Площини та розміри малого таза. Малий таз є кістковою частиною родового каналу. Задня стінкамалого таза складається з крижів і куприка, бічні - утворені сідничними кістками, передня - лонними кістками та симфізом. Задня стінка малого таза в 3 рази довша за передню. Верхній відділмалого таза є суцільне неподатливе кісткове кільце. У нижньому відділі стінки малого таза не суцільні, в них знаходяться запірні отвори та сідничні вирізки, обмежені двома парами зв'язок (крижово-остисті та крижово-горбисті). Малий таз має наступні відділи: вхід, порожнину та вихід. У порожнині таза розрізняють широку та вузьку частини (табл. 5). Відповідно до цього розрізняють чотири площини малого таза: 1 - площина входу в таз; 2 - площина широкої частини порожнини тазу; 3 – площина вузької частини порожнини таза; 4 - площина виходу таза. Таблиця 5
| Площина тазу | Розміри, см | ||
| прямий | поперечний | косий | |
| Вхід у таз | 13-13,5 | 12-12,5 | |
| Широка частина порожнини тазу | 13 (умовно) | ||
| Вузька частина порожнини тазу | 11-11,5 | - | |
| Вихід тазу | 9.5-11,5 | - | |
 |
в) Правий і лівий косі розміри рівні 12-12,5 см. Правий косий розмір - відстань від правого хрестиово-клубового зчленування до лівого клубово-лонного горбка; лівий косий розмір - від лівого крижово-клубового зчленування до правого здухвинно-лонного горбка. Для того, щоб легше орієнтуватися в напрямку косих розмірів тазуу породіллі, М. С. Малиновський та М. Г. Кушнір запропонували наступний прийом(рис. 69): кисті обох рук складають під прямим кутом, причому долоні звернені догори; кінці пальців наближають до виходу тазу жінки. Площина лівої руки співпадатиме з лівим косим розміром таза, площина правої - з правим. |
б) Поперечний розмір - між серединою вертлужних западин; він дорівнює 12,5 см. Косих розмірів у широкій частині порожнини таза немає, тому що в цьому місці таз не утворює суцільного кісткового кільця. Косі розміри у широкій частині таза допускаються умовно (довжина 13 см).3. Площина вузької частини порожнини тазу обмежена спереду нижнім краєм симфізу, з боків - остюками сідничних кісток, ззаду - крижово-копчиковим зчленуванням. а) Прямий розмір йде від крижово-копчикового зчленування до нижнього краю симфізу (вершина лонної дуги); він дорівнює 11 – 11,5 см.
б) Поперечний розмір з'єднує ости сідничних кісток; він дорівнює 105 см.4. Площина виходу таза має такі межі: спереду-нижній край симфізу, з боків - сідничні горби, ззаду - верхівка куприка. Площина виходу таза складається з двох трикутних площин, загальною основою яких є лінія, що з'єднує сідничні горби. Мал. 70. Розміри виходу тазу. 1 – прямий розмір 9,5-11,5 см; 2 – поперечний розмір 11 см; Таким чином, у вході в малий таз найбільшим розміром є поперечний. У широкій частині порожнини прямий та поперечний розміри рівні; Найбільшим буде умовно прийнятий косий розмір. У вузькій частині порожнини та виходу таза прямі розміри більші за поперечні. Крім зазначених вище (класичних) порожнин тазу (рис. 71а), розрізняють паралельні площини його (рис. 71б). Перша - верхня площина, що проходить через термінальну лінію (linca terminalis innominata) і тому називається термінальною площиною. Друга - головна площина, що проходить паралельно першій на рівні нижнього краю симфізу. Вона називається головною тому, що головка, пройшовши цю площину, не зустрічає значних перешкод, так як вона минула суцільне кісткове кільце. Третя - спинальна площина, паралельна першій і другій, перетинає таз в ділянці spina ossis ischii. дно малого таза (його діафрагму) і майже збігається з напрямком куприка. Дротова вісь (лінія) таза. Усі площини (класичні) малого таза спереду межують з тим чи іншим пунктом симфізу, ззаду – з різними точками крижів або куприка. Сімфіз значно коротший, ніж криж з куприком, тому площини таза сходяться у напрямку допереду і віялоподібно розходяться дозаду. Якщо з'єднати середину прямих розмірів усіх площин тазу, вийде не пряма, а увігнута вперед (до симфізу) лінія (див. рис. 71а).
 |
Ця лінія, що з'єднує центри всіх прямих розмірів тазу, називається провідною віссю тазу. Спочатку вона пряма, а потім вигинається в порожнині таза відповідно увігнутості внутрішньої поверхні крижів. У напрямку провідної осі тазу проходить через родовий канал плід, що народжується. Нахилення тазу. При вертикальному положенні жінки верхній край симфізу знаходиться нижче крижового мису; справжня кои'юга-га утворює з площиною горизонту кут, що у нормі дорівнює 55- 60°. Відношення площини входу втаз до горизонтальній площиніназивається нахилом тазу (рис.72). Ступінь способу тазу залежить від особливостей статури. |
1. Об'єктивне обстеження вагітної. Зростання вагітної. Статура вагітної. Огляд шкірних покривів. Огляд молочних залоз. Огляд живота.
2. Дослідження внутрішніх органів вагітної.
3. Вимірювання живота вагітної. Нормальні розміри живота вагітної. Окружність живота.
4. Дослідження тазу вагітної. Крижовий ромб (ромб Міхаеліса).
5. Вимір розмірів таза. Поперечні розміри тазу. Distantia spinarum. Distantia cristarum. Distantia trochanterica.
6. Прямий розмір тазу. Conjugata externa. Зовнішня кон'югата. Розміри зовнішньої кон'югати гаразд.
7. Справжня кон'югата. Діагональна кон'югата (conjugata diagonalis). Обчислення істинної кон'югати. Розміри істинної кон'югати гаразд.
8. Вимір розмірів виходу таза. Вимір прямого розміру виходу таза. Вимірювання поперечного розміру виходу тазу.
9. Форма лобкового кута. Вимірювання форми лобкового кута. Вимірювання косих розмірів тазу.
10. Товщина кісток тазу. Індекс Соловйова. Обчислення істинної кон'югати з урахуванням індексу Соловйова.
Вимір розмірів тазу. Поперечні розміри тазу. Distantia spinarum. Distantia cristarum. Distantia trochanterica.
Зазвичай вимірюють чотири розміри тазу: три поперечні та один прямий.
Рис.4.11a. Вимірювання поперечних розмірів тазу. Distantia spinarum.1. Distantia spinarum- Відстань між передньоверхніми остями клубових кісток. Гудзики тазомеру притискають до зовнішніх країв пір'я, неверхніх остей. Розмір цей зазвичай дорівнює 25-26 см (рис. 4.11 а).
Рис.4.11б. Вимірювання поперечних розмірів тазу. Distantia cristarum.
Для подолання вивчення вимірювання розмірів тазу рекомендуємо
2. Distantia cristarum- Відстань між найбільш віддаленими точками гребенів здухвинних кісток. Після вимірювання distantia spinarum гудзики тазомеру пересувають з остюків по зовнішньому краю гребеня клубових гостей до тих пір, поки не визначать найбільшу відстань; ця відстань і є distantia cristarum; воно в середньому дорівнює 28-29 см (рис. 4.11 б)
Рис.4.11в. Вимірювання поперечних розмірів тазу. Distantia trochanterica.3. Distantia trochanterica- відстань між великими рожнами стегнових кістокЗнаходять найбільш визначні точки великих рожніві притискають до них гудзики тазомеру. Цей розмір дорівнює 31-32 см (рис.4 11, в)
Має значення також співвідношення між поперечними розмірами . Наприклад, у нормі різниця між ними дорівнює 3 см; різниця менше 3 см вказує на відхилення від норми у будові тазу.
1. Поперечний діаметр, diameter transversa- Відстань між найбільш віддаленими точками обох прикордонних ліній.
2. Косий діаметр, diameter obliqua(dextra et sinistra) - вимірюється від правого (лівого) крижово-клубового суглоба до лівого (правого) клубово-лобкового піднесення.
3. Діагональна кон'югата, conjugata diagonalis- Відстань від нижнього краю симфізу до найбільш видатної точки мису крижів. (У нормі 12,5-13 см)
Діагональну кон'югату визначають при вагінальному дослідженніжінки, яку виробляють із дотриманням усіх правил асептики та антисептики. II і III пальці вводять у піхву, IV і V згинають, тил їх упирається в промежину. Введені у піхву пальці фіксують на верхівці мису, а ребром долоні упираються в нижній край симфізу. Після цього II пальцем іншої руки відзначають місце дотику досліджувальної руки з нижнім краєм симфізу. Не віднімаючи пальця II від наміченої точки, руку, що знаходиться в піхву, витягують, і помічник вимірює тазомером або сантиметровою стрічкою відстань від верхівки III пальця до точки, що стикається з нижнім краєм симфізу. Виміряти діагональну кон'югату вдається не завжди, тому що при нормальних розмірахтазу мис не досягається або промацується насилу. Якщо кінцем витягнутого пальця мису не можна досягти, обсяг даного тазу можна вважати нормальним або близьким до норми.
3.1. Справжня кон'югата, diameter conjugata- Відстань від задньої поверхні лобкового симфізу до найбільш видатної точки мису крижів.
Для визначення істинної кон'югати розміру діагональної кон'югати віднімають 1,5-2 см.
3.2. Анатомічна кон'югата- Відстань від верхньої поверхні лобкового симфізу до найбільш видатної точки мису крижів.
4. Distantia spinarum- Відстань між верхніми передніми здухвинними остями. (У нормі 25-26 см)
5. Distantia trochanterica- Відстань між великими рожнами стегнових кісток. (У нормі 30-31 см)
6. Distantia cristarum- Відстань між найбільш віддаленими точками клубового гребеня. (У нормі 28-29 см)
При визначенні розмірів таза необхідно враховувати товщину його кісток, про неї судять за величиною так званого індексу Соловйова – довжиною кола променево-зап'ясткового суглоба. Середня величина індексу 14 см. Якщо індекс Соловйова більше 14 см, можна припустити, що кістки таза масивні та розміри малого таза менші за очікувані.
Ромб Міхаеліса У положенні стоячи оглядають так званий попереково-крижовий ромб, або ромб Міхаеліса У нормі вертикальний розмір ромба в середньому дорівнює 11 см, поперечний - 10 см. При порушенні будови малого таза попереково-крижовий ромб виражений нечітко, форма і розміри.
|
Форма тазу | ||||||
|
Нормальний | ||||||
|
Поперечносуджений | ||||||
|
Загальнорівномірнозвужений | ||||||
|
Інфантильний | ||||||
|
Простий плоский | ||||||
|
Плоскорахітичний | ||||||
|
Загальнозвуженний плоский |
При вагінальному дослідженні вимірюють діагональну кон'югату (12,5-13 см). Акушерська кон'югата – с. vera (від розмірів діагональної кон'югати забирають 2 см).
Справжня кон'югата розраховується:
по діагональній коніогаті;
по зовнішній кон'югаті;
за вертикальним розміром ромба Міхаеліса;
за допомогою рентгенопельвіометрії;
за даними УЗД.
Місткість малого таза залежить від товщини його кісток, яку опосередковано визначають шляхом вимірювання кола променево-зап'ясткового суглоба з обчисленням індексу Соловйова (13,5-15,5 см).
Ромб Міхаеліса (у нормі – 11 х 10 см).
Прямий розмір виходу малого тазу (9,5 см).
Поперечний розмір виходу малого тазу (11 см).
Лонний кут (900-1000).
Зовнішні косі розміри тазу.
Бічна кон'югата (відстань між передньо- та задньо-верхньою остями клубової кістки з одного боку) – 15 см.
Відстань від передньо-верхнього остюка з одного боку до задньо-верхнього остюка з іншого боку (21-22 см).
Відстань від середини верхнього краю симфізу до задньо-верхніх остюків праворуч і зліва (17,5 см); різниця у розмірах свідчить про асиметрію тазу.
Відстань від надхрестцевої ямки до передньо-верхніх остюків з обох боків.
Окружність тазу на рівні гребенів здухвинних кісток (85 см); те саме на рівні великих рожнів (90 – 95 см).
Висота стояння дна матки; коло живота.
Діаметр головки плода (12 см).
Лонно-крижовий розмір (відстань від середини симфізу до місця зчленування 2 і 3 крижових хребців – точка, розташована на 1 см нижче від перетину діагоналей ромба Міхаеліса, - 22 см); Зменшення цього розміру на 2-3 см супроводжується зменшенням прямого розміруширокій частині порожнини малого таза.
Рентгенопельвіометрія дозволяє визначити всі діаметри малого таза, форму, нахил стінок таза, форму лонної дуги, ступінь кривизни та нахил крижів. Рекомендується проводити в 38-40 тижнів. вагітності або перед початком родової діяльності.
Ультразвукове дослідження – УЗД, що використовується для діагностики анатомічно вузького тазу та дає можливість отримати величину справжньої кон'югати та біпарієтального розміру головки плода, їх співвідношення.
Перебіг вагітності та пологів при вузькому тазі
Вузький таз як такий не призводить до зміни перебігу вагітності.
Несприятливий вплив звуженого тазу протягом вагітності позначається останніми її місяцями і на початку пологів.
Особливості про які повинен знати акушер:
У первородящих внаслідок невідповідності між тазом і головкою остання не входить у таз і залишається рухомою над входом протягом усієї вагітності та на початку пологів. Висота стояння дна матки напередодні пологів залишається на колишньому рівні.
У першородних жінок при вузькому тазі до кінця вагітності живіт має гострокінцеву форму, а у повторнородящих – відвислу.
Аномалії кісткового тазу є частими причинаминеправильного положення плода - косого, поперечного та тазового передлежання плода, а також несприятливого вставлення головки - розгинального.
Одним із частих і серйозних ускладненьвагітності при вузькому тазі є передчасне (допологове) вилив вод. Пов'язано це з відсутністю поясу зіткнення - головка стоїть високо, вона не стосується тазового кільця, тому води не поділяються на передні та задні - вся маса на початку пологів під матковим тиском, що наростає, виливається.
При вилиття навколоплідних вод і рухливої головки плода велика небезпека випадання пуповини та дрібних частин плода. Випадання пуповини призводить до розвитку гострої гіпоксії плода та його загибелі, якщо головка притисне її до стінки тазу. У цих випадках врятувати дитину може лише екстрене кесарів розтин(Інтранатальна смертність серед новонароджених у цих випадках становить 60-70%).
При вузькому тазі пологи часто ускладнюються слабкістю пологової діяльності. По-перше, у жінок з вузьким тазомє гормональна недостатність, статевий інфантилізм, по-друге, пологи носять затяжний характер, що призводить до втоми породіллі, виснаження енергетичних ресурсів та розвитку вторинної слабкості пологової діяльності.
Травматизм матері. Тривале здавленняголовкою плода сечового міхураі пряма кишка може призвести до формування сечостатевих і кишково-статевих нориць (на 6-7 добу). Здавлення шийки матки може призвести до набряку, некрозу, глибоких розривів.
Відсутність поступального руху плода при інтенсивній пологовій діяльності, що триває, призводить до поступового витончення нижнього сегмента і виникнення загрозливого розриву матки.
При затяжному перебігу пологів з тривалим безводним проміжком значно зростає небезпека розвитку ендометриту, хоріоамніоніту, висхідного інфікування плода.
Ускладнення плода. Головка плода конфігурує повільно, довго затримується в різних площинах малого таза, що викликає порушення мозкового кровообігу, набряк, збільшення об'єму головки, утворення кефалогематом, субдуральних і субарахноїдальних крововиливів. При подальший розвитокдитини на цих ділянках утворюється рубцово-спайочный процес, що призводить до виникнення відхилень у нервово-психічній сфері та фізичному розвитку до розвитку гідроцефалії, гіперкінезів, епілепсії і недоумства. Більше того, при глибоких, незворотних порушеннях функції мозку може сформуватися дитячий церебральний параліч.
2. Розміри площини широкій частині малого таза. Розміри площини тонкої частини малого таза.
3. Дротова вісь таза. Кут способу тазу.
4. Фізіологія жіночої репродуктивної системи. Менструальний цикл. менструації.
5. Яєчники. Циклічні зміни у яєчниках. Примордіальний, преантральний, антральний домінантний фолікул.
6. Овуляція. Жовте тіло. Жіночі гормони, що синтезуються в яєчниках (естрадіол, прогестерон, андрогени).
7. Циклічні зміни у слизовій оболонці матки (ендометрії). Фаза проліферації Фаза секреції. Менструація.
8. Роль ЦНС у регуляції менструацій. Нейрогормони (лютеїнізуючий гормон (ЛГ), фолікулостимулюючий гормон (ФСГ)).
9. Типи зворотний зв'язок. Роль системи зворотний зв'язок у регуляції менструальної функції.
10. Базальна температура. Симптом зіниці. Каріопікнотичний індекс.
Великий тазнародження дитини істотного значення немає. Кісткову основу родового каналу, що представляє перешкоду плоду, що народжується, становить малий таз. Однак за розмірами великого тазу можна побічно судити про форму та величину малого тазу. Внутрішню поверхню великого та малого тазу вистилають м'язи.
Мал. 2.7. Жіночий таз(Сагітальний зріз).1 – анатомічна кон'югата;
2 - справжня кон'югата;
3 – прямий розмір площини широкої частини порожнини малого таза;
4 – прямий розмір площини вузької частини порожнини малого таза;
5 - прямий розмір виходу малого таза при звичайному положенні куприка;
6 - прямий розмір виходу малого таза при відігнутому кзади копчику;
7 - провідна вісьтазу.
Порожниною малого тазуназивається простір, укладений між стінками таза, зверху і знизу обмежений площинами входу та виходу тазу. Вона має вигляд циліндра, усіченого спереду назад, причому передня частина, звернена до лону, майже в 3 рази нижче за задню, звернену до крижів. У зв'язку з такою формою порожнини малого таза різні її відділи мають неоднакову форму та розміри. Цими відділами є уявні площини, що проходять через розпізнавальні пункти внутрішньої поверхні малого тазу. У малому тазі розрізняють такі площини: площину входу, площину широкої частини, площину вузької частини та площину виходу (табл. 2.1; рис. 2.7).
Площина входу в малий тазпроходить через верхньовнутрішній край лонної дуги, безіменні лінії та вершину мису. У площині входу розрізняють такі розміри (рис. 2.8).
Прямий розмір- найкоротша відстань між серединою верхньовнутрішнього краю лонної дуги і найвизначнішою точкою мису. Ця відстань називається істинною кон'югатою (conjugata vera); вона дорівнює 11 см. Прийнято також розрізняти анатомічну кон'югату - відстань від середини верхнього краю лонної дуги до тієї ж точки мису; вона на 0,2-0,3 см довша за справжню кон'югату (див. рис. 2.7).
Поперечний розмір- Відстань між найбільш віддаленими точками безіменних ліній протилежних сторін. Він дорівнює 13,5 см. Цей розмір перетинає під прямим кутом справжню кон'югату ексцентрично, ближче до мису.
Мал. 2.8. Розміри площини входу до малого таза.
1 - прямий розмір (справжня кон'югата);
2 – поперечний розмір;
3 – косі розміри.
Косі розміри - правий та лівий.Правий косий розмір йде від правого крижово-клубового зчленування до лівого здухвинно-лонного горбка, а лівий косий розмір - відповідно від лівого крижово-клубового зчленування до правого здухвинно-лонного горбка. Кожен із цих розмірів дорівнює 12 см.
Як видно з наведених розмірів, площина входу має поперечно-овальну форму.
Площина широкої частини порожнини малого таза проходить спереду через середину внутрішньої поверхні лонної дуги, з боків - через середину гладких пластинок, розташованих під ямками вертлужних западин (lamina acetabuli), і ззаду - через зчленування між II і III хребцями.
Таблиця 2.1 Площини та розміри малого таза
Loading...