Що таке діарейний синдром і як він проявляється? Гостра діарея (гострий пронос) Синдром діареї при інфекційних захворюваннях

Діарейний синдром (пронос) - Часте рідке випорожнення при посиленій перистальтиці кишечника і зміні його характеристик. В основі проносу лежить прискорений пасаж вмісту кишечника, уповільнення всмоктування рідини, а також підвищене слизоутворення.
До почастішання випорожнень у здорової новонародженої дитини можуть призводити:
- грубі порушеннядієтетики матері-годувальниці;
- голодування дитини (гіпогалактія, плоскі соски, тугі груди);
- перегрів;
- перегодовування;
- Дефекти догляду;
- Дисбіоз кишечника.
Особливістю клінічної картини явл. те, що загальний стандитини не страждає і після усунення несприятливого фактора майже завжди нормалізується травлення та випорожнення.
Діарейний синдром у новонародженогоякий завжди явл. специфічним лише для захворювань ШКТ. Основними причинами можуть бути кишкові інфекції, ряд соматичних захворювань, обмінні, токсичні, гормональні та ін фактори, які призводять до запальної реакції з боку ШКТ.

Гострий діарейний синдромможе виникати вдруге при різних негастроентерологічних інфекційно-запальних захворюваннях. До цих захворювань найчастіше ставляться:
- Отит;
- пневмонія;
- пієлонефрит;
- гнійно-запальні захворювання, у тому числі сепсис.
Можливий і тривалий пронос - характеризується стійко вираженою зміною консистенції та обсягу випорожнень, порушенням його складу та частоти, що продовжуються більше 3 тижнів. До тривалих діареїв слід відносити і стани, за яких періодично з'являються кишкові розлади. Їхня особливість - мають тенденції до лікування протягом 3-4 тижнів. Ступінь виразності – різної.
Найчастіше тривала діарея пов'язана з неінфекційними факторами:
- Мальабсорбція;
- мальдігестія;
- спадкові порушенняобміну речовин;
- первинні імунодефіцити (синдром Ді-Георге, синдром Віскотта-Олдріча);
хвороби ендокринної системи (адреногенітальний синдром, сольтеряюча форма).
Мальабсорбція - Спадкова патологія, пов'язана з порушенням кишкового всмоктуванняокремих або декількох складових частин їжі (білків, жирів, вуглеводів та електролітів) при збереженому ферментативному їх розщепленні. У неонатальному періоді вона зустрічається при:
кишкової форми муковісцидозу; непереносимість білків коров'ячого молока (алергія до коров'ячого молока, молочна ентеропатія, алергічний ентерит).

КВИТОК 10

1)Гіпер та гіповітаміноз Д

Вітамін D- Група біологічно активних речовин. Вітамін D 3 синтезується під дією ультрафіолетових променів у шкірі та надходить в організм людини з їжею. Вітамін D 2 може надходити лише з їжею.

Гіповітаміноз:розвивається рахіт. Авітаміноз D знижує процес всмоктування кальцію та звільнення його з кісток, що спричиняє стимуляцію синтезу паратгормону паращитовидними залозами. Виникає та розвивається вторинний гіперпаратиреоз, що сприяє вимиванню кальцію з кісток та виведенню фосфату із сечею

Прояви рахіту у дітей:

1.Спостерігається уповільнений процес прорізування зубів, закриття джерельця.

2.Розм'якшуються плоскі кістки черепа з ущільненням потилиці; в області тім'яних і лобових пагорбів формуються нашарування ("квадратна голова", "лоб Сократа").

3.Деформується лицьовий череп (сідлоподібний ніс, високе готичне небо).

4.Викривляються нижні кінцівкиможе деформуватися таз ("плоский таз").

5.Змінюється форма грудної клітки("курячі груди").

6.Спостерігаються порушення сну, пітливість, дратівливість.

Гіпервітаміноз:підвищення вмісту кальцію в крові, кальцій переноситься з кісткової тканинив інші органи та тканини, порушуючи їх функції. Спостерігаються відкладення його в артеріях, серці, печінці, нирках та легенях. Порушується обмін, збільшується крихкість скелета.

2)Гостра ревматична лихоманкау дітей. Сучасні концепціїетіопатогенезу. Діагностика Терапія Профілактика.

ОРЛ -це системне захворювання сполучної тканини з переважною локалізацією уражень у серцево-судинної системи(кардит, клапанні вади серця), розвитком суглобового (артрит), шкірного (ревматичні вузлики, аннулярна еритема) та неврологічного (хорею) синдромів.

Етіологія:β-гемолітичний стрептокок групи А

Клініко-діагностичні критерії ОРЛ:

I. Великі (ревматична клінічна пентада):

1) ревмокардит (переважно ендоміокардит);

2) поліартрит (переважно великих суглобів, мігруючий характер, без залишкових деформацій, рентгенологічно негативний);

3) мала хорея (гіпотоніко-гіперкінетичний синдром внаслідок ураження смугастого тіла підкорки головного мозку);

4) ревматичні вузлики (періартикулярні підшкірні вузлуваті ущільнення);

5) анулярна еритема (кільцеподібні почервоніння шкіри тулуба та проксимальних відділів кінцівок).

1) клінічні: пропасниця, артралгії;

2) лабораторно-інструментальні: а) лабораторні (СРБ, СК, ДФА, СМ, АСЛО, АСГН); б) інструментальні (збільшення інтервалу PQ на ЕКГ)

Терапія:пеніциліни та НПЗЗ; екстенцилін 2,4 млн. ОД 1 раз на 3 тижні.

Гостра діарея - це рідкий рідкий стілець з частотою більше 3 разів на добу, більше 200 r/уст., або рідкий стілець з кров'ю більше 1 разу на добу. Тривалість гострої діареї не перевищує 14 діб.

Хірургічні захворювання органів черевної порожнини,

Гостра інфекційна діарея,

Нозокоміальні інфекції,

Нехірургічні захворювання,

Функціональні порушення шлунково-кишкового тракту.

До гострих хірургічним захворюваннямвідносять - апендицит, запалення придатків, дивертикулез, перфорація, неспецифічні запальні захворювання кишечника. До нехірургічних захворювань – системна інфекція, малярія, тифи, неспецифічні запальні захворювання кишечника, ішемічний ентероколіт, лікарські інтоксикації, синдром подразненої товстої кишки, ендокринопатії, променева терапія.

Поєднує гостра інфекційна діарея близько 20 захворювань бактеріальних, вірусних, протозойних чи гельмінтних, є найпоширенішою причиною гострої діареї.

Ентеротоксини не викликають структурних зміну слизовій кишечнику.

Якщо збудники виробляють тільки ентеротоксин, то захворювання протікає за гастроентеричним та гастритичним варіантами, характерно для харчової токсикоінфекції, призначення антимікробних препаратів у цих хворих недоцільне. Деякі збудники інфекційної діареї виробляють цитотоксини, що ушкоджують епітеліоцити та викликають запалення.

Інвазивність бактерій призводить до запалення в підслизовому шарі кишечнику, формуванню виразок та ерозій на слизовій оболонці. Бактерії здатні проникати у цитоплазму епітеліальних клітин, руйнуючи їх.

Діарея мандрівників

Діарея мандрівників (ДП) - Вважається формою гострої інфекційної діареї. Зараження нею при поїздці до країн Латинської Америки, Африки, Азії та Середнього Сходу становить 30-54%, до країн Південної Європи - 10-20%, Канади, країн Північної Європи - менше 8%. Передається через сирі фрукти, овочі, воду, морські продукти, морозиво, непастеризоване молоко; сприяють розвитку зміна характеру харчування, кліматичні особливості країни та стреси… У 25–60 % випадків ДП збудником захворювання є токсигенна Escherichia coli.

Виділяють також:

Salmonella spp.

Shigella spp.

Klebsiella enterocolitica.

Staphylococcae викликають гостру інфекційну діарею, виробляючи у їжі токсини, які викликають харчове отруєння.

Віруси викликають гостру інфекційну діарею у 10% випадків. Досить важко встановити причину гострої інфекційної діареї навіть за умов добре обладнаної лабораторії.

Патогенність та вірулентність збудника, імунологічна реактивність хворих визначають вираженість симптомів гострої інфекційної діареї. Сприяють виникненню гострої інфекційної діареї знижена кислотність вмісту шлунка, велика кількість мікробних клітин, що масивно надходить у шлунково-кишковий тракт, стійкість збудника до соляної кислоти. У дорослих людей гостра інфекційна діарея рідко призводить до розвитку важких ускладнень, що загрожують життю.

Ступінь тяжкості при діареї мандрівників захворювання визначається великою мірою емоційними переживаннями через порушення планів мандрівника. Прогноз серйозний у хворих у групі високого ризику, до яких відносять дітей до 5 років, осіб старше 60 років, осіб з неповноцінним імунітетом: зловживають, приймають кортикостероїди, які перенесли хіміо- або променеву терапію, страждають на системні захворювання, синдромом набутого імунодефіциту.

Виразність симптомів гострої інфекційної діареї може варіювати від частого кривавого проносу з сильним болем у животі та розвитком зневоднення до відносно легко переносимої легкої водянистої діареї. Більшість спорадичних випадків гострої інфекційної діареї – тривалістю трохи більше 3–6 днів.

Симптоми гострої інфекційної діареї

Симптоми гострої інфекційної діареї, залежно від ступеня вираженості поділяються: гостра рясна діарея: водяниста, кров'яниста, кривава; дегідратація: легкий, середній, важкий ступінь; інтоксикація: середнього ступеня, Тяжка, шок; біль у животі: тенезми, спастичний біль, гострий живіт; лихоманка: субфебрильна (37,5 ° C), фебрильна (38 ° C); нудота/блювання: легка, виражена.

Для кокових інфекцій та сальмонельозу характерний більш короткий інкубаційний період. Бактеріальна гостра інфекційна діарея супроводжується вираженою інтоксикацією, значним погіршенням загального стану хворого, дегідратацією, головним болем, лихоманкою до 38–39 °C, нудотою, блюванням. При поширеній інфекції можуть з'явитися симптоми подразнення м'язових оболонок, м'язові та кістково-суглобові болі.

Бактеріальна гостра діарея завжди супроводжується болючими тенезмами (позиками до дефекації) і бойовими сильними болями в животі, а при дизентерії призводить до виникнення кривавого випорожнення. У чоловіків може розвинутися синдром Рейтера: артрит – запалення суглобів, кон'юнктивіт – запалення кон'юнктиви очей, уретрит – запалення сечівника.

Від особливостей перебігу виділяють кілька найбільш типових варіантів вірусної або бактеріальної гострої інфекційної діареї. Інфікування Е. cole призводить до водянистої діареї без клінічно значущої дегідратації (зневоднення): водянистий стілець 4-8 разів на день, субфебрильна температуране більше 2 діб, невиражені болі в животі та блювання тривають не більше 2 діб, обмацування живота безболісне.

Рідина ОІД з клінічно значущою дегідратацією вимагає в першу чергу виключення холери. Вона відрізняється раптовим початком, має рясний характер, супроводжується вираженою дегідратацією, відсутністю лихоманки та болів у животі, обмацування живота болю не викликає, можуть розвинутися судоми.

Для цілей діагностики проводять мікробіологічне дослідженняі мікроскопію фекалій у темному полі зору. Діарея мандрівників проявляється через 2-3 дні після початку подорожі. У 80% хворих частота випорожнень становить 3-5 разів на добу, у 20% - б і більше разів. У 50-60% випадків виникають лихоманка та біль у животі, кров у випорожненнях відзначається тільки у 10% хворих.

Тривалість хвороби не перевищує 4-5 днів. Алгоритм ведення таких хворих: у тих випадках, коли у хворого на діарею є «симптоми тривоги» - температура понад 38,5 «С, фекалії з домішкою крові, важке блювання, симптоми зневоднення, - хворому призначають бактеріологічне дослідженнякалу, визначення токсину (якщо діарея виникла на фоні прийому антибіотиків), ректороманоскопію та специфічну терапію, залежно від виявлених змін. За відсутності таких симптомів терапія включає симптоматичні засоби, За відсутності поліпшення протягом 48 год необхідно обстеження.

Гастроентерит

Гастроентерит - один із найчастіших варіантів перебігу гострої інфекційної діареї. Складність диференціальної діагностики даного варіантуПеребіг захворювання полягає в тому, що він у ряді випадків розвивається при станах, не пов'язаних з інфекцією – гострий апендицит.

З групи гострої інфекційної діареї найчастіше гастроентеричний варіант розвивається при харчових токсикоінфекціях (ПТІ), бактеріальних ОІД із секреторним механізмом розвитку діарейного синдрому, вірусних гастроентеритах, криптоспоридіозі та гіардіозі (лямбліозі).

У статті використані матеріали із відкритих джерел:

Розділ 1. Інфекційні діарейні захворювання

Хірургічні захворювання органів черевної порожнини,

Гостра інфекційна діарея,

Нозокоміальні інфекції,

Нехірургічні захворювання,

Функціональні порушення шлунково-кишкового тракту.

До гострих хірургічних захворювань відносять апендицит, запалення придатків, дивертикулез, перфорація кишечника, неспецифічні запальні захворювання кишечника. До нехірургічних захворювань – системна інфекція, малярія, тифи, неспецифічні запальні захворювання кишечника, ішемічний ентероколіт, лікарські інтоксикації, синдром подразненої товстої кишки, ендокринопатії, променева терапія.

При бактеріальних інфекціях діарея пов'язана з виробленням ентеротоксинів, які через активацію природних внутрішньоклітинних механізмів посилюють секрецію рідини та електролітів у просвіт кишечника, що призводить до розвитку зневоднення організму. Ентеротоксини не викликають структурних змін у слизовій оболонці кишечника. Якщо збудники виробляють тільки ентеротоксин, то захворювання протікає за гастроентеричним та гастритичним варіантами, характерно для харчової токсикоінфекції, призначення антимікробних препаратів у цих хворих недоцільне. Деякі збудники інфекційної діареї виробляють цитотоксини, що ушкоджують епітеліоцити та викликають запалення.

Діарея мандрівників (ДП) – вважається формою гострої інфекційної діареї. Зараження нею при поїздці до країн Латинської Америки, Африки, Азії та Середнього Сходу становить 30-54%, до країн Південної Європи - 10-20%, Канади, країн Північної Європи - менше 8%. Передається через сирі фрукти, овочі, воду, морські продукти, морозиво, непастеризоване молоко; сприяють розвитку зміна характеру харчування, кліматичні особливості країни та стреси… У 25–60 % випадків ДП збудником захворювання є токсигенна Escherichia coli. Виділяють також:

Salmonella spp.

Shigella spp.

Klebsiella enterocolitica.

Staphylococcae викликають гостру інфекційну діарею, виробляючи у їжі токсини, які викликають харчове отруєння.

Ступінь тяжкості при діареї мандрівників захворювання визначається великою мірою емоційними переживаннями через порушення планів мандрівника. Прогноз серйозний у хворих у групі високого ризику, до яких відносять дітей до 5 років, осіб старше 60 років, осіб з неповноцінним імунітетом: зловживають алкоголем, приймають кортикостероїди, які перенесли хіміо- або променеву терапію, страждають на системні захворювання, синдром набутого імунодефіциту.

Симптоми гострої інфекційної діареї, залежно від ступеня вираженості поділяються: гостра рясна діарея: водяниста, кров'яниста, кривава; дегідратація: легкий, середній, важкий ступінь; інтоксикація: середнього ступеня, тяжка, шок; біль у животі: тенезми, спастичний біль, гострий живіт; лихоманка: субфебрильна (37,5 ° C), фебрильна (38 ° C); нудота/блювання: легка, виражена.

Гостра інфекційна діарея бактеріального походження протікає важче і несприятливіше проти вірусної через ушкодження слизової энтеротоксинами. Інкубаційний період гострої інфекційної діареї становить від 6-8 годин до 3 днів. Для кокових інфекцій та сальмонельозу характерний більш короткий інкубаційний період. Бактеріальна гостра інфекційна діарея супроводжується вираженою інтоксикацією, значним погіршенням загального стану хворого, дегідратацією, головним болем, лихоманкою до 38–39 °C, нудотою, блюванням. При поширеній інфекції можуть з'явитися симптоми подразнення м'язових оболонок, м'язові та кістково-суглобові болі.

Від особливостей перебігу виділяють кілька найбільш типових варіантів вірусної або бактеріальної гострої інфекційної діареї. Інфікування Е. cole призводить до водянистої діареї без клінічно значущої дегідратації (зневоднення): водянистий стілець 4–8 разів на день, субфебрильна температура не більше 2 діб, невиражені болі в животі та блювання тривають не більше 2 діб, обмацування живота безболісне.

Часто викликають кров'яний стілець сальмонели, кишкова паличка, дизентерійні шигели. На початку захворювання – водяниста діарея, через 1–2 доби частий стілець (10–30 разів на добу) невеликого обсягу, що складається з крові, слизу та гною; біль у животі, тенезми – помилкові позиви до дефекації, фебрильна – висока температура тіла, лихоманка, незначна дегідратація (зневоднення), болючість при пальпації живота, гемолітико-уремічний синдром – розпад крові та підвищення рівня сечовини у крові, сепсис. Рідина ОІД з клінічно значущою дегідратацією вимагає в першу чергу виключення холери. Вона відрізняється раптовим початком, має рясний характер, супроводжується вираженою дегідратацією, відсутністю лихоманки та болів у животі, обмацування живота болю не викликає, можуть розвинутися судоми.

Для цілей діагностики проводять мікробіологічне дослідження та мікроскопію фекалій у темному полі зору. Діарея мандрівників проявляється через 2-3 дні після початку подорожі. У 80% хворих частота випорожнень становить 3-5 разів на добу, у 20% - б і більше разів. У 50-60% випадків виникають лихоманка та біль у животі, кров у випорожненнях відзначається тільки у 10% хворих. Тривалість хвороби не перевищує 4-5 днів. Алгоритм ведення таких хворих: у тих випадках, коли у хворого на діарею є «симптоми тривоги» - температура понад 38,5 «С, фекалії з домішкою крові, важкі блювання, симптоми зневоднення, - хворому призначають бактеріологічне дослідження калу, визначення токсину (якщо діарея виникла на фоні прийому антибіотиків), ректороманоскопію та специфічну терапію, залежно від виявлених змін. За відсутності таких симптомів терапія включає симптоматичні засоби, за відсутності поліпшення протягом 48 годин потрібне обстеження.

Гастроентерит - один із найчастіших варіантів перебігу гострої інфекційної діареї. Складність диференціальної діагностики цього варіанта перебігу захворювання полягає в тому, що він у ряді випадків розвивається при станах, не пов'язаних з інфекцією - гострий апендицит. З групи гострої інфекційної діареї найчастіше гастроентеричний варіант розвивається при харчових токсикоінфекціях (ПТІ), бактеріальних ОІД із секреторним механізмом розвитку діарейного синдрому, вірусних гастроентеритах, криптоспоридіозі та гіардіозі (лямбліозі).

Етіологічна та клініко-епідемічна характеристика харчових токсикоінфекцій.

Bacillus cereus – діарейний токсин. Інкубаційний період – 10–16 год; симптоми - спастичні болі в животі, нудота, рідка діарея, купірується самостійно; тривалість хвороби – 24–48 год; зв'язок із продуктами - м'ясо, тушковане м'ясо, підливання до страв, соуси; лікування – патогенетичне, антибактеріальні засоби.

Bacillus cereus. Інкубаційний період становить 1-6 год; симптоми - раптовий початок з нудоти та блювання, можливий розвиток діареї; тривалість хвороби 24 год; у разі порушення правил зберігання приготовлених продуктів (м'ясо, рис); Лікування патогенетичне, антибактеріальна терапія не показана. Це фактично два різних захворювань, викликані тим самим збудником.

Clostridium perfringens toxin. Інкубаційний період становить 8-16 год; симптоми – спастичні болі в животі, нудота, водяниста діарея, лихоманка не характерна; тривалість хвороби 24-48 год; зв'язок із продуктами - м'ясо, свійський птах, соуси, сушені продукти та напівфабрикати; лікування – антибактеріальна терапія не показана.

Ентеротоксигенні Е. cole. Інкубаційний період становить 1-3 дні; симптоми - водяниста діарея, біль у животі, можливе блювання; тривалість хвороби 3-7 днів; терапія – патогенетична терапія, антибактеріальна терапія у тяжких випадках.

Staphylococcus aureus (продукувальний ентеротоксин); іпкубаційний період становить 1-6 год, початок раптовий з вираженою нудотою та блюванням, спастичними болями в животі, діарея та лихоманка не типові; тривалість захворювання 24-48 год, виникає при порушенні правил зберігання приготовлених продуктів (м'ясо, картопля, салати, яйця, торти, кондитерські виробиз кремом); лікування – патогенетична терапія, антибактеріальна терапія показана у тяжких випадках.

Salmonella spp. Інкубаційний період становить 1 – 3 дні, проявляється лихоманкою, блюванням, діареєю, спастичними болями в животі, залежить від варіанта перебігу; тривалість хвороби 4-7 і більше днів, зв'язок із продуктами - заражені яйця та м'ясо свійської птиці, непастеризоване молоко, сік, сир, сирі овочі; патогенетична терапія, антибактеріальна терапія показана при тяжкому перебігу.

У харчових токсикоінфекцій найкоротший інкубаційний період, з допомогою надходження у організм як збудника, а й його энтеротоксина. При ПТІ тривалість інкубаційного періоду становить 6-12 годин, не більше 24 годин. Більш тривалий інкубаційний період (16-72 години і більше) відзначається при сальмонельозах, шигельозах, кампілобактеріозах, ієрсиніозах, ешері-хіозах.

Вірусні гастроентерити - причини та клініко-епідемічна характеристика.

Норовіруси – Norwalk-like-вірус. Інкубаційний період 24-48 год; симптоми - нудота, блювання, рідка діарея, лихоманка не характерна; тривалість – 24–60 год; зв'язок із продуктами - недостатньо термічно оброблені молюски, салати, бутерброди; терапія патогенетична.

Ротавіруси; інкубаційний період 1-3 дні; симптоми - блювання, рідкий, рідкий стілець, суб-фебрильна/фебрильна лихоманка, частіше у дітей молодшого віку, осіб похилого віку; тривалість захворювання – 4–8 днів; розвивається при вживанні заражених продуктів (салати, фрукти); терапія патогенетична.

Інші віруси (асторовіруси, аденовіруси та ін); інкубаційний період 10-70 год; симптоми - нудота, блювання, діарея, слабкість, біль у животі, головний біль, пропасниця; тривалість хвороби 2-9 днів; виникає при використанні заражених морських продуктів; патогенетична терапія.

Супроводжується гострий вірусний гастроентерит вираженою нудотою та блюванням, лихоманкою, страждає на загальний стан хворого. Вірусна діареяу дітей може супроводжуватися катаральними явищами з боку дихальних шляхів BtepxHHX, кон'юнктивітом. Тривалість рідко становить понад 3 дні, її необхідно диференціювати з гострою харчовою інтоксикацією.

Причини та клініко-епідеміологічна характеристика протозойних діарейних захворювань.

Cryptosporidium parvum. Інкубаційний період у середньому 7 днів (2-28 днів); симптоми - спастичні болі в животі, водяниста, діарея, іноді блювання, лихоманка, можлива терапія, що повторюється; зв'язок із продуктами: інфіковані вода, зелень, фрукти, непастеризоване молоко; у тяжких випадках – паромоміцин протягом 7 днів.

Cyclospora caetanensis. Інкубаційний період 1-11 днів; клінічні симптоми- слабкість, тривала діарея, часті рецидиви, можливий затяжний перебіг хвороби до кількох місяців; зв'язок із контамінованою водою, фруктами; патогенетична терапія, триметопримсульфаметоксазол протягом 7 днів.

Giardia intestinalis. Інкубаційний період 1-4 тижні; симптоми - гостра або хронічна млява діарея, метеоризм; тривалість хвороби – тижні; зв'язок з контамінованими продуктами та водою; патогенетична терапія, за показаннями, метронідазол.

Entamoeba histolytica. Інкубаційний період від 2-3 днів до 1-4 тижнів; симптоми - тривалий розвиток захворювання, випорожнення з домішкою крові, спастичні болі в животі; тривалість захворювання – місяці; зараження через контаміновані воду та продукти; патогенетична терапія, метронідазол.

Має широке поширення гострий лямбліоз і викликає розвиток гострого ентероколіту з вираженою діареєю. Прогноз захворювання вкрай несприятливий.

Вирізняють та інші спеціальні форми гострої інфекційної діареї: діарея у чоловіків - гомосексуалістів; діарея у ВІЛ-інфікованих; антибіотико-асоційована діарея; синдром надлишкового зростання бактерій у тонкому кишечнику.

Після антибактеріальної терапії гостра діарея виникає у 2-26% хворих (кліндаміцин, лінкоміцин, ампіцилін, пеніцилін, цефалоспорини, тетрациклін, еритроміцин). Безпосереднім причинним фактором вважають Clostridium difficile, але його виділяють лише у 15%. Клінічні прояви варіюють від легкої діареї до тяжкого псевдомембранозного коліту. Антибіотико-асоційована діарея відрізняється рясним водянистим стільцемза кілька днів (до місяця) після призначення антибіотиків; переймоподібні болі в животі, що зменшуються після випорожнення.

При лихоманці, лейкоцитозі, наявності лейкоцитів у калі слід припускати псевдомембранозний коліт. Після відміни антибіотиків симптоматика швидко зникає при антибіотико-асоційованому коліті, але при псевдомембранозному зберігається, частота випорожнень продовжує наростати, і розвивається дегідратація, в особливо тяжких випадках розвивається токсичне розширення і перфорація товстої кишки, дуже рідко розвивається блискавична течія, що нагадує хо. Терапія метронідазолом, при бактеріологічному підтвердженні застосовують ванкоміцин по 125 мг внутрішньо 4 рази на добу протягом 7-1Q днів, метронідазол по 500 мг внутрішньо 2 рази на добу. Купіруванню симптомів при антибіотико-асоційованому коліті сприяє призначення ентеролу та хілака-форте. Ефективними є також пробіотики: біфіформ, колібактерин, біфікол, які призначають при частоті випорожнень 3-4 рази на день по 2 дози 3 рази на день протягом 3 тижнів.

Синдром надлишкового бактеріального росту в тонкій кишці розвивається при колонізації флорою порожнини рота або товстої кишки і проявляється запаленням і синдромом мальабсорбції. Постановка діагнозу допомагає посів аспірату з тонкої кишки з виділенням культури збудника. Хворі з синдромом мальабсорбції потребують призначення відповідної дієти, пре-і пробіотиків, іноді – антибіотиків.

Необхідно диференціювати гостру інфекційну діарею із гострими неінфекційними захворюваннями терапевтичного, хірургічного, гінекологічного походження. Хвороба Крона, неспецифічний виразковий коліт при блискавичній течії можуть протікати з розвитком гострої кров'янистої діареї, відмітними симптомами цих захворювань є вказівки на терапію кортикостероїдами або сульфаніламідами з приводу хвороби Крона та неспецифічного виразкового захворювання. тканини або сепсису.

Викликана ішемією ободової кишкидіарея, виникає у хворих похилого віку з порушенням кровообігу в черевній аорті. Ішемія призводить до ерозивно-геморагічного ураження слизової оболонки. Кривава діарея при ішемічному колітіможе досягати ступеня сильної кровотечі.

Може протікати з діареєю синдром подразненої кишки (СКР). Функціональне захворюванняпередбачає болі та дискомфорт у животі, що проходять після дефекації та супроводжуються зміною частоти та консистенції випорожнень щонайменше протягом 12 тижнів протягом останнього року. Для функціональної діареї характерно прискорене, як правило, більше 2-3 разів на добу, випорожнення кишечника з виділенням рідких або кашкоподібних випорожнень. Діагноз функціональної діареї ставиться методом виключення органічної патології та вторинних функціональних розладів. Клінічні ознаки функціональної діареї: відсутність її вночі, випорожнення після сніданку, імперативний позив до дефекації. У лікуванні СКР з діареєю застосовують препарати, що уповільнюють перистальтику та секрецію в кишечнику – лоперамід, пінаверіум, а також антациди, адсорбенти, останнім часом використовують комбіновані препарати- імодіум-плюс, що містить лопераміду гідрохлорид 2 мг та симетикону 125 мг. Перший усуває посилену перистальтику, другий – метеоризм. Гостра діарея на фоні хіміотерапії або променевої терапії. тяжке ускладненнязлоякісного новоутворення: хворі отримують лоперамід та у ряді випадків. - Антибактеріальні препарати.

Основні ускладнення гострої інфекційної діареї: інфекційно-токсичний шок; дегідратація; гемолітико-уремічний синдром; гостра нудота чи блювання, що веде до синдрому Меллорі - Вейса; перфорація товстої кишки та розвиток перитоніту; синдром Рейтера; реактивний артрит.

З гастроентеричною формою гострої інфекційної діареї хворим не призначають антибактеріальну терапію, перший напрямок - регідратація, з метою швидкого та адекватного поповнення водно-електролітних порушень.

Для оральної регідратації (при зневодненні І та ІІ ступеня) застосовують глюкозо-електролітні розчини, оральну регідратаційну сіль, ораліт, регідрон, цитроглюкосолан. Найпростіший сольовий розчин для оральної регідратації можна приготувати в такий спосіб: розчинити половину чайної ложки кухонної солі(2,5 г), 6 ч. л. цукру (30 г) за 1 л питної води. Для парентеральної регідратації використовують полііонні розчини (при регідратації III-IV ступеня) трісоль, ацесоль, хлосоль, квартосоль, лактосоль. При гіперкаліємії застосовують кристалоїдний розчин дисоль.

Критеріями ефективності регідратаційної терапії є покращення самопочуття хворого, стабілізація артеріального тиску, нормалізація пульсу, припинення блювання, відновлення діурезу, нормалізація в'язкості крові

Колоїдні розчинивводять лише при завзятій циркуляторній недостатності.

Якщо обсяг сечі, що виділяється, починає переважати над обсягом випорожнень за останні 6-12 год, то можна переходити на оральну регідратацію.

Призначається при ексудативних діареях антибактеріальна терапія та при тяжких формах перебігу гострої інфекційної діареї; антибактеріальна терапія показана також дітям віком до 3 років, особам похилого віку, хворим з імуносупресією, цукровим діабетом, цирозом печінки, хронічною нирковою недостатністю. Вибір препарату до верифікації збудника ґрунтується на специфічні симптомита епідеміологічних відомостях. Антибіотики у типових випадках рідкої гострої інфекційної діареї небажані до виділення збудника. При кров'яній гострій інфекційній діареї застосовують емпіричну антибактеріальну терапію якомога раніше.

При діареї мандрівників вибір оптимального режиму антибактеріальної терапії може полегшити інформацію про чутливість до антибіотиків місцевих штамів. При кров'яній ДП категорично протипоказано призначення атропіну, лопераміду, що уповільнюють пасаж по кишечнику через ураження слизової оболонки.

Спрямована на причину – етіотропна, терапія найбільш поширених форм гострої інфекційної діареї бактеріальної причини:

Препаратами вибору є лікарські препарати із групи фторхінолонів – ципрофлоксацин (ципролет) у середньотерапевтичних дозах 5–7 днів. Як препарати другого вибору застосовують це-фалоспорини III покоління. Для лікування легких форм гострої інфекційної діареї у Росії призначають ні-трофурани.

Оцінюється клінічна ефективність антибактеріальних препаратів протягом 48 годин з їх призначення; критерії ефективності: зниження кратності дефекацій, зменшення у стільці крові, слизу, гною, зниження температури. Нераціональне застосування антимікробних препаратів може призвести до дисбактеріозу з підвищеною колонізацією слизової оболонки кишечнику умовно-патогенними бактеріями та грибами, формування тривалого носійства Salmonella spp., Clostridium difficile.

При діареї протозойного походження, що повторюється, підтвердження діагнозу.

Симптоматична терапія:

Спазмолітики;

Ферментні препарати (мезим-форте, фестал, кре-он) у період раннього одужання у загальнотерапевтичних дозах 7-10 днів;

При метеоризмі еспумізан по 40 мг у капсулах або емульсіях після кожного прийому їжі;

У період одужання призначають пробіотики - біон 3 по 1 таблетці на добу, лінекс по 2 капсули 3 рази на день, біфідумбактерін-форте по 5 доз 3 рази на день; курс лікування – 7-10 днів. Пробіотики не застосовують при вираженій діареї, їх не поєднують із антимікробними препаратами;

Для санації організму від збудників гострої інфекційної діареї показаний ентерол (пребіотик), що містить непатогенні дріжджі Saccha-romyces boulardii, які пригнічують зростання умовно-патогенної та патогенної флори у шлунково-кишковому тракті. При легкій гострій інфекційній діареї він замінює антимікробні препарати; призначають по 2-4 капсули на добу на два прийоми протягом 5-10 днів;

З обережністю застосовують імодіум, який, пригнічуючи моторику кишечника, може посилювати перебіг захворювань, спричинених інвазивними ентеропатогенними штамами. При підозрі на харчову токсикоінфекцію необхідно в перші 6-12 годин (не пізніше 24 години) промити шлунок до чистих промивних вод з наступним прийомом ентеросорбентів (поліфепан, полісорб, карболонг) у перші 2-3 дні захворювання. Поліфепан призначають по 1 ст. л. 3 десь у день, розмішавши у питній воді. Смекту призначають по 1 пакетику 3-4 десь у день. Зазвичай 3-5 днів - літельність прийому ентеросорбентів.

Повернутись до номера

Синдром діареї

Діарея є одним із найпоширеніших синдромів у лікарській практиці, що супроводжує багато захворювань. Майже щодня лікарі всіх спеціальностей з різною частотоюстикаються зі скаргами хворих на діарею, шукають ефективні шляхи вирішення цієї проблеми. Існує безліч визначень поняття «діарея», але головний сенсїх зводиться до наступного: діарея (пронос) - це часто (як правило, більше 2-3 разів на добу) виділення рідкого калу. Механізмів розвитку діареї декілька (рис. 1). В одних випадках хімус занадто швидко проходить через кишечник через посилення його перистальтики (хвилястого скорочення стінок). В інших відбувається розрідження вмісту кишечника через порушення всмоктування води в товстому кишечнику або виділення у просвіт кишечнику запальної рідини. Відомо, що виділення рідкого калу зазвичай пов'язане з почастішанням актів дефекації, проте необхідно пам'ятати, що для діареї не завжди характерне почастішання випорожнень, одноразовий стілець рідкішої консистенції теж може вважатися проявом діареї. Саме тому слід зазначити, що відмітною ознакою діареї є більший, ніж у нормі, вміст води в калі (до 60-80% і вище).

Діарею можуть провокувати прийом лікарських препаратів(антибіотики, протипухлинні препарати, гіпотензивні засоби, антидепресанти, антиаритмічні засоби, пероральні цукрознижувальні препарати, гіпохолестеринемічні засоби, магній містять антациди і т.д.); запальні чи ішемічні захворювання кишечника; особливості харчування (вживання надмірної кількості кави, пива, грубоволокнистої клітковини); харчові алергени; запальні процесив малому тазі та ін. Іноді діарея пов'язана з емоційним стресомабо неправильним харчуванням. У дітей причиною діареї може бути раціон, що містить дуже багато жирів або фруктових соків. У дорослих, які страждають на недостатність лактази, причина діареї - дефіцит ферменту, необхідного для гідролізу молочного цукру (лактози); пронос, як правило, виникає після вживання молочних продуктів. У осіб із хронічною діареєю часто виявляється непереносимість того чи іншого харчового продукту. Класичним прикладом є целіакія - захворювання зі складним патогенезом, яке полягає в непереносимості гліадину, що міститься в злакових.

Спадкова схильність також має значення у розвитку діареї, пов'язаної з такими запальними захворюваннями кишечника, як хвороба Крона та неспецифічний виразковий коліт, або діареї при злоякісних пухлинахкишківника. До виникнення діарейного синдрому можуть призводити перенесені хворими операції (резекції шлунка та кишечника, холецистектомія), інтоксикація сполуками ртуті, миш'яку, а також цукровий діабет, туберкульоз та амілоїдоз кишечника В окрему форму виділяють так звану діарею мандрівників. Під цим станом розуміють три і більше випадки неоформленого випорожнення на добу при зміні місця постійного проживання. Збудниками діареї мандрівників можуть бути всі відомі кишкові патогени залежно від їхнього превалювання в окремих географічних регіонах.

Виділяють кілька типів діареї (табл. 1): секреторна, що супроводжується посиленою секрецією натрію і води у просвіт кишечника, - при впливі інфекційних ентеротоксинів, наявності пухлин, що виділяють поліпептидні гормони, прийом проносних засобів та інших лікарських препаратів; гіперосмолярна, що виникає при захворюваннях, що супроводжуються синдромом мальабсорбції; гіперкінетична, зумовлена підвищенням кишкової перистальтики, яка характерна для хворих із синдромом подразненої кишки, тиреотоксикозом. Ексудативна діарея характеризується втратою білка в просвіт кишечника разом із запальним ексудатом і виявляється при дизентерії, сальмонельозі, неспецифічному виразковому коліті та хворобі Крона.

Відомі такі фізіологічні механізмирозвитку діареї:

- Збільшення секреції електролітів і води епітелієм кишечника, що викликає масивну втрату рідини;

- Зниження абсорбції з просвіту кишечника електролітів і поживних речовин, що розвивається внаслідок пошкодження щіткової облямівки епітелію товстого або тонкого кишечника;

- Підвищення осмолярності кишкового вмісту внаслідок дефіциту сахаролітичних ферментів та непереносимості лактози;

- Порушення рухової активностікишківника.

Клініка

Діарея при синдромі мальабсорбції характеризується зазвичай збільшенням обсягу випорожнення (поліфекалію), кал має кашкоподібну або водянисту консистенцію, часто набуває неприємний запахі при наявності стеатореї погано змивається зі стінок унітазу. При порушенні синтезу жовчних кислотабо утрудненні надходження їх у кишечник (холестазі) стілець стає ахоличним і набуває жирного блиску. При лактазній недостатності діарея з'являється після вживання молока та молочних продуктів і супроводжується бурчанням і болями в животі. Болі у верхній половині живота, що іррадіюють у поперекову область або набувають оперізувального характеру, супроводжують діарею за наявності хронічного панкреатиту. У дітей та підлітків (зокрема, які страждають на целіакію) синдром мальабсорбції призводить до затримки росту та інфантилізму. Зниження рівня білка, особливо виражене при ексудативній ентеропатії, зумовлює виникнення набряків. При ексудативній діареї стілець рідкий, часто з кров'ю та гноєм. Осмотичний тиск фекалій частіше перевищує осмотичний тиск плазми.

Погіршення всмоктування заліза та вітаміну В 12 спричиняє розвиток анемії. Хворі із синдромом мальабсорбції часто скаржаться на загальну слабкість, стомлюваність, зниження працездатності. У багатьох хворих із синдромом мальабсорбції відзначаються клінічні ознакидефіциту різних вітамінів: В 1 (невропатія, офтальмоплегія, парестезії, психози); кровоточивість, підшкірні крововиливи), А (фолікулярний гіперкератоз, розлади сутінкового зору), нікотинової кислоти (пелагра), аскорбінової кислоти(уповільнення загоєння ран, синці) та ін. м'язова атрофія, психічні розлади.

Бурхлива діарея, що раптово почалася, з частим стільцем, тенезмами насамперед дає підстави запідозрити гострі кишкові інфекції. Для гострої інфекційної діареї характерні загальне нездужання, пропасниця, відсутність апетиту, іноді блювання. Нерідко зв'язок із вживанням недоброякісної їжі та подорожами (діарея мандрівників). Кривавий рідкий стілець вказує на пошкодження слизової оболонки кишечника патогенними мікробами типу шигел Флекснера та Зонне, Campylobacter jejuniабо кишковою паличкою з ентеропатогенними властивостями. Гостра кривава діарея може бути першим проявом виразкового коліту та хвороби Крона. При гострій формі стан хворого тяжкий через септичні симптоми та біль у животі. Огляд хворого дозволяє оцінити рівень дегідратації. При значній втраті води та електролітів шкіра стає сухою, тургор її знижується, спостерігаються тахікардія та гіпотонія. Внаслідок великої втрати кальцію з'являється схильність до судом. При хворобах тонкої кишки стілець об'ємний, рідкий або жирний. При хворобах товстої кишки стілець частий, але менш рясний, він може містити кров, гній та слиз. На відміну від ентерогенної діареї, пов'язаної з патологією товстої кишки, здебільшого супроводжується болем у животі. Хвороби прямої кишки підвищують її чутливість до розтягування, і стілець стає частим і мізерним, з'являються тенезми та хибні позиви до дефекації.

Больові відчуття при ураженнях тонкої кишки локалізуються завжди в навколопупковій ділянці. Ураження проксимальних відділів товстої кишки супроводжується болем найчастіше у правій здухвинній ділянці з посиленням після їжі. При ураженні дистальних відділів товстої кишки біль локалізується в лівій здухвинній ділянці з іррадіацією в криж, значно слабшає після дефекації або відходження газів. У деяких випадках діарея чергується із запором — частіше при функціональних розладах, зловживанні проносними засобами, при раку товстої кишки, при хронічній (звичній) запорі, коли внаслідок тривалого перебування калових масу кишечнику відбувається підвищене утворення слизу з періодичним виділенням рідких випорожнень (запірний пронос). У ряді випадків діарея, що гостро почалася, може бути обумовлена змінами харчового режиму або прийомом подразнюючих кишечник засобів, у тому числі проносних, або ж є першою ознакою хронічних неспецифічних захворюванькишки та її функціональних розладів. Нерідко диференціально-діагностичне значення має уточнення часу доби, коли у хворого виникає пронос. Нічна діарея майже завжди виявляється органічною, а діарея в ранкові та денні години може бути функціональною.

Окрему групу діарей складають кишкові диспепсії, що виникають як наслідок розладу травлення при порушенні дієти та різкій зміні раціону харчування. Розрізняють бродильну, гнильну та мильну (жирову) диспепсії. При диспепсіях відсутня загальна інтоксикація, чим вони відрізняються від харчових токсикоінфекцій. Для бродильної диспепсії характерні метеоризм, кислий пінистий стілець, що містить велику кількість крохмальних зерен та йодофільних мікроорганізмів. Смердючі гнильні лужні випорожнення з неперетравленими м'язовими волокнами спостерігаються при гнильній диспепсії. Жирова диспепсія розпізнається за наявності жиру у випорожненнях, голок жирних кислот, мил.

Алергічні діареї протікають на кшталт гострого ентероколіту. Відмінною рисою їх є зовнішні прояви алергії (набряк Квінке, кропив'янка, токсикодермія). Іноді протікають на кшталт абдомінальної пурпури (як із хвороби Шенлейна — Геноха) і з явищами кишкової непрохідності. Виділяють аліментарні (молоко, яйця, шоколад, полуниця та ін.) та медикаментозні (антибіотики) алергічні захворювання, що протікають із діарейним синдромом.

Медикаментозні діареї, як і харчові, не завжди мають алергічний патогенез: вони можуть виникати внаслідок індивідуальної нестерпності. У таких випадках немає алергічних проявів та клініки ентероколіту.

Гострий минущий характер має неврогенна діарея, вона виникає в емоційно-лабільних людей. Діарея - один із проявів гострих отруєнь миш'яком (блювотні маси зеленого кольору із запахом часнику), ртуттю (ртутний стоматит та гінгівіт, гостра ниркова недостатність), отруйними грибами (анамнез).

Хронічна діарея спостерігається головним чином за хронічних захворювань органів травлення. Хронічний коліт може бути наслідком дизентерійної інфекції, протозойних інвазій, хронічних інтоксикацій. Серед інших причин хронічної діареї слід назвати гельмінтози, спру, кишкову ліподистрофію, амілоїдоз кишечника (часто поєднується з нефротичним синдромом), терминальный илеит (болезнь Крона), хронические инфекции кишечника (туберкулез, актиномикоз, сифилис), неспецифический язвенный колит, полипоз и рак толстого кишечника, карциноид тонкой кишки, уремические поносы, пеллагру, желудочную и панкреатическую ахилии, эндокринопатии (болезнь Аддисона, тиреотоксикоз ).

Діагностика

Поряд із звичайним фізикальним обстеженням (рис. 2) обов'язково слід оглянути випорожнення хворого та провести проктологічний огляд. Наявність крові в калі, анальної тріщини, парапроктиту або свищевого ходу дає підстави припускати у хворого на хворобу Крона.

Для підтвердження вірусної природизахворювання використовують:

- методи, засновані на виявленні вірусу та його антигенів (електронна та імуноелектронна мікроскопія фекалій, ІФА, РІА, МФА);

- методи виявлення вірусної РНК (метод молекулярних зондів - ПЛР та гібридизація, електрофорез РНК у поліакриламідному гелі або агарозі);

- Методи виявлення антитіл до ротавірусу (ІФА, РСК, РТГА, РНГА та ін).

Ректороманоскопія дозволяє діагностувати виразковий коліт (кровоточива, легко вразлива слизова оболонка, часто з ерозивно-виразковими змінами), дизентерію (ерозивний проктосигмоїдит), а також псевдомембранозний коліт (щільний фібринозний наліт у вигляді бляшок).

Після виключення запальних захворювань необхідно спробувати визначити переважний патогенетичний механізм хронічної діареї. Для цього слід встановити масу чи обсяг калових мас за добу. За відсутності поліфекалії найімовірніший гіперкінетичний, а при великому обсязі калу — секреторний або осмолярний тип діареї. У разі виявлення в стільці надмірної кількості жиру та підвищеної осмолярності мова повинна йти про осмолярну діарею, пов'язану з порушенням кишкового травлення та всмоктування. За відсутності стеатореї та гіперосмолярності калових мас у хворого встановлюють секреторний тип діареї, не пов'язаний з бактеріальною інфекцією. Необхідно також пам'ятати можливість зловживання проносними засобами.

При лабораторному дослідженні у хворих із синдромом мальабсорбції часто виявляють у крові зниження вмісту альбуміну, холестерину, заліза, кальцію, магнію, вітаміну А, фолієвої кислоти.

Важливу роль діагностиці та диференціальної діагностиці синдрому мальабсорбції грає дослідження калу. Насамперед уточнюється загальна маса калу, що виділяється хворим протягом доби. Для цього необхідно виміряти добову кількість калу, збираючи його не менше 3 днів. Для синдрому мальабсорбції характерна значна маса калу (зазвичай понад 500 г на добу), що зменшується на фоні голодування. Мікроскопія калу (копроскопія) дуже важлива для диференціальної діагностики гастроентерологічних захворювань (табл. 2). При цьому звертають увагу на наявність м'язових волокон (креаторея), нейтрального жиру (стеаторея) та крохмалю (амілорею) та визначають добову втрату жиру з калом. При розладах перетравлення та всмоктування у тонкій кишці може змінюватися рН калу. Так, при порушенні перетравлення вуглеводів відбувається зсув показників рН у кислу сторону (< 6,0).

Оцінку всмоктувальної функції тонкої кишки проводять за допомогою D-ксилозного тесту та ін. Більш точні дані про процеси всмоктування тонкої кишки можна отримати за допомогою її перфузійного дослідження. Підвищена втрата білка через кишечник (при хворобі Уіппла, злоякісній лімфомі, променевій ентеропатії) виявляється при застосуванні тесту з альбуміном, міченим ізотопом хрому. При підозрі на синдром мальабсорбції проводять рентгенологічне дослідження тонкої кишки, що виявляє його типові ознаки (фрагментацію стовпа суспензії сульфату барію, потовщення та огрубіння складок слизової оболонки). Іноді рентгенологічне дослідження допомагає розпізнати захворювання, що спричинили розвиток мальабсорбції (множинні дивертикули, лімфома тонкої кишки, синдром кишкової псевдообструкції при системній склеродермії та ін.).

Ендоскопічне дослідження тонкої кишки з біопсією з її проксимальних відділів та подальшим гістологічним та гістохімічним дослідженням дає можливість діагностувати такі захворювання, як хвороба Віппла, лімфома тонкої кишки, еозинофільний гастроентерит, целіакія, амілоїдоз.

Для діагностики синдрому надмірного зростання бактерій нині використовують водневі дихальні тести, які проводять із лактулозою чи глюкозою. Діагноз синдрому надмірного зростання бактерій підтверджують також за допомогою посіву дуоденального аспірату та подальшого виявлення у ньому збільшеного вмісту мікроорганізмів.

Для діагностики основного захворювання, що спричинило розвиток синдрому мальабсорбції, застосовують додаткові методидослідження. Так, за підозри на зовнішньосекреторну недостатністьПідшлункову залозу крім визначення добової втрати жирів з калом проводять секретин-панкреозиміновий тест, оцінюють вміст хімотрипсину та еластази-1 в калі і т.д. Діагноз панкреатиту підтверджується при ультразвуковому дослідженні органів черевної порожнини, ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографії.

Для розпізнавання лактазної недостатності додатково проводять пробу з лактозою навантаженням. Хворий приймає внутрішньо 50 г лактози, після чого визначають вміст глюкози до крові. Виникнення диспептичних розладів, а також відсутність підвищення вмісту глюкози в крові після навантаження на лактозу підтверджують діагноз лактазної недостатності. Специфічним діагностичним тестом виявлення целіакії служить підвищення титру антитіл до глиадину. При підозрі на системний мастоцитоз визначають рівень гістаміну в крові та екскрецію його метаболітів із сечею.

Лікування

При лікуванні діареї основну увагу слід приділяти терапії захворювання, що спричинило діарею. Наприклад, при гострій інфекційній діареї основна роль відводиться регідратаційної терапії та антибіотикотерапії. При діареї, обумовленої неспецифічним виразковим колітом та хворобою Крона, головну рольграють препарати 5-АСК та/або глюкокортикостероїди. При ферментопатіях - дієта, що виключає продукти, які хворий не переносить.

При захворюваннях кишечника, що супроводжуються діареєю, дієтичне харчуваннямає сприяти гальмування перистальтики, зменшувати секрецію води та електролітів у просвіт кишки. Набір продуктів повинен відповідати за складом та кількістю харчових речовин ферментативним можливостям патологічно зміненої тонкої кишки. У зв'язку з цим при діареї потрібно дотримуватися принципу механічного і хімічного щадіння тонкої і товстої кишки. У гострий період діареї з раціону значною мірою виключаються. харчові продукти, що підсилюють моторно-евакуаторну та секреторну функцію кишечника, що провокують метеоризм: сирі овочі та фрукти, бобові, горіхи, родзинки, молоко, прянощі, смажені страви, житній хліб, вироби з здобного тіста, консервовані продукти, гострі та солоні страви та приправи, газовані напої, жирні сорти м'яса та риби, холодні страви та напої, буряковий сік та ін.

Антибактеріальна терапія призначається для відновлення еубіозу кишечника. При гострій діареї бактеріальної етіології, При вираженому інфекційно-запальному процесі в кишечнику застосовуються антибіотики, протимікробні препаратиз груп хінолонів (нітроксалін, 5- нок), фторхінолонів (таривід, цифран та ін.), сульфаніламідні препарати(бісептол, фталазол та ін.), похідні нітрофуранів (фурадонін, фуразолідон) та кишкові антисептики. Перевагу віддають препаратам, які не порушують рівноваги мікробної флори в кишечнику - антисептикам (інтетрикс, ерцефурил, ентероседів). При кандидозі призначають протигрибкові препарати – ністатин, леворин. При лікуванні протозойних кишкових інфекцій застосовують метронідазол та тинідазол. При глистних інвазіяхвикористовують антигельмінтні засоби - фенасал, вермокс та ін.

Пробіотики призначаються при діареї різного генезу. Пробіотики - це препарати з живих мікроорганізмів та речовин мікробного походження, що виявляють при природний спосібпозитивний вплив на фізіологічні, біохімічні та імунні реакції організму господаря шляхом оптимізації його мікробної екологічної системи. Препарати з живих бактерій володіють пробіотичним ефектом, антагоністичною активністю проти низки патогенних та умовно-патогенних мікробів за рахунок продукції кислот, антибіотичних речовин, виділяють різні ферменти та вітаміни, що беруть участь у травній діяльності шлунково-кишкового тракту, обмінних процесах, а також сприяють відновленню природних факторів захисту організму

Пробіотики можуть містити як монокультуру, і комбінацію з кількох видів мікроорганізмів. У разі такі препарати позначають як симбіотики.

Найчастіше застосовують такі препарати (зазначені дози для дорослих):

- Біфідумбактерін - по 5 доз 3 рази на день; курс - 15-20 днів, до 2 міс.;

- біфідумбактерин форте - по 15-25 доз на день в один прийом, краще перед сном, одночасно з рідкою або пастоподібною їжею кімнатної температури; курс - 10-25 днів;

- біфіліз - по 5 доз 2 рази на день; курс - 14-15 днів; у тяжких випадках - по 5 доз 3 рази на день протягом 1 тижня, потім по 5 доз 2 рази на день протягом 15-20 днів;

- лактобактерин – по 5 доз 2 рази на день (таблетка містить 1 дозу, ампула – 3-5 доз, флакон – 5 доз) з молоком або молочнокислими продуктами; курс - 10-25 днів;

- ацилакт – по 5-10 доз на день (у таблетці – 1 доза, у флаконі – 5 доз, у свічці – 1 доза); курс - 10 днів і більше;

- аципол - по 5 доз 2 рази на день (4-10 доз на день); курс - 2-4 тиж.;

- біламінолакт - по 5 драже 3 рази на день; курс - 10 днів;

- колібактерин - по 6-12 доз на день (ампула містить 2-5 доз; таблетка - 1 дозу); курс - від 3 тижнів, залежно від тяжкості захворювання. Слід мати на увазі, що застосування препарату протипоказане при атрофічних змінслизової оболонки кишечнику та неспецифічному виразковому коліті (ліпополісахарид кишкової палички стимулює місцеві фактори захисту, що в результаті може призвести до негативний впливна імунокомпетентні клітини);

- Біфікол - по 5-10 доз на день; обмеження - як у колібактеріну;

- біфіформ - по 2 капсули (можливо до 4 капсул) на день;

- біофлор (біококтейль Н K) - по 2 столові ложки 3 рази на день; курс - 1-2 місяці (при гострих кишкових інфекціях - 5-7 днів);

- лінекс - по 2 капсули 3 рази на день; курс 3-5 днів;

- Бактисубтил - по 1 капсулі 4 рази на день; курс - 4-6 днів;

- Біоспорин - по 2 дози 3 рази на день; курс - 7-10 днів;

- Бактиспорин - по 1 дозі 2 рази на день; курс - 10-20 днів;

- Споробактерін - по 1-2 дози 2 рази на день; курс 10-20 днів;

- Ентерол - по 1-2 капсули (пакетика) 1-2 рази на день; 5 днів.

Незважаючи на досить широке використання, бактеріальні препарати на основі живих мікроорганізмів не завжди виявляються високоефективними. Можливо, це пов'язано з швидкою елімінацією штамів, що вводяться в агресивне середовище, через високу толерантність імунної системи до власної мікрофлори. Висока собівартість також обмежує їхнє застосування. Вирішення проблем корекції дисбіозів може полягати у розробці та у впровадженні в клінічну практикупринципово нових препаратів, створених з урахуванням компонентів мікробних клітин чи його метаболітів, — пробіотиків метаболітного типу. Такі пробіотики надають позитивний впливна фізіологічні функціїі біохімічні реакції організму господаря або безпосередньо втручаючись у метаболічну активність клітин відповідних органів і тканин, або опосередковано через регуляцію функціонування біоплівок на слизових макроорганізмах.

Цю групу лікарських засобів представляють препарати хілак і хілак форте у краплях для прийому внутрішньо. До складу препаратів входить оптимізований набір продуктів метаболічної активності нормальної мікрофлорикишечника: молочна кислота, амінокислоти, коротколанцюгові жирні кислоти, лактоза.

Хілак є композицією метаболітів пробіотичного штаму лактобацил ( Lactobacillushelveticus). Хілак форте містить метаболіти 4 бактерій: крім лактобацил ( Lactobacillusacidophilus, Lactobacillushelveticus), до складу препарату входять метаболіти кишкової палички ( Escherichiacoli) та фекального стрептокока ( Streptococcusfaecalis). 1 мл препаратів відповідає біосинтетичній можливості 100 млрд мікроорганізмів.

Кислоти, що входять до складу препаратів, а також лактоза, яка надалі перетворюється на молочну, оцтової кислотиі вуглекислого газу, що забезпечують значення рН середовища у просвіті кишечника в межах фізіологічної нормищо є першою необхідною умовою для існування нормальної мікрофлори. Внаслідок цього підвищується колонізаційна резистентність кишечника. Разом з тим, безумовно, також має значення метаболітне пригнічення зростання умовно-патогенних мікроорганізмів.

На тлі прискорення розвитку нормальних симбіонтів кишечника під дією препаратів хілак та хілак форте покращуються фізіологічні функції травного тракту. Під їх впливом відновлюються зруйновані келихоподібні клітини, що продукують протективний слиз, підвищується активність клітинних ентеральних ферментів, знижується втрата води та електролітів, внаслідок чого проявляється виражений антидіарейний ефект.

Хілак і хілак форте є « будівельним матеріаломдля нормальних бактеріальних штамів товстої кишки. Відзначено підвищення «приживання» в кишечнику пробіотиків, що містять живі бактерії, при поєднаному застосуванні з препаратами хілак та хілак форте.

На відміну від препаратів, що містять живі мікроорганізми, хілак та хілак форте не руйнуються під дією антибіотиків, кислого середовища шлунка та кисню. Тому їх можна призначати як засіб профілактики кишкового дисбіозу одночасно з антибіотиками, сульфаніламідами при проведенні променевої терапії. Лікування пробіотиками, як правило, супроводжують призначенням пребіотиків.

Пребіотики - це препарати або біологічно активні добавкинемікробного походження, здатні позитивно впливати на організм через селективну стимуляцію росту або метаболічної активності нормальної мікрофлори кишечника. У цю групу входять препарати, що належать до різних фармакотерапевтичних груп, але мають спільну дію — можливість стимулювати зростання нормальної мікрофлори кишечника. Найбільш ефективним пребіотиком є лактулоза (дуфалак, нормаз). Лактулоза сприяє зниженню рН вмісту товстої кишки, зниженню пулу гнильних бактерійта розмноження біфідо- та лактобактерій. Слід враховувати, що лактулоза має послаблюючий ефект. Крім того, до пребіотиків відносять пектин.

Синбіотики - це препарати або біологічно активні добавки, отримані в результаті раціональної комбінації пробіотиків та пребіотиків. Як правило, це біологічно активні добавки, збагачені одним або декількома штамами представників пологів Lactobacillusта/або Bifidobacterium.

Іноді у вітчизняній літературі можна зустріти визначення еубіотики. Цей термін в даний час використовується для характеристики здатності того чи іншого лікарського засобу, головним чином з антибактеріальними властивостями, впливати переважно на патогенну та умовно-патогенну мікрофлору, не пригнічуючи при цьому біфідо-і лактофлору кишечника, а не для позначення будь-якої групи препаратів.

Принципи патогенетичного лікування діареї представлені у табл. 3.

Регідратація проводиться з метою усунути зневоднення та пов'язані з ним порушення електролітного обміну та кислотно-основного стану. При гострих кишкових інфекціях регідратація повинна здійснюватися оральним шляхом, лише близько 10% хворих потребують внутрішньовенних інфузій. Для внутрішньовенної регідратації застосовують полііонні кристалоїдні розчини: трісоль, регідрон, ацесоль. Колоїдні розчини (реополіглюкін та ін.) використовують для дезінтоксикації за відсутності зневоднення.

Симптоматичні засоби - адсорбенти, органічні кислоти, що нейтралізують, в'яжучі, обволікаючі препарати (таннакомп, поліфепан). До адсорбентів відноситься і препарат смекта, до складу якого входить природний алюмінієвий і магнієвий силікат. Смекта позитивно впливає на слизову оболонку кишечника, збільшуючи товщину муцинового шару, підвищуючи в'язкість муцину і зменшуючи його розчинність. Смекта забезпечує цим цитопротективну дію і підвищує резистентність до впливу факторів, що ушкоджують. Крім того, смекта активно пов'язує ротавіруси та бактеріальні токсини кишкової палички, а також знижує секрецію води та електролітів, нормалізує проникність слизової оболонки. Добова доза для дорослих становить 9 г; протипоказанням є кишкова непрохідність.

До регуляторів кишкової моторики відноситься лоперамід (імодіум), який, накопичуючись у гладком'язових структурах і нервових сплетенняхстінки кишечника знижує тонус і моторику кишечника внаслідок зв'язування з опіатними рецепторами. За рахунок збільшення часу кишкового транзиту підвищується всмоктування води та електролітів, а також зростає тривалість дії імуноглобулінів, які відіграють захисну роль. Антисекреторний ефект також супроводжується зниженням моторної функції кишки. При лікуванні гострої діареї імодіум призначається в дозі 4 мг одномоментно і далі по 2 мг після кожного акту дефекації (максимальна доза до 16 мг/день). При лікуванні хворих із функціональною діареєю добова дозапрепарату підбирається індивідуально та становить у середньому у дорослих 4 мг. Даний препарат є засобом вибору при лікуванні гострої діареї та синдрому подразненого кишечника з діареєю. Потужну антидіарейну та антисекреторну дію має соматостатин (октреотид) — синтетичний аналог гормону соматостатину. При лікуванні діареї можливе призначення інших груп препаратів: ферментних засобів, спазмолітиків, антиалергічних препаратів, анаболічних стероїдів та ін.

Список літератури

1. Бондаренко В.М., Грачова Н.М., Мацулевич Т.В. Дисбактеріози кишківника у дорослих. - М.: КМК, 2003. - 224 с.

2. Дисбактеріоз кишечника/Ю.В. Лобзін, В.Г. Макарова, Є.Р. Корвякова, С.М. Захаренко. - СПб: Фоліант, 2003. - 256 с.

3. Івашкін В.Т. Інфекційна діарея на практиці гастроентеролога // Ріс. журн. гастроентерол., гепатол., Колопроктол. - 1997. - № 5. - С. 51-57.

4. Івашкін В.Т., Шептулін А.А., Склянська О.А. Синдром діареї. - М., 2002.

5. Клінічні аспекти діагностики та лікування дисбактеріозу кишечника в загальнотерапевтичній практиці: Уч.-метод. посібник/За ред. В.І. Симаненкова. - СПб., 2003. - 37 с.

6. Парфьонов А.І. Діарея // Від симптому та синдрому - до діагнозу та лікування: Посібник з внутрішніх хвороб для лікаря загальної практики / За ред. Ф.І. Комарова. - М.: Медичне інформаційне агентство, 2007. - С. 482-489.

7. Плетньова Н.Г., Лещенко В.І. Діагностичні можливості копрограми // Ріс. журн. гастроенте рол., гепатол., Колопроктол. - 1998. - № 6. - С. 26-30.

8. Урсова Н.І. Сучасні технології корекції дисбактеріозів у дітей. - М., 2003. - 83 с.

9. Халіф І.Л., Лоранська І.Д. Запальні захворювання кишечника (неспецифічний виразковий коліт та хвороба Крона): клініка, діагностика, лікування. - М.: Міклош, 2004. - 88 с.

10. Циммерман Я.С. Хронічний запор. Діарея. - Перм, 1999.

11. Щербініна М.Б., Закревська О.В. Терапевтичні можливості препаратів Хілак та Хілак форте в аспекті функціональної ролі метаболітів інтестинальної мікрофлори людини. - Дніпропетровськ: Дніпропетр. держ. мед. акад., 2005. - С. 1-7.

12. Ericsson Ch. Travel troubles // The management of acute diarrhoea: current controversies - and best practice. Materials of satellite symposium (9 United European Gastroenterology Week). - Amsterdam, 2001.

13. Wingate D., Phillips S.E., Lewis S.J. та ін. Guidelines for adults on self-medication for the treatment of acute diarrhea // Aliment. Pharmacol. Ther. - 2001. - Vol. 15. - P. 773-782.

– це поліетиологічний синдром, що супроводжує перебіг ряду інфекційних та неінфекційних захворювань, що характеризується частим рідким випорожненням. При гострій діареї стілець стає рясним, рідким або кашкоподібним, у ньому можуть утримуватися домішки неперетравленої їжі, слиз; його частота становить понад три рази на добу. Для визначення причин розладу проводять збір скарг та анамнезу, загальний аналізкрові та калу, бакпосів випорожнень, а також інструментальні дослідження: колоноскопію та іригоскопію. Лікування передбачає дієтотерапію, призначення антибактеріальних препаратів, антидіарейних засобів, еубіотиків, а також проведення регідратаційної терапії.

МКБ-10

A09Діарея та гастроентерит імовірно інфекційного походження

Загальні відомості

Причини

Гостра діарея може розвиватися під впливом багатьох етіофакторів на тлі різних патологічних процесів. Основними причинами даного станує інфекційні агенти, дія токсинів, прийом лікарських засобів, ішемічна чи запальна патологія кишечника, а також гострі захворюванняорганів малого тазу. У розвинених країнгостра діарея найчастіше виникає на тлі вірусної інфекції, збудниками якої є ротавіруси та аденовіруси. Крім вірусів, розвиток синдрому можуть провокувати штами різних бактерій, які продукують ентеротоксини, наприклад, сальмонели, кишкова паличка, шигела, кампілобактер і так далі. У деяких випадках причиною діареї є найпростіші мікроорганізми (лямблії, бластоцисти та інші) та кишкові гельмінти (збудники стронгілоїдозу, шистосомозу та ангіостронгільозу).

Гостра діарея іноді виникає і натомість прийому різних лікарських засобів, будучи побічним ефектом їх на організм. Поява діареї може бути пов'язана з лікуванням антибіотиками, магнійвмісними засобами, антисеротоніновими препаратами, дигіталісом, антикоагулянтами та хенодезоксихолевою кислотою. Крім того, гостра діарея виникає при передозуванні та неправильному вживанні проносних засобів, при цьому розлад випорожнень може розвиватися як відразу після прийому певного препарату, так і при збільшенні його дозування.

Гіпокінетична форма діареї спостерігається при синдромі сліпої кишки або склеродермії, коли порушується транзит кишкового вмісту. В результаті відзначається надмірне бактеріальне зростання, на тлі якого прогресує мальабсорбція жирів та підвищене утворення слизу в кишечнику. Симптомом гіпокінетичної гострої діареї є рідкий смердючий випорожнення з наявністю неперетравлених жирів.

Гостра діарея найчастіше супроводжується загальними неспецифічними кишковими симптомами, такими як біль у животі, підвищення температури тіла, нудота та блювання. Також при частому рясному стільці можуть спостерігатися симптоми дегідратації у вигляді сухості шкіри, зниження артеріального тиску та тахікардії. Крім того, в калі можуть бути домішки, характерні для ураження певного відділу кишечника. Наприклад, гостра діарея, викликана ураженням тонкої кишки, супроводжується наявністю в калі неперетравлених залишків їжі. Стілець при цьому часто має зелений відтінок і видає неприємний запах. При розвитку патологічного процесу в товстому кишечнику можуть відзначатися кров'яні виділення та підвищена кількість слизу.

Діагностика

Важливим фактором, що дозволяє визначити характер гострої діареї, є повний збір скарг та анамнезу. При цьому у хворого важливо з'ясувати частоту та консистенцію випорожнень, наявність у калі різних домішок чи крові. На тяжкість патологічного процесу вказують такі симптоми, як абдомінальний біль, блювання, сухість шкіри та висока температура. Ці клінічні прояви вимагають від лікаря-інфекціоніста або проктолога швидкого призначення відповідної терапії. Під час розмови з пацієнтом фахівець уточнює, які препарати він приймав останнім часом, оскільки цей фактор також може призводити до розвитку гострої діареї. Діагностичним критерієм гострої діареї є поява рідкого випорожнення більше 3 разів на добу при тривалості кишкових розладівтрохи більше трьох тижнів.

Для діагностики гострої діареї використовуються лабораторні методи, такі як загальний аналіз крові та калу. Ці дослідження дозволяють підтвердити запальний генез процесу. Зокрема, копрограма визначає концентрацію лейкоцитів та еритроцитів, що дає можливість диференціювати запальну та незапальну діарею. За відсутності ознак запалення бакпосів калу не проводять. У разі виявлення великої кількості лейкоцитів та еритроцитів у стільці обов'язковим є мікробіологічне дослідження калових мас. Цей метод дозволяє виявити патогенні бактерії, що спричинили розвиток гострої діареї. Однак у ряді випадків мікробіологічне дослідження калу не дає результату, оскільки діарею викликають інші фактори.

З інструментальних методів встановлення причини гострої діареї використовується колоноскопія. Це дослідженнядає можливість виявити запальні зміни слизової оболонки кишки, а також наявність виразок та ерозій стінки кишечника. Ендоскопія кишечника дозволяє діагностувати коліт, хворобу Крона, дивертикуліт та інші захворювання, які могли стати причиною гострої діареї. Інформативним інструментальним методом дослідження є контрастна рентгенографія кишківника (ірригоскопія). Ця методика дає можливість визначити швидкість пасажу по кишечнику та запідозрити запальні зміни слизової оболонки.

Лікування гострої діареї

Незалежно від причини, що викликала розлад стільця, всім хворим призначається спеціальна дієта, еубіотики, а також в'яжучі та адсорбуючі засоби. Дієта при діареї використовується для зниження моторики кишечника та зменшення секреції рідини у просвіт кишки. Дуже важливо виключити продукти, які можуть призводити до подразнення та пошкодження слизової оболонки.

При вираженій втраті рідини та електролітів з калом проводиться регідратаційна терапія. При легкого ступеняДегідратації призначається пероральна терапія - спеціальні солевмісні розчини. При важких формах діареї спостерігається значна втрата рідини та електролітів. У таких випадках використовується парентеральна регідратація, яка передбачає внутрішньовенне введеннязбалансованих сольових розчинів. Антибактеріальні препарати призначають лише у випадках, коли синдром діареї викликаний патогенними бактеріями. При цьому тривалість курсу антибіотикотерапії може змінюватись від кількох днів до місяця.

У лікуванні гострої діареї важливу роль відіграють засоби, що гальмують моторику кишківника. Вони знижують секрецію рідини в просвіт кишки, уповільнюючи скорочення гладкої мускулатури. Ефективним антидіарейним препаратом є лоперамід, проте його не рекомендується призначати при запальному генезі діареї. Також обов'язкове використання еубіотиків для відновлення нормальної кишкової флори.

Прогноз та профілактика

Для профілактики гострої діареї необхідно дотримуватися правил особистої гігієни та грамотно зберігати харчові продукти. Крім того, м'ясо, рибу та яйця необхідно піддавати ретельному термічної обробки. При своєчасному комплексному лікуванні прогноз при цьому патологічному стані сприятливий.