Cметою вибору оптимальної тактики ведення хворих на загострення хронічного бронхіту (ХБ) доцільно виділяти так звані «інфекційні» і «неінфекційні» загострення ХБ, що вимагають відповідного терапевтичного підходу. Інфекційне загострення ХБ може бути визначено як епізод респіраторної декомпенсації, не пов'язаної з об'єктивно документованими іншими причинами, і насамперед з пневмонією.
Діагностика інфекційного загострення ХБ включає використання нижченаведених клінічних, рентгенологічних, лабораторних, інструментальних та інших методів дослідження хворого:
Клінічне дослідження хворого;
Дослідження бронхіальної прохідності (за даними ОФВ 1);
Рентгенологічне дослідження грудної клітки (виключити пневмонію);
цитологічне дослідження мокротиння (підрахунок кількості нейрофілів, епітеліальних клітин, макрофагів);
Забарвлення мокротиння за Грамом;
лабораторні дослідження (лейкоцитоз, нейтрофільний зсув, збільшення ШОЕ);
Бактеріологічне дослідження мокротиння.
Зазначені методи дозволяють, з одного боку, виключити синдромно-подібні захворювання (пневмонія, пухлини та ін), а з іншого - визначити тяжкість та тип загострення ХБ.
Клінічна симптоматика загострень ХБ Посилення кашлю;
Збільшення кількості відокремлюваного мокротиння;
Зміна характеру мокротиння (збільшення гнійності мокротиння);
Посилення задишки;
Посилення клінічних ознак бронхіальної обструкції;
Декомпенсація супутньої патології (серцева недостатність, артеріальна гіпертонія, цукровий діабетта ін.);
Гарячка.
Кожен із зазначених ознак може бути ізольованим або поєднуватися один з одним, а також мати різний ступінь виразності, що характеризує тяжкість загострення та дозволяє орієнтовно припустити етіологічний спектр збудників. За деякими даними, є зв'язок між виділеними мікроорганізмами та показниками бронхіальної прохідності у хворих на загострення хронічного бронхіту. У міру наростання ступеня бронхіальної обструкції збільшується частка грамнегативних при зменшенні грампозитивних мікроорганізмів у мокротинні хворих на загострення ХБ.
Залежно від кількості наявних симптомів розрізняють різні типи загострення хронічного бронхіту, що набуває важливого прогностичного значення і може визначати тактику лікування хворих на загострення ХБ (табл. 1).
При інфекційному загостренні ХБ основним методом лікування є емпірична антибактеріальна терапія (АТ). Доведено, що АТ сприяє більш швидкому усунення симптомів загострення ХБ, ерадикації етіологічно значущих мікроорганізмів, збільшення тривалості ремісії, зниження витрат, пов'язаних з наступними загостреннями ХБ.
Вибір антибактеріального препарату при загостренні ХБ При виборі антибактеріального препарату необхідно враховувати:
Клінічну ситуацію;
Активність препарату проти основних (найбільш ймовірних у цій ситуації) збудників інфекційного загострення захворювання;
Врахування ймовірності антибіотикорезистентності в даній ситуації;
Фармакокінетика препарату (проникнення в мокротиння та бронхіальний секрет, час напіввиведення тощо);
відсутність взаємодії з іншими медикаментами;
Оптимальний режим дозування;
Мінімальні побічні ефекти;
Вартiснi показники.
Однією з орієнтирів при емпіричної антибіотикотерапії (АТ) ХБ є клінічна ситуація, тобто. варіант загострення ХБ, тяжкість загострення, наявність та вираженість бронхіальної обструкції, різні факторипогана відповідь на АТ і т.д. Облік вищезгаданих чинників дозволяє орієнтовно припустити етіологічну значимість тієї чи іншої мікроорганізму у розвитку загострення ХБ.
Клінічна ситуація дозволяє також оцінити ймовірність антибіотикорезистентності мікроорганізмів у конкретного хворого (пеніцилінорезистентність пневмококів, продукція H. influenzae(Лактамази), що може бути одним з орієнтирів при виборі початкового антибіотика.
Фактори ризику пеніцилінорезистентності пневмококів Вік до 7 років та понад 60 років;
Клінічно значуща супутня патологія (серцева недостатність, цукровий діабет, хронічний алкоголізм, захворювання печінки та нирок);
Часта та тривала попередня антибіотикотерапія;
Часті госпіталізації та перебування у місцях піклування (інтернати).
Оптимальні фармакокінетичні властивості антибіотика Хороше проникнення у мокротиння та бронхіальний секрет;
Хороша біодоступність;
Тривалий період напіввиведення;
Відсутність взаємодії коїться з іншими медикаментами.
Серед амінопеніцилінів, що найбільш часто призначаються при загостреннях ХБ, оптимальною біодоступністю володіє амоксицилін, що випускається ВАТ «Синтез» під торговою маркою Амосін® , ВАТ «Синтез», м. Курган, який у зв'язку з цим має переваги перед ампіциліном, що має досить низьку біодоступність. При вживанні амоксицилін ( Амосін® ) має високу активність проти основних мікроорганізмів, етіологічно асоційованих з загостренням ХБ ( Str. Pneumoniae, H. influenzae, M. cattharalis). Препарат випускається по 0,25, 0,5 г №10 та в капсулах 0,25 №20.
У рандомізованому подвійному сліпому та подвійному плацебо-контрольованому дослідженні порівнювали ефективність та безпеку застосування амоксициліну в дозі 1 г 2 рази на день (1 група) та 0,5 г 3 рази на день (2 група) у 395 хворих на загострення ХБ. Тривалість лікування становила 10 днів. Клінічна ефективність оцінювалася на 3-5 день, 12-15 день та на 28-35 дні після закінчення лікування. Серед ITT популяції (що не повністю завершили дослідження) клінічна ефективністьу хворих 1 та 2 група становила 86,6% та 85,6% відповідно. Водночас у популяції РР (завершеність дослідження згідно з протоколом) – 89,1% та 92,6% відповідно. Клінічний рецидив у популяціях ITT та РР відзначався у 14,2% та 13,4% у гр 1 та 12,6% та 13,7% у 2 групі. Статистична обробка даних підтвердила порівнянну ефективність режимів терапії. Бактеріологічна ефективність у 1 та 2 групі серед популяції ITT була відзначена у 76,2% та 73,7%.
Амоксицилін ( Амосін® ) переноситься досить добре, за винятком випадків гіперчутливості до бета-лактамних антибіотиків. Крім того, у нього практично відсутня клінічно значуща взаємодія з іншими медикаментами, які призначаються хворим на ХБ як у зв'язку із загостренням, так і з приводу супутньої патології.
Чинники ризику поганої відповіді на АТ при загостренні ХБ Літній та старечий вік;
Виражені порушення бронхіальної прохідності;
Розвиток гострої дихальної недостатності;
Супутня патологія;
Часті попередні загострення ХБ (більше 4 разів на рік);
Характер збудника (антибіотикорезистентні штами, Ps. aeruginosa).
Основні варіанти загострення ХБ та тактика АТ Простий хронічний бронхіт:
Вік хворих менше 65 років;
Частота загострень менше 4 на рік;
ОФВ 1 понад 50% належного;
Основні етіологічно значущі мікроорганізми: St. pneumoniae H. influenzae M. cattarhalis(Можлива резистентність до b-лактамів).
Антибіотики першого ряду:
Амінопеніциліни (амоксицилін ( Амосін® )) 0,5 г х 3 рази насередину, ампіцилін 1,0 г х 4 рази на добу всередину). Порівняльна характеристика ампіциліну та амоксициліну ( Амосін® ) представлена у таблиці 2.
Макроліди (азитроміцин (Азитроміцин – АКОС, ВАТ «Синтез», м. Курган) 0,5 г на добу в перший день, потім 0,25 г на добу протягом 5 днів, кларитроміцин 0,5 г х 2 рази на добу всередину .
Тетрацикліни (доксициклін 0,1 г 2 рази на добу) можуть використовуватись у регіонах з невисокою резистентністю пневмокока.
Альтернативні антибіотики:
Захищені пеніциліни (амоксицилін/клавуланова кислота 0,625 г кожні 8 годин внутрішньо, ампіцилін/сульбактам (Сультасин®, ВАТ «Синтез», м. Курган) 3 г х 4 рази на добу),
Респіраторні фторхінолони (спарфлоксацин 0,4 г один раз на добу, левофлоксацин 0,5 г один раз на добу, моксифлоксацин 0,4 г один раз на добу).
Ускладнений хронічний бронхіт:
Вік старше 65 років;
Частота загострень понад чотири рази на рік;
Збільшення обсягу та гнійності мокротиння при загостреннях;
ОФВ 1 менше ніж 50% від належного;
Більше виражені симптомизагострення;
Основні етіологічно значущі мікроорганізми: ті ж, що й у 1 групі + St. aureus+ грамнегативна флора ( K. pneumoniae), часта резистентністьдо b-лактамів.
Антибіотики першого ряду:
- Захищені пеніциліни (амоксицилін/клавуланова кислота 0,625 г кожні 8 годин внутрішньо, ампіцилін/сульбактам 3 г х 4 рази на добу внутрішньовенно);
- Цефалоспорини 1-2 покоління (цефазолін 2 г х 3 рази на добу внутрішньовенно, цефуроксим 0,75 г х 3 рази на добу внутрішньовенно);
- «Респіраторні» фторхінолони з антипневмококовою активністю (спарфлоксацин 0,4 г один раз на добу, моксифлоксацин 0,4 г на добу внутрішньо, левофлоксацин 0,5 г на добу).
Альтернативні антибіотики:
Цефалоспорини 3 покоління (цефотаксим 2 г х 3 рази на добу внутрішньовенно, цефтріаксон 2 г один раз на добу внутрішньовенно).
Хронічний гнійний бронхіт:
Вік будь-який;
Постійне виділення гнійного мокротиння;
Часта супутня патологія;
Часта наявність бронхоектазів;
ОФВ 1 менш як 50%;
Тяжка симптоматика загострення, нерідко з розвитком гострої дихальної недостатності;
Основні етіологічно значущі мікроорагінізми: ті ж, що й у 2 групі + Enterobactericae, P. aeruginosa.
Антибіотики першого ряду:
- Цефалоспорини 3 покоління (цефотаксим 2 г х 3 рази на добу внутрішньовенно, цефтазидим 2 г х 2-3 рази на добу внутрішньовенно, цефтріаксон 2 г один раз на добу внутрішньовенно);
- Респіраторні фторхінолони (левофлоксацин 0,5 г один раз на добу, моксифлоксацин 0,4 г один раз на добу).
Альтернативні антибіотики:
"Грамнегативні" фторхінолони (ципрофлоксацин 0,5 г х 2 рази всередину або 400 мг внутрішньовенно х 2 рази на добу);
Цефалоспорини 4 покоління (цефепім 2 г х 2 рази на добу внутрішньовенно);
Антисинегнійні пеніциліни (піперацилін 2,5 г х 3 рази на добу внутрішньовенно, тикарцилін/клавуланова кислота 3,2 г х 3 рази на добу внутрішньовенно);
Меропенем 0,5 г х 3 рази на добу внутрішньовенно.
Найчастіше загострень ХБ антибіотики слід призначати внутрішньо. Показаннями для парентерального застосування антибіотиків є :
Порушення з боку шлунково-кишкового тракту;
Тяжке загострення захворювання ХБ;
Необхідність у ШВЛ;
низька біодоступність перорального антибіотика;
Некомплаентність хворих.
Загальна тривалість АТ при загостреннях ХБ становить 5-7 днів. Доведено, що 5-денні курси лікування виявляються не менш ефективними, ніж триваліше застосування антибіотиків.
У випадках відсутності ефекту від застосування антибіотиків першого ряду проводиться бактеріологічне дослідження мокротиння або БАЛЗ та призначаються альтернативні препаратиз урахуванням чутливості виявленого збудника.
Оцінюючи ефективності АТ загострень ХБ основними критеріями є :
Безпосередній клінічний ефект (темпи регресії клінічних симптомів загострення, динаміка показників бронхіальної прохідності);
Бактеріологічна ефективність (досягнення та терміни ерадикації етіологічно значущого мікроорганізму);
Віддалений ефект (тривалість ремісії, частота та виразність наступних загострень, госпіталізація, потреба в антибіотиках);
Фармакоекономічний ефект з урахуванням показника вартості препарату/ефективність лікування.
У таблиці 3 наведено основні характеристики пероральних антибіотиків, що використовуються для лікування загострень ХБ.
1 Anthonisen NR, Manfreda J, Warren CP, Hershfield ES, Harding GK, Nelson NA. Антибіотична терапія в профілактиці хронічної обструктивної pulmonary disease. Ann. Intern. Med. 1987; 106; 196-204
2 Allegra L, Grassi C, Grossi E, Pozzi E. Ruolo degli antidiotici nel trattamento delle riacutizza della bronchite cronica. Ital.J.Chest Dis. 1991; 45; 138-48
3 Saint S, Bent S, Vittinghof E, Grady D. Antibiotics в хронічній обструктивній pulmonary disease exacerbations. A meta-аналіз. JAMA. 1995; 273; 957-960
4. Р Adams S.G, Melo J., Luther M., Anzueto A. - Antibiotics є поєднані з низькими relapse rates в outpatients with acute exacerbations of COPD. Chest, 2000, 117, 1345-1352
5. Джорджополь А., Borek M., Ridi W. - Randomised, double-blind, double-dummy study comparing efficacy and safety amoxicillin 1g bd з amoxicillin 500 mg tds в дослідженні акути exacerbations0 47, 67-76
6. Langan С., Clecner Ст, Cazzola C.M., et al. Short-course cefuroxime axetil терапія в дослідженні акційних демонстрацій хронічної bronchitis. Int J Clin Pract 1998; 52:289-97.),
7. Wasilewski M.M., Johns D., Sides G.D. П'ять-денний диритромицин терапія є ефективним як 7-денний еритромігін терапія для гострих вимірів хронічної bronchitis. J Antimicrob Chemother 1999; 43:541-8.
8. Hoepelman I.M., Mollers MJ, van Schie MH, et al. Шорти (3-денний) корзини азитроміцину tablets проти 10-денного курсу amoxicillin-clavulanic acid (co-amoxiclav) у дослідженні adultes з низькою респіраторною дією і дії на тривалий термін outcome. Int J Antimicrob Agents 1997; 9:141-6.)
9. R.G. Masterton, CJ. Burley, . Randomized, Double-Blind Study Comparing 5- and 7-day Regimens of Oral Levofloxacin in Patients with Acute Exacerbation of Chronic Bronchitis International Journal of Antimicrobial Agents 2001;18:503-13.)
10. Wilson R., Kubin R., Ballin I., et al. Five day moxifloxacin therapy compared with 7 day clarithromycin therapy for the treatment of acute exacerbations of chronic bronchitis. J Antimicrob Chemother 1999; 44:501-13)
Rowe B.H., Spooner C.H., Duchrame F.M. та ін. Corticosteroids for |
|||
preventing relapse following acute exacerbations of asthma // The Cochrane |
|||
Library. - Oxford: Update Software, 2000. - Issue 3. Search date 1997; |
|||
primary sources Cochrane Airways Review Group Register of Trials, Asth- |
|||
ma, and Wheeze RCT Register. |
|||
Higgenbottam T.W., Britton J., Lawrence D. On behalf of the Pulmi- |
|||
cort Respules versus Oral Steroids: A prospective клінічне trial в acute asth- |
|||
ma (prospects). Adult study team. Comparison of nebulised budesonide and |
|||
prednisolone в severe asthma exacerbation в adults // Biodrugs. - 2000. - |
|||
Vol. 14. - P. 247-254. |
|||
Nahum A., Tuxen D.T. Management of asthma in the intensive care |
|||
unit // Evidence Based Asthma Management / Eds J.M. FitzGerald et al. - |
|||
Hamilton: Decker, 2000. - P. 245-261. |
|||
Behbehani N.A., Al-Mane F.D., Yachkova Y. et al. Myopathy follow- |
|||
ing механічна ventilation for acute severe asthma: the role of muscle relax- |
|||
ants and corticosteroids // Chest. - 1999. - Vol. 115. - P. 1627-1631. |
|||
Georgopoulos D., Burchardi H. Ventilatory strategies in adult patients |
|||
with status asthmaticus // Eur. Respir. Mon. - 1998. - Vol. 3, N 8. - |
|||
Keenan S.P., Brake D. На evidence based approach to non invasive |
|||
ventilation in acute respiratory failure // Crit. Care Clin. - 1998. - Vol. 14. - |
|||
Rowe B.H., Bretzlaff J.A., Bourdon C. та ін. Magnesium sulfate for |
|||
treating acute asthmatic exacerbations of acute asthma in the emergency |
|||
department // The Cochrane Library. - Oxford: Update Software, 2000. - |
|||
Register of Trials, review articles, textbooks, experts, primary authors of |
|||
включали studies, і hand searched references. |
|||
Nannini LJ, Pendino JC, Corna R.A. та ін. Magnesium sulfate as a |
|||
vehicle for nebulized salbutamol in acute asthma // Am. J. Med. - 2000. - |
|||
Vol. 108. - P. 193-197. |
|||
Boonyavoroakui C., Thakkinstian A., Charoenpan P. Intravenous mag- |
|||
бронхіальної |
nesium sulfate in acute severe asthma // Respirology. - 2000. - Vol. 5. - |
||
36. USP Therapy Asthma. The United States Pharmacopoeia Conven- |
|||
Picado C. Classification of severe asthma exacerbation; a proposal // |
|||
Eur. Respir. J. - 1996. - Vol. 9. - P. 1775-1778. |
|||
Грант І. Severe acute or acute severe asthma // BMJ. - 1983. - |
|||
Vol. 287. - P. 87. |
|||
Загострення |
tion, Inc., 1997. |
||
Neville E., Gribbin H., Harisson B.D.W. Acute severe asthma // Respir. |
|||
Med. - 1991. - Vol. 85. - P. 163-474. |
|||
Атопічний дерматит/За ред. А.Г. Чучаліна. - М.: Атмосфера, 2002. |
|||
ГОСТРИЙ БРОНХІТ
Гострий бронхіт (ПРО) - переважно інфекційного походження запальне захворювання бронхів, що виявляється кашлем (сухим або з виділенням мокротиння) і триває не більше 3 тижнів.
МКБ-10: J20 Гострий бронхіт. Абревіатура: ПРО – гострий бронхіт.
Епідеміологія
Епідеміологія гострого бронхіту (ПРО) безпосередньо пов'язана з епідеміологією грипу та інших респіраторних вірусних хвороб. Зазвичай типовими піками наростання частоти виникнення захворювань є кінець грудня та початок березня. Спеціальних дослідженьз епідеміології ПРО у Росії не проведено.
Профілактика
1 . Слід звертати увагу на дотримання правил особистої гігієни A : часте миття рук мінімізація контактів «очі-руки», «ніс-руки». Обгрунтування: більшість вірусів передається саме таким контактним шляхом. Докази: спеціальні дослідження цих заходів профілактики у денних стаціонарах для дітей
і дорослих показало їх високу ефективність.
2. Щорічна протигрипозна профілактика знижує частоту
виникнення ОБA.
Показання для щорічної грипозної вакцинації: усі особи старше 50 років особи з хронічними хворобаминезалежно від віку в замкнутих колективах діти та підлітки, які отримують тривалу терапію аспірином жінки у другому та третьому
триместрах вагітності в епідемічний за грипом період. |
|
Докази ефективності |
|
Безліч багатоцентрових рандомізованих досліджень. |
|
ній показало ефективність кампаній з вакцинації. Навіть |
|
ність на 50%, а госпіталізацію - на 40%. |
|
у літніх ослаблених хворих, коли імуногенність та еф- |
|
фективність вакцини знижується, вакцинація зменшує смерть |
Вакцинація осіб середнього віку зменшує кількість епізодів грипу та втрати у зв'язку з цим працездатності.
Вакцинація медичного персоналуведе до зниження смертності серед літніх хворих.
3 . Лікарська профілактикапротивірусними ЛЗ в епідемічний період знижує частоту та тяжкість виникнення грипуC.
Показання для медикаментозної профілактики
У доведений епідемічний період у неімунізованих осіб з високим ризикомвиникнення грипу - прийом римантадину (100 мг 2 рази на день per os) або амантадину (100 мг 2 рази на день per os).
У літніх осіб та хворих з нирковою недостатністюдоза амантадину знижується до 100 мг на добу у зв'язку з можливою нейротоксичністю.
Ефективність. Профілактика ефективна у 80% осіб. Скринінг: відсутній.
Класифікація
Загальноприйнятої класифікації немає. За аналогією з іншими гострими захворюваннямиорганів дихання можна виділяти етіологічний та функціональний класифікаційні ознаки.
Етіологія (табл. 1). Зазвичай виділяють 2 основних види ПРО: вірусний і бактеріальний, але можливі й інші (рідкісніші) етіологічні варіанти (токсичний, опіковий); вони рідко спостерігаються ізольовано, зазвичай є компонентом системного ураження та розглядаються у межах відповідних захворювань.
Таблиця 1 . Етіологія гострого бронхіту |
||
Збудники |
Характерні риси |
|
Вірус грипу A |
Великі епідемії 1 раз на 3 роки, захоплюючі |
|
цілі країни; найчастіша причина клінічно |
||
вираженого грипу; важкий перебіг захворювання та |
||
висока смертність під час епідемій |
||
Вірус грипу B |
Епідемії 1 раз на 5 років, пандемії рідше і менше |
|
тяжкий перебіг, ніж при інфекції вірусом грипу А |
||
Парагрип (типи 1-3) |
||
пов'язані між собою |
||
пов'язані між собою |
||
Аденовіруси |
Ізольовані випадки, епідеміологічно не |
|
Закінчення табл. 1 |
|
Пневмококи |
У людей середнього віку або у людей похилого віку |
Несподіваний початок |
|
Ознаки ураження верхніх дихальних шляхів |
|
Мікоплазми |
Люди старше 30 років |
Ознаки ураження верхніх дихальних шляхів на |
|
ранніх стадіях |
|
Сухий кашель |
|
Bordetella pertussis |
Тривалий кашель |
Курці та хворі на хронічний бронхіт |
|
Moraxella catarrhalis |
Хронічний бронхіт та особи з імунодефіцитом |
Функціональна класифікація ПРО, що враховує тяжкість хвороби, не розроблена, оскільки неускладнений ПРО зазвичай протікає стереотипно і не вимагає розмежування у вигляді класифікації за ступенем тяжкості.
Діагностика
Діагноз «гострий бронхіт» виставляють за наявності гострого кашлю, що триває не більше 3 тижнів (незалежно від наявності мокротиння), за відсутності ознак пневмонії та хронічних захворювань легень, які можуть бути причиною кашлю.
Діагноз ґрунтується на клінічній картині, діагноз ставлять методом виключення.
Причина клінічного синдрому ПРО – різні інфекційні агенти (насамперед віруси). Ці ж агенти можуть викликати інші клінічні синдроми, що виникають одночасно з ПРО. Нижче наведено зведені дані (табл. 2), що характеризують основні симптоми у хворих на ПРО.
Наведені у табл. 2 різноманітні клінічні симптоми ПРО припускають необхідність ретельного проведення диференціальної діагностики хворих кашляють.
Можливі причини тривалого кашлю, пов'язані із захворюванням
ми органів дихання:бронхіальна астма хронічний бронхіт
хронічні інфекційні захворюваннялегень, особливо туберкульоз синусит синдром постназального затіку гастроезофагеальний рефлюкс саркоїдоз кашель, обумовлений захворюваннями сполучної тканини та їх лікуванням асбестоз, силікоз
«легке фермера» побічний ефектЛЗ (інгібітори АПФ,
Гострий бронхіт
Таблиця 2 . Частота клінічних ознак гострого бронхіту у дорослих хворих
Частота (%) |
|||||
Скарги та анамнез |
|||||
Виділення мокротиння |
|||||
Біль в горлі |
|||||
Слабкість |
|||||
Головний біль |
|||||
Затікання слизу з носа у верхні дихальні шляхи |
|||||
Гнійне виділення з носа |
|||||
Лихоманка |
|||||
Пітливість |
|||||
Біль у придаткових пазухах носа |
|||||
Болюче дихання |
|||||
Болі у грудній клітці |
|||||
Труднощі ковтання |
|||||
Припухлість горлянки |
|||||
Фізичне дослідження |
|||||
Почервоніння горлянки |
|||||
Шийна лімфаденопатія |
|||||
Дистанційні хрипи |
|||||
Чутливість синусів при пальпації |
|||||
Гнійні виділенняз носа |
|||||
Закладеність вух |
|||||
Припухлість мигдаликів |
|||||
Температура тіла >37,8°С |
|||||
Подовжений видих |
|||||
Ослаблення дихальних звуків |
|||||
Вологі хрипи |
|||||
Припухлість мигдаликів |
|||||
β-адреноблокатори, нітрофурани) рак легкого плевриту
серцева недостатність.
Сучасні стандартні методи (клінічні, рентгенологі-
ні, функціональні, лабораторні) дозволяють досить легко провести диференціальну діагностику.
Тривалий кашель у хворих з артеріальною гіпертензієюта захворюваннями серця
■ Інгібітори АПФ. Якщо хворий приймає інгібітор АПФ, ймовірно, що саме це ЛЗ викликає кашель. Альтернативою служить підбір іншого інгібітору АПФабо перехід на антагоністи рецепторів ангіотензину II, які зазвичай не викликають кашлю.
■ β-Адреноблокатори(у тому числі селективні) можуть викликати кашель, особливо у хворих, схильних до атопічних реакцій або з гіперреактивністю бронхіального дерева.
■ Серцева недостатність. Потрібно обстежити хворого на наявність серцевої недостатності. Перша ознака серцевої недостатності легкого ступеня – кашель у нічний час. У цьому випадку насамперед необхідно провести рентгенографію органів грудної клітки.
Тривалий кашель у хворих із захворюваннями сполучної тканини
■ Фіброзуючий альвеоліт- одна з можливих причин кашлю (іноді у поєднанні з ревматоїдним артритомабо склеродермією). Насамперед необхідно провести рентгенографію органів грудної клітки. Типова знахідка - легеневий фіброзале на ранніх стадіях він може бути рентгенологічно невидимий, хоча дифузійна здатність легень, що відображає обмін кисню в альвеолах, вже може бути знижена, а при проведенні динамічної спірометрії можуть бути виявлені рестриктивні зміни.
■ Вплив ЛЗ. Кашель може бути обумовлений впливом ЛЗ (побічний ефект препаратів золота, сульфасалазину, пеніциламіну, метотрексату).
Тривалий кашель у курців. Найбільш ймовірні причини - гострий бронхіт або хронічний бронхіт, що затягнувся. Необхідно пам'ятати про можливість раку у хворих середнього віку, особливо в осіб старше 50 років. Треба з'ясувати, чи немає у хворого на кровохаркання.
Гострий бронхіт
Гострий бронхіт
Тривалий кашель у людей певних професій
Асбестоз. Завжди необхідно пам'ятати про можливість азбестозу, якщо хворий працював з азбестом. Спочатку проводять рентгенографію органів грудної клітки та спірометрію (виявляють рестриктивні зміни). При підозрах на азбестоз необхідно проконсультуватися з фахівцями.
«Легке фермера». У працівників сільського господарства можна запідозрити «легке фермера» (гіперчутливий пневмоніт, обумовлений впливом запліснявілого сіна) або бронхіальну астму. Спочатку проводять рентгенографію органів грудної клітки, вимірювання ПСВ в домашніх умовах, спірометрію проконсультуватися зі спеціалістами.
Професійна бронхіальна астма , що починається з кашлю, може розвинутись у людей різних професій, пов'язаних з впливом хімічних агентів, розчинників (ізоціанати, формальдегід, акрилові сполуки та ін.) у майстернях з ремонту автомобілів, хімчистках, при виробництві пластику, зубних лабораторіях, стоматологічних кабінетахі т.д.
Тривалий кашель у хворих з атопією, алергією або за наявності підвищеної чутливості до ацетилсаліцилової кислоти
Найбільш вірогідний діагноз – бронхіальна астма.
Найбільш часті симптоми- минуща задишка та відділення слизової мокротиння.
Первинні дослідження: вимірювання ПСВ у домашніх умовах спірометрія та проба з бронходилататорами по можливості – визначення гіперреактивності бронхіального дерева (провокація вдихуваним гістаміном або метахоліну гідрохлоридом); оцінка ефекту інгаляційних глюкокортикоїдів.
Тривалий кашель та лихоманка, що супроводжуються виділенням гнійного мокротиння
Необхідно запідозрити туберкульоз, а у хворих із захворюваннями легень – можливість розвитку атипової легеневої інфекції, спричиненої атиповими мікобактеріями. З таких проявів може починатися васкуліт (наприклад, вузликовий періартеріїт, гранулематоз Вегенера). Необхідно також пам'ятати про еозинофільну пневмонію.
Первинні дослідження: рентгенографія органів грудної клітини мазок та посів мокротиння загальний аналіз крові, визначення вмісту С-реактивного білка в сироватці крові (може підвищуватися при васкуліті).
Інші причини тривалого кашлю
■ Саркоїдоз . Хронічний кашель може бути єдиним проявом саркоїдозу легень. Первинні дослідження включають: рентгенографію органів грудної клітки (гіперплазія комірних) лімфатичних вузлів, інфільтрати в паренхімі) рівень АПФ у сироватці крові
■ Нітрофурани (підгостра реакція з боку легень на нітрофурани): необхідно запитати у хворого, чи не приймав він нітрофурани для профілактики інфекцій сечових шляхіву підгострих випадках еозинофілії може бути.
■ Плеврит. Кашель може бути єдиним проявом плевриту. Для виявлення етіології слід провести: ретельний об'єктивний огляд пункції та біопсії плеври.
■ Гастроезофагеальний рефлюкс- Найчастіша причина хронічного кашлю, що зустрічається у 40% кашляють осіб. Багато з цих хворих скаржаться на симптоми рефлюксу (печія або кислий смак у роті). Однак у 40% осіб, причиною кашлю у яких є гастроезофагеальний рефлюкс, не вказують на симптоми рефлюксу.
■ Синдром постназального затіку(postnasal drip syndrome - затікання носового слизу у дихальні шляхи). Діагноз постназального затіку може бути запідозрений у хворих, які описують відчуття затікання слизу в горлянку з носових ходів або часті потреби «очищати» горлянку шляхом покашлювання. Більшість пацієнтів виділення з носа слизові або слизистогнойные. При алергічній природі постназального затіку в носовому секреті зазвичай виявляються еозинофіли. Постназальний затік можуть викликати загальне охолодження, алергічні та вазомоторні риніти, синусити, дратівливі фактори зовнішнього середовища та ЛЗ (наприклад, інгібітори АПФ)
Найбільш важливі в диференціальній діагностиці ПРО – пневмонія, бронхіальна астма, гострий та хронічний синусити.
■ Пневмонія. Принципово важливо диференціювати ПРО від пнев-
Монії, оскільки саме цей крок визначає призначення ін- |
||
тенсивної антибактеріальної терапії Нижче (табл. 3) приво- |
||
симптоми, що спостерігаються у кашляючих хворих із зазначенням |
||
їх діагностичну значущість для пневмонії. |
||
■ Бронхіальна астма. У випадках, коли бронхіальна астма виявляє- |
||
ся причиною кашлю, у хворих зазвичай спостерігаються епізоди сви- |
||
дихання. Незалежно від наявності або відсутності свистя- |
||
Температура тіла понад 37,8°С |
||
ЧСС > 100 за хвилину |
||
Частота дихання > 25 за хвилину |
||
Сухі хрипи |
||
Вологі хрипи |
||
Егофонія |
||
Шум тертя плеври |
||
Притуплення перкуторного |
||
ного дихання, у хворих на бронхіальну астму при дослідженні функції зовнішнього дихання виявляється оборотна бронхіальна обструкція в тестах з β2-агоністами або в тесті з метахоліном. Однак у 33% тести з β2-агоністами і в 22% - з метахоліном можуть бути хибнопозитивними. При підозрі на хибнопозитивні результатифункціонального тестування найкращий спосіб встановлення діагнозу бронхіальної астми- Проведення пробної терапії протягом тижня за допомогою β2-агоністів, що за наявності бронхіальної астми має припинити або істотно зменшити вираженість кашлю.
Кашлюк - не дуже часта, але дуже важлива з епідеміологічних міркувань причина гострого кашлю. Для кашлюку характерні: кашель, тривалістю не менше 2 тижнів, пароксизми кашлю з характерним інспіраторним «вигуком» і подальшим блюванням без інших видимих причин. У діагностиці коклюшної
лабораторно доведено кашлюк.
Дорослі, імунізовані проти кашлюку у дитячому віці, часто не демонструють класичної кашлюкової інфекції.
Наявність анамнестичних та клінічних даних про контакти з дітьми, не імунізованих (з організаційних чи релігійних причин) проти кашлюку.
Виділяти групи ризику серед контактуючих з інфекційними агентами щодо адекватної діагностики.
Незважаючи на імунізацію, що проводиться в підлітковому та дитячому віці, кашлюк зберігає епідемічну небезпеку внаслідок субоптимальної імунізації у деяких дітей та
підлітків і через поступове (протягом 8–10 років після імунізації) зниження протиоклюшного імунітету.
Нижче (табл. 4) наведено основні диференціально-діагностичні ознаки гострого бронхіту.
Таблиця 4 . Диференційна діагностика гострого бронхіту |
|||
Захворювання |
Основні ознаки |
||
Тяжка форма запалення дихальної системи хронічний обструктивний бронхіт розвивається внаслідок невчасного або неправильного лікування гострої стадії хвороби.
Захворювання супроводжується структурними змінами та порушенням дихальної функції бронхів.
На ранній стадії хронічного процесу зміни піддаються повному лікуванню.
У занедбаних випадках патологічний процес стає необоротним.
– дифузне запалення бронхіального дерева, що характеризується стійким набряком слизової та підвищеним утворенням мокротиння.
Нагромаджуючись усередині бронхіальних шляхів, мокротиння перекриває шлях повітря.
Гостра форма захворювання розвивається внаслідок неадекватного лікування ГРВІ.або при тривалому впливі на бронхи забрудненого повітря.
Неефективне лікування гострого обструктивного бронхіту провокує його перехід у хронічну форму.
По МКБ 10 хронічний бронхіт відноситься до обструктивних хвороб легень, тому має єдиний ХОБЛ код J44.
Фахівці ВООЗ вважають форму бронхіту хронічною, якщо захворювання триває понад 2 місяці з загостренням понад 2 рази на рік.
Стадії розвитку хронічної форми
Хвороба у своєму розвитку проходить кілька стадій:
Результат постійного заповнення дихальних шляхів мокротинням – структурні зміни стінок повітроводних каналів.
Гіпертрофуються серозні залози, що виробляють бронхіальний секрет. На останній стадії розвивається синдром «лисого бронха», спричинений повною загибеллю бронхіальних вій.
Порушення газообміну в легких внаслідок закупорки бронхіальних каналів поступово призводить до розвитку пневмосклерозу.
Класифікація
Розвиток хвороби класифікують за ступенем тяжкості. В основі класифікації лежить обсяг формованого вдиху - ОФВ:
- легка:ОФВ 70% норми здорової дихальної системи;
- середня:від 50 до 69%;
- важка: 50% і менше.
За характером мокротиння, що утворюється в бронхах, захворювання ділять на такі типи:
- Катаральний- Найбільш легка формаіз дифузним запаленням.
- Катарально-гнійний- Запалення супроводжується утворенням гною.
- Гнійний обструктивний- У хворого виділяється гнійне мокротиння.
на пізніх стадіяхзапальний процес зачіпає глибокі тканини бронхів і легень, структурні зміни тканин набувають незворотного характеру, і захворювання переростає в ХОЗЛ.
Причини запалення
Історія хвороби включає в себе первинні та вторинні причини. Первинні служать поштовхом до запалення, вторинні - сприяють прогресу захворювання:
Первинні причини:
Вторинні причини, що сприяють розвитку запалення під впливом дратівливих речовин, пов'язані зі станом здоров'я людини та умовами її життєдіяльності.
Сприятливими факторами, що прискорюють розвиток хвороби, є:
- схильність до алергічним реакціям;
- ослаблений імунітет;
- генетична схильність;
- часті застуди;
- проживання у несприятливих кліматичних умовах.
Відео консультація: причини обструктивного бронхіту.
Лікар Комаровський перерахує причини обструктивного бронхіту. Рекомендації, висновки, поради.
Симптоми
Основна ознака розвитку захворювання - повільно прогресуюча обструкція з дихальною недостатністю, що поступово наростає.
Патологічний процес досягає свого піку приблизно до 40-50 років.
У цей час звуження бронхів не піддається звичайному впливу бронхорасширяющих засобів.
ХОБ протікає з періодичними загостреннями та ремісіями. Симптоми під час загострення:
- головні болі;
- кашель з гнійно-слизовим мокротинням;
- озноб, підвищення;
- нудота, запаморочення.
Під час ремісії спостерігаються такі клінічні прояви:
На пізніх стадіях ХОБ з'являються візуальні ознаки, помітні навіть фахівця:
- рухи дихальних м'язів;
- набухання вен на шиї;
- роздута грудна клітка;
- посиніння шкіри;
- горизонтальне розташування ребер.
Кисневе голодування викликає ураження інших органів та розвиток супутніх симптомів:
- Стрибки тиску, порушення серцевого ритму, синюшність губ при ураженні серцево-судинної системи;
- Болі в попереку, набряки ніг при ураженні сечовидільної системи;
- Порушення свідомості, розсіяність, втрата пам'яті, галюцинації, погіршення зору – свідчення ураження ЦНС;
- Втрата апетиту, болі в епігастральній ділянці при порушенні роботи ШКТ.
ВАЖЛИВО! Хронічна гіпоксія призводить до подальшого погіршення стану організму, що поступово розвиваються. хронічне захворюванняпечінки, нирок, кровоносної системи.
Діагностика
Діагностику та лікування ХОБ проводять дільничні терапевти чи пульмонологи.
В основі постановки діагнозу лежить огляд пацієнта та аналіз скарг на стан організму.
Основний метод постановки початкового діагнозу - прослуховування легких спеціальними інструментами.
Підтверджуючі діагноз ознаки:
- звук при простукуванні легень коробковий;
- жорстке дихання на початку захворювання, свист у легень у міру розвитку запалення;
- симетричне голосове тремтінняна початкових стадіях, ослаблення голосу – на пізніх.
Для підтвердження діагнозу лікар призначає такі дослідження:
- інгаляційні проби – вдихання бронходилатора для встановлення оборотності обструкції;
- аналіз крові на кислотно-лужний баланста газовий склад;
- рентгенографія грудної клітки;
- спірометрія - Вимір обсягу легких шляхом складання графіка вдиху та видиху;
- бронхографія;
Для оцінки ступеня проводять дослідження функції зовнішнього дихання – ФЗД.
Перед обстеженням пацієнтам, що палять, пропонують відмовитися від шкідливої звички на добу, пацієнту також заборонено пити каву, міцний чай і алкоголь і уникати фізичних навантажень.
За 30 хвилин до процедури хворий повинен перебувати у стані повного фізичного та психологічного спокою.
Вимірювання проводять спеціальним приладом – спірометром.
Пацієнта садять у крісло з підлокітниками і пропонують після глибокого вдиху видихнути у прилад.
Зниження показників у міру кожного видиху означає наявність обструктивного хронічного бронхіту.
Лікування
Лікування ХОБ комплексне, складається з прийому медикаментів, фізіотерапевтичних процедур та дихальної гімнастики.
Захворювання легкої та середнього ступенялікують амбулаторно.
Пацієнту оформлюють лікарняний листтерміном від 15 до 30 днів. Тяжка стадія загострення потребує госпіталізації пацієнта.
Медикаментозно
Основна група медикаментів для лікування ХОБ – бронхорозширювальні препарати:
- Бромід іпратропія, "Салметерол", "Формотерол" - препарати для інгаляцій, що відновлюють слизову оболонку;
- Фенотерол (Сальбутамол, Тербуталін) застосовується в періоди загострень для зняття запалень.
Важлива частина терапії – застосування відхаркувальних засобів. Компоненти ліків розріджують мокротиння, сприяють регенерації клітин слизової оболонки.
Найбільш популярні препарати цієї групи:
- «Карбоцистеїн»;
- «Флуімуцил»;
- "Лазолван";
- "Бромгексин";
- "Гербіон".
У стадії загострення запалення знімають антибіотиками групи макролідів, цефалоспоринів або пеніцилінів.
У деяких випадках пацієнтам призначають противірусні препарати: "Ацикловір", "Цернілтон", "Арбідол".
Для підтримки імунітету в лікувальний комплексвключають імуномодулятори: "Імунал", "Імудон", "Бронхомунал", "ІРС-19", "Ехінацин".
ВАЖЛИВО! У період ремісії сприятливий впливом геть стан дихальної системи пацієнтів надає солоне повітря. Тому хворим на бронхіт рекомендовано щорічний виїзд на берег моря, а також процедури в сольових камерах (галотерапія).
Фізіотерапія
Фізіотерапевтичні процедури при лікуванні бронхіту спрямовані на стимулювання відходження мокротиння та корекцію дихальної функції.
Застосовують такі методики:
Набір процедур та тривалість курсу залежить від стадії захворювання та загального станупацієнта.
Народні методи
Народні методи лікування хронічного бронхіту доповнюють прийом медикаментів, сприяють прискоренню одужання.
За відгуками пацієнтів, найбільшу ефективність мають такі народні засоби:
Профілактика
Головні умови запобігання розвитку хронічної форми обструктивного бронхіту – своєчасне лікування ГРЗ та гострої форми захворювання, а також мінімізація факторів ризику негативного впливу на дихальну систему.
Відмова від куріння,загартовування, підтримання здорового способу життя, збалансоване харчування- Це основа профілактики недуги.
Людям зі слабкою дихальною системоюварто звернути увагу на умови проживання та роботи.
У приміщенні рекомендується робити щоденне вологе прибирання, проводити провітрювання.
Підтримувати оптимальний рівень вологості.
Якщо запалення бронхів провокує довкілля чи умови праці, варто змінити місце проживання та роботи.
Професор Л.І. Дворецький
ММА імені І.М. Сєченова
З метою вибору оптимальної тактики ведення хворих на загострення хронічного бронхіту (ХБ) доцільно виділяти так звані «інфекційні» і «неінфекційні» загострення ХБ, що вимагають відповідного терапевтичного підходу. Інфекційне загострення ХБ може бути визначено як епізод респіраторної декомпенсації, не пов'язаної з об'єктивно документованими іншими причинами, і насамперед з пневмонією.
Діагностика інфекційного загострення ХБ включає використання нижченаведених клінічних, рентгенологічних, лабораторних, інструментальних та інших методів дослідження хворого:
– клінічне дослідження хворого;
- Дослідження бронхіальної прохідності (за даними ОФВ 1);
– рентгенологічне дослідженнягрудної клітки (виключити пневмонію);
- Цитологічне дослідження мокротиння (підрахунок кількості нейрофілів, епітеліальних клітин, макрофагів);
- Забарвлення мокротиння за Грамом;
- Лабораторні дослідження (лейкоцитоз, нейтрофільний зсув, збільшення ШОЕ);
– бактеріологічне дослідження харкотиння.
Зазначені методи дозволяють, з одного боку, виключити синдромно-подібні захворювання (пневмонія, пухлини та ін), а з іншого – визначити тяжкість та тип загострення ХБ.
Клінічна симптоматика загострень ХБ
- Збільшення кількості відокремлюваного мокротиння;
- Зміна характеру мокротиння (збільшення гнійності мокротиння);
- Посилення клінічних ознак бронхіальної обструкції;
– декомпенсація супутньої патології (серцева недостатність, артеріальна гіпертонія, цукровий діабет та ін.);
Кожен із зазначених ознак може бути ізольованим або поєднуватися один з одним, а також мати різний ступінь виразності, що характеризує тяжкість загострення та дозволяє орієнтовно припустити етіологічний спектр збудників. За деякими даними, є зв'язок між виділеними мікроорганізмами та показниками бронхіальної прохідності у хворих на загострення хронічного бронхіту. У міру наростання ступеня бронхіальної обструкції збільшується частка грамнегативних при зменшенні грампозитивних мікроорганізмів у мокротинні хворих на загострення ХБ.
Залежно від кількості наявних симптомів розрізняють різні типи загострення хронічного бронхіту, що набуває важливого прогностичного значення і може визначати тактику лікування хворих на загострення ХБ (табл. 1).
При інфекційному загостренні ХБ основним методом лікування є емпірична антибактеріальна терапія (АТ). Доведено, що АТ сприяє більш швидкому усунення симптомів загострення ХБ, ерадикації етіологічно значущих мікроорганізмів, збільшення тривалості ремісії, зниження витрат, пов'язаних з наступними загостреннями ХБ.
Вибір антибактеріального препарату при загостренні ХБ
При виборі антибактеріального препарату необхідно враховувати:
– активність препарату проти основних (найбільш ймовірних у цій ситуації) збудників інфекційного загострення захворювання;
– облік ймовірності антибіотикорезистентності у цій ситуації;
– фармакокінетика препарату (проникнення у мокротиння та бронхіальний секрет, час напіввиведення тощо);
- Відсутність взаємодії з іншими медикаментами;
– оптимальний режимдозування;
- Мінімальні побічні ефекти;
Однією з орієнтирів при емпіричної антибіотикотерапії (АТ) ХБ є клінічна ситуація, тобто. варіант загострення ХБ, тяжкість загострення, наявність та вираженість бронхіальної обструкції, різні фактори поганої відповіді на АТ тощо. Облік вищезгаданих чинників дозволяє орієнтовно припустити етіологічну значимість тієї чи іншої мікроорганізму у розвитку загострення ХБ.
Клінічна ситуація дозволяє також оцінити ймовірність антибіотикорезистентності мікроорганізмів у конкретного хворого (пеніцилінорезистентність пневмококів, продукція H. influenzae(Лактамази), що може бути одним з орієнтирів при виборі початкового антибіотика.
Фактори ризику пеніцилінорезистентності пневмококів
- Вік до 7 років та понад 60 років;
– клінічно значуща супутня патологія (серцева недостатність, цукровий діабет, хронічний алкоголізм, захворювання печінки та нирок);
- Часта та тривала попередня антибіотикотерапія;
– часті госпіталізації та перебування у місцях піклування (інтернати).
Оптимальні фармакокінетичні властивості антибіотика
- Хороше проникнення у мокротиння та бронхіальний секрет;
- Хороша біодоступність препарату;
- Тривалий період напіввиведення препарату;
- Відсутність взаємодії з іншими медикаментами.
Серед амінопеніцилінів, що найбільш часто призначаються при загостреннях ХБ, оптимальною біодоступністю володіє амоксицилін, що випускається ВАТ «Синтез» під торговою маркою Амосін® , ВАТ «Синтез», м. Курган, який у зв'язку з цим має переваги перед ампіциліном, що має досить низьку біодоступність. При вживанні амоксицилін ( Амосін® ) має високу активність проти основних мікроорганізмів, етіологічно асоційованих з загостренням ХБ ( Str. Pneumoniae, H. influenzae, M. cattharalis). Препарат випускається по 0,25, 0,5 г №10 та в капсулах 0,25 №20.
У рандомізованому подвійному сліпому та подвійному плацебо-контрольованому дослідженні порівнювали ефективність та безпеку застосування амоксициліну в дозі 1 г 2 рази на день (1 група) та 0,5 г 3 рази на день (2 група) у 395 хворих на загострення ХБ. Тривалість лікування становила 10 днів. Клінічна ефективність оцінювалася на 3-5 день, 12-15 день та на 28-35 дні після закінчення лікування. Серед ITT популяції (що не повністю завершили дослідження) клінічна ефективність у хворих 1 та 2 група становила 86,6% та 85,6% відповідно. Водночас у популяції РР (завершеність дослідження згідно з протоколом) – 89,1% та 92,6% відповідно. Клінічний рецидив у популяціях ITT та РР відзначався у 14,2% та 13,4% у гр 1 та 12,6% та 13,7% у 2 групі. Статистична обробка даних підтвердила порівнянну ефективність режимів терапії. Бактеріологічна ефективність у 1 та 2 групі серед популяції ITT була відзначена у 76,2% та 73,7%.
Амоксицилін ( Амосін® ) переноситься досить добре, за винятком випадків гіперчутливості до бета-лактамних антибіотиків. Крім того, у нього практично відсутня клінічно значуща взаємодія з іншими медикаментами, які призначаються хворим на ХБ як у зв'язку із загостренням, так і з приводу супутньої патології.
Чинники ризику поганої відповіді на АТ при загостренні ХБ
- Літній та старечий вік;
– виражені порушеннябронхіальної прохідності;
– розвиток гострої дихальної недостатності;
- часті попередні загострення ХБ (більше 4 разів на рік);
- характер збудника (антибіотикорезистентні штами, Ps. aeruginosa).
Основні варіанти загострення ХБ та тактика АТ
Простий хронічний бронхіт:
- Вік хворих менше 65 років;
- Частота загострень менше 4 на рік;
- ОФВ 1 понад 50% від належного;
- Основні етіологічно значущі мікроорганізми: St. pneumoniae H. influenzae M. cattarhalis(Можлива резистентність до b-лактамів).
Антибіотики першого ряду:
Амінопеніциліни (амоксицилін ( Амосін® )) 0,5 г х 3 рази насередину, ампіцилін 1,0 г х 4 рази на добу всередину). Порівняльна характеристика ампіциліну та амоксициліну ( Амосін® ) представлена у таблиці 2.
Макроліди (азитроміцин (Азитроміцин – АКОС, ВАТ «Синтез», м. Курган) 0,5 г на добу в перший день, потім 0,25 г на добу протягом 5 днів, кларитроміцин 0,5 г х 2 рази на добу всередину .
Тетрацикліни (доксициклін 0,1 г 2 рази на добу) можуть використовуватись у регіонах з невисокою резистентністю пневмокока.
Захищені пеніциліни (амоксицилін/клавуланова кислота 0,625 г кожні 8 годин внутрішньо, ампіцилін/сульбактам (Сультасин®, ВАТ «Синтез», м. Курган) 3 г х 4 рази на добу),
Респіраторні фторхінолони (спарфлоксацин 0,4 г один раз на добу, левофлоксацин 0,5 г один раз на добу, моксифлоксацин 0,4 г один раз на добу).
Ускладнений хронічний бронхіт:
- Вік старше 65 років;
- Частота загострень більше 4 разів на рік;
– збільшення обсягу та гнійності мокротиння при загостреннях;
- ОФВ 1 менше 50% від належного;
- Більш виражені симптоми загострення;
- Основні етіологічно значущі мікроорганізми: ті ж, що і в 1 групі + St. aureus+ грамнегативна флора ( K. pneumoniae), часта резистентність до b-лактамів.
Антибіотики першого ряду:
· Захищені пеніциліни (амоксицилін/клавуланова кислота 0,625 г кожні 8 годин внутрішньо, ампіцилін/сульбактам 3 г х 4 рази на добу внутрішньовенно);
· Цефалоспорини 1-2 покоління (цефазолін 2 г х 3 рази на добу внутрішньовенно, цефуроксим 0,75 г х 3 рази на добу внутрішньовенно);
· «Респіраторні» фторхінолони з антипневмококовою активністю (спарфлоксацин 0,4 г один раз на добу, моксифлоксацин 0,4 г на добу внутрішньо, левофлоксацин 0,5 г на добу внутрішньо).
Цефалоспорини 3 покоління (цефотаксим 2 г х 3 рази на добу внутрішньовенно, цефтріаксон 2 г один раз на добу внутрішньовенно).
Хронічний гнійний бронхіт:
- Постійне виділення гнійного мокротиння;
- Часта супутня патологія;
- Часта наявність бронхоектазів;
- Тяжка симптоматика загострення, нерідко з розвитком гострої дихальної недостатності;
- Основні етіологічно значущі мікроорагінізми: ті ж, що й у 2 групі + Enterobactericae, P. aeruginosa.
Антибіотики першого ряду:
· Цефалоспорини 3 покоління (цефотаксим 2 г х 3 рази на добу внутрішньовенно, цефтазидим 2 г х 2-3 рази на добу внутрішньовенно, цефтріаксон 2 г один раз на добу внутрішньовенно);
· Респіраторні фторхінолони (левофлоксацин 0,5 г один раз на добу, моксифлоксацин 0,4 г один раз на добу).
"Грамнегативні" фторхінолони (ципрофлоксацин 0,5 г х 2 рази всередину або 400 мг внутрішньовенно х 2 рази на добу);
Цефалоспорини 4 покоління (цефепім 2 г х 2 рази на добу внутрішньовенно);
Антисинегнійні пеніциліни (піперацилін 2,5 г х 3 рази на добу внутрішньовенно, тикарцилін/клавуланова кислота 3,2 г х 3 рази на добу внутрішньовенно);
Меропенем 0,5 г х 3 рази на добу внутрішньовенно.
Найчастіше загострень ХБ антибіотики слід призначати внутрішньо. Показаннями для парентерального застосування антибіотиків є :
- Порушення з боку шлунково-кишкового тракту;
- Тяжке загострення захворювання ХБ;
- Необхідність в ШВЛ;
- Низька біодоступність перорального антибіотика;
Тривалість АТ при загостреннях ХБ становить 5-7 днів. Доведено, що 5-денні курси лікування виявляються не менш ефективними, ніж триваліше застосування антибіотиків.
У разі відсутності ефекту від застосування антибіотиків першого ряду проводиться бактеріологічне дослідження мокротиння або БАЛЗ та призначаються альтернативні препарати з урахуванням чутливості виявленого збудника.
При оцінці ефективності АТ загострень ХБ основними критеріями є:
- Безпосередній клінічний ефект (темпи регресії клінічних симптомів загострення, динаміка показників бронхіальної прохідності;
– бактеріологічна ефективність (досягнення та терміни ерадикації етіологічно значущого мікроорганізму);
– віддалений ефект (тривалість ремісії, частота та виразність наступних загострень, госпіталізація, потреба в антибіотиках);
- Фармакоекономічний ефект з урахуванням показника вартість препарату/ефективність лікування.
У таблиці 3 наведено основні характеристики пероральних антибіотиків, що використовуються для лікування загострень ХБ.
1 Anthonisen NR, Manfreda J, Warren CP, Hershfield ES, Harding GK, Nelson NA. Антибіотична терапія в профілактиці хронічної обструктивної pulmonary disease. Ann. Intern. Med. 1987; 106; 196–204
2 Allegra L, Grassi C, Grossi E, Pozzi E. Ruolo degli antidiotici nel trattamento delle riacutizza della bronchite cronica. Ital.J.Chest Dis. 1991; 45; 138–48
3 Saint S, Bent S, Vittinghof E, Grady D. Antibiotics в хронічній обструктивній pulmonary disease exacerbations. A meta-analisis. JAMA. 1995; 273; 957-960
4. Р Adams S.G, Melo J., Luther M., Anzueto A. – Antibiotics є поєднані з низькими relapse rates in outpatients with acute exacerbations of COPD. Chest, 2000, 117, 1345-1352
5. Georgopoulos A.,Borek M.,Ridi W. - Randomised, double-blind,double-dummy studium comparing efficacy and safety of amoxicillin 1g bd з amoxicillin 500 mg tds в дослідженні акути exacerbations0 47, 67–76
6. Langan С., Clecner Ст, Cazzola C.M., et al. Short–course cefuroxime axetil терапія в ході акваріумів хронічної bronchitis. Int J Clin Pract 1998; 52:289–97.),
7. Wasilewski M.M., Johns D., Sides G.D. Five–day dirithromycin therapy is as effective as 7–day erythromycin therapy for acute exacerbations of chronic bronchitis. J Antimicrob Chemother 1999; 43:541–8.
8. Hoepelman I.M., Mollers MJ, van Schie MH, et al. A short (3–day) coarse of azithromycin tablets versus a 10–day course of amoxycillin–clavulanic acid (co–amoxiclav) у ході adulta with low respiratory tract infections and effect on long–term outcome. Int J Antimicrob Agents 1997; 9:141–6.)
9. R.G. Masterton, CJ. Burley, . Randomized, Double–Blind Study Comparing 5– and 7–Day Regimens of Oral Levofloxacin in Patients with Acute Exacerbation of Chronic Bronchitis International Journal of Antimicrobial Agents 2001;18:503–13.)
10. Wilson R., Kubin R., Ballin I., et al. П'ять днів moxifloxacin терапія compared with 7 денний clarithromycin terapie для дії похилого віку хронічні bronchitis. J Antimicrob Chemother 1999; 44:501–13)
Бронхіт - специфічне захворювання, що виникає в результаті запалення оболонки бронхів, причиною якого стали віруси (респіраторні, аденовіруси), бактерії, інфекції, алергени та інші фізико-хімічні фактори. Хвороба може протікати у хронічній та гострій формі. У першому випадку спостерігається ураження бронхіального дерева, що є дифузна змінаповітроносних шляхів під впливом подразників (зміна слизової оболонки, шкідливі агенти, склеротичні зміни у стінках бронхів, порушення функції даного органу та ін.). Гострий бронхіт характеризується гострим запаленням оболонки бронхів, внаслідок інфекційного чи вірусного ураження, переохолодження чи зниження імунітету. Нерідко це захворювання викликають грибки та хімічні фактори (лакофарбові матеріали, розчини та ін.).
Ця недуга зустрічається у пацієнтів будь-якого віку, проте найчастіше пік захворюваності припадає на вік працездатного населення віком від 30-50 років. Згідно з рекомендаціями ВООЗ, діагноз бронхіт хронічної форми ставиться після пред'явлень скарг хворого на сильний кашель, що триває протягом 18 місяців та більше. Дана форма хвороби часто призводить до зміни складу легеневого секрету, який затримується в бронхах довгий час.
Лікування хронічної форми захворювання починається з призначення муколітиків, враховуючи особливість їхньої дії:
- Препарати, які впливають на адгезію. До такої групи належить «Лазольван», «Амбраксол» та «Бромгексин». До складу цих препаратів входить речовина муколтин, що сприяє швидкому відходженню мокротиння з бронхів. Залежно від інтенсивності та тривалості кашлю муколітики призначається у добовому дозуванні 70-85 мг. Прийом даних медикаментів показаний за відсутності мокротиння або при відходженні її невеликої кількості, без задишки та бактеріальних ускладнень.
- Ліки, що мають антиоксидантну властивість – «Бромгексин бромід» та аскорбінова кислота. Призначається 4-5 інгаляцій на добу, після проходження курсу лікування проводиться терапія, що закріплює муколітиками в таблетках «Бромгексином» або «Мукалтином». Вони сприяють розрідженню мокротиння, а також впливають на її еластичність та в'язкість. Дозування підбирається суто індивідуально лікарем.
- Медикаменти, що впливають на синтез слизу (що містять карбоцистеїн у складі).
Стандарти лікування
Лікування хронічного бронхіту відбувається за симптомами:
Лікування:муколітики у таблетках «Бромгексин», «Муколтін»; інгаляції «Бромгексиє бромід» 1 ампула + аскорбінова кислота 2 г (3-4 рази на добу).
Сильний кашель, що викликає розширення вен на шиї та набряклість обличчя.
Лікування:киснедотерапія, сечогінні препарати, муколітики.
Лікування:у період інфекційного загострення – антибіотики макролідного ряду («Кларитроміцин», «Азитроміцин», «Еритроміцин»); після стихання загострення – антисептичні препарати в інгаляціях разом із імунотерапією вакцинами «Бронховакс», Рибумуніл», «Бронхомунал».
Лікування:муколітики «Бромгексин», «Лазолван»; при загостренні – інгаляції через небулайзер муколітики у поєднанні кортикостероїдів ентерально; при неефективності консервативного лікування- Бронхоскопія.
Лікування:призначення антикоагулянтів, у занедбаних випадках – кровопускання по 250-300 мл крові до нормалізації результатів аналізу.
Хвороба у гострій формі виникає внаслідок запалення слизової оболонки бронхів при інфекційному чи вірусному ураженні. Лікування загостреної форми у дорослих проводиться на денному стаціонарі чи вдома, а маленьких дітей амбулаторно. При вірусній етології виписують противірусні препарати: "Інтерферон" (в інгаляціях: 1 ампула розлучається очищеною водою), "Інтерферон-альфа-2а", "Рімантадин" (в перший день по 0,3 г., наступні дні до одужання 0,1 р) приймається внутрішньо. Після одужання проводиться терапія зміцнення імунітету вітаміном З.
При захворюванні в гострій формі з приєднанням інфекції призначається антибактеріальна терапія (антибіотики внутрішньом'язово або таблетки) «Цефуроксим» по 250 мг на добу, «Ампіцилін» по 0,5 мг двічі на добу, «Еритроміцин 250 мг тричі на день». При вдиханні токсичних пар або кислот показані інгаляції аскорбінової кислоти 5% розведеної очищеної водою. Також показаний постільний режим і тепле (не гаряче!) пиття, гірчичники, банки і зігрівальні мазі. При виникненні лихоманки показаний прийом ацетилсаліцилової кислоти 250 мг або "парацетомолу" 500 мг. тричі на добу. Проводити терапію гірчичниками можна лише після зниження температури.
Бронхіт відноситься до найпоширеніших захворювань. Як гострі, і хронічні випадки займають верхні місця серед респіраторної патології. Тому вони вимагають якісної діагностики та лікування. Узагальнивши досвід провідних фахівців, на регіональному та міжнародному рівнях створюються відповідні клінічні рекомендації щодо бронхіту. Відповідність стандартам надання допомоги – важливий аспект доказової медицини, який дозволяє оптимізувати діагностичні та лікувальні заходи.
Причини та механізми
Жодні рекомендації не обходяться без розгляду причин патології. Відомо, що бронхіт має інфекційно-запальну природу. Найчастішими збудниками гострого процесу стають вірусні частинки (грипу, парагрипу, респіраторно-синцитіальний, адено-, корона- та риновіруси), а не бактерії, як вважалося раніше. Поза сезонними спалахами вдається встановити певну роль інших мікробів: кашлюкової палички, мікоплазм і хламідій. А ось пневмокок, мораксела та гемофільна паличка можуть викликати гострий бронхіт лише у пацієнтів, які перенесли операції на дихальних шляхах, включаючи трахеостомію.
Інфекція грає вирішальне значення у розвитку хронічного запалення. Але бронхіт у своїй має вторинне походження, виникаючи і натомість порушення місцевих захисних процесів. Загострення провокуються переважно бактеріальною флорою, а тривалим перебігом бронхіт завдячує наступним факторам:
- Куріння.
- Професійні шкідливості.
- Забрудненість повітря.
- Часті застудні захворювання.
Якщо при гострому запаленні спостерігається набряклість слизової оболонки та підвищена продукція слизу, то центральною ланкою хронічного процесу стають порушення мукоциліарного кліренсу, секреторних та захисних механізмів. Тривалий перебіг патології часто призводить до обструктивних змін, коли через потовщення (інфільтрацію) слизової оболонки, застою мокротиння, бронхоспазму і трахеобронхіальної дискінезії створюються перешкоди для нормального проходження повітря по дихальних шляхах. Це веде до функціональних порушень з подальшим розвиткомлегеневої емфіземи.
Бронхіт провокується інфекційними агентами (вірусами та бактеріями), а хронічний перебіг набуває під впливом факторів, що порушують захисні властивості дихального епітелію.
Симптоми
Припустити патологію на первинному етапі дозволить аналіз клінічної інформації. Лікар оцінює анамнез (скарги, початок та перебіг хвороби) та проводить фізикальне обстеження (огляд, аускультація, перкусія). Так він отримує уявлення про симптоми, на підставі яких робить попередній висновок.
Гострий бронхіт виникає самостійно або на тлі ГРВІ (найчастіше). В останньому випадку важливо звернути увагу на катаральний синдром із нежиттю, першінням, болями у горлі, а також лихоманку з інтоксикацією. Але незабаром з'являються ознаки ураження бронхів:
- Інтенсивний кашель.
- Відходження мізерної слизової мокротиння.
- Експіраторна задишка (утруднення переважно видиху).
Можуть з'явитися болі в грудній клітці, природа яких пов'язана з перенапругою м'язів під час надсадного кашлю. Задишка ж утворюється лише при поразці дрібних бронхів. Перкуторний звук, як і голосове тремтіння, не змінено. При аускультації виявляють жорстке дихання та сухі хрипи (дзижчать, свистячі), які в період дозволу гострого запалення стають вологими.
Якщо кашель триває більше 3 місяців, то є всі підстави запідозрити хронічний бронхіт. Він супроводжується відходженням мокротиння (слизового або гнійного), рідше буває малопродуктивним. Спочатку це спостерігається лише вранці, але далі будь-яке посилення частоти дихання призводить до відхаркування скупченого секрету. Задишка з подовженим видихом приєднується тоді, коли виникають обструктивні порушення.
У стадію загострення спостерігається підвищення температури тіла, пітливість, слабкість, збільшується обсяг мокротиння та посилюється її гнійність, наростає інтенсивність кашлю. Періодичність хронічного бронхіту досить виражена, запалення особливо активізується в осінньо-зимовий період та при різких змінпогодних умов Функція зовнішнього дихання у кожного пацієнта індивідуальна: в одних тривалий час залишається на прийнятному рівні (необструктивний бронхіт), а в інших рано з'являється задишка з порушеннями вентиляції, яка зберігається в періоди ремісії.
При огляді можна помітити ознаки, що свідчать про хронічну дихальну недостатність: розширення грудної клітки, блідість шкіри з акроціанозом, потовщення кінцевих фаланг пальців (« барабанні палички»), Зміна нігтів («годинне скло»). Про розвиток легеневого серцяможуть свідчити набряклість гомілок і стоп, набухання шийних вен. Перкусія при простому хронічному бронхіті нічого не дає, а обструктивні зміни можна припустити по коробковому відтінку звуку, що отримується. Аускультативна картина характеризується жорстким диханням та розсіяними сухими хрипами.
Припустити бронхіт можна за клінічними ознаками, які виявляють під час опитування, огляду та за допомогою інших фізикальних методів (перкусія, аускультація).
Додаткова діагностика
Клінічні рекомендації містять перелік діагностичних заходів, за допомогою яких вдається підтвердити припущення лікаря, визначити характер патології та її збудника, виявити супутні порушення в організмі пацієнта. В індивідуальному порядку можуть призначати такі дослідження:
- Загальний аналіз крові.
- Біохімія крові (острофазові показники, газовий склад, кислотно-лужна рівновага).
- Серологічні випробування (антитіла до збудників).
- Аналіз змивів з носоглотки та мокротиння (цитологія, посів, ПЛР).
- Рентгенографія грудної клітки.
- Спірографія та пневмотахометрія.
- Бронхоскопія та бронхографія.
- Електрокардіографія.
Ключове значення для визначення порушень бронхіальної провідності при хронічному процесі грає дослідження функції зовнішнього дихання. При цьому оцінюють два основні показники: індекс Тіффно (відношення обсягу форсованого видиху за 1 секунду до життєвої ємності легень) та пікову швидкість видиху. Рентгенологічно при простому бронхіті можна побачити лише посилення легеневого малюнка, але тривала обструкція супроводжується розвитком емфіземи з підвищенням прозорості полів і низьким стоянням діафрагми.
Лікування
Діагностувавши бронхіт, лікар відразу розпочинає лікувальні заходи. Вони також відображені у клінічних рекомендаціях та стандартах, якими керуються фахівці при призначенні тих чи інших методів. Центральне місце при гострому та хронічному запаленні займає медикаментозна терапія. У першому випадку використовують такі препарати:
- Противірусні (занамівір, озельтамівір, рімантадин).
- Відхаркувальні (ацетилцистеїн, амброксол).
- Жарознижуючі (парацетамол, ібупрофен).
- Протикашльові (окселадин, глауцин).
Остання група ліків може використовуватися лише при інтенсивному надсадному кашлі, який не усувається іншими засобами. І слід пам'ятати, що вони не повинні пригнічувати мукоциліарний кліренс і поєднуватися з медикаментами, що посилюють секрецію слизу. Антибіотики використовуються лише у випадках, коли чітко доведено бактеріальне походження хвороби або є ризик розвитку пневмонії. У рекомендаціях після бронхіту є вказівка на вітамінотерапію, імунотропні засоби, відмова від шкідливих звичок та загартовування.
Гострий бронхіт лікується із застосуванням медикаментів, що впливають на інфекційного агента, механізми хвороби та окремі симптоми.
Лікування хронічної патологіїпередбачає різні підходи в період загострення та ремісії. Перший напрямок зумовлений необхідністю санації респіраторного тракту від інфекції та передбачає призначення таких медикаментів:
- Антибіотики (пеніциліни, цефалоспорини, фторхінолони, макроліди).
- Муколітики (бромгексин, ацетилцистеїн).
- Антигістамінні (лоратадин, цетиризин).
- Бронхолітики (сальбутамол, фенотерол, іпратропія бромід, еуфілін).
Ліки, що усувають бронхоспазм, займають найважливіше місце не тільки при загостренні, але і як базисну терапію хронічного запалення. Але в останньому випадку надають перевагу пролонгованим формам (сальметерол, формотерол, тіотропія бромід) та комбінованим лікам (Беродуал, Спіолто Респімат, Аноро Еліпта). При тяжкому перебігу обструктивного бронхіту додають теофіліни. Цією ж категорією пацієнтів показані інгаляційні кортикостероїди, наприклад, флутиказон, беклометазон або будесонід. Як і бронхолітики, вони використовуються для тривалої (базисної) терапії.
Присутність дихальної недостатності потребує проведення оксигенотерапії. У комплекс заходів, що рекомендуються, також входить протигрипозна вакцинація для попередження загострень. Важливе місце у реабілітаційної програмизаймає індивідуально підібрана дихальна гімнастика, калорійна та вітамінізована дієта. А поява одиничних емфізематозних булл може припускати їх хірургічне видалення, що сприятливо відбивається на вентиляційних показниках та стані пацієнтів.
Бронхіт є дуже поширеним захворюванням на респіраторний тракт. Він протікає у гострій чи хронічній формі, але кожна з них має свої особливості. Методи діагностики бронхіального запалення та способи його лікування відображені у міжнародних та регіональних рекомендаціях, якими керується лікар. Останні створені для покращення якості надання медичної допомогиа деякі навіть впроваджені в практику на законодавчому рівні у вигляді відповідних стандартів.
Хронічний обструктивний бронхіт методичні рекомендації для лікарів-терапевтів
Визначення: Хронічний обструктивний бронхіт (ХОБ) захворювання, що характеризується хронічним дифузним нщллергмчсскнм запаленням бронхів, що веде до прогресуючого порушення легеневої вегіляції і газообміну за обструктивним типом і виявляється кашлем, задишкою та виділенням мокротиння, не пов'язаними.
Хронічний обструктивний бронхіт та емфізема легень об'єднуються поняттям хронічні обструктивні хвороби легень (ХОЗЛ)
Хронічний обструхтивний бронхіт характеризується прогресуючою обструкцією дихальних шляхів та посиленою бронхоконстрикцією у віху на неспецифічні подразники. Обструкція при ХОБ складалася з незворотного та оборотногокомпонентів . Необоротнийкомпонент визначається деструкцією еластичної колагенової основи легень та фіброзом, зміною форми та облітерацією бронхіол. Оборотнийкомпонент формується внаслідок запалення скороченням гладкої мускулатури бронхів та гіперсекрецією слизу.
Існують три відомі безумовні фактори ризику розвитку хобу:
Тяжка вроджена недостатність альфа-1-антитрипсину,
Підвищений рівень пилу та газів у повітрі, пов'язаний з професійними шкідливостями та неблагополучним станом навколишнього середовища.
Є безліч ймовірних факторів: пасивне куріння, респіраторні вірусні інфекції, соціально-економічні фактори, умови проживання, споживання алкоголю, вік, стать, сімейні та генетичні фактори, гіперреактивність дихальних шляхів.
Діагностика хобі.
Встановлення діагнозу ХОБ засноване на виявленні головних клінічних ознак хвороби з урахуванням факторів ризику, що схиляють і
виключення захворювань легень із подібними ознаками.
Більшість хворих – затяті курці. В анамнезі часто наявність респіраторних захворювань, переважно взимку.
Основними симптомами захворювання, які змушують пацієнта звернутися до лікаря, є наростаюча задишка, що супроводжується кашлем іноді продукцією мокротиння і хрипами, що свисчать.
Задишка - може варіювати в дуже широких межах: від відчуття нестачі повітря за стандартних фізичних навантаженьдо важкої дихальної недостатності. Задишка зазвичай розвивається поступово. Для хворих на ХОБ задишка є головною причиноюпогіршення якості життя.
Кашель - у переважній більшості – продуктивний. Кількість і якість виділення мокротиння може змінюватися залежно від виразності запального процесу. Водночас велика кількість мокротиння не характерна для ХІБ.
Діагностична значимість об'єктивного обстеженняпри ХОБ незначна. Фізикальні зміни залежать від ступеня обструкції дихальних шляхів, виразності емфіземи легень. Класичними ознаками є свистячі хрипи при одиничному вдиху або при форсованому видиху, що вказують на звуження дихальних шляхів. Проте, ці ознаки не відбивають тяжкість захворювання, які відсутність виключає наявність ХОБ у пацієнта. Інші ознаки, такі як ослаблення дихання, обмеження екскурсії грудної клітки, участь додаткових м'язів в акті дихання, центральний ціаноз також не показують міру обструкції дихальних шляхів.
Неухильне прогресування хвороби - Найважливіший ознака ХОБ. Виразність клінічних ознак у хворих на ХОЗ постійно наростає. Для визначення прогресування хвороби використовується повторне визначення ОФВ 1 . Зменшення ОФВ1 більш ніж на 50 мл. на рік свідчить про прогресування захворювання.
Якість життя - Інтегральний показник, що опрічає адаптацію хворого до наявності хвороби та можливість виконання звичних для хворого функцій, пов'язаних з його соціально-економічним становищем (на роботі та в побуті). Для визначення якості життя використовуються спеціальні анкети.
Бронхіт - хвороба, що означає запалення слизової оболонки бронхів, причиною якої є різні внутрішні та зовнішні фактори, що впливають на людину. Захворювання має кілька форм і ступенів протікання, залежно від яких лікар приймає рішення, які рекомендації при бронхіті дати пацієнту для відновлення.
Бронхіт гострої форми
Патологія у гострій формі в медицині визначається як обмежений запальний процес, що відбувається у дихальних шляхах. Головний симптомнедуга – кашель. Гострий бронхіт триває до трьох тижнів. Але при впливі специфічних факторів тривалий кашель може тривати до 6 тижнів. У міжнародному документі МКБ-10 патологія зазначена під кодом J20 – J22. Тут описуються основні збудники гострого бронхіту, подано основні рекомендації для лікарів.
Класифікація
Причини патології бронхів у гострій формі пов'язані із причинами грипу, вірусних захворювань. Часто реєструються респіраторні хвороби та бронхіт в осінньо-зимовий період. Від 80% всіх факторів, що спричиняють хворобу, є віруси. Вірусна інфекція виявляється та підтверджується клінічними дослідженнями. Визначено, що найчастіше гострий бронхіт викликають такі віруси:
- риносинцітіальний;
- коронірус;
- риновірус;
- аденовірус;
- парагрип;
- грип штамів А та В.
Ще одним поширеним фактором, викликає недугує бактеріальна інфекція. Збудниками хвороби є: хламідія, пневмокок, мікоплазма, гемофільна паличка.
Медичні дослідження озвучують дані про те, що запалення бронхів у гострому періодіє п'ятим за частотою захворюванням, що починається з кашлю. Клініка досить вивчена, що дозволяє правильно діагностувати хворобу та давати рекомендації щодо лікування гострого бронхіту.
Причини та клінічна картина
При дії інфекції на організм людини, хвороба може розвинутися як первинна та вторинна патологія. На її виникнення впливають такі фактори:
- проживання чи робота в екологічно несприятливих умовах;
- ураження слизової оболонки внаслідок проникнення вірусної чи бактеріальної інфекції;
- алергічні реакції при попаданні алергенів у дихальні шляхи;
- вплив хімікатів чи пари на слизову бронхів.
У клінічних міжнародних протоколах з пульмонології визначено основну клінічна картинагострого бронхіту у пацієнтів. Безумовно, бронхіт у кожної хворої людини проявляється по-різному, але є основні симптоми, якими лікар визначає бронхіт.
- Підвищення температури, можливо, різке. Залежно від того, який збудник впливає на організм людини, гіпертермія виявлятиметься раптово, поступово, тривало, у короткий проміжок часу тощо.
- Кашель. У перші дні хвороби це сухий, надривний кашель. Через 3-5 діб він зволожується, стан хворої людини покращується. Це основний симптом хвороби. Разом із кашлем починає відходити мокротиння, виводячи патологічні мікроорганізми з бронхів, звільняючи звужені дихальні шляхи.
- Загальна інтоксикація. Пацієнт відчуває нездужання, сильно потіє, іноді проявляється лихоманка. Часто при гострому бронхіті з'являється біль голови.
- Хрипи. При виникненні перших видимих симптомів хвороби наявність хрипів дозволяє класифікувати патологію. При аускультації дихання людини буде жорстким, із хрипами у сфері великокаліберних бронхів.
Тільки лікар може прослухати хрипи, на підставі даних поставити відповідний діагноз.
Діагностика
Існує перелік основних діагностичних досліджень, щоб лабораторним шляхом визначити наявність гострого бронхіту. Не обов'язково проходити всі рекомендовані дослідження, деякі з них є додатковими для диференціювання діагнозу.
- Аналіз крові загальний. Обов'язковий для пацієнтів віком від 75 років, оскільки в цьому віці є ризик розвитку дихальної недостатності. Рекомендується робити, коли кашель не припиняється протягом 3 тижнів, є підозри на розвиток пневмонії, температура постійно піднімається. Аналіз допомагає встановити точний диференціальний діагноз.
- Флюорографія. Призначається для підтвердження діагнозу. Показання ті ж, що для аналізу крові.
- Аналіз мокротиння. Дозволяє визначити, які бактерії перебувають у бактеріальному секреті. Посів дає ясність у питанні призначення конкретної групи антибіотиків.
- Мікроскопічне дослідження мокротиння за Грамом.
- Спірографія. Призначається за підозри на бронхіальну астму.
- Рентгенографія. Показує малюнок бронхів, дозволяючи точно визначити форму захворювання.
- ЕКГ. Дозволяє діагностувати зміни роботи серцевого м'яза внаслідок затяжного запального процесу у бронхах.
Клінічні рекомендації щодо лікування бронхіту у дітей та дорослих залежать від даних фізикального обстеження: вимірювання температури тіла, наявність розсіяних сухих хрипів. Загальний аналіз крові може показати підвищене значенняшвидкості осідання еритроцитів; невеликий лейкоцитоз.
Для встановлення правильного діагнозу необхідно виключити наявність патологій органів ШКТ та ЛОР-органів.
За наявності таких симптомів, як кашель (але немає почастішання дихання, задишки, нападів ядухи), нежить чи закладеність носової порожнини, гіпертермія, ставиться діагноз – гострих бронхіт. У дорослих та дітей рекомендації щодо лікування бронхіту такі:
- Немедикаментозне лікування. Рекомендації, як лікувати бронхіт немедикаментозними засобами, можна отримати у грамотного фахівця Для кращого відходження мокротиння, зниження прояву інтоксикації необхідно щодня підтримувати гідратацію – випивати до 3 літрів морсів, води, чаю. Забезпечити хворому постільний режим, чистоту та вологість повітря. Не допускати наявність факторів, що подразнюють бронхи, дим, пил, дуже вологе і холодне повітря, різкі запахи.
ознаки бронхіту
- Антибіотики. Відразу після симптомів патології антибактеріальна терапія не призначається. Якщо виділення мокротиння навіть має зелений колір, це не причина такого лікування. Для призначення антибіотиків мають бути вагомі підстави: якщо немає ефекту від лікування, при гіпертермії та інтоксикації більше 7 днів, пацієнтам віком понад 65 років із зазначеними симптомами. Для лікування призначаються антибактеріальні препарати, активні у знищенні пневмококів, мікоплазми, хламідій, гемофільної палички. Часто вибирають препарати групи амінопеніцилінів. Але якщо пацієнт має алергію на цю групу, призначається комбінація захищених амінопеніцилінів, макроліди або цефалоспорини 2 і 3 покоління. У середньому препарати дають 5-7 діб за один і той самий час.
- Борошноактивні препарати. Це розріджуючі, відхаркувальні препарати муколітичної чи рефлекторної дії. Часто це Амброксол, Ацетилцистеїн, Карбоцистеїн, Бізолон. Рефлекторна діянадають препарати на травах, наприклад, Пектолван, Гербіон, Пертусін і так далі.
- Бронходилататори. Призначаються особливо маленьким пацієнтам, коли діагностується бронхіт обструктивний у дітей. Препарати бронхорозширювальної дії ефективні при гіперреактивності бронхів. Ліки кількох груп: бета-2-антагоністи, холінолітики, гормональні препарати. Серед них активно застосовують Сальбутамол, Беродуал, Іпратропія бромід.
- Противірусні засоби. Практичні не застосовуються. Можливе застосування інгавірину, інгібіторів нейрамінідази.
- Протикашльові препарати. Вони використовуються в перші кілька діб хвороби, коли немає виділення мокротиння, людину супроводжує сухий, надсадний кашель. Коли кашель став вологим одночасне використання протикашльового засобу та муколітиків заборонено.
Хронічний бронхіт
Хронічний бронхіт у дітей та дорослих розвивається поступово прогресуючи. Супроводжується змінами будови бронхіального дерева, у своїй зміни зазнає слизова оболонка дихальних шляхів, бронхіальні стінки. Хронічним вважається бронхіт, який триває понад 3 місяці протягом 2 років. Щоб поставити діагноз, потрібно виключити низку інших захворювань, через які можлива поява тривалого кашлю.
Групи ризику
Розвиток хронічного бронхіту обумовлено постійним негативним впливомззовні. Частими причинамипрояви недуги є:
- пасивне та активне куріння;
- озон;
- забрудненість повітря;
- вплив хімікатів на слизову оболонку бронхів;
- часті інфекційні захворювання дихальних шляхів у дитячому віці
Симптоми проявляються спочатку як при гострому бронхіті, але потім ускладнюється перебіг хвороби задишкою, зміною кольору обличчя, нігтів. Обличчя і нігті теж зазнають змін на пізніших стадіях хвороби.
Діагностика патології
Оскільки цей вид недуги часто діагностується як наявність хронічного бронхіту в дітей віком, те й лікування буде ефективним за дотримання рекомендацій. Для визначення диференційованого діагнозу проводяться:
- аускультація – при хронічній патології лікар вислуховує сухі свистячі хрипи;
- загальний аналіз крові – немає явних змін лейкоформули;
- дослідження мокротиння – у мокротинні виявляється гній;
- спірографія - знижуються функції життєвої ємності легень, ОФВ;
- рентген - на знімку видно чітко посилені малюнки легень, під питанням емфізема органу;
- аналіз сечі – при тривалої бронхіальної патології запальний процес може позначатися роботі нирок, їх функції оцінюються після проведення аналізу.
Додатково можуть призначити обстеження шлунково-кишкового тракту, ЛОР-органів. Про необхідність до обстеження інших органів часто каже лікар медичних наукО. М'ясников (інтерв'ю 2017 року), коли йдеться про лікування бронхіту. Підвищена кислотність, синусит та інші причини можуть викликати кашель у пацієнта місяцями, але неграмотне лікування не призводить до поліпшення.
Хронічний бронхіт можна переплутати з обструктивним синдромом, астмою, бронхіолітом, наявністю стороннього тіла, пневмонії. Тому так важливо своєчасно проходити обстеження.
Принципи лікування
Якщо у малюків бронхіти бувають часто, а також вони схильні до алергічних реакцій, є ризик переходу гострої форми хвороби до хронічної. Лікувати хронічне запалення бронхів дуже важко, особливо в маленьких дітей та курців. Щоб розпочинати терапевтичні заходи, необхідно усунути будь-які дратівливі фактори.
Основними принципами лікування є:
- зниження інтенсивності симптомів хвороби;
- запобігання загостренням;
- максимальна підтримка функцій легень;
- підвищення активності людини; якості життєдіяльності.
- Відхаркувальні засоби. Лікування захисного апарату слизового шару бронхів – відновлення активності вій для просування патологічного слизу повітряними шляхами назовні. Профілактика бактеріального ускладнення. Використовують препарати на травах, що стимулюють виведення мокротиння, а також штучні муколітики, що розріджують та виводять мокротиння.
- Антибіотики. Призначаються при загостренні хронічної течіїхвороби. Часто призначають макроліди останніх поколінь, генерації амоксициліну та клавуланової кислоти, поєднання з муколітиками. Можлива терапія цефалоспоринами та фторхінолонами, залежно від результатів аналізів.
- Бронхолітики. Препарати, що розширюють тонкий просвіт бронхів. Використовуються переважно у інгаляціях. Часто призначають гормональні засоби для швидкого усунення патологічного процесу.
Якщо покращення самопочуття пацієнта не настає, його госпіталізують. При ефективному лікуванні всі симптоми мають зникнути.
Loading...