Апф терапія. Найкращі інгібітори апф. Показання інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту

Артеріальна гіпертензія вважається фактором ризику розвитку цілої групи небезпечних патологічних процесів та невідкладних станів: від класичного геморагічного чи ішемічного інсульту для інфаркту, гострої ниркової недостатності чи хронічної її форми із швидким прогресуванням.

Найбільш ефективна терапія зазначеного стану на ранніх етапах, коли показники тонометра не досягають стабільно високих значень.

Ефективне лікування передбачає застосування цілої групи медикаментів різних фармацевтичних типів. Вони впливають на тригери зростання артеріального тиску, але іншими шляхами. Тому можливість побічних ефектів, їх тяжкість, загальна ефективність неоднакові.

Інгібітори АПФ - це потужні, але при цьому м'якіші в плані небажаних явищ ліки для терапії артеріальної гіпертензії, які блокують біохімічну складову звуження судин, завдяки чому вважаються одним із найефективніших засобів із існуючих сьогодні.

Використовуються тривалими курсами, у деяких випадках потрібен довічний прийом.

Виписуються для лікування артеріальної гіпертензії та профілактики невідкладних станів у пацієнтів із групи ризику (див. Показання).

Суть фармацевтичного ефекту не в одному, а групі позитивних явищ.

Нирки постійно продукують прегормон-ренін. Під впливом особливої речовини в ході реакції він перетворюється на ангіотензин, який сприяє звуженню просвіту всіх судин організму та стабільному зростанню артеріального тиску.

При підвищенні його концентрації розвивається стійка гіпертензія, яка важко коригується іншими засобами.

Речовиною, що сприяє хімічній реакції виступає - ангіотензин перетворює фермент скорочено (АПФ). Термін інгібує означає уповільнює або знижує швидкість синтезу до прийнятних позначок. Тому артеріальний тиск приходить у норму.

Препарати інгібітори впливають на фундаментальний біохімічний фактор, тому вони вважаються одними з найефективніших.

Активізація вироблення брадикініну. Ще одна специфічна речовина. Виступає природним цитологічним протектором.

Запобігає пошкодженню тканин та клітин нирок, серця (міокарда). Знижує ризики невідкладних станів на 20-30% у середньому.

Тому інгібітор АПФ будь-якого покоління використовується в рамках профілактики інфаркту та ниркової недостатності.

Уповільнення синтезу гормонів кори надниркових залоз. За рахунок зниження швидкості вироблення реніну та ангіотензину.

Тому фільтруюча функція нирок залишається на належному рівні, рідина не затримується в організмі.

Побічно це призводить до падіння артеріального тиску та знижує навантаження на нирки, серце.

Що особливо важливо у пацієнтів із артеріальною гіпертензією, цукровим діабетом, ендокринними захворюваннями.

Також медикаменти групи інгібуючих ангіотензин перетворюючий фермент запобігають злипанню формених клітин крові, не дозволяють утворитися тромбам, знижують концентрацію холестерину.

Механізм дії інгібіторів АПФ (фармакокінетика) заснований на гальмуванні одних біохімічних реакцій та прискоренні інших.

Ефект комплексний, що робить медикаменти чи не найголовнішими в питанні терапії на будь-якому етапі патологічного процесу.

Класифікація та відмінності

Інгібітори АПФ типизуються за поколіннями. Кожне включає групу найменувань коштів.

Відповідно, наступне покоління вважається більш ефективним та безпечним, ніж попереднє.

Сказане не завжди є абсолютною істиною. Багато засобів ранніх груп відрізняються високою ефективністю, але й суттєвими ризиками, тому що впливають на організм дуже грубо.

1 покоління

Створено в середині 70-х років минулого сторіччя. Історично перші засоби вказаної фармацевтичної групи.

Вирізняються високою фармакологічною активністю та ефективністю, проте провокують безліч побічних ефектів і вкрай вимогливі до вибору дозування (як і інші медикаменти, але в даному випадку йдеться про критичну залежність).

При неправильному використанні виникає різке падіння артеріального тиску, що загрожує невідкладними станами. Тому медикаменти категорично не підходять для самостійного прийому.

На сучасному ринку представлені три ключові типи з сульфгідрильною групою:

Каптоприл. Має кілька торгових назв: Катопіл, Капотен, Блокорділ, Ангіоприл. Вважається основним медикаментом термінового, екстреного зниження артеріального тиску.

Використовується малими дозуваннями, тому що результат досягається за лічені хвилини.

Історично синтезований першим у 1975 році. Використовується на практиці кардіологів як засобу невідкладної допомоги хворим при гіпертонічному кризі. Також у справі лікування стійкою ГБ (стабільне зростання тиску).

Більш м'який інгібітор АПФ за загальної високої фармацевтичної активності. Використовується для корекції рівня гіпертензії артеріальної помірної стадії. Ще одним показанням вважається застійна серцева недостатність.

(Зокардіс). Найм'якіший препарат першого покоління. Викликає мінімум небажаних явищ. Але й ефект менш виражений. Однак це робить медикамент придатним для лікування початкових стадій гіпертензії.

Ключові особливості «ранніх» інгібіторів АПФ:

Мінімальна тривалість дії, оскільки засоби нестабільні і в організмі основні речовини швидко окислюються.
Висока біодоступність. Що сприяє швидкому настанню позитивного ефекту. Перевага цього моменту полягає у можливості використовувати препарати для екстреної допомоги при гіпертонічному кризі, невідкладних станах.
Виведення відбувається переважно нирками.

2 покоління

Найактивніше використовується сьогодні в практиці кардіологів Росії та країн колишнього Союзу. Відрізняється хорошим поєднанням ефективності та безпеки.

При цьому ймовірність побічних явищ, тяжкість таких ще велика.

Перелік найменувань із карбоксильною групою:

Еналаприл (Вазолаприл, Еналакор, Енам, Реніприл, Ренітек, Енап, Інворил, Коранділ, Берліприл, Багоприл, Міоприл).

Використовується для лікування патологічного зростання артеріального тиску як засіб комплексного застосування.

Переважно у пацієнтів старшої вікової групи, тому що має виражену активність щодо запобігання утворенню тромбів та виведенню холестерину, хоча і не може конкурувати в цьому відношенні зі спеціалізованими медикаментами.

Периндопріл. Має безліч торгових варіантів: Перінєва, Престаріум, Перінпрес, Парнавел, Гіпернік, Стопрес, Арентопресі.

Використовується як засіб комплексного лікування гіпертонічної хвороби, в рамках профілактики інфаркту, інсульту.

Також може застосовуватися у вирішенні задачі монотерапії при гіпертензії на ранніх стадіях, симптоматичному росту показників тонометра.

Вважається найбільш ефективним та безпечним з інгібіторів АПФ другого покоління.

Лізіноприл. Серед найменувань Діротон, Ірумед, Діропрес, Літен, Синоприл, Даприл, Лізігамма, Принивілі інші.

Використовується порівняно часто у пацієнтів без патологій нирок із переважним ураженням кардіальних структур. Тому що повністю виводиться із сечею.

Перелік препаратів: Ділапрел, Вазолонг, Піраміл, Корприл, Рамепрес, Хартіл, Трітаце, Ампрілан.

Призначається пацієнтам як засіб для лікування артеріальної гіпертензії на ранніх етапах.

Більше виражені фази зі стійким підвищенням показників вимагають застосування інших препаратів.

Особливості іАПФ другого покоління:

Виводяться різними шляхами: нирками, печінкою, одночасно кількома (залежить від конкретної назви).
Висока біодоступність. Але вона менша, ніж у засобів першого покоління. Тому ефект настає не відразу, а через 20-30 хвилин, можливо.
Тривалість дії вища. Якщо у засобів на кшталт Каптоприлу тривалість порядку 1-1.5 години, у разі 5-8.

Медикаменти можуть використовуватися як постійні у справі терапії.

3 покоління

Незважаючи на те, що створено відносно пізно, і це останнє покоління, їх переваги не такі очевидні, як може здатися.

Відзначають фактори ефективності (дія м'яка), кількість побічних явищ (зустрічаються нечасто, ті, що є, відносно легко переносяться пацієнтами).

Однак спірними ці медикаменти робить порівняно мала біодоступність (результат настає майже через 30-60 хвилин), виведення одразу кількома шляхами: печінкою та нирками, що збільшує кількість протипоказань та підвищує ризики побічних явищ при дисфункції.

Список препаратів інгібіторів АПФ останнього покоління з фосфінільною групою:

Фозіноприл. Моноприл, Фозінап, Фозікард, Фозінотек.
Церонапріл.

Увага:

В екстрених ситуаціях категорично не підходять через довгий період до початку дії.

У той же час клінічний ефект зберігається протягом багатьох годин, що якісно відрізняє засоби третього покоління від аналогічних.

Список конкретних торгових варіантів неповний, але ці ліки призначаються найчастіше.

Всі розглянуті покоління мають власну сферу переважного застосування, сказати, які препарати краще чи гірше не вийде. Залежить від ситуації та конкретного випадку, пацієнта.

Класифікувати інгібітори АПФ можна і на підставі частоти прийому:

Коротка тривалість дії: Каптоприл. Приймають 2-3 рази на день.
Середні за тривалістю. Еналаприл. 2 рази на день.
Пролонговані. Периндоприл, Лізіноприл. 1 разів на день.

Показання

Підстави застосування інгібіторів АПФ різноманітні. Головним, безумовно, є артеріальна гіпертензія будь-якого походження.

Ефект буде неоднаковим, тому що причину звуження судини можуть бути різними, біохімічна складова з виробленням ангіотензину з реніну є завжди, але роль у всіх ситуаціях відмінна.

Крім, можна назвати такі показання до використання:

. Засоби сприяють зниженню швидкості деструкції кардіальних тканин, що зменшує загальну площу та широкість ураження структур серця. Ефект уже описувався вище.

, Перенесена в недавньому минулому Тобто стан після інфаркту. Суть та сама, інгібітори АПФ знижують ризики розвитку рецидиву.

Інсульт ішемічного типу. Відмирання мозкових тканин, церебральних структур без порушення цілісності судин.

Інгібітори АПФ використовуються для нормалізації артеріального тиску, що майже завжди підвищується на тлі невідкладного стану.

Але лікарі уважно стежать за життєво важливим показником. Тому що можлива нестабільність рівня артеріального тиску.

. Кардіальна недостатність у будь-якій фазі. Для превенції інфаркту.

Хронічна ниркова дисфункція.

Увага:

Важлива умова – препарат не повинен виводитися лише парним органам. Інакше стан погіршиться.

Цукровий діабет із залученням до патологічного процесу периферичних судин (страждають кінцівки), а також видільної системи. Зростання концентрації холестерину у зв'язку з перебігом ендокринного захворювання.
Падіння скорочувальної функції міокарда. .

Облітеруючий атеросклероз рук або ніг (без відкладення бляшок холестерину).
Нефропатія на тлі поточного цукрового діабету. Суть її полягає в ураженні нирок, що прогресує зниження фільтруючої функції.

Зазначені показання здебільшого припускають комплексну терапію, одних інгібіторів АПФ недостатньо.Крім легких і середніх форм артеріальної гіпертензії як діагнозу чи симптоматичного моменту.

Не завжди доцільно застосовувати зазначену фармацевтичну групу, якщо йдеться тільки про атеросклероз, гіперхолестеринемію без зростання показників тонометра. Є більш сприятливі засоби.

Увага:

У будь-якому випадку, використовувати ліки потрібно лише за рекомендацією лікаря. Це не нешкідливі вітаміни (до речі, і вони можуть негативно вплинути на неправильне використання).

При систематичному прийомі інгібітори АПФ майже вдвічі знижують ймовірність інсульту чи інфаркту, захищають кардіальні структури та судини, нирки від деструкції. Непрямим чином нормалізують скорочувальну здатність міокарда.

Протипоказання

Не завжди можна використовувати описані препарати. У яких ситуаціях краще утриматися:

Зростання концентрації калію. Надмірна його кількість (рівень понад 5.5).
Стабільно низький тиск або схильність до стрімкого запалення показників тонометра.
Виражена ниркова недостатність.
Звуження артерій області того самого парного органу.
Індивідуальна підвищена чутливість до препарату виявляється лише досвідченим шляхом.
Полівалентна алергічна реакція на медикаменти Зустрічається рідко. Але потребує обережного підходу. Відносне протипоказання.
Вагітність незалежно від фази.
Лактація, годування груддю.

За наявності хоча б однієї підстави, описаної вище, шкода може виявитися незрівнянно більшою, ніж користь. Без призначення фахівця ні про який прийом не йдеться.

Побічні ефекти

Серед небажаних реакцій, що часто зустрічаються:

Різке падіння артеріального тиску. Особливо якщо прийнята велика доза або схема терапії неадекватна. Зазвичай організм адаптується самостійно через кілька днів, максимум тиждень від прийому та відновлює тонус судин.
Алергічна реакція компоненти препарату. Виявляється шкірним свербінням, нападом бронхіальної астми, набряком Квінке, у крайніх випадках анафілактичним шоком.
Сухий непродуктивний кашель упродовж тривалого часу.
Нудота, блювання, печія, відрижка, пронос, чергування порушень випорожнень (то послаблення, то запор).
Диспепсичні явища. Також на ранніх етапах лікування, до звикання до дії засобу.
Холестазу. Болі у правому підребер'ї. Печінкові проблеми.
Перекручення гастрономічних переваг. Вкрай рідко.
Гостра ниркова недостатність. За наявності серцевої дисфункції можлива відмова роботи парного органу. Побічні явища зустрічається у тяжкохворих людей, частіше літніх.
Зростання кількості нейтрофілів, еозинофілів під час проведення загального аналізу крові. Це варіант клінічної норми, але лікарі повинні бути попереджені про прийом коштів, щоб не зробити хибного висновку.
Зміна біохімічних показників організму, електролітичний дисбаланс.

Ці побічні ефекти інгібіторів АПФ вимагають додаткової консультації з спеціалістом-кардіологом, тому що можуть нести небезпеку для здоров'я і життя або істотно знизити якість останньої.

В іншому ж переносимість медикаментів хороша, немає підстав для скасування чи перегляду курсу.

На закінчення

Інгібітори АПФ - ефективні препарати для комплексного лікування, а в деяких випадках монотерапії артеріальної гіпертензії.

Складні механізми впливу на організм також дозволяють призначати ліки зазначеної групи у випадках, коли мають місце патології серця, нирок, судин.

Однак це далеко не нешкідливі медикаменти, тому про самостійне безконтрольне використання не йдеться. Небезпечно для життя та здоров'я.

Потрібно проконсультуватися з кардіологом, пройти повне обстеження. Тільки після цього можна говорити про терапію.

Ангіотензин ІІ – важливий гормон, що регулює діяльність кардіоваскулярної системи. Поява інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ) – лікарських засобів, що дозволяють знижувати його рівень у крові – стала значним проривом у лікуванні артеріальної гіпертензії (АГ). Зараз препарати, що пригнічують активність ренін-ангіотензинової системи, займають лідируючу позицію у боротьбі з основною причиною смертності – серцево-судинною патологією. Перший блокатор АПФ – каптоприл – був синтезований у 1977 р. На сьогоднішній день розроблено безліч представників цього класу, які за своєю хімічною структурою поділяються на три великі групи.

Класифікація інгібіторів АПФ

Сполуки, що містять сульфгідрильну групу: каптоприл, фентіаприл, пивалоприл, зофеноприл, алацеприл.
Препарати з карбоксигрупою: еналаприл, лізиноприл, беназеприл, хінаприл, моексиприл, раміприл, спіраприл, периндоприл, пентоприл, цилазаприл, трандолаприл.
Фосфоровмісні сполуки: фозиноприл.

Багато блокаторів ангіотензинперетворюючого ферменту є складними ефірами, які в 100-1000 разів менш активні, ніж їх діючі метаболіти, але у них вища біодоступність при прийомі внутрішньо.

Представники цієї фармгрупи розрізняються за трьома критеріями:

активність;
вихідна форма: попередник діючої сполуки (проліки) або активна речовина;
фармакокінетика (ступінь всмоктування із травної системи, вплив їжі на біологічну доступність препарату, період напіввиведення, розподіл у тканинах, механізми елімінації).

Жоден з інгібіторів АПФ не має істотних переваг перед іншими представниками цього класу: всі вони ефективно пригнічують синтез ангіотензину II з ангіотензинуI, мають подібні показання, протипоказання та побічні явища.. Втім, ці препарати значно різняться характером розподілу в тканинах. Однак поки що невідомо, чи дасть це якісь нові переваги.

За винятком фозиноприлу та спіраприлу, які однаково елімінуються печінкою та нирками, блокатори ангіотензинперетворюючого ферменту в основному виводяться із сечею. Отже, при нирковій дисфункції знижується виведення більшості цих препаратів та їх дозу у таких пацієнтів слід зменшувати.

Список торгових найменувань інгібіторів АПФ

Каптоприл: Ангіоприл, Блокордил, Капотен, Катопіл та ін.
Еналаприл: Багоприл®, Берліприл®, Вазолаприл, Інворил®, Коранділ, Міоприл, Реніприл®, Ренітек, Едніт®, Еналакор, Енам®, Енап®, Енаренал®, Енафарм, Енвіприл та ін.
Лізиноприл: Даприл®, Діропрес®, Діротон®, Зоніксем®, Ірумед®, Лізакард, Лізігамма®, Лізінотон®, Лізіпрекс®, Лізонорм, Лістріл®, Літен®, Принівіл, Рілейс-Сановель, Синоприл та ін.
Периндоприл: Арентопрес, Гіперник, Парнавел, Перінєва®, Перінпрес, Престаріум®, Стопрес та ін.
Раміприл: Ампрілан®, Вазолонг, Ділапрел®, Корприл®, Піраміл®, Рамепрес®, Рамігамма, Рамікардія, Тритаце®, Хартіл® та ін.
Хінапріл: Аккупро®.
Зофеноприл: Зокардіс.
Моексіпріл: Моекс®.
Спіраприл: Квадроприл.
Трандолаприл: Гоптен.
Цилазаприл: Інхібейс®, Прилазід.
Фозиноприл: Моноприл®, Фозікард®, Фозинап, Фозинотек та ін.

Існують також препарати, що є готовими комбінаціями інгібіторів АПФ з діуретиками та/або антагоністами кальцію.

Сфера використання

Артеріальна гіпертензія

Ці препарати знайшли широке застосування як гіпотензивні засоби, оскільки знижують АТ при всіх формах АГ, за винятком первинного гіперальдостеронізму. Монотерапія інгібіторами АПФ нормалізує АТ приблизно у 50% хворих з легкою та помірною артеріальною гіпертензією.

Представники цього класу більшою мірою зменшують ризик кардіоваскулярних ускладнень при артеріальній гіпертензії в порівнянні з іншими антигіпертензивними лікарськими засобами.

Блокатори ангіотензинперетворюючого ферменту є препаратами вибору при АГ, асоційованій з цукровим діабетом (гальмують прогресування діабетичної нефропатії) та гіпертрофією лівого шлуночка. Вони також рекомендуються при поєднанні артеріальної гіпертензії з ішемічною хворобою серця.

Серцева недостатність

Інгібітори АПФ призначаються за будь-якої ступеня серцевої недостатності, оскільки ці препарати попереджають або гальмують її розвиток, знижують ймовірність раптової смерті та інфаркту міокарда, покращують якість життя. Лікування починають з малих доз, оскільки у цих пацієнтів можливе різке падіння артеріального тиску, особливо на тлі зниження маси циркулюючої крові. Крім цього, вони зменшують дилатацію (розширення) лівого шлуночка і певною мірою відновлюють нормальну еліпсоїдну форму серця.

Інфаркт міокарда

Інгібітори АПФ знижують смертність при призначенні в ранньому періоді інфаркту міокарда. Вони особливо ефективні при поєднанні його з артеріальною гіпертензією та цукровим діабетом. Якщо відсутні протипоказання (кардіогенний шок, виражена артеріальна гіпотонія), їх слід призначати негайно спільно з тромболітиками (ферменти, що руйнують тромб, що вже утворився), антиагрегантами (аспірин, кардіомагніл) і β-блокаторами. Пацієнти із групи ризику (великий інфаркт міокарда, серцева недостатність) повинні приймати ці препарати довго.

Профілактика інсульту

Інгібітори АПФ зсувають рівновагу між згортаючою та фібринолітичною системами крові у бік останньої. Наукові дослідження довели, що вони суттєво знижують частоту інфаркту, інсульту, смертність у хворих із патологією судин, цукровим діабетом та іншими факторами ризику порушень мозкового кровообігу.

Хронічна ниркова недостатність (ХНН)

Блокатори ангіотензинперетворюючого ферменту попереджають або уповільнюють ураження нирок при цукровому діабеті. Вони не лише профілактують діабетичну нефропатію, але й гальмують розвиток ретинопатії при інсулінозалежному цукровому діабеті. Інгібітори АПФ стримують прогресування хронічної ниркової недостатності і при іншій нирковій патології, у т. ч. тяжкій.

Побічна дія

Серйозні побічні явища представників даної фармгрупи досить рідкісні, зазвичай добре переносяться.

Артеріальна гіпотонія. Перший прийом препарату здатний призвести до різкого падіння артеріального тиску у хворих з підвищеною активністю реніну плазми, тобто:
з дефіцитом Na +;
одержували комбіновану гіпотензивну терапію;
із серцевою недостатністю.

У таких випадках починають із дуже низьких доз інгібіторів АПФ або до початку терапії рекомендують пацієнтові збільшити споживання солі та скасовують сечогінні лікарські засоби.

Кашель. Близько 5-20% хворих, які приймають препарати даної фармгрупи, скаржаться на впертий сухий кашель. Цей побічний ефект зазвичай не залежить від дози, частіше виникає у жінок, зазвичай, у термін від 1 тижня до 6 місяців від початку прийому. Після відміни блокатора АПФ кашель проходить у середньому за 4 доби.
Гіперкаліємія. У осіб із нормально функціонуючими нирками суттєва затримка калію трапляється рідко. Однак інгібітори АПФ здатні викликати гіперкаліємію у хворих з нирковою недостатністю, а також у приймаючих калійзберігаючі діуретики (амілорид, тріамтерен, спіронолактон), препарати калію, β-адреноблокатори або нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ).
Гостра ниркова недостатність (ГНН). Можуть призводити до гострої ниркової недостатності при звуженні ниркових артерій з двох сторін, звуженні артерії єдиної нирки, серцевій недостатності або зниженні маси циркулюючої крові, обумовленої проносом або прийомом діуретиків. Імовірність гострої ниркової недостатності особливо велика у літніх хворих із серцевою недостатністю. Однак, якщо своєчасно і правильно розпочати лікування, функція нирок повністю нормалізується майже у всіх пацієнтів.
Вплив на плід. Не впливають на плід у періоді органогенезу (I триместр), але їх прийом у ІІ та ІІІ триместрах може призводити до маловоддя, недорозвинення черепа та легень, внутрішньоутробної затримки росту, смерті плода та новонародженого. Таким чином, препарати цієї фармгрупи не протипоказані жінкам дітородного віку, але як тільки стане відомо, що жінка вагітна, інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту слід відразу відмінити. Якщо це зробити у І триместрі, ризик негативного впливу на плід зводиться до нуля.
Висип. Представники цієї групи іноді викликають плямисто-папульозний висип, який може супроводжуватися свербінням. Вона зникає самостійно або після зниження дози блокатора АПФ або короткого курсу антигістамінів (димедрол, супрастин, тавегіл та ін.).
Протеїнурія (виділення білка із сечею). У хворих, які приймають препарати цієї фармгрупи, іноді розвивається протеїнурія (більше 1 г на добу), але довести зв'язок її із прийомом інгібіторів АПФ досить важко. Вважається, що протеїнурія не є протипоказанням до їх призначення – навпаки, ці ліки рекомендують при деяких хворобах нирок, що супроводжуються протеїнурією (наприклад, діабетична нефропатія).
Набряк Квінке. У 0,1-0,2% хворих представники цієї фармгрупи викликають ангіоневротичний набряк. Це не залежить від дози і, як правило, виникає протягом декількох годин після першого прийому. У важких випадках розвивається непрохідність дихальних шляхів та респіраторні порушення, які можуть призвести до смерті. При відміні препарату набряк Квінке проходить за кілька годин; протягом цього часу вживають заходів щодо підтримки прохідності дихальних шляхів, за необхідності вводять адреналін, антигістаміни та глюкокортикостероїди (дексаметазон, гідрокортизон, преднізолон). У темношкірих ймовірність ангіоневротичного набряку при прийомі інгібіторів АПФ у 4,5 рази вища, ніж у білих..
Порушення смаку. Хворі, які приймають препарати даної фармгрупи, іноді відзначають зниження або втрату смаку. Ця побічна дія оборотна і частіше зустрічається при прийомі каптоприлу.
Нейтропенія. Це рідкісний, але тяжкий побічний ефект блокаторів АПФ. Вона спостерігається в основному при поєднанні артеріальної гіпертензії з колагенозами або паренхіматозними хворобами нирок. Якщо сироваткова концентрація креатиніну становить 2 мг та вище, дозу препарату слід зменшити.
До дуже рідкісного та оборотного побічного явища інгібіторів АПФ відносять глюкозурію (наявність цукру в сечі) за відсутності гіперглікемії (підвищеного вмісту цукру в крові). Механізм не відомий.
Гепатотоксична дія. Це також надзвичайно рідкісне оборотне ускладнення. Зазвичай воно проявляється холестазом (застій жовчі). Механізм не відомий.

Лікарська взаємодія

Антациди (маалокс, алмагель та ін) зменшують біодоступність блокаторів АПФ. Капсаїцин (алкалоїд пекучих сортів перцю) посилює викликаний препаратами цієї групи кашель. НПЗЗ, у т. ч. аспірин, знижують їхній антигіпертензивний ефект. Калійзберігаючі діуретики та препарати калію у поєднанні з інгібіторами АПФ можуть призводити до гіперкаліємії. Представники цієї фармгрупи збільшують сироватковий рівень дигоксину та літію та посилюють алергічну реакцію на алопуринол (протиподагричний засіб).

Інгібітори ангіотензин-перетворюючого ферменту (АПФ) – це група ліків від гіпертонії, які впливають на активність системи ренін-ангіотензин-альдостерон. АПФ - це ангіотензин-перетворюючий фермент, який перетворює гормон під назвою ангіотензин-I на ангіотензин-II. А вже ангіотензин-ІІ підвищує у пацієнта кров'яний тиск. Це відбувається двома шляхами: ангіотензин-II викликає безпосереднє звуження кровоносних судин, а також призводить до того, що надниркові залози вивільняють альдостерон. Сіль та рідина затримуються в організмі під впливом альдостерону.

Інгібітори АПФ блокують ангіотензин-перетворюючий фермент, внаслідок чого не виробляється ангіотензин-II. Вони можуть посилити дію, знижуючи здатність організму виробляти альдостерон при зниженні рівня солі та води.

Ефективність інгібіторів АПФ для лікування гіпертонії

Інгібітори АПФ успішно застосовуються для лікування гіпертонії вже понад 30 років. У дослідженні 1999 року оцінювали вплив інгібітора АПФ каптоприлу на зниження артеріального тиску у хворих на гіпертонію порівняно з діуретиками та бета-блокаторами. Відмінностей між цими препаратами щодо зниження серцево-судинної захворюваності та смертності не було виявлено, проте каптоприл значно ефективніше попереджав розвиток ускладнень у хворих на цукровий діабет.

Читайте про лікування захворювань, що супроводжують гіпертонію:

Подивіться також відео про лікування ІХС та стенокардії.

Результати дослідження STOP-Hypertension-2 (2000) також показали, що інгібітори АПФ щодо ефективності попередження ускладнень з боку серцево-судинної системи у пацієнтів з гіпертонією не поступаються діуретикам, бета-блокаторам і .

Інгібітори АПФ суттєво зменшують у пацієнтів смертність, ризик розвитку інсульту, інфаркту, всіх серцево-судинних ускладнень та серцевої недостатності як причини госпіталізації чи смерті. Підтвердженням цього стали також результати європейського дослідження 2003 року, що показало перевагу інгібіторів АПФ у комбінації з антагоністами кальцію порівняно з комбінацією бета-блокатора та попередження серцевих і мозкових подій. Позитивна дія інгібіторів АПФ на пацієнтів перевищила очікуваний ефект від одного лише зниження артеріального тиску.

Інгібітори АПФ, поряд з блокаторами рецепторів ангіотензину II, є також найефективнішими препаратами щодо зниження ризику розвитку цукрового діабету.

Класифікація інгібіторів АПФ

Інгібітори АПФ за своєю хімічною будовою поділяються на препарати, що містять сульфгідрильну, карбоксильну та фосфінільну групу. Вони мають різні періоди напіввиведення, спосіб виведення з організму, по-різному розчиняються у жирах та накопичуються у тканинах.

Інгібітор АПФ – назва	Період напіввиведення з організму, годинника	Виведення нирками, %	Стандартні дози, мг	Доза при нирковій недостатності (кліренс креатину 10-30 мл/хв), мг
Інгібітори АПФ із сульфгідрильною групою
Беназеприл	11	85	2,5-20, 2 рази на добу	2,5-10, 2 рази на добу
Каптоприл	2	95	25-100, 3 рази на добу	6,25-12,5, 3 рази на добу
Зофеноприл	4,5	60	7,5-30, 2 рази на добу	7,5-30, 2 рази на добу
Інгібітори АПФ з карбоксильною групою
Цилазапріл	10	80	1,25, 1 раз на добу	0,5-2,5, 1 раз на добу
Еналаприл	11	88	2,5-20, 2 рази на добу	2,5-20, 2 рази на добу
Лізіноприл	12	70	2,5-10, 1 раз на добу	2,5-5, 1 раз на добу
Периндоприл	>24	75	5-10, 1 раз на добу	2, 1 раз на добу
Квінаприл	2-4	75	10-40, 1 раз на добу	2,5-5, 1 раз на добу
Раміпріл	8-14	85	2,5-10, 1 раз на добу	1,25-5, 1 раз на добу
Спіраприл	30-40	50	3-6, 1 раз на добу	3-6, 1 раз на добу
Трандолаприл	16-24	15	1-4, 1 раз на добу	0,5-1, 1 раз на добу
Інгібітори АПФ із фосфінільною групою
Фозіноприл	12	50	10-40, 1 раз на добу	10-40, 1 раз на добу

Основною мішенню для інгібіторів АПФ є ангіотензинперетворюючий фермент у плазмі крові та тканинах. Причому АПФ плазми бере участь у регуляції короткочасних реакцій, насамперед – у підвищенні артеріального тиску у відповідь на певні зміни зовнішньої ситуації (наприклад, стрес). Тканинний АПФ має важливе значення у формуванні тривалих реакцій, регулюванні низки фізіологічних функцій (регуляція обсягу циркулюючої крові, балансу натрію, калію та інших.). Тому важливою характеристикою інгібітору АПФ є його здатність впливати не тільки на АПФ плазми крові, а й на тканинний АПФ (у судинах, нирках, серці). Ця здатність залежить від ступеня ліпофільності препарату, тобто наскільки добре розчиняється в жирах і проникає в тканини.

Хоча хворі на гіпертонію з високою активністю реніну в плазмі різкіше знижують артеріальний тиск при тривалому лікуванні інгібіторами АПФ, кореляція між цими факторами не дуже значна. Тому інгібітори АПФ застосовують у хворих на гіпертонію без попереднього вимірювання активності реніну в плазмі.

Інгібітори АПФ мають переваги у таких випадках:

супутня серцева недостатність;
безсимптомна дисфункція лівого шлуночка;
ренопаренхімна АГ;
цукровий діабет;
гіпертрофія лівого шлуночка;
перенесений інфаркт міокарда;
підвищена активність ренін-ангіотензинної системи (у тому числі односторонній стеноз ниркової артерії);
недіабетична нефропатія;
атеросклероз сонних артерій;
протеїнурія/мікроальбумінурія
фібриляція передсердь;
метаболічний синдром.

Перевага інгібіторів АПФ полягає не так в їх особливій активності зі зниження артеріального тиску, а в унікальних особливостях захисту внутрішніх органів пацієнта: корисному впливі на міокард, стінки резистивних судин мозку і нирок і т. д. До характеристики цих ефектів ми і переходимо.

Як інгібітори АПФ захищають серце

Гіпертрофія міокарда та стінок кровоносних судин є проявом структурної адаптації серця та судин до підвищеного артеріального тиску. Гіпертрофія лівого шлуночка серця, як неодноразово наголошувалося, - найважливіший наслідок гіпертонії. Вона сприяє виникненню діастолічної, а потім і систолічної дисфункції лівого шлуночка, розвитку небезпечних аритмій, прогресу коронарного атеросклерозу та застійної серцевої недостатності. З розрахунку 1 мм рт. ст. артеріального тиску, що знизився інгібітори АПФ у 2 рази інтенсивніше скорочують м'язову масу лівого шлуночка порівняно з іншими лікамивід гіпертонічної хвороби При лікуванні гіпертонії цими препаратами відбувається покращення діастолічної функції лівого шлуночка, зменшення ступеня його гіпертрофії та посилення коронарного кровотоку.

Гормон ангіотензин II посилює ріст клітин. Пригнічуючи цей процес, інгібітори АПФ сприяють запобіганню або гальмування ремоделювання та розвитку гіпертрофії міокарда та м'язів судин. У реалізації антиішемічного ефекту інгібіторів АПФ має значення також зменшення ними потреби міокарда в кисні, зниження обсягу порожнин серця, покращення діастолічної функції лівого шлуночка серця.

Подивіться також відео.

Як інгібітори АПФ захищають нирки

Найважливіше питання, від відповіді який залежить рішення лікаря, застосовувати інгібітори АПФ в хворого на гіпертонію, - їх впливом геть функцію нирок. Так от, можна стверджувати, що серед препаратів зниження кров'яного тиску інгібітори АПФ захищають нирки найкраще.З одного боку, близько 18% хворих на гіпертонію помирають від ниркової недостатності, що розвинулася внаслідок підвищення тиску. З іншого боку, у значної кількості хворих із хронічною патологією нирок розвивається симптоматична гіпертонія. Вважають, що в обох випадках має місце підвищення активності локальної ренін-ангіотензинової системи. Це призводить до пошкодження нирок, поступового їх руйнування.

Об'єднаний національний комітет США з артеріальної гіпертензії (2003) та Європейське товариство гіпертонії та кардіології (2007) рекомендує призначати інгібітори АПФ хворим на гіпертонію та хронічні захворювання нирок для уповільнення прогресування ниркової недостатності та зниження кров'яного тиску. Низка досліджень продемонструвала високу ефективність інгібіторів АПФ у зниженні частоти розвитку ускладнень у хворих на гіпертонію у поєднанні з діабетичним нефросклерозом.

Інгібітори АПФ найкраще захищають нирки у хворих із значним виділенням білка в сечі (протеїнурією понад 3 г на добу). В даний час вважають, що головним у механізмі ренопротекторного ефекту інгібіторів АПФ є їхній вплив на фактори росту ниркової тканини, що активуються ангіотензином II.

Встановлено, що тривале лікування цими препаратами покращує ниркову функцію у низки хворих із ознаками хронічної ниркової недостатності, якщо не відбувається різкого зниження артеріального тиску. У той же час, зрідка можна спостерігати на тлі лікування інгібіторами АПФ оборотне погіршення ниркової функції: підвищення концентрації креатиніну в плазмі, що залежить від усунення дії ангіотензину-2 на еферентні ниркові артеріоли, що підтримують високий фільтраційний тиск. Тут доречно вказати, що при однобічному стенозі ниркової артерії АПФ-інгібітори можуть поглиблювати порушення на хворій стороні, але це не супроводжується приростом рівня креатиніну або сечовини плазми, доки друга нирка функціонує нормально.

При реноваскулярній гіпертонії (тобто хвороби, спричиненої пошкодженням ниркових судин) АПФ-інгібітори у поєднанні з діуретиком досить ефективні для контролю артеріального тиску у більшості хворих. Щоправда, описані поодинокі випадки розвитку тяжкої ниркової недостатності у хворих, які мали одну нирку. Такий самий ефект можуть викликати й інші вазодилататори (судинорозширювальні препарати).

Застосування інгібіторів АПФ у складі комбінованої лікарської терапії гіпертонії

Лікарям та пацієнтам корисно мати відомості про можливості комбінованої терапії гіпертонічної хвороби інгібіторами АПФ та іншими ліками від тиску. Поєднання АПФ-інгібітора з діуретикомв більшості випадків забезпечує швидке досягнення рівня артеріального тиску, наближеного до нормального.При цьому треба враховувати, що діуретики, знижуючи об'єм циркулюючої плазми крові та артеріальний тиск, зміщують регуляцію тиску від так званої Na-об'ємної залежності до вазоконстрикторного ренін-ангіотензинового механізму, на який впливають інгібітори АПФ. Це іноді призводить до надмірного зниження системного артеріального тиску та нирково-перфузійного тиску (ниркового кровопостачання) з погіршенням функції нирок. У хворих, які мають такі порушення, діуретики разом з інгібіторами АПФ слід застосовувати з обережністю.

Виразний синергічний ефект, який можна порівняти з дією діуретиків, дають антагоністи кальцію, які призначаються разом з інгібіторами АПФ. Тому антагоністи кальцію можна призначати замість діуретиків, якщо до останніх є протипоказання. Як і інгібітори АПФ, антагоністи кальцію посилюють розтяжність великих артерій, що особливо важливо для хворих гіпертонією.

Терапія інгібіторами АПФ як єдині ліки від гіпертонії дає хороші результати у 40-50% хворих, можливо, навіть у 64% хворих з легкою та середньо-тяжкою формами захворювання (діастолічний тиск від 95 до 114 мм рт. ст.). Цей показник гірший, ніж при лікуванні таких хворих антагоністами кальцію або діуретиками. Треба мати на увазі, що меншою чутливістю до інгібіторів АПФ відрізняються хворі на гіпоренінову форму гіпертонічної хвороби та літні люди. Таким особам, а також хворим у III стадії захворювання з важко протікаючою гіпертонією, що іноді набуває злоякісного характеру, слід рекомендувати поєднане лікування інгібіторами АПФ з діуретиком, антагоністом кальцію або бета-блокатором.

Комбінація каптоприлу та діуретика, що призначається з певною періодичністю, нерідко буває надзвичайно ефективною, тобто артеріальний тиск знижується практично до нормального рівня. За допомогою такої комбінації ліків часто можна досягти повного контролю за артеріальним тиском у дуже тяжких хворих. При комбінації АПФ-інгібіторів з діуретиком або антагоністом кальцію нормалізація артеріального тиску досягається більш ніж у 80% хворих у стадії гіпертонії, що далеко зайшла.

Раціональна фармакотерапія артеріальної гіпертензії: інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту та блокатори рецепторів до ангіотензину-II

С. Ю. Штриголь, докт. мед. наук, проф.
Національний фармацевтичний університет, м. Харків

Лікарські препарати, що розглядаються в цьому повідомленні, належать до сучасних і найбільш ефективних антигіпертензивних засобів, що мають цінні фармакологічні властивості.

Інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ)

Препарати цієї групи поділяються на два покоління.

Перше покоління:

каптоприл (каптоприл-КМП, капотен)

Друге покоління:

еналаприл (ренітек, енам)
квінаприл (аккупро)
лізиноприл (диротон, лізопрес, лізорил)
раміприл (тритаце)
периндоприл (престаріум)
моексиприл (моекс)
фозиноприл (моноприл)
цилазаприл (інхібейс)

Є також готові комбінації інгібіторів АПФ з тіазидовими діуретиками - наприклад, каптоприлу з гідрохлортіазидом (капозид), еналаприлу з гідрохлортіазидом (енап-Н, енап-HL).

Механізм дії та фармакологічні властивості інгібіторів АПФ.Перший препарат цієї групи (каптоприл) з'явився близько 30 років тому, але широкий спектр інгібіторів АПФ з різними властивостями створено порівняно недавно, а їхнє особливе місце серед засобів кардіоваскулярного профілю визначилося лише останніми роками. Інгібітори АПФ застосовуються головним чином при різних формах артеріальної гіпертензії та при хронічній серцевій недостатності. Є перші дані і про високу ефективність цих препаратів при ІХС та порушення мозкового кровообігу.

Механізм дії інгібіторів АПФ полягає в тому, що вони порушують утворення однієї з найпотужніших судинозвужувальних речовин (ангіотензину-II) таким чином:

Внаслідок значного зниження або припинення утворення ангіотензину-II різко послаблюються або усуваються такі найважливіші його ефекти:

пресорна дія на судини;
активація симпатичної нервової системи;
гіпертрофія кардіоміоцитів та гладком'язових клітин судинної стінки;
підвищене утворення альдостерону в надниркових залозах, затримка натрію та води в організмі;
посилена секреція вазопресину, АКТГ, пролактину у гіпофізі.

Крім того, функцією АПФ є не тільки утворення ангіотензину-II, а й руйнування брадикініну, судинорозширювальної речовини, тому при пригніченні АПФ брадикінін накопичується, що сприяє зниженню тонусу судин. Зменшується також і руйнування натрійуретичного гормону.

Внаслідок дії інгібіторів АПФ зменшується периферичний опір судин, знижується перед- та постнавантаження на міокард. Посилюється кровотік у серці, головному мозку, нирках, помірно збільшується діурез. Дуже важливо, що зменшується гіпертрофія міокарда та стінки судин (так зване ремоделювання).

З усіх препаратів тільки каптоприл і лізиноприл пригнічують АПФ безпосередньо самі, інші ж є «проліками», тобто перетворюються на печінки на активні метаболіти, які й пригнічують фермент.

Усі інгібітори АПФ добре всмоктуються у шлунково-кишковому тракті, їх приймають per os, але створені й ін'єкційні форми лізиноприлу та еналаприлу (вазотек).

Каптоприл має суттєві недоліки: коротку дію, внаслідок чого препарат слід призначати 3-4 рази на день (за 2 години до їжі); наявність сульфгідрильних груп, які сприяють аутоімунізації та провокують завзятий сухий кашель. До того ж, каптоприл має найнижчу активність серед усіх інгібіторів АПФ.

Інші препарати (другого покоління) мають такі переваги: велика активність, значна тривалість дії (можна призначати 1 раз на день, причому незалежно від їди); відсутність сульфгідрильних груп, хороша переносимість.

Інгібітори АПФ вигідно відрізняються від інших гіпотензивних препаратів такими властивостями:

відсутність синдрому відміни, як, наприклад, у клонідину;
відсутність пригнічення центральної нервової системи, властиве, наприклад, клонідину, резерпіну та його препаратам;
ефективне зменшення гіпертрофії лівого шлуночка, що усуває фактор ризику розвитку ішемії міокарда;
відсутність впливу на обмін вуглеводів, завдяки чому їх доцільно призначати при поєднанні артеріальної гіпертензії з цукровим діабетом (у цих хворих вони краще); більше того, інгібітори АПФ важливі в лікуванні діабетичної нефропатії та профілактиці хронічної ниркової недостатності, тому що вони знижують внутрішньоклубочковий тиск і гальмують розвиток гломерулосклерозу (тоді як β-адреноблокатори підсилюють медикаментозну гіпоглікемію, тіазидні діуреи;
відсутність порушення обміну холестерину, тоді як β-адреноблокатори та тіазидні діуретики викликають перерозподіл холестерину, підвищують його вміст в атерогенних фракціях та можуть посилювати атеросклеротичну ураження судин;
відсутність або мінімальна вираженість пригнічення статевої функції, що зазвичай викликається, наприклад, тіазидними діуретиками, адреноблокаторами, симпатолітиками (резерпін, октадин, метилдофа);
підвищення якості життя хворих, встановлене у численних дослідженнях.

Особливі фармакологічні властивості притаманні, зокрема, моексиприлу (моекс), який поряд із гіпотензивною дією ефективно підвищує густину кісткової тканини, покращує її мінералізацію. Тому моекс особливо показаний при супутньому остеопорозі, особливо жінкам у менопаузі (у разі моекс слід вважати препаратом вибору). Периндоприл сприяє зменшенню синтезу колагену, склеротичних змін міокарда.

Особливості призначення інгібіторів АПФ.На першу дозу АТ не повинно знижуватись більш ніж на 10/5 мм рт. ст. у положенні стоячи. За 2-3 дні до переведення пацієнта на інгібітори АПФ доцільно припинити прийом інших гіпотензивних засобів. Починають лікування з мінімальної дози, поступово збільшуючи її. При супутніх захворюваннях печінки необхідно призначати ті інгібітори АПФ, які самі пригнічують цей фермент (переважно лізиноприл), оскільки перетворення інших препаратів на активні метаболіти порушується.

Режим дозування

При артеріальній гіпертензії:

Каптоприл- Початкова доза 12,5 мг 3 рази на добу (за 2 години до їди), при необхідності разова доза збільшується до 50 мг, максимальна добова доза - 300 мг
Капозид, Каптопрес-Дарниця- Комбінований препарат; початкова доза 1/2 таблетки, далі - 1 таблетка 1 раз на день вранці (в 1 таблетці 50 мг каптоприлу та 25 мг гідрохлортіазиду, значна тривалість дії діуретика робить нераціональним частіше призначення протягом доби)
Капозид-КМП- в 1 таблетці 50 мг каптоприлу та 12,5 мг гідрохлортіазиду. Приймається по 1 таблетці на добу, у разі потреби по 2 таблетки на добу.
Лізіноприл- Початкова доза 5 мг (якщо лікування проводиться на тлі діуретиків) або 10 мг 1 раз на добу, далі - 20 мг, максимально - 40 мг на добу.
Еналаприл- Початкова доза 5 мг 1 раз на добу (на фоні діуретиків - 2,5 мг, при реноваскулярній гіпертензії - 1,25 мг), далі 10-20 мг, максимально - 40 мг на добу (в 1-2 прийоми)
Енап-Н, енап-НL- комбіновані препарати (в 1 таблетці «Енап-Н» - 10 мг еналаприлу малеату та 25 мг гідрохлортіазиду, в 1 таблетці «Енап-HL» - 10 мг еналаприлу малеату і 12,5 мг гідрохлортіазиду), застосовуються внутрішньо 1 раз на день 1 таблетці (енап-Н) або по 1-2 таблетки (енап-HL)
Периндоприл- Початкова доза 4 мг 1 раз на добу, при недостатньому ефекті збільшується до 8 мг.
Квінаприл- Початкова доза 5 мг 1 раз на добу, далі - по 10-20 мг
Раміпріл- Початкова доза 1,25-2,5 мг 1 раз на добу, при недостатньому ефекті до 5-10 мг 1 раз на добу.
Моексіпріл- Початкова доза 3,75-7,5 мг 1 раз на добу, при недостатньому ефекті - 15 мг на добу (максимально 30 мг).
Цилазапріл- Початкова доза 1 мг 1 раз на добу, далі 2,5 мг, можливе збільшення дози до 5 мг на добу.
Фозіноприл- Початкова доза 10 мг 1 раз на добу, далі при необхідності 20 мг (максимально 40 мг).

Доза інгібіторів АПФ при артеріальній гіпертензії збільшується поступово, зазвичай, протягом 3 тижнів. Тривалість курсу лікування визначається індивідуально під контролем АТ, ЕКГ і зазвичай становить не менше 1-2 місяців.

При хронічній серцевій недостатності дози інгібіторів АПФ зазвичай у середньому вдвічі нижчі, ніж при неускладненій артеріальній гіпертензії. Це важливо для того, щоб не сталося зниження артеріального тиску і не виникла енергетично та гемодинамічно невигідна рефлекторна тахікардія. Тривалість лікування – до кількох місяців, рекомендується відвідування лікаря 1-2 рази на місяць, проводиться контроль артеріального тиску, ЧСС, ЕКГ.

Побічні ефекти.Трапляються порівняно нечасто. Після перших прийомів препарату може розвиватися запаморочення, рефлекторна тахікардія (особливо прийому каптоприлу). Диспепсія у вигляді незначної сухості у роті, зміни смакових відчуттів. Можливе підвищення активності печінкових трансаміназ. Сухий кашель, що не піддається корекції (особливо часто на каптоприл внаслідок наявності сульфгідрильних груп, а також внаслідок накопичення брадикініну, який сенсибілізує кашльовий рефлекс), переважає у жінок. Рідко - висипання на шкірі, свербіж, набухання слизової оболонки носа (переважно на каптоприл). Можливі гіперкаліємія та протеїнурія (при початковому порушенні функції нирок).

Протипоказання.Гіперкаліємія (рівень калію в плазмі крові більше 5,5 ммоль/л), стеноз (тромбоз) ниркових артерій (у тому числі єдиної нирки), наростаюча азотемія, вагітність (особливо другий та третій триместри через ризик тератогенної дії) та годування груддю , лейкопенія, тромбоцитопенія (особливо для каптоприлу)

Взаємодія з іншими препаратами

Раціональні комбінації.Інгібітори АПФ у значній кількості випадків можуть застосовуватися як монотерапія. Однак вони добре поєднуються з блокаторами кальцієвих каналів різних груп (верапамілом, фенігідином, дилтіаземом та іншими), β-адреноблокаторами (пропранололом, метопрололом та іншими), фуросемідом, тіазидними діуретиками (як уже зазначалося, є готові комбіновані препарати. -Н та ін), з іншими сечогінними засобами, з -адреноблокаторами (наприклад, з празозином). При серцевій недостатності інгібітори АПФ можна комбінувати із серцевими глікозидами.

Нераціональні та небезпечні комбінації.Не можна поєднувати інгібітори АПФ з будь-якими препаратами калію (панангін, аспаркам, калію хлорид тощо); небезпечні та комбінації з калійзберігаючими діуретиками (верошпірон, тріамтерен, амілорид), оскільки виникає ризик гіперкаліємії. Нераціонально одночасно з інгібіторами АПФ призначати глюкокортикоїдні гормони і будь-які НПЗЗ (ацетилсаліцилова кислота, диклофенак натрію, індометацин, ібупрофен і т. д.), так як ці засоби порушують синтез простагландинів, через які діють брадикінінФ необхідний; в результаті ефективність інгібіторів АПФ знижується.

Фармакоекономічні аспекти.Серед інгібіторів АПФ найбільше поширення мають каптоприл та еналаприл, що пов'язано з традиційною прихильністю до дешевших препаратів без оцінки співвідношень «витрати-ефективність» та «витрати-вигода». Однак спеціально проведені дослідження показали, що цільової добової дози (дози, на рівень застосування якої доцільно вийти) препарату еналаприлу – ренитека (20 мг) досягає 66% хворих, а цільової добової дози периндоприлу – престаріуму (4 мг) – 90% хворих, при Цьому вартість добової дози престаріуму приблизно на 15% нижче, ніж ренитека. А загальні витрати на всю терапію в групі зі 100 осіб у розрахунку на одного хворого, який досяг цільової дози, виявилися для дорожчого престаріуму на 37% нижчими, ніж для більш дешевого ренитека.

Підсумовуючи, слід зазначити, що інгібітори АПФ мають значні переваги перед багатьма іншими гіпотензивними засобами. Ці переваги зумовлені ефективністю та безпекою, метаболічною інертністю та сприятливим впливом на кровопостачання органів, відсутністю заміни одного фактора ризику іншим, порівняно нечастими побічними ефектами та ускладненнями, можливістю монотерапії, а за необхідності – гарною сполучністю з більшістю гіпотензивних препаратів.

У сучасних умовах, коли є значний вибір препаратів, доцільно не обмежуватися звичними та, як здається лише на перший погляд, економічно вигіднішими для пацієнта порівняно недорогими препаратами каптоприлом та еналаприлом. Так, еналаприл, що виводиться з організму переважно нирковим шляхом, при порушеннях функції виділення нирок призначати ризиковано через небезпеку кумуляції.

Лізиноприл (диротон) є препаратом вибору у пацієнтів із супутньою патологією печінки, коли інші інгібітори АПФ не зможуть перетворитися на активну форму. Але при нирковій недостатності він, виводячись у незміненому вигляді із сечею, може кумулювати.

Моексіпірл (моекс) поряд з нирковою екскрецією виділяється значною мірою і жовчю. Тому при його використанні у хворих із нирковою недостатністю ризик кумуляції знижується. Препарат можна вважати особливо показаним при супутньому остеопорозі, особливо у жінок похилого віку.

Периндоприл (престаріум) та раміприл (тритаце) виділяються переважно печінковим шляхом. Ці препарати відрізняються гарною переносимістю. Їх доцільно призначати при кардіосклерозі.

Фозиноприл (моноприл) і раміприл (тритаце), як встановлено у порівняльному дослідженні 24 інгібіторів АПФ, мають максимальний коефіцієнт так званої кінцево-пікової дії, що вказує на найбільш високу ефективність лікування артеріальної гіпертензії цими препаратами.

Блокатори ангіотензинових рецепторів

Як і інгібітори АПФ, ці препарати знижують активність ренін-ангіотензин-альдостеронової системи, але мають іншу точку застосування. Вони не зменшують утворення ангіотензину-II, а перешкоджають його впливу на рецептори до нього (1-го типу) у судинах, серці, нирках та інших органах. Тим самим усуваються ефекти ангіотензину-ІІ. Основний ефект – гіпотензивний. Ці препарати особливо ефективно знижують загальний периферичний опір судин, зменшують постнавантаження на міокард та тиск у малому колі кровообігу. Блокатори ангіотензинових рецепторів у сучасних умовах мають велике значення для лікування артеріальної гіпертензії. Починають застосовувати їх і за хронічної серцевої недостатності.

Першим препаратом цієї групи був саралазин, створений понад 30 років тому. Зараз він не застосовується, оскільки діє дуже коротко, вводиться тільки у вену (будучи пептидом, руйнується в шлунку), може викликати парадоксальне підвищення артеріального тиску (оскільки іноді замість блокади викликає збудження рецепторів) і дуже алергонебезпечний. Тому синтезовані зручні у застосуванні непептидні інгібітори ангіотензинових рецепторів: лосартан (козаар, брозаар), створений у 1988 р., та пізніші валсартан, ірбесартан, епрозартан.

Найбільш поширеним препаратом цієї групи, що добре зарекомендував себе, є лосартан. Він діє тривало (близько 24 годин), тому призначається 1 раз на добу (незалежно від їди). Гіпотензивна дія його розвивається протягом 5-6 годин. Терапевтичний ефект наростає поступово і досягає максимуму через 3-4 тижні лікування. Важлива особливість фармакокінетики лосартану – виведення препарату та його метаболітів через печінку (з жовчю), тому навіть при нирковій недостатності він не кумулює та може призначатися у звичайній дозі, але при патології печінки дози необхідно зменшувати. Метаболіти лозартану знижують рівень сечової кислоти у крові, який нерідко підвищують діуретики.

Блокатори ангіотензинових рецепторів мають такі ж фармакотерапевтичні переваги, які вигідно відрізняють їх від інших гіпотензивних засобів, як і інгібітори АПФ. Недоліком слід вважати відносно високу вартість блокаторів рецепторів ангіотензинових.

Показання.Гіпертонічна хвороба (особливо при поганій переносимості інгібіторів АПФ), реноваскулярна гіпертензія. Хронічна серцева недостатність.

Особливості призначення.Початкова доза лосартану при артеріальній гіпертензії - 0,05-0,1 г (50-100 мг) на добу (незалежно від їди). Якщо пацієнт отримує дегідратаційну терапію, доза лозартану зменшується до 25 мг (1/2 таблетки) на добу. При серцевій недостатності початкова доза становить 12,5 мг (1/4 таблетки) 1 раз на добу. Таблетку можна ділити на частини та розжовувати. Блокатори ангіотензинових рецепторів можна призначати за недостатньої ефективності інгібіторів АПФ після відміни останніх. Проводиться контроль артеріального тиску, ЕКГ.

Побічні ефекти.Трапляються порівняно нечасто. Можливі запаморочення, біль голови. Іноді у чутливих пацієнтів розвивається ортостатична гіпотензія тахікардія (ці ефекти залежать від дози). Може розвиватися гіперкаліємія, підвищуватись активність трансаміназ. Сухий кашель дуже рідкісний, оскільки не порушується обмін брадикініну.

Протипоказання.Індивідуальна підвищена чутливість. Вагітність (тератогенні властивості, може настати смерть внутрішньоутробного плода) та лактація, дитячий вік. При захворюваннях печінки з порушенням її функції (навіть в анамнезі) необхідно враховувати збільшення концентрації препарату у крові та зменшувати дозу.

Взаємодія з іншими препаратами.Як і інгібітори АПФ, блокатори рецепторів ангіотензину несумісні з препаратами калію. Не рекомендується і комбінація з калійзберігаючими діуретиками (загроза гіперкаліємії). При поєднанні з сечогінними препаратами, що особливо призначаються у високих дозах, необхідна обережність, оскільки гіпотензивна дія блокаторів ангіотензинових рецепторів значно посилюється.

Література

Гаєвий М. Д., Галенко-Ярошевський П. А.. Петров В. І. та ін. Фармакотерапія з основами клінічної фармакології / За ред. В. І. Петрова. - Волгоград, 1998. - 451 с.
Горохова С. Г., Воробйов П. А., Авксентьєва М. В. Марківське моделювання при розрахунку коефіцієнта «витрати/ефективність» для деяких інгібіторів АПФ // Проблеми стандартизації в охороні здоров'я: Науково-практичний журнал, що рецензується. - М: Ньюдіамед, 2001 .- № 4.- С. 103.
Дроговоз С. М. Фармакологія на долонях. - Харків, 2002. - 120 с.
Михайлов І. Б. Клінічна фармакологія. - С-Пб.: Фоліант, 1998. - 496 с.
Ольбінська Л. І., Андрущишина Т. Б. Раціональна фармакотерапія артеріальних гіпертензій // Російський медичний журнал. - 2001. - Т. 9, № 15. - С. 615-621.
Соляник Є. В., Бєляєва Л. А., Гельцер Б. І. Фармакоекономічна ефективність моексу в поєднанні з остеопенічним синдромом // Проблеми стандартизації в охороні здоров'я: Науково-практичний журнал, що рецензується. - М: Ньюдіамед, 2001. - № 4.- С. 129.

Інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ) з'явилися 1975 року, коли синтезували каптоприл. В даний час всі інгібітори АПФ, залежно від хімічної групи, пов'язаної в їх молекулі з іоном цинку в активних центрах ангіотензин I-перетворюючого ферменту, поділяють на групи:

препарати із сульфгідрильною групою (каптоприл, метіоприл);
препарати з карбоксиалкільною групою (еналаприл, периндоприл, раміприлріл);
препарати із фосфінільною групою (фозиноприл, церонаприл).

Біологічна активність має тільки каптоприл і лізиноприл, всі інші інгібітори АПФ є неактивними речовинами, і перетворюються на активні діацидні метаболіти тільки в результаті гідролізу після всмоктування в ШКТ.

Механізм дії

В основі антигіпертензивної дії інгібіторів АПФ лежить їхня здатність пригнічувати активність кінінази II, одночасно впливаючи на функціональну активність ренін-ангіонтензинової та калікреїн-кінінової систем. Інгібітори АПФ блокують вироблення ангіотензину II, який має сильну судинозвужувальну дію. Таким чином, пригнічуючи вироблення ангіотензину II, інгібітори АПФ чинять не тільки лікувальну дію при хронічній серцевій недостатності, але й запобігають її.

Фармакологи виділяють плазмовуі тканиннусистеми АПФ - перший визначає регуляцію АТ, другий - має тривалу модулюючу дію в тканинах.

Пригнічення АПФ у плазмі:

престаріум – 80-95%
квінаприл - 80%
трандолаприл – 70-85%
раміприл – 60-80%

Спорідненість до тканинного АПФ:

престаріум - 6
квінаприл - 5,8
раміприл - 5,2
еналаприл - 3,6

Пригнічення тканинного АПФ є профілактикою гіпертрофії серця, гіпертрофії м'язового шару артеріол, гіпертрофії клубочків нирок з їхньою подальшою загибеллю.

Високу жиророзчинність мають раміприл і периндоприл, що мають найбільш виражений кардіопротективний ефект.

За тривалістю антигіпертензивного ефекту інгібітори АПФ поділяються на 3 групи:

препарати короткої дії (каптоприл, метіоприл) – прийом 2-3 рази на добу;
препарати із середньою тривалістю дії (еналаприл) – 2 рази на добу;
препарати тривалої дії (квінаприл, лізиноприл, периндоприл, раміприл, спіраприл, трандолаприл, фозиноприл) – 1 раз на сукті.

Дозування інгібіторів АПФ під час лікування АГ, мг (рекомендована добова доза/початкова доза/у прийомів на добу):

каптоприл (капотен) – 12,5-100/12,5/2-3
еналаприл (ренітек) - 5-40/5/1
лізиноприл (привініл) - 5-40/5/1
цилазаприл (інхібейс) – 2,5-5/1/1
раміприл (тритаце) – 1,25-7,5/1,25/1
периндоприл (престаріум А) – 2,5-10/1/1
фосиноприл (моноприл) - 10-20/5/1-2
беназеприл (цибацен) – 10-40/2,5/1
моексіприл (моекс) – 7,5-15/3,75/1
трандолаприл (гоптен) – 1-4/0,5/1

Показання до призначення інгібіторів АПФ:

артеріальна гіпертензія;
серцева недостатність (дисфункція лівого шлуночка);
гострий інфракт міокарда (високий ступінь ризику розвитку ІМ та при серцевій недостатності після ІМ);
цукровий діабет (діабетична нефропатія);
протеїнурія;
гіпертрофія лівого шлуночка;
пароксизмальна миготлива аритмія;
метаболічний синдром;
кардіоваскулярна протекція при атеросклерозі сонних артерій та артерій головного мозку

Протипоказання до призначення інгібіторів АПФ:

стеноз артерії єдиної нирки, що функціонує; двосторонні стенози ниркових артерій;
тяжка ниркова недостатність (креатинін вище 300 мкмоль/л);
гіперкаліємія понад 5,5 ммоль/л;
виражена артеріальна гіпотонія (систолічний артеріальний тиск менше 90 мм рт.ст.);
аортальний стеноз;
вагітність;
годування груддю;
дитячий вік;
Індивідуальна непереносимість інгібіторів АПФ.

Побічні ефекти інгібіторів АПФ

Найчастіше інгібітори АПФ добре переносяться хворими, а побічні ефекти виникають рідко. Побічні ефекти, що найчастіше зустрічаються при прийомі інгібіторів АПФ: артеріальна гіпотонія, гіперкаліємія, сухий кашель, порушення функції нирок, що проявляється підвищеною концентрацією креатиніну в сироватці, ангіоневротичний набряк.

Ризик розвитку гіперкаліємії знижується при сумісному застосуванні інгібіторів АПФ з петлевими та тіазидними діуретиками.

До неспецифічних побічних ефектів відносять порушення смакових відчуттів, лейкопенію, висипання на шкірі, диспептичні розлади, розвиток анемії.

Лікарська взаємодія

Одночасне застосування інгібіторів АПФ з тіазидними або петлевими діуретиками посилює гіпотензивну дію та знижує ризик розвитку гіпокаліємії.

Лікування ацетилсаліциловою кислотою спільно з раміприлом супроводжується меншим зниженням серцево-судинної летальності, ніж лікування лише інгібітором АПФ.

Факторами ризику гіперкаліємії (поряд з нирковою недостатністю) у пацієнтів, які отримують інгібітори АПФ, вважаються одночасне застосування солей калію, калійзберігаючих діуретиків та нестероїдних протизапальних засобів.

Інгібітори АПФ підвищують чутливість тканин до інсуліну, що сприяє збільшенню цукрознижувального ефекту препаратів інсуліну.

У зв'язку з посиленням мієлотоксичного впливу призначення інгібіторів АПФ хворим, які отримують алопуринол, цитостатики, імунодепресанти, може підвищити ризик розвитку лейкопенії.

УВАГА! Інформація, представлена на сайті сайтносить довідковий характер. Адміністрація сайту не несе відповідальності за можливі негативні наслідки у разі прийому будь-яких ліків чи процедур без призначення лікаря!