Матеріал із S Class Wiki

Хірургія– це галузь медицини, в якій застосовуються методики оперативного втручанняз метою лікування травм та захворювань. Як правило, процедура вважається хірургічною, коли вона передбачає розрізання тканин пацієнта або ушивання рани, що раніше виникла.
Усі форми хірургіївважаються інвазивними маніпуляціями. Так звана «неінвазивна хірургія» зазвичай відноситься до висічення, яке фізично не проникає в органи/тканини пацієнта (наприклад, лазерна абляція рогівки). Також цей термін використовується для позначення радіохірургічних процедур (опромінення пухлини).

Історична довідка

Хірургія належить до одним із найдавніших галузей у медицині. Найстаріша хірургічна методика – це трепанація, яка проводилася як у медичних, і у релігійних цілях. Наприклад, у Стародавньому Тибеті деяким ченцям висвердлювали «третє око» посеред чола, дана практика нерідко закінчувалася смертельним результатом. Також відомо, що у 6 тисячолітті до нашої ери давні люди накладали пов'язки у разі переломів кісток. За 1500 до нашої ери з'явилися перші давньоіндійські хірургічні інструменти. Гіппократ створював, у тому числі, праці з хірургії, так, цей найбільший давньогрецький цілитель запропонував проводити резекцію ребра при емпіємі плеври (також відома як гнійний плеврит). Розвивалася хірургія й у давньоримському суспільстві. Лікарі того часу успішно проводили ампутації та лікували різні видиран. Хірурги допомагали пораненим на полях битв та після гладіаторських битв.
Середні віки стали темним часом для хірургії. Талановиті лікарі боялися пропонувати свої методики, щоб не наражати себе на ризик бути звинуваченими в єресі. Це тривало до початку епохи Відродження, яка дала потужний поштовх прогресу у галузі хірургії. Знаменитими представниками цієї епохи (у сфері хірургії) є Парацельс та Амбруаз Паре. У 19 столітті відбулося багато великих відкриттів, зокрема, француз Луї Пастер виявив фактори, що знищують мікроби (велика температура і хімічні речовини), німецький хірург Ф. фон Есмарх винайшов джгут для зупинки крові, а російський лікар М. Суботін став засновником асептики.
У 20 столітті були вдосконалені методи анестезії, лікарі досягли успіхів у профілактиці ускладнень після втручання, а також було винайдено багато хірургічних інструментів. Це дозволило кардинально розширити коло оперативних втручань у хірургії.

Захворювання у хірургії

Існує безліч хвороб, у яких можуть застосовуватися хірургічні методики. Серед них:

• патології чоловічої/жіночої статевої системи (наприклад, міома матки або аденома простати);
• проктологічні патології (наприклад, випадання прямої кишки);
• флебологічні захворювання (варикоз, тромбофлебіт);
• хвороби головного мозку та нервової системи (різні пухлини);
• серцеві патології (аневризму, вади серця);
• захворювання селезінки;
• офтальмологічні захворювання;
• серйозні ендокринологічні патології та ін.

Розділи хірургії

До розділів хірургії належать:

• нейрохірургія;
• ендокринна хірургія;
• кардіохірургія;
• торакальна хірургія (стосується органів грудної клітки);
• абдомінальна хірургія;
• лазерна хірургія;
• метаболічна хірургія (зазвичай застосовується для радикальної боротьби із цукровим діабетом);
• баріатрична хірургія (спрямована на боротьбу з ожирінням);
• мікрохірургія (із застосуванням мікрохірургічного інструментарію);
• опікова хірургія;
• регенеративна/замісна хірургія;
• колоректальна хірургія;
• функціональна хірургія (спрямована відновлення нормального функціонування органу).

Тісно пов'язані з хірургією гінекологія, травматологія, хірургічна стоматологія, трансплантологія, онкологія та ін.

Діагностичні методи у хірургії

У цій галузі медицини використовують такі методики діагностування:

• суб'єктивне обстеження (скарги, аналіз анамнезу);
• об'єктивне обстеження (огляд, пальпування, вимірювання та ін.);
• лабораторні дослідження (аналізи крові/сечі, коагулограма, імунологічні аналізи та ін.);
• рентгенологічні методи, зокрема комп'ютерна томографія;
• здійснення магнітно-резонансної томографії;
• радіоізотопні методики;

Крім того, можуть проводитися діагностичні операції, такі як пункції, артроскопія, біопсичний забір тканин або клітин та ін.
При використанні діагностичних інструментальних методик дотримуються певних принципів. Зазвичай виконують просте та доступне за ціною обстеження, якщо воно здатне забезпечити постановку правильного діагнозу. Але в складних ситуаціях краще відразу застосовувати більш дорогий метод.

Хірургічні методи лікування

До хірургічних методик терапії належать (невиключний перелік):

• резекція (видалення тканини, кістки, пухлини, частини органу, органу);
• лігування (зв'язування кровоносних судин, проток);
• усунення фістули, грижі або пролапсу;
• дренування накопичених рідин;
• видалення каміння;
• очищення забитих проток, судин;
• використання трансплантатів;
• артродез (хірургічна операція зі знешкодження зчленування кісток);
• створення стоми (отвори, що з'єднує просвіт органу, розташованого всередині, та поверхню тіла);
• зменшення (наприклад, носа).

Етапи хірургічного лікування

Існує кілька етапів хірургічного лікування:

1. Передопераційний. Він має на увазі під собою підготовку до оперативного втручання.
2. Операція. Цей етап включає кілька стадій: застосування анестезії, хірургічний доступ (він має бути анатомічним, фізіологічним та достатнім), оперативний прийом, а також вихід із операції.
3. Післяопераційний. Починається з часу закінчення втручання та закінчується в момент виписки зі стаціонару.

Хірургія та права людини

Доступ до хірургічного лікування все частіше визнається невід'ємним елементом розвиненої охорони здоров'я, тому він перетворюється на один із компонентів права людини на охорону здоров'я. Комісія з глобальної хірургії«Ланцет» вказала на необхідність загальнодоступної, своєчасної та безпечної хірургічної та анестезіологічної допомоги.

Джерела

на простою мовоюхірургія означає медичну галузь, що займається вивченням захворювань гострого та хронічного характеру, які потребують оперативного лікування за допомогою хірургічних методів. Однак деякі патологічні процеси в організмі можуть не вимагати операцій, зате повинні контролюватись хірургами. Цей розділ має дуже великі кордони, які продовжують розширюватися. Вчені збільшують хірургічні можливості за рахунок розробок нових підходів та методик оперативної терапії.

Механізм розвитку патологій хірургічного характеру – це тема, яка викликає поглиблений інтерес у вчених-хірургів.

Всі знання та можливості, які є в сучасній хірургії, дозволяють виліковувати людей від страшних хвороб, і продовжувати їм життя, позбавляючи неприємних симптомів.

Історія хірургії

Клінічну хірургію по праву вважають найдавнішою медичною наукою. З її допомогою навіть до нашої ери досвідчені лікарі здійснювали операції з видалення каменів із сечового міхура, лікували переломи та робили кесарів розтин. З археологічних знахідок відомо про існування великого вибору хірургічного інструменту за давніх часів.

Вона не переставала розвиватися до 13 століття, після чого на ціле століття їй довелося трохи зупинитися. Це пов'язано з тим, що в цей період трапилися деякі зміни, через що всі операції з ризиком кровотечі (а це практично всі основні хірургічні втручання) повністю заборонили. Під забороною було ведення будь-яких розробок у цій сфері діяльності.

Епоха Відродження виявилася етапом переродження і для медицини, зокрема для хірургії. Вчені взялися за вдосконалення методик та винахід нових інструментів. Але значно важливіше те, що лікарям вдалося навчитися переливанню крові. Це виявилося рятівним при великій крововтраті.

Переломний рік припадає на середину 19 століття. 1846-го року вперше застосували наркоз, за ​​допомогою якого стало можливо виконувати важкі та тривалі оперативні втручання. Це позначилося і зменшення смертності оперованих пацієнтів.

Відкриття антибіотиків на початку 20 століття ще більше покращило становище, адже завдяки цьому почалася активна боротьба з інфекціями, які могли виникати в післяопераційний період і призводити до смерті хворого. Для знезараження інструментарію та обробки ран стали використовувати антисептики та асептики, що призвело до мінімізації летальних наслідків у хірургії.

Галузі хірургії

До сучасних хірургічних галузей відносять:

Сумежні напрямки

Деякі галузі медицини тісно взаємопов'язані з хірургією, де варто згадати про:

• Гінекологія, яка застосовує хірургічні методи для лікування захворювань у жіночій статевій системі;
• Офтальмології, щодо операцій на органах зору;
• Отоларингологія, при серйозних патологіях ЛОР-органів;
• Ендокринології для оперативного втручання в ендокринну систему;
• Урології, при ускладнених патологічних процесах у сечостатевій системі;
• Онкології, якщо у організмі виявлено новоутворення, показані до видалення;
• Травматології та ортопедії, для хірургічного коригування кісткового апарату та суглобів.

Різновиди хірургічних операцій

Усі хірургічні операції поділяють на:

1. Діагностичні, з їхньою допомогою можна оцінити стан того чи іншого органу з метою постановки точного діагнозу;
2. Симптоматичні, виробляються полегшення стану хворого. Може бути частиною комплексного лікування;
3. Радикальна, під час такого лікування причина хвороби повністю ліквідується;
4. Паліативні, що застосовуються при неможливості повного лікування, є допоміжним заходом для тимчасового поліпшення стану пацієнта.

Етапи проведення операції

Хірургічне лікування це низка послідовних дій, а чи не просто період операції. Все починається з підготовчого етапуПід час якого пацієнта ретельно обстежують, виявляють запалення, стабілізують роботу деяких внутрішніх органів.

Етап введення наркозу є дуже важливою складовою, адже від цього препарату залежить перебіг подій під час операції. Він має бути правильно підібраний залежно від нормальної реакції організму до певного типу знеболювального.

Етап хірургічної операції включає виконання розрізу, власне лікування і накладання шва.

Етап відновлення має на увазі під собою реабілітаційний період, необхідний для загоєння швів та загальної адаптації хворого.

Сучасна хірургія

Незважаючи на своє стародавнє походження, від тих первісних методів у сучасній хірургії нічого не залишилося. Вона більше не асоціюється зі скальпелем та величезними неакуратними шрамами.

Що може сучасна хірургія - про це Ви дізнаєтесь із відео:

Широко застосовуються серед хірургів малоінвазивні операційні методи зменшення області травмованих тканин. Це стало можливим після впровадження в хірургію високотехнологічної техніки, серед якої: електроагулятори, ендоскопи, ультразвукові ножі та лазер.

У світі вчених ведуться роботи з удосконалення хірургічної технікидля мінімізації стресу, що отримується організмом під час операцій.

Хірургічні захворювання

І хоча фармакологія досить розвинена область, деякі захворювання не вдається вилікувати консервативним шляхом. Виною тому може бути пізнє звернення пацієнта за медичною допомогою, або ж розвинувся ускладнений патологічний процес, який вимагає оперативного втручання. Йдеться про такі хірургічні захворювання, як.

Хірургія сьогодні є складною багатогранною галуззю медицини, яка відіграє важливу роль у боротьбі за здоров'я, працездатність і життя людини.

Прогрес сучасної медичної науки нерозривно пов'язаний із науково-технічною революцією, яка вплинула на основні напрями медицини. Як частина клінічної медицини, сучасна хірургія у той самий час розвивається як велика комплексна наука, використовує досягнення біології, фізіології, імунології, біохімії, математики, кібернетики, фізики, хімії, електроніки та інших галузей науки. Під час операції нині застосовують ультразвук, холод, лазери, гіпербаричну оксигенацію; операційні оснащуються новою електронною та оптичною апаратурою, комп'ютерами. Прогресу сучасної хірургії сприяє впровадження нових методів боротьби з шоком, сепсисом та порушеннями метаболізму, застосування полімерів, нових антибіотиків, антизгортальних та гемостатичних засобів, гормонів, ферментів.

Сучасна хірургія поєднує різні розділи медицини: гастроентерологію, кардіологію, пульмонологію, ангіологію та ін. Вже давно стали самостійними такі дисципліни, як урологія, травматологія, гінекологія, нейрохірургія. Останні десятиліття з хірургії виділилися анестезіологія, реаніматологія, мікрохірургія, проктологія.

Успіхи радянської хірургії добре відомі в нашій країні та за кордоном. Радянські медики, і насамперед хірурги, зробили величезний внесок у перемогу над фашистськими полчищами, які загрожували поневолити народи Європи. Про це свідчать, зокрема, небачені раніше в історії результати роботи військових хірургів під час Великої Вітчизняної війни 1941-1945 рр., зусиллями яких понад 72% поранених повернули до ладу.

Загальні питання хірургії

Особливостями радянської хірургії є її динамічність, органічний зв'язок з експериментом на тваринах, що дозволяє всебічно перевірити нові методи діагностики та лікування. Без експериментального вивчення важко уявити собі розробку складних питаньсучасної хірургії. Наша країна надала хірургам можливість працювати в обладнаних за останнім словом техніки наукових лабораторіях при клініках та науково-дослідних інститутах.

Для вітчизняної медицини характерна тенденція до фізіологічних та біологічних узагальнень, що йде ще від праць Н. І. Пирогова, І. П. Павлова, І. М. Сєченова, а також тісний зв'язок теоретичної, експериментальної та хірургічної думки. Природно, що така співдружність сприяла народженню лікувальних методів, що збагатили вітчизняну та світову медицину, у тому числі таких, як штучний кровообіг, основи якого розроблені С. С. Брюхоненком та М. М. Теребінським, переливання трупної крові, впроваджене у практику В. М. Шамовим і С. С. Юдіним, адреналектомія, запропонована В. А. Оппелем, шкірна пластика мігруючим клаптем, розроблена В. П. Філатовим, операція створення штучного стравоходу, запропонована П. А. Герценом.

У своїй роботі хірург повинен керуватися принципами гуманізму та хірургічної деонтології, тому що саме хірургія має такі активні методи діагностики та лікування, які нерідко застосовуються на межі життя і смерті і від раціонального використання яких залежить доля хворого. Велике значеннядля спеціаліста-хірурга мають високу техніку, чіткість проведення операції, максимальне щадіння тканин, дотримання правил асептики. У вдосконаленні хірургічної техніки неоціненну роль відіграв досвід Великої Великої Вітчизняної війни.

В даний час винятково швидкому розвитку хірургії сприяють досягнення анестезіології, реаніматології, гіпербаричної оксигенації, бурхливий розвиток медичної техніки. Впровадження у практичну хірургію ультразвукових методівдослідження, комп'ютерної томографії, ядерного магнітного резонансу та цифрової, чи комп'ютерної, ангіографії дозволяє значно убезпечити процес обстеження хворого і водночас поставити точний топічний діагноз, необхідний складання плану попередніх заходів та визначення тактичних завдань оперативного втручання.

Анестезіологія створює для сучасного хірурга та для хворого оптимальні умови під час найскладніших операцій. Сучасний наркоз – найгуманніший метод знеболювання. Слід, однак, наголосити, що за останні роки, крім наркозу, при тривалих, але менш травматичних втручаннях хірурги стали ширше застосовувати розроблену А. В. Вишневським провідничну анестезію, місцеву. інфільтраційну анестезіюза допомогою безигольних інжекторів, паравертебральну та перидуральну анестезію, а також електронаркоз.

Впровадження в клінічну практику ендотрахеального наркозу, м'язових релаксантів та штучної вентиляції легень стало стимулом для прогресу хірургії серця та великих судин, легень і середостіння, стравоходу та органів черевної порожнини. Сучасні вітчизняні наркозо-дихальні апарати успішно змагаються зі світовими зразками подібних приладів. Міжнародне визнання знайшов апарат «Холод-2Ф», призначений для проведення краніоцеребральної гіпотермії в різних клінічних умовах. Синтезовано та впроваджено в практику нові перспективні міорелаксанти, гангліолітики та аналгетики. Майбутнє анестезіології та реаніматології безперечно пов'язане з впровадженням електронно-обчислювальної техніки, зі створенням контрольно-діагностичних комплексів.

Важливе значення для розвитку хірургії мають успіхи трансфузіології – консервування та заморожування еритроцитів на 10 років та більше з можливістю подальшого ефективного використання, створення імунних препаратів крові. Це дозволило у всьому світі скоротити кількість переливань цільної донорської крові і тим самим зменшити ризик зараження вірусним гепатитом та вірусом, що викликає синдром набутого імунодефіциту (СНІД). У зв'язку з цим активно почали розробляти та часто застосовувати аутотрансфузію крові, взятої за кілька днів до операції у хворого, та ретрансфузію – переливання власної крові хворого, що відсмоктується з операційної рани під час операції. Розробляється також проблема штучної крові (високомолекулярних розчинів, здатних здійснювати транспорт кисню в кров'яному руслі).

Однією з особливостей сучасної хірургії є активний розвиток реконструктивного напряму. Сучасні хірурги прагнуть максимально можливому відновленнювтраченої фізіологічної функції. Для цього не лише використовують власні сили організму, а й пересаджують органи та тканини, застосовують протезування. Хірургія стала масовим видом спеціалізованої медичної допомоги. Радянська хірургія досягла значних успіхів в оперативному лікуванні важких хвороб серця, судин, легень, трахеї, бронхів, печінки, стравоходу, шлунка та інших органів. Застосовуються оригінальні методи пластики, реконструкції та трансплантації, які розробляють колективи, керовані провідними хірургами нашої країни. Хірургія дедалі ближче підходить до таких порушень в організмі, усунення яких ще недавно здавалося нереальним. Так, мікрохірургія дозволяє повертати людині відірвані в результаті травми пальці рук та цілі кінцівки, аутотрансплантація – компенсувати втрачені функції з використанням власних тканин і навіть органів хворого. Рентгеноендоваскулярна хірургія ефективно доповнює протезування судин та інші види пластики, будучи в ряді випадків альтернативним методом лікування. Зменшується ризик операцій, покращуються їх безпосередні та віддалені результати.

Пластична хірургія

Останні десятиліття характеризуються швидким розвитком пластичної хірургії, відповідним потребам населення поліпшенні зовнішності. В даний час традиційна кругова підтяжкаособи застосовується вже рідко, поступившись місцем СМАС-операціям, що забезпечують більш виражений і тривалий естетичний результат.

В області маммопластики застосовуються все більш досконалі протези. Пластичним хірургом Сергієм Свиридовим розроблена техніка безшовної пластики грудей, що мінімізує ризик зміщення імплантату, забезпечує непомітність шва, мінімальну крововтрату під час операції, оптимальні умови для загоєння та скорочення реабілітаційного періоду.

Традиційна тумесцентна ліпосакція, розроблена Y-G.Illouz та P.Fournier у 1980 р, доповнилася ультразвуковими, вібраційно-ротаційними, водоструминними та лазерними методамита їх комбінаціями (див. ліпосакція).

Екстрена хірургія

Найважливішою проблемою сучасної хірургії є екстрена хірургічна допомога за цілого ряду захворювань та ушкоджень. Безперечно, що це пов'язано з покращенням організації первинної медичної допомоги, а також з удосконаленням хірургічних методів. Тим не менш, ціла низка питань, таких як рання діагностика, своєчасність операції та боротьба з різними ускладненнями, не можна вважати остаточно вирішеним, має бути ще велика робота з подолання значних труднощів, а також організаційних недоліків у цій галузі.

У структурі ургентних захворювань після гострого апендициту друге та третє місце посідають гострий холецистит та гострий панкреатит. Спостереження останніх років свідчать про безперечне зростання числа хворих із цими захворюваннями, значну частину яких становлять особи похилого та старечого віку. Нерідко гострий холецистит ускладнюється механічною жовтяницею та гнійним холангітом, що значно ускладнює стан хворих. Порушений відтік жовчі і гіпертензія, що зберігається, в жовчних шляхах роблять консервативні заходи малоефективними, а термінові операції, що вживаються в цих умовах, пов'язані з великим ризиком. Ось чому для надання допомоги таким хворим широко застосовують ендоскопічні методи, які вдало поєднують у собі діагностичні та лікувальні можливості.

Метод ендоскопічної ретроградної канюляції фатерового соска і ретроградної холангіографії дозволяє в 95% випадків не тільки виявити причину обструкції жовчних проток, але і провести назобіліарне дренування, нерідко поєднуючи його з ендоскопічною папіллосфінктеротомією та вилучення конкрементів. При необхідності можуть бути лапароскопічна декомпресія, промивання жовчного міхура антибіотиками і антисептиками. Поєднання такого лікування з консервативними заходами дозволяє ліквідувати гострий холангіт та механічну жовтяницю у 75% хворих та підготувати їх до відстроченої операції на жовчних шляхах. Це значно покращує результати лікування та знижує летальність.

Певне значення має лапароскопія та при гострому панкреатиті. З її допомогою вдається не тільки уточнити діагноз, а й видалити з черевної порожнини панкреатогенний випіт, зробити перитонеальний діаліз і при необхідності – лапароскопічну холецистостомію, що значною мірою сприяє ліквідації явищ токсемії. У комплексному лікуванні хворих з гострим холангітом і панкреатитом значне місце належить гіпербаричній оксигенації, застосування якої значно покращує результати лікування.

Хірургія органів шлунково-кишкового тракту

У комплексному лікуванні виразкової хвороби дванадцятипалої кишки продовжує застосовуватися проксимальна селективна ваготомія.

Ряд хірургів, зокрема М. І. Кузін, А. А. Шалімов, вважають цю операцію фізіологічно обґрунтованою і дає хороші результати, тому уточнюють свідчення до неї та розробляють різні модифікації її техніки. Інші розцінюють селективну ваготомію
як органозберігаючу, але порушуючу іннервацію, у зв'язку з чим сумніваються у придатності її для масового використання. Ця операція пов'язана з порівняно меншим ризиком, ніж резекція шлунка: ускладнення при ній становлять від 0,3%, за даними Muller, до 0,5-1,5%, за даними J. R. Brooks і V. М. Sitenko. Однак при розширенні показань до використання селективної проксимальної ваготомії та порушення методики відсоток ускладнень, за даними П. М. Постолова, А. А. Русанова, Н. Vinz, М. Ihasz, зростає до 10%. Це свідчить про необхідність обережного ставлення до масового застосування цієї операції та суворого дотримання всіх правил та технічних прийомів під час її виконання. Сучасні терапевтичні методи лікування виразкової хвороби, особливо медикаментозні, а також розвиток лікувальної ендоскопії та гіпербаричної оксигенації покращують ефективність консервативного лікування даного захворювання.

Що стосується лікування ускладнень виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки, і перш за все кровотеч, то враховуючи, що серед хворих з гострими шлунково-кишковими кровотечами превалюють особи похилого та старечого віку, перевага все більше надається щадним методам – ендоскопічної електрокоагуляції. впровадженим у клінічну практику Ю. М. Панцирєвим, О. К. Скобелкіним, Фрюморгеном (P. Friihmorgen), Сілверстайном (F. Е. Silverstein) та ін. Досить ефективна та ендоваскулярна емболізація судини, що кровоточить, або його системи, розроблена Л. С. Зінгерманом, І. X. Рабкіним, Решем (J. Rosch), Адлером (О. Adler), Гольдом (R. Е. Gold). При необхідності у відстроченому порядку у цих хворих виконують радикальну операцію.

Розвиток хірургії органів гепатопанкреобіліарпої зони пов'язаний із збільшенням числа хворих на жовчнокам'яну хворобу та її ускладнення, а також з удосконаленням методів діагностики та хірургічного лікування цих захворювань. Серед діагностичних методівчасто застосовують ретроградну та інтраопераційну холангіоскопію, холангіографію та панкреатографію, трансумбілікальну портографшо, спленопортографію, холедохоскопію, лапароскопію та ін. Хірурги, що займаються патологією печінки, підшлункової залози та позапечінкових шляхів, ультра черезшкірну холангіографію, ціліакографію, пункційну біопсію печінки та підшлункової залози з використанням комп'ютерної томографії та сонографії.

При оперативних втручаннях на жовчному міхурі і жовчних протоках використовують різні по діаметру атравматичні голки з синтетичними нитками, що розсмоктуються і не розсмоктуються, мікрохірургічні інструменти, а також збільшувальну, ультразвукову і лазерну техніку.

В даний час розроблені і широко впроваджені в практику такі види операцій, як накладання біліодигестивних анастомозів, папіллосфінктеротомія, папіллосфінктеропластика і поєднання цих втручань за типом подвійного внутрішнього дренування загальної жовчної протоки, ініціаторами та пропагандистами яких в нашій країні є В. В. І. Гальперін, А. В. Гуляєв, Б. А. Корольов, П. Н. Напалков, О. Б. Мілонов, Є. В. Смирнов, А. А. Шалімов та ін. У хірургічному лікуванні високих рубцевих стриктур жовчних проток широко застосовується накладання біліодигестивних анастомозів у поєднанні з керованим зовнішнім чреспеченочним каркасним дренуванням. жовчних шляхів, для проведення якого Е. І. Гальперіним та О. Б. Мілоновим розроблено спеціальну методику та інструментарій. Особливе місце у хірургії жовчнокам'яної хвороби та її ускладнень займає ендоскопічний метод лікування.

Є позитивний досвід оперативного лікування деяких форм хронічного гепатиту. Інтраопераційна діагностика цих форм заснована на даних біопсії печінки. Таким хворим виробляють артеріоліз та десимпатизацію печінкової артерії та її гілок. Для контролю над ефективністю втручання застосовують флоуметр.

В останні роки відзначається збільшення числа випадків гострого панкреатиту, що призвело до появи дуже значного контингенту хворих, які страждають на різні види хронічного панкреатиту і холецистопанкреатиту. Дослідженнями як радянських, так і зарубіжних хірургів, проведених останніми роками, встановлено, що першопричинами хронічного панкреатиту в більшості випадків є аліментарний фактор і жовчнокам'яна хвороба. У значній кількості випадків розвитку хронічного панкреатиту сприяють гіпотонічні стани дванадцятипалої кишки, дуоденальні стази, стриктури фатерового соска та його недостатність. Розробка нових методів діагностики захворювань панкреатодуоденальної зони (дуоденографії в стані гіпотонії, дуоденокінезиграфії, панкреатографії, комп'ютерної томографії та комп'ютеризованої ультразвукової томографії) сприяла впровадженню більш досконалих типів операцій при цьому захворюванні – резекції підшлункової залози, папіллопластики. цією патології жовчних шляхів

Хороші результати забезпечує впроваджена в практику Д. Ф. Благовидова, J. ​​Little, J. Traeger та ін. пломбування вірсунгова протока силіконовим еластомером з метою виключення екскреторної функції підшлункової залози при больових формах панкреатиту або за наявності певних типів панкреатичних нориць. Розвиток хірургії гепатопанкреатобіліарної області спричиняє необхідність створення спеціалізованих хірургічних відділень, оснащених необхідною сучасною апаратурою і які мають кваліфіковані хірурги – фахівці в цій галузі.

За останні роки такими дослідниками, як М. Д. Паціора, В. В. Вахідов, Ф. Г. Углов, К. Н. Цацаніді, Н. В. Blakemore, L. Ottinger та ін. синдрому портальної гіпертензії, у т. ч. при цирозі печінки. Основним показанням до операції в даних випадках вважають наявність варикозних вен стравоходу та шлунка та кровотечі з них, боротьба з якими по суті і є головним напрямком у хірургії синдрому портальної гіпертензії. Другий не менш важливий напрямок – це оперативні втручання щодо хронічного асциту, резистентного до консервативної терапії.

При гострих кровотечах із варикозно розширених вен стравоходу та кардіальної частини шлунка застосовують спеціальний зонд-обтуратор із двома пневмобалонами, що дозволяє зупинити кровотечі у 85% хворих. Збільшення обсягу шлункового балона дозволяє рівномірно піддавати компресії велику зону кардіальної частини шлунка з варикозними венами і перешкоджає переміщенню балона разом із зондом із кардіальної зони в стравохід. У деяких хворих з субкомпенсованим і декомпенсованим цирозом печінки після тимчасової зупинки кровотечі за допомогою зонда-обтуратора застосовують метод ендоскопічної ін'єкційної склерозуючої терапії варикозних вен, що кровоточать.

При компенсованому цирозі печінки операцією вибору на даний час є накладання дистального спленоренального анастомозу, при якому досягається декомпресія шлунково-ободового басейну та зберігається перфузія мезентеріальної крові через печінку. При нездійсненності цієї операції оперативне втручання обмежують гастротомією та лігуванням варикозних вен стравоходу та кардіальної частини шлунка. У хворих з вираженими клінічними проявами гіперспленізму лігування варикозних вен доповнюється спленектомією.

При хронічному асциті, резистентному до медикаментозної терапії, у хворих з цирозом печінки та хворобою Кіарі у Всесоюзному науковому центрі хірургії АМН застосований перитонеовенозний шунт із клапанним механізмом вітчизняного виробництва. Розвиток методів рентгеноендоваскулярної хірургії дозволив виконувати цим хворим селективну оклюзію печінкової артерії через стегнову артерію Сельдингером.

При позапечінковій портальній гіпертензії може бути застосований будь-який вид спленоренального анастомозу, проте ці операції виявляються здійсненними лише у 5-6% хворих, що зумовлено непридатністю селезінкової вени для шунтування. За відповідних анатомічних умов перевагу віддають мезентерико-кувальному Н-подібному анастомозу із вставкою із внутрішньої яремної вени. У тих випадках, коли судинні анастомози у раніше не оперованих хворих накласти неможливо, обсяг оперативного втручання зводиться до надчеревної гастротомії та лігування варикозно-розширених вен шлунка та абдомінального відділу стравоходу. Спленектомію у цих хворих виробляють лише у разі різко вираженого гіперспленізму. В інших випадках спленектомія як самостійна операція вважається необґрунтованою. У раніше оперованих хворих з позанирковою портальною гіпертензією при локалізації варикозних вен у середній та верхній третині стравоходу операцією вибору є чрезплевральна езофаготомія, що дозволяє лігувати вени кардіальної частини шлунка, нижньої та середньої третини стравоходу.

Хірургія стравоходу – одна з найскладніших проблем сучасної хірургії. Вітчизняні вчені зробили значний внесок у вирішення цієї проблеми, запропонувавши цілу низку оригінальних методів діагностики та оперативного лікування найрізноманітніших, у т. ч. важких, видів патології стравоходу, особливо раку, що дозволило розширити показання до операцій та значно підвищити їхню ефективність.

Операція при раку грудного відділустравоходу частіше проводиться у два етапи. На першому етапі виконують екстирпацію стравоходу Добромисловим-Тореком, на другому – пластику стравоходу. Ця тактика доцільна у зв'язку з травматичністю втручання у ослаблених хворих та неможливістю прогнозувати рецидив пухлини та появу метастазів. Б. Е. Петерсон, А. Ф. Чорноусов, О. К. Скобелкін, Akiyma, Т. Hennessy, R. O"Connell, A. Naidhard та ін. стали ширше застосовувати одномоментні операції, не відмовляючись, однак, повністю і від двоетапних втручань.

У Всесоюзному науковому центрі хірургії АМН виконують операцію, що полягає в одночасної резекції та пластиці стравоходу, причому як трансплантат використовують ізоперістальтичну трубку, що викроюється з великої кривизни шлунка. Мобілізацію шлунка здійснюють таким чином, що харчування трансплантату забезпечується правою шлунково-сальниковою артерією. При викроюванні трансплантата застосовують оригінальний апарат, що зшиває, що дозволяє користуватися лазерним скальпелем. Суть методу у тому, що шлунок прошивають двома рядами скріпок, між якими його розтинають променем лазера. Лазерно-механічний шов практично безкровний, надскріпочний валик виходить невеликим, причому досягається його стерильність, що дає можливість провести операцію в «чистіших» умовах і уникнути грубого шва. Апарат для розсічення трубчастих органів та лазерний скальпель застосовують також при проксимальних та дистальних резекціях шлунка та пластиці стравоходу та шлунка у випадках їх опікових стриктур. При доброякісних пухлинах стравоходу здійснюють енуклеацію лейоміоми стравоходу шляхом поетапного прошивання її та виведення за межі стінки органа. Найбільші операції – часткова резекція та екстирпація стравоходу – допускаються лише за гігантських лейоміомах.

Найбільш ефективним консервативним методом лікування опікових стриктур стравоходу, як і раніше, залишається бужування за допомогою пластмасових бужів, які проводяться по струні-провіднику під рентгено-телевізійним контролем. Ця методика дозволила різко знизити небезпеку перфорації стравоходу під час лікування.

Близько 40% хворих, які надходять до стаціонару в пізні терміни після опіку стравоходу, потребують оперативного лікування. Показаннями до операції є повна рубцева непрохідність стравоходу, швидке рецидивування стриктури після повторних курсів бужування, безперспективність бужування через укорочення стравоходу, виникнення недостатності кардії та рефлюкс-езофагіту. Вибір трансплантату і вид пластики (загрудинна, внутрішньоплевральна, сегментарна, місцева та ін.) обумовлені локалізацією та протяжністю стриктури, архітектонікою судин, що живлять. У ряді випадків для пластики стравоходу можна використовувати шлунок, в решті – слід віддати перевагу товстокишковій езофагопластикі, розробленій С. С. Юдіним, Б. А. Петровим, В. І. Поповим, А. А. Шалімовим, Хеннессі та О "Коннеллом, Шилдсом та ін.

P. Banzet, М. Germain та P. Vayre розроблено методику переміщення на шию вільного трансплантата (відрізка тонкої або товстої кишки) з використанням мікрохірургічної техніки, яка дозволить покращити результати операції на стравоході.

В даний час слід вважати доведеним існування двох різних за патогенезу форм функціональної непрохідності кардії, кардіоспазму та ахалазії х«ардії. У лікуванні функціональної непрохідності кардії радянськими та зарубіжними фахівцями перевага надається кардіодилатації, яку здійснюють за допомогою еластичного піївмокардіодилататора. Проведення повторних курсів дилатації дозволяє досягти стійкого відновлення прохідності кардії більш ніж у 80% хворих. Оперативне лікування вважають обґрунтованим при неефективності трьох послідовних курсів кардіодилатації, у разі виникнення рецидиву дисфагії через короткий проміжок часу після дилатації, у випадках, коли не вдається провести дилататор. Як пластичну операцію застосовують запропоновану В. В. Петровським діафрагмопластику, а при поєднанні кардіоспазму або ахалазії кардії з ускладненими дуоденальними виразкамивиконують антирефлюксну езофагогастрокардіопластику з неповною фундоплікацією та селективною проксимальною ваготомією, розроблену Е. Н. Ванцяном, U. Belsey.

Відзначається значний прогрес і в хірургії діафрагми, уточнено показання та протипоказання до її пластики. Запропоновано оригінальні методи зміцнення діафрагми при її релаксації, коли пластичний матеріал поміщають між листками діафрагми; використовують нові види оперативних втручань при грижах стравохідного отвору діафрагми та її ускладненнях: тунелізацію стравоходу зі створенням манжети з клаптя діафрагми, методи абдоміналізації кардії та клапанну гастроплікацію при короткому стравоході, резекцію пептичної стриктури фундадоза та стравоходу.

Хірургія легень та середостіння

Велике місце у хірургії легень займає диференційно-діагностична служба. Найбільш актуальним завданням амбулаторного, догоспітального обстеження є виявлення осіб, у яких патологічний процес у легенях протікає на фоні клінічного благополуччя. Серед нових методів діагностики набули значення комп'ютерна томографія та прецизійні трансторакальні пункції під томографічним контролем. Не викликає сумніву роль рентгенологічного дослідження, електрорентгенографії, бронхіальної артеріографії, дослідження вентиляції та перфузії легень радіонуклідним методом, що дозволяє отримати наочну топічну та кількісну інформацію, прогнозувати ступінь операційного ризику. Розширилося застосування термінового цитологічного дослідження матеріалу пункційних біопсій, покращилось анестезіологічне забезпечення, почастішало проведення операцій у бароопераційній, використання рентгенохірургічних методів, клейових ціанокрилатпих композицій та фібринового клею, які вводять за допомогою безигольного ін'єкції.

Радянськими хірургами В. С. Савельєвим, В. А. Смоляром, С. І. Бабичевим, М. В. Даниленко та ін. вивчено спонтанний неспецифічний пневмоторакс. Досвід успішного лікування близько 2000 хворих дозволив вивчити питання діагностики, особливості перебігу, методи консервативного лікування, показання та особливості оперативного лікування цього захворювання.

Гострі хронічні нагноєння продовжують і нині займати значне місце у легеневій патології. Н. М. Амосов, Ю. В. Бірюков та ін. підкреслюють, що при лікуванні захворювань легень, що супроводжуються нагноєнням, слід враховувати стан імунної системи хворих, роль вірусної та неклостридіальної інфекції, зміна мікрофлори та її збільшеної стійкості до антибіотиків, поява «малих» форм» бронхоектазів, почастішання кровохаркання та легеневої кровотечі. При нагноєльних захворюваннях (хронічний абсцес, бронхоектази, хронічна пневмонія та ін.) та туберкульозі операціями вибору Л. К. Богуш, А. І. Пирогов, В. І. Стручков, Е. Pouliguen вважають лобектомію та сегментарні економні резекції. Показання до повного видалення легені нині обмежуються. При глибокому абсцедуванні у дітей Ю. Ф. Ісаков та В. І. Гераськін запропонували уражену ділянку легені відключати від бронхіальної системи шляхом оперативної оклюзії бронха ураженої частки або сегмента, відкривати та санувати порожнину абсцесу.

Зростає абсолютна та відносна кількість хворих, що оперуються з приводу раку легені. При цьому суттєво збільшується хірургічна активність по відношенню до хворих старше 60 і навіть 70 років, а також до хворих із супутньою ішемічною хворобою серця, гіпертонічною хворобою, цукровим діабетом та іншою віковою патологією, яких раніше воліли не оперувати. Поліпшилися результати лікування хворих на рак легені, змінилися критерії операбельності, у зв'язку з чим у низці клінік серед госпіталізованих хворих кількість операбельних перевищує 60%. Летальність після радикальних операцій за останні роки зменшилася до 2-3%, збільшилась кількість випадків п'ятирічної виживання. Наукова та практична розробка питань легеневої хірургії спрямована на ранню діагностикураку легені, тому що вона дозволяє в ряді випадків проводити економну резекцію легені.

Важливим напрямом у розвитку легеневої хірургії є розробка відновлювальних та реконструктивних операцій на трахеї та великих бронхах, що впроваджуються в клінічну практику О. М. Авілов, Л. К. Богушем, Н. С. Корольової, А. II. Кузьмичовим, М. І. Перельманом, W. Williams, С. Lewis, L. Faber, R. Zenker. У нашій країні цей розділ пластичної хірургії став розвиватися на міцній експериментальній базі, спираючись на великий досвід у галузі хірургічного лікування захворювань та поранень легень. До теперішнього часу накопичений значний досвід в області пластики трахеобронхіального дерева: виробляються великі резекції грудного відділу трахеї з відключенням лівої легені, повторні резекції трахеї, різні варіанти резекції області біфуркації трахеї та великих бронхів, пластика трахеї бронхах з метою ліквідації бронхіальних нориць після пульмонектомії трансперикардіальним або контрлатеральним доступом Останні втручання високоефективні при доброякісних та злоякісних пухлинах, при посттравматичному та посттуберкульозному стенозах.

Нові можливості вдосконалення операцій на легень відкриває застосування збільшувальної оптики та особливо точної хірургічної техніки, використання нових зшиваючих апаратів, лазерних та ультразвукових приладів. Розроблено нові методи прицільної (прецизійної) біопсії та резекції легень із застосуванням точкової електрокоагуляції, ізольованою перев'язкою більших судинних та бронхіальних гілок, резекція легень за допомогою лазерів, кріодеструкція різних легеневих утворень, використання ультразвуку для профілів. альних нориць (Через торакоскоп).

Велике значення у легеневій хірургії останніми роками набула ендоскопічна оперативна методика. З'явилася широка можливість видалення за допомогою фіброендоскопів деяких доброякісних пухлин, паліативного висічення злоякісних пухлин, дилатації рубцевих стенозів та висічення рубцевих тканин, введення ендотрахеальних протезів, ендобронхіальних пломб та ін.

Удосконалення всієї системи лікування хворих із захворюваннями легень дозволило значно зменшити кількість важких післяопераційних ускладнень та летальність. Так, покращення методів діагностики, передопераційної підготовки, оперативних прийомів та післяопераційного ведення хворих з хронічними нагноєннями легень дало можливість, за даними В. І. Стручкова, знизити післяопераційні ускладнення майже до 4%, а післяопераційну летальність до 2%. У Київському НДІ туберкульозу та грудної хірургії ім. акад. Ф. Г. Яновського серед хворих, оперованих з приводу гнійно-деструктивних захворювань легень, госпітальна летальність при неускладненому перебігу захворювання становила близько 4%.

Серцево-судинна хірургія

Хірургія серця виділилася високоспеціалізовану клінічну дисципліну, що базується на останніх досягненнях сучасної науки. За останні десятиліття вона придбала репутацію ефективного, а в низці випадків єдиного методу лікування. В даний час проводяться операції при всіх вадах серця. Крім того, серцева хірургія займається лікуванням ішемічної хвороби серця та її ускладнень. У розробку проблем хірургії серця зробили великий внесок такі вітчизняні та зарубіжні хірурги, як Н. М. Амосов, В. І. Бураковський, А. П. Колесов, А. М. Марцинкявічюс, Б. В. Петровський, R. G. Favaloro, W. Scheldon, Е. Garrett, D. Tyras та ін. Актуальність серцево- судинної хірургії, її становлення та розвиток обумовлені великою поширеністю серцево-судинних захворювань, що є причиною інвалідності та передчасної смерті великої кількості хворих.

Перше аортокоронарне шунтування при ішемічній хворобі серця було виконано США в 1964 р., а Європі – 1968 р. Широке застосування цієї операції у США дозволило знизити летальність від ішемічної хвороби серця, за даними R. Lillum, на 30%. Нині ряд хірургів має значний досвід таких операцій. Летальність серед хворих із низьким операційним ризиком становить менше 1%, а серед хворих із підвищеним ризиком – понад 4%.

При ішемічній хворобі серця набули поширення такі операції, як аортокоронарне шунтування з використанням аутовенозного трансплантату та внутрішньої грудної артерії, резекція постінфарктних аневризм із тромбектомією та одночасною реваскуляризацією серця. Вони зарекомендували себе високоефективними втручаннями, що забезпечують високі функціональні результати. Так, летальність при множинному аортокоронарному шунтуванні нині знизилася, а прохідність аортокоронарних шунтів за рік після операції зберігається у 80% випадків і більше. Накопичено досвід оперативного лікування постінфарктних аневризм лівого шлуночка.

Хірургія придбаних вад серця пройшла шлях від пальцевої «закритої» коміссуротомії при мітральному стенозі до заміни двох-трьох клапанів серця протезами. Розроблено та запропоновано для клінічної практики багато нових методів, інструментів, протезів – механічних (кулькових, дискових, вентильних), створених на базі останніх досягнень хімії та інженерії, та напівбіологічних, що відрізняються надійністю, довговічністю, відсутністю стимуляції тромбоутворення та високими робочими параметрами. Поряд з операціями при ревматичних пороках серця радянські хірургироблять все більше втручань щодо патології клапанів септичного походження, неревматогенних вад, комбінованих уражень, напр. ішемічної хвороби серця у поєднанні з вадами серця; широкого поширення набувають реконструктивні клапанозберігаючі операції, що розробляються Б. А. Константиновим, А. М. Марцинкявічюсом, Дюраном (С. Duran), Карпантьє (A. Carpentier) та ін. Летальність при ізольованій заміні аортального клапана вдалося знизити до 3-4%, при протезуванні мітрального клапана – до 5-7%, при закритих втручаннях – до 1%, проте за протезування кількох клапанів вона залишається ще високою (15% і від).

У хірургії вроджених вад серця паліативні операції поступилися місцем радикальним втручанням. Освоєно та розвиваються хірургічні методи лікування вроджених вад серця у новонароджених та грудних дітей. Смертність при таких неускладнених вадах, як відкрита артеріальна протока, коарктація аорти, дефекти міжшлуночкової та міжпередсердної перегородок, не перевищує 1%. Однак поки що недостатньо вирішені питання хірургічної корекції зошита Фалло, транспозиції магістральних судин, повної атріовентрикулярної блокади та ін.

Для оперативного лікування порушень ритму серця створено та впроваджено в практику електрокардіостимулятори, в т. ч. атомні, останні моделі яких мають невеликі розміри. До них розроблені та випускаються промисловістю електроди, моніторні системи, виробляються і тимчасові електрокардіостимулятори. Все більшого поширення набувають операції імплантації ЕКС при симптоматичних брадикардіях, деструкції провідних шляхів з вживленням ЕКС при синдромі бради-тахіаритмії, електрофізіологічні дослідження з програмованою частотною електрокардіостимуляцією для ендокардіального, епікардіального та трансмурального картування проходження збудження. Ці методи дозволяють діагностувати надшлуночкову тахікардію, розпізнавати аритмогенні осередки, відповідальні за шлуночкову тахікардію. Однак практичне впровадження методів оперативного лікування тахіаритмій поки що обмежено кількома центрами, а розробка необхідної апаратури відстає від потреби охорони здоров'я.

Завдяки успіхам діагностики (ехолокація, комп'ютерна томографія) з'являється все більше повідомлень про успішні операції при первинних пухлинах серця різної локалізації. Ці операції вже сьогодні, як правило, дають хороші результати, летальність за них низька, прогноз сприятливий.

Розвиток сучасної кардіохірургії було б немислимим без штучного кровообігу. Як уже було зазначено, сам метод штучного кровообігу та перші експерименти з апаратом штучного кровообігу були проведені С. С. Брюхоненком, С. І. Чечуліним, Н. Н. Теребінським. В даний час цей метод став переважним у хірургії відкритого серця, а техніка перфузії та її забезпечення пішли далеко вперед. Для проведення перфузії широко використовують одноразові системи, для безпеки – мікрофільтри та автоматику, розробляють нові перфузійні середовища для заміни великих кількостей донорської крові. Набули поширення гіпотермічна перфузія з гемодилюцією, застосування фармакохолодового захисту міокарда, ультрафільтрація перфузату, метод гемоконцентрації, використання аутокрові в ході операції. Завдяки цьому штучний кровообіг став відносно безпечним і дозволяє підтримувати допустимі фізіологічні параметри організму протягом 3-4 годин при вимкнених із кровообігу серця та легень.

Для боротьби з шоком та лікування гострої серцево-судинної та дихальної недостатності все більше застосування знаходять такі методи, як синхронізована внутрішньоаортальна балонна контрпульсація, допоміжні перфузійні методи і серед них асистуюча перфузія з мембранним оксигенатором та підтримка кровотоку за допомогою екстракорпоральних мистецтв. Великі надії пов'язані із застосуванням у хворих із гострою серцевою недостатністю методів допоміжного кровообігу, серед яких найбільш ефективним є обхід лівого шлуночка. Перше клінічне випробування штучного лівого шлуночка серця було проведено D. Liotta у 1963 р. у хворого у стані децеребрації. У 1971 р. М. де Бекі повідомив про успішне використання штучного лівого шлуночка у двох пацієнтів. Спосіб лівосерцевого обходу отримав розвиток у США, Японії, Австрії. Штучний лівий шлуночок серця є малогабаритним кров'яним насосом, призначеним для шунтування крові з лівого передсердя або шлуночка в аорту або у велику артерію. Штучний шлуночок серця використовують для тимчасової часткової заміни функції лівих відділів серця. Він працює паралельно із серцем хворого, сприяє відновленню коронарного кровотоку. Після відновлення адекватної серцевої діяльності його видаляють. Цей метод застосовують у різних великих кардіологічних центрах світу Бермхард (W. Bermliard), Ольсен (J. Olsen) з співр., Петері (J. Peters) з спів. Голдинг (L. Golding) та ін.

Перед експериментальною кардіохірургією постає багато проблем. Найважливіша з них – це повна заміна серця на механічний протез із зовнішнім приводом, а в майбутньому – з автономною системою енергозабезпечення. Деякі дослідники розглядають цю проблему як самостійну, інші вбачають у ній «місток» до біологічної трансплантації серця чи серця та легень, яка отримала вже сьогодні за кордоном обмежене застосування.

Практичним здійсненням ідеї створення штучного серця були експерименти С.С. Брюхоненко, а потім В.П. електромотором, розташованим поза грудною клітиною. За допомогою цього апарату вдавалося підтримувати кровообіг в організмі собаки протягом двох з половиною годин. За кордоном вперше заміщення серця протезом в експерименті виконано у 1957 р. Т. Akutsu та у 1958 р. – W. J. Kolff. Широкі дослідження з цієї проблеми почалися лише з кінця 50-х років. (Велика Британія, США, Чехословаччина, ФРН, Японія). У нашій країні першу лабораторію штучного серця було створено 1966 р. у Всесоюзному науковому центрі хірургії АМН. Медики, фізики, інженери вже розробили моделі штучного серця, що діють в експериментах на тваринах. Максимальне виживання теля з імплантованим штучним серцем становить 101 день. У Всесоюзному науковому центрі хірургії АМН, а також в Інституті трансплантації органів і тканин розроблено та випробувано в експерименті серію «штучних сердець» типу Б ІМ. Створено системи управління штучним серцем, переважно електропневматичні, електромеханічні пристрої, розробляється привід із ізотопним джерелом енергії.

Перша операція імплантації штучного серця людини виконана Кулі у квітні 1968 р. Була проведена двоетапна операція повної заміни серця у хворої 47 років з прогресуючою оклюзією коронарної артерії, повною атріовентрикулярною блокадою та великим фіброзом міокарда з формою міокарда. Час роботи протезу становив 64 години. Як другий етап зроблено видалення протеза і заміна його серцем донора. Хвора померла через 32 години після другого етапу операції дихальної недостатності. Хворий Б. Кларк став першим пацієнтом, якому в 1982 р. Деврісом (W. С. Devries) було імплантовано постійне штучне серце для продовження життя. Він прожив 112 днів. Незважаючи на деякі успіхи в галузі імплантації штучного серця, впроваджувати в клінічну практику повний механічний протез серця, а також з подальшою пересадкою серця або підсадкою серця і легень без попереднього вирішення багатьох проблем в експериментальних умовах поки що передчасно і навряд чи гуманно. Разом з тим у майбутньому після технічного вдосконалення штучного серця воно отримає застосування як метод підтримки життя на короткі, а потім і більш тривалі терміни.

В даний час хірурги виконують найскладніші пластичні та реконструктивні втручання на судинах, причому прогрес у цій галузі тісно пов'язаний з появою в ангіохірургії нового реконструктивного підходу до корекції судинної патології. Значних успіхів досягнуто в хірургічному лікуванні оклюзійних поразок брахіоцефальних гілок дуги аорти. Основним принципом цього складного розділу серцево-судинної хірургії, Впровадженим М. Д. Князєвим, А. В. Покровським, S. Shin, та L. Malone є мала травматичність екстраторакальних втручань, скорочення кількості операцій із застосуванням синтетичних протезів, якими ще часто користуються при реконструкції великих артерій та аорти. При субтотальному стенозі обох сонних артерій операцією вибору вважається аутовенозне плечеголовне шунтування; при оклюзії плечеголовного стовбура та незмінених інших артеріях, що забезпечують кров'ю головний мозок, з хорошими післяопераційними результатами виробляють сонно-плече-головне шунтування зліва направо.

Освоєно та впроваджено в хірургічну практику операцію реімплантації підключичної артерії в загальну сонну при стил-синдромі. При поширених ураженнях гілок дуги аорти та збереженні хоча б однієї інтактної магістралі виконують поетапні перемикаючі операції; напр., при оклюзії проксимальних відділів лівої загальної сонної артерії спочатку проводять її реімплантацію в плечоголовний стовбур, а потім сонну артерію реимплантированную анастомозують з лівою подключичной артерією. Переважно проведення цих операцій в умовах гіпербаричної оксигенації із застосуванням краніоцеребральної гіпотермії та у поєднанні зі штучною артеріальною гіпертензією, запропоноване А. В. Березіним, В. С. Работниковим, Маршаллом (М. Marschall).

З приводу оклюзійних поразок і аневризм аорти нині проводять операції велику кількість хворих. Реконструктивні операції виконують за найрізноманітнішої патології – від синдрому Леріша до вазоренальної гіпертензії. При неускладнених аневризмах черевної аорти дуже ефективна типова резекція аневризми з подальшим протезуванням аорти і укутуванням протеза стінками аневризматичного мішка, що залишилися. При розшаровувальних аневризмах висхідної аорти, які часто поєднуються з синдромом Марфана, необхідно ще й протезування аортального клапана, розроблене А. М. Марцинкявічюсом, Б. А. Костянтиновим, W. Sandmann, J. Livesay, Н. Borst.

Реконструктивні втручання при торакоабдомінальних аневризмах вважаються найскладнішими в ангіохірургії. У всіх випадках здійснюють, як правило, відновлення прохідності артерій, залучених до аневризматичного процесу. Найчастіше вдаються до реімплантації судин в аортальний протез або протезування уражених судин.

Вибір методу оперативного лікування під час вазоренальної гіпертензії, пов'язаної з ураженням ниркових артерій, здійснюється з урахуванням етіології. патологічного процесу. Перевага надається «прямий» методиці реваскуляризації нирки (без застосування пластичного матеріалу). Перспективними є аутотрансплантація нирки після реконструкції її судин в екстракорпоральному положенні із застосуванням мікрохірургічної техніки, рентгеноендоваскулярна дилатація ниркових судин. При атеросклерозі найчастіше виконують через аортальну ендартерпектомію з гирла ураженої ниркової артерії або реімплантацію ниркової артерії в неуражений ділянку аорти.

Порівняно новим розділом судинної хірургії є втручання щодо хронічної ішемії органів травлення. У зв'язку зі складністю та різноманітністю цієї патології діапазон реконструктивних операцій дуже широкий. Оптимальними втручаннями вважають: чрезаортальну ендартеріектомію з уражених вісцеральних гілок аорти, резекцію з реімплантацією цих судин у черевну аорту, їх аутовенозне протезування. Часто виробляють дилатацію непарних гілок черевної аорти як у процесі операції, і з допомогою рентгеноэндоваскулярной техніки.

Не викликає сумнівів також прогрес у оперативному лікуванні уражень магістральних артерій кінцівок. Застосування нового шовного матеріалу та мікрохірургічної техніки значно розширило діапазон можливостей хірургічної корекції цього виду патології, напр. дозволило здійснювати реконструкцію малогомілкових артерій на гомілки. При множинних оклюзійних ураженнях широко застосовують метод інтраопераційної дилатації судин у поєднанні з реконструктивними операціями на аортоклубовій та стегново-підколінних зонах.

Продовжуються пошуки нових, сучасніших судинних протезів на синтетичній та біологічній основі. Прикладом таких протезів є протези з політетрафторетилену (тип «Гортекс») з покращеними тромборезистентними властивостями та біопротези, що виготовляються із сонних артерій великої рогатої худоби. За допомогою ферментативно-хімічної обробки були отримані біопротези, що мають структурну стабільність, стійкість до ферментів тканин пацієнта та виражену тромборезистентність. При реконструкції стегново-підколінної зони найкращим є аутовенозний трансплантат.

Проблеми судинної хірургії включають як суто медичні, а й великі організаційні завдання, зокрема створення дієвої служби екстреної судинної хірургії. Її розвиток вимагає підготовки фахівців, зокрема у галузі рентгенохірургії (ангіопластики), ендоскопічної техніки, гіпербаричної оксигенації та ін.

Рентгеноендоваскулярна та ендокардіальна хірургія являє собою сукупність рентгенодіагностичних досліджень та лікувальних втручань, що здійснюються рентгенологом у рентгеноопераційній під рентгенологічним контролем. Створення цього нового напряму стало якісним стрибком традиційної рентгенології. Для цього рентгенологам довелося опанувати деякі прийоми хірургічних маніпуляцій, основ кардіології, анестезіології та реаніматології. Інтерес до ендоваскулярних та ендокардіальних втручань з'явився у зв'язку з тим, що ці методи порівняно з операцією є більш щадними, менш болючими та травмуючими, пов'язані з меншою небезпекою для життя хворого. Рентгеноендоваскулярні втручання, що розробляються І. X. Рабкіним, В. С. Васильєвим, Ch. Т. Dotter, W. Porstmann, J. Remy, A. Gruntzig та ін, дозволяють розширити коронарні, ниркові та інші звужені артерії, закупорювати судини при кровотечах.

З'явилася нова ідея реконструкції артерій та вен за допомогою дилатації або прямого видаленняділянки атеросклеротичного ураження або тромбів з подальшим ендопротезуванням спіраллю із «запам'ятовує» металу або з особливої ​​еластичної та міцної пластмаси.

Якщо врахувати також, що позитивний клінічний ефект за допомогою рентгенохірургії та інших нових методів було досягнуто у 70-80% хворих, причому скорочені терміни перебування їх у стаціонарі та тривалість непрацездатності, то стане ясною значимість цього напряму у клінічній медицині загалом. Робота в рентгеноопераційній неможлива без тісної співдружності рентгенолога, хірурга, кардіолога та клінічного фізіолога, тому рентгеноендоваскулярна хірургія повинна розвиватися на базах хірургічних судинних відділень, оснащених сучасними ангіографічними кабінетами.

Коло рентгенохірургічних маніпуляцій швидко розширюється. В даний час в рентгеноендоваскулярній та рентгеноендокардіальній хірургії виділилися чотири розділи:

1. дилатація, що застосовується з метою відновлення або поліпшення кровотоку по стенозованій або оклюзованій судині (здійснюють шляхом розширення судини за допомогою спеціальних балонних катетерів), реканалізація тромбованої судини, а при ряді вроджених вад синього типу з метою поліпшення гемодинаміки;
2. оклюзія, що викликається з метою переривання або обмеження кровотоку по судині шляхом лікувальної емболізації, тромбування, коагуляції;
3. регіонарна інфузія, що застосовується з метою покращення трофіки тканин, мікроциркуляції в органах, лізису тромботичних мас;
4. видалення сторонніх тіл із серця та судин за допомогою спеціальних катетерів.

Гіпербарична оксигенація в хірургічній клініці

Перспективним напрямом клінічної медицини, в основі якого лежить використання з лікувальною метою кисню під підвищеним тиском, є гіпербарична оксигенація. Цей метод широко застосовується в нашій країні С. Н. Ефуні, В. І. Бураковським та за кордоном - I. Воєгeme, J. Jackson, G. Friehs, D. Bakker, F. Brost, D. Sabo. У бароопераційних виконують втручання на сонних артеріях, трахеї, бронхах та ін.

При цьому значно зменшується небезпека ішемічного ушкодженняголовного мозку, розширюються можливості хірургічної техніки при реконструктивних операціях на трахеї, оскільки забезпечується пролонговане апное (до 10-20 хв) без значних порушень гемодинаміки, газового складу крові та інших параметрів гомеостазу. Проведення в бароопераційному втручанні з приводу рецидивуючих шлунково-кишкових кровотеч або операцій розширеного обсягу у літніх хворих покращує їх результати. Застосування гіпербаричної оксигенації високоефективне при оперативному розродженні у породіль із вадами серця, ускладненими вираженою декомпенсацією кровообігу.

Використання гіпербаричної оксигенації як методу передопераційної підготовки пацієнтів з ревматичними вадами та ішемічною хворобою серця дає змогу підвищити відсоток операбельності та знизити післяопераційну летальність. Застосування гіпербаричної оксигенації доцільно при ускладненому перебігу післяопераційного періоду, напр. після реконструктивних операцій на стравоході, коли існує загроза ішемічного некрозу трансплантату, при гіпоксичних ушкодженнях ц. н. с. після корекції вад серця, у разі післяопераційної декомпенсації кровообігу.

Трансплантація органів та тканин

У проблемі трансплантації життєво важливих органів найбільш перспективною виявилася пересадка нирки, розроблена та впроваджена в клінічну практику Б. В. Петровським, Н. А. Лопаткіним, Н. Є. Савченком, В. І. Шумаковим, Х'юмом (D. М. Hume) , Ван-Родом (J. Van Rood), Лі (Н. Lee) і Томасом (F. Т. Thomas), Ж. Досс та ін Пересаджують в основному нирки, взяті від трупів людей. В окремих клініках здійснюються пересадки нирок, взяті від донорів, які є кровними родичами хворого; зазначений тип пересадок по відношенню до загальної кількості трансплантацій нирок становить близько 10%. Останніми роками намітилося поліпшення результатів пересадок алогенних нирок, що пов'язані з поліпшенням імунологічного підбору пар донор-реципієнт, у якому суворо враховується сумісність як за груповим чинникам систем АВ0 і резус-фактору, а й у лейкоцитарним антигенам гістосумісності. При відборі реципієнтів, що знаходяться на програмному гемодіалізі, обов'язково враховується рівень лімфоцитотоксичності, активність теплових і холодових антилімфоцитарних антитіл та ін. Удосконалюються методи консервації трупних нирок.

У технічному плані операція пересадки нирки також має деякі особливості. Зокрема, рівень оперативної техніки (з елементами мікрохірургії), що зріс, дозволяє успішно пересаджувати нирки з множинними артеріальними і венозними стовбурами. При цьому до трансплантації, в умовах гіпотермії органу, що триває, виконують різні реконструкції судин ниркового трансплантату.

В даний час при трансплантації нирки широко застосовують різні клейові композиції, зокрема ціанакрилатні клеї. За допомогою клею можна досягти ідеальної герметизації не тільки судинних анастомозів, а й зміцнення сечоводо-міхурової співустя, що виконується зазвичай за методом Брауна-Меблів. Більш виправдано застосування ціанакрилатного клею і для фіксації нирки в здухвинній ямці, що надійно попереджає її спонтанне зміщення, що іноді супроводжується погіршенням функції трансплантованого органу.

Значно покращило результати пересадки алло-генної нирки використання як основного імунодепресанту циклоспорину А. Як показав досвід використання цього препарату, застосування його значно зменшує кількість незворотних криз відторгнення як у ранньому післяопераційному періоді, так і у віддалені терміни. У порівнянні зі стандартною терапією імураном і стероїдами при використанні циклоспорину А кількість трансплантатів, що довго функціонують, збільшується, за даними Клінтмальма (G. Klintmalm), Моттрема (P. Mottram), Ходжкіна (P. Hodgkin), на 20-25%, досягаючи до кінця Першого року 85-90%.

З'явилася можливість виконання реконструктивних операцій за різної патології трансплантованих алогенних нирок. Зокрема, ефективні оперативні втручання при стенозах артерії алогенної нирки, що розвинулися у віддалені терміни після втручання, та при стриктурах сечоводо-міхурового анастомозу. Безумовні успіхи є й у функціонально-інструментальній діагностиці кризів відторгнення, особливо за субклінічних формах. При цьому цілеспрямовано використовуються ехографія трансплантата, термографія, реографія, доплерографічні дослідження та радіоізотопні методи дослідження.

Що стосується пересадки інших життєво важливих органів (серця, печінки, легень, підшлункової залози), то за останні роки в цій галузі виконана велика робота, але залишається ще низка серйозних проблем, які потрібно вирішити.

Профілактика та лікування хірургічної інфекції

Удосконалення техніки операцій, методів знеболювання, інтенсивного спостереження та лікування суттєво зменшили частоту післяопераційних ускладнень та летальність. Однак до теперішнього часу в структурі всіх ускладнень лідируюче становище, як і раніше, займає інфекція, що зумовлено багатьма факторами. Розширюються показання до операцій у найбільш уразливого для гнійної інфекціїконтингенту хворих, до якого належать особи похилого та старечого віку, які страждають на супутні хронічні захворювання (в т. ч. гнійно-запальні), що перенесли імунодепресивну терапію (променеву або медикаментозну). Численні, іноді інвазивні, інструментальні методи, що виконуються у хірургічних хворих з діагностичною та лікувальною метою, збільшують ризик інфікування Нарешті, тривале, як правило, безсистемне використання антибактеріальних препаратіву хірургічних хворих змінює екологію мікроорганізмів, грубо порушує мікробіоценози, що еволюційно склалися, співвідношення мікроорганізмів з макроорганізмом. Останнє призвело до того, що збудники хірургічних інфекцій, що виникають у цей час, суттєво відрізняються від збудників хірургічних інфекцій у минулому. Досі роль стафілококу у виникненні хірургічної інфекції після «чистих» операцій залишається ще значною, проте дедалі більшого значення набувають полірезистентні грамнегативні бактерії – представники всіх видів ентеробактерій та неферментуючі бактерії. Нові методи бактеріологічного дослідження з культивуванням та ідентифікацією мікроорганізмів в умовах анаеробіозу дозволили виявити участь неспоротворних анаеробів у розвитку локальних та генералізованих форм хірургічної інфекції. Встановлено, що найбільшу роль відігравали неспоротворні анаероби в етіології гострого перитоніту, а при термінальному перитоніті вони виявляються у 80-100% хворих. Більшу частину анаеробів у хворих з хірургічною інфекцією складають грампозитивні коки, бактероїди, анаеробні грампозитивні палички. Невід'ємною частиною бактеріологічного дослідження є визначення лікарської чутливості мікроорганізмів, що необхідне призначення етіотропної терапії. Ведущая роль полирезистентной и грамотрицательной микрофлоры в этиологии хирургической инфекции, присутствие в ней неспорообразующих анаэробов вызывают необходимость применения в современной хирургической клинике новых высокоактивных антибиотиков группы аминогликозидов и цефалоспоринов, а также препаратов, избирательно действующих на неспорообразующие анаэробы (метронидазол, клиндамицин).

Відзначаються успіхи у профілактиці нагноєнь операційних ран та гнійних захворювань. Вивчено фактори підвищеного ризику нагноєнь, що дозволяє диференційовано попереджати їх розвиток. Використання передопераційної імунізації хворих, додаткова обробка операційного нуля, парентеральне застосування протеолітичних ферментів, антисептиків та антибіотиків у поєднанні з проточним діалізом та активним дренуванням ран, широке використання атравматичного та біологічно активного шовного матеріалу, фізичних факторів (УВЧ, токій Берна). червоний лазер, ультразвук) дозволяють, за даними В. І. Стручкова та В. К. Гостищева, зменшити кількість післяопераційних ускладнень більш ніж у 2 рази і тим самим скоротити час лікування в стаціонарі, що дає значний економічний ефект. Створення іммобілізованих антисептиків (антибактеріальних препаратів, включених у шовні нитки, перев'язувальні засоби, біосумісні полімерні плівки, що розсмоктуються) дозволяє в ряді випадків уникнути гнійних ускладнень. Були вивчені синтетичні шовні нитки (фторлон, лавсан), препарати колагену, полімерна композиція МК-9 та ін., які включені різні антисептики (лінкоміцин, тетрациклін, нітрофурани, сульфаніламіди та ін.). Виявилося, що дія бактеріального препарату пролонгується за рахунок тривалого, поступового звільнення з полімерної основи. Антибактеріальні засоби, що поступово звільняються з шовних ниток, значно знижують ступінь бактеріальної обсімененості тканин у зоні каналу після проколу.

Отримало подальший розвиток новий напрямок клінічної медицини – ензимотерапія неспецифічної хірургічної інфекції. Протеолітичні ферменти стали широко застосовуватися як некролітичні та протизапальні засоби. Накопичено великий досвід експериментального та клінічного вивчення різних типів іммобілізованих протеїназ та їх інгібіторів при лікуванні гнійних ран, гострого панкреатиту та ін. Іммобілізовані ферменти, за даними Стручкова, в 3-4 рази скорочують першу фазу ранового процесу. Створення гнотобіологічних установок з керованим абактеріальним середовищем та введення в клінічну практику імуностимулюючих препаратів, освоєних у колективах, керованих М. І. Кузіним та Ю. Ф. Ісаковим, значно розширило арсенал засобів, що використовуються сучасним хірургом для боротьби з інфекцією.

Своєчасна клінічна діагностика локалізації та характеру інфекційного процесу, правильний бактеріологічний діагноз з визначенням чутливості збудника до антимікробних препаратів, негайне та адекватне дренування вогнища інфекції, застосування терапевтичних доз бактерицидно діючих етіотропних антибактеріальних препаратів з контролем енні хірургічної інфекції. Для ліквідації гнійно-резорбтивної лихоманки та генералізованих форм хірургічної інфекції досить перспективне застосування гемосорбції та ультрафіолетового опромінення крові.

У питаннях, пов'язаних з лікуванням та профілактикою хірургічної інфекції, як і будь-якого захворювання на інфекційну етіологію, важливе значення має регулярний санітарно-бактеріологічний контроль. Досвід показує, що використання тільки антибактеріальних препаратів не може вирішити проблему профілактики хірургічної інфекції, тому залишаються надзвичайно високими вимоги до дотримання правил асептики та антисептики в операційній та перев'язувальній, до визначення показань для оперативного втручання у хворих з високим ризиком розвитку післяопераційних гнійно-запальних. У підготовці хворого до операції повинні брати участь хірург, реаніматолог та фахівець із лікування інфекції; це дозволяє уточнити показання до операції, визначити тактику необхідної передопераційної підготовки з ретельною санацією у хворого на гнійно-запальні вогнища. В даний час важливе значення у профілактиці, діагностиці та лікуванні хірургічних інфекцій набувають імунологічних методів. Вони особливо важливі при трансплантації органів та тканин, у реаніматології.

Для боротьби з інфекцією в хірургічній клініці створено комплексну програму, що включає хорошу організацію клініки, лікарні з виділенням гнійних відділень, ізоляція гнійних хворих, санування персоналу та ін. При цьому завжди беруться до уваги стан імунітету хворого та сучасні вимоги до передопераційної підготовки.

Сучасна хірургія - це складна галузь медичної науки, що включає теоретичні розробки, експеримент та практику. Прогнози її розвитку багатообіцяючі: поряд з можливим розкриттям справжніх причин раку, атеросклерозу, колагенозів та розробкою методів їх лікування, а також появою надійних засобів профілактики інфекцій, можна очікувати дуже важливі досягненняв області пересадки та реплантації органів, створення штучних органів, нових штучних матеріалів, що вживлюються, та ін.

→ Карта сайту →Досягнення сучасної хірургії

→ Статті про шкірні захворювання → Медичні статті → Досягнення сучасної хірургії