Шлунковий тиф. Особливості збудника черевного тифу та симптоми захворювання. Застосування антибіотиків та патогенетичних засобів

Черевний тиф– захворювання інфекційної природи з фекально-оральним механізмом передачі збудника, що характеризується циклічною течією з лихоманкою та інтоксикацією, ураженням лімфоїдного апарату тонкої кишки, збільшенням печінки та селезінки.

Хвороба реєструється повсюдно. Для неї характерний пік захворюваності у літньо-осінній період. Сприйнятливість серед населення до черевного тифу досить висока. Він найбільш поширений у країнах із високою щільністю населення та низьким рівнем санітарної культури. Підвищенню рівня захворюваності сприяють воєнні конфлікти та стихійні лиха.

У минулому черевний тиф мав широке поширення, тяжкий перебіг та високий відсоток летальності. В даний час завдяки можливостям сучасної медицинирівень захворюваності знизився в десятки разів, його перебіг став менш важким і рідше призводить до розвитку ускладнень.

Причини виникнення

Збудник захворювання – бактерія Salmonella typhi. Інфікування відбувається харчовим, водним чи побутовим шляхом.

Збудником хвороби є Salmonella typhi. Це рухлива грамнегативна паличка невеликого розміру, що не відрізняється за морфологічною структурою від інших сальмонел. Її особливостями є:

складний антигенний склад;
наявність ендотоксину;
біохімічна активність;
здатність до утворення L-форм.

Вона стійка у навколишньому середовищі.

У грунті та воді за сприятливих умов цей мікроорганізм може зберігатися до кількох місяців.
Добре переносить заморожування.
Довго залишається життєздатною (до 10 діб) на овочах, фруктах, предметах побуту.
У деяких продуктах харчування, таких як молоко, м'ясний фарш, холодець, сальмонела здатна розмножуватися, провокуючи харчові зараження.

Однак мікроорганізм швидко гине при нагріванні та впливі звичайних дезінфікуючих засобів.

Шляхи зараження

Джерелом інфекції є хвора людина або бактеріоносій, який виділяє сальмонели в навколишнє середовищез випорожненнями та сечею. Особливу небезпеку становлять безсимптомні носії, які ведуть активний спосіб життя та довго залишаються не виявленими. У хворих максимум бактеріовиділення спостерігається на 3 тижні хвороби, але може продовжуватися і в період реконвалесценції до декількох тижнів або місяців. У деяких випадках перехворілі особи стають хронічними носіями інфекції на багато років або навіть на все життя.

Здорова людина може заразитися черевним тифом наступними шляхами:

водним (забруднення джерел водопостачання стічними водами, несправність водопроводу, порушення режиму очищення води);
харчовим (при вживанні продуктів харчування, обсіменені сальмонелами);
побутовим (через предмети побуту та брудні руки).

Механізми розвитку хвороби

Для того щоб викликати хворобу, збудник повинен надійти в організм людини у високій концентрації (понад 10 млн. мікробних клітин). Потрапляючи у шлунок, частина бактерій гине під дією шлункового соку, а частина проникає у кишечник. Останньому сприяє:

зниження кислотності шлункового соку;
порушення мікрофлори кишківника;
ослаблення імунітету.

З просвіту кишечника інфекційні агенти впроваджуються в лімфатичні фолікули і зі струмом лімфи – в мезентеріальні (брижкові) лімфатичні вузли, де розвивається запалення та спостерігається активне розмноження збудника. Усе це відбувається у інкубаційному періоді, не викликаючи симптомів.

На наступному етапі сальмонели долають лімфатичний бар'єр і проникають у кров. При цьому частина бактерій гине (завдяки фагоцитозу та імунним факторам захисту) і виділяє ендотоксин, що міститься всередині них. З його дією пов'язують:

інтоксикацію;
ураження серцево-судинної системи;
неврологічні розлади.

Чим масивніша бактеріємія, тим важче протікає хвороба.

У міру прогресування патологічного процесу відбувається поширення збудника по організму та обсіменіння внутрішніх органів (печінки, нирок, кісткового мозку, селезінки), що супроводжується відповідними клінічними синдромами. При ураженні судин шкіри на ній з'являється висипання.

Повторне впровадження сальмонел у лімфоїдну тканину кишечника з жовчовивідних шляхів викликає різке посилення запального процесу з формуванням виразкових дефектів у його стінці.

На 4-5 тижні хвороби у крові з'являються бактерицидні антитіла та посилюється процес фагоцитозу, що знижує інтенсивність бактеріємії. Це призводить до відновлення фізіологічної рівноваги та одужання. Проте повна елімінація збудника не завжди. При недостатній функції імунної системи та незавершеному фагоцитозі сальмонели зберігаються у клітинах фагоцитарної системи та можуть провокувати рецидиви хвороби та бактеріоносійство.

Симптоми черевного тифу

При класичній формі черевного тифу на шкірі хворого з'являється розеолезний висип.

Перші ознаки хвороби виникають через 3-25 діб після зараження. Тривалість інкубаційного періоду залежить кількості мікробів, які проникли в організм. Чим більша їх концентрація, тим швидше починається патологічний процес.

Клінічна картина хвороби має циклічний перебіг, у ній прийнято виділяти:

початковий період;
період розпалу;
стихання клінічних проявів;
реконвалесценцію.

Захворювання зазвичай має поступовий початок. Такі особи не завжди можуть визначити день, коли вони заразилися. У них поступово наростають:

Загальна слабкість;
млявість, адинамія;
підвищення температури тіла (спочатку у вечірні години, потім і в ранкові);
зниження апетиту;
порушення сну;
схильність до ;
сухий кашель.

У цей період під час огляду лікар може виявити такі ознаки:

блідість шкіри та видимих слизових оболонок;
набряклість язика з жовтувато-сірим нальотом та відбитками зубів;
поодинокі сухі хрипи над поверхнею легеневої тканини;
невідповідність частоти пульсу підвищенню температури тіла;

З середини другого тижня інтоксикація різко зростає, і хвороба набуває період розпалу. При цьому з'являються нові патологічні симптоми:

апатія;
загальмованість;
безсоння вночі за наявності надмірної сонливості вдень;
розеолезна висипка на шкірі (стає помітною на 8-10 добу на бічних поверхнях живота і грудей, іноді на кінцівках і спині; має вигляд дрібних рожевих цяток, які через кілька днів стають бурими і зникають; за період лихоманки можуть з'являтися нові підсипання);
лихоманка постійного типу або з невеликими коливаннями протягом доби (супроводжується ознобом, пітливістю);
та діурезу.

Подібний стан спостерігається близько 2 тижнів. Потім патологічний процес починає стихати. Поступово стан хворих покращується, прояснюється свідомість та знижується температура тіла. В організмі починаються відновлювальні процеси. Період реконвалесценції триває 3-6 тижнів. У цей час зберігається астенічний синдром, можливі рецидиви інфекції.

Слід зазначити, що, крім класичного перебігу черевного тифу, можливі й атипові його варіанти:

стерті (характеризуються короткочасним підйомом температури тіла та відсутністю основних ознак хвороби);
абортивні (частіше спостерігаються у вакцинованих осіб; відрізняються слабкою інтоксикацією та швидкою динамікою симптомів);
з переважним ураженням товстої кишки, легень, нервової системи, нирок.

Ускладнення

При несприятливому перебігу захворювання та відсутності лікування можливий розвиток наступних небажаних наслідків:

різної виразності;
перфорація кишечника та;
сепсис;
інфекційний психоз та ін.

Черевний тиф належить до важких захворювань, що становлять загрозу для життя хворого. Тільки своєчасна діагностика цієї патології та адекватне лікування допомагають покращити прогноз, прискорити одужання та зменшити ризик виникнення ускладнень та рецидивів.

Черевний тиф– це гостра інфекційна патологія антропонозного профілю, яка передається виключно фекально-оральним способом, провокуючи ураження лімфатичних колекторів кишечника, з розвитком масивної бактеріємії, інтоксикації, гепатоспленомегалії та висипу розеолезного типу. Швидке поширення черевного тифу обумовлено підвищеною сприйнятливістю людей до збудника даного захворювання, і в той же час сприятливим є розвиток стійкого довічного імунітету після реконвалесценції.

Рецидиви черевного тифу на практиці інфекціоністів не зустрічалися. Діагноз «черевний тиф» може бути зареєстрований у будь-якій точці земної кулі, зважаючи на повсюдне поширення її збудника, і разом з тим, максимальні показники захворюваності на цю патологію реєструються серед урбанізованих верств населення в економічно та соціально сприятливих регіонах. Згідно зі світовими статистичними даними, показник захворюваності у всьому світі щорічно становить не менше 20 млн. випадків, з яких 40% закінчуються летально. Великомасштабні епідемії були зареєстровані у регіонах Африки, Південної Америки та азіатських країнах.

Джерела черевного тифу можуть спостерігатися у вигляді хронічних бактеріоносіїв, що у поєднанні з відсутністю ефективних способів їхньої санації, сприяє розвитку спорадичних спалахів та епідемій у будь-який період року. Такі фактори, як гостра нестача води та її забруднення, сприяють активізації контактно-побутової передачі збудника черевного тифу. Високий рівень захворюваності на черевний тиф у країнах Середньої Азії обумовлений саме несприятливим водним фактором.

Діагноз «черевний тиф» найчастіше реєструється інфекціоністами у літньо-осінній сезон. Хронічні бактеріоносії частіше реєструються в регіонах епідемічно несприятливих щодо опісторхозної інвазії. Водний шлях передачі найчастіше спостерігається у молодшому та середньому шкільному віці при купанні у забруднених водоймах. Крім того, особи молодого вікутакож схильні до розвитку черевного тифу.

Харчовий спалах найчастіше реєструється за наявності джерела поширення інфекції на харчовому підприємстві, несприятливому санітарно-технічному стані, а також недотриманні технологічних процесів обробки продуктів харчування. Випадки внутрішньолікарняного поширення збудника черевного тифу реєструються вкрай рідко.

Збудник черевного тифу

У ролі специфічного збудника черевного тифу виступає Salmonella typhi, яка є грамнегативною рухливою паличкою, що відноситься до роду Salmonella і сімейства Enterobacteriaceae. Зростання бактерії відбувається на будь-якому живильному середовищі.

Щодо антигенного складу S. typhi слід зазначити, що вона містить один термостабільний соматичний антиген і два термолабільні антигени, і зовсім не здатна утворювати екзотоксин. Вироблення ендотоксину відбувається у момент руйнації мікроорганізмів, та її концентрація у організмі сприйнятливого господаря грає чільну роль розвитку патогенезу захворювання.

Висока патогенність збудника черевного тифу зумовлена підвищеною активністю «ферментів агресії» у вигляді гіалуронідази, фібринолізину, лецитинази, гемолізину, каталази. Особливістю збудника черевного тифу є його здатність утворювати L-форми під впливом несприятливих факторів. Широке поширення даного захворювання обумовлено тим, що збудники інфекції можуть довго зберігати життєздатність в умовах навколишнього середовища, особливо у водних джерелах та ґрунті. Активне розмноження сальмонельозної палички на продуктах харчування відбувається при температурі більше 18°С, проте вплив надмірно високих температур згубно впливає на збудник черевного тифу. Найкращим засобом, при якому в 100% випадків гинуть збудники черевного тифу, є обробка інфікованих поверхонь дезінфікуючими розчинами. Великі спалахи черевного тифу найчастіше реєструються при інфікуванні населення антибіотико-резистентними штамами збудника.

Резервуари та джерела черевного тифу найчастіше представлені особами, які страждають даною патологією в активній стадії, а також бактеріоносіями, причому найбільшу епідемічну небезпеку являють собою останні. Інкубаційний період черевного тифу відрізняється абсолютною безпекою заражених осіб, що принципово відрізняє цю патологію з інших захворювань інфекційного профілю.

Максимальну епідемічну небезпеку становлять особи, у яких клініка черевного тифу знаходиться у стадії розпалу, що відповідає другому-третьому тижні захворювання та обумовлено активним виділенням збудників через випорожнення, сечу, піт, грудне молоко та відокремлюване носоглотки. Повне звільнення хворого на черевний тиф пацієнта від збудників відбувається через три місяці після зараження, проте в деяких ситуаціях може спостерігатися більш тривале і навіть довічне бактеріоносійство. Бактеріоносії збудника черевного тифу не повинні займатися професійною діяльністю, пов'язаною з приготуванням, зберіганням та реалізацією продуктів харчування.

Основним механізмом передачі збудника черевного тифу завжди залишається фекально-оральний, який може реалізуватися через водні джерела, Аліментарним і навіть побутовим шляхом. Водний спосіб передачі збудника черевного тифу вже довгий часзалишається превалюючим, що з використанням води низької якості, незадовільним санітарно-технічним станом водопровідних споруд. Водні спалахи черевного тифу можуть мати як гострий, і хронічний характер, провокуючи цим зараження великих груп населення.

Розвиток водних спалахів черевного тифу може бути обумовлено аваріями на водопровідних спорудах, перепадами тиску та нерегулярністю подачі води. Щодо зараження харчових продуктів, які з легкістю інфікуються збудниками черевного тифу та виступають у ролі живильного середовища для розмноження бактерій, виступають молочні продукти, білкові креми та салати з майонезом. У ситуації, коли вирощування овочевих культур супроводжується порушеннями агротехнічних умов (полив стічними водами, добриво фекаліями, що містять бактерії), можливе зараження людини при вживанні цих овочів без попередньої термічної обробки. Побутовий спосіб передачі збудників черевного тифу має місце за недотримання людьми правил особистої гігієни через заражені руки.

Після попадання збудника черевного тифу в ротову порожнину людини відбувається подолання неспецифічних факторів захисту та кислотного бар'єру шлунка, після чого велика бактеріальна маса надходить у лімфатичні колектори. тонкого відділукишечника, де відбувається їхнє первинне розмноження. Надалі бактерії у великій концентрації надходять у загальний кровотік, провокуючи розвиток клініки бактеріємії та ендотоксинемії, що проявляється потужним інтоксикаційним симптомокомплексом, що супроводжує протягом усього періоду захворювання.

Дисемінація збудника у внутрішні паренхіматозні органи, а також кістковий мозок відбувається гематогенно, що закінчується формуванням у них специфічних черевнотифозних грануль, що містять великі клітини зі світлим ядром. Утворення черевнотифозних інтрапаренхіматозних гранульом є патогенетичною основою для розвитку повторної хвилі бактеріємії, завдяки якій бактерії потрапляють у кишечник, де формують зони некрозу пейєрових бляшок з формуванням черевнотифозних виразок з переважною локалізацією в дисталь.

У процесі розвитку патогенетичних механізмів при черевному тифі у пацієнта одночасно з формуванням імунних реакцій відбувається активне виділення збудників, яке триває тривалий час, що необхідно враховувати в оцінці епідеміологічної небезпеки пацієнта.

Симптоми та ознаки черевного тифу

Інкубаційний період черевного тифу рідко варіює в широких межах, і найчастіше його тривалість становить два тижні від моменту інфікування. Майже 80% випадків клініка черевного тифу дебютує гостро.

У разі поступового початку клінічних проявів черевного тифу у пацієнта відзначається короткочасний продромальний період, що відрізняється латентним перебігом лихоманки та поступовим наростанням інтенсивності інтоксикаційного синдрому у вигляді головного болю, зниження апетиту, нездужання, порушення нічного сну.

Гострий дебют клінічних проявів при черевному тифі має блискавичну появу та наростання клінічних проявів, що посилюють стан пацієнта та в деяких випадках провокують розвиток ускладнень. Тимчасові рамки у разі обмежуються 24-48 годинами.

Первинний об'єктивний огляд пацієнта, який страждає на черевний тиф в активному періоді, супроводжується виявленням вираженої блідості шкірних покривівз одночасною гіперемією верхньої половини тулуба і особливо обличчя, потовщення язика, який густо обкладений білим нальотом у центрі та чистий по периферії. Черевна порожнина, як правило, не доступна продуктивній пальпації через виражений метеоризм кишечника. Практично в 80% випадків черевний тиф супроводжується розвитком дисфункції кишечника, що виявляється завзятими запорами, проте в дебюті клінічної картини захворювання відзначається з фекаліями на кшталт « горохового супу».

Пальпацію живота необхідно дуже обережно, оскільки зміни кишкової стінки при черевному тифі можуть бути настільки вираженими, що можна спровокувати розвиток перфорації. У хворого при неускладненому перебігу черевного тифу відзначається легка болючість у проекції розташування тонкого кишечника, бурчання по ходу кишки, а також позитивний симптомПадалки. На третю добу захворювання у пацієнта з'являються ознаки, яка виявляється не тільки на УЗД, а й пальпаторно, у зв'язку з чим можна зробити висновки про значне збільшення розмірів даних органів. Щодо впливу на роботу серцево-судинної системи слід сказати про розвиток як своєрідного клінічного маркера черевного тифу.

Стадія розпалу клінічної картини черевного тифу продовжується в середньому два тижні, протягом яких відзначається стійке наростання проявів загальноінтоксикаційного синдрому. Гарячка при черевному тифі, як правило, фебрильна, хоча в деяких ситуаціях відзначається хвилеподібний перебіг температурної кривої.

Екзантема розеолезного типу при черевному тифі розвивається на дев'яту добу захворювання і проявляється у вигляді елементів висипу, що піднімаються над шкірними покривами з переважною локалізацією в передній проекції черевної стінки. Розеолезна висипка при черевному тифі носить одиничний характер і швидко зникає на третю добу після появи. У частини хворих на черевний тиф може протікати без появи специфічної висипу.

Тяжкий перебіг черевного тифу характеризується розвитком ознак ниркової недостатностіу вигляді олигурии, короткочасним чи довгостроковим порушенням свідомості, вираженої загальномозковою симптоматикою, що у час зустрічається дуже рідко.
Реконвалесцентний період починається з нормалізації температурної реакції та усунення клінічних проявів, що укладаються в рамки інтоксикаційного синдрому. У цьому періоді, незважаючи на покращення загального самопочуття пацієнта, відзначається підвищений ризикрозвитку ускладнень черевного тифу у вигляді кишкової кровотечі та перфорацій стінки кишки.

У деяких ситуаціях може спостерігатися атипова клініка черевного тифу, що виявляється відсутністю тих чи інших патогномонічних симптомів, що значно ускладнює верифікацію діагнозу на ранніх стадіяхзахворювання. У частини хворих відзначається зворотна ситуація, коли розвивається затяжний черевний тиф із наявністю періодів явних загострень.

Патогенетично обгрунтованими ускладненнями при черевному тифі є розвиток, перфорації кишкової стінки та кишкової кровотечі. Проявами, що свідчать про розвиток інфекційно- токсичного шокує різке зниженнятемператури тіла, падіння артеріального тиску переважно за рахунок компонента систоли, олігурія, нейротоксикоз.

Найчастіше ускладнений перебіг черевного тифу у вигляді перфорації кишкової стінки та кишкової кровотечі розвивається наприкінці другого тижня, наслідком якого є формування перитоніту. Яскравим клінічним маркером перфорації є поява абдомінального болю, який може значно варіювати за інтенсивністю. Об'єктивними ознакамиперфорації та супутнього перитоніту є поява напруги м'язів передньої черевної стінки та позитивний симптом Щіткіна-Блюмберга. Відсутність цих ознак виключає наявність перитоніту. В ролі непрямих ознакперфорації виступає відсутність кишкової перистальтики, блискавичне усунення лихоманки, поява тахікардії.

Розвиток кишкової кровотечі може протікати безсимптомно та встановлюється виключно за зміною характеру калових мас, зменшення концентрації гемоглобіну в крові. При наявному масивному кровотечі у пацієнта відзначається блискавичне зниження температури тіла з недостатнім розвитком вираженого почуття спраги, почастішання пульсу і одночасного зниження показників артеріального тиску.

Патогномонічною ознакою кишкової кровотечі при черевному тифі є виявлення крові у фекаліях пацієнта, які набувають насиченого чорного забарвлення. Блювота кавової гущавинипри черевному тифі, як правило, не спостерігається, так як поява її більш характерна для кровотечі з верхніх відділівтравного тракту.

Діагностика та аналізи на черевний тиф

Клінічний аналіз на черевний тиф полягає у проведенні якісної диференціації наявних у пацієнта клінічних проявів з такими за інших захворювань інфекційного та неінфекційного генезу.

Насамперед диференціальний аналіз на черевний тиф слід проводити з патологіями, при яких відзначається тривала лихоманка та ознаки вираженої інтоксикації (висипний тиф, малярія, пневмонія, сепсис). Установка діагнозу на долабораторному етапі при атиповій течії черевного тифу в деяких ситуаціях вкрай скрутна, тому до кожного пацієнта, який страждає на тривалу лихоманку неясного генезуслід застосовувати додаткові лабораторні аналізи, що мають на увазі верифікацію збудника не тільки у фекаліях, а й крові, а також проведення серологічних тестів, що дозволяють хоч і ретроспективно, але достовірно верифікувати природу наявного у пацієнта захворювання. Абсолютним лабораторним маркером при черевному тифі є отримання гемокультури, що містить збудник, у той час як виявлення черевнотифозної сальмонели в калових масах має меншу інформативність.

Неспецифічними лабораторними критеріями при черевному тифі є виявлення анеозинофілії, відносного та помірного підвищення показника швидкості осідання еритроцитів у загальному клінічному аналізі крові, що має місце при вираженому загальноінтоксикаційному синдромі. При дослідженні сечі пацієнта, який страждає на черевний тиф, найчастіше виявляється білок, еритроцитурія та підвищений вміст циліндрів.

До лабораторних методів діагностики з високим відсотком достовірності щодо верифікації збудника при черевному тифі відноситься бактеріологічний, який передбачає здійснення посіву крові пацієнта на спеціальне середовище Раппопорта, що містить у своєму складі жовч. Максимальна достовірність методу спостерігається протягом першого тижня захворювання, хоча протягом усього лихоманкового періоду пацієнту показано використання бактеріологічного методу.

У період з другого тижня клінічної картини черевного тифу обов'язковим є здійснення посіву калу та сечі пацієнта, при цьому враховуючи, що виявлення черевнотифозної сальмонели у цих біологічних матеріалах може бути показником бактеріоносійства. Для здійснення бактеріального посіву калу та сечі переважно використовувати щільні живильні середовища.

За допомогою використання таких методик, як імунофлюоресцентна мікроскопія, вже в початковому періоді захворювання можна визначити наявність черевнотифозного О-Аг у крові, калі або сечі.

Серологічні методи діагностики черевного тифу як РНГА доцільно застосовувати пізніше кінця першого тижня захворювання, у своїй мінімальним діагностичним титром є 1:40. У відношенні відбору бактеріоносіїв дана методика є найкращою. При виявленні титру 1:80 показано застосування багаторазового бактеріологічного дослідження з метою унеможливлення розвитку повної клінічної картини черевного тифу.

Лікування черевного тифу

Всі хворі без винятку, які мають клінічні ознаки подібні до симптоматики черевного тифу, підлягають обов'язковій госпіталізації до стаціонару інфекційного профілю. Щодо раціоналізації харчової поведінки пацієнтів при черевному тифі слід зазначити, що в період активної клінічної картини хворому слід вживати відварені, не жирні страви, з виключенням продуктів харчування, що провокують розвиток дисфункції кишечника. Переважно розділяти весь денний харчовий раціон щонайменше ніж сім прийомів їжі з обов'язковим розширенням питного режиму, під яким мається на увазі збільшення споживання чистої негазованої води.

Зважаючи на наявну небезпеку розвитку перфорації кишкової стінки та кишкової кровотечі, які можуть ускладнювати перебіг черевного тифу, пацієнтам в активному клінічному періоді захворювання показано дотримання суворого постільного режиму. Тривалість дотримання дієтичних правилі постільного режиму має становити не менше чотирьох тижнів від дебюту клінічної картини, причому купірування інтоксикаційного синдрому не є показанням для розширення дієти та рухового режиму.

Як препарати етіопатогенетичної спрямованості використовується Левоміцетин перорально у добовій дозі 2,5 г, розділеної на п'ять прийомів через рівні проміжки часу, а після нормалізації температурної кривої слід перейти на добову дозу 2 г протягом десяти днів. Внутрішньом'язове введенняЛівоміцетину-сукцинату в добовій дозі 3 г використовується лише у разі тяжкого перебігу черевного тифу.

При наявній у пацієнта фармакологічній резистентності до Левоміцетину, яка проявляється у збереженні інтоксикаційного синдрому та наростанні клінічних проявів черевного тифу, медикаментозну терапію слід доповнити Ампіциліном у добовій дозі 2 г перорально або Азитроміцином одноразово. Антибактеріальні препарати цефалоспоринового та фторхінолонового ряду при черевному тифі застосовуються в пероральній формі у добовій дозі 1 г. Тривалість антибактеріальних курсів у середньому становить не менше 14 діб.

Після антибактеріальної етіотропної терапії головною складовою медикаментозної терапії є інфузійне введеннякристалоїдних розчинів, що мають виражений дезінтоксикаційний ефект.

При ускладненій кишковою кровотечею протягом черевного тифу, хворому показано дотримання суворого постільного режиму в положенні на спині та різке обмеження добового споживаннярідини. Як медикаментозне усунення кровотечі при черевному тифі використовуються розчини амінокапронової кислоти та інгібітори фібринолізу, а за наявними клінічними показаннями може використовуватися гемотрансфузія.

Протягом усього клінічного періоду черевного тифу пацієнта повинен спостерігати хірург, а виписка хворого зі стаціонару допускається не раніше 21 доби після нормалізації температури тіла.

Профілактика черевного тифу

Протиепідемічні заходи при черевному тифі повинні спиратися на санітарно-гігієнічний нагляд, який передбачає здійснення контролю за показниками довкілля, дотримання режиму на підприємствах харчової промисловості. Профілактика черевного тифу здійснюється шляхом збору інформації, динамічної оцінки чинників ризику, спостереження зростанням захворюваності з урахуванням наявних у разі способів передачі збудника.

Динамічний контроль за особами, які є хронічними носіями черевнотифозної палички із здійсненням лабораторних обстежень, також є. гарною підмогоюу профілактиці поширення захворювання.

Усі об'єкти централізованого водопостачання повинні підлягати санітарно-епідемічному контролю з огляду на поширення водного способу передачі збудника черевного тифу. При влаштуванні працювати у область харчової промисловості кожна людина має проходити одноразове бактеріологічне дослідження, а за наявності сумнівів – додатковий серологічний тест.

Імунізація при черевному тифі носить другорядне значення і проводиться за епідеміологічними показаннями в несприятливих даному захворюваннюверствах населення, у разі коли захворюваність на цю патологію перевищує 25 епізодів 100 000 населення. Крім того, обов'язковій імунізації підлягають так звані групи ризику у вигляді працівників очисних споруд, персоналу інфекційних лікарень та спеціалізованих бактеріологічних лабораторій. З цією метою використовується вбита клітинна вакцина (або субклітинна), яка відрізняється меншим коефіцієнтом захисту. Черевнотифозна вакцинація здійснюється дворазово первинно в дозі 0,5 мл, а повторно в дозі 1 мл з періодичністю 35 діб. Ревакцинація має здійснюватися кожні три роки.

Профілактичні заходи в осередку черевного тифу полягають у надсиланні екстреного повідомлення про випадок захворювання на територіальний орган санітарного та епідеміологічного нагляду.

Усі пацієнти після виписки з інфекційного стаціонару профілактичних ціляхпіддаються систематичному медичному спостереженню протягом перших двох місяців з періодичністю 1 раз на тиждень, протягом яких пацієнта п'ять разів обстежують із застосуванням бактеріологічного аналізу калу та сечі. На четвертому місяці у реконвалесцентному періоді обов'язковим профілактичним заходом є бактеріологічне дослідження жовчі. Зняття пацієнта з диспансеризації можливе лише за негативних результатів бактеріологічних аналізів.

Стосовно осіб, які перебували у близькому контакті з хворим на черевний тиф пацієнтом, у профілактичних цілях слід використовувати черевнотифозний бактеріофаг триразово. Хорошу профілактичну ефективність має дезінфекція із застосуванням хлорвмісних дезінфікуючих засобів.

Черевний тиф – який лікар допоможе? За наявності або підозри на розвиток черевного тифу слід негайно звернутися за консультацією до такого лікаря, як інфекціоніст.

Черевний тиф - гостра антропонозна інфекційна хвороба з фекальнооральним механізмом передачі, що характеризується циклічною течією, інтоксикацією, бактеріємією та виразковою поразкоюлімфатичного апарату тонкої кишки.

Код МКБ -10 А01.0. Черевний тиф.

Етіологія (причини) черевного тифу

Збудник – Salmonella typhi, належить до роду Salmonella, серологічної групи D, сімейства кишкових бактерій Enterobacteriaceae.

S. typhi має форму палички із закругленими кінцями, спор та капсул не утворює, рухлива, грамнегативна, краще росте на живильних середовищах, що містять жовч. При її руйнуванні відбувається визволення ендотоксину.

Антигенна структура S. typhi представлена О-, Н-і Vi-антигенами, що визначають вироблення відповідних аглютинінів.

S. typhi відносно добре зберігається при низьких температурах, чутлива до нагрівання: при 56 ° С гине протягом 45-60 хв, при 60 ° С – через 30 хв, при кип'ятінні – за кілька секунд (при 100 ° С майже миттєво). Сприятливе середовище для бактерій - харчові продукти (молоко, сметана, сир, м'ясний фарш, холодець), у яких вони не лише зберігаються, але й здатні до розмноження.

Епідеміологія

Черевний тиф відносять до групи кишкових інфекцій та типових антропонозів.

Джерело інфекціїпри черевному тифі - тільки людина - хворий або бактеріовиділювач, з організму якого збудники черевного тифу виділяються в зовнішнє середовище, переважно з випорожненнями, рідше - із сечею. З випорожненнями збудник виділяється з перших днів хвороби, але масивне виділення починається після сьомого дня, досягає максимуму у розпал хвороби та зменшується в період реконвалесценції. Бактеріовиділення в більшості випадків триває не більше 3 місяців (гостре бактеріовиділення), але у 3-5% формується хронічне кишкове або рідше - сечове бактеріовиділення. Найбільш небезпечні в епідеміологічному відношенні сечові носії у зв'язку з масивністю бактеріовиділення.

Для черевного тифу характерний фекально-оральний механізм передачізбудника, який може здійснюватися водним, харчовим та контактно-побутовим шляхом. Передача збудника черевного тифу через воду, що переважала в минулому, відіграє істотну роль і зараз. Водні епідемії наростають бурхливо, але швидко завершуються, коли припиняють користуватися зараженим джерелом води. Якщо епідемії пов'язані з вживанням води із забрудненого колодязя, захворювання мають зазвичай осередковий характер.

Спорадичні захворювання нині нерідко зумовлені вживанням води з відкритих водойм та технічної води, що використовується на різних промислових підприємствах. Можливі спалахи, пов'язані з вживанням харчових продуктів, у яких черевнотифозні бактерії можуть довго зберігатися та розмножуватися (молоко). Зараження може відбуватися також контактно-побутовим шляхом, у якому чинниками передачі стають навколишні предмети. Сприйнятливість до черевного тифу є значною.

Індекс контагіозності становить 0,4. Найчастіше хворіють люди віком від 15 до 40 років.

Після перенесеного захворювання виробляється стійкий, зазвичай довічний імунітет, проте в останні роки у зв'язку з антибіотикотерапією хворих та її імунодепресивною дією, мабуть, напруженість і тривалість набутого імунітету стали меншими, внаслідок чого збільшилася частота повторних захворювань на черевний тиф.

Для черевного тифу при епідемічному поширенні характерна літньо-осіння сезонність.

Заходи профілактики черевного тифу

Специфічні

За епідеміологічними показаннями (захворюваність вище 25 на 100 тис.).

населення, виїзд у країни з високою захворюваністю, постійний контакт з бактеріоносієм в умовах, що сприяють зараженню) проводять вакцинацію черевнотифозної спиртової сухої вакциною ♠ (тифівак ♠). Вакцину застосовують у віці 15-55 років. Підшкірно вводять у дозі 0,5 мл, друге щеплення через 1 міс у дозі 1 мл, ревакцинація через 2 роки в дозі 1 мл. З 3-річного віку застосовують вакцину черевнотифозну Vi-полісахаридну рідку (віанвак) у дозі 0,5 мл підшкірно одноразово. Ревакцинація у тій же дозі через 3 роки.

Неспецифічні

Неспецифічна профілактика включає контроль за водопостачанням, знезараження питної води, дезінфекцію стічних вод, дотримання правил приготування, зберігання та реалізації продуктів харчування, дотримання особистої гігієни, санітарно-освітню роботу з населенням, благоустрій житлових місць. Працівників харчових підприємств, дитячих установ обстежують під час вступу працювати, щоб своєчасно виявити носительство (бактеріологічне дослідження калу, РПГА з O- і Vi-диагностикумами).

В осередку черевного тифу проводять епідеміологічне обстеження з метою виявити джерело збудника та фактори передачі. За кожним випадком хвороби спрямовують екстрене повідомленняв органи Санепіднагляду. Хворих шпиталізують. В осередку проводять заключну дезінфекцію. За контактними особами встановлюють спостереження на 21 день, їх обстежують на бактеріоносійство.

Працівників харчових та дитячих установ, а також дітей, які їх відвідують, не допускають у них, поки не отримано результатів обстеження (бактеріологічне дослідження калу, РПГА з Vi-антигеном).

Патогенез черевного тифу

Для патогенезу черевного тифу характерні циклічність та розвиток певних патофізіологічних та морфологічних змін. Зараження відбувається через рот, і первинним місцем локалізації збудників виявляється травний тракт. Особливо слід зазначити, що зараження не завжди спричиняє розвиток хвороби. Збудник може загинути у шлунку під впливом бактерицидних властивостей шлункового соку і навіть у лімфоїдних утвореннях тонкої кишки. Подолавши шлунковий бар'єр, збудник потрапляє в тонку кишку, де відбувається його розмноження, фіксація солітарними та груповими лімфоїдними фолікулами з подальшим накопиченням збудника, який по лімфатичних судинах проникає в мезентеріальні лімфатичні вузли. Ці процеси супроводжуються запаленням лімфоїдних елементів тонкої, а нерідко і проксимального відділу товстої кишки, лімфангітом та мезаденітом. Вони розвиваються протягом інкубаційного періоду, наприкінці якого збудник проривається в кров'яне русло та розвивається бактеріємія, яка з кожним днем стає інтенсивнішою. Під впливом бактерицидних систем крові лізується збудник, вивільняються ЛПС та розвивається інтоксикаційний синдром, який проявляється лихоманкою, ураженням ЦНС у вигляді адинамії, загальмованості, порушень сну, ураженням вегетативної нервової системи, що характеризується блідістю шкірних покривів, зменшенням частоти серцевих скорочень. . Цей період приблизно відповідає першим 5-7 дням хвороби. Запалення лімфоїдних елементів кишки досягає максимуму і характеризується як мозкове набухання.

Бактеріємію супроводжує обсіменіння внутрішніх органів, насамперед печінки, селезінки, нирок, кісткового мозку, у яких формуються специфічні запальні гранулеми. Цей процес супроводжується наростанням інтоксикації та появою нових симптомів: гепатоспленомегалією, посиленням нейротоксикозу, характерними змінамикартини крові. Одночасно відбуваються стимуляція фагоцитозу, синтез бактерицидних антитіл, специфічна сенсибілізація організму, різко зростає виділення збудника у навколишнє середовище через жовч та сечовидільну систему. Сенсибілізація проявляється появою висипу, елементи якої – осередок гіперергічного запалення у місці скупчення збудника у судинах шкіри. Повторне проникнення збудника в кишечник викликає місцеву анафілактичну реакцію як некрозу лімфоїдних утворень.

На третьому тижні відзначають тенденцію до зниження інтенсивності бактеріємії. Органні ураження зберігаються. У кишечнику відбувається відторгнення некротичних мас та формуються виразки, з наявністю яких пов'язані типові ускладнення черевного тифу – перфорація виразок з розвитком перитоніту та кишкова кровотеча. Слід підкреслити, що у розвитку кровотеч істотну роль грають порушення системі гемостазу.

На 4-му тижні різко знижується інтенсивність бактеріємії, активується фагоцитоз, регресують гранулеми в органах, зменшується інтоксикація, знижується температура тіла. Відбувається очищення виразок у кишечнику та починається їх рубцювання, гостра фазахвороби завершується. Однак через недосконалість фагоцитозу збудник може зберігатися в клітинах системи моноцитарних фагоцитів, що при недостатньому рівні імунітету призводить до загострень і рецидивів хвороби, а за наявності імунологічної недостатності - до хронічного носія, яке при черевному тифі розглядають як форму інфекційного процесу. При цьому з первинних вогнищ у системі моноцитарних фагоцитів збудник проникає в кров, а потім у жовч та сечовидільну систему з формуванням вторинних вогнищ. У таких випадках можливі хронічний холецистит, пієліт.

Імунітет при черевному тифі тривалий, але бувають повторні випадки захворювання через 20-30 років. У зв'язку із застосуванням антибіотикотерапії та недостатньою міцністю імунітету повторні випадки захворювання виникають у більш ранні терміни.

Клінічна картина (симптоми) черевного тифу

Інкубаційний період становить від 3 до 21, частіше 9-14 днів, що залежить від дози прониклого інфекту, його вірулентності, шляху зараження (короткіший при харчовому і більш тривалий при зараженні через воду і при прямому контакті) і стану макроорганізму.

Класифікація

За характером течії: типовий; - атиповий (стертий, абортивний, амбулаторний; форми, що рідко зустрічаються: пневмотиф, менінготиф, нефротиф, колотиф, тифозний гастроентерит).

По тривалості: - гострий; - із загостреннями та рецидивами.

По тяжкості течії: - Легкий; - середньої тяжкості; - Важкий.

За наявності ускладнень: - неускладнений; - ускладнений: - специфічні ускладнення (кишкова кровотеча, перфорація кишечника, ІТШ), - неспецифічні (пневмонія, епідемічний паротит, холецистит, тромбофлебіт, отити та ін).

Основні симптоми черевного тифу та динаміка їх розвитку

Початковий період черевного тифухарактеризується поступовим або гострим розвиткомінтоксикаційного синдрому. При сучасному перебігу майже однаково часто зустрічають обидва варіанти.

При поступовому наростанні симптомів у перші дні хворі відзначають підвищену стомлюваність, наростаючу слабкість, позначлення, головний біль, що посилюється, погіршення або відсутність апетиту.

Температура тіла поступово підвищується і до 5-7-го дня хвороби досягає 39-40 °С. При гострому початку вже у перші 2–3 дні все симптоми інтоксикації досягають розвитку, тобто. скорочується тривалість початкового періоду, наслідком чого стають діагностичні помилки та пізня госпіталізація.

При обстеженні хворих на початковому періоді хвороби звертають він увагу деяка загальмованість і адинамія. Пацієнти байдужі до оточуючого, на запитання відповідають однозначно, не відразу. Обличчя бліде або трохи гіперемоване, іноді трохи пастозне. При більш короткій інкубації частіше відзначають і бурхливий початок хвороби.

Зміни серцево-судинної системи в початковому періоді характеризуються відносною брадикардією, артеріальною гіпотензією. У частини хворих відзначають кашель чи закладеність носа. Аускультативно над легенями нерідко вислуховують жорстке дихання та розпорошені сухі хрипи, що свідчить про розвиток дифузного бронхіту.

Мова зазвичай потовщена, з відбитками зубів на бічних поверхнях. Спинка язика покрита масивним сірувато-білим нальотом, краї та кінчик вільні від нальоту, мають насичено-рожевий чи червоний колір. Зів злегка гіперемований, іноді спостерігають збільшення та гіперемію мигдаликів. Живіт помірковано здутий.

Пальпаторно в правій здухвинній ділянці визначають грубе, великокаліберне бурчання в сліпій кишці і дрібнокаліберне бурчання і болючість по ходу термінального відділу клубової кишки, що свідчить про наявність ілеїту. Визначають скорочення перкуторного звукув ілеоцекальній ділянці (симптом Падалки), що обумовлено гіперплазією, наявністю мезаденіту. Про це свідчить і позитивний «перехресний» симптом Штернберга. Стілець зі схильністю до запору. До кінця 1-го тижня хвороби збільшуються і стають доступними пальпації печінка та селезінка.

Гемограма у перші 2-3 дні характеризується помірним лейкоцитозом, а з 4-5-го дня хвороби визначають лейкопенію зі зсувом вліво; їхній ступінь залежить від тяжкості захворювання. Крім того, спостерігають анеозинофілію, відносний лімфоцитоз та тромбоцитопенію. ШОЕ помірковано збільшена. Ці зміни в гемограмі - закономірне наслідок специфічного впливу токсинів черевнотифозних сальмонел на кістковий мозок та скупчення лейкоцитів у лімфатичних утвореннях черевної порожнини. Відзначають олігурію. Визначають зміни в урограмі: протеїнурію, мікрогематурію, циліндрурію, що укладаються в синдром «інфекційно-токсичної нирки».

Всі симптоми захворювання досягають максимального розвитку до кінця першого - початку другого тижня, коли настає період розпалу хвороби. Цей період триває від кількох днів до 2-3 тижнів і є найважчим для хворого. При сучасному перебігу цей період хвороби значно коротший і легший, його характеризують наростання інтоксикації та висока лихоманка, зміни з боку ЦНС. Хворі перебувають у стані ступору. У важких випадках вони не орієнтуються в місці та часі, погано впізнають оточуючих, сонливі вдень і не сплять уночі, ні на що не скаржаться, іноді марять. Ці зміни нервово-психічного стану характеризують тифозний статус, який при сучасному перебігу зустрічають рідко.

У окремих хворих другого тижня захворювання виникають невеликі виразки на передніх піднебінних дужках - ангіна Дюге. Температура тіла в цей період підвищена до 39-40 ° С і надалі може мати постійний або хвилеподібний характер.

У 55-70% хворих на черевний тиф на 8-10-й день хвороби на шкірі виникає характерна екзантема - рожево-червоні розеоли діаметром 2-3 мм, розташовані переважно на шкірі живота і нижній частині грудей, а у випадках рясного висипання охоплюють і кінцівки . Висип мономорфний; як правило, мізерна; кількість елементів рідко перевищує 6-8. Розеоли нерідко злегка піднімаються над рівнем шкіри (roseola elevata) і добре помітні її блідому тлі. При натисканні або розтягу шкіри по краях від розеол вони зникають, після чого виникають знову, що вказує на їх запальний характер. При важких формах висипка може набувати петехіального характеру. Тривалість існування розеолу від 1 до 5 днів, частіше 3-4 дні. Після зникнення висипу залишається ледь помітна пігментація шкіри. Характерний феномен підсипання, що з хвилеподібним перебігом бактеріємії. Розеоли можуть з'явитися й у перші дні періоду реконвалесценції за нормальної температури.

У частини хворих виявляють симптом Пилиповича – жовтяничне фарбування шкіри долонь та підошв стоп – ендогенну каротинову гіперхромію шкіри, що виникає внаслідок того, що порушується перетворення каротину на вітамін А як результат ураження печінки.

У розпал хвороби зберігається відносна брадикардія, виникає дикротія пульсу, ще більше знижується артеріальний та венозний тиск, аускультативно – глухість тонів серця, на верхівці та підставі серця вислуховують негрубий систолічний шум.

У хворих на черевний тиф спостерігають зниження судинного тонусу, а у 1,4% хворих – гостру судинну недостатність. Раптова тахікардія може свідчити про ускладнення: кишкову кровотечу, прободіння кишечника, колапс - і має погане прогностичне значення.

Зміни органів дихання у цьому періоді виражені явищами бронхіту. Можлива і пневмонія, яка обумовлена як самим збудником черевного тифу, так і супутньою мікрофлорою.

Зміни з боку органів травлення у розпал захворювання досягають максимальної вираженості. Губи сухі, часто покриті скоринками, з тріщинами. Мова потовщена, густо обкладена сіро-коричневим нальотом, краю і кінчик його яскраво-червоного кольору з відбитками зубів («тифозний», «смажений» язик). У важких випадках язик стає сухим і набуває фулігінозного вигляду у зв'язку з появою кровоточивих поперечних тріщин. Сухість язика – ознака ураження вегетативної нервової системи. Живіт здутий. Відзначають затримку стільця, у деяких випадках він рідкий, зеленого кольору, іноді у вигляді горохового супу. Виразними стають бурчання та болючість при пальпації ілеоцекального відділу кишечника, позитивний симптом Падалки. Печінка та селезінка збільшені. Іноді виникає холецистит, причому в жінок він частіше.

У розпал хвороби зменшується кількість сечі. Визначають протеїнурію, мікрогематурію, циліндрурію. Виникає бактеріурія, яка іноді призводить до пієліту та циститу. В окремих випадках можуть розвиватися мастит, орхіт, епідидиміт, дисменорея, у вагітних. передчасні пологиабо аборт.

У період розпалу хвороби можуть виникати такі небезпечні ускладнення, як перфорація черевнотифозних виразок та кишкова кровотеча, які зустрічають відповідно у 1–8% та 0,5–8% хворих на черевний тиф.

Період вирішення хворобивбирається у однієї тижня і характеризується зниженням температури, яка нерідко перед нормалізацією набуває амфіболічний характер, тобто. добові коливання сягають 2,0–3,0 °З. Зникає головний біль, нормалізується сон, покращується апетит, очищується та зволожується язик, збільшується діурез.

При сучасному перебігу черевного тифу температура найчастіше знижується коротким лізисом без амфіболічної стадії. Однак нормальну температуру не слід сприймати як ознаку одужання. Довго зберігаються слабкість, підвищена дратівливість, лабільність психіки, зниження маси тіла. Можлива субфебрильна температураяк наслідок вегетативно-ендокринних розладів. У цьому вся періоді можуть бути пізні ускладнення: тромбофлебіт, холецистит.

Надалі порушені функції відновлюються, організм звільняється від збудників. Це період одужання, для якого характерний астеновегетативний синдром протягом 2-4 тижнів. У період одужання серед черевний тиф, що перенесли, 3–5% стають хронічними бактеріоносіями.

Загострення та рецидиви.На спаді хвороби, але ще до нормалізації температури можливі загострення, що характеризуються затримкою інфекційного процесу: наростають лихоманка та інтоксикація, з'являються свіжі розеоли, збільшується селезінка. Загострення частіше бувають одноразовими, а при неправильному лікуванні та повторними. В умовах антибіотикотерапії та при сучасному перебігу хвороби загострення спостерігають рідко.

Рецидиви, або повернення хвороби, наступають вже за нормальної температури і зниклої інтоксикації. У сучасних умовах частота рецидивів збільшилася, що, мабуть, можна пов'язати з використанням хлорамфеніколу, що має бактеріостатичну дію, і особливо глюкокортикоїдів.

Попередники рецидиву - субфебрилітет, збереження гепатоспленомегалії, анеозинофілії, низький рівеньантитіл. Клінічну картину рецидиву, що повторює картину черевного тифу, все ж таки відрізняють більш легкий перебіг, швидший підйом температури, рання поява висипу, менш виражені симптоми загальної інтоксикації. Їхня тривалість - від одного дня до декількох тижнів; можливі два, три рецидиви та більше.

Ускладнення черевного тифу

Кишкова кровотеча частіше виникає наприкінці другого та третього тижня хвороби. Воно може бути профузним та незначним залежно від величини ульцерованого кровоносної судини, стану зсідання крові, тромбоутворення, величини АТ і т.д. У ряді випадків має характер капілярної кровотечі з кишкових виразок.

Деякі автори вказують, що минуще підвищення АТ, зникнення дикротії пульсу, почастішання пульсу, критичне зниження температури, пронос змушують побоюватися кишкової кровотечі. Кровотечі сприяють метеоризм та посилена перистальтика кишечника.

Пряма ознака кровотечі – мелена (дегтеподібний стілець). Іноді у випорожненнях відзначають наявність червоної крові. Загальні симптоми внутрішньої кровотечі - блідість шкірних покривів, падіння артеріального тиску, почастішання пульсу, критичне зниження температури тіла, що супроводжується проясненням свідомості, активізацією хворого та створює ілюзію, що його стан покращився. При потужних кровотечах може розвинутися геморагічний шок, що має серйозний прогноз. Внаслідок зменшення обсягу циркулюючої крові за рахунок депонування крові в черевних судинах хворі дуже чутливі до крововтрати і загальні симптоми кровотечі можуть з'явитися при крововтратах значно менших, ніж у здорових. Найбільш небезпечні кровотечі із товстої кишки. Кровотечі можуть бути одноразовими та повторними – до шести разів і більше, через порушення зсідання крові можуть тривати по кілька годин.

Більше грізне ускладнення - прорив кишки, яке зустрічають у 0,5-8% хворих. Спостереження свідчать, що залежність між анатомічними змінами та тяжкістю інтоксикації відсутня, тому не може передбачити розвиток перфорації. Найчастіше вона виникає у термінальному відділі клубової кишки з відривом приблизно 20–40 див від илеоцекального клапана. Зазвичай виникає один (рідше два або три і більше) перфоративний отвір розмірами до дворублевої монети. Зрідка прорив виникає в товстій кишці, жовчному міхурі, червоподібному відростку, лімфатичний апарат якого активно залучається до запального процесу. Перфорації зазвичай бувають одноразовими, але зустрічають три- і п'ятиразові, і виникають частіше у чоловіків.

Клінічні прояви перфорації - гострий біль у животі, що локалізується в епігастральній ділянці дещо правіше від серединної лінії, м'язова напруга черевного преса, позитивний симптом Щьоткіна-Блюмберга.

Пульс частий, слабкого наповнення, обличчя блідне, шкіра вкрита холодним потом, дихання прискорене, часом відзначають важкий колапс. Найважливіші клінічні ознаки прориву кишки – біль, м'язовий захист, метеоризм, зникнення перистальтики. Біль, особливо «кинджальний», не завжди виражений, особливо за наявності тифозного статусу, через що лікарі часто роблять помилки при постановці діагнозу.

Важливі симптоми - метеоризм у поєднанні з гикавкою, блюванням, дизурією та відсутністю печінкової тупості. Незалежно від інтенсивності болю у хворих визначають місцеву ригідність м'язів у правій здухвинній ділянці, але в міру прогресування процесу напруга м'язів живота стає більш поширеною та вираженою.

Перфорації кишки сприяють метеоризму, підвищена перистальтика, травми живота. Розвиток перитоніту можливий і при глибокій пенетрації черевнотифозних виразок, при некрозі мезентеріальних лімфатичних вузлів, нагноєнні інфаркту селезінки, тифозного сальпінгіту. Сприяють розвитку кишкових кровотеч та перфорацій пізня госпіталізація та пізно розпочата специфічна терапія.

Картина перфорації та перитоніту на фоні антибіотикотерапії часто буває стертою, тому навіть нерізкі болі в животі повинні привернути увагу лікаря, а наростання лихоманки, інтоксикації, метеоризму, тахікардія, лейкоцитоз крові навіть за відсутності локальних симптоміввказують на розвиток перитоніту.

У 0,5–0,7% хворих, як правило, у період розпалу хвороби розвивається ВТШ.

Клінічну картину ІТШ характеризують раптове різке погіршеннястану, озноб, гіпертермія, сплутаність свідомості, артеріальна гіпотензія, лейкоі нейтропенія. Шкіра стає блідою, вологою, холодною, наростають ціаноз, тахікардія, розвиваються ДН («шокове легеня»), олігурія. У крові відзначають азотемію (підвищується концентрація сечовини та креатиніну).

Летальність та причини смерті

При лікуванні антибіотиками летальність менше 1%, основні причини смерті – перитоніт, ВТШ.

Діагностика черевного тифу

Діагностика черевного тифу заснована на епідеміологічних, клінічних та лабораторних даних.

Клінічна діагностика

З епідеміологічних даних суттєві контакти з лихоманливими хворими, вживання необеззараженной води, немитих овочів і фруктів, некип'яченого молока та молочних продуктів, приготованих з нього і придбаних у приватних осіб, харчування в підприємствах громадського харчування з ознаками санітарного неблагополуччя, висока захворюваність на кишечник хворого. З клінічних даних найбільш важливі висока лихоманка, розеолезна висип, адинамія, характерний виглядязика, метеоризм, збільшення печінки та селезінки, затримка випорожнень, загальмованість, порушення сну, головний біль, анорексія. Усі хворі з лихоманкою неясного генезу мають бути обстежені амбулаторно на черевний тиф.

Специфічна та неспецифічна лабораторна діагностика

Найбільш інформативний метод- Виділення гемокультури збудника.

Позитивний результат може бути отриманий протягом усього лихоманкового періоду, але частіше на початку хвороби. Посів крові слід проводити протягом 2–3 днів щодня, вперше – бажано до призначення антимікробних препаратів. Кров беруть у кількості 10-20 мл і засівають відповідно на 100-200 мл середовища Раппопорт або жовчного бульйону. З другого тижня хвороби аж до одужання можливе виділення копро-, урино- та біліокультури, проте за позитивного результату дослідження потрібно виключити можливість хронічного носія. Дослідження жовчі проводять на десятий день після нормалізації температури тіла. Посіви цих субстратів, а також скарифікату розеол, мокротиння, СМР виробляють на селективні середовища (вісмутсульфатний агар, середовища Плоскірєва, агари Ендо та Левіна). Попередній результат бактеріологічного дослідження може бути отриманий через дві доби, остаточний, включаючи визначення чутливості до антибіотиків та фаготипування, - через 4-5 діб.

Для підтвердження діагнозу використовують також РА (реакція Відаля), а також більш чутливу та специфічну РНГА з H-, O- та Vi-антигеном, яка майже повністю витіснила реакцію Відаля. Дослідження проводять під час вступу і через 7–10 діб. Діагностичне значення має наростання титру О-антитіл у чотири рази або титр 1:200 та вище. Позитивна реакція з Н-антигеном свідчить про перенесене раніше захворювання або вакцинацію, з Vi-антигеном - про хронічне черевнотифозне носійство. В останні роки для діагностики черевного тифу застосовують також ІФА.

Диференційна діагностика

Диференціальну діагностику проводять з багатьма хворобами, що протікають із лихоманкою; частіше з грипом, пневмонією, аденовірусною інфекцією, а також з малярією, бруцельозом, лептоспірозом, орнітозом, рикетсіозом, трихінеллезом, генералізованою формою ієрсиніозів, сепсисом, міліарним туберкульозом (табл. 1).

Таблиця 17-1. Диференційна діагностика черевного тифу

Ознака	Нозологічна форма
	черевний тиф	грип	пневмонія	адено-вірусна інфекція	міліарний туберкульоз	малярія
Сезонність	Літньо-осіння	Зимова	Холодна пора року	Осінньо-зимова	Відсутня	Травень–вересень
Озноб	Рідко	Часто	Часто	Не характерний	Харак-терен	Харак-терен
Головний біль	Помірна	Сильна	Помірна	Слабка	Помірна	Сильна
Алгії	Не характерні	Виражені	Помірні	Можливі	Можливі	Виражені
Тривалість лихорадки	4-6 днів, 5-6 тижнів	До 5-6 днів	3-7 днів	3-14 днів	Тривала	До 3-4 тижнів
Максимум лихо-рядки (термін)	2-й тиждень	1-2 дні	3-5-й день	Не визначений	Не визначений	Під час нападу
Кашель	Сухий, рідкісний	Сухий, потім продуктивний	Сухий, потім продуктивний	Сухий, продуктивний	Сухий	Не харак-терен
Задишка	Не характерна	Можлива	Характерна	Не характерна	Харак-терна	Під час нападу
Шкіра обличчя	Бліда	Гіпере-мована	Гіпере-мована	Не змінено	Бліда	Гіперемірована під час нападу
Кон'юнктива, склера	Не змінено	Склерит, кон'юн-ктивіт	Ін'єкція кон'юнктив	Плівчастий кон'юн-ктивіт	Немає характерних змін	Склерит, кон'юнк-тивіт
Лімфо-вузли	Не збільшено	Не збільшено	Не збільшено	Збільшено	Можлива поліаденопатія	Не збільшено
Фізикальні дані		Жорстке дихання, поодинокі сухі хрипи	Укорочення перкуторного звуку, вологі хрипи, крепітація	Жорстке дихання, сухі хрипи	Жорстке дихання, поодинокі сухі та вологі хрипи	Зміни не характерні
Частота серцевих скорочень	Відносна брадикардія	Відносна бради-кардія	Тахікардія	Зміни не характерні	Тахі-кардія	Тахі-кардія
Гепато-сплено-мегалія	Типова	Не спостерігають	Рідко	Часто	Можлива	Постійно
Картина крові	Лейко- і нейтро-співи зі зрушенням вліво, анеозино-філія, відносний лімфо-цитоз	Лійко-співи, лімфо-цитоз	Нейтро-фільний лейкоцитоз зі зсувом вліво, збільшення ШОЕ	Неспе-цифічна	Неспецифічна	Анемія, лейко-співи

Показання до консультації інших фахівців

Консультація хірурга – при розвитку кишкової кровотечі або перфорації кишківника.

Приклад формулювання діагнозу

А01.0. Черевний тиф, важкий перебіг. Ускладнення: кишкова кровотеча.

Лікування черевного тифу

Сучасне лікування хворих на черевний тиф будують на комплексному застосуванні етіотропної та патогенетичної терапії(Табл. 17-2).

Таблиця 17-2. Схема лікування хворих на черевний тиф

Основні напрямки терапевтичних заходів	Препарати, схеми застосування
Дієтотерапія	Весь гарячковий період - стіл 4А, потім 4, 2 та 13
Антибактеріальна терапія	У зв'язку з широким поширенням штамів S. typhi, стійких до хлорамфеніколу, ампіциліну, котримоксазолу, препаратами вибору стали фторхінолони: ципрофлоксацин по 0,5-0,75 г двічі на день після їди; офлоксацин по 0,2-0,4 г двічі на день внутрішньо або внутрішньовенно; пефлоксацин по 0,4 г двічі на день внутрішньо або внутрішньовенно. Високоефективний цефтріаксон (альтернативний препарат) по 1,0-2,0 г внутрішньовенно один раз на добу. Антибіотикотерапію проводять до 10-го дня після нормалізації температури тіла
Імунотерапія - за показаннями (тривале бактеріовиділення, загострення, рецедіви)	Пентоксил®, метацил, тимоген®, черевнотифозна вакцина
Дезінтоксикаційна терапія – за показаннями (тифозний статус, артеріальна гіпотензія, гіпертермія та інші прояви інтоксикації)	Внутрішньовенно розчин Рінгера®, 5% розчин глюкози®, реополіглюкін®, реамберин® та ін.
Вітамінотерапія, антиоксидантна терапіяза індивідуальними показаннями	Аскорбінова кислота - протягом 20-30 днів по 0,05 г тричі на день; цитохром С - внутрішньовенно по 5 мл, вітамін Е по 0,05-0,1 г на добу, аевіт - по 1 капсулі (0,2 мл) три рази на день, унітіол - 0,25 - 0, 5 г щодня або через день

За федеральними стандартами, обсягу медичної допомоги, що надається хворим на черевний тиф, середня тривалість госпіталізації хворих легкою формоюстановить 25 днів, середньотяжкий - 30 днів, тяжкий - 45 днів.

Терапію хворих на черевний тиф, відповідно до федеральних стандартів, проводять за такими напрямами: антибактеріальні, дезінтоксикаційні та плазмозамінні розчини, десенсибілізуючі засоби, вітамінотерапія, спазмолітики, біопрепарати, симптоматичні засоби, амінокислоти, цукру та препарати для парентерального харчування, гормони та їх аналоги (за показаннями) (див. табл. 17-2).

До шостого-сьомого дня нормальної температури хворому необхідно дотримуватись постільний режим, З сьомого-восьмого дня дозволяють сидіти, а з десятого-одинадцятого дня нормальної температури за відсутності протипоказань дозволяють ходити.

Витяг перехворілих зі стаціонару роблять після клінічного одужання, але не раніше 21–23-го дня з моменту нормалізації температури та після отримання дворазового негативного бактеріологічного дослідження калу та сечі та одноразового – дуоденального вмісту.

Прогноз

У доантибіотичний період летальність при черевному тифі становила 3–20%, при сучасній терапії – 0,1–0,3%.

Диспансеризація

Перехворілі на черевний тиф незалежно від професії та зайнятості після виписки з лікарні підлягають диспансерному спостереженнюу КІЗ поліклініки протягом 3 міс. Для своєчасного виявлення рецидиву за реконвалесцентами встановлюють медичне спостереження з термометрією один раз на тиждень у перші 2 місяці та один раз на 2 тижні протягом 3-го місяця.

У всіх перехворілих на черевний тиф (крім працівників харчових підприємств та осіб, прирівняних до них) протягом 3-місячного диспансерного спостереження щомісяця проводять одноразове бактеріологічне дослідження калу та сечі, а до кінця третього місяця додатково - посів жовчі та реакцію Vi-гемагглютинації. Далі ці особи перебувають на обліку органів санітарно-епідемічного нагляду протягом двох років. За цей період у них двічі на рік проводять бактеріологічне дослідження калу та сечі, а в кінці терміну спостереження – посів жовчі. При негативних результатах бактеріологічних досліджень хворих знімають з обліку.

Реконвалесцентів черевного тифу з числа працівників харчових підприємств та осіб, прирівняних до них, не допускають роботи за спеціальністю протягом місяця після виписки з лікарні. У цей час, крім медичного спостереження, необхідно проводити п'ятикратне бактеріологічне дослідження калу та сечі з інтервалом 1-2 дні, одноразовий посів жовчі та реакцію Vi-гемаглютинації.

Особ з позитивною реакцією Vi-гемаглютинації не допускають до роботи. Вони проводять додаткове бактеріологічне дослідження виділень щонайменше п'ять разів і жовчі - один раз. Тільки при негативних результатах бактеріологічного дослідження та хорошому самопочуттітаких реконвалесцентів допускають до роботи за фахом.

При отриманні негативних результатівреконвалесцентів допускають до роботи в харчові та прирівняні до них установи з обов'язковим щомісячним бактеріологічним дослідженням калу та сечі протягом року та до кінця третього місяця – з посівом жовчі та постановкою реакції Vi-гемаглютинації.

У подальшому ці особи перебувають на обліку в КІЗ протягом 5 років з щоквартальним бактеріологічним дослідженням калу і сечі, а потім протягом всієї трудової діяльності у них щорічно дворазово проводять бактеріологічне дослідження калу і сечі.

Хронічні бактеріоносії тифозних мікробів довічно перебувають на обліку органів санітарно-епідемічного нагляду та в КІЗ і двічі на рік піддаються бактеріологічному дослідженню та клінічному обстеженню.

На такому ж обліку складаються і підлягають аналогічному обстеженню реконвалесценти черевного тифу, у яких під час перебування у стаціонарі виділено черевнотифозні мікроби з жовчі. Хронічних бактеріоносіїв, а також осіб, що проживають разом з ними, усувають від роботи на підприємствах харчової промисловості, громадського харчування та торгівлі, у медичних, санаторно-курортних установах, аптеках та ін.

Пам'ятка для пацієнтів

Рекомендується раціональне працевлаштування реконвалесцентів на 2-3 міс із звільненням від важкої фізичної праці, занять спортом, відряджень. Дієтичне харчування терміном на 2-3 місяці з виключенням гострої їжі, алкоголю, тваринних жирів, дотримання режиму харчування та правил особистої гігієни.

text_fields

arrow_upward

Черевний тиф (typhus abdominalis) – гостре інфекційне захворювання, що характеризується ураженням лімфатичного апарату кишечника (головним чином тонкої кишки), вираженої інтоксикацією, бактеріємією, збільшенням печінки та селезінки, часто з розеолезним висипом. За клінічними проявами та патогенезу подібно до інфекційного захворювання паратифом А і В (paratyphus abdominalis А еt В).

Етіологія

text_fields

arrow_upward

Збудник черевного тифу- Бактерії Salmonella typhi,

Рід - Salmonella,
Серологічна група - D,
Сімейство - Enterobacteriaceae (кишкові бактерії)

МорфологіяФорма - короткі палички розміром (0,5-0,8) х (1,5-3) мкм із закругленими кінцями. Зустрічаються фільтруючі та L форми. Мають перитрахеально розташовані джгутики за рахунок яких вони рухливі.
Спори та капсули не утворюють.

Антигенна структура.
Соматичний (термостабільний) O антигенліпополісахаридно-протеїновий комплекс, ідентичний ендотоксину,
- Жгутиковий (термолабільний) Н антигенповерхневий, оболонковий, капсульний
- Соматичний термолабільний Viантиген, який розташовується більш поверхнево антигену O.
Бактерії повноцінні в антигенному відношенні і включають О-, Н-і Vi-антигени виділяються тільки в розпал захворювання, а в період реконвалесценції Vi-антиген втрачається. Vi-антиген втрачається також при пересіваннях у лабораторних умовах.

Токсиноутворення
При руйнуванні бактерій утворюються ендотоксини, що викликають загальну інтоксикацію організму (фаза бактеріємії та токсинемії).
Утворені ендотоксини мають виражені нейротропні властивості. Вражають центральну нервову систему (ЦНС), важких випадкахздатні викликати статус typhosus. Вражають також вегетативну нервову систему, що призводить до появи симптомів ваготонії (переважання тонусу парасимпатичної нервової системи над тонусом її симпатичної частини). Ендотоксини сприяють розвитку трофічних розладів, метеоризму, болю у животі.

Стійкість у зовнішньому середовищі
У ґрунті та воді, залежно від умов зовнішнього середовища, бактерії черевного тифу залишаються живими від кількох днів до кількох місяців, іноді до року. Харчові продукти (м'ясний фарш, холодець, сметана, молоко, сир) є сприятливим середовищем, в якому вони не тільки зберігаються, але і можуть розмножуватися. Бактерії черевного тифу добре переносять низькі температури, але при нагріванні гинуть (через 30 хв при 60 ° С, майже миттєво при 100 ° С). Дезінфікуючі засобиу нормальних концентраціях вбивають збудників черевного тифу протягом кількох хвилин.

Патогенність для тварин.На черевний тиф хворіють лише люди.

Епідеміологія

text_fields

arrow_upward

Джерелом інфекціїчеревного тифу є лише людина – хворий чи бактеріоносій. У зовнішнє середовище збудники виділяються разом зі слиною, сечею та випорожненнями. Після 7-го дня захворювання починається масове виділення бактерій з організму хворого та досягаючи максимуму у розпалі хвороби, зменшується в період реконвалесценції. Найчастіше виділення бактерій черевного тифу закінчується за 3 місяці (гостре бактеріовиділення). Іноді виділення бактерій триває протягом усього життя (хронічне бактеріовиділення). Хронічні носії (бактеріовиділювачі) є основними джерелами інфекції черевного тифу.

Для черевного тифу характерно сезонне, літньо осіннє, підвищення захворюваності.
Найчастіше хворіютьлюди віком 15–45 років, переважно чоловіки.

Механізм зараження.Для черевного тифу характерний фекально-оральний механізм зараження, який здійснюється контактним, водним і харчовим шляхами передачі інфекції.

Контактний механізм - Не дотриманні правил особистої гігієни при безпосередньому контакті з хворими та з предметами його користування.
Водний механізм - Вживання зараженої води: з відкритих водойм, із забрудненого колодязя, технічної води та ін. Водні епідемії розвиваються бурхливо і швидко згасають після припинення користування зараженим джерелом води.
Харчовий механізм — Вживання заражених харчових продуктів. У інфікуванні харчових продуктів особливу роль відіграють комахи, зокрема мухи.

Імунітет.Вродженого імунітету до інфекцій, викликаних збудниками черевного тифу немає. Після перенесення інфекції зберігається стійкий імунітет, проте відомі випадки повторних захворювань.

Патогенез та патологоанатомічна картина

text_fields

arrow_upward

Фаза інфікування (інвазія).При попаданні в рот та подоланні захисних бар'єрів верхніх відділів травного тракту, бактерії черевного тифу проникають у тонку кишку.

Фаза бактеріємії та токсинемії.Внаслідок порушення проникності гематолімфатичного бар'єру бактерії надходять у кров'яне русло, розвивається бактеріємія, з якою збігається початок лихоманкового періоду хвороби. При загибелі частини бактерій під впливом бактерицидних властивостей крові та внаслідок фагоцитозу клітинами системи макрофагів звільняються ендотоксини, що спричиняють загальну інтоксикацію організму. Маючи виражені нейротропні властивості, вони надають шкідливу дію на ЦНС і в тяжких випадках здатні викликати status typhosus. Поразка вегетативної нервової системи призводить до появи симптомів ваготонії, розвитку метеоризму, болю у животі, до трофічних розладів.

Фаза паренхіматозної дисемінації.Частина бактерій, що циркулюють у крові, поглинається клітинами СМФ, але зберігають життєздатність і розмножується в них. Виявляються відповідні клінічні ознаки – поразка внутрішніх органів та екзантемія.

Видільна алергічна фаза. З моменту розвитку інфекції проявляється захисна реакція організму, що сприяє звільненню збудників. У цьому процесі важлива роль належить специфічним антитілам (аглютиніни, опсоніни, преципітини, бактеріолізини, зв'язувальні комплементи, антиендотоксини), а також наростає фагоцитарна активність макрофагів.

У процесі звільнення організму від бактерій черевного тифу істотне значення має посилення функції видільної системи: печінки, нирок, залоз кишечника (кишкові крипти, або ліберкюнові залози). Починаючи з 8–9-го дня хвороби бактерії разом із жовчю виділяються у просвіт кишечника і частково виводяться з організму. Бактерії, що залишилися, впроваджуються в первинно сенсибілізовані групові і солітарні лімфатичні фолікули дистального відділу тонкої кишки. Швидкий розвиток у них некротичного процесу пояснюють алергічною реакцією, що проявляється у вигляді гіперергічного запалення.

Виділення збудника з організму може також відбуватися із сечею, потім, слиною, грудним молоком. Значне посилення виділення бактерій з організму, накопичення специфічних антитіл, підвищення фагоцитарної активності клітин системи макрофагів свідчать про формування імунітету та відновлення фізіологічної рівноваги.

Рецидиви хвороби.З локалізованих вогнищ черевнотифозні бактерії можуть прориватися у кров із наступною генералізацією інфекційного процесу у вигляді рецидивів хвороби. Істотне значення у виникненні рецидивів має недостатня напруженість імунітету, що формується внаслідок прийому антибіотиків, які, послаблюючи антигенне роздратування, сприяють зниженню вироблення специфічних антитіл.
При черевному тифі нерідко спостерігається тривале бактеріовиділення. Нині воно сприймається як хронічна форма черевнотифозної інфекції, коли він збудник зберігається у клітинах СМФ. В основі формування черевнотифозного носія лежить недосконалість імунної системи. У хронічних носіїв виявлено дефіцит макроглобулінових антитіл O (IgМ). Відомо, що цьому класу імуноглобулінів належить важлива роль у формуванні протичеревнотифозного імунітету.

Основні патоморфологічні зміни при тифопаратифозних захворюваннях спостерігаються в лімфоїдній тканині клубової кишки. Закономірність і циклічність розвитку цих змін у кишечнику послужили основою виділення п'яти патоморфологічних періодів. Вони умовні, тому що не завжди повністю відповідають клінічним періодам та тяжкості хвороби.

Період мозкоподібного набухання. Перший період відповідає приблизно 1-му тижні хвороби та характеризується значним набуханням лімфоїдної тканини тонкої кишки. Групові та солітарні лімфатичні фолікули збільшуються у розмірах і виступають над рівнем слизової оболонки.

Період некрозу.На 2-му тижні починається некротизація центральних частин набряклих лімфатичних утворень. Поверхня їх стає брудно сірою або зеленувато жовтою.

Період утворення виразок. На 3-му тижні відбуваються відторгнення некротизованих елементів лімфоїдної тканини та утворення виразок. При цьому оголюються глибокі шари слизової оболонки та підслизової основи. На початку 4-го тижня хвороби відторгнення некротизованих тканин закінчується і починається четвертий період.

Період "чистих виразок".В області групових і солітарних лімфатичних фолікулів утворюються виразки з чистим, гладким дном і злегка набряклими краями, що розташовуються вздовж клубової кишки.

Період загоєння.П'ятий період, що відповідає приблизно 5-му тижні хвороби, характеризується загоєнням виразок без стягуючих рубцевих змін, але з незначною пігментацією аспідно сірого кольору.

Специфічні патоморфологічні зміни

Специфічними для черевного тифу є гіперпластичні процеси у ретикулярній стромі групових та солітарних лімфатичних фолікулів. Крім гіперплазії, формуються черевнотифозні гранульоми («тифоми»), що складаються з макрофагів у вигляді великих, так званих тифозних клітин з масивною світлою цитоплазмою та світлими ядрами. Їх знаходять у червоподібному відростку, товстій кишці, лімфатичних вузлах брижі, у печінці, селезінці, кістковому мозку, рідше в лімфоїдній тканині глотки, альвеолах, мозкових оболонках.

Печінкапри черевному тифі збільшена, набрякла, на розрізі тьмяна, жовтуватого кольору. При мікроскопічному дослідженнівиявляються специфічні гранульоми з осередками некрозу, білкова та жирова, дистрофія гепатоцитів.
Селезінка збільшена за рахунок кровонаповнення та запальної проліферації ретикулярних клітин з утворенням тифозних гранульом, можливий розвиток інфарктів селезінки з їх подальшим нагноєнням.

У нирках- каламутне набухання. Іноді можуть зустрічатися некротичний нефроз, геморагічний або емболічний нефрит та запальні процесиу баліях, сечоводах та сечовому міхурі.

Пневмоніїпри черевному тифі в більшості випадків обумовлені вторинною інфекцією, але зустрічаються і специфічні черевнотифозні пневмонії з утворенням типових грануль (пневмотиф).

Розеолезний висиппри черевному тифі з'являється в результаті продуктивно запальних змін поверхневих шарів шкіри по ходу кровоносних та лімфатичних судин. У зіскрібках розеол виявляються тифопаратифозні бактерії.

Дегенеративні зміни часто виявляються в серцевому м'язі та нервових гангліях. Такі зміни спостерігаються в гангліозних клітинах вузлів симпатичної нервової системи, вегетативних сплетеннях. Характерний воскоподібний (ценкерівський) некроз прямих м'язів живота.

Істотних відмінностей у патологоанатомічній картині, що спостерігається при черевному тифі та паратифах, не відзначається.

Клінічна картина (Симптоми) Черевного Тифа

text_fields

arrow_upward

Тривалість інкубаційногоперіод при черевному тифі коливається від 7 до 25 днів, частіше становлячи 9-14 днів.

За характером течіїрозрізняють

типова течія та
атиповий перебіг черевного тифу.

Типові формиперебігу захворювання протікають циклічно.

Виділяють чотири періоди захворювання:

початковий період,
період розпалу,
період вирішення хвороби та
період одужання.

Атипові формиперебігу захворювання протікають із відсутністю низки характерних ознак черевного тифу.

До атипових відносяться абортивна та стерта форми хвороби.

За тяжкістю клінічнихпроявів розрізняють

легку,
середньої тяжкості та
важку форму черевного тифу.

За особливостями течіїзахворювання розрізняють

ускладнений та
неоздоженний черевний тиф.

Типова форма черевного тифу

Початковий період хвороби

Характеризується поступовим чи гострим розвитком інтоксикаційного синдрому. У минулому переважав варіант поступового розвитку симптомів інтоксикації, нині майже з рівною частотою зустрічаються обидва варіанти.
При поступовий розвитоксимптомів захворювання в перші дні хворі відзначають підвищену стомлюваність, наростаючу слабкість, позначлення, головний біль, що посилюється, зниження або відсутність апетиту.

Температура тіла, щодня поступово підвищуючись, до 5–7 го дня захворювання досягає 39–40 °С. До цього часу всі явища інтоксикації наростають, розвиваються значна слабкість, адинамія, стає завзятим головний біль, порушується сон, виникають анорексія, обстипація, метеоризм. Іноді при похибках у дієті спостерігається діарея. Стілець рідко буває понад 2-4 рази на добу.

При гострому початкузахворювання у перші 2-3 дні всі симптоми інтоксикації досягають повного розвитку.
При обстеженні хворих на початковому періоді хвороби звертають він увагу деяка загальмованість і адинамія. Хворі байдужі до оточуючого, на запитання відповідають однозначно, не відразу. Обличчя бліде або злегка гіперемоване, іноді трохи пастозне.

При дослідженні серцево-судинної системи відзначається відносна брадикардія, іноді дикротія пульсу. Артеріальний тиск знижено. Над легенями нерідко вислуховуються везикулярне дихання із жорстким відтінком та розсіяні сухі хрипи, що свідчить про розвиток дифузного бронхіту.

Травна системазакономірно залучається до патологічного процесу, і зміни її органів мають велике діагностичне значення. Мова зазвичай потовщена, з відбитками зубів на бічних поверхнях. Спинка язика покрита сірувато білим нальотом, краї та кінчик вільні від нальоту, мають насичено рожевий чи червоний колір. Зів злегка гіперемований, іноді спостерігаються збільшення та гіперемія мигдаликів. Живіт помірковано здутий внаслідок метеоризму.

При пальпаціїу правій здухвинній ділянці визначаються грубе, великокаліберне бурчання в сліпій кишці і дрібнокаліберне бурчання і болючість по ходу термінального відділу клубової кишки, що свідчить про наявність ілеїту.

При перкусіївідзначається укорочення перкуторного звуку в ілеоцекальній ділянці (симптом Падалки), що зумовлено гіперплазією запально змінених лімфатичних вузлів брижі. Про це свідчить і позитивний «перехресний» симптом Штернберга.

До кінця 1-го тижня захворюваннявиявляється збільшення печінки та селезінки.

У гемограміпісля короткочасного (у перші 2–3 дні) помірного лейкоцитозу з 4–5-го дня хвороби відзначаються лейкопенія зі зсувом лейкоцитарної формули вліво, анеозинофілія, відносний лімфоцитоз та тромбоцитопенія. ШОЕпомірно збільшено. Зміни у гемограмі є закономірним наслідком впливу токсинів черевнотифозних бактерій на кістковий мозок.

Зміни в урограмінерідко укладаються в синдром інфекційно-токсичної нирки: протеїнурія, мікрогематурія, циліндрурія.

Період розпалу хвороби

До кінця 1-го - початку 2-го тижня настає період розпалу хвороби, коли всі симптоми досягають максимального розвитку. Він триває 1-2 тижні. Температура тіла, підвищившись до 39–40 °С, може мати надалі постійний характер (вундерліхівський тип) або мати багатохвильовий характер (боткінський тип), температурна крива може мати одну хвилю – крива типу «похилої площини» (за Кільдюшевським).

У цей період хвороби головний біль і безсоння нерідко стають болісними. Розвивається status typhosus, що характеризується різкою слабкістю, адинамією, апатією, порушенням свідомості від оглушеності до сопора чи коми. Можливий розвиток інфекційного делірію.

На 8-10-й день хвороби на шкірі з'являється характерна екзантема. Вона виявляється у 55-70% хворих на черевний тиф і локалізується переважно на шкірі живота і нижній частині грудей. Висипання, як правило, мізерне, число його елементів рідко перевищує 6-8, за характером розеолезний, мономорфний. Розеоли мають вигляд рожевих цяток округлої форми, з чіткими контурами, діаметром близько 3 мм. Нерідко вони злегка піднімаються над рівнем шкіри (roseola elevanta) і добре помітні на її блідому тлі.

При натисканні або розтягу шкіри по краях розеоли вона зникає, після чого з'являється знову. Кожен елемент висипу існує 1-5 днів, частіше 3-4 дні. Після зникнення висипу залишається ледь помітна пігментація шкіри. Можуть утворюватися нові розеоли на тлі старих, що згасають (феномен «підсипання»), що пов'язано з хвилеподібним перебігом бактеріємії.

У деяких хворих виявляється жовтяничне фарбування шкіри долонь та підошв – каротинова гіперхромія шкіри (симптом Пилиповича), що виникає внаслідок порушення каротинового обміну, зумовленого ураженням печінки.

У розпал хвороби зберігаються відносна брадикардія, дикротія пульсу, ще більше знижується артеріальний тиск. Поразка серцевого м'яза проявляється помірним зміщенням кордонів серцевої тупості вліво, глухістю тонів серця, негрубим систолічним шумом, що вислуховується на верхівці і біля основи серця.

Над легенями продовжують вислуховуватись везикулярне дихання з жорстким відтінком та розсіяні сухі хрипи. У деяких випадках виникають симптоми осередкової пневмоніїобумовлені як самим збудником черевного тифу, так і супутньою мікрофлорою.

Симптоми ураження органів травлення у розпал захворювання досягають максимального розвитку. Губи хворих сухі, нерідко вкриті скоринками. Мова потовщена, густо обкладена сіро-коричневим нальотом, краю і кінчик його яскраво-червоного кольору, з відбитками зубів («тифозний», «смажений» язик).

У тяжкохворихязик стає сухим і набуває фулігінозного вигляду, живіт здутий внаслідок метеоризму, стілець – можливий запор, у деяких випадках рідкий, випорожнення у вигляді горохового супу та зі своєрідним кислим запахом. Виразними стають бурчання та болючість при пальпації ілеоцекального відділу кишечника, зберігаються позитивні симптоми Падалки та Штернберга.

Печінказбільшена, добре доступна пальпації, край її рівний, злегка закруглений, іноді болісний, консистенція тестувата. Селезінка збільшена, як правило, доступна пальпації.

У розпал хвороби зменшується кількість сечі, що виділяється. Визначаються протеїнурія, мікрогематурія, циліндрурія. Виникає бактеріурія, яка іноді призводить до запалення слизової оболонки ниркових балій та сечового міхура.

У цей період захворювання можуть виникати такі небезпечні ускладнення, як перфорація черевнотифозних виразок та кишкова кровотеча. У деяких випадках внаслідок тяжкої інтоксикації та небезпечних ускладнень може настати смерть.

Період вирішення хвороби

Температура тіла знижується, причому нерідко перед нормалізацією вона починає коливатися, набуваючи амфіболічного характеру (відмінності між ранковою та вечірньою температурою досягають 2–2,5 °С). Припиняється біль голови, нормалізується сон, покращується апетит, зволожується язик, з нього зникає наліт, збільшується діурез. Тривалість періоду дозволу хвороби, як правило, не перевищує 1 тиж.

Період одужання

Відновлюються порушені функції організму і відбувається звільнення його від збудників тифу. Для даного періоду типовий астеновегетативний синдром, який зберігається 2-4 тижні і залежить від тяжкості перенесеного захворювання. Серед хворих на черевний тиф 3–5 % пацієнтів стають хронічними черевнотифозними бактеріовиділювачами.

Рецидиви

У середньому у 7-9% хворих. Найчастіше виникають на 2-3-му тижні нормальної температури, але можуть виявлятися і в більш пізні терміни(1-2 міс) незалежно від форми та тяжкості хвороби. Вони бувають одноразовими та багаторазовими.

Тривалість лихоманки при рецидиві може коливатися від 1-3 днів до 2-3 тижнів. У передрецидивний період відзначається субфебрилітет, уповільнюється очищення язика від нальоту, зберігаються збільшеними печінка та селезінка, у гемограмі відзначаються зміни, властиві періоду розпалу хвороби. Клінічно рецидиви черевного тифу подібні до першої хвилі захворювання і відрізняються лише більш швидким підйомом температури, ранньою появою висипу, меншою тривалістю лихоманки і зазвичай більше легким перебігом.

Атипові форми черевного тифу

Абортивна форма.Має багато подібних рис з типовим перебігомхвороби, але клінічна картина не досягає повного розвитку. Температура швидко (через 7–10 днів) та нерідко критично знижується, зникають інші симптоми інтоксикації, настає одужання.

Стерта форма(«амбулаторний тиф», «найлегший тиф»). Інтоксикація виражена незначною мірою. Температура субфебрильна, тривалість її не більше 5-7 днів (іноді 2-3 дні). Екзантема з'являється рідко. Зміни внутрішніх органів виражені слабко. Хворі, зазвичай, працездатні.

Ускладнення

Іноді хвороба протікає з переважанням симптомів ураження окремих органів та систем: легень, мозкових оболонок, сліпий кишки (так звані пневмотиф, менінготиф, колотиф)
При черевному тифі ускладнення можуть бути умовно поділені на специфічні, зумовлені патогенним впливом збудника та його токсину, а також неспецифічні, спричинені супутньою мікрофлорою.

Специфічні ускладнення черевного тифу. Найбільше значеннядля результату захворювання мають кишкову кровотечу, перфоративний перитоніт та інфекційно-токсичний шок.

Кишкова кровотеча, що виникає у 1-2% хворих, погіршує прогноз і частіше спостерігається на 3-му тижні хвороби, іноді після зниження температури. Причиною його є арозія судини (вени або артерії) у дні черевнотифозної виразки. Кровотеча може також мати дифузний, капілярний характер. У механізмі його розвитку мають значення зниження згортання крові та уповільнення тромбоутворення. Залежно від швидкості евакуації вмісту кишечника та масивності кровотечі стілець хворих стає дьогтеподібним (мелена), містить згустки крові або свіжу кров.

Невеликі кровотечі зазвичай впливають стан хворого. Вони виявляються під час огляду стільця чи з допомогою реакції Грегерсена багато годин після початку. При масивних кровотечах температура тіла раптово знижується до нормальної чи субнормальної, виникає спрага, пульс частішає, артеріальний тиск знижується. Невелика кровотеча при своєчасне лікуваннязакінчується благополучно. Масивна кровотеча може призвести до розвитку геморагічного шокущо завжди має серйозний прогноз.

Перфоративний перитоніт як наслідок прориву виразки кишечника – небезпечне ускладнення черевного тифу. Він розвивається на 2-4-му тижні хвороби, іноді після нормалізації температури. Зустрічається у 0,5-1,5% хворих і може спостерігатися не тільки при тяжкому, але іноді і легкому перебігу хвороби. Найчастіше прорив виразки відбувається у здухвинній кишці з відривом 25–30 див від місця переходу їх у сліпу кишку. Перфорації сприяють метеоризму, посилена перистальтика, різкі рухи, сильний кашель, груба пальпація живота, порушення дієти.

Клінічна картина черевнотифозного перфоративного перитоніту має низку особливостей, що необхідно враховувати під час діагностики. Наявність status typhosus може маскувати симптоми перфорації. Основний симптом прориву – раптова різкий біль– нерідко відсутня, тому поява навіть невеликого болю в животі має привернути увагу лікаря. Інший провідний симптом перитоніту, що розвивається - скорочення м'язів черевної стінки - у хворих з затьмаренням свідомості може бути єдиним. Не постійною, але важливою ознакою перфорації є позитивний симптом Щеткіна – Блюмберга.

Перфорація кишки іноді супроводжується тяжким колапсом. За кілька годин після перфорації розвивається виражена картина перитоніту. З'являється facies hyppocratica, приєднуються блювота, завзята гикавка, здуття та сильна розлита болючість живота. Печінкова тупість зникає. Однак ці симптоми розвиваються надто пізно. Хворого можна врятувати, якщо оперативне втручання буде зроблено перші 6 год після перфорації. За пізнішої операції прогноз майже безнадійний.

Інфекційно – токсичний шокрозвивається, як правило, у період розпалу хвороби та зустрічається у 0,5–0,7 % хворих. Виникнення його обумовлено масивним надходженням до крові черевнотифозних бактерій та їх токсинів. В основі розвитку шоку лежить не так власне токсичний ефект, як прояв бурхливого імунного конфлікту внаслідок надходження бактеріальних антигенів, утворення імунних комплексів, фіксації комплементу, реакції плазматичних клітин, різкого виснаження системи мононуклеарних фагоцитів, гепарин- та гістамінемії.

У клінічній картині хвороби інфекційно-токсичному шоку передують симптоми гіпертермії та нейротоксикозу. За його розвитку спостерігаються різке зниження температури тіла, підвищене потовиділення, тахікардія, тахіпное, падіння артеріального тиску, олігурія, надалі анурія.

Нспецифічні ускладнення черевного тифу

До цієї групи ускладнень відносяться пневмонія, тромбофлебіти, менінгіти, пієліти, паротити, стоматити та ін.

Прогноз

text_fields

arrow_upward

При неускладненому перебігу черевного тифу прогноз сприятливий. При розвитку ускладнень він гірший і може бути несприятливим (особливо при перфоративному перитоніті). Летальність становить 0,1-0,3%.

Діагностика черевного тифу

text_fields

arrow_upward

При черевному тифі та паратифах найбільш важлива діагностика в перші 5-7 днів хвороби. Це пов'язано з епідеміологічними вимогами, зумовленими високою контагіозністю хворого в наступні дні хвороби, а також клініко диктується патогенетичними особливостями захворювання.

У розпізнаванні тифопаратифозних захворювань велике значення мають як клініко-епідеміологічні, так і лабораторні дані. У лабораторній діагностиці використовують бактеріологічний та серологічний методи дослідження, які проводять з урахуванням періоду інфекційного процесу.
На 1-2-му тижні захворювання збудника найлегше виділити з крові, з 2-3-го тижня - з випорожнень і сечі, протягом всього захворювання - з дуоденального вмісту (в гострому періоді хвороби дуоденальне зондування протипоказане, виділення білікультури здійснюють у періоді реконвалесценції) . Можна виділити збудника при посіві зіскрібка розеол, кісткового мозку, гною, ексудатів, мокротиння.
Виявлення бактерій у крові завжди є показником гострого захворювання, ознакою, що абсолютно підтверджує діагноз черевного тифу. Присутність збудника у фекаліях може бути результатом захворювання чи бактеріоносійства. У цих випадках за наявності клінічних ознакпитання вирішується на користь гострого захворювання на черевний тиф, за їх відсутності - на користь бактеріоносійства.
Посів крові для виділення гемокультури можна здійснювати з 1-го дня хвороби та протягом усього гарячкового періоду. З вени беруть стерильно 5-10 мл крові і засівають у флакон з 50-100 мл 10-20% жовчного бульйону або середовища Раппопорт. При посіві крові на живильне середовище необхідно зберігати співвідношення між кров'ю та середовищем 1:10, при меншому обсязі живильного середовища кров може мати бактерицидну дію на мікроорганізм збудник.
Для одержання мієлокультури можна використовувати кістковий мозок, одержаний при пункції. При виділенні з крові та кісткового мозку L форм бактерій застосовуються спеціальні пеніциліно сироваткові середовища. Для отримання копро, білі- та уринокультур використовується середовище Плоскірєва.
Специфічний антиген у крові, кістковому мозку та інших досліджуваних матеріалах виявляється також імунофлюоресцентним та імуноферментним методами. Ці методи є високочутливими і можуть бути використані для експресної діагностики при епідемічних спалахах черевного тифу.
Для серологічної діагностикичеревного тифу та паратифів А та В з 5–7 го дня захворювання використовується переважно РНГА з еритроцитарними діагностикумами (О, Н, Vi антигени). Позитивною вважається реакція у титрі 1:200 і вище. При дослідженні в РНГА парних сироваток, взятих у динаміці захворювання, діагностично значущим вважається чотириразове та більше наростання титру антитіл до збудників черевного тифу та паратифів. Для виявлення бактеріоносіїв використовують РНГА з антигеном Vi. Реакція Відаля, що широко застосовувалася в минулому, поступово втрачає діагностичне значення. Велике значення має дотримання гігієни, догляд за шкірою та ротовою порожниною.
У гарячковому періоді та протягом тижня після встановлення нормальної температури хворим дають механічно та хімічно максимально щадну для кишечника їжу, в той же час їжа повинна бути достатньо калорійною і не повинна викликати гнильних та бродильних процесів (дієти № 4 та 46. З одужанням № 4в. , № 2).

Лікування антибіотикаминеобхідно проводити протягом усього гарячкового періоду та перших 10 днів після нормалізації температури.
Найефективніше при черевному тифі застосування левоміцетину. Левоміцетин призначають внутрішньо по 0,5-0,75 г 4 рази на добу. У разі частих блювот призначають внутрішньом'язово або внутрішньовенно левоміцетину сукцинат розчинний. Доза для дорослих становить 3–4 г на добу (50 мг/кг).
Застосування антибіотиків не гарантує від рецидивів хвороби та формування хронічного бактеріоносійства.
При лікуванні левоміцетином, як правило, рецидиви наступають у пізніші терміни (на 18-25-й день нормальної температури) і характеризуються легшим перебігом, ніж рецидиви у нелікованих хворих. У разі рецидивів хвороби левоміцетин призначають у тих самих дозах повторно.
Левоміцетин не має позитивної дії при хронічному бактеріоносійстві.
Застосування Ампіциліну в дозі по 1 г 4-6 разів на добу дає гарний ефектв гострому періоді захворювання та в деяких випадках гострого бактеріовиділення.

При стійкості збудників черевного тифу до антибіотиків застосовують нітрофуранові або сульфаніламідні препарати.

Для попередження рецидивів та формування хронічного бактеріоносійства антибактеріальну терапію поєднують із засобами, що підвищують реактивність організму. Зі засобів, що підвищують неспецифічну резистентність організму, застосовують нестероїдні анаболіки (оротат калію, метилурацил).

Для дезінтоксикації організму призначають внутрішньовенно 5% розчин глюкози, розчин Рінгера, реополіглюкін, гемодез. Позитивну дію мають також кортикостероїди, які застосовують лише у тяжких випадках хвороби.

При кишкових кровотечахнеобхідний строгий постільний режим у положенні на спині протягом 12-24 год. Призначають холод на живіт, забороняють прийом їжі на 10-12 год, об'єм рідини, що випивається хворим, скорочують до 500 мл. Надалі можна призначати невеликими порціями слизові відвари, соки, желе, киселі, м'ясний чи рибний бульйон. З 2-го дня дієту поступово розширюють. При невеликій кровотечі використовують хлорид кальцію, вітаміни С і К, гіпертонічний розчинхлориду натрію (5-10 мл у вену), желатиноль, плазму та інші препарати крові. При боротьбі з масивною кровотечею в інфузійній терапії із замісною метою використовують значні кількості крові (1-2л), полііонні розчини («Ацесоль», «Трисоль», «Квартасоль», «Лактасол» та ін.), колоїдні розчини(реополіглюкін, поліглюкін, желатиноль та ін) і кортикостероїди.

При перфорації стінки кишкипоказано термінове оперативне втручання.

У терапії інфекційно-токсичного шокувикористовують методику керованої гемодилюції з введенням реологічно активних та комплексоутворюючих препаратів (колоїдів) – гемодезу, реополіглюкіну, желатинолю, кристалоїдних полііонних розчинів у поєднанні з введенням вазоактивних препаратів (наприклад, дофамін або допамін), масивних доз глюкокортико. З метою підвищення антиагрегаційного ефекту кристалоїдних розчинів до них додають інгібітори протеолізу – контрикал (трасилол, тзалол), у деяких випадках застосовують активатори спонтанного фібринолізу (солі магнію, нікотинова кислота).

Профілактика

text_fields

arrow_upward

Заходи боротьби з тифопаратифозними захворюваннями повинні бути спрямовані на знешкодження джерел інфекції, припинення шляхів передачі, підвищення несприйнятливості організму.

Велике значення у профілактиці черевного тифу мають рання діагностика, своєчасна ізоляція та провізорна госпіталізація хворого, ефективна терапія з повним визволенняморганізму від збудника.
У періоді одужання з інтервалами в 5 днів проводять триразове контрольне бактеріологічне дослідження калу та сечі та одноразове дослідження жовчі. При виявленні збудника у калі, сечі або жовчі реконвалесцента піддають інтенсивному лікуванню у стаціонарі залежно від супутньої патології та реактивності організму.
Виписка бактеріовиділювача можлива лише з дозволу епідеміолога. Після виписки всі реконвалесценти підлягають диспансерному спостереженню із систематичним обстеженням для своєчасного виявлення рецидиву хвороби та формування хронічного бактеріоносійства. Тривалість та інтенсивність лабораторного обстеження перехворілих залежать від їхньої професійної приналежності. Перехворілі перебувають на обліку в центрі санітарно-епідеміологічного нагляду протягом 2 років, а особи, які працюють на харчових підприємствах, - 6 років.
З метою припинення поширення збудника в осередку здійснюють поточну дезінфекцію до госпіталізації хворого чи бактеріовиділювача. Після госпіталізації у вогнищі проводять заключну дезінфекцію.
За особами, які контактували з хворими, встановлюється медичне спостереження протягом 21 дня із щоденною термометрією. Проводиться одноразове, а за показаннями дворазове бактеріологічне дослідження калу та сечі. У раніше перехворіли на черевний тиф, а також у осіб, які страждають на захворювання печінки та жовчовивідних шляхів, проводяться посів дуоденального вмісту та дослідження крові в РНГА з еритроцитарним Vi антигеном. Специфічна профілактика в осередку включає призначення бактеріофага всім контактним.
Специфічну вакцинопрофілактику черевного тифу проводять за епідемічними показаннями. На територіях, неблагополучних по черевному тифу, вакцинацію здійснюють усьому населенню, починаючи з дітей 7 років. Специфічна профілактика показана також особам, які належать до груп ризику: працівникам очисних споруд, співробітникам інфекційних лікарень та бактеріологічних лабораторій. Вакцинацію проводять і особам, які виїжджають до країн Африки та Азії з високим рівнем захворюваності на черевний тиф. У Росії для активної імунізації проти черевного тифу використовують інактивовані вакцини: вакцину черевнотифозну спиртову суху; вакцину черевнотифозну спиртову, збагачену Vi антигеном; вакцину черевнотифозну У1 полісахаридну рідку. У відповідь на введення вакцин імунітет розвивається через 1-2 тижні. Несприйнятливість до інфекції зберігається протягом 2 років.
У деяких країнах також використовують живу черевнотифозну вакцину. Очікується створення кон'югованої вакцини проти черевного тифу, яка була б придатна для введення навіть дітям перших 2 років життя.

Черевний тиф- Це інфекція, що протікає в гострій формі, симптоми її не миттєві, а перебіг захворювання циклічно. У першу чергу уражається лімфатична система в ділянці кишечника, потім настає загальна інтоксикація організму, і з'являється екзантема. 2 тижні триває інкубаційний період. Захворювання діагностують у тому випадку, якщо в сечі, крові чи калових масах було виявлено його збудники.

Лікар-терапевт: Азалія Солнцева ✓ Стаття перевірена лікарем

Симптоми черевного тифу та симптом Пилиповича

Науково зафіксована тривалість інкубаційного періоду – від 3 до 50 діб. Однак найімовірніше, що захворювання проявить себе протягом перших 10-14 днів із моменту зараження. Саме така кількість часу потрібна збуднику, щоб за допомогою травного тракту потрапити в тонкий кишечник і вразити лімфатичну систему.

Початковий період хвороби триває один тиждень. Це час, за який збудник черевного тифу поширюється по кровоносної системиі викликає реакцію імунітету у відповідь на вироблення ендотоксину.

Наслідком цих процесів є поява основних симптомів захворювання:

головний біль;
підвищення температури тіла до 39 градусів, інколи ж і вище;
загальмованість реакцій;
ураження тканин кишечника, що виражається в болях у ділянці живота;
метеоризм;
розлади випорожнень;
поява нальоту мовою;
симптом Пилиповича (жовтий відтінок стоп, долонь, сухість шкірних покривів);
м'язові болі;
судоми у дітей молодшого віку;
носові кровотечі;
психічні розлади, поява марення.

Ознака, яка проявляється однією з перших і для багатьох є найбільш характерною для діагностики черевного тифу – це висип на плечах, спині та грудях, що зберігається до трьох-чотирьох діб.

Діагностика, кров на черевний тиф

Грамотна діагностика черевного тифу полягає в комплексному обстеженні організму, а також обов'язковому відділенні від таких інфекційних хвороб, як сальмонельоз, паратиф, вірусна екзантема.

Для встановлення діагнозу крім клінічної картини хвороби, необхідно провести аналіз на черевний тиф:

Серологічний. Ця група досліджень призначена виявлення антитіл – спеціальних білків, вироблених організмом у відповідь антигени збудника.
Загальноклінічний. Визначають наявність в організмі запального процесу.
Бактеріологічний. Спрямовані визначення збудника захворювання. Предмети дослідження – кал, сеча, кров.

Також необхідне використання методів інструментальної діагностики:

Ультразвукове дослідження органів черевної порожнини.
Рентгенологічні дослідження грудної клітки.
Гастродуоденоскопія.
Електроенцефалограма.

Комплексне використання всіх перерахованих методів дозволить правильно поставити діагноз та призначити грамотне лікування.

Причини хвороби, її збудник

Основні причини хвороби – черевний тиф – пов'язані з потраплянням у тіло людини бактерій групи сальмонел. Один із видів, Salmonella typhi, і є збудником черевного тифу. Це дуже рухлива паличка, що має складну антигенну будову. Вона виявляє разючу стійкість до впливу зовнішнього середовища, в якому знаходиться: водоймища, молочні продукти, ґрунтові суміші, поверхня овочів та фруктів.

Знищення бактерій можливе. Для цього необхідно використати 3% розчин хлораміну або етиловий спирт. Цими речовинами знищується збудник, лікування хвороби надалі не буде потрібно.

Основна особливість сальмонельозних бактерій – складна структура черевнотифозної палички. Виділяється нею ендотоксин визначає повну клінічну картину хвороби.

У деяких випадках бактерії активно не проявляють себе, переходячи у неактивну форму. Засинаючи, вони зберігають свої патогенні властивості. А пізніше через зниження імунітету носія захворювання стають активними.

Епідеміологія, аналіз на сальмонельоз

Джерело хвороби – це людина, яка є носієм, а також предмети, на поверхні яких також міститься сальмонельозна паличка. Виділення у довкілля відбувається у вигляді поширення калу, сечі, іноді – слини чи материнського молока.

Заразною людина стає наприкінці інкубаційного періоду, тобто через 10 днів після зараження. Іноді виділення бактерії може бути дуже тривалим, але найчастіше воно припиняється у розпал захворювання або ближче до одужання.

Людина може бути виключно носієм бактерії, не маючи жодних проявів. При цьому небезпека передачі сальмонели іншим людям дуже велика.

Жінка є носіями приблизно у 10 разів частіше за чоловіків. Діти щодо передачі бактерії практично безпечні.

Є категорія місць, у яких поширення черевного тифу ймовірніше. Це підприємства громадського харчування, харчової галузі, лікувальні заклади та дитячі садки, школи. За наявності одного або кількох шляхів передачі бактерії ці місця часто стають місцями бактеріологічних спалахів, що спричиняють епідемію. Найбільшу активність черевний тиф набуває влітку та восени.

Діти та дорослі демонструють різну сприйнятливість до захворювання, найбільша частина всіх, хто перехворів на території Росії – це особи віком від 15 до 45 років.

У разі підозри на черевний тиф необхідно госпіталізувати хворого на інфекційне відділення лікарні. Для нього обов'язковий суворий постільний режим, сідати можна лише з 8 дня перебігу захворювання, а ходити – не раніше 10 днів після появи перших симптомів.

Лікування хвороби складається з таких заходів:

Терапія із застосуванням антибіотиків. Найчастіше це амоксицилін, ціпрофлоксацин, цефалоспорини останнього покоління.
Зупинка інтоксикації організму та відновлення водно-електролітного балансу. Відбувається за допомогою колоїдних та кристалоїдних розчинів (розчину Рінгера, розчину глюкози).
Зняття симптомів. Призначаються лікарські засобипокликані полегшити стан хворої людини.
Загальне зміцнення організму. Для цього використовують вітамінно-мінеральні комплекси, пробіотики, імуномодулятори.
Обмеження у харчуванні. Необхідно для того, щоб обмежити подразнюючу дію на страждаючий кишечник. Продукти, що викликають бродіння, виключаються із раціону.

Повернення пацієнта додому стає можливим лише після підтвердження відсутності в організмі збудника захворювання. Згідно зі статистикою, це відбувається лише через три тижні з моменту появи перших симптомів.

Профілактика та щеплення від черевного тифу

Захворювання людини на черевний тиф можна попередити. Для цього необхідно здійснити дії щодо знезараження кишечника, виключити можливість передачі інфекції.

Загальна профілактика захворювання повинна включати такі заходи:

Дотримання правил особистої гігієни: ретельна обробка продуктів харчування, контроль якості питної води.
Дотримання санітарних правил на підприємствах громадського харчування.
Проведення систематичного бактеріологічного обстеження громадян, які колись перенесли захворювання. Для виключення рецидиву, що стає можливим при хронічному перебігу хвороби.

Одним із ключових методів профілактики зараження стає щеплення від черевного тифу.

Головні свідчення до її застосування такі:

подорожі до країн із високим рівнем захворюваності на черевний тиф;
регулярне спілкування з людьми, які заражені тифом;
контакт збудником під час роботи з ним (наприклад, медичні працівники, Лаборанти).

Черевний тиф - захворювання, що протікає досить складно. Ретельне дотримання всіх заходів щодо запобігання зараженню – головне завдання як системи охорони здоров'я, так і самої людини.

У разі виникнення підозри на появу захворювання слід терміново звернутися до лікарів. Самостійне лікування неприпустиме.

Черевний тиф у дорослих та дітей — особливості

Картина захворювання, що спостерігається у дорослих, зберігається практично без змін і дітей. Якщо ж захворювання виникає у немовлят, розпізнати його досить складно. Навіть у випадках зі смертельним результатом участь лімфатичної системи є дуже незначною. Процес перебігу хвороби нагадує розвиток сепсису.

Перебіг захворювання у малюків короткий, температура до критичних показників не піднімається. Проноси, метеоризм, блювотні позиви часто наштовхують на думки про гастрит, проте при тривалості лихоманки варто пам'ятати про можливість зараження черевним тифом.

У дітей першого року життя можуть спостерігатися такі симптоми:

збільшення селезінки;
поодинокі розеоли;
апатія, пригнічення стану;
ригідність потилиці;
напруга тім'ячків;
ангіна;
молочниця;
розвиток ларингіту;
тахікардія (не завжди);
еритеми (висипання на шкірі);
почервоніння щік;
мармуровість кінцівок.

Кісткова система в перебіг захворювання залучається вкрай рідко. Рецидиви в дітей віком виникають нерідко і залежить переважно від зовнішніх умов. Загалом прогноз одужання досить сприятливий при якісно проведеній діагностиці та грамотному лікуванні.

Диференціальна діагностика - обов'язкове дослідження

Деякі симптоми, характерні для черевного тифу, схожі на симптоми інших захворювань: лімфогранулематозу, пневмонії, малярії, сепсису, висипного тифу, туберкульозу. Вони також супроводжуються тривалою лихоманкою, ознаками інтоксикації організму.

Для встановлення діагнозу черевного тифу слід спиратися на такі ключові характеристики:

Тривале підвищення температури тіла, показники можуть досягати критичних значень.
Блідий відтінок шкірного покриву.
Болючість здухвинної області та бурчання в животі.
брадикардія.
Збільшена мова.
Висип на животі та нижній частині грудей, що з'являється на початку другого тижня перебігу захворювання.

Для достовірного визначення збудника необхідно обов'язковому порядкупровести всі необхідні лабораторні дослідження, без яких лікування може бути повноцінним.

У разі неправильної терапії пацієнт може отримати серйозні ускладнення:

Перфорація тонкої стінки кишечника, що розвивається наприкінці 2 тижня перебігу хвороби. Класичний варіант слідства даного ускладнення- Перітоніт.
Інфекційно-токсичний шок, що розвивається як наслідок найсильнішої інтоксикації організму і що характеризується зниженням t тіла та АТ.
Кровотеча у кишечнику. Розвивається у ті самі терміни, як і перфорація стінки кишечника. Кровотеча буває повністю безсимптомною, встановити її можна за наявності кров'яних згустків у калових масах.

При виникненні описаних ускладнень, що є наслідком неправильно певного типу захворювання та помилкової терапії, можливе сильне блювання, що нагадує кавову гущу.

Прогноз, чим небезпечні інфекційні хвороби

Сприятливий прогноз лікування черевного тифу можливий за рівня розвитку медицини. Найчастіше розвиток захворювання вдається зупинити, настає повне одужання.

Погіршення прогнозу також можливе, але тільки у випадках, коли захворювання було діагностовано невчасно, внаслідок чого виникли ускладнення: перфорація стінки кишківника та кровотеча.

У разі, коли симптоми захворювання ігноруються, хворий займається самолікуванням, відмовляється від медичної допомоги (як навмисно, так і через незнання), інфекційні хвороби прогресують і можливе виникнення наступних ускладнень:

кровотеча усередині кишечника;
перитоніт;
інфекційно-токсичний шок;
пневмонія;
міокардит;
тромбофлебіт;
отит;
пролежні;
паротит;
цистит.

Для того, щоб не допустити розвитку зазначених ускладнень, необхідно бути уважними щодо симптомів захворювання та максимально швидко звертатися за медичною допомогою.