РЦРЗ (Республіканський центр розвитку охорони здоров'я МОЗ РК)
Версія: Клінічні протоколиМОЗ РК – 2014
Інсулінзалежний цукровий діабет (E10)
Педіатрія, Ендокринологія дитяча
Загальна інформація
Короткий опис
Затверджено на
Експертної комісіїз питань розвитку охорони здоров'я
Міністерства охорони здоров'я Республіки Казахстан
Цукровий діабет (ЦД)– це група метаболічних (обмінних) захворювань, що характеризуються хронічною гіперглікемією, яка є результатом порушення секреції інсуліну, дії інсуліну або обох цих факторів.
Хронічна гіперглікемія при ЦД супроводжується пошкодженням, дисфункцією та недостатністю різних органів, особливо очей, нирок, нервів, серця та кровоносних судин(ВООЗ, 1999, 2006 із доповненнями).
I. ВВОДНА ЧАСТИНА
Назва протоколу: Цукровий діабет 1 типу
Код протоколу:
Код(и) МКБ-10:
Е10 інсулінозалежний цукровий діабет;
Скорочення, що використовуються в протоколі:
ADA - Американська діабетична асоціація
GAD65 - антитіла до декарбоксилази глутамінової кислоти
HbAlc - глікозильований (глікований) гемоглобін
IA-2, IA-2 β - антитіла до тирозин-фосфатази
IAA - антитіла до інсуліну
ICA - антитіла до острівцевих клітин
АТ - артеріальний тиск
АПФ - ангіотензин-перетворюючий фермент
АЧТВ - активований частковий тромбопластиновий час
БРА - блокатори рецпторів до ангіотензину.
В/в - внутрішньовенно
ДКА – діабетичний кетоацидоз
І /У - інсулін/вуглеводи
ІІТ – інтенсифікована інсулінотерапія
ІМТ – індекс маси тіла
ІР – інсулінорезистентність
ІРІ – імунореактивний інсулін
ЛПВЩ - ліпопротеїди високої щільності
ЛПНГ - ліпопротеїди низької щільності
МАУ - мікроальбумінурія
МНО - міжнародне нормалізоване ставлення
НМГ – безперервний моніторинг глюкози
НПІІ - безперервна підшкірна інфузія інсуліну
ОАК - загальний аналізкрові
ОАМ – загальний аналіз сечі
ОПЖ - очікувана тривалість життя
ПК – протромбіновий комплекс
РАЕ - Російська АсоціаціяЕндокринологів
РКФ - розчинні комплекси фібриномономерів
РОО АВЕК - Асоціація лікарів-ендокринологів Казахстану
ЦД - цукровий діабет
ЦД 1типу - цукровий діабет 1 типу
ЦД 2 типу – цукровий діабет 2 типу
СКФ – швидкість клубочкової фільтрації
СМАД - добове моніторування артеріального тиску
СМГ - добове моніторування глюкози
ССТ - цукрознижувальна терапія
ТГ – тиреоглобулін
ТПО - тиреопіроксидаза
ТТГ-тиреотропний глобулін
УЗДГ - ультразвукова доплерографія
УЗД - ультразвукове дослідження
ФА - фізична активність
ХЕ – хлібні одиниці
ХС – холестерин
ЕКГ – електрокардіограма
ЕНГ - електронейроміографія
ЕхоКГ - ехокардіографія
Дата розробки протоколу: 2014.
Користувачі протоколу:ендокринологи, терапевти, педіатри, лікарі загальної практикилікарі швидкої допомоги.
Класифікація
Таблиця 1Клінічна класифікація CД
| ЦД 1 типу | Деструкція β-клітин підшлункової залози, що зазвичай призводить до абсолютної інсулінової недостатності |
| ЦД 2 типу | Прогресуюче порушення секреції інсуліну на тлі інсулінорезистентності |
| Інші специфічні типи ЦД |
- генетичні дефектифункції β-клітин; - Генетичні дефекти дії інсуліну; - захворювання екзокринної частини підшлункової залози; - індукований лікарськими препаратамиабо хімічними речовинами(при лікуванні ВІЛ/СНІД або після трансплантації органів); - ендокринопатії; - інфекції; - інші генетичні синдроми, що поєднуються з ЦД |
| Гестаційний ЦД | виникає під час вагітності |
Діагностика
ІІ. МЕТОДИ, ПІДХОДИ І ПРОЦЕДУРИ ДІАГНОСТИКИ І ЛІКУВАННЯ
Перелік основних та додаткових діагностичних заходів
Основні діагностичні заходи на амбулаторному рівні:
Визначення кетонових тілу сечі
СМГ або НМГ (відповідно до додатку 1);
Визначення глікозильованого гемоглобіну (HbAlc).
Додаткові діагностичні заходи на амбулаторному етапі:
ІФА-визначення ICA - антитіла до острівцевих клітин, GAD65 - антитіла до декарбоксилази глутамінової кислоти, IA-2, IA-2 - антитіла до тирозин-фосфатази, IAA - антитіла до інсуліну;
визначення C-пептиду в сироватці крові методом імунохемілюмінесценції;
ІФА - визначення ТТГ, вільний Т4, антитіла до ТПО та ТГ;
УЗД органів черевної порожнини, щитовидної залози;
Флюорографія органів грудної клітки(за показаннями – R-графія).
Мінімальний перелік обстеження, який необхідно провести при направленні на планову госпіталізацію:
Визначення глікемії натще і через 2 години після їди (глюкометром);
Визначення кетонових тіл у сечі;
Основні (обов'язкові) діагностичні обстеження, що проводяться на стаціонарному рівні
Глікемічний профіль: натще і через 2 години після сніданку, перед обідом і через 2 години після обіду, перед вечерею та через 2 години після вечері, о 22 -00 годині та о 3 годині ночі
Біохімічний аналізкрові: визначення загального білка, білірубіну, АСТ, АЛТ, креатиніну, сечовини, загального холестерину та його фракцій, тригліцеридів, калію, натрію, кальцію), розрахунок СКФ;
ОАК з лейкоформулою;
Визначення білка у сечі;
Визначення кетонових тіл у сечі;
Визначення МАУ у сечі;
Визначення креатиніну в сечі, розрахунок альбумін-креатинінового коефіцієнта;
Визначення глікозильованого гемоглобіну (HbAlc)
СМГ (НМГ) (відповідно до додатку 1);
Додаткові діагностичні обстеження, що проводяться на стаціонарному рівні(при екстреній госпіталізації проводяться діагностичні обстеження, не проведені на амбулаторному рівні):
УЗД органів черевної порожнини;
Визначення АЧТВ у плазмі крові;
Визначення МНОПК у плазмі крові;
Визначення РКФ у плазмі крові;
Визначення ТБ у плазмі крові;
Визначення фібриногену у плазмі крові;
Визначення чутливості до протимікробним препаратамвиділених культур;
Бактеріологічне дослідженнябіологічного матеріалу на анаероби;
Визначення газів крові та електролітів крові з додатковими тестами (лактат, глюкоза, карбоксигемоглобін);
Визначення інсуліну та антитіл до інсуліну;
Холтерівське моніторування ЕКГ (24 години);
СМАД (24 години);
Рентгенографія стоп;
ЕКГ (у 12 відведеннях);
Консультація вузьких спеціалістів (гастроентеролог, судинний хірург, терапевт, кардіолог, нефролог, офтальмолог, невропатолог, анестезіолог-реаніматолог);
Діагностичні заходи, що проводяться на етапі швидкої невідкладної допомоги:
Визначення рівня глікемії;
Визначення кетонових тіл у сечі.
Діагностичні критерії
Скарги та анамнез
Скарги: спрага, часте сечовипускання, зниження ваги, слабкість, кожний зуд, виражена загальна та м'язова слабкість, зниження працездатності, сонливість
Анамнез: ЦД 1 типу, особливо у дітей та молодих людей, починається гостро, розвивається протягом кількох місяців або навіть тижнів. Маніфестацію ЦД 1 типу можуть спровокувати інфекційні та інші супутні захворювання. Пік захворюваності посідає осінньо-зимовий період.
Фізичне обстеження
Клініка обумовлена симптомами дефіциту інсуліну: сухість шкіри і слизових оболонок, зниження тургору шкіри, «діабетичний» рум'янець, збільшення розмірів печінки, запах ацетону (або фруктового запаху) у видихуваному повітрі, задишка, шумне дихання.
До 20% хворих на ЦД 1 типу в дебюті захворювання мають кетоацидоз або кетоацидотичну кому.
Діабетичний кетоацидоз (ДКА) та кетоацидотична кома ДКА- гостра діабетична декомпенсація обміну речовин, що виявляється різким підвищенням рівня глюкози та концентрації кетонових тіл у крові, появою їх у сечі та розвитком метаболічного ацидозупри різному ступені порушення свідомості або без неї, що вимагає екстреної госпіталізації хворого.
Стадії кетоацидозу :
I стадія кетоацидозухарактеризується появою загальної слабкості, наростанням спраги та поліурії, підвищенням апетиту і, незважаючи на це, втратою ваги,
Появою запаху ацетону в повітрі, що видихається. Свідомість збережена. Властиві гіперглікемія, гіперкетонемія, кетонурія+, рН 7,25-7,3.
При ІІ стадії(прекома): наростання зазначених симптомів, з'являється задишка, апетит знижується, можливі нудота, блювання, біль у животі. З'являється сонливість з розвитком надалі сомнолентно-сопорозного стану. Характерні: гіперглікемія, гіперкетонемія, кетонурія +/++, рН 7,0-7,3.
При ІІІ стадії (Власне кома): відзначається втрата свідомості, зі зниженням або випаданням рефлексів, колапс, олігоанурія, виражені симптомидегідратації: (сухість шкіри та слизових (мова «суха як тертка», сухість губ, заїди в кутах рота), куссмаулівське дихання, ознаки ДВС-синдрому (холодні та синюшні кінцівки, кінчик носа, вушні раковини). Лабораторні показникипогіршуються: гіперглікемія, гіперкетонемія, кетонурія +++, рН 7,0.
При проведенні інсулінотерапії ЦД 1 типу, фізичних навантажень, недостатньому прийомі вуглеводів хворими на ЦД 1 типу можуть спостерігатися гіпоглікемічні стани.
Гіпоглікемічні стани
Клінічна картина гіпоглікемічних станів пов'язана з енергетичним голодом центральної нервової системи.
Нейроглікопенічні симптоми:
. слабкість, запаморочення
. зниження концентрації та уваги
. головний біль
. сонливість
. сплутаність свідомості
. нечітка мова
. нестійка хода
. судоми
. тремор
. холодний піт
. блідість шкірних покривів
. тахікардія
. підвищення АТ
. почуття тривоги та страху
Ступені тяжкості гіпоглікемічних станів:
Легка: пітливість, тремтіння, серцебиття, занепокоєння, нечіткість зору, почуття голоду, стомлюваність, біль голови, порушення координації, нерозбірлива мова, сонливість, загальмованість, агресія.
Тяжка: судоми, кома. Гіпоглікемічна кома виникає, якщо вчасно не вживають заходів до усунення важкого гіпоглікемічного стану.
Лабораторні дослідження
Таблиця 2. Діагностичні критерії цукрового діабетута інших порушень глікемії (ВООЗ, 1999, 2006, з доповненнями)
* Діагностика проводиться на підставі лабораторних визначеньрівня глюкози
** Діагноз ЦД завжди слід підтверджувати повторним визначенням глікемії у наступні дні, за винятком випадків безперечної гіперглікемії з гострою метаболічною декомпенсацією або з очевидними симптомами. Діагноз гестаційного ЦД може бути поставлений на підставі одноразового визначення глікемії.
*** За наявності класичних симптомів гіперглікемії.
Визначення глюкози крові:
- натщесерце - означає рівень глюкози вранці, після попереднього голодування не менше 8 годин.
- випадкове - означає рівень глюкози у будь-який час доби незалежно від часу їди.
HbAlc - як діагностичний критерій ЦД :
В якості діагностичного критеріюЦД вибрано рівень HbAlc ≥ 6,5% (48 ммоль/моль). Нормальним вважається рівень HbAlc до 5,7%, за умови, що його визначення зроблено методом National Glicohemoglobin Standardization Program (NGSP) за стандартизованим Diabetes Control and Complications Trial (DCCT).
У разі відсутності симптомів гострої метаболічної декомпенсації, діагноз повинен бути поставлений на підставі двох цифр, що знаходяться в діабетичному діапазоні, наприклад, двічі визначений HbAlc або одноразове визначення HbAlc + одноразове визначення рівня глюкози.
Таблиця 3. Лабораторні показники діабетичного кетоацидозу
|
Показник |
В нормі | При ДКА | Примітка |
|
Глюкоза |
3,3-5,5 ммоль/л | Зазвичай вище 16,6 | |
|
Калій |
3,8-5,4 ммоль/л | N або | При внутрішньоклітинному дефіциті калію рівень його у плазмі початково нормальний або навіть підвищений внаслідок ацидозу. З початком регідратації та інсулінотерапії розвивається гіпокаліємія |
|
Амілаза |
<120ЕД/л | Рівень ліпази залишається в межах норми | |
|
Лейкоцити |
4-9х109/л | Навіть за відсутності інфекції (стресорний лейкоцитоз) | |
| Газовий склад крові: рСО2 | 36-44 мм рт.ст. | ↓↓ | Метаболічний ацидоз із частковою респіраторною компенсацією |
|
рН |
7,36-7,42 | При супутній дихальній недостатності рСО2 – менше 25 мм рт. ст., при цьому розвивається виражена вазоконстрикція судин мозку, можливий розвиток набряку мозку. Знижується до 6,8 | |
|
Лактат |
<1,8 ммоль/л | N або | Лактатацидоз викликається гіперперфузією, а також активним синтезом лактату печінкою в умовах зниження рН<7,0 |
| КФК, АСТ | Як ознака протеолізу |
Примітка. – підвищено, ↓ – знижено, N – нормальне значення, КФК – креатин фосфокіназу, АСТ – аспартат амінотрансферазу.
Таблиця 4. Класифікація ДКА за ступенем тяжкості
| Показники | Ступінь тяжкості ДКА | ||
|
легка |
помірна | важка | |
| Глюкоза плазми (ммоль/л) | > 13 | > 13 | > 13 |
| рН артеріальної крові | 7.25 - 7.30 | 7.0 - 7.24 | < 7.0 |
| Бікарбонат сироватки (ммоль/л) | 15 - 18 |
10 - 15 |
< 10 |
| Кетонові тіла у сечі | + | ++ | +++ |
| Кетонові тіла у сироватці | |||
| Осмолярність плазми (мосмоль/л)* | Варіює | Варіює | Варіює |
|
Аніонна різниця** |
> 10 | > 12 | > 14 |
| Порушення свідомості |
Ні |
Ні чи сонливість | Сопор/кома |
* Розрахунок див. розділ Гіперосмолярний гіперглікемічний стан.
** Аніонна різниця = (Na+) - (Cl- + HCO3-) (ммоль/л).
Показання для консультації фахівців
Таблиця 5. Показання для консультацій спеціалістів*
|
Фахівець |
Цілі консультації |
| Консультація офтальмолога | Для діагностики та лікування діабетичної ретинопатії: проведення офтальмоскопії з широкою зіницею 1 раз на рік, за показаннями - частіше |
| Консультація невролога | |
| Консультація нефролога | Для діагностики та лікування ускладнень діабету – за показаннями |
| Консультація кардіолога | Для діагностики та лікування ускладнень діабету – за показаннями |
Диференціальний діагноз
Таблиця 6 Диференційна діагностикаЦД 1 типу та ЦД 2 типу
| ЦД 1 типу | ЦД 2 типу |
| Молодий вік гострий початок(спрага, поліурія, схуднення, наявність ацетону в сечі) | Ожиріння, АГ, малорухливий образжиття, наявність ЦД у найближчих родичів |
| Аутоімунна деструкція β-клітин острівців підшлункової залози | Інсулінорезистентність у поєднанні з секреторною дисфункцією β-клітин |
| В більшості випадків - низький рівеньС-пептиду, високий титр специфічних антитіл: GAD, IA-2, острівцевих клітин | Нормальний, підвищений або незначно знижений рівень С-пептиду в крові, відсутність специфічних антитіл: GAD, IA-2, острівцевих клітин |
Лікування за кордоном
Пройти лікування в Кореї, Ізраїлі, Німеччині, США
Отримати консультацію з медтуризму
Лікування
Цілі лікування
Метою лікування ЦД 1 типу є досягнення нормоглікемії, нормалізація АТ, ліпідного обміну та профілактика ускладнень ЦД 1 типу.
Вибір індивідуальних цілей лікування залежить від віку пацієнта, очікуваної тривалості життя, наявності тяжких ускладненьта ризику тяжкої гіпоглікемії.
Таблиця 7Алгоритм індивідуалізованого вибору цілей терапії з HbAlc
*ОПЖ - очікувана тривалість життя.
Таблиця 8Даним цільовим рівням HbAlc будуть відповідати наступні цільові значення пре/постпрандіального рівня глюкози плазми
| HbAlc** | Глюкоза плазми натще/ перед їжею, ммоль/л | Глюкоза плазми через 2 години після їди, ммоль/л |
| < 6,5 | < 6,5 | < 8,0 |
| < 7,0 | < 7,0 | < 9,0 |
| < 7,5 | < 7,5 | < 10,0 |
| < 8,0 | < 8,0 | < 11,0 |
* Дані цільові значення не відносяться до дітей, підлітків та вагітних жінок. Цільові значенняглікемічного контролю цих категорій хворих розглянуті у відповідних розділах.
**Нормальний рівеньвідповідно до стандартів DCCT: до 6%.
Таблиця 9Показники контролю ліпідного обміну
| Показники | Цільові значення, ммоль/л* | |
| чоловіки | жінки | |
| Загальний ХС | < 4,5 | |
| ХС ЛПНЩ | < 2,6** | |
| ХС ЛПВЩ | > 1,0 | > 1,2 |
| тригліцериди | <1,7 | |
*Переклад з моль/л мг/дл: Загальний ХС, ХС ЛПНЩ, ХС ЛПВЩ: ммоль/л×38,6=мг/дл Тригліцериди: ммоль/л×88,5=мг/дл
**< 1,8 - для лиц с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Таблиця 10Показники контролю АТ
* На фоні антигіпертензивної терапії
Вимірювання артеріального тиску повинно проводитися при кожному відвідуванні ендокринолога. Пацієнтам, які мають значення систолічного АТ (САТ) ≥ 130 мм рт. ст. або діастолічного АТ (ДАД) ≥ 80 мм рт. ст., слід провести повторний вимір АТ другого дня. Якщо згадані значення АТ спостерігаються при повторному вимірі, діагноз артеріальної гіпертензії вважається підтвердженим.
Цілі лікування дітей та підлітків з ЦД1 :
. досягнення максимально близького до нормального стану рівня вуглеводного обміну;
. нормальний фізичний та соматичний розвиток дитини;
. розвиток самостійності та мотивації до самоконтролю глікемії;
. профілактика ускладнень ЦД 1 типу.
Таблиця 11
| Вікові групи | Рівень HbA1c, % | Раціональні передумови | ||
| Дошкільнята (0-6 років) | 5,5-10,0 | 6,1-11,1 | <8,5, но >7,5 | |
| Школярі (6-12 років) | 5,0-10,0 | 5,6-10,0 | <8,5 | |
| 5,0-7,2 | 5,0-8,3 | <7,5 | - ризик важких гіпоглікемій -дорослішання та психологічні аспекти -нижчі цільові значення (HbA1c<7,0%) приемлемы, если достигаются без большого риска гипогликемий |
Тактика лікування :
Інсулінотерапія.
Планування харчування.
Самоконтроль.
Немедикаментозне лікування
Рекомендації щодо харчування
Розрахунок харчування для дітей:Потреба енергії у дитини до 1 року становить 1000-1100 ккал. Добовий калораж для дівчаток від 1 до 15 років та хлопчиків від 1 до 10 років розраховується за формулою: Добовий калораж = 1000 + 100 Х n *
Добовий калораж для хлопчиків від 11 до 15 років розраховується за формулою: Добовий калораж = 1000 + 100 Х n * + 100 Х (n * - 11)де *n – вік у роках.
Загальний денний прийом енергії може бути розподілено так: вуглеводи 50-55%; жири 30-35%; білки 10-15%. Враховуючи, що при засвоєнні 1 г вуглеводів утворюється 4 ккал, проводять розрахунок необхідних грамів вуглеводів на добу та відповідних їм ХЕ (таблиця 12).
Таблиця 12Орієнтовна добова потреба у ХЕ залежно від віку
Розрахунок харчування для дорослих:
Добовий калораж визначається залежно від інтенсивності фізичних навантажень.
Таблиця 13Добовий калораж для дорослих
|
Інтенсивність праці |
Категорії | Кількість енергії |
| Легка праця |
Працівники переважно розумової праці (педагоги, вихователі, крім викладачів фізкультури, працівники науки, літератури та друку); Працівники, зайняті легкою фізичною працею (працівники, зайняті на автоматизованих процесах, продавці, працівники сфери обслуговування) |
25-30 ккал/кг |
| Праця середньої інтенсивності | водії різних видів транспорту, працівники комунально-побутового обслуговування, залізничники та водники | 30-35 ккал/кг |
| Тяжка фізична праця |
Основна маса сільгоспробочих та механізаторів, гірники на поверхневих роботах; Працівники, зайняті особливо важкою фізичною працею (муляри, бетонники, землекопи, вантажники, праця яких не механізована) |
35-40 ккал/кг |
Загальний денний прийом енергії має бути розподілено так: вуглеводи - 50 %; білки – 20%; жири – 30%. Враховуючи, що при засвоєнні 1 г вуглеводів утворюється енергії 4 ккал, проводять розрахунок необхідних грамів вуглеводів на добу та відповідних їм ХЕ (таблиця 14).
Таблиця 14Орієнтовна потреба у вуглеводах (ХЕ) на добу
Для оцінки вуглеводів, що засвоюються, за системою ХЕ з метою корекції дози інсуліну перед їжею дітям і дорослим використовується таблиця «Заміна продуктів за системою ХЕ» (додаток 2).
Рекомендується обмеження вживання білка до 0,8-1,0 г/кг маси тіла на день у осіб із ЦД та ранніми стадіями хронічної хвороби нирок та до 0,8 г/кг маси тіла на день у пацієнтів із пізніми стадіями хронічної хвороби нирок, оскільки такі заходи покращують функцію нирок (показники екскреції альбуміну із сечею, СКФ).
Рекомендації щодо фізичної активності
ФА підвищує якість життя, але не є методом цукрознижувальної терапії при ЦД 1 типу. ФА підбирається індивідуально, з урахуванням віку хворого, ускладнень ЦД, супутніх захворювань, а також переносимості.
ФА підвищує ризик гіпоглікемії під час та після навантаження, тому основне завдання – профілактика гіпоглікемії, пов'язаної з ФА. Ризик гіпоглікемії індивідуальний і залежить від вихідної глікемії, дози інсуліну, виду, тривалості та інтенсивності ФА, а також ступеня тренованості пацієнта.
Профілактика гіпоглікемії при короткочасній ФА(не більше 2 годин) – додатковий прийом вуглеводів:
Виміряти глікемію перед і після ФА і вирішити, чи потрібно додатково прийняти 1-2 ХЕ (вуглеводів, що повільно засвоюються) до і після ФА.
При початковому рівні глюкози плазми > 13 ммоль/л або ФА має місце в межах 2 годин після їжі, додатковий прийом ХЕ перед ФА не потрібно.
У відсутність самоконтролю необхідно прийняти 1-2 ХЕ до та 1-2 ХЕ після ФА.
Профілактика гіпоглікемії при тривалій ФА(більше 2 годин) – зниження дози інсуліну, тому тривалі навантаження мають бути запланованими:
Зменшити дозу препаратів інсуліну короткої та продовженої дії, які діятимуть під час та після ФА, на 20 – 50 %.
При дуже тривалих та/або інтенсивних ФА: зменшити дозу інсуліну, який діятиме вночі після ФА, іноді – наступного ранку.
Під час і після тривалої ФА: додатковий самоконтроль глікемії кожні 2-3 години, при необхідності - прийом 1-2 ХЕ вуглеводів, що повільно засвоюються (при рівні глюкози плазми< 7 ммоль/л) или быстро усваиваемых углеводов (при уровне глюкозы плазмы < 5 ммоль/л).
Хворим на ЦД 1 типу, що проводить самоконтроль і володіють методами профілактики гіпоглікемій, можна займатися будь-якими видами ФА, у тому числі спортом, з урахуванням наступних протипоказань і запобіжних заходів:
Тимчасові протипоказання до ФА:
Рівень глюкози плазми вище 13 ммоль/л у поєднанні з кетонурією або вище 16 ммоль/л, навіть без кетонурії (в умовах дефіциту інсуліну ФА посилюватиме гіперглікемію);
Гемофтальм, відшарування сітківки, перші півроку після лазеркоагуляції сітківки; неконтрольована артеріальна гіпертензія; ІХС (за погодженням з кардіологом).
Моніторинг глікемії
Самоконтроль- регулярний контроль глікемії навченими пацієнтами або членами їх сімей, аналіз отриманих результатів, облік режиму харчування та фізичної активності, вміння проводити самостійну корекцію інсулінотерапії залежно від умов дня. Пацієнти повинні самостійно вимірювати рівень глюкози в крові перед основними прийомами їжі, постпрандіально, перед сном, перед фізичними навантаженнями та після них, при підозрі на гіпоглікемію та після її усунення. Оптимальне визначення глікемії 4-6 разів на добу.
Призначаючи хворому метод самоконтролю рівня глюкози, необхідно переконатися, що пацієнт зрозумів інструкцію щодо його застосування, може ним користуватися та на основі отриманих результатів проводити корекцію лікування. Оцінку вміння пацієнта використовувати метод самоконтролю слід проводити у процесі спостереження.
Цілі самоконтролю рівня глюкози в крові:
. моніторування змін у невідкладних ситуаціях та оцінка щоденних рівнів контролю;
. інтерпретація змін в оцінці негайної та щоденної потреби в інсуліні;
. добір дози інсуліну для зниження коливань рівня глікемії;
. виявлення гіпоглікемії та її корекція;
. корекція гіперглікемії.
Система СМРвикористовується як сучасний метод діагностики змін глікемії, виявлення гіпоглікемій, проведення корекції лікування та підбору цукрознижувальної терапії; сприяє навчанню пацієнтів та їх участі у своєму лікуванні (додаток 1).
Навчання пацієнтів
Навчання хворих на ЦД є інтегруючим компонентом лікувального процесу. Воно має забезпечувати хворих знаннями та навичками, що сприяють досягненню конкретних терапевтичних цілей. Навчальні заходи слід проводити з усіма хворими на ЦД від моменту виявлення захворювання і на всьому його протязі.
Цілі та завдання навчання мають бути конкретизовані відповідно до актуального стану пацієнта. Для навчання використовуються спеціально розроблені структуровані програми, адресовані пацієнтам з ЦД 1 типу та/або їх батькам (включаючи навчання на помповій інсулінотерапії). Навчання має включати психосоціальні аспекти, оскільки емоційне здоров'я тісно пов'язане зі сприятливим прогнозом ЦД.
Навчання може проводитись як в індивідуальному порядку, так і у групах хворих. Оптимальна кількість хворих у групі – 5-7. Групове навчання потребує окремого приміщення, в якому можуть бути забезпечені тиша та достатнє освітлення.
Школи діабету створюються на базі поліклінік, стаціонарів та консультативно-діагностичних центрів за територіальним принципом. У кожному ендокринологічному відділенні стаціонару створюється 1 школа.
Навчання хворих проводиться спеціально підготовленими медичними працівниками: ендокринологом (діабетологом), медичною сестрою.
Медикаментозна терапія
Інсулінотерапія ЦД 1 типу
Замісна інсулінотерапія є єдиним методом лікування ЦД 1 типу.
Режими введення інсуліну :
. Базисно-болюсний режим (інтенсифікований або режим множинних ін'єкцій):
- базальний (препарати інсуліну середньої тривалості та безпікові аналоги, при помповій терапії - препарати ультра короткої дії);
- болюсний (препарати інсуліну короткої та ультракороткої дії) на прийом їжі та/або корекції (для зниження підвищеного рівня глікемії)
Режим постійної інфузії підшкірної інсуліну з використанням інсулінової помпи дозволяє максимально наблизити рівень інсулінемії до фізіологічного.
. У період часткової ремісії режим інсулінотерапії визначається рівнем крові глюкози. Корекція дози інсуліну повинна здійснюватися щодня з урахуванням даних самоконтролю глікемії протягом доби та кількості вуглеводів у їжі до досягнення цільових показників вуглеводного обміну. Інтенсифікована інсулінотерапія, включаючи режим множинних ін'єкцій та помпову терапію, призводить до зниження частоти судинних ускладнень.
Таблиця 15Рекомендовані пристрої для інсуліну
Для дітей, підлітків, пацієнтів із високим ризиком судинних ускладнень препаратами першого ряду є аналоги генноінженерного інсуліну людини ультракороткої та тривалої дії. Оптимальним засобом інсуліну є інсулінова помпа.
| Препарати Інсуліну за тривалістю дії | Початок дії через, хв | Пік дії через годину | Тривалість дії, година |
| Ультракороткої дії (аналоги інсуліну людини)** | 15-35 | 1-3 | 3-5 |
| Короткої дії** | 30-60 | 2-4 | 5-8 |
| Тривалий безпікової дії (аналог інсуліну)** | 60-120 | Не виражений | До 24 |
| Середня тривалість дії** | 120-240 | 4-12 | 12-24 |
*Змішані людські інсуліни не використовуються в педіатричній практиці.
**Використання виду інсуліну у педіатричній практиці проводиться з урахуванням інструкції.
Доза інсуліну
. У кожного пацієнта потреба в інсуліні та співвідношення інсулінів різної тривалості індивідуальні.
. У перші 1-2 роки захворювання на потребу в інсуліні в середньому становить 0,5-0,6 ОД/кг маси тіла;
. Через 5 років від початку діабету у більшості хворих потреба в інсуліні підвищується до 1 ОД/кг маси тіла, а в період статевого дозрівання може досягати 1,2-1,5 ОД/кг.
Безперервна підшкірна інфузія інсуліну (НПІІ)
Інсулінові помпи- Засіб для безперервного підшкірного введення інсуліну. У ній використовується лише один вид інсуліну, переважно швидкодіючий аналог, який подається у двох режимах — базисному та болюсному. Завдяки НПІІ можна досягти показників рівня цукру крові, максимально наближених до нормальних, але при цьому уникнути гіпоглікемії. Сьогодні НПІІ успішно використовується у дітей та вагітних із ЦД.
У дітей та підлітків методом вибору є використання НПІІ з функцією безперервного моніторингу глюкозиу зв'язку з можливістю досягнення найкращого контролю за глікемією при мінімальному ризику розвитку гіпоглікемії. Цей метод дозволяє пацієнту з ЦД не лише бачити зміни глікемії на дисплеї в режимі реального часу, але й отримувати попереджувальні сигнали про критичні рівні цукру крові та оперативно змінювати терапію, досягаючи хорошого контролю діабету з низькою варіабельністю глікемії у найкоротші терміни.
Переваги використання інсулінових помп:
Зниження:
. Тяжких, помірних і слабовиражених форм гіпоглікемії
. Середня концентрація HbA1с
. Коливань концентрацій глюкози протягом дня та в різні дні
. Добова доза інсуліну
. Ризик розвитку мікросудинного захворювання
Поліпшення:
. Задоволеності пацієнта лікуванням
. Якості життя та стану здоров'я
Показання для використання помпової терапії:
. неефективність чи незастосовність методу багаторазових щоденних ін'єкцій інсуліну, незважаючи на належний догляд;
Велика варіабельність глікемії протягом доби, незалежно від рівня НbА1с; лабільний перебіг цукрового діабету;
. "феномен ранкової зорі";
. зниження якості життя;
. часті гіпоглікемії;
. діти молодшого віку з низькою потребою в інсуліні, особливо немовлята та новонароджені; немає вікових обмежень використання помп; висока чутливість до інсуліну (доза інсуліну менше 0.4 ОД/кг/добу);
. діти з голкофобією;
Початкові ускладнення ЦД;
Хронічна ниркова недостатність; трансплантація нирок;
Захворювання шлунково-кишковий тракт, що супроводжуються гастропарезом;
регулярні заняття спортом;
. вагітність
Показання до призначення НПІІ у дітей та підлітків
Очевидні свідчення
. Рецидивна важка гіпоглікемія
. Новонароджені, немовлята, маленькі діти та діти дошкільного віку
. Субоптимальний контроль діабету (наприклад, рівень HbA1c вище за цільовий для даного віку)
. Виражені коливання рівнів глюкози крові незалежно від показників HbA1c
. Виражений ранковий феномен
. Мікросудинні ускладнення та/або фактори ризику їх розвитку
Схильність до кетоз
. Хороший метаболічний контроль, але режим лікування відповідає способу життя
Інші свідчення
. Підлітки з порушеннями харчування
. Діти з острахом уколів
. Пропуск ін'єкцій інсуліну
Помпа може бути застосована за будь-якої тривалості ЦД, у тому числі в дебюті захворювання.
Протипоказання для переведення на помпову інсулінотерапію:
. відсутність комплієнтності пацієнта та/або членів сім'ї: недостатня навченість або небажання або невміння застосовувати ці знання на практиці;
. психологічні та соціальні проблеми в сім'ї (алкоголізм, асоціальні сім'ї, поведінкові особливості дитини та ін.); психічні порушення;
Тяжкі порушення зору та (або) слуху у пацієнта;
Умови переведення на помпову терапію:
. достатній рівень знань у пацієнта та/або членів сім'ї;
. переклад в умовах стаціонару та амбулаторно лікарем, який пройшов спеціальне навчання з питань помпової терапії;
Умови припинення помпової терапії:
. дитина чи батьки (опікуни) бажають повернутися до традиційної терапії;
. медичні показання: - часті епізоди кетоацидозу або гіпоглікемії внаслідок неправильного керування помпою;
- неефективність помпової терапії з вини пацієнта (часті пропущені болюси, неадекватна частота самоконтролю, відсутність коригування доз інсуліну);
- часте інфікування у місцях встановлення катетера.
Застосування НПІІ:
Аналоги ультракороткого інсуліну (лізпро, аспарт або глулізин) в даний час вважаються інсуліном вибору для помпової терапії, та дозування оцінюютьсянаступним чином:
. Базальна доза:загальний початковий підхід полягає у зниженні загальної денної дози інсуліну при шприцевій терапії на 20% (у деяких клініках доза знижується на 25-30%). Вводиться 50% загальної денної дози при помповій терапії у вигляді базальної дози, для отримання дози на годину ця цифра поділяється на 24. Кількість рівнів базальної дози коригується моніторуванням рівнів глюкози крові.
. Болюсний інсулін. Болюсні дози коригуються відповідно до виміряних постпрандіальних показників рівнів глюкози крові (через 1,5-2 години після кожного прийому їжі). Підрахунок вуглеводів в даний час вважається кращим методом, при якому розмір болюсної дози інсуліну оцінюється відповідно до вуглеводного вмісту їжі, коефіцієнта відношення інсулін/вуглеводи (І/У) залежно від індивідуального пацієнта та їжі, і коригуюча доза інсуліну, розмір якої ґрунтується на рівні глюкози в крові перед їдою і на тому, наскільки суттєво він відхиляється від цільового рівня глюкози крові. Коефіцієнт І/У можна обчислити як 500/загальну добову дозу інсуліну. Цю формулу часто називають "правилом 500". Коригуюча доза, що використовується для корекції харчового болюсу за рівнем глюкози крові перед їдою, і для корекції несподіваної гіперглікемії між їдою, оцінюється з урахуванням фактора чутливості до інсуліну (ФЧІ), який в ммоль/л обчислюється за формулою 100/на загальну інсуліну («правило 100»).
Лікування ДКА
Лікування CД з важким ДКА має проводитися в центрах, де існують можливості оцінки та моніторингу клінічних симптомів, неврологічного статусу та лабораторних показників. Щогодини реєструються пульс, частота дихання, АТ, неврологічний статус, ЕКГ-моніторинг. Ведеться протокол спостереження (результати всіх вимірювань вмісту глюкози в крові або плазмі, кетонових тіл, електролітів, креатиніну в сироватці, рН і газового складу артеріальної крові, глюкози і кетонових тіл в сечі, об'єм рідини, що вводиться, вид інфузійного розчину, спосіб і втрати рідини (діурез) та доза інсуліну). На початку лікування лабораторні показники визначають кожні 1-3 год., надалі – рідше.
Лікування ДКА включає: регідратацію, запровадження інсуліну, відновлення електролітних порушень; загальні заходи, лікування станів, що спричинили ДКА.
Регідратаціюпроводять 0,9% розчином NaCl для відновлення периферичного кровообігу. Регідратація у дітей з ДКА повинна проводитися повільніше та обережніше, ніж в інших випадках дегідратації.
Інсулінотерапія ДКАповинна здійснюватись безперервно шляхом інфузії з використанням режиму малих доз. Для цього краще використовувати дозатор (інфузомат, перфузор). Використовуються малі дози внутрішньовенного інсуліну короткої дії. Початкова доза - 0,1 ОД/кг маси тіла на годину (можна розвести 50 ОД інсуліну на 50 мл фізіологічного розчину, тоді 1 ОД=1 мл). 50 мл суміші пропускають струминно через систему для внутрішньовенних інфузій абсорбції інсуліну на стінках системи. Доза інсуліну зберігається на рівні 0,1 ОД/кг на годину щонайменше до виходу хворого на ДКА (pH більше 7,3, гідрокарбонати більше 15 ммоль/л або нормалізація аніонної різниці). При швидкому зниженні глікемії та метаболічного ацидозу доза інсуліну може бути знижена до 0,05 ОД/кг на годину або нижче. У маленьких дітей початкова доза може становити 0,05 ОД/кг, а при тяжкій супутній гнійній інфекції збільшуватися до 0,2 ОД/кг на годину. За відсутності кетозу на 2-3 добу – на інтенсифіковану інсулінотерапію.
Відновлення калію. Замісна терапія необхідна незалежно від концентрації калію у сироватці крові. Замісна терапія калієм ґрунтується на даних його визначення у сироватці крові та триває протягом усього періоду внутрішньовенного введення рідин.
Боротьба з ацидозом. Бікарбонати використовуються лише у разі тяжкого ацидозу (рН крові нижче 7,0), що загрожує пригніченням зовнішнього дихання (при рН нижче 6,8), при проведенні комплексу реанімаційних заходів.
Моніторинг стану хворого. Вміст глюкози в капілярній крові визначається щогодини. Кожні 2-4 години проводиться визначення у венозній крові рівня глюкози, електролітів, сечовини, газового складу крові.
Ускладнення терапії ДК: набряк мозку, неадекватна регідратація, гіпоглікемія, гіпокаліємія, гіперхлоремічний ацидоз.
Лікування гіпоглікемічних станів
Пацієнтам, у яких гіпоглікемія розвивається без прояву симптомів, а також хворим, у яких спостерігалися один і більше епізодів тяжкої гіпоглікемії слід рекомендувати орієнтуватися на більш високі цільові значення рівня глюкози, щоб уникнути розвитку гіпоглікемії, принаймні протягом кількох тижнів, а також з метою часткового усунення проблеми розвитку безсимптомної гіпоглікемії та зниження ризику епізодів гіпоглікемії у майбутньому.
Легка гіпоглікемія(що не вимагає допомоги іншої особи)
Застосування глюкози (15-20 г) є кращим лікуванням у хворих з гіпоглікемією, що перебувають у свідомості, хоча можуть бути використані і будь-які форми вуглеводів, що містять глюкозу.
Прийом 1 ХЕ вуглеводів, що швидко засвоюються: цукор (3-5 шматків по 5 г, краще розчинити), або мед або варення (1 столова ложка), або 100 мл фруктового соку, або 100 мл лимонаду на цукрі, або 4-5 великих таблеток глюкози (по 3-4 г) або 1 туби з вуглеводним сиропом (по 13 г). При збереженні симптоматики прийом продуктів повторити через 15 хв.
Якщо гіпоглікемія викликана інсуліном короткої дії, особливо в нічний час, додатково з'їсти 1-2 ХЕ повільно засвоюваних вуглеводів (хліб, каша і т. д.).
Тяжка гіпоглікемія(яка потребувала допомоги іншої особи, зі втратою свідомості або без неї)
. Пацієнта укласти на бік, звільнити ротову порожнину від залишків їжі. При втраті свідомості не можна вливати в ротову порожнину солодкі розчини (небезпека асфіксії!).
. В/в струйно ввести 40 - 100 мл 40% розчину декстрози (глюкози), до відновлення свідомості. У тяжких випадках застосовують глюкокортикоїди внутрішньовенно або внутрішньом'язово.
. Альтернатива - 1 мг (маленьким дітям 0,5 мг) глюкагону підшкірно або внутрішньом'язово (вводиться родичем хворого).
. Якщо свідомість не відновлюється після внутрішньовенного введення 100 мл 40% розчину декстрози (глюкози), це свідчить про набряк головного мозку. Необхідна госпіталізація пацієнтів та внутрішньовенне введення колоїдних розчинів з розрахунку 10 мл/кг/добу: манітолу, маніту, гідроксиетилкрохмалю (пентакрахмалу).
. Якщо причиною є передозування пероральних цукрознижувальних препаратів з великою тривалістю дії, внутрішньовенне краплинне введення 5-10% розчину декстрози (глюкози) продовжувати до нормалізації глікемії та повного виведення препарату з організму.
Правила ведення хворих на ЦД при інтеркурентних захворюваннях
. Ніколи не припиняти інсулінотерапію!
. Найчастіший і ретельніший контроль рівня глюкози крові та кетонів у крові / сечі.
. Лікування інтеркурентного захворювання проводиться так само, як у пацієнтів без ЦД.
. Захворювання з блюванням та діареєю супроводжуються зниженням рівня глюкози в крові. Для профілактики гіпоглікемій – зниження дози короткого та пролонгованого інсуліну на 20-50%, легка вуглеводна їжа, соки.
. При розвитку гіперглікемії та кетозу необхідна корекція інсулінотерапії:
Таблиця 17Лікування кетоацидозу
|
Глюкоза крові |
Кетони у крові | Корекція інсулінотерапії |
| Понад 14 ммоль/л | 0-1ммоль/л | Збільшення дози короткого/ультракороткого інсуліну на 5-10% сумарної добової дози. |
| Понад 14 ммоль/л | 1-3ммоль/л | |
| Понад 14 ммоль/л | Більше 3ммоль/л | Збільшення дози короткого/ультракороткого інсуліну на 10-20% сумарної добової дози. |
Таблиця 18Лікування больової форми ДПН
| Фармакологічна група | Код АТХ | Міжнародна назва | Дозування, кратність, тривалість прийому | Рівень доказовості |
| Протисудомні препарати | N03AX16 | Прегабалін | 150 мг внутрішньо 2 р/добу (при необхідності до 600/добу) тривалість прийому - індивідуально залежно від ефекту та переносимості | А |
| N03AX12 | Габапентін | 1800-2400 мг/сут на 3 прийоми (починати з 300 мг, поступово збільшуючи до терапевтичної дози) | А | |
| Антидепресанти | N06AX | Дулоксетін | 60 мг/добу (при необхідності 120/добу на 2 прийоми) протягом 2 міс | А |
| N06AA | Амітріптілін | 25 мг 1-3 р/сут (індивідуально) тривалість прийому - індивідуально залежно від ефекту та переносимості | У |
Таблиця 19Лікування резистентної до терапії больової ДПН
Перелік основних лікарських засобів
(100% ймовірність використання):
Інгібітори АПФ, БРА.
Перелік додаткових лікарських засобів(менше 100% ймовірності використання)
Ніфедипін;
Амлодипін;
Карведилол;
Фуросемід;
Епоетин-альфа;
Дарбепоетін;
Севеламер карбонат;
Цинакальцет; Альбумін.
Лікування діабетичної ретинопатії
Пацієнтів з макулярним набряком, тяжкою непроліферативною діабетичною ретинопатією або проліферативною діабетичною ретинопатією будь-якого ступеня тяжкості слід негайно направити до фахівця з діабетичної ретинопатії.
. Лазерна фотокоагуляційна терапія з метою зниження ризику втрати зору показана хворим з високим ризиком проліферативної діабетичної ретинопатії, клінічно значимим макулярним набряком та в деяких випадках з тяжкою непроліферативною діабетичною ретинопатією.
. Наявність ретинопатії не є протипоказанням до призначення аспірину з метою кардіопротекції, оскільки використання препарату не підвищує ризик крововиливів у сітківку.
Лікування артеріальної гіпертензії
Немедикаментозні методи корекції АТ
. Обмеження вживання кухонної солі до 3 г/добу (їжу не солити!)
. Зниження маси тіла (ІМТ<25 кг/м2) . снижение потребления алкоголя < 30 г/сут для мужчин и 15 г/сут для женщин (в пересчете на спирт)
. Відмова від куріння
. Аеробні фізичні навантаження по 30 - 40 хв не менше 4 разів на тиждень
Медикаментозна терапія артеріальної гіпертензії
Таблиця 20Основні групи антигіпертензивних препаратів (можливе застосування як монотерапія)
|
Найменування групи |
Найменування препаратів |
| Інгібітори АПФ |
Еналаприл 5 мг, 10 мг, 20 мг, Лізиноприл 10 мг, 20 мг Периндоприл 5 мг, 10 мг, Фозіноприл 10 мг, 20 мг |
| БРА |
Лозартан 50 мг, 100 мг, Ірбесартан 150 мг |
|
Діуретики: .Тіазидні та тіазидоподібні .Петльові .Калійсзберігаючі (антагоністи альдостерону) |
Гідрохлортіазид 25 мг, Фуросемід 40 мг, |
|
Блокатори кальцієвих каналів (БКК) .Дігідропіридинові (БКК-ДГП) . Недигідропіридинові (БКК-НДГП) |
Ніфедипін 10 мг, 20 мг, 40 мг Амлодипін 2,5 мг, 5 мг, 10 мг ерапаміл, верапаміл СР, дилтіазем |
|
β-блокатори (ББ) . Неселективні (β1, β2) .Кардіоселективні (β1) .Поєднані (β1, β2 і α1) |
Пропранолол Бісопролол 2,5 мг, 5 мг, 10 мг, Небіволол 5 мг Карведилол |
Таблиця 21Додаткові групи антигіпертензивних препаратів (застосування у складі комбінованої терапії)
Оптимальні комбінації антигіпертензивних препаратів
. ІАПФ+ тіазид,
. ІАПФ + тіазидоподібний діуретик,
. ІАПФ + БКК,
. БРА + тіазид,
. БРА + БКК,
. БКК + тіазид,
. БКК-ДГП + ББ
Таблиця 22Переважні показання до призначення різних груп антигіпертензивних препаратів
|
ІАПФ - ХСН - Дисфункція ЛШ - ІХС - діабетична або недіабетична нефропатія - ГЛШ - Протеїнурія/МАУ - Миготлива аритмія |
БРА - ХСН - перенесений ІМ - діабетична нефропатія - Протеїнурія/МАУ - ГЛШ - Миготлива аритмія - Непереносимість ІАПФ |
ББ - ІХС - перенесений ІМ - ХСН - Тахіаритмії - Глаукома - Вагітність |
БКК -ДГП - ІСАГ (літні) - ІХС - ГЛШ - Атеросклероз сонних та коронарних артерій - Вагітність |
|
БКК-НГДП - ІХС - атеросклероз сонних артерій - суправентрикулярні тахіаритмії |
Діуретики тіазидні - ІСАГ (літні) - ХСН |
Діуретики (антагоністи альдостерону) - ХСН - перенесений ІМ |
Діуретики петлеві - Термінальна стадія ХНН |
Лікування АГ у дітей та підлітків:
Фармакотерапія високого АТ (САД або ДАТ постійно вище 95 перцентилю для даного віку, статі або росту або постійно > 130/80 мм рт.ст. у разі підлітків) на додаток до заходів щодо зміни способу життя повинна призначатися якомога раніше з моменту підтвердження діагнозу .
Слід розглянути доцільність призначення ІАПФ як стартовий препарат для лікування артеріальної гіпертензії.
. Цільовим є постійний АТ< 130/80 или ниже 90 перцентиля для данного возраста, пола или роста (из этих двух показателей выбирается более низкий).
Корекція дисліпідемії
Досягнення компенсації вуглеводного обміну сприяє зменшенню вираженості дисліпідемії у хворих на ЦД 1 типу, що розвинулася внаслідок декомпенсації (в основному, гіпертригліцеридемії)
Методи корекції дисліпідемії
. Немедикаментозна корекція:модифікація способу життя з підвищенням фізичної активності, зниженням маси тіла (за показаннями) та корекцією харчування зі зниженням споживання насичених жирів, транс-форм жирів та ХС.
. Медикаментозна корекція.
Статини- препарати першої лінії для зниження рівня ХС ЛПНГ Показання до призначення статинів (завжди – на додаток до заходів щодо зміни способу життя):
При рівні ХС ЛПНЩ, що перевищує цільові значення;
Незалежно від вихідного рівня ХС ЛПНЩ у хворих на ЦД з діагностованою ІХС.
Якщо цілі не досягаються, незважаючи на використання максимально переносимих доз статинів, задовільним результатом терапії вважається зниження концентрації ХС ЛПНЩ на 30-40% від вихідної. Якщо при лікуванні адекватними дозами статинів цільові показники ліпідів не досягнуті, може призначатися комбінована терапія з додаванням фібратів, езетимибу, нікотинової кислоти або жовчних секвестрантів кислот.
Дисліпідемія у дітей та підлітків:
. У дітей старше 2 років, у яких сімейний анамнез обтяжений (гіперхолестеринемія [концентрація загального ХС > 240 мг/дл] або розвиток кардіоваскулярних подій віком до 55 років) або невідомий, слід провести дослідження профілю ліпідів натщесерце відразу після встановлення діагнозу ЦД (після досягнення глікемічного контролю). Якщо сімейний анамнез не обтяжений, перший вимір концентрації ліпідів потрібно провести у підлітковому віці (10 років і більше). У всіх дітей, у яких діабет був виявлений у пубертатному періоді або пізніше, дослідження профілю ліпідів натще слід провести відразу після встановлення діагнозу ЦД (після досягнення глікемічного контролю).
. У разі відхилень у показниках рекомендується визначати профіль ліпідів щорічно. Якщо показники концентрації ХС ЛПНЩ відповідають рівню допустимого ризику (< 100 мг/дл ), измерение концентрации липидов можно проводить каждые 5 лет.
Початкова терапія полягає в оптимізації контролю глюкози та лікувальному харчуванні, що передбачає обмеження вживання насичених жирів.
. Призначення статинів показано пацієнтам старше 10 років, у яких, незважаючи на дієту та адекватний спосіб життя, показник ХС ЛПНЩ становить > 160 мг/дл (4,1 ммоль/л) або > 130 мг/дл (3,4 ммоль/л) за наявності одного та більше факторів ризику серцево-судинних захворювань.
. Цільовим є рівень ХС ЛПНЩ< 100 мг/дл (2,6 ммоль/л).
Антиагрегантна терапія
. Слід використовувати аспірин (75-162 мг/день) як засіб первинної профілактикиу пацієнтів із ЦД1 та підвищеним кардіоваскулярним ризиком, включаючи хворих старше 40 років, а також осіб з наявністю додаткових факторів ризику ( серцево-судиннізахворювання в сімейному анамнезі, артеріальну гіпертензію, куріння, дисліпідемія, альбумінурія).
. Необхідно використовувати аспірин (75-162 мг/день) як засіб вторинної профілактикиу хворих з ЦД та серцево-судинними захворюваннями в анамнезі.
. У пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями та непереносимістю аспірину слід використовувати клопідогрель.
. Комбінована терапія ацетилсаліциловою кислотою (75-162 мг/день) та клопідогрелем (75 мг/день) доцільна протягом періоду до одного року у пацієнтів після перенесеного гострого коронарного синдрому.
. Призначення аспірину не рекомендується особам віком до 30 років через відсутність переконливих доказів користі такого лікування. Аспірин протипоказаний пацієнтам молодше 21 року через ризик розвитку синдрому Рея.
Ціліакія
. Пацієнтам із ЦД 1 типу необхідно провести обстеження з метою виявлення целіакії, що включає визначення антитіл до тканинної трансглютамінази або ендомізину (при цьому необхідне підтвердження нормальних концентраційсироваткового IgA) якомога раніше після постановки діагнозу ЦД.
. При затримці росту, відсутності збільшення ваги, втрати ваги або появі симптомів з боку шлунково-кишкового тракту необхідно провести повторні аналізи.
. Діти без симптомів целіакії слід враховувати доцільність періодичних повторних обстежень.
. Дітей із позитивними результатами тесту на виявлення антитіл слід направляти до гастроентеролога для подальшого обстеження.
. Дітям з підтвердженою целіакією необхідна консультація дієтолога та призначення безглютенової дієти.
Гіпотиреоз
. Дітям з ЦД 1 типу відразу ж після постановки діагнозу необхідно провести визначення антитіл до тиреопероксидази та тиреоглобуліну.
Визначення концентрації тиреотропного гормонуслід провести після оптимізації метаболічного контролю. При нормальних значенняхповторні аналізи необхідно проводити кожні 1-2 роки. Крім того, пацієнту слід призначити згадане дослідження з появою симптомів дисфункції щитовидної залози, тиреомегалії або відхилень у показниках росту. Якщо показники тиреотропного гормону за межі норми, слід виміряти вміст вільного тироксину (T4).
Медикаментозне лікування, що надається на амбулаторному рівні
Інсуліни короткої дії
Інсуліни ультракороткої дії (аналоги інсуліну людини)
Інсуліни середньої тривалості дії
Тривалий інсулін безпікової дії
Перелік додаткових лікарських засобів (менше 100% ймовірності застосування):
Антигіпертензивна терапія:
Антиліпідемічні засоби
:
Лікування діабетичної нейропатії
:
Антиангінальні засоби
НПЗЗ
Лікарські засоби, що впливають на коагуляцію
(Ацетилсаліцилова кислота 75мг);
Медикаментозне лікування, що чиниться на стаціонарному рівні
Перелік основних лікарських засобів (100% ймовірність використання):
Інсулінотерапія:
Інсуліни короткої дії у флаконах (при кетоацидозі) та картриджах;
Інсуліни ультракороткої дії (аналоги інсуліну людини: аспарт, лізпро, глулізин);
Інсуліни середньої тривалості дії у флаконах та картриджах;
Тривалий інсулін безпікової дії (детемір, гларгін);
Натрію хлорид 0,9% - 100мл, 200мл, 400мл, 500мл;
Декстроза 5% – 400мл;
Калію хлорид 40мг/мл – 10мл;
Гідроксиетилкрохмаль 10% - 500мл (пентакрахмал);
При гіпоглікемічній комі:
Глюкагон – 1мг;
Декстроза 40% – 20мл;
Осмотичний діуретик (Манітол 15% – 200мл).
Перелік додаткових лікарських засобів (менше 100% ймовірності застосування):
Антибактеріальна терапія:
Пеніцилінового ряду(Амоксицилін + клавуланова кислота 600мг);
Похідні нітроімідазолу (метронідазол 0,5% - 100мл);
Цефалоспорини (цефазолін 1г; цефтріаксон 1000мг; цефепім 1000мг).
Антигіпертензивна терапія
:
. інгібітори АПФ(Еналаприл 10 мг; Лізіноприл 20 мг; Периндоприл 10 мг; Фозіноприл 20 мг; Каптоприл 25мг);
. комбіновані препарати(Раміприл +Амлодипін 10 мг/5мг; Фозіноприл +Гідрохлортіазид 20мг/12,5мг);
. БРА (Лозартан 50 мг; Ірбесартан 150 мг);
. сечогінні (Гідрохлортіазид 25 мг; Фуросемід 40 мг, Спіронолактон 50 мг);
. Блокатори Са-каналів (Ніфедипін 20 мг; Амлодипін 5 мг, 10 мг; Верапаміл 80мг);
. агоністи імідазонінових рецепторів (Моксонідин 0,4 мг);
. бета-блокатори (Бісопролол 5 мг; Небіволол 5 мг; Карведилол 25мг);
Антиліпідемічні засоби
:
. статини (Симвастатин 40мг; Розувастатин 20мг; Аторвастатин 10мг);
Лікування больової форми діабетичної нейропатії:
. протисудомні (Прегабалін 75мг);
. антидепресанти (Дулоксетин 60мг; Амітриптілін 25мг);
. нейротропні вітаміни групи В (Мільгамма);
. опіоїдні анальгетики (Трамадол 50мг);
Лікування діабетичної нейропатії:
. похідні альфа-ліпоєвої кислоти (тіоктова кислота фл 300мг/12мл, табл 600 мг;);
Лікування діабетичної нефропатії
:
. Епопоетин бета 2000МЕ/0,3мл;
. Дарбепопоетин альфа 30мкг;
. Севеламер 800мг;
. Цинакальцет 30мг;
. Альбумін 20%;
Антиангінальні засоби
(Ізосорбіду мононітрат 40мг);
НПЗЗ
(Кетамін 500мг/10мл; Диклофенак 75мг/3мл або 75мг/2мл);
*При появі ознак хронічних ускладненьЦД, приєднання супутніх захворювань, появи додаткових факторів ризику, питання про частоту обстежень вирішується індивідуально.
Таблиця 24Перелік інструментальних обстежень, необхідних для динамічного контролю пацієнтів ЦД 1 типу *
| Методи інструментального обстеження | Частота обстеження | |||||||||||||||||||
| СМР | 1 раз на квартал, за свідченнями - частіше | |||||||||||||||||||
| Контроль АТ | При кожному відвідуванні лікаря | |||||||||||||||||||
| Огляд ніг та оцінка чутливості стоп | При кожному відвідуванні лікаря | |||||||||||||||||||
| ЕНГ нижніх кінцівок | 1 раз на рік | |||||||||||||||||||
| ЕКГ | 1 раз на рік | |||||||||||||||||||
| Перевірка техніки та огляд місць ін'єкцій | При кожному відвідуванні лікаря | |||||||||||||||||||
|
Рентгенографія органів грудної клітки
* Цілі повинні бути індивідуалізованими залежно від тривалості діабету; віку/очікуваної тривалості життя; супутніх захворювань; наявність супутніх кардіоваскулярних захворювань або прогресуючих мікроваскулярних ускладнень; наявності прихованих гіпоглікемій; індивідуальних обговорень із пацієнтом. Таблиця 26Індивідуалізовані за віком цільові рівні показників вуглеводного обміну у дітей та підлітків (ADA, 2009)
|
Діагностика цукрового діабету 1 типу (інсулінозалежного) в більшості випадків не складає труднощів. Клінічна картина, складена лише з урахуванням опитування хворого, дозволяє говорити про наявність патології. У більшості випадків лабораторні дослідження лише підкріплюють первинний діагноз.
Циркуляція глюкози у здоровому організмі.
Патологія з'являється внаслідок нездатності підшлункової залози виробляти інсулін у достатній кількості. Типовими симптомами хвороби є втрата ваги і водночас посилення апетиту, постійна спрага, часті та рясні сечовипускання, слабкість, порушення сну. У хворих спостерігається бліде забарвлення шкіри, схильність до застуд та інфекцій. Часто з'являються гнійничкові висипання на шкірі, погано гояться рани.
Перелічені симптоми, зазвичай, притаманні захворювання 1 типу. У цьому випадку патологія розвивається стрімко, часто хворі можуть назвати точну дату виникнення перших симптомів. Хвороба може проявити себе після сильного стресу чи вірусних поразок. Від інсулінозалежного діабету переважно страждають люди молодого віку.
Лабораторні дослідження
Діагностика діабету типу 1 містить кілька важливих моментів. Це опитування та огляд пацієнта, а також проведення аналізів для визначення кількості цукру в крові та сечі. У нормі кількість глюкози варіюється до 6,5 ммоль/л. У нормальному стані в сечі цукру не повинно бути.
Ендокринолог оглядає шкірні покриви (чи є розчісування, осередки запалення) і підшкірний жировий шар (він витончується). Для встановлення максимально правильного діагнозу необхідно зробити кілька лабораторних аналізів з інтервалом у кілька днів. При підозрі захворювання проводиться додаткова діагностика діабету 1 типу.
Основні методи:
- аналіз крові на цукор, робиться кілька разів: натщесерце, а також після їжі, іноді проводиться перед сном;
- вимір глікозильованого гемоглобіну проводиться для визначення ступеня хвороби, нормальні показники – 4,5-6,5% від усього гемоглобіну, збільшення глікозильованого гемоглобіну свідчить про наявність діабету, але може сигналізувати про дефіцит заліза;
- тест на глюкозотолерантність - хворому дають розчин глюкози (200 г води розводиться 75 г глюкози), аналіз проводиться через 120 хв, за допомогою тесту можна відокремити предіабет від справжнього діабету;
- аналіз сечі на наявність цукру – попадання глюкози в сечу викликано значною концентрацією цукру в крові (понад 10 од.);
- у деяких випадках призначаються дослідження для визначення фракції інсуліну; захворювання характеризується низьким вмістом фракції вільного інсуліну в крові;
- замір рівня ацетону в сечі – часто захворювання викликає порушення обміну речовин та кетоацидоз (концентрація органічних кислот у крові), за допомогою даного аналізу визначається наявність у виділеннях кетонових тіл.
Щоб виявити ускладнення та скласти прогноз хвороби, призначаються додаткові дослідження: ретинотерапія (огляд очного дна), екскреторна урографія (визначає наявність нефропатії та ниркової недостатності), електрокардіограма (перевіряться стан серця).
Глюкометр – основний інструмент самоконтролю хворого на діабет.
Самоконтроль при хворобі
Діабет потребує цілодобового контролю за рівнем глюкози. Протягом 24 годин показання цукру можуть суттєво змінюватися. Перепади негативно впливають на здоров'я. Необхідно якимось чином постійно моніторити рівень глюкози та відповідним чином реагувати на його зміни.
Що викликає зміну показників:
- емоційне навантаження, причому як стрес, а й надмірна радість;
- кількість вуглеводів у спожитій їжі.
Для відстеження рівня цукру не потрібно лягати в лікарню і щогодини здавати кров на аналіз. Необхідні дослідження можна зробити і вдома. Для цього існують глюкометри та експрес-тести у вигляді смужок з паперу та пластику.
Експрес-тести призначені для визначення цукру в крові та сечі. Цей вид дослідження вважається приблизним.До упаковки з експрес-тестами додаються ланцети для проколу пальця та скарифікатори (для взяття крові). Крапля крові переноситься на смужку з реактивом, після чого його колір змінюється. За шкалою-еталоном визначається приблизний рівень цукру. Аналогічним чином визначається наявність цукру у сечі.
Точніші показання дає глюкометр. Крапля крові поміщається на платівку апарату, на його табло висвічується рівень цукру. Крім перерахованих домашніх досліджень, можна скористатися тестами знаходження ацетону в сечі. Наявність ацетону у виділеннях говорить про серйозні порушення внутрішніх органів, спричинені недостатньою корекцією цукру.
Варто зауважити, що показання глюкометрів різних виробників можуть відрізнятись один від одного. Тому лікарі рекомендують порівняти показання вашого приладу із результатами, отриманими в лабораторії.
Що дозволяє не тільки відрізнити ЦД від інших хвороб, але й визначити його тип та призначити правильне та ефективне лікування.
Критерії встановлення діагнозу
Всесвітньою організацією охорони здоров'я встановлено такі:
- рівень глюкози в крові перевищує 11,1 ммоль/л при випадковому вимірі (тобто вимір проводиться у будь-який час доби без урахування);
- (тобто не менше ніж через 8 годин після останнього прийому їжі) перевищує 7,0 ммоль/л;
- концентрація глюкози у крові перевищує 11,1 ммоль/л через 2 години після одноразового прийому 75 г глюкози ().
Крім того, класичними ознаками ЦД вважаються:
- – хворий не тільки часто «бігає» в туалет, а й сечі утворюється значно більше;
- полідипсія- хворому постійно хочеться пити (і він п'є дуже багато);
- - спостерігається не за всіх видів патології.
Диференціальна діагностика цукрового діабету 1 типу та 2 типу
У якийсь момент інсуліну стає замало для розщеплення глюкози, і тоді .
Саме тому ЦД 1 типу проявляється раптово; нерідко первинної постановки діагнозу передує. В основному захворювання діагностують у дітей або дорослих віком до 25 років, частіше у хлопчиків.
Диференціальними ознаками діабету 1 типу є:
- майже повну відсутність інсуліну;
- наявність у крові антитіл;
- низький рівень С-пептиду;
- втрата хворим на ваги.
ЦД 2 типу
Відмінною особливістю цукрового діабету типу 2 є інсулінорезистентність: організм стає нечутливим до інсуліну.
Через війну розщеплення глюкози немає, а підшлункова залоза намагається виробляти більше інсуліну, організм витрачає сили, а .
Точні причини захворюваності на патологію 2 типу невідомі, проте встановлено, що приблизно в 40% випадків хвороба .
Також частіше за них страждають люди з , які ведуть нездоровий спосіб життя. - Зрілі люди старше 45 років, особливо жінки.
Диференціальними ознаками діабету 2 типу є:
- підвищений рівень інсуліну (може бути нормальним);
- підвищений чи нормальний рівень С-пептиду;
- помітно.
Найчастіше ЦД 2 типу протікає безсимптомно, проявляючи себе вже на пізніх стадіях у разі різних ускладнень: починаються, порушуються функції внутрішніх органів.
Таблиця відмінностей інсулінозалежної та інсуліннезалежної форми хвороби
Так як причиною цукрового діабету типу 1 є недостатність інсуліну, його називають . Діабет 2 типу називають інсуліннезалежним, так як тканини просто не реагують на інсулін.
Відео на тему
Про диференціальну діагностику цукрового діабету 1 та 2 типу у відео:
Сучасні методи діагностики та лікування діабету дозволяють, і при дотриманні певних правил може нічим не відрізнятися від життя людей, які не страждають від хвороби. Але для цього необхідна коректна і своєчасна діагностика захворювання.
Цукровий діабет – це одне з найпоширеніших хронічних захворювань у Росії. На сьогоднішній день він посідає третє місце за смертністю серед населення, поступаючись у цьому показниками лише серцево-судинним та раковим хворобам.
Головна небезпека цукрового діабету полягає в тому, що ця недуга може вразити як дорослих і людей похилого віку, так і зовсім маленьких дітей. У цьому найважливішою умовою успішного лікування цукрового діабету є своєчасна діагностика хвороби.
Сучасна медицина має широкі можливості діагностики цукрового діабету. Велике значення для встановлення правильного діагнозу пацієнту має диференціальна діагностика, яка допомагає виявити тип діабету та розробити правильну методику лікування.
Типи цукрового діабету
Всі види цукрового діабету мають схожу симптоматику, а саме: підвищений рівень цукру в крові, сильна спрага, рясне сечовипускання та слабкість. Але незважаючи на це між ними є суттєва різниця, яку не можна не враховувати при діагностиці та подальшому лікуванні цього захворювання.
Від типу діабету залежать такі важливі фактори, як швидкість розвитку хвороби, тяжкість її перебігу та ймовірність появи ускладнень. Крім того, лише встановивши тип діабету, можна виявити справжню причину його появи, а значить вибрати найбільш ефективні методи боротьби з ним.
Сьогодні у медицині виділяють п'ять основних типів цукрового діабету. Інші форми цього захворювання зустрічаються кране рідко і, як правило, розвиваються у вигляді ускладнень інших хвороб, наприклад, панкреатиту, пухлин або травм підшлункової залози, вірусних інфекцій, уроджених генетичних синдромів та багато іншого.
Типи цукрового діабету:
- Цукровий діабет 1 типу;
- Цукровий діабет 2 типу;
- Гестаційний цукровий діабет;
- Стероїдний діабет;
- Нецукровий діабет.
Найчастіше хворим ставиться діагноз на цукровий діабет 2 типу. На нього припадає понад 90% всіх випадків захворювання на цю недугу. Друге місце за поширеністю займає цукровий діабет 1 типу. Він виявляється майже в 9% хворих. На типи діабету, що залишилися, припадає не більше 1,5% пацієнтів.
Диференціальна діагностика цукрового діабету допомагає точно визначити, на який тип захворювання страждає пацієнт.
Особливо важливо, що такий діагностичний метод дозволяє відрізнити два найбільш поширені типи діабету, які хоч і мають схожу клінічну картину, але суттєво різняться за багатьма пунктами.
Цукровий діабет 1 типу
Рівень цукру
Для цукрового діабету типу 1 характерно часткове або повне припинення вироблення власного гормону інсуліну. Найчастіше це захворювання розвивається через серйозне порушення в роботі імунітету, внаслідок якого в організмі людини з'являються антитіла, що атакують клітини власної підшлункової залози.
В результаті відбувається повне знищення клітин, що секретують інсулін, що викликає різке підвищення рівня цукру в крові. Цукровий діабет 1 типу найчастіше вражає дітей у віковій категорії від 7 до 14 років. Причому хлопчики хворіють на це захворювання набагато частіше, ніж дівчатка.
Цукровий діабет 1 типу діагностується у людей старше 30 років лише у виняткових випадках. Зазвичай ризик захворіти на цей тип діабету помітно зменшується вже після 25 років.
Для цукрового діабету типу 1 характерні такі диференціальні ознаки:
- хронічно підвищений рівень цукру в крові;
- низький рівень С-пептиду;
- Низька концентрація інсуліну;
- Наявність в організмі антитіл.
Цукровий діабет 2 типу
Цукровий діабет 2 типу розвивається внаслідок інсулінорезистентності, яка проявляється у нечутливості внутрішніх тканин до інсуліну. Іноді він також супроводжується частковим скороченням секреції цього гормону в організмі.
При цукровому діабеті типу 2 порушення вуглеводного метаболізму протікає менш виражено. Тому у хворих другою формою діабету вкрай рідко спостерігається підвищення рівня ацетону в крові та менший ризик розвитку кетозу та кетоацидозу.
Діагноз цукровий діабет 2 типу набагато частіше ставиться жінкам, ніж чоловікам. При цьому особливу групу ризику становлять жінки віком від 45 років. Даний тип діабету загалом найбільш характерний для людей зрілого та похилого віку.
Однак з недавніх пір відзначається тенденція до «помолодіння» цукрового діабету 2 типу. Сьогодні це захворювання все частіше діагностується у пацієнтів, які не досягли і 30-річного віку.
Для діабету 2 типу характерно триваліший розвиток, який може протікати практично безсимптомно. З цієї причини дане захворювання часто діагностується на пізніх стадіях, коли у хворого починають виявлятися різні ускладнення, а саме зниження зору, поява невиразних виразок, порушення роботи серця, шлунка, нирок та багато іншого.
Диференціальні ознаки цукрового діабету 2 типу:
- Глюкоза у крові значно підвищена;
- помітно підвищено;
- С-пептид підвищений або гаразд;
- Інсулін підвищений або гаразд;
- Відсутність антитіл до β-клітин підшлункової залози.
Майже 90% пацієнтів хворих на цукровий діабет 2 типу мають зайву вагу або страждають на сильне ожиріння.
Найчастіше ця недуга вражає людей, схильних до абдомінального типу ожиріння, при якому жирові відкладення переважно формуються в районі живота.
Ознака Цукровий діабет 1 типу Цукровий діабет 2 типу Спадкова схильність Зустрічається рідко Зустрічається часто Вага хворого Нижче норми Зайва вага та ожиріння Початок хвороби Гострий розвиток Повільний розвиток Вік пацієнта на початок хвороби Найчастіше діти віком від 7 до 14 років, молоді люди від 15 до 25 років. Зрілі люди від 40 років і старше Симптоми Гострий прояв симптомів Неявний прояв симптомів Рівень інсуліну Дуже низький або відсутній Підвищений Рівень С-пептиду Відсутня чи сильно знижена Високий Антитіла до β-клітин Виявляються відсутні Схильність до кетоацидозу Висока Дуже низька Інсулінорезистентність Не спостерігається Їсти завжди Ефективність цукрознижувальних засобів Неефективні Дуже ефективні Потреба ін'єкції інсуліну Довічна Відсутня на початку хвороби, пізніше розвивається Перебіг діабету З періодичними загостреннями Стабільне Сезонність захворювання Загострення восени та взимку Не спостерігається Аналіз сечі Глюкоза та ацетон Глюкоза При діагнозі цукровий діабет диференціальна діагностика допомагає виявити й інші типи цього захворювання.
Найбільшого поширення серед них набули гестаційний діабет, стероїдний діабет та нецукровий діабет.
Стероїдний діабет
Розвивається внаслідок тривалого безперервного прийому гормональних препаратів глюкокортикостероїдів. Ще однією причиною цієї недуги є синдром Іценка-Кушинга, який вражає надниркові залози і провокує посилене вироблення гормонів кортикостероїдів.
Стероїдний діабет розвивається за типом цукрового діабету 1 типу. Це означає, що при цьому захворюванні в організмі хворого частково або повністю припиняється вироблення інсуліну і виникає потреба в щоденних ін'єкціях інсулінових препаратів.
Головною умовою для лікування стероїдного діабету є припинення прийому гормональних препаратів. Часто цього виявляється достатньо повної нормалізації вуглеводного обміну та зняття всіх симптомів діабету.
Диференціальні ознаки стероїдного діабету:
- Повільний розвиток хвороби;
- Поступове посилення симптомів.
- Відсутність різких стрибків рівня цукру на крові.
- Рідкісний розвиток гіперглікемії;
- Вкрай низький ризик розвитку гіперглікемічної коми.
Гестаційний діабет
Гестаційний діабет розвивається лише у жінок під час вагітності. Перші симптоми цього захворювання, зазвичай, починають виявлятися на 6 місяці виношування дитини. Гестаційний діабет часто вражає абсолютно здорових жінок, які до вагітності не мали жодних проблем з підвищеним цукром у крові.
Причиною розвитку цього захворювання є гормони, які секретуються плацентою. Вони необхідні для нормального розвитку дитини, але іноді блокують дію інсуліну та заважають нормальному засвоєнню цукру. Внаслідок цього внутрішні тканини жінки стають нечутливими до інсуліну, що провокує розвиток інсулінорезистентності.
Гестаційний діабет часто повністю проходить після пологів, але значно збільшує ризик розвитку у жінки цукрового діабету 2 типу. Якщо гестаційний діабет спостерігався у жінки під час першої вагітності, то з ймовірністю 30% він розвинеться і при наступних. Даний тип діабету часто вражає жінок при пізніх вагітностях від 30 років і старше.
Ризик захворіти на гестаційний діабет значно підвищується, якщо у майбутньої матері є зайва вага, особливо високий ступінь ожиріння.
Крім того, на розвиток цього захворювання може вплинути наявність синдрому полікістозу яєчників.
Нецукровий діабет
Нецукровий діабет розвивається через гостру нестачу гормону вазопресину, який перешкоджає надмірному виділенню рідини з організму. Внаслідок цього у хворих даним типом діабету спостерігається рясне сечовипускання та сильна спрага.
Гормон вазопресин виробляється однією з головних залоз організму гіпоталамусом. Звідти він переходить у гіпофіз, а потім проникає в кров і разом із її потоком потрапляє у нирки. Впливаючи на тканини, почеквазопресин сприяє зворотному всмоктуванню рідини та збереженню вологи в організмі.
Нецукровий діабет буває двох видів – центральний та нирковий (нефрогенний). Центральний діабет розвивається через утворення в гіпоталамусі доброякісної або злоякісної пухлини, що призводить до різкого зниження продукування вазопресину.
При нирковому нецукровому діабеті рівень вазопресину в крові залишається нормальним, але тканини нирок втрачають чутливість до нього. Внаслідок цього клітини ниркових канальців виявляються неспроможна вбирати воду, що веде до розвитку важкого зневоднення організму.
Диференціальна діагностика цукрового та нецукрового діабету таблиця:
Ознака Нецукровий діабет Цукровий діабет Почуття спраги Виражено дуже сильно виражено Обсяг сечі, що виділяється за 24 години Від 3 до 15 літрів Не більше 3 літрів Початок захворювання Дуже гостре Поступове Енурез Часто присутній Відсутнє Високий рівень цукру в крові Ні Так Присутність глюкози у сечі Ні Так Відносна щільність сечі Низька Висока Стан пацієнта при аналізі із сухої їжі Помітно погіршується Не змінюється Кількість сечі при аналізі з сухої дією Не змінюється або трохи зменшується Не змінюється Концентрація сечової кислоти у крові Понад 5 ммоль/л Підвищується лише за важкої стадії хвороби Як можна побачити, всі види діабету багато в чому схожі і диференціальний діагноз допомагає відрізнити один діабетичний тип від іншого. Це дуже важливо для вироблення правильної лікувальної стратегії та успішної боротьби із хворобою. Відео у цій статті розповість, як іде діагностика діабету.
Цукровий діабет 1 типу відноситься до класичного аутоімунного органоспецифічного захворювання, в результаті якого відбувається деструкція інсулінопродукуючих β-клітин підшлункової залози з розвитком абсолютного дефіциту інсуліну.
Люди, які страждають на дане захворювання, потребують інсулінотерапії цукрового діабету 1 типу – це означає, що їм необхідні щоденні ін'єкції інсуліну.
Також дуже важливими для лікування є дотримання дієти, регулярні фізичні вправи та постійний контроль вмісту глюкози у крові.
Що це таке?
Чому виникає це захворювання і що це таке? Цукровий діабет 1-го типу - аутоімунне захворювання ендокринної системи, основною діагностичною ознакою якого є:
- Хронічна гіперглікемія- Підвищений рівень цукру в крові.
- Поліурія, як наслідок цього - спрага; втрата ваги; надмірний чи знижений апетит; сильна загальна втома організму; болю в животі.
Найчастіше хворіють особи молодого віку (діти, підлітки, дорослі люди віком до 30 років), може бути вродженим.
Діабет розвиваєтьсяколи виникає:
- Недостатнє виробництво інсуліну ендокринними клітинами підшлункової залози.
- Порушення взаємодії інсуліну з клітинами тканин організму (інсулінорезистентність) як наслідок зміни структури чи зменшення кількості специфічних рецепторів для інсуліну, зміни структури самого інсуліну чи порушення внутрішньоклітинних механізмів передачі сигналу від рецепторів органелам клітини.
Інсулін виробляється у підшлунковій залозі – органі, розташованому позаду шлунка. Підшлункова залоза складається зі скупчення ендокринних клітин, званих острівцями. Бета-клітини в острівцях виробляють інсулін і випускають його в кров.
Якщо бета-клітини виробляють недостатньо інсуліну або організм не реагує на інсулін, який є в організмі, глюкоза починає накопичуватися в організмі, а не поглинатися клітинами, що призводить до переддіабету або діабету.
Причини виникнення
Незважаючи на те, що цукровий діабет є одним із найпоширеніших хронічних захворювань на планеті, у медичній науці досі немає однозначних даних про причини розвитку цього захворювання.
Найчастіше, для розвитку діабету необхідна наявність нижченаведених передумов.
- Схильність до генетики.
- Процес розпаду β-клітин, що входять до складу підшлункової залози.
- Це може відбуватися як під зовнішнім несприятливим впливом, так і під аутоімунним.
- Наявність постійного стресу психоемоційного характеру.
Термін «діабет» уперше ввів римський лікар Аретіус, який жив у другому столітті нашої ери. Він описував хворобу так: «Діабет - жахливе страждання, не дуже часто серед чоловіків, що розчиняє тіло і кінцівки в сечу.
Пацієнти, не перестаючи, виділяють воду безперервним потоком, як крізь відкриті водопровідні труби. Життя коротке, неприємне і болісне, спрага невтомна, прийом рідини надмірний і не пропорційний величезній кількості сечі через ще більшу сечовину. Нічого не може утримати їх від прийому рідини та виділення сечі. Якщо ненадовго вони відмовляються від прийому рідини, у них пересихає у роті, шкіра та слизові оболонки стають сухими. У пацієнтів спостерігається нудота, вони збуджені, і протягом короткого проміжку часу гинуть.
Що буде, як не лікувати?
Цукровий діабет страшний своїм руйнівним впливом на кровоносні судини людини, як дрібні, і великі. Лікарі тим пацієнтам, які не займаються лікуванням цукрового діабету 1 типу, прогноз дають невтішний: розвиток усіх серцевих хвороб, ураження нирок та очей, гангрени кінцівок.
Тому всі медики ратують лише за те, що за перших симптомів потрібно звернутися до медичного закладу та провести аналізи на цукор.
Наслідки
Наслідки першого типу небезпечні. Серед патологічних станів можна назвати такі:
- Ангіопатія – ушкодження судин і натомість енергетичної недостатності капілярів.
- Нефропатія – ураження ниркових клубочків і натомість порушення кровопостачання.
- Ретинопатія – ураження очної сітківки.
- Нейропатія – ураження оболонок нервових волокон
- Діабетична стопа– характеризується множинними ураженнями кінцівок із загибеллю клітин та виникненням трофічних виразок.
Без замісної інсулінотерапії пацієнт ЦД 1 типу не зможе жити. При неадекватній інсулінотерапії, на тлі якої не досягаються критерії компенсації ЦД і пацієнт перебуває у стані хронічної гіперглікемії, починають швидко розвиватися та прогресувати пізні ускладнення.
Симптоми
Спадкове захворювання на цукровий діабет 1 типу можна виявити за такими симптомами:
- постійна спрага і, отже, часте сечовипускання, що призводить до зневоднення організму;
- стрімке зниження маси тіла;
- постійне відчуття голоду;
- загальна слабкість, швидке погіршення самопочуття;
- початок діабету першого типу завжди гострий.
Виявивши будь-які симптоми діабету, необхідно негайно пройти медичне обстеження. Якщо такий діагноз має місце, хворому потрібне регулярне медичне спостереження та постійний контроль рівня глюкози у крові.
Діагностика
Діагностика ЦД 1 типу в переважній більшості випадків базується на виявленні значної гіперглікемії натще і протягом дня (постпрандіально) у пацієнтів із вираженими клінічними проявами абсолютного дефіциту інсуліну.
Результати показують, що у людини діабет:
- Глюкоза в плазмі натщесерце 7,0 ммоль/л або вище.
- Під час проведення двогодинного тесту на толерантність до глюкози був результат 11,1 ммоль/л і від.
- Цукор у крові при випадковому вимірі виявився 11,1 ммоль/л або вищим, і є симптоми діабету.
- Глікований гемоглобін HbA1C – 6.5% або вище.
Якщо є домашній глюкометр – просто виміряйте їм цукор, без необхідності йти до лабораторії. Якщо результат виявиться вищим за 11,0 ммоль/л - це напевно діабет.
Методи лікування цукрового діабету 1 типу
Відразу слід сказати, що діабет першого ступеня не можна вилікувати. Жодні ліки не здатні відродити клітини, що відмирають в організмі.
Цілі лікування діабету 1 типу:
- Тримати цукор у крові якомога ближче до нормальних показників.
- Контролювати артеріальний тиск та інші фактори серцево-судинного ризику. Зокрема, мати нормальні результати аналізів крові на «поганий» та «хороший» холестерин, С-реактивний протеїн, гомоцистеїн, фібриноген.
- Якщо ускладнення діабету все ж таки виявляються, то виявляти це якомога раніше.
- Чим ближче цукор у діабетика до нормальних показників, тим нижчий ризик ускладнень на серцево-судинну систему, нирки, зір, ноги.
Головний напрямок лікування цукрового діабету 1 типу - постійний контроль цукру в крові, ін'єкції інсуліну, дієта і регулярні фізичні навантаження. Ціль полягає в тому, щоб підтримувати глюкозу крові в межах норми. Більш жорсткий контроль рівня цукру в крові може зменшити ризик пов'язаних з діабетом серцевого нападу та інсульту більш ніж на 50 відсотків.
Інсулінотерапія
Єдино можливий варіант допомогти хворому на цукровий діабет 1-го типу – призначити інсулінотерапію.
І чим раніше буде призначено лікування, тим краще буде загальний стан організму, тому що початкова стадія цукрового діабету 1 ступеня характеризується недостатнім виробленням інсуліну підшлунковою залозою, а надалі вона перестає виробляти його зовсім. І виникає потреба вводити його ззовні.
Дозування препаратів підбирають індивідуально, при цьому намагаються імітувати коливання інсуліну здорової людини (підтримка фонового рівня секреції (не пов'язаного з прийомом пиши) та постпрандіального – після їди). Для цього застосовують інсуліни ультракороткої, короткої, середньої тривалості дії та тривалої дії в різних комбінаціях.
Зазвичай продовжений інсулін вводиться 1-2 десь у день (ранок/вечір, ранок чи вечір). Короткий інсулін вводиться перед кожним прийомом їжі – 3-4 рази на день та за потребою.
Дієта
Щоб добре контролювати діабет 1 типу, потрібно вивчити багато різних відомостей. Насамперед, з'ясуйте, які продукти підвищують ваш цукор, а які – ні. Діабетичний раціон цілком може використовуватися всіма людьми, хто слідує здоровому способу життя і хоче зберегти молодість і міцний організм на довгі роки.
Насамперед це:
- Виняток простих (рафінованих) вуглеводів (цукор, мед, кондитерські вироби, варення, солодкі напої та ін.); Використовувати, переважно, складні вуглеводи (хліб, крупи, картопля, фрукти та інших.).
- Дотримання регулярного прийому їжі (5-6 разів на день дрібними порціями);
Обмеження тваринних жирів (сало, жирне м'ясо та ін.).Достатнє включення до харчового раціону овочів, фруктів і ягід корисне, оскільки вони містять вітаміни та мікроелементи, багаті харчовими волокнами та забезпечують нормальний обмін речовин в організмі. Але слід мати на увазі, що до складу деяких фруктів та ягід (чорнослив, полуниця та ін.) входить багато вуглеводів, тому їх можна вживати лише з урахуванням добової кількості вуглеводів у дієті.
Для контролю за глюкозою застосовується такий показник, як хлібна одиниця. Вона введена для контролю за вмістом цукрів у продуктах харчування. Одна хлібна одиниця дорівнює 12 г вуглеводів. Для утилізації однієї хлібної одиниці потрібно в середньому 1,4 одиниці інсуліну. Таким чином, можна розрахувати середню потребу організму пацієнта у цукрах.
Дієта №9 при цукровому діабеті передбачає споживання жирів (25%), вуглеводів (55%) та білків. Більше сильне обмеження цукрів потрібно пацієнтам з нирковою недостатністю.
Фізичні навантаження
Крім дієтотерапії, інсулінотерапії та ретельного самоконтролю, хворі повинні підтримувати свою фізичну форму, застосовуючи ті фізичні навантаження, які визначені лікарем. Такі сукупні методи допоможуть скинути зайву вагу, запобігти ризику виникнення серцево-судинних захворювань, хронічно високого артеріального тиску.
- При заняттях збільшується чутливість тканин організму до інсуліну та швидкість його всмоктування.
- Збільшується вживання глюкози без додаткових порцій інсуліну.
- При регулярних тренуваннях стабілізується нормоглікемія набагато швидше.
Фізичні вправи впливають на вуглеводний обмін, тому важливо пам'ятати, що під час тренування організм активно використовує запаси глікогену, тому після занять може спостерігатися гіпоглікемія.
Loading...