У Європейській клініці хірургії та онкології проходять лікування тяжкі пацієнти із соматичними та раковими захворюваннями. Кожен хворий отримує найкращу медичну допомогу на рівні західних стандартів і навіть якщо радикально вирішити проблему не можна, робиться все можливе для покращення самопочуття людини та продовження її життя.
Одним із серйозних ускладнень багатьох захворювань є асцит, який часом буває дуже стійким до консервативного лікування і в цьому випадку доводиться вдаватися до інвазивних маніпуляцій.
Асцит провокує виражену дихальну недостатність і болючі відчуття в черевній порожнині і, отже, його необхідно позбавлятися.
Лікарі Європейської клініки освоїли найсучасніші методи лікування асциту і люди, які надійшли сюди, можуть розраховувати на швидку нормалізацію свого стану не тільки щодо основного захворювання, але за всіма наявними ускладненнями.
Освіта асциту
Невелика кількість рідини міститься у черевній порожнині здорової людини, але вона постійно видаляється через систему лімфатичних судин. Якщо об'єм асциту не перевищує 500 мл, він суб'єктивно ніяк не відчувається. При ряді захворювань його вироблення буває настільки інтенсивним, що кількість рідини може перевищувати 10 літрів. Тоді говорять про напружений асцит.
Подібний асцит може утворюватися при серцевій недостатності, коли серце має труднощі з перекачуванням наявного об'єму крові, наприклад, на тлі постінфарктного кардіосклерозу або міокардиту.
У цій ситуації наголос у лікуванні робиться на стимуляцію роботи міокарда за допомогою серцевих глікозидів та зниження венозного повернення, що можливе при призначенні нітратів, сечогінних, інгібіторів АПФ та ін.
Портальна гіпертензія, зумовлена цирозом печінки, неминуче призводить до асциту. Строма печінки перероджується, у ній виникають сполучнотканинні розростання і це призводить до порушення в системі портальної вени. Перевагу віддають лікуванню основного захворювання та проводять пункції черевної порожнини, дають сечогінні під контролем артеріального тиску.
Іноді порушення з боку нирок також можуть провокувати асцит. Основний механізм розвитку в цьому випадку пов'язаний із втратою білка та зміною онкотичного тиску в кровоносному руслі. Слід лікувати ниркову патологію.
Канцероматоз очеревини та інші види раку в черевній порожнині можуть провокувати утворення випоту, який часом досягає дуже значних обсягів.
Консервативна терапія дає лише уповільнення процесу та тимчасове полегшення. Для позбавлення від раку потрібна хірургічна операція, а якщо пацієнт не операбельний, то роблять прокол черевної стінки з виведенням рідини, що утворилася.
Окрім хірургічної операції впливати на онкологічний процес можна радіоопроміненням та хіміотерапією.
Інвазивні методи лікування асциту
Пункцію черевної порожнини проводять зазвичай при великому скупченні асцитичної рідини. Процес, як правило, здійснюється у процедурному кабінеті. Його здійснює лікар, а асистує медсестра.
Прокол передньої черевної стінки не проводять у разі вираженого спайкового процесу, здуття кишечника, при травмах та гнійно-запальних реакціях у черевній порожнині. Саму маніпуляцію виконують за допомогою металевого троакара, який складається із стилета та трубки з клапаном.
Існує дуже багато різних конструкцій подібного обладнання, але основне значення полягає в тому, що стилет вставляється в трубку, а після проникнення в черевну порожнину стилет виймають і проксимальний вихід трубки повідомляється з черевною порожниною.
Область передбачуваного проколу спочатку інфільтрують 1% новокаїном або 2% лідокаїном. Після того, як знеболювання подіяло, на 2-3 см нижче пупка здійснюють невеликий розріз шкіри та підшкірного апоневрозу. Потім це місце встановлюють троакар і роблять прокол передньої черевної стінки.
Коли стилет досягає черевної порожнини, його виймають і трубку просувають вперед ще на 2-3 см, щоб у ході процедури вона не вперлася в м'які тканини.
Після цього на трубці відкривають клапан та зливають асцитичну рідину. Частину її відправляють у лабораторії на цитологічний аналіз осаду. Сам процес виходу рідини проводять дуже акуратно та повільно.
При великому асциті виводять не більше одного літра за 5 хвилин, щоб не спричинити сильну декомпресію внутрішньочеревних судин та втрати свідомості.
Одночасно з виходом асцитичного вмісту помічник лікаря стискає зовні живіт довгим рушником для того, щоб компенсувати втрату внутрішньочеревного тиску.
Всю процедуру хворий (якщо дозволяє самопочуття) проводить у положенні сидячи, нахилившись трохи вперед, що дає змогу ефективніше вивести вміст. При цьому помічник може підтримувати його ззаду за плечі або за допомогою натягнутого рушника.
Можливі ускладнення лапароцентезу
Не можна допускати засмоктування повітря в черевну порожнину, тому що це провокує медіастинальну емфізему, при якій газ інфільтрує клітковину в черевній та грудній порожнині.
Іншим ускладненням такої процедури буває травматизація кровоносних судин різного калібру, пошкодження кишківника, перитоніт, флегмона черевної стінки.
Якщо пацієнт не може сидіти, пункцію роблять у положенні на спині чи боці.
За одну процедуру забороняється видаляти понад 10 літрів рідини.
Не завжди лапароцентез проходить ефективно і часто роблять його під контролем ультразвуку. Іноді при швидкому повторному утворенні асцитичної рідини встановлюють дренаж, який приєднують до проксимальної трубки троакара і протягом якогось часу рідина може продовжувати виходити.
На дренажі є затискач, яких запобігає засмоктування повітря, у тому випадку, коли рідина не виливається.
Дренаж має в довжину 25 см і проходить у бічному каналі черевної порожнини, спускаючись у малий таз, що дозволяє виводити максимальний обсяг асцитичного відокремлюваного.
Застосування системи редона при асциті
На Заході застосовують так звану систему Редона, яка по суті теж є дренажем з регульованим клапаном для виходу рідини.
Сенс такої системи – допомога пацієнтам з постійним утворенням асцитичної рідини при неоперабельному раку, що продукує випіт.
Установка дренажу технічно схожа проведення пункції. Також робиться розріз на животі та прокол передньої черевної стінки під контролем ультразвуку.
Потім встановлюють сам пластиковий дренаж, зовнішній кінець якого швами та лейкопластирем фіксується до шкіри. На зовнішньому нашкірному кінці є краник, що дозволяє спускати рідину і закривати, коли немає рідини - для герметизації черевної порожнини.
Аспірація асциту під час операції
Винахід відноситься до медицини, хірургії, може бути використане під час оперативного лікування перитоніту. Дренують рідинні утворення черевної порожнини у дорзо-вентральному напрямку.
Наскрізну дренажну трубку проводять через контрапертури по середній лінії живота на 2-3 см нижче мечоподібного відростка і на 2-3 см вище лонного зчленування. Мають хворого в положенні на животі в післяопераційному періоді. Спосіб дозволяє ефективно дренувати черевну порожнину при перитоніті. 1 іл.
Винахід відноситься до медицини, а саме до хірургії і може бути використане при лікуванні перитоніту.
Лікування перитоніту продовжує залишатися серйозною проблемою для практичної медицини, супроводжується розвитком великої кількості ускладнень у післяопераційному періоді, що досягають від 13,5 до 41,3% (Сажин В.П. та ін. Лапаростомія в комплексному лікуванні поширеного перитоніту. , 1998, 1-2, с.29), та високою летальністю. За даними ряду авторів вона досягає 60-90% (Шалімов А.А. та ін. Гострий перитоніт. Київ: Наукова думка, 1981, с.287; Гриньов М.В. та ін. Деякі механізми розвитку токсико-септичного шоку при перитоніті .- Тезовий доповідь 8-го Всеросійського з'їзду хірургів (Краснодар, 1995, с.582).
Загальноприйнятим у лікуванні перитонітів є виконання оперативного втручання, як правило, шляхом серединної лапаротомії (Скрипниченко Д.Ф. Невідкладна хірургія черевної порожнини. Київ: Здоров'я, 1986, с.287). Під час операції роблять: усунення джерела перитоніту, санацію черевної порожнини, декомпресію шлунково-кишкового тракту, дренування черевної порожнини.
Відомо безліч способів дренування черевної порожнини із застосуванням марлевих, гумових, трубчастих дренажів, способів комбінованого застосування дренажних пристроїв. Дренування здійснюють з метою створення сприятливих умов для відтоку патологічного ексудату з високою мікробною контамінацією з черевної порожнини (Казанський В.І. Захворювання очеревини. - Рук-во з хірургії під ред. Петровського Б.В., 1960, т.7, с. 689;Шапошников В. І. Етіопатогенетичне лікування гострого перитоніту.Темрюк, 1991, с.59). Однак всі аналоги дренування черевної порожнини принципової відмінності один від одного не мають і не забезпечують адекватного відтоку патологічних рідинних утворень (Савельєв В. С. та ін. Перфузія та інфузія в лікуванні гнійного перитоніту. 9), ведуть до прогресування перитоніту, розвитку ускладнень і змушують вдаватися до релапаротомії у 4,9-6,1% випадків після операцій з приводу перитоніту (Сажин В.П. та ін. Лапаростомія у комплексному лікуванні поширеного перитоніту.) вісник, 1998, N 1-2, c.26). Не вирішили проблеми адекватного відтоку та різні модифікації дренажів - пакетне, віялове, мембранне дренування (Нестеров М. А. та ін., 1989; Ніфантьєв та ін., 1989), методи активної аспірації, проточно-промивне дренування.
Відомий спосіб дренування черевної порожнини, що здійснюється під час оперативного втручання після усунення вогнища запалення, санації черевної порожнини. Черевну порожнину дренують 4-а рукавичково-трубчастими дренажами через проколи в області обох підреберій і здухвинно-поперекових областях. Кінці трубок встановлюють підпечінковий, піддіафрагмальний простір, порожнину малого таза. Можлива активна аспірація ексудату з черевної порожнини у поєднанні із введенням до неї антибіотиків та антисептиків (Скрипниченко Д. Ф. Невідкладна хірургія черевної порожнини. Київ: Здоров'я, 1986, с.288). Цей спосіб дренування черевної порожнини при перитоніті прийнято за прототип. Положення встановлюваних дренажів представлено на кресленні.
Недоліком цього способу дренування черевної порожнини при перитоніті є недостатня ефективність в післяопераційному періоді дренажних пристроїв, що проводяться. Дані дренажі видаляють патологічний ексудат з черевної порожнини частково і сприяють формуванню залишкових порожнин черевної порожнини.
Анатомічні особливості будови черевної порожнини, кріплення брижі кишечника, розташування та орієнтація зв'язок черевної порожнини, просторова орієнтація кишень і заворотів очеревини та її сумок у класичному положенні хворого на спині не дозволяють адекватно дренувати патологічний ексудат з усіх порожнин. прототипу. Нестача дренування черевної порожнини при перитоніті цим способом підтверджується також тим, що продовжуються розробки нових методів лікування перитоніту з метою адекватного дренування черевної порожнини. Удосконалюються методи лікування перитоніту шляхом виконання планових або програмованих лапаротомій (Гостищев В.К. та ін. Лапаростомія при поширеному перитоніті. - Вісник хірургії, 1991, N 2, с.; Марченко Н.В. перитоніту.- Дис. канд. медичних наук.Краснодар, 1995).
Завдання винаходу - покращення результатів лікування перитоніту: зниження кількості післяопераційних ускладнень, зменшення кількості повторних оперативних втручань та післяопераційної летальності.
Сутність винаходу полягає у виконанні дренування черевної порожнини через контрапертури по середній лінії живота наскрізною силіконовою трубкою, проведеною через точки, розташовані на 2-3 см нижче мечоподібного відростка і на 2-3 см вище лонного зчленування, причому лікування в післяопераційному періоді здійснюють у положенні хворого на животі. Раніше цей спосіб проведення дренажної трубки з метою дренування всієї черевної порожнини розглядався як анатомічно не вигідний, так як виконувався в передній точці порожнини очеревини і не забезпечував адекватного та ефективного дренування (у положенні хворого на спині ці точки є верхніми). Дренажну трубку укладали по білій лінії живота між петлями кишечника і сальником з одного боку і парієтальної очеревиною з іншого у зв'язку з тим, що в післяопераційному періоді хворому надають положення, що адекватно дренує рідинні скупчення черевної порожнини в дорзо-вентральному напрямку. У комплексі із цією ознакою виправдано проведення дренажної трубки саме по білій лінії живота. У положенні на животі передня черевна стінка матиме форму пологої човни, краї якої представлені очеревиною в проекції прямих м'язів живота, і проекція білої лінії живота буде відповідати найнижчим точкам черевної порожнини.
Черевна порожнина є найбільшою з внутрішніх порожнин тіла і є целомической порожниною тіла. Черевна порожнина вистелена зсередини серозною оболонкою – очеревиною. Пристінковий листок очеревини, що вистилає стінки живота зсередини, утворює цілий ряд складок, різних заглиблень і виступів. Вісцеральна очеревина, що покриває внутрішні органи, має різне відношення до цих органів. В одних випадках очеревина вистилає орган повністю з утворенням брижі, в інших – з трьох сторін, у третіх – лише спереду. Брижі тонкого і товстого кишечника кріпляться до задньої стінки черевної порожнини. У межах верхнього поверху черевної порожнини розташовуються 7 кишень, утворених очеревиною: сліпий мішок селезінки, верхній виворот сальникової сумки, кардіальна кишеня порожнини малого сальника, селезінковий виворот, дванадцятипало-селезенковий виворіт, шлунково-підшлунковий виворіт, нижній підшлунковий виворіт. У нижньому поверсі черевної порожнини залягає 6 кишень, або виворотів: міжсигмоподібний виворіт, дванадцятипало-щощекишковий виворот, верхній клубово-сліпушечний кишеню, нижній здухвинно-сліпокишковий кишеню, позадисліпокишкова кишеня або кишеню. У черевній порожнині розрізняють такі сумки: сальникову, праву печінкову, ліву печінкову, підшлункову; дві брижові пазухи - праву та ліву. У черевній порожнині є два канали - правий і лівий (Фраучі В.Х. Топографічна анатомія та оперативна хірургія живота та таза. Казань, 1966, с.80-105).
У патологічних умовах всі описані кишені, сумки, канали, утворені очеревиною, всі пологи місця черевної порожнини можуть бути вмістилищем для скупчення різного ексудату. Методи дренування, що використовуються, не дозволяють через особливості анатомічної будови утворень очеревини повністю евакуювати патологічний ексудат. Проведені дослідження на тілах померлих шляхом фарбування черевної порожнини барвником з подальшим видаленням фарбуючої речовини різними дренажними пристроями, що застосовуються в даний час, дозволили підтвердити дані про неможливість видалення ексудату з черевної порожнини в традиційному положенні тіла людини на спині навіть за умови проведення дренажів. дорзальній точці каналів живота, що на практиці зустрічається рідко, оскільки пов'язано з проведенням дренажів через потужний м'язовий масив спини та поперекових областей. Виявилося неефективним та проведення активної аспірації. Так, практично не дренуються 9 кишень з 13 існуючих, 2 сумки з 4 існуючих, правий синус брижовий, частково правий і лівий бічні канали, порожнину малого таза. Не дренуються і міжбрижкові простори тонкого кишківника, що призводить до частого розвитку міжпетльових абсцесів. Проведені дослідження з фарбуванням черевної порожнини барвником з наступним приміщенням тіла людини (дослідження проводилися на тілах померлих) у положення на живіт дозволили показати, що найнижчою точкою черевної порожнини в даному положенні є відрізок у проекції білої лінії живота на 2-3 см нижче мечоподібного відросту грудини і на 2-3 см вище лонного зчленування. Це спричинило вибір місця виконання контрапертур для подальшого дренування черевної порожнини. Дослідження дозволили підтвердити анатомічні дані про повне дренування рідинних скупчень черевної порожнини в дорзо-вентральному напрямку пропонованого дренажному положенні з усіх анатомічних утворень очеревини, за винятком порожнини сальникової сумки. Слід зазначити, що в останній при перитонітах скупчення ексудату спостерігається рідко, проте дренування сумки сальника при необхідності можливе шляхом проведення додаткового дренажу через отвір в шлунково-ободовій зв'язці.
Практично спосіб здійснюють наступним чином. Після ліквідації джерела перитоніту, ретельної санації черевної порожнини і виконання будь-яких інших маніпуляцій (інтубації кишечника, накладання ентеростом, катетеризації заочеревинного простору і т.д.) здійснюють укладання дренажної силіконової трубки для проточного дренування по середній лінії. Дренажну трубку проводять через контрапертури по середній лінії живота вище і нижче лапаротомної рани так, щоб вона розташовувалась між петлями тонкого кишечника та великим сальником з одного боку та парієтальною очеревиною з іншого боку. При положенні хворого на животі дренажна трубка, що займає нижче положення, ніж петлі кишечника, не чинить на них тиск і практично виключає утворення пролежнів. Це дозволяє значно продовжити термін її перебування в черевній порожнині. Сам дренаж повинен бути однопросвітною силіконовою трубкою з внутрішнім діаметром 8-10 мм зі стінками достатньої товщини (не менше 1,5 мм) для запобігання його склеювання у випадках застосування активної аспірації. Бічні отвори наносять на відстані один від одного на всьому протязі частини трубки, що розташовується в черевній порожнині. Діаметр бічних отворів не менше ніж 5 мм. Це дозволяє евакуювати з черевної порожнини гнійний ексудат зі значною кількістю фібрину. За потреби, зокрема для дренування обсумованих порожнин, можливе виконання дренування додатковими дренажними трубками. Дренаж фіксують до шкіри живота. При необхідності з метою посилення ефекту дренування рідинних утворень по периметру дренажних трубок, можливе встановлення дренажів рукавичок. Надалі хворого укладають на спеціально змодельоване ліжко у положенні на животі. У цьому положенні здійснюють подальше лікування. Для здійснення перев'язок, інших процедур допустимо переворот хворого на спину на нетривалий час. Критерієм для переведення хворого в традиційне положення «на спину» для подальшого лікування є купірування явищ перитоніту.
Клінічна апробація пропонованого способу дренування черевної порожнини була проведена на 23 пацієнтах із розлитим перитонітом на базі кафедри загальної хірургії Кубанської медичної академії у відділенні гнійної хірургії Крайової клінічної лікарні Краснодарського краю.
Приклади: Б-й Б. 36 років, ІБ 17299, переведений із Кримської центральної районної лікарні Краснодарського краю до відділення гнійної хірургії Крайової клінічної лікарні, де перебував на лікуванні з 05.09. по 23.09.99 р., з діагнозом: поширений фібринозно-гнійний перитоніт після проникаючого колото-різаного поранення черевної порожнини з пораненням ободової кишки. 07.09. через підозру на неспроможність ушитої рани ободової кишки зроблено релапаротомію. Виявлено скупчення гнійного ексудату у флангах живота, під печінкою, в області селезінки, між петлями тонкого кишечника та в малому тазі. Неспроможності швів ободової кишки не виявлено. Застосовано санацію черевної порожнини із застосуванням ультразвукової кавітації та дренування черевної порожнини однопросвітною силіконовою трубкою, укладеною між петлями тонкого кишечника, великим сальником та передньою черевною стінкою строго у проекції білої лінії живота. Кінці дренажної трубки виведені поза лапаротомною раною під мечоподібним відростком грудини і над лоном відступивши 2 см від останніх. Лапаротомна рана вшита знімними апоневротичними швами. На шкіру накладено рідкісні широкозахватні вузлові шви. Хворий для подальшого лікування переведений у реанімаційне відділення, де покладено у становище на живіт на спеціальний матрац. Налагоджено постійну аспірацію з дренажної трубки з періодичним промиванням дренажу розчинами антисептика.
У післяопераційному періоді лікування проводилося в положенні хворого на животі протягом перших 5 діб. Перев'язки здійснювалися у положенні хворого на боці. У комплексі лікування перитоніту проводилися інтенсивна інфузійна терапія, дезінтоксикаційна терапія, поліантибіотикотерапія, імунотерапія, стимуляція перистальтики кишківника, терапія анальгетиками. На третю добу після операції хворому проведено плазмоферез. Протягом перших двох діб кількість відокремлюваного з черевної порожнини без урахування антисептиків, що вводяться, досягла 500 мл на добу. На третю добу кількість відокремлюваного знизилася до 200 мл, а до кінця п'ятої доби припинилося. На третю добу з'явилася перистальтика кишечника, на четверту добу був самостійний випорожнення. На 5 добу проведено переведення хворого в положення "на спину". Подальший післяопераційний період протікав гладко. Трубчастий дренаж видалено на 6 добу. Шви знято на 14 добу через те, що рана була вшита знімними апоневротичними швами. Загоєння первинним натягом. Хворий виписаний на амбулаторне лікування на 16 добу після операції у задовільному стані.
Б-й Р. 31 рік, ІБ 17299, 25.07.99 р. госпіталізований до Білоріченської центральної районної лікарні з діагнозом: гострий панкреатит. Лікувався консервативно. 25.08.99 р. у зв'язку з погіршенням стану переведено до Крайової клінічної лікарні Краснодарського краю. З приводу наявності у хворого гнійного панкреатиту, розлитого гнійно-фібринозного перитоніту за екстреними показаннями виконано операцію: серединну лапаротомію, секвестр- та некректомію підшлункової залози, санацію сальникової сумки та черевної порожнини. Операція закінчилася накладенням бурсооментопанкреатостомії в лівому підребер'ї та проведенням наскрізної силіконової однопросвітної дренажної трубки через контрапертури поза лапаротомною раною по білій лінії живота, виконані на 3 см нижче мечоподібного відростка грудини і на 3 см вище лонного сочлен. Дренажна трубка укладена між петлями кишечника та сальником з одного боку та парієтальною очеревиною з іншого. Лапаротомна рана вшита знімними апоневротичними швами. На шкіру накладено рідкісні широкозахватні вузлові шви.
У післяопераційному періоді хворий покладений у становище на живіт на спеціальний матрац, проведено комплексну багатокомпонентну терапію, проточно-промивне дренування з активною аспірацією з черевної порожнини. Лікування в дренуючому положенні проводилося протягом 6 діб, перев'язки здійснювалися при повороті хворого на бік. На тлі терапії явища перитоніту куповані на 6 добу. Дренаж черевної порожнини видалено на 7 добу, хворого переведено для подальшого лікування в традиційне положення «на спині». Подальший післяопераційний період протікав гладко. Релапаротомії хворому не потрібно. Шви знято на 14 добу, загоєння первинним натягом. Надалі проведено лікування, спрямоване на дренування та санацію під час перев'язок бурсооментопанкреатостоми. Відходження дрібних секвестрів підшлункової залози і дренування мізерного серозно-гнійного відокремлюваного із сальникової сумки спостерігалися протягом чотирьох тижнів після операції. Проводилися зміна дренажів сальникової сумки та промивання її порожнини. Рана в зоні бурсооментопанкреатостомії зажила вторинним натягом. Хворий виписаний у задовільному стані для амбулаторного лікування на 35 добу після операції.
Клінічні результати застосування даного способу розцінені як задовільні, що підкріплюється успішним застосуванням способу лікування 23 хворих з розлитими перитонітами.
Медико-соціальне значення винаходу полягає в розробці способу, що адекватно дренує черевну порожнину при перитоніті і дозволяє знизити кількість післяопераційних ускладнень, повторних оперативних втручань і знизити післяопераційну смертність.
Спосіб дренування черевної порожнини при перитоніті, який відрізняється тим, що для забезпечення дренування рідинних утворень у дорзо-вентральному напрямку наскрізну дренажну трубку проводять через контрапертури по середній лінії живота на 2-3 см нижче мечоподібного відростка і на 2-3 см вище лонного зчленування. хворого в післяопераційному періоді розташовують у положенні на животі.
Дренування черевної порожнини
При деструктивних апендицитах з перитонітами, перитонітах, резекціях кишок з приводу непрохідності, як правило, роблять дренування черевної порожнини. Для того, щоб післяопераційна рана гоїлася без ускладнень, дренування проводять не через неї, а через додатковий розріз поряд з операційною раною. При важких формах перитоніту іноді в черевну порожнину вводять чотири дренажі (у праве та ліве підребер'я та з лівої та правої клубових областей на дно малого таза). Верхні дренажі застосовують для введення розчинів антибіотиків або промивання черевної порожнини в першу добу після операції; нижні - також для введення розчинів антибіотиків та для виведення рідини, що накопичується в малому тазі. За будь-якого методу дренування ніколи не перев'язують дренажі і не залишають їх у пов'язках. Дренажі повинні бути з'єднані з ємностями, які розташовуються нижче за хворого для того, щоб був створений невеликий негативний тиск, що сприяє кращій евакуації рідини з черевної порожнини. По дренажах з діаметром 0,5-0,7 см вміст черевної порожнини відходить гірше, ніж по дренажах з внутрішнім діаметром 0,3-0,4 см. Найбільш поширені дренажні трубки з гуми. Однак, як показав досвід, вони досить швидко припиняють функціонувати, оскільки сторонні тіла відмежовуються фібрином, спайками, кишками петлями і сальником. В останнє десятиліття широкого поширення набули дренажні трубки із синтетичних матеріалів (поліетиленові, поліхлорвінілові), якими відтік рідини з черевної порожнини може тривати протягом 4-6 днів. При дренуванні черевної порожнини у новонароджених на кінці трубки з боку вирізаються 1-2 бічні отвори, у дітей старшого віку - до 5-7 бічних отворів.
В даний час запропоновано ще один спосіб дренування черевної порожнини, який названий «аспіраційним» [Генералов А. І. з співавт., 1979]. При цьому способі безперервний поліхлорвініловий катетер, довжиною всього близько 1-1,5 м, вводять, як звичайно, через окремий розріз приблизно на 1,5-2 см медіальніше верхньої остюк клубової кістки. Прокол черевної стінки роблять у косому напрямі у тому, щоб катетер не перегинався. Кінець катетера з додатковими бічними отворами укладають на дно малого тазу. Катетер повинен прилягати до внутрішньої поверхні клубової кістки. Зовні його правильніше фіксувати 2-3 смужками лейкопластиру у напрямку до пахвової западини. Для того щоб катетер не зміщувався, на нього нанизують муфту, що щільно прилягає, яку фіксують до шкіри провізорним швом біля місця входу катетера в черевну стінку. Далі, при короткій трубці, катетер збільшують таким аналогічного діаметра і опускають у ємність, розташовану на 60-70 см нижче рівня хворого.
Якщо катетер укладений правильно і добре функціонує, його можна використовувати для виведення рідини з черевної порожнини під час промивання.
До обов'язків медичної сестри за будь-якої форми дренування черевної порожнини входить ретельне спостереження за функцією дренажів. Це має дуже велике значення для виникнення післяопераційних ускладнень. Якщо дренажі функціонують недостатньо добре, то в черевній порожнині накопичується рідина, яка при інфікуванні є основою розвитку міжпетльових, піддіафрагмальних, абсцесів підпечінки і абсцесу малого таза. Водночас рідина в черевній порожнині може призвести до розбіжності країв операційної рани. Якщо рідина в першу добу після операції з дренажу не відходить, це означає, що він перегнувся або забитий фібрином. Велике значення для подальшого лікування має характер рідини, що відтікає по дренажу (прозора, каламутна, з домішкою крові, гнійна).
2. Операція при поширеному перитоніті:
Доступ – завжди серединна лапаротомія, що забезпечує можливість повноцінної ревізії та санації всіх відділів черевної порожнини. При неясній причині перитоніту зазвичай використовують середньо-серединну лапаротомію, а потім вже під час операції в залежності від знахідки збільшують доступ догори або донизу.
Усунення джерела перитоніту – видалення запаленого органу (наприклад: ч/відросток, жовчний міхур) або ушивання ушкодження (розрив кишки, сечового міхура)
Санація та туалет черевної порожнини. Колись з цією метою використовувалися агресивні антисептики (сулема, пральний порошок тощо.) самі дії хірурга були грубими (чистили очеревину і здирали фібрин жорсткими щітками). Такий підхід призводив до пошкодження мезотелію і лише посилює перебіг перитоніту. В даний час використовуються щадні методи - черевна порожнина відмивається великою кількістю теплого ізотонічного розчину до чистої води, але випіт і фібрин видаляється тільки м'яко без пошкодження очеревини.
Дренування черевної порожнини. Для цього можна використовувати від 1 додренажів. Так при гангренозному апендициті з місцевим перитонітом зазвичай встановлюють один «сигарний» дренаж у правій здухвинній ділянці. При розлитому гнійному перитоніті дренажі можуть бути одночасно встановлені в: правому та лівому піддіафрагмальних просторах, у малому тазі, правому та лівому бічним каналам.
Як дренаж можуть використовуватися трубки з бічними отворами, але трубки при перитоніті швидко забиваються згустками фібрину або обклеюються внутрішніми органами. В результаті часто через 1-2 доби після операції трубчастий дренаж перестає функціонувати.
«Сигарний дренаж» або гумово-марлевий дренаж, є конструкцією з марлі і гуми рукавички довжиною до 15 см. Дренаж може виготовлятися навіть під час операції. Береться хірургічна рукавичка, від неї відрізаються пальці, гумовий циліндр, що залишився, розсікається по довжині. На гумову пластину, що утворилася, розміром 15 на 10 см, укладають таку ж за розміром марлеву серветку, потім їх скручують у вигляді «рулета». Циліндр, що утворився, і є сигарний дренаж, який встановлюють через отвір в черевну порожнину для її дренування.
Сигарний дренаж через середину, якого встановлений трубчастий дренаж є різновидом звичайного гумово-марлевого дренажу. Використовується при великій кількості рідкого випоту, жовчі, крові.
Фашинний дренаж - не що інше, як пучок (по лат. - Фашина) трубок, пов'язаних між собою і встановлений в черевну порожнину. В даний час - забутий та використовується рідко.
Сигарні дренажі через 3-4 дні підтягуються, а через 5-6 днів видаляються. За потреби на їх місце під наркозом встановлюються нові дренажі.
Протягом тривалого для лікування запущених форм перитоніту використовувався перитоніальний діаліз або лаваж черевної порожнини. Суть його в тому, що в черевну порожнину встановлювали 4 трубки (2 зверху та 2 знизу), черевну порожнину ушивали. У післяопераційному періоді через верхні трубки крапельно вводили рідину (діалізат) зазвичай ізотонічний розчин з додаванням антибіотиків. Рідина промивала черевну порожнину та витікала через нижні трубки, використовували до 10 л діалізату на добу.В даний час метод не використовується, оскільки має істотні недоліки: рідина рухається по певних каналах, а значні простори, де кишкові петлі склеюються, не промивається; ще відбуватиметься втрата дуже великої кількості білка та ін. Тому сьогодні для лікування запущених форм (токсична та термінальна стадія) перитоніту використовують «відкриті способи ведення черевної порожнини» до них відноситься:
Перманентна санація (термін: перманентний - безперервно триває). Інші назви: метод планових чи програмних релапаротомій, «релапаротомія за програмою». Суть методу полягає в наступному: після усунення джерела перитоніту та промивання черевної порожнини рана ушивається «наглухо» без залишення дренажів, але ушивання роблять так, щоб черевну порожнину можна було легко відкрити знову. Для цих цілей зазвичай використовують товсті довгі лігатури якими прошивають передню черевну стінку через всі шари і зав'язують їх на «бантики». Через добу хворого знову беруть в операційну, шви розпускають і черевна порожнина знову піддається санації, фібринозні зрощення промивається розчином слабкого антисептика. Потім шви зав'язуються. Процедура повторюється ще раз через 1-2 доби, зазвичай проводять 2-3 релапаротомії. У певний період для цього використовувалися спеціальні пристрої – «вентрофіли». Ці пластикові пристрої з отворами та гачками пришивалися до країв лапаротомної рани, а потім стягувалися лавсановими лігатурами. Рідше застосовують застібки типу «блискавка» та «реп'ях» (Velcro) з фіксацією їх безперервним лавсановим швом до країв апоневрозу, рідше – до шкірних країв рани. Але в даний час складні пристрої з-за гнійних ускладнень практично не використовуються.
Лапаростома, або відкрита лапаростомія, найбільш радикальний метод ведення перитоніту, полягає в тому, що серединна рана на передній черевній стінці в кінці операції зовсім не закривається. Краї рани зближуються швами, щоб запобігти випаданню нутрощів і закриваються листком поліетилену з великою кількістю отворів для відтоку гною з живота, поверх поліетилену укладається марля, яка змінюється при перев'язках.
Метод використовується тільки в найважчих випадках, показанням до лапаростомії може бути неможливість вшити черевну стінку через її флегмони, гнійного розплавлення країв рани, вираженого парезу кишечника, або коли не вдається повністю видалити гнійне вогнище з черевної порожнини.
P.S. Слід зазначити, що у літературі є багато різних термінів, що позначають відкриті методи лікування перитоніту, іноді вони підміняють одне одного. Наприклад, терміном "Лапаростомія" можуть означати всі відомі методи відкритого ведення черевної порожнини.
Крім того, у хворих з важким парезом шлунково-кишкового тракту часто виникає необхідність розвантаження кишечника прямо на операційному столі у вигляді накладання кишкових стом та інтубації кишечника спеціальними кишковими зондами.
Для продовження завантаження необхідно зібрати картинку:
Перитонеальний дренаж це
Проблема дренування є найбільш актуальною в абдомінальній хірургії. Це пов'язано, по-перше – зі складною архітектонікою органів черевної порожнини, по-друге – наявні в даний час дренажі мають обмежені терміни застосування, по-третє – актуальним залишається питання щодо способів дренування черевної порожнини.
Особливо наочно проблема дренування черевної порожнини стоїть під час лікування «злого генія абдомінальної хірургії» – перитоніту. Це зумовлено зростанням кількості хворих та високим відсотком післяопераційної летальності. На превеликий жаль у хірургії ще не вироблені критерії, що визначають доцільність того чи іншого способу та показань до дренування у конкретній клінічній ситуації.
Найчастіше нині використовується трубчастий дренаж. Велике значення при застосуванні трубчастих дренажів мають реактогенні властивості дренажів – реакція взаємодії очеревини з дренажем. Використання гумових, тефлонових, поліхлорвінілових, поліетиленових трубок часто призводить до запальної реакції, швидкої їх обтурації фібрином, подразнення навколишніх тканин, з формуванням як асептичного запалення, так і утворенням спайок і абсцесів.
Велике значення у лікуванні перитоніту грає питання термінів функціонування дренажів. Це в першу чергу визначається давністю захворювання, необхідністю тривалої дренуючої функції та здатністю дренажу протистояти бактеріальній обсімененості, а також причиною виникнення перитоніту. Найбільш несприятливими щодо цього є гумові дренажі, які функціонують від 6 до 48 годин. Дренажі з поліхлорвінілу зберігають функцію до 7 діб. Найбільш ефективними є трубки з фторопласту з силіконом, дія яких триває до 17 діб.
Loading...