Гіперкальціємія при злоякісних пухлинах. Гіперкальціємія при злоякісних новоутвореннях Лікування тяжкої стадії захворювання

Гіперкальціємія – цим терміном у медицині позначається стан людини, у якому рівень вільного кальцію у крові підвищений. Причин такого патологічного стану досить багато, є навіть характерні симптоми гіперкальціємії.

Класифікація

У медицині прийнято розрізняти три ступені гіперкальціємії:

легка– показання рівня вільного кальцію в крові не перевищуватимуть 2 ммоль/л, а загального кальцію – 3 ммоль/л;
середній тягар– загальний кальцій перебуває у межах 3 – 3,5 ммоль/л, вільного – 2 – 2, 5 ммоль/л;
важка- Рівень вільного кальцію 2, 5 ммоль/л і вище, загального - 3, 5 ммоль/л і вище.

Чому виникає синдром гіперкальціємії

Найчастіше, а саме в 9 з 10 випадків діагностування патології, що розглядається, причинами розвитку синдрому гіперкальціємії є або онкологічний процес в організмі, або патології паращитовидних залоз. Згадані патології призводять до «розсмоктування» кісткової тканини (кісткова резорбція), що супроводжується виходом іонів кальцію в кров. Синдром гіперкальціємії може бути присутнім при таких захворюваннях онкологічного характеру:

пухлини нирок;
новоутворення у легенях;
хвороби крові (мієломна хвороба, );
рак передміхурової залози;
рак товстої кишки.

Лікарі виділяють і ще кілька факторів, які можуть вважатися причиною розвитку стану, що розглядається:

гіпервітаміноз D;
хвороба Педжета;
сімейна гіпокальціурична гіперкальціємія;
тривалий знерухомлення;
тиреотоксикоз;
метафізарна хондродісплазія Янсена;
підвищене всмоктування кальцію у тонкому кишечнику з одночасним зниженням його виділення сечею;
дефіцит лактази уродженого характеру;
тривалий прийом препаратів літію;
гостра чи хронічна недостатність надниркових залоз;
тривалий прийом теофіліну та тіазидних діуретиків.

Причини гіперкальціємії

Рівень кальцію у крові є постійною величиною у нашому організмі. Високі показники негативно впливають на канальці нирок, що призводить до зниження здатності цих органів концентрувати сечу. Результатом стає виділення великої кількості сечі, а наслідком цього комплексу проблем – велике зростання рівня кальцію в крові.

Помірна гіперкальціємія провокує збільшення скоротливості серцевого м'яза, а підвищена кількість рівня кальцію в крові – знижує скоротливість. Надлишок кальцію призводить до розвитку аритмії, впевненого підвищення артеріального тиску. Найсерйозніший наслідок підвищення кальцію в крові – це раптова серцева смерть, або зупинка серця. Такий стан, на щастя, трапляється вкрай рідко.

Високий рівень кальцію у крові негативно впливає і на роботу центральної нервової системи. На початку патологічного процесу людина відчуватиме лише підвищену втому, слабкість, невмотивовану дратівливість, легку загальмованість та ненав'язливу. Але в міру прогресування синдрому гіперкальціємії перелічені симптоми стають більш вираженими, що може призвести до дезорієнтації хворого у часі/просторі та комі.

Зверніть увагу: потрібно вміти відрізняти патологію, що розглядається, від псевдогіперкальціємії. Такий «хибний» стан характеризується підвищенням рівня альбуміну в крові, що і зумовлює зростання рівня загального кальцію. Нерідко подібне порушення трапляється при прогресуванні мієломної хвороби, або на фоні. Відрізнити ці два стани легко: при реальній гіперкальціємії рівень вільного кальцію в крові буде значно підвищений, а ось у другому випадку залишається в межах норми.

Симптоми синдрому гіперкальціємії

Якщо розглянуте захворювання протікає легко, то будь-які виражені клінічні прояви будуть відсутні. Якщо ж підвищення рівня кальцію в крові протікає в середньому або тяжкому ступені, то хворий відзначатиме наступні симптоми:

Загальна слабкість;
легка;
загальмованість;
галюцинації;
порушення орієнтації у просторі та оточенні;
порушення свідомості (до коми).

При високому рівні кальцію в крові будуть визначатись і чіткі симптоми з боку серцево-судинної системи:

впевнене;
раптова зупинка серця.

При патологічному ураженні органів сечовидільної системи відзначатиметься збільшення обсягу сечі, що виділяється, а при запущеній патології – навпаки, зменшення обсягу.

Симптоми ураження травної системи при синдромі гіперкальціємії:

розлади випорожнень (присутні, в основному, );
зниження апетиту, аж до повної відмови від їжі;
болі в області епігастрію, оперізувального характеру, що виникають відразу після їди.

У разі тривалого перебігу гіперкальціємії у хворого може статися кальциноз структур нирок, кальцій відкладатиметься у клітинах судин, шкіри, легень, серця та шлунка.

Зверніть увагу:найчастіше хворі потрапляють до лікаря зі скаргами на біль у суглобах та кістках. Саме в цьому випадку фахівці проводять обстеження та виявляють гіперкальціємію.

Найбільш небезпечний стан розвивається при гіперкаліцеїмічному кризі. Він характеризується нудотою та постійним/неконтрольованим блюванням, потужним больовим нападом в області живота, судомами, раптовим підвищенням температури тіла. Свідомість хворого у разі буде поплутаним, що закінчується ступором і комою. На жаль, у більшості випадків врятувати хворого при стрімкому розвитку гіперкальціємічного кризу неможливо.

Діагностичні заходи

Діагностика полягає не тільки в тому, щоб конкретно виявити захворювання, що розглядається - важливо з'ясувати причину, яка призвела до такого порушення. Запідозрити синдром гіперкальціємії лікар може, ґрунтуючись на скарги пацієнта та зіставляючи їх із присутністю онкологічного захворювання в анамнезі. Але ці дані не дозволяють поставити діагноз, пацієнт обов'язково повинен пройти повноцінне обстеження. Як правило, фахівці рекомендують здати аналізи крові для визначення рівня загального кальцію (дослідження проводиться двічі) та визначення рівня вільного кальцію.

Для того щоб результати обстеження були максимально достовірними, пацієнт повинен дотримуватись деяких правил:

За добу до призначеного дослідження не вживати алкогольних напоїв.
За 30 годин до призначеного обстеження уникати тяжких фізичних навантажень.
З харчування за три дні до здачі аналізів виключаються продукти з високим вмістом кальцію, оскільки це може змастити результати.
За 8 годин пацієнт повинен повністю відмовитися від їди.

Якщо аналізи крові на рівень загального та вільного кальцію виявили, що показники завищені, то лікар повинен буде з'ясувати і справжню причину такої патології. Саме для цього хворому буде призначено додаткове обстеження:

аналіз сечі для визначення кількості кальцію, що виділяється з нею;
аналіз крові на наявність показників кісткового метаболізму;
аналіз сечі для виявлення або підтвердження відсутності у ній білка Бенс-Джонса;
аналіз крові на рівень ПТГ та ПТГ-подібних пептидів;
з акцентом на ниркові проби.

Якщо синдром гіперкальціємії пов'язаний з онкологічною патологією, то у хворого буде виявлено знижений рівень фосфату в крові, підвищений рівень ПТГ-подібних пептидів, а ось у сечі буде виявлено нормальний або трохи вищий за норму вміст кальцію в сечі.

Якщо цей синдром пов'язаний з мієломною хворобою, то в сечі буде виявлено білок Бенс-Джонса, а в крові - високий рівень ШОЕ і нормальний рівень фосфатів.

При проведенні діагностичних заходів можуть застосовуватись і інструментальні методи:

нирок;
рентгенографія кісток;
денситометрія (дозволяє діагностувати остеопороз).

Лікування гіперкальціємії

Гіперкальціємія, що протікає тяжко, вимагає надання негайної кваліфікованої медичної допомоги.

Невідкладна допомога

Якщо лікар «бачить» важкий ступінь аналізованого стану, то хворого поміщають у стаціонар і проводять низку заходів інтенсивної терапії:

Зверніть увагу:результатом введення фуросеміду може стати зниження рівня калію та магнію в крові, тому лікар повинен постійно контролювати вміст цих мікроелементів.

при або нирковій недостатності проводити інфузійну терапію категорично протипоказано, тому хворим призначають перитонеальний діаліз або гемодіаліз;
внутрішньовенне введення бісфосфонатів – препаратів, що знижують рівень кальцію у крові;
введення кальцитоніну внутрішньом'язовим, внутрішньовенним чи підшкірним шляхом.

Лікування легкої та середньої гіперкальціємії

Коли тяжкий стан пацієнта буде куповано, терапевтичні заходи не припиняються – вони продовжуються, але в іншому обсязі. Пацієнту призначаються:

памідронова кислота внутрішньовенно крапельно 1 раз на півтора місяці протягом 2-5 років;
кальцитонін – щодня, шляхом підшкірних чи внутрішньом'язових ін'єкцій;
глюкокортикостероїди, наприклад, преднізолон;
мітоміцин – протипухлинний препарат, який призначається лише в тому випадку, якщо гіперкальціємія присутня на фоні онкологічного захворювання;
галію нітрат - вводиться внутрішньовенно, сприяє зниженню швидкості виходу кальцію з кісток.

Якщо у пацієнта було діагностовано безсимптомну або легку гіперкальціємію, то інфузійну терапію не проводять, а призначають бісфосфонати внутрішньо.

Синдром гіперкальціємії - це стан, який становить певну небезпеку для здоров'я і навіть життя людини. Якісь конкретні прогнози лікарі таким хворим не дають – все залежить від того, яке основне захворювання має місце. У деяких випадках для нормалізації рівня кальцію в крові достатньо скасувати лікарські препарати, у багатьох випадках аналізований стан вимагає довічного прийому медикаментів для корекції рівня кальцію в крові.

У хворих на рак гіперкальціємія розвивається відносно часто. Вона частіше пов'язана з метастазами в кістки, рідше зустрічається за відсутності будь-якого ураження кісток пухлиною. За даними ряду авторів, із 433 хворих на рак з гіперкальпіємією у 86% пацієнтів ідентифікували кісткові метастази. Більш ніж у половині випадків розвиток відбувається при метастазах РМЗ, рідше – раку легені та нирки. Приблизно у 15% хворих діагностовано гемобластози. У таких пацієнтів гіперкальціємія зазвичай зустрічається при дифузному пухлинному ураженні кісток, хоча іноді ознак ураження кісток не виявляють зовсім.

Приблизно у 10% випадків гіперкальціємія розвивається за відсутності рентгенологічних чи сцинтиграфічних ознак ураження кісток. У таких випадках патогенез гіперкальціємії пов'язаний з виробленням пухлиною гуморальних медіаторів, що активують остеокласти, основним з яких є протеїн, споріднений з паратиреоїдним гормоном. Ідентифіковано безліч інших цитокінів із можливою кістково-резорбтивною активністю. Простагландини - потужні стимулятори резорбції кісткової тканини, також можуть відігравати роль у виникненні гіперкальціємії при раку. Можливе поєднання пухлини з первинним гіперпаратиреозом або іншими причинами гіперкальціємії (наприклад, з інтоксикацією вітаміном D або саркоїдозом).

Клінічні прояви та діагностика

Гіперкальціємія у хворих на рак часто супроводжується вираженими порушеннями самопочуття. Через зниження концентраційної здатності нирок рано виникають поліурія та ніктурія. Пацієнти часто скаржаться на анорексію, нудоту, запор, м'язову слабкість та втому. У міру прогресування гіперкальціємії виникають виражена дегідратація, азотемія, ступор та кома. Крім гіперкальціємії, при біохімічному аналізі крові відзначають гіпокаліємію, підвищення рівня азоту сечовини крові та креатиніну. У пацієнтів із гіперкальціємією часто розвивається гіпохлоремічний метаболічний алкалоз (у той час як при первинному гіперпаратиреозі частіше відзначають метаболічний ацидоз). Концентрація фосфору у сироватці буває різною. Зміст паратиреоїдного гормону також може бути нормальним, підвищеним або зниженим. Оптимальним методом виявлення ураження кісток є сканування, яке дозволяє виявити вогнища ураження кісток, невидимі при рентгенографії.

Лікування

Цілі лікування гіперкальціємії - зниження концентрації кальцію сироватки крові та лікування основного захворювання. При помірній гіперкальціємії (скоригована за концентрацією альбуміну концентрація сироваткового кальцію 12-13 мг/дл) або безсимптомному перебігу може бути достатньо повноцінної гідратації та лікування безпосередньо пухлини ( хірургічне лікування,хіміотерапіяабо променева терапія). На противагу цьому, при вираженому, загрозливому житті гіперкальціємії потрібне невідкладне лікування, що включає стимуляцію виведення кальцію нирками у пацієнтів з нормальною функцією нирок та введення препаратів, що зменшують резорбцію кісткової тканини.
Для лікування гіперкальціємії використовуються препарати з різною тривалістю дії та ефективністю, тому повноцінне лікування вираженої гіперкальціємії потребує комплексного підходу.

. Регідратація 0,9% розчином хлориду натрію.
. Застосування бісфосфонатів (памідронова або золедронова кислота).
. Форсований сольовий діурез (0,9% розчин натрію хлориду та фуросемід).

Регідратація та відновлення ОЦК – найважливіший етап лікування гіперкальціємії. Регідратацію проводять за допомогою 0,9% розчину хлориду натрію (часто протягом першої доби необхідно ввести 4-6 л). Регідратація без додаткових заходів може лише трохи знизити концентрацію кальцію в сироватці крові (до 10%). Однак регідратація стимулює роботу нирок, полегшуючи виведення кальцію із сечею.

Сольовий діурез. Після відновлення ОЦК можна стимулювати діурез. Натрій конкурентно інгібує резорбцію кальцію в канальцях, тому внутрішньовенне введення 0,9% розчину хлориду натрію значно збільшує кліренс кальцію. Оскільки корекція гіперкальціємії потребує введення великих обсягів 0,9% розчину натрію хлориду, під час лікування необхідно постійно контролювати центральний венозний тиск. Внутрішньовенне краплинне введення 0,9% розчину натрію хлориду 250-500 мл/год з внутрішньовенним введенням 20-80 мг фуросеміду кожні 2-4 год призводить до значного посилення виведення іонів кальцію з сечею і невеликого зниження концентрації кальцію в сироватці крові. Цей метод потребує суворого контролю за станом серця та легень для попередження «перевантаження» рідиною. Крім того, для підтримки електролітного балансу необхідний постійний контроль біохімічних показників крові та відшкодування втрат іонів натрію, калію, магнію та води. У деяких випадках зниження рівня кальцію в сироватці крові можна досягти внутрішньовенним краплинним введенням 0,9% розчину натрію хлориду 125-150 мл/год у поєднанні з внутрішньовенним введенням фуросеміду в дозі 40-80 мг 1-2 рази на добу.

Бісфосфонати – потужні інгібітори нормальної та патологічної резорбції кістки остеокластами. Вони пов'язують фосфат кальцію та інгібують ріст та розчинення фосфатних кристалів. Крім того, препарати цієї групи можуть безпосередньо пригнічувати резорбтивну активність остеокластів.

Памідронова та золедронова кислоти- Інгібітори резорбції кісткової тканини та високоефективні препарати для лікування гіперкальціємії при онкологічних захворюваннях. Протягом кількох років препаратом вибору для лікування гіперкальціємії у хворих на рак була памідронова кислота. Золедронова кислота більш зручна у застосуванні (коротший курс лікування) і так само ефективна.
При помірній гіперкальціємії (концентрація кальцію у сироватці крові 12-13,5 мг/дл) 60-90 мг памідронової кислоти рекомендують вводити внутрішньовенно одноразово протягом 4 годин на добу. Максимальна рекомендована доза золедронової кислоти – 4 мг. Препарат вводять одноразово внутрішньовенно краплинно, тривалість інфузії не менше 15 хв. При неефективності введення можна повторити через 3-4 дні.

Побічні ефекти. Памідронова та золедронова кислоти зазвичай добре переносяться, важкі побічні ефекти не описані. У поодиноких випадках після введення препарату відзначають незначне (на 1°С) підвищення температури. Припускають, що короткочасна лихоманка пов'язані з вивільненням цитокінів з остеокластів. Приблизно у 20% пацієнтів виникають біль, почервоніння, припухлість та ущільнення у місці введення препарату. У 15% пацієнтів відзначають гіпокальціємію, гіпофосфатемію або гіпомагніємію. У пацієнтів з порушеною нирковою екскрецією обидва препарати необхідно використовувати обережно. При проведенні стоматологічних процедур та захворюваннях ротової порожнини несприятливим побічним ефектом бісфосфонатів може бути некроз нижньої щелепи.

Глюкокортикоїди. Механізм зниження концентрації кальцію при введенні глюкокортикоїдів множинний та складний. Внутрішньовенне введення великих доз гідрокортизону (або його аналогів) - 250-500 мг кожні 8 год може бути ефективно при лікуванні гіперкальціємії, пов'язаної з лімфопроліферативними захворюваннями (такими як HXJ1 і множинна мієлома) і РМЗ з метастазами. Однак для зниження концентрації кальцію у сироватці крові за допомогою глюкокортикоїдів може знадобитися кілька днів. Підтримуючу терапію починають із преднізолону 10-30 мг/добу всередину.

Добавки харчові фосфатів. Фосфати приймають як доповнення до основного методу лікування гіперкальціємії при раку. Прийом фосфатів внутрішньо ускладнює всмоктування іонів кальцію в кишечнику та стимулює відкладення нерозчинних солей кальцію в кістках та тканинах. Прийом 1,5-3 г елементарного фосфору може трохи знизити рівень кальцію, а також зменшити виведення кальцію з сечею. Дозу фосфатів, що приймаються внутрішньо, зазвичай лімітує діарея. Прийом харчових добавок з фосфатами протипоказаний хворим із нирковою недостатністю або гіперфосфатемією через небезпеку кальцифікації м'яких тканин. Для профілактики метастатичної кальцифікації необхідно контролювати концентрацію кальцію та фосфору, а також розчинність кальцію у присутності іонів фосфору.

Інші препарати

Мітраміцин при гіперкальціємії зараз не використовують та не рекомендують. Кальцитонін використовують рідко через необхідність багаторазового прийому та швидкого розвитку лікарської резистентності. Однак він діє швидко і його можна призначати при гіперкальціємії у пацієнтів із серцевою недостатністю. Кальцитонін призначають у дозі 4 МО/кг підшкірно або внутрішньом'язово кожні 12 годин. Дозу можна збільшити до 8 МО/кг, якщо протягом 24-48 годин ефекту не спостерігається.

ГІПЕРКАЛЬЦІЄМІЯ ПРИ ЗЛОЯКІСНИХ ПУХЛИНАХ мед.
Злоякісні пухлини – найчастіша причина гіперкальціємії. Частота: 5-10% хворих на злоякісні
пухлинами.

Фактори ризику

Дегідратація
Іммобілізація.
Злоякісні пухлини з метастазами у кістки
(наприклад, множинна мієлома, лімфома) можуть призвести до гіперкальціємії, що виникає внаслідок посиленої резорбції кістки, рідше – за рахунок місцевої дії гуморальних речовин (наприклад, фактора активації остеокластів), що секретуються метастатичною пухлиною. Вміст цАМФ у сечі знижено, що відображає супресію синтезу ПТГ гіперкальціємією, що виникає. Пухлини без кісткових метастазів (наприклад, гіпернефрома, рак підшлункової залози, плоскоклітинна карцинома легені, шийки матки і стравоходу, пухлини голови та шиї) викликають гіперкальціємію, в 80% випадків секретуючи пептид, що відноситься до ПТГ ПТГ і ПТГ, що зв'язується з рецепторами, але не визначається за допомогою радіоімунологічного дослідження ПТГ. ПТГ-П може викликати біохімічні ефекти, аналогічні ПТГ, включаючи гіпофосфатемію та збільшення вмісту цАМФ у сечі. Виявлення підвищеного
рівня ПТГ-П та нормального або низького вмісту ПТГ дозволяє диференціювати гіперкальціємію при злоякісному захворюванні від первинного гіперпаратиреозу.

клінічна картина

визначається гіперкальціємією та пухлинним процесом
Діагностика спрямовано виявлення локалізації пухлини (УЗД, КГ чи МРТ)
Лікування етіотропне (видалення пухлини), патогенетичне та симптоматичне
Форсований діурез (1-2 л 0,9% розчину NaCl внутрішньовенно в поєднанні з фуросемідом 80-100 мг внутрішньовенно кожні 2-12 годин протягом доби). При необхідності попередньо проводять регідратаційну терапію. Для поповнення втрати рідини та профілактики гіпокаліємії внутрішньовенно крапельно вводять розчин, що містить 0,9% NaCl і 5% глюкози у співвідношенні 4:1 з додаванням КС1 (20 мЕкв/л).
При необхідності додаткового зниження вмісту кальцію застосовують кальцитонін (4-8 ME/кг і/к або внутрішньом'язово кожні 8-12 год), етидронат, динатрій етидронат 7,5 мг/кг внутрішньовенно щодня протягом 3-7 днів або памідронат (60-90 мг внутрішньовенно одноразово), плікаміцин 25 мкг/кг у 50 мл 5% розчину глюкози внутрішньовенно краплинно протягом 3-6 год.
Глюкокортикоїди (наприклад, преднізолон 40-60 мг на добу) не знижують концентрацію кальцію при солідних пухлинах.
Гемодіаліз показаний при супутній нирковій недостатності.

Течія та прогноз

Гіперкальціємія у хворих із злоякісними пухлинами, як правило, віщує швидкий летальний кінець. Середня тривалість життя після діагностики пухлинної гіперкальціємії зазвичай не перевищує 30 днів.
Див. також
Скорочення. ПТГ-П - ПТГ пептид

МКЛ

Е83.5 Порушення обміну кальцію

Примітка

Справжню ектопічну продукцію ПТГ спостерігають
винятково рідко.

Довідник з хвороб. 2012 .

Дивитися що таке "ГІПЕРКАЛЬЦІЄМІЯ ПРИ ЗЛОЯКІСНИХ ПУХЛИНАХ" в інших словниках:

Мед. Гіперпаратиреоз захворювання ендокринної системи, обумовлене надмірною секрецією ПТГ і що характеризується вираженим порушенням обміну кальцію та фосфору. Розрізняють первинний, вторинний та третинний гіперпаратиреоз. Первинний. Гіперфункція … Довідник з хвороб

Мед. Рак легені Основна причина онкологічної летальності у чоловіків, а у жінок це захворювання поступається лише раку молочної залози. Частота 175 000 нових випадків захворювання на рік 70 випадків на 100 000 населення Переважаючий вік 50 70 … Довідник з хвороб

Мед. Кісткові метастази різних пухлин виникають набагато частіше, ніж первинні кісткові пухлини. Найчастіше в кістки метастазують карциноми молочної залози, легені, передміхурової залози, сечового міхура, щитовидної залози, нирок. 80%… … Довідник з хвороб

Бонефос- Діюча речовина ›› Клодронова кислота* (Clodronic acid*) Латинська назва Bonefos АТХ: ›› M05BA02 Клодронова кислота Фармакологічна група: Коректори метаболізму кісткової та хрящової тканини Нозологічна класифікація (МКХ 11) ›› Словник медичних препаратів

Метилпреднізолон- Стаття інструкції. Текст цієї статті практично повністю повторює інструкцію щодо застосування лікарського засобу, яку надає його виробник. Це порушує правило про неприпустимість інструкцій у енциклопедичних статтях. Крім того … Вікіпедія

Кальцій– I Кальцій (Calcium, Са) хімічний елемент ІІ групи періодичної системи хімічних елементів Д.І. Менделєєва; відноситься до лужноземельних металів, має високу біологічну активність. Атомний номер кальцію 20 атомна маса 40,08. У… … Медична енциклопедія

Гіперкальцієміяє найчастішим із небезпечних життя метаболічних порушень при злоякісних новоутвореннях. Найчастіше гіперкальціємією ускладнюються мієломна хвороба та метастатичний рак молочної залози (до 40 % хворих), проте вона може розвинутись і у пацієнтів з лімфогранулематозом, лімфомами, лейкозами тощо. Незважаючи на те, що до гіперкальціємії можуть призводити багато захворювань, найчастіше її розвиток обумовлений гіперфункцією паращитовидних залоз або різними злоякісними пухлинами.

На інших причин припадає менше 10 % випадків гіперкальціємії. Нормальний рівень паратиреоїдного гормону виключає гіперпаратироїдизм з великим ступенем ймовірності.

Гіперкальціємія, обумовлена злоякісною пухлиною, найчастіше має гострий початок та виражену клінічну симптоматику, що вимагає госпіталізації та екстреної допомоги. Навпаки, безсимптомна хронічна гіперкальціємія частіше зумовлена гіперфункцією паращитовидних залоз.

При злоякісних новоутвореннях за розвиток відповідають два основні механізми. При одному з них (гуморальному) пухлинні клітини виділяють у системний кровотік біологічно активні речовини, що викликають підвищений остеоліз як у зонах метастатичного ураження кісток, так і за його межами. Розвиток гуморально обумовленої гіперкальціємії може спостерігатись і за відсутності метастатичного ураження кісток. Найчастіше за розвиток такого типу гіперкальціємії у онкологічних хворих відповідає паратиреоїдподібна субстанція (протеїн) та активна форма вітаміну D3.

При остеолітичному типі гіперкальцієміїруйнація кісткової тканини відбувається лише у сфері метастатичного ураження. В даному випадку резорбція кістки обумовлена паракринною (місцевою) стимуляцією остеокластів різними цитокінами, що виділяються пухлинними клітинами. Можливе поєднання обох механізмів.

Паратиреоїдподібна субстанція(білок, частково гомологічний нормальному паратиреоїдному гормону, але відмінний від нього при імунологічному визначенні) відповідає за розвиток гіперкальціємії при багатьох солідних пухлинах, проте в онкогематологічній практиці має клінічне значення тільки у пацієнтів з Т-клітинною лімфомою/лейкемією. При лімфогранулематозі, неходжкінських лімфомах, мієломній хворобі розвиток гуморально обумовленої гіперкальціємії частіше пов'язаний з надлишковим утворенням активної форми вітаміну D3 (1,25 ОН2-вітамін D3) під впливом специфічних ферментів, що містяться в пухлинних клітинах.

Виявлення цитокінів, які відповідають за остеолітичний тип гіперкальціємії, Трудно у зв'язку з неможливістю їх визначення в системному кровотоку. Вважається, що в розвитку остеолітичної гіперкальціємії при різних злоякісних новоутвореннях задіяні ІЛ-1, ІЛ-6, фактор некрозу пухлини, PgE і т.д. . Крім того, необхідно пам'ятати, що наявність у хворого на злоякісну пухлину не виключає наявності інших причин гіперкальціємії (хронічна ниркова недостатність, передозування вітамінів груп D і А, гіпертиреоз і т. д.).

Клінічні прояви гіперкальцієміїрізноманітні і торкаються багато органів і систем, а також здатні «маскуватися» під інші захворювання. Розвиток гіперкальціємії може супроводжуватись наступними симптомами: спрага, втрата ваги, поліурія, дегідратація, м'язова слабкість, летаргія, судоми, психоз, нудота, блювання, запори, кишкова непрохідність, ниркова недостатність, брадикардія та шлуночкові аритмії. Тяжкість проявів варіює в широких межах залежно від вираженості гіперкальціємії, швидкості збільшення рівня кальцію та загального стану пацієнта. У пацієнтів з гіперкальціємією, що гостро розвивається, найчастішими початковими симптомами є нудота, блювання, спрага і поліурія.

При відсутності кваліфікованої допомогирозвивається ступор або кома, що може бути прийнято (з огляду на спрагу, поліурію в анамнезі тощо) за прояви цукрового діабету. У цій ситуації постановка правильного діагнозу і початок специфічної терапії є життєво важливими, оскільки дегідратація, що розвивається внаслідок блювоти і поліурії, може значно посилити перебіг гіперкальціємії, замикаючи «порочне» коло.

Рівень загального кальцію сироватки(Рутинно визначається в більшості лабораторій) зазвичай адекватно відображає вираженість гіперкальціємії.
Однак тільки 40% кальцію сироваткиприсутня у фізіологічно активній іонізованій формі, тоді як 50 % пов'язано з білками крові (в основному з альбуміном) і до 10 % утворює комплекси з аніонами (бікарбонатом, фосфатом, цитратом та ін.). Біологічні (та патологічні) ефекти підвищення рівня кальцію залежить саме від величини іонізованої фракції. Частка іонізованого кальцію збільшується при гіпоальбумінемії та, відповідно, знижується при гіперпротеїнемії (наприклад, при мієломній хворобі). Коли зміни зачіпають тільки рівень альбуміну, для більш точної характеристики гіперкальціємії може бути використана наступна формула:

коригований кальцій (ммоль/л) = загальний кальцій (моль/л) + 0,8 х.

Якщо у пацієнта є виражена гіперпротеїнеміянеобхідно пряме визначення іонізованого кальцію в лабораторії.

Зрозуміло, найкращим лікуванням гіперкальціємії, обумовленої пухлинним зростанням, є лікування основного захворювання, проте дане ускладнення найчастіше спостерігається у пацієнтів із поширеними пухлинами, резистентними до протипухлинної терапії. У зв'язку з цим, а також з огляду на те, що гіперкальціємія становить безпосередню загрозу для життя хворого, основним методом екстреної терапії є симптоматичні заходи, спрямовані на зниження рівня кальцію в крові (за рахунок підвищення екскреції кальцію із сечею та зменшення резорбції кісткової тканини).

Спроби зменшити надходження кальцію в організм(Дієта зі зниженим вмістом кальцію) при гіперкальціємії, викликаної пухлиною, неефективні.
Повинен бути припинений прийом препаратів, що знижують екскрецію кальцію (тіазидні діуретики), що зменшують нирковий кровотік (нестероїдні протизапальні засоби, Н2-блокатори), і, зрозуміло, препаратів, що безпосередньо викликають гіперкальціємію (препарати кальцію, вітамін D, ретиноїди).

Ключовим моментом в екстреній терапії хворих з гіперкальцемієює гідратація, яка, крім збільшення екскреції кальцію, дозволяє уникнути наслідків зневоднення, зумовленого блюванням та поліурією. У той же час навіть масивна гідратація (4 л на добу і більше) не дозволяє усунути гіперкальціємію у більшості пацієнтів зі злоякісними новоутвореннями. При проведенні такого лікування тимчасова нормалізація рівня кальцію спостерігається лише у третини хворих. Раніше методика створення «форсованого діурезу», що широко використовувалася, за допомогою фуросеміду, за даними досліджень, на жаль, не підвищує ефективності гідратаційної терапії.

Більш того, фуросемідпотенційно здатний збільшити явища гіповолемії та реабсорбцію кальцію в нирках. Гідратація, однак, залишається необхідним початковим компонентом терапії хворих з гіперкальціємією, так як необхідна для корекції гіповолемії (що дає найбільшу небезпеку для життя) і дозволяє зберегти адекватну функцію нирок, перешкоджаючи кристалізації солей кальцію в канальцях.

Першою лінією терапії, спрямованої на зниження резорбції кісткової тканини, зараз визнано бісфосфонати (синтетичні аналоги пірофосфату, стійкі до впливу пірофосфатази). Дані препарати, зв'язуючись з молекулами кісткового матриксу (кристалічні гідроксіапатити), пригнічують метаболічну активність остеокластів, що призводить до зменшення резорбції кісткової тканини і зниження екстракції з неї кальцію. Перевагами бісфос-фонатів, що визначають їх широке використання, є висока ефективність (гіперкальціємія купірується у 80-100% хворих) при малій токсичності (у 20% хворих може розвиватися підвищення температури тіла, грипоподібний синдром або помірно виражені місцеві реакції в галузі введення). Ефект бісфосфонатів розвивається досить швидко (протягом кількох днів) та тривало зберігається.

На даний момент для використання доступні такі препарати, що показали свою клінічну ефективність: аредіа (памідронат), бондронат (ібандронат), зомета (золендронат). Кальцитонін (міакальцик) також має здатність знижувати рівень кальцію за рахунок збільшення його ниркової екскреції та зниження резорбції кісткової тканини. Цей препарат є найбільш швидкодіючим (початок дії через 2-4 години). Основним недоліком кальцитоніну є короткочасність дії. Пік терапевтичної дії посідає 24-48 год лікування з наступним швидким зниженням ефекту. Кортикостероїди також здатні гальмувати резорбцію кісткової тканини остеокластами, проте через меншу активність та більшу кількість побічних ефектів їх використовують тільки у пацієнтів з пухлинами, чутливими до даного виду терапії. Плікаміцин (мітраміцин) та нітрат галію, що використовуються у зарубіжній практиці при резистентності до терапії бісфосфанатами, в Росії недоступні.

При виборі тактики ведення хворого з гіперкальціємієюнеобхідно оцінити тяжкість стану хворого та рівень кальцію в крові. Рівень загального кальцію більше 3 ммоль/л та/або наявність симптомів гіперкальціємії (особливо дегідратації, порушень ЦНС) є абсолютним показанням для госпіталізації. У разі гіперкальціємії пацієнту негайно має бути розпочато гідратацію. Швидкість регідратації залежить від вираженості дефіциту води та наявності у пацієнта супутніх серцево-судинних та ниркових захворювань. При вираженій дегідратації та відсутності супутньої патології оптимальним можна вважати введення фізіологічного розчину зі швидкістю 300-400 мл/год протягом 3-4 годин.

Суворий контроль за діурезом(з поправкою на вихідну дегідратацію), рівнем електролітів (калію, магнію, натрію, хлору) та креатиніну є необхідним під час проведення такої терапії. Використання фуросеміду допустиме лише у разі затримки рідини після адекватної регідратації. Відразу після того, як буде налагоджений адекватний діурез (зазвичай через 2-3 години після початку гідратації погодинний діурез стає рівним обсягу рідини, що вводиться), необхідно почати введення бісфосфонатів у рекомендованій дозі (аредіа 90 мг, бондронат 2-6 мг або зомета 4 мг). ). У зв'язку з ризиком розвитку нефротоксичності необхідно суворо дотримуватись рекомендованої швидкості введення (тривалість інфузії: аредіа та бондронат – не менше 2 год, зомета не менше 15 хв). Для пацієнтів, які перебувають у критичному стані та/або при рівні кальцію більше 3,8 ммоль/л, рекомендується використовувати комбінацію бісфосфонату з кальцитоніном (8 ME кожні 6 годин, внутрішньом'язово 2-3 дні), що дозволяє досягти більш швидкого ефекту.

У важких хворих злоякісні пухлини – найчастіша причина гіперкальціємії. Зазвичай вона зумовлена посиленою резорбцією кісток.

Метастази, -а; м. Вторинний осередок хвороби, що виник через перенесення пухлинних клітин чи мікроорганізмів зі струмом крові чи лімфи з первинного вогнища. Від грец. metastasis – переміщення.
" data-tipmaxwidth="500" data-tiptheme="tipthemeflatdarklight" data-tipdelayclose="1000" data-tipeventout="mouseout" data-tipmouseleave="false" class="jqeasytooltip jqeasytooltip22" id=" Метастази">Метастазы в кости. Гиперкальциемию могут вызывать большинство опухолей, метастазирующих в кости (гл. 33, п. I). Опухолевые клетки секретируют ряд паракринных факторов, стимулирующих резорбцию костной Ткани, -ей; мн. Биол. Системы преимущественно однородных клеток и продуктов их жизнедеятельности, сходных по происхождению и строению, выполняющие в животном или растительном организме одни и те же функции (напр, покровную, опорную и т. п.), к к-рым относятся мышечная ткань, соединительная ткань, эпителий, нервная ткань, проводящие ткани растений и др.!}
" data-tipmaxwidth="500" data-tiptheme="tipthemeflatdarklight" data-tipdelayclose="1000" data-tipeventout="mouseout" data-tipmouseleave="false" class="jqeasytooltip jqeasytooltip36" id=" Тканини">ткани остеокластами.!}
Ектопічна продукція ПТГ зустрічається рідко. Гуморальна паранеопластична гіперкальціємія викликана виробленням ПТГ-подібних пептидів різними видами пухлин (плоскоклітинним раком різної локалізації, раком нирки, пухлинами привушних слинних залоз). ПТГ-подібні пептиди стимулюють резорбцію кісток і, зв'язуючись з рецепторами ПТГ у нирках, підвищують канальцеву реабсорбцію. ПТГ-подібні пептиди пробами на ПТГ не визначаються.
Метаболіти, -е; мн. Проміжне продукти обміну в-в в клітинах людини, багато з яких брало надають регулюючий вплив на біохім. та фізіол. процеси у організмі.
" data-tipmaxwidth="500" data-tiptheme="tipthemeflatdarklight" data-tipdelayclose="1000" data-tipeventout="mouseout" data-tipmouseleave="false" class="jqeasytooltip jqeasytooltip21" id=" Метаболіти">Метаболиты , например кальцитриол, вырабатываются некоторыми видами лимфом; эти вещества усиливают Всасывание. Биол. Активный физиологический процесс суть которого в проникновении веществ через клеточную мембрану организма в клетки, а из клетки — в кровь и лимфу (напр., всасывание питательных веществ в тонкой кишке).!}
" data-tipmaxwidth="500" data-tiptheme="tipthemeflatdarklight" data-tipdelayclose="1000" data-tipeventout="mouseout" data-tipmouseleave="false" class="jqeasytooltip jqeasytooltip14" id= Всмоктування">всасывание кальция в кишечнике.!}
Простагландини - сімейство короткоживучих сполук, що синтезуються в клітинах з 20-вуглецевих полієнових кислот (частіше з арахідонової) за участю простагландин-синтетази; залежно від структури кільця простагландини ділять на 9 класів, представники яких у різних типах клітин мають специфічну активність. Вперше виділено із секрету передміхурової залози.
" data-tipmaxwidth="500" data-tiptheme="tipthemeflatdarklight" data-tipdelayclose="1000" data-tipeventout="mouseout" data-tipmouseleave="false" class="jqeasytooltip jqeasytooltip8" id=" Простагландини">Простагландины и ИЛ-1 вырабатываются различными опухолями и в некоторых случаях вызывают гиперкальциемию, усиливая резорбцию кости.!}
Пухлини, при яких гіперкальціємія розвивається рідко або ніколи не розвивається, незважаючи на високу частоту метастазів у кістки.

в. Рак товстої кишки.

Діагностика

1. Прояви гіперкальціємії залежать як від рівня сироваткового вільного кальцію, так і від швидкості його наростання. Якщо рівень кальцію підвищується швидко, оглушеність і кома, -и; ж. Загрозливий стан життя, викликане порушенням функцій стовбура головного мозку; характеризується повною втратою свідомості людини, зникненням м'язових рефлексів, порушенням кровообігу, дихання та обміну в-в; глибока К. супроводжується відсутністю навіть примітивних реакцій у відповідь (напр, на біль) і відноситься до термінальних станів

" data-tipmaxwidth="500" data-tiptheme="tipthemeflatdarklight" data-tipdelayclose="1000" data-tipeventout="mouseout" data-tipmouseleave="false" class="jqeasytooltip jqeasytooltip18" id=" Кома">кома могут развиться даже при умеренной гиперкальциемии (например, при уровне кальция 13 мг%). Если уровень кальция повышается медленно, то Симптоматика, -и; ж. Совокупность определенных симптомов, присущих какому-либо заболеванию.!}

1) Поліурія, ніктурія, полідипсія.

2) Втрата апетиту.

4) Слабкість,

Пізні симптоми

1) Апатія, дратівливість, Депресія - стан патологічно зниженого настрою з негативною, песимістичною оцінкою свого сьогодення, минулого та майбутнього.

2) Виражена м'язова слабкість.

5) Порушення зору.

в. Лікування тіазидними діуретиками.

г. Передозування вітаміну D чи А.

д. Синдром Бернетта.

е. Сімейна доброякісна гіперкальціємія (сімейна гіпокальціурична гіперкальціємія).

ж. Інші причини:

1) знерухомленість при посиленому метаболізмі кісткової тканини (наприклад, при хворобі Педжета, мієломній хворобі);

2) туберкульоз, Саркоїдоз, -а; м. Захворювання неясного походження, що супроводжується утворенням специфічних. гранульом у легень, лімфатич. вузлах на шкірі.

6) ГНН у фазі відновлення діурезу;

7) тяжкі хвороби печінки;

8) отруєння теофіліном.