Доповідь «Поранення та травми живота», представлена ​​на пленумі правління РОХ у рамках міжнародної науково-практичної конференції «Ендовідеохірургія в умовах багатопрофільного стаціонару» у Санкт-Петербурзі.

В умовах сучасних мегаполісів тяжкість поранень та травм живота зросла, що пояснюється поліпшенням догоспітальної допомоги та значним скороченням строків доставки постраждалих до стаціонару. Завдяки широкому використанню оснащених реанімобілів та гелікоптерів для медичної евакуації вкрай важкі постраждалі, які раніше гинули, почали доставлятися до спеціалізованих травмоцентрів. Відповідно, зросла і складність оперативних втручань, що в останні роки призвело до необхідності впровадження тактики запрограмованого багатоетапного хірургічного лікування (МХЛ) або «damage control surgery». При лікуванні поранень і травм живота стали використовуватися й інші нові технології ( , ендовідеохірургія, фізичні методи гемостазу), які значно змінили хірургічну тактику та покращили результати лікування цієї тяжкої патології.

КЛАСИФІКАЦІЯ ПОРАНІВ І ТРАВМ ЖИВОТА

Класифікація ушкоджень живота будується за загальними принципами класифікації хірургічної травми.

Виділяються вогнепальні травми(кульові, осколкові, мінвибухові поранення та міни вибухові травми) і невогнепальні травми живота- невогнепальні поранення (колото-різані, колоті, різані, рвано-забиті) та механічні травми.

Поранення живота можуть бути проникаючими(при пошкодженні парієтального листка очеревини) та непроникними.

Проникні поранення живота бувають дотичними, сліпимиі наскрізними. При непроникних пораненнях живота в 10% випадків відзначалися ушкодження органів черевної порожнини та позаорганних утворень за рахунок енергії бічного удару снаряда, що ранить.

за виду пошкоджених органівпоранення та механічні травми живота можуть бути без ушкодження органів живота, з ушкодженням порожнистих (шлунок) та паренхіматозних органів (печінка), з ушкодженням великих кровоносних судин та їх поєднанням.

Ушкодження живота можуть супроводжуватись життєзагрозними наслідками (триває внутрішньочеревна кровотеча, евентрація внутрішніх органів, триває внутрішньотканинна заочеревинна кровотеча). При пізній доставці постраждалих із пошкодженнями живота до лікувального закладу (понад 12 год) розвиваються важкі інфекційні ускладнення – перитоніт, внутрішньочеревні абсцеси, флегмони черевної стінки та заочеревинного простору.

ДІАГНОСТИКА Вогнепальних поранень ЖИВОТА

Діагностика проникаючого характеру поранення живота не є складними, коли є абсолютні ознаки проникаючого поранення: випадання з рани (евентрація) органів живота, закінчення кишкового вмісту, сечі або жовчі.

У решти поранених у живіт діагноз ставиться на підставі відносних симптомів - внутрішньочеревної кровотечі, що триває, що відзначається у 60% поранених, і місцевих ознак. Діагноз проникаючого поранення живота легше поставити при наскрізних (частіше кульових) пораненнях, коли зіставлення вхідного та вихідного отворів створює уявлення про перебіг ранового каналу. Труднощі викликає діагностика проникаючого характеру при множинних пораненнях, коли важко або неможливо визначити напрямок ранового каналу з локалізації вхідних та вихідних отворів. Слід враховувати, що нерідко (до 40% і більше) зустрічаються проникаючі поранення живота з розташуванням вхідної рани не на черевній стінці, а в нижніх відділах грудей, сідничній ділянці верхньої третини стегна.

Для діагностики проникних вогнепальних поранень обов'язково проводиться рентгенографія животау прямій та бічній проекціях.

живота (FAST - Focused Assesment with Sonography in Trauma) дозволяє виявити наявність вільної рідини в черевній порожнині (при її кількості понад 100-200 мл). Негативний результат УЗД за відсутності клінічних ознак проникаючого поранення живота та стабільної гемодинаміки є основою відмови від подальшої діагностики (за необхідності УЗД виконують повторно). У всіх інших випадках негативний результат УЗД не виключає наявності ушкоджень живота

Якщо підозри проникаючого характеру поранення зберігаються, використовуються інструментальні методи діагностики проникаючого поранення живота : дослідження рани затискачем, прогресивне розширення рани, діагностичний перитонеальний лаваж, відеолапароскопія та діагностична.

Дослідження рани затискачемє найпростішим методом і за правильного застосування дозволяє значно скоротити тривалість обстеження пораненого.

Техніка дослідження рани затискачем : в умовах операційної після обробки операційного поля, вигнутий затискач (типу Більрота) обережно вводиться в рану і випускається з руки. Якщо інструмент без зусилля під впливом своєї маси провалюється в черевну порожнину, робиться висновок про характер поранення. При протилежному результаті подальше дослідження ранового каналу припиняється через небезпеку нанесення додаткового ушкодження. У цьому випадку використовується так зване прогресивне розширення(тобто ревізія) рани черевної стінки. Під місцевим знеболенням рана пошарово розсікається, простежується перебіг ранового каналу та встановлюється – пошкоджена парієтальна очеревина чи ні.

Лапароцентезвизначення проникаючого характеру вогнепальних поранень живота виробляється щодо рідко (у 5% поранених у живіт).

Показання для застосування лапароцентезу:

• - множинні поранення черевної стінки;
• - локалізація рани в ділянці нирок або біля реберної дуги, де виконання прогресивного розширення рани технічно складно;
• – у разі утруднення прогресивного розширення рани, оскільки перебіг ранового каналу в силу первинних та вторинних девіацій може бути складним та звивистим;
• – при непроникних вогнепальних пораненнях живота, коли підозрюється ушкодження органів живота на кшталт «бічного удару» (відзначаються у 10% поранених з непроникними вогнепальними пораненнями живота).

Техніка лапароцентезу за методикою В.Є. Закурдаєва.

Під місцевою анестезією по середній лінії живота на 2-3 см нижче пупка робиться розріз шкіри і підшкірної клітковини довжиною до 1,5-2 см. Для виключення хибнопозитивного результату на судини, що кровоточать, накладаються затискачі. У верхньому кутку рани однозубим гачком захоплюється апоневроз білої лінії живота і передня черевна стінка відтягується вгору. Після цього під кутом 45-60 ° обережними обертальними рухами троакара проколюється черевна стінка (при цьому вказівний палець висунутий вперед до вістря для попередження надмірно глибокого введення троакара). Після вилучення стилету в черевну порожнину вводиться прозора поліхлорвінілова трубка з отворами на кінці. Надходження трубкою крові або, що буває значно рідше, вмісту порожнистих органів (кишкового вмісту, жовчі або сечі) підтверджує діагноз проникаючого поранення живота і є показанням до лапаротомії. Якщо по катетеру нічого не виділяється, він послідовно проводиться за допомогою гільзи троакара в праве та ліве підребер'я, в обидві клубові області та порожнину малого тазу. У зазначені області вводиться по 10-20 мл 0,9% розчину хлориду натрію, після чого проводиться аспірація розчину шприцом.

Протипоказанням до виконання лапароцентезу є наявність на передній черевній стінці рубця після виконаної раніше лапаротомії. У таких випадках альтернативною діагностичною методикою є мікролапаротомія(Доступ в черевну порожнину для введення трубки здійснюється через розріз довжиною 4-6 см, зроблений осторонь післяопераційного рубця, зазвичай по півмісячній лінії або в здухвинній ділянці).

При сумнівному результаті лапароцентезу чи мікролапаротомії (отримання слідів крові на трубці, аспірація рожевої рідини після введення фізіологічного розчину) здійснюється діагностичний перитонеальний лаваж. Введена в малий таз трубка тимчасово фіксується до шкіри, по ній черевну порожнину вводиться стандартна кількість (800 мл) 0,9% розчину натрію хлориду. Після цього трубка нарощується через перехідник іншою довгою прозорою трубкою і її вільний кінець опускається в посудину для збору рідини, що відтікає, і динамічного спостереження. Для об'єктивізації результатів діагностичного лаважу черевної порожнини проводиться мікроскопічне дослідження рідини, що відтікає: вміст у ній еритроцитів у кількості, що перевищує 10000х1012/л, є показанням для виконання лапаротомії.

При неможливості виключити проникає поранення живота іншими методами виконують лапароскопію, а у разі нестабільного стану пораненого або за відсутності можливості її виконання лапаротомію.

Показанням до діагностичної лапароскопії при пораненні живота є неможливість виключити характер, що проникає. Протипоказання для її виконання встановлюються на підставі розрахунку індексу ВПХ-ЕХ (таблиця 1, 2 Додатка). При значенні його 6 і більше балів через підвищений ризик розвитку ускладнень з боку основних життєзабезпечувальних систем при лапароскопії виконується «традиційна». У випадках значень індексу ВПХ-ЕХ менше ніж 6 балів проводиться лапароскопія. При значеннях цього індексу, що дорівнюють 6 балам, доцільно проведення лапароскопії з використанням лапароліфту (безгазова лапароскопія) або «традиційної» лапаротомії.

Особливістю лапароскопічної ревізії черевної порожнини при пораненнях живота є ретельний огляд парієтальної очеревини в області локалізації рани черевної стінки, що дозволяє в більшості випадків виключити або підтвердити поранення. У разі його підтвердження необхідна ревізія органів черевної порожнини з оцінкою пошкоджень та прийняттям рішення про виконання лікувальної лапароскопії, або про перехід до традиційної лапаротомії (конверсії). У разі відсутності ушкоджень діагностична лапароскопія при проникаючих пораненнях обов'язково закінчується встановленням контрольного в порожнину малого тазу.

Тільки за неможливості виключити проникаючий характер поранення живота цими методами припустиме виконання діагностичної (експлоративної) лапаротомії.

ХІРУРГІЧНА ТАКТИКА ПРИ ПРОНИКАЮЧИХ ПОРАНЕНИХ ЖИВОТА

ЗАГАЛЬНІ ПРИНЦИПИ ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ ТРАВМИ ТВАРИН

Основним методом лікування проникаючих поранень живота є виконання оперативного втручання – лапаротомії. Щодо вогнепальних поранень живота оперативне втручання називається первинною хірургічною обробкою рани живота лапаротомія є оперативним доступом, щоб забезпечити можливість послідовного виконання хірургічних втручань на пошкоджених органах і тканинах (по ходу ранового каналу).

Передопераційна підготовказалежить від загального стану пораненого та характеру поранення. Тривалість передопераційної інфузійної терапії не повинна перевищувати 1,5-2 години, а при продовженні внутрішньої кровотечі інтенсивну протишокову терапію слід проводити одночасно з виконанням за невідкладними показаннями.

Лапаротоміяпроводиться під ендотрахеальним наркозом із міорелаксантами. Стандартною та найбільш зручною є середньо-серединна лапаротомія, т.к. вона дозволяє як виконати повноцінну ревізію органів черевної порожнини і заочеревинного простору, а й здійснити основні етапи оперативного втручання. При необхідності розріз може бути продовжений у проксимальному або дистальному напрямках або доповнений поперечним доступом.

Головним принципом оперативного втручання з приводу поранення живота з пошкодженням органів черевної порожнини та заочеревинного простору є якнайшвидша зупинка кровотечі. Найчастіше джерелами кровотечі є ушкоджені печінка, мезентеріальні та інші кровоносні судини, нирки, підшлункова залоза. Якщо в черевній порожнині виявляється значна кількість крові, її видалення здійснюється за допомогою електровідсмоктування в стерильний посуд, потім зупиняється кровотеча, а після встановлення всіх внутрішньочеревних ушкоджень та оцінки тяжкості стану пораненого приймається рішення про обсяг оперативного втручання.

Хірургічна обробка ран паренхіматозних органіввключає видалення сторонніх тіл, детриту, згустків крові та висічення некротизованих тканин. Для зупинки кровотечі та ушивання ран паренхіматозних органів використовуються колючі голки з нитками з матеріалу, що розсмоктується (полісорб, вікрил, кетгут). Краї вогнепальних дефектів порожніх органів(шлунок, кишка, сечовий міхур) ощадливо січуться до 0,5 см навколо рани. Ознакою життєздатності стінки порожнього органу є чітка кровоточивість із країв рани. Недотримання цього правила супроводжується високою частотою неспроможності накладених швів. Всі гематоми стінки порожнистих органів підлягають обов'язковій ревізії для виключення пошкодження, що проникає в просвіт. Зашивання порожнистих органів і формування анастомозів виконується за допомогою дворядних швів: 1-й ряд накладається через всі шари ниткою, що розсмоктується, 2-й - сіро-серозні шви з нерозсмоктується матеріалу (пролін, поліпропілен, капрон, лавсан).

Обов'язковим елементом оперативного втручання щодо поранень органів черевної порожнини є промивання черевної порожнинидостатньою кількістю розчинів (не менше 6-8 л).

Операція з приводу проникаючого поранення живота завершується обов'язковим черевною порожниною трубками через окремі розрізи (проколи) черевної стінки. Один із дренажів завжди встановлюється в область малого тазу, інші підводяться до місць ушкоджень.

Показання до встановлення тампоніву черевну порожнину при пораненнях живота вкрай обмежені:

• – невпевненість у надійності гемостазу (здійснюється туга тампонада);
• - Неповне видалення органу або неможливість ліквідувати джерело перитоніту (тампони залишаються з метою відмежування інфекційного процесу від вільної черевної порожнини).

У ряді випадків залишені в черевній порожнині дренажі служать не тільки для контролю за кількістю і характером черевної порожнини, що відокремлюється, але і для виконання післяопераційного лаважучеревної порожнини. Його проведення показано у випадках, коли при інтраопераційній санації не вдалося повністю відмити кров, жовч чи кишковий вміст із черевної порожнини або коли оперативне втручання здійснювалося на тлі перитоніту. В останньому випадку до складу рідини для лаважу включаються антисептики, гепарин, антиферментні препарати. Лаваж виконується фракційно (зазвичай 4-6 разів на добу) достатнім об'ємом рідини (1000-1200 мл).

Зашивання операційної ранипередньої черевної стінки після лапаротомії проводиться пошарово з установкою (при необхідності) дренажів у підшкірній клітковині. Якщо лапаротомія виконується за умов перитоніту, вираженого парезу кишечника, і навіть якщо передбачаються повторні санації черевної порожнини (зокрема при тактиці МХЛ чи «damage control»), ушивання очеревини і апоневрозу немає, накладаються лише шкірні шви.

ПОШКОДЖЕННЯ ВЕЛИКИХ КРОВЕНОСНИХ ПОСУДІВ ЖИВОТА

Ушкодження великих кровоносних судин живота зустрічаються у 7-11,0% поранених з проникаючими вогнепальними пораненнями живота. При цьому в більшості випадків (90,3%) одночасно пошкоджуються органи живота, а у 75,0% поранених у живіт є також поєднані поранення іншої локалізації.

Стан більшості поранених цієї категорії (79,8%) важкий чи вкрай важкий, що визначається як анатомічною тяжкістю ушкоджень, і гострої крововтратою. Тільки у 14,0% із цих поранених не перевищує 1 л, у 41,0% вона варіює від 1 до 2 л і у 45,0% поранених – перевищує 2–2,5 л.

При внутрішньочеревній кровотечі і нестабільній гемодинаміці у пораненого здійснюється тимчасове - до 20-30 хв - здавлення аортиу піддіафрагмальному відділі (пальцями, тупфером або судинним затискачем) для попередження незворотної крововтрати (Degiannis E., 1997). Цей маневр здійснюється доступом через малий сальник після мобілізації лівої частки печінки (з відведенням догори та латерально) та відтягування шлунка донизу. Стравохід та параезофагеальна клітковина відводяться пальцями, що дозволяє намацати аорту.

У більшості випадків такого перетискання аорти буває достатньо, щоб знайти джерело кровотечі і усунути його накладенням затиску, прошиванням або тугою тампонадою (пошкодження печінки, селезінки або підшлункової залози, поранення судин брижі).

У спеціалізованих багатопрофільних центрах для тимчасового гемостазу із великих судин живота може ефективно застосовуватися метод тимчасової ендоваскулярної оклюзії балонними зондами різних конструкцій.

Зупинка кровотечі із великих судин живота(черевного відділу аорти та нижньої порожнистої вени, клубових судин, ворітної вени) вимагає застосування спеціальних технічних прийомів.

Для ревізії черевної аорти та її гілокздійснюється ротація внутрішніх органів праворуч: перетинається селезінково-ниркова зв'язка, потім розсікається парієтальна очеревина (від селезінкового вигину ободової кишки по зовнішньому краю низхідної та сигмоподібної ободової кишки). Ці утворення тупо відшаровуються у медіальному напрямку над лівою ниркою.

При такому заочеревинному доступі стає доступною вся черевна аорта та її основні гілки (черевний стовбур, верхня брижова артерія, ліва ниркова артерія, клубові артерії).

Якщо аорта поранена нижче за інфраренальний відділ, то проксимальний контроль кровотечі може бути досягнутий чрезбрюшинним доступомпісля відведення тонкої кишки вправо, поперечно-ободової кишки вгору і низхідної кишки вліво. Брюшина поздовжньо розсікається прямо над аортою, дванадцятипала кишка мобілізується догори. Верхня межа доступу – ліва ниркова вена, що перетинає аорту спереду.

Доступ до інфраренальному відділу нижньої порожнистої вениздійснюється після ротації внутрішніх органів вліво: шляхом розсічення парієтальної очеревини по зовнішньому краю сліпої та висхідної кишки. Потім відшаровуються і відводяться медіально над правою ниркою сліпа, висхідна та мобілізований печінковий вигин ободової кишки.

При необхідності виділення супраренального відділу нижньої порожнистої венипроводиться також мобілізація дванадцятипалої кишки по Кохеру з внутрішньою ротацією дванадцятипалої кишки та головки підшлункової залози або може знадобитися серединна стернотомія та розтин діафрагми.

Пошкодження супраренального та ретрогепатичного відділів нижньої порожнистої вени, а також печінкових венвідноситься до найбільш складних ситуацій з летальністю 69,2% і діагностується по кровотечі, що продовжується, з задніх відділів печінки, незважаючи на перетиснення печінково-дванадцятипалої зв'язки, тобто. печінкової артерії та ворітної вени.

У цьому випадку показано зупинку кровотечі тугою тампонадою рани для здійснення тактики МХЛ або «damage control». При неефективності тампонади проводиться атріокавальне шунтування, яке є єдиним способом тимчасового гемостазу для усунення пошкоджень проксимальних відділів нижньої порожнистої вени та печінкових вен.

Ефективним та безпечним методом тимчасового гемостазу при пошкодженні супраренального відділу нижньої статевої вени є її ендоваскулярнаоклюзія двобалонним зондом із збереженням кровотоку, введеним через велику підшкірну вену стегна.

клубові судиниревізуються з прямого доступу над гематомою після забезпечення проксимального контролю гемостазу шляхом відведення тонкої кишки вправо та розсічення очеревини над біфуркацією аорти.

Після оголення судин та тимчасової зупинки кровотечі (перетискання протягом, туга тампонада, накладення турнікетів та судинних затискачів) виконується судинний шов (бічний або циркулярний), а при великому дефекті – пластика аутованою або синтетичним протезом. За відсутності можливості відновлення цілісності великої кровоносної судини здійснюється її тимчасове протезування або перев'язування.

У складній хірургічній ситуації (розвиток пораненого термінального стану, значні технічні труднощі), а також при реалізації тактики МХЛ або «damage control» допустима перев'язкаверхньої брижової артерії нижче відходження першої тонкокишкової гілки, нижньої порожнистої вени в інфраренальному відділі (нижче впадання в неї ниркових вен), а також одного з трьох основних приток ворітної вени (верхньої або нижньої брижової, селезінкової вен). У разі перев'язки печінкової артерії або великих брижових судин може знадобитися запланована релапаротомія (краще відеолапароскопія) як операція другого погляду для контролю над станом ішемізованих ділянок органів живота. При неможливості відновлення черевної аорти, загальної чи зовнішньої клубової артерії, ворітної вени обов'язково виконується тимчасове протезування судин.

Перев'язка нижньої порожнистої вени в супраренальному відділі вище за впадання ниркових вен (як і перев'язка аорти) несумісна з життям. Перев'язка однієї з печінкових вен зазвичай негативних наслідків не викликає.

За проаналізованим нами досвідом лікування 206 поранених із пошкодженням 275 великих кровоносних судин живота летальністьстановила 58,7%, у т.ч. більше половини поранених (59,0%) померли від крововтрати в ході операції та протягом 1-х діб. після неї. Характер хірургічного втручання на судинах був таким: у 45,8% поранених виконано перев'язування судин або туга тампонада рани; відновлення прохідності судин досягнуто у 28,8% випадків (бічний шов – 11,5%, циркулярний шов – 10,1%, пластика судин – 7,2%). Одним з перспективних методів тимчасового інтраопераційного гемостазу є ендовазальна балонна оклюзія .

У зв'язку з вкрай тяжким станом поранених і профузною інтраопераційною кровотечею, що триває, в чверті випадків втручань (25,4%) операція зводилася до спроб тимчасової зупинки кровотечі з настанням летального результату на столі. У 92,0% поранених, які вижили після оперативного втручання, розвинулися тяжкі ускладнення, в т.ч. у 18% випадків вимагали виконання релапаротомії.

ПОШКОДЖЕННЯ ДРУКУ

Ушкодження печінки зустрічаються у 22,4% поранених із проникаючими вогнепальними пораненнями живота.

Обсяг хірургічної обробки рани печінки залежить від її ушкодження. Спосіб, що дозволяє значно зменшити інтенсивність кровотечі з рани печінки, є тимчасове (до 20 хв) перетискання печінково-дванадцятипалої зв'язки турнікетом або судинним затиском.

У критичних ситуаціях при великих пошкодженнях печінки з метою гемостазу застосовується тимчасове здавлення печінки, туга тампонада або гепатопексія (1,7%) – підшивання печінки до діафрагми (якщо джерелом кровотечі є множинні розриви на її діафрагмальній поверхні).

При поверхневих дрібносколкових пораненнях без ознак кровотечі шов печінки не виробляється (13,8%). Невеликі кровоточиві рани печінки ушиваються П-подібними швами з матеріалу, що розсмоктується (84,5%) з тампонуванням рани пасмом великого сальника на ніжці.

При великих пошкодженнях органу виконується атипова резекція печінки (9,5%). У цьому випадку обов'язковою є зовнішня декомпресія жовчних шляхів (холецистостома або холедохостома).

При невеликому пошкодженні жовчного міхурапісля хірургічної обробки рани здійснюється ушивання дефекту та виконується холецистостомія. При великих пошкодженнях показана холецистектомія, а при супутньому пошкодженні печінки необхідне дренування холедоха через куксу протоки міхура.

У разі пошкодження позапечінкових жовчних шляхівхірургічна тактика визначається широкістю поранення та наявністю ушкоджень інших органів живота. При крайовому пораненні гепатикохоледоха досить зробити зовнішнє дренування протоки через рану. При повній перерві загальної жовчної протоки, особливо у разі пошкодження інших органів живота та тяжкої поєднаної травми, накладається кінцева гепатикостома в рамках тактики МХЛ («damage control»). При ізольованій травмі та стабільному стані пораненого з повною перервою гепатикохоледоха переважним є первинне відновлення пасажу жовчі в кишку накладенням билиодигестивного анастомозу з відключеною по петлею тонкої кишки на занурювальному дренажі.

Найбільш часті ускладнення поранень печінки- Вторинні кровотечі, внутрішньочеревні абсцеси (1-9%), жовчні нориці (3-10%), кісти печінки, гемобілія та жовчний перитоніт.

Помилки при хірургічному лікуванні поранень печінки: непроведення швидкого тимчасового гемостазу при профузній кровотечі з рани печінки здавленням печінкової тканини навколо рани (і печінково-дванадцятипалої зв'язки); спроби зупинити кровотечу з глибини ранового каналу ушиванням вхідного (і вихідного) отвору.

Летальність при пораненнях печінки сягає 12%.

ПОШКОДЖЕННЯ СЕЛЕЗЕНКИ

Ушкодження селезінки зустрічаються у 6,5% поранених із проникаючими вогнепальними пораненнями живота. Ушкодження селезінки при вогнепальних пораненнях, як правило, є показанням (97,0%). При виділенні селезінки та накладенні затиску на селезінкову ніжку необхідно уникати пошкодження хвоста підшлункової залози.

У поодиноких випадках поверхневих пошкоджень капсули або відриву зв'язок селезінки можливе її ушивання (П-подібними швами, з підшиванням пасма сальника на ніжці) або застосування фізичних методів гемостазу (3,0%).

Найбільш часті ускладнення поранень селезінки- Вторинні кровотечі та абсцеси лівого піддіафрагмального простору (5%). Спленектомія у поранених віком від 20 років не супроводжується вираженим імунодефіцитом.

Помилки при хірургічному лікуванні поранень селезінки: грубе виділення селезінки з пошкодженням навколишніх тканин - особливо небезпечне пошкодження хвоста підшлункової залози та дна шлунка; нераціональні спроби зберегти пошкоджену селезінку.

Летальність при пораненнях селезінки становить 10%.

ПОШКОДЖЕННЯ ПІДшлункової залози.

Ушкодження підшлункової залози зустрічаються у 5,7% поранених з проникаючими вогнепальними пораненнями живота і, як правило, поєднуються з ушкодженням навколишніх органів панкреатодуоденальної зони.

При поверхневих некровоточивих (частіше осколкових) пораненнях залози ушивання її не потрібно (71,3%). Кровотеча із невеликих ран підшлункової залози зупиняється діатермокоагуляцією або прошиванням (22,8%). У таких випадках достатньо дренувати порожнину сальникової сумки трубкою, яка проходить вздовж нижнього краю залози від головки до хвоста і виводиться заочеревинно під селезінковим вигином ободової кишки на ліву бічну стінку живота (для проведення дренажної трубки використовується невеликий розріз очеревини по перехідній складці у селезінки дачної кишки).

При повних розривах підшлункової залози дистальніше місця проходження верхніх брижових судин може виконуватися резекція пошкодженої частини тіла та хвоста залози, як правило, разом із селезінкою (5,9%). Водночас такий обсяг операції, особливо при пораненні інших органів живота, при поєднаному характері поранення в умовах масивної крововтрати часто призводить до летального результату. Тому при тяжкому пораненні залози раціональніше виконати прошивання (або тугу тампонаду) судин, що кровоточать, при можливості - прошивання дистального і проксимального кінців пошкодженого вірсунгова протоки з адекватним дренуванням сальникової сумки. Незважаючи на неминучість посттравматичного панкреатиту, некрозу та секвестрування ділянок підшлункової залози, формування панкреатичних нориць, результати лікування у таких поранених виявляються більш сприятливими.

При великих пораненнях головки підшлункової залози може проводитися її резекція з панкреатоеюноанастомозом з відключеною по петлею тонкої кишки, але частіше виконується менш травматичне втручання: прошивання або туга тампонада кровоточивих судин залози і марсупіалізація з підшиванням з підшиванням.

При операціях з приводу поранень підшлункової залози (незалежно від об'єму ушкодження) слід виконувати інфільтрацію парапанкреатичної клітковини 0,25% розчином новокаїну з антиферментними препаратами (контрикал, гордокс, трасилол), а також завершувати втручання дренуванням сальникової сумки та назогастроінценом.

У післяопераційному періоді обов'язкове застосування інгібіторів секреції залози (сандостатин або октреотид) та інгібіторів її ферментів (контрикал), спрямованих антибіотиків (абактал, метронідазол)

Найбільш часті ускладнення поранень підшлункової залози- утворення панкреатичних нориць (6%) та внутрішньочеревних абсцесів (5%), посттравматичний панкреатит, заочеревинна флегмона, аррозивна кровотеча, формування псевдокистів підшлункової залози.

Помилки при хірургічному лікуванні поранень підшлункової залози: невиконання ревізії заочеревинної гематоми у проекції підшлункової залози, непроведення ревізії підшлункової залози за наявності плям жовчі під парієтальною очеревиною; неправильне дренування області ушкодження підшлункової залози; спроби виконання великої реконструкції пошкодженої залози при вкрай тяжкому стані пораненого; незастосування у післяопераційному періоді сандостатину (октреотиду).

Летальність при пораненнях підшлункової залози становить 24%.

ПОШКОДЖЕННЯ ШЛУНКА

Ушкодження шлунка зустрічаються у 13,6% поранених із проникаючими вогнепальними пораненнями живота і, як правило, поєднуються з ушкодженням інших органів. За будь-якого поранення шлунка обов'язково розкривається та ревізується порожнина малого сальника, щоб не пропустити пошкодження задньої стінки шлунка. Вогнепальні рани шлунка слід економно висікати, обов'язково перев'язуючи судини, що кровоточать. Дефект стінки шлунка ушивається дворядним швом у поперечному напрямку, особливо у вихідному відділі (для попередження стенозу). Завдяки рясному кровопостачанню рани шлунка гояться добре. У поодиноких випадках при великих пошкодженнях органу виконується його атипова крайова резекція (1,5%).

Операція при пораненнях шлунка завершується обов'язковим введенням назогастрального зонда з метою декомпресії протягом 3-5 діб, в тонку кишку проводиться зонд раннього ентерального харчування.

Найбільш часті ускладнення поранень шлунка- кровотеча, неспроможність швів та формування внутрішньочеревних абсцесів, перитоніт.

Помилки при хірургічному лікуванні поранень шлунка: перегляд пошкодження задньої стінки шлунка; неадекватна хірургічна обробка ран стінки шлунка, що веде до неспроможності шва; неякісний гемостаз, що супроводжується шлунковою кровотечею у післяопераційному періоді; невиконання дренування шлунка зондом.

Летальність при пораненнях шлунка становить 6%.

ПОШКОДЖЕННЯ ДВАНАДЦЯТИПАЛЬНОЇ КИШКИ

Ушкодження дванадцятипалої кишки зустрічаються у 4,8% поранених з проникаючими вогнепальними пораненнями живота і в 90% випадків поєднуються з ушкодженням інших органів. Особливу складність становить діагностика поранень заочеревинної частини кишки (не розпізнаються у 6% випадків). Показаннями до обов'язкової мобілізації та ревізії дванадцятипалої кишки є заочеревинна гематома у проекції кишки, наявність жовчі та газу в гематомі або у вільній черевній порожнині.

Рани на передній стінці дванадцятипалої кишки ушиваються дворядним швом у поперечному напрямку (70% всіх операцій при пораненнях дванадцятипалої кишки). Для усунення пошкодження заочеревинної частини дванадцятипалої кишки проводиться мобілізація кишки по Кохеру (низхідна та нижня горизонтальна частина кишки) або перетинається зв'язка Трейтца (термінальний відділ кишки). Ранне отвір у кишці ушивається дворядним швом, заочеревинний простір дренується трубкою. При будь-якому ушиванні ран дванадцятипалої кишки обов'язково здійснюється її декомпресія назогастродуоденальним зондом (протягом 5-6 діб), у тонку кишку проводиться зонд для раннього ентерального харчування.

При вираженому звуженні та деформації кишки в результаті ушивання рани (більш ніж на половину кола), операцією вибору є відключення (дивертикулізація) дванадцятипалої кишки шляхом прошивання та перитонізації вихідного відділу шлунка, накладання обхідного гастроентереноанастомозу.

При великому пошкодженні кишки дистальніше Фатерова сосочка проводиться наступне втручання: накладається анастомоз між проксимальним кінцем дванадцятипалої кишки і відключеної по петлі тонкої кишки, дистальний кінець дванадцятипалої кишки заглушується. Для профілактики неспроможності швів також відбувається відключення дванадцятипалої кишки шляхом прошивання вихідного відділу шлунка.

Враховуючи, що поранення дванадцятипалої кишки часто зустрічаються одночасно з ушкодженням підшлункової залози, хірургічна тактика при цих пораненнях визначається виходячи з особливостей та характеру ушкоджень обох органів. При тяжкому пораненні дванадцятипалої кишки, головки підшлункової залози та загальної жовчної протоки проводиться панкреатодуоденальна резекція або (при вкрай тяжкому стані пораненого) здійснюється тактика МХЛ. В ході одного втручання здійснюється лише гемостаз і запобігання витіканню у вільну черевну порожнину вмісту порожнистих органів: ушивання стінки дванадцятипалої кишки, зовнішнє дренування жовчної та панкреатичної проток. Після стабілізації стану пораненого проводиться релапаратомія та панкреатодуоденальна резекція.

Найбільш часті ускладнення поранень дванадцятипалої кишки- гастродуоденальна кровотеча, неспроможність швів з формуванням дуоденальних нориць та внутрішньочеревних абсцесів, перитоніт.

Помилки при хірургічному лікуванні поранень дванадцятипалої кишки: невиконання ревізії заочеревинної гематоми в проекції кишки, непроведення ревізії дванадцятипалої кишки при плямах жовчі під парієтальною очеревиною; невиконання дренування області пошкодження кишки в заочеревинному просторі та непроведення зонда в тонку кишку для ентерального живлення; нераціональна хірургічна тактика при великих пошкодженнях кишки.

Летальність при пораненнях дванадцятипалої кишки сягає 30%.

ПОШКОДЖЕННЯ ТОНКОЇ КИШКИ

Ушкодження тонкої кишки зустрічаються у 56,4% поранених із проникаючими вогнепальними пораненнями живота.

При пораненнях тонкої кишки застосовується ушивання ран (45,0%) чи резекція ділянки кишки (55,0%). Зашивання можливе за наявності однієї або кількох ран, розташованих на значній відстані один від одного, коли розмір їх не перевищує півкола кишки. Рана кишки після ощадливого висічення країв ушивається в поперечному напрямку дворядним швом.

Резекція тонкої кишки показана при дефектах її стінки більше півкола; розмозження та забиті місця кишки з порушенням життєздатності стінки; відрив і розрив брижі з порушенням кровопостачання; множинних ранах, розташованих на обмеженій ділянці. Накладення первинного анастомозу після резекції тонкої кишки допустимо за відсутності перитоніту, а також після високої резекції худої кишки, коли небезпека для життя пораненого від формування високої тонкокишкової нориці вище ризику неспроможності швів анастомозу. Висока ймовірність неспроможності анастамозу в зоні поганого кровопостачання - термінальному відділі клубової кишки в 5-20 см проксимальніше від ілеоцекального кута. Спосіб відновлення прохідності кишки (анастомоз кінець у кінець - 42,0% або бік у бік - 55,2%) визначається на вибір. їм не менше для хірургів, які не мають великого практичного досвіду, краще накладати анастомоз бік у бік, який рідше супроводжується неспроможністю швів.

В умовах розлитого перитоніту в токсичній або термінальній фазі анастомоз не накладається, а приводить і відводить кінці тонкої кишки виводяться на черевну стінку у вигляді свищів (2,8%).

Найважливішим елементом операції є інтубація тонкої кишки. Показаннями для її здійснення є:

• – множинний характер поранення кишки;
• - велике пошкодження брижі;
• - Виражені явища перитоніту з парезом кишки.

Перевага надається назогастроинтестинальной інтубації, за її неможливості здійснюється проведення интестинального зонда через гастростому, цекостому чи энтеростому.

Найбільш часті ускладнення поранень тонкої кишки- неспроможність швів, гостра звуження області кишкового анастомозу з порушенням пасажу, формування внутрішньочеревних абсцесів, перитоніт.

Помилки при хірургічному лікуванні поранень тонкої кишки: невиявлення ран кишки, особливо в ділянці брижового краю; неадекватна хірургічна обробка вогнепальних ран стінки кишки при їх ушиванні; формування анастомозу в термінальному відділі клубової кишки, що веде до неспроможності шва; ушивання кількох близько розташованих ран із деформацією кишки замість виконання резекції ділянки кишки; невиконання назогастроінтестинальної інтубації за наявності перитоніту; пошарове ушивання черевної стінки при вираженому парезі кишечника, що супроводжується абдомінальним компартмент-синдромом.

Летальність при пораненнях тонкої кишки сягає 14%.

ПОШКОДЖЕННЯ ТОЛСТОЇ КИШКИ

Ушкодження товстої кишки зустрічаються у 52,7% поранених із проникаючими вогнепальними пораненнями живота.

Ушивання рани ободової кишки дворядним швом (22,0%) допустиме лише за невеликих її розмірах (до 1/3 кола кишки), ранніх термінах операції (до 6 год після поранення), відсутності масивної крововтрати, перитоніту, і навіть ушкоджень інших органів живота та важкої поєднаної травми. Проте слід враховувати, що до 40% операцій ушивання вогнепальних ран ободової кишки супроводжуються неспроможністю швів.

Якщо зазначені умови відсутні, виконується або виведення рухомої пошкодженої ділянки кишки у вигляді двоствольного протиприродного заднього проходу або його резекція та формування одноствольного протиприродного заднього проходу (50,4%).

В останньому випадку кінець кишки, що відводить, заглушується по Гартману або (при перитоніті) виводиться на черевну стінку у вигляді товстокишкового свища.

При пораненні вільного краю інтраперитонеально розташованих відділів ободової кишки (при сумніві у результаті ушивання або великому розмірі ранового дефекту - до половини кола кишки) можливе виконання екстраперитонізації ділянки кишки з ушитою раною (21,7%). Техніка екстраперитонізаціїполягає у тимчасовому виведенні в розріз черевної стінки ушитої пошкодженої петлі ободової кишки, яка підшивається до апоневрозу. Шкірна рана пухко тампонується мазевими пов'язками. У разі благополучного післяопераційного перебігу через 8-10 днів петля кишки може бути занурена в черевну порожнину або просто проводиться ушивання рани. При розвитку неспроможності кишкових швів формується товстокишковий нориці.

При великих пораненнях правої половини ободової кишки виконується правостороння геміколектомія (5,9%). Накладання ілеотрансверзоанастомозу можливе лише за умови відсутності перитоніту та стабільної гемодинаміки; в інших ситуаціях операція закінчується виведенням кінцевої ілеостоми.

Операція на товстій кишці завершується обов'язковою її декомпресієюшляхом девульсії (розтягування) ануса або введеним через пряму кишку товстокишковим зондом, при пораненні лівої половини кишки ободової він проводиться за лінію швів.

Найбільш часті ускладнення поранень товстої кишки- неспроможність швів, утворення внутрішньочеревних абсцесів, перитоніт, заочеревинна флегмона.

Помилки при хірургічному лікуванні поранень товстої кишки: невиявлення ран кишки, особливо в ділянці брижового краю або заочеревинно розташованих ділянок; неадекватна хірургічна обробка ран стінки кишки, що веде до неспроможності шва у разі ушивання кишки або провалювання колостоми; неправильна хірургічна тактика зі спробою ушивання великих ран кишки або накладання товстокишкових анастомозів при вогнепальних пораненнях.

Летальність при пораненнях товстої кишки сягає 20%.

ПОШКОДЖЕННЯ ПРЯМОЇ КИШКИ

Ушкодження прямої кишки зустрічаються у 5,2% поранених із проникаючими вогнепальними пораненнями живота.

Невеликі рани внутрішньочеревного відділупрямий кишки ушиваються дворядним швом (7,1%), потім на сигмовидну кишку накладається двоствольний протиприродний задній прохід.

При великих ранах прямої кишки проводиться резекція нежиттєздатної ділянки і виведення кінця кишки, що приводить, на передню черевну стінку у вигляді одноствольного протиприродного заднього проходу. Відводить кінець наглухо вшивається (операція Гартмана).

При пораненні позачеревного відділупряма кишка операція виконується в два етапи. На першому накладається двоствольний протиприродний задній прохід на сигмоподібну кишку. Після цього відвідна частина прямої кишки відмивається антисептичним розчиномвід калових мас. З другого краю етапі промежинним доступом розкривається ишиоректальное простір. Рановий отвір у стінці кишки по можливості вшивається, сфінктер відновлюється за його пошкодження. Обов'язковим є ефективне дренування параректального простору.

Найбільш часті ускладнення поранень прямої кишки- неспроможність швів, утворення внутрішньочеревних та внутрішньотазових абсцесів, перитоніт, заочеревинна та внутрішньотазова флегмона.

Помилки при хірургічному лікуванні поранень прямої кишки: неадекватна хірургічна обробка ран стінки кишки, що веде до неспроможності шва у разі ушивання кишки; відмова від формування протиприродного заднього проходу; неправильна хірургічна тактика зі спробою ушивання великих ран кишки та накладання товсто- та прямокишкових анастомозів на непідготовленій кишці; неефективне дренування параректального простору

Летальність при пораненнях пряма кишка становить 14%.

ПОШКОДЖЕННЯ НИРОК І МОЧЕЧНИКІВ

Ушкодження нирокзустрічаються у 11,9% поранених із проникаючими вогнепальними пораненнями живота.

Хірургічним доступом до пошкодженої нирки є лише серединна лапаротомія . Відслонення нирки виконується шляхом розсічення парієтальної очеревини по Меттоксу і повороту ободової кишки вправо або вліво відповідно.

Поверхневі рани нирки, що не проникають у лоханкову систему, ушиваютьсяшовним матеріалом, що розсмоктується (15,9%).

При більш масивних пораненнях (що проникають у лоханкову систему), особливо при пошкодженні воріт нирки, пораненні судин нирки, показано нефректомія (77,0%).

Переїї проведенням необхідно переконатися в наявності другої нирки!При пораненні полюса нирки у разі відсутності тяжких ушкоджень інших органів та стабільному стані пораненого можливе виконання органозберігаючої операції. резекції полюса нирки (7,1%), яка обов'язково доповнюється нефропієло- або пієлостомією.

Пошкодження сечоводузустрічаються у 1,7% поранених з проникаючими вогнепальними пораненнями живота, але часто пізно діагностуються - вже за фактом появи сечі в дренажі, що відокремлюється, залишеному в черевній порожнині (увага привертає незвичайно велика кількість відокремлюваного).

При ушкодженнях сечоводу проводиться ушивання бокового(До 1/3 кола) дефекту або резекція пошкоджених країв та накладання анастомозу на сечоводовому катетері(Стенті). При великому пошкодженні сечоводу виконується або виведення центрального кінця сечоводу на черевну стінку, або його циркулярний шов на сечоводовому катетері (стенті) з розвантажувальною нефропієло або пієлостомією, або проводиться нефректомія.

Найбільш часті ускладнення поранень нирок та сечоводів- кровотеча, неспроможність швів з утворенням сечових набряків та заочеревинної флегмони, сечові нориці, пієлонефрит.

Помилки при хірургічному лікуванні поранень нирок та сечоводів: невиконання ревізії нирки при гематомі в її ділянці; неправильна ревізія нирки через брижу кишки або без попереднього контролю кровотечі з ниркових судин; неефективне дренування паранефрального простору; пізня діагностика поранення сечоводу; надмірна мобілізація при ушиванні пошкодженого сечоводу, що веде до його стриктури.

Летальність при пораненнях нирок сягає 17%.

ДІАГНОСТИКА І ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ЗАКРИТИХ ТРАВМ ЖИВОТА

Закриті травми живота виникають при автоаваріях, падінні з висоти, здавленні тулуба важкими предметами, уламками споруд. Розпізнавання внутрішньочеревних ушкоджень особливо утруднено, коли є поєднання закритої травми живота з ушкодженням черепа, грудей, хребта, тазу. При супутній важкій черепномозковій травмі класичні симптоми гострого живота маскуються загальномозковою та осередковою неврологічною симптоматикою. Навпаки, клінічна картина, що нагадує симптоми ушкодження внутрішніх органів живота, може провокуватися переломами ребер, заочеревинною гематомою при переломах кісток тазу та хребта.

Закрита травма живота, що супроводжується ушкодженням паренхіматозних органів, а також кровоносних судин живота (частіше при розривах брижі), проявляється симптомами гострої крововтрати: блідістю шкіри та слизових, прогресуючим зниженням АТ, почастішанням пульсу та збільшенням ЧДД. Місцеві симптоми, зумовлені внутрішньочеревною кровотечею (напруга м'язів черевної стінки, перитонеальні симптоми), зазвичай виражені слабо. У таких випадках найбільш важливими клінічними ознаками є притуплення перкуторного звуку у фланках живота, ослаблення шумів перистальтики.

Закрите ушкодження порожніх органівшвидко призводить до розвитку перитоніту, основними ознаками якого є в животі, суха мова, спрага, загострені риси обличчя, тахікардія, грудний тип дихання, напруга м'язів передньої черевної стінки, поширена та різка болючість при пальпації живота, позитивні симптоми подразнення очеревини, відсутність шуму перистальтики. Значні діагностичні труднощі виникають у випадках закритих розривів заочеревинно розташованих відділів ободової та дванадцятипалої кишки, підшлункової залози. Клінічна картина у своїй спочатку буває стертою і проявляється лише після розвитку важких ускладнень (заочеревинна флегмона, перитоніт, динамічна кишкова непрохідність).

Закриті ушкодження нироксупроводжуються болями у відповідній половині живота та поперекової області з іррадіацією в пахвинну область. Постійними симптомами в таких випадках є макро-і мікрогематурія, яка може бути відсутнім при відриві судинної ніжки від нирки або розриві сечоводу.

Закрита травма живота може супроводжуватись підкапсульними розривами печінки та селезінки. У цих випадках кровотеча в черевну порожнину може початися через значний час (до 2-3 тижнів і більше) після травми внаслідок розриву капсули органу від тиску гематоми, що утворилася під нею (двохмоментні розриви печінки та селезінки).

У всіх випадках обстеження при підозрі на травму живота повинне включати в себе пальцеве ректальне дослідження(Виявлення нависання передньої стінки прямої кишки, наявність крові в її просвіті), доатетеризацію сечового міхура(При відсутності самостійного сечовипускання) з дослідженням сечі на вміст еритроцитів.

Орієнтовне ультразвукове дослідження живота дозволяє швидко і достовірно виявити гемоперитонеум, що може бути багаторазово повторено в ході динамічного спостереження. До недоліків методу слід віднести його низьку чутливість при ушкодженнях порожнистих органів, суб'єктивізм оцінки виявлених знахідок. Черевна порожнина обстежується на наявність рідини через праве підребер'я (простір Моррісона), ліве підребер'я (навколо селезінки) та малий таз. УЗД дослідження допомагає хірургу визначити показання до лапаротомії у поранених із травмою живота та з нестабільною гемодинамікою. Негативний результат УЗД за відсутності клінічних ознак закритого ушкодження внутрішніх органів живота та стабільної гемодинаміки є основою відмови від подальшої діагностики (за необхідності УЗД виконують повторно). У всіх інших випадках негативний результат УЗД не виключає наявності ушкоджень органів животащо вимагає застосування інших методів дослідження.

Комп'ютерна томографія при травмах живота має низку обмежень:

• - не виконується у гемодинамічно нестабільних поранених;
• - має низьку специфічність при ушкодженнях порожнистих органів;
• - Вимагає застосування контрастування для уточнення характеру пошкоджень паренхіматозних органів;
• - Є суб'єктивізм при швидкій оцінці виявлених знахідок;
• - Утруднено повторне застосування при динамічному спостереженні.

Відсутність виявлених ушкоджень органів живота при КТ не є підставою для 100% виключення діагнозу травми живота!

Про Основним методом інструментальної діагностики закритої травми живота є лапароцентез. Методика його проведення та сама, як і при пораненнях живота. Єдина особливість - при поєднаних травмах живота і тазу з переломом кісток переднього півкільця, лапароцентез виробляється в точці на 2 см вище пупка для запобігання проходженню стилету через передочеревинну гематому та отримання хибнопозитивного результату.

Лапароцентез, виконаний для діагностики закритої травми живота, також може бути доповнений у сумнівних випадках. діагностичним лаважом черевної порожниниоскільки для діагнозу пошкодження внутрішніх органів при закритій травмі живота важливий не факт наявності крові в черевній порожнині, а її кількість. Пороговим рівнем вмісту еритроцитів при проведенні діагностичного перитонеального лаважу вважається не 10000х1012 як при пораненнях, а 100000х10. 12

Наявність незначної кількості крові у черевній порожнині при закритій травмі може пояснюватися інерційними розривами очеревини, пропотіванням заочеревинної гематоми при переломах кісток тазу. Інтенсивне фарбування кров'ю рідини, що відтікає (вміст еритроцитів у лаважній рідині більше 750 000х1012 є ознакою скупчення значної кількості крові в черевній порожнині і вважається основою для виконання лапаротомії). При вмісті еритроцитів у лаважній рідині від 100000х1012 до 750000х1012 виробляється діагностично-лікувальна відеолапароскопія.

Хірургічне лікування ушкоджень внутрішніх органів при закритій травмі живота.

При розривах печінки, залежно від тяжкості пошкодження паренхіми, застосовується її ушивання чи атипова резекція (краще з тампонадою пасмою великого сальника). Великі ушкодження печінки з ушкодженням великих судин можуть вимагати застосування тугий тампонади у межах тактики МХЛ. При інерційних розривах зв'язок із невеликими надривами селезінкислід спробувати забезпечити гемостаз прошиванням або (краще) коагуляцією та зберегти орган. Розриви брижі кишкиможуть супроводжуватися вираженою кровотечею, а при великих відривах кишки - некрозом її стінки. Наявність таких розривів брижі при закритій травмі живота свідчить про значну дію, що травмує. Заочеревинні гематоми, виявлені при лапаротомії, підлягають обов'язковій ревізії за винятком випадків, коли вони виходять із області переломів кісток тазу.

ТАКТИКА БАГАТОЕТАПНОГО ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ («DAMAGE CONTROL SURGERY») ПРИ ПОРАНЕНИХ І ТРАВМАХ ЖИВОТА

При вкрай тяжких пораненнях та травмах живота з ушкодженням великих кровоносних судин та (або) з множинним ушкодженням внутрішньочеревних органів та масивною крововтратою, тяжкими порушеннями гомеостазу: виражений ацидоз(рН менше 7,2), гіпотермія(температура тіла менше 35 ° С), коагулопатія(РТ понад 19 с та/або РТТ понад 60 с) для порятунку життя пораненого робиться тактика МХЛ або «damage control», яка стосовно пошкоджень живота позначається як скорочена лапаротомія з програмованою релапаротомією (СЛ–ПР).

Конкретизувати показання до тактики СЛ-ПР при вогнепальних пораненнях живота дозволяє шкала ВПХ–ХТ (ВПХ – кафедра військово-польової хірургії, ХТ – хірургічна тактика), яка була розроблена на основі статистичного аналізу результатів лікування 282 поранених у живіт.

Шкала ВПХ-ХТ для вогнепальних поранень живота

Фадотпроры	Знагоденіе	Балл
САД під час вступу -<70 мм рт.ст.	Ні	0
Відрив сегмента кінцівки, пошкодження магістральної судини кінцівки, поранення грудей, що вимагає виконання торакотомії	Ні	0
Об'єм внутрішньопорожнинної (груди та живіт) крововтрати на початок операції, мл	1000	0
Наявність великої заочеревинної або внутрішньотазової гематоми	Ні	0
Пошкодження великої судини живота чи тазової області	Ні	0
Наявність складного джерела кровотечі	Ні	0
Наявність трьох і більше пошкоджених органів живота та тазу або двох, що вимагають складних хірургічних втручань	Ні	0
Наявність розлитого перитоніту у токсичній фазі	Ні	0
Нестабільна гемодинаміка під час операції, що потребує застосування інотропних препаратів	Ні	0

При значенні індексу шкали 13 балів і більше ймовірність смерті становить 92%, тому показана скорочена лапаротомія з програмованою релапаротомією.

Методика виконання 1-го етапу тактики СЛ-ПРпри пораненнях та травмах живота полягає в наступному. Забезпечується швидкий тимчасовий гемостазшляхом перев'язки судини, тимчасового внутрішньосудинного протезування або тугої тампонади рани (залежно від джерела кровотечі).

Втручання на органах живота має бути мінімальним за обсягом та максимально швидким. Видаляються лише повністю відірвані ділянки органів, заважають здійснити ефективний гемостаз. Пошкоджені порожнисті органи або ушиваються однорядним (ручним або апаратним) швом, або просто перев'язуються марлевою тасьмою для запобігання подальшому витіканню вмісту в порожнину очеревини.

Тимчасове закриття лапаротомної раниздійснюється тільки зведенням країв шкірної рани однорядним швом або накладенням затискачів (пошаровий шов черевної стінки не проводиться!). При вираженому парезі кишечника для запобігання абдомінальному компартменту-синдрому черевна порожнина може відмежовуватися від зовнішнього середовища вшиванням у лапаротомну рану стерильної плівки.

Застосування тактики СЛ–ПР у 12 поранених із вкрай тяжкими пораненнями живота на Північному Кавказі дозволило знизити летальність із 81,3 до 50%.

ЕНДОВІДЕОХІРУРГІЯ ПРИ ПОРАНЕНИХ І ТРАВМАХ ЖИВОТА

Усі лапароскопії поділяються на діагностичніі лікувальні. Показанням до діагностичної лапароскопії при пораненнях живота є неможливість виключити характер, що проникає. При закритих травмах живота показанням до виконання діагностичної лапароскопії служить виявлення в рідині, що відтікає, при виконанні діагностичного перитонеального лаважу еритроцитів в діапазоні від 100 до 750 тис в 1 мм3. При кількості еритроцитів понад 750 тис. в 1 мм3 показана невідкладна лапаротомія.

Особливості хірургічної техніки при діагностичних лапароскопіях у поранених. Послідовність лапароскопічної ревізії черевної порожнини визначається механізмом травмування. При закритих травмах живота насамперед унеможливлюються пошкодження паренхіматозних органів. Особливістю лапароскопічної ревізії черевної порожнини при колото-різаних та осколкових пораненнях живота є ретельна ревізія парієтальної очеревини, що дозволяє в більшості випадків виключити поранення. При наскрізних кульових пораненнях живота, а також при виключенні проникаючого характеру поранення, необхідна ретельна ревізія черевної порожнини з метою виключення пошкодження внутрішніх органів внаслідок бічного удару. У всіх випадках діагностична лапароскопія черевної порожнини закінчується встановленням дренажу в порожнину малого тазу.

Особливості хірургічної техніки при лікувальні лапароскопії у поранених.Основними видами операцій є: зупинка кровотечі з неглибоких розривів або ран печінки та селезінки; спленектомія за наявності неглибокої рани з помірно вираженою кровотечею та безуспішністю фізичних методів гемостазу; холецистектомія при відривах та пораненнях жовчного міхура; ушивання невеликих ран порожнистих органів та діафрагми.

Коагуляція ран печінки.При виявленні ран печінки глибиною до 1 см з помірною кровотечею застосовується монополярна електрокоагуляція електродом з кулястим наконечником. При кровотечах із ран печінки зірчастої, неправильної форми, а також із ран печінки, позбавлених капсули, методом вибору слід вважати застосування аргонової плазмової коагуляції, що дозволяє безконтактним методом утворити надійний струп. Операція закінчується обов'язковим дренуванням підпечінкового простору та порожнини малого тазу.

Коагуляція рани селезінки.Застосування цього методу при травмах селезінки є можливим при локалізації рани в області прикріплення селезінково-ободової зв'язки та неінтенсивної капілярної кровотечі. Найбільшу ефективність має застосування аргонової плазмової коагуляції, що дозволяє утворювати безконтактно надійний щільний струп. Обов'язково дренування лівого піддіафрагмального простору та порожнини малого тазу.

Спленектомія. Положення пораненого на правому боці з піднятим головним кінцем. Для введення лапароскопа використовується 10-мм порт, що встановлюється нижче за пупок. Додатково віялоподібно під реберною дугою встановлюються по два 10-мм та 5-мм порти. Спочатку мобілізується селезінковий вигин ободової кишки і розсікається селезінково-ободова зв'язка. Потім після біполярної коагуляції послідовно розсікається шлунково-селезінкова зв'язка до місця проходження в ній коротких шлункових артерій, які перетинаються після попереднього кліпування. Після проведення мобілізації максимально дистально кліпуються селезінкова артерія та вена. Діафрагмально-селезінкова зв'язка розділяється тупим способом, і селезінка поміщається у пластиковий контейнер. Рана в області стояння 10-мм порту розширюється трипелюстковим ранорозширювачем до діаметра 20 мм. Потім за допомогою затиску Люера порційно проводиться вилучення селезінки з черевної порожнини. Черевна порожнина санується, контролюється гемостаз, товстими силіконовими дренажами дренуються лівий піддіафрагмальний простір та порожнину малого тазу.

Холецистектомія.Техніка цього втручання при пораненнях та відривах жовчного міхура аналогічна така при захворюваннях жовчного міхура.

Зашивання рани діафрагми.При виявленні рани діафрагми негайно виконується дренування плевральної порожнини за пошкодження. Зашивання діафрагми проводиться з боку черевної порожнини: 1-й шов-триманка накладається на далекий край рани. Здійснюючи тракцію за шов-тримальник, рана послідовно ушивається Z-подібними інтракорпоральними швами. Дренується піддіафрагмальний простір на стороні пошкодження та порожнину малого тазу.

Зашивання рани шлунка.Рана передньої стінки шлунка ушивається дворядним швом: 1-й ряд накладається Z-подібними інтракорпоральними швами в поперечному напрямку через усі шари шлунка, 2-й ряд - сіро-серозними Z-подібними швами. Герметичність накладеного шва перевіряється шляхом нагнітання повітря через шлунковий зонд та аплікації рідини на лінію швів. Обов'язково виконується ревізія задньої стінки шлунка. Для цього після попередньої коагуляції розсікається шлунково-ободова зв'язка протягом 5 см, шлунок піднімається ретрактором типу «віяло», оглядається порожнина малого сальника. За наявності рани задньої стінки шлунка вона ушивається описаним способом. Цілісність шлунково-ободової зв'язки відновлюється Z-подібними інтракорпоральними швами. У праве підребер'я та порожнину малого таза встановлюються товсті силіконові дренажі.

Оперативні втручання лапароскопічним способом були виконані 104 пораненим та постраждалим. У всіх випадках алгоритм діагностики ушкоджень органів живота включав виконання лапароцентезу з перитонеальним лаважем за оригінальною методикою. Частка діагностичних лапароскопій становила 52,8%, частота конверсій – 18,6%. Частота переходів на лапаротомію змінювалася залежно від типу травми. Так, при кульових пораненнях вона становила 28,6%, осколкових – 16,7%, колото-різаних – 31,3%, а при закритих травмах – 27,3%.

Внаслідок діагностичних втручань вдалося виключити проникаючий характер кульових та осколкових (по 18,1% відповідно) та у 20% – колото-різаних поранень, а також у 43,6% випадків – пошкодження внутрішніх органів живота при закритій травмі. Найбільш частим видом лікувальної лапароскопії була спленектомія - 27,4% (11 при закритій травмі та 3 при осколкових пораненнях). В інших випадках лапароскопічним способом вдалося коагулювати рани печінки (3,7%), вшити рани діафрагми та передньої стінки шлунка порівну по 5,5%, зробити холецистектомію (3,7%) при відриві жовчного міхура і в 11,1% випадків при ушкодженнях селезінки зробити зупинку кровотечі за допомогою аргонусиленої плазмової коагуляції.

Таким чином, у лікуванні постраждалих частіше застосовувалися діагностичні лапароскопії, що дозволило більш ніж у половині випадків уникнути марних лапаротомій.

ПОСТТРАВМАТИЧНИЙ ПЕРИТОНІТ

Перитоніт при пораненнях та травмах є інфекційним ускладненням, патогенетичну сутність якого становить запалення очеревини, що розвивається внаслідок пошкодження органів (переважно порожнистих) черевної порожнини.. Залежно від поширеності інфекційного процесу перитоніт може відноситися до місцевим інфекційним ускладненням (ІВ) , якщо запалення очеревини має обмежений характер, або до генералізованим ІВ (черевний сепсис), якщо інфекційний процес поширюється на всю очеревину.

Сучасні погляди на етіологію та патогенез перитоніту, класифікацію, діагностику, хірургічне лікування та інтенсивну терапію викладено у практичному керівництві «Перитоніт» за редакцією В.С.Савельєва, Б.Р. Гельфанда та М.І. Філімонова (М., 2006).

Етіологічна класифікація розрізняє первинний, вторинний та третинний перитоніти.

Первинний перитонітможе ускладнювати перебіг туберкульозу, інших рідкісних інфекцій та не зустрічається у хірургії ушкоджень.

Найчастіший варіант – це вторинний перитоніт, який поєднує всі форми запалення очеревини внаслідок поранень та травм чи деструкції органів черевної порожнини або після планового оперативного втручання.

Третинний перитонітрозвивається у післяопераційному періоді у поранених та постраждалих із вираженим виснаженням механізмів протиінфекційного захисту та з приєднанням до інфекційного процесу бактерій з низькою патогенністю або грибкової мікробіоти. Ця нозологічна форма виділяється, якщо після адекватно виконаного оперативного втручання з приводу вторинного перитоніту та проведення повноцінної стартової антибактеріальної терапії через 48 год не спостерігається позитивної клінічної динаміки і процес запалення очеревини набуває млявого, рецидивуючого характеру.

Залежно від поширеності перитоніту виділяють дві його форми: місцевий та поширений . Місцевийподіляють на відмежований(запальний інфільтрат, абсцес) та невідмежованийколи процес локалізується в одній з кишень очеревини. При цій формі перитоніту завдання операції - усунення джерела перитоніту, санація області ураження та запобігання подальшому поширенню процесу. При поширеному (розлитому) перитоніті(Ураження більше двох анатомічних областей черевної порожнини) потрібна велика санація з багаторазовим промиванням всієї черевної порожнини.

Клінічний перебіг перитоніту залежить від характеру запального ексудату (серозний, гнійний, фібринозний, геморагічний або їх поєднання) та патологічних домішок (шлунковий та тонкокишковий вміст, кал, жовч, сеча), що надходять з порожнистих органів живота. Істотне значення має мікробіологічна характеристика ексудату: асептичний, аеробний, анаеробний або змішаний. Характер патологічного вмісту черевної порожнини визначає якісні відмінності у клінічному перебігу перитоніту та суттєво впливає на прогноз.

При пошкодженні верхніх відділів травного тракту: шлунка, дванадцятипалої, худої кишки та підшлункової залози бурхлива клінічна картина у перші години зумовлена ​​розвитком асептичного (хімічного) перитоніту. Видалення в короткий термін агресивного вмісту з черевної порожнини створює сприятливі умови для припинення патологічного процесу.

Хімічним за своєю природою є також сечовий перитоніт, що виникає при розривах сечового міхура Він протікає повільно зі стертою клінічною симптоматикою, тому пізно діагностується. Подібний клінічний перебіг має жовчний та геморагічний перитоніт.

При малій інформативності неінвазивних методів дослідження виконується діагностична лапароскопія, яка в переважній більшості випадків дозволяє виявити ознаки перитоніту (каламутний ексудат, накладання фібрину на вісцеральній очеревині, закінчення жовчі, шлункового або кишкового вмісту з пошкоджених органів та інші патологічні зміни) і визначити ступінь його поширеності, а також у деяких випадках ліквідувати джерело перитоніту, санувати порожнину очеревини та адекватно її дренувати ( лапароскопічна санація черевної порожнини).

Діагноз калового перитонітувнаслідок рясного забруднення ексудату вмістом термінального відділу здухвинної або ободової кишки визначає швидкий початок, яскраву клінічну картину, тяжкий перебіг та несприятливі результати анаеробного перитоніту.

В даний час виділяють чотири фази перебігу перитоніту (з абдомінальним сепсисом і без):

1) відсутність сепсису;

2) сепсис;

3) тяжкий сепсис;

4) септичний (інфекційно-токсичний) шок.

Абдпромінальній сепсисмає ряд відмінних рис, що визначають лікувальну тактику:

• - Наявність множинних, погано відмежованих вогнищ деструкції, що ускладнюють їх одномоментну санацію;
• - Тривале існування синхронних або метахронних інфекційно-запальних вогнищ;
• – засоби дренування або штучного відмежування запальних вогнищ стають джерелами потенційного ендогенного та екзогенного реінфікування;
• – складність диференціальної діагностики асептичних форм запалення (стерильного панкреатогенного перитоніту, кишкових дисбактеріозів) та прогресування інфекційно-запальної деструкції тканин у міру розгортання клінічної картини абдомінального сепсису;
• – швидкий розвиток синдрому поліорганної недостатності та септичного шоку.

Частота посттравматичного перитоніту.

За матеріалами «Досвіду медичного забезпечення військ в операціях на Північному Кавказі в 1994–1996 та 1999–2002 рр.», частота розвитку перитоніту у поранених у живіт становила 8,2–9,4%. При цьому у тяжко поранених з ізольованими, множинними та поєднаними пораненнями живота частота поширеного перитоніту склала 33,5%, абсцесів черевної порожнини – 5,7% та заочеревинних флегмон – 4,5%. Абдомінальний сепсис з поліорганною недостатністю став причиною летального результату у 80,2% поранених від числа померлих при пораненнях живота.

Хірургічне лікування.Основним методом лікування перитоніту, що найбільше впливає на результат, є проведення повноцінного, вичерпного хірургічного втручання, спрямованого на: 1) усунення або відмежування джерела перитоніту; 2) санацію, дренування, декомпресію черевної порожнини; 3) профілактику чи лікування синдрому кишкової недостатності. Не викликає дискусії наявність прямої залежності частоти і тяжкості перитоніту від часу, що від моменту поранення на початок операції. Тому поранені в живіт повинні якнайшвидше доставлятися на етап надання медичної допомоги, де таке втручання може бути виконане.

Послідовність операції при поширеному перитоніті.

1. Доступ. Найбільш раціональним доступом, що забезпечує максимальні огляд та зручність виконання наступних етапів операції, є серединна лапаротомія. При необхідності доступ може бути продовжено у верхній частині з обходом мечоподібного відростка зліва, в нижній - розрізом до лонного зчленування.
2. Видалення патологічного вмісту. За даними війни в Афганістані 1979-1989 рр.., Поряд з кров'ю і реактивним випотом у 6,8% поранених у черевній порожнині виявлено шлунковий вміст, у 59,8% - вміст кишечника, у 2,8% - сеча, у 5, 7% - жовч та у 1,0% - гнійний ексудат.
3. Ревізія органів черевної порожнинивиконується послідовно з виявлення джерела перитоніту.
4. Усунення чи відмежування джерела перитоніту- найважливіша та відповідальна частина оперативного втручання. У всіх випадках питання про вибір способу операції вирішується індивідуально залежно від виразності запальних змін стінки порожнистого органу, ступеня кровопостачання, загального стану пораненого.

Н окладання швів та анастомозів порожніх органів протипоказано в умовах вираженого перитоніту, сумнівного кровопостачання, при тяжкому або вкрай тяжкому стані пораненого. Операцією вибору в таких випадках є обструктивна резекція порожнистого органу з виведенням приводить кінця у вигляді стоми або з заглушенням його і дренуванням відділу кишки, що приводить (тактика за програмованих релапаротомій). Винятком є ​​ушивання та анастомозування пошкодженого початкового відділу худої кишки, при яких ризик розвитку неспроможності нижчий за ризик формування високої тонкокишкової нориці. При пораненнях правої половини ободової кишки можливість накладання первинного анастомозу залежить від характеру деструкції та ступеня кровопостачання кишкової стінки. Якщо пошкоджена ліва половина ободової кишки, найбільш надійним є виведення кінця кишки, що приводить у вигляді одноствольного протиприродного заднього проходу з заглушенням відводить кінця.

При неможливості радикального видалення джерела перитоніту уражений орган відмежовується марлевими тампонами від вільної черевної порожнини, при цьому тампони виводяться через окремі розрізи черевної стінки найбільш пологих її місцях.

1. Санаціячеревної порожнини здійснюється великими обсягами теплого фізіологічного розчину, достатніми для механічного видалення ексудату та всіх патологічних домішок.
2. Дренування тонкої кишкипоказано за наявності різко розтягнутих вмістом петель тонкої кишки, при в'ялій, набряклій, мляво перистальтуючій, з темними плямами (субсерозні крововиливи) стінці кишки.

Декомпресія тонкої кишки здійснюється шляхом постановки назогастродуоденального зонда (50-70 см дистальніше зв'язки Трейця). Основна мета - випорожнення та пролонговане дренування початкового відділу худої кишки. Обов'язковим є проведення окремого зонда у шлунок.

Тривалість дренування тонкої кишки визначається відновленням моторики кишечника і може становити до 3-4 діб.

1. Дренування черевної порожнини. Традиційно підводяться одноабо двопросвітні м'які силіконові дренажі до джерела перитоніту і найбільш пологі місця черевної порожнини: порожнина малого таза, бічні канали.
2. Закриття лапаротомної рани. При прогнозуванні сприятливого перебігу перитоніту проводиться пошарове ушивання рани черевної стінки. Якщо є парез кишечника, що супроводжується вісцеральним, з метою декомпресіїчеревної порожнини проводиться ушивання тільки шкіри та підшкірної клітковини.

При ймовірному несприятливому перебігу перитоніту після одноразової хірургічної корекції рекомендовано тактику запрограмованих релапаротомій. У такому разі проводиться тимчасове зближення країв рани будь-яким із існуючих способів.

Релапаротомія - Повторне втручання на органах черевної порожнини, обумовлене:

• - Прогресуванням перитоніту при не усуненому первинному джерелі або при появі нових джерел або третинному перитоніті;
• - кровотечею в черевну порожнину або шлунково-кишковий тракт;
• - Неефективністю лікування синдрому кишкової недостатності;
• - виникненням або ускладненням перебігу супутнього захворювання, що потребує термінового хірургічного втручання
• - Ускладненням, що виникло внаслідок порушення хірургічної техніки.

Принципи виконання релапаротомії:

• – доступ – зняття швів із лапаротомної рани;
• – усунення причини повторного втручання на органах черевної порожнини (некрсеквестректомія, зупинка кровотечі, усунення спайкової непрохідності);
• – санація черевної порожнини великими об'ємами (5-10 л) теплого фізіологічного розчину;
• - Проведення кишкової декомпресії;
• – редренування черевної порожнини;
• - Закриття лапаротомної рани. Спосіб його залежить від прийняття рішення про подальшу тактику ведення пораненого: хірургічна обробка країв, пошарове ушивання рани або ушивання тільки шкіри та підшкірної клітковини при прогнозованому сприятливому перебігу перитоніту або тимчасове зведення країв рани при переході до тактики запрограмованих релапаротомій.

Запрограмована релапаротомія - Повторне етапне хірургічне втручання на органах черевної порожнини при передбачуваному несприятливому перебігу перитоніту внаслідок можливої ​​неефективності одноразового хірургічного втручання.

Показання до тактики запрограмованих релапаротомій:

• - Неможливість усунення або відмежування джерела перитоніту при одноразовій хірургічній корекції;
• - тяжкість стану пораненого, що не дозволяє виконати необхідний повний обсяг первинного втручання;
• – стан лапаротомної рани, що не дозволяє закрити дефект передньої черевної стінки;
• – неможливість зведення країв лапаротомної рани через небезпеку розвитку синдрому інтраабдомінальної гіпертензії;
• - розлитий фібринозно-гнійний або анаеробний перитоніт.

Прінціпвиконання запрограмованих релапаротомій:

• - етапне видалення або відмежування джерела перитоніту (некрсеквестректомія, виконання відстрочених операцій на порожнистих органах і т.д.);
• - Повторні санації черевної порожнини теплим фізіологічним розчином;
• – контроль прохідності та правильності стояння назогастроінтестинального зонда для кишкової декомпресії;
• - Корекція способів дренування черевної порожнини;
• – тимчасове зведення країв лапаротомної рани, визначення потреби, обсягу та термінів її обробки, а також термінів остаточного закриття черевної порожнини.

Інтенсивна терапія поширеного перитоніту (абдомінального сепсису) . Інтенсивна терапія є обов'язковим компонентом програми лікування абдомінального сепсису.

Основні напрямки інтенсивної терапії

1. Профілактика та корекція синдрому кишкової недостатності.
2. Спрямована (аргументована) антимікробна терапія.
3. Активна та пасивна імуноорієнтована терапія.
4. Нутриційна підтримка (раннє ентеральне, повне парентеральне та змішане харчування).
5. Респіраторна терапія (ШВЛ, ВВЛ, у т.ч. неінвазивна вентиляція легень, санаційні ФБС).
6. Адекватна інфузійно-трансфузійна терапія.
7. Профілактика утворення стрес-виразок шлунково-кишкового тракту.
8. Екстракорпоральна гемокорекція.
9. Контроль та корекція рівня глікемії.
10. Антикоагулянтна терапія.

Особливим напрямком інтенсивної терапії є лікування синдрому кишкової недостатності, який може клінічно виявлятися у вигляді парезу кишечника та ранньої спайкової кишкової непрохідності.

При парез кишечникапроводиться ентеральний лаваж по шлунковому та кишковому зонді, медикаментозна або фізіотерапевтична стимуляція моторики кишечника, динамічний нагляд за станом органів черевної порожнини з використанням лабораторної та УЗ-діагностики. Відсутність ефекту від лікування протягом 8-12 год служить показанням до релапаротомии.

При ранньої спайкової кишкової непрохідностіз лікувальної програми видаляються заходи, створені задля стимуляцію моторики кишечника. Показанням до релапаротомії служить відсутність ефекту від терапії протягом 8-12 год. Обов'язковий етап релапаротомії - тотальна назоінтестинальна інтубація. Видалення зонда виконується не раніше ніж через 7 діб.

До методів лікування синдрому кишкової недостатності відноситься селективна деконтамінація шлунково-кишкового тракту, спрямована на профілактику поширення та локальне знищення умовно-патогенних бактерій кишкового мікробіоценозу, а також виведення токсинів Проводиться вона через встановлений назогастральний або назогастроінтестинальний зонд шляхом введення комбінації препаратів:

• - Тобраміцин (гентаміцин) - 320 мг на добу або ципрофлоксацин - 1000 мг на добу;
• - поліміксин Е (колістин) або М - 400 мг на добу;
• – амфотерицин В – 2000 мг/добу;
• – флуконазол – 150 мг/добу.

Добова доза розбивається на чотири введення. Тривалість селективної деконтамінації становить 7 діб та більше залежно від динаміки процесу.

Статтю підготував та відредагував: лікар-хірург

КЛАСИФІКАЦІЯ: ТРАВМА ЖИВОТА буває відкрита та закрита.

Закрита травма поділяється на пошкодження черевної стінки (забиті місця, гематома, розрив м'язів), пошкодження порожнистих органів, паренхіматозних органів.

Відкрита травма поділяється на непроникні та проникні (з ушкодженням порожнистих органів та паренхіматозних органів, без ушкодження внутрішніх органів).

Найчастішими причинами травм живота є дорожньо-транспортні пригоди та падіння з великої висоти, поранення холодною зброєю, вогнепальні поранення, удар у живіт.

ВІДКРИТІ ТРАВМИ ЖИВОТА. Розрізняють поранення проникні та непроникні. При непроникних ушкоджуються тканини до очеревини, стан хворого частіше задовільний, він активний, живіт бере участь у диханні та поза рани при пальпації болючий. При поразках пошкоджується і очеревина. Це супроводжується пошкодженням або порожнистих, або паренхіматозних органів, але можливе поранення і їх пошкодження.

КЛІНІЧНА КАРТИНА така сама, як і при розриві цих органів внаслідок закритої травми, але на передній черевній стінці буде рана. Достовірною ознакою проникаючого поранення є випадання внутрішніх органів через отвір.

ДІАГНОСТИКА. Проникаюче поранення живота не викликає сумнівів при евентрації та закінченні жовчі та кишкового відокремлюваного. Розвиваються симптоми подразнення очеревини; при цьому з появою значної кількості газу в черевній порожнині може виявлятись симптом зникнення печінкової тупості. При пораненні паренхіматозних органів та судин черевної порожнини провідними у клінічній картині є загальні ознаки внутрішньої кровотечі (блідість шкірних покривів та слизових, артеріальна гіпотензія, холодний піт, поверхневе дихання, тахікардія). При вираженому гемоперитонеумі (понад 500 мл) можна спостерігати притуплення у пологих місцях живота. На догоспітальному етапі будь-яка колото-різана рана живота повинна трактуватися як проникаюча. Рани, локалізовані у верхній третині стегна, в області сідниці, в ділянці нирок також можуть проникати в черевну порожнину.

НЕВІДКЛАДНА ДОПОМОГА:

1. Стерильна пов'язка на рану.

2. При евентрації петлі кишечника, що випали, або інші органи на догоспітальному етапі в черевну порожнину назад не вправляються. У разі рясного забруднення вони можуть бути кілька разів змиті теплим антисептичним розчином та фіксовані за допомогою вологої пов'язки, просоченої антисептиком, яка постійно зволожується теплим антисептичним розчином.

3. При явищах шоку - введення поліглюкіну (декстрану), 10% гідроксиетилкрохмалю, 0,9% розчину натрію хлориду, 5% розчину глюкози зі швидкістю, достатньою для утримання АТ вище 80 мм рт ст.

4. Знеболення 50% розчином анальгіну (метамізолу) 2 мл внутрішньовенно або кеторолак 10-30 мг внутрішньовенно (або внутрішньом'язово). При відкритій травмі черевної порожнини з евентрацією внутрішніх органів допустиме використання наркотичних анальгетиків – 1 мл 2% тримеперидину підшкірно, внутрішньовенно.

5. Екстрена госпіталізація до хірургічного відділення на ношах.

6. Поранені предмети (ніж, шило, заточення), що знаходяться в рані, не витягувати, а додатково фіксувати (пластирем) і найчастіше утримувати рукою медперсоналу.

ЗАКРИТА ТРАВМА ЖИВОТА

ПОШКОДЖЕННЯ ПЕРЕДНЬОЇ ЧЕРЕВНОЇ СТІНКИ інакше можна назвати ударом, тому що внутрішні органи при цьому не страждають. Виражені біль, нудота та блювання, напруга м'язів передньої черевної стінки. Це виникає у разі утворення великих гематом у піхву пошкодженого прямого м'яза живота. Гематома може викликати симптоми подразнення очеревини, але шок у своїй не розвивається.

ПОШКОДЖЕННЯ СЕЛЕЗЕНКИ І ДРУКУ. Клінічно проявляється симптомами внутрішньої кровотечі, шоку та подразнення очеревини. Початок можливий у вигляді непритомності, який настає в момент розриву органу і може тривати кілька годин. Потім з'являється біль. Якщо стався розрив селезінки, то біль поширюється по всьому животу, але особливо він виражений у лівому підребер'ї з іррадіацією в ліве надпліччя, при розриві печінки біль сильніший у правому підребер'ї. Хворі приймають вимушене становище, лежать на хворому боці з стиснутими ногами. Якщо покласти їх на спину рівний, біль посилюється і вони знову займають колишнє положення (симптом «ваньки-встаньки»).

Шок зазвичай розвивається при тяжкій травмі. При цьому може бути геморагічний шок, пов'язаний з крововтратою, або травматичний, зумовлений больовими відчуттями, що супроводжує травму.

Черевна стінка при пальпації болісна, але немає напруги м'язів або вона слабка (симптом Куленкампфа), що відрізняє цей стан від гнійного перитоніту. Симптом Щоткіна-Блюмберга позитивний приблизно у половині випадків.

РОЗРИВ шлунка і кишківника При розриві шлунка в епігастральній ділянці виникають раптові сильні болі кинджального характеру, що призводять до шоку. У хворого спостерігається нудота, блювання, можливо з кров'ю та всі симптоми прориву. У черевній порожнині пневмоперитонеум, черевна стінка різко напружена, спостерігається позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга, що говорить про розвиток перитоніту.

При розриві кишківника провідними будуть симптоми перитоніту, які розвиваються швидко, визначаючи клінічну картину та прогноз. Будуть і симптоми внутрішньої кровотечі. Хворий скаржиться на сухість у роті, нудоту, блювання, різкий біль у животі без чіткої локалізації. При обстеженні: живіт у диханні не бере участі, м'язи черевної стінки напружені, спостерігається позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга, всі симптоми внутрішньої кровотечі та шоку, пневмоперитонеум. В аналізі крові ознаки анемії.

НЕВІДКЛАДНА ДОПОМОГА:

1) Відшкодування ОЦК внутрішньовенно струменеве вливання плазмозамінних розчинів (поліглюкін, 10% гідроксиетилкрохмалю, декстран/натрію хлориду) 30-50 мл/кг на годину, при кровотечі, що триває, декстран/натрію хлорид не вводити, так як він. В/в введення розчинів електролітів, об'єм інфузії при цьому повинен перевищувати об'єм крововтрати в 3-4 рази. Швидкість інфузії при невизначеному АТ 250-500 мл/хв (протягом перших 5-7 хвилин інфузійної терапії АТ має визначатися), надалі швидкість інфузії повинна бути такою, щоб підтримувати рівень АТ 80-90 мм рт ст. При продовженні кровотечі АТ вище 90 мм рт ст піднімати не можна.

2) При недостатньому ефекті інфузійної терапії – 1-2 мл 0,2% розчину норепінефрину або допамін 5 мл 0,5% розчину на 400 мл плазмозамінного розчину внутрішньовенно, преднізоллон до 30 мг/кг внутрішньовенно.

3) Оксигенотерапія протягом перших 15-20 хвилин – 100% кисень через маску наркозного апарату чи інгалятора, надалі – киснево-повітряна суміш із вмістом 40% кисню.

4) Лід на живіт.

5) Екстрена доставка потерпілого до хірургічного стаціонару.

Враховуючи ритм життя сучасного міста, а також небезпеки, що в ньому таїться, не дивно, що травма живота залишається однією з актуальних проблем екстреної хірургії. Виділяють відкриту та закриту травму живота.

До відкритих травм відносять поранення (ножеві, вогнепальні, у тому числі з травматичної зброї). При пораненнях живота алгоритм дій досить простий – негайно звернутися за медичною допомогою до чергового хірургічного стаціонару, оскільки навіть без пошкодження внутрішніх органів, необхідно виконати первинну хірургічну обробку рани та накласти шви. Шви можна накладати не пізніше 8 годин після отриманої травми, тому що через більший проміжок часу висока ймовірність нагноєння рани.

Закрита або тупа травма – це забої черевної стінки з або без пошкодження внутрішніх органів. Розглянемо їх докладніше. До тупої травми живота відносять: забій черевної стінки, розрив м'язів черевної стінки, пошкодження кишок, печінки, селезінки, підшлункової залози, нирок, сечового міхура.

Причини тупої травми живота

Причинами тупої травми живота можуть бути:

Падіння на твердий предмет
удари,
різка напруга м'язів черевної стінки під час фізкультурних вправ або при чханні, кашлі.

Симптоми тупої травми живота

Забій черевної стінкипроявляється локальною припухлістю та хворобливістю, іноді видно садна, крововиливи. Болючість посилюється при зміні положення тіла, кашлі, чханні, акт дефекації.

Розрив м'язів та фасцій черевної стінкихарактеризується такими ж ознаками, проте біль буває виражений різкіше, внаслідок чого виникає рефлекторний парез кишечника (динамічна кишкова непрохідність) і здуття живота.

При розриві м'язів з'являються крововиливи та можуть утворюватися гематоми, які іноді поширюються далеко за місце травми. Остаточний діагноз ушкодження передньої черевної стінки ставиться тоді, коли виключається розрив порожнистих або паренхіматозних органів черевної порожнини.

При прямому ударі в живіт найчастіше зустрічаються розриви тонкої кишки.

Основними симптомами розриву кишечника є: біль у животі, що поширюється і посилюється, напруга м'язів черевної стінки, обмеження дихальних рухів черевної стінки, блювання, почастішання пульсу, явища шоку.

При розриві товстої кишкидодатково до зазначених симптомів нерідко виникає шок, внутрішньочеревна кровотеча, напруження черевної стінки.

Пошкодження печінки при травмі животатрапляється часто. Зумовлено це великими розмірами печінки та її розташуванням, а також малою еластичністю та неміцністю її паренхіми. При патологічних змін у паренхімі розриви печінки можуть бути і при невеликій травмі (падіння на рівному місці, пологи, акт дефекації). Розриви та тріщини можуть бути підкапсульними, але при значній травмі відриваються окремі частини печінки. Клінічно пошкодження печінки супроводжується важким загальним станом, крововтратою та втратою свідомості, які виникають невдовзі після отримання травми. Падає артеріальний тиск, частішає пульс, шкіра стає блідою, спітнілою, дихання частішає, виникає спрага. Особливо небезпечні підкапсульні розриви печінки, коли при спокійній клінічній течії формується глибока гематома під капсулою печінки, при напрузі якої розривається капсула печінки, і кров виливається в черевну порожнину. При збереженій свідомості з'являються болі у правому підребер'ї з поширенням праве надпліччя.

Ушкодження селезінкисеред ушкоджень органів черевної порожнини становлять близько 30%. Підшкірний первинний розрив селезінки може статися навіть при легкій травмі або без видимої причини, якщо селезінка збільшена і має паренхіматозні зміни. Вторинні або пізні розриви селезінки можливі через кілька днів або місяців після травми і спостерігаються частіше у дітей.

Безпосередньо після розриву капсули селезінки кровотеча зупиняється кров'яним згустком, що утворився. Якщо ж розрив паренхіми селезінки відбувається субкапсулярно, то гематома, що наростає, розриває капсулу і виникає масивна кровотеча в черевну порожнину. Розрив селезінки, що супроводжується кровотечею, характеризується вираженим падінням артеріального тиску та частим ниткоподібним пульсом. Болі зменшуються в положенні лежачи на лівому боці із наведеними до живота ногами. Болі локалізуються у лівому підребер'ї, іноді поширюються по всьому животу та у ліве плече.

У подібних випадках, коли є ознаки розриву селезінки, показано термінову операцію.

Ушкодження підшлункової залози, розташованої за органами черевної порожнини, виникають при травмах живота значної сили і тому нерідко супроводжуються травматизацією оточуючих залозу органів (селезінка, нирки, печінка, кишечник).

Закриті травми живота можуть спричинити струс, забій або розрив підшлункової залози.
Клінічна картина будь-якого пошкодження підшлункової залози характеризується загальним важким станом, різкими болями в епігастральній ділянці (під ложечкою), падінням артеріального тиску, блюванням, здуттям живота та захисною напругою м'язів у надчеревній ділянці.

Пошкодження нирки, розташованої глибоко в заочеревинному просторі та оточеної з усіх боків органами та масивними анатомічними утвореннями, відбувається нечасто. Нирки травмуються найчастіше при прямому локальному ударі ззаду, збоку чи спереду. Клінічна картина характеризується локальною хворобливістю в ділянці нирок, підвищенням температури, макрогематурією (сеча, забарвлена ​​кров'ю в рожево-червоний колір).

У тому та іншому випадку проводиться консервативне лікування.

Трапляються розмозження і відрив нирки, що виникають при грубій травмі і часто поєднуються з пошкодженням органів черевної порожнини. Типова картина: шоковий стан, анемія, що наростає, локальна болючість і напруга м'язів у відповідному підребер'ї, припухлість в ділянці нирок, при розриві очеревини - вільна рідина в черевній порожнині; гематурія може бути відсутнім.

При падінні на твердий предмет, ударі в живіт при сечовому міхурі можливий його розрив.

При позачеревному розрив сечового міхуравиникають помилкові позиви на сечовипускання, у деяких випадках виділяється невелика кількість кров'яної сечі. Невдовзі з'являється набряклість у сфері промежини.

При внутрішньочеревному розриві сечового міхура з'являються біль у животі і часті безплідні позиви на сечовипускання, оскільки сечовий міхур порожній. Сеча, що виливається в черевну порожнину, дратує очеревину і викликає явища перитоніту (м'який, злегка здутий, помірно болісний живіт, ослабленість перистальтики кишечника). У пологих місцях живота визначається вільна рідина.

Обстеження у разі травми живота.

При підозрі на травму живота слід звернутися до чергового хірургічного стаціонару.

Своєчасна діагностика ушкодження внутрішніх органів – запорука успішного лікування. Вкрай важливо в найкоротші терміни встановити характер ушкодження, насамперед встановити наявність загрозливого життя кровотечі.

При підозрі на травму живота необхідно здати загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі та амілазу сечі, визначають групу крові та резус-фактор. Ці методи мають допоміжний характер, для уточнення пошкодженого органу застосовують променеві методи дослідження, до яких відносять ультразвукове дослідження, традиційне рентгенологічне дослідження та, по можливості, виконують комп'ютерну томографію. Необхідність використання того чи іншого методу визначає лікар-хірург, орієнтуючись на тяжкість стану хворого та дані, отримані під час огляду пацієнта.

Ультразвукове дослідження– найбільш безпечний, доступний та швидкий метод діагностики при підозрі на травму органів черевної порожнини. Він дозволяє виявити пацієнтів, яким необхідно виконати термінову операцію: встановити наявність внутрішньочеревної кровотечі, а також виявити пошкодження органів, які ще не призвели до виникнення внутрішньочеревної кровотечі: підкапсульний розрив селезінки, гематоми печінки та селезінки, пошкодження нирок та підшлункової залози.

Ультразвукова картина підкапсульної гематоми селезінки.

Рентгенологічне дослідженнядозволяє виявити розрив порожнього органу при тупій травмі живота, виявити сторонні тіла та визначити їх локалізацію (наприклад, кулі та дріб при вогнепальних пораненнях у живіт), виявити пошкодження тазу, оцінити супутнє пошкодження органів грудної клітки, виявити розрив діафрагми.

Вільний газ у черевній порожнині.

Для уточнення діагнозу розрив сечового міхура успішно застосовується катетеризація сечового міхура. При розриві через катетер виділяється невелика кількість кров'янистої рідини. У сумнівних випадках проводиться висхідна цистографія: через катетер у сечовий міхур вводиться водорозчинний контрастний розчин. Ренгеноконтрастний розчин проникає через рану сечового міхура в околопузырную клітковину, і рентгенограмі видно його затік.

Комп'ютерна томографія- Точніший метод діагностики, дозволяє більш тонко оцінити структуру внутрішніх органів, встановити незначну кількість крові в черевній порожнині. Однак, цей метод вимагає більше часу, який не завжди доступний через дороге обладнання.

Лапароскопія– метод візуальної оцінки пошкоджень внутрішніх органів, полягає у введенні ендоскопа в черевну порожнину через невеликий розріз (1 – 2 см) під місцевим знеболенням. Лапароскопія дозволяє остаточно встановити наявність пошкоджень внутрішніх органів, нерідко зупинити кровотечу, санувати черевну порожнину від крові, що вилилася, і виставити показання до екстреної операції.

Лікування травм живота.

Після отримання травми необхідно утриматися від їжі та рідини, оскільки при виявленні пошкоджень внутрішніх органів буде потрібна операція під наркозом, при якому можливе блювання з аспірацією їжі в дихальні шляхи.

За наявності різаних ран черевної стінки, що не проникають у черевну порожнину, виконують первинну хірургічну обробку під місцевим знеболенням та накладають шви, як говорилося раніше.

При підтвердженні діагнозу внутрішньочеревної кровотечі, розриві порожнистого або паренхіматозного органу необхідно виконання широкої серединної лапаротомії (середній розріз по передній черевній стінці). Що дозволяє оглянути всі органи черевної порожнини, встановити пошкоджений орган та виконати необхідний обсяг операції.

Підкапсульний розрив селезінки потребує динамічного спостереження. Він небезпечний можливим відстроченим розривом капсули з рясною кровотечею в черевну порожнину - так званий двомоментний розрив селезінки, що вимагатиме екстреної операції.

Травми передньої черевної стінки з розривом м'язів та розвитком гематоми вимагають консервативного лікування, що включає постільний режим, місцеве застосування холоду та фізіотерапевтичні процедури, що сприяють розсмоктуванню гематоми. При великих розмірах гематоми можливе виконання пункції, а при нагноєнні - розтин і дренування абсцесу, що утворився.

Ускладнення травм живота:

Розрив м'язів черевної стінки через певний час може призвести до появи грижі.
Внутрішньочеревна кровотеча без відповідного своєчасного лікування загрожує життю.
Розрив порожнього органу без своєчасної операції викликає розвиток перитоніту (запалення очеревини), що призводить до сепсису (зараження крові) та летального результату.

Позитивний результат травми живота можливий лише за ранньому зверненні по медичну допомогу. Дбайте про своє здоров'я. Краще переоцінити серйозність ваших симптомів, ніж пізно звернутися по медичну допомогу.

Лікар-хірург Тевс Д.С.

Міністерство охорони здоров'я Республіки Білорусь

УО «Гродненський Державний Медичний Університет»

Реферат на тему:

"Травми органів черевної порожнини"

Підготувала: студентка 3курсу

медико-діагностичного факультету

1 м/с групи

Кузнєцова В. С.

Викладач: Дубровщик О. І.

Гродно, 2015

Загальна характеристика та класифікація ушкоджень живота.

Найбільш частим видом травм живота є ушкодження, що настають внаслідок механічного впливу.

Якщо у потерпілого немає інших якихось пошкоджень, крім травми живота, така травма носить назву ізольовані. Серед постраждалих із ізольованою травмою живота виділяють множинну травму. Прикладом можуть служити множинні кульові поранення (чергою з автоматичної зброї) або множинні ножові поранення, частина яких може сліпо закінчуватися в черевній стінці, а частина проникати в черевну порожнину, викликаючи різні пошкодження.

Наявність пошкодження будь-якої іншої локалізації у постраждалого з травмою живота відноситься до поєднану травму живота. Найчастіше зустрічається поєднання травми живота і ЧМТ, дещо рідше – травми живота та опорно-рухового апарату, травма живота та грудей. Поєднана травма живота характеризується крайньою тяжкістю ушкоджень. Найбільш тяжкою серед перерахованих поєднань є травма грудей та живота. У цій групі особливо слід виділити торакоабдомінальні ушкодження. Вони можуть бути проникаючими в обидві серозні порожнини (плевральну та черевну) або кілька в одну з них, але вони завжди характеризуються пошкодженням діафрагми. Від торакоабдомінальних ушкоджень слід відрізнити одночасні ушкодження грудей та живота, які являють собою незалежні один від одного пошкодження грудної стінки або органів плевральної порожнини та середостіння та черевної стінки або органів черевної порожнини та заочеревинного простору без залучення діафрагми.

Якщо потерпілий, крім механічної травми живота, отримав поразку іншим агресивним фактором (термічний, хімічний опік, радіаційне ураження, отруєння тощо), то йдеться про комбінованій травмі.

За механізмом травми розрізняють дві групи ушкоджень живота. відкритіі закриті. Необхідність виділення цих груп пов'язана з тим, що клінічні прояви, діагностика та хірургічна тактика при відкритих та закритих ушкодженнях живота дуже різні. Відкриті ушкодження(поранення) наносяться холодною, вогнепальною зброєю та вторинними снарядами. Рани, нанесені холодною зброєю, діляться на колоті, різані, рубані та рвані. Колотіпоранення наносять багнетами, ножами, вузькими стилетами, шилом, ножицями, столовими вилками і т.д. Такі рани характеризуються найбільшими розмірами ушкодження шкіри при досить значній глибині ранового каналу.

Різаніпоранення наносять різними ножами. Їх характерна велика протяжність і лінійне напрям. Краї ран, зазвичай, рівні. Часто спостерігається інтенсивна зовнішня кровотеча з великої кількості пересічених судин. Великі різані рани живота можуть супроводжуватись евентрацією органів черевної порожнини.

Рубленірани наносять сокирою. У минулому зустрічалися рани, нанесені тесаком, шаблею. Такі рани характеризуються травматичністю, величезним масивом зруйнованих тканин.

Рванірани є найбільш травматичними та виникають при виробничій травмі різними деталями та механізмами (наприклад: крильчаткою вентилятора двигуна) або є наслідком нападу тварин. Як правило, такі рани дуже забруднені.

Серед вогнепальнихпоранень розрізняють дробові, кульові (наскрізні, дотичні та сліпі). Сучасна вогнепальна рана характеризується великою тяжкістю, множинністю, обширністю та глибиною ушкодження тканин та органів. При пораненнях снарядами з великою швидкістю значний вплив на величину і рід ушкоджень тканин надає дію вторинних снарядів – фрагментів тканин людини (наприклад: кісткових уламків), різних предметів та частинок вогнепального снаряда, що розпався. Під впливом кінетичної енергії снаряда. Під впливом кінетичної енергії снаряда в м'яких тканинах виникає короткочасний пульсуючий дефект (порожнина), діаметр якого може бути в 30 разів більший за діаметр самого снаряда. Це призводить до великої контузії тканин, їх стиску, розтягування, розшарування, розриву, збільшення обсягу органів та їх розтріскування, різкого переміщення рідин і газів.

При кульових пораненнях площа пошкодження збільшується до вихідного отвору. Уламки у зв'язку з їх неправильною формою та великим опором тканин на їхньому шляху максимальну енергію передають у момент зіткнення з тілом людини. Виходячи з цього найбільша площа пошкоджень спостерігається з боку вхідного отвору.

Вхідні отвори при вогнепальних пораненнях живота тільки у половини постраждалих локалізуються на передній черевній стінці, у решти вхідних отворів розташовуються в інших анатомічних областях. Все це говорить про збільшену складність вогнепальних поранень і про труднощі їхнього хірургічного лікування.

При автомобільних катастрофах та виробничих травмах спостерігаються поранення, завдані вторинними снарядами – осколками скла, металевими деталями тощо. Такі рани характером наближаються до рвано-забитим.

Відкриті ушкодження живота поділяють на непроникні в черевну порожнинуі проникають у черевну порожнинузалежно від того, чи залишилася очеревина непошкодженою, чи вона пошкоджена.

При непроникному пораненні живота найчастіше пошкодженою виявляється передня черевна стінка або м'які тканини поперекової області. Вкрай рідко ушкоджується той чи інший орган, розташований заочеревинно (дванадцятипала кишка, підшлункова залоза, нирка, сечовий міхур). При непроникних вогнепальних пораненнях черевної стінки під впливом сили бічного удару снаряда, що ранить, можуть пошкоджуватися органи заочеревинного простору і черевної порожнини. Однак характер ушкодження органів у таких випадках більше відповідає закритій травмі.

Проникаючі поранення животаділять на поранення без ушкодження внутрішніх органів та поранення з ушкодженням внутрішніх органів. Найчастіше проникаючі поранення без ушкодження внутрішніх органів спостерігаються при ударі ножем, причому з такою швидкістю, коли рухливі петлі тонкої кишки встигають вислизнути вбік від леза ножа.

Розрізняють ушкодження порожнистих органів (шлунок, кишечник, сечовий міхур, жовчний міхур), паренхіматозних органів (печінка, селезінка, підшлункова залоза, нирки) та кровоносних судин (магістральні артерії та вени, судини брижі, сальника, заочеревинного простору).

Закриті ушкодження живота характеризуються відсутністю рани черевної стінки, хоча на шкірі живота та прикордонних областей можуть бути множинні садна та підшкірні крововиливи. Іноді замість терміну "закриті ушкодження живота"використовується інший – "тупа травма живота". Ці ушкодження походять від удару в живіт твердим предметом, стискання живота, падіння з висоти, обвалу, дії вибухової хвилі. Розрізняють ушкодження черевної стінки, органів черевної порожнини та заочеревинного простору.

Серед закритих ушкоджень черевної стінки розрізняють забиті місця та розриви м'язів, крововиливи в підшкірну жирову клітковину. До забитих м'язів належать травматичні гематоми з розм'яттям м'язової тканини. При розривах м'язів є велика гематома черевної стінки із діастазом розірваних країв м'яза. При цьому може статися розрив великої артеріальної судини черевної стінки, що становить серйозну загрозу життю потерпілого.

Закриті ушкодження внутрішніх органів найчастіше бувають множинними. Ушкодження порожнистих органів ділять на забиття, роздавлювання, повні розриви та часткові розриви (надриви).

Повний розривявляє собою лінійну або неправильну форму дефект стінки органу.

Надривомназивають ушкодження серозної чи м'язової оболонок із збереженням слизової оболонки. Іноді при закритих ушкодженнях тонкої кишки спостерігаються множинні внутрішні надриви слизової оболонки та підслизового шару з ушкодженням внутрішньостінкових судин та кровотечею у просвіт кишки. Вісцеральна очеревина та м'язова оболонка кишки при цьому можуть бути не змінені.

Забиті порожнисті органивиглядають як органічні гематоми. При цьому слід підкреслити, що для забиття товстої кишки характерним є поверхнева субсерозна гематома, для забиття тонкої – глибока, підслизова. Наявність великої гематоми з просочуванням кров'ю всіх оболонок кишки свідчить про розчавлення стінки кишки.

Ушкодження паренхіматозних органів бувають без порушення цілості капсули (підкапсульні та центральні гематоми) та з порушенням її цілості (тріщини, розриви, відриви та розмозження). Підкапсульні гематоми в подальшому можуть внаслідок розриву відшарованої та напруженої капсули спорожнити в черевну порожнину з виникненням внутрішньочеревної кровотечі. Такі розриви паренхіматозних органів прийнято називати двомоментними. Центральна гематома може досягати великих розмірів без будь-яких клінічних проявів, але з різкими порушеннями функціонального характеру.

Тріщини та розриви паренхіматозних органівможуть мати лінійну або зірчасту форму, бути одиночними або множинними, поверхневими або глибокими. Глибокі наскрізні розриви, з'єднуючись між собою, призводять до відриву частини органу, яка може вільно лежати в черевній порожнині або заочеревинному просторі.

Розмозженняє крайнім ступенем ушкодження органу, коли внаслідок роздавлювання або вогнепального поранення хірург виявляє залишки капсули, уривки великих судин паренхіми.

Тяжка травма, пов'язана з сильним ударом, може призводити до повного відриву органу (нирка, селезінка) від його ніжки.

При пошкодженні кісток тазу та хребта порушується цілісність кровоносних судин цих областей, внаслідок чого виникає крововилив у заочеревинну клітковину (заочеревинна гематома).