УРАЖЕННЯ НЕРВОВОЇ СИСТЕМИ ПРИ ЗАХВОРЮВАННЯХ ВНУТРІШНІХ ОРГАНІВ
лекція 14
Патогенез ураження нервової системи при соматичних захворюваннях обумовлений головним чином обмінними, токсичними, судинними та рефлекторними розладами. Зрушення гомеостазу, що виникають внаслідок порушення білкового, вуглеводного, жирового, водно-електролітного, вітамінного обміну, гіпоксемії та тканинної гіпоксії, накопичення різних шлаків, що підлягають виведенню з організму, надають токсичний вплив на нервову тканину (нейрони, гліозні клітини). Певна роль належить і рефлекторним розладам. Може виникати надмірне виділення нейромедіаторів, а потім виснаження їх тканинних запасів, наприклад норадреналін активізує фермент аденілатциклазу, що каталізує утворення з АТФ циклічного аденозинмонофосфату (цАМФ). Останній необхідний нормального перебігу складних внутрішньоклітинних обмінних реакцій, оскільки із зменшенням цАМФ знижується активність генетичного апарату та ферментних систем. Отже, найчастіше впливає ряд взаємозалежних чинників, один - два з яких є найбільш значущими. При тромбоемболії легеневої артерії - це гостра гіпоксія та рефлекторні порушення (шоковоаноксічний синдром), при тривало поточних неспецифічних захворюваннях легень - хронічна гіпоксія з тяжкими змінами нервових клітин та глії, патології нирок - обмінні розлади та токсикоз (гіпо-, а в подальшому креатинінемія, азотемія, вплив всього комплексу метаболітів, що накопичуються в крові, з розвитком набряку головного мозку), механічній жовтяниці - білірубінемія. Клінічні прояви залежать, крім того, від спадковості, конституції хворого, віку, умов життя та харчування, шкідливих звичок, попередньої патології, особливостей роботи, що виконується. Соматогенно обумовлені розлади регулюючого впливу нервової системи на діяльність внутрішніх органів та ендокринних залоз створюють порочне коло, сприяючи поглибленню недостатності і внутрішніх органів та нервової системи. Відома спільність клініки нервово-психічних порушень у відповідь на патологію внутрішніх органів, залоз внутрішньої секреції підтверджує, що в їх основі лежать близькі патогенетичні механізми - поєднання явищ подразнення та випадання на різних рівнях нервової системи (кора, підкорка, стовбур, спинний мозок та ін.). ) з деяким акцентом то одному, то іншому з них.
Встановлено, що навіть щодо компенсована недостатність функцій внутрішнього органу або ендокринної залози при підвищеній схильності може призводити до клінічно виражених змін нервової системи (стомлюваність, головний біль, запаморочення, зниження пам'яті та ін.). На тлі соматичних порушень і супутніх ним зрушень гормонально-медіаторно-електролітної рівноваги та гіпоксії раніше і частіше розвиваються нервово-психічні розлади при інфекціях, інтоксикаціях, травмах, хронічні та гострі порушення мозкового кровообігу, важче протікають спадкові та хронічно прогресуючі.
Перші ознаки, що вказують на залучення нервової системи при соматичних захворюваннях, - це підвищена стомлюваність, дратівливість, біль голови, порушення сну, парестезії та дизестезії в зонах Захар'їна-Геда.
Так, при ураженні серця болі частіше поширюються на верхню частину грудної клітки і на внутрішню поверхню плеча та передпліччя зліва (сегмент Cvп-Thi-Thiv), при ураженні легень – на область шиї та надпліччя (Cш-Civ), печінки – на праве підребер'я (Thvш-Thix), шлунка та підшлункової залози – на епігастральну область (Thvп-Thix), нирок та сечоводу – на поперек та передньоверхню поверхню стегна (Thxп-Li), тонких кишок – на околопупочную область (Thx-Thxi). При залученні блукаючого нерва болі нерідко відчуваються в особі (трійчастий нерв) та потилиці (сегмент Сп); діафрагмального нерва - в області надпліччя та шиї (Cш-Civ).
Всі ці симптоми спочатку виражені слабко та непостійно. Надалі, якщо дисфункція того чи іншого органу чи ендокринної залози наростає, то поступово можуть розвиватися порушення органічного характеру – ністагм, симптоми орального автоматизму, зміни рефлексів, рухові та чутливі розлади. Іноді гостре захворювання внутрішнього органу (тромбоемболія легеневої артерії, панкреатит, механічна жовтяниця, гепатит) дебютує нервово-психічними порушеннями: збудженням, руховим занепокоєнням, галюцинаціями, менінгеальними явищами і т.п. ознаки гіпокальціємії внаслідок недостатності функції паращитовидних залоз та нирок. Навіть за наявності чіткої картини захворювань печінки, нирок, легень, підшлункової залози, органів малого тазу встановлення патогенетичної залежності між цим захворюванням та ураженням нервової системи має базуватися на даних анамнезу, клініки та додаткових методів дослідження. Нервово-психічні порушення розвиваються, зазвичай, і натомість вже виявленого соматичного чи ендокринного захворювання. Останнє може випереджати розвиток нервово-психічної патології кілька років. Рідше бувають зворотні співвідношення: нервово-психічні порушення випереджають клінічні прояви соматичних. У цьому випадку проміжок між ними зазвичай буває коротшим - він рідко перевищує термін 2-3 міс, іноді півроку - рік. За цей час симптоми соматичного захворювання, як правило, стають досить явними. Потрібно звертати увагу на залежність між тяжкістю та перебігом основного захворювання та наявними порушеннями з боку нервової системи.
Захворювання серця та магістральних судин.Хвороби серця і великих судин - вроджені та набуті вади, інфаркт міокарда, розлади серцевого ритму, септичний ендокардит, аневризм і коарктація аорти, неспецифічний аортоартеріїт (хвороба Такаясу), облітеруючий тромбоангіїт і деякі інші можуть супроводжуватися. Патогенез цих порушень обумовлений зміною кровообігу та лікворообігу, оклюзією судин, емболіями, рефлекторними розладами, іноді поширенням запального процесу на судини мозку (наприклад, при васкулітах, септичному ендокардиті).
Початковий період хвороби серця та судин характеризується найчастіше астенічними вегетосудинними розладами – загальною слабкістю, швидкою стомлюваністю, порушенням сну, пітливістю, нестійкістю –пульсу та артеріального тиску (так звана нейроциркуляторна астенія). Цефалгічний синдром проявляється нападоподібними або майже постійними дифузними або більш обмеженими (високою, потилицею) болями. При значній тривалості та тяжкості захворювання, крім головного болю та інших загальномозкових симптомів (нудота, запаморочення), відзначаються невеликі осередкові симптоми – ністагм, рефлекси орального автоматизму, тремор рук, патологічні рефлекси та ін.
Симптоматологія вроджених вад серця проявляється в дитячому віці, при цьому спостерігаються відставання у фізичному та розумовому розвитку, синкопальні стани або епілептиформні напади, парези та інші осередкові симптоми. Нерідко відзначаються неврозоподібні розлади – страх, тривога, постійний внутрішній занепокоєння, розлади сну, загальна слабкість. Виразність симптомів залежить від тяжкості основного захворювання, преморбідних особливостей особистості, віку та статі.
Широкий інфаркт міокарда може ускладнитися різними розладами мозкового кровообігу (загальмованість, млявість, сонливість або збудження, головний біль, менінгеальні симптоми, пригнічення рефлексів та ін.), що переходять іноді в кардіогенний шок, кардіоцеребральний синдром, запаморочення, запаморочення патологічні рефлекси) або кардіоспінальний синдром (слабкість у кінцівках, зміна сухожильних та періостальних рефлексів, провідникові або сегментарні порушення чутливості та тазові розлади). Одним із наслідків інфаркту міокарда може бути рефлекторний синдром плечо-кисть, який характеризується сильними болями у плечовому суглобі, руці, особливо в кисті, набряклістю м'яких тканин, вазомоторними розладами. Надалі виявляються трофічні розлади - атрофія м'язів та шкіри рук, остеопороз та ін.
Порушення мозкового кровообігу виникають особливо часто на тлі розладу гемодинаміки у дітей з вродженими вадами серця або у хворих більш літнього віку, які страждають на набуті вади серця, гіпертонічну хворобу або церебральний атеросклероз.
У хворих із вродженими вадами серця нерідко виникають парадоксальні емболії в мозок, джерелом яких є тромбози вен нижніх кінцівок чи гемороїдальних вен. Розвитку гострих порушень мозкового кровообігу в цих випадках сприяють як екзогенні фактори (фізична напруга, нагинання або повороти тіла та ін), так і компенсаторна поліцитемія і підвищення в'язкості крові, що спостерігаються при вроджених вадах серця. У цих хворих нерідкі ранні та пізні постінсультні пневмонії, які розвиваються відповідно в перші 3 дні або на 2-6 тижні після інсульту, а також порушення вуглеводного обміну (постинсультний діабетичний синдром).
Швидкість розвитку ранньої пневмонії, виникнення її переважно при великих вогнищах з впливом на гіпоталамус і стовбур мозку, частіший розвиток на стороні, контралатеральне вогнище в мозку, наявність у легких ознак розладу кровообігу у вигляді повнокров'я, крововиливу та набряку свідчать про важливу роль центральних нейротрофічних у патогенезі ускладнення.
Фактор гіпостазу відіграє меншу роль розвитку ранньої пневмонії, але дуже важливу, а деяких випадках вирішальну роль розвитку пізніх форм ускладнення. У хворих на інсульт, активізація яких з тих чи інших причин затримується (серцева патологія, тромбофлебіт), тривале перебування в ліжку майже завжди веде до порушення вентиляційної здатності легень.
Крім того, для розвитку як ранніх, так і пізніх форм пневмоній має значення вихідне тло стану здоров'я хворого. Вони частіше виникають у осіб з повторними порушеннями мозкового кровообігу та псевдобульбарним та бульбарними синдромами. Порушення ковтання у цих хворих сприяють аспірації слини, шматочків їжі, слизу, блювотних мас у дихальні шляхи.
Важливим провокуючим фактором є ішемічна хвороба серця з дрібно- та великовогнищевим ангіогенним кардіосклерозом, хронічні захворювання легень (бронхіт, бронхіальна астма) з результатом пневмосклерозу (дифузний або обмежений) та емфізему, що призводить до розвитку легенево-серцевої. Виникнення інсульту в цих хворих ще більше погіршує і так порушену аерацію легких.
Порушення вуглеводного обміну у гострому періоді інсульту розвиваються дуже часто. Вони відрізняються лабільністю та відсутністю явищ кетоацидозу. Виразність порушень залежить від тяжкості інсульту, розмірів осередку та характеру процесу, а також від результату стану підшлункової залози. У відновлювальному періоді після інсульту вуглеводний обмін поступово нормалізується, проте якщо є компенсована недостатність органів (насамперед підшлункової залози), що беруть участь у регуляції глікемії, то при виживанні хворого посилюється небезпека розвитку цукрового діабету. Перенесений інсульт є, таким чином, одним із факторів ризику, що сприяють початку захворювання, особливо в осіб похилого віку.
Зміни серцевого ритму (пароксизмальна тахікардія, фібриляція передсердь, брадикардія) є нерідкою причиною непритомності.
Непритомні (синкопальні) стани виникають найчастіше при атріовентрикулярній блокаді (синдром Морганьї-Адамса-Стокса) на фоні урідження пульсу до 30 - 10 уд/хв. Виникають відчуття нудоти, запаморочення, загальна слабкість, потім втрата свідомості. Об'єктивно – обличчя бліде, пульс дуже рідкісний, слабкого наповнення. У важких випадках розвиваються тонічні та клонічні судоми, упускання сечі. Часті пароксизми поступово призводять до формування енцефалопатичного синдрому.
Для церебральної форми облітеруючого тромбангіїту характерне одночасне залучення судин мозку, кінцівок і внутрішніх органів, для хвороби Такаясу - облітерація судин, що відходять від дуги аорти. Обидві форми виявляються симптомами дисциркуляторної енцефалопатії та повторними транзиторними ішемічними атаками, що супроводжуються запамороченням, порушеннями свідомості, мовними, зоровими та руховими розладами.
При септичному ендокардиті можливі ураження нервової системи внаслідок мозкової емболії. Попадання інфікованих емболів у судини мозкових оболонок може призвести до розвитку гнійного менінгіту, а в глибоко розташовані судини мозку – одиничного або множинних абсцесів мозку.
Коарктація аорти внаслідок посиленого кровопостачання верхньої половини тіла та недостатньої нижньої половини призводить до гіпертрофії грудної клітки, плечового поясу, кистей рук та атрофії тазового поясу та ніг. На цьому фоні зазвичай розвиваються симптоми дисциркуляторної енцефалопатії та гострі порушення мозкового кровообігу – плеторичні кризи, паренхіматозні та субарахноїдальні крововиливи. Симптоми аневризми аорти - оперізуючі болі лише на рівні її розташування, інтенсивність яких може змінюватися залежно від становища хворого; надалі з'являються ознаки ішемічної мієлопатії.
У разі локалізації аневризми в області дуги аорти можуть здавлюватися утворення, що знаходяться поруч - лівий поворотний нерв (захриплість голосу, напади кашлю, задухи), діафрагмальний нерв (задишка, гикавка), прикордонний симпатичний стовбур (симптом Горнера, пекучий біль) почервоніння ока, ринорея).
Клінічна картина аневризми аорти, що розшаровується, - найрізкіші радикулярні болі в ділянці грудей або спини з іррадіацією в нижню частину живота і ноги, іноді розвиток колапсу або шоку.
Гостра оклюзія черевної аорти та магістральних артерій нижніх кінцівок характеризується вираженим зблідненням ніг та болями в них, зникненням пульсації великих судин, розвитком нижнього млявого паралічу або параплегії з порушенням функції тазових органів, а також розладами чутливості щодо провідників.
Хронічна облітерація черевної аорти, біфуркації аорти та магістральних судин нижніх кінцівок проявляється поступовим розвитком симптомів дисциркуляторної мієлопатії. При цьому вегетативно-трофічні, чутливі та рухові порушення особливо виражені у дистальних відділах кінцівок (аж до гангрени стоп).
Лікування та прогноз.Найбільш раціональна комплексна схема лікування з урахуванням особливостей та основного захворювання та наявного ускладнення. Якщо неврологічні порушення розвиваються на тлі інфаркту міокарда або вроджених та набутих вад серця, то лікувальні заходи повинні бути спрямовані в першу чергу на компенсацію серцево-судинної недостатності. При порушеннях серцевого ритму показано антиаритмічні засоби. Хворим із різким урідженням пульсу (атріовентрикулярна блокада) призначають холінолітики, а у випадках недостатньої їх ефективності при відповідних показаннях – електростимуляцію. Септичний ендокардит лікують більшими дозами антибіотиків.
Терапія системних захворювань з порушенням прохідності судин (хвороба Такаясу, атеросклеротична облітерація судин кінцівок) на початковому етапі зазвичай консервативна з використанням спазмолітиків судинорозширювальних засобів, гангліоблокаторів, симпатичних блокад, оксигенотерапії. При епілептичних нападах – протисудомні засоби, порушення мозкового кровообігу – лікування, що відповідає клінічній картині інсульту.
Прогноз визначається перебігом основного захворювання, характером нервово-психічного ускладнення, своєчасністю та обсягом лікувальних заходів. Він відносно менш сприятливий при тяжких хронічних захворюваннях серця та магістральних судин, ускладнених кардіогенним шоком, порушенням мозкового кровообігу, дисциркуляторної енцефалопатії II-III стадій.
Захворювання легень.Неврологічні порушення можуть розвиватися на тлі як гострих захворювань легень (тромбоемболія основного стовбура, великих, середніх та дрібних гілок легеневої артерії, інфарктна пневмонія, важка двостороння пневмонія), так і хронічних неспецифічних захворювань легень (ХНЗЛ), емфізма , пневмосклероз).
Патоморфологічно в головному мозку хворих, померлих від гострих захворювань легень, визначаються набряк, діапедезні геморагії та плазморагії, вогнища тромботичних і нетромботичних розм'якшень, поєднання вогнищевої ішемії в кіркових відділах з ділянками повнокров'я в глибших, а також венозного. Спостерігаються гіалінові та кільцеподібні тромби в капілярах, дистрофічні зміни нервових клітин та глії, ділянки масивного первинного каріоцитолізу.
Хронічна гіпоксія проявляється насамперед нервово-клітинною патологією - тяжкою формою ураження нервових клітин з повільно наростаючим дистрофічним процесом в ядрі та цитоплазмі невронів та клітин глії.
У патогенезі ураження нервової системи при захворюваннях легенів провідну роль відіграє вплив факторів гіперкапнії та гіпоксемії, які виникають внаслідок розладів вентиляції та газового обміну у легенях. При дослідженні функції зовнішнього дихання залежно від характеру та тяжкості патології відзначається зменшення життєвої ємності (ЖЕЛ) до 2400-1900 мл; максимальної вентиляції легень (МВЛ) до 50-30 л та коефіцієнта використання кисню (КІ02) до 30-28 мл; збільшення хвилинного об'єму дихання (МОД) до 8-10 л та величини поглинання кисню за хвилину (ПОг) до 240-270 мл/хв. Коротшає тривалість затримки дихання (проби Штанге-Генча) до 10-15 с. Парціальний тиск вуглекислоти (рС02) підвищується до 50-60мм рт.ст., величина рН зміщується у бік ацидозу (до 7,3). Насичення артеріальної крові киснем (НЬ02) поступово зменшується (до 80%), змінюючи рівень стандартних бікарбонатів (SB) та буферних основ (ВР).
Розвиваються глибокі порушення обміну речовин (збільшується кількість фібриногену, a - і g-глобулінів та амінокислот, молочної кислоти, аміаку, неорганічного фосфору, зменшується кількість АТФ, фосфокреатину тощо). При тромбозах та емболіях легеневої артерії важлива роль належить і вираженим гемодинамическим порушенням, що виникають внаслідок закупорки легеневої судини та поширеного судинного спазму. Після цього розвиваються артеріальна ішемія і венозне повнокров'я головного і спинного мозку, підвищується проникність судинних стінок з виходом еритроцитів per diapedesem в субарахноїдальний простір і речовина мозку, що обумовлює масивний первинний каріоцитоліз з утворенням обширних очей.
Складність патогенезу мозкових порушень (гіпоксемія, падіння артеріального тиску у великому колі кровообігу, судинний спазм, порушення гомеостазу) призводить до більшої, ніж при інших видах гіпоксії, частоті вогнищевих уражень головного мозку, різноманіттю їх характеру (менінгеальний синдром, енцефабопатія з енцефалопатією) , Крововиливи та ін).
Поява локальної неврологічної симптоматики (нерідко за відсутності макроскопічного вогнища у мозку) пояснюється явищем капілярної ішемії, що носить нерівномірний характер, з масивним первинним каріоцитолізом і зонами випадання клітин у корі. Глія стійкіша до дії гіпоксії, хоча і виявляє при цьому грубу проліферативно-дистрофічну реакцію, але в основному зберігає свою структуру.
клініка.Неврологічні порушення у вигляді нерезко вираженого головного болю, світлобоязні, загальної гіперестезії, невеликих вегетодистонічних проявів зазвичай входять у клінічну картину неускладненої пневмонії та є тією чи іншою мірою практично у всіх хворих. Більше виражені неврологічні симптоми, які слід розцінювати як нервово-психічні ускладнення, спостерігаються приблизно у 6-8% стаціонарних хворих на пневмонію. Ці ускладнення виявляються загальномозковими, оболонковими, вогнищевими та вегетативними симптомами, у тому числі різким головним болем, запамороченням, психомоторним збудженням, хворобливістю при русі очних яблук, різкою загальною гіперестезією, епілептиформними нападами, ністагмом, , пульсу, потовиділення і т.д.
Енцефалопатичні та менінгеальні синдроми розвиваються частіше при важких формах крупозної пневмонії. Енцефалопатичний синдром проявляється поліморфними нервово-психічними розладами: інтенсивним головним болем, відчуттям тяжкості в голові і закладеності у вухах, нудотою, психомоторним збудженням, нерезко вираженими осередковими симптомами - ністагмом, пожвавленням сухожильних рефлексів, анізоре стій дистонії у вигляді нестійкості артеріального тиску, лабільності пульсу, акроціанозу тощо. Нерідко на боці соматичної патології в зонах Захар'їна-Геда визначаються гіперестезія, гіперпатія або гіпестезія.
Менінгеальний синдром проявляється помірно вираженим головним болем, нудотою, позивами на блювоту або блюванням, хворобливістю при рухах очних яблук, світлобоязню, загальною гіперестезією, іноді психомоторним збудженням, тонічними симптомами (ригідність м'язів шиї, виличний симптом Бехтеру). У спинномозковій рідині зазвичай відзначається лише підвищення тиску при незміненому вмісті клітин та білка. Течія нетривала (3-5 днів). Зазначений симптомокомплекс (оболонковий синдром із нормальною ЦСЖ) носить назву менінгізму. Однак важкі форми пневмонії можуть ускладнитися гнійним менінгітом внаслідок дисемінації впровадження збудників (найчастіше пневмококів) у субарахноїдальний простір. У цих випадках спостерігається різке погіршення стану хворих – новий підйом температури до високих цифр та виражені загальномозкові, менінгеальні, а іноді й осередкові симптоми. У спинномозковій рідині спостерігаються нейтрофільний плеоцитоз та гіперальбуміноз. Течія більш тривала (2-4 тижні), прогноз, особливо у літніх, не завжди сприятливий.
Надзвичайно поліморфна клінічна картина тромбоемболії легеневої артерії. Вона може виявлятися наступними неврологічними синдромами – психомоторним збудженням, менінгеальним, вогнищевим ураженням головного мозку, епілептиформним. Слід пам'ятати, що тромбоемболія може спричинити гострий розвиток коми.
Синдром психомоторного порушення зустрічається особливо часто. Для тромбоемболії основного стовбура або великих гілок легеневої артерії характерний гострий розвиток вираженого психомоторного збудження: хворі схоплюються, намагаються втекти, не впізнають родичів, галюцинують, не орієнтуються в оточенні. При пролонгованих формах тромбозу та інфарктної пневмонії такі напади виникають періодично, частіше у нічний час. Зазвичай пароксизми збудження змінюються адинамією, зниженням емоційних реакцій, млявістю, сонливістю, загальмованістю. У частині випадків періоди рухового збудження супроводжуються появою осередкової симптоматики.
Менінгеальний синдром спостерігається при підгострій та гострій формах захворювання. Чим важче легенево-серцева недостатність, тим більше оболонкових симптомів виявляється. Менінгеальний синдром у хворих з тромбозом легеневої артерії та інфарктною пневмонією з'являється при наростанні набряку мозку та служить поганою прогностичною ознакою.
Вогнищеве ураження головного мозку спостерігається у хворих з переважно пролонгованими формами захворювання. З тимчасових симптомів ураження нервової системи найчастіше зустрічаються ністагм або ністагмоїдні посмикування очних яблук, анізокорія, анізорефлексія, патологічні рефлекси, інтенційне тремтіння при виконанні координаторних проб. Нерідко і натомість погіршення стану хворого виникають розлади мови на кшталт сенсорної і моторної афазії, парези, паралічі тощо. буд. Общемозговые локальні симптоми окремих випадках з'являються кілька годин раніше виражених дихальних і серцевих розладів. Слід зазначити, що сприятлива динаміка легеневої патології супроводжується швидким повним чи частковим регресом неврологічної симптоматики. Якщо наростання тромбозу в легеневих судинах супроводжує поглиблення церебральних розладів, то у разі летального результату важко виявити безпосередню причину смерті (порушення мозкового кровообігу або процес легеневої артерії). Ураження спинного мозку розвивається рідше і переважно у хворих з підгострою та затяжною формами захворювання. Відзначаються пригнічення або повне згасання сухожильних рефлексів на нижніх кінцівках (особливо часто колінних) та розлади чутливості сегментарного типу. Характерна позитивна динаміка симптомів при нормалізації функцій дихальної та серцево-судинної системи. Торпідність колінних рефлексів є важливим симптомом, що вказує на тяжкість легеневого процесу навіть при відносно задовільному загальному стані хворого. Прогресування спинальних розладів є поганою прогностичною ознакою, тому що зазвичай свідчить про наростання тромботичного процесу у легеневих артеріях.
Епілептичний синдром характеризується розвитком генералізованого судомного нападу. Він також може ускладнювати перебіг тромбоемболії легеневої артерії (гостру та підгостру форми). Іноді після нападу у хворих відзначається поява чи наростання осередкової неврологічної симптоматики, що симулює гостре порушення мозкового кровообігу. Важливо пам'ятати, що постприпадкова симптоматика зазвичай згладжується протягом найближчої доби.
Поліневропатичний синдром зрідка спостерігається у хворих із пролонгованою формою тромбоемболії легеневої артерії. Ці розлади мають тимчасовий характер і відносно добре регресують під впливом лікування, спрямованого на нормалізацію газового складу крові та гемодинаміки.
Синдром "декомпенсації старого вогнища" розвивається у хворих з підгострою та затяжною формами тромбоемболії легеневої артерії, які перенесли раніше інсульт або минуще порушення мозкового кровообігу. Поразка нервової системи цілком компенсована і на початок легеневого захворювання не виявляється. Раптовий розвиток осередкової неврологічної симптоматики (парезів, розладів чутливості, мови тощо) симулює повторне порушення мозкового кровообігу. Диференціальний діагноз ґрунтується на даних анамнезу та клініки (тромбофлебіт, задишка, ціаноз, тахікардія тощо) та наявності симптомів, що вказують на локалізацію ураження в басейні тієї ж судини. Підтверджує діагноз декомпенсації кровопостачання мозку на фоні наявності в мозку кісти від раніше перенесеного інсульту швидка сприятлива динаміка неврологічних симптомів при усуненні літкової недостатності. У хворих, які страждають на атеросклероз або гіпертонічну хворобу, наростаюча легенева недостатність може завершитися порушенням мозкового кровообігу - ішемічним розм'якшенням або крововиливом.
Синдром хронічної енцефалопатії розвивається у хворих на ХНЗЛ при тривалій легеневій недостатності і характеризується дифузним тупим головним болем, особливо інтенсивним вранці, при фізичній напрузі, кашлі, підвищеній стомлюваністю, дратівливістю, запальністю та невеликою розсіяною вогнищевою симптоматикою. тягнутих рук). Іноді спостерігаються синкопальні стани та пароксизми на кшталт кашленепритомного синдрому (бетолепсії).
Запальні захворювання легень з наявністю гнійного вогнища (емпієму, бронхоектатична хвороба та ін.) можуть призвести до формування в мозку метастатичного абсцесу (поодинокого або множинних), що виражається наростанням загальномозкових та осередкових симптомів, епілептичними нападами тощо.
Туберкульоз легень проявляється зазвичай симптоматикою загальної інтоксикації та вегетативною дисфункцією: головним болем, слабкістю, пітливістю, тахікардією, нестійкістю артеріального тиску. Туберкульозна інтоксикація може призвести до виникнення менінгізму (різкіший головний біль, світлобоязнь, нудота). У разі генералізації туберкульозної інфекції можливий розвиток туберкульозного менінгіту, туберкульоми головного або спинного мозку, туберкульозного спондиліту.
Діагностика аналізованих захворювань становить відомі труднощі, особливо у початкових стадіях захворювання чи атиповому його течії. Реакція нервової системи певною мірою може бути випереджальною, так, наприклад, при пролонгованому тромбозі легеневих судин у ряді випадків на перший план можуть виступати нервово-психічні порушення (головний біль, нудота, блювання, психомоторне збудження, менінгеальні симптоми, парези), а легенево-серцеві розлади (задишка, ціаноз, тахікардія, зниження артеріального тиску) стають вираженими в більш далеко зайшла стадії захворювання.
Поява загальномозкових та вогнищевих порушень на тлі легеневої недостатності слідом за синдромом психомоторного збудження (типова ознака тромбоемболії легеневої артерії або інфарктної пневмонії), нестійкість симптомів та їх залежність від динаміки легенево-серцевої недостатності є основними діагностичними. При дослідженні цереброспінальної рідини відзначається лише підвищення лікворного тиску (до 200-300мм вод.ст. і більше) без цитозу та гіперальбумінозу.
Лікування нервово-психічних розладів у хворих із тромбоемболіями легеневої артерії нерозривно пов'язане з терапією основного захворювання. Вкрай важка тромбоемболія стовбура та головних гілок легеневої артерії лікується оперативно (екстрова емболектомія). Наявність нервово-психічних порушень не служить протипоказанням до операції, оскільки вона зазвичай сприяє їх регресу. Тяжка тромбоемболія легеневої артерії, а також емболія проміжних та пайових гілок є показаннями до тромболітичної терапії з одночасною корекцією системи гемостазу (фібринолізин або активатори ендогенного фібринолізу, дезагреганти, тромболітики, антикоагу).
Консервативне лікування може поєднуватись з хірургічною профілактикою повторної емболії легеневої артерії (установка фільтра в нижній порожнистій вені). Поряд із препаратами, спрямованими на лікування легеневого захворювання, слід рекомендувати і засоби, що нормалізують функції нервової системи (метаболіки, вітаміни, вазотропні препарати).
Для усунення психомоторного збудження найчастіше використовують нейролептики. Проводиться симптоматичне лікування інших церебральних порушень - блювання (дроперидол, трифтазин), гикавки (метоклопрамід, торекан, етаперазин), больових синдромів (анальгетики або літичні суміші, що складаються з аміназину або тизерцину, димедролу або піпольфену та промедолу).
Прогноз нервово-психічних порушень при тромбоемболії легеневої артерії та інфарктної пневмонії завжди серйозний.
Тільки сприятлива динаміка основного захворювання запобігає переходу минучих розладів у стійкі органічні ураження головного мозку. Нервово-психічні порушення при хронічній пневмонії, емфіземі легень, бронхіті, туберкульозі легень виражені зазвичай помірно і при систематичному лікуванні та дотриманні рекомендацій за режимом більшість хворих зберігає працездатність.
Захворювання печінки.Захворювання печінки та жовчних шляхів нерідко ускладнюються нервово-психічними розладами. Клінічні прояви останніх визначаються формою, тяжкістю та тривалістю основного захворювання - холециститу, жовчо-кам'яної хвороби, холангіту, холепанкреатиту, механічної жовтяниці, цирозу печінки та ін.
Найбільш часто спостерігаються астенічні прояви розсіяне ураження головного і спинного мозку, а іноді і окремих периферичних нервів, тобто синдроми енцефалопатії, енцефаломієлопатії та полірадикулоневропатії.
Хвороби печінки можуть бути однією з причин невриту зорових нервів.
Патогенезураження нервової системи обумовлено порушеннями дезінтоксикаційної функції печінки та різних видів обміну – білкового, ліпідного, вуглеводного, водно-електролітного, вітамінного. Розвивається гіперглобулінемія, порушуються утворення фібриногену, протромбіну, вітамінний обмін (зокрема, вітамінів С і К), що спричиняє зміну коагулюючих властивостей крові та розвиток геморагічного синдрому. Кислотно-основний стан крові зсувається у бік ацидозу, зменшується лужний резерв крові. Засмучується водно-сольовий обмін і перебіг всіх окислювально-відновних процесів у нервовій системі. При жовтяниці токсична дія має накопичення в крові білірубіну та жовчних кислот, гепатопортальних розладах – аміаку. Однією з ланок патогенезу може бути порушення функції інших органів, що підтверджується частим розвитком гепатокардіального, гепатолієнального або гепаторенального синдромів.
Неврастеноподобний синдром протікає у двох варіантах - гіперстенічному (дратівливість, підвищена збудливість, емоційна лабільність, нестриманість, гнівливість, надмірна рухливість) та астенічному (фізична та психічна стомлюваність, уразливість, недовірливість). Настрій нестійкий. Сон поверхневий, тривожний. Зазвичай скарги на головний біль, відчуття тяжкості в голові, запаморочення, а також неприємні відчуття в серці, серцебиття, розлади статевої сфери (імпотенція, порушення менструального циклу та ін.). Деякі хворі з сенситивними рисами характеру при захворюванні на механічну або паренхіматозну жовтяницю відчувають сильний свербіж і відчуття печіння в якійсь частині тіла, що викликає бажання “все зняти з себе”, відчуття проходження електричного струму та гарячих хвиль по тілу, “смикання та булькання в області живота”, “вібрацію у хребті” та інших.
Гепатогенна енцефалопатія проявляється головним болем, запамороченнями, іноді нудотою та невеликою розсіяною симптоматикою (ністагм, парези черепних нервів, розлади координації, гіперкінези, анізорефлексія, патологічні рефлекси). У стадії цирозу печінки (асцит, спленомегалія), що далеко зайшла, спостерігаються більш важкі форми портальної енцефалопатії з порушенням свідомості. Внаслідок формування анастомозів між системою порожнистої та ворітної вен у кров надходять аміак та інші токсичні продукти із шлунково-кишкового тракту (в нормі вони проходять через печінковий фільтр і піддаються дезінтоксикації). На тлі поліморфної неврологічної симптоматики часто відзначаються психомоторне збудження, а також гіперкінези (частіше за тип хореоатетозу або тремору, що пурхає). Психомоторне збудження може переходити в оглушення, сопор і коматозний стан. При гострому наростанні утруднень струму крові з ворітної вени в печінку ймовірність появи неврологічних порушень зростає. Утворення аміаку пропорційно до вмісту в кишечнику білків, тому при кровотечах з варикозно-розширених вен стравоходу портальна енцефалопатія розвивається особливо часто.
Причиною розвитку гострої токсико-дисциркуляторної енцефалопатії (ОТДЕ) нерідко є механічна жовтяниця. У легших випадках ОДДЕ проявляється вираженою апатією, адинамією, головним болем, дифузним зниженням м'язового тонусу. При ОТДЕ середньої тяжкості приєднується вогнищева неврологічна симптоматика (анізорефлексія, патологічні рефлекси, порушення черепної іннервації, рефлекси орального автоматизму, менінгеальні знаки), а при тяжкій ОТДЕ, окрім наростання органічної церебральної симптоматики. тонусу, підошовних та ахілових рефлексів). Має місце певна відповідність між тяжкістю та тривалістю аутоінтоксикації білірубіном, з одного боку, та глибиною неврологічних розладів – з іншого.
Симптоматика полірадикулоневропатій, пов'язаних з патологією печінки, має такі особливості: на початку захворювання типово обмежене ураження одного-двох корінців або одного нерва, і лише через кілька тижнів або місяців процес поширюється на інші нерви і поступово захоплює всі кінцівки – виникає поліневропатичний синдром. Залежно від клінічних проявів розрізняють чутливу, рухову та змішану форми.
Найчастіше зустрічається чутлива (сенсорна) форма, яка характеризується болями, парестезіями, розладом поверхневої чутливості в дистальних відділах кінцівок та вегетативно-судинними порушеннями (похолодання кистей та стоп, гіперкератоз, гіпергідроз, зміна забарвлення шкіри). Ступінь рухових розладів буває різним - від легкої слабкості до відносно глибоких парезів. На руках спостерігається переважне ураження променевого, на ногах - малогомілкового нервів.
Іноді при захворюваннях печінки та жовчовивідних шляхів розвиваються різні вісцеральні розлади – гепатохолецистокардіальний та гепаторенальний синдроми. Найчастіше спостерігається холецистокоронарний синдром Боткіна, який проявляється рецидивною кардіалгією на фоні порушення дієти, диспепсичних явищ, жовтяниці і т. д. У хворих похилого віку, що страждають на атеросклероз з залученням судин мозку і серця, патологія печінки і жовч інфаркту міокарда
Діагностика заснована на даних клініки та додаткових методах дослідження, серед яких найбільш важливі показники ЕЕГ (поява трифазних хвиль - одна з ранніх ознак переходу гепатогенної енцефалопатії в коматозний стан) та ЕМГ (зниження амплітуди міопотенціалів, рідкісні фібриляції, зміна скорости формах гепатогенних поліневропатій). У спинномозковій рідині виявляється підвищення тиску. Для оцінки стану головного мозку та печінки важливе значення має КТ та МРТ.
Лікування.Назначают дезинтоксикационные, дегидратационные, липотропные и общеукрепляющие средства - реополиглюкин, диакарб, церебролизин, ретаболил, глютаминовая кислота, метионин, панкреатин, внутривенные вливания глюкозы с инсулином, изотонического раствора хлорида натрия, крови, плазмы или кровезаменителей (полиглюкин и др.), а также дієта з обмеженням солі та білків. Для зниження активності бактеріальної флори кишок, під дією якої виробляється аміак, іноді призначають нетривалі курси антибіотиків або сульфаніламідних препаратів. Порушення та рухове занепокоєння можуть бути куповані введенням нейролептиків. При появі кровоточивості призначають аскорутин, вікасол, глюконат кальцію, діцинон та ін. Ряд захворювань печінки та жовчних шляхів лікують оперативно (холецистит, жовчнокам'яна хвороба, цироз печінки та ін.). Поява нервово-психічних порушень, як правило, не повинна бути протипоказанням до хірургічного втручання.
Прогноз сприятливіший при розвитку нервово-психічних порушень на тлі холециститу, холангіту та жовчнокам'яної хвороби, менш - на тлі цирозу печінки, з портокавальним анастомозом, спленомегалією, асцитом, кровотечею з вен стравоходу.
Захворювання підшлункової залози.При гіперглікемічних станах внаслідок цукрового діабету спостерігається різна симптоматика: головний біль, запаморочення, загальна слабкість, зниження пам'яті, свербіж шкіри, порушення чутливості, розлади рухової сфери. Вирізняють такі синдроми: неврастеноподібний, енцефалопатичний, поліневропатичний, вегетативної поліневропатії, невралгії та невропатії окремих нервів, найчастіше лицьового, а також гіперглікемічної (діабетичної) коми.
Діабетична енцефалопатія характеризується головним болем, зниженням пам'яті та уваги, ністагмом, порушенням зіничних реакцій на світло та конвергенцію, парезами лицьового та окорухового нервів та ін. Тяжкі форми цукрового діабету, особливо у осіб похилого віку, можуть ускладнюватися інсультом. Патоморфологічні дослідження дозволяють вважати, що в патогенезі енцефалопатії та інсультів при діабеті важлива роль належить властивій цукровому діабету макроангіопатії, тобто ураження артеріол, прекапілярів, васкуляризуючу кору, підкіркові утворення та стовбур мозку.
Слід наголосити на частоті нетромботичних розм'якшень, що пояснюється надмірним накопиченням вуглекислоти. Остання, розширюючи мозкові судини, викликає регіонарне падіння артеріального тиску, що за наявності підвищеної потреби мозкової тканини хворих на діабет у кисні і призводить до розм'якшення без утворення в судині мозку тромбу.
Діагностика інсультів, які протікають і натомість цукрового діабету, має певні труднощі. Неврологічна картина маскується супутніми діабету адинамією, порушеннями чутливості периферичного типу, анізорефлексією, арефлексією і т. п. У багатьох хворих в гострому періоді інсульту погіршується і перебіг діабету: підвищується вміст цукру в крові до незвичайних для даного хворого величин, з'являється а. .Коматозні стани у цих хворих відрізняються великою тривалістю (від 1 до 3-5-8 і більше 20 діб).
Розлад мозкового кровообігу може ускладнитися розвитком гіперглікемічної коми. Все це у випадках інсульту з втратою свідомості, сопором, оглушено ускладнює диференціальну діагностику з діабетичною (гіперглікемічною) комою.
Геморагічний інсульт у хворих на цукровий діабет розвивається частіше при поєднанні з гіпертонічною хворобою або як ускладнення діабетичної коми, мабуть, внаслідок токсичної дії на мозкові судини продуктів порушеного обміну, зокрема кетонових тіл.
У хворих на цукровий діабет нерідкі поліневропатичні розлади, які протікають з переважанням чутливих, вегетативних та рухових симптомів. Чутлива форма проявляється парестезіями, болями та невеликим зниженням поверхневої чутливості, порушенням координації рухів, рухова – негрубими млявими парезами кінцівок та м'язовими атрофіями, більш вираженими у проксимальних відділах. Для діабетичних поліневропатій найвищою мірою характерна периферична вегетативна недостатність. Найчастішим проявом ПВН є ортостатична гіпотонія, фіксована тахікардія, нічна діарея, тазові порушення. Зустрічаються також невропатії та невралгії окремих нервів, особливо часто лицьового.
Гіперглікемічна діабетична кома частіше розвивається поступово – протягом кількох годин чи доби. З'являються біль голови, запаморочення, спрага, поліурія. Хворі стають млявими, сонливими, апатичними, байдужими. Відзначається сухість шкіри зі слідами розчісування. За відсутності лікування прекоматозний стан перетворюється на кому: свідомість повністю втрачається, падає АТ, пульс стає слабким, частим, спостерігається запах ацетону з рота. Зіниці вузькі, корнеальні, черевні та сухожильні рефлекси поступово знижуються. При комі 1-11 ступені зазвичай визначаються патологічні рефлекси.
Лікування.У гострому періоді інсульту на тлі цукрового діабету слід призначати інсулін: нормалізуючи вуглеводний обмін та зменшуючи явища гіпоксії, він покращує харчування мозкової тканини. Щоб уникнути гіпоглікемії, інсулін краще вводити дробовими дозами. Дисфункція згортання та протизгортання крові, частота нетромботичних розм'якшень і наявність поєднаних за характером патологічного процесу вогнищ вимагають обережності при призначенні хворим на цукровий діабет антикоагулянтів. У випадках діабетичної коми показано негайне внутрішньовенне введення інсуліну, гіпоглікемічної – глюкози. Оперативні втручання застосовують при гнійних панкреатитах, панкреонекрозах, пухлинах підшлункової залози (інсулінома).
Перебіг синдромів діабетичної поліневропатії, діабетичної та гіпоглікемічної енцефалопатії нерідко рецидивує з поліпшенням під впливом комплексного лікування.
Захворювання нирок.Гостра ниркова недостатність (гострий гломерулонефрит, постабортний сепсис, отруєння, травма та ін.) і тривалі захворювання нирок (хронічний гломерулонефрит, пієлонефрит, сечокам'яна хвороба) у стадії субкомпенсації і особливо декомпенсації можуть викликати різноманітні нервово-псих паралічі, уремічну кому та ін.
Патоморфологічно в головному мозку виявляється типова картина токсичної енцефалопатії з поєднанням судинних та паренхіматозно-клітинних змін (набряк, англіонекроз, діапедезні крововиливи, дегенеративні зміни клітин та ін.).
Патогенез неврологічних розладів при захворюваннях нирок у стадії декомпенсації обумовлений головним чином інтоксикацією, спричиненою азотемією.
Однак такі синдроми, як астеноподібний, реновісцеральний, помірної енцефалопатії можуть ускладнити субкомпенсовану недостатність нирок, коли явищ азотемії ще немає. Втрата натрію та хлоридів, невелика гіпо- та гіперкаліємія та гіпоальбумінемія призводять до зниження колоїдно-осмотичного тиску крові, підвищення проникності судин з розвитком у головному, спинному мозку та периферичних нервах набряку, діапедезних геморагії та плазморагії, а в подальшому , нервових сплетень та периферичних нервів, а також порушення скорочувальної функції м'язів.
Токсичне ураження або механічне здавлення камінням гілок вегетативного сплетення нирок може призводити до патологічної ірритації больового імпульсу в спинномозкові вузли та сегментарний апарат спинного мозку та появі болів та гіперестезії в ниркових зонах. ) або загострення попереково-крижового радикуліту. У стадії ниркової недостатності, що далеко зайшла, основного значення набуває поєднаний токсичний вплив азотемії і всього комплексу метаболітів середньої молекулярної маси, метаболічного ацидозу, порушення білкового і водно-електролітного балансу, особливо гіперкаліємії та гіперкреатинінемії, а також артеріальна гіпертензія.
Неврастеноподобний синдром у початковому періоді захворювань нирок проявляється симптомами гіперстенії (дратівливість, запальність, нестійкість настрою, розлади сну), надалі (стадія субкомпенсації та декомпенсації) починають переважати симптоми гіпостенії (підвищена стомлюваність, неуважність, неуважність). Всі порушення розвиваються зазвичай на тлі болю в попереку, набряків, дизуричних розладів і т.д.
Алгічний синдром характеризується болями, які локалізуються в попереку на рівні сегментів Тшх-Li з однієї (ниркова колька) або з двох (нефрит) сторін, носять постійний або нападоподібний характер, не завжди стихають у положенні лежачи і можуть поширюватися на внутрішню поверхню стегна та пахвинну складку.
При дослідженні чутливості в зоні уражених сегментів визначається найчастіше гіперестезія або гіперпатія. Виразність симптомів натягу нервових стволів незначна. Симптоми випадання у руховій та рефлекторній сферах, як правило, відсутні.
Слід враховувати, що патологія нирок може викликати загострення люмбоішіалгічного синдрому у хворих, які страждають на деформуючий спондильоз та остеохондроз хребта, що відповідно змінює клінічну картину захворювання.
При поліневропатичному синдромі відзначаються помірні сенсорні, вегетативні та рефлекторні розлади: біль, печіння, оніміння, акроціаноз, гіпестезія або гіперестезія у дистальних відділах рук та ніг (переважно у стопах), іноді зниження ахілових рефлексів. Тяжкі форми з паралічами та парезами кінцівок в даний час у зв'язку з покращенням лікування ниркової недостатності спостерігаються рідко.
Ренокардіальний синдром характеризується тривалими болями ниючого характеру в лівій половині грудей, які поєднуються з болями в попереку та погано купіруються нітрогліцерином. Електрокардіографічне дослідження не виявляє суттєвих відхилень від норми. Болі регресують у міру усунення ниркової недостатності. Водночас у хворих, які страждають на ішемічну хворобу серця, пароксизм ниркових болів може провокувати напади стенокардії.
Реноабдомінальний синдром розвивається на висоті нападу сечокам'яної хвороби та проявляється болями в епігастрії, нудотою, відрижкою, печією (не пов'язаними з прийомом їжі), гикавкою, зниженням апетиту та іншими диспепсичними порушеннями. Може імітувати такі захворювання, як холецистит, апендицит, панкреатит, гастрит, виразкову хворобу.
Гострі енцефалопатичні розлади виникають зазвичай і натомість різкого наростання ниркової недостатності. У хворих з'являються загальномозкові (головний біль, запаморочення, апатія або, навпаки, збудження), а також менінгеальні та невеликі осередкові симптоми (анізокорія, горизонтальний ністагм, м'язова гіпотонія, підвищення рефлексів тощо). Найбільш тяжкі розлади спостерігаються в олігоануричній стадії хвороби, коли різке психомоторне збудження може змінюватися сомноленцією, а надалі - сопорозним чи коматозним станом. На очному дні спостерігаються розширення вен або застійні соски. У спинномозковій рідині відзначається підвищення тиску (до 250-300ммвод.ст.) при нормальному складі або невеликому плеоцитозі та гіперальбумінозі.
При значному наростанні гіпо-або гіперкаліємії нерідко розвиваються дискаліємічні паралічі – слабкість м'язів рук, ніг та тулуба, яка може досягати ступеня повної знерухомленості, а також розлади дихання та серцевої діяльності (задишка, брадикардія, артеріальна гіпотензія та ін.). Сухожильні рефлекси та м'язовий тонус знижуються. Гіпокаліємічні паралічі більш виражені в проксимальних відділах рук та ніг, рідко захоплюють мускулатуру обличчя, гіперкаліємічні – поширюються зазвичай на м'язи обличчя, горлянки та гортані.
Клінічні прояви гострої енцефалопатії та дискаліємічні паралічі зазвичай поступово зникають із компенсацією недостатності нирок. Але у випадках тривалого та тяжкого перебігу ниркового захворювання нервово-психічні розлади (головний біль, загальна слабкість, зниження пам'яті та уваги, підвищення рефлексів орального автоматизму, пожвавлення сухожильних рефлексів, патологічні рефлекси тощо) стають стійкими, тобто розвивається хронічна дисметаболічна енцефалопатія. Іноді вона може протікати на кшталт псевдотуморозного синдрому (головний біль, нудота, епілептичні напади, аспонтанність, завантаженість).
Порушення мозкового кровообігу (кризи, минущі порушення, інсульти) найчастіше спостерігаються при хронічних нефритах, ускладнених артеріальною гіпертензією.
Уремічна кома характеризується наявністю сверблячки, розчісування на шкірі, аміачним запахом з рота, гикавкою, блюванням, міоклоніями, а нерідко і судомними пароксизмами. У неглибокій стадії коми всі сухожильні рефлекси пожвавлені, а корнеальні і глоткові зазвичай вже знижені. Викликаються двосторонні патологічні пірамідні рефлекси.
Слід враховувати, що протягом хронічної ниркової недостатності (ХНН) протягом останніх двох десятиліть дещо змінилося у зв'язку з розвитком ефективних методів лікування. Це багато в чому стосується термінальної стадії ХНН - уремії. Гемодіаліз та трансплантація нирки здатні продовжити життя хворим на багато років.
Неврологічні розлади при хронічній нирковій недостатності слід розглядати як частину загальної реакції організму на порушення функції нирок. Вплив комплексу чинників інтоксикації, зокрема анемії, може виявлятися у різні терміни залежно від чутливості тих чи інших відділів нервової системи. Це є основою певної стадійності у розвитку неврологічних порушень при термінальної стадії ХНН. Клінічна динаміка така. Спочатку з'являються стовбурові симптоми, потім поступово знижуються сухожильні рефлекси та сила м'язів ніг; на руках сухожильні рефлекси ще якийсь час залишаються підвищеними, іноді з наявністю патологічних знаків; далі приєднуються слабкість і пригнічення сухожильних рефлексів на руках на тлі ще більшого ураження нижніх кінцівок - появи глибоких атрофічних нижніх парезів і паралічів з відсутністю сухожильних рефлексів і чутливими розладами по дистальному типу. Цей процес відбувається на тлі прогресуючої енцефалопатії, про що свідчать наростаючі зміни в емоційно-психічній сфері, астериксис, множинний міоклонус.
Відомо, що філогенетично молодші відділи нервової системи більш чутливі як до гіпоксії, так і інтоксикації. Тому при легкому ступені інтоксикації насамперед страждає кортикальний рівень, а також змінюється функціональний стан лімбіко-ретикулярного комплексу. При цьому виявляються симптоми енцефалопатії. При посиленні інтоксикації початкове збудження змінюється різкою слабкістю, підвищеною стомлюваністю, млявістю, апатичністю, забудькуватістю, сонливістю. При подальшому збільшенні інтоксикації все більше виявляються спінальні симптоми – зменшення м'язової сили, м'язового тонусу та сухожильних рефлексів та чутливі розлади в ногах. Ці симптоми можуть залежати як від порушення низхідних впливів ретикулярної формації, так і від безпосередньої дії інтоксикації на спинний мозок та периферичні нерви, що веде до зменшення пірамідної симптоматики та наростання атрофічних парезів.
Широке використання хронічного діалізу призвело до виявлення нової форми неврологічної патології - діалізної енцефалопатії, провідним проявом якої є деменція. До цього часу залишається незрозумілим патогенез ураження мозку у подібних випадках; як можливу причину називають надлишок алюмінію у воді, що використовується для діалізу. Наявність перманентного шунта іноді призводить до розвитку тунельної невропатії серединного нерва у зап'ястному каналі.
Закономірність регресу сиптомів осередкового ураження нервової системи після успішної трансплатації нирки зворотна динаміці їх наростання: спочатку зникають симптоми ураження периферичних нервів та спинного мозку, потім відбувається регрес симптомів ренальної енцефалопатії. Тривалість процесу відновлення – до 2-3 років. Симптоми малооборотні, що залишаються після закінчення цього терміну, їх доводиться відносити до стійких рези-дуальних порушень. Слід пам'ятати, що у хворих на пересаджену нирку іноща виникає цитомегаловірусна інфекція.
Лікування.Терапія повинна проводитися з урахуванням форми та стадії ниркового захворювання, клінічних проявів та патогенезу. Зазвичай вона спрямована насамперед на компенсацію ниркової недостатності. Уремія з гіперкреатинінемією та гіперкаліємією та наростанням загальномозкових, менінгеальних та загальновогнищевих симптомів вимагає обов'язкового застосування гемодіалізу (перитонеального діалізу) або гемосорбції (які нерідко є підготовкою до пересадки нирки). При сечокам'яній хворобі, пієлонефриті, гідронефрозі, травмах нирок за показаннями (неефективність консерватиної терапії та ін.) застосовують оперативне втручання, після якого відзначається повний або частковий регрес нервово-психічних порушень. Лікування емоційно-психічних розладів у структурі енцефалопатичного синдрому проводиться з використанням транквілізаторів, антидепресантів, ноотропів, загальнозміцнюючих препаратів та ін.
Прогноз визначається формою та тяжкістю основного захворювання та частково особливостями ускладнення. Стійкою компенсації неврологічних симптомів вдається досягти лише при усуненні ниркової недостатності. Невра-стіноподібні, поліневропатичні, ренокардіальні, реновісцеральні, енцефалопатичні порушення можуть повністю регресувати, якщо вони обумовлені гострими та відносно легкими захворюваннями нирок або тривало поточними захворюваннями у стадії субкомпенсації чи компенсації. Наростаючий або рецидивуючий перебіг цих синдромів відзначається у хворих з хронічним гломерулонефритом або пієлонефритом у стадії декомпенсації.
Поразки сполучної тканини.Червоний вовчак, поліміозит, дерматоміозит, вузликовий періартеріїт, склеродермія, скроневий артеріїт, облітеруючий тромбоангіїт часто супроводжуються нервово-психічними порушеннями - синдромами енцефалопатичним, поліневропатичним, міастенічним, міопатичним та деякими.
Патогенез цих порушень обумовлений аутоімунними дегенеративно-запальними змінами в оболонках головного та спинного мозку та кровоносних судинах.
Ревматизм може ускладнюватись церебральними порушеннями з переважним ураженням підкіркових вузлів – мала хорея. По суті, ревматичне ураження мозку вичерпується малою хореєю. Концепція, що існувала раніше, “церебрального ревмоваскуліту”, як повсякденної причини ураження нервової системи виявилася неспроможною. Поразка мозкових судин при ревматизмі – раритет.
Серед причин мозкових інсультів помітне місце займають як первинні васкуліти, так і васкуліти при захворюваннях сполучної тканини. Особливу увагу привертає синдром Снідону, пов'язаний із антифосфоліпідним фактором – чи не найчастіша причина ішемічних інсультів у молодих пацієнтів.
Скроневий артеріїт (хвороба Хортона) характеризується різкими локальними болями у скроневій ділянці, які можуть супроводжуватися тризмом. Патоморфологічна основа захворювання – гігантоклітинний артеріїт скроневої артерії. При пальпації виявляється потовщена та болісна скронева артерія. Іноді вона видно вже під час огляду. Нерідко у процесі за поразки залучається зоровий нерв (зниження гостроти зору; на очному дні - картина ішемічного невриту). Характерно різке збільшення ШОЕ.
Нейролюпус- неврологічні прояви системного червоного вовчака. Найчастіше на тлі загального нездужання, підвищення температури, головного болю, запаморочення спостерігається ураження периферичної нервової системи (невропатія, поліневропатія тощо), але іноді залучаються й інші рівні нервової системи з розвитком синдрому енцефалопатії, мієлопатії, енцефаломієлопатії.
Вузликовий періартеріїт патоморфологічно характеризується ураженням дрібних артерій з розвитком походу щільних вузликів. Оскільки процес можуть залучатися судини практично всіх органів прокуратури та тканин, зокрема і нервової системи, то клінічні прояви хвороби вкрай різноманітні. Вона зустрічається у будь-якому віці, але дещо частіше у чоловіків 30-50 років. На початку хвороби зазвичай спостерігаються лихоманка, дифузний біль та поліморфні висипання на шкірі. По ходу судин промацуються щільні, болючі при пальпації вузлики. Вже на ранньому етапі хвороби залучаються внутрішні органи – селезінка, печінка, нирки, шлунково-кишковий тракт, що проявляється болями у животі, гематурією, кишковими кровотечами та іншими симптомами. З часом хворі набувають характерного зовнішнього вигляду - землисто-блідого кольору шкірних покривів і натомість загального виснаження. Майже у всіх випадках спостерігаються різноманітні неврологічні порушення – невропатії, поліневропатії, енцефалопатія, мієлопатія, гострі судинні порушення (субарахноїдальні, субдуральні, паренхіматозні крововиливи). Найчастіше страждає периферична нервова система у формі множинних мононевропатій.
Діагностика заснована на клінічній картині (поєднання лихоманки, шкірних порушень, ураження нирок та периферичних нервів) та даних додаткових досліджень (гіпергаммаглобулінемія, лейкоцитоз зі зрушенням вліво, висока ШОЕ).
При поліміозиті в м'язовій тканині виявляється набряк, клітинні лімфоїдні скупчення, деструкція волокон і т.д.
Клінічна картина характеризується появою дифузного або обмеженого болю в м'язах, переважно в проксимальних відділах кінцівок, субфебрилітетом, загальною стомлюваністю. М'язи трохи набряклі, болючі при пальпації. Поступово розвиваються зміни у внутрішніх органах (серце, легенях, шлунково-кишковому тракті), шкірі (депігментація, набряклість), нервовій системі (залучаються периферичні нерви, оболонки, спинний мозок, стовбур мозку тощо) та м'язах. Тому захворювання може протікати із синдромами полінев-ропатії, радикулоневропатії, мієлопатії, енцефалопатії, міопатії, міастенії. У крові – лейкоцитоз, гіперглобулінемія, підвищення ШОЕ, а також активності амінотрансфераз та альдолази.
Диференціальну діагностику найчастіше проводять з іншими формами поліневропатій та міопатії. У неясних випадках встановленню діагнозу допомагають дані біопсії м'язів.
Лікування. Усі форми колагенозів лікуються тривалими повторними курсами протизапальних (індометацин, вольтарен, бруфен, реопірин, делагіл), антигістамінних (супрастин, піпольфен, діазолін) та гормональних (преднізолон, урбазон, дексаметазон) препаратів у різних комбінаціях. Включення корті-костероїдів обов'язково при тяжкому перебігу захворювання.
Епілепсія.
Згідно з визначенням експертів ВООЗ, епілепсія – це хронічне захворювання головного мозку різне етіології, яке характеризується повторними епілептичними нападами, що виникають внаслідок надмірних нейронних розрядів, та супроводжується різноманітними клінічними та параклінічними симптомами.
Слід суворо розмежовувати епілептичний припадок та епілепсію як хворобу. Поодинокі, або, згідно з термінологічним словником з епілепсії, випадкові епілептичні напади або епілептична реакція, за термінологією вітчизняних дослідників, виникнувши у певній ситуації, надалі не повторюються. Як приклад можна навести деякі випадки фебрильних судом у дітей. До епілепсії не слід відносити епілептичні напади, що повторюються, при гострих церебральних захворюваннях, наприклад при порушеннях мозкового кровообігу, менінгітах, енцефалітах. На пропозицію С. М. Давиденкова, у разі доцільно використовувати термін “епілептичний синдром”.
Етіологія.Для розвитку епілепсії потрібна наявність стійкого вогнища епілептичної активності, обумовленого органічним ураженням головного мозку. У той же час епілептизація нейронів, тобто особливий стан нейронів, що визначає "судомну готовність" мозку в осередках його органічного ураження та ступінь епілептичного впливу цих вогнищ на мозкові структури, залежить від преморбідних особливостей організму і, зокрема, від епілептичного нахилу генетичного або набутого характеру, що визначає велику ймовірність виникнення у хворого на епілептичний напад при ураженні мозку.
Значення генетичного фактора найбільш чітко простежується при типових абсансах (короткочасна втрата свідомості з наступною амнезією), що успадковуються за аутосомно-домінантним типом з неповною пенетрантністю гена, при первинно генералізованій епілепсії, що починається в дитинстві; менш виражена роль генетичного чинника при парціальних нападах, проте, як зазначено, й у разі серед найближчих родичів хворих напади зустрічаються частіше, ніж у середньому по популяції.
До екзогенних факторів, що впливають на розвиток захворювання, відносяться перинатальні та постнатальні нейроінфекції, нейротоксикози та черепно-мозкова травма, що мають найбільше значення. Не виключає ролі інших чинників - внутрішньоутробних, судинних, токсичних. Що стосується перинатальної патології (з 27-го тижня життя плода по 7-му добу життя новонародженого), то тут найбільшу роль відіграють травматичні фактори (невідповідність розмірів голівки плода і тазу, застосування акушерських посібників і т. д.) і аноксичні (асфіксія плоду) при затяжних пологах, обвивання шиї плода пуповиною та ін.).
Патогенез.У патогенезі епілепсії мають значення як зміни функціонального стану частини нейронів в області епілептогенного ураження (епілептогенного вогнища), сукупність яких становить епілептичне вогнище, так і особливості взаємодії популяції епілептичних нейронів. Електрична активність епілептичних нейронів характеризується виникненням пароксизмуль.
Етіологія відповідає питанням: чим викликана хвороба? Патогенез відповідає питанням: як розвивалася хвороба, як і чому розвиваються захворювання організму загалом і хворобливі зміни окремих органів?
Завдання вивчення патогенезу - пояснити хворобливі явища, отже, і вивчити умови, у яких виникають ці явища. Патогенез не можна вивчати без етіології, вони нерозривно пов'язані.
Вивчення та знання патогенезу хвороб має величезне практичне значення. Тільки якщо відомо, чому виникає захворювання та за яких умов воно розвивається, можна застосовувати правильне лікування з метою зміни умов, що сприяють розвитку хвороби. Знаючи фізіологічні механізми розвитку хвороби, можна припустити, яке цілеспрямоване втручання запобігатиме розвитку хвороби навіть при дії безперечно патогенних подразників.
Хвороби, навіть спричинені тим самим чинником, у різних індивідуумів розвиваються неоднаково. Це різною реактивністю організмів. Знаючи це, лікар лікує не хворобу, а хворого (М.Я. Мудров). Для правильного патогенетичного лікування слід впливати на умови, за яких розвиваються хвороби. А ці умови у кожного хворого мають особливості.
Закономірності патогенезу:
1. Патогенез є ланцюгом реакцій організму, коли первинно діяв подразник не може впливати попри всі наступні прояви хвороби.
Хвороботворний подразник може діяти короткочасно (ранящий снаряд, висока або низька температура, отруйні хімічні речовини тощо), а за цією дією розвивається хвороба.
2. Один і той же подразник може викликати різноманітні форми та варіанти хвороби.
Наприклад, для дії бойової отруйної речовини фосгену досить короткочасного його вдихання. У відповідь на таку дію рефлекторно розвивається набряк легень та загибель епітелію дихальних шляхів. Набряк викликає порушення кровообігу. У легенях розвивається запалення, і як результат його – розвиток сполучної тканини, що веде до ущільнення та зморщування легень тощо.
3. Різні подразники можуть викликати ту саму або дуже близьку за характером реакцію. При вивченні патогенезу захворювань можна побачити велику різноманітність їх проявів. Так, при обсімененіє організму (зі струмом крові) будь-якими мікроорганізмами або раковими клітинами в одних випадках виявляється безліч патологічних фокусів, в інших - вони не виникають зовсім або мають локалізоване вогнище в одному з органів.
4. Розвиток захворювання залежить як від властивості подразника, а й від вихідного стану організму, і навіть від низки зовнішніх чинників, які діють хворого.
Зазвичай хвороботворний подразник діє організм через нервову систему. Однак подразники можуть і безпосередньо пошкоджувати тканини (травма, висока температура, електричний струм, отрути і т. д.), але реакція у відповідь організму координується нервовою системою. У цьому відбуваються порушення функцій організму, які, зазвичай, спочатку носять пристосувальний захисний характер, але надалі призводять до низки хворобливих змін. Ці реакції не завжди доцільні; саме тому вони часто ведуть до порушення функцій та структур тканин та органів. У свою чергу, патологічно змінені органи та тканини можуть стати джерелами подразнення, які включаються до ланцюга патогенезу та можуть викликати прояв нових хворобливих процесів.
Складові частини патогенезу
Схематично розрізняють складові патогенезу:
Шляхи проникнення болючого агента, «ворота хвороби» в організм та місце його первісної дії;
Шляхи поширення хвороботворного агента в організмі:
а) шляхом дотику (контакту);
б) через судинні (кровоносну та лімфатичну) системи;
в) через нервову систему (нейрогенний шлях);
г) механізми, що визначають характер і локалізацію патологічних процесів (одне й те захворювання може проявлятися ураженням або багатьох органів і тканин, або якогось одного органу).
В основі розвитку хвороби лежить нездатність шлунково-кишкового тракту нормально перетравлювати молозиво, що часто пов'язано з морфологічною та функціональною незрілістю органів травлення, перегодівлею або змінами на гірший бік біологічних властивостей молозива, способу та кратності годування. В даному випадку захворювання на диспепсію в легкій формі розглядається в цій роботі причинами, що викликали його з'явилися, порушення технології годування вагітних тварин, технології годування і утримання новонародженого молодняку.
У кишечнику посилюється утворення і накопичення значної кількості шкідливих продуктів неповного розщеплення (поліпептидів, аміаку, залишкового азоту), що зумовлюють токсикоз аліментарного походження, зміни рН середовища кишечника, накопичення продуктів неповного розпаду, що є гарною основою для розвитку гнильної мікрофлори тракті дисбактеріозу, утворення у великій кількості токсинів та токсикозу організму. В результаті виникає пронос, що посилює порушення обміну речовин, що викликає зневоднення, втрату апетиту та тяжкий перебіг хвороби.
При легкій формі хвороби (проста диспепсія) явища токсикозу та зневоднення організму виражені слабо або зовсім відсутні у зв'язку зі здатністю хворого молодняку компенсувати втрати за рахунок збереженого апетиту та задовільної засвоюваності молозива. Залежно від тяжкості хвороби організм тварини відчуває екзогенний та ендогенний дефіцит поживних речовин, ослаблена асиміляція та переважає дисиміляція. Порушення травлення посилюють наявність в організмі хворих тварин гіпогаммаглобулінемії.
Проста диспепсія супроводжується порушенням травлення без істотних змін у загальному стані хворих тварин. Токсична диспепсія характеризується важким загальним см стоянням, відсутністю апетиту, профузним проносом, інтоксикацією та зневодненням організму. Загальна температура тіла при обох формах диспепсії знаходиться зазвичай у межах норми У тяжко хворих на токсичну диспепсію спостерігається болючість у животі, кал виділяється мимоволі, сфінктер ануса розслаблений, кал має смердючий запах. Дихання поверхневе, прискорене, тони серця глухі, пульс прискорений, слабкий, слизові: оболонки мають синюшне забарвлення.
Проста диспепсія, як правило, закінчується одужанням тварин, токсична – через 48-72 год зазвичай загибеллю тварини.
Квиток 77. Печінкова недостатність. Характеристика метаболічних та функціональних порушень в організмі.
Печінкова недостатність- патологічний стан, що характеризується порушенням однієї чи кількох функцій печінки, що призводить до розладів різних видів обміну речовин та інтоксикації організму продуктами білкового метаболізму, що часто супроводжується порушеннями діяльності ц.н.с. до розвитку печінкової коми.
Розрізняють гостру та хронічну печінкову недостатність. Розвиток першої вказує на масивний некроз печінкових клітин за дуже короткий часовий відрізок (1-2 тижні), коли компенсаторним механізмам реалізуватися не вдається. Гостро порушується утилізація токсичних метаболітів – виникає тяжкий метаболічний ацидоз. Гостра печінкова недостатністьзавжди має на увазі під собою важку течію і, найчастіше, з вкрай несприятливим прогнозом.
Хронічна печінкова недостатністьрозвивається на тлі вже тривалого поступового гепатонекрозу, швидкість якого дозволяє до певної межі реалізуватися компенсаторним механізмам. Коли риси цієї межі досягнуто, відбувається декомпенсація функцій печінки з усіма звідси клінічними проявами. Захворювання, які можуть призвести до хронічної печінкової недостатності: хронічна серцева недостатність, системні запальні захворювання сполучної тканини, набуті та вроджені захворювання обміну речовин, алкогольні гепатити та цирози печінки тощо. При довготривалій обтурації холедоха, що має місце при жовчнокам'яній хворобі, основою патогенезу хронічної печінкової недостатності є застій жовчі у внутрішньопечінкових жовчних протоках, підвищення тиску в них. Жовч є агресивним середовищем за рахунок вмісту в ній набору жовчних кислот, тому вона є згубною для гепатоцитів. Некроз останніх настає за рахунок цитолітичної дії жовчі. Некротизовані ділянки печінки заміщуються сполучною тканиною – формується чітка картина біліарного цирозу.
Печінкова недостатність характеризується наявністю двох основних синдромів: а) холестазу; б) печінково-клітинної недостатності. Холестатичний компонентобумовлений гострим або хронічним застоєм жовчі у жовчовивідних шляхах та цитолітичною дією жовчі на гепатоцити. Зумовлює клініку механічної жовтяниці, свербежу шкіри, а також є причиною реактивної гепатомегалії. Причиною печінково-клітинної недостатності є дегенеративні внутрішньогепатоцитарні процеси за рахунок гострого чи хронічного порушення їхньої трофіки. Це зумовлює розвиток печінкової жовтяниці, портальної гіпертензії, асциту, печінкової енцефалопатії та ін.
Залежно від переважання того чи іншого прояву печінкової недостатності розрізняють такі її форми: а) васкулярну (переважання портальної гіпертензії); б) гепатоцитарна (клініка асциту, енцефалопатії); в) екскреторна (переважання холестатичного компонента).
При печінковій недостатності пригнічується як катаболічна, а й анаболическая функція печінки. Оскільки печінка бере участь у всіх видах обміну речовин, пригнічується синтез і білків, і жирів, і вуглеводів. На депресію синтезу білків чи не першою реагує система крові. Це проявляється: а) гіпоальбумінемією та гіпоглобулінемією; б) кровоточивістю з допомогою зниження продукції природних білкових коагулянтів; в) пригніченням транспортної функції за рахунок недостатньої концентрації транспортних білків (церулоплазмін, трансферрин, транскортин та ін.).
Пригнічення синтезу вуглеводів веде до недостатньої продукції навіть глюкози – основного енергетичного субстрату для мозку. Цей аспект разом з гіпербілірубінемією та метаболічним ацидозом лежить в основі розвитку печінкової енцефалопатії – грізного ускладнення печінкової недостатності, що носить у тяжких випадках необоротний характер. Як правило, важкі випадки печінкової енцефалопатії розвиваються вже на тлі поліорганної недостатності. Зокрема тому такий стан переходить у печінкову кому, яка в переважній більшості випадків призводить до смерті.
Квиток 78. Жовтяниця. Етіологія, механізми розвитку, основні ознаки.
Під жовтяницярозуміють синдром, що розвивається внаслідок накопичення в крові та тканинах надлишкової кількості білірубіну та клінічно характеризується жовтяничним фарбуванням шкіри та слизових оболонок.
Так, жовтяниця може розвинутися внаслідок гемолізу, тобто. надмірного руйнування, еритроцитів, при якому печінка виявляється не в змозі перевести весь утворений непрямий білірубін у прямий. Цей варіант жовтяниці (названий раніше надпечінкова) зустрічається при гемолітичних анеміях, інфарктах різних органів і великих гематомах і характеризується підвищенням у крові рівня вільного (непрямого) білірубіну, а також насиченим кольором випорожнень і гіперпігментацією сечі внаслідок підвищеного утворення стеркобілін.
Жовтяниця може бути обумовлена порушенням метаболізму непрямого білірубіну на різних етапах: захоплення і переносу вільного білірубіну в гепатоцит, його кон'югації, виведення прямого білірубіну, що утворився через канальцеву мембрану в жовч.
Ці варіанти поєднують також поняттям «печінкова жовтяниця». Так, зниження активності кон'югуючого ферменту глюкуроніл-трансферази, що переводить вільний білірубін у зв'язаний, лежить в основі розвитку так званої сімейної негемолітичної доброякісної некон'югованої гіпербілірубінемії (синдром Жильбера). Цей синдром - успадкований за аутосомно-рецесивним типом, характеризується помірним підвищенням рівня непрямого білірубіну, який зазвичай зростає після голодування, і відрізняється, як правило, хорошим прогнозом. Синдром Жильбера зустрічається порівняно нерідко (у 2-5% від населення, переважно у юнаків і чоловіків молодого віку) і іноді помилково розцінюється як прояв хронічного гепатиту.
Інші патофізіологічні механізми лежать в основі жовтяниці, що розвивається за глибоких структурних ушкоджень гепатоцитів. Даний вид жовтяниці (її ще називають печінково-клітинною) зустрічається при вірусних, алкогольних та лікарських гепатитах, цирозах печінки, інших захворюваннях, що протікають з некрозом печінкових клітин. При цьому в крові підвищується як рівень непрямого білірубіну (за рахунок зниження функціональних можливостей гепатоцитів), так і прямого (внаслідок порушення цілісності мембран гепатоцитів та надходження білірубінглюкуроніду в кровоносне русло), в сечі з'являється прямий білірубін, що зумовлює її темне забарвлення, зменшується і не припиняється) виділення стеркобіліногену з калом. Зазначений варіант печінкової жовтяниці протікає з підвищенням активності сироваткових трансаміназ і нерідко супроводжується ознаками печінково-клітинної недостатності.
При деяких патологічних процесах (наприклад, холестатичний варіант хронічного гепатиту) можуть страждати екскреція жовчі з гепатоциту у внутрішньопечінкові жовчні протоки або виведення жовчі з цих проток (при первинному біліарному цирозі). При такому типі печінкової жовтяниці виявляють ознаки, характерні для синдрому хо-лестазу.
Поява жовтяниці можлива і внаслідок порушення відтоку жовчі з жовчних проток у дванадцятипалу кишку (так звана підпеченкова жовтяниця). Даний варіант жовтяниці розвивається в результаті часткової або повної обтурації печінкової або загальної жовчної протоки конкрементом або пухлиною, при здавленні або проростанні гирла загальної жовчної протоки злоякісною пухлиною головки підшлункової залози або великого дуоденального сосочка, при здавленні круп при лімфогранулематозі), рубцевих стриктурах загальної жовчної протоки та цілій низці інших захворювань. Труднощі відтоку жовчі призводить до підвищення тиску в жовчних капілярах і наступного виходу жовчі в кровоносні судини. Це сприяє збільшенню крові змісту прямого білірубіну, його появі в сечі, а також відсутності виділення стеркобіліногену з калом. Комплекс розладів, що виникають при утрудненні відтоку жовчі у дванадцятипалу кишку, називають синдромом холестазу, який залежно від рівня обструкції може бути внутрішньо-або позапечінковим.
Недостатнє надходження жовчних кислот у кишечник призводить до порушення перетравлення та всмоктування жирів та виникнення стеатореї. При цьому страждає і на всмоктування жиророзчинних вітамінів, що може сприяти появі клінічних симптомів, характерних для дефіциту вітаміну А (порушення сутінкового зору, гіперкератоз), вітаміну К (зниження рівня протромбіну, геморагії), вітаміну Е (м'язова слабкість). Розвиток дефіциту вітаміну D веде до деміналізації кісткової тканини, розм'якшення кісток (остеомаляція) і виникнення патологічних переломів. Порушення виділення холестерину з жовчю і подальше підвищення його рівня в крові обумовлює появу на шкірі плоских бляшок холестерину, що розташовуються навколо очей (ксантелазми), рідше на кистях рук, ліктях і стопах (ксантоми).
Провідними клінічними проявом цього синдрому служать жовтяниця, потемніння сечі і знебарвлення калу (ахолічний стілець), обумовлені підвищенням рівня прямого білірубіну в крові, його виділенням із сечею (білірубінурія) і відсутністю стеркобіліногену в калі, а також шкірний свербіж, пов'язаний з затримкою. роздратуванням ними нервових закінчень, розташованих у шкірі.
Білет 79. Класифікація жовтяниць
1. Передпечінкова (гемолітична)
2. Печінкова (паренхіматозна)
3. Постпечінкова (механічна)
механізм утилізації еритроцитів та утворення жовчі.
Еритроцит-ретикуло-ендотеліальна система - непрямий білірубін (на білковій молекулі) - кров-печінка - прямий білірубін - жовч - дванадцятипала кишка - стеркобіліноген - стеркобілін.
1. - калові маси
2. – кров – печінка – уробіліноген – кров – нирки – уробілін – сеча.
Визначаємо: білірубін у крові, забарвлення калових мас, вміст уробіліну в сечі.
В організмі: гемоглобін – білірубін – білівердин – стеркобілін-уробілін.
При гемолітичній ж: кал також, сеча – червоне забарвлення
Паренхіматозна: не виробляє жовч кал білястий, сеча безбарвна.
Поступово відновлюється забарвлення. Непрямий білірубін у тканинах. Через нирки – фарбування сечі.
Механічна: жовч у тканині – забарвлення калових мас у нормі, сеча відразу темніє. Непрямий білірубн у нормі.
При жовтяницях: порушення функції н.с. головний біль, сонливість, безсоння, маячний стан, порушення складу крові: лейкоцитоз, гіпоглікемія, зниження вмісту сечовини, підвищення аміаку.
Аортальна гіпертонія – утруднений відтік крові з печінки.
Застій крові у венопорті – розвиток асциту.
Квиток 80. Порушення діурезу. Види, фактори, механізми розвитку, значення для організму.
Виділення сечі за певний проміжок часу називається діурезом. Діурез може бути позитивним (якщо хворий протягом доби виділяє сечі більше, ніж випиває рідини) та негативним (при зворотному співвідношенні).
Позитивний діурез спостерігається при сходження набряків, прийомі діуретиків і в ряді інших випадків. Негативний діурез спостерігається при затримці в організмі рідини (при набряках) та при надмірному виділенні її шкірою та легкими (у спекотному та сухому кліматі).
Поліурія – збільшення діурезу до 2 л сечі та більше на добу. Вона може бути пов'язана не лише із захворюваннями нирок, а й з деякими особливостями харчування, питного режиму, прийомом сечогінних засобів тощо.
Однак поєднання поліурії з ніктурією (переважанням нічного діурезу над денним) нерідко виявляється у хворого з хронічним захворюванням нирок як ознака хронічної ниркової недостатності та може тривалий час залишатись єдиним її проявом.
Поліурія спостерігається при цукровому діабеті внаслідок порушення зворотного всмоктування води в ниркових канальцях через великий осмотичний тиск сечі, багату на глюкозу; при нецукровому діабеті вона виникає внаслідок недостатнього надходження до крові антидіуретичного гормону гіпофіза.
Олігурія – зменшення виділення кількості сечі до величини менше 500 мл на добу. Фізіологічна олігурія може бути пов'язана з недостатньою гідратацією організму та підвищеним потовиділенням.
Патогенетично розрізняють преренальну, ренальну та постренальну олігурію. Преренальна олігурія найчастіше виникає при шоці, що супроводжується гемолізом, та дисемінованому внутрішньосудинному зсіданні крові. Частою причиною преренальної олігурії є втрата води та солей при пілоростенозі, кишковій непрохідності, ентероколіті, гарячкових станах, декомпенсованому цукровому діабеті, внаслідок неконтрольованого прийому діуретиків.
Преренальна олігурія також можлива за хронічної недостатності кровообігу, портальної гіпертензії, гіпопротеїнемії, мікседеми.
Ренальна (ниркова) олігурія виникає при травмі нирок, тромбозі та ектомії ниркових артерій, гострому гломерулонефриті, двосторонньому нефриті, геморагічній лихоманці з нирковим синдромом, деяких отруєннях, токсичному або алергічному впливі ряду лікарських препаратів, гіперу. Ренальна олігурія також у термінальній стадії хронічної ниркової недостатності.
Постренальна олігурія спостерігається при частковій двосторонній обструкції сечоводів.
Анурія - зменшення кількості сечі до величини менше 200 мл до повної її відсутності.
Екскреторна анурія може виникати за наявності перешкоди у сечовивідних шляхах, при цьому відділення сечі не порушене. Це можливо при закупорці сечоводу каменем, запальному набряку слизової оболонки або проростанні злоякісної пухлини.
На відміну від гострої затримки сечовипускання, при анурії сечовий міхур порожній, сеча не виділяється нирками або не надходить у сечовий міхур через перераховані вище причини.
Залежно від причини розрізняють аренальну, преренальну, ренальну та субренальну анурію.
Аренальна анурія обумовлена відсутністю нирок, що буває при вродженій відсутності обох нирок або через помилкове видалення єдиної нирки. Преренальна анурія виникає внаслідок припинення або недостатності припливу крові до нирки (при серцевій недостатності ІІ-ІІІ ступеня, коли є виражені набряки). Ренальна анурія обумовлена захворюванням або травмою нирок із значним ушкодженням ниркової паренхіми. Субренальна анурія є наслідком порушення відтоку сечі при обтурації або здавлюванні верхніх сечових шляхів.
Анурія підрозділяється також на секреторну, пов'язану з порушеннями клубочкової фільтрації (уремію, синдром тривалого стискання) та екскреторну (ішурію), пов'язану з порушенням виділення сечі по сечівнику (при здавлюванні або пошкодженні спинного мозку, при комі).
Ішурія також може бути пов'язана з деякими захворюваннями передміхурової залози, цілою низкою захворювань нервової системи, пов'язаними з парезами та параплегією, стриктурою уретри.
Уремія може також спостерігатися при паренхіматозних захворюваннях нирок за рахунок набрякового синдрому або за великої втрати рідини.
Поллакіурія (прискорене сечовипускання) - результат підвищеної чутливості нервових закінчень у слизовій оболонці сечового міхура, подразнення яких призводить до частих позивів на сечовипускання, що виникають при невеликій кількості сечі в сечовому міхурі.
Поллакіурія (стан, коли число сечовипускань досягає 10-15 в 1 год) можуть викликати різні рефлекторні впливи на мускулатуру сечового міхура з боку нирок та сечоводів за наявності в них патологічних процесів (наприклад при сечокам'яній хворобі).
Прискорені позиви на сечовипускання з виділенням щоразу незначної кількості сечі є ознакою циститу. У жінок поллакіурія можуть викликати різні патологічні стани з боку статевих органів (тиск матки на сечовий міхур при неправильному її положенні, а також при вагітності).
Фізіологічна поллакіурія спостерігається при стресах та сильному хвилюванні. Іноді поллакіурія пов'язана із прийомом лікарських препаратів (уротропіну).
Поллакіурія розвивається також при всіх захворюваннях, що супроводжуються виділенням великої кількості сечі (поліурії), зокрема нефросклерозу, цукровому та нецукровому діабетах, при знятті набряків діуретичними засобами.
При певних патологічних станах вдень ритм сечовипускань нормальний, а вночі прискорений (це притаманно аденоми передміхурової залози).
Ніктурія – переважання нічного діурезу над денним (у нормі співвідношення денного діурезу до нічного становить 3:1 чи 4:1).
Странгурія (болючість і різі при сечовипусканні, що часто поєднуються з півлакіурією) - ознака запальних змін в уретрі та сечовому міхурі при циститі, уретриті, пієлонефриті, сечокам'яній хворобі.
Квиток 81. Порушення канальцевої реабсорбції та клубочкової фільтрації.
Порушення клубочкової фільтрації Порушення клубочкової фільтрації супроводжуються або зниженням або збільшенням обсягу фільтрату. Зниження обсягу клубочкового фільтрату. Причини. - зниження ефективного фільтраційного тиску при гіпотензивних станах (артеріальній гіпотензії, колапсі та ін), ішемії нирки (нирок), гіповолемічних станах. - Зменшення площі клубочкового фільтрату. Спостерігається при некрозі нирки (нирок) або її частині, мієломній хворобі, хронічних гломерулонефритах та інших станах. - зниження проникності фільтраційного бар'єру внаслідок потовщення, реорганізації базальної мембрани або інших її змін. Відбувається при хронічних гломерулонефритах, ЦД, амілоїдозі та інших хворобах.
Збільшення обсягу клубочкового фільтрату. Причини. - Підвищення ефективного фільтраційного тиску при збільшенні тонусу ГМК артеріол, що виносять (під впливом катехоламінів, Пг, ангіотензину, АДГ) або зменшенні тонусу ГМК артеріол, що приносять (під впливом кінінів, Пг та ін.), а також внаслідок гіпоонкії крові (наприклад, при печінковій недостатності , голодування, тривалої протеїнурії). - збільшення проникності фільтраційного бар'єру (наприклад, внаслідок розпушення базальної мембрани) під впливом БАВ – медіаторів запалення або алергії (гістаміну, кінінів, гідролітичних ферментів). Порушення канальцевої реабсорбції Зниження ефективності канальцевої реабсорбції відбувається при різних ферментопатіях та дефектах систем трансепітеліального перенесення речовин (наприклад, амінокислот, альбумінів, глюкози, лактату, бікарбонатів та ін), а також мембранопатіях епітелію та базальних мембран ниркових канальців. Важливо, що при переважному пошкодженні проксимальних відділів нефрону порушується реабсорбція органічних сполук (глюкози, амінокислот, білка, сечовини, лактату), а також бікарбонатів, фосфатів, С1-, К+, а при пошкодженнях дистальних відділів ниркових канальців , Mg2+, Ca2+, води.
Квиток 82. Основні захворювання нирок: нефрит, пієлонефрит, нефротичний синдром, амілоїдоз та нефросклероз.
Нефрит є групою запальних захворювань нирок, що вражають клубочковий апарат. Нефрит може бути дифузним (що вражає клубочки повністю) та осередковим (з окремими запальними осередками). Дифузний нефрит небезпечніший для здоров'я людини. Він може протікати у гострій та хронічній формах.
При нефриті ураження схильні до чашково-мисливської системи нирок, їх канальці, клубочки і судини. Запалення нирок може виникати як самостійно, так і як ускладнення різних захворювань. Найчастіше запалення нирок схильні до жінок.
Нефрит поділяють на групи:
– пієлонефрит (запалення нирок бактеріального походження);
- Гломерулонефрит (запалення гломерул);
– інтерстиціальний нефрит (ураження інтерстиціальної тканини та ниркових канальців);
– шунтовий нефрит (ускладнення імунних комплексів у ниркових клубочках).
Пієлонефритом називається запалення ниркових канальців та чашечно-баханкової системи. На пізніх стадіях захворювання в патологічний процес включаються також ниркові клубочки та судини.
Захворювання класифікують:
– за кількістю уражених нирок (односторонній та двосторонній пієлонефрит);
– з етіології (первинний та вторинний пієлонефрит);
– за способом проникнення інфекції в організм (гематогенний та висхідний пієлонефрит);
– за ступенем ураження сечовивідних шляхів (необструктивний та обструктивний пієлонефрит).
Пієлонефрит може протікати в гострій та хронічній формах. Гострий пієлонефрит буває інтерстиціальним, серозним та гнійним. Хронічний пієлонефрит протікає у трьох фазах: активній, латентній та фазі ремісії. Він може виникати внаслідок перенесеної гострої форми захворювання або розвинутися первинно.
Нефротичний синдром - це клініко-лабораторний симптомокомплекс, для якого характерні набряки (часто масивні), виражена протеїнурія, що перевищує величину 3,5 г на добу, гіпоальбумінемія, гіперліпідемія, ліпідурія (жирові циліндри, овальні жирові тільця в сечовому осадку) . Зміни стінок клубочкових капілярів, що зумовлюють надмірну фільтрацію білків плазми, виникають в результаті найрізноманітніших процесів, що включають імунні порушення, токсичні дії, порушення метаболізму, дистрофічні процеси та втрату заряду базальною мембраною. Отже, нефротичний синдром можна як результат низки патологічних станів, що призводять до підвищеної проникності стінки клубочкових капілярів. У розвитку нефротичного синдрому провідну роль грають імунологічні механізми, однак у ряді випадків імунний генез залишається не доведеним.
Амілоїдоз нирок – прояв системного амілоїдозу, що характеризується порушенням білково-вуглеводного обміну з позаклітинним відкладенням у нирковій тканині амілоїду – складної білково-полісахаридної сполуки, що призводить до порушення функції органу. Амілоїдоз нирок протікає з розвитком нефротичного синдрому (протеїнурія, набряки, гіпо- та диспротеїнемія, гіперхолестеринемія) та результатом хронічної ниркової недостатності. Діагностика амілоїдозу нирок включає дослідження сечі, крові та копрограми; проведення УЗД нирок та біопсії. При амілоїдозі нирок призначається дієта, проводиться лікарська терапія та корекція первинних порушень; у тяжких випадках може знадобитися гемодіаліз та трансплантація нирки.
Нефросклероз: симптоми, лікування та види
Нефросклероз – захворювання, викликане заміщенням ниркової паренхіми сполучною тканиною, що сприяє ущільненню та зморщуванню органу. Внаслідок цього патологічного процесу порушуються функції нирок. У медицині є й інша назва такої патології – зморщена нирка.
Нефросклероз нирок буває двох видів залежно від механізму розвитку:
· первинний, що виникає через порушення кровопостачання тканини органу, внаслідок гіпертонії, атеросклерозу та інших судинних хвороб;
· вторинний, який супроводжує деякі ниркові захворювання, наприклад, нефритам, вродженим аномаліям розвитку.
Квиток 83. Печінкова недостатність. Печінково-кам'яна хвороба.
Жовчнокам'яна хвороба (Cholelithiasis) - утворення каменів у жовчних протоках та міхурі.
Хвороба зустрічається у тварин рідко. Після свого сформування каміння може утруднити або повністю призупинити відтік жовчі в кишечник.
Етіологія.
Причиною виникнення холестеринового каміння є патологія пігментного обміну. При різних інфекційних та інвазійних хворобах, що супроводжуються катаральними явищами в жовчовивідних шляхах, виявляються білірубіново-вапняні камені. Виникненню даного захворювання сприяють надмірне та нерегулярне годування, відсутність у тваринного руху.
Патогенез.
Механічне подразнення інтерорецепторів шлунка в більшості випадків посилює жовчоутворення та стимулює скорочення жовчного міхура; жовч евакуюється у дванадцятипалу кишку. Таким чином, нерегулярне годування тварин може спричинити застій жовчі у жовчному міхурі. Наявність у ньому та жовчних ходах запальних явищ, що зумовлюють зміну реакції середовища, є причиною випадання в осад окремих складових частин жовчі, з яких організуються однорідні або шаруваті камені. У свою чергу, внаслідок подразнення камінням слизової оболонки жовчовивідних шляхів може виникнути запальний процес. Останній протікає бурхливо і вже через 17-36 год від початку гострого нападу набуває гострих та деструктивних форм. В результаті часткової або повної закупорки жовчної протоки каменем відбувається застій жовчі, що викликає механічну жовтяницю.
Патологоанатомічні зміни.
У жовчному протоці (або жовчному міхурі - за наявності його у даного виду тварин) знаходять різної величини, від кількох міліметрів до 10 см в діаметрі, різної форми (грушоподібного, кулястого, яйцеподібного, циліндричного або фасеткового) каміння. Число їх може коливатися від кількох до 100 і більше, а загальна маса іноді сягає 3 кг. Ці камені за своєю консистенцією можуть бути м'якими, пухкими, легко роздавлюються або твердими. При розломі каменів помітна їх шарувато-радіальна будова. Коли камінням закупорюється жовчна протока, виникає переповнення його і вивідних проток печінкових часточок жовчю, що згустилася.
Симптоми
Захворювання спочатку дуже невизначені. Тільки хронічне неперетравлення жирів може певною мірою виправдати припущення про обмежене надходження жовчі в кишечник. Відсутність апетиту, завзяті проноси, смердючий запах калових мас при їх знебарвленні та поява симптомів механічної жовтяниці дозволяє дещо впевненіше ставити діагноз на жовчнокам'яну хворобу.
Дуже рідко окремі камені потрапляють у просвіт кишечника і виходять із калом.
Раптова закупорка жовчних шляхів камінням характеризується нападами болю, іноді підвищенням температури тіла, притупленням «свідомості», аритміями пульсу та всіма ознаками наростаючої механічної жовтяниці; крім того, виявляється болючість в області печінки. Ці симптоми після нападу можуть зникнути.
Течіяхвороби при закупорці жовчної протоки камінням нетривалий, але важкий. Смерть настає або від інтоксикації або від розриву жовчовивідних шляхів з подальшим розвитком перитоніту.
Діагнозставлять виходячи з оцінки клінічної картини, обліку даних лабораторного дослідження пігментів крові, сечі, калу. У дрібних тварин за наявності каміння, що містить кальцій, деякі результати може дати рентгеноскопія.
Квиток 84. Причини та загальні механізми ендокринних розладів.
Розрізняють три рівні пошкодження регуляторних контурів, які об'єднані залози внутрішньої секреції.
1. Центрогенний - обумовлений порушенням регуляції з боку нейронів кори головного мозку (крововиливи, вади розвитку, пухлини, механічна травма, інтоксикації різної етіології, тривалий стрес), або з боку гіпоталамо-гіпофізарної системи (мутації генів синтезу ліберинів, статинів пошкодження структур при травмі, крововиливі, пухлини, токсини: етанол, правцевий токсин).
При пошкодженні на цьому рівні порушується синтез та секреція регуляторних факторів, тропних гормонів, нейропептидів, а це, у свою чергу, призводить до дисфункції органів ендокринної системи другого порядку або до порушення функції ефекторних органів (антидіуретичний гормон – нирка).
2. Первинно-залізистий – порушення синтезу та виділення органом або клітиною-продуцентом конкретного гормону (аплазія, атрофія, дефіцит субстратів для синтезу гормонів, затримка гормонів у клітинах, виснаження залози після гіперфункції, пухлинне, токсичне або аутоімунне пошкодження залози).
3. Постзалізистий механізм - порушення транспорту гормону до органу-мішені (дефіцит транспортного білка, посилення або ослаблення зв'язку з ним), дія контргормональних факторів (антитіла, протеолітичні ферменти, специфічні руйнівники гормонів, наприклад: інсуліназ, ацидоз, токсини, гомони-антагон) , порушення рецепції гормону органом-мішенню (зниження числа рецепторів, утворення антитіл проти рецепторів, блокада рецепторів негормональними агентами), порушення деградації гормонів (глюкокортикоїдів у печінці, надмірне дейодування тетрайодтироксину (Т 4) - гіпертиреоз, а надмірно гіпотиреоз).
Порушення регуляції на будь-якому з рівнів може призвести до двох принципово важливих функціональних станів залоз - гіперсекреції, коли концентрація гормонів у сироватці крові, міжтканинної рідини або всередині клітини перевищує фізіологічну або гіпосекрецію - протилежному явищу. Прояви патології ендокринної залози залежить від фізіологічних ефектів, викликаних відповідним гормоном. Крім специфічного для конкретного гормону порушення функцій органів-мішеней, клініка ендокринопатій складається з вторинного, часто неспецифічного, ураження органів, що не є мішенню (кардіоміопатія при гіпертиреозі, нефросклероз при феохромоцитомі). Часто існують поєднані порушення функцій різних залоз, тоді говорять про полігландулярну дисфункцію.
Квиток 85. Порушення функції гіпофіза.
Ендокринна система організму має складну ієрархічну систему, яка при правильному функціонуванні впливає на метаболізм усіх обмінних речовин.
Вона включає гіпоталамо-гіпофізарну систему, надниркові залози, яєчники у жінок і сім'яники і яєчка у чоловіків, щитовидну і підшлункову залози. Найголовнішою залозою є гіпофіз. Він є маленькою залозою, яка має розміри нігтики немовляти, але при цьому він регулює всі процеси ендокринних залоз організму. Залежно від кількості вироблених гіпофізом гормонів розрізняють гіпофункцію та гіперфункції гіпофіза, що призводить до різних ускладнень.
Спільними механізмами патогенезу хвороб є нервові, гормональні, гуморальні, імунні, генетичні.
Значення нервових механізмів у патогенезі хвороб визначається тим, що нервова система забезпечує цілісність організму, взаємодію із середовищем (швидке, рефлекторне), швидку мобілізацію захисно-пристосувальних сил організму. Структурні та функціональні зміни в нервовій системі призводять до порушення потрійного нервового контролю за станом органів і тканин, тобто виникають порушення функції органів та систем, кровопостачання органів та тканин та регуляції трофічних процесів.
Порушення стану нервової системи можуть бути початковою ланкою кортико-вісцеральних (психосоматичних) хвороб: гіпертонічної, виразкової та виникаючих внаслідок психогенних впливів. Кортико-вісцеральна теорія патогенезу хвороб ґрунтується на рефлекторній теорії І.М. Сєченова та І.П. Павлова і підтверджується можливістю відтворення патологічних реакцій щодо механізму умовного рефлексу та виникненням функціональних розладів внутрішніх органів при невротичних порушеннях.
Основними патогенетичними факторами, що визначають розвиток кортико-вісцеральних захворювань, є:
1) порушення динаміки нервових процесів у вищих відділах мозку
(зокрема, у корі великих півкуль);
2) зміна кірково-підкіркових взаємин;
3) формування у підкіркових центрах домінантних вогнищ збудження;
4) блокування імпульсів у ретикулярній формації та посилення порушення кірково-підкіркових взаємовідносин;
5) функціональна денервація органів та тканин;
6) трофічні порушення в нервовій тканині та на периферії;
7) порушення аферентної імпульсації з органів, що зазнали структурних та функціональних змін;
8) розлад нервово-гуморальних та нейро-ендокринних відносин.
До недоліків кортико-вісцеральної теорії можуть бути віднесені ті факти, що не виділено конкретні причини та умови, що викликають розвиток різних форм кортико-вісцеральної патології, та положення про порушення корково-підкіркових відносин мають занадто загальний характер і не дозволяють пояснити різний характер патологічних змін у внутрішніх органів при невротичних порушеннях
Значення гормональних механізмів у патогенезі захворювань визначається тим, що ендокринна система є потужним фактором загальної регуляції життєдіяльності організму та його пристосування до умов середовища, що змінюються. При патологічних процесах ендокринна система здійснює тривалу підтримку функціональної активності та обмінних процесів на новому рівні. Перебудова гормонального регулювання забезпечує розвиток захисно-пристосувальних реакцій організму.
До гуморальних механізмів розвитку захворювань відноситься утворення в осередку первинного пошкодження різних гуморальних біологічно активних речовин (гістаміну, брадикініну, серотоніну і т. д.), які гематогенним і лімфогенним шляхами викликають зміни кровообігу, стану крові, проникності судин і функцій багатьох органів і систем процесі розвитку та перебігу патологічних процесів.
Імуннімеханізми пов'язані з функцією імунної системи, що забезпечує сталість білкового складу організму. Тому при всіх патологічних станах, що супроводжуються зміною структури власних білків або проникненням в організм чужорідних білків, відбувається активація імунної системи, нейтралізація та виведення з організму змінених та чужорідних білків. У цьому полягає її захисна роль. Але в деяких випадках порушення функції імунної системи може призводити до розвитку алергічних та аутоімунних захворювань.
Оформлена сполучна тканина виконує опорну функцію та захищає організм від механічних пошкоджень, а неоформлена сполучна тканина виконує функцію обміну, синтезу пластичних речовин та біологічний захист організму. Сполучна тканина виконує також функцію регуляції гомеостазу рідких середовищ, білкового складу, кислотно-лужного балансу, бар'єрну та фагоцитарну функцію, бере участь у виробленні, депонуванні та звільненні БАВ. Порушення чи збочення даних функцій веде до розвитку патологічних процесів.
Руйнівні та захисно-пристосувальні механізми
у патогенезі
Кожне захворювання проявляється руйнівними та захисно-пристосувальними змінами. Перші виникають у результаті дії етіологічних факторів, а другі – внаслідок мобілізації нервово-рефлекторних та гормональних адаптаційних механізмів. Однак захисно-пристосувальні зміни, що перевищують параметри біологічних функцій організму, стають руйнівними та посилюють вираженість патологічних змін. Крім того, ті самі зміни при різних захворюваннях і в різних людей можуть носити різний характер. Перехід захисно-пристосувальної реакції у руйнівну спостерігається при її виході за межі фізіологічних параметрів, при зміні умов життя організму, при виникненні нових патогенетичних явищ, що посилюють розлад функції одужання.
Саногенез – комплекс складних реакцій, які виникають з моменту дії ушкоджуючого фактора та спрямовані на його усунення, нормалізацію функцій, компенсацію порушень та відновлення порушеної взаємодії організму із зовнішнім середовищем (С.М. Павленко). Таким чином, саногенез – механізми одужання, при цьому дуже важливим компонентом цього процесу є компенсація порушених функцій.
Одужання- це активний процес, що складається з комплексу складних реакцій організму, що виникають з моменту захворювання і спрямованих на нормалізацію функцій, компенсацію порушень взаємовідносин з середовищем, механізмами одужання є усунення причини хвороби, розрив причинно-наслідкових відносин, посилення захисно-пристосувальних реакцій, ліквідація полегшення наслідків органічних порушень; перебудова функцій регуляторних систем. У всіх цих механізмах вирішальна роль належить розбудові динамічного стереотипу нервової системи з утворенням нових міжнейронних зв'язків. Відновлення порушених функцій організму при одужанні може йти за рахунок компенсації та регенерації. Компенсація – це відшкодування функціональних та структурних порушень. Компенсація може відбуватися за рахунок резервних засобів організму, посилення функції парного органу (вікарна компенсація) або за рахунок зміни обміну речовин та посилення функції інших відділів органу (робоча чи обмінна компенсація). Основними етапами розвитку процесу компенсації є фаза становлення (перемикання функції органу на резервні системи), фаза закріплення (морфологічна перебудова пошкодженого органу, резервних та регуляторних систем) та фаза виснаження (компенсаторно-пристосувальні реакції втрачають біологічну доцільність).
Репаративна регенерація – це форма компенсації, що характеризується структурним відшкодуванням пошкодженого органу чи тканини. Регенерація може бути істинною (за рахунок розмноження клітин) або частковою (за рахунок гіпертрофії клітин, що залишилися).
Завданнями лікування є попередження смертельного результату, забезпечення одужання та відновлення працездатності. Лікувальні впливи, спрямовані на знищення та знешкодження етіологічного фактора, називаються етіотропною терапією. Лікувальні впливи, спрямовані на механізми розвитку хвороби, підвищення стійкості організму та відновлення функції, називаються патогенетичною терапією.
Саногенез
Комплекс складних реакцій, які виникають з моменту дії ушкоджуючого фактора та спрямовані на його усунення, нормалізацію функцій, компенсацію порушень та відновлення порушеної взаємодії організму із зовнішнім середовищем, отримали назву саногенезу (С.М. Павленко). Таким чином, саногенез – механізми одужання, при цьому дуже важливим компонентом цього процесу є компенсація порушених функцій.
Залежно від часу виникнення та тривалості виділяють такі типи одужання:
Термінові, аварійні, тривалістю в секунди та хвилини (чхання, кашель та ін.)
Щодо стійкі, що тривають протягом усієї хвороби – дні, тижні (реакції, включені у запалення, неспецифічний імунітет, залучення регуляторних систем та інших.).
Стійкі, тривалі механізми саногенезу (репаративна регенерація, гіпертрофія та ін.)
За механізмами розвитку саногенетичні механізми поділяють на первинні та вторинні.
Первинні механізмирозглядаються як фізіологічні процеси (яви), які існують у здоровому організмі та перетворюються на саногенетичні при виникненні хворобливого процесу. Вони поділяються на такі групи:
1) адаптаційні механізми, що пристосовують організм до функціонування в умовах патогенної дії та не допускають розвитку хвороби (викид крові з кров'яних депо та посилення еритропоезу до гіпоксії та ін.);
2) захисні механізми, що перешкоджають потраплянню патогенного агента в організм і сприяють швидкій його елімінації (бактерицидні речовини біологічних рідин, захисні рефлекси – кашель, блювання та ін.);
3) компенсаторні механізми.
Завдяки первинним саногенетичним механізмам, відповідь на надзвичайний вплив може обмежитися станом передхвороби.
Вторинні саногенетичні механізми формуються під час розвитку патологічного процесу. Вони також поділяються на 3 групи:
1. Захисні, які забезпечують локалізацію, нейтралізацію, елімінацію патогенного агента.
2. Компенсаторні механізми, які заповнюють порушення функцій у розвитку патології.
3. Екстремальні механізми. Виникають при глибоких порушеннях структури та функцій органів прокуратури та тканин, тобто. на завершальному, критичному етапі хвороби.
Вчення про стрес
Вчення про стрес було сформульовано видатним канадським ученим Гансом Сельє, який сформулював загальну концепцію розвитку стресу та розкрив механізми, насамперед гормональні, цього процесу. Робота Сельє стала результатом цілої серії досліджень, які були присвячені вивченню механізмів реакції реакції організму на дію надзвичайних подразників. Зокрема, видатний російський фізіолог І.П. Павлов сформулював уявлення про види реакції організму у відповідь і ввів поняття «фізіологічного заходу». Видатний радянський вчений Л.А. Орбелі розробив вчення про провідну роль симпатичного відділу вегетативної нервової системи у регуляції трофіки тканин. В експериментах наукової школи
Л.А. Орбелі, зокрема, було показано, що при пошкодженні тканин через симпатичний відділ вегетативної нервової системи здійснюються регулюючі впливи вищих нервових центрів, що забезпечують мобілізацію обмінних процесів, енергетичних запасів і функціональної активності провідних систем життєзабезпечення організму. Радянським ученим А.А. Богомольцем було описано феномен патологічних змін у корі надниркових залоз при дифтерійній інфекції.
Особливу роль остаточного оформлення концепції стресу зіграло вчення У.Б. Кеннона про гомеостаз. Основний зміст цього вчення у тому, що з дії надзвичайних подразників у організмі включаються певні механізми, щоб забезпечити збереження сталості внутрішнього середовища організму. Їм вперше було встановлено, що такі захисно-пристосувальні механізми мають неспецифічний характер, і було показано роль гормону адреналіну у цих процесів.
Термін «патогенез» походить від двох слів: грец. pathos - страждання і genesis - походження, розвиток. Патогенез - це вчення про механізми розвитку, перебігу та результату хвороб, патологічних
процесів та патологічних станів. Вивчаючи патогенез, ми з'ясовуємо механізми розвитку хвороби та маємо справу переважно із внутрішніми факторами.
Патогенез- це сукупність механізмів, що включаються в організмі при дії на нього шкідливих (патогенних) факторів і проявляються в динамічному стереотипному розгортанні ряду функціональних, біохімічних та морфологічних реакцій організму, що зумовлюють виникнення, розвиток та результат захворювання. Обсяг поняття розкривається через класифікацію патогенезу.
Приватний патогенез вивчає механізми окремих патологічних реакцій, процесів, станів та захворювань (нозологічних одиниць). Приватний патогенез вивчають клініцисти, розкриваючи механізм конкретних захворювань у конкретних хворих (наприклад, патогенез цукрового діабету, пневмонії, хвороби виразки шлунка і т.д.).
Загальний патогенез передбачає вивчення механізмів, найбільш загальних закономірностей, що лежать в основі типових патологічних процесів або окремих категорій хвороб (спадкових, онкологічних, інфекційних, ендокринних тощо). Загальний патогенез займається вивченням механізмів, що призводять до функціональної недостатності будь-якого органу чи системи. Наприклад, загальний патогенез вивчає механізми розвитку серцевої недостатності у хворих із патологією серцево-судинної системи: при пороках серця, інфаркті міокарда, ішемічної хвороби серця, захворюваннях легень із легеневою гіпертензією.
Вивчення патогенезу зводиться до вивчення про патогенетичних чинників, тобто. тих змін в організмі, які виникають у відповідь на вплив етіологічного фактора та надалі відіграють роль причини у розвитку хвороби. Патогенетичний фактор викликає появу нових розладів життєдіяльності у розвитку патологічного процесу, хвороби.
1.Пошкодження як початкова ланка патогенезу. Рівні пошкодження та їх прояв
Пусковим механізмом (ланкою) будь-якого патологічного процесу захворювання є пошкодження, що виникає під впливом шкідливого фактора.
Ушкодження можуть бути:
Первинними; вони обумовлені безпосереднім впливом патогенного чинника на організм - це ушкодження молекулярному рівні,
Вторинні; вони є наслідком впливу первинних ушкоджень на тканини та органи, супроводжуються виділенням біологічно активних речовин, протеолізом, ацидозом, гіпоксією, порушенням мікроциркуляції, мікротромбозом тощо. Характер ушкодження залежить від природи подразника (патогенного фактора), видових та індивідуальних властивостей живого організму. Рівні пошкодження можуть бути різними: на молекулярному, клітинному, тканинному, органному та організмовому. Один і той же подразник може викликати пошкодження на різних рівнях.
Одночасно з пошкодженням включаються захисно-компенсаторні процеси на тих самих рівнях - молекулярному, клітинному, тканинному, органному та організмовому. молекул та нових речовин, що надають патогенну дію на організм. Міжмолекулярні перебудови сприяють появі речовин із новими антигенними властивостями. Але одночасно з пошкодженням включаються і захисно-компенсаторні процеси на молекулярному рівні. проникність судин мікроциркуляторного русла, посилюючи екстравазацію та як наслідок
Згущення крові, наростання її в'язкості, схильність до сладжування та микротромбозу, тобто. порушення мікроциркуляції. Пошкодження на клітинному рівні супроводжується порушенням ферментативної активності: відзначається інгібування ферментів циклу Кребса та активація гліколітичних та лізосомальних ферментів, що спричиняє порушення обмінних процесів у клітині.
Ушкодження на тканинному рівні характеризуються порушенням її основних функціональних властивостей (зниженням функціональної рухливості, зменшенням функціональної лабільності), розвитком патологічного парабіозу, переродженням тканин. ушкоджених тканин. Пошкодження на органному рівні характеризуються зниженням, збоченням чи втратою специфічних функцій органу, зменшенням частки участі пошкодженого органу у загальних реакціях організму. Наприклад, при інфаркті міокарда, клапанних вад серця порушується функція серця і частка його участі в адекватному гемодинамічному забезпеченні функціонуючих органів і систем. Компенсаторні реакції та процеси при цьому формуються на рівні органу, системи і навіть організму в цілому, що призводить, наприклад, до гіпертрофії відповідного відділу серця, зміни його регуляції, що позначається на гемодинаміці – в результаті виникає компенсація порушених функцій. Патогенна дія шкідливих факторів реалізується лише на рівні функціонального елемента. Функціональний елемент за А.М. Чорнуху – це сукупність паренхіми клітини, мікроциркуляторної одиниці, нервових волокон та сполучної тканини. Кожен функціональний елемент тканини складається з: -паренхіми клітин,
-артеріол, прекапілярів, капілярів, посткапілярів, венул, лімфатичних капілярів, артеріоло-венулярних анастомозів;
-нервових волокон із рецепторами;
-Сполучної тканини.
16. Причинно-наслідкові відносини у патогенезі. Провідна ланка патогенезу, "порочні кола". Категорії місцевого та загального, структурного та функціонального, специфічного та неспецифічного реакції в патогенезі.
Кожен патологічний процес, захворювання розглядається як довгий ланцюг причинно-наслідкових відносин, який поширюється на кшталт ланцюгової реакції. Первинною ланкою в цьому довгому ланцюгу є ушкодження, що виникає під впливом патогенного фактора, що стає причиною вторинного ушкодження, що викликає третинне і т.д. (Вплив механічного фактора – травма-крововтрата – централізація кровообігу > гіпоксія > ацидоз > токсемія, септицемія і т.д.).
У цьому складному ланцюгу причинно-наслідкових відносин завжди виділяють основну ланку (синоніми: головне, провідне). Під основною (головною) ланкою патогенезу розуміють таке явище, яке визначає розвиток процесу з характерними для нього специфічними особливостями. Наприклад, в основі артеріальної гіперемії лежить розширення артеріол (це головна ланка), що зумовлює прискорення кровотоку, почервоніння, підвищення температури гіперемованої ділянки, збільшення його в обсязі та підвищення обміну речовин. Головною ланкою патогенезу при гострій крововтраті є дефіцит об'єму циркулюючої крові (ОЦК), який зумовлює зниження артеріального тиску, централізацію кровообігу, шунтування кровотоку, ацидоз, гіпоксію тощо. При усуненні головної ланки настає одужання. Несвоєчасне усунення головної ланки призводить до порушення гомеостазу та формування порочних кіл патогенезу. Вони виникають тоді, коли відхилення рівня функціонування органу або системи починає підтримувати і посилювати себе в результаті утворення позитивного зворотного зв'язку. Наприклад, крововтрата супроводжується патологічним депонуванням крові ® виходом її рідкої частини з судинного русла ® подальшим наростанням дефіциту ОЦК ® поглибленням артеріальної гіпотензії, яка через барорецептори активує симпатоадреналову систему, що посилює звуження судин і централізацію кровообігу - в кінцевому випадку зменшення ОЦК; в результаті цього патологічний процес прогресує. Утворення порочних кіл ускладнює перебіг захворювання. Своєчасна діагностика початкових стадій утворення порочних кіл та попередження їх становлення та усунення головної ланки – запорука успішного лікування хворого. У складному ланцюзі причинно-наслідкових відносин виділяють місцеві та загальні зміни. Питання про взаємини місцевих та загальних явищ у патогенезі хвороби, патологічного процесу залишається досить складним. У цілісному організмі абсолютно локальних процесів немає. У патологічний процес хвороба залучається весь організм. Як відомо, при будь-якій патології: пульпіт, стоматит, локальний опік, фурункул, аденома гіпофіза – страждає весь організм. При розвитку будь-якої хвороби, як правило, виявляються неспецифічні та специфічні механізми. Неспецифічні механізми визначаються включенням до патогенезу типових патологічних процесів, які характеризуються закономірним, стереотипним та генетично детермінованим розгортанням у часі різних процесів: запалення, лихоманки, зміни мікроциркуляції, тромбозу та ін. , а також підвищенням проникності біологічних мембран, генерацією активних форм кисню і т.п. Потім активується система клітинного та гуморального імунітету, що забезпечує специфічний захист та боротьбу з чужорідним об'єктом, що потрапив в організм. Однак, чіткого розмежування специфічних та неспецифічних механізмів не існує. Патогенна дія етіологічних факторів реалізується завдяки трьом механізмам патогенезу: прямого, гуморального та нейрогенного. Пряму шкідливу дію надають фізичні та механічні чинники, що мають великий запас кінетичної енергії, теплової (опіки), хімічної (опіки).
Гуморальні механізми патогенезу опосередковуються рідкими середовищами організму: кров'ю, лімфою, міжклітинною рідиною. Особлива роль цьому механізму належить у генералізації патології (метастазування, сепсис тощо).
Нейрогенний механізм патогенезу опосередковується через нервову систему внаслідок порушення регуляторних процесів.
17. Реактивність організму: визначення поняття. Види реактивності. Найважливіші чинники, що зумовлюють реактивність.
Уявлення про реактивність та резистентність організму почали складатися ще за часів давньої медицини, досягнувши найбільшого розвитку в давньогрецькій медицині. Вже тоді лікарі бачили, що люди мають різну стійкість до хвороб і по-різному їх переносять.
1.Реактивність (ре + лат. ас1зуш - дієвий, діяльний) - властивість живого організму реагувати певним чином на вплив будь-яких факторів навколишнього середовища (ЕСМТ).
2.Реактивність - властивість організму відповідати зміною життєдіяльності вплив довкілля (А.Д. Адо).
Реактивність властива всім живим організмам поруч із такими проявами, як розвиток, зростання, розмноження, спадковість, метаболізм. Формування реактивності складає основі таких властивостей, властивих живим організмам, як: дратівливість, чутливість, резистентність.
З урахуванням біологічних властивостей організму розрізняють видову (або біологічну), групову та індивідуальну реактивність. Основною є видова реактивність – сукупність особливостей реактивності, характерних для даного виду живих істот. Наприклад, тварини індиферентні до збудників, які викликають кашлюк, скарлатину, а людина - до збудників, які викликають чуму у свиней. Такі захворювання як атеросклероз та інфаркт міокарда у людини суттєво відрізняються від аналогічної патології у кроликів тощо. Іноді таку реактивність називають первинною. Вона спрямована на збереження виду та індивіда.
Групова реактивність формується на основі видової та підрозділяється на вікову, статеву та конституційну. Вікова реактивність визначає специфіку реакцій на подразники, характерну для цього віку. Зокрема, новонароджені в порівнянні з дорослими мають більшу здатність підтримувати біоенергетику за рахунок анаеробного гліколізу; дорослі не хворіють на кашлюк. У літньому віці є особливості реакції на інфекційні агенти, що може бути пов'язано зі зниженням функції бар'єрних утворень, зниженою здатністю виробляти антитіла і зменшенням фагоцитарної активності.
Статева реактивність визначається реактивними особливостями, властивими даній статі: наприклад, жінки більш стійкі до крововтрати та болю, а чоловіки – до фізичних навантажень.
Конституційна реактивність визначається спадковістю та тривалим впливом факторів навколишнього середовища, що формують стійкі морфо-функціональні особливості організму. Зокрема, нормостеники та гіперстеніки більш стійкі до тривалих та підвищених фізичних та психо-емоційних навантажень порівняно з астениками. Ще Гіппократ на основі конституційно обумовлених реакцій нервової системи виділив основні типи темпераментів: сангвініка, холерика, меланхоліка та флегматика, вважаючи, що кожен тип схильний до певних хвороб.
Індивідуальна реактивність обумовлена успадкованою інформацією, індивідуальною мінливістю та конституційними особливостями кожного організму, що визначають характер перебігу у нього як фізіологічних реакцій, так і патологічних процесів. Типовим прикладом прояви індивідуальної реактивності є алергічні реакції в окремих індивідів.
З урахуванням ступеня специфічності відповідних реакцій організму розрізняють специфічну та неспецифічну реактивність. Специфічна реактивність проявляється розвитком імунітету на антигенний вплив. Специфічні реакції формують у хворого характерну клінічну картину кожної нозологічної форми (наприклад, ураження кровотворних органів при променевій хворобі; спазм артеріол при гіпертонічній хворобі). Неспецифічна реактивність проявляється загальними реакціями, характерними для багатьох захворювань (розвиток лихоманки, гіпоксії, активація фагоцитозу та системи комплементу тощо).
Реактивність може виявлятися у незміненій формі (це первинна, або спадково обумовлена реактивність) та у зміненій під впливом зовнішніх та внутрішніх умов (це вторинна чи набута реактивність).
Залежно від біологічної значущості реакції реакції організму на дію того чи іншого агента розрізняють фізіологічну і патологічну реактивність.
Фізіологічна реактивність – це реактивність щодо фізіологічних подразників у адекватних умовах існування організму. Вона має захисно-пристосувальний характер і спрямована на збереження динамічної сталості внутрішнього середовища організму та на повноцінну взаємодію організму з навколишнім середовищем.
Патологічна (болюче змінена) реактивність - реактивність, що виникає в результаті дії на організм патогенного подразника і характеризується зниженою пристосовністю організму до навколишнього середовища (наприклад, алергічні реакції). Шок будь-якого генезу різко впливає реактивність організму, пригнічуючи її, у результаті резистентність організму до інфекції слабшає, і після перенесеного шоку створюються умови у розвиток ранової інфекції, оскільки слабшає фагоцитоз, знижується бактерицидна активність лейкоцитів. Наркоз пригнічує фагоцитарну активність лейкоцитів та гальмує вироблення антитіл.
Видова, статева та вікова види реактивності є фізіологічними. Вони зумовлюють нормальну реакцію організму на подразники. Ці види реактивності принципово не можуть бути патологічними, інакше в процесі еволюції вид, стать, вік, що мають патологічну реактивність, неминуче зникли б з Землі. Разом з тим, індивідуальна реактивність, яка залежить від спадкових та конституційних властивостей, віку, статі та впливів навколишнього середовища, може бути як фізіологічною, так і патологічною.
Реактивність організму залежить від впливу зовнішніх факторів та функціонального стану самого організму. Будь-який вплив факторів довкілля впливає на реактивність організму.
Температура довкілля також істотно впливає на реактивність організму.
Пора року та метеоумови впливають на реактивність організму. Зокрема, люди, які хворіють на ревматизм, дуже чутливі до зміни барометричного тиску, підвищеної вологості та зниженої температури. У них умовах частіше виникають загострення чи рецидиви захворювання.
Психогенні фактори та стреси змінюють реактивність організму, привертаючи до серцево-судинних захворювань або сприяють прояву захворювань зі спадковою схильністю (цукровий діабет, гіпертонічна хвороба тощо).
Внутрішні чинники також впливають на реактивність організму. Серед цих факторів особливе місце посідає нервова система. Практична медицина здавна надавала великого значення настрою людини у його резистентності до різних захворювань. Авіценна вважав, щоб бути здоровим, треба бути бадьорим. Н.І. Пирогов стверджував, що негативні душевні хвилювання полегшують виникнення захворювання, а добрий душевний стан сприяє загоєнню ран. С.П. Боткін вважав, що пропасниця може виникати під впливом психогенних причин.
У формуванні реактивності беруть участь усі відділи нервової системи: рецептори, спинний та довгастий мозок, підкіркові утворення та кора головного мозку.
Винятково важливе значення ролі центральної нервової системи у реактивності організму надавав І.П. Павлов. При вивченні типів вищої нервової діяльності у собак він встановив, що реактивність залежить від сили, рухливості та врівноваженості основних нервових процесів – збудження та гальмування у корі головного мозку. За силою основних нервових процесів він виділив два типи: сильний і слабкий, за врівноваженістю основних нервових процесів: врівноважений і неврівноважений, а за рухливістю - застійний і рухливий. Ці типи вищої нервової діяльності з І.П. Павлову відповідають темпераментам людини, описаним свого часу Гіппократом. Захворюванням (наприклад, неврозам) частіше схильні до осіб із крайніми типами вищої нервової діяльності.
Спадкові хвороби людини: загальна характеристика, класифікація. Зіставлення понять спадкові захворювання, уроджені захворювання, фенокопії. Типові вроджені аномалії голови та шиї.
Спадкові хвороби людини вивчає медична генетика - це розділ генетики людини, що вивчає спадково зумовлені морфологічні та функціональні порушення в онтогенезі людини, закономірності їх успадкування, фенотипної реалізації та розповсюдження, а також методи діагностики, профілактики та лікування цих порушень.
Термін «спадкові хвороби» іноді ототожнюють із терміном «вроджені хвороби». Під уродженими хворобами розуміють такі
стани, що існують вже при народженні дитини. Вроджені хвороби можуть бути зумовлені спадковими та неспадковими факторами. До них відносяться вроджені вади розвитку спадкової природи, які є фенокопіями спадкових вад розвитку. У той самий час в повному обсязі спадкові хвороби є вродженими - дуже багато захворювань виявляється у значно пізнішому віці.
Фенокопія - неуспадкова зміна будь-яких ознак організму під впливом навколишнього середовища, що копіює фенотипове прояв мутацій, відсутніх у генотипі даної особини. Наприклад:
1.Вроджені інфекції (токсоплазмоз, краснуха, сифіліс та ін.) можуть індукувати фенокопії патологічних мутацій у кількох сибсов (сибси
Це діти однієї батьківської пари: брати і сестри) і викликати цим підозру на спадкове захворювання.
2.Фенокопії, викликані зовнішніми чинниками хімічної та фізичної природи, можуть із певною частотою зустрічатися у пробанда, а й його сибсов, якщо чинники продовжують діяти і після народження хворого дитини.
1.Спадкові хвороби. Прояв патогенної дії мутації як етіологічного фактора практично не залежить від довкілля. Вона може змінювати лише вираженість симптомів хвороби. Визначальну роль тут грає спадковість. До захворювань цієї групи відносяться всі хромосомні та генні спадкові хвороби з повним проявом: хвороба Дауна, гемофілія, фенілкетонурія, ахондроплазія та ін.
2.Хвороби зі спадковим нахилом. Для цих хвороб спадковість є етіологічним фактором, але для пенетрантності мутованих генів необхідний відповідний стан організму, зумовлений шкідливим впливом середовища (подагра, деякі форми цукрового діабету – їх прояв залежить від непомірного харчування). Такі захворювання зазвичай проявляються з віком при дії зовнішніх факторів: перевтома, переїдання, охолодження тощо.
3.У цій групі захворювань етіологічними факторами є впливи середовища, проте частота виникнення та тяжкість перебігу хвороб суттєво залежить від спадкового нахилу. До цієї групи можна віднести атеросклероз, гіпертонічну хворобу, туберкульоз, екзему, виразкову хворобу. Вони виникають під дією зовнішніх факторів (іноді навіть не одного, а поєднання багатьох факторів - це мультифакторіальні захворювання), але набагато частіше в осіб зі спадковим нахилом. Подібно до хвороб 2-ї групи, вони відносяться до хвороб зі спадковим нахилом, і між ними немає різкої межі.
4.В походження хвороб цієї групи спадковість не відіграє жодної ролі. Етіологічними факторами є лише зовнішні (середовищні) фактори. Сюди належать більшість травм, інфекційних захворювань, опіки тощо. Генетичні чинники можуть впливати лише протягом патологічних процесів (одужання, відновлювальні процеси, компенсація порушених функцій).
Спадкові хвороби становлять значну частину у структурі загальної патології людини. Їх відомо вже понад 2000, і цей перелік постійно поповнюється новими формами. Вони значно впливають на захворюваність і смертність. 40% дитячої смертності частково чи повністю зумовлено спадковою патологією, щонайменше 40% спонтанних абортів пов'язані з хромосомними порушеннями.
10,5% населення страждає спадковими захворюваннями або хворобами зі спадковим нахилом. 5% новонароджених мають ті чи інші спадкові дефекти. Більше того, у дитячих стаціонарах близько 30% ліжок зайнято пацієнтами із спадковими хворобами.
Спадкові хвороби класифікуються з клінічної та генетичної точок зору. В основу клінічної класифікації покладено системний та органний принцип, оскільки за етіологією всі спадкові хвороби єдині (в їх основі лежить мутація):
1.Хвороби обміну – фенілкетонурія, галактоземія, подагра, глікогенози, гомоцистинурія, порфірії тощо.
2.Хвороби сполучної тканини – синдром Марфана, хондродистрофії, ахондроплазії та ін.
3.Хвороби крові - гемоглобінопатії, мембранопатії, ензімопатії та ін.
4.Психічні захворювання - шизофренія, маніакально-депресивний психоз та ін.
5.Хвороби шлунково-кишкового тракту - целіакія, виразка, спадкові гіпербілірубінемії та ін.
6.Хвороби нирок – спадковий нефрит, цистинурія, цистиноз, полікістоз нирок, туберозний склероз та ін.
З генетичної погляду спадкові хвороби класифікуються як і мутації, оскільки є етіологічним чинником хвороб. Залежно від рівня організації (об'єму ушкодження) спадкових структур розрізняють генні, хромосомні та геномні мутації, а у зв'язку з цим спадкові хвороби діляться на 2 великі групи:
1.Генні - захворювання, викликані генними мутаціями, які передаються з покоління до покоління.
2.Хромосомні - захворювання, що викликаються хромосомними та геномними мутаціями.
Існує ще одна група хвороб, пов'язаних із спадковістю - це хвороби, що виникають при несумісності матері та плода по антигенах і розвиваються на основі імунологічної реакції у матерів. Найбільш типовим та добре вивченим захворюванням цієї групи є гемолітична хвороба новонароджених. Вона виникає в тому випадку, коли резус-позитивний плід розвивається в організмі резус-негативної матері. За патогенезу вроджені захворювання поділяють на спадкові хвороби та спадково схильні, що обумовлено ураженням спадкового апарату статевої або соматичної клітини.
19. Етіологія та патогенез спадкових захворювань. Приклади молекулярних та хромосомних спадкових хвороб людини.
Причина спадкових хвороб – мутації. Мутація – процес зміни спадкових структур. Мутантний організм правильніше називати "мутантом". Мутації у зародкових клітинах ведуть розвитку мутантного організму. Вони характерні для всіх клітин і передаються з покоління до покоління. Розрізняють спонтанний та індукований мутагенез. Такий поділ певною мірою умовний.
Спонтанний мутагенез – виникнення мутації при звичайних фізіологічних станах організму без додаткового впливу будь-якими зовнішніми для організму факторами. Він детермінований поруч хімічних речовин, що утворюються в процесі обміну речовин, природним фоном радіації, помилками реплікації і т.п. Згідно з літературними даними, частота генних мутацій у людини дорівнює 1-2 на 100 000 гамет і рідше. Частота хромосомних та геномних мутацій набагато вища, ніж генних. Наприклад, частота нерозбіжності статевих хромосом і 21-ї пари хромосом у людини дорівнює приблизно 1% по кожній парі, а з урахуванням нерозбіжності і по інших парах хромосом, то загальна частота нерозходження перевищує 20%. Частота виникнення спонтанних мутацій може залежати від фізіологічного стану організму, віку, генотипу та інших факторів. Відзначено залежність виникнення нових мутацій ахондроплазії, синдрому Марфана від віку батьків. Чим старший чоловік, тим більша ймовірність того, що його статеві клітини несуть мутантні алелі.
Найбільш важливі характеристики хімічного мутагенезу:
Залежність ефекту від концентрації речовини та часу дії,
Імовірність пошкодження хромосом при дії хімічних речовин залежить від стадії клітинного циклу (наприклад, для алкілуючих мутагенів найбільш чутливою є стадія синтезу ДНК),
Відсутність порога при дії алкілуючих мутагенів на хромосоми людини, хоча для виникнення розриву необхідна дія двох молекул мутагену або двох центрів, що пошкоджують, в одній молекулі,
Основу взаємодії хімічного мутагену з хромосомою становить ферментативна реакція,
Механізм взаємодії певного мутагена єдиний для всіх стадій клітинного циклу і включає три етапи: проникнення в клітину, активація або інактивація речовини в клітині до контакту з хромосомою та взаємодія активованих молекул з хромосомою,
Незалежність дії хімічних мутагенів при комбінованому впливі (відсутність синергізму та антагонізму),
Реакція хромосомного апарату клітини на мутаген визначається багатьма факторами, внесок кожного з яких є порівняно малим.
Як хімічний, і радіаційний мутагенез небезпечні при залученні до нього великих популяцій.
Основні хромосомні хвороби людини Хромосомні хвороби – це велика група клінічно різних патологічних станів, етіологічним фактором яких є хромосомні чи геномні мутації. Класифікація хромосомних хвороб заснована на типах мутацій (поліплоїдії, анеуплоїдії, транслокації, делеції, інверсії, дуплікації) та залучених хромосомах. У людини виявлено всі форми хромосомних та геномних мутацій. Повні форми тетраплоїдії та триплоїдії виявлені тільки при спонтанних абортах, що свідчить про їх летальний ефект на ранніх стадіях розвитку. Летальний ефект інших форм хромосомних та геномних мутацій залежить від типу залученої хромосоми та характеру порушень. Виділяють такі групи і види хромосомних синдромів, що добре розпізнаються:
1.Синдроми моносомій (ХО – синдром Шерешевського-Тернера).
2.Синдроми трисомій: 8+, 9+, 13+ (синдром Патау), 18+ (синдром Едвардса), 21+ (синдром Дауна). Крім того, Х-хромосомою відзначається трисомія.
3.Синдроми, зумовлені делеціями.
4.Синдроми часткових трисомій.
Патогенез хромосомних хвороб. Характер та тяжкість прояву хромосомних хвороб варіює залежно від виду аномалій та хромосоми. Загальним всім форм хромосомних хвороб є множинність поразки:
Черепно-лицьові дисморфії,
Вроджені вади розвитку внутрішніх та зовнішніх органів,
-уповільнене зростання та розвиток
-Затримка психічного розвитку
-порушення функцій нервової та ендокринної системи.
Loading...