Флегмоною щелепно-лицьової області у стоматології називається гострий запальний процес гнійного характеру, який поширюється на м'які тканини, вражаючи на своєму шляху судини та органи. Основною причиною розвитку патології є захворювання зубів та ясен гострого чи хронічного характеру. Гнійний абсцес в області обличчя, щелеп чи шиї є дуже небезпечним і потребує негайного хірургічного втручання.
Причини
Поштовхом на початок розвитку патологічного процесу стає активізація хвороботворних бактерій, які при попаданні в тканини викликають їх запалення. Найчастіше поява гострого розлитого запалення жирової клітковини провокується:
- стафіллокками;
- стрептококами;
- синьогнійною паличкою;
- зубною спірохетою;
- кишковою паличкою.
У більшості випадків флора буває змішаною, в ній переважають анаеробні мікроорганізми, що не потребують кисню. Якщо хвороботворні бактерії проникають через тканини зубів, флегмона називається одонтогенною.
Через особливості будови лімфатичної та кровоносної систем підшкірно-жирова клітковина особливо схильна до розвитку запальних процесів. Наявність алергічних захворювань підвищує ризик розвитку абсцесів щелепно-лицьової області.
Симптоматика
Стоматологи диференціюють флегмони за топографо-анатомічною ознакою. Виходячи з цього, інфекційні інфільтрати умовно поділяються на два основні типи:
- локалізуються в області верхньої щелепи;
- розташовані поруч із нижньою щелепою.
Також флегмона щелепно-лицьової області може розвиватися у верхніх та нижніх відділах ротової порожнини, в області язика та шиї. Найчастіше клінічні прояви захворювання виникають через наявність хворого зуба, рідше джерелом інфекції є лімфатичні вузли.
Швидкий перебіг хвороби призводить до швидкого підвищення температури, відчувається пульсація в місці запалення. У пацієнта виникають головний біль, з'являється озноб, шкірні покриви бліднуть. Загальне самопочуття хворого швидко погіршується.
При неглибокій локалізації запального інфільтрату обличчя стає асиметричним. Через набряклість шкіра в області запалення натягується, з'являється характерний блиск. Якщо нагноєння відбувається поблизу навкологлоточної області, виникають проблеми з їжею, людині стає складно проковтувати слину і важко дихати.
Для флегмон характерні такі симптоми:
- набряк та обмеження рухливості язика, скупчення на ньому нальоту сірого або коричневого відтінку;
- порушення роботи мовного та жувального апарату;
- утруднене дихання, підвищене слиновиділення;
- інтоксикація організму, спричинена масовою загибеллю мікроорганізмів із виділенням токсинів;
- різкий неприємний запах із ротової порожнини, обумовлений активізацією збудників гнильних процесів;
- поширення набряклості на довколишні тканини;
- болючість при дотику;
- Підвищена температура тіла.
Класифікація
У медицині це захворювання класифікується за багатьма ознаками. Флегмона може бути анаеробною, гнійною або гнильною. Також одонтогенний інфільтрат поділяють за типом збудника, що спровокував запалення гіподерми.
За механізмом розвитку захворювання може виникнути:
- самостійно, як правило, запалення локалізується в області верхніх та нижніх кінцівок;
- через хірургічні ускладнення;
- у разі пошкодження шкірних покривів на певних ділянках тіла.
Крім того, існує топографо-анатомічна класифікація, яка вказує на область локалізації флегмони (шия, щоки, повіка, очниця, слізний мішок). Іноді розвивається гангрена Фурньє.
За ступенем тяжкості захворювання ділять на 3 групи:
- стан легкого ступеня тяжкості (запалення торкається однієї анатомічної області);
- стан середнього ступеня тяжкості (інфекція поширюється сусідні області);
- стан тяжкого ступеня тяжкості (інфекційно-запальний процес охоплює всю щелепно-лицьову ділянку з переходом на шию).
Флегмони верхньої щелепи: опис та методи лікування
Особливу небезпеку здоров'ю людини несе у собі запалення гіподерми у сфері верхньої щелепи. Близькість великих кровоносних судин підвищує ризик інфікування кавернозних синусів та мозкових оболонок.
Захворювання швидко прогресує, що часто призводить до таких тяжких наслідків, як менінгіт та тромбоз печеристого синусу твердих мозкових оболонок головного мозку. Спочатку хвороба проявляється набряком верхньої губи з наступним переходом на верхньощелепний відділ черепа.
Через набряклість при флегмоні щелепи розгладжується носогубна складка (дивіться на фото). Ділянки шкіри, розташовані нижче підочного краю очниці різко гіперемовані та болючі. Дотик до хворого місця викликає сильний біль. При цьому пацієнт може відкривати рота, ця функція не порушена. При постукуванні по проблемному зубі виникають помірні болючі відчуття. Складки слизових оболонок ротової порожнини згладжені.
Така симптоматика передбачає проведення хірургічного втручання. Розкривається запальне вогнище верхньощелепної флегмони, проводиться дренування. Рана обробляється маззю Вишневського.
Флегмони вилиць
Поштовхом для розвитку одонтогенного абсцесу вилицевої області служать верхні зуби, уражені карієсом. Іноді інфікування тканин виникає через укус комах, формування фурункулів та нагноєння гематом. Симптоматика цього захворювання схожа на інші флегмони щелепно-лицьової області.
У хворого набрякає вилиця з наступним переходом на підочкову ділянку. Шкірні покриви набувають червоного відтінку, запалена область стає хворобливою. Пацієнт здатний вільно відкривати та закривати ротову порожнину.
Частим ускладненням даної патології є гнійне запалення в ділянці очниці. Організм людини бореться із найсильнішою інтоксикацією, у нього підвищується температура тіла, мучать головний біль. Опухла повіка набуває синюшного відтінку.
Якщо запальний процес зачіпає очний нерв, тоді у людини виявляються такі симптоми:
- диплопія;
- знижується гострота зору;
- набрякають зовнішні слизові оболонки ока;
- око випинається з боку поразки;
- здавлений нерв призводить до втрати здатності бачити.
Лікується патологія виключно хірургічним шляхом. Лікар проникає до осередку запалення шляхом розтину абсцесу тканин. Потім проводиться активне дренування. Інфіковані ділянки промивають антисептичними розчинами.
Поразка криловидно-піднебінної ямки
Флегмони крилоподібно-піднебінної та підвисочної ямок можуть розвиватися в голівці нижньої щелепи або в області медіального крилоподібного м'яза. Частою причиною розвитку патології стають інфіковані зуби мудрості. Іноді запалення виникає після видалення 7 та 8 моляра, коли через неправильне введення наркозу виникає гематома.
З появою інфекційного інфільтрату у хворого виникає скутість рухів при відкритті рота. Йому стає боляче ковтати. Губи та підборіддя частково втрачають чутливість; слизові оболонки ротової порожнини червоніють і набрякають, стають болючими.
Флегмон лікується хірургічним шляхом. Лікар робить розріз на слизовій порожнині рота і за допомогою додаткових інструментів відкриває доступ до підвисочної та крилоподібно-піднебінної ямки. Після видалення гною здійснюється дренаж рани.
Щоки
Щічний абсцес може бути поверхневою чи глибокою локалізації. Найчастіше причиною запалення є зуби верхньої та нижньої щелепи, пошкоджені карієсом.
При даному захворюванні у людини виникає пульсуючий біль у запаленій ділянці; больові відчуття посилюються при відкритті рота. Щока набрякає через скупчення рідини в патологічному осередку. Шкірні покриви гіперемовані та напружені; пацієнту важко відкривати рот.
Зняти запалення та видалити гній можна лише оперативним шляхом. Після хірургічного втручання рана дренується. Промивання антисептиками проводиться 3 рази на день та частіше.
Флегмони нижніх щелеп
Одонтогенна флегмона підщелепної області нерідко призводить до тяжких наслідків. Часто запалення поширюється на тканини шиї, що нерідко викликає у пацієнтів напади ядухи.
Патологію знову ж таки викликають невиліковані моляри нижньої щелепи. За статистикою нижньощелепний абсцес частіше зустрічається у людей віком від 25 років. Як правило, у таких хворих знижено імунітет.
Хвороба починається з появи припухлості ясен та тканин у нижньощелепній ділянці, розвивається стрімко. Людина не в змозі відкрити широко рота і не може рухати щелепою. Прийом їжі, проковтування рідини та відтворення звуків супроводжуються болісними болями. Шкірні покриви набувають багряного відтінку.
Лікування проводить лікар-хірург, він розкриває гнійне вогнище, роблячи 6 см розріз. Потім ставиться дренаж, проводиться антисептична обробка.
Дно ротової порожнини
Інфекція проникає в м'які тканини внаслідок каріозних процесів у зубах, опіку чи рани слизових оболонок дна ротової порожнини. Флегмона дна ротової порожнини призводить до загального погіршення стану здоров'я пацієнта. Він відчуває біль при ковтанні та розмові. Крім того, виникають проблеми з диханням. Через нестерпний біль людина вимушено приймає позу, сидячи з нахилом голови вперед. Слизові оболонки при флегмоні дна ротової порожнини гіперемовані, язик покритий характерним нальотом, з рота з'являється неприємний запах. Внаслідок набряку тканин мова піднімається, мова стає невиразною.
Температура тіла при флегмоні ротової порожнини може підніматися вище 40 градусів. В аналізах крові відзначається різке зростання числа лейкоцитів.
За відсутності належного лікування інфекція може поширитися на підщелепну, привушно-жувальну та щісну область, а також здатна торкатися навкологлоткового простору та середостіння. Нерідко ця патологія призводить до розвитку сепсису.
Флегмона ротової порожнини вимагає комплексного підходу до лікування. Проводяться заходи, спрямовані на зниження вірулентності інфекційного вогнища та регулювання імунологічних реакцій. Хірург видаляє причинний зуб, проводить дренування та антисептичну обробку інфікованих тканин дна ротової порожнини.
Шия
Шийні абсцеси відрізняються непередбачуваною течією. Найчастіше захворювання призводить до важких, небезпечних життя ускладнень. Патологія розвивається на тлі фарингіту, ларингіту, хронічного карієсу та ін.
Поверхневі флегмони (дивіться на фото) не становлять особливої небезпеки і легко піддаються лікуванню. Найчастіше інфекційний інфільтрат локалізується в підборідній та підщелепній ділянці.
Інфекційно-запальний процес призводить до інтоксикації організму: підвищення температури тіла, головного болю, слабкості та нездужання. Аналізи крові вказують на підвищений вміст лейкоцитів.
При несвоєчасному лікуванні флегмон щелепно-лицьової області інфекція може поширюватися на інші тканини: великі лицьові вени, мозкові оболонки та ін. Лікування винятково оперативне.
Топографічна анатомія. Щечна область відповідає розташуванню щічного м'яза ( m. buccinatorius), що заповнює простір між верхньою та нижньою щелепою. Щечна область обмежена спереду m. risorius, ззаду - переднім краєм жувального м'яза ( m. masseter), зверху - краєм вилицьової дуги, знизу - краєм нижньої щелепи. Щока складається з:
- 1) шкіри;
- 2) підшкірножирової клітковини з підшкірним м'язом шиї в межах нижньої щелепи та m. risorius на кордоні з підочноямковою областю; у цьому шарі проходить зовнішня щелепна артерія з передньої лицьової веною;
- 3) апоневрозу (fascia buccalis), що є продовженням привушно-жувальної фасції;
- 4) пухкої жирової клітковини з жировим грудкою щоки, розташованим під апоневрозом, лімфатичних вузлів, нервів, протоки привушної слинної залози (стенона протока);
- 5) щічний м'яз;
- 6) під слизовою клітковиною;
- 7) слизової оболонки ротової порожнини.
Первинними осередками флегмонозного запалення щоки можуть з'явитися підшкірно-жирова клітковина, щічні та надщелепні лімфатичні вузли, клітковина підслизового шару. Важливе значення при цьому має і жирова грудка щоки ( corpus adiposum buccae, s. bulba Bichati), який тісно пов'язаний з оточуючими його тканинами як безпосередньо, так і через лімфатичні і кровоносні судини, що обплітають його. Запалення його з подальшим розвитком флегмонозного процесу може протікати досить бурхливо, так як ця жирова грудка своїми відгалуженнями пов'язана з підскроневою і скроневою ямкою і частково з криловиднощелепним простором.
клініка. Запальні процеси, що виникають у щоці, спостерігаються у вигляді як обмежених абсцесів, так і розлитих флегмон. Для флегмони щоки характерна асиметрія обличчя внаслідок значного набрякання хворої щоки. Шкіра щоки напружена, лиснить, гіперемована, набрякла (від тиску пальцями залишаються сліди). Внаслідок набряку нижньої повіки очна щілина звужена, око напівзакрите. Носогубная борозенка згладжена, верхня губа відповідної сторони, так само як і при підочноямковій флегмоні, набрякла і справляє враження напівпаралізованою. Відкриття рота відносно вільне. Слизова оболонка щоки більшою чи меншою мірою набрякла (рис. 118, 118а).
При розвитку запального процесу під слизовою оболонкою щоки описані зовнішні явища виражені менш рельєфно. Зате слизова оболонка щоки і верхнього склепіння присінка ротової порожнини гіперемована або навіть синюшна, значно набрякла і вибухає у бік порожнини рота; у ньому є відбитки зубів.
Внаслідок великої кількості в щічній ділянці пухкої клітковини, лімфатичних та венозних судин, запальні процеси тут супроводжуються значною набряклістю, що іноді ускладнює на початку захворювання визначення вогнища флюктуації. У цих випадках слід користуватися бімануальним обмацуванням. Допомагає також пункція товстої голкою шприца. Але частіше спостерігаються чітко виражені ознаки накопичення ексудату у певній ділянці з явною флюктуацією.
Перебіг флегмони щоки залежить від локалізації основного вогнища. Аденофлегмони розвиваються зазвичай мляво, поступово, проходячи через стадію аденіту.
Запалення власне клітковини щоки зовні хоч і виявляється в освіті великої запальної пухлини половини обличчя, але часто протікає при помірній температурі та задовільному стані хворого. Зовсім інакше протікає флегмона при залученні до страждання жирової грудки щоки. Загальний стан хворих у цих випадках зазвичай тяжкий. Припухлість поширюється на скроню і верхню повіку; око закрите. Температура не більше 39°.
Інфекція може проникнути через шкіру у разі порушення її цілості, і з боку порожнини рота. При фурункулах обличчя клітковина щоки може залучатися до процесу протягом. Чимало таких ускладнень давали вогнепальні та інші поранення щік. Чільне місце займає одонтогенна і взагалі стоматогенна інфекція. Флегмона цієї області може розвинутися внаслідок поранення слизової оболонки щоки гострими краями зруйнованих зубів, випадкового прикушування слизової оболонки під час їжі, поранення зубними борами та іншими інструментами при зісковзуванні їх під час операції в роті, поранення різного роду чужорідними тілами (кістками, у дітей ін), як ускладнення виразкового стоматиту та ін.
Лікування. Хірургічне втручання полягає у розтині флегмони з урахуванням анатомо-топографічних особливостей щічної області - розташування судин, гілок лицьового нерва, стенонова протока (рис. 119). Розрізи з боку порожнини рота досягають мети лише тоді, коли процес зосереджений безпосередньо між слизовою оболонкою та м'язом. Розрізи дренують.
Після розтину гнильних флегмон спостерігається відторгнення значних ділянок омертвілої клітковини.
Щодня у відділення щелепно-лицьової хірургії міських лікарень госпіталізується щонайменше одна людина у тяжкому стані з діагнозом флегмона щелепно-лицьової області. Чи так це захворювання є небезпечним для здоров'я і що передує його розвитку?
Навколощелепна флегмона - це гостре, гнійне, розлите запалення підшкірно-жирової клітковини в області шиї, дна ротової порожнини, щелеп та обличчя, обумовлене проникненням патогенної мікрофлори з уражених ділянок. Найчастіше розвивається як ускладнення захворювань ротової порожнини: або , або ж у разі інфікування при травмах або ЛОР — захворюваннях.
Хвороба розвивається під впливом цілого ряду мікроорганізмів, які потрапляючи до тканин, викликають розвиток патологічного процесу:
Найбільш часто флора буває змішаною, з переважанням анаеробних мікроорганізмів, які не потребують кисню. Якщо мікроорганізми потрапляють через тканини зубів, то патологічний процес зветься одонтогенним.
Особливості будови лімфатичних та кровоносних систем привертають до розвитку гнійних захворювань підшкірно-жирової клітковини. У разі наявності алергічних захворювань, таких як полінози, екземи та атопічний дерматит, підвищується ймовірність розвитку флегмони.
Виділяють 5 основних джерел проникнення інфекції, що викликають розвиток флегмони крилоподібно-щелепного простору:
- та уражене коріння;
- запалені тканини пародонту;
- запальні процеси ротової порожнини: , ;
- запалення ЛОР-органів.
Патогенез даного захворювання обумовлений попаданням вірулентного мікроорганізму, який виділяє токсини та викликає розвиток запалення з характерними ознаками: почервоніння, біль, набряк, підвищення температури, порушення функції щелепного суглоба.
Відбувається затримка формування м'яких тканин, обмежених нейтрофільним валом, та масова загибель лейкоцитів із виникненням гнійного запалення.
Особливості клініки та симптоматика
Захворювання починається швидко з коротким періодом провісників. Спочатку хворі відзначають наявність головного болю, підвищеної стомлюваності, слабкості.
При флегмонах щелепно-лицьової області патологічний процес необмежений від здорових тканин, що стає причиною розвитку інтоксикації організму. Інтоксикаційний синдром характеризується підвищенням температури до 38,5-40 C, головним болем, нудотою, блюванням.
Згодом формується щільний розлитий набряк, що супроводжується різким нестерпним болем. У місці запалення формується різка асиметрія обличчя, залежно від локалізації патологічного процесу, утруднений процес дихання із формуванням задишки.
Шкіра над запаленою ділянкою гіперемована з характерним симптомом флюктуації: при натисканні на ділянку запалення відчуваються коливання рідини. Під час їди збільшується продукція слини.
Сучасна класифікація
В даний час найбільш сучасною є топографо - анатомічна класифікація, яка враховує, що щелепно-лицьова флегмона може бути локалізована:
- в ділянці верхньої щелепи;
- на нижній щелепі;
- в ділянці дна порожнини рота;
- на м'яких тканинах язика та шиї.
Внаслідок виникнення розрізняють одонтогенні (зубний провокуючий фактор) та неодонтогенні флегмони. 
За тяжкістю стану хворих ділять на 3 групи:
- легкаступінь тяжкості - патологічний процес знаходиться в межах однієї анатомічної галузі;
- середняступінь тяжкості – патологія локалізується у кількох анатомічних областях;
- важкаступінь тяжкості - процес захоплює всю щелепно-лицьову область та шию.
Верхньощелепна область
Флегмони верхньої щелепи найбільш небезпечні для здоров'я та життя хворої людини, особливо небезпечне запалення підочноямкової області та очної орбіти. Це пов'язано з анатомічним розташуванням кровоносних судин та можливістю занесення інфекції з подальшим розвитком запалення в кавернозні синуси та мозкові оболонки.
Все це веде до прогресування патології та розвитку менінгіту та тромбозу кавернозного синусу головного мозку. Хвороба починається, як правило, з набряку верхньої губи, що згодом поширюється на верхню щелепу.
Згладжується носогубна складка над губою. Шкіра підочноямкової області різко гіперемована, при спробі зібрати складку з'являється різка болючість. Відкриття рота не порушується, під час постукування зуба, що став причиною патологічного процесу, з'являється помірний біль, складки ротової порожнини згладжені.
Лікування верхньощелепної флегмони здійснюється лише хірургічним втручанням за допомогою розтину вогнища та проведенням активного дренування з накладенням Вишневського мазі.
Вилицева область та очниці
Причиною розвитку флегмони вилицевої області також служать каріозні зуби верхньої щелепи. Також не виключається потрапляння інфекції при нагноєнні гематом, укусі комах, розвитку фурункулів.
Симптоми не відрізняються від флегмона іншої локалізації: з'являється набряк вилиці з можливим поширенням на область очниці, шкіра червоніє, розвивається болючість, відкривання рота не порушується.
Гнійне запалення, розташоване в очниці найчастіше розвивається як загострення хронічного синуситу. За перебігом процесу одна з найважчих патологій. Характеризується сильною інтоксикацією, головним болем, високою температурою. Супроводжується інтенсивним болем у ділянці очної ямки.
З'являється виражений набряк і синюшне забарвлення повік. У разі залучення очного нерва можливі різні порушення зору:
Основним методом лікування є хірургічне розтин з метою проникнення в запальне вогнище, проводять активний дренаж за допомогою хлорвінілової трубки та промивають антисептичними розчинами з метою запобігання розмноженню мікроорганізмів та виведенню з осередку гнійного ексудату.
Локалізація в криловидно-піднебінній ямці
При розташуванні в криловидно-піднебінній ямці основним джерелом захворювання є каріозні зуби верхньої щелепи, зокрема другі та треті моляри. Течія вкрай важка:
- Больові відчуття мають яскраво виражений характер. Найчастіше відбувається іррадіювання у скроневу, тім'яну, підочноямкову ділянку.
- Підвищується температура до 39 °C, з'являється сильний головний біль. Відсутність лікування згубно впливає загальний стан пацієнта.
- З'являється набряк скроневої, вилицевої та підочної областей.
- Відкриття рота та процес пережовування їжі утруднені.
Лікування тільки хірургічне, хворий вступає у відділення щелепно-лицьової хірургії. Операція проводиться екстрено з метою недопущення розвитку ускладнень. Обов'язково проводиться активне дренування запального вогнища та промивання антисептичними розчинами.
Щечна область
Флегмона м'яких тканин щоки за анатомічним розташуванням буває:
- поверхневий;
- глибокої.
Причина, як і у всіх описаних вище випадках, каріозні процеси у молярах та премолярах верхньої та нижньої щелепи. Симптоми характерні для цієї патології: 
- пульсуючий біль, схильний до посилення під час відкривання рота;
- набряклість щоки, виражений симптом флюктуації;
- шкіра запаленого вогнища гіперемована та напружена;
- відкривання рота утруднене.
Лікування лише хірургічне з активним дренуванням вогнища та промиванням антисептичними розчинами не менше 3 разів на день.
Флегмони нижніх щелеп
Серед усіх анатомічних областей найбільшу небезпеку становлять флегмони, що розвиваються в підщелепному (дивись фото нижче), крилоподібно-нижньощелепному та навкологлотковому просторі, призводячи до розвитку серйозних ускладнень: асфіксії, флегмони шиї.
Основним джерелом таких гнійних запалень є каріозне ураження нижньощелепних зубів мудрості. Найчастіше патологічний процес розвивається в осіб із ослабленим імунітетом після 25 років.
Хворі скаржаться на припухлість нижньої щелепи. Відсутня можливість зробити щелепою будь-який рух. Основні скарги на болючість при русі, прийомі їжі, розмові та акті ковтання. Шкіра в цьому місці почервоніла.
Лікування проводиться широким розкриттям вогнища шляхом розрізу до 6 см. Пошарово розсікається шкіра і всі шари, що слідують за ними. Далі встановлюється дренаж, найчастіше це хлорвінілова трубка, згодом проводиться промивання антисептиками.
Поразка дна ротової порожнини
Дно ротової порожнини набагато рідше стає місцем розвитку гнійного запалення підшкірно-жирової клітковини. Найбільш частою причиною розвитку флегмони даної локалізації є каріозні зуби та інші запалення порожнини рота, такі як .
Клінічні прояви найрізноманітніші. Особливістю служить близьке розташування гортані, внаслідок чого можливий розвиток механічної ядухи за рахунок розвитку набряку. Тому людина перебуває у сидячому положенні із нахиленою вперед головою.
Стан хворого середнього ступеня тяжкості або важкий за рахунок таких ознак:
- підвищення температури;
- набряк підборіддя та нижньої щелепи;
- мова покрита;
Лікування винятково хірургічне, особливостей не має.
Область шиї
Розвивається флегмона шиї як ускладнення більшості стоматологічних захворювань. Визначається малорухливий інфільтрат.
Хворий скаржиться на слабкість, сильне підвищення температури, з'являється осиплість голосу, утруднене дихання. При локалізації флегмони в стравоході можливі труднощі прийому їжі.
Лікування тільки хірургічне, з численними розрізами на поверхні шиї та встановленням безлічі дренажів. Необхідне постійне промивання вогнища не менше 4 разів на день.
Профілактика полягає у передчасному лікуванні та . Відвідування стоматолога має бути не рідше ніж один раз на рік.
При перших симптомах захворювання необхідно відразу звертатися до щелепно-лицьового хірурга для своєчасного лікування.
Абсцес та флегмона щічної області.Межами щічної області є: зверху-нижній край вилицевої кістки; спереду-лінія, що з'єднує скулощелепний шов з кутом рота; знизу – нижній край нижньої щелепи; ззаду - передній край жувального м'яза. Через жировий грудок Біша щічна область повідомляється з багатьма клітинними просторами (крилощелепним, глибокою привушно-жувальною областю, підскроневою, скроневою та крилопіднебінною ямами, підочниковою областю).
У щічній ділянці розташовані щічні лімфатичні вузли, які приймають лімфу від шкіри щоки, носа та повік. При запаленні лімфатичних вузлів можуть виникати лімфаденіти, періаденіт та аденофлегмони.
Основними джерелами інфікування щічної області є патологічні процеси, що виникли в премолярах та молярах верхньої та нижньої щелеп. На щоку запальний процес може поширюватися з підочноямкової, привушно-жувальної областей та підвісної ями.
Розрізняють поверхневі абсцеси і флегмони цієї області, які розташовуються між щічним апоневрозом і щічним м'язом, а також глибокі, що знаходяться між підслизовим шаром та щічним м'язом.
Захворювання починається пульсуючим болем у цій галузі, що посилюється при відкритті рота. При поверхнево розташованих запальних процесах спостерігається виражена інфільтрація, яка поширюється на всю щоку і навіть повіки, внаслідок чого щілина очей звужується або повністю закривається. Шкіра над інфільтратом напружена, гіперемована, складку не збирається, нерідко визначається флюктуація. Біль у спокої помірний, є обмеження відкривання рота. При глибокій локалізації запального процесу (під щічним м'язом) симптоми запалення з боку шкірних покривів виражені меншою мірою. Напередодні ротової порожнини пальпується хворобливий інфільтрат, є гіперемія і набряклість слизової оболонки щоки, згладженість перехідних складок, утруднене відкривання рота. На думку М. А. Груздєва, провісником генералізації інфекції є залучення до запального процесу жирового грудка Біша. При цьому спостерігається різке погіршення загального стану організму хворого та наростання клінічної симптоматики.
Поверхнево розташовані абсцеси та флегмони розкривають зовнішнім доступом. Розріз шкіри проводять над центром інфільтрату або поблизу його нижнього краю паралельно ходу гілок лицьового нерва, в піднижньощелепній ділянці або носогубної складки. Глибокі абсцеси та флегмони щоки розкривають з боку напередодні порожнини рота по лінії змикання зубів або паралельно ходу вивідної протоки привушної залози. Довжина розрізу не повинна бути меншою за довжину інфільтрату. Дренування рани проводять еластичним перфорованим трубчастим дренажем (з боку ротової порожнини) з наступним промиванням (2-3 рази на добу) антисептичними розчинами. Позаротові гнійні рани щоки дренують здвоєним трубчастим дренажем і активно промивають вогнище.
Абсцеси та флегмони, що розташовані біля нижньої щелепи
Дно порожнини рота і підпідборіддя клітинний простір у топографічному відношенні є однією зі складних областей обличчя. Жирова клітковина тут розташована в три шари: перший-підшкірний, в який можна включити підшкірний м'яз, розташовується між шкірою і зовнішнім листком власної фасції, другий - між власною фасцією і щелепно-під'язичним м'язом (так званий нижній поверх дна ротової порожнини) і третій - над щелепно-під'язичним м'язом, обмежений слизовою оболонкою дна порожнини рота та м'язами кореня язика (рис. 2).
Складна топографічна будова дна ротової порожнини є причиною не тільки важкого клінічного перебігу флегмон цієї області, але і труднощів їх лікування. Зазначені обставини ускладнюються ще й тим, що м'язи дна ротової порожнини інтимно переплітаються з м'язами кореня язика і утворюють складний м'язово-фасціально-клітинний комплекс, фасціальним вузлом якого є під'язикова кістка. Складність будови цієї області погіршується ще й розташуванням тут підщелепних та під'язикових слинних залоз та безпосередньою близькістю початкових ділянок дихальної та травної систем (рис. 3).
Абсцеси та флегмони підборіддявиникають при захворюваннях центральних зубів нижньої щелепи або поширенні інфекції при шкірних захворюваннях гнійників.
Клінічний перебіг абсцесу або флегмони легкий, топічна діагностика нескладна: різко подовжена особа за рахунок звисаючого «другого підборіддя», відкривання рота вільне, мова в нормальному положенні, шкіра підпідборіддя швидко втягується в інфільтрат, з'являється гіперемія. Інфільтрат може вільно спускатися вниз на шию, оскільки під'язикова кістка не перешкоджає поширенню інфекції через поверхневий простір. Серединного шва шиї у цьому шарі також немає, тому інфільтрат може вільно поширюватись на обидві сторони. При досягненні рукоятки грудини гнійник не проникає в середостіння, а поширюється підшкірною клітковиною на передню поверхню грудної клітини.
При хірургічному розтині флегмони поверхневого шару клітковини підпідборіддя області розріз проводять в залежності від поширеності процесу: при локалізації гнійника ближче до підборіддя можна зробити розріз по середній лінії або дугоподібний по нижньому краю гнійника, як би перегороджуючи шлях до подальшого його поширення. Якщо нижня межа гнійника визначається ближче до проекції під'язикової кістки, найбільш обгрунтованим і косметично виправданим є горизонтальний розріз по верхній шийній складці.
На передній поверхні шиї та грудної клітки найбільш раціонально робити також горизонтальні розрізи по нижньому краю гнійника.
Флегмони та абсцеси щічної області.Щечна область укладена між м'язом сміху, власне жувальним м'язом, краєм виличної дуги і краєм нижньої щелепи. Інфекція проникає в цю область від верхніх або нижніх великих корінних зубів, рідше при поширенні гнійного ексудату з субперіостальних абсцесів цієї області, найчастіше в результаті поширення гною з підвисочної, крилопіднебінної та скроневої ямок. Зазначеному поширенню інфекції сприяє повідомлення перерахованих просторів клітин через жировий грудок щоки.
За цими клітковими шляхами гнійний процес може поширюватися і у зворотному напрямку, коли, наприклад, при інфікуванні жирової клітковини щоки через пошкоджену слизову оболонку або гематогенним шляхом при виразковому стоматиті первинно утворюється абсцес щоки, який швидко поширюється і переходить у розлиту флегмону.
Провісником генералізації інфекції є залучення до запального процесу жирового грудка Біша. При цьому на тлі млявого перебігу захворювання настає погіршення стану як місцевого, так і загального, що пояснюється відносно великим обсягом жирового грудки, а головне - швидкою всмоктуванням токсинів з усіх зацікавлених просторів простору.
Інші місцеві симптоми залучення в процес жирової грудки - швидке наростання набряку щоки, століття і поява через добу або навіть раніше спочатку безболісної подушкоподібної припухлості у скроневій ділянці над вилкою. При пальпації визначається «хибна флюктуація», що наростає м'язова контрактура за рахунок включення до процесу обох крилоподібних м'язів.
Хірургічне лікування абсцесу і тим більше флегмони щоки не просте, незважаючи на доступність гнійника. Це тим, що ексудат може у різних шарах цієї області. Якщо із зовнішньої сторони щоки набряк незначний, а в порожнині рота відзначається різке вибухання слизової оболонки, це свідчить про розташування гнійника між підслизовим шаром та щічним м'язом. При такій локалізації розтин може бути успішно зроблено через слизову оболонку. При переважному поширенні набряку назовні, відносно малому залученні в процес слизової оболонки гнійник розташовується між щічний апоневроз і щічний м'яз. Успішне лікування гнійника може бути досягнуто розкриттям або з боку шкіри по нижньому краю запального вибухання, або з боку ротової порожнини, але з дренуванням порожнини гнійника через трубку.
При пізньому зверненні до хірурга процес, як правило, поширюється на всі шари клітковини цієї локалізації і розкривати гнійник нерідко доводиться через слизову оболонку, так і через шкіру за типом накладання контрапертури.
Абсцеси та флегмони підщелепного трикутника.
Анатомічними межами підщелепного трикутника є нижній край тіла нижньої щелепи, переднє і заднє черевці двочеревного м'яза, верхньою стінкою - щелепно-під'язичний м'яз, покритий глибоким листком власної фасції, нижньою - поверхневий листок власної фасції шиї. У клітковині, що заповнює цей простір, розташовуються підщелепна слинна залоза, лицьова артерія, передня лицьова вена та лімфатичні вузли.
Підщелепний кліткове простір по ходу протоки підщелепної слинної залози та її додаткової частки, розташованої по ходу Вартонова протока, повідомляється з підпідборіддям простором клітковини.
У підщелепний трикутник інфекція проникає з області осередку запалення при утрудненому прорізуванні зуба мудрості, а також з періапікальних осередків нижніх молярів та премолярів. Клінічний перебіг середньої тяжкості, проте при поширенні гнійника на сусідні простори клітини тяжкість стану хворого посилюється. Запальна контрактура І-ІІ ступеня, ковтання дещо болюче, запальна реакція в ділянці дна порожнини рота майже не визначається.
Крім зазначених просторів клітин, поширення гнійника нерідко відбувається в навкологлоточний простір і на шию.
Хірургічне розтин флегмони підщелепного трикутника виробляють розрізом з боку шкіри, віддаленим від краю нижньої щелепи на 2 см. По розтину шкіри, підшкірної клітковини, підшкірного м'яза і зовнішнього листка власної фасції шиї розкривають гнійник в одну загальну порожнину.
Щоб уникнути пошкодження лицьової артерії та передньої лицьової вени при розсіченні тканин під час операції не слід наближатися скальпелем до кістки тіла нижньої щелепи, через край якого ці судини перекидаються по лінії передньої межі власне жувального м'яза. І взагалі з метою попередження непередбаченого пошкодження судин під час розтину флегмони будь-якої локалізації операцію необхідно виконувати, дотримуючись всіх правил класичної хірургії: пошарове розсічення тканин з урахуванням особливостей хірургічної анатомії даної галузі, обов'язкове розведення країв рани гачками, лігування з судин у міру поглиблення.
При достатньому зяянні країв рани дренування гнійника підщелепної області можна зробити двома гумовими трубками, навколо яких у 1-у добу можна пухко ввести марлевий тампон, змочений гіпертонічним розчином натрію хлориду.
Флегмони крилоподібно-щелепного простору. Анатомічними межами крилоподібно-щелепного простору є: гілка нижньої щелепи, медіальний крилоподібний м'яз; зверху - латеральний крилоподібний м'яз, покритий міжкрилоподібною фасцією; спереду - криловидно-щелепний шов, до якого прикріплюється щічний м'яз; ззаду клітковина криловидно-щелепного простору переходить у клітковину щелепної ямки, де міститься привушна слинна залоза.
Крім щелепної ямки, є повідомлення з навкологлоточним простором, підвисочною і крилопіднебінною ямками, жировим грудкою щоки, а через півмісячну вирізку-з піджовальним простором.
Криловидно-щелепний простір - це вузька щілина, де може створюватися значна напруга ексудату, тому до поширення гною на сусідні клітинні простори провідними симптомами хвороби є запальна контрактура II-III ступеня в результаті залучення в запальний процес медіального крилоподібного м'яза та інтенсивна постійна ексудатом і інфільтратом нижньолуночкового нерва, що проходить тут. Зміни в нерві можуть бути настільки глибокими, що іноді настають явища парестезії у відповідній половині губи та підборіддя (симптом Венсана), що ускладнює диференціальну діагностику флегмони та остеомієліту нижньої щелепи.
У перші дні захворювання відсутні повністю будь-які об'єктивні зовнішні зміни обличчя, оскільки між гнійником і поверхневими тканинами знаходиться гілка нижньої щелепи. Уточнити діагноз допомагає сольова точка, що розташовується на внутрішній поверхні кута нижньої щелепи в області прикріплення сухожилля медіального крилоподібного м'яза до кістки. При процесі, що розвинувся, в цьому місці можна промацати припухлість.
Другим патогномонічним симптомом є пастозність, а іноді припухлість та гіперемія в області криловидно-щелепної складки (рис.4).
Хірургічне розтин флегмони криловидно-щелепного простору виробляють з боку шкіри в під щелепній ділянці розрізом, що облямовує кут нижньої щелепи, відступаючи від краю кістки на 2 см. Скальпелем відсікають частину сухожилля медіального крилоподібного м'яза, кровообігу. Гнійний ексудат виходить з-під м'язів під тиском, у порожнину вводять гумову трубку-випускник.
Флегмони навкологлоткового простору.Анатомічні межі навкологлоточного простору є: внутрішня стінка - бічна стінка глотки; зовнішньою стінкою є внутрішній крилоподібний м'яз і міжкрилоподібна фасція, допереду обидві бічні стінки зближуються і зростаються під гострим кутом з крилоподібно-щелепним швом; задню межу утворюють бічні відроги передхребцевої фасції, що йдуть до стінки глотки. М'язи, що відходять від шиловидного відростка (ріолан пучок), покриті глоточним апоневрозом, утворюють діафрагму Жонеска, яка розділяє навкологлотковий кліткове простір на передній і задній відділи.
Таким чином, зазначений апоневроз є перепоною, що перешкоджає проникненню гною з переднього відділу простору в задній, де проходить судинно-нервовий пучок шиї.
У разі прориву гнійника в задній відділ простору з'являється пряма загроза поширення його вниз по ходу клітковини навколо судин і нервів до переднього середостіння. Передній відділ навкологлоточного простору має вільне сполучення з кількома навколишніми клітинними утвореннями: підвисочною та щелепною ямками, крилоподібно-щелепним простором, верхнім відділом дна порожнини рота та коренем язика по ходу шиломовного та шилопід'язичного м'язів; ложе привушної залози своїм голоточним відрогом через овальний отвір у внутрішньому листку її фасціального футляра також виходить безпосередньо в передній відділ навкологлоткового простору (рис. 5, 6, 7).
Велика кількість повідомлень парафарингеальної клітковини з навколишніми просторами клітковини є причиною частого включення його в зону гнійного процесу, первинні ж флегмони виникають тут рідко.
Клінічний перебіг флегмони навкологлоточного простору на самому початку легкий, оскільки внутрішня стінка його податлива, завдяки чому напруга ексудату незначна, запальна контрактура I-II ступеня. У міру поширення гною вниз в ділянку Дна порожнини рота і на шию тяжкість стану швидко наростає за рахунок посилення болю, порушення ковтання. Тяжкість стану хворого посилюється залученням у процес основи надгортанника, що супроводжується появою ознак утруднення дихання.
У топічній діагностиці флегмони має значення огляд бічної стінки глотки: на відміну від флегмони криловидно-щелепного простору болю при цій локалізації менш інтенсивні і є виражене хворобливе вибухання бічної стінки глотки. Слизова оболонка гіперемована, м'яке піднебіння зміщене інфільтратом у здоровий бік.
Хірургічне розтин абсцесу навкологлоточного простору в початковій фазі виробляють внутрішньоротовим розрізом, що проходить кілька досередини і ззаду від криловидно-щелепної складки, тканини розсікають на глибину до 7-8 мм, а потім розшаровують тупо кровоспинний затискач, дотримуючись внутрішньої поверхні . Як дренаж використовують гумову смужку.
При флегмоні навкологлоточного простору, що поширилася донизу (нижче за рівень зубного ряду нижньої щелепи), внутрішньоротове розтин гнійника стає неефективним, тому відразу необхідно вдатися до розрізу з боку підщелепного трикутника ближче до кута нижньої щелепи. Після розтину шкіри, підшкірної клітковини, поверхневої фасції, підшкірного м'яза та зовнішнього листка власної фасції шиї виявляють внутрішню поверхню медіального крилоподібного м'яза і по ній тупо розшаровують клітковину до отримання гною. Цей метод розтину гнійників щелепно-лицьової області можна назвати універсальним, так як з боку підщелепного трикутника можна провести ревізію крилоподібно-щелепного, навкологлоточного і підмассетеріального просторів, верхнього і нижнього відділів дна порожнини рота, кореня язика, підвісної. ямок. Універсальність цього методу полягає ще й у тому, що при розповсюдженні гнійника після розтину на інший простір, включаючи шию, розріз можна розширити у відповідному напрямку. При розлитих флегмонах розріз завжди виробляють нижче рівня гнійника будь-якого простору клітини щелепно-лицьової області.
Після пальцевої ревізії гнійника і об'єднання всіх його відрогів в одну загальну порожнину для дренування в першу добу вводять трубку і марлевий рихло тампон, змочений розчином ферментів. Тампон наступного дня видаляють, залишають 1-2 трубки.
Абсцеси та флегмони підмасетеріального простору.Анатомічними межами підмассетеріального простору є: внутрішня поверхня власне жувального м'яза, зовнішня поверхня гілки нижньої щелепи, край кута нижньої щелепи, вилкова кістка та вилкова дуга. Підмассетеріальний простір повідомляється з скроневою та позадищелепною ямками, у передньому відділі – з жировим грудкою щоки. Ці повідомлення утворюються у зв'язку з неповним зрощенням привушно-жувального апоневрозу, що покриває жувальний м'яз, з переднім і заднім краями гілки нижньої щелепи.
Клінічний перебіг флегмони підмассетеріального простору, як правило, неважкий, оскільки гнійник тривалий час не поширюється на сусідні простори клітини. Провідними симптомами є характерна окресленість гнійника межами жувального м'яза, особливо по вилицю і краю кута нижньої щелепи, запальна контрактура II-III ступеня. Простір замкнутий, з неподатливими стінками, тому з самого початку з'являються болі розпираючого характеру. У той же час визначити наявність гною під м'язом можна тільки при пунктируванні, оскільки флюктуацію відчути пальпаторно не вдається.
Розріз при хірургічному розтині гнійника виробляють паралельно краю кута щелепи, відступивши від нього на 2 см. Розсікають шкіру, підшкірну клітковину, фасцію, підшкірний м'яз. Сухожильне прикріплення власне жувального м'яза відсікають від кістки протягом 2 см, м'яз тупо відшаровують введеним під неї затиском, порожнину гнійника дренують гумовою трубкою.
Абсцеси та флегмони області привушної слинної залози та позадищелепної ямки.Анатомічними межами позадищелепної ямки є: задній край гілки нижньої щелепи і медіального крилоподібного м'яза, ззаду - соскоподібний відросток і грудино-ключично-соскоподібний м'яз, що відходить від нього; внутрішню межу складають шиловидний відросток і м'язи ріоланова пучка, що відходять від нього, зверху - слуховий прохід, зовні - привушно-жувальна фасція.
У позадищелепній ямці розташовується привушна слинна залоза. Ретромандібулярна область має повідомлення з декількома навколишніми просторами: навкологлоточним, підмассетеріальним, криловидно-щелепним і підвисочною ямкою.
У позадищелепний клітинний простір інфекція проникає або з перерахованих областей, або безпосередньо з області вогнищ запалення молярів нижньої щелепи.
Тяжкість клінічного перебігу флегмони залежить від поширеності гнійника на сусідні області, особливо на парафарингеальний простір. У початковому періоді хвороби з'являється щільна безболісна припухлість, що займає всю ямку. У цей час флегмону нелегко диференціювати від паротиту. Ретельно зібраний анамнез, стан вивідної протоки і характер слини, що виділяється, з протоки допомагають правильно оцінити стан залози. Має значення стан медіального крилоподібного м'яза: при паротиті запальна контрактура виражена менше, ніж при флегмоні.
Хірургічне розтин флегмони виробляють зовнішнім вертикальним розрізом паралельно задньому краю гілки нижньої щелепи та в залежності від поширеності гнійника включають кут щелепи. Дренують порожнину гумовою трубкою. При поширенні гнійника в навкологлоточний простір розріз продовжують вниз, облямовуючи кут щелепи з переходом у підщелепний трикутник, і після ретельної ревізії пальцевої порожнини протягом доби проводять дренування.
Loading...