Guidelines на російському антифосфоліпідний синдром. Антифосфоліпідний синдром: клінічні рекомендації. Антифосфоліпідний синдром

Незважаючи на те що клінічні рекомендаціїз діагностики, лікування антифосфоліпідного синдрому розроблені ревматологами, до акушерства він має пряме відношення. Антифосфоліпідний синдромпри вагітності призводить до звичного невиношування, що спричиняє бездітність пари.

Антифосфоліпідний синдром, або АФС – це патологія, яка характеризується повторюваними тромбозами венозного, артеріального, мікроциркуляторного русла, патологією вагітності зі втратою плода та синтезом антифосфоліпідних антитіл (афла): кардіоліпінових антитіл (аКЛ) та/або антитіл до бета2-глікопротеїну Ⅰ. АФС – варіант найчастіше придбаної тромбофілії.

Код МКБ 10 перегляду – Д68.8.

Основою патогенезу антифосфоліпідного синдрому є атака антитілами мембран клітин. Найчастіше антифосфоліпідний синдром розвивається у жінок – у 5 разів частіше, ніж у чоловіків.

Маніфестація синдрому відбувається виникненням тромбозів, невиношування вагітності. Часто до розвитку гестації жінки не підозрювали про наявність цієї патології та присутність антитіл у крові.

Класифікація

Існує кілька варіантів антифосфоліпідного синдрому. Основна класифікація їх така:

Первинний – пов'язані з спадковими дефектами гемостазу.
Вторинний АФС виник на тлі аутоімунних хвороб ( ревматоїдний артрит, системний червоний вовчак), васкулітів, органоспецифічних патологій (цукровий діабет, хвороби Крона), онкологічних процесів, лікарського впливу, інфекцій (ВІЛ, сифіліс, малярія), при кінцевій стадії ниркової недостатності.
Інші варіанти АФС:

серонегативний
катастрофічний
інші мікроангіопатичні синдроми (ДВЗ-синдром, HELLP).

Причини невиношування вагітності

Патогенез розвитку акушерської патології при АФС

Доведено вплив АФС у розвитку таких ускладнень вагітності:

безплідність неясного генезу;
ранні преембріональні втрати;
невдалі ЕКЗ;
викидні на різних термінах;
внутрішньоутробна загибель плода;
післяпологова загибель плода;
синдром затримки розвитку плода;
прееклампсія та еклампсія;
тромбози під час вагітності та після пологів;
вади розвитку плода.

У післяпологовому періоді у дитини також виникають наслідки антифосфоліпідного синдрому: тромбози, нейроциркуляторні розлади із формуванням аутизму в майбутньому. 20% дітей, народжених від матерів з АФС, у крові присутні антифосфоліпідні антитіла без симптомів, що говорить про внутрішньоутробну передачу аФЛ.

Патогенетичною основою розвитку всіх проявів АФС при вагітності є плацентарна децидуальна васкулопатія, що викликається нестачею продукції простагландину, тромбозами плаценти та порушенням механізму імплантації. Усі ці механізми перешкоджають вагітності.

Критерії діагнозу

Вирізняють критерії, за якими встановлюється діагноз «Антифосфоліпідний синдром». Серед клінічних критеріїв виділено такі:

Судинний тромбоз будь-якої локалізації: як венозний, і артеріальний, підтверджений візуальними методами дослідження. При використанні гістологічного дослідження в біоптатах повинні бути ознаки запалення судинної стінки.
Ускладнення вагітності:

один або більше епізод загибелі плода, що нормально розвивається, після 10 тижнів гестації або
один або більше епізодів передчасних пологівдо 34 тижнів через значну прееклампсію, еклампсію, плацентарну недостатність або
три або більше випадків поспіль спонтанних абортів у терміні менше ніж 10 тижнів, за відсутності патологій анатомії матки, генетичних мутацій, статевих інфекцій.

Лабораторні критерії такі:

У крові виявлено антитіла до кардіоліпіну імуноглобуліни класів G і M у середніх та високих титрах, Крайній мірі, 2 рази на 12 місяців.
Антитіла до b2-глікопротеїну I класів G та/або M у середніх або високих титрах, принаймні, 2 рази на рік.
Визначено вовчаковий антикоагулянт ВА в плазмі в 2 більше лабораторних дослідженняху проміжку хоча б 12 місяців. Запідозрити наявність ВА у крові можна зі збільшенням АЧТВ у коагулограмі у 2 і більше разів.

Високопозитивним вважається аналіз на антитіла – 60 МО/мл, середньопозитивну відповідь – 20-60 МО/мл, низькопозитивну – менше 20 МО/мл.

Для встановлення діагнозу «Антифосфоліпідний синдром» необхідна присутність одного клінічного та одного лабораторного критерію.

Симптоми

Основним симптомом антифосфоліпідного синдрому є тромбоз. У жінок ця патологія проявляється невиношування вагітності. Крім таких очевидних ознак, у жінок можуть виявлятися додаткові клінічні критерії:

сітчасте ліведо;
наявність в анамнезі мігрені, хореї;
трофічні виразкові дефекти нижніх кінцівок;
ендокардит та інше.

Дуже тяжко протікає катастрофічна форма антифосфоліпідного синдрому. Вона супроводжується клінікою гострої ниркової недостатності, респіраторним дистрес-синдромом, печінковою недостатністю, порушенням мозкового кровотоку, тромбозом великих судин, у тому числі легеневої артерії. Без термінової допомоги прожити із цією формою довго неможливо.

Лікування

Лікуванням АФС займаються багато фахівців: ревматологи, гематологи, акушери та гінекологи, кардіологи, кардіохірурги та інші.

Перша група пацієнтів

Пацієнти, які не мають лабораторно виражених ознакабо клінічних симптомів, не потребують постійного лабораторного контролю та безперервної антикоагулянтної терапії. У цій групі пацієнтів проводять стандартну профілактику венозних тромбозів.

Друга група

У пацієнтів з високим титром вовчакового антикоагулянту та/або антифосфоліпідних антитіл понад 10 МО/мл без тромбозу потрібне призначення специфічної профілактики – Аспірин у дозуванні 75-100 мг один раз на день.

Третя група

У цих людей результати аналізів на антитіла негативні, але є випадки тромбозу і високий ризик їх утворення. У цих хворих проводиться лікування антикоагулянтами низькомолекулярного гепарину у терапевтичних дозах. Відразу після встановлення діагнозу використовують:

Дальтепарин 100 МО/кг 2 рази на день;
Надропарин 86 МО/кг або 0,1 мл на 10 кг 2 рази на день підшкірно;
Еноксапарин 1 мг/кг 2 десь у день підшкірно;
З другого дня призначають Варфарин із 5 мг на добу.

У пацієнтів цієї групи проводять гепаринотерапію щонайменше 3 місяців. На початку терапії виконують контроль МНО кожні 4-5 дні підтримки цільового значення 2,0-3,0.

Четверта група

До цієї групи входять люди, у яких тромбози відбуваються на тлі підвищених титрів вовчакового антикоагулянту та антифосфоліпідного антитіла. У цій категорії хворих призначається Варфарин та низькі доза (75-100 мг) Ацетилсаліцилової кислоти. Пацієнти з високим рівнем ризику повинні отримувати антикоагулянтну терапію.

Прегравідарна підготовка

Підготовка до вагітності при АФС проводиться у 2 послідовні етапи. На першому проводять оцінку коагулограми, визначають антигенні компоненти крові, видаляють та санюють інфекційні осередки.

Другий етап – це безпосередня підготовка до вагітності та її ведення. Для цього потрібна антикоагулянтна терапія. Вона проводиться індивідуально протягом 1-2 менструальних циклів. Для цього потрібно віднести жінку до однієї з наступних груп:

Серонегативний варіант АФС з наявністю в анамнезі акушерських проявів синдрому. У сироватці можуть бути виявлені тільки антитіла до бета2-глікопротеїну I. У цій групі проводять підготовку за допомогою таких препаратів:

один із препаратів низькомолекулярного гепарину 1 раз/добу підшкірно (дальтепарин (Фрагмін)120 антиХа МО/кг або еноксапарин (Клексан) 100 антиХа МЕ/кг;
риб'ячий жир по 1-2 капсули 3 рази/добу;
фолієва кислота 4 мг/добу;

Якщо відсутній вовчаковий антикоагулянт, але присутній АФЛА без тромбозів та акушерських клінічних проявів:

при помірному титрі АФЛА призначається Аспірин 75-100 мг на добу, а при розвитку вагітності він скасовується із заміною на дипіридомол 50-75 мг на добу;
при високому та помірному титрі антифосфоліпідного антигену комбінують Ацетилсаліцилову кислоту 75 мг/добу та низькомолекулярний гепарин один раз на добу підшкірно;
риб'ячий жир по 1-2 капсулі 3 десь у день;
фолієва кислота 4 мг/добу.

Якщо немає в крові вовчакового антикоагулянту, але є у високому або помірній кількостіантифосфоліпідний антиген і є клініка тромбозів та акушерські ускладнення:

один із НМГ (Клексан, Фрагмін, Фраксипарин) 1 раз на добу підшкірно;
Аспірин 75 мг/добу зі скасуванням його при розвитку вагітності та призначенням Дипіридамолу 50-75 мг/добу;
риб'ячий жир 1-2 капсули 3 десь у день;
фолієва кислота 4 мг/добу.

У плазмі жінки виявлено АФЛА і визначається вовчаковий антикоагулянт ВА від 1,5 до 2 ум.од. До нормалізації ВА слід утриматися від вагітності. Для нормалізації ВА менше 1,2 умов.

Клексан 100 антиХа МО/кг або Фрагмін 120 антиХа МЕ/кг один раз на добу підшкірно;
рекомендований імуноглобулін людський внутрішньовенно 25 мл через день 3 дози, повторюють введення препарату у 7-12 тижнів вагітності, у 24 тижні та останнє введення перед пологами;
після встановлення ВА у межах норми призначають Ацетилсаліцилову кислоту 75 мг/добу до настання вагітності;
Клексан або Фрагмін один раз на день підшкірно у колишніх дозах;
риб'ячий жир 1-2 кап. 3 рази на день;
фолієва кислота 4 мг/кг.

Якщо ВА в крові більше 2 ум.од., то зачаття відкладається мінімум на 6-12 місяців. Ризик розвитку тромбозу у таких жінок дуже великий. Цільове значенняВА - 1,2 ум.од. Терапія проводиться щонайменше 6 місяців.

Лабораторна діагностика та обстеження при плануванні вагітності обов'язково включає такі показники зсідання крові:

тромбоцити - 150-400 * 109/л;
фібриноген – 2-4 г/л;
МНО - 0,7-1,1;
продукти деградації фібриногену та фібрину – менше 5 мкг/мл;
д-димери – менше 0,5 мкг/мл;
розчинні фібринмономерні комплекси повинні бути відсутніми;
протеїн С – 69,1-134,1%;
антитромбін Ⅲ – 80-120%;
агрегаційна активність тромбоцитів із сіллю аденозиндифосфату – 50-80%, з гідрохлоридом адреналіну – 50-80%;
антикардіоліпінові антитіла – всі класи імуноглобулінів менше 10 МО/мл;
ВА - негативний або менше 0,8-1,2 ум.од.;
гіпергомоцистеїнемія – негативна;
мутація FV (Leiden) гена, відповідального за синтез фактора V, або мутація гена G20210A, відповідального за синтез фактора II – відсутня;
загальний аналізсечі визначення гематурії;
Контроль за розвитком інфекційних хвороб: лімфоцити, ШОЕ.

Ведення вагітності при АФС

Щоб під час вагітності не виникало тромбозів та втрати плода, необхідна профілактика – немедикаментозна та медикаментозна.

Немедикаментозна:

фізична активність стимулює власний тканинний плазміноген;
еластичний медичний трикотаж 1-2 клас компресії;
дієта з великою кількістю рослинних олій, буряків, чорносливу, інжиру, бананів, оскільки ці продукти мають проносний ефект - це важливо, щоб при дефекації не створювати підвищений тиск на стінки вен.

Медикаментозна профілактика тромбозів при вагітності

Існує кілька варіантів профілактики залежно від перебігу антифосфоліпідного синдрому.

Відсутні серологічні маркери ВА та антикардіоліпіновий антиген, тромботичні ускладнення, можуть визначатися антитіла до бета2-глікопротеїну I.

У першому триместрі призначають Клексан або Фрагмін у дозуванні для оптимальної підтримки д-димерів та фолієва кислота 4 мг/кг.
Другий і третій триместри – Фрігмін чи Клексан до нормальних цифрд-димерів, риб'ячий жир, Аспірин 75-100 мг/кг при підвищеній агрегації тромбоцитів, СЗП 10 мл/кг або концентрат антитромбіну при зниженні антитромбіну 3 менше 80%.
Перед пологами Аспірин скасовують за 3-5 діб, вечірню дозу НМГ змінюють на СЗП 10мг/кг з гепарином 1-2 Од на 1 мл СЗП.
При пологах – нормальний рівень д-димерів СЗП 10 мг/кг, при високому рівніперед операцією – СЗП 5 мл/кг плюс гепарин 1 Од на 1 мл СЗП або концентрат антитромбіну 3 під час операції СЗП 5 мл/кг.

За наявності в крові АФЛА і тромбозами або без них, відсутній вовчаковий антикоагулянт.

1 триместр – Клесан або Фрагмін для підтримки нормального рівняд-димерів + фолієва кислота 4 мг/добу.
2 та 3 триместри – Клексан або Фрагмін в індивідуальних дозах + Аспірин 75 мг/добу + рибий жир 1-2 кап 3 рази на день, при зниженні антитромбіну 3 менше 80% активності – СЗП 10 мл/кг або концентрат антитромбіну Ⅲ – 10- 50 МО/кг, при підвищенні д-димерів більше 0,5 мкг/мл – підвищення дозування НМГ.
Перед пологами – відміна Аспірину за 3-5 днів, НМГ замінюють на СЗП 10 мл/кг+НФГ 1-2 ОД на кожний мл СЗП, при підвищенні антифосфоліпідних антитіл призначається Преднізолон (Метилпред) 1-1,5 мг/кг внутрішньовенно.
При розродженні, якщо нормальні D-димери – СЗП 10 мл/кг; якщо підвищені д-димери, то до операції СЗП 5 мл/кг+НФГ 1 од. кг внутрішньовенно.

При підвищенні ВА від 1,5 до 2 умов.

1 триместр - базовий прийом Фрагмін або Клексана в дозі, як у минулому варіанті + фолієва кислота + імуноглобулін людський 25 мл через день 3 дози в 7-12 тижнів. Якщо є підвищення ВА більше 1,5 ум.од. у першому триместрі, то вагітність варто перервати.
2 та 3 триместр – Фрагмін та Клексан у дозуванні для нормальної підтримки д-димерів + Аспірин 75 мг + рибий жир 1-2 кап 3 рази на день, при зниженому антитромбіну – СЗП 10 мл/кг або концентрат антитромбіну Ⅲ 10-50 МО/ кг внутрішньовенно, при підвищенні Д-димерів – підвищити дозування НМГ, імуноглобулін 25 мл через 1 день 3 рази на 24 тижні, якщо підвищений ВА від 1,2 до 2 умов. , з 13 до 34 тижнів можливий переведення на Варфарин під контролем МНО
Перед пологами якщо був Варфарин, то його скасовують за 2-3 тижні, переводять на НМГ, Аспірин скасовується за 3-5 днів до пологів, СЗП 10 мл/кг+НФГ 2 од на кожний мл плазми, Преднізолон – 1,5-2 мл/кг внутрішньовенно, при зниженому антитромбіні Ⅲ – концентрат антитромбіну Ⅲ 10-30 МО/кг.
При пологах – до операції СЗП 500 мл + НФГ 1000 ОД, під час операції – СЗП 10 мл/кг, Преднізолон 1,5-2 мг/кг внутрішньовенно.

При підвищенні ВА більше 2 умов вагітності слід переривати.

Якщо у жінки розвинувся катастрофічний антифосфоліпідний або HELLP-синдром, то може бути призначений плазмоферез або плазмофільтрація.

Післяпологовий період

Після розродження відновити профілактику тромбоемболії слід уже через 8-12 годин Фраксипарином (Надропарином) – 0,1 мл/10 кг, Клексан (Еноксапарин) 100 МО/кг, Фрагмін (Дальтепарин) 120 МО/кг.

Якщо у жінки були відзначені тромбози в анамнезі, то призначаються терапевтичні дози цих засобів. .

Застосування НМГ необхідно продовжувати щонайменше 10 днів. А якщо був епізод доведеної тромбоемболії, антикоагулянти використовуються не менше 3-6 місяців.

Підвищення концентрації антигенів у крові вимагає консультації гематолога чи ревматолога на вирішення питання гормональної терапії.

Ціна на аналізи

Щоб виявити АФС, можна пройти діагностику на платній основі. Багато приватних лабораторій пропонують панель для визначення антифосфоліпідних антитіл. У лабораторії Інвітро в Москві ціни на кінець 2018 такі:

виявлення імуноглобулінів G та M до кардіоліпіну коштує 1990 руб;
діагностика вторинного АФС - ціна 3170 руб;
розгорнуте серологічне дослідженняна АФС - 4200 руб;
лабораторні критерії АФС - 3950 руб.

У лабораторії Сінево в Москві ціни на аналізи цієї панелі дещо відрізняються:

імуноглобулінів G та M до кардіоліпіну – 960 руб;
антитіла до бета2-глікопротеїду I - 720 руб;
антитіла класу G до фосфоліпідів - 720 руб;
антитіла класу M до фосфоліпідів - 720 руб.

Приблизно такі ціни можуть запропонувати інші приватні лабораторії в містах Росії.

27.03.2015

Антифосфоліпідний синдром (АФС) – клініко-лабораторний симптомокомплекс, що характеризується венозними та артеріальними тромбозами, патологією вагітності та деякими іншими рідше зустрічаються клінічними проявами та лабораторними порушеннями, патогенетично пов'язаними з синтезом антифосфоліпних. Профілактика та лікування АФС – складна та недостатньо розроблена проблема. Це пояснюється неоднорідністю патогенетичних механізмів, що лежать в основі АФС, відсутністю достовірних клінічних та лабораторних показників, що дозволяють прогнозувати ризик рецидивів тромбозу В даний час не існує загальноприйнятих міжнародних стандартівтактики ведення пацієнтів з різними формами АФС, а пропоновані рекомендації засновані головним чином на результатах відкритих випробувань або ретроспективного аналізу результатів захворювання. Недостатньо вивчено підходи до профілактики та лікування атеросклеротичного ураження судин, що нерідко розвивається у пацієнтів з АФС. Оскільки «специфічні» методи лікування імунопатологічних порушень, що лежать в основі АФС, не розроблені, ведення пацієнтів з АФС (як і з іншими тромбофіліями) ґрунтується на застосуванні антикоагулянтних (антагоністи вітаміну К, гепарин) та антиагрегантних (ацетилсаліцилова кислота, АСК). Характерна риса АФС – високий ризик повторних тромбозів. Тому більшість пацієнтів змушені приймати антиагрегантні та/або антикоагулянтні препарати протягом тривалого часу, а іноді й довічно.

Вважають, що ризик розвитку (і рецидивування) тромбозів при АФС можна знизити шляхом виключення потенційно контрольованих факторів ризику, але справжня ефективність цих рекомендацій невідома. Фактори ризику, які необхідно враховувати при розробці тактики ведення пацієнтів, представлені у .

Профілактика тромбозів

Ацетилсаліцилова кислота

Враховуючи певний зв'язок між збільшенням титрів аФЛ та ризиком розвитку тромбозів у загальній популяції, вважають, що стійке збільшення рівня аФЛ (навіть за відсутності клінічних ознакаФС) є основою для профілактичного призначення низьких доз АСК. Нещодавно було опубліковано дані двох ретроспективних досліджень, присвячених оцінці ефективності АСК. В одному дослідженні вивчалося 65 жінок із акушерською патологією, пов'язаною з АФС. Протягом 8 років спостереження тромботичні порушення розвинулися тільки у 3 (10%) з 31 жінок, які отримували АСК, та у 20 (59%) з 34 жінок, які не отримували АСК. В іншому дослідженні, що включало 77 пацієнтів з АФС або без тромбозів, але з позитивними результатамивизначення аФЛ було показано, що прийом АСК чітко асоціюється з більш низькою частотою розвитку тромбозів.

Гідроксихлорохін

Істотний профілактичний ефект, принаймні, при вторинному АФС, пов'язаному із системним червоним вовчаком (ВКВ), можуть надати амінохінолінові (антималярійні) препарати (гідроксихлорохін). Поряд із протизапальним гідроксихлорохін має певні антитромботичні (пригнічують агрегацію та адгезію тромбоцитів, зменшують розмір тромбу) та гіполіпідемічні ефекти. Застосування гідроксихлорохіну, безсумнівно, показано всім аФЛ-позитивним пацієнтам із ВКВ.

Варфарін

Лікування антагоністами вітаміну К (варфарин), безумовно, ефективніший, але менш безпечний (порівняно з АСК) метод профілактики венозних та артеріальних тромбозів при АФС. Нагадаємо, що застосування антагоністів вітаміну К – антикоагулянтів – потребує ретельного клінічного (геморагічні ускладнення) та лабораторного (визначення протромбінового часу) контролю. Для стандартизації результатів цього тесту слід оцінювати параметр «міжнародне нормалізоване ставлення» (МНО), який враховує вплив тромбопластину, що використовується в тесті, на величину протромбінового часу.

Схема лікування варфарином при АФС така сама, як і при інших тромбофіліях, і полягає у призначенні «насичувальної» дози (5 мг/день) протягом перших 2 днів, а потім у підборі оптимальної дози препарату, орієнтуючись на цільове МНО. Слід пам'ятати, що в осіб похилого віку для досягнення того ж рівня антикоагуляції слід використовувати нижчі дози варфарину, ніж у молодих.

Особливе значення має питання про інтенсивність та тривалість антикоагуляції. Відомо, що збільшення МНО з 2-3 до 3,1-4,0 асоціюється зі зростанням частоти важких геморагічних ускладнень (інтракраніальні геморагії або геморагії, що призводять до смерті, що вимагають переливання крові або госпіталізації). Нагадаємо, що до факторів ризику геморагічних ускладненьна фоні лікування варфарином відносяться:

Літній вік (збільшення на 32% частоти будь-яких кровотеч та збільшення частоти великих кровотеч на 46% кожні 10 років після 40 років);

Неконтрольована артеріальна гіпертензія(систолічний АТ >180 мм Hg, діастолічний АТ > 100 мм Hg);

Виразкова хвороба шлунка;

Прийом алкоголю;

Прийом НПЗП (включаючи низькі дози АСК) та парацетамолу;

Наявність інсульту в анамнезі;

Прийом кількох лікарських препаратів;

Прийом азатіоприну;

Прийом високих доз метилпреднізолону;

Поліморфізм цитохрому Р450СY2C2, що відповідає за метаболізм гепарину;

Дифузне зниження щільності білої речовини головного мозку (що виявляється при МРТ або КТ).

У загальній популяції пацієнтів з венозними тромбозами скасування варфарину асоціюється з однаковою (5-10%) частотою рецидивування тромбозів незалежно від тривалості попереднього лікування варфарином (6, 12 та 24 міс). Проте як зазначалося, для АФС характерний високий ризик рецидивування тромбозів. Тому пацієнтам з АФС та венозними тромбозами лікування варфарином повинно проводитися більш тривало (>12 місяців), ніж пацієнтам без АФС (3-6 місяців).

Одна група авторів при ризику рецидиву тромбозів (включаючи ішемічний інсульт) у пацієнтів АФС рекомендує інтенсивну антикоагуляцію варфарином, що дозволяє підтримувати МНО на рівні >3,1. У той же час інші автори вказують на ефективність (особливо при венозних тромбозах) середнього рівня антикоагуляції, що дозволяє підтримувати МНЗ на рівні 2,0-3,0. M.A. Cronwther і співавт. провели рандомізоване подвійне сліпе контрольоване дослідження, в якому порівнювали ефективність та безпеку помірно інтенсивної (МНО 2-3) та високоінтенсивної (МНО 3,1-4) антикоагуляції варфарином при АФС. У дослідження було включено 114 пацієнтів з високим/помірним рівнем аФЛ та принаймні одним епізодом тромбозу (венозного та артеріального) в анамнезі; тривалість лікування становила 2,7 року. За період спостереження рецидиви тромбозів мали місце у 6 з 56 (10,7%) пацієнтів, які отримували високоінтенсивну терапію, і у 2 з 58 (3,4%) отримували помірно інтенсивну терапію варфарином. Цікаво, що частота тяжких кровотеч у порівнюваних групах була приблизно однаковою (у 3 пацієнтів, яким проводили інтенсивну антикоагуляцію, та у 4 – помірну).

Таким чином, в даний час найбільш аргументовано використання варфарину в середніх дозах (МНО 2,0-3,0) у пацієнтів з першим епізодом венозного тромбозу без інших факторів ризику рецидивування тромбоемболічних ускладнень, у той час як у пацієнтів з рецидивами тромбозів в анамнезі. , ймовірно, більш виправдана інтенсивна антикоагуляція (МНО >3,0)

На спеціальне обговорення заслуговує питання про застосування варфарину у пацієнтів з АФС та ішемічним інсультом. Це пов'язано з тим, що за даними численних контрольованих досліджень, варфарин не має переваг перед АСК щодо профілактики рецидивів інсульту в загальній популяції пацієнтів з мозковими інсультами і часто спричиняє важкі інтракраніальні кровотечі. Однак, на думку багатьох авторів, при АФС ризик повторних мозкових тромбозів вищий, ніж ризик кровотеч. При цьому ризик кровотеч на тлі інтенсивної антикоагуляції при АФС може бути певною мірою компенсований тим, що пацієнти з цим синдромом зазвичай молодого віку. За даними G. Ruiz-Irastorza та співавт. У пацієнтів з АФС на фоні лікування варфарином частота великих кровотеч склала 6 випадків на 100 пацієнтів-рік, в жодному випадку не було фатальних кровотеч, а інтракраніальні геморагії мали місце лише у 1 пацієнта. При цьому рецидиви тромбозів розвивалися, головним чином, у пацієнтів, у яких спостерігалася недостатня антикоагуляція.<3,0). Таким образом, вопрос об оптимальном уровне антикоагуляции у пациентов с АФС и с ишемическими инсультами остается открытым и должен решаться индивидуально как с учетом тяжести и факторов риска рецидивов тромбоза, так и риска кровотечений .

Слід підкреслити, що у багатьох пацієнтів з АФС спостерігаються спонтанні коливання МНО, що ускладнюють підбір ефективної та безпечної дозиварфарину. При цьому коливання МНО пов'язані з прийомом лікарських препаратів, що впливають на метаболізм варфарину, багато з яких широко використовуються в ревматології (наприклад, цитостатики, ГК, алопуринол, нестероїдні протизапальні засоби, цефалоспорини та ін.). Крім того, коливання МНО можуть бути пов'язані з різними властивостямитромбопластину, що використовується для визначення протромбінового часу. Дозу непрямих антикоагулянтів складно підбирати за наявності у крові ВА, присутність якого іноді призводить до хибно-позитивних результатів – збільшення протромбінового часу та МНО in vitro, за відсутності ефективної антикоагуляції in vivo . У пацієнтів з АФС нерідко спостерігається резистентність до варфарину, яка має генетичну природу (мутація V та II факторів зсідання крові).

Т.М. Решетняк та співавт. вивчали ефективність варфарину у 20 хворих (5 – чоловіків та 15 – жінок) з АФС, серед яких у 8 був первинний АФС та 12 – АФС із ВКВ. 18 пацієнтів отримували варфарин протягом року, а двоє протягом 4 років. Хворі з артеріальними тромбозами в анамнезі отримували пентоксифілін або низькі дози АСК (50-100 мг на добу).

Хворі з АФС були поділені на три групи. До першої групи увійшли 8 пацієнтів з цільовим МНО 2,0, у другу – 7 з МНО 3,0 та до третьої – 7 хворих з МНО 2,0, які отримували АСК (100 мг/добу) та пентоксифілін (600 до 1200 мг/ добу). Рецидив венозного тромбозу мав місце у двох хворих із МНО<2,0. В других группах рецидивов не отмечено. Однако у 2 пациентов 2 и 3 групп имели место «большие» кровотечения. Частота малых геморрагий в сравниваемых группах не различалась.

При недостатній ефективності монотерапії варфарином можливе проведення комбінованої терапії непрямими антикоагулянтами та низькими дозами АСК (і/або дипіридомолу), яка найбільш виправдана у осіб молодого віку без факторів ризику кровотеч (вторинний АФС, тромбоцитопенія, порушення функції тромбоцитів, пов'язані. ).

У разі надмірної антикоагуляції (МНО>4,0) без кровотеч рекомендується тимчасово відмінити варфарин до того моменту, коли значення МНО повернеться до бажаного рівня . Швидше нормалізації МНО можна досягти шляхом введення невеликих доз вітаміну К: 1 мг перорально (дозволяє знизити ризик принаймні «малих» кровотеч) або 0,5 мг внутрішньовенно. Слід уникати призначення високих доз вітаміну До, оскільки це може призвести до тривалої (протягом кількох днів) резистентності до антагоністів вітаміну До. Підшкірні ін'єкціївітаміни К не рекомендуються через виражену варіабельність абсорбції. У разі гіпокоагуляції, що супроводжується великими кровотечами, введення лише вітаміну К недостатньо, оскільки повний ефект розвивається лише через 12-24 години після введення. У цьому випадку рекомендується введення свіжозамороженої плазми або, більш переважно, концентрату протромбінового комплексу.

Гострі тромбози

Центральне місце у лікуванні гострих тромботичних ускладнень при АФС займають прямі антикогулянти – гепарин і особливо препарати низькомолекулярного гепарину. Тактика застосування прямих антикоагулянтів у пацієнтів з АФС не відрізняється від загальноприйнятої.

1. Визначити базальний рівеньАЧТВ, протромбіновий час та загальний аналіз крові.

2. Підтвердити відсутність протипоказань до гепаринотерапії.

3. Ввести внутрішньовенно 5000 МО гепарину.

4. Вирішити питання про тактику гепаринотерапії.

Почати безперервну внутрішньовенну інфузію нефракціонованого гепарину – 18 МО/кг/годину (в середньому 30000/24 години чоловікові 70 кг ваги):

Визначати АЧТТ кожні 6 годин протягом перших 24 годин, потім щодня;

Підтримувати АЧТВ лише на рівні 1,5-2,5;

Продовжувати інфузії протягом 5-7 днів.

Підшкірне введення гепарину: почати з дози 17500 МО кожні 12 годин (або 250 МО/кг кожні 12 годин).

5. Щодня визначати рівень тромбоцитів через можливість розвитку тромбоцитопенії.

6. Якщо хворі до цього не отримували варфарин, його слід призначити протягом перших 24-48 годин від початку гепаринотерапії.

7. Продовжити лікування гепарином, принаймні, протягом 4-5 днів після призначення варфарину. У пацієнтів з масивним ілеофеморальним тромбозом або легеневою тромбоемболією лікування гепарином проводиться не менше 10 днів.

8. Припинити введення гепарину при досягненні МНО > 2 протягом 48 годин.

У пацієнтів із факторами ризику рецидивування тромбозів протягом тривалого часу має проводитися інтенсивна профілактика з використанням низькомолекулярного гепарину.

Катастрофічний антифосфоліпідний синдром

Прогноз катастрофічного АФС багато в чому залежить від того, наскільки рано поставлено діагноз і розпочато «агресивну» терапію. Для лікування «катастрофічного» АФС використовується весь арсенал методів інтенсивної та протизапальної терапії, який застосовується для лікування критичних станів при ревматичних хворобах ().

Ефективність терапії певною мірою залежить від можливості усунути фактори, що провокують його розвиток (наприклад, пригнічення інфекції та/або активності основного захворювання). За підозри на наявність інфекції слід негайно призначати антибактеріальну терапіюа при розвитку гангрени кінцівок проводити ампутацію. Важливе значення має неспецифічна інтенсивна терапія, наприклад, гемодіаліз у пацієнтів з нирковою недостатністю, що швидко розвивається, вентиляція легень, введення інотропних препаратів та ін.

Проведення інтенсивної терапіїглюкокортикоїдами направлено не на лікування самих тромботичних порушень, а визначається необхідністю курирування синдрому системної запальної відповіді. Нагадаємо, що синдром системної запальної відповіді характеризується дифузним запаленням. судинного ендотелію, пов'язаним з гіперпродукцією ФНП-а та ІЛ-1 Цілий ряд клінічних проявів АФС, пов'язаних як з тромбозом дрібних судин, і поширеним некрозом (наприклад, дихальний дистресс-синдром в дорослих та інших.), є показаннями призначення високих доз глюкокортикоїдів. Зазвичай рекомендується проведення пульс-терапії за стандартною схемою (1000 мг метилпреднізолону на день протягом 3-5 днів) з наступним призначенням високих доз глюкокортикоїдів (1-2 мг/кг/день) перорально. Слід ще раз наголосити, що самі по собі глюкокортикоїди не впливають на ризик розвитку повторних тромбозів.

внутрішньовенний імуноглобулін вводиться в дозі 0,4 г/кг протягом 4-5 днів і особливо ефективний за наявності тромбоцитопенії. Слід пам'ятати, що внутрішньовенний імуноглобулін може викликати порушення функції нирок, особливо в осіб похилого віку, які отримували нефротоксичні препарати.

Катастрофічний АФС є єдиним абсолютним свідченнямдля проведення сеансів плазмаферезу (рекомендується видалення 2-3 літрів плазми протягом 3-5 днів) у пацієнтів АФС, які слід поєднувати з максимально інтенсивною антикоагулянтною терапією, використанням для заміщення свіжозамороженої плазми, а за наявності показань – з проведенням пульс-терапії ГК та циклофосфамід. Плазмаферез – метод вибору при тромботичній тромбоцитопенічній пурпурі та тромботичній мікроангіопатичній гемолітичній анемії, що нерідко ускладнює КАФС.

Циклофосфамід (0,5-1,0 г на добу) до певної міри показаний при розвитку катастрофічного АФС на тлі загострення ВКВ і для запобігання синдрому «рикошету» після проведення сеансів плазмаферезу.

Дані щодо можливості застосування антицитокінів (наприклад, інгібітора ФНП-a), відсутні. Теоретичною основоюдля їх застосування є дані про суттєве підвищення рівня ФНП-а при АФС, у тому числі катастрофічному АФС. Ймовірно, введення інфліксимабу може бути потенційно показане пацієнтом із синдромом системної запальної відповіді на фоні АФС.

Патологія вагітності

Стандартом профілактики рецидивуючих втрат плода (а також венозних та артеріальних тромбозів у післяпологовому періоді) при АФС є застосування низьких доз АСК (81 мг/добу) у поєднанні з нефракціонованим гепарином або низькомолекулярним гепарином протягом усього періоду вагітності та принаймні протягом після пологів ().

Основними недоліками гепарину є різна біодоступність при підшкірному введенні та його неспецифічне зв'язування з білками плазми (АТ III та фактори коагуляції), тромбоцитарними білками (наприклад, тромбоцитарний фактор 4) та ЕК. При цьому деякі гепарин-зв'язуючі білки відносяться до білків гострої фази запалення, концентрація яких суттєво збільшується на фоні запалення. Нарешті, ще одне обмеження гепаринотерапії - зниження здатності гепарину інактивувати тромбін, що знаходиться в комплексі з фібрином і фактор Xa, пов'язаний з активованими тромбоцитами у тромбі, що утворюється. Тому гепарин не впливає на зростання тромбу, а після припинення гепаринотерапії може спостерігатися «рикошетне» посилення коагуляції.

Препарати низькомолекулярного гепарину мають переваги перед нефракціонованим гепарином при лікуванні венозних тромбозів та акушерської патології у пацієнтів з АФС і майже повністю витіснили останній ().

Нещодавно було проведено рандомізоване дослідження, в якому порівнювалася ефективність низькомолекулярного гепарину у поєднанні з АСК та внутрішньовенним імуноглобуліном. У дослідження було включено 30 жінок із 3 і більше спонтанними абортами в анамнезі. У жінок, які отримували гепарин та АСК, кількість успішних пологів (84%) була вищою, ніж у жінок, які отримували внутрішньовенний імуноглобулін (57%).

При розродженні кесаревим розтином введення низькомолекулярних гепаринів скасовується за 2-3 дні і відновлюється в післяпологовому періоді з наступним переходом на прийом непрямих антикоагулянтів. Лікування АСК та гепарином дозволяє знизити ризик венозних та артеріальних тромбозів, які нерідко розвиваються у пацієнток з АФС на фоні та після вагітності.

Необхідно на увазі, що тривала терапія гепарином вагітних жінок може призводити до розвитку остеопорозу, що ускладнюється переломами кісток скелета. Для зменшення втрати кісткової маси необхідно рекомендувати прийом карбонату кальцію (1500 мг) у поєднанні з вітаміном D. Лікування низькомолекулярним гепарином рідше призводить до остеопорозу, ніж лікування нефракціонованим гепарином. Одним із обмежень для застосування низькомолекулярного гепарину є небезпека розвитку епідуральної гематоми під час проведення регіонарної анестезії. Тому, якщо передбачаються передчасні пологи, лікування низькомолекулярним гепарином слід припинити не пізніше, ніж на 36 тижні вагітності.

Використання непрямих антикоагулянтів при вагітності в принципі протипоказане, оскільки призводить до варфаринової ембріопатії, що характеризується порушенням росту епіфізів та гіпоплазією носової перегородки, а також неврологічними порушеннями. Однак за даними нещодавно проведеного дослідження призначення варфарину між 15 та 34 тижнями вагітності пацієнткам з АФС (n=14) не асоціювалося з тератогенним ефектом, а частота успішних пологів (86%) була така ж, як і у жінок, які приймали низькі дози АСК та низькомолекулярний гепарин (87%). Ці дані дозволяють припустити, що в деяких випадках у пацієнток, які потребують активної антикоагулянтної терапії (але не переносять лікування гепарином) або мають важкі системні тромбози (інсульт та ін), можливе призначення варфарину в термін від 14 до 34 тижнів вагітності. У пацієнток, яким проводиться штучне зачаття або індукція овуляції, необхідно замінити варфарин гепарин. Гепарин слід відмінити за 12-24 години до проведення операції, а через 6-8 годин відновити терапію.

Лікування середніми/високими дозами глюкокортикоїдів (ГК), популярне в 80-х роках, в даний час практично не застосовується через побічних ефектівяк у матері, так і у плода та відсутності доказів його ефективності. Більше того, глюкокортикоїдна терапія призводить до розвитку тяжких побічних ефектів, включаючи передчасний розрив мембрани, передчасні пологи, затримку росту плода, інфекції, прееклампсію, діабет, остеопенію та остеонекроз. Однак перед пологами скасовувати ГК у жінок, які отримували їх під час вагітності, не слід, а під час пологів їм необхідно додатково вводити внутрішньовенно ГК, щоб уникнути недостатності надниркових залоз. Застосування ГК виправдане при вторинному АФС (у поєднанні з ВКВ) та спрямоване на лікування основного захворювання. Лише в деяких випадках у пацієнток, у яких невиношування вагітності не вдається подолати на тлі стандартної терапії низькими дозами АСК та гепарином (а також внутрішньовенним імуноглобуліном), можливе призначення преднізолону (20-40 мг на добу).

Застосування внутрішньовенного імуноглобуліну (0,4 г/кг протягом 5 днів кожного місяця) не має переваг перед стандартним лікуванням АСК та гепарином і показане лише при неефективності стандартної терапії АСК та гепарином. Є кілька попередніх повідомлень про певну ефективність плазмаферезу, проте в даний час цей метод використовується вкрай рідко.

Слід наголосити, що виявлення аФЛ не впливає на результати вагітності у жінок, яким проводилося штучне запліднення.

За дотримання представлених рекомендацій вдається збільшити частоту успішних пологів у жінок із двома і більше епізодами втрати плода в анамнезі до 70-80%. Слід, однак, наголосити, що навіть у разі успішних пологів у пацієнток з АФС відзначається збільшення частоти преекслампсії, затримки росту плода, передчасних пологів та інших форм акушерської патології. Діти у жінок з АФС, як правило, народжуються здоровими, без ознак порушення фізичного та нейропсихічного розвитку, тромбозів та ін, принаймні протягом 5 років спостереження.

Остеопороз – системне захворювання скелета, яке характеризується зменшенням маси та порушенням архітектоніки кісткової тканини, що призводить до зниження її міцності та зростання ризику переломів. Для раннього виявлення пацієнтів із високим ризиком переломів, а також використання ефективних методів профілактики та лікування остеопорозу дуже важливою є знання лікарів різних спеціальностей, зокрема первичного ланка, в даній проблемі. Цим та іншим важливим питанням було приділено увагу на міжнародній науково-практичній конференції «Захворювання кістково-м'язової системи та вік», яка відбулася 21-22 жовтня 2019 року в Києві. ...

24.01.2020 КардіологіяСховані та наявні прояви залізодефіцитної анемії

Дефіцит заліза вважається найпоширенішою причиною анемії у світі. Залізодефіцитна анемія (ЗДА) виявляється затримкою розумового та моторного розвитку дітей та зниженням працездатності у дорослих. Під час вагітності ЗДА може бути причиною перинатальної смерті, недоношеності та низької ваги дитини при народженні (Kasperet al., 2015). Важливим аспектом проблеми є також коморбідність, оскільки анемія погіршує стан пацієнта із будь-якою патологією. ...

23.01.2020 НеврологіяНастанови з діагностики та лікування прогресивної атаксії

Прогресивна атаксія – група рідкісних та складних неврологічних розладів, про які медпрацівникам нерідко бракує знань. До вашої уваги представлено огляд рекомендацій щодо діагностування та лікування цього стану, розроблених групою підтримки пацієнтів з атаксією De Silva et al. у Великобританії (Orphanet Journal of Rare Diseases, 2019; 14 (1): 51). Атаксія може бути симптомом багатьох поширених станів, проте дані настанови сфокусовані саме на прогресивній, зокрема спадковій атаксії Фрідрейха, ідіопатичній спорадичній мозковій атаксії та специфічних нейродегенеративних розладах. ...

Для цитування:Насонов Є.Л. Профілактика та лікування антифосфоліпідного синдрому: сучасні рекомендації та перспективи // РМЗ. 2004. №6. С. 377

ГУ Інститут ревматології РАМН, Москва

ГУ Інститут ревматології РАМН, Москва

Антифосфоліпідний синдром (АФС) - клініко-лабораторний симптомокомплекс, що характеризується венозними та артеріальними тромбозами, патологією вагітності та деякими іншими рідше зустрічаються клінічними проявами та лабораторними порушеннями, патогенетично пов'язаними з синтезом антифосфоліпід.

Профілактика та лікування АФС - складна та недостатньо розроблена проблема . Це пояснюється неоднорідністю патогенетичних механізмів, що лежать в основі АФС, відсутністю достовірних клінічних та лабораторних показників, що дозволяють прогнозувати ризик рецидивів тромбозу. Нині немає загальноприйнятих міжнародних стандартів тактики ведення пацієнтів із різними формами АФС, а запропоновані рекомендації засновані головним чином результатах «відкритих» випробувань чи ретроспективного аналізу результатів захворювання . Недостатньо вивчено підходи до профілактики та лікування атеросклеротичного ураження судин, що нерідко розвивається у пацієнтів з АФС. Оскільки «специфічні» методи лікування імунопатологічних порушень, що лежать в основі АФС, не розроблені, ведення пацієнтів з АФС (як і з іншими тромбофіліями) засноване на застосуванні антикоагулянтних (антагоністи вітаміну К, гепарин) та антиагрегантних препаратів – ацетилсаліцилова кислота. Характерна особливість АФС – високий ризик повторних тромбозів . Тому більшість пацієнтів змушені приймати антиагрегантні та/або антикоагулянтні препарати протягом тривалого часу, а іноді й довічно.

Вважають, що ризик розвитку (і рецидивування) тромбозів при АФС можна знизити шляхом виключення потенційно контрольованих факторів ризику, але справжня ефективність цих рекомендацій не відома. Фактори ризику, які необхідно враховувати під час розробки тактики ведення пацієнтів, представлені у таблиці 1.

Профілактика тромбозів
Ацетилсаліцилова кислота
Враховуючи певний зв'язок між збільшенням титрів аФЛ та ризиком розвитку тромбозів у загальній популяції, вважають, що стійке збільшення рівня аФЛ (навіть відсутність клінічних ознак АФС) є основою для профілактичного призначення низьких доз АСК . Нещодавно було опубліковано дані двох ретроспективних досліджень, присвячених оцінці ефективності АСК. В одному дослідженні вивчалося 65 жінок із акушерською патологією, пов'язаною з АФС. Протягом 8 років спостереження тромботичні порушення розвинулися тільки у 3 (10%) з 31 жінок, які отримували АСК, та у 20 (59%) з 34 жінок, які не отримували АСК. В іншому дослідженні, що включало 77 пацієнтів з АФС або без тромбозів, але з позитивними результатами визначення аФЛ, було показано, що прийом АСК чітко асоціюється з нижчою частотою розвитку тромбозів.
Враховуючи певний зв'язок між збільшенням титрів аФЛ та ризиком розвитку тромбозів у загальній популяції, вважають, що стійке збільшення рівня аФЛ (навіть відсутність клінічних ознак АФС) є основою для профілактичного призначення низьких доз АСК . Нещодавно було опубліковано дані двох ретроспективних досліджень, присвячених оцінці ефективності АСК. В одному дослідженні вивчалося 65 жінок із акушерською патологією, пов'язаною з АФС. Протягом 8 років спостереження тромботичні порушення розвинулися тільки у 3 (10%) з 31 жінок, які отримували АСК, та у 20 (59%) з 34 жінок, які не отримували АСК. В іншому дослідженні, що включало 77 пацієнтів з АФС або без тромбозів, але з позитивними результатами визначення аФЛ, було показано, що прийом АСК чітко асоціюється з нижчою частотою розвитку тромбозів.

Гідроксихлорохін

Істотний профілактичний ефект, принаймні, при вторинному АФС, пов'язаний із системним червоним вовчаком (ВКВ), можуть надати амінохінолінові (антималярійні) препарати (гідроксихлорохін). Поряд із протизапальним гідроксихлорохін має певні антитромботичні (пригнічують агрегацію та адгезію тромбоцитів, зменшують розмір тромбу) та гіполіпідемічні ефекти. Застосування гідроксихлорохіну, безсумнівно, показано всім аФЛ-позитивним пацієнтам із ВКВ.

Варфарін

Лікування антагоністами вітаміну К (варфарин) безумовно, ефективніший, але менш безпечний (порівняно з АСК) метод профілактики венозних та артеріальних тромбозів при АФС. Нагадаємо, що застосування антагоністів вітаміну К-антикоагулянтів потребує ретельного клінічного (геморагічні ускладнення) та лабораторного (визначення протромбінового часу) контролю. Для стандартизації результатів цього тесту слід оцінювати параметр «міжнародне нормалізоване ставлення» (МНО), який враховує вплив тромбопластину, що використовується в тесті, на величину протромбінового часу.

Схема лікування варфарином при АФС така сама, як і при інших тромбофіліях, і полягає у призначенні «насичувальної» дози (5 мг/день) протягом перших 2-х днів, а потім у підборі оптимальної дози препарату, орієнтуючись на «цільове» МНО . Слід пам'ятати, що в осіб похилого віку для досягнення того ж рівня антикоагуляції слід використовувати нижчі дози варфарину, ніж у молодих.

Особливе значення має питання про інтенсивність та тривалість антикоагуляції. Відомо, що збільшення МНО з 2-3 до 3,1-4,0 асоціюється зі зростанням частоти важких геморагічних ускладнень (інтракраніальні геморагії або геморагії, що призводять до смерті, що вимагають переливання крові або госпіталізації). Нагадаємо, що до факторам ризику геморагічних ускладнень на фоні лікування варфарином відносяться:

літній вік (збільшення на 32% частоти будь-яких кровотеч та збільшення частоти «великих» кровотеч на 46% кожні 10 років після 40 років)
неконтрольована артеріальна гіпертензія (систолічний АТ >180 мм Hg, діастолічний АТ > 100 мм Hg)
виразкова хворобашлунка
прийом алкоголю
прийом НПЗЗ (включаючи низькі дози АСК) та парацетамолу
наявність інсульту в анамнезі
прийом кількох лікарських препаратів
прийом азатіоприну
прийом високих доз метилпреднізолону
поліморфізм цитохрому Р450СY2C2, який відповідає за метаболізм гепарину
дифузне зниження щільності білої речовини головного мозку (що виявляється при МРТ або КТ).

У загальній популяції пацієнтів з венозними тромбозами скасування варфарину асоціюється з однаковою (5-10%) частотою рецидивування тромбозів незалежно від тривалості попереднього лікування варфарином (6, 12 та 24 міс.). Проте, як зазначалося, для АФС характерний високий ризик рецидивування тромбозів. Тому пацієнтам з АФС та венозними тромбозами лікування варфарином повинно проводитися більш тривало (>12 місяців), ніж пацієнтам без АФС (3-6 місяців).

Одна група авторів при ризику рецидиву тромбозів (включаючи ішемічний інсульт) у пацієнтів АФС рекомендує інтенсивну антикоагуляцію варфарином, що дозволяє підтримувати МНО на рівні >3,1. У той же час інші автори вказують на ефективність (особливо при венозних тромбозах) середнього рівня антикоагуляції, що дозволяє підтримувати МНЗ на рівні 2,0-3,0. M.A. Cronwther і співавт. провели рандомізоване подвійне сліпе контрольоване дослідження, в якому порівнювали ефективність та безпеку помірної інтенсивної (МНО 2-3) та високоінтенсивної (МНО 3.1-4) антикоагуляції варфарином при АФС. У дослідження було включено 114 пацієнтів з високим/помірним рівнем аФЛ та принаймні одним епізодом тромбозу (венозного та артеріального) в анамнезі; тривалість лікування становила 2,7 року. За період спостереження рецидиви тромбозів мали місце у 6 з 56 (10,7%) пацієнтів, які отримували високоінтенсивну терапію, і у 2 з 58 (3,4%) отримували помірно інтенсивну терапію варфарином. Цікаво, що частота важких кровотеч у порівнюваних групах була приблизно однаковою (у 3 пацієнтів, яким проводили інтенсивну антикоагуляцію, та у 4 – помірну).

Спеціального обговорення заслуговує на питання про застосування варфарину у пацієнтів з АФС та ішемічним інсультом . Це пов'язано з тим, що за даними численних контрольованих досліджень, варфарин не має переваг перед АСК щодо профілактики рецидивів інсульту в загальній популяції пацієнтів з мозковими інсультами і часто спричиняє важкі інтракраніальні кровотечі. Однак, на думку багатьох авторів, при АФС ризик повторних мозкових тромбозів вищий, ніж ризик кровотеч. При цьому ризик кровотеч на тлі інтенсивної антикоагуляції при АФС може бути певною мірою компенсований тим, що пацієнти з цим синдромом зазвичай молодого віку. За даними G. Ruiz-Irastorza та співавт. У пацієнтів з АФС на фоні лікування варфарином частота «великих» кровотеч склала 6 випадків на 100 пацієнтів-рік, у жодному випадку не було фатальних кровотеч, а інтракраніальні геморагії мали місце лише у 1 пацієнта. При цьому рецидиви тромбозів розвивалися, головним чином, у пацієнтів, у яких спостерігалася недостатня антикоагуляція.< 3,0). Таким образом, вопрос об оптимальном уровне антикоагуляции у пациентов с АФС и с ишемическими инсультами остается открытым и должен решаться индивидуально как с учетом тяжести и факторов риска рецидивов тромбоза, так и риска кровотечений .

Слід наголосити, що у багатьох пацієнтів з АФС спостерігаються спонтанні коливання МНО, що ускладнюють підбір ефективної та безпечної дози варфарину. При цьому коливання МНО пов'язані з прийомом лікарських препаратів, що впливають на метаболізм варфарину, багато з яких широко використовуються в ревматології (наприклад, цитостатики, ГК, алопуринол, нестероїдні протизапальні засоби, цефалоспорини та ін.). Крім того, коливання МНО можуть бути пов'язані з різними властивостями тромбопластину, що використовується для визначення протромбінового часу. Дозу непрямих антикоагулянтів складно підбирати за наявності у крові ВА, присутність якого іноді призводить до «хибно-позитивних» результатів – до збільшення протромбінового часу та МНО in vitro, за відсутності ефективної антикоагуляції in vivo. У пацієнтів з АФС нерідко спостерігається резистентність до варфарину, яка має генетичну природу (мутація V та II факторів зсідання крові).

Т.М. Решетняк та співавт. вивчалася ефективність варфарину у 20 хворих (5 – чоловіків та 15 – жінок) з АФС, серед яких у 8 був первинний АФС та 12 – АФС із ВКВ. 18 пацієнтів отримували варфарин протягом року, а двоє – протягом 4 років. Хворі на артеріальні тромбози в анамнезі отримували пентоксифілін або низькі дози АСК (50-100 мг/добу).

Хворі з АФС були поділені на три групи. У першу групу увійшли 8 пацієнтів з цільовим МНОЈ2,0, в другу - 7 - з МНОЈ3,0 і в третю - 7 хворих з МНОЈ2,0, які отримували АСК (100 мг на добу) та пентоксифілін (600 до 1200 мг на добу). ). Рецидив венозного тромбозу мав місце у двох хворих із МНО<2,0. В других группах рецидивов не отмечено. Однако у 2-х пациентов 2 и 3 групп имели место «большие» кровотечения. Частота «малых» геморрагий в сравниваемых группах не различалась.

У разі надмірної антикоагуляції (МНО>4,0) без кровотеч рекомендується тимчасово відмінити варфарин до того моменту, коли значення МНО повернеться до бажаного рівня . Швидше нормалізації МНО можна досягти шляхом введення невеликих доз вітаміну К: 1 мг перорально (дозволяє знизити ризик принаймні «малих» кровотеч) або 0,5 мг внутрішньовенно. Слід уникати призначення високих доз вітаміну К, оскільки це може призвести до тривалої (протягом кількох днів) резистентності до антагоністів вітаміну К. Підшкірні ін'єкції вітаміну К не рекомендуються через виражену варіабільність абсорбції. У разі гіперкоагуляції, що супроводжується «великими» кровотечами, введення лише вітаміну К недостатньо, оскільки повний ефект розвивається лише через 12-24 години після введення. У цьому випадку рекомендується введення свіжозамороженої плазми або, більш переважно, концентрату протромбінового комплексу.

Гострі тромбози
Центральне місце у лікуванні гострих тромботичних ускладнень при АФС займають прямі антикогулянти-гепарин і особливо препарати низькомолекулярного гепарину. Тактика застосування прямих антикоагулянтів у пацієнтів з АФС не відрізняється від загальноприйнятої:
Центральне місце у лікуванні гострих тромботичних ускладнень при АФС займають прямі антикогулянти-гепарин і особливо препарати низькомолекулярного гепарину. Тактика застосування прямих антикоагулянтів у пацієнтів з АФС не відрізняється від загальноприйнятої:

1. Визначити базальний рівень АЧТВ, протромбіновий час та загальний аналіз крові.

2. Підтвердити відсутність протипоказань до гепаринотерапії.

3. Ввести внутрішньовенно 5000 МО гепарину.

4. Вирішити питання про тактику гепаринотерапії.

Почати безперервну внутрішньовенну інфузію нефракціонованого гепарину - 18 МО/кг/година (в середньому 30000/24 години чоловікові 70 кг ваги):

Визначати АЧТТ кожні 6 годин протягом перших 24 годин, потім щодня;

Підтримувати АЧТВ лише на рівні 1.5-2.5;

Продовжувати інфузії протягом 5-7 днів.

Підшкірне введення гепарину: почати з дози 17500 МО кожні 12 годин (або 250 МО/кг кожні 12 годин).

5. Щодня визначати рівень тромбоцитів через можливість розвитку тромбоцитопенії.

8. Припинити введення гепарину при досягненні МНО > 2 протягом 48 годин.

Катастрофічний антифосфоліпідний синдром

Прогноз катастрофічного АФС багато в чому залежить від того, наскільки рано поставлено діагноз і розпочато «агресивну» терапію. Для лікування «катастрофічного» АФС використовується весь арсенал методів інтенсивної та протизапальної терапії, що застосовується для лікування критичних станів при ревматичних хворобах (рис. 1).

Мал. 1. Алгоритм лікування<катастрофического>АФС

Ефективність терапії певною мірою залежить від можливості усунути фактори, що провокують його розвиток (наприклад, пригнічення інфекції та/або активності основного захворювання). При підозрі на наявність інфекції слід негайно призначати антибактеріальну терапію, а за розвитку гангрени кінцівок проводити ампутацію. Важливе значення має «неспецифічна» інтенсивна терапія, наприклад, гемодіаліз у пацієнтів з нирковою недостатністю, що швидко розвивається, вентиляція легень, введення інотропних препаратів та ін.

Проведення інтенсивної терапії глюкокортикоїдами спрямовано не лікування самих «тромботичних» порушень, а визначається необхідністю курирування синдрому «системної запальної відповіді». Нагадаємо, що синдром системної запальної відповіді характеризується дифузним запаленням судинного ендотелію, пов'язаним із гіперпродукцією ФНП-a та ІЛ-1. Цілий ряд клінічних проявів АФС, пов'язаних як з тромбозом дрібних судин, так і з поширеним некрозом (наприклад, дихальний дистрес-синдром у дорослих та ін.), є показаннями для призначення високих доз глюкокортикоїдів. Зазвичай рекомендується проведення пульс-терапії за стандартною схемою (1000 мг метилпреднізолону на день протягом 3-5 днів) з наступним призначенням високих доз глюкокортикоїдів (1-2 мг/кг/день) перорально. Слід ще раз наголосити, що самі по собі глюкокортикоїди не впливають на ризик розвитку повторних тромбозів.

Внутрішньовенний імуноглобулін вводиться в дозі 0,4 г/кг протягом 4-5 днів і особливо ефективний за наявності тромбоцитопенії. Слід пам'ятати, що внутрішньовенний імуноглобулін може викликати порушення функції нирок, особливо в осіб похилого віку, які отримували нефротоксичні препарати.

«Катастрофічний» АФС є єдиним абсолютним свідченням щодо сеансів плазмаферезу (рекомендується видалення 2-3 літрів плазми протягом 3-5 днів) у пацієнтів АФС, які слід поєднувати з максимально інтенсивною антикоагулянтною терапією, використанням для заміщення свіжозамороженої плазми, а за наявності показань – з проведенням пульс-терапії ГК та циклофосфамідом. Плазмаферез – метод вибору при тромботичній тромбоцитопенічній пурпурі та тромботичній мікроангіопатичній гемолітичній анемії, що нерідко ускладнює КАФС.

Циклофосфамід (0,5-1,0 г на добу) до певної міри показаний при розвитку катастрофічного АФС на тлі загострення ВКВ і для запобігання синдрому «рикошету» після проведення сеансів плазмаферезу.

Дані щодо можливості застосування антицитокінів (наприклад, інгібітора ФНП-a ) відсутні. Теоретичною підставою для їх застосування є дані про суттєве підвищення рівня ФНП-а при АФС, у тому числі катастрофічному АФС. Ймовірно, введення інфліксимабу може бути потенційно показане пацієнтом із синдромом системної запальної відповіді на фоні АФС.

Патологія вагітності

Препарати низькомолекулярного гепарину мають переваги перед нефракціонованим гепарином при лікуванні венозних тромбозів та акушерської патології у пацієнтів АФС і майже повністю витіснили останній (табл. 4).

При розродженні кесаревим розтином введення низькомолекулярних гепаринів скасовується за 2-3 дні і відновлюється в післяпологовому періоді з наступним переходом на прийом непрямих антикоагулянтів. Лікування АСК та гепарином дозволяє знизити ризик венозних та артеріальних тромбозів, які нерідко розвиваються у пацієнтів з АФС на фоні та після вагітності.

Використання непрямих антикоагулянтів при вагітності в принципі протипоказане, оскільки призводить до варфаринової ембріопатії, що характеризується порушенням росту епіфізів та гіпоплазією носової перегородки, а також неврологічними порушеннями. Однак за даними нещодавно проведеного дослідження призначення варфарину між 15 та 34 тижнями вагітності пацієнткам з АФС (n=14) не асоціювалося з тератогенним ефектом, а частота успішних пологів (86%) була така ж, як і у жінок, які приймали низькі дози АСК та низькомолекулярний гепарин (87%). Ці дані дозволяють припустити, що в деяких випадках у пацієнток, які потребують активної антикоагулянтної терапії (але не переносять лікування гепарином) або мають важкі системні тромбози (інсульт та ін.), можливе призначення варфарину в термін від 14 до 34 тижнів вагітності. У пацієнток, яким проводиться штучне зачаття або індукція овуляції, необхідно замінити варфарин гепарин. Гепарин слід відмінити за 12-24 години до проведення операції, а через 6-8 годин відновити терапію.

Лікування середніми/високими дозами глюкокортикоїдів (ГК), популярне в 80-х роках, в даний час практично не застосовується через побічні ефекти як у матері, так і у плода та відсутності доказів їх ефективності. Більше того, глюкокортикоїдна терапія призводить до розвитку тяжких побічних ефектів, включаючи передчасний розрив мембрани, передчасні пологи, затримку росту плода, інфекції, прееклампсію, діабет, остеопенію та остеонекроз. Однак перед пологами скасовувати ГК у жінок, які отримували їх під час вагітності, не слід, а під час пологів їм необхідно додатково вводити внутрішньовенно ГК, щоб уникнути недостатності надниркових залоз. Застосування ГК виправдане при вторинному АФС (у поєднанні з ВКВ) та спрямоване на лікування основного захворювання. Лише в деяких випадках у пацієнток, у яких невиношування вагітності не вдається подолати на тлі стандартної терапії низькими дозами АСК та гепарином (а також внутрішньовенним імуноглобуліном), можливе призначення преднізолону (20-40 мг на добу).

Застосування внутрішньовенного імуноглобуліну (0,4 г/кг протягом 5 днів кожен міс.) не має переваг перед стандартним лікуванням АСК та гепарином і показане лише при неефективності «стандартної» терапії АСК та гепарином. Є кілька попередніх повідомлень про певну ефективність плазмаферезу, проте в даний час цей метод використовується вкрай рідко.

За дотримання представлених рекомендацій вдається збільшити частоту успішних пологів у жінок із двома і більше епізодами втрати плода в анамнезі до 70-80%. Слід, однак, наголосити, що навіть у разі успішних пологів у пацієнток з АФС відзначається збільшення частоти преекслампсії, затримки росту плода, передчасних пологів та інших форм акушерської патології. Діти у жінок з АФС, як правило, народжуються здоровими, без ознак порушення фізичного та нейропсихічного розвитку, тромбозів та ін. принаймні протягом 5 років спостереження.

Гематологічні порушення

Помірна тромбоцитопенія, що нерідко спостерігається у пацієнтів з АФС, не потребує спеціального лікування. При вторинному АФС у рамках ВКВ, тромбоцитопенія зазвичай добре контролюється ГК, амінохіноліновими препаратами, а у резистентних випадках – низькими дозами АСК.

Тактика лікування резистентної тяжкої тромбоцитопенії (<50000/ мм 3), создающей угрозу кровотечений, до конца не разработана. Этим пациентам, наряду с применением ГК в высоких дозах, целесообразно назначение внутривенного иммуноглобулина. Имеются данные об определенной эффективности препарата даназол (слабый андроген) или дапсон.

У разі неефективності високих доз ГК методом «вибору» є спленектомія, причому у переважній більшості пацієнтів відзначено стійку нормалізацію рівня тромбоцитів.

Періопераційне ведення пацієнтів з АФС

У пацієнтів з АФС має місце суттєве збільшення ризику тромбозів (особливо після операцій на судинах та клапанах серця) та нерідко розвиток катастрофічного АФС. Загалом пацієнти АФС складають групу дуже високого ризику розвитку венозних тромбоемболічних ускладнень у післяопераційному періоді.

Розвиток тромбозів у до- та післяопераційному періоді може бути пов'язаний з такими факторами:<

Скасуванням непрямих антикоагулянтів
Спонтанним збільшенням згортання, незважаючи на лікування варфарином або гепарином
Розвитком катастрофічного АФС.

Крім того, у деяких пацієнтів має місце дуже висока загроза некотрольованих кровотеч, розвиток яких може бути пов'язаний з такими причинами:<

Неадекватною антикоагулятною терапією
Тромбоцитопенією
Наявністю дефіциту факторів згортання (наприклад, синтезом високоафінних антитіл до протромбіну).

Розроблено стандарти антикоагулянтної терапії для групи «високого ризику» , До якої належать пацієнти АФС (табл. 6) Слід, проте, наголосити, що ці рекомендації спеціально не апробувалися при АФС.

На думку D. Erkan та співавт. , пацієнтам з АФС необхідно проводити більш інтенсивну антикоагулянтну терапію та звести до мінімуму час, протягом якого антикоагулянтна терапія припиняється. У пацієнтів, які тривалий час застосовували варфарин, препарат слід призначити відразу після операції за відсутності хірургічних протипоказань. Лікування гепарином слід продовжити до стабілізації МНО на терапевтичному рівні.

У разі потреби ургентних операцій у пацієнтів з АФС, які отримують варфарин, слід перелити свіжозаморожену плазму (містить усі фактори згортання, у тому числі вітамін К, дефіцит якого розвивається на фоні прийому варфарину). Пацієнтам з тромбоцитопенії (<50х10 9 /Л) или кровоточивостью следует назначать ГК и/или внутривенный иммуноглобулин. Переливание тромбоцитарной массы, как правило, не эффективно и может увеличивать риск развития тромбозов.

1. До операції

Подовження АЧТВ (або помірно подовження протромбінового часу) не є протипоказанням для хірургічних операцій
При рівні тромбоцитів >10х109/л специфічної терапії не потрібно
Тромбоцитопенія не знижує ризик розвитку тромбозів

2 . Під час операції

Мінімізувати внутрішньосудинні маніпуляції
Бінтувати кінцівки
Пам'ятати, що будь-яка незрозуміла зміна стану пацієнтів може бути пов'язана з тромбозом

3 . Призначення антикоагулянтів

Слід звести до мінімуму проміжок часу без антикоагулянтної терапії
Необхідно мати на увазі, що у пацієнтів з АФС можуть розвинутись тромботичні ускладнення, незважаючи на антикоагулянтну терапію.
Необхідно мати на увазі, що "стандартна" антикоагулянтна терапія може бути недостатньо ефективна при АФС
Хворі на АФС часто потребують більш агресивної антикоагулянтної терапії
Слід вести хворих з АФС, які мають акушерську патологію, так, якби вони мали судинний тромбоз.

4 . Хворі з трансплантованою ниркою

Слід проводити агресивну антикоагулянтну терапію під час операції у всіх пацієнтів з АФС (мають тромбоз в анамнезі).
Ретельно зважити необхідність антикоагулянтної терапії у «безсимптомних» пацієнтів із позитивними результатами визначення аФЛ.
Призначення АСК дозволяє знизити ризик тромбозів, індукованих циклоспорином А принаймні у пацієнтів після пересадки нирки.

Атеросклероз та артеріальна гіпертензія

Враховуючи високий ризик атеросклеротичного ураження судин при ВКВ, особливо при АФС, профілактика атеротромботичних порушень (як і при цукровому діабеті) показана практично всім пацієнтам (табл. 7).

Для лікування супутньої артеріальної гіпертензії та серцевої недостатності при АФС, ймовірно, найвиправданіше використання інгібіторів АПФ. Доведено, що терапія цими препаратами покращує результат у пацієнтів із гіпертонією, застійною серцевою недостатністю та ІХС.

Перспективи фармакотерапії АФС

Очевидно, що високий ризик розвитку коронарної хвороби серця при АФС вже сам по собі є вагомою основою широкого застосування статинів у пацієнтів із цими захворюваннями. Однак враховуючи дані про імунні механізми патогенезу атеротромбозу при ВКВ та АФС, застосування статинів при цих патологічних станах має дуже важливі додаткові патогенетичні та клінічні обґрунтування. Відомо також, що статини мають профілактичну дію не тільки щодо ІМ, але й інших судинних ускладнень - інсульту і навіть тромбозу глибоких вен гомілки, які є найбільш характерними клінічними проявами АФС.

Хоча ефективність антикоагулянтів та інгібіторів агрегації тромбоцитів при АФС не викликає сумніву, практичне використання цих препаратів має свої обмеження через недостатньо високу ефективність, токсичність (або те й інше). Для «стандартних» антикоагулянтів характерним є вузьке «терапевтичне вікно» (трудність досягти адекватної антикоагуляції без ризику розвитку кровотеч), а також виражена варіабельність терапевтичної відповіді в окремих пацієнтів, що диктує необхідність ретельного лабораторного моніторингу. Все це разом узяте послужило потужним стимулом для розробки нових антитромботичних агентів. До них ставляться як тіоперидинові, що вже широко застосовуються в клінічній практиці. інгібітори АФД рецепторів (тиклопедін і клопідогрел) і інгібітори тромбоцитарних (GPIIb/IIIa) рецепторів , так і нові антикоагулянти - прямі інгібітори тромбіну, інгібітори фактора X, інгібітори тканинного фактора (ТФ), активований рекомбінантний білок С та ін. (табл. 8 і рис. 2).

Мал. 2. Механізми дії нових антикоагулянтів

В останні роки завдяки розшифровці структури антигенів, які є мішенями для аФЛ, створено реальні передумови для розробки патогенетичної терапії цього захворювання. Один із таких принципово нових напрямків фармакотерапії АФС, як аутоімунна тромбофілія, пов'язаний з можливістю індукції специфічної В-клітинної толерантності до потенційних аутоантигенів, які індукують синтез «патогенних» аФЛ. Таким «патогенним» типом аутоантитіл при АФС можуть бути антитіла до b2-глікопротеїну (ГП)-I.

Властивості b 2 -ГП-I «толерагену» має препарат LJP 1082 . Він є рекомбінантною тетравалентною молекулою, що складається з 4-х копій домену 1 b 2 -ГП-I людини (з'єднані поліетиленглікольними містками), в якому присутній, як вважають, основний В-клітинний «аутоепітоп» цього антигену . Вважають, що LJP 1082 має здатність зв'язуватися з b 2 -ГПІ-специфічними В-лімфоцитами і відсутність Т-клітинного сигналу індукувати анергію або апоптоз В-клітин, що синтезують антитіла до b 2 -ГПI. Нещодавно було проведено кілька клінічних випробувань (в рамках І/ІІ фаз), в яких продемонстровано високу безпеку та переносимість лікування цим препаратом.

Література:

1. Levine J, Branch DW, Rauch J. The antiphospholipid syndrome. N Engl J Med 2002; 346: 752-763

2. Алекберова ЗС, Насонов ЕЛ., Решетняк ТМ., Раденська-Лоповок СД. Антифосфоліпідний синдром: 15 років вивчення в Росії У кн: Вибрані лекції з клінічної ревматології. Москва, Медицина. За редакцією В.А.Насонової, Н.В.Бунчука 2001, 132-148.

3. Cuadrado, MJ. Дозволяє і monitoring patients with antiphospholipid antibodies and thrombotic history (Hughes syndrome). Curr Rheumatol Rep 2002; 4:392

4. Roubeu RAS. Дослідження антофосфоліпідного syndrome. Curr Opin Rheumatol 2002; 14: 238-242

5. Ruiz-Irastorza G, Khamashta MA, Hughes GRV. Antiagregant і anticoagulant терапія в systemic lupus erythematosus and Hughes dyndrome. Lupus 2001; 10: 241-245.

6. Derksen R.H, M., Groot Ph G., Nieuwenhuis H, K, M Christiaens G, C.M.L. How to treat women with antiphospholipid antibodies в pregnancy. Ann. Rheum. Dis., 2001; 60: 1-3

7. Lockwood CJ, Schur P.H. Monitoring and treatment of pregnant women with antiphospholipid antibody syndrome. UpToDate 2002; 10, No,2

8. Berman BL, Schur PH, Kaplan AA. Прогнозія і терапія антифосфоліпідного антибіоду синдрому. UpToDate 2004; 11.3

9. Roubey RAS. Нові відповіді на запобігання тромбосії в антифосфоліпідному syndrome: hopes, trials, і tribulations. Arthritis Rheum 2003; 48: 3004–3008.

10. Насонов Є.Л. Сучасні підходи до профілактики та лікування антифосфоліпідного синдрому. Терапевт архів 2003; 5: 83-88.

11. Petri M. Evidence-based management of thrombosis in antiphospholipid antibody syndrome. Curr Rheumatol Report 2003; 5: 370-373.

12. Salmon JE, Roman MJ. Усунутий therosclerosis в systemic lupus erythematosus: спроможність для пацієнтів управління. Curr Opin Rheumatol 2001; 13: 341-344

13. Wajed J, Ahmad Y, Durrington PN, Bruce IN. Запобігання cardiovascular disease в systemic lupus erythematosus - наведені guidelines для ризику factor management. Rheumatology 2004; 43: 7-12

14. Alarcon-Segovia D, Boffa MC, Branch W, et al. Prophylaxis of antiphospholipid syndrome: a consensus report. Lupus 2003; 12: 499-503.

15. Erkan D, Merrill JT, Yazici Y et al. Висока тромбозіс раптовий після fetal loss в antiphospholipid syndrome: ефективний prophylaxis with aspirin. Arthr Rheum 2001; 44: 1466-1469.

16. Erkan D, Yazici Y, Peterson MG та ін. А cross-sectional study клінічним тромботичним ризиком factors і preventive treatment в antiphospholipid syndrome. Rheumatology (Oxford) 2002; 41: 924-929.

17. Насонов Є.Л., Іванова М.М. Антималярійні (амінохінолінові) препарати: нові фармакологічні властивості та перспективи клінічного застосування Клин. фармакол. терапія 1998, 3: 65-68.

18. Yoon KH. Досить чутливість до розгляду hydroxychloroquine як додаткове терапія в антифосфоліпідної антитіла (Hughes`) syndrome. J. Rheumatol., 2002; 29; 1574–1575.

19. Meroni PL, Moia M, Derksen RHWM, et al. Відомий тромбоembolism в антифосфоліпідного syndrome: управління guidelines for second prophylaxis. Lupus 2003; 12: 504-507.

20. Brey RL, Chapman J, Levine SR та ін. Stroke and the antiphospholipid syndrome: consensus meeting Taormina 2002. Lupus 2003; 12: 508-513.

21. Valentini KA, Hull RD. Clinical use of warfarin. UpToDate 2003; 12.1

22. Hirsh J, Fuster V, Ansell J, Halperin JL. American Heart Association/American College of Cardiology Foundation Guide до warfarin therapy. Circulation 2003; 107; 1692-1711.

23. Van Dongen CJJ, Vink R, Hutten BA Buller HR, Prins MH. У зв'язку з поточним відомим тромбоемболізмом після лікування з vitamínом K antagonists в відношенні до часу без перших випадків. A meta-analysis. Arch Intern Med 2003; 163: 1285-1293.

24. Ruiz-Irastorza G, Khamashta MA, Caetellino G, Hughes GRV. Systemic lupus erythematosus. Lancet 2001; 357: 1027-1032.

25. Crowther MA, Ginsberg JS, Julian J, et al. Свідомість двох ідентифікацій warfarin для того, щоб запобігти реcurrent thrombosis в пацієнтів з antiphospholipid antibody syndrome. New Engl J Med 2003; 349: 1133-1138.

26. Adam HP. Emergent use anticoagulation for treatment of patients with ischemic stroke. Stroke 2002; 33: 856-861.

27. Sandercock P, Gubitz G, Foley P, Counsell C. Antiplatelet терапія для протилежного ischemic stroke. Cochrane Database Syst Rev 2003; CD00029

28. Ruiz-Irastorza G, Khamashta M, Hunt B et al. Близька і реcurrent тромбозіс в конкретних антифосфоліпідних syndrome. Analysis of series of 66 patients with oral anticoagulation to a target international normalization ratio of 3.5. Arch Untern Med, 2002; 162: 1164-1169.

29. Moll, S, Ortel, TL. Monitoring warfarin therapy в пацієнтів з lupus anticoagulants. Ann Intern Med 1997; 127:177.

30. Robert, A, Le Querrec, A, Delahousse, B, та ін. Контроль орального anticoagulation в пацієнтів з antiphospholipid syndrome - Influence of lupus anticoagulant on international normalized ratio. Thromb Haemost 1998; 80:99.

31. Tripodi, A, Chantarangkul, V, Clerici, M, та ін. Laboratory control oral oral anticoagulant treatment in INR system in patients with antiphospholipid syndrome and lupus anticoagulant. Результати collaborative study involving nine commercial thromboplastins. Br J Haematol 2001; 115: 672.

32. Решетняк ТМ, Широкова ІЕ, Кондратьєва ДВЮ та співавт. Варфарин у комплексній терапії антифосфоліпідного синдрому: попередні результати. Науно-практична ревматологія 2003; 3: 37-41.

33. Shulman S. Care of patients receiving long-term anticoagulant therapy. New Engl J Med 2003; 349: 675-683.

34. Weitz J.I. Low-molecular-weight heparins. New Engl J Med 1997; 337: 688-698.

35. Aherson RA, Cervera R, de Groot P, Erkan D, et al. Катастрофіческій антифосфоліпідний syndrome (CAPS): Міжнародний позитивний тиск на класифікації критеріїв і зміни guidelanes. Lupus 2003; 12: 530-544.

36. Erkan D, Cervra R, Asherson RA. Catastrophic antiphospholipid syndrome; where do we stand. Arthritis Rheum 2003; 48: 3320-327.

37. Lockwood CJ, Schur PH. Monitoring and treatment of

Сьогодні пост - суцільні абревіатури:)))
Окрім питань, я часто отримую в особисті повідомлення прохання написати пости на ту чи іншу тему. Часто запити надто індивідуальні, тому не ображайтеся, якщо я не виконую ваші прохання.

Все-таки мій сайт — це майданчик для широкого обговорення, а надто вузькі теми просто проігнорують більшість. Тож такі питання краще вирішувати індивідуально. Наприклад, поєднання біологічних препаратів з протиепілептичними, або перебіг ревматоїдного артриту у наркомана. Ну, ви приблизно зрозуміли. Деколи мені доводиться шукати літературу на такі «вузькі» теми. Або ще: можливість проведення екстракорпорального запліднення (ЕКО) у пацієнток з та/або .

Давно ми не мали історій хвороби, а історій, пов'язаних з антифосфоліпідним синдромом взагалі начебто не було. І це не означає, що таких історій немає, на жаль, вони є і їх багато.

До речі, докладніше про АФС.

А цей випадок стався на амбулаторному прийомі під час мого «посилання» в поліклініці))) Посилання в хорошому сенсі, просто раніше кожен лікар стаціонару мав сидіти на прийомі в поліклініці якийсь час. Після 100 500 бабусі з артрозами та цілої делегації з місць позбавлення волі (мені взагалі щастило на них), заходить молодик. Виглядає він, дуже м'яко кажучи, дуже сиротливо. Похрамує, ледве марить до мого столу. Я вже припускаю, що зараз почую чергову історію із серії «болять суглоби, пив пігулки, нічого не допомогло». І в принципі почало справді таке: болять ноги, складно ходити, болить голова, шум у вухах... На додачу до всього іншого, каже ніби «з ватою» в роті, до пуття нічого згадати не може, зависає на одних і тих же моментах. Чим лікувався, де і як взагалі намагалися з'ясувати хвилин 10! І це при тому, що хлопцеві всього 32 роки! Не працює, в армії не служив, вказує, що причина – епілепсія! Ось ті рази!

Іноді в описі симптомів «наших» ревматичних захворювань можна зустріти наступний — ліведо сітчасте… Що це таке і настільки небезпечно??? Розберемося 🙂

Ліведо(лат. livedo - синець) - стан шкіри, що характеризується її нерівномірним синюшним забарвленням за рахунок сітчастого або деревоподібного малюнка, що просвічують кровоносних судин. Синоніми: лозовидне ліведо, кільцеподібне ліведо, мармурова шкіра.

А чи завжди патологія?

Своєрідне мармурове забарвлення шкіри може виникати і у здорових людей.

Хворі з достовірним АФС та тромбозами повинні тривало (іноді довічно) отримувати антитромботичну терапію! Хворим із певним АФС та першим венозним тромбозом рекомендовано призначення антагоністів вітаміну К (наприклад, варфарин) з цільовим значенням міжнародного нормалізованого відношення (МНО) у межах 2,0-3,0.

Пацієнти з певним АФС та артеріальними тромбозами повинні отримувати варфарин (з цільовим значенням МНО > 3,0) або комбінувати з низькими дозами аспірину (МНО 2,0-3,0).

Пацієнтам з антифосфоліпідними антитілами, що виявляються неодноразово і в високих концентраціях, але без ВКВ та без попередніх тромбозів, рекомендовано довгостроковий прийом низьких доз аспірину, особливо за наявності інших факторів ризику тромбозу.

Критерії діагнозу АФС розробляються з його описи. Останні міжнародні діагностичні критеріївключають і клінічні та лабораторні ознаки. До клінічним проявамвідносяться тромбоз судини будь-якого калібру та локалізації (венозний та/або артеріальний, або найдрібніших судин) та акушерська патологія.

Клінічні критерії

Судинний тромбоз

Один або більше випадків артеріального, венозного тромбозу або тромбоз дрібних судин
будь-якому органі.
Патологія вагітності:
а) один або більше випадків внутрішньоутробної загибелі нормального плода (без патології) після 10 тижнів вагітності (відсутність патології має бути виявлено на УЗД або під час безпосереднього огляду плода), або
б) один або більше випадків передчасних пологів нормального плода до 34 тижнів через виражену прееклампсію, або еклампсію, або виражену плацентарну недостатність, або
в) три або більше послідовних випадків спонтанних абортів до 10 тижня (обов'язково потрібно виключити анатомічні дефекти матки, гормональні порушення, Хромосомні порушення).

Фактично, будь-який орган або система органів можуть уражатися при АФС. Найчастішими та характерними проявамиАФС є венозні тромбози (у 59% випадків), артеріальні тромбози (приблизно у 30%) та у 13% хворих виявляються і артеріальні, і венозні тромбози.

Клінічні прояви антифосфоліпідного синдрому представлені нижче:

Тромбоз великих судин(Наприклад, дуги аорти, стовбура аорти).
Неврологічні:порушення мозкового кровообігу (ПНМК), ішемічні інсульти, епілепсія, деменція, енцефалопатія, мігрень, псевдопухлинні ураження центральної нервової системита ін.
Офтальмологічні:тромбоз артерії та/або вени сітківки, сліпота.
Шкірні:тромбофлебіт поверхневих вен, виразки ніг, синдром «фіолетового пальця» стопи.
Кардіологічні:інфаркт міокарда, ураження клапанів серця, вегетацій на клапанах, внутрішньосерцеві тромби.
Легкові:емболія легеневої артерії, легенева гіпертензіятромбоз легеневої артерії.
Артеріальні:тромбоз стовбура аорти, тромбоз великих та дрібних магістральних артерій.
Ниркові:тромбоз артерії/вени нирки, інфаркти нирок, гостра ниркова недостатність, протеїнурія, гематурія, нефротичний синдром.
Шлунково-кишкові:синдром Бадда-Кіарі, інфаркт печінки, інфаркт жовчного міхура, інфаркт кишечника, інфаркт селезінки, панкреатити, асцити, перфорація стравоходу, ішемічні коліти.
Ендокринні:інфаркт надниркових залоз або наднирникова недостатність, інфаркти яєчка, інфаркт передміхурової залози, інфаркт гіпофіза або гіпоталамогіпофізарна недостатність.

Починаємо новий розділ мого сайту, присвячений питанням діагностики та лікування антифосфоліпідного синдрому. Тема ця дуже складна, але важлива та потребує від лікаря чимало досвіду та уваги до пацієнта. Припускаю, що антифосфоліпідний синдром більше буде цікавий жінкам, які пережили кілька вагітностей, що вимерлих, викиднів або навіть внутрішньоутробну загибель плода. Для них я планую окрему статтю, де буде «вижимка» тільки через патологію вагітності.

Антифосфоліпідний синдром (АФС) - це симптомокомплекс, що включає рецидивні (тобто повторювані) тромбози (артеріальний та/або венозний), акушерську патологію (найчастіше синдром втрати плода, звичне невиношуваннявагітності) і пов'язаний із синтезом антифосфоліпідних антитіл (аФЛ): антикардіоліпінових антитіл (аКЛ) та/або вовчакового антикоагулянту (ВА), та/або антитіл до b2-глікопротеїну I (анти-b2-ГП I). АФС є моделлю аутоімунного тромбозу і відноситься до набутих тромбофілій (тромбофілія - схильність до тромбозу).

Шановні читачі! Я намагаюся максимально повно задіяти соціальні комунікації для зручності вашого читання та ознайомлення з ревматологіями. Так, мої статті та нотатки ви можете прочитати у соціальних мережах, у Живому Журналі (ЖЖ), на сайті. І, звичайно ж, слідуючи моді, у популярній мережі Інстаграм. Мене можна знайти в облікових записах @revmadoctor і @dr.voynova (мій особистий обліковий запис). Якщо вам будуть цікаві якісь теми, а також прямий ефір певної тематики, я із задоволенням проведу його для вас. Підписуйтесь та стежте за новинами: вже 12 та 13 травня спільно з популярним в Інстаграм гінекологом-репродуктологом ми проведемо спільну консультацію, присвячену дуже важливій та потрібній темі: «Невиношування вагітності з позиції ревматолога» Буду рада відповісти на ваші запитання! Приєднуєтеся!

Антифосфоліпідний синдром (синонім: синдром антифосфоліпідних антитіл; АФС) – аутоімунний стан, викликаний антитілами, які спрямовані проти фосфоліпідів клітинних мембран. Вперше синдром був описаний 1983 року британським ревматологом Гремом Хьюджем. Антифосфоліпідний синдром підвищує ризик виникнення тромбів (згустків крові) як у артеріях, так і у венах. У статті ми розберемо: АФС – що це таке, причини виникнення та ознаки.

При деяких захворюваннях в організмі виробляються антитіла, здатні атакувати фосфоліпіди – компоненти клітинних мембран, що призводить до розвитку тромбозів

Антифосфоліпідний синдром характеризується утворенням антитіл до компонентів власних клітинних мембран (фосфоліпідів). Фосфоліпіди – важливі будівельні блоки клітинних мембран в організмі людини: вони містяться в тромбоцитах, нервових клітинахта у клітинах кровоносних судин. Оскільки багато патогенів дуже схожі на структури організму, може статися так, що імунна системавтратить можливість розрізняти «друзів» та «ворогів».

Дослідження показують, що до 5% людського населення мають антитіла до фосфоліпідів у крові. У жінок значно частіше розвивається антифосфоліпідний синдром, ніж у чоловіків. Середній вік виникнення синдрому варіюється від 25 до 45 років.

У міжнародної класифікаціїхвороб 10-го перегляду (МКХ-10) синдром антифосфоліпідних антитіл позначається кодом D68.6.

Причини

Причини виникнення АФС остаточно не вивчені. У медицині виділяють 2 форми антифосфоліпідного синдрому (АФС): первинну та вторинну. Первинна формаантифосфоліпідного синдрому не обумовлена конкретним органічним захворюванням.

Набагато поширенішим є вторинний фосфоліпідний синдром, який супроводжує деякі захворювання та стани. При цьому АФС розвивається внаслідок того, що патогени мають на поверхні утворення, які схожі на структури людських клітин. В результаті імунна система утворює антитіла, які пов'язують та усувають як патоген, так і власні ліпіди організму. Такий процес називається "молекулярною мімікою".

Причиною вторинного АФС можуть бути:

аутоімунні захворювання (системний червоний вовчак, хронічний поліартрит, склеродермія, псоріатичний артритта ін.);
ряд вірусних або бактеріальних інфекцій: ВІЛ, гонорея, сифіліс, епідемічний паротитта хвороба Лайма;
ревматоїдний артрит;
дефіцит вітаміну D, вітаміну Е та цистеїну може підвищити ризик розвитку аутоімунних захворювань;
у поодиноких випадках АФС при вагітності з'являється внаслідок множинної мієломи або гепатиту;
дуже рідкісною причиною є тривале застосування протиепілептичних препаратів, хініну та інтерферону.

Фактори ризику

Люди, які зловживають алкогольними напоями, входять до групи ризику по можливості захворювання на антифосфоліпідний синдром

Основні фактори ризику:

куріння;
зайва вага;
зневоднення;
тривале застосування протизаплідних засобів(Таблетки);
нестача фізичної активності;
зловживання алкогольними напоями;
харчування з надмірною кількістю продуктів, багатих вітаміном К – капуста, шпинат та сир;
зловживання арахідоновою кислотою та рослинними омега-6 жирними кислотами, що містяться в харчових оліях.

Класифікація

Виділяють чотири клініко-лабораторні форми АФС:

Первинна.
Вторинна.
Катастрофічна (за короткий часрозвиваються множинні тромбози внутрішніх органів, що призводять до поліорганної недостатності).
АФЛ – негативна (не визначаються серологічні маркери захворювання).

Симптоматика

Два основні симптоми, характерні для антифосфоліпідного синдрому:

артеріальний та венозний тромбоз;
тромбоцитопенія.

Венозний тромбоз найчастіше зустрічається в нижніх кінцівкахале може також виникати і в інших частинах венозної системи. Артеріальні тромбози зустрічаються переважно в судинах головного мозку, але можуть з'являтися в артеріях інших органів.

Залежно від місця розташування тромбозу фосфоліпідний синдром призводить до різних ускладнень: легенева емболія, серцеві напади, інфаркти нирок та інсульти Точні механізми утворення тромбів не повністю вивчені.

Іншим поширеним симптомом, особливо у разі первинного антифосфоліпідного синдрому, є тромбоцитопенія – зниження кількості тромбоцитів, що характеризується підвищеною схильністю до кровотеч. У пацієнтів може виникнути парадоксальна кровотеча у шкірі. У жінок з фосфоліпідним синдромом збільшується ризик раннього викидня.

Візуальні ознаки АФЛ включають синювате знебарвлення кінцівок і виразки шкіри, які можуть виникати в різних частинахтіла.

Антифосфоліпідний синдром є поширеною причиною інсульту у молодих пацієнтів. Якщо у пацієнта віком до 45 років виникає інсульт за відсутності факторів ризику (артеріальна гіпертонія, розлади метаболізму ліпідів), слід виключити антифосфоліпідний синдром.

Важливо розуміти, що не всі пацієнти з антифосфоліпідними антитілами страждають від тромботичних ускладнень. У великомасштабному дослідженні, у якому 360 пацієнтів із фосфоліпідними антитілами спостерігалися протягом 4-річного періоду, лише 9% мали венозний тромбоз. В інших дослідженнях повідомлялося про більш високій частотівенозного та артеріального тромбозу.

Діагностика

Основним способом діагностики антифосфоліпідного синдрому є виявлення в плазмі антитіл

Симптоми антифосфоліпідного синдрому не дозволяють точно встановити діагноз, оскільки вони також можуть бути пов'язані з іншими захворюваннями. Для виявлення антифосфоліпідного синдрому потрібно провести додаткові лабораторні обстеження.

У 2006 році група експертів перерахувала критерії, які, як і раніше, актуальні і які повинні використовуватися для остаточної діагностики антифосфоліпідного синдрому:

один або кілька артеріальних та венозних тромбозів у тканині чи органі. Згустки крові мають бути підтверджені методами візуалізації чи гістологічним дослідженням;
одна або кілька незрозумілих внутрішньоутробних смертей плода після 10 тижня вагітності;
кілька передчасних пологів морфологічно нормальних новонароджених на 34 тижні вагітності або пізніше;
три або більше незрозумілих спонтанних абортів у жінки до 10-го тижня вагітності.

Лабораторні аналізи та показники антифосфоліпідного синдрому:

підвищена концентрація антикардіоліпінових антитіл у крові щонайменше у двох аналізах з інтервалом не менше 12 тижнів;
позитивний тест на вовчаковий антикоагулянт (відповідно до рекомендацій міжнародної медичної спільноти) у плазмі крові;
підвищена концентрація антитіл проти бета-2-глікопротеїну-1 у двох вимірах з інтервалом у 3 місяці.

У 30-50% пацієнтів помірно зменшується кількість тромбоцитів у крові (70000-120000/мкл); лише у 5-10% випадках кількість тромбоцитів нижче 50 000/мкл. У 1% пацієнтів виникає гемолітична анеміята тромбоцитопенічна пурпура.

Остаточний діагноз антифосфоліпідний синдром може бути поставлений тільки в тому випадку, якщо спостерігається хоча б один клінічний і лабораторний критерій.

Лікування антифосфоліпідного синдрому

Аспірин перешкоджає згущенню тромбоцитів та протидіє розвитку тромбозів та емболій.

Через відсутність великих і, відповідно, значущих клінічних досліджень щодо причин захворювання, ризику тромбозу і терапії, існує брак ясності щодо правильних стратегій лікування, навіть у експертних колах.

Основні напрямки в терапії АФС – це лікування гострого тромбозу та запобігання повторному тромбуванню судин. Пацієнтів слід лікувати швидко, оскільки може виникнути парадоксальна кровотеча. Пізніше лікування може ускладнити перебіг хвороби.

Якщо відсутні абсолютні протипоказання, рекомендується лікування за допомогою ацетилсаліцилової кислотиу низькій дозі. Аспірин перешкоджає згущенню тромбоцитів і, таким чином, може протидіяти розвитку тромбозів та емболій. Проте досі немає чітких результатів дослідження.

Аспірин доповнюється введенням гепарину, який запобігає зсіданню крові. Для цього він застосовується також Маркумар (непрямий антикоагулянт).

Як профілактика подальших тромбозів та емболій слід проводити довгострокову антикоагулянтну терапію. Найефективніші засоби – кумарини, пов'язані з підвищеним ризиком ускладнень. Довічна антикоагуляція кумаринами рекомендується тільки для пацієнтів з фосфоліпідним синдромом та тяжкими тромбоемболічними ускладненнями.

У всіх пацієнтів з антифосфоліпідним синдромом важливо усунути можливі фактори, що підвищують ризик тромбозу: рекомендується повністю відмовитися від куріння

Вторинні форми вимагають ефективного лікуванняосновного захворювання

Ризик рецидивуючого тромбозу та оклюзії, на жаль, високий у пацієнтів із підтвердженим фосфоліпідним синдромом. Тому їм необхідно в довгостроковій перспективі (іноді – довічно) приймати антикоагулянт із антагоністом вітаміну К.

Передбачається, що статини мають помірний протитромбозний ефект. Статини рекомендуються для пацієнтів із фосфоліпідним синдромом, якщо у них підвищена концентрація ліпідів у крові.

Жінки з антифосфоліпідним синдромом повинні утримуватися від використання естрогеновмісних ліків, які застосовують для запобігання небажаної вагітностіта лікування менопаузальних проблем. Вживання естрогенів значно збільшує ризик закупорювання судин.

Лікування вагітних з АФЛ

Дівчатам із ускладненнями вагітності низькомолекулярний Гепарин вводиться один раз на день

Вагітні жінки є пацієнтками високого ризику, з якими необхідно поводитися з особливою обережністю. Якщо жінка з антифосфоліпідним синдромом не мала тромбозу або ускладнень при попередніх вагітностях, рекомендується лікування за допомогою ацетилсаліцилової кислоти.

Дослідження показують, що комбіноване лікування (Аспірин + гепарин) може зменшити ризик подальшого спонтанного аборту. Деякі міжнародні дослідні групи рекомендують використовувати низькомолекулярний гепарин.

Іноді потрібне введення гепарину та аспірину в низьких дозах (100 мг на день). Хоча гепарин має набагато меншу тривалість дії, ніж Маркумар, і його слід вводити під шкіру, він діє набагато ефективніше.

Через два-три дні після пологів гепаринова терапія відновлюється та продовжується протягом 6 тижнів, якщо в минулому виникали тромбоемболічні ускладнення. Якщо проводиться амніоцентез або кесарів розтин, терапія гепарином має бути перервана ввечері перед процедурою

Крім терапії гепарином гінеколог часто прописує прогестини, щоб компенсувати недостатність. жовтого тіла. Крім того, послідовне носіння компресійних панчох 2 класи може покращити стан жінки.

Пацієнткам із ускладненнями вагітності низькомолекулярний гепарин також вводиться один раз на день. Низькомолекулярний гепарин, на відміну Маркумара, не долає плаценту і, отже, впливає плід.

Ускладнення

Антифосфоліпідний синдром є одним із відносно поширених аутоімунних захворювань. Ускладнення АФЛ переважно розвиваються при вагітності внаслідок розвитку тромбозу судин плаценти. До таких ускладнень належать:

викидні та передчасні пологи;
завмирання плода та його внутрішньоутробна загибель;
передчасне відшарування плаценти;
аномалії розвитку плода;
жіноча безплідність;
еклампсія;
гестози.

За відсутності лікування ускладнення вагітності на фоні АФЛ виникають у 80% випадків.

Людям з антифосфоліпідним синдромом куріння протипоказане

Незалежно від форми антифосфоліпідного синдрому, всі хворі з цим діагнозом повинні вести спосіб життя, який знижує ризик тромбоемболічних ускладнень: рекомендується відмовитися від тютюнопаління та вживання інших психотропних засобів.

Необхідно більше рухатись на свіжому повітрі, приймати достатню кількість рідини та не зловживати спиртними напоями. Клінічні поради багато в чому залежать від стану хворого.

Пацієнтки з фосфоліпідним синдромом повинні утримуватися від використання контрацептивів, що містять естроген, оскільки вони можуть сприяти розвитку тромбозу.

Вагітність має бути ретельно спланована через підвищений ризик викидня. Лікування синдрому необхідно коригувати під час вагітності, щоб запобігти спонтанним абортам і не наражати на небезпеку плід. Жінки, які хочуть завагітніти, повинні знати про можливі ризики та варіанти лікування під час вагітності.

Прогноз та профілактика

Антифосфоліпідний синдром корелюють у людей похилого віку зі слабоумством. Хвороба також підвищує ризик розвитку ниркових захворювань(ниркова недостатність, нирковий інфаркт), інсульту, ішемії міокарда.

Рівень смертності протягом 10 років серед пацієнтів з АФЛ становить 10%: це означає, що 10% хворих загинуть через ускладнення синдрому антифосфоліпідних антитіл протягом наступних 10 років.

Менш сприятливий прогноз у жінок, які страждають на множину судинними тромбозаминевдовзі після пологів. Існує небезпека множинного звуження великих і дрібніших судин. Масивне звуження судин може погіршити доставку крові до життя. важливим органам. Якщо внаслідок звуження просвіту судин відмовляє орган, пацієнт може загинути. Чим частіше пацієнт відчуває тромбоз під час його життя, тим гірший прогноз.

Немає методів профілактики антифосфоліпідного синдрому. Побічно можна запобігти лише розвитку ускладнень. При використанні антикоагулянтів слід уникати конкурентних видів спорту, використовувати м'які зубні щітки або електричну бритву. Про вживання нових ліків потрібно заздалегідь повідомляти лікаря, оскільки деякі з них можуть впливати на згортання крові.

У разі інсульту, серцевого нападу або крововиливу в легені необхідно спричинити “ швидку допомогу”. Раптова поява сечі в білизні вказує на інфаркт нирок, який також слід лікувати негайно.

Порада! У разі виникнення будь-яких сумнівів необхідно звертатися за консультацією кваліфікованого фахівця. Чим раніше починається лікування, тим кращим є прогноз, оскільки з кожним новим тромбозом зростає ризик розвитку летального результату.

Своєчасне звернення до фахівця допоможе запобігти ускладненням і, в деяких випадках (вторинний антифосфоліпідний синдром), повністю позбутися недуги.