колоїдні розчини; 10% розчин альбуміну, концентровану плазму, реополіглюкін, 10% розчин глюкози. Інфузійну терапію призначати із розрахунку 130-150 мл/кг маси тіла на добу. При гіпертермії призначатимуть засоби: 50% розчин анальгіну внутрішньом'язово, парацетамол, аспірин.
6. Профілактика. Велику роль у боротьбі з дизентерією відіграють: санітарна освіта населення, повсюдне виконання санітарно-гігієнічних вимог, суворий санітарний нагляд за харчовими підприємствами та водопостачанням. Обов'язковою є госпіталізація хворих з дизентерією, які працюють у сфері харчування.
Біля ліжка хворого проводиться поточна дезінфекція, після госпіталізації заключна. Одночасно призначають бактеріологічне обстеження контактних осіб у вогнищі. За дитиною, яка спілкується з хворою, ведуть спостереження протягом 7 днів. З появою випадків захворювання на дитячому колективі проводять одноразове бактеріологічне обстеження дітей та персоналу.
7. Техніка промивання шлунка згідно з алгоритмом виконання маніпуляції.
Завдання №9.
Під час проведення патронажу до новонародженої дитини мати звернулася до фельдшера за порадою у зв'язку з тим, що її старша дочка 5 років стала примхливою, дратівливою, погіршився сон, апетит, скаржиться на періодичний біль у животі, свербіж у задньому проході, нудоту. У дівчинки стало відзначатися нічне нетримання сечі.
Завдання
1. Сформулюйте та обґрунтуйте ймовірний діагноз.
2. Назвіть додаткові симптоми для уточнення діагнозу.
3. Розкажіть про лікування цього захворювання.
4. Перерахуйте методи профілактики.
5. Продемонструйте техніку взяття зіскрібка на яйця гостриків.
Еталони відповідей
1. Ентеробіоз. Діагноз ставиться на основі анамнезу, скарг, типових для цього захворювання: дитина примхлива, дратівлива, погіршився сон, апетит, скаржиться на періодичні болі в животі, свербіж у задньому проході, нудоту, відзначається нічне нетримання сечі.
2. Гостриці можна виявити на поверхні фекалій, а також зняти їх яйця з перианальної області липкою, прозорою поліетиленовою плівкою з подальшим мікроскопуванням.
3. Лікування. Ефективний пірантел одноразово в дозі 10 мг/кг або піперазин-адипінат у віковому дозуванні протягом 5 днів. При необхідності курс лікування повторюють через 5 днів. При лікуванні ентеробіозу необхідним є суворе дотримання гігієнічного режиму. Прогноз сприятливий. Контрольний аналіз - зіскрібок на яйця гостриків проводиться через 1 місяць.
4. Профілактика. Дотримання гігієни тіла, одягу, оселі, одночасне лікування всіх членів сім'ї. Батькам рекомендувати стежити за гігієною дитини, мити овочі, фрукти, іграшки та предмети побуту, кип'ятити та прогладжувати та часто міняти постільну білизну. Щодня проводити вологе прибирання з провітрюванням приміщення.
5. Техніка взяття зіскрібка на ентеробіоз згідно з алгоритмом виконання маніпуляції.
Завдання №10.
До медичного кабінету дитячого садка звернулися з дитиною 5 років. Сьогодні мама виявила на всьому тілі дитину висипання за нормальної температури. У групі перехворіли майже всі діти, карантин не оголошували.
Об'єктивно: стан дівчинки задовільний, грає. На шкірі обличчя, тулуба та кінцівок дрібнопапулезний висип рожевого кольору на нормальному тлі шкіри. Зів гіперемований. Пальпуються потиличні лімфовузли до боба, еластичні, безболісні. Серце і легені без особливостей, м'який живіт, стілець і сечовипускання в нормі.
Завдання
1. Сформулюйте та обґрунтуйте ймовірний діагноз.
2. Назвіть додаткові симптоми для уточнення діагнозу, розкажіть про методику їх виявлення.
1. У дитини 5 місяців КИНЕ з явищами токсикозу та ексікозу.
2. Призначити водно-чайну дієту на 4-6 годин з оральною регідратацією (регідрон, глюкосолан) 1-2 чайні ложки
через 3-4 хвилини та внутрішньовенне введення плазми, реополіглюкіну, 5% розчин глюкози, вітамінів. Після
водно-чайної дієти можна давати грудне молоко чи кислі суміші: ацидофільне молоко чи кефір, антибактеріальні препарати – поліміксин та ін.
Завдання №36
Виклик додому машини швидкої допомоги дитині 9 місяців. Напередодні були нежить і температура 37,2 ° С. Вночі раптово прокинувся і став неспокійним. З'явився гавкаючий кашель, почав задихатися. Температура стала 38°.
Завдання
2. Які невідкладні заходи слід провести?
Еталони відповідей
1. У дитини 9 місяців на тлі ГРВІ розвинувся хибний круп.
2. Надати невідкладну допомогу:
терапія, що відволікає (гаряча ванна, содова інгаляція), - медикаментозне лікування: гормони (преднізолон); десенсибілізуючі засоби (супрастин, діазолін, піпольфен).
Завдання №37
Дитині 7 років відвідує школу. Вчителька зазначає, що протягом останнього тижня дитина стала плаксивою, гримасує на уроках, змінився почерк.
Завдання
1. Сформулюйте ймовірний діагноз.
2. Яке захворювання може давати подібні симптоми і до якого лікаря-фахівця слід спрямувати
дитину на консультацію? Розкажіть про засади лікування цього захворювання.
Еталони відповідей
1. У дитини 7 років активна ревматична атака, мала хорея.
2. Потрібно проконсультувати у ревматолога. Лікувати у стаціонарі. Противоревматичне лікування:
пеніцилін, аспірин, преднізолон, вітаміни, супрастин, фенобарбітал.
Завдання №38
Дитина, 2,5 років, яка страждає на вроджену ваду серця, поступила в стаціонар зі скаргами на задишку, що з'явилася, в стані спокою і набряки на ногах.
Завдання
1. Сформулюйте ймовірний діагноз.
2. Якого режиму харчування потребує дитина?
Еталони відповідей
1. У дитини 2,5 років, яка страждає на ваду серця, з'явилися симптоми серцевої недостатності.
2. Дитина має бути госпіталізована до стаціонару, призначити постільний режим, молочно-рослинну дієту з
обмеженням солі, рідини (до 1 літра), з медикаментів – серцеві глікозиди, вітаміни.
Завдання №39
Дитина 10 років вступила до дитячої лікарні зі скаргами на головний біль, біль у ділянці нирок. При огляді хлопчик блідий, виражена одутлість обличчя, набряки під очима. Добовий діурез становить 600мл.
Завдання
1. Сформулюйте ймовірний діагноз.
2. Які обстеження потрібно провести дитині?
Еталони відповідей
1. У дитини, яка 10 років, що надійшла до лікарні, можна припустити гломерулонефрит.
2. В умовах стаціонару необхідно провести обстеження (проба по Зимницькому, Нечипоренко, загальний аналіз крові та сечі,
біохімічний аналіз крові, УЗД нирок, екстреторна урографія).
Завдання №40
У дитини спостерігалися сукровичні виділення із пупкової ранки. Протягом одного дня стан дитини змінився: став млявим, загальмованим, шкіра набула сіро-землистого відтінку. Т = 37,3 ° С. Навколо пупкової ранки зона гіперемії. Судини передньої та черевної стінки різко контуровані. З пупкової ранки з'явилося гнійне відокремлюване.
Завдання
1. Сформулюйте ймовірний діагноз.
2. До чого може призвести такий стан?
Еталони відповідей
1. У дитини можна припустити омфаліт, ускладнений флебітом.
2. Це може призвести до пупкового сепсису.
Завдання №41
Дитина, 4 місяці, страждає на рахіт. Лікується амбулаторно. Отримує вітамін Про та глюконат кальцію. Раптом вранці під час їжі з'явилися посмикування кінцівок, дитина закричала, але голос раптово обірвався, дитина посиніла. Через 30 сік. шкіра порозовіла, судоми припинилися.
Завдання
1. Сформулюйте ймовірний діагноз.
2. Що потрібно зробити?
Еталони відповідей
1. У дитини можна припустити спазмофілію (ларингоспазм).
2. Дитині необхідно надати термінову допомогу: при ларингоспазмі дати доступ свіжого повітря, дратувати корінь язика,
збризкати шкіру холодною водою, провести масаж серця, штучне дихання. При нападі судом внутрішньом'язово
ввести 25% розчин сульфату магнію або 0,5% розчин седуксену, 20% розчин томк.
Завдання №42
У дитини, 15 днів, на фоні стафілодермії з'явилася раптово висока температура 38,9 ° С, сірувато-ціанотичний колір шкіри, пульс слабкого наповнення та напруги, здуття живота. Дихання часто, з тріпотінням крил носа. Під час дослідження легких патології не виявлено. На 5 день хвороби над легенями з'явилося чітке укорочення перкуторного звуку дифузно над усією поверхнею, хрипи вологі, дрібнопухирчасті. На рентгенограмі є право інфільтрат у середній частці легені і конструюється пристіночна плевра. Лейкоцитоз у крові 12000 мл, ШОЕ 22 мл/год.
Завдання
1. Сформулюйте ймовірний діагноз.
2. Якою може бути природа цього захворювання?
Еталони відповідей
1. У дитини 15 днів – пневмонія.
2. Можливо стафілококової природи.
Завдання №43
Під час чергового відвідування поліклініки дитиною 1 року лікар звернув увагу на різку блідість шкіри та слизових оболонок. Мати повідомила, що дитина швидко втомлюється, дратівлива, неактивна, втратила апетит. При розпитуванні матері вдалося встановити, що харчування дитини одноманітне - молочна їжа (мати ще двічі на день дає дитині груди), фрукти та овочі мати воліє не давати, боячись порушення травлення. На такому харчуванні дитина добре додавала у вазі, що тішило матір.
Завдання
1. Сформулюйте ймовірний діагноз.
2. Яке додаткове дослідження може уточнити діагноз?
Еталони відповідей
1. У дитини 1 року і натомість нераціонального харчування з'явилися симптоми анемії.
2. Уточнити діагноз допоможе аналіз крові (зниження гемоглобіну та еритроцитів).
Завдання №44
Сашко М., 15 років, захворів гостро: піднялася температура-38 ° С, болі при жуванні, що віддають у ліве вухо. У лівій привушній ділянці припухлість, шкіра над нею звичайного забарвлення.
Завдання
1. Сформулюйте ймовірний діагноз.
2. Тактика щодо хворого.
Еталони відповідей
1. У дитини 15 років – епідемічний паротит.
2. Дитину ізолювати на час виражених клінічних проявів, на область привушної залози зліва
покласти сухе тепло.
Завдання №45
Сергій К. 3 років захворів гостро з підйомом температури до 38,8 ° С, відзначалися одноразове блювання, головний біль, болі при ковтанні, до кінця доби з'явився висип. При огляді: стан середньої тяжкості, температура 39,9 ° С. На шкірі рясна дрібноточкова висипка на гіперемованому тлі. Білий дермографізм, мова обкладена нальотом. Зів яскраво гіперемований.
Завдання
1. Сформулюйте ймовірний діагноз.
2. Які ускладнення можливі від цієї інфекції?
Еталони відповідей
1. У дитини 3-х років скарлатина.
2. Можливі ускладнення – синовііт, гнійний лімфаденіт, гломерулонефрит.
Завдання №46
У дитини, 11 місяців, що перебуває в лікарні з діагнозом ГРВІ, на 3 день перебування з'явилися зміни в забарвленні сечі та випорожнення: сеча стала темна, стілець (кал) – світлим.
Завдання
1. Сформулюйте ймовірний діагноз.
2. Ваша тактика щодо хворого?
Еталони відповідей
1. У дитини 11 міс. явища епідемічного гепатиту, очевидно "В".
2. Хворого ізолювати в інфекційне відділення. Призначити постільний режим, фізіологічне харчування
вітамінізоване, 5% глюкозу, вітаміни, метіонін, ліпокаїн. У тяжких випадках гормональне лікування.
Еталони відповідей
1. Порушено потреби: дихати, спати, відпочивати, грати, бути здоровим, спілкуватися.
Проблеми пацієнта
справжні:
Неефективне очищення дихальних шляхів;
Порушення сну;
Занепокоєння щодо результату захворювання;
потенційні:
Високий ризик задухи;
Погіршення стану пацієнта, пов'язане з розвитком ускладнень
2. Пріоритетна проблема пацієнта – неефективне очищення дихальних шляхів.
Короткострокова мета: пацієнтка відзначить покращення відходження мокротиння до кінця тижня.
Довгострокова мета: пацієнт не подасть скарг на утруднене дихання на момент виписки.
| План | Мотивація |
| Медична сестра: | |
| 1. Негайно викличе лікаря. | 1. Для надання швидкої лікарської допомоги. |
| 2. Забезпечить хворого за призначенням лікаря бронхолітиками. | 2. Для розширення бронхів |
| 3. Забезпечить спостереження за станом хворого (ЧДД, РS, АТ). | 3. Для ранньої діагностики своєчасного надання невідкладної допомоги у разі виникнення ускладнень. |
| 4. Надасть пацієнтові напівсидяче становище. | 4. Для полегшення дихання. |
| 5. Застосує кишеньковий інгалятор. | 5. Для купірування та попередження нападів ядухи. |
| 6. Виконає призначення лікаря. | 6. Для ефективного лікування. |
| 7. Проведе бесіду про профілактику нападів ядухи. | 7. Для попередження нападів ядухи. |
Оцінка: пацієнт відзначить покращення стану, усунення ядухи, продемонструє знання про профілактику нападів ядухи. Цілей буде досягнуто.
Завдання №59
Виклик фельдшера до дитини 4-х років. Скарги на неодноразове блювання і рідке випорожнення протягом 2х днів. Зі слів мами блювання почалося після того, як дитина випила молоко. Блювота спостерігається до 3 разів на добу. Після кожного акта дефекації – наростаюча слабкість. Об'єктивно: свідомість ясна, дитина адинамічна, шкіра бліда і суха, риси обличчя загострені. Температура тіла субфебрильна = 37,1 ° С, С, РS = 52 уд в хв. слабкого наповнення, А/Д 78/40.
Лікарський діагноз: КИНЕ (кишкова інфекція неясної форми).
Завдання
1. Порушено потреби: бути здоровим, їсти, пити, виділяти, підтримувати температуру тіла.
Проблеми пацієнта:
справжні:
Неодноразове блювання,
Зневодненість,
Слабкість,
Температура тіла – субфебрильна;
потенційні:
Ризик розвитку погіршення стану, що з розвитком ускладнень, серцевої недостатності, зневодненості.
2. Пріоритетні проблеми: діарея, зневоднення.
Короткострокові цілі: не допустити у дитини аспірації блювотними масами та подальшого зневоднення організму, зупинити діарею. Уберегти контактних від зараження.
Довгострокові цілі: дитина буде здорова на момент виписки.
| План | Мотивація |
| Медична сестра: забезпечить | |
| 1. Правильне положення: дитині (лежачи на спині, голова повернута набік), застосування функціонального ліжка. | 1. Для уникнення аспірації блювотними масами. |
| 2. Контроль за обсягом випорожнень, що виділяються, і блювотних мас. | 2. Для попередження ексикозу. |
| 3. Гігієнічний догляд за дитиною. Часта зміна білизни. | 3. Для попередження попрілостей, подразнення шкіри, гнійних ускладнень. |
| 4. Постійний контроль за станом дитини (А/Д, РS, t). | 4. Для ранньої діагностики та своєчасного надання невідкладної допомоги у разі виникнення ускладнень. |
| 5. Виконання медикаментозного призначення лікаря. | 5. Для забезпечення ефективності лікування. |
| 6. В осередку забезпечить ізоляцію контактних, спостереження за контактними протягом 7 днів, бакобстеження. Профілактичне лікування контактних. | 6. Для уникнення поширення інфекцій. |
| 7. Сан.просвіт. роботу з профілактики кишкових та особливо небезпечних інфекцій. | 7. Для уникнення поширення інфекцій. |
| 8. Дачу екстреного повідомлення в СЕС. | 8. Для уникнення поширення інфекцій. |
Оцінка: пацієнт відзначить покращення стану, відсутність діареї, блювання. Цілей буде досягнуто.
Завдання №60
Під час чергового відвідування поліклініки дитиною 1 року, вагою 10700 гр, медсестра звернула увагу на різку блідість шкіри та слизових оболонок. Мати повідомила, що дитина швидко втомлюється, дратівлива, не активна, зазначила втрату апетиту. Під час розпитування матері вдалося встановити, що харчування дитини однакове: молочна їжа, молочні продукти. Фрукти та овочі мати воліє не давати, боячись порушення травлення. Дитина до 1 г 3 рази перехворіла на ГРВІ. В анамнезі крові: Нв-100 г/л, Еr-3,0х1012, ц.п. - 0,8
Лікарський діагноз: Залізодефіцитна анемія.
Завдання
1. Виявіть потреби, задоволення яких порушено; сформулюйте та обґрунтуйте проблеми пацієнта.
2. Визначте цілі та складіть план сестринських втручань з мотивацією.
Під час чергового відвідування дитячої поліклініки педіатр почув у вашої дитини шум у серці? Найнеправильніше, що можуть зробити в цьому випадку батьки, це почати панікувати. З переляку можна наробити чимало дурниць, а в цій ситуації необхідно зібратися та діяти. Спочатку доцільно проконсультуватися у дитячого кардіолога і розібратися не тільки в хитросплетіннях термінів, якими ряснітиме картка малюка, а й спробувати з'ясувати, як можна впоратися з цією проблемою.
Шуми у серці у дитини: що потрібно знати
Заради заспокоєння батьків варто сказати, що здебільшого шуми у серці у дитини не вказують на якісь серйозні неполадки. Строго кажучи, вони поділяються на три основні види: функціональні (їх ще називають «невинні»), набуті та вроджені.
Що стосується функціональних шумів у серці у дітей, то їх причинами може бути ревматизм або порушення роботи серцевого м'яза. Такий тип патології зустрічається у багатьох маленьких дітей. У міру дорослішання шуми проходять, а по досягненню підліткового віку про них взагалі можна забути. Діагноз ставиться кардіологом з єдиною метою: під час наступних обстежень батьки повинні повідомити лікаря про те, що подібні порушення вже виявлялися раніше.
Функціональні шуми не ведуть до порушень роботи системи кровообігу, тому впливають на серце та інші органи. Найчастіше вони свідчать про зміни, що відбуваються в організмі немовляти (а в основному такі шуми зустрічаються саме у новонароджених), і є результатом адаптації серцево-судинної системи до життя поза утробою матері. Буває все-таки, але набагато рідше, що подібні неполадки виявляються і у дорослих людей, але це швидше виняток із правил. За статистикою, до 50% всіх діагностованих шумів у серці мають такий «безпечний» характер.
Причиною патологічних шумів прийнято вважати вроджені аномалії серця, що призводять до порушення кровообігу. Зазвичай діагноз ставиться дуже рано (у перші місяці життя дитини), адже в наявності досить виразні симптоми: синюшність шкіри, задишка, відставання в розвитку та ін. Але іноді на відхилення в роботі маленького серця не вказує нічого, крім шумів, і не тільки батьки , Але й самі лікарі можуть випустити з уваги досить небезпечне порушення. Гірше того, шуми в серці можуть навіть не прослуховуватись, а виявляються лише тоді, коли кровообіг вже певним чином перебудовано. Якщо з часом серцеві шуми наростають – це дуже несприятливий симптом.
Що стосується придбаних шумів у серці у дитини, причинами їх найчастіше є ревматичні напади, які провокують запалення клапанів серця. В результаті на них залишаються шрами, що негативно впливають на нормальний кровотік. Виявлення у серці шумів, які раніше не спостерігалися, однозначно сигналізує про активний ревматичний процес. Але в цьому випадку паралельно виявлятимуться й інші ознаки: зміни показників крові, підвищення температури тощо. Якщо ж цих симптомів не спостерігається, можливо, шуми в серці спровоковані старими рубцями після раніше перенесеного нападу ревматизму.
Вроджені шуми, як зрозуміло з назви, прослуховуються найчастіше у перші місяці життя дитини (вкрай рідко – через кілька років). Вони сигналізують про серцеві захворювання, не пов'язані із запальним процесом. У цьому випадку турбувати повинні не самі шуми, а те, як вплине вроджена вада на роботу маленького серця. У дитини хвороба може супроводжуватись уповільненням росту, синюшністю шкіри, проблемами з диханням. Діти з вродженими шумами в серці потребують постійного спостереження у спеціалістів, а в особливо важких випадках їм може знадобитися оперативне втручання. При вроджених шумах у серці у дитини батьки повинні намагатися оберігати її від найменшої інфекції. Навіть при відвідинах стоматолога потрібно проінформувати лікаря про хворобу маленького пацієнта, оскільки ризик зараження існує і при лікуванні зубів.
Необхідні дослідження
У разі виявлення шумів у серці у дитини доцільно буде провести низку додаткових досліджень для того, щоб точно визначити причину та виробити правильну стратегію лікування.
Одним з основних методів діагностики вважається ультразвуковий (ехокардіографія, або Ехо-КГ). Це абсолютно безпечний і безболісний спосіб визначити будь-які порушення в роботі серця, який до того ж має високу інформативність. Завдяки сучасним технологіям можна отримати зображення серця як у двовимірній, так і тривимірній проекціях. Крім цього, метод дозволяє дізнатися про швидкість кровотоку та тиск в окремих ділянках судинної системи. Постановка правильного діагнозу залежить від кваліфікації фахівця, який інтерпретуватиме результати.
Крім Эхо-КГ, проблеми у роботі серця діагностують з допомогою комп'ютерної чи магнітно-резонансної томографії. Такі способи дослідження виявляються дуже корисними у разі необхідності одночасного контролю стану кількох систем організму, наприклад серцево-судинної та дихальної. Складність даних методик у тому, що їх правильного проведення необхідна повна нерухомість пацієнта, а добитися цього від дитини досить важко. Тому у разі необхідності для правильної постановки діагнозу дослідження може проводитися під наркозом. Не дуже приємним нюансом можна назвати і високу вартість цих процедур.
Якщо необхідно визначити вміст кисню та тиск у порожнинах серця, лікарем може бути призначена катетеризація. У цьому випадку у вену вводиться контрастна речовина для того, щоб візуалізувати порожнини серця та судин (ангіокардіографія). Таке дослідження через складність проведення може вимагати перебування маленького пацієнта в стаціонарі.
Текст: Тетяна Оконєвська
4.88 4.9 з 5 (25 голосів)
Неявка хворого без поважних причин у призначений термін на лікарський огляд є основою зниження розміру допомоги з непрацездатності від дня неявки. Крім того, у певних випадках ваша відсутність на роботі може розцінюватися як прогул, крайнім заходом покарання за який є звільнення (пп. «а» п. 6 ч. 1 ст. 81, ст. 192 ТК РФ; п. 2 ч. 1 , п. 1 ч. 2 ст.8 Закону від 29.12.2006 N 255-ФЗ).
1. Відмітка про невчасну явку на прийом до лікаря
Факт невчасної явки на прийом лікар повинен зафіксувати в листку непрацездатності. Для цього у рядку «Відмітки про порушення режиму» він вказує код виду порушення (несвоєчасна явка на прийом до лікаря), дату несвоєчасної явки та ставить свій підпис.
2.2.2. Розрахунок допомоги, якщо ви із запізненням прийшли до лікаря ще хворим
Якщо ви пропустили дату явки на прийом до лікаря та прийшли до нього пізніше, продовжуючи хворіти, вам можуть продовжити лікарняний. При цьому слід враховувати, що продовження листка непрацездатності за час, що минув, може здійснюватися у виняткових випадках за рішенням лікарської комісії при вашому зверненні до медичної організації або відвідування вас медичним працівником вдома (п. 14 Порядку).
Допомога за період, що настає за датою пропуску вами прийому до дати одужання, при поважній причині оплачується у повному розмірі. Якщо причина неявки на прийом до лікаря неповажна, допомога за ці дні може бути розрахована виходячи з МРОТ (ч. 1, 8 ст. 6, ч. 2 ст. 8 Закону N 255-ФЗ).
Водночас судова практика виходить із того, що законодавство не містить припису про те, що неявка у призначений термін на лікарський огляд тягне за собою зниження розміру допомоги від дня неявки на весь період непрацездатності. Крім того, цей захід має бути пропорційним порушенням (Постанова Президії ВАС РФ від 14.02.2012 N 14379/11).
Loading...