Класифікація складних щелепно-лицьових апаратів. Апарати, що застосовуються в щелепно-лицьовій ортопедії Класифікація апаратів, що застосовуються для лікування переломів

Лікування пошкоджень щелепно-лицьової області здійснюється консервативними, оперативними та комбінованими способами.

Основним методом консервативного лікування є ортопедичні апарати. З їх допомогою вирішують завдання фіксації, репозиції уламків, формування м'яких тканин та заміщення дефектів щелепно-лицьової області. Відповідно до цих завдань (функціями) апарати ділять на фіксуючі, репонуючі, формують, заміщають і комбіновані. Якщо одним апаратом виконується кілька функцій, їх називають комбінованими.

За місцем прикріплення апарати ділять на внутрішньоротові (однощелепні, двощелепні та міжщелепні), позаротові, внутрішньоротові (верхньощелепні, нижньощелепні).

За конструкцією та способом виготовлення ортопедичні апарати можуть бути розділені на стандартні та індивідуальні (поза лабораторним та лабораторним виготовленням).

Фіксуючі апарати

Існує багато конструкцій фіксуючих апаратів (схема 4). Вони є основним засобом консервативного лікування ушкоджень щелепно-лицьової області. Більшість із них застосовується при лікуванні переломів щелеп і лише окремі – при кістковій пластиці.

Схема 4
Класифікація фіксуючих апаратів

Для первинного загоєння переломів кісток необхідно забезпечити функціональну стабільність уламків. Міцність фіксації залежить від конструкції апарату, його фіксуючої здатності. Розглядаючи ортопедичний апарат як біотехнічну систему, в ньому можна виділити дві основні частини: шину і власне фіксує. Остання забезпечує зв'язок усієї конструкції апарату з кісткою. Наприклад, шину назубної дротяної шини (рис. 237) представляють дріт, вигнута за формою зубної дуги, і лігатурний дріт для кріплення дротяної дуги до зубів. Власне фіксуючою частиною конструкції є зуби, що забезпечують зв'язок частини шини з кісткою. Очевидно, що фіксує здатність даної конструкції залежатиме від стійкості з'єднань зуба з кісткою, віддаленості зубів по відношенню до лінії перелому, щільності приєднання дротяної дуги до зубів, розташування дуги на зубах (у ріжучого краю або жувальної поверхні зубів, у екватора, у шийки зубів).

При рухливості зубів, різкій атрофії альвеолярної кістки забезпечити надійну стабільність уламків назубними шинами неможливо унаслідок недосконалості власне фіксуючої частини конструкції апарату.

У таких випадках показано застосування зубонадесних шин, в яких фіксуюча здатність конструкції посилюється за рахунок збільшення області прилягання шинуючої частини у вигляді охоплення ясен і альвеолярного відростка (рис. 238). При повній втраті зубів внутрішньоальвеолярна частина (фіксатор) у апарата відсутня, шина розташовується на альвеолярних відростках у вигляді базисної платівки. З'єднавши базисні пластинки верхньої та нижньої щелеп, отримують моноблок (рис. 239). Однак фіксуюча здатність таких апаратів вкрай низька.

З точки зору біомеханіки найбільш оптимальною конструкцією є назубна дротяна паяна шина. Вона кріпиться на кільцях або повних штучних металевих коронках (рис. 240). Хороша фіксуюча здатність цієї шини пояснюється надійним практично нерухомим з'єднанням всіх елементів конструкції. Шинуюча дуга припаяна до кільця або металевої коронки, яка за допомогою фосфат-цементу фіксується на опорних зубах. При лігатурному зв'язуванні алюмінієвою дротяною дугою зубів такого надійного з'єднання досягти неможливо. У міру користування шиною натяг лігатури слабшає, міцність з'єднання дуги, що шинує, зменшується. Лігатура дратує ясенний сосочок. Крім того, відбувається скупчення харчових залишків та їх гниття, що порушує гігієну ротової порожнини і призводить до захворювань пародонту. Ці зміни можуть бути однією з причин ускладнень, що виникають під час ортопедичного лікування переломів щелеп. Паяні шини позбавлені зазначених недоліків.

З використанням швидкотвердіючих пластмас з'явилося багато різних конструкцій назубних шин (рис. 241). Однак за своїми фіксуючими здібностями вони поступаються паяним шинам за дуже важливим параметром - якістю з'єднання частини апарата, що шинує, з опорними зубами. Між поверхнею зуба та пластмаси залишається проміжок, який є вмістилищем для харчових залишків та мікробів. Тривале користування шинами протипоказано.

Мал. 241. Шина із швидко твердіючої пластмаси.

Конструкції назубних шин постійно вдосконалюються. Вводячи виконавчі петлі в дротяну алюмінієву дугу, що шинує, намагаються створити компресію уламків при лікуванні переломів нижньої щелепи.

Реальна можливість іммобілізації зі створенням компресії уламків назубною шиною виникла з використанням сплавів з ефектом «пам'яті» форми. Назубна шина на кільцях або коронках із дроту, що має термомеханічну «пам'ять», дозволяє не тільки зміцнювати уламки, а й підтримувати постійний тиск між кінцями уламків (рис. 242).

Мал. 242. Назубна шина зі сплаву з «пам'яттю» форми,
а – загальний вигляд шини; б - фіксуючі пристрої; в - петля, що забезпечує компресію уламків.

Фіксуючі апарати, що застосовуються при кістково-пластичних операціях, є назубною конструкцією, що складається з системи спаяних коронок, сполучних замкових втулок, стрижнів (рис. 243).

Позаротові апарати складаються з підборіддя пращі (гіпсового, пластмасового, стандартного або індивідуального) і головної шапочки (марлевої, гіпсової, стандартної зі смужок ременя або тасьми). Підборіддя праща з'єднується з головною шапочкою за допомогою бинта або еластичної тяги (рис. 244).

Внутрішньо-неротові апарати складаються з внутрішньоротової частини з позаротовими важелями та головною шапочкою, які з'єднані між собою еластичною тягою або жорсткими фіксуючими пристроями (рис. 245).

Мал. 245. Конструкція усередині позаротового апарату.

Репетуючі апарати

Розрізняють одномоментну та поступову репозицію. Одномоментна репозиція проводиться ручним способом, а поступова – апаратним.

У випадках, якщо ручним способом зіставити уламки не вдається, застосовують репонуючі апарати. Механізм їхньої дії ґрунтується на принципах витягування, тиску на зміщені уламки. Репонуючі апарати можуть бути механічної та функціональної дії. Механічно діючі апарати, що репонують, складаються з 2 частин - опорної і діючої. Опорною частиною є коронки, капи, кільця, базисні платівки, головна шапка.

Чинною частиною апарату є пристрої, що розвивають певні зусилля: гумові кільця, пружна скоба, гвинти. У функціонально діючому репонуючий апарат для репозиції уламків використовується сила скорочення м'язів, яка через напрямні площини передається на уламки, зміщуючи їх у потрібному напрямку. Класичним прикладом такого апарату є шина Ванкевича (рис. 246). При зімкнутих щелепах вона служить і пристроєм, що фіксує, при переломах нижніх щелеп з беззубими уламками.

Мал. 246. Шина Ванкевич.
а - вид моделі верхньої щелепи; б - репозиція та фіксація уламків при пошкодженні беззубої нижньої щелепи.

Формуючі апарати

Ці апарати призначені для тимчасової підтримки форми обличчя, створення жорсткої опори, попередження рубцевих змін м'яких тканин та їх наслідків (зміщення фрагментів за рахунок сил, що стягують, деформація протезного ложа та ін.). Формуючі апарати застосовуються до відновлювальних хірургічних втручань та у процесі їх.

За конструкцією апарати можуть бути дуже різноманітними залежно від області ушкодження та її анатомо-фізіологічних особливостей. У конструкції формуючого апарату можна виділити формуючу частину фіксуючі пристрої (рис. 247).

Мал. 247. Формуючий апарат (за А.І. Бетельманом). Фіксуюча частина укріплена на верхніх зубах, а формуюча частина розташована між фрагментами нижньої щелепи.

Заміщувальні апарати (протези)

Протези, що використовуються в щелепно-лицьовій ортопедії, можна розділити на зубоальвеолярні, щелепні, лицьові, комбіновані. При резекції щелеп застосовують протези, які називають пострезекційними. Розрізняють безпосереднє, найближче та віддалене протезування. Правомірно поділ протезів на операційні та післяопераційні.

Зубне протезування нерозривно пов'язане з щелепно-лицьовим протезуванням. Досягнення клініки, матеріалознавства, технології виготовлення зубних протезів позитивно впливають на розвиток щелепно-лицьового протезування. Наприклад, методи відновлення дефектів зубного ряду цільнолитими бюгельними протезами знайшли застосування в конструкціях резекційних протезів, протезах, що відновлюють зубоальвеолярні дефекти (рис. 248).

До заміщаючих апаратів відносяться також ортопедичні пристрої, що застосовуються при дефектах піднебіння. Це насамперед захисна пластинка - використовується при пластику піднебіння, обтуратори - застосовуються при вроджених та набутих дефектах піднебіння.

Комбіновані апарати

Для репозиції, фіксації, формування та заміщення доцільна єдина конструкція, здатна надійно вирішувати всі завдання. Прикладом такої конструкції є апарат, що складається з спаяних коронок з важелями, що фіксують замковими пристроями і пластинкою, що формує (рис. 249).

Мал. 249. Апарат комбінованої дії.

Зубні, зубоальвеолярні та щелепні протези, крім замінної функції, нерідко служать формуючим апаратом.

Результати ортопедичного лікування щелепно-лицьових ушкоджень багато в чому залежать від надійності фіксації апаратів.

При вирішенні цього завдання слід дотримуватись таких правил:

Максимально використовувати в якості опори природні зуби, що збереглися, з'єднуючи їх в блоки, використовуючи відомі прийоми шинування зубів;
максимально використовувати ретенційні властивості альвеолярних відростків, кісткових уламків, м'яких тканин, шкіри, хряща, що обмежують дефект (наприклад, що збереглися навіть при тотальних резекціях верхньої щелепи шкірно-хрящова частина нижнього носового ходу і частина м'якого піднебіння служать непоганий опорою;
застосовувати оперативні способи зміцнення протезів та апаратів за відсутності умов їх фіксації консервативним способом;
використовувати як опору для ортопедичних апаратів голову і верхню частину тулуба, якщо вичерпані можливості внутрішньоротової фіксації;
використовувати зовнішні опори (наприклад, система витягу верхньої щелепи через блоки при горизонтальному положенні хворого на ліжку).

Як фіксуючі пристрої щелепно-лицьових апаратів можуть бути використані кламери, кільця, коронки, телескопічні коронки, капи, лігатурне зв'язування, пружини, магніти, очкова оправа, пращевидная пов'язка, корсети. Правильні вибір та застосування цих пристроїв адекватно клінічним ситуаціям дозволяють досягти успіху в ортопедичному лікуванні ушкоджень щелепно-лицьової області.

Ортопедична стоматологія
За редакцією члена-кореспондента РАМН, професора В.Н.Копєйкіна, професора М.З.Міргазізова

За способом фіксації:

1. Знімні.
2. Незнімні.
3. Комбіновані.

Позалабараторні шини на лікування переломів.

Дротяні шини Тігерштедта(Запропоновані в 1916р.).

1. Гладка шина-скоба. (а)

2. Шина-скоба з розпіркою

3. Шина із зачіпними петлями.

4. Шина з зачіпними петлями та з похилою площиною.

Техніка виготовлення шини Тігерштедта.

складається з алюмінієвої дуги 1,5-2мм. до зубів фіксується за допомогою лігатури, як лігатуру використовують бронзово-алюмінієвий дріт.

Шина Збаржа.

Застосовується для лікування переломів верхньої щелепи (передній відділ).

Складається з алюмінієвого дроту 1,5 мм довжиною 75-80 см. Шина підганяється до зубного ряду та фіксується на зубах бронзово-алюмінієвою лігатурою. Вся конструкція кріпиться до головної гіпсової пов'язки.

Шина Васильєва.В.С.

Стандартна стрічкова шина із наржавіючої сталі із зачіпними петлями. До зубів фіксується за допомогою лігатури.

Шина Гордашнікова

Універсальна пластмасова назубна шина із грибоподібними відростками.

Шина Марея

Для лікування переломів н/год. Зуби пов'язують між собою попарно капроновою лігатурою, лігатура обрізається так, щоб залишалися кінці, довжиною 4-5 мм. У заздалегідь приготовлений алюмінієвий жолобок (з фольги), змащений зсередини вазеліном, укладається пластмаса, що самотвердіє, і жолобок притискається до вестибулярної поверхні зубів. Кінці лігатур входять у пластмасу і їх рахунок шина фіксується на зубах.

Васильєв Г.А. запропонував волосінь одягати в пластмасові намистинки і розташовувати їх на вестибулярній поверхні зубів, що забезпечує жорсткішу фіксацію шини на зубах.

Шина Вебера.

Застосовують при лінійних переломах без усунення уламків і для долікування переломів, при достатній кількості зубів на уламках з достатньою висотою коронок зубів.

Складається з дротяного каркаса (0,8мм) з перемичками в області премолярів та молярів. Каркас зміцнюють восковий базис (нижня межа базису не доходить до перехідної складки 3 мм). віск змінюють на пластмасу, видаляють кінці перемичок.

Ванкевич модифікувала шину Вебера, запропонувала виготовити її на в/год додала до неї похилі площини для лікування переломів н/ч з уламками, що змістилися. Ця шина використовується в комбінації з підборіддям пращою.

Апарат Ванкевич.

Ванкевич модифікувала шину, запропонувала виготовити її на верхню щелепу додавши до неї похилі площини для лікування переломів нижньої щелепи з відламками, що змістилися.

Паяна кільцева шина Лімберга.

Застосовується при недостатній кількості зубів і при низькій коронковій частині зубів.

Складається зі штампованих коронок або кілець (як правило на ікла та перші премоляри) і вестибулярної дуги (дрот 1,2-1,5мм). Дуги паяють із коронками. При вертикальному зміщенні уламків шина виготовляється на обидві щелепи із зачіпними петлями.

Класифікація щелепно-лицьових апаратів

n За функцією:

1). Фіксуючі

2). Репонуючі

4). Формуючі

5). Заміщаючі

n За місцем прикріплення:

1). Усередині ротові

2). Поза ротовими

3). Комбіновані

n За лікувальним значенням:

1). Основні

2). Допоміжні

n За місцем розташування:

1). Однощелепні

2). Двощелепні

n За конструкцією

1). Знімні

2). Незнімні

3). Стандартні

4). Індивідуальні

Гнуті дротяні шини.

В даний час найбільш відомі наступні види гнутих дротяних шин: 1) однощелепна гладка сполучна шина-скоба; 2) однощелепна сполучна шина з розпірним загином; 3) шина із зачіпними петлями для міжщелепної фіксації;

4) однощелепна шина з похилою площиною; 5) однощелепна шина з опорною площиною. Однощелепна гладка сполучна шина-скоба. Однощелепна гладка сполучна шина-скоба застосовується в тих випадках, коли можна утримувати міцно уламки в правильному положенні за допомогою однощелепної фіксації.

Для застосування цієї шини-скоби потрібна наявність достатньої кількості стійких зубів на кожному уламку. Для виготовлення гладкої сполучної шини-скоби використовується алюмінієвий дріт завтовшки 2 мм і завдовжки 15-20 см.

Шину згинають таким чином, щоб вона охопила моляри, що стоять в кінці зубної дуги, з дистальної і язичної сторони гачками. Гачок має бути так вигнутий, щоб він повторював форму екватора зуба. Якщо крайній зуб не може бути охоплений гачком (уражений карієсом або має низьку коронку), тоді згинають шип, що входить у проміжки між двома крайніми зубами і загострений напилком у вигляді тригранної піраміди. Шип повинен захопити не більше половини дистальної сторони передостаннього зуба, і край має бути вигнутий у напрямку до жувальної поверхні. Потім шину згинають по зубній дузі з таким розрахунком, щоб вона прилягала до кожного зуба в одній точці його вестибулярної поверхні. Шина повинна бути розташована на гінгівальній частині коронки зуба, тобто між екватором та ясенним краєм, перебуваючи від ясенного краю на відстані 1-1,5 мм. Техніка припасовування шини до зубів наступна: зігнувши на одній, допустимо лівій стороні гачок або шип, вводять дріт в порожнину рота, вставивши шип або гачок на відведене йому місце, і відзначають точку на дроті, що прилягає до зубів.

Дріт захоплюють крампонними щипцями у зазначеній точці, виймають із порожнини рота і пальцем пригинають шину убік зубів, що ще не прилягають до неї. Потім приміряють шину в ротовій порожнині, знову захоплюють її щипцями і пригинають пальцями шину у напрямку до зубів, що не прилягають до неї.

Так роблять доти, доки шина не прилягатиме до зубів лівого боку. До іншої, тобто правої, стороні важче припасовувати шину, так як інший кінець дроту важко входить в рот. У цих випадках надходять у такий спосіб. Спочатку згинають шину, щоб вона увійшла до рота і приблизно прилягла до зубів правої сторони.

При цьому зрізають правий кінець дроту таким чином, щоб шина тільки на 2-3 см була довшою за зубний ряд. Потім припасовують шину до кожного зуба правої сторони описаним способом, а з надлишку дроту 2-3 см згинають гачок. Слід пам'ятати одне важливе правило: вигинати дріт пальцями, а тримати його щипцями.

Коли шина повністю вигнута, прив'язують її дротяною лігатурою. Шину необхідно прив'язувати до якомога більшої кількості стійких зубів, бажано до всіх зубів. Перед прив'язуванням шини очищають рот від харчових залишків,

згустків крові, протирають зуби та слизову оболонку ваткою з 3% розчином перекису водню, а потім зрошують розчином марганцевокислого калію. Видаляють також зубний камінь, що заважає проходженню лігатур через міжзубні проміжки і приступають до зв'язування шини з зубами.

Для зміцнення шини беруть шматок дротяної лігатури довжиною 140-160 см і протирають його тампоном зі спиртом, цим одночасно усуваються завитки і надається лігатурі рівний напрямок. Потім розрізають її на відрізки довжиною 6-7 см для передніх зубів та 14-15 см для бічних.

Кожен відрізок вигинають у вигляді шпильки, що має один кінець довше за другий, і надають шпильці напівкруглу форму. Шину прив'язують до зубів лігатурою одиночною вузловою косою в'яззю. З цією метою проводять обидва кінці шпильки з боку ротової порожнини через проміжки, що є між наміченим зубом і двома сусідніми, таким чином, щоб дріт охопив зуб з обох сторін. Один кінець повинен пройти напередодні рота над дротяною шиною, інший - під шину. Вхопивши щипцями обидва кінці з вестибулярної сторони, скручують їх по ходу годинникової стрілки, зрізають надлишки лігатури так, щоб кінці мали в довжину не більше 3-4 мм, і пригинають їх на нижній щелепі вгору над шиною, а на верхній щелепі донизу . Для легкого проведення лігатури через міжзубний простір необхідно, щоб положення шпильки спочатку мало вертикальний напрямок.

Коли кінці вже увійшли до міжзубних проміжків, потрібно надати шпильці горизонтальне положення. Не слід силою проштовхувати лігатуру, вона у цих випадках загинається і йде в потрібному напрямі. Потім притягують обидва кінці з вестибулярної сторони і скручують їх протягом годинної стрілки.

Прочитайте: A – та b-адреноміметичні засоби. Класифікація. Фармакологічні ефекти. Застосування. Побічні ефекти. ІІ. Класифікація клініки дитячої щелепно-лицьової хірургії Білоруського державного медичного університету. Аборти. Класифікація. Діагностика Лікування. Профілактика. АМЕНОРЕЯ. ЕТІОЛОГІЯ, КЛАСИФІКАЦІЯ, КЛІНІКА, ДІАГНОСТИКА, ЛІКУВАННЯ. Анатомо-фізіологічні відомості про пряму кишку. Класифікація хвороб. Методи обстеження хворих. Анатомо-фізіологічні відомості про щитовидну залозу. Класифікація хвороб. Методи дослідження щитовидної залози. Профілактика. Анемія. Визначення. Класифікація. Залозодефіцитна анемія. Етіологія. Клінічна картина. Діагностика Лікування. Профілактика. Особливості застосування препаратів заліза у дітей.

Дротяна алюмінієва шина.

Дротяна

паяна шина на

кільцях (корон-Шина нах).Шини з Вебера швидкотвердіють-

щей пластмаси. Фіксуючі назубні апарати при кістково-пластичних операціях

Моноблок: шина Порта, Лемберга

Підборіддя праща

З головною

Гнута дротяна алюмінієва внутрішньоротова шина з головною шапкою для лікування переломів верхньої щелепи. Паяна дротяна шина з жорсткими стрижнями та з головною шапкою.

Зубодеснева шина

з позаротовими стрижнями та з головною шапкою

(рис. 237) представляють дріт, вигнутий формою зубної дуги, і лігатурний дріт для кріплення дротяної дуги до зубів. Власне фіксуючою частиною конструкції є зуби, що забезпечують зв'язок частини шини з кісткою. Очевидно, що фіксуюча здатність даної конструкції залежатиме від стійкості з'єднань зуба з кісткою, віддаленості зубів по відношенню до лінії перелому, щільності приєднання дротяної дуги до зубів, розташування дуги на зубах (у ріжучого краю або жувальної поверхні зубів , У екватора, у шийки зубів).

При рухливості зубів, різкій атрофії альвеолярної кістки забезпечити надійну стабільність уламків назубними шинами неможливо унаслідок недосконалості власне фіксуючої частини конструкції апарату.

У таких випадках показано застосування зу б о н а д е с н е - вих шин, в яких фіксуюча здатність конструкції посилюється за рахунок збільшення області прилягання шинуючої частини у вигляді охоплення ясен і альвеолярного відростка (рис. 238). При повній втраті зубів внутрішньоальвеолярна частина (фіксатор) у апарата відсутня, шина розташовується на альвеолярних відростках у вигляді базисної платівки. З'єднавши базисні пластинки верхньої та нижньої щелеп, отримують моноблок (рис. 239). Однак фіксуюча здатність таких апаратів вкрай низька.

З точки зору біомеханіки найбільш оптимальною конструкцією є назубна дротяна паяна шина. Вона

Мал. 237. Складові елементи назубної шини,

а - шинувальна частина (дротяна дуга з лігатурою); б - влас- I але фіксуюча частина (коріння зубів і пародонт).

Мал. 238. Зубонадеснева шина, а - загальний вигляд; б – металевий каркас шини.

кріпиться на кільцях або на повних штучних металевих коронках (рис. 240). Хороша фіксуюча здатність цієї шини пояснюється надійним практично нерухомим з'єднанням всіх елементів конструкції. Шинуюча дуга припаяна до кільця або металевої коронки, яка за допомогою фосфат-цементу фіксується на опорних зубах. При лігатурному зв'язуванні алюмінієвою дротяною дугою зубів такого надійного з'єднання досягти неможливо. У міру користування

Мал. 239. Насіннєва шина (моноблок).

Мал. 240. Паяна шина.

Мал. 241. Шина з швидко-твердіючої пластмаси.

шиною натяг лігатури слабшає, міцність з'єднання дуги, що шинує, зменшується. Лігатура дратує ясенний сосочок. Крім того, відбувається скупчення харчових залишків та їх гниття, що порушує гігієну ротової порожнини і призводить до захворювань пародонту. Ці зміни можуть бути однією з причин ускладнень, що виникають при ортопедичному лікуванні переломів щелеп. Паяні шини позбавлені зазначених недоліків.

З використанням швидкотвердіючих пластмас з'явилося багато різних конструкцій назубних шин (рис. 241). Однак за своїми фіксуючими здібностями вони поступаються паяним шинам за дуже важливим параметром - якістю з'єднання частини апарата, що шинує, з опорними зубами. Між поверхнею зуба та пластмаси залишається проміжок, який є вмістилищем для харчових залишків та мікробів. Тривале користування такими шинами протипоказано.

Конструкції назубних шин постійно вдосконалюються. Вводячи виконавчі петлі в дротяну алюмінієву дугу, що шинує, намагаються створити компресію уламків при лікуванні переломів нижньої щелепи.

Реальна можливість іммобілізації зі створенням компресії уламків назубною шиною з'явилася з використанням сплавів з ефектом «пам'яті» форми. Назубна шина на кільцях або коронках із дроту, що має термомеханічну «пам'ять», дозволяє не тільки зміцнювати уламки, а й підтримувати постійний тиск між кінцями уламків (рис. 242).

Фіксуючі апарати, що застосовуються при кістково-пластичних операціях, є назубною конструкцією, що складається з системи спаяних коронок, сполучних замкових втулок, стрижнів (рис. 243).

Позаротові апарати складаються з підборіддя пращі (гіпсової, пластмасової, стандартної або індивідуальної) і головної шапочки (марлевої, гіпсової, стандартної з поло-

Мал. 242. Назубна шина зі сплаву з «пам'яттю» форми,

а – загальний вигляд шини; б - фіксуючі пристрої; в - петля, що забезпечує компресію уламків.

Мал. 243. Фіксуючий апарат, що застосовується при кістково-пласті-

чеських операціях. Мал. 244. Підборіддя праща.

сік ременя або тасьми). Підборіддя праща з'єднується з головною шапочкою за допомогою бинта або еластичної тяги (рис. 244).

Внутрішньо-вротові апарати складаються з внутрішньоротової частини з позаротовими важелями та головною шапочкою, які з'єднані між собою еластичною тягою або жорсткими фіксуючими пристроями (рис. 245).

Мал. 245. Конструкція всередині – позаротового апарату.

Репетуючі апарати

Розрізняють одномоментну та поступову репозицію. Одномоментна репозиція проводиться ручним способом, а поступова - апаратним.

У випадках, якщо ручним способом зіставити уламки не вдається, застосовують репонуючі апарати. Механізм їх дії ґрунтується на принципах витягування, тиску на зміщені уламки. Репонуючі апарати можуть бути механічної та функціональної дії. Механічно діючі апарати, що репонують, складаються з 2 частин - опорної та діючої. Опорною частиною є коронки, капи, кільця, базисні пластинки, головна шапка.

Діючою частиною апарату є пристрої, що розвивають певні зусилля: гумові кільця, пружна скоба, гвинти. У функціонально діючому репонуючому апараті для репозиції уламків використовується сила скорочення м'язів, яка через напрямні площини передається на уламки, зміщуючи їх у потрібному напрямку. Класичним прикладом такого апарату є шина Ванкевич (мал. 246). При зімкнутих щелепах вона служить і пристроєм, що фіксує, при переломах нижніх щелеп з беззубими уламками.

Формуючі апарати

Ці апарати призначені для тимчасової підтримки форми обличчя, створення жорсткої опори, попередження рубцевих змін м'яких тканин та їх наслідків (зміщення фрагментів за рахунок стягуючих сил, деформація протезного ложа та ін.). Формуючі апарати застосовуються до відновлювальних хірургічних втручань та в їх процесі.

За конструкцією апарати можуть бути дуже різноманітними залежно від області пошкодження та її анатомо-фізіологічних особливостей. У конструкції формуючого апарату можна виділити формувальну частину фіксуючих пристроїв (рис. 247).

а

б

Мал. 246. Шина Ванкевич.

а - вид моделі верхньої щелепи; б - репозиція та фіксація уламків при пошкодженні беззубої нижньої щелепи.

Заміщувальні апарати (протези)

Протези, що використовуються в щелепно-лицьовій ортопедії, можна розділити на зубоальвеолярні, щелепні, лицьові, комбіновані. При резекції щелеп застосовують протези, які називають пострезекційними. Розрізняють безпосереднє, найближче та віддалене протезування. Правомірним є поділ протезів на операційні та постопераційні.

Зубне протезування нерозривно пов'язане з щелепно-лицьовим протезуванням. Досягнення клініки, матеріалознавства, технології виготовлення зубних протезів мають позитивний вплив на розвиток щелепно-лицьового протезування. Наприклад, методи відновлення дефектів зубного ряду цільнолитими бюгельними протезами знайшли застосування в конструкціях резекційних протезів, протезах, що відновлюють зубоальвеолярні дефекти (рис. 248).

До заміщаючих апаратів відносяться також ортопедичні пристрої, що застосовуються при дефектах піднебіння. Це насамперед захисна пластинка – використовується при пластику неба, обтуратори – застосовуються при вроджених та набутих дефектах піднебіння.

Мал. 247.Формуючий апарат (за А.І. Бетельманом). Фіксуюча частина укріплена на верхніх зубах, а формуюча частина розташована між фрагментами нижньої щелепи.

Мал. 248. Протез на базі цільнолитого каркасу з багатоланковими кламерами.

а – дефект піднебіння; б - цільно-литий каркас; в - загальний вигляд протезу.

Комбіновані апарати

Для репозиції, фіксації, формування та заміщення доцільно єдина конструкція, здатна надійно вирішувати всі завдання. Прикладом такої конструкції є апарат, що складається зі спаяних коронок з важелями, що фіксують замковими пристроями та пластиною, що формує (рис. 249).

Зубні, зубоальвеолярні та щелепні протези, крім замінної функції, нерідко є формуючим апаратом. Результати ортопедичного лікування щелепно-лицьових ушкоджень багато в чому залежать від надійності фіксації апаратури.

При вирішенні цього завдання слід дотримуватись таких правил:

Максимально використовувати як опору природні зуби, що збереглися, з'єднуючи їх у блоки, використовуючи відомі прийоми шинування зубів;

Максимально використовувати ретенційні властивості альвеолярних відростків, кісткових уламків, м'яких тканин, шкіри, хряща, що обмежують дефект (наприклад, збережені навіть при тотальних резекціях верхньої щелепи шкірно-хрящова частина нижнього носового ходу і частина м'якого піднебіння );

Застосовувати оперативні способи зміцнення протезів та апаратів за відсутності умов їх фіксації консервативним способом;

Використовувати як опору для ортопедичних апаратів голову та верхню частину тулуба, якщо вичерпані можливості внутрішньоротової фіксації;

Використовувати зовнішні опори (наприклад, система витягання верхньої щелепи через блоки при горизонтальному положенні хворого на ліжку).

Як фіксуючі пристрої чол юстно-лицьових апаратів можуть бути використані кламери, кільця, коронки, телескопічні коронки, капи, лігатурне зв'язування, пружини, магніти, очкова оправа, пращевидна пов'язка, корсети. Правильні вибір та застосування цих пристроїв адекватно клінічним ситуаціям дозволяють досягти успіху в ортопедичному лікуванні ушкоджень щелепно-лицьової області.

ОРТОПЕДИЧНІ МЕТОДИ ЛІКУВАННЯ ПРИ ТРАВМАХ ЩЕЛЬНО-ЛИЦЕВОЇ ОБЛАСТІ

Вивихи та переломи зубів

Вивихизуба. Вивих зуба - це усунення зуба внаслідок гострої травми. Вивих зуба супроводжується розривом періодонту, кругової зв'язки, ясен. Розрізняють вивихи повні, неповні та вбиті. В анамнезі завжди є вказівки на конкретну причину, що спричинила вивих зуба: транспортна, побутова, спортивна, виробнича травма, стоматологічні втручання. Клінічна картина вивиху характеризується припухлістю м'яких тканин, іноді розривом їх навколо зуба, зміщенням, рухливістю зуба, порушенням оклюзійних взаємовідносин.

Діагностика вивиху зуба проводиться на підставі огляду, зміщення зубів, пальпації та рентгенологічного дослідження.

Лікування повного вивиху комбіноване (реплантація зуба з наступною фіксацією), а неповного вивиху

Мал. 249. Апарат комбінованої дії.

консервативний. При свіжих випадках неповного вивиху зуб вправляють пальцями і зміцнюють його в альвеолі, фіксуючи за допомогою назубної шини. В результаті несвоєчасного вправлення вивиху або підвивиху зуб залишається в неправильному положенні (поворот навколо осі, піднебінне, вестибулярне положення). У таких випадках потрібне ортодонтичне втручання.

Переломи зубів.Зазначені раніше фактори можуть бути причиною та переломів зубів. Крім того, гіпоплазія емалі, карієс зубів нерідко створюють умови для перелому зубів. Переломи коренів можуть бути від корозії металевих штифтів.

Клінічна діагностика включає: анамнез, огляд м'яких тканин губ та щік, зубів, ручне дослідження зубів, альвеолярних відростків. Для уточнення діагнозу та складання плану лікування необхідно проводити рентгенологічні дослідження альвеолярного відростка, електроодонтодіагностику.

Переломи зубів бувають в області коронки, кореня, коронки і кореня, виділяють мікропереломи цементу, коли ділянки цементу з прикріпленими волокнами, що прободають (шарпейовими), відшаровуються від дентину кореня. Найчастіше зустрічаються переломи коронки зуба в межах емалі, емалі та дентину з розкриттям пульпи. Лінія перелому може бути поперечною, косою та поздовжньою. Якщо лінія перелому поперечна або коса, що проходить ближче до ріжучої або жувальної поверхні, відламок зазвичай втрачається. У цих випадках показано відновлення зуба шляхом протезування вкладками, штучними коронками. При розтині пульпи ортопедичні заходи проводять після відповідної терапевтичної підготовки зуба.

При переломах у шийки зуба, що часто виникають у результаті пришийкового карієсу, нерідко пов'язаних з штучною коронкою, що нещільно охоплює шийку зуба, показано видалення відламаної частини та відновлення за допомогою культової штифтової вкладки та штучної коронки.

Перелом кореня клінічно проявляється рухливістю зуба, болем при накушуванні. На рентгенограмах зубів чітко видно лінію перелому. Іноді, щоб простежити лінію перелому по всій протяжності, потрібно мати рентгенівські знімки, отримані у різних проекціях.

Основним способом лікування переломів кореня є зміцнення зуба за допомогою назубної шини. Загоєння переломів зубів відбувається через 1 1/2-2 міс. Виділяють 4 типи загоєння переломів (рис. 250).

Тип п А: фрагменти тісно зіставлені один з одним, загоєння завершується мінералізацією тканин кореня зуба.

Тип В: загоєння відбувається з утворенням псевдоарт-троянда. Щілина по лінії перелому заповнюється сполучною тканиною. На рентгенограмі видно необвапнену смугу між фрагментами.

А

У

> Мал. 250. Типи загоєння перелому кореня зуба (Pindborg). Пояснення у тексті.

Тип: між фрагментами вростають сполучна тканина і кісткова тканина. На рентгенограмі видно кістку між фрагментами.

Тип D: проміжок між фрагментами заповнюється грануляційною тканиною: або із запаленої пульпи, або з тканини ясен. Тип загоєння залежить від положення фрагментів, іммобілізації зубів, життєздатності пульпи.

Переломи альвеолярного відростка

Найчастіше зустрічаються переломи альвеолярного відростка верхньої щелепи з переважною локалізацією у передніх зубів. Причинами їх бувають дорожньо-транспортні пригоди, удари, падіння.

Діагностика переломів не надто складна. Розпізнавання зубоальвеолярного ушкодження проводиться на основі анамнезу, огляду, пальпації, рентгенологічного дослідження.

При клінічному обстеженні хворого слід пам'ятати, що переломи альвеолярного відростка можуть поєднуватися з ушкодженням губ, щік, вивихом та переломом зубів, розташованих на ділянці, що відламалася.

Пальпація та перкусія кожного зуба, визначення його положення та стійкості дозволяють розпізнати пошкодження. Для визначення ураження судинно-нервового пучка зубів застосовується електроодонтодіагностика. Остаточний висновок про характер перелому можна зробити на підставі рентгенологічних даних. Важливо встановити напрямок усунення уламка. Фрагменти можуть зміщуватися по вертикалі, в піднебінному, вестибулярному напрямку, що залежить від напрямку удару.

Мал. 251.Зміщення фрагмента альвеолярного відростка в піднебінну сторону (а) та піднебінна пластинка з гвинтом та дротяною дугою (б) для репозиції та фіксації уламка.

Лікування переломів альвеолярного відростка переважно консервативне. Воно включає репозицію уламку, фіксацію його та лікування пошкоджень м'яких тканин та зубів.

Репозиція уламка при свіжих переломах може бути здійснена ручним способом, при застарілих переломах - методом кривавої репозиції або за допомогою ортопедичних апаратів. При зміщенні відламаного альвеолярного відростка із зубами в піднебінну сторону репозицію можна зробити за допомогою роз'єднуючої піднебінної пластинки з гвинтом (рис. 251). Механізм дії апарата полягає в поступовому переміщенні фрагмента за рахунок сили гвинта, що давить. Це завдання можна вирішити, застосовуючи ортодонтичний апарат за рахунок витягнення фрагмента до дротяної дуги. Аналогічним способом вдається провести репозицію вертикально зміщеного фрагмента.

При зміщенні уламку у вестибулярну сторону репозицію можна провести за допомогою ортодонтичного апарату, зокрема вестибулярної ковзної дуги, укріпленої на корінних зубах (рис. 252).

Фіксація фрагмента може бути здійснена будь-якою назубною шиною: гнутою, дротяною, паяною дротяною на коронках або кільцях, із швидкотвердіючої пластмаси.

Переломи тіла верхньої щелепи

Невогнепальні переломи верхньої щелепи описані у підручниках з хірургічної стоматології. Клінічні особливості та принципи лікування дано відповідно до класифікації Ле Фора, заснованої на локалізації переломів по лініях, що відповідають слабким місцям. Основні клінічні симптоми переломів показані на рис. 253.

. Мал. 252.Зміщення уламку у вестибулярну сторону та репозиція його за допомогою ортодонтичного апарату (схема).

| а - перелом та усунення альвеолярного відростка; б - сагітальна щілина між різцями в результаті зміщення уламка; в - загальний вигляд апарату, укріп-

tного на зубах; г - конструкція апарату (кільця, дуга, гумові кільця); д - уламок встановлений у правильне положення.

Ортопедичне лікування переломів верхньої щелепи заклю-

Чається в репозиції верхньої щелепи та іммобілізації її внутрі-неротовими апаратами.

Припершому типі (Ле Фор I), коли ручним способом вдається встановити верхню щелепу у правильне положення, для іммобілізації уламків можуть бути використані внутрішньо-позаротові апарати з опорою на голові: цільногнута дротяна шина (за Я.М. Збаржу), зубонадеснева шина з позаротовими-Н важелями, паяна шина з позаротовими важелями. Вибір конструкції внутрішньоротової частини апарату залежить від наявності зубів та стану пародонту. За наявності великої кількості стійких зубів внутрішньоротова частина апарату може бути виготовлена ​​у вигляді дротяної назубної шини, а при множинні відсутності зубів або рухомості наявних зубів - у вигляді зубонадесневої шини. У беззубих ділянках зубного ряду зу-

Бонадеснева шина повністю складатиметься з пластмасового.

Базиса з відбитками зубів-антагоністів (рис. 254). При множинні або повні відсутності зубів показані оперативні методи лікування.

Аналогічним чином здійснюється ортопедичне лікування перелому на кшталт Ле Фор II, якщо перелом був без усунення.

При лікуванні переломів верхньої щелепи зі зміщенням кза-

| ди виникає необхідність витягнення її допереду. У таких слу-

Мал. 253. Види переломів верхньої щелепи та їх клінічні симптоми.

чаях конструкція апарату складається з внутрішньоротової частини, головної гіпсової пов'язки з металевим стрижнем, що розташовується попереду обличчя хворого. Вільний кінець стрижня вигнутий у вигляді гачка на рівні передніх зубів. Внутрішньоротова частина апарату може бути або у вигляді назубної (гнутої, паяної) дротяної шини, або у вигляді зубонадесневої шини, але незалежно від конструкції в передній ділянці шини, в області різців, створюють зачіпну петлю для з'єднання внутрішньоротової шини зі стрижнем, що йде від головної пов'язки.

Екстраоральна опорна частина апарата може бути розташована не тільки на голові, а й на тулубі (рис. 255).

Ортопедичне лікування переломів верхньої щелепи типу Ле Фор ІІ, особливо Ле Фор ІІІ, слід проводити дуже обережно, з урахуванням загального стану хворого. При цьому необхідно пам'ятати про першочерговість лікувальних заходів щодо життєвих свідчень.

Мал. 254. Лікування перелому Ле ФорІ.

а - схема перелому; б - зубонадіснева шина з позаротовими важелями; в – шина, фіксована на черепі.

Мал. 255. Екстраоральний апарат для витягання верхньої щелепи.

18-3384 431

Переломи нижньої щелепи

З усіх кісток лицьового черепа найчастіше ушкоджується нижня щелепа (до 75-78%). Серед причин на першому місці стоять транспортні пригоди, потім побутова, виробнича та спортивна травма.

Клінічна картина переломів нижньої щелепи, крім загальних симптомів (порушення функції, біль, деформація особи, порушення оклюзії, рухливість щелепи в незвичайному місці та ін.), має ряд особливостей залежно від виду перелому, механізму усунення уламків та стану зубів. При діагностиці переломів нижньої щелепи важливо виділяти ознаки, що вказують на можливість вибору того чи іншого способу іммобілізації: консервативного, оперативного, комбінованого (табл. 18).

Таблиця 18. Діагностичне значення клінічних ознак переломів нижньої щелепи для вибору способу іммобілізації

Наявність стійких зубів на уламках щелеп; незначне зміщення їх; локалізація перелому в області кута, гілки, виросткового відростка без зміщення уламків свідчать про можливість застосування консервативного способу іммо-

білізації. В інших випадках є показання до використання оперативного та комбінованого способів фіксації уламків.

Клінічна діагностика переломів нижньої щелепи доповнюється рентгенографією. За рентгенограмами, отриманими в передній та бічних проекціях, визначають ступінь усунення уламків, наявність уламків, розташування зуба у щілині перелому.

При переломах виросткового відростка цінну інформацію дає томографія СНЩС. Найбільш інформативною є комп'ютерна томографія, яка дозволяє відтворити детальну структуру кісток суглобової області та точно виявити взаємне розташування уламків.

Основним завданням лікування переломів нижньої щелепи є відновлення її анатомічної цілості та функції. Відомо, що найкращий терапевтичний ефект спостерігається за раннього підключення до функції пошкодженого органу. Цей підхід передбачає проведення лікування переломів в умовах

Вія функції нижньої щелепи, що досягається шляхом надійної (жорсткої) фіксації уламків однощелепною шиною, своєчасним переходом від міжщелепної фіксації до однощелепної та раннім проведенням лікувальної гімнастики.

При міжщелепній фіксації внаслідок тривалої нерухливості нижньої щелепи виникають функціональні розлади у скронево-нижньощелепному суглобі. Залежно від термінів міжщелепної фіксації після зняття шин спостерігається часткове або повне обмеження рухів нижньої щелепи (контрактура). Однощелепна фіксація уламків позбавлена ​​цих недоліків. Більше того, функція нижньої щелепи надає сприятливу дію на загоєння переломів, скорочуючи тим самим термін лікування хворих.

Опис переваги однощелепної фіксації не роблять їх єдиним способом фіксації уламків нижньої щелепи. Існують певні протипоказання до них: при переломах нижньої щелепи в області кута, коли лінія перелому проходить у місцях прикріплення жувальних м'язів. У таких випадках показано міжщелепну фіксацію, а інакше може виникнути контрактура на ґрунті рефлекторно-больового скорочення жувальної мускулатури.

Разом з тим, при використанні міжщелепної фіксації уламків нижньої щелепи важливий своєчасний перехід на одно- щелепну шину. Терміни переходу залежать від виду перелому, характеру усунення уламків та інтенсивності репаративних процесів і коливається в межах від 10-12 до 20-30 днів.

Вибір конструкції ортопедичного апарату в кожному конкретному випадку залежить від виду перелому, його клінічних особливостей або визначається послідовністю лікувальних втручань. Наприклад, при серединному переломі тіла нижньої

Мал. 256. Середній перелом нижньої щелепи (а) та фіксація уламків за допомогою однощелепної дротяної назубної шини (б).

щелепи з достатньою кількістю стійких зубів на уламках проводять ручну репозицію та фіксують фрагменти за допомогою однощелепної назубної шини. Найбільш простою конструкцією є гнута дротяна шина у вигляді гладкої скоби, укріпленої на зубах лігатурним дротом (рис. 256). При односторонньому бічному переломі тіла нижньої челюс-

ти, коли відбувається типове зміщення фрагментів: вгору малого під впливом жувального, медіального крилоподібного, скроневого м'язів і вниз великого в результаті тяги двочеревних, підборіддя-під'язикових м'язів, конструкція фіксуючого апарату повинна бути міцною. Вона має протистояти тязі зазначених м'язів, забезпечуючи при функції нижньої щелепи нерухомість уламків.

Це завдання цілком задовільно вирішує застосування однощелепної назубної дротяної паяної шини на коронках або кільцях (рис. 257).

При двосторонньому бічному переломі, коли утворюється три фрагменти, виникає небезпека асфіксії внаслідок западання мови, що зміщується назад, вниз разом із середнім фрагментом, потрібна термінова репозиція та фіксація уламків.

Під час надання першої допомоги слід пам'ятати про необхідність витягування мови та фіксацію її у передньому положенні звичайною шпилькою (рис. 258).

З можливих варіантів іммобілізації уламків при цьому виді переломів нижньої щелепи оптимальною є міжщелепна фіксація за допомогою назубних шин: дротяні паяні шини із зачіпними петлями, гнуті алюмінієві шини із зачіпними петлями, стрічкові стандартні шини Василь-

Мал. 258. Подвійний перелом нижньої щелепи.

а - зміщення дозаду середнього фрагмента; б – западіння мови; в - витягнення мови та її фіксація в передньому положенні за допомогою шпильки.

Мал. 259. Апарат з шарнірною міжщелепною сполукою для лікування переломів в області кута нижньої щелепи. Пояснення в тексті. "

ва, шини із зачіпними виступами із швидкотвердіючої пластмаси. Вибір їх залежить від конкретних умов, наявності матеріалу, технологічних можливостей та інших факторів.

Переломи в області кута, гілок щелепи та виросткового відростка з незначним зміщенням уламків також можуть бути виліковані перерахованими апаратами, що забезпечують міжщелепну фіксацію. Крім них, для лікування переломів зазначеної локалізації застосовують інші

апарати - з шарнірним міжщелепним з'єднанням (рис. 259). Така конструкція усуває горизонтальне усунення великого фрагмента при вертикальних рухах нижньої щелепи.

Лікування множинних переломів нижньої щелепи здійснюється комбінованим методом (оперативним та консервативним). Сутність ортопедичних заходів полягає у репозиції фрагментів, утриманні окремих фрагментів відповідно до оклюзійних співвідношень зубних рядів. Репозиція кожного фрагмента проводиться окремо і лише після цього здійснюється фіксація фрагментів єдиною шиною. Пофрагментарна репозиція може бути зроблена за допомогою назубних шин. Для цього виготовляють шини із зачіпними петлями на кожен уламок та шину на верхній зубний ряд. Потім за допомогою гумової тяги переміщують уламки у правильне положення. Після зіставлення їх пов'язують єдиною дротяною шиною і фіксують весь блок до шини верхньо-

го зубного ряду на кшталт міжщелепної фіксації.

Ортопедичне лікування переломів нижньої щелепи з дефектом кістки проводиться з використанням усіх основних методів лікування щелепно-лицевої ортопедії: репозиції, фіксації, формування та заміщення. Послідовне застосування їх в одного і того ж хворого може бути здійснено різними апаратами або одним апаратом - комбінованої множини.

При використанні ортопедичних апаратів, що виконують

Мал. 260. Перелом нижньої щелепи з дефектом кістки (а) та каппово-штанговий апарат (б) для його лікування.

одну або дві функції (репозиція, репозиція та фіксація), виникає необхідність заміни одного апарату на інший, що значно ускладнює процес лікування. Тому доцільно застосування апаратів комбінованої дії. При переломах нижньої щелепи з дефектом кістки, коли є достатня кількість стійких зубів на уламках, застосовують капповоштанговий апарат (рис. 260). Він дозволяє провести послідовну репозицію уламків, їх фіксацію, формування м'яких тканин. Відома конструкція апарату (І. М. Оксмана), за допомогою якої можна здійснити і репозицію, і фіксацію уламків, і заміщення дефекту кісткової тканини (рис. 261). Разом з тим, це зовсім не означає, що апарати одно- або двофункціональної дії повністю втратили своє значення.

При бічному переломі тіла нижньої щелепи з дефектом кістки та за наявності опорних зубів на уламках завдання репозиції та фіксації успішно можуть бути вирішені за допомогою апарату Курляндського (рис. 262).

Лікування переломів нижньої щелепи з дефектом кісткової тканини за відсутності можливостей конструювання апаратів із опорою на зубах здійснюється оперативним або комбінованим способом. З ортопедичних апаратів широке визнання здобула шина Ванкевич.

Найчастіше результати лікування переломів бувають сприятливими. При невогнепальних переломах через 4-5 тижнів уламки зростаються, хоча рентгенологічно щілину перелому можна визначити і через 2 міс. Для отримання такого сприятливого результату необхідно забезпечити три основні умови:

1) акуратне анатомічне зіставлення уламків; 2) механічну стабільність з'єднання уламків; 3) збереження кровопостачання фіксованих уламків та функції нижньої щелепи.

Рис.261. Апарат комбінований-Рис.262. Репонуючий та фік- ної послідовної дії апарат, що сирує,

(За І.М.Оксманом). Пояснення у тексті.

При порушенні навіть однієї із зазначених умов результат лікування може бути несприятливий у вигляді зрощення уламків у неправильному положенні або повного незрощення з утворенням хибного суглоба нижньої щелепи.

Тривала міжщелепна фіксація уламків та інші причини можуть призвести до контрактури нижньої щелепи.

Неправильно зрощені переломи щелеп

Основною причиною неправильного зрощення переломів щелеп є порушення принципів лікування, зокрема неправильне зіставлення уламків або незадовільна їх фіксація, внаслідок якої відбувається вторинне зміщення уламків та зрощення їх у неправильному положенні.

Морфологічна картина загоєння неправильно зіставлених і погано фіксованих уламків має свої особливості. При такому стані перелому клітинна активність значно вища, з'єднання досягається завдяки великому напливу фібробластів, що з'являються в навколишніх перелом тканинах. Фіброзна тканина, що утворюється, потім повільно осифікується, а фібробласти трансформуються в остеобласти. У зв'язку зі зміщенням уламків порушується взаємне розташування кортикального шару. Відновлення його як єдиного шару сповільнюється, оскільки значна частина тканин розсмоктується і більша частина переформовується з кістки.

При неправильно зрощених переломах правомірно очікувати більш глибоку і тривалу перебудову в зубощелепній системі, оскільки відбувається зміна напряму навантаження на щелепні кістки, тиск і тяга розподіляються по-іншому. Насамперед перебудові піддається губчаста кістка. Відбувається атрофія недовантажених та гіпертрофія навантажених знову кісткових перекладин. В результаті такої перебудови кісткова тканина набуває нової архітектоники, пристосованої до нових функціональних умов. Перебудова відбувається в області пародонтальних тканин. Функціональне навантаження, що нерідко змінюється за напрямом і величиною, може призвести до деструктивних процесів у пародонті.

При неправильно зрощених переломах щелеп виникає небезпека розвитку патології СНЩС за рахунок функціонального навантаження його елементів.

Неправильно зрощені переломи клінічно проявляються деформацією щелеп та порушенням оклюзійних взаємин зубних рядів.

При неправильно зрощених переломах з вертикальним зміщенням уламків спостерігаються ознаки переднього або бокового відкритого прикусу. Уламки, зміщені в горизонтальній площині в трансверсальному напрямку, обумовлюють змикання зубних рядів на кшталт перехресного прикусу або картину піднебінного (мовного) усунення групи зубів.

Порівняно невеликі оклюзійні порушення можна виправити шляхом протезування. Вертикальні невідповідності можна вирівняти як незнімними, так і знімними протезами: металевими коронками, каппами, знімним протезом з литою оклюзійною накладкою. При трансверсальних порушеннях оклюзії і малій кількості зубів, що залишилися, при-

Мал. 263. Знімний протез із дубльованим зубним рядом.

змінюють знімний протез із дубльованим зубним рядом (рис. 263). Змикання зубів забезпечують штучні зуби, а природні є лише опорою для протезу.

Для усунення оклюзійних порушень можуть бути використані й ортодонтичні методи. Апаратурний, апаратурно-хірургічний способи виправлення деформацій прикусу можуть дати високий позитивний ефект при лікуванні переломів щелеп, що неправильно зрослися.

Хибні суглоби

Причини, що призводять до утворення хибних суглобів, поділяють на загальні та місцеві. До загальних відносяться: порушення харчування, авітамінози, тяжкі захворювання, що тривало протікають (туберкульоз, системні захворювання крові, ендокринні розлади та ін.). При цих станах знижуються компенсаторно-пристосувальні реакції організму, пригнічується репаративна регенерація кісткової тканини.

Серед місцевих причин найімовірнішими є порушення методики лікування, інтерпозиція м'яких тканин, дефект кісткової тканини та ускладнення перелому хронічним запаленням кістки.

Морфологічна картина загоєння перелому, що закінчується утворенням хибного суглоба, різко відрізняється від тієї, що спостерігається при повному загоєнні переломів. При помилкових суглобах чітко виявляються ознаки, що свідчать про низьку репаративну регенерацію кісткової тканини: відсутність в області перелому достатньої кількості остеогенних елементів, стан ішемії, розростання рубцевої тканини та ін. (схема 5).

Клінічна картина помилкового суглоба характеризується деформацією нижньощелепної кістки та порушенням змикання зубів, Рубцевими змінами м'яких тканин в області псевдоартро-

Вже у Гіппократа та Цельса зустрічаються вказівки на фіксацію уламків щелепи при її пошкодженні. Гіппократ застосовував досить примітивний апарат, що складається з двох ременів: один фіксував ушкоджену нижню щелепу в переднезадньому напрямку, інший від підборіддя до голови. Цельс за допомогою шнурка з волосся зміцнював уламки нижньої щелепи за зуби, що стоять по обидва боки лінії перелому. Наприкінці XVIII століття Рютенік і в 1806 р. Є. О. Мухін запропонували «шину-підщелепу» для фіксації уламків нижньої щелепи. Жорстку підборіддя пращу з гіпсовою пов'язкою для лікування переломів нижньої щелепи вперше застосував засновник військово-польової хірургії великий російський хірург Н. І. Пирогов. Він же запропонував поїльник для харчування поранених із щелепно-лицьовими ушкодженнями.

Під час франко-прусської війни (1870-1871) набули поширення пластинчасті шини у вигляді базису, прикріпленого до зубів верхньої та нижньої щелепи, з накусочними валиками з каучуку та металу (олово), в яких для прийому їжі був отвір в області переднього відділу ( апарати Гунінга - Порта). Останнє використовувалося для закріплення уламків беззубої нижньої щелепи. Крім цих апаратів, хворим на підтримку уламків щелепи накладали жорстку підборіддя пращу, закріплюючи її на голові. Ці апарати, досить складні за конструкцією, могли бути виготовлені індивідуально по відбитках верхньої та нижньої щелепи пораненого у спеціальних зубопротезних лабораторіях і тому застосовувалися переважно у тилових лікувальних закладах. Таким чином, до кінця XIX століття військово-польового шинування ще не було і допомогу при щелепно-лицьових пораненнях надавали з великим запізненням.

У першій половині XIX століття був запропонований спосіб закріплення уламків нижньої щелепи за допомогою кісткового шва (Роджерс). Кістковий шов при переломах нижньої щелепи застосовували також під час російсько-японської війни. Однак у той час кістковий шов себе не виправдовував через складність його застосування, а головне наступних ускладнень, пов'язаних з відсутністю антибіотиків (розвиток остеомієліту щелепи, повторне усунення уламків та деформація прикусу). В даний час кістковий шов удосконалений і знаходить широке застосування.

Видатний хірург Ю. К. Шимановський (1857), відкидаючи кістковий шов, поєднував гіпсову пов'язку в підборідній області з внутрішньоротовою «паличною шиною» для іммобілізації уламків щелепи. Подальше удосконалення підборіддя пращі було здійснено російськими хірургами: А. А. Бальзаманов запропонував металеву пращу, а І. Г, Карпінський - каучукову.

Наступним етапом розвитку методів фіксації уламків щелепи є назубні шини. Вони сприяли розробці методів ранньої іммобілізації уламків щелепи у фронтових військово-санітарних установах. З 90-х років минулого століття російські хірурги та зубні лікарі (М. І. Ростовцев, Б. І. Кузьмін та ін) використовували назубні шини для закрилення уламків щелепи.

Дротові шини знайшли широке застосування під час першої світової війни і зайняли міцне місце, витіснивши надалі пластинкові шини під час лікування вогнепальних поранень щелеп. У Росії алюмінієві дротяні шини були введені у практику під час першої світової війни С. С. Тігерштедтом (1916). Завдяки м'якості алюмінію дротяну дугу легко можна вигнути зубній дузі у вигляді одно- і двощелепної шини з міжщелепною фіксацією уламків щелепи за допомогою гумових кілець. Ці шини виявилися раціональними у військово-польовій обстановці. Вони не вимагають спеціального зубопротезного обладнання та допоміжного персоналу, тому завоювали загальне визнання та з невеликими змінами застосовуються нині.

У першу світову війну в російській армії санітарна служба була організована погано, причому особливо страждало на обслуговування поранених у щелепно-лицьову область. Так, в організований Г. І. Вільга в 1915 р. щелепно-лицьовий госпіталь у Москві поранені прибували пізно, іноді через 2-6 місяців після поранення, без належного закріплення уламків щелепи. Внаслідок цього подовжувалися терміни лікування та виникали стійкі деформації з порушенням функції жувального апарату.

Після Великої Жовтневої соціалістичної революції всі недоліки організації санітарної служби поступово було усунуто. Нині у Радянському Союзі створено гарні щелепно-лицьові стаціонари та клініки. Вироблено струнку доктрину організації санітарної служби в Радянській Армії на етапах медичної евакуації поранених, у тому числі в щелепно-лицьову область.

Під час Великої Вітчизняної війни радянські стоматологи значно підвищили якість лікування поранених у щелепно-лицьову область. Медична допомога надавалася їм усім етапах евакуації починаючи з військового району. В армійських та фронтових районах було розгорнуто спеціалізовані госпіталі чи щелепно-лицьові відділення. Такі ж спеціалізовані шпиталі були розгорнуті в тилових районах для поранених, які потребують більш тривалого лікування. Поруч із поліпшенням організації санітарної служби значно вдосконалено методи ортопедичного лікування переломів щелеп. Все це відіграло велику роль у наслідках лікування щелепно-лицьових поранень. Так, за даними Д. А. Ентіна та В. Д. Кабакова, число повністю вилікуваних поранених з ушкодженням особи та щелепи становило 85,1%, а з ізольованим ушкодженням м'яких тканин обличчя – 95,5%, тоді як у першу світову війну (1914-1918) 41% поранених у щелепно-лицьову область звільнено з армії по інвалідності.

Класифікація перломів щелеп

Деякі автори основою класифікації переломів щелеп кладуть локалізацію перелому лініями, відповідним місцям найслабшого опору кістки, і ставлення ліній переломів до лицьового скелета і черепа.

І. Г. Лукомський ділить переломи верхньої щелепи на три групи залежно від локалізації та тяжкості клінічного лікування:

1) перелом альвеолярного відростка;

2) перелом суборбітальний на рівні носа та гайморових пазух;

3) перелом орбітальний, або суббазальний, на рівні носових кісток, орбіти та основної кістки черепа.

По локалізації дана класифікація відповідає тим зонам, де найчастіше виникають переломи верхньої щелепи. Найбільш важко протікають переломи верхньої щелепи, що супроводжуються переломом, відривом носових кісток та основи черепа. Ці переломи іноді закопчуються смертю. Слід зазначити, що переломи верхньої щелепи трапляються у типових місцях. Дуже часто один тип перелому поєднується з іншим.

Д. А. Ентін ділить неогиестрельные переломи нижньої щелепи з їхньої локалізації на серединні, ментальні (бічні), ангулярні (кутові) і цервікальні (шийкові). Порівняно рідко спостерігається ізольований перелом вінцевого відростка. (Рис. 226).

Д. А. Ентін та Б. Д. Кабаков рекомендують більш докладну класифікацію переломів щелеп, що складається з двох основних груп: вогнепальних та невогнепальних ушкоджень. У свою чергу вогнепальні ушкодження поділяються на чотири групи:

1) за характером ушкодження (наскрізні, сліпі, дотичні, одиночні, множинні, що проникають і не проникають у порожнину рота та носа, ізольовані з ушкодженням і без ушкодження піднебінного відростка та комбіновані);

2) за характером перелому (лінійні, оскольчаті, дірчасті, зі зміщенням, без зміщення уламків, з вадами і без вади кістки, односторонні, двосторонні та поєднані;

3) по локалізації (у межах та за межами зубного ряду);

4) за видом зброї, що ранить (кульові, осколкові).

Мал. 226 Локалізація типових переломів нижньої щелепи.

В даний час ця класифікація включає всі пошкодження особи та має такий вигляд.

I . Вогнепальні поранення

На вигляд пошкоджених тканин

1.Поранення м'яких тканин.

2.Поранення з пошкодженням кісток:

А. Нижньої щелепи

Б. Верхня щелепа.

В. Обидві щелепи.

Г. Вилицевої кістки.

Д. Ушкодження кількох кісток лицьового скелета

II. Невогнепальні поранення та пошкодження

III.Опіки

IV. Відмороження

За характером ушкодження

1.Наскрізні.

2.Сліпі.

3.Дотичні.

A.Ізольовані:

а) без пошкодження органів особи (мова, слинні залози таін);

б) з ушкодженням органів особи

Б. Поєднані (одночасні поранення інших областей тіла).

B.Одиночні.

Р. Множинні.

Д. Проникають у порожнину рота та носа

Е. Непроникні

По вигляду зброї, що ранить

1.Кульові.

2.Уламкові.

3.Променеві.

Класифікація ортопедичних апаратів, що застосовуються для лікування перелому щелеп

Закріплення уламків щелеп проводиться за допомогою різних апаратів. Всі ортопедичні апарати доцільно розділити на групи відповідно до функції, області фіксації, лікувального значення, конструкції.

Розподіл апаратів відповідно до функції. Апарати поділяються на виправляючі (репонуючі), що фіксують, направляючі, що формують, заміщають та комбіновані.

Регулюючими (репонуючими) називаються апарати, що сприяють репозиції кісткових уламків: стягують або розтягують їх до встановлення у правильне положення. До них відносяться дротяні алюмінієві шини з еластичною тягою, дротяні пружні скоби, апарати з позаротовими важелями, що регулюють, апарати для розведення щелепи при контрактурах та ін.

Напрямним єпереважно апарати з похилою площиною, ковзним шарніром, які забезпечують кістковому уламку щелепи певний напрямок.

Апарати (шипи), що утримують частини органу (наприклад, щелепи) у певному положенні, називаються фіксуючими. До них відносяться гладка дротяна скоба, позаротові апарати для фіксації уламків верхньої щелепи, позаротові та внутрішньоротові апарати для фіксації уламків нижньої щелепи при кістковій пластику та ін.

Формуючими називаються апаратиякі є опорою пластичного матеріалу (шкіра, слизова оболонка) або створюють ложе для протезу в післяопераційному періоді.

До заміщаючих відносяться апарати, що заміщають дефекти зубного ряду, що утворилися після видалення зубів, що заповнюють дефекти щелеп, частин особи, що виникли після травми, операцій. Вони називаються також протезами.

До комбінованих відносяться апарати, мають кілька призначень, наприклад закріплення уламків щелепи та формування протезного ложа або заміщення дефекту щелепної кістки та одночасно формування шкірного клаптя.

Розподіл апаратів за місцем фіксації. Деякі автори ділять апарати на лікування ушкоджень щелеп на внутриротовые, внеротовые і внутри-внеротовые. До внутрішньоротових відносяться апарати, прикріплені до зубів або прилеглі до поверхні слизової оболонки порожнини рота, до позаротових - прилеглі до поверхні покривних тканин поза порожниною рота (підборіддя праща з головною пов'язкою або позаротові накісткові і внутрішньокісткові шипи для закріплення уламків щелепи), - Апарати, одна частина яких фіксована всередині, а інша поза порожниною рота.

У свою чергу внутрішньоротові шини діляться на однощелепні та двочлюстні. Перші незалежно від своєї функції розташовуються лише межах однієї щелепи і перешкоджають рухам нижньої щелепи. Двощелепні апарати накладають одночасно на верхню та нижню щелепи. Їхнє застосування розраховане на фіксацію обох щелеп при зімкнутих зубах.

Розподіл апаратів по лікувальному призначенню. За лікувальним призначенням ортопедичні апарати поділяються на основні та допоміжні.

Основними є шини, що фіксують і виправляють, що застосовуються при пошкодженнях і деформаціях щелеп і мають самостійне лікувальне значення. До них можна віднести і заміщаючі апарати, що заповнюють дефекти зубного ряду, щелепи та частин обличчя, оскільки більшість їх сприяє відновленню функції органу (жування, мова та ін.).

Допоміжними є апарати, які служать для успішного виконання шкірнопластичних чи кістковопластичних операцій. У цих випадках основним видом лікувальної допомоги буде оперативне втручання, а допоміжним - ортопедичне (фіксуючі апарати при кістковій пластиці, формують апарати при пластиці обличчя, захисна піднебінна пластика при пластиці піднебіння та ін.).

Поділ апаратів за конструкцією.

За конструкцією ортопедичні апарати та шини діляться на стандартні та індивідуальні.

До перших відносять підборіддя пращу, яку застосовують як тимчасовий захід для полегшення транспортування хворого. Індивідуальні шини можуть бути простою та складною конструкції. Перші (дротяні) вигинають безпосередньо при хворому та закріплюють на зубах.

Другі, складніші (пластинкові, ковпачкові та ін.), можуть бути виготовлені в зубопротезній лабораторії.

У деяких випадках з самого початку лікування застосовують постійні апарати - знімні та незнімні шини (протези), які спочатку служать для закріплення уламків щелепи і залишаються в роті як протез після зрощення уламків.

Ортопедичні апарати складаються з двох частин - опорної та діючої.

Опорною частиною є коронки, капи, кільця, дротяні дуги, знімні платівки, головні шапочки та ін.

Активна частина апарату може бути безперервно діючою (гумова тяга) і переривчастою, що діє після активації (гвинт, похила площина). Витягування та закріплення кісткових уламків можуть бути здійснені також шляхом докладання тяги безпосередньо до щелепної кістки (так зване скелетне витягування), причому опорною частиною є головна гіпсова пов'язка з металевим стрижнем. Витягування кісткового уламку роблять за допомогою еластичної тяги, прикріпленої одним кінцем до уламку щелепи за допомогою дротяної лігатури, а іншим - до металевого стрижня головної гіпсової пов'язки.

ПЕРША СПЕЦІАЛІЗОВАНА ДОПОМОГА ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ЩЕлепИ (ІММОБІЛІЗАЦІЯ УЛАМКІВ)

У час при лікуванні поранених в щелепно-лицьову область широко застосовують транспортні шини, котрий іноді лігатурні пов'язки. З транспортних шин найзручнішою є жорстка підборіддя праща. Вона складається з головної пов'язки з бічними валиками, підборіддя з пластмаси і гумових тяг (по 2-3 на кожній стороні).

Жорстка підборіддя праща застосовується при переломах нижньої та верхньої щелеп. При переломах тіла верхньої щелепи та неушкодженої нижньої щелепи та за наявності зубів на обох щелепах показано застосування підборіддя пращі. Пращу прикріплюють до головної пов'язки гумовими тяжами зі значною тягою, яка передається на верхній зубний ряд і сприяє вправленню уламка.

При багатооскольчатих переломах нижньої щелепи не слід туго накладати гумові тяги, що з'єднують "підборідну пращу з головною пов'язкою, щоб уникнути значного зміщення уламків.

3. Н. Померанцева-Урбанська замість стандартної жорсткої підборіддя пращі запропонувала пращу, що має вигляд широкої смуги із щільного матеріалу, в яку з обох боків вшиті шматки гуми. Застосування м'якого пращу простіше, ніж жорсткого, і в деяких випадках зручніше для хворого.

Я. М. Збарж рекомендував стандартну шину для закріплення уламків верхньої щелепи. Його шина складається з внутрішньоротової частини в вндс подвійної дротяної дуги з нержавіючої сталі, що охоплює зубний ряд верхньої щелепи з обох боків, і позаротових важелів, що виходять назовні, спрямованих кзади до вушних раковин. Позаротові важелі шини з'єднуються з головною пов'язкою за допомогою сполучних металевих стрижнів (рис. 227). Діаметр дроту внутрішньої дуги дорівнює 1-2 мм, позаротових стрижнів - 3,2 мм. Розміри

Мал. 227. Стандартні шини Збаржа для іммобілізації уламків верхньої щелепи.

а - шина-дуга; б - головна пов'язка; в - сполучні стрижні; е - сполучні хомутики.

дротяної дуги регулюються розгинанням і укороченням її піднебінної частини. Шина використовується тільки в тих випадках, коли можливе ручне вправлення уламків верхньої щелепи. М. 3. Міргазізов запропонував аналогічний пристрій стандартної шини для закріплення уламків верхньої щелепи, але тільки з використанням піднебінної площини з пластмаси. Останню коригують за допомогою швидкотвердіючої пластмаси.

Лігатурне зв'язування зубів

Мал. 228. Міжщелепне зв'язування зубів.

1 - по Айві; 2 - по Гейкіну; .3-але Вільга.

Одним із найпростіших способів іммобілізації уламків щелепи, що не потребують багато часу, є лігатурне зв'язування зубів. Як лігатуру застосовують бронзо-алюмінієвий дріт завтовшки 0,5 мм. Існує кілька способів накладання дротяних лігатур (по Айві, Вільга, Гейкіну, Лімбергу та ін) (рис. 228). Лігатурне зв'язування є лише тимчасовою іммобілізацією уламків щелепи (на 2-5 днів) і поєднується з накладенням підборіддя пращі.

Накладання дротяних шин

Більш раціональна іммобілізація уламків щелепи за допомогою шин. Розрізняють просте спеціальне лікування та складне. Перше полягає у застосуванні дротяних шин. Їх накладають, зазвичай, у армійському районі, оскільки виготовлення не потрібно зубопротезної лабораторії. Складне ортопедичне лікування можливе у тих установах, де є обладнана зубопротезна лабораторія.

До шинування проводять провідникову анестезію, а потім обробляють порожнину рота дезінфікуючими розчинами (перекис водню, перманганат калію, фурацилін, хлорамін та ін.). Дротова шина має бути вигнута по вестибулярній стороні зубного ряду так, щоб вона прилягала до кожного зуба хоча б в одній точці, не накладаючи на слизову оболонку ясен.

Дротові шини мають різноманітну форму (рис. 229). Розрізняють гладку дротяну шину-скобу та дротяну шину з розпіркою, що відповідає розміру дефекту зубного ряду. Для міжщелепного витягування застосовують дротяні дуги з зачіпними петлями на обидві щелепи для А. І. Степанов і П. І. По виготовленню дротяної шини з зачіпними петлями рекомендують використовувати гладку дротяну шину і заготовлені заздалегідь пересувні зачіпні гачки з латуні необхідному ділянці шини.

Спосіб накладання лігатур

Для закріплення шини користуються дротяними лігатурами - відрізками бронзо-алюмінієвого дроту довжиною -7 см і товщиною 0,4-0,6 мм. Найбільш поширений такий спосіб проведення лігатур через міжзубні проміжки. Лігатуру згинають у вигляді шпильки з кінцями різної довжини. Кінці її пінцетом вводять з язичної сторони в два суміжні міжзубні проміжки і виводять з боку передодня (один-під шиною, інший - над шиною). Тут кінці лігатур закручують, надлишки спіралі обрізають і загинають між зубами так, щоб вони не ушкоджували слизову оболонку ясен. З метою економії часу можна попередньо провести лігатуру між зубами, відгинаючи один кінець донизу, а інший — догори, потім між ними покласти шину та закріпити її лігатурами.

Показання до застосування гнутих дротяних шин

Гладка дуга з алюмінієвого дроту показана при переломах альвеолярного відростка верхньої та нижньої щелеп, серединних переломах нижньої щелепи, а також переломах іншої локалізації, але в межах зубного ряду без вертикального зміщення уламків. За відсутності частини зубів застосовують гладку шину з ретенційною петлею - дугу з розпіркою.

Вертикальне зміщення уламків усувають дротяними шинами із зачепними петлями та міжщелепним витягуванням за допомогою гумових кілець. Якщо зроблено одночасне вправлення уламків щелепи, то дротяну тину відразу прикріплюють до зубів обох уламків. При тугорухомих і зміщених уламках і неможливості одномоментного їх вправлення дротяну шину прикріплюють лігатурами спочатку лише до одного уламку (довгого), а другий кінець шини прикріплюють лігатурами до зубів іншого уламка лише після відновлення нормального змикання зубних рядів. Між зубами короткого уламку та їх антагоністами поміщають гумову прокладку для прискорення корекції прикусу.

При переломі нижньої щелепи за зубним рядом методом вибору є застосування дротяних шип з міжщелепним витяженням. Якщо уламок нижньої щелепи зміщений у двох площинах (вертикальній та горизонтальній), показана міжщелепна тяга. При переломі нижньої щелепи в області кута з горизонтальним усуненням довгого уламку у бік перелому доцільно використовувати шину зі ковзним шарніром (рис. 229, е). Вона відрізняється тим, що закріплює уламки щелепи, усуває їх горизонтальне зміщення і допускає вільні рухи у скронево-щелепових суглобах.

При двосторонньому переломі нижньої щелепи середній уламок, як правило, зміщується донизу, а іноді також під впливом тяги м'язів. При цьому часто бічні уламки зміщуються у напрямку один до одного. У таких випадках зручно здійснювати іммобілізацію уламків щелепи у два етапи. На першому етапі розводять бічні уламки та закріплюють їх за допомогою дротяної дуги при правильному змиканні зубних рядів, на другому - середній уламок підтягують догори за допомогою міжщелепного витягування. Встановивши середній уламок у положення правильного прикусу, його прикріплюють до загальної шини.

При переломі нижньої щелепи з одним беззубим уламком останній закріплюють за допомогою гнутого шипи з алюмінієвого дроту з петлею та підкладкою. Вільний кінець алюмінієвої шини зміцнюють на зубах Іншого уламку щелепи дротяними лігатурами.

Мал. 229. Дротяна шина по Тігерштедту.

а - гладка шина-дуга; б - гладка шина з розпіркою; в-шина с. гачками; г - шипа з гачками та похилою площиною; д - шина з гачками та міжщелепною тягою; е - гумові кільця.

При переломах беззубої нижньої щелепи, якщо у хворого є зубні протези, їх можна використовувати як шини для тимчасової іммобілізації уламків щелепи з одночасним накладенням підборіддя пращі. Для забезпечення їжі в нижньому протезі вирізають всі 4 різця і через утворений отвір хворого годують з поїльник.

Лікування переломів альвеолярного відростка

Мал. 231. Лікування переломів альвеолярного відростка.

а - зі зміщенням усередину; б - зі зміщенням назад; в - з вертикальним усуненням.

При переломах альвеолярного відростка верхньої чи нижньої щелепи уламків, як правило, закріплюють дротяною шиною, найчастіше гладкою та однощелепною. При лікуванні неогнепального перелому альвеолярного відростка уламків зазвичай вправляють одномоментно під новокаїновою анестезією. Уламок закріплюють за допомогою гладкої алюмінієвої дротяної дуги товщиною 1,5-2 мм.

При переломі переднього відділу альвеолярного відростка зі зміщенням уламка назад дротяну дугу прикріплюють лігатурами до бокових зубів з обох боків, після чого гумовими кільцями уламок підтягують допереду (рис. 231 б).

При переломі бічного відділу альвеолярного відростка зі зміщенням його в язичну сторону застосовують пружний сталевий дріт товщиною 1,2-1,5 мм (рис. 231, а). Дугу спочатку прикріплюють лігатурами до зубів здорового боку, потім уламок лігатурами підтягують до вільного кінця дуги. При вертикальному зміщенні уламка застосовують дротяну дугу з алюмінію із зачіпними петлями та гумовими кільцями (рис. 231, в).

При вогнепальних ушкодженнях альвеолярного відростка з роздробленням зубів останні видаляють і дефект зубного ряду замінюють протезом.

При переломах піднебінного відростка з пошкодженням слизової оболонки закріплюють уламок та клапоть слизової оболонки алюмінієвою скобою з опорними петлями, спрямованими назад до місця ушкодження. Шматок слизової оболонки може бути також зафіксований за допомогою целулоїдної або пластмасової піднебінної пластинки.

Ортопедичне лікування переломів верхньої щелепи

Фіксуючі шини, що прикріплюються до головної пов'язки еластичною тягою, часто викликають зміщення уламків верхньої щелепи та деформації прикусу, що особливо важливо пам'ятати при оскольчатих переломах верхньої щелепи з кістковими дефектами. З цих міркувань запропоновані дротяні фіксуючі шини без гумової тяги.

Я. М. Збарж рекомендує два варіанти вигинання шин із алюмінієвого дроту для фіксації уламків верхньої щелепи. При першому варіанті беруть відрізок алюмінієвого дроту завдовжки 60 см, кінці йогодовжиною 15 см кожен загинають назустріч один одному, потім звивають ці кінці у вигляді спіралей (рис. 232). Для того щоб спіралі були рівномірними, необхідно дотримуватися таких умов:

1) під час скручування кут, утворений довгими осями дроту, повинен бути постійним та не більше 45°;

2) один відросток повинен мати напрямок витків за годинниковою стрілкою, інший, навпаки, проти годинникової стрілки. Утворення кручених відростків вважається закінченим тоді, коли середня частина дроту між останніми витками дорівнює відстані між премолярами. Ця частина є надалі передньою частиною назубної шини.

При другому варіанті беруть відрізок алюмінієвого дроту такої ж довжини, як і в попередньому випадку, і вигинають його так, щоб внутрішньоротова частина шини і залишки позаротової частини визначилися відразу (мал. 232 б), після чого приступають до скручування позаротових стрижнів, які, як і в першому варіанті, вигинають поверх щоки у напрямку до вушних раковин н за допомогою сполучних, вертикально стрижнів, що йдуть, прикріплюють до головної пов'язки. Нижні кінці з'єднувальних стрижнів загинають догори у вигляді гачка і лігатурним дротом з'єднують з відростком шини, а верхні кінці з'єднувальних стрижнів зміцнюють гіпсом на головній пов'язці, що надає велику стійкість.

Зміщення уламка верхньої щелепи взад може викликати асфіксію внаслідок закриття просвіту глотки. Для того щоб запобігти цьому ускладненню, необхідно витягувати уламок допереду. Витягування і фіксацію уламку виробляють позаротовим способом. Для цього виготовляють головну пов'язку і в передньому її відділі загіпсовують пластинку жерсті з припаяним важелем із сталевого дроту завтовшки 3-4 мм або пригіпсовують по середній лінії 3-4 скручені

Рис, 232. Послідовність виготовлення дротяних шин із алюмінієвого дроту (за Збаржем).

а-перший варіант; б - другий варіант; е - закріплення цільногнутих дротяних алюмінієвихшин за допомогою сполучних стрижнів.

алюмінієві дроти, що закопчуються зачіпною петлею проти ротової щілини. На зуби верхньої щелепи накладають скобу з алюмінієвого дроту із зачіпними петлями або застосовують наддесневу пластинкову шипу із зачіпними петлями в області різців. За допомогою еластичної тяги (гумове кільце) підтягують уламок верхньої щелепи до важеля головної пов'язки.

При бічних зсувах уламку верхньої щелепи металевий стрижень загіпсовують на протилежному боці зсуву уламку до бічної поверхні головної гіпсової пов'язки. Витяг здійснюється еластичною тягою, як і при зміщеннях верхньої щелепи кзади. Витяжку уламку роблять під контролем прикусу. При вертикальному зміщенні апарат доповнюють тягою у вертикальній площині за допомогою горизонтальних важелів позаротових, наддесневої пластинкової шини і гумових тяжів (рис. 233). Пластинкову шину виготовляють індивідуально по відбитку верхньої щелепи. З відбиткових мас

Мал. 233. Пластинкова насіннєва шина для закріплення уламків верхньої щелепи. а - вид готової шини; б - шина фіксована на щелепі та до головної пов'язки.

краще використовувати алгінати. За отриманою гіпсовою моделлю приступають до моделювання пластинчастої шини. Вона повинна охоплювати зуби та слизову оболонку ясен як з піднебінного боку, так і з боку напередодні ротової порожнини. Жувальні та ріжучі поверхні зубів залишаються оголеними, До бічної поверхні апарату з обох боків приварюють чотиригранні гільзи, які служать втулками для позаротових важелів. Важелі можуть бути виготовлені заздалегідь. Вони мають чотиригранні кінці відповідно до втулок, в які вони всуваються в переднезадньому напрямку. В області іклів важелі утворюють вигин навколо кутів рота і, виходячи назовні, йдуть у напрямку вушної раковини. До зовнішньої та нижньої поверхні важелів припаюють петлеподібно вигнутий дріт для фіксації гумових кілець. Важелі слід робити зі сталевого дроту товщиною 3-4 мм. Зовнішні кінці їх фіксують до головної пов'язки за допомогою гумових кілець.

Подібна шина може бути використана і для лікування комбінованих переломів верхньої та нижньої щелепи. У таких випадках до пластинки верхньої щелепи приварюють зачіпні петлі, відігнуті під прямим кутом догори. Фіксацію уламків щелеп проводять у два етапи. На першому етапі уламки верхньої щелепи закріплюють до голови за допомогою шини з позаротовими важелями, з'єднаними з гіпсовою пов'язкою гумовими тягами (фіксація має бути стійкою). На другому етапі уламки нижньої щелепи підтягують до шини верхньої щелепи за допомогою дротяної алюмінієвої шини з зачіпними петлями, укріпленої на нижній щелепі.

Ортопедичне лікування переломів нижньої щелепи

Ортопедичне лікування переломів нижньої щелепи, серединних або близьких до середньої лінії, за наявності зубів на обох уламках проводять за допомогою гладкої дротяної алюмінієвої дуги. Як правило, дротяні лігатури, що йдуть навколо зубів, слід закріплювати на шині при зімкнутих щелепах під контролем прикусу. Тривале лікування переломів нижньої щелепи дротяними шинами з міжщелепною тягою може призвести до утворення рубцевих тяжів та виникнення позасуглобових контрактур щелеп внаслідок тривалої бездіяльності скронево-щелепових суглобів. У зв'язку з цим виникла потреба у функціональному лікуванні пошкоджень щелепно-лицьової області, що забезпечує фізіологічний, а не механічний спокій. Це завдання може бути вирішено шляхом повернення до незаслужено забутої однощелепної шини, фіксації уламків щелепи апаратами, що зберігають рухи у скронево-щелепних суглобах. Однощелепна фіксація уламків забезпечує раннє використання прийомів щелепно-лицьової гімнастики як лікувальний фактор. Цей комплекс ліг в основу лікування вогнепальних ушкоджень нижньої щелепи і отримав назву функціонального методу. Зрозуміло, лікування частини хворих без більш-менш значних ушкоджень слизової оболонки порожнини рота та приротової області, хворих з лінійними переломами, із закритими переломами гілки нижньої щелепи може бути закінчено шляхом міжщелепної фіксації уламків без будь-яких шкідливих наслідків.

При переломах нижньої щелепи в області кута біля місця прикріплення жувальних м'язів теж необхідна міжщелепна фіксація уламків у зв'язку з можливістю рефлекторної м'язової контрактури. При багатооскольчастих переломах, пошкодженні слизової оболонки, порожнини рота і покривів обличчя, переломах, що супроводжуються дефектом кістки і т. д., поранені потребують одіощелепної фіксації уламків, що дозволяють зберегти рухи у скронево-щелепових суглобах.

А. Я. Катц запропонував регулюючий апарат оригінальної конструкції з позаротовими важелями для лікування переломів з дефектом підборіддя. Апарат складається з кілець, укріплених цементом на зубах уламку щелепи, гільз овальної форми, припаяних до щічної поверхні кілець, і важелів, що беруть початок у гільзах і виступають із порожнини рота. За допомогою виступаючих частин важеля можна цілком успішно регулювати уламки щелепи в будь-якій площині і встановлювати їх у правильне положення (рис. 234).

Мал. 234. Репонуючі апарати длявправлення уламків нижньої щелепи.

л - Катца; 6 - Помаранцово-Урбанської; а - Шельгорна; г-Порною та Псома; д - каппово-штанговий апарат.

З інших однощелепних апаратів для лікування переломів нижньої щелепи слід відзначити пружну скобу нз нержавіючої сталі Померанцевою-Урбаїською. Цей автор рекомендує спосіб накладання лігатур по Шельгорну (рис. 234) регулювання руху уламків щелепи у вертикальному напрямі. При значному дефекті тіла нижньої щелепи та малій кількості зубів на уламках щелепи А. Л. Грозовський пропонує застосовувати каппово-штанговий репонуючий апарат (рис. 234, д). Зуби, що збереглися, покривають коронками, до яких припаяні штанги у вигляді напівдужок. На вільних кінцях штанг є отвори, куди вставляють гвинти і гайки, якими регулюють і закріплюють положення уламків щелепи.

Ми запропонували пружний апарат, що представляє деяку модифікацію апарату Катца для репозиції уламків нижньої щелепи при дефекті підборіддя. Це апарат комбінованої та послідовної дії: спочатку репонуючий, потім фіксуючий, що формує та заміщає. Оп складається з металевих капп, до щічної поверхні яких припаяні подвійні трубочки, і важелів, що пружинять, з нержавіючої сталі товщиною 1,5—2 мм. Одні кінець важеля закінчується двома стриженьками і вставляється в трубочки, інший виступає з ротової порожнини і служить для регулювання переміщення уламків щелепи. Встановивши уламки щелепи у правильне положення, замінюють позаротові важелі, укріплені в трубочках капп, вестибулярною скобою або формуючим апаратом (рис. 235).

Капповий апарат має, безперечно, деякі переваги перед дротяними шинами. Переваги його полягають у тому, що він, будучи однощелепним, не обмежує рухів у скронево-щелепових суглобах. За допомогою цього апарату вдається домогтися стійкої іммобілізації уламків щелепи і водночас стабілізації зубів пошкодженої щелепи (останнє особливо важливо при невеликій кількості зубів та їх рухливості). Застосовується капповий апарат без дротяних лігатур; ясна при цьому не ушкоджується. До його недоліків належить необхідність постійного спостереження, оскільки можливе розсмоктування цементу в каппах та усунення уламків щелепи. Для спостереження за станом цементу на жувальний поверх ності капп роблять отвори («вікна»). З цієї причини зазначених хворих не слід транспортувати, оскільки розцементування капп у дорозі призведе до порушення іммобілізації уламків щелепи. Більше застосування каппові апарати знайшли у дитячій практиці при переломах щелеп.

Мал. 235. Репонуючий апарат (за Оксманом).

а - репонуючий; 6 - фіксуючий; в - формує і заміщає.

М. М. Ванкевич запропонувала пластиночну шину, що покриває піднебінну та вестибулярну поверхню слизової оболонки верхньої щелепи. Від піднебінної поверхні шини відходять донизу, до язичної поверхні нижніх корінних зубів, дві похилі площини. При змиканні щелеп ці площини розсувають уламки нижньої щелепи, зміщені в язичному напрямку, і закріплюють їх у правильному положенні (рис. 236). Шина Ванкевича модифікована А. І. Степановим. Замість піднебінної платівки він увів дугу, звільнивши таким чином частину твердого неба.

Мал. 236. Пластинкова шина із пластмаси для закріплення уламків нижньої щелепи.

а - за Ванкевичем; б - по Степанову.

При переломі нижньої щелепи в області кута, а також при інших переломах зі зміщенням уламків в язичну сторону часто застосовують шини з похилою площиною і серед них пластинкову шину з похилою площиною (рис. 237, а, б). Однак слід зазначити, що надяснева шина з похилою площиною може бути корисна лише при невеликому горизонтальному зсуві уламку щелепи, при відхиленні площини від щічної поверхні зубів верхньої щелепи на 10-15 °. При великому відхиленні площини шини від зубів верхньої щелепи похила площина, а разом з нею і уламок нижньої щелепи (відтиснуть донизу. Таким чином, горизонтальне зміщення ускладниться вертикальним. Для того щоб усунути можливість цього положення, 3. Я. Шур рекомендує забезпечити ортопедичний пружною похилою площиною.

Мал. 237. Зубонаддеснева шина для нижньої щелепи.

а - загальний вигляд; б - шина з похилою площиною; в - ортопедичні апарати зі ковзними шарнірами (за Шредером); г — сталева дротяна шина, то ковзним шарніром (по Помаранцово-Урбанській).

Всі описані фіксуючі та регулюючі апарати зберігають рухливість нижньої щелепи у скронево-щелепних суглобах.

Лікування переломів тіла нижньої щелепи з беззубими уламками

Фіксація уламків беззубої нижньої щелепи можлива хірургічними методами: накладенням кісткового шва, внутрішньокістковими штифтами, позаротовими шинами.

При переломі нижньої щелепи за зубним рядом в області кута або гілки з вертикальним зміщенням довгого уламка або зсувом вперед і в бік перелому в перший період слід застосовувати міжщелепну фіксацію з косою тягою. Надалі для усунення горизонтального усунення (зсув у бік перелому) задовільні результати досягаються застосуванням шарнірної шини Померанцево-Урбанської.

Деякі автори (Шредер, Брун, Гофрат та ін.) рекомендують стандартні шини зі ковзним шарніром, укріплені на зубах за допомогою капп (рис. 237, в). 3. Н. Померанцева-Урбанська запропонувала спрощену конструкцію ковзного шарніру з нержавіючого дроту завтовшки 1,5-2 мм (рис. 237, г).

Застосування шин зі ковзаючим шарніром при переломах нижньої щелепи в області кута і гілки попереджає зміщення уламків, виникнення деформацій асиметрії обличчя і є також профілактикою щелепних контрактур, бо цей метод шинування зберігає вертикальні рухи щелепи і легко поєднується з прийомами лікування. Короткий уламок гілки при переломі нижньої щелепи в області кута зміцнюють скелетним витягуванням за допомогою еластичної тяги до головної гіпсової пов'язки зі стрижнем за вухом, а також дротяною лігатурою за кут щелепи.

При переломі нижньої щелепи з одним беззубим уламком витягування довгого уламка і закріплення короткого виробляють за допомогою дротяної скоби з зачіпними петлями, укріпленої за зуби довгого фрагмента з польотом на альвеолярний відросток беззубого уламку (рис. 238). Міжщелепна фіксація усуває зміщення довгого уламку, а пелот утримує беззубий уламок від зсуву вгору і вбік. Зміщення короткого уламку донизу не відбувається, оскільки він утримується м'язами, що піднімають нижню щелепу. Шина може бути виготовлена ​​з пружного дроту, а пелот - із пластмаси.

Мал. 238. Скелетне витягування нижньої щелепи за відсутності зубів.

При переломах тіла беззубої нижньої щелепи найпростішим способом тимчасової фіксації є використання протезів хворого та фіксація нижньої щелепи за допомогою жорсткої пращі. За відсутності тимчасову іммобілізацію можна здійснити блоком прикусних валиків з термопластичної маси з базисами з того ж матеріалу. Надалі лікування проводять хірургічними методами.

Пластмасові шини

При переломах щелеп, що поєднуються з променевими ураженнями, застосування металевих шин протипоказано, оскільки метали, як деякі вважають, можуть стати джерелом вторинної радіації, викликаючи некроз слизової оболонки ясен. Більше доцільно виготовляти шини з пластмаси. М. Р. Марей рекомендує замість лігатурного дроту для закріплення шини використовувати капронові нитки, а шину при переломах нижньої щелепи — із швидкотвердіючої пластмаси за заздалегідь виготовленим алюмінієвим жолобом дугоподібної форми, який заповнюють свіжоприготовленою пластмасою, накладаючи її. Після затвердіння пластмаси алюмінієвий жолоб легко знімається, а пластмаса міцно з'єднується з капроновими нитками та фіксує уламки щелепи.

Метод накладання пластмасової Г. А. Васильєвим та співробітниками. На кожен зуб накладають капронову нитку з бусинкою із пластмаси на вестибулярній поверхні зуба. Це створює надійнішу фіксацію лігатур у шині. Потім накладають шину за методикою, описаною М, Р. Мареєм. При необхідності міжщелепної фіксації уламків щелепи у відповідних ділянках висвердлюють кулястим бором отвори і вводять у них заздалегідь приготовлені шипи з пластмаси, які фіксують свіжоприготованою швидкотвердіючої пластмасою (рис. 239). Шипи служать місцем накладання гумових кілець для міжщелепного витягування та фіксації уламків щелепи.

Мал. 239. Послідовність виготовлення щелепних шин із швидкотвердіючої пластмаси.

а - фіксація бусинок; б - згинання жолобка; в - жолобок; г - гладка шина накладена на щелепу; д - шина з зачіпними петлями; е-фіксація щелепи.

Ф. Л. Гардашніков запропонував універсальну еластичну пластмасову назубну шину (рис. 240) з грибоподібними стрижнями для міжщелепного витягування. Шину зміцнюють бронзово-алюмінієвою лігатурою.

Мал. 240. Стандартна шина з еластичної пластмаси (за Гардашниковим)

а - вид збоку; б - вид спереду; в - грибоподібний відросток.

Ортопедичне лікування переломів щелеп у дітей

Травма зубів. Удари лицьової області можуть супроводжуватися травмою одного зуба або групи зубів. Травма зубів виявляється у 18-25% обстежених школярів. Найчастіше спостерігається травма різців верхньої щелепи.

При відламі емалі молочного або постійного зуба гострі краї зашліфовують карборундової голівкою, щоб уникнути травми слизової оболонки губи, щоки, язика. При порушенні цілості дентину, але без ушкодження пульпи зуб покривають на 2-3 місяці коронкою, фіксованою на штучному дентині без препаровки його. Протягом цього часумені передбачається утворення замісного дентину. Надалі коронку замінюють пломбою чи вкладкою під колір зуба. При переломі коронки зуба з ушкодженням пульпи останню видаляють. Після пломбування кореневого каналу лікування закінчують накладенням вкладки зі штифтом або коронки із пластмаси. При відламу коронки зуба у його шийки коронку видаляють, а корінь намагаються зберегти, щоб використовувати його для зміцнення штифтового зуба.

При переломі зуба в середній частині кореня, коли немає значного усунення зуба по вертикальній осі, його намагаються зберегти. Для цього слід накласти дротяну шину на групу зубів із лігатурною пов'язкою на пошкоджений зуб. У дітей молодшого віку (до 5 років) фіксацію зламаних зубів краще проводити за допомогою каппи зпластмаси. Досвід вітчизняних стоматологів показав, що перелом кореня зуба іноді зростається через l"/г-2 міс після шинування. Зуб стає стійким, а функціональна цінність його повністю відновлюється. Якщо ж змінюється колір зуба, різко знижується електрозбудливість, виникає біль при перкусії або пальпації в коронку зуба трепанують і видаляють пульпу.Канал корпу пломбують цементом і таким чином зберігають зуб.

При забитих місцях з вклинюванням кореня в надломлену альвеолу краще дотримуватися вичікувальної тактики, пам'ятаючи, що в деяких випадках корінь зуба дещо виштовхується внаслідок травматичного запалення, що розвинулося. За відсутності запалення після загоєння травми лунки вдаються до ортопедичного лікування.

Якщо у дитини при травмі доводиться видалити постійний зуб, то дефект зубного ряду, що утворився, щоб уникнути деформації прикусу замішають незнімним протезом з односторонньою фіксацією або розсувним знімним протезом з двосторонньою фіксацією. Як опори можуть служити коронки, штифтові зуби. Дефект зубного ряду може бути заміщений знімним протезом.

При втраті 2 або 3 передніх зубів заміщення дефекту проводиться за допомогою шарнірного та знімного по Ілліної-Маркосян плі знімного протеза. При випадінні окремих передніх зубів внаслідок забиття, але при цілості їх лунок вони можуть бути реплантовані за умови, якщо допомогу надають незабаром після травми. Після реплантації зуб фіксують на 4-6 тижнів каппою з пластмаси. Не рекомендується реплантувати молочні зуби, оскільки вони можуть перешкоджати нормальному прорізуванню постійних зубів або спричиняти розвиток фолікулярної кісти.

Лікування вивиху зубів та надлому лунок .

У дітей віком до 27 років при забитих місцях спостерігаються вивих зубів або надлом лунок та області різців та зміщення зубів у губний чи язичний бік. У цьому віці закріплення зубів за допомогою дротяної дуги та дротяних лігатур протипоказано через нестійкість молочних зубів та малих розмірів їх коронок. У цих випадках методом вибору слід вважати вправлення зубів ручним способом (якщо можливо) та закріплення їх за допомогою каппи з целулоїду чи пластмаси. Психологія дитини у цьому віці має свої особливості: вона боїться маніпуляцій лікаря. Незвичайна обстановка кабінету діє на дитину негативно. Необхідна підготовка дитини та деяка обережність у поведінці лікаря. Спочатку лікар привчає дитину дивитися на інструменти (шпатель і дзеркало і на ортопедичний апарат), як на іграшки, а потім вже обережно приступає до ортопедичного лікування. Прийоми накладання дротяної дуги та дротяних лігатур грубі та болючі, тому перевагу слід віддати каппам, накладання яких дитина переносить значно легше.

Спосіб виготовлення каппи Померанцево-Урбанської .

Після підготовчої розмови лікаря з дитиною зуби змащують топким шаром вазеліну та обережно знімають відбиток із пошкодженої щелепи. На отриманій гіпсовій моделі зміщені зуби надламують біля основи, встановлюють їх у правильному положенні та склеюють цементом. На приготовленій таким чином моделі формують із воску капу, яка повинна покривати зміщені та суміжні з ними стійкі зуби з обох боків. Потім віск замінюють пластмасою. Коли каппа буде готова, зуби під відповідним знеболенням вправляють ручним способом та закріплюють на них капу. В крайньому випадку можна обережно не до кінця накласти капу і запропонувати дитині поступово стуляти щелепи, що допоможе встановити зуби в їхні лунки. Каппу для фіксації вивихнутих зубів зміцнюють штучним дентином і залишають у роті на 2-4 тижні залежно від характеру ушкодження.

Переломи щелеп у дітей. Переломи щелеп у дітей виникають внаслідок травми у зв'язку з тим, що діти рухливі та необережні. Найчастіше спостерігаються переломи альвеолярного відростка чи вивих зубів, рідше переломи щелеп. При виборі методу лікування необхідно врахувати деякі вікові анатомічні та фізіологічні особливості зубощелепної системи, пов'язані зі зростанням та розвитком дитячого організму. Крім того, необхідно враховувати психологію дитини, щоби виробити правильні прийоми підходу до неї.

Ортопедичне лікування переломів нижньої щелепи в дітей віком.

При лікуванні переломів альвеолярного відростка або тіла нижньої щелепи велике значення мають характер зміщення кісткових уламків та напрямок лінії перелому по відношенню до зубних фолікулів. Загоєння перелому протікає швидше, якщо лінія проходить на деякій відстані від зубного фолікула. Якщо ж останній знаходиться на лінії перелому, можливі його інфікування та ускладнення перелому щелепи остеомієлітом. Надалі можливе також утворення фолікулярної кісти. Подібні ускладнення можуть розвинутися при зміщенні уламку та впровадженні його гострих країв у тканинах фолікула. Для того щоб визначити відношення лінії перелому до зубного фолікула, необхідно зробити рентгенівські знімки у двох напрямках – у профіль та фас. Щоб уникнути нашарування молочних зубів на постійні знімки, слід робити при напіввідкритому роті. При переломі нижньої щелепи у віці до 3 років можна застосувати піднебінну пластинку з пластмаси з відбитками жувальних поверхонь зубних рядів верхньої та нижньої щелеп (шина-каппа) у поєднанні з підборіддям пращою.

Техніка виготовлення пластиночної шини каппи.

Після деякої психологічної підготовки маленького пацієнта знімають відбиток із щелеп (спочатку з верхньої, потім із нижньої). Отриману модель нижньої щелепи розпилюють у місці перелому на дві частини, потім складають їх з гіпсовою моделлю верхньої щелепи у правильному співвідношенні, склеюють воском і загіпсовують в оклюдатор. Після цього беруть добре розігрітий восковий валик напівкруглої форми та вкладають його між зубами гіпсових моделей, щоб отримати відбиток зубних рядів. Останні у своїй повинні бути з відривом 6—8 мм друг від друга. Восковий валик із платівкою перевіряють у роті і при необхідності проводять його корекцію. Потім платівку виготовляють із пластмаси за звичайними правилами. Цей апарат застосовують разом із підборіддям пращою. Дитина користується нею протягом 4—6 тижнів до того часу, поки настане зрощення уламків щелепи. При годівлі дитини апарат можна тимчасово зняти, а потім негайно знову накласти його. Їжу слід давати лише у рідкому вигляді.

Діти при хронічних остеомієлітах спостерігаються патологічні переломи нижньої щелепи. Для попередження їх, а також усунення уламків щелепи, особливо після секвестротомії, показано шинування. З великої різноманітності шин слід віддати перевагу шині Ванкевич у модифікації Степанова (див. рис. 293, а) як більш гігієнічною та легко переносимою.

Відбитки з обох щелеп знімають до секвестротомії. Гіпсові моделі загіпсовують в оклюдатор у положенні центральної оклюзії. Піднебінну пластинку шини моделюють з похилою площиною донизу (одною або двома в залежності від топографії можливого перелому), до язичної поверхні жувальних зубів нижньої щелепи. Фіксацію апарату рекомендується проводити за допомогою стрілоподібних кламерів.

При переломах щелепи віком від 21/2 до 6 років коріння молочних зубів у тому чи іншою мірою вже сформовані і зуби стійкіші. Дитина тим часом легше піддається переконанню. Ортопедичне лікування часто вдається проводити за допомогою дротяних шин із нержавіючої сталі товщиною 1-1,3 мм. Шини зміцнюють лігатурами до кожного зуба протягом зубного ряду. При низьких коронках або руйнуванні зубів карієсом застосовують каппи з пластмаси, як було описано вище.

При накладанні дротяних лігатур необхідно врахувати деякі анатомічні особливості зубів молочного прикусу. Молочні зуби, як відомо, невисокі, мають опуклі коронки, особливо у жувальних зубів. Велике коло їх розташоване ближче до шийки зуба. В результаті цього дротяні лігатури, накладені звичайним способом, зісковзують. У разі рекомендуються особливі прийоми накладання лігатур: лігатурою охоплюють зуб навколо шийки і скручують її, утворюючи 1—2 витка. Потім кінці лігатури протягують над і під дротяною дугою і закручують звичайним способом.

При переломах щелепи у віці від 6 до 12 років необхідно враховувати особливості зубних рядів цього періоду (розсмоктування коренів молочних зубів, прорізування коронок постійних зубів з несформованим корінням). Лікарська тактика залежить від ступеня розсмоктування молочних зубів. При повному розсмоктуванні їх коріння вивихнуті зуби видаляють, при неповному - шинують, зберігаючи їх до прорізування постійних зубів. При надломі коренів молочних зубів останні видаляють, а дефект зубного ряду, щоб уникнути деформації прикусу, заміщають тимчасовим знімним протезом. Для іммобілізації уламків нижньої щелепи доцільно користуватися паяною шиною, а як опорні зуби краще використовувати 6 зуби як більш стійкі і молочні ікла, на які накладають коронки або кільця і ​​з'єднують дротяною дугою. У деяких випадках показано виготовлення капи на групу жувальних зубів із зачіпними петлями для міжщелепної фіксації уламків щелепи. У віці від 13 років і старше шинування зазвичай не становить труднощів, оскільки коріння постійних зубів вже сформовано.