Ахалазия - розлад рухової функції стравоходу, що характеризується поєднанням неповного розслаблення нижнього стравохідного сфінктера (НПС) із відсутністю перистальтики тіла стравоходу. Це захворювання однаково вражає обидві статі та зустрічається у США з частотою 0,5-1 на 100 000 осіб. Проведені дослідження дозволили припустити, що у розвитку ахалазії можуть грати роль багато спадкових, дегенеративних, аутоімунні та інфекційні фактори, проте етіологія захворювання залишається неясною. Патологічне дослідження пацієнтів з термінальною стадією ахалазії виявило втрату інгібуючих неадренергічних, нехолінергічних гангліонарних клітин у стравохідному нервовому сплетенні, фіброз нервових елементів певної міри та запальну відповідь, що складається з Т-лімфоцитів, еозинофілів та опасистих клітин. Втрата інгібуючих елементів та наявність латентного градієнта сприяють виникненню послідовних скорочень, що призводять до неадекватного розслаблення сфінктера та аперистальтичного стану стравоходу.
Класичними клінічними ознаками ахалазії стравоходу є дисфагія і в грудній клітці з прогресуючою непереносимістю твердої та рідкої їжі. На ранній стадії захворювання симптоми можна подолати за допомогою певних прийомів, таких як запивання їжі рідиною, сидяча пряма поза, підйом рук над головою, стояння або підстрибування. У хворих також можлива регургітація неперетравленої їжі, особливо після їжі або у лежачому положенні. Багато пацієнтів скаржаться на печію, що виникає через стаз їжі в стравоході, що може ще більше відстрочити діагностику ахалазії. Після виключення інших причин дисфагії та болю в грудній клітці лікування ахалазії полягає в хірургічному усуненні обструкції та запобіганні рефлюксу шлункового вмісту в стравохід.
ОБГОВОРЕННЯ АНАТОМІЇ
Стравохід - м'язова трубка довжиною 25 см, яка позбавлена серозного шару та вистелена плоским епітелієм. Верхні 5% м'язової стінки стравоходу складаються з поперечно-смугастих м'язів, середні 35-40% стінки - з поєднання поперечно-смугастих і гладких м'язів і нижні 50-60% - лише з гладких м'язів. Внутрішній м'язовий шар стравоходу – циркулярний, він починається від верхнього стравохідного сфінктера до нижнього стравохідного сфінктера. Зовнішній шар м'язів - поздовжній, починається нижче за крикофарингеальний м'яз, від якого він йде в одному напрямку протягом усього стравоходу.
Кровопостачання стравоходу сегментарне і має обмежену кількість колатералей, що передбачає можливість деваскуляризації та ішемії. Для лапароскопічного хірурга велике значення має той факт, що грудний відділ стравоходу кровопостачається з аорти, міжреберних та бронхіальних артерій, у той час як короткий абдомінальний відділ – з лівої шлункової, коротких шлункових та лівої нижньої діафрагмальної артерій.
КЛІНІЧНА КАРТИНА І ПОЧАТКОВІ ЕТАПИ ДІАГНОСТИКИ
Симптоми у пацієнтів з ахалазією зазвичай прогресують протягом тривалого часу до того моменту, як привернуть увагу медиків. Середня тривалість симптомів становить приблизно 2 роки і більше, якщо симптоми симулюють гастроезофагеальну рефлюксну хворобу або інші розлади їди. Після того, як виникають підозри на ахалазію, необхідно провести первинні діагностичні заходи, що складаються з ретельного фізикального огляду та збору анамнезу про наявність симптомів ахалазії у членів сім'ї, оскільки існують дані про сімейну схильність до ахалазії. «Золотий стандарт» у діагностиці ахалазії - манометричне дослідження стравоходу; інші діагностичні методики, такі як дослідження з барієм та фіброезофагогастродуоденоскопія (ФЕГДС), також важливі в оцінці пацієнта зі стравохідною дисфагією.
МЕТОДИ ВІЗУАЛІЗАЦІЇ
Езофагографія з барієм при ахалазії може виявити мінімальне відкриття НПС з характерною картиною пташиного дзьоба і, в деяких випадках, дилатацію і звивистість стравоходу різного ступеня. За допомогою флюороскопії можна встановити слабкість або відсутність перистальтичних хвиль, що є характерною рисою ахалазії. КТ або УЗД стравоходу допоможуть диференціювати ахалазію від псевдоахалазії та сприяють визначенню стадії пухлини, але не потрібні у разі явної ахалазії. Ендоскопічне дослідження
Ендоскопічне дослідження слід призначати всім пацієнтам з ахалазією. Псевдоахалазія, пов'язана з пухлиною, відзначається в 5% випадків і може мати клінічну картину, ідентичну ахалазії. Ендоскопічне дослідження дозволяє провести диференціальну діагностику цих станів, а також виключає грибкове ураження дистального відділу стравоходу, яке потребує лікування перед . Часто трапляється затримка харчових мас, яка також може бути підтверджена за допомогою ендоскопічного дослідження.
Манометрія
Манометрія - найбільш чутливий та специфічний метод діагностики ахалазії, оскільки виявляє функціональну патологію стравоходу. Метод також дозволяє диференціювати ахалазію від інших функціональних захворювань стравоходу, які мають схожі клінічні симптоми: склеродермії, доброякісних та злоякісних пухлин та стриктур. Класична тріада манометричних ознак: слабкість або відсутність перистальтики, підвищений тиск нижнього стравохідного сфінктера у спокої та неадекватна релаксація нижнього стравохідного сфінктера у відповідь на ковтання. Ці три ознаки, зокрема гіпертензію нижнього стравохідного сфінктера, виявляють не в усіх пацієнтів. Для ахалазії патогномонічна нездатність нижнього стравохідного сфінктера до релаксації.
Після отримання поінформованої згоди на міотомію Геллера з фундоплікацією пацієнта беруть в операційну, де укладають на спину на операційний стіл. Якщо хірург воліє оперувати в положенні між ніг пацієнта, ноги поміщають на підставки, проте автори цього видання віддають перевагу становищу на спині через легке укладання та хороший огляд.
Живіт обробляють та обкладають у звичайному порядку у стерильних умовах, над пупком роблять у пацієнта з ахалазією. При ахалазії відзначаються відсутність пропульсивної перистальтики в тілі стравоходу (зверніть увагу на одночасні скорочення), підвищений тиск нижнього стравохідного сфінктера у спокої та відсутність релаксації нижнього стравохідного сфінктера. Середній розріз довжиною 1см із розсіченням апоневрозу. Порт необхідно встановлювати приблизно на 15 см нижче мечоподібного відростка. Фасцію захоплюють затискачами Кохера, черевну порожнину розкривають за допомогою техніки Хессона. Потім встановлюють 10-12-міліметровий троакар, який кріплять тримачками, і виробляють пневмоперитонеум з тиском 15 мм рт.ст. Як альтернативу можна використовувати доступ за допомогою голки Вереша.
ПІДГОТОВКА
За 48 год до операції пацієнту дозволяється лише питво для мінімізації ризику розвитку аспірації. Пацієнти не приймають нічого внутрішньо, принаймні за 7 годин до операції. Якщо слизова оболонка стравоходу була пошкоджена під час процедури, перед втручанням вводять внутрішньовенно антибіотики широкого спектра дії (наприклад, цефазолін). Для моніторингу встановлюють уретральний катетер. Необхідно мати інструменти на випадок конверсії у відкриту операцію.
ОПЕРАЦІЯ
Мобілізація шлунково-ободової зв'язки сприяє диссекції шлунково-стравохідної співустя, помічник для поліпшення візуалізації відводить шлунок донизу і в латеральному напрямку. Потім з обережністю, щоб не пошкодити блукаючий нерв або його гілки, розтинають діафрагмально-стравохідну зв'язку. Початок диссекції над стравохідною жировою подушкою сприяє ідентифікації та захисту блукаючого нерва. Зазвичай не потрібно мобілізації дна шлунка. Мінімальна задня диссекція потенційно дозволяє запобігти післяопераційному рефлюксу. Використання 30- та 45-градусних лапароскопів покращує візуалізацію на всіх етапах операції. Пацієнта укладають у зворотне положення Тренделенбурга, що покращує доступ до хіатусу. Після встановлення портів ліву частку печінки відводять за допомогою гнучкого ретрактора. Цей маневр проводять для доступу до шлунково-печінкової зв'язки, яку потім розсікають.
Міотомію починають у середній третині мобілізованого стравоходу, латеральніше переднього блукаючого нерва. Для ідентифікації та поділу окремих м'язових волокон використовують електрохірургічний гачок. При роботі необхідні дуже низькі налаштування електрокоагулятора - між 15 і 25 Вт. Гачок обережно проводять навколо кожного м'язового пучка акуратними рухами вперед та назад. Потрібно працювати з коагуляцією обережно, уникнути зіткнення з поверхнею стравоходу та не використовувати задню поверхню гачка. Початок диссекції вище стравохідно-шлункового переходу полегшує наступні етапи процедури. Поздовжні волокна поділяють над '/3 або 1/2 передньої поверхні стравоходу. А - розріз поглиблюють до ідентифікації циркулярних м'язових волокон. Б - на цьому етапі міотомія поширюється догори та донизу також з використанням електрохірургічного гачка. Міотомія поширюється настільки проксимально, наскільки це можливо, перед початком роботи з дистальною ділянкою. Перетин волокон на шлунку ускладнює диссекцію у цій галузі. Повна міотомія потребує перетину волокон під стравохідною жировою подушкою. Паралельно проводять інтраопераційну ендоскопію для негайної оцінки адекватності міотомії та підтвердження цілісності слизової оболонки наприкінці процедури. В – міотомія підтверджується перетином петлевих м'язів шлунково-пищеводного співустя і поширюється на стінку шлунка протягом не менше 1,5-2 см, що візуалізується при симультанній ендоскопії. М'язова оболонка в ділянці дна шлунка набагато більш тонка, і слизова оболонка тут щільніше прилягає до м'язового шару, таким чином, при диссекції цієї області значно зростає ймовірність ятрогенного пошкодження.
Після завершення міотомії проводять фундоплікацію. Деякі хірурги віддають перевагу частковій задній фундоплікації (по Тупі), проте формування часткової передньої фундоплікації (по Дору) дозволяє уникнути позадихарчової диссекції та забезпечує додатковий захист для міотомії. Фундоплікацію по Дору формують з використанням країв міотомії, дна шлунка та ніжок діафрагми за допомогою окремих швів. Фундоплікацію по Дору проводять трьома швами: 1 - зшивають ліву ніжку, ліву поверхню дна і лівий край пересічених м'язів; 2 - зшивають праву поверхню дна і праву ніжку;
ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНЕ ВЕДЕННЯ І ЗАГАЛЬНІ РЕЗУЛЬТАТИ ЛАПАРОСКОПІЧНИХ ФУНДОПЛІКАЦІЙ
Після операції пацієнти зазвичай залишаються в клініці на ніч і виписуються наступного ранку, якщо післяопераційний відновний період протікає без ускладнень. Пиття дозволяють відразу після операції, рідку дієту призначають вранці наступного дня. Пацієнтів інструктують щодо розширення дієти у міру того, як це дозволятиме стан. В огляді випадків ахалазії, оперованих основним автором цього розділу, середня тривалість госпіталізації склала 34 години. Пацієнти повертаються до клініки для огляду через 2-3 тижні після операції. Їм радять проходити ендоскопічне дослідження верхніх відділів травного тракту протягом першого року після операції та періодично протягом життя для виключення будь-яких диспластичних змін.
Хоча для лікування ахалазії застосовують і інші нехірургічні методи, такі як бужування стравоходу, ін'єкції ботулінічного токсину або нітрати, проте оперативне лікування продовжує залишатися «золотим стандартом» для цих пацієнтів. Однак лікарі загальної практики можуть бути прихильниками нехірургічних методів і багато пацієнтів прямують до хірурга лише після такого лікування. Деякі автори виявили, що інтра- та післяопераційні ускладнення найчастіше зустрічаються у пацієнтів після ендоскопічної терапії і що передопераційне лікування може зробити міотомію важчою. Більше того, Європейське рандомізоване проспективне дослідження, що порівнює ін'єкції ботулінічного токсину з міотомією Геллера та фундоплікацією по Дору, виявило, що пацієнти в хірургічній групі відзначають покращення стану після операції, але показати відмінності у зниженні тиску нижнього стравохідного сфінктера між двома групами не вдалося. Це дослідження з коротким терміном спостереження також показало, що симптоми частіше рецидивують у пацієнтів після ін'єкцій ботулінічного токсину в порівнянні з хірургічною групою. Інше рандомізоване контрольоване дослідження, яке порівнює бужування стравоходу з міотомією Геллера, показало, що в хірургічній групі відзначалося майже повне вирішення симптомів порівняно з 51% у групі після бужування (р
Загалом дозвіл дисфагії після хірургічного лікування ахалазії відзначається більш ніж у 90% випадків із частотою післяопераційного рефлюксу приблизно від 10 до 30%. Нещодавно проведене дослідження серед пацієнтів, які зазнали міотомії Геллера за більш ніж 30-річний період, показало, що протягом року після операції відзначається значне зниження тиску у спокої порівняно з передопераційними показниками, і ці відмінності залишаються стійкими з часом. У цьому дослідженні відсоткове співвідношення релаксації перед операцією варіювало від 20 до 79 порівняно з 90 і 100 через тривалий проміжок після операції. У трьох пацієнтів був діагностований рак стравоходу через 5, 7 та 15 років після операції. Інтра-операційне ускладнення, таке як перфорація стравоходу, відмічено у 5-10% пацієнтів. Кровотеча, ранова інфекція та серцево-судинні ускладнення були відносно рідкісним явищем. З невідомих причин часто нерозпізнаними у цій популяції післяопераційними ускладненнями були дихальні розлади. У клініці автора до 7% пацієнтів страждали від деяких видів дихальних розладів після операції, хоча інші ускладнення траплялися рідко. Інтраопераційні ушкодження слизової оболонки у серії досліджень, проведених автором, зафіксовано менш ніж у 2% випадків.
Хоча загальновизнано, що лапароскопічний доступ забезпечує відмінну візуалізацію дистального відділу стравоходу та шлунка, є різночитання, що стосуються протяжності міотомії Геллера та необхідності антирефлюксної операції у таких пацієнтів. За загальною угодою, для кращих результатів лапароскопічної міотомії вона повинна захоплювати принаймні 15-3 см шлунка. Ця розширена міотомія ефективно руйнує нижній стравохідний сфінктер, покращуючи результати операції.
Відео: Вибране
ФУНДОПЛІКАЦІЯ
Оскільки руйнування нижнього стравохідного сфінктера сприяє рефлюксу шлункового вмісту стравохід, зазвичай міотомію Геллера доповнюють фундоплікацією. Прихильники задньої парціальної фундоплікації (по Тупі) погоджуються, що ця методика забезпечує чудовий бар'єр для рефлюксу, зберігаючи поділ країв міотомії. У контрасті з нею передня парціальна фундоплікація (по Дору) захищає міотомію, уникаючи необхідності позадихарчової дисекции. Техніка фундоплікації по Дору, запропонована авторами видання, полягає у прикріпленні країв міотомії до ніжок, таким чином також зберігаючи поділ країв міотомії. Невелике рандомізоване дослідження показало, що у пацієнтів з ахалазією після фундоплікації Тупо післяопераційний рефлюкс відзначається рідше, ніж після фундоплікації Дору. Однак ці дані не були підтверджені іншими дослідниками – провели ретроспективний огляд 51 пацієнта після лапароскопічної міотомії Геллера з фундоплікаціями Дору або Тупи. Автори не відзначили жодних відмінностей у післяопераційних результатах в обох групах. У більшому дослідженні, що порівнює фундоплікації по Дору і Тупі, обстежили 78 пацієнтів щодо післяопераційної дисфагії або симптомів рефлюксу. Дослідження показало, що відмінностей між групами в оцінці післяопераційних симптомів лікарем та вирішенні дисфагії, оцінці результату пацієнтом або післяопераційному використанні інгібіторів протонного насоса не було. На цей час у літературних джерелах з хірургії не опубліковано проспективних рандомізованих контрольованих досліджень, які порівнюють ці дві техніки.
Відео: Лапароскопічна міотомія за Геллером при ахалазії стравоходу II ст.
ВИСНОВОК
Міотомія Геллера є терапією вибору для пацієнтів з ахалазією. Техніка може бути безпечно проведена лапароскопічно з хорошими віддаленими результатами та відносно невеликою кількістю інтра- та післяопераційних ускладнень. У зв'язку з тим, що розрив нижнього стравохідного сфінктера спричиняє рефлюксну хворобу, необхідно доповнити процедуру частковою фундоплікацією. До тих пір, поки не отримано більш точних даних, вибір методики фундоплікації грунтується на освоєності даної техніки хірургом. Для оцінки диспластичних змін стравоходу пацієнти в післяопераційному періоді повинні зазнавати рутинного ендоскопічного дослідження, яке починають через рік після хірургічного втручання.
УДК 616 - 072.1
Н.Х. МУСАБАЄВ, Є.М. ІМАНТАЄВ, М.К. АБДИКАДИРІВ, Д.О. АБЕНОВ, Д.Б. КАЛДИБЕКОВ, С.К. МОЛДАБАЄВ, Б.Є.НАЗАРОВ
СУЧАСНІ МЕТОДИ ОПЕРАТИВНОГО ЛІКУВАННЯ КАРДІОСПАЗМУ
У найзагальніших рисах можна відзначити, що хороші післяопераційні безпосередні та віддалені результати, за зведеними даними, досягаються у 79-91% оперованих. Летальність становить 0,7-1,5% (Ванцян Е.М., Чиссов В.І., 1974). Методом вибору є операції, що ліквідують ускладнення (рефлюкс-езофагіт, пептичні виразки, стриктури стравоходу, а також рецидиви кардіоспазму): лапароскопічна екстрамукозна езофагокардіоміотомія з неповною фундоплікацією, операція Геллера з фундо. При (III-IV) стадії кардіоспазму стравохід патологічно змінений, перистальтика його різко ослаблена або відсутня методом лікування є субтотальна резекція або екстирпація стравоходу з його одноетапною пластикою шлунковим трансплантатом.
Ключові слова: езофакардіоміотомія, фундоплікація, антирефлюксні операції.
Вступ. В даний час ряд авторів розглядають кардіоспазм і ахалазію як два різних захворювання. Кардіоспазм - стійке спастичне звуження термінального відділу стравоходу, що проявляється дисфагією і в стадіях, що далеко зайшли, супроводжується органічними змінами його вищележачих відділів. При ахалазії кардії відзначається відсутність розслаблення нижнього стравохідного сфінктера (НПС) під час акту ковтання. Відсутність цього рефлексу призводить до порушення тонусу та моторики стравоходу, що викликає затримку проходження харчової грудки. Серед захворювань стравоходу кардіоспазм є найпоширенішим доброякісним захворюванням, його частота становить 0,51-1 випадок на 100 тис. населення (Mayberry J.F., Rodes J., (980; Atkinson M., 1992). Найчастіше (22,4%) кардіоспазм зустрічається у віці 20-50 років (Тулупов В.І. 1981).
З хірургічних способів лікування найбільше визнання та популярність серед хірургів багатьох країн отримали різні модифікації пластичної операції внеслизової езофагокардіоміотомії за Геллером. Хороші післяопераційні безпосередні та віддалені результати, за зведеними даними, досягаються у 79-91% оперованих. Летальність становить 0,7-1,5% (Ванцян Е.М., Чиссов В.І., 1974).
Ефективність всіх модифікацій операції, незважаючи на їх безліч, виявилася недостатньою у зв'язку з розвитком у післяопераційному періоді таких ускладнень як рефлюкс-езофагіт, пептичні виразки, стриктури стравоходу, а також
рецидивів захворювання (Bondi J., 1972; Ганічкін ЛА1, 1983; Черноусов А.Ф, 2000). Всі ці ускладнення, що погіршують якість життя раніше оперованих, призводять до втрати працездатності, частої інвалідизації, іноді потребують повторних складних операцій. Таким чином, хірургічне лікування кардіоспазму зберігає свою актуальність, оскільки досі не існує загальноприйнятої думки «який» із «існуючих операцій» «слід» віддати перевагу. Хірургічне лікування. Показаннями до оперативного лікування кардіоспазму є:
неможливість проведення кардіодилататора через карію
невпевненість у правильному діагнозі при обґрунтованій підозрі на рак кардіоезофагеальної зони; неадекватне відновлення прохідності кардії після закінченого курсу пневматичної кардіодилатації; неефективність трьох курсів кардіодилатації;
функціональна непрохідність кардії на тлі нормального тонусу нижнього стравохідного сфінктера чільне місце в лікуванні III-IV стадії захворювання належить хірургічним методам Запропоновано понад 60 способів оперативного лікування нервово-м'язових захворювань стравоходу, що говорить про складність цієї проблеми.
Малюнок 1 - Езофагокардіоміотомія за Геллером
Розсічення м'язової оболонки стравоходу та кардії. 1-діафрагма; 2-truncusvagalis anterior; 3-oesophagus (pars abdominalis); 4-ventriculus; 5-lobushepatis sinister. Після розтину м'язової оболонки випинається слизова оболонка стравоходу і шлунка, яку необхідно ретельно оглянути, щоб не залишити на ній незначних ушкоджень.
Найбільш поширеними операціями при кардіоспазмі є езофагокардіоміотомія (операція Геллера) та її численні модифікації.
Однак технічно бездоганне виробництво операції Геллера можливо далеко не завжди. При значних склеротичних змінах стінки стравоходу повноцінну міотомію виконати важко. Високим є ризик випадкового пошкодження слизової оболонки, що призводить до розвитку після операції медіастиніту та/або перитоніту. У віддаленому періоді може утворитися епіфренальний дивертикул стравоходу внаслідок пролабування слизової оболонки через міотомічний отвір. Нерідко виникає ретракція розсічених тканин із подальшим рубцюванням, що веде до рецидиву дисфагії. Надмірна міотомія тягне за собою
розвиток тяжкого рефлюкс-езофагіту. Для усунення недоліків оригінальної операції було запропоновано її модифікації, які передбачали укриття міотомічного отвору: при способі Б. В. Петровського - клаптем, викроєним з діафрагми. В. І. Колесова -сальник на ніжці.
Пластика кардії клаптем діафрагми на ніжці за Б. В. Петровським: Розсікають м'язову оболонку стравоходу та шлунка протягом 8-10 см. Розріз проводять вертикально по передній поверхні стравоходу та кардії. Краї розсіченої м'язової оболонки тупим шляхом обережно зрушують убік, оголюючи слизову оболонку на ділянці 8x4 см. Потім із зовнішньої частини діафрагми викроюють трикутної форми клапоть з основою, зверненою до хребта. Довжина клаптя 10 см, ширина біля основи - 5-6 см. Кровоточиві судини діафрагми ретельно лігують. Шматок діафрагми укладають вершиною догори на оголену слизову оболонку і підшивають до країв розсіченої м'язової оболонки, повністю закриваючи дефект на стравоході і шлунку (рисунок 2). Діафрагму зашивають вузловими шовковими швами та підшивають до стравоходу.
Малюнок 2 - Пластика кардії клаптем діафрагми. Спосіб Б. В. Петровського. Підшивання клаптя діафрагми до краю м'язової оболонки стравоходу та кардії
1 - pulmosin.;2 - oesophagus; 3 - pleuramediastinalis (розсічена і взята на тримки); 4 - клапоть діафрагми; 5 - diaphragma; 6 - ventriculus (parscardiaca); 7 - truncusvagalisanterior; 8 – pericardium.
Н. М. Шевченкозакриває утворений після розтину м'язової оболонки стравоходу та шлунка дефект алопластичним клаптем і фіксує його окремими
вузловими швами. В. І. Колесовдля цієї мети використовує сальник на ніжці.
Однак віддалені наслідки і таких операцій виявилися не дуже добрими - насамперед, внаслідок грубого рубцювання переміщених клаптів. Набагато найкращими способами виявилося укриття лінії розрізу сальником і передньою стінкою дна шлунка, яку повертають на 180 градусів (малюнок 3 та 4).
Малюнок 3 - Езофагокардіоміотомія з оментопластикою за В. П. Колесовим:
А - підшивання сальника до країв розсічених м'язів стравоходу; Б - остаточний видоперації.
Ця операція дозволяє зробити кут Гіса гострішим і тим самим зменшити ризик розвитку недостатності кардії та пептичного езофагіту у післяопераційному періоді.
Малюнок 4 - Езофагокардіоміотомія з частковою фундоплікацією за методикою Т. А. Суворової: А - підшивання дна шлунка до країв розсічених м'язів стравоходу; Б - остаточний вид операції
Дуже серйозним досягненням останніх десятиліть стала інноваційна розробка методики виконання езофагокардіоміотомії за допомогою ендовідеохірургічної техніки. У багатьох зарубіжних клініках в даний час лапароскопічна езофагокардіоміотомія з частковою фундоплікацією є «золотим стандартом» хірургічного втручання при кардіоспазмі. Основним видом відеоендохірургічної операції є екстрамукозна езофагокардіоміотомія з неповною фундоплікацією.
Лапароскопічний доступ менш травматичний, не вимагає однолегкової вентиляції та заходів, пов'язаних із ретракцією легені.
Абдомінальний відділ стравоходу зазвичай доступний для маніпуляцій, а виділення нижньогрудного відділу можливе з лапароскопічного доступу без використання діафрагмотомії. Операцію починають із ревізії органів черевної порожнини. Тракція шлунка в каутальному напрямку повинна виконуватися м'яким затискачем для унеможливлення пошкодження серозної оболонки та бути дозованою. При цьому стравохід стає доступнішим для маніпуляцій. Ліву частку печінки відводять трипелюстковим ретрактором. Не слід перетинати ліву трикутну зв'язку, тому що надмірно мобільна ліва частка печінки може ускладнювати виконання оперативного втручання.
Розсікають очеревину, що покриває абдомінальний відділ стравоходу та кардіальний відділ шлунка. Діафрагму відшаровують гострим і тупим шляхом, при цьому добре візуалізуються простору середостіння клітини. За допомогою електрохірургічного гачка послідовно розсікають спочатку поздовжні, а потім циркулярні м'язові волокна протягом б-7 см по стравоходу і 1,5-2 см за шлунком (рисунок 5).
Цей етап операції дуже відповідальний, всі маніпуляції необхідно проводити при гарній візуалізації тканин, щоб унеможливити пошкодження плевральних листків та перикарда. Пошкодження слизової оболонки стравоходу найчастіше трапляється у місці найбільших рубцевих змін, але зазвичай вимагає конверсії. Дефект слизової оболонки вшивають окремими вузловими швами на прямій або лижеподібній атравматичній голці. Після
Езофагокардіоміотомія має бути виконане закриття дефекту м'язової оболонки. Для цієї мети найчастіше застосовують передню фундоплікацію за Дором. Фундоплікація по Дору не вимагає перетину зв'язкового апарату та коротких судин шлунка і проводиться шляхом підшивання стінки дна шлунка до країв розрізу м'язової оболонки окремими вузловими швами з попередньо введеним у просвіт стравоходу зондом. Черевну порожнину дренують.
Рисунок 5 - Лапароскопічна езофакардіоміотомія Антирефлюксною операцією при кардіоспазмі є операція Геллера в комбінації з фундоплікацією за Ніссеном:
Малюнок 6 - Схематичне зображення операції Геллера в комбінації з фундоплікацією по Ніссену: 1 - езофагокардіоміотомія по Геллеру; 2 - підготовка задньої та передньої стінок шлунка (вказані стрілками) для формування «манжетки»; 3 - початок формування «манжетки» шляхом зшивання обох стінок шлунка та стравоходу; 4 – «манжетка» сформована повністю
За зведеними даними, летальність після операції Геллера дорівнює в середньому 15%, іноді досягає 4%. Основною причиною летальних випадків є непомічені ушкодження слизової оболонки стравоходу, що призводять до медіастиніту, плевриту, перитоніту. Ці ушкодження спостерігаються у 6-12,8% операцій. У місці розтину м'язової оболонки після операції Геллера описано розвиток дивертикулів, рубців, що деформують кардіо. Для попередження рецидивів Лорта-Жакоб (L. Lortat-Jacob, 1951) запропонував не розсікати, а висікати смужку м'язової оболонки.
Якщо виявлено пошкодження слизової оболонки, воно має бути ушито. Небезпечніше, якщо це поранення залишиться непоміченим. Тому запропоновані різні методи прикриття слизової оболонки: сальником, передньої стінкою шлунка тощо.
При IV стадії захворювання, особливо у хворих, які вже перенесли невдалі кардіопластичні операції, що ускладнилися розвитком рефлюкс-езофагіту та пептичної стриктури, операцією вибору є субтотальна резекція стравоходу з одномоментною езофагопластикою. У IV стадії захворювання, особливо при рецидивах після оперативних втручань, операцією вибору є екстирпація стравоходу, яка може бути виконана з торакоскопічного доступу.
Однак на пізніх стадіях захворювання (Ш-!У) езофагомітомію виконувати не слід, оскільки у таких хворих весь стравохід патологічно змінений, а перистальтика його різко ослаблена або відсутня. Тоді патогенетично обґрунтованим методом лікування є субтотальна резекція або екстирпація стравоходу з одноетапною пластикою, як правило, шлунковим трансплантатом. Резекційне втручання показано також після
неефективної міотомії та при розвитку пептичної стриктури стравоходу (як ускладнення рефлюкс-езофагіту). Досвід хірургів показав хороші безпосередні та віддалені результати таких операцій.
Висновок. Таким чином, як уже зазначалося, у найзагальніших рисах можна відзначити, що хороші післяопераційні безпосередні та віддалені результати, за зведеними даними, досягаються у 79-91% оперованих. Летальність становить 0,7-1,5% (Ванцян Е.М., Чиссов В.І., 1974). Методом вибору є операції,
ліквідуючі ускладнення (рефлюкс-езофагіт,
пептичні виразки, стриктури стравоходу, а також рецидиви кардіоспазму): лапароскопічна екстрамукозна
Езофагокардіоміотомія з неповною фундоплікацією, операція Геллера з фундоплікацією за Ніссеном, При (III-IV) стадії кардилоспазму - стравохід патологічно змінений, перистальтика його різко ослаблена або відсутня - методом лікування є субтотальна резекція або екстирпація стравоходу з його одностатевим шлунком.
СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ
1 Чорноусов Ф.А., Єгорова Л.К. Оцінка ефективності фундоплікації за методикою РНЦХ//Вісник хірургічної гастроентерології. -2010. - №3. – С. 126.
2 Нізамоджаєв З.М., Лігай Р.Є., Векчанов Х.М. та ін. Хірургічне лікування кардіоспазму// Вісник хірургічної гастроентерології. -2010. - №3. – С. 111.
3 Чорноусов А. Ф., Богопольський П.М., Курбанов Ф.С. Хірургія стравоходу// Посібник для лікарів. - М: Медицина, 2000.
4 Петровський Б.В., Ванцян Е.М., Чорноусов О.Ф. Сучасний стан стравоходу хірургії. // Хірургія, 1985. – 5. – С. 10-14.
5 C A., Chang Orringer M. B. Management of cervical esophagogastric anastomotic stricture // Semin. Thorac.Cardiovasc.Surg., 2007. - Vol. 19. – P. 66-71.
HX. MУCAБAEB, E.M. ІМАХТАEB, M.K. АБДИКАДИРОB, Д.О. AБEHОB, Д.Б. КАЛДИБЕКОB, C.K. MОЛДAБAEB, Б.E.HAЗAРОB
KАРДІОСПАЗМДИ ОПЕРАТИВТ1 ЕМДЕУДІІ^ ЗАМАННЯ ЕД1СТЕР1
TYm№ ЕмнН жа^си етіжелерi 79-91% операціяга алинган нау^астарда бай^алади. 1974 р. жилги Ванцян Е.М. дружині Чіссов В.І. а^паратари бойинша eлім-жiтим ^рсеткш 0,7-1,5% ^урайди. Рефлюкс-езофагіт, пептикальї^ спека, ецеш стриктуралари, кардіоспазм рецидивтери деген сія^ти ас^инулардиц алдин алатин операціялар болипкелесiлер: лапароскопіяли^ екстрамукози толи^ емес фундоп доплікаціяли ^ Геллер операціяси більш табилади. ^рдіоспазмнинц III-IV дережелерИде ei-^ патологіяли^ езгерген, перистальтикаси елаз немесе жо^. Був кезде тацдаули едіс більш eцештiц субтотальди резекціяси немесе екстирпаціяси (протездеумен) більш табилади.
TYйінді свздер: Езофагокардіоміотомія, фундоплікація, антирефлюкспк операціялар.
N.H. MUSABAEV, E.M. IMANTAEV, M.K. ABDIKADIROV, D.O. ABENOV, D.B. KALDIBEKOV, S.K. MOLDABAEV, B.E. НАЗАРОВ
NEW METHODS OF SURGERY TREATMENT OF CARDIO SPASM
Resume: У найбільших загальних лініях це можливо, щоб повідомити, що хороші похідні прямі і швидкі результати, на сумісні дані, є отримані на 79-91% здійснені. By VancyanE.N. ІChissovV.I з 1974 mortality coefficient є про 0,7-1.5%.Метод вибору є операціїздійснення complications (реflux-esophagitis, pepticulcers, esophagus стрижень і cardiospasm setbacks): є laparoscopic extra operation with Інфляція з кардіоспасом-езофаги стає patologicky-зміненим, його перисталізує розрізнений або нерозривний- в тому випадку метод вибору є subtotal resection або extirpation з esophagus з одним-замовленням. tion, antireflux operations.
УДК: 616.34-007.43-089.168-089.844:340.115.4
Н.Х. МУСАБАЄВ, О. М. МУСІНА, Ю.І. МАЛАХОВА, В. Є. САЮТІН, В. В. ЕЙСМОНТ, Ж. М. ТУЙГИНОВ, Р. К. САГАДІЄВ
Національний медичний університет ім. С. Д. Асфендіярова, кафедра інтернатури та резидентури з хірургії № 2
ЛАПАРОСКОПІЧНА ГЕРНІОПЛАСТИКА У ЛІКУВАННІ ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНИХ ВЕНТРАЛЬНИХ ГРИЖ
Післяопераційні грижі є одними з найчастіших ускладнень після абдомінальних операцій та мають важливе соціально-економічне значення. Тому в хірургічному лікуванні гриж виправданий принцип диференційованого вибору методу пластики. Клінічне обґрунтування вибору ендопротезу будується на індивідуальному доборі трансплантату, в основі якого лежать властивості сполучної тканини пацієнта, спосіб пластики грижових воріт, а також схильність сітки до зморщування у віддаленому післяопераційному періоді. Лапароскопічна алогерніопластика із застосуванням алотрансплантатів є високоефективним методом лікування вентральних гриж. Мала травматизація тканин, скорочення ліжко-днів, гарний косметичний результат та швидке відновлення працездатності дозволяють відзначити позитивні сторони даного виду герніопластики.
Ключові слова: вентральна грижа, лапароскопічна герніопластика, алопластика
Актуальність: Післяопераційні грижі є одними з найчастіших ускладнень після абдомінальних операцій та мають важливе соціально-економічне значення. Незважаючи на різноманітність запропонованих
способів пластики післяопераційних вентральних гриж
місцевими тканинами, частота рецидивів через 5 років лише за малих грижах (до 5см) вбирається у 10%, а за великих і гігантських грижах рецидиви виникають від 25% до 60% випадків . Вкрай незадовільні результати лікування хворих з великими та
Г.К. Жерлов, А.П. Кошель, Д.В. Зиков, А.В. Карпович, Т.Г. Жерлова, Н.С. Руда
Розроблено спосіб хірургічного лікування хворих з ахалазією кардії II-III стадії, який полягає в тотальній демускуляризації звуженого відділу стравоходу, селективній проксимальній ваготомії та формуванні інвагінаційного клапана з власних тканин абдомінального відділу стравоходу та кардії шлунка. За цією методикою оперовано 39 пацієнтів віком від 23 до 62 років з ахалазією кардії II (6) та III (33) стадій. Післяопераційних ускладнень, зумовлених способом операції, був. Період перебування хворого на ліжку після операції становив у середньому 6,5±1,2 діб. Дані спостережень у терміни від 1,5 місяців до 5 років після операції свідчать про задовільні результати виконаної операції не тільки в анатомічному, а й у функціональному аспекті, що підтверджується інструментальними методами дослідження, а також вивченням рівня якості життя хворих із застосуванням шкали GIQLI.
ВступАхалазія кардії (achalasia cardiac; негативна приставка а+chalasis - розслаблення; kardia - вхідний отвір шлунка, грец.) - захворювання стравоходу, що характеризується порушенням рефлекторного розкриття кардіального отвору при ковтанні, порушенням перистальтики та прогресуючим зниженням тонусу тубуляр. Іноді для позначення ахалазії кардії користуються терміном «кардіоспазм», що неточно, тому що при цьому захворюванні справжнього спазму нижнього стравохідного сфінктера не відбувається. Захворювання вперше описано Th. Willis 1674 р.
Ахалазия кардії становить від 3 до 20% всіх захворювань стравоходу і зустрічається у всіх вікових групах, проте найчастіше йому піддаються чоловіки та жінки віком від 20 до 50 років, при цьому хірургічне лікування проводиться тільки у 10-15% хворих.
Як правило, першими симптомами захворювання є тимчасові ознаки дисфагії, а також болі за грудиною або в епігастральній ділянці після акту ковтання. Потім дисфагія у хворих стає незмінною. Симптоми дисфагії посилюються чи зменшуються залежно від емоційного стану. На наступному етапі хвороби симптоми дисфагії та болю зменшуються, але при цьому з'являється нове страждання – регургітація, що носить спочатку рефлекторний характер, з'являючись на висоті утруднення ковтання, а надалі викликається самим хворим.
З стравоходом під час хвороби також відбуваються певні зміни. Наявність перешкоди в зоні кардії веде до його розширення та подовження. І якщо початкових стадіях захворювання ємність стравоходу становить 150-200 мл, потім вона збільшується до 2-3 л. Крім того, відзначаються подовження і вельми специфічна (веретеноподібна, S-подібна, мішковидна) деформація стравоходу.
І якщо щодо пацієнтів з ахалазією кардії IV стадії питання про радикальне оперативне лікування з субтотальною резекцією стравоходу та одномоментною його пластикою, як правило, не викликає сумнівів, то щодо хворих на II-III стадію захворювання намагаються вдаватися до менш важких і травматичних операцій. Найбільш поширена модифікація операції, запропонованої B. Heller (1913), який вперше зробив внеслизову езофагокардіоміотомію. Сутність операції полягає в тому, що з абдомінального доступу мобілізують звужену ділянку стравоходу і зводять його в черевну порожнину. Після цього м'язову оболонку в звуженому сегменті стравоходу поздовжньо розсікають по передній та задній стінці до слизової оболонки. Операція Геллера передбачає розходження країв розсічених м'язів стравоходу, пролабування слизової оболонки та розширення звуженого просвіту стравоходу. Для ефективності необхідне повне перетин усіх циркулярних м'язових волокон. Ефективність операції досить висока - хороші та відмінні результати досягаються у 79-91% спостережень. Летальність, за даними, становить 0,7-1,5%. Безліч рецидивів (36-50%) та відсутність ефекту (9-14%), різноманітні ускладнення в найближчому та віддаленому періоді після операції Геллера пов'язують з неповним розсіченням м'язів кардії через небезпеку пошкодити слизову оболонку стравоходу. Рецидив виникає через розвиток рубця між краями перетнутих м'язів з відновленням їх тонусу.
Нерідко після операції виникає недостатність кардії з подальшим розвитком рефлюкс-езофагіту та пептичних стриктур стравоходу, стравоходу Барретта та раку стравоходу. Деякі автори вважають рефлюкс-езофагіт частим і важким ускладненням операції Геллера і знаходять його у 14-37% хворих.
Таким чином, дотепер проблема лікування хворих з ахалазією кардії II-III стадії залишається актуальною і вимагає подальшого дослідження. Матеріал та методи
Під нашим спостереженням знаходилися 39 пацієнтів з ахалазією кардії II-III стадії (див. таблицю), у тому числі 16 (41,0%) чоловіків та 23 (59,0%) жінки віком від 23 до 62 років (середній вік 34 ,1±6,2 роки).
Таблиця. Розподіл хворих, оперованих з приводу ахалазії кардії залежно від статі та стадії ахалазії
Стать Ахалазія II
стадії Ахалазія III
стадії Усього хворих Чоловічий 3 13 16 Жіночий 3 20 23 Разом 6 33 39
Розподіл залежно від стадії захворювання проводили виходячи з класифікації Б.В. Петровського (1962 р.):
I стадія - періодичне короткочасне утруднення проходження їжі через нижній сфінктер через порушення процесу розслаблення останнього та змін перистальтики стравоходу;
II стадія - затримка їжі триваліша через стабільного спазму, що призводить до помірного розширення стравоходу над місцем звуження;
ІІІ стадія - рубцеве звуження кардіального відділу зі стабільним розширенням вищерозташованих ділянок;
IV стадія – різко виражений стеноз кардії з дилатацією вищерозташованих відділів, розвитком виразково-некротичного езофагіту, періезофагіту та фіброзного медіастиніту.
Тривалість захворювання становила від 3 до 25 років (у середньому 12,4±3,6 року).
Основними симптомами захворювання були дисфагія, що відзначалася у 36 (92,3%) пацієнтів, регургітація – у 32 (82,1%), біль за грудиною при ковтанні – у 21 (53,8%) пацієнтів.
Діагностику ахалазії проводили з використанням клінічних та інструментальних методів (рентгенографія, фіброезофагогастроскопія, ендоскопічне та трансабдомінальне УЗД, езофагеальна манометрія та внутрішньошлункова рН-метрія), якість життя оцінювали на підставі вивчення гастроінтестинального індексу - GIQ.
Усім пацієнтам виконували операцію за оригінальною методикою.
Результати та обговоренняПеред операцією усі пацієнти проходили комплексне обстеження, за результатами якого уточнювали стадію ахалазії та визначали показання до оперативного лікування та обирали спосіб його виконання.
При ендоскопічному обстеженні у хворих з ахалазією кардії ІІ стадії слизова стравоходу у верхній та середній третині була не змінена. Тонус стінки зберігався протягом усього аж до звуженої ділянки, де відзначалося помірне супрастенотичне розширення. Кардія була щільно зімкнутою і не розкривалася при інсуффляції повітря. Тубус апарату незалежно від діаметра вільно проходив у шлунок, минаючи звужену ділянку, слизова оболонка якої також була інтактною.
При ахалазії III стадії виявляли значну дилатацію стравоходу, в якому натще містилися слиз та залишки їжі. Слизова оболонка стравоходу мала ділянки атрофії, у нижній третині була набряковою, гіперемованою, місцями контактно кровоточила. Кардія була зімкнута, при инсуффляции не розкривалася, у своїй тубус апарату діаметром 11 мм проходив шлунок без зусилля.
Ендоскопічне УЗД дозволяло виявити потовщення циркулярного м'язового шару стравоходу в його нижній третині (рис. 1).
Мал. 1. УЗД стравоходу. Примітка. а – нормальна товщина м'язового шару; б - м'язовий шар потовщений до 3,5 мм у галузі звуження стравоходу.
Товщина м'язового шару корелювала зі стадією ахалазії і при ІІ стадії досягала 3-4 мм, при ІІІ стадії - 5-6 мм. При ахалазії III стадії у більшості спостережень відзначалася дифузна гіперехогенність м'язового шару в місці звуження, як ознака розвитку сполучної тканини та рубцевої зміни м'язового шару.
При езофагеальній манометрії у всіх пацієнтів відзначалося підвищення середньореспіраторного тиску в ділянці нижнього стравохідного сфінктера більше 40 мм рт. розслаблення нижнього стравохідного сфінктера при ковтанні становило менше ніж 60%.
За даними короткострокової внутрішньошлункової рН-метрії у 31 (79,5%) із 39 пацієнтів відзначалася гіперацидність на фоні базальної секреції.
На фоні стимуляції частка пацієнтів із гіперацидністю досягала 92,3% (36 пацієнтів).
При рентгеноскопії реєструвалося стійке звуження кардії протягом 3-4 см. Проксимальніше місця звуження визначалося циліндрове розширення стравоходу на всьому протязі, що досягало при ІІ стадії 3-5 см, при ІІІ стадії 5-6,5 см зі зниженням тонусу стінки (рис. 2). ).
Мал. 2. Рентгенограма стравоходу при ахалазії кардії III стадії. Примітка. 1 - ділянка звуження стравоходу; 2 - супрастенотичне розширення
Перистальтичні хвилі уповільнені з посиленням над звуженою кардією та подальшим ослабленням. Первинна евакуація зі стравоходу відбувалася через 5,8±1,3 хв, (від 4,5 до 7,5 хв) невеликими та рідкісними порціями.
Після визначення показань до виконання хірургічного втручання та проведення передопераційної підготовки пацієнти були оперовані.
Показаннями до проведення оперативного лікування за запропонованою методикою при ахалазії II стадії є:
Неефективність або мала ефективність консервативного лікування (рецидив захворювання менш ніж через 6 місяців), при цьому консервативне лікування включало проведення 4-6 сеансів пневматичної кардіодилатації з інтервалами 4-5 днів та експозицією 3-5 хв з подальшим призначенням нітросорбіду або коринфару (по 1 таблетці до їди) та седативних препаратів; відмова пацієнта від виконання кардіодилатації; вираженість клінічних симптомів (дисфагія, біль, регургітація); охорона перистальтичної активності в стінці стравоходу вище за звуження за даними рентгенологічного дослідження та езофагеальної манометрії.
При ахалазії III стадії операція показана при:
Неефективності або малої ефективності консервативного лікування (рецидив захворювання менш ніж через 3 місяці); відмова пацієнта від виконання кардіодилатації; ознаки рубцевого зміни м'язового шару стравоходу на місці звуження за даними ендоскопічного УЗД; збереження перистальтичної активності у стінці стравоходу вище звуження за даними рентгенологічного дослідження та езофагеальної манометрії.
Розроблена методика операції включає тотальну демускуляризацію звуженого відділу стравоходу з селективною проксимальною ваготомією (СПВ) та формуванням інвагінаційного клапана в кардіоезофагеальній зоні та здійснюється наступним чином. Під ендотрахеальним наркозом виконують верхньосерединну лапаротомію. Після ревізії виробляють СПВ, мобілізацію абдомінального, внутрішньохіатусного відділів стравоходу. У зоні кардіоезофагеального переходу проводять тотальну демускуляризацію стравоходу та кардіального відділу шлунка протягом усієї звуженої ділянки з обов'язковим збереженням блукаючих нервів. Для цього виконують поперечні циркулярні міотомні розрізи: один на 10 мм проксимальніше місця звуження та інший на 10 мм дистальніше кардіоезофагеального переходу, серозну оболонку і м'язові волокна розсікають до підслизового шару. Говорячи про напрям міотомних розрізів, слід уточнити, що на відміну від дистального розрізу, який традиційно повторює контур кардіоезофагеального переходу, розташовуючись на 10 мм нижче за нього, проксимальний циркулярний розріз розташовується під кутом 60-70° у фронтальній площині (рис. 3, а) .
Мал. 3. Схема операції. Примітка. а - напрямок міотомних розрізів: 1 - циркулярний міотомний розріз на стравоході; 2 - верхній край ділянки звуження; 3 - кардіоезофагеальний перехід; 4 - серозоміотомний розріз на шлунку; б - при зав'язуванні вузлових швів формується інвагінаційний клапан
При такому напрямку розрізів під час зіставлення тканин при зшиванні формується гострий кут Гіса (близький до анатомічного), що є ще одним компонентом антирефлюксного механізму. Без розтину просвіту стравоходу виробляють повне циркулярне видалення м'язового покриву, серозної та адвентиційної оболонок стравоходу та шлунка; після чого на нижній край м'язової оболонки стравоходу та серозно-м'язову оболонку шлунка накладають вузлові шви-тримачки, при почерговому зав'язуванні яких виробляють занурення підслизово-слизового футляра в просвіт шлунка, формуючи тим самим інвагінаційний арефлюксний клапан (мал.
Формування інвагінаційного арефлюксного клапана та відновлення анатомічного кута Гіса необхідно для запобігання виникненню ускладнень, пов'язаних із закиданням кислого шлункового вмісту в стравохід.
У всіх 39 пацієнтів відмічено сприятливий перебіг раннього післяопераційного періоду. Середня тривалість перебування хворого у стаціонарі після операції склала 65 ± 12 діб.
У ранньому післяопераційному періоді у 1 (2,6%) пацієнта настав парез голосових зв'язок як реакція на інтубацію трахеї, який був повністю купований у перші 3 діб після операції за допомогою ноотропних препаратів, вітамінів групи В. Інших ускладнень, пов'язаних з технікою виконання операції , Нами не спостерігалося. Ентеральне харчування у всіх пацієнтів починалося на 3 добу після операції, ознак дисфагії у відповідь на прийом рідкої або твердої їжі не відзначалося.
Усі пацієнти оглянуті у строки від 1,5 місяців до 5 років після операції.
Рецидивів захворювання не зареєстровано. Усі пацієнти працездатного віку повернулися до колишньої роботи у терміни від 12 до 16 діб. Тривалість втрати працездатності становила середньому 14,2±1,3 сут.
Фіброезофагогастроскопія на 6-ту добу після операції: стравохід був вільно прохідний, на рівні стравохідного отвору діафрагми є інвагінаційний клапан, який зімкнуто, вільно проходимо, дефектів слизової немає. У шлунку невелика кількість рідини. При огляді кардіального відділу ретроградно видно характерну інвагінаційну циркулярну складку висотою до 11-15 мм з помірною гіперемією, набряком, дефектів слизової оболонки не визначалося.
Дані огляду через 3 роки і 5 років після операції: слизова оболонка стравоходу на всьому протязі не змінена, кардіальний відділ зімкнуто, при його ретроградному огляді видно характерну інвагінаційну циркулярну складку висотою до 15 мм у вигляді конуса, що охоплює щільно тубус ендоскопа - блідо-рожева, блідо-рожева. без видимих дефектів. Гастроезофагеальних рефлюксів не зафіксовано в жодному спостереженні (рис. 4).
Мал. 4. Арефлюксний клапан (зазначений стрілками). Примітка. Ендофотографія (ретроградний огляд)
Рентгеноскопія у віддаленому періоді (від 1 до 5 років): надходження контрастної маси в шлунок через стравохідно-кардіальний перехід порційне. Розширення стравоходу немає. Кардія розкривається до 15-17 мм, повністю стуляючись у всіх обстежених.
Газовий міхур у шлунку виражений добре у всіх пацієнтів. При обстеженні хворих у положенні Тренделенбурга закидання контрастної маси в стравохід не відмічено (рис. 5).
Мал. 5. Рентгенограма через 5 років після операції у положенні Тренделенбурга на животі. Примітка. Гастроезофагеальний рефлюкс відсутній. Стрілками вказаний контур клапана
Вивчення якості життя до і після операції за шкалою GIQLI показало значне поліпшення стану пацієнтів, особливо у віддалені терміни. Так, якщо до операції середній бал за шкалою GIQLI становив 89,6±6,9, то через рік після корекції - 121,9±5,2. При цьому позитивний результат операції відзначався за п'ятьма шкалами: загальне суб'єктивне сприйняття свого здоров'я; психічний та фізичний стан; соціальне та рольове функціонування (рис. 6).
Мал. 6. Динаміка якості життя після оперативного лікування з приводу ахалазії кардії II-III стадії
Таким чином, розроблений спосіб хірургічного лікування ахалазії кардії II-III стадії, що полягає в тотальній демускуляризації звуженої ділянки стравоходу без розтину просвіту органу, виключає можливість виникнення одного з найважчих ускладнень - неспроможності анастомозу; сформований інвагінаційний клапан зберігає органічну та функціональну спроможність, забезпечуючи профілактику рецидиву та високий рівень якості життя хворих у віддаленому післяопераційному періоді.
ЛітератураАніщенко В.В., Мосунов А.І., Шмакова Є.А., Шахтарін І.Ю. Спосіб хірургічного лікування ахалазії стравоходу. Патент РФ #2236181, пуб. від 20.09.94. Василенко В.Х., Суворова Т.А., Гребенєв А.Л. Ахалазія кардії. М: Медицина 1976; 280. Жерлов Г.К., Кошель А.П., Райш Д.В. Хірургічне лікування ахалазії кардії IV стадії. Хірургія 2005; 11: 42-46. Онопрієв В.І., Дурлештер В.М., Рябчун В.В., Клитинська І.С. Сучасні хірургічні технології створення арефлюксної кардії при різних формах ахалазії стравоходу. Запитання реконстр. та пласт. хірургії. 2005; 1: 25-31. Полубоярінова Л.Т., Григор'єв П.С. Випадки пізньої діагностики ахалазії кардії. Кремлівська медицина. Клин вестн 1998; 2: 34-36. Чорноусов А.Ф., Богопільський П.М., Курбанов Ф.С. Хірургія стравоходу: Посібник для лікарів. М: Медицина 2000; 352. Чорноусов А.Ф. та ін. Хірургічне лікування кардіоспазму. Хірургія 1986; 12: 14-19.Журнал ім. Н.І. Пирогова. – 2007. – № 9.
Винахід відноситься до медицини, а саме до хірургії, і може бути застосовано для хірургічного лікування ахалазії стравоходу. Мобілізують абдомінальний, внутрішньохіатусний відділи стравоходу, кардії, малої кривизни та дна шлунка із збереженням стовбурів та основних гілок блукаючих нервів. Зводять стравохід у черевну порожнину. Виконують гастротомію великою кривизною. Вводять в отвір зшиваючий апарат з лезом, що розсікає. Розводять бранші апарату. Проводять одну браншу стравохід. Залишають іншу браншу у дні шлунка. Виробляють апаратом розріз з одночасним накладенням швів по обох краях розрізу, при цьому лінія розтину тканин розташовується у фронтальній площині, а лінія накладання швів - у сагітальній площині. Спосіб дозволяє зменшити руйнування гладкої мускулатури, покращити функціональні результати операції. 7 іл.
Винахід відноситься до медицини, а саме до способів проведення операцій, і може бути використане в хірургічній гастроентерології при лікуванні стравоходу ахалазії.
Ахалазія стравоходу - хронічне нейром'язове захворювання всієї гладкої мускулатури стравоходу, що викликається цілою низкою причин. Прийнято розрізняти стадійну рецидивну течію, що виявляється відсутністю рефлекторного розкриття кардії при ковтанні, а також розширенням, зміною форми вищерозташованих відділів стравоходу, порушенням його тонусу та перистальтичної діяльності, розвитком периезофагіту.
Існує значне різноманіття хірургічних та терапевтичних способів лікування ахалазії стравоходу. Хірургічне лікування проводиться або торакотомічним, або лапаротомним доступом і поділяється на три групи - різні види кардіоміотомії, езофагогастростомії вище за місце стенозування і різні способи резекції кардії. Останнім часом практично всі методики доповнюються різними антирефлюксними конструкціями.
Ефективність усіх оперативних втручань, незважаючи на безліч запропонованих модифікацій (близько 50), залишається недостатньо високою в плані розвитку ускладнень у післяопераційному періоді (рефлюкс-езофагіт, виразки стравоходу, стриктури), а також рецидиву захворювання. Всі ці ускладнення грубо порушують якість життя оперованих хворих, призводять до втрати працездатності, частої інвалідизації, потребують повторних складних операцій. Таким чином, розробка та повсюдне впровадження нових способів хірургічного лікування ахалазії стравоходу є актуальною проблемою сучасної гастооентерології.
Відомий спосіб хірургічного лікування ахалазії стравоходу, при виконанні якого Heller Б (1913) (журнал Mitt. Grenzgeb. med. Chir., 1913, 27, стор.141) вперше зробив внеслизову езофагокардіоміотомію. Сутність операції полягає в тому, що абдомінальним доступом мобілізують звужену ділянку стравоходу і зводять його в черевну порожнину. Після цього м'язову оболонку в звуженому сегменті стравоходу поздовжньо розсікають по передній та задній стінці до слизової оболонки.
Голландський хірург De Bruin-Groeneveldt (1918), дещо видозмінивши операцію Геллера, запропонував розтинати лише передню стінку стравоходу та кардії. У цьому виді вона стала застосовуватися хірургами різних країн, причому не лише абдомінальним доступом, а й трансторакально. Операція Геллера передбачає розходження країв розсічених м'язів стравоходу, пролабування слизової оболонки та розширення звуженого просвіту стравоходу. Для ефективності необхідне повне перетин усіх циркулярних м'язових волокон. Ефективність операції досить висока - хороші та відмінні результати досягаються в 79-91%. Летальність, за даними, становить 0,7-1,5%. Безліч рецидивів (36-50%) та відсутність ефекту в 9-14%, різноманітні ускладнення у найближчому та віддаленому періоді після операції Геллера пов'язують з неповним розсіченням м'язів кардії через небезпеку пошкодити слизову оболонку стравоходу. Рецидив виникає через розвиток рубця між краями пересічених м'язів із відновленням їхнього тонусу.
Нерідко після операції виникає недостатність кардії з подальшим розвитком рефлюкс-езофагіту та пептичних стриктур стравоходу. Деякі автори вважають рефлюкс-езофагіт частим та важким ускладненням операції Геллера і знаходять його у 14-37% хворих. Зустрічаються й інші ускладнення – перитоніт через перегляд пошкодження слизової оболонки стравоходу, утворення дивертикулів, кровотечі з пептичних виразок стравоходу та його рубцевий стеноз.
З розвитком ендовідеоскопічних технологій надається перевага кардіоміотомії (операція Геллера) торакоскопічним або лапароскопічним методом з виконанням фундоплікації. За наявності захворювання 1-3 ступеня дана технологія має явну перевагу через мінімальну травматичність втручання, але при ахалазії 4 ступеня лапароскопічне виконання фундоезофагоанастомозу або резекції кардії вкрай проблематично.
Відома операція, запропонована Чорноусовим А Ф. та співавт. (Хірургія, 1986, N 12, с.14-19), яка являє собою антирефлюксну кардіопластичну операцію: кардіоміотомія у поєднанні з селективною проксимальною ваготомією (СПВ) та корекцією кардії. При цьому здійснюють пошарове скелетування малої кривизни шлунка, починаючи трохи проксимальніше місця входження в антральний відділ останньої гілки переднього нерва Латерже. Після взяття на тримку стравоходу мобілізують його абдомінальний та внутрішньохіатусний сегменти. Потім мобілізують карію та дно шлунка до селезінки. При цьому блукаючі нерви обережно відокремлюють від стравоходу. В окремих випадках для створення більшої рухливості дна шлунка перев'язують 1-2 короткі артерії. Після виконання СПВ та кардіоміотомії м'язовий дефект стравоходу на всьому протязі прикривають передньою стінкою дна шлунка, накладаючи окремі вузлові шви. Перитонізують малу кривизну шлунка. Потім накладенням 2-3 швів між передньою та задньою стінкою шлунка із захопленням м'язової оболонки стравоходу формують фундоплікаційну манжетку протягом 2 см (не більше) абдомінального відділу стравоходу. Задню стінку дна шлунка додатково фіксують двома вузловими швами до задньоправої стінки стравоходу так, щоб весь мобілізований відділ стравоходу виявився наполовину кола "укутаний" стінками дна шлунка, що розходяться у вигляді конуса.
З цієї операції Онопрієв В.І. запропонував спосіб хірургічного лікування ахалазії стравоходу (патент РФ №2128950, опубл. 20.04.99), що включає мобілізацію абдомінального і внутрішньохіатусного відділів стравоходу, кардії, малої кривизни і дна шлунка зі збереженням стовбурів і основних гілок блукаючих нервів, езофагокардіотомії та езофагокардіопластики з підшиванням до правого краю міотомного розрізу задньої стінки дна шлунка, а до лівого - передньої стінки дна шлунка, причому дефект у м'язовому шарі стравоходу покривають рухомою передньою стінкою дна шлунка. Така конструкція сприяє постійному знаходженню розсічених м'язових країв у стані діастазу внаслідок еластичного потягу обох стінок дна шлунка, спрямованої в протилежні сторони. Дана конструкція перешкоджає контакту, зрощення та рубцювання країв міотомного розрізу. Цей спосіб хірургічного лікування ахалазії прийнято за прототип.
Недоліки відомих операцій, у тому числі прототипу: висока травматичність хірургічного доступу; значна технічна складність виконання операцій при використанні лапароскопічної технології; повне поперечне руйнування гладкої мускулатури “петлі Гельвеція” у місці вплетення передню стінку шлунка і кардії, тобто. повне руйнування механізму тонального утримання кута Гіса; при ахалазі 4 ступеня та вираженому езофагіті рубцевий процес вражає і підслизову та слизову оболонку, що може бути перешкодою до достатнього розширення просвіту стравоходу після міотомії.
Завданням винаходу є розробка способу хірургічного лікування ахалазії, при якому забезпечувалася б можливість збереження природних та максимальне відновлення порушених функцій стравоходу та кардії та поліпшення безпосередніх та віддалених функціональних результатів оперативного лікування ахалазії стравоходу.
Поставлене завдання вирішується тим, що в способі хірургічного лікування ахалазії стравоходу, що включає мобілізацію абдомінального і внутрішньохіатусного відділів стравоходу, кардії, малої кривизни і дна шлунка збереженням основних гілок блукаючих нервів, низведення стравоходу в черевну порожнину, формування анатомічно зофагокардіопластики Езофагокардіопластику виконують лапароскопічним інструментом у фронтальній площині з просвіту шлунка після суміщення в процесі низведения стінки стравоходу і стінки дна шлунка з одночасним накладенням швів по обох краях розрізу, причому шви розташовують в саггитальной площині.
Сутність методу.
Після високої мобілізації абдомінального і внутрішньохіатусного сегментів стравоходу, кардії, малої кривизни і дна шлунка із збереженням стовбурів і основних гілок блукаючих нервів виконують введення зшиваючого апарату в просвіт шлунка з подальшим розсіченням і одномоментним зшиванням стінок стравоходу і дна шлунка у фронті. Потім виконують передню фундоплікацію типу Door.
Здійснення способу динаміці продемонстровано на фіг. 1-5. На фіг.6 показані рентгенограми стравоходу до та після операції. На фіг.7 показані езофагоманограми до і після операції.
Заявлена як винахід операція здійснюється наступним чином.
Виконують накладення пневмоперитонеуму. Далі роблять постановку 5 торакопортів: параумбілікально 10 мм зліва на 3-4 см, 10 мм латерально в підребер'ї праворуч для ретрактора, два 5 мм в епігастрій по середньоключичних лініях, латерально в підребер'ї зліва 12 мм для затискання Бебкоа, . Операцію починають із розтину лівої трикутної зв'язки печінки, відводять ліву частку печінки медіально, що різко покращує доступ до абдомінального відділу стравоходу та кардії. Потім здійснюють скелетування стравохідного отвору діафрагми та її обох ніжок шляхом перетину стравохідно-діафрагмальних 1, діафрагмально-кардіальних 2 і діафрагмально-фундальних 3 зв'язок. Зводять карію та абдомінальний відділ стравоходу 4 разом з клітковиною, зв'язковим апаратом, стовбурами блукаючих нервів 5, 6 та їх основними гілками. Далі перетинають проксимальну частину шлунково-селезінкової зв'язки з 1-2 короткими шлунковими судинами 7 (фіг. 1). Мобілізоване дно шлунка відвертають допереду і вниз, відкривають задню стінку дна шлунка, що дає широкий доступ до лівої ніжки діафрагми та шлунково-підшлункової зв'язки, яку поетапно відокремлюють від стінок дна шлунка від воріт селезінки до кардії. Ззаду мобілізують стінки стравоходу, кардіо і проксимальний ділянку тіла шлунка з перетином першої задньої поперечної судинної гілки. Протягом 5-6 см мобілізують абдомінальний та внутрішньохіатусний сегменти стравоходу. При цьому розсікають сполучнотканинні перемички, що розташовуються між блукаючими нервами і стравоходом, що надає нервам найбільшої рухливості. Скелетують проксимальний ділянку малої кривизни тіла шлунка з перетином 1-2 поперечних судин 8 (фіг. 1).
Стравохід максимально зводять у черевну порожнину.
Наступним етапом проводять турнікет-нитку навколо стравоходу, при тракції вниз перевіряють мобільність дна шлунка і можливість зіставлення дна і стравоходу вище звуження для виконання основного етапу операції (фіг.2).
Наступний основний етап показаний на фіг.3:
Каутерним гачком виконують гастротомію по великій кривизні до 1 см 9. У гастротомічне отвір вводять ендоскопічний лінійний зшиваючий апарат з розсікаючим лезом (виробництво Auto Suture або ETHICON), бажано з касетою 60 мм, або прошивание проводять два.
Бранші апарату розводять у фронтальній площині, далі при тракції за нитку-тримачку 11 тонку металеву браншу проводять стравохід 12, пластикова бранша 13 залишається в дні шлунка. Таким чином, між браншами 11 і 13 знаходиться стінка стравоходу в місці звуження і дна стінка шлунка 14. При накладенні апаратного шва апарат утримують так, щоб площина шва була сагітальної, а лінія розтину тканин фронтальної.
На фіг.4 пунктиром показана лінія розрізу 15 всередині просвіту шлунка, також одночасно відбувається зшивання шлунка і стравоходу 12. Далі вшивають гастротомічний отвір 16. Наступним етапом виконують передню фундоплікацію типу Door окремими швами.
Остаточний вид фундокардіоезофагопластики показаний на фіг.5.
Спосіб апробований у 3 хворих на ахалазію кардії 4 ступеня в клінічних умовах ГУ ДКБ, ст. Новосибірськ.
Хворий на Т, 45 років, N історії хвороби 218.
Дата надходження 10.12.01
Діагноз: Ахалазія стравоходу 4-го ступеня.
Скарги: неможливість проковтування твердої і навіть рідкої їжі в шлунок, болі та почуття розпирання за грудиною, серцебиття, схуднення на 17 кг за останній рік, загальну слабкість, постійну відрижку та блювання нещодавно з'їденою їжею.
Anamnesis morbid: Хворий близько 10 років, коли після перенесеного нервового стресу вперше відчув утруднення при ковтанні. Неодноразово лікувався у хірургічному відділенні за місцем проживання, проводились курси бужування та кардіодилятацій з незначними за тривалістю періодами покращення. Останнім часом відчув різке порушення проходження навіть рідкої їжі в шлунок, з'явилися сильні болі, загальна слабкість. Направлений до ГУ ДКБ для оперативного лікування.
Anamnesis vitae: Туберкульоз, хвороба Боткіна, венхвороба заперечує. Алергічний анамнез не обтяжений.
Status praesaents: Стан задовільний. Хворий правильної статури, зниженого харчування. Шкірні покриви чисті, периферичні лімфовузли не збільшені, безболісні. У легенях дихання везикулярне, хрипів немає. Тони серця ясні ритмічні. Пульс 80 ударів за хвилину, А/Д 120/80 мм рт.ст. Мова волога, живіт м'який безболісний у всіх відділах. Печінка та селезінка не збільшені. Симптом Щеткіна негативний. Фізіологічні відправлення у нормі.
Результати інструментальних досліджень:
ФГДС - вміст стравоходу натще: слиз і рідина з домішкою їжі у великій кількості. Просвіт стравоходу значно розширений, діаметр до 4-5 см. Слизова набрякла, є поодинокі ерозії. Кардія не розкривається повітрям, важко прохідна для ендоскопа, знаходиться на відстані 45 см від різців, на рівні діафрагми. Слизова оболонка шлунка з явищами поверхневого запалення на тлі вогнищевої атрофії.
Висновок: Ахалазія стравоходу. Ерозивний езофагіт. Вогнищевий атрофічний гастрит.
Рентгенографія стравоходу: форма стравоходу S-подібна. Діаметр становить 6-7 см, контури нечіткі, нерівні, із дефектами наповнення, перистальтика відсутня. Форма звуження дистального відділу як мишачого хвоста. Діаметр кардії становить 0,3-0,4 см, довжина звуження до 3 см, під час акту ковтання кардія не розкривається. Барієва завис проходить у шлунок тонкою доріжкою під власною вагою, спорожнення на 1/3 відбувається за 10 хв при наповненні стравоходу до входу. Наддіафрагмальна ампула та газовий міхур шлунка відсутні, водно-сифонна проба негативна (фіг. 6, рентгенограма 1).
Висновок: Ахалазія стравоходу 4-го ступеня.
Результатів лабораторних досліджень змін не виявили.
При мультиканальному манометричному дослідженні виявлено повну відсутність перистальтичної хвилі при "сухому" і "мокрому" ковтку, увійти в зону ахалазії неможливо (фіг.5, манограма 1).
26.12.01 виконано операцію - лапароскопічну езофагокардіофундопластику за описаною методикою.
Післяопераційний період без ускладнень, ентеральне харчування хворого відновлено до кінця першої доби, виписано у задовільному стані 04.01.02.
Виконано обстеження за 3 місяці.
Стан хворого задовільний. Скарг на момент огляду не подає. Проходження рідкої та твердої їжі стравоходом у шлунок вільне. Загрудних болів немає. Додав до ваги на 9,5 кг.
При ФГДС: стравохід натщесерце не містить залишків рідини та їжі Слизова рожева, застійного езофагіту немає. Ознак шлунково-стравохідного рефлюксу немає.
Рентгенографія стравоходу: діаметр значно зменшився (3 см), рельєф складок не змінений, є пропульсивна первинна перистальтика стравоходу. Кардія розкривається під час акта ковтання, діаметр її при цьому становить 1,2 см. Барієва завись порційно проходить у шлунок, повна її евакуація відбувається за 0,5 хв. Гастроезофагеального рефлюксу немає при положенні Тренделенбурга і натужуванні м'язів передньої черевної стінки. Кут Гіса сформований, є газовий міхур шлунка (фіг.6 рентгенограма 2).
При мультиканальній езофагоманометрії відновлення перистальтики тіла стравоходу, а також нормалізація тиску в зоні передньої фундоплікації, відновлення перистальтичної хвилі по тілу стравоходу при ковтку води (фіг.7, манограма 2).
Даний спосіб лікування ахалазії стравоходу може бути застосований на пізніх стадіях захворювання, дозволяє зберегти стовбури та основні гілки блукаючих нервів, не порушує секреторну та моторно-евакуаторну функції шлунка, перешкоджає виникненню рефлюксу кислого шлункового вмісту в стравохід і пов'язаних з цим ускладнень, попереджає захворювання. , зменшує терміни реабілітації та значно покращує якість життя оперованих хворих.
ФОРМУЛА ВИНАХОДУ
Спосіб хірургічного лікування ахалазії стравоходу, що включає мобілізацію абдомінального, внутрішньохіатусного відділів стравоходу, кардії, малої кривизни та дна шлунка із збереженням стовбурів та основних гілок блукаючих нервів, низведення стравоходу в черевну порожнину, формування анатомічно цілозофунди пластики, що відрізняється тим, що виконують гастротомію по великій кривизні, вводять в отвір зшиваючий апарат з розсікаючим лезом, розводять бранші апарату, одну браншу проводять в стравохід, іншу залишають у дні шлунка, виробляють апаратом розріз з одночасним накладенням швів по обох краях розрізу, при цьому у фронтальній площині, а лінія накладання швів - у сагітальній площині.
Після операції при кардіоспазмі хворий переводиться до палати інтенсивної терапії, де за ним ведеться цілодобове лікарське спостереження. Проводиться комплекс терапевтичних заходів, вкладених у відновлення обміну речовин, зняття стресової реакції організму на травму, знеболювання. У стаціонарі нашої клініки пацієнт проводить 1-2 дні при неускладненому перебігу післяопераційного етапу.
Щоб уникнути легеневих та судинних ускладнень та з метою покращення перистальтики практикується рання рухова активність – хворий сидить у ліжку, встає, пересувається по палаті. Протягом усього перебування у стаціонарі нашого Центру хірургії йому забезпечується комфорт та чудовий догляд. Після виписки необхідно продовжувати диспансерне спостереження у хірурга та гастроентеролога. Дотримуватися даних лікарем рекомендацій щодо раціону харчування та загального режиму прооперований пацієнт повинен протягом усього подальшого життя.
Висока кваліфікація та передовий досвід ведення даних операцій дозволяють лікарям нашого Центру хірургії «СМ-клініка» щороку повертати якість життя сотням пацієнтів. Не запускайте хворобу. Телефонуйте нам і наші лікарі зроблять все можливе, щоб допомогти вам чи вашим близьким.
Loading...