Захворювання в організмі, які викликані дефіцитом вітаміну В12, мають кілька медичних назв:

Історія захворювання

Історія хвороби цього виду сягає своїм корінням в 1855 рік, коли британський доктор Аддісон дав докладне пояснення цієї хвороби, а в 1872 році німецький доктор Бірмер доповнив опис даної патології, і після цього брак вітаміну В12 стали характеризувати як анемія, яка носить злоякісний характер.

У той період не було методів правильного діагностування патології, а також кваліфікованого лікування, тому гемоглобін спускався до 30,0 і нижче г/л, людина впадала в стан коми, що призводило до смерті.

Тільки в 20 столітті в 1926 році було зроблено відкриття, яке оцінено Нобелівською паремією, про те, що анемія з дефіцитом вітаміну В12 - це нездатність органом шлунка виробляти специфічний фермент, що допомагає всмоктування вітаміну з системи травлення.

Код за мкб 10

За міжнародною класифікацією хвороб десятого перегляду МКХ-10 - дана патологія відноситься до класу D 51, «Вітамін-B12-дефіцитна анемія».

Мегалобластний тип анемій

Перніціозна (з дефіцитом В12) анемія, відноситься до мегалобласної форми анемії, і досить рідко поєднується з ще однією мегалобласною анемією - фолієводефіцитною.

Мегалобластна анемія – досить рідкісна форма патології, за якої відбувається відхилення від нормальної абсорбції системи травлення. фолієвої кислоти, вітамін В12 та речовини ціанокобаламіну

Внаслідок цього відбувається нестача в організмі вітамінів групи В: Б12 та Б9.

Мегалобласти - це видозмінені еритроцити, які синтезуються в клітинах ДНК та в РНК. Мегалобласти з'являються у клітинах кісткового мозку, як наслідок відхилення у процедурі синтезу. Виявляється це у морфологічних видозмінах складу клітин.

Що спільного і чим відрізняються 2 типи мегалобластних анемій?

Вітаміни групи В потрапляють у людський організміз продуктами, що мають тваринне походження. У шлунку вони зв'язуються з гастромукопротеїном та всмоктуються у відділі тонкого кишечника. Для нормального функціонуванняорганізму добове дозування вітаміну В12 має дорівнювати 7 мкг.

Запас цього вітаміну перебуває у печінці — трохи більше 5мг. Потреба організму у фолієвій кислоті – близько 100 мкг на добу. Запас вітаміну В9 – до 10 мг.

Порушення в синтезуванні молекул ДНК призводить до нездатності даних клітин кісткового мозку до швидкого поділу.

До таких клітин відносяться:

• Оболонок слизової системи;
• Системи травного тракту;
• Клітини кісткового мозку;
• Клітини шкіри.

Клітини системи кровотворення (гемопоетичні) - це клітини, які розмножуються швидше за інших. Тому показники (зниженого рівня еритроцитів та низького коефіцієнта гемоглобіну) у системі кровотворення, характеризують перші прояви мегалобласної анемії.

При прояві анемії нерідко спостерігаються такі ознаки гемолітичного характеру недокрів'я:

• Патологія тромбоцитопенії – зменшення індексу у складі крові тромбоцитів;
• Захворювання нейтропенії - знижений показник лейкоцитів нейтрофілів;
• Патологія крові агранулоцитоз – зниження індексу лейкоцитів;
• Захворювання на моноцитоз - зниження молекул моноцитів;
• Зниження синтезу ретикулоцитів.

Різниця та взаємозв'язок між фолієводефіцитними В9 анемією та з дефіцитом вітаміну групи В — В12:

• Вітамін В12 бере участь у синтезуванні молекул фолієвої кислоти. Кислота входить до складу молекули тимідину, що є компонентом молекули ДНК. При злагодженій роботі даних компонентів, та за їх необхідної кількості для біохімічної реакції, відбувається нормальне формування кров'яних клітин та клітин для нормальної роботи травного тракту;
• Функціональні обов'язки вітаміну В12 – це допомога у синтезуванні та розщепленні у складі організму. жирних кислот. При дефіциті молекул ціанокобаламіну відбувається порушення у злагодженій реакції, і відкладається метилмалонова кислота, яка згубно діє на атоми нейронів. Також відбувається зниження синтезу мієліну, що формує оболонку для волокон нервових клітин.

Фолієва кислота не займається розщепленням жирних кислот і не бере участі у формуванні оболонок для нервових волокон.

При дефіциті вітаміну В12 лікар призначає прийом препаратів з фолієвою кислотою, тоді вона активізує еритропоез, але тільки доти, поки дана кислота не стає в надлишку в організмі.

При передозуванні фолієвої кислоти відбувається:

• Розлад у нервовій системі;
• Зміни дегенеративного характеру у кістковому спинному мозку;
• Склероз комбінованого типу із втратою рухових функцій;
• Фунікулярного типу мієлоз.

Симптоматика недокрів'я

Симптоматика Б12 дефіцитної анемії та фолієвої кислоти (так само її недоліку) класифікується за такими напрямами у прояві патології:

• Анемічний синдром у системі кровотворення;
• Гастроентерологічна симптоматика - порушення у травному тракті;
• Неврологічний характер;
• Симптоматика у порушенні структури мозку.

Класифікація анемічного напряму проявляється у таких симптомах:

• Сильне кружляння голови;
• Слабкість всього тіла;
• Стан непритомності;
• Прискорене скорочення серцевого м'яза (синусовий тип тахікардії);
• Задишка;
• Болісні відчуття у грудній клітці;
• Шум в вухах;
• Неясність у сприйнятті предметів із боку органів зору;
• Жовтий відтінок шкірних покривів (відтінок дає високий рівеньу крові білірубіну).

Гастроентерологічна симптоматика:

Синдром неврологічного характеру:

• Бірмерівська анемія – хвороба Аддісона-Бірмера;
• Легке поколювання в пальцях рук та ніг;
• Постійне відчуття ознобу;
• Хиткість у русі;
• Оніміння в нижніх кінцівках;
• млявість ніг;
• Зникає чутливість шкірних покривів;
• Труднощі у русі.

Відхилення у головному мозку цього виду анемії, а також порушення у роботі спинного мозку:

• відсутність пам'яті;
• Галюцинації;
• Стан втраченості;
• Перезбудження;
• Почуття постійного роздратування;
• Стан коми;
• Судоми у м'язах.

При анемії нестачі вітаміну В12, так само як і при залізодефіцитній анемії, виявляються ознаки вираженої гіпоксії в організмі:

Форми розвитку

Патогенез недокрів'я при недостатньому пропаданні в організм молекул вітамінів групи В, а саме В12 та В9, що впливає на рівень молекул гемоглобіну, який розміщується в еритроцитах та відповідає за доставку атомів кисню у всі клітини людського організму.

Поділяється недокрів'я на форми за індексом у складі плазми молекул гемоглобіну.

Чим нижчий індекс гемоглобіну, тим важчий ступінь перебігу дефіцитної патології:

• Легка стадія розвитку та перебігу – індекс гемоглобіну від 90,0 до 110,0 грам на літр біологічної рідини;
• Середня форма тяжкості - індекс гемоглобіну від 70,0 до 90,0 грам на один літр плазми крові;
• Тяжка стадія перебігу даної патології - коефіцієнт червоного пігменту не перевищує 70,0 і знижується навіть нижче за цей показник.

Нормативні показники кількості крові гемоглобіну у чоловіків — 130,0 — 160,0 г/л.

У жінок норматив – 120,0 – 135,0 г/л.

B12-дефіцитна недокрів'я у дітей

До основних видів етіології недокрів'я з нестачею даного вітаміну дитячому віціє:

• Зміни у мікрофлорі малюка;
• Недостатньо в організм дитини цього вітаміну;
• Присутність в організмі глистів;
• Фактор Касла у період інтенсивного зростання дитини.

Клінічні показники та прояви даного типупатології схожі із симптоматикою дорослої людини, але є характерні симптомиу дитячому організмі:

• Сильний карієс зубів із малого віку;
• Постійний стоматит, що починається у дитинстві;
• Зміни у очному яблуку;
• Зміни нігтьової пластини - пластина слабка, ламка;
• Порушення уваги та інтелекту – знижена успішність у школі.

У розшифровках результатів клінічної лабораторії такі значення:

• Занижений індекс гемоглобіну;
• Знижена кількість молекул еритроцитів;
• Індекс кольоровості збільшений – більше, ніж на 1,5;
• У молекулах еритроцитів кільця Кебота, а також тільця Жоллі присутні в такій кількості, що їх визначає аналіз;
• Ретикулоцити підвищені;
• Збільшено показник лімфоцитів;
• Тромбоцити, а також лейкоцити – у малих кількості;
• У біохімії виявлено мегалобласти у складі пункції кісткового мозку.

В допомогу лабораторним показникам, для встановлення діагнозу В12дефіцитна анемія, застосовується інструментальна методика діагностування організму дитини:

Лікування захворювання недокрів'я у дитини з В12 дефіцитом полягає в насиченні клітин організму даними вітамінами. Медикаментозний вітамінний курс 15 календарних днів. Також призначається висококалорійна дієта, в якій є продукти з вітаміном В12 і з фолієвою кислотою.

Для заповнення в організмі молекул вітаміну призначається медикаментозний препарат ціанокобаламіну. Початкове дозування цього засобу - це від 30,0 до 50,0 мкг, при щоденному прийомі. Цей препаратвводиться внутрішньо ін'єкційно.

Дозування прораховується лікарем індивідуально. Медикаментозний курс проводиться у дітей під суворим контролем профільного фахівця.

Після закінчення курсу лікування профілактичних ціляхі як підтримуюче лікування по 100,0 - 250,0 мкг 2 рази на місяць.

Нормативні показники вітаміну ціанокобаламіну в дитячому організмі:

Етіологія

Вітамін B12 приносить користь організму, коли він всмоктується з кишечнику. Щоб відбулася реакція даного всмоктування, необхідний фермент, який виробляється внутрішніми відділами шлунка фермент Касла.

Без утворення ферменту молекули вітаміну В12 виводиться за межі організму без влучення його для біохімічних процесів за допомогою фекалій.

При анемії В12 дефіцитної фермент Касла не синтезується у відділах шлунка, тому вітамін, який потрапляє в продукти харчування, також не всмоктується через кишечник.

У клітинах печінки існує запас молекул вітаміну В12, якого при розумному використанні може бути достатньо на 5 календарних років. Внаслідок цього анемія виникає через деякий час після того, як шлунок перестав виробляти даний фактор.

Дефіцит фактора Касла – це головна причина патології анемії В12 дефіцитної.

Причини

Нестачу ціанокобаламіну викликають такі фактори:

• Низький вміст у їжі продуктів з вітаміном В12 (основна причина). Ціанокобаламін міститься у продуктах тваринного походження. Вегетаріанство - це головний фактор-ризику дефіциту В12 в їжі;
• Порушено функцію фактора Касла. При атрофії клітин слизових оболонок, функціональність внутрішнього факторане проявляється, чи відбувається його зниження. Ця причинаатрофії буває генетична, природжена, при гастриті шлунка, при дії на шлунок токсичних елементів (інтоксикація організму), а також вплив на фактор антитіл;
• Відсутність, або часткова втрата рецепторів, які необхідні фактору. Ця патологіярозвивається при хворобі Крона, при новоутвореннях у тонкому відділі кишечника (раку), при хворобі туберкульоз, при інфантилізмі кишечника, а також при ентерит хронічної стадіїперебігу патології;
• Поглинання молекул В12 глистами та патогенними мікроорганізмами. Лікувати цю патологію необхідно терапією проти конкурентів, що поглинають ціанокобаламін;
• При патології підшлункової залози. При даній патології відбувається відхилення в розщепленні протеїну білка, який є сполучною ланкою фактора з вітаміном В12;
• Генетична спадкова вроджена аномалія- це знижений показник в організмі синтезу транскобаламіну, який призводить до порушення в транспортуванні молекул ціанокобаламіну в клітини кісткового мозку.

Для фолієводефіцитної анемії етіологія з продуктами харчування не підходить, тому що вітамін В9 присутній у кожних продуктах рослинного та тваринного походження. Даний вітамін групи В не потребує допомоги фактора і всмоктується самостійно.

Фоліодефіцитні проблеми починаються тоді, коли в організмі з'являються такі причини:

• Поганий раціон харчування;
• Мале споживання їжі;
• Голодування;
• Анорексія;
• Літній вік хворого, у віці відбувається важка засвоюваність вітамінів із продуктів;
• Прийом алкогольних напоїв. При алкогольної залежностілюдина не може харчуватися повноцінно;
• Патологія в кишечнику, яка дозволяє вітамінам засвоюватися організмом;
• Захворювання Крона;
• патологія целіакія;
• Злоякісні новоутворення у відділах кишківника;
• Підвищена потреба у вітаміні В12 та фолієвій кислоті у жінки в період внутрішньоутробного формування малюка. У вагітних споживання з їжею цих продуктів має бути підвищено, щоб уникнути гіпоксії плода;
• Підвищене споживання В9 за патології псоріаз;
• При прийомі протисудомних медикаментозних засобів, настає дефіцит вітаміну В9 та В12

При прийомі медикаментів настає дефіцит вітамінів

Діагностика

При постановці даного діагнозу - В12 дефіцитна анемія, лікар перш за все при діагностиці збирає анамнез - коли і за яких обставин виникла виражена симптоматика анемії, з її слабкістю та проявами патології в процесі травлення.

Також необхідно з'ясувати, чи є у хворого захворювання, які протікають у хронічній стадії, а також навести інформацію про можливі генетичні спадкові вроджені захворювання.

Після анамнезу проходить огляд шкірних покривів хворого, що визначаються виражені симптомина шкірі.

Також лікар вимірює індекс артеріального тиску(при анемії тиск знижений), а також серцевий пульс (часто пульс прискорений).

Після цього огляду, на підставі зовнішніх ознак, призначається Лабораторна діагностика(Аналіз крові), а також перелік інструментальних досліджень:

• Загальний аналіз крові;
• біохімічний аналіз складу крові;
• Уріна на загальний аналіз;
• Пункція кісткового мозку;
• Електрокардіографія (ЕКГ);
• УЗД печінки та селезінки;
• УЗД кишечника;
• УЗД шлунка.

При розшифровці загального аналізу видно всю картину крові, показники кожного елемента у її складі. За цим аналізом при анемії дефіциту вітаміну В12 видно зниження молекул еритроцитів, і навіть знижений синтез ретикулоцитів.

Рівень червоного пігменту (гемоглобіну) знижено, також знижено тромбоцити, що провокує гіпоксію. Кольоровість збільшується при анемії і досягає більше 1,50 (при нормі 0,860 - 1,050).

При аналізі спостерігається присутність в урині білків і можливі виявлення супутніх патологій.

Біохімія - це найцінніший аналіз на виявлення відхилення у структурі та складі крові.

У складі біохімії виявляються при анемії В12 дефіцитною такі показники:

• Часто підвищений індекс холестерину при анемії;
• Присутність креатиніну;
• Глюкоза у складі крові;
• Сечова кислота;
• Електролітні показники кальцію, молекул калію та натрію;
• Лактатдегідрогеназа - фермент у складі клітин печінки, який сприяє засвоюваності клітинами заліза. Показник біологічних реакційіз синтезування еритроцитів та гемоглобіну;
• Вітаміни групи В знижені. Індекс В12 низький.

Гемограма крові показує гематокритне число, відсоткове співвідношення всіх типів лейкоцитів – встановлюється лейкоцитарна формула.

Мієлограма, або показники пункції кісткового мозку, визначає рівень вироблення молекул еритроцитів, а також мегалобласти у складі крові, що підтверджує мегалобластний характер кровотворення в організмі людини.

Інструментальна методика визначає відхилення від нормативних показників структури внутрішніх органів, а також виявляє порушення у їх функціональності.

Терапія анемії дефіцитної В12

Терапія дефіцитної В12 анемії починається з лікування першопричини даного дефіциту - це лікувальна терапіязі знищення гельмінтів, нормальне та збалансування харчування, а також хірургічна методикалікування злоякісного новоутворення

Для комплексного лікування анемії в організм вводять медикаментозний препарат В12 при дозі 200,0 мкг - 250,0 мкг на добу. Препарат вводиться ін'єкційно всередину м'язової тканини, або ін'єкційно під шкірний покрив організму людини.

Якщо анемія торкнулася центрів нервової системитоді схема медикаментозної терапіїтака - перші 3 календарних днівдозування вітаміну по 1000,0 мкг на добу, а подальше лікування за прописаною схемою. Схема лікування, а також дозування В12 прописується лікарем і залежить від ступеня дефіциту в організмі вітаміну В12, який викликав анемію.

Після стабілізації в організмі даного вітаміну, для його підтримки на нормальному рівні, у лікуванні застосовують препарат В12 по 100,0 мкг - 200,0 мкг 1 раз за один календарний місяць.

Клінічні порадидля швидкого заповнення у складі крові еритроцитів — введення внутрішньовенно еритроцитарної маси, яка зможе відновити зруйнований баланс у складі плазми людського організму.

Ускладнена форма В12 дефіцитної анемії

Якщо не робити екстрені заходив лікуванні, наслідки даного типу анемії можуть бути досить серйозними і загрожувати життю хворого:

• Коматозний стан, при якому пацієнт не реагує на зовнішні подразники Кома може походить від гіпоксії головного мозку при анемії і може спровокувати летальний кінець;
• Тяжкий ступінь анеміїяка значно погіршує стан організму і запускає незворотні наслідки в ньому. Цей ступінь настає тоді, коли індекс гемоглобіну нижче, ніж 70,0 г/л;
• Мієлоз фунікулярного характеру- це ураження клітин спинного мозку, а також нервових закінчень периферичних відділіворганізму. Ураження сполучних нервових волокон спинного мозку з центрами головного мозку, а також з усіма внутрішніми органами та системами організму. При даних порушеннях падає чутливість кінцівок, з'являється хиткість у рухах, а період прогресування мієлозу - чутливість пропадає зовсім і людина не здатна до самостійного пересування;
• Руйнування клітин внутрішніх органів, що призводить згодом до нефункціональності даного органу (уражається серце, клітини печінки та селезінки, травний тракт, ниркові клітини, дихальна система).

Якщо лікувальний процес розпочався надто пізно, тоді ускладнення у нервовій системі неможливо відновити. Дані руйнування є незворотними.

Профілактика

Профілактика в основному спрямована на покращення споживання В12 за допомогою продуктів:

• Вживання продуктів тваринного походження з великою кількістю в них В12;
• Своєчасна терапія патологій, які можуть спричинити дефіцит В12 та спровокувати анемію;
• Після оперативного втручання на органах травного тракту приймати препарати підтримки рівня даного вітаміну.

Дієта при даній формі анемії

Збалансоване харчування особливо необхідне в період внутрішньоутробного розвитку дитини, оскільки від надходження вітамінів до організму вагітної жінки залежить формування немовляти, а також виникнення внутрішньоутробних патологій, які виявляться після народження.

При вагітності потреба у вітаміні Б12 зростає на 50,0%.

продукти	кількість В12 у мкг
· Печінка теляча	· 60,0
· Печінка молодого порося	· 30,0
· печінка курки	· 16,0
· Риба скумбрія	· 12,0
· кролятина	· 4,30
· телятина	· 2,60
· риба окунь	· 2,40
· свинина	· 2,0
· Яйця	· 0,40
· Сметана жирна

При анемії В12 дефіцитною застосовується дієта - стіл № 11. Ця дієта повинна підвищити вміст в організмі білка та вітаміну В12. Методика приготування продуктів харчування звичайна. Харчуватися потрібно 5 разів на добу.

Енергоцінність дієти №11:

• Білки - 110,0 г - 130,0 г (60,0% тваринного походження, 40,0% -рослинні);
• жири - 100,0 грам - 120,0 грам (80,0% - тварини і тільки 20,0% рослинні);
• Вуглеводи - 400,0 грам - 450,0 грам;
• Сіль - не більше 15,0 г;
• Очищена вода 1,5 літра.

продукти корисні при дефіциті В12 анемії	заборонені продукти
· печінка теляча, свиняча, куряча	· молоко
· сало	· Здоба
· вершкове масло	· Кондитерські солодкі продукти
· Риба скумбрія	· чай
· М'ясо: телятина, кролик, свинина	· напої із вмістом кофеїну
· Яйця	· Кока Кола
· Сметана жирна	· алкогольні напої
· сир необезжирений	· не використовувати у приготуванні оцет
· сир твердий	· солодкі газовані напої
· сир м'який
· бобові: горох, сочевиця
· Овочі: морква, картопля, капуста, буряк, томати
· фрукти всіх сортів
· ягоди всіх найменувань
· овочі із зеленим забарвленням багаті на залізо
· Огородна зелень
· Вода мінеральна

Прогноз на життя при В12 дефіцитної анемії

Сприятливий прогноз	Несприятливий прогноз
при ранньому лікуванні	при пізній терапії
· Показники в периферичної кровіприходять у норму за 45 – 50 календарних днів.	· Яскраво виражена анемія, яка погано піддається терапії.
· Гемоглобін приходить у норму протягом 30 - 60 календарних днів.	· симптоматика ураження центрів нервової системи, яка не відновлюється.
· Індекс В12 тримається в нормативних рамках і анемія не виявляє свого згубного впливу на організм.	· організм не сприймає медикаментозний В12, що загрожує анемічним типом коми.
	· При генетичній формі анемії, в більшості випадків неможливо досягти повного лікування. Довічна підтримуюча терапія у 70% таких пацієнтів.

Кандидат медичних наук, доцент В.О. Ткачів

У 12 -ДЕФІЦИТНА АНЕМІЯ

У 12 -Дефіцитна анемія- Це важка прогресуюча анемія, що виникає при порушенні засвоєння вітаміну В 12, що надходить з їжею, внаслідок зниженої (або за відсутності) секреції внутрішнього шлункового фактора.

Номенклатура назви цього захворювання різна, і вона нерідко позначається в літературі як перніціозна анемія (perniciosa – згубна), злоякісна хвороба Аддісона-Бірмера (на прізвище авторів), а також мегалобластна анемія (на кшталт кровотворення).

Хворіють особи старше 40 років. Жінки схильні до цього захворювання вдвічі частіше, ніж чоловіки і, перш за все, у віці старше 50-60 років. Відомі випадки У 12-дефіцитної анемії у дітей, що вигодовуються козячим молоком або сухими молочними сумішами. Захворюваність становить від 20 до 60 випадків на 10000 населення.

Історична довідка.Перший опис цього захворювання зробив Кумбс в 1822 і назвав його важким первинним недокрів'ям. У 1855 р. лікар Аддісон описав це страждання під назвою «ідіопатична анемія». У 1872 р. Бірмер опублікував результати спостереження за групою хворих, які страждали на прогресуючу перніціозну анемію. Однак можливість лікування цього захворювання з'явилася тільки в 1926 р., коли Майнот і Мерфі виявили виражений лікувальний ефект від призначення сирої печінки.

Через три роки американський фізіолог Кастл показав, що сире м'ясо, печінка, дріжджі, оброблені шлунковим соком здорової людини, мають властивість викликати ремісію у хворого на перніціозну анемію. Дослідження Кастла лягли в основу концепції, згідно з якою в результаті взаємодії двох факторів - зовнішнього, що міститься в сирому м'ясі, сирої печінки, дріжджах, і внутрішнього, що виробляється слизовою оболонкою шлунка, створюється антианемічна сполука, яка забезпечує фізіологічне визрівання кістковомозкових клітин.

Природа зовнішнього фактора була встановлена ​​– ним є ціанкобаламін (вітамін В 12 ) . Вітамін В 12 за потребою організму використовується не тільки для гемопоезу в кістковому мозку, але і для нормального функціонування нервової тканини та органів травлення.

Комплексне з'єднання, що складається з пептидів (що з'являються в процесі перетворення пепсиногену на пепсин) і мукоїдів (виділяються додатковими клітинами слизової оболонки шлунка) було названо гастромукопротеїдом або внутрішнім фактором Кастла. Роль внутрішнього фактора (гастромукопротеїду) полягає в освіті з вітаміном В 12 комплексу, що забезпечує транспорт ціанкобаламіну по кишечнику і перешкоджає його розпаду та інактивації. Резорбція (всмоктування) вітаміну В 12 відбувається в клубової кишки. Подальше надходження його в портальний кровотік здійснюється за допомогою білкових переносників: транскобаламін-1 (-глобуліну) і транскобаламін-2 (-глобуліну), які утворюють білково-В 12 -вітамінний комплекс, здатний депонуватися в печінці.

Етіологія. Провідним фактором в етіології захворювання є ендогенна недостатність вітаміну В 12 , що виникає внаслідок порушення його всмоктування через припинення секреції внутрішнього фактора (гастромукопротеїд).

Порушення всмоктування 12 може виникнути в результаті ураження шлунково-кишковий трактзапальним чи злоякісним процесом, після субтотального чи тотального видалення шлунка, після великої резекції частини тонкого кишечника. У поодиноких випадках перніціозна анемія розвивається при нормальній секреції внутрішнього шлункового фактора та обумовлена. уродженою відсутністю транскобаламіну-2, з яким вітамін В 12 зв'язується і доставляється в печінку, або в результаті відсутності в кишечнику білкового акцептора(сприймаючого) вітаміну В 12 необхідного для надходження ціанкобаламіну з кишечника в кровоносне русло. В окремих випадках має місце генетичний фактор розвиткуУ 12-дефіцитної анемії внаслідок вродженого порушення вироблення шлункового фактора або наявності антитіл проти парієтальних клітин.

До виникнення 12-дефіцитної анемії можуть призвести і такі фактори:

порушення всмоктування В 12 у тонкому кишечнику в результаті хронічного ентериту або глютенової ентеропатії;

конкурентне поглинання вітаміну В 12 у тонкому кишечнику широким лентецьчи мікроорганізмами;

повне вилучення їжі тваринного походження;

тривалий зниження зовнішньосекреторної активності підшлункової залози, наслідком є ​​порушення розщеплення протеїну R, без якого вітамін В 12 не може зв'язатися з мукополісахаридом;

тривале призначення деяких лікарських препаратів : метотрексат, сульфасалазин, тріамтерен, 6-меркаптопурин, азатіоприн, ацикловір, фторурацил, цитозар, фенобарбітал та ін.

Патогенез. Порушення кровотворення при 12 -дефіцитної анемії характеризується мегалобластичним типомдля всіх трьох паростків крові: еритроїдного, гранулоцитарного та мегакаріоцитарного. Відзначається неефективність червоного кровотворення: порушення диференціювання еритроїдних клітин та поява аномальних клітин типу промегалобластів, мегалобластів ( великого розміруклітин з базофільною цитоплазмою та ядром, що містить ядерця).

В результаті дефектного метаболізму фолієвої кислоти (через дефіцит В12), яка бере участь в утворенні ДНК, порушується клітинний поділ. Наслідком цього є виражена інтрамедулярна загибель еритроїдних елементів та зниження кількості еритроцитів на периферії.

Через неспроможність клітинних елементів крові посилено гемоліз, який проявляється гіпербілірубінемією, уробілінурією, збільшенням стеркобіліну в калі.

Патологоанатомічні зміни характеризуються загальним недокрів'ям, жовтяничністю шкіри та слизових, жировою дистрофією міокарда, печінки, нирок. Кістковий мозок соковитий, малинового кольору через гіперплазію.

З боку органів травлення виявляються атрофічні зміни сосочків язика (їх згладженість), запальні його зміни (глосит), афтозні висипання, тріщини (Гунтерівський глосит), а також атрофія слизової оболонки щік, піднебіння, глотки, стравоходу. Найбільша атрофія реєструється у шлунку, що характеризується витонченням його стінок, формуванням поліпів. Слизова оболонка кишечника також атрофована. Селезінка, як правило, нормальних розмірів або збільшена.

Гепатомегалія невиражена. Виявляється гемосидероз у печінці, селезінці, нирках (іржавий відтінок на розрізі) внаслідок гемолізу еритроцитів.

У нервових волокнах язика (нервових сплетеннях Мейснера та Ауербаха), а також у задніх стовпах спинного мозку (осередкове набухання з розпадом мієлінових нервових волокон) відзначаються дистрофічні зміни.

Клінічні проявиУ 12-дефіцитної анемії частіше розвиваються поступово: наростає слабкість, нездужання, запаморочення, диспепсичні розлади, шум у вухах, схильність до ожиріння. Рідко захворювання починається гостро, з підйому температури тіла до 38, вираженої слабкості.

Анемічний синдромхарактеризується млявістю, блідістю шкірних покривів із лимонно-жовтим відтінком, іноді (у 12% хворих) субиктеричністю склер. У периферичній крові реєструється анемія, частіше (58%) важка, зі збільшенням кольорового показника до 1,4, зниженням ретикулоцитів до 0,5 – 1,0% (у третини хворих – ретикулоцитоз), пойкілоцитозом та наявністю тілець Жоллі та кілець Кебота еритроцитах. Часто виявляється лейкопенія, лімфоцитоз, але тромбоцитопенія.

У кістковому мозку визначаються ознаки мегалобластичного типу кровотворення.

Синдром шлункової диспепсії(37% спостережень) проявляється відрижкою, нудотою, втратою смакових відчуттів, зниженням апетиту аж до відрази до їжі, тяжкістю в епігастрії, іноді дисфагією, відчуттям печіння язика, слизової оболонки рота. На ЕГДС виявляються атрофічні зміни у слизовій оболонці стравоходу та шлунка.

Синдром кишкової диспепсіїхарактеризується нестійким випорожненням, схудненням.

Глоситпроявляється наявністю «ошпареної» (червоної) або «лакованої» з тріщинами мови. Болі в мові відзначаються у 30% хворих з 12-дефіцитною анемією.

Синдром жовтяницібуває у 50% хворих і проявляється субіктеричністю склер та гіпербілірубінемією.

Синдром фунікулярного мієлозу(Сенсорна атаксія – порушення координації рухів) відзначається у хворих з В12-дефіцитною анемією в 11% випадків і розвивається в результаті порушення пропріорецептивної чутливості через атрофічні процеси в задніх рогах спинного мозку. Можуть бути інші симптоми ураження нервової системи: парестезії, розлади функції тазових органів, зниження рефлексів

Синдром міжреберної невралгіїтрапляється значно частіше (до 30% випадків), ніж ознаки фунікулярного мієлозу, проявляється невралгічними болями по ходу міжреберій і також зумовлений функціональною недостатністю нервової тканини провідників.

У частини хворих відзначається ураження черепномозкових нервів (зорового, слухового, нюхового), наявність симптомів спинального паралічу (спастичний парапарез із підвищеними рефлексами та клонусами) Може виявлятися центральна худоба (дефект поля зору) із втратою зору.

Зміни з боку центральної нервової системиможуть виявлятися синдромом психомоторного збудження(маніакальний стан з ейфорією або синдромом депресіїз порушенням пам'яті та критики - мегалобластне недоумство).

Кардіальний синдром(у 15–20% спостережень) характеризується задишкою, серцебиттям, болями в ділянці серця, міокардіодистрофією. Під час аускультації серця вислуховується функціональний анемічний шум. На ЕКГ визначається зниження ST, розширення шлуночкового комплексу.

Набряковий синдромзустрічається при 12 -дефіцитної анемії в 80% випадків і проявляється периферичними набряками, що можуть досягати ступеня анасарки, як результат недостатності кровообігу.

Збільшення печінки ( синдром гепатомегалії) зустрічається у 22% хворих, збільшення селезінки ( синдром спленомегалії) у 10% випадках.

При нелікованій В 12 дефіцитної анемії може розвинутися синдром перніціозної коми, що виявляється ішемією головного мозку, втратою свідомості, арефлексією, падінням температури тіла, зниженням артеріального тиску, блюванням, мимовільним сечовипусканням.

З метою діагностики захворювання проводиться ретельне гематологічне дослідження, що включає вивчення картини периферичної крові, стернального пунктату та сироваткових факторів, що беруть участь у гемопоезі.Точний діагноз надзвичайно важливий, т.к. ці хворі в ряді випадків потребують довічного лікування.

Гіперсегментація нейтрофілів(більше п'яти ядерних часток) периферичної крові є першою гематологічною патологією при мегалобластному статусі. У здорової людини можуть циркулювати у крові до 2% гіперсегментованих нейтрофілів. У хворих на мегалобластну анемію кількість гіперсегментованих нейтрофілів перевищує 5%.

Для кістковомозкового кровотворення характерний мегалобластичний тип, для якого типово роздратування червоного паростка та поява мегалобластів. Кістковий мозок гіперклітинний за рахунок збільшення кількості ядросодержащих клітин червоного ряду. В результаті порушення клітинного поділу еритроїдні клітини стають дуже великими ( мегалобласти). Вони характеризуються великою величиною, ніжною структурою та незвичайним розташуванням хроматину в ядрі, асинхронним диференціюванням ядра та цитоплазми.

У сироватці крові у хворих з В12-дефіцитною анемією підвищена концентрація білірубіну, заліза, феритину.(залізовмісний білок печінки). Активність сироваткової лактатдегідрогенази (ЛДГ) значно підвищена.та збільшується у міру прогресування захворювання. Рівень сироваткового ціанкобаламінузазвичай низький, але може бути нормальним.

Диференційна діагностикапроводиться з фолієво-дефіцитною анемією. Дефіцит фолієвої кислоти спостерігається зазвичай у більш молодому віці, не супроводжується атрофічними змінами слизової оболонки шлунка та неврологічною симптоматикою.

Для виключення фолієво-дефіцитної анемії проводиться тест Шилінгу: вводять вітамін В 12 парентерально, який визначається в сечі в мінімальних кількостях при 12 -дефіцитної анемії і у великих кількостях - при фолієво-дефіцитній. Важливо враховувати, що призначення хворим з 12 -дефіцитною анемією фолієвої кислоти швидко сприяє розвитку фунікулярного мієлозу.

Слід пам'ятати, що симптоматичну мегалобластну анемію викликають пухлини шлунка, тонкої та сліпої кишки, а також глистова інвазія(глистий В 12 -дефіцитна анемія), що необхідно виключити при верифікації діагнозу.

Диференціювати слід і з еритромієлозами(початкові форми прояву лейкозу), що супроводжуються анемією, що протікає з підвищеним вмістом у крові вітаміну В 12 та резистентною до лікування ціанкобаламіном.

При проведенні диференціальної діагностики В 12 дефіцитної анемії необхідно встановити її причини.

Лікування У 12-дефіцитної анемії включає парентеральне введення вітаміну В 12 або гідрооксикобаламіну (метаболіт ціанкобаламіну) у дозах, що забезпечують задоволення денної потреби та подвоєння запасів депо. Вітамін 12 вводять по 1000 мкг внутрішньом'язово щодня протягом двох тижнів, потім один раз на тиждень до нормалізації рівня гемоглобіну, після чого переходять на введення 1 раз на місяць протягом усього життя.

Оксикобаламінпо фармакологічні властивостіблизький до ціанкобаламіну, але порівняно з останнім швидше перетворюється в організмі на активну коферментну форму і довше зберігається в крові. Вводиться оксикобаламін у дозі 500–1000 мкг через добу або щодня. За наявності неврологічної симптоматики необхідно введення препарату у дозі 1000 мкг кожні два тижні протягом шести місяців.

При фунікулярному мієлозі призначаються масивні дози ціанкобаламіну по 1000 мкг щодня протягом 7-10 днів, далі двічі на тиждень до зникнення неврологічних ознак.

Початок терапії кобаламіном швидко покращує самопочуття хворих. Костномозковий еритропоез перетворюється з мегалобластного на нормобластний вже через 12 годин після введення вітаміну В 12 . Тому призначення вітаміну В12 при коматозному стані належить до невідкладних заходів. Ретикулоцитоз з'являється на 3-5 день, пік його (ретикулоцитарний криз) найбільше виражений на 4-10 день. Концентрація гемоглобіну нормалізується через 1-2 місяці. Гіперсегментація нейтрофілів зберігається до 10-14 днів.

Трансфузії еритроцитарної масипоказано для термінової ліквідації симптомів гіпоксії.

Після терапії кобаламін може розвинутися важка гіпокаліємія. Тому в процесі лікування вітаміном В 12 необхідно ретельно контролювати вміст калію в крові та за необхідності проводити замісну терапію.

Лікування кобаламіном слід призначати всім хворим після тотальної гастроктомії. Для запобігання загостренню вітамін В 12 вводиться один раз на два тижні по 100 – 200 мкг.

Диспансеризація.Хворі у 12-дефіцитній анемії підлягають диспансерному спостереженню, в ході якого проводиться моніторинг стану периферичної крові 1-2 рази на рік, а також лікування захворювань та станів, що призвели до розвитку цього виду анемії.

Існують різні схеми підтримуючої терапії кобаламінами. При призначенні ціанкобаламінурекомендуються довічно щорічні профілактичні тритижневі курси по 400-500 мкг за добу чи щомісячне запровадження 500-1000 мкг препарату. Гідроксикобаламінрекомендується щорічними профілактичними курсами по одній ін'єкції на тиждень (1 мг) протягом 2 місяців.

Опис Б12-дефіцитної анемії:

B12-дефіцитна анемія – захворювання, обумовлене порушенням кровотворення через нестачу в організмі вітаміну B12. Особливо чутливі до дефіциту цього вітаміну кістковий мозок та тканини нервової системи.

Порушення всмоктування вітаміну В12 (кобаламіну) викликає перніціозну анемію. Цей вітамін, присутній у м'ясі та овочах, в нормі активно всмоктується у здухвинній кишці (нижня частина тонкої кишки, що з'єднується з товстою кишкою). Однак всмоктуватися і потрапляти в кровообіг вітамін В12 може лише в комплексі з так званим внутрішнім фактором – білком, що утворюється у шлунку. Без внутрішнього фактора вітамін B12 залишається в кишечнику і виводиться з фекаліями. При перніціозній анемії в шлунку не виробляється внутрішній фактор, вітамін B12 не всмоктується, анемія розвивається навіть при достатньому надходженні з їжею цього вітаміну. Але оскільки в печінці є великий запас вітаміну B12, анемія розвивається лише через 2-4 роки після припинення його нормального всмоктування в кишечнику.

При дефіциті вітаміну B12 відбувається не тільки затримка дозрівання еритроцитів, а й уражається нервова система – з'являється поколювання в кистях рук та стопах, втрата чутливості у ногах (стопах) та руках, спазми м'язів. Інші симптоми можуть включати специфічний різновид колірної сліпоти (порушення сприйняття жовтого та синього кольорів), запалення язика або відчуття печіння в ньому, втрату у вазі, потемніння шкіри, сплутаність свідомості, депресію та зниження інтелектуальних здібностей.

Патогенез Б12-дефіцитної анемії:

Роль ціанкобаламіну та фолієвої кислоти у розвитку мегалобластної анемії пов'язана з їх участю в широкому спектріобмінних процесів та обмінних реакцій в організмі. Фолієва кислота у формі 5,10 - метилентетрагідрофолат бере участь у метилюванні дезоксиуридину, необхідного для синтезу тимідину, при цьому утворюється 5-метилтетрагідрофолат.

Ціанокобаламін є кофактором метилтрасферазної каталітичної реакції, що здійснює ресинтез метіоніну і одночасно регенерацію 5-метилтетрагідрофолат в тетрагідрофолат і 5,10 метилентетрагідрофолат.

При недостатності фолатів і (або) ціанкобаламіну порушується процес включення уридину в ДНК гемопоетичних клітин, що розвиваються, і утворення тимідину, що зумовлює фрагментацію ДНК (блокування її синтезу і порушення клітинного поділу). При цьому виникає мегалобластоз, відбувається накопичення великих форм лейкоцитів та тромбоцитів, їх раннє внутрішньокістномозкове руйнування та укорочення життя циркулюючих клітин крові. В результаті гемопоез виявляється неефективним, розвивається анемія, що поєднується з тромбоцитопенією та лейкопенією.

Крім того, ціанкобаламін є коферментом у реакції перетворення метилмалоніл-КоА на сукциніл-КоА. Ця реакція необхідна для метаболізму мієліну в нервовій системі, у зв'язку з чим при дефіциті ціанкобаламіну поряд з мегалобластною анемією відзначається ураження нервової системи, тоді як за недостатності фолатів спостерігається лише розвиток мегалобластної анемії.

Ціанкобаламін міститься у харчових продуктах тваринного походження – печінці, нирках, яйцях, молоці. Запаси його в організмі дорослої людини (головним чином у печінці) великі – близько 5 мг, і якщо врахувати, що добова втрата вітаміну становить 5 мкг, то повне виснаження запасів за відсутності надходження (порушення всмоктування, при вегетаріанській дієті) настає лише через 1000 днів . Ціанкобаламін у шлунку зв'язується (на тлі кислої реакції середовища) з внутрішнім фактором - глікопротеїном, що продукується парієтальними клітинами шлунка, або іншими білками, що зв'язують, - R-факторами, присутніми в слині і шлунковому соку. Ці комплекси оберігають ціанкобаламін від руйнування при транспорті шлунково-кишкового тракту. У тонкій кишці при лужному значенні рН під впливом протеїназ панкреатичного соку ціанкобаламін відщеплюється від R-протеїнів і з'єднується з внутрішнім фактором. У подвздошной кишці комплекс внутрішнього фактора з ціанкобаламіном зв'язується зі специфічними рецепторами на поверхні епітеліальних клітин, звільнення ціанкобаламіну з клітин кишкового епітелію і транспорт до тканин відбувається за допомогою особливих білків плазми крові - транскобаламінів 1,2,3, транскобаламін 2.

Фолієва кислота міститься в зеленому листі рослин, фруктах, печінці, нирках. Запаси фолатів становлять 5-10 мг, мінімальна потреба – 50 мкг на день. Мегалобластна анемія може розвинутись через 4 місяці повної відсутностінадходження фолатів із їжею.

Симптоми Б12-дефіцитної анемії:

В12-дефіцитна анемія розвивається відносно повільно та може бути малосимптомною. Клінічні ознаки анемії неспецифічні: слабкість, швидка стомлюваність, задишка, запаморочення, серцебиття. Хворі бліді, субіктеричні. Є ознаки глоситу - з ділянками запалення та атрофії сосочків, лакована мова, можливо збільшення селезінки та печінки. Шлункова секреція різко знижується. При фіброгастроскопії виявляється атрофія слизової оболонки шлунка, що підтверджується та гістологічно. Спостерігаються і симптоми ураження нервової системи (фунікулярний мієлоз), які завжди корелюють з вирженностью анемії. В основному неврологічних проявів лежить демієлінізація нервових волокон. Зазначається дистальні парестезії, периферична поліневропатія, розлади чутливості, підвищення сухожильних рефлексів.

Таким чином, для В12-дефіцитної анемії характерна тріада:
- ураження крові;
- ураження ШКТ;
- ураження нервової системи.

Діагностика Б12-дефіцитної анемії:

1. Клінічний аналіз крові
- Зниження кількості еритроцитів
- зниження гемоглобіну
- підвищення кольорового показника (понад 1.05)
- макроцитоз (належить до групи макроцитарних анемій)
- базофільна пунктація еритроцитів, наявність у них тілець Жолл та кілець Кебота
- поява ортохромних мегалобластів
- Зниження ретикулоцитів
- лейкопенія
- тромбоцитопенія
- Зниження моноцитів
- анеозинфілія

2. У пофарбованих мазках – типова картина: поряд з характерними овальними макроцитами зустрічаються еритроцити. нормального розміру, мікроцити та шизоцити - пойкіло- та анізоцитоз

3. Рівень білірубіну у сироватці підвищено за рахунок непрямої фракції.

4. Обов'язковою є пункція кісткового мозку, оскільки така картина на периферії може бути при лейкозі, гемолітичній анемії, апластичних та гіпопластичних станах (проте, необхідно зазначити, що гіперхромія характерна саме для В12-дефіцитної анемії). Кістковий мозок клітинний, число ядросодержащих еритроїдних елементів збільшено в 2-3 рази проти норми, проте еритропоез неефективний, про що свідчить зниження числа ретикулоцитів та еритроцитів на периферії та укорочення їх тривалості життя (у нормі еритроцит живе12). Знаходять типові мегалобласти – головний критерій постановки діагнозу В12-дефіцитна анемія. Це клітини з "ядерно-цитоплазматичною дисоціацією" (при зрілій гемоглобінізованій цитоплазмі ніжна, сітчаста будова ядро ​​з нуклеолами); також виявляються клітини гранулоцитарного ряду великого розміру та гігантські мегакаріоцити.

Лікування Б12-дефіцитної анемії:

Лікування B12 - дефіцитної (перніціозної) анемії полягає в відшкодуванні вітаміну, що бракує. Оскільки при цьому захворюванні всмоктування вітаміну B12 у кишечнику порушено, призначаються ін'єкції цього вітаміну. Спочатку ін'єкції робляться щодня або щотижня протягом декількох тижнів, доки вміст у крові вітаміну B12 не повернеться до норми; потім ін'єкції робляться раз на місяць. Люди із цим захворюванням повинні отримувати препарати вітаміну B12 довічно.

В12-дефіцитна анемія (перніціозна анемія, хвороба Аддісона-Бірмера, злоякісна недокрів'я) відноситься до групи мегалобластних анемій. Причина розвитку цього стану – нестача в організмі вітаміну В12 (ціанокобаламіну), внаслідок чого порушується процес кровотворення.

Основні причини виникнення недуги

Вегетаріанство може стати причиною дефіциту ціанокобаламіну в організмі.

Дефіцит ціанокобаламіну в організмі може виникнути внаслідок впливу багатьох ендогенних та екзогенних факторів:

Симптоми В12-дефіцитної анемії

Зовнішні клінічні ознакицього виду анемії можуть тривалий час не виявлятися. Хворі можуть пред'являти скарги на симптоми, характерні для багатьох станів і хвороб, такі як слабкість, шум у вухах, підвищена стомлюваність, зниження толерантності до фізичного навантаження

Пізніше з'являється симптоматика травної системи. У хворих розвивається, глосит. Відбувається атрофія сосочків язика, в результаті його поверхня згладжується, стає блискучою («лакованою»), він набуває яскраво-червоного або навіть малинового кольору. Це один з найбільш специфічних ознакперніціозної анемії. Також можливий розвиток, пацієнти можуть скаржитися на блювання, зміну. смакових уподобань, Метеоризм, або . У деяких випадках спостерігається і селезінка.

Одночасно з'являються неврологічні симптомиПри дефіциті ціанокобаламіну в першу чергу страждає периферична нервова система. Хворі відчувають слабкість та оніміння в кінцівках, «повзання мурашок», внаслідок чого може порушуватися дрібна моторикастає хиткою хода. При подальшому наростанні дефіциту вітаміну В12 виникають порушення в спинному і головному мозку, у хворих можуть з'являтися сильні головні болі, порушується сприйняття кольору, можуть виникати галюцинації і марення.

Про те, як розпізнати дефіцит в організмі вітаміну B12, ви можете дізнатися із популярної телепередачі:

Лікування перніціозної анемії

Перед початком лікування необхідно виявити причину виникнення дефіциту вітаміну В12, оскільки однією з умов успішного лікуванняє усунення чинників, які призвели розвитку анемії. При наявності глистної інвазіїнеобхідно звернутися до інфекціоніста та провести дегельмінтизацію. У випадках, коли у хворих є структурні зміни органів травної системи або захворювання, при яких порушується всмоктування поживних речовин, необхідне лікування у гастроентеролога

Лікування В12-дефіцитної анемії здійснюється за допомогою ін'єкцій ціанокобаламіну, найчастіше препарат вводиться внутрішньом'язово. Патогенетична терапія починається лише після обстеження та підтвердження діагнозу, оскільки навіть одна ін'єкція вітаміну може вплинути на результат аналізу крові.

Схеми терапії підбираються гематологом індивідуально. При В12-дефіцитній анемії без ураження нервової системи для лікування застосовують дози ціанокобаламіну до 500 мкг, зазвичай ін'єкції виконуються через день або щодня протягом 7-10 днів. За наявності у пацієнта неврологічної симптоматики для лікування використовуються вищі дози ціанокобаламіну, добова дозаможе сягати 1000 мкг. Потім введення препарату триває у підтримуючій дозі 1 раз на тиждень протягом місяця. За необхідності подальшої профілактики розвитку В12-дефіцитної анемії пацієнтам виконується одна ін'єкція вітаміну один раз на місяць, терміни лікування визначаються лікарем.

Немаловажну роль у відновленні організму грає дієта, пацієнтам необхідний повноцінний раціон, багатий на вітаміни, виключається їжа, що подразнює слизову оболонку органів травної системи, також необхідно повністю відмовитися від .

Відновлення нормальних показниківкрові відбувається протягом декількох місяців, стан хворих на тлі терапії, що проводиться, досить швидко покращується, але неврологічна симптоматика може зберігатися до півроку.

Профілактика В12-дефіцитної анемії

Розвиток перніціозної анемії у здорових людей можливий тільки при незбалансованому раціоні або тривалому голодуванні, тому найефективнішим профілактичним заходом є багате на вітамінита іншими поживними речовинами. Основне джерело вітаміну В12 – їжа тваринного походження:

• субпродукти (печінка яловича, свиняча, куряча, серце, нирки та ін.);
• риба; морепродукти;
• (яловичина, кролятина, баранина, свинина та ін);
• яєчний жовток;
• сири;
• кисломолочні продукти.

Останні дослідження показують, що у продуктах рослинного походженняціанокобаламін не міститься, у невеликих кількостях його можна отримати з дріжджів, дріжджового екстракту та . Тому строгим вегетаріанцям для профілактики перніціозної анемії рекомендується постійно або курсами приймати вітамінні добавки.

Людям, які страждають на захворювання, при яких порушується засвоєння вітамінів, можливе призначення постійної профілактичної терапіїодин раз на місяць або рідше виконується парентеральне введення підтримуючої дози вітаміну. Це дозволить регулярно заповнювати запаси ціанокобаламіну в організмі та не допускати розвитку анемії.

Виявлення та лікування хворих на дифілоботріоз (вид гельмінтозу), а також його профілактика серед працівників рибної промисловості та людей, що мають відношення до приготування їжі, також є засобом профілактики В12-дефіцитної анемії.

Catad_tema Залозодефіцитна анемія- статті

Вітамін В12 дефіцитна анемія у дітей

МКБ 10: D51

Рік затвердження (частота перегляду): 2016 (перегляд кожні 5 років)

ID: КР536

Професійні асоціації:

• Громадська організаціяНаціональне товариство дитячих гематологів
• онкологів
• ФДБУ «ФНКЦ ДГОІ ім. Дмитра Рогачова» МОЗ Росії
• НКЦ ГОІ
• РДМУ ім. акад І.П. Павлова.

Затверджено

Узгоджено

Науковою радою Міністерства Охорони Здоров'я Російської Федерації __ __________201_ р.

Вітамін В12

Вмтамін-В12-дефіцитна анемія

терміни та визначення

1. Коротка інформація

1.1 Визначення

Анемія- Стан, при якому знижується Загальна кількістьгемоглобіну в організмі. Зниження концентрації гемоглобіну в крові є ключовим показником, оскільки може бути виміряне безпосередньо.

1.2 Етіологія та патогенез

Основні причини розвитку вітамін-В12-дефіцитної анемії:

Зниження надходження вітаміну В12 з харчуванням (у немовлят, чиї матері мають дефіцит вітаміну В12, строга вегетаріанська дієта)

Зниження всмоктування (дефіцит внутрішнього фактора Кастла, резекція шлунка, порушення всмоктування у здухвинній кишці внаслідок хвороб тонкого кишечника, резекції кишечника)

Підвищені втрати в кишечнику (глистна інвазія, синдром сліпої кишки)

Порушення транспорту вітаміну В12 з кишківника в тканині (спадковий дефіцит транскобаламіну)

Синдром Іммерслунд-Гресбек - поєднання протеїнурії з порушенням всмоктування комплексу вітаміну В12 і внутрішнього фактора в тонкому кишечнику, рідкісне захворювання, обумовлене мутацією генів і дебютує в ранньому дитинстві.

Ціанкобаламін (вітамін В12) міститься у харчових продуктах тваринного походження (м'ясі, рибі). Запаси вітаміну В12 в організмі дорослої людини становлять близько 5 мг, і якщо врахувати, що за добу втрачається близько 5 мкг, то виснаження запасів при відсутності надходження (порушення всмоктування, вегетаріанська дієта) настає тільки через 3 роки.

Однак існує ряд причин, які можуть призвести до розвитку гострої вітамін В12 дефіцитної анемії: 1) тривалий наркоз закисом азоту; 2) тяжкі захворювання з масивними трансфузіями, діалізом, повним парентеральним харчуванням.

Ціанкобаламін у шлунку зв'язується з внутрішнім фактором - глікопротеїном, що продукується парієтальними клітинами шлунка та іншими зв'язуючими білками, присутніми в слині та шлунковому соку. Ці комплекси оберігають ціанкобаламін від руйнування при транспорті шлунково-кишкового тракту. У здухвинній кишці комплекс внутрішнього фактора з ціанкобаламіном пов'язується зі специфічними рецепторами на поверхні епітеліальних клітин, звільнення ціанкобаламіну з клітин кишкового епітелію та транспорт у тканині відбувається за допомогою особливих білків плазми – транскобаламінів. У клітинах вітамін В12 є кофактором метилтрасферазної каталітичної реакції, що здійснює ресинтез метіоніну і одночасно регенерацію 5-метилтетрагідрофолат в тетрагідрофолат і 5,10 метилентетрагідрофолат.

Дефіцит вітаміну В12 може бути спричинений поганим харчуванням, порушеним всмоктуванням (вроджений або набутий дефіцит внутрішнього фактора, дефект рецептора до комплексу вітаміну В12 та внутрішнього фактора в тонкому кишечнику при синдромі Іммерслунд-Гресбек, кишкові захворювання) або порушенням метаболізму (вроджена ферментна патологія, дефіцит транскобаламіну, вплив закису азоту).

Недостатнє надходження вітаміну В12 з їжею рідко зустрічається в дітей віком, хоча може спостерігатися в немовлят, чиї матері самі мають дефіцит вітаміну В12. Перніціозна анемія, Яка зазвичай є причиною дефіциту вітаміну В12 у дорослих, рідко зустрічається у дітей. Найчастішою причиною дефіциту вітаміну В12 у дітей є порушення всмоктування та вроджений дефіцит білків-переносників.

1.3 Епідеміологія

Даних про поширеність дефіциту вітаміну В12 та вітамін В12 дефіцитної анемії у дітей у Росії немає.

1.4 Кодування за МКХ-10

Вітамін-B12-дефіцитна анемія (D51):

D51.0 – Вітамін-B12-дефіцитна анемія внаслідок дефіциту внутрішнього фактора;
D52.1 - Вітамін-B12-дефіцитна анемія внаслідок вибіркового порушення всмоктування вітаміну B12 з протеїнурією;
D52.2 - Дефіцит транскобаламіну II;
D52.3 - Інші вітамін-B12-дефіцитні анемії, пов'язані з харчуванням;
D51.8 - Інші вітамін-B12-дефіцитні анемії;
D51.9 – Вітамін-B12-дефіцитна анемія неуточнена.

2. Діагностика

2.1 Скарги та анамнез

Рекомендовано з'ясувати характер харчування пацієнта. У разі немовлят слід з'ясувати характер харчування матері, уточнити, як вона харчувалася до вагітності, під час вагітності та під час годування груддю.

Діти, у харчуванні яких недостатньо вітаміну В12, з великою ймовірністю мають дефіцит інших поживних речовин (зокрема фолієвої кислоти, заліза).

Необхідно звернути увагу до можливі прояви синдрому мальабсорбції. З'ясувати наявність в анамнезі резекції шлунка, резекції тонкого кишечника із формуванням синдрому сліпої кишки. Необхідно виключити інвазію широким лентець. Виключити хворобу Крона та інші причини хронічного запаленняу здухвинній кишці.

Спадкова відсутність або нестача білків-переносників є важливою причиною дефіциту вітаміну В12. Необхідно зібрати докладний сімейний анамнез. Дана патологія часто дебютує в ранньому дитинстві і за відсутності лікування може бути причиною не тільки анемії, а й мієлопатії та затримки розвитку.

Необхідне дослідження сечі для виключення протеїнурії, як прояви синдрому Імерслунд-Гресбек.

Для клініки дефіциту вітаміну В12 характерна тріада:
- ураження крові;
- ураження ШКТ;
- ураження нервової системи.

Анемія з'являється слабкістю, швидкою стомлюваністю, задишкою, серцебиттям. Внаслідок підвищеного руйнування еритроїдних клітин (неефективний еритропоез) розвивається помірна жовтяниця за рахунок непрямого білірубіну. Поразка шлунково-кишкового тракту проявляється анорексією, глоситом, "лакованим" мовою. Виявляється зниження шлункової секреції, атрофічний гастрит. В результаті ураження периферичної нервової системи (фунікулярний мієлоз) з'являються атаксія, парестезії, гіпорефлексія, рефлекс Бабінського, важких випадках– клонус та кома. У дітей раннього вікурозвиваються гіпотрофія, відставання у зростанні, дратівливість, хронічна діарея, схильність до інфекцій. Якщо неврологічні симптоми виявляються, їхню динаміку необхідно оцінити на фоні лікування.

2.2 Фізичне обстеження

Загальний огляд передбачає оцінку загального фізичного стану, зростання та маси тіла. Виявляється блідість шкірних покривів, слизових, при тяжкій анемії присутнє прискорене серцебиття, задишка.

Оскільки при вітамін В12 дефіцитної анемії в кістковому мозку відбувається неефективний еритропоез і за рахунок цього підвищене руйнування клітин, що гемоглобіну містять, в крові підвищується рівень непрямого білірубіну і з'являється легка жовтяничність склер і шкіри. При важких формахможе спостерігатись невелике збільшення селезінки (реактивна гіперплазія).

При обстеженні виявляється згадана вище патологія шлунково-кишкового тракту (глосит, атрофічний гастрит) та неврологічна симптоматика (фунікулярний мієлоз).

2.3 Лабораторна діагностика

Для вітамін В12 дефіцитної анемії характерні:

-Гіперхромія, макроцитоз;

-гіперсегментація нейтрофілів;

-Низький рівень ретикулоцитів;

-високий рівень сироваткового заліза;

-високий рівень феритину;

-помірне підвищення непрямого білірубіну;

-Нормальний рівень фолату в сироватці крові (понад 3 нг/мл);

-Нормальний рівень фолату в еритроцитах;

-низький рівень вітаміну В12 у крові (менше 100 пг/мл);

-картина мегалобластичного кровотворення в кістковому мозку

• Рекомендовано загальний аналіз крові з мікроскопією мазка крові

Коментарі: При поєднанні дефіциту заліза та вітаміну В12 можуть спостерігатися поєднання лабораторних ознак, що призводить до невизначеної картини та утруднення діагностики; у цьому випадку треба орієнтуватися на клінічні симптомита анамнез.

Високий ретикулоцитоз може бути ознакою кровотечі, що триває, гемолізу, а також спостерігається при вітамін В12 дефіцитної анемії через тиждень після призначення вітаміну В12.

Поруч із анемією, зазвичай, відзначається помірне зниження рівня тромбоцитів і лейкоцитів.

За наявності дво- або триросткової цитопенії необхідно розглянути необхідність дослідження кісткового мозку для виключення лейкемії, мієлодиспластичного синдрому, апластичної анемії.

Характерні ознаки мегалобластичного кровотворення в кістковому мозку зникають через кілька годин після ін'єкції вітаміну В12.

• Рекомендовано біохімічний аналіз крові.

Рівень достовірності доказів 1 (рівень переконливості рекомендацій)

• Рекомендовано дослідження рівня сироваткового заліза, феритину, фолієвої кислоти та вітаміну В12 у крові.

Рівень достовірності доказів 3 (рівень переконливості рекомендацій)

• Рекомендовано проводити дослідження всмоктування Вітаміну В12 у кишечнику.

Рівень достовірності доказів 4 (рівень переконливості рекомендацій D)

Коментарі: Порушення всмоктування вітаміну В12 у кишечнику можна діагностувати за допомогою тесту Шилінгу з радіоактивним міченим вітаміном В12. Враховуючи недоступність міченого вітаміну В12 у загальній лабораторній практиці можна використовувати модифікований тест Шилінгу: після вживання вітаміну В12 визначається рівень вітаміну в крові. Відсутність підвищення рівня вітаміну В12 свідчить про порушення всмоктування вітаміну кишечнику.

2.4 Диференційна діагностика

Диференціальний діагноз проводять з фолієводефіцитною анемією, іншими формами анемії з мегалобластоїдним типом кровотворення: вродженою оротатацидурією, синдром Лєша-Найєна (Lesch-Nyhan), тіамін-залежною мегалобластною анемією, вродженою дизерлейкеміетією. Крім того, необхідно виключити форми анемії, що протікають з макроцитозом, але без ознак мегалобластоїдності – апластичну анемію, аутоімунну гемолітичну анемію, захворювання печінки, гіпотиреоз, сидеробластні анемії.

Необхідно оцінити розміри лімфатичних вузлів, печінки, селезінки, виключити наявність утворень у черевної порожнини, заочеревинний простір, інші ознаки злоякісних захворювань.

3. Лікування

Показання до лікування у стаціонарі: анемія тяжкого ступеня. У решті випадків лікування проводиться в амбулаторних умовах.

• Рекомендовано проведення замісної терапії вітаміну В12.

Рівень достовірності доказів 1 (рівень переконливості рекомендацій А)

Коментарі: Вітамін В12 призначається у дозі 5 мкг/кг на день дітям до одного року, 100-200 мкг на день дітям після року, 200-400 мкг на день підліткам. Курс лікування становить 4 тижні. Підтримуюча терапія: щотижневе введення препарату в тій же дозі протягом 2 місяців, потім наступні 6 місяців препарат вводиться 2 рази на місяць. При неможливості усунути причину розвитку анемії, протирецидивні курси лікування вітаміном В12 проводяться щорічно, на один курс 10-15 ін'єкцій.

В окремих пацієнтів на фоні лікування вітаміном В12 та активізації еритропоезу може виявитися дефіцит заліза, який перешкоджає повній нормалізації показників крові та потребує стандартного лікування препаратами заліза.

• При зниженні рівня гемоглобіну нижче 50 г/л, тяжких інфекціях, серцево-судинних порушеннях рекомендовано переливання еритроцитної маси.

Рівень достовірності доказів 2 (рівень переконливості рекомендацій)

• Рекомендовано проводити контроль показників крові у процесі лікування.

Рівень достовірності доказів 4 (рівень переконливості рекомендацій D)

Коментарі:Необхідно проводити загальний аналіз крові з підрахунком ретикулоцитів, тромбоцитів, гематокриту – на 7 – 10 день від початку лікування. Наявність ретикулоцитарної реакції є важливою ознакоюправильності лікування Також необхідний контроль показників крові 1 разів на тиждень. Нормалізація рівня Hb відбувається через 4 - 6 тижнів від початку лікування та є вирішальним підтвердженням правильності діагнозу та лікування.

4. Реабілітація

Специфічних реабілітаційних заходівщодо пацієнтів з вітаміном В12 дефіцитною анемією немає. Диспансерне спостереження проводиться з урахуванням можливості чи неможливості усунення причини дефіциту вітаміну В12.

5. Профілактика та диспансерне спостереження

Первинна профілактика полягає в раціональному харчуванні, своєчасної діагностикита лікуванні глистних інвазій, призначенні вітаміну В12 при станах, що ведуть до розвитку його дефіциту (наприклад, після резекції кишечника, субтотальної резекції шлунка).

Критерії оцінки якості медичної допомоги

Критерії якості

Рівень достовірності доказів

Виконано загальний (клінічний) аналіз крові розгорнутий

Виконано аналіз крові біохімічний (загальнотерапевтичний)

Проведено терапію препаратами вітаміну В12

Список літератури

Дитяча гематологія / За ред: А.Г. Рум'янцева, А.А. Масчана, Є.В. Жуковській. Москва. Видавнича група «ГЕОТАР Медіа» 2015 р. С. 656

Whitehead VM. Придбаний і уповноважений disorders cobalamin і folate в дітей. Br J Haematol. 2006 Jul. 134 (2): 125-36.

Duma A, Cartmill C, Blood J, Sharma A, Kharasch ED, Nagele P. Гематологічні ефекти хімічних оксидів anesthesia в pediatric patients. Anesth Analg. 2015 Jun. 120 (6): 1325-30.

Dugu? B, Ismail E, Sequeira F, Thakkar J, Gr?sbeck R. Урізноманітнення викиду intrinsic factor і receptor для його комплексу cobalamin у Gr?sbeck-Imerslund пацієнтів: disease може мати subsets. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1999 Aug. 29(2):227-30

Trakadis YJ, Alfares A, Bodamer OA, et al. Update on transcobalamin deficiency: клінічна prezentація, treatment and outcome. J Inherit Metab Dis. 2014 May. 37 (3): 461-73

Додаток А1. Склад робочої групи

Рум'янцев А.Г.доктор медичних наук, професор, головний дитячий гематолог Міністерства охорони здоров'я Російської Федерації, директор Федерального науково-клінічного центру дитячої гематології, онкології та імунології ім. Дмитра Рогачова, член правління Спілки педіатрів Росії, академік РАМН.

Масчан А.А. д.м.н., заст. генерального директора ФДБУ ФНКЦ ДГОІ ім. Дмитра Рогачова, професор кафедри гематології, онкології та променевої терапіїпедіатричного факультету РНДМУ ім. Н.І.Пирогова, президент Національного товариствадитячих гематологів та онкологів, член Європейського товариства гематологів.

Деміхов Валерій Григорович- д.м.н., професор, директор Науково-клінічного центру гематології, онкології та імунології ДБОУ ВПО «Рязанський державний медичний університетім. акад. І.П. Павлова» МОЗ Росії, член НОДГО, член Європейської гематологічної асоціації (EHA).

Скобін В.Б.,к.м.н., лікар-гематолог Науково-клінічного центру гематології, онкології та імунології ДБОУ ВПО «Рязанський державний медичний університет ім. акад. І.П. Павлова» МОЗ Росії, член НОДГО.

Журіна О.М., к.м.н., зав. лабораторією Науково-клінічного центру гематології, онкології та імунології ДБОУ ВПО «Рязанський державний медичний університет ім. акад. І.П. Павлова» МОЗ Росії, член НОДГО.

Конфлікт інтересівВідсутнє.

Гематологи

Педіатри

Лікарі загальної практики

Таблиця П1– рівні достовірності доказів

Рівень достовірності	Джерело доказів
	Проспективні рандомізовані контрольовані дослідження Достатня кількість досліджень із достатньою потужністю, за участю великої кількостіпацієнтів та отриманням великої кількості даних Великі мета-аналізи Як мінімум одне добре організоване рандомізоване контрольоване дослідження Репрезентативна вибірка пацієнтів
	Проспективні з рандомізацією або без дослідження з обмеженою кількістюданих Декілька досліджень з невеликою кількістю пацієнтів Добре організоване проспективне дослідження когорти Мета-аналізи обмежені, але проведені на хорошому рівні Результати не є презентативними щодо цільової популяції. Добре організовані дослідження «випадок-контроль»
	Нерандомізовані контрольовані дослідження Дослідження з недостатнім контролем Рандомізовані клінічні дослідженняз як мінімум 1 значною або як мінімум 3 незначними методологічними помилками Ретроспективні чи спостережні дослідження Серія клінічних спостережень Суперечливі дані, що не дозволяють сформувати остаточну рекомендацію
	Думка експерта/дані зі звіту експертної комісії, експериментально підтверджені та теоретично обґрунтовані

Таблиця П2– рівні переконливості рекомендацій

Рівень переконливості	Опис	Розшифровка
		Метод/терапія першої лінії; або у поєднанні зі стандартною методикою/терапією
		Метод/терапія другої лінії; або при відмові, протипоказанні або неефективності стандартної методики/терапії. Рекомендується моніторування побічних явищ
	немає переконливих даних ні про користь, ні про ризик)	Немає заперечень проти даного методу/терапії чи ні заперечень проти продовження даного методу/терапії
	Відсутність переконливих публікацій I, II або III рівня доказовості, що показують значну перевагу користі над ризиком, або переконливі публікації I, II або III рівня доказовості, що показують значну перевагу ризику над користю

Додаток А3. Пов'язані документи

• Порядок надання медичної допомогинаселенню за профілем "гематологія" (утв. наказом Міністерства охорони здоров'я Російської Федерації від 15 листопада 2012 р. № 930н).

Додаток Б. Алгоритми ведення пацієнта

Додаток В. Інформація для пацієнтів

Нестача вітаміну В12 може спостерігатися у дітей при поодиноких захворюваннях: глистової інвазії широким лентець, при поодиноких уроджених захворюванняхпов'язаних з порушенням утворення внутрішнього фактора Кастла (білка, відповідального за перенесення вітаміну В12 з їжі в кров), а також імунному захворюванніпричиною якого є вироблення антитіл до внутрішнього фактора. Однією з причин може бути неправильне харчування, строга вегетаріанська дієта. При нестачі в організмі вітаміну В12 розвивається анемія, хронічний гастрит, запалення мови (глосит), з'являються неврологічні порушення. Захворювання легко піддається лікуванню вітаміном В12. Через місяць після початку лікування відбувається нормалізація рівня гемоглобіну. Якщо причину дефіциту вітаміну В12 можна усунути (глисти, неправильне харчування), підтримуюче лікування не проводиться. Якщо причину усунути неможливо (наявність антитіл до внутрішнього фактора Кастла, уроджена відсутність внутрішнього фактора), підтримуюче введення вітаміну В12 проводиться довічно. Самостійне використання препарату є неприпустимим. Призначити вітамін В12 з урахуванням усіх показань та протипоказань повинен ваш лікар.