Перев'язку плечової артерії проводять нижче відходження від неї глибокої артерії плеча (a. profunda brachii), яка є основним коллатеральним шляхом.
Руку хворого відводять так само, як і при перев'язуванні пахвової артерії. Типовим місцем перев'язування артерії є середня третина плеча.
Перев'язка плечової артерії у середній третині плеча.
Для оголення плечової артерії робиться розріз медіальним краєм двоголового м'яза плеча. Розсікається шкіра, підшкірна клітковина, поверхнева фасція та власна фасція плеча. Двоголовий м'яз плеча (m.biceps brachii) відтягується назовні, артерія ізолюється від розташованих поруч нервів, вен і перев'язується (рис 11).
Колатеральний кровообіг добре відновлюється за допомогою анастомозів глибокої артерії плеча з a. recurrens radialis; aa. collaterales ulnares sup. та inf., c a. recurrens ulnaris та гілками внутрішньом'язових судин.
Рис.11. Відслонення плечової артерії в області плеча. 1- двоголовий м'яз плеча; 2- серединний нерв; 3- плечова артерія; 4- ліктьовий нерв; 5- плечова вена; 6-медіальний шкірний нерв передпліччя.
Перев'язка плечової артерії у ліктьовій ямці.
Руку відводять від тулуба та встановлюють у положення сильної супінації. Намацується сухожилля двоголового м'яза плеча. Розріз проводять уздовж ліктьового краю цього сухожилля. У розріз потрапляє у підшкірній клітковині серединна вена ліктя (v. mediana cubiti), яку перетинають між двома лігатурами.
Обережно розтинаючи тонку платівку фасції, оголюють сухожилля двоголового м'яза; тоді стає видним lacertus fibrosus, що йде навскіс зверху вниз. Це сухожильне розтягування обережно підрізають у бік шкірного розрізу.
Безпосередньо під ним лежить артерія, що супроводжується веною. Відшукуючи артерію, слід пам'ятати, що судина знаходиться досить близько під шкірою, і тому слід йти повільно, обережно та суворо пошарово.
Перев'язка плечової артерії в ліктьовій ямці безпечна, так як кровообіг навколишнього середовища може розвинутися через кілька анастомотичних шляхів, що складають артеріальну мережу ліктя (rete cubiti): aa. collateralis radialis, collateralis ulnaris superior et inferior, aa. recurrens radialis, recurrens ulnaris, recurrens interossea. При цьому колатеральні артерії анастомозують із відповідними зворотними.
Перев'язка променевої та ліктьової артерій (a.Radialis, a.Ulnaris)
Перев'язка ліктьової та променевої артерій проводиться на різних рівнях передпліччя.
Перев'язка променевої артерії у м'язовому відділі.
Поклавши руку в положення супінації, проводять розріз по медіальному краю плече-променевого м'яза на межі верхньої та середньої третини передпліччя; розтинають щільну фасцію передпліччя. Відтягують плече-променевий м'яз у променеву сторону, відсуваючи в той же час у ліктьову сторону групу згиначів (m. flexor carpi radialis та в глибині m. flexor digitorum superficialis). Тут, під дуже тонким фасціальним листком легко знаходять артерію у супроводі її вен.
З променевою артерією проходить тут тонка поверхнева гілка променевого нерва (ramus superficialis n. radialis), але не безпосередньо поруч із судинами, а трохи далі в променеву сторону, будучи прихована під плече-променевим м'язом (рис.12).
Перев'язка пахвової артерії
Проекційна лінія артерії проходить на межі між передньою і середньою третиною ширини пахвової западини або по передній межі росту волосся (по Н. І. Пирогову) або є продовженням догори медіальної борозенки плеча (по Лангенбеку). Рука знаходиться у положенні відведення. Розріз шкіри довжиною 8-10 см проводять над клювоплечовим м'язом, відступивши 1-2 см назовні від проекційної лінії. Розсікають підшкірну клітковину, поверхневу фасцію.
Власну фасцію розрізають за жолобуватим зондом. Клювоплечовий м'яз гачком відсувають назовні і по зонду розсікають медіальну стінку фасціальної піхви м'яза. Артерія лежить позаду серединного нерва або ж у вилці, утвореній медіальною та латеральною ніжками нерва. Назовні знаходиться n. musculocutaneus, медіально - n. ulnaris, cutaneus antebrachii medialis, cutaneus brachii medialis, ззаду - n. radialis. Пахвова вена, поранення якої небезпечне через можливість виникнення повітряної емболії, повинна залишатися всередині від операційної рани. Артерію перев'язують.
Колатеральний кровообіг після перев'язки пахвової артерії здійснюється гілками підключичної артерії (аа. transversa colli, suprascapularis) та пахвової артерії (аа. thoracodorsalis, circumflexa scapulae).
Перев'язка плечової артерії
Проекційна лінія артерії відповідає медіальній борозенці плеча, але для підходу до судини рекомендується користуватися манівцями, щоб виключити поранення або залучення в рубець серединного нерва. Рука знаходиться у положенні відведення. Розріз довжиною 5-6 см ведуть по медіальному краю двоголового м'яза плеча, на 1-1,5 см назовні і вперед від проекційної лінії. Пошарово розсікають шкіру, підшкірну клітковину, поверхневу та власну фасції. Двоголовий м'яз, що з'явився в рані, гачком відводять назовні. Після розтину задньої стінки піхви двоголового м'яза, що знаходиться над артерією, серединний нерв тупим гачком відсувають досередини, ізолюють плечову артерію від вен і перев'язують.
Колатеральний кровообіг здійснюється гілками глибокої артерії плеча зі зворотними гілками ліктьової та променевої артерій.
Перев'язка променевої артерії
Проекційна лінія променевої артерії з'єднує середину ліктьового згину з пульсовою точкою. Рука знаходиться у положенні супінації. Розріз шкіри завдовжки 6-8 см ведуть по проекції судини. Власну фасцію розкривають за жолобуватим зондом і знаходять променеву артерію з венами, що її супроводжують. У верхній половині передпліччя вона проходить між m. brachioradialis (зовні) та m. pronator teres (всередині) у супроводі поверхневої гілки променевого нерва, у нижній половині передпліччя - у жолобку між rn. brachioradialis та rn. flexor carpi radialis. На виділену артерію накладають лігатуру.
Перев'язка ліктьової артерії
Проекційна лінія йде від внутрішнього виростка плеча до горохоподібної кістки. Ця лінія відповідає ходу ліктьової артерії лише в середній та нижній третині передпліччя. У верхній третині передпліччя розташування ліктьової артерії відповідає лінії, що з'єднує середину ліктьового згину з точкою, що знаходиться на межі верхньої та середньої третини медіального краю передпліччя. Рука в положення супінації.
Розріз шкіри завдовжки 7-8 см ведуть по проекційній лінії. Після розтину своєї фасції передпліччя відтягують гачком досередини ліктьовий згинач пензля і входять у проміжок між цим м'язом і поверхневим згиначом пальців. Артерія лежить за глибоким листком своєї фасції передпліччя. Її супроводжують дві вени, назовні від артерії знаходиться ліктьовий нерв. Артерію виділяють та перев'язують.
Перев'язка стегнової артерії
Проекційна лінія при ротованій назовні, дещо зігнутій у колінному та тазостегновому суглобах кінцівки проходить від середини пахвинної зв'язки до медіального виростка стегна. Перев'язка артерії може бути зроблена під пахвинною зв'язкою, у стегновому трикутнику та стегново-підколінному каналі.
Перев'язка стегнової артерії у стегновому трикутнику. Розрізом довжиною 8-9 см по проекційній лінії пошарово розсікають шкіру, підшкірну клітковину, поверхневу та широку фасції стегна. У верхівки трикутника кравецький м'яз тупим гачком відводять назовні. Розрізавши по жолобуватому зонду задню стінку піхви кравецького м'яза, оголюють стегнові судини. Лігатурною голкою підводять нитку під артерію, що лежить поверх стегнової вени, і перев'язують судину. Колатеральний кровообіг при перев'язці стегнової артерії нижче відходження від неї глибокої артерії стегна здійснюється гілками останньої.
Перев'язка підколінної артерії
Положення хворого – на животі. Проекційну лінію проводять через середину підколінної ямки. Розрізом довжиною 8-10 см розсікають шкіру, підшкірну клітковину, поверхневу та власну фасції. Під фасцією у клітковині проходить n. tibialis, який тупим гачком обережно відводять назовні. Під ним знаходять підколінну вену, а ще глибше і кілька всередині в клітковині біля стегнової кістки виділяють підколінну артерію і перев'язують її. Колатеральний кровообіг здійснюється гілками артеріальної мережі колінного суглоба.
Перев'язка передньої великогомілкової артерії
Проекційна лінія артерії з'єднує середину відстані між голівкою малогомілкової кістки і tuberositas tibiae з серединою відстані між кісточками. Розріз шкіри завдовжки 7-8 см ведуть по проекційній лінії. Після розсічення підшкірної клітковини, поверхневої та власної фасцій відводять гачками медіально m. tibialis anterior та латерально - m. extensor digitorum longus. У нижній третині гомілки потрібно проникнути між m. tibialis anterior та m. extensor hallucis longus. Артерія з венами, що супроводжують, розташована на міжкістковій мембрані. Назовні від неї лежить глибокий малогомілковий нерв. Виділену артерію перев'язують.
Перев'язка задньої великогомілкової артерії
Проекційна лінія артерії проходить від точки, що знаходиться на 1 см кзади від внутрішнього краю великогомілкової кістки (вгорі), до середини відстані між внутрішньою кісточкою та ахіловим сухожиллям (внизу).
Перев'язка задньої великогомілкової артерії в середній третині гомілки. Розріз шкіри завдовжки 7-8 см ведуть по проекційній лінії. Пошарово розсікають підшкірну клітковину, поверхневу та власну фасції гомілки. Медіальний край литкового м'яза гачком відводять назад. Розрізають по ходу волокон камбаловидний м'яз, відступивши 2-3 см від лінії прикріплення її до кістки, і гачком відводять край м'яза кзади. Артерію шукають за глибоким листком своєї фасції гомілки, яку розтинають по жолобуватому зонду. Відокремлюють артерію від вен, що її супроводжують, і проходить назовні великогомілкового нерва і перев'язують за загальними правилами.
Зміст теми "Плечовий суглоб (articulatio humeri). Передня область плеча.":1. Плечовий суглоб (articulatio humeri). Зовнішні орієнтири плечового суглоба. Проекція суглобової щілини плечового суглоба.
2. Анатомічна шийка плечової кістки. Хірургічна шийка плечової кістки. Суглобова капсула плечового суглоба.
3. Фіброзний шар суглобової капсули. Зв'язування плечового суглоба. М'язи, що зміцнюють плечовий суглоб.
4. Синовіальні сумки плечового суглоба. Топографія синовіальних сумок плечового суглоба. Шляхи розповсюдження гнійних процесів плечового суглоба.
5. Колатеральний кровообіг у ділянці надпліччя. Лопатковий артеріальний колатеральний круг. Оклюзія пахвової артерії. Порушення кровотоку в пахвовій артерії.
6. Передня область плеча. Зовнішні орієнтири передньої ділянки плеча. Кордони передньої області плеча. Проекція на шкіру головних судинно-нервових утворень передньої ділянки плеча.
7. Шари передньої ділянки плеча. Переднє фасціальне ложе плеча. М'яз Кассериб. Заднє фасціальне ложе плеча. Стіни фасціального ложа плеча.
8. Топографія судин та нервів переднього фасціального ложа плеча. Розташування нервів та судин на плечі.
9. Зв'язок клітковини передньої області плеча із сусідніми областями. Отвори передньої ділянки плеча. Повідомлення передньої області плеча.
Колатеральний кровообіг у ділянці надпліччя. Лопатковий артеріальний колатеральний круг. Оклюзія пахвової артерії. Порушення кровотоку в пахвовій артерії.
В областях надпліччя, навколо плечового суглоба, існують дві мережі колатералей. лопатковаі акроміально-дельтоподібна.
Мал. 3.14. Колатералі надпліччя при нормальному кровотоку магістральною артерією. 1 - a. suprascapularis; 2 - a. transversa colli; 3 - truncus thyrocervicalis; 4 – a. subclavia; 5 - ramus profundus a. transversae colli; 6 – a. axillaris; 7 - a. thoracodorsalis; 8 – a. circumflexa scapulae; 9 - a. subscapularis; 10 - a. circumflexa humeri anterior; 11 - a. circumflexa humeri posterior; 12 - a. brachialis; 13 - a. profunda brachii; 14 - a. thoracoacromialis; 15 - ramus deltoideus a. profundae brachii.До першої відноситься так званий лопаткове артеріальне колатеральне коло. До нього входять a. suprascapularis (від truncus thyrocervicalis з a. subclavia), r. profundus a. transversae colli (з підключичної артерії) та a. circumflexa scapulae з a. subscapularis (з a. axillaris). Гілки перелічених трьох артерій анастомозують між собою в клітковині під остом і в товщі м'яза підості (рис. 3.14).
При утрудненні або припинення кровотоку помагістральною - пахвової артеріївище (проксимальніше) місця відходження від неї підлопаткової артерії (a. subscapularis) за рахунок анастомозів лопаткового кола може зберегтися кровообіг усієї верхньої кінцівки. Це відбувається в такий спосіб; із системи подключичной артерії з її гілкам - надлопаточной і поперечної артерії шиї - кров надходить у ямку, потім через анастомози з a. circumflexa scapulae вже ретроградно проходить у підлопаткову артерію і потім - у пахвову артерію, а далі природним шляхом по всіх артеріях верхньої кінцівки (рис. 3.15).
Рис. 3.15. Колатеральний кровотік. А - при оклюзії пахвової артерії (рожевий колір) між підлопатковою та грудоакроміальною артерією; Б - при оклюзії між артеріями, що обгинають, і фудоакроміальною; В – при оклюзії між грудоакроміальною артерією та глибокою артерією плеча
У другу - акроміально-дельтоподібну мережу- входять акроміальна та дельтоподібна гілки a. thoracoacromialis та обидві артерії, що обгинають плечову кістку, а також дельтоподібна гілка глибокої артерії плеча. Зазначені гілки анастомозують між собою в основному в товщі дельтовидного м'яза і пов'язують між собою систему пахвової артерії та глибокої артерії плеча (див. рис. 3.15).
При повільно наростаючому стенозі (звуження) пахвової артеріїна ділянці між артеріями, що обгинають плечову кістку, і місцем відходження від плечової артерії глибокої артерії плеча єдиним можливим шляхом розвитку колатерального кровообігу у верхній кінцівці залишається r. deltoideus a. profundae brachii (див. рис. 3.15). Малий діаметр перелічених судин пояснює те, що ця мережа може компенсувати порушення кровотоку магістральною артерією тільки у разі повільного і поступового розвитку процесу, що веде до цього порушення (зростання атеросклеротичної бляшки).
.
93. Відслонення та перев'язка пахвової артерії.
Проекція пахвової артерії: по лінії на кордоні між передньою та середньою третиною ширини пахвової западини або по передній межі росту волосся у пахвовій западині (по Пирогову).
Техніка оголення та перев'язки пахвової артерії:
1. Положення хворого: на спині, верхня кінцівка відведена убік під прямим кутом і покладена на приставний столик
2. Розріз шкіри, підшкірної жирової клітковини, поверхневої фасції довжиною 8-10 см кілька кпереду від проекційної лінії відповідно опуклості черевця дзьобо-плечового м'яза
3. За жолобуватим зондом розсікаємо передню стінку піхви дзьобо-плечового м'яза.
4. Відводимо м'яз назовні і обережно, щоб не пошкодити пахву вену, пов'язану з фасцією, розсікаємо задню стінку піхви клюво-плечового м'яза (яка одночасно є передньою стінкою судинної піхви)
5. Розтягуємо краї рани, виділяємо елементи судинно-нервового пучка: спереду пахвова артерія (3) прикрита серединним нервів (1), латерально – м'язово-шкірним нервом (2), медіально – шкірними медіальними нервами плеча та передпліччя (6), ліктьовим нервом , позаду – променевим та пахвовим нервом. Пахву вену (5) і шкірні нерви плеча і передпліччя зміщують медіально, серединний нерв зміщують латерально і виділяють пахву артерію.
6. Артерія перев'язується двома лігатурами (дві – на центральну ділянку, одна – на периферичний) НИЖЧЕ ВІДХОДЖЕННЯ tr. thyrocervicalis ВИЩЕ ВІДХОДЖЕННЯ підлопаткової артерії (a.subscapularis). Колатеральний кровообіг розвивається за рахунок анастомозів між надлопатковою артерією (із щитошийного стовбура підключичної артерії) і артерії, що огинає лопатку (з підлопаткової артерії – гілки пахвової артерії) (а також між поперечною артерією підшипкової артерії) артерії – гілки пахвової артерії).
94. Відслонення та перев'язка плечової артерії.
П 
роєкція плечової артеріївизначається як лінія від вершини пахвової западини по внутрішньому жолобку плеча на середину відстані між медіальним мишком плечової кістки та сухожиллям двоголового м'яза плеча.
Відслонення та перев'язка плечової артерії можлива в:
а) у середній третині плеча:
1. Положення хворого: на спині, рука відведена убік на столик приставки
2. Пальпаторно визначаємо медіальний край двоголового м'яза плеча, потім на 2 см назовні від проекційної лінії по опуклості черевця цього м'яза робимо розріз шкіри, підшкірної жирової клітковини, поверхневої фасції довжиною 6-8 см.
3. Розтягуємо краї шкірної рани та по медіальному краю двоголового м'яза розсікаємо передню стінку її фасціальної піхви.
4. Відтягуємо двоголовий м'яз латерально і за жолобуватим зондом розсікаємо задню стінку фасціальної піхви м'яза (яка є одночасно передньою стінкою судинної піхви)
5. Визначаємо плечову артерію (найбільш поверхово біля краю двоголового м'яза розташований серединний нерв, під ним проходить плечова артерія)
6. Перев'язуємо пахвову артерію нижче відходження a.profunda brachii (тоді колатеральний кровообіг розвивається через анастомози між глибокою артерією плеча та a.collateralis ulnaris superior зі зворотними гілками променевої та ліктьової артерій)
б 
) у ліктьовій ямці:
1. Положення хворого: на спині, артерія відведена під прямим кутом та фіксована у положенні супінації
2. Розріз шкіри довжиною 6-8 см у середній третині проекційної лінії від точки на 2 см вище медіального мишляка плеча через середину ліктьового згину до зовнішнього краю передпліччя.
3. Між двома лігатурами перетинають v.mediana basilica, стежачи за тим, щоб не пошкодити внутрішній шкірний нерв передпліччя у медіальному кутку рани
4. Тонку фасцію та блискучі волокна трапецієподібної зв'язки Пирогова (aponeurosis m. bicipitis brachii), що йдуть від сухожилля двоголового м'яза косо вниз і медіально, надсікаємо скальпелем і розрізаємо потім по жолобуватому зонду по лінії шкірного розрізу
5. Рану розтягуємо, біля медіального краю сухожилля двоголового м'яза знаходимо плечову артерію, кілька всередині від неї – серединний нерв.
6. Перев'язуємо плечову артерію (колатеральний кровообіг у цій галузі добре розвинений за рахунок анастомозів між гілками плечової артерії та зворотними судинами променевої та ліктьової артерій)
95. Судинний шов (ручний Карель, механічний шов). Операції при поранення великих судин.
1912, Каррель - вперше запропонував методику судинного шва.
Судинний шов застосовується для відновлення магістрального кровотоку під час лікування:
а) травматичних та операційних ушкоджень судин
б) обмежених протяжністю аневризм, сегментарних оклюзій, тромбозів та емболій судин.
Матеріали: синтетичні монофіламентні нитки, що не розсмоктуються (з пролену – золотий стандарт, мерсилену, етилону, етибонду) та атравматичні ріжучо-колючі вигнуті голки («проникаючий» кінчик-вістря і тонке кругле тіло).
Інструменти: найчастіше використовуються спеціальні інструменти: судинні затискачі (бічного відтискання Сатинського, прямі та вигнуті бульдожки), ножиці-дисектор, анатомічні пінцети.
Види судинного шва:
А. ручний шов
а) циркулярний (круговий): 1. безперервний (обвивний) 2. вузловий
б) бічний: 1. безперервний (обвивний) 2. вузловий; 1. поперечний 2. поздовжній
В. механічний шов – накладається судинозшиваючими апаратами
Основні положення техніки накладання судинного шва:
1. Достатня мобілізація судини, що зшивається (до 1-2 см)
2. Ретельне знекровлення операційного поля (перетискання просвіту судини гумовими рукавичними смужками – турнікетами, пальцем або тупфером у рані, затискачами Гепфнера і т.д.)
3. Шов накладається через усі шари стінки судин
4. кінці, що зшиваються, повинні стикатися інтимою
5. Голку працюють приблизно на 1 мм від краю судини; інтервал між стібками 1-2 мм.
6. Шви повинні бути досить затягнуті, судинний шов має бути герметичним як по лінії зіткнення стінок судини, так і в місцях проходження ниток.
7. Кровоток відновлюється зняттям спочатку дистального, а потім проксимального затискача.
8. Операція на судинах проводиться в умовах гіпокоагуляції (введення гепарину у вену – 5000 ОД та місцево – 2500 ОД гепарину розчиняють у 200 мл фізіологічного розчину)
Методика накладання циркулярного безперервного (обвивного) шва Кареля
(нині використовується лише мікрохірургії для зшивання судин малого діаметра):
1. При пораненні судини інтиму та медіа скорочуються та йдуть проксимальніше, тому необхідно акуратно висікти надлишок адвентиції.
2. Накладаємо три шви-тримачки на рівній відстані один від одного (120), зближуючи краї судини, що зшиваються. Для цього обидві кінці судини прошиваем трьома атравматическими нитками через всі шари (один з боку адвентиції, інший з боку інтими), відступивши 1,0 мм від краю. Зближуємо краї судин, зав'язуємо нитки. При розтягуванні кінці кінців просвіт судини набуває трикутної форми, що гарантує від захоплення голкою протилежної стінки при накладенні обвивного шва між тримачками.
3
. Вшивають послідовно грані, пов'язуючи щоразу основну лігатуру з ниткою-тримачем.
Схема накладання циркулярного обвивного шва Кареля:
а - накладання швів-трималень; б – зближення країв судин; в – ушивання окремих граней судини; г – закінчений шов судини.
Методика А.І.Морозової (застосовується тепер у хірургії середніх та великих судин):
1
. Замість трьох швів-трималень застосовують дві. Роль третьої тримачки відводиться основний нитки.
2. Накладається обвивний шов на одну (передню) стінку судини, після чого затискачі з судиною перевертають на 180 і зшивають іншу півколо судини.
Помилки та ускладнення при накладенні судинного шва:
1. Звуження просвіту судини (стеноз) - З'являється найчастіше через захоплення надлишкової кількості тканини. Усунення дефекту: висічення країв судини по лінії шва і накладання нового анастомозу кінець-кінець при циркулярному кінці-кінцевому і поперечному бічному шві або накладання бічної венозної латки при поздовжньому бічному шві.
2. Кровотеча по лінії шва - виникає частіше через недостатнє затягування нитки, слабкість судинної стінки при запаленні, витончення, прорізування шва. Усунення: прикладення тампонів, гемостатичної марлі до судини, накладання одиночних П-подібних або вузлових швів, фібриновий клей.
3. Тромбоз судин– виникає через помилки у накладенні шва, тимчасового перетискання судини, підгортання інтими та адвентиції. Усунення: розтин артерії та видалення тромбу, ревізія судин за допомогою балонних катетерів.
Методика накладання механічного шва.
Кінці судини розбирають і фіксують на втулках скріпної та завзятої частин зшиваючого апарату (Гудова, Андросова), останні з'єднують і за допомогою спеціального важеля прошивають стінки судини танталовими скріпками (кліпсами).
Основні переваги механічного шва: швидкість накладання анастомозу; абсолютна герметичність анастомозу; відсутність шовного матеріалу (кліпси) у просвіті судини; виключена ймовірність розвитку стенозу.
Операції при пораненнях великих судин:
1. Доступ до судин здійснюється в тих місцях, де вони розташовані найбільш поверхово (сонний трикутник для загальних сонних артерій, лінія Кена (від spina iliaca anterior superior до медіального мишля стегна) для стегнової артерії і т.д.)
2. Основні види виконуваних операцій:
а) накладання бічного шва рани
NB! При пошкодженні одразу двох стінок великої судини (наприклад, при кульовому пораненні) слід розширити рану передньої стінки судини, вшити рану задньої стінки з просвіту судини, вшити рану передньої стінки.
б) накладання циркулярного шва (при перетині судин)
в) протезування судин (при неможливості стягнути стінки судини; частіше використовують протези з політетрафторетилену, лавсану, дакрону, гомо- та ксено-біопротези)
г) перев'язка артерії - виконується в крайньому випадку при:
1. наявності великих дефектів та ушкоджень судин, коли потерпілому необхідні реанімаційні заходи
Перев'язка пошкоджених артерій рятує життя потерпілому, але призводить до ішемії різного ступеня виразності. Особливо небезпечно лігування клубових артерій, стегнової артерії, підколінної артерії, загальної та внутрішньої сонної артерії, пахвової артерії.
96. Шов сухожилля (Кюнео) та нерва.
Тенорафія- Зшивання сухожиль.
Вимоги до сухожильних швів:
1. Шов має бути простим і технічно здійсненним
2. Шов не повинен суттєво порушувати кровопостачання сухожиль
3. При накладанні шва необхідно забезпечити збереження гладкої ковзної поверхні сухожилля та обмежитися мінімальним застосуванням ниток
4. Шов повинен міцно утримувати кінці сухожиль протягом тривалого часу і не допускати їх розволокнення.
Показання для накладання сухожильного шва:
а) свіжі поранення з ушкодженням сухожилля
б) зшивання сухожиль у відстроченому періоді для відновлення функції згиначів та розгиначів
Класифікація сухожильних швів (по Розову В.І.):
1. шви з вузликами та нитками, розташованими на поверхні сухожилля (П-подібний шов Брауна для плоских сухожиль)
2. Внутріствольні шви з вузликами та нитками, розташовані на поверхні сухожилля (шов Ланге)
3. Внутріствольні шви з вузликами, зануреними між кінцями сухожилля (шов Кюнео)
4. інші шви (спосіб Кіршнера – використання фасції для обгортання та з'єднання сухожилля)
Т 
ехніка сухожильного шва Кюнео:
1. Обидва кінці довгої шовкової нитки надягають на дві прямі тонкі голки.
2. Спочатку роблять тонкий прокол через сухожилля, відступивши 1-2 см від його кінця, потім проколюють сухожилля навскіс обома голками. В результаті нитки перехрещуються.
3. Цей прийом повторюють 2-3 рази, доки не доходять до кінця відрізка сухожилля.
4. Потім приступають до прошивання іншого відрізка сухожилля в такий же спосіб.
5. При затягуванні ниток кінці сухожилля стикаються.
Шов нерва вперше розробив Нелатон (1863), а застосував практично Лангер (1864).
Основне призначення шва: точне зіставлення посічених пучків пошкодженого нерва при найменшій травматизації як його самого, і навколишніх тканин, т.к. зайва травматизація посилює дегенеративні явища в нервовому стовбурі та сприяє розвитку рубцевих тканин у його колі.
Показання до накладання шва нерва:
а) повна анатомічна перерва нервового стовбура
За способом накладання розрізняють 1. епіневральний та 2. периневральний нервові шви.
Техніка накладання епіневрального шва:
1. Виділення з боку незміненої ділянки проксимального кінця нерва у напрямку зони ушкодження
2. Кінці нерва або неврому січуть у межах незмінених тканин дуже гострим лезом, щоб лінія зрізу була гранично рівною
3. Епіневральний шов накладають ниткою на голці.
4. Епіневрій мобілізують по колу нерва, кінці нерва зіставляють. Зіставлення кінців повинно бути занадто щільним (діастаз 0,5-1 мм).
5. На відстані 1 мм від краю нерва перпендикулярно його поверхні працюють голку, стежачи за тим, щоб вона пройшла тільки епіневрій
6. Голку перехоплюють голкотримачем і вводять у протилежний кінець нерва зсередини.
7. Вузол зав'язують, залишаючи кінець нитки завдовжки 3 див.
8. Аналогічно накладають другий напрямний шов під кутом 180 по відношенню до першого.
9. Розтягують епіневрій і накладають ще 1-2 шви на переднє півколо нерва.
10. Між швами-тримачками накладають проміжні епіневральні шви, не допускаючи загортання епіневрію всередину.
11. Зшитий нерв поміщають у ложі, підготовлене в межах незмінених тканин
Т 
ехніка накладання периневрального шва:
1. Нерв виділяють при накладенні епіневрального шва. Видаляють епіневрій на 5-8 мм з обох кінців нерва, щоб відкрити доступ до пучок.
2. Ниткою на ріжучій голці за периневрій окремо прошивають кожну групу пучків (2-3 шви на кожну групу). Відновлення цілісності пучків починають із найбільш глибоко розташованих пучків.
97. Ампутація плеча.
Техніка ампутації плеча має особливості залежно від рівня її виконання:
а) у нижній третині.
1. Аналгезія: як правило, загальний наркоз.
2. Перед ампутацією накладають кровоспинний джгут.
3. Середнім ампутаційним ножем проводять круговий розріз шкіри до власної фасції.
4. Спереду на згинальній поверхні через велику скоротність шкіри розріз роблять на 2 см дистальніше, ніж ззаду (скоротність шкіри над передньо-внутрішньою поверхнею становить 3 см, на задньо-зовнішній 1 см)
6. Відтягнувши шкіру та м'язи, вдруге розрізають м'язи до кісток. Важливо не забути розсікти променевий нерв, що знаходиться на задньо-зовнішній поверхні.
7. На 0,2 см вище передбачуваного розпилу розсікають окістя і відшаровують її донизу. Розпилюють кістку.
8. Перев'язують плечову артерію, глибоку артерію плеча, верхню ліктьову колатеральну артерію і високо відсікають серединний, ліктьовий, променевий, латеральний і медіальний передпліччя шкірні нерви.
9. Знявши джгут, накладають лігатуру на дрібні судини.
1
0. Зшивають свою фасцію і накладають шкірні шви з дренажем на другу добу.
б) у середній третині- Виконують двошкірним шкірно-фасціальним способом
1. Розсікають шкіру та власну фасцію у вигляді двох (переднього довгого та заднього короткого) клаптя. Відсепаровують клапті догори.
2. На рівні основи відсепарованих клаптів перетинають м'язи. При цьому двоголовий м'яз плеча перетинають дистальніше за інших.
3. Дещо проксимальніше місця передбачуваного розпилу кістки розсікають окістя і трохи зрушують її вниз, а потім перепилюють кістку.
4. У культі перев'язують плечову артерію, глибоку артерію плеча, верхню ліктьову колатеральну артерію, перетинають серединний, променевий, ліктьовий, шкірно-м'язовий та медіальний шкірний нерви передпліччя.
5. Краї пересіченої фасції з'єднують вузловими швами. Накладають шви на шкіру із дренажем.
в) у верхній третині– ампутація проводиться з утворенням кукси з двох шкірно-м'язових клаптів, по можливості зі збереженням дельтоподібного м'яза та головки плеча (для косметичних та функціональних переваг; забезпечує можливість носити на плечі тяжкість, покращує умови протезування):
1. Викроюють перший клапоть, що включає дельтовидний м'яз з шкірою, що покриває її, зберігаючи пахвовий нерв.
2. Викроюють другий шкірно-м'язовий або шкірно-фасціальний клапоть на медіальній поверхні плеча
3. Закривають першим клаптем обпил плечової кістки, з'єднуючи його швами з другим клаптем.
4. Після операції кукси плеча для попередження приводить контрактури плеча фіксують у положенні відведення на 60-70% і згинання на 30%.
При перев'язці підключичної артерії, a. subclavia , розвивається колатеральний кровообіг через анастомози між поперечною артерією шиї, a. transversa colli , і надлопатковою артерією, a. suprascapularis , із задньою та передньою оточуючими артеріями плеча, аа. circumflexa humeri anterior et posterior , і артерією навколишню лопатку , a. circumflexa scapulae, а також анастомози між внутрішньою та бічною грудними артеріями, a. thoracica interna і a. thoracica lateralis.
В колі плечового суглоба утворюється дві сітки - мережа лопатки, rete scapulae , і надплічна мережа, rete acromiale .
При перев'язці пахвової артерії, a. axillaris , колатеральний кровообіг здійснюється через мережу лопатки, rete scapulae , або лопаткове артеріальне коло, через анастомози між гілками підключичної артерії – поперечною артерією шиї ,a . transversa colli, інадлопатковою артерією, a. suprascapularis; з гілками пахвової артерії – грудно-спинною артерією, a. thoracodorsalis , та навколишньою артерією лопатки , a. circumflexa scapulae.
Навколо хірургічної шийки плечової кістки, шляхом анастомозу передньої та задньої обгинальних артерій, a. circumflexa humeri anterior et posterior ,пахової артерії формується плечове сплетення rete humere . Це сплетення забезпечує кровопостачання плечового суглоба та прилеглих м'язів.
Колатеральний кровообіг при перев'язці плечової артерії, a. brachialis , розвивається через анастомози між гілками глибокої артерією плеча, a. profunda brachii, середньої та променевої обхідної артерії, a.collaterales radialis et media, верхньої та нижньої ліктьовими обхідними артеріями, a. collateralis ulnaris superior et interior , зі зворотними гілками променевої та ліктьової артерії, аа. reccrrens radialis et ulnaris .
В коло ліктьового суглоба мережа ліктьового суглоба, rete articulare cubiti , в якій окремо розглядають мережу ліктьового відростка, rete olecrani . Обидві вони утворюються гілками верхньої і нижньої ліктьових обхідних артерій (гілки плечової артерії), середньої та променевої обхідних артерій (гілки глибокої артерії) плеча з одного боку і гілками зворотної променевої артерій (гілка променевої артерії), повернення та зворотної міжкісткової артерії (гілка задньої міжкісткової артерії) з іншого боку.
На долонній поверхні розташовується долонна мережа зап'ястя, rete carpi palmare , утворена з зап'ясткових долонних гілок, rami carpei palmares , випромінювальної та ліктьової артерій, а також передньої міжкісткової артерії, a. interossea anterior.
На тильній поверхні кисті, в області retinaculum extensorum , залягає тильна мережа зап'ястя, rete carpi dorsale . Вона ділиться на поверхневу тильну мережу зап'ястя, rete carpi dorsale superficiale , що знаходиться під шкірою і глибоку тильну мережу зап'ястя, rete carpi dorsale profundum , – на кістках і зв'язках суглобів зап'ястя. rami carpei dorsales, променевої та ліктьової артерій та задньої міжкісткової артерії, a. interossea posterior.
Артерії тулуба, аrteriae trunci
Грудна аорта , aorta thoracica , має довжину близько 17 см, діаметр її від 2,1 до 3,8 см. Вона розташовується зліва від тіл V-VIII та спереду тіл IX-XII грудних хребців. Через hiatus aorticus діафрагми аорта проникає у черевну порожнину. Грудна аорта лежить у нижньому задньому середостінні, безпосередньо на хребетному стовпі. Зліва від аорти розташовується напівнепарна вена, v . hemiazygos , спереду – навколосерцева сумка та лівий бронх. Праворуч грудна лімфатична протока, ductus thoracicus , і непарна вена, v. azygos. На рівні IV-VII грудних хребців аорта лежить ліворуч від стравоходу, лише на рівні VIII-IX хребців – позаду і лише на рівні Х-ХП – праворуч і позаду нього. Від грудної аорти відходить два види гілок, нутрощі або вісцеральні гілки, rr. viscerales, і пристінкові, або парієтальні гілки, rr. parietales.
Внутрішньосні гілки грудної аорти, rr. viscerales:
1. Бронхіальні гілки , rr. bronchiales , у кількості 3-4 штук вступають у ворота правої та лівої легень і кровопостачають бронхи, сполучнотканину строму легені, навколобронхіальні лімфатичні вузли, навколосерцеву сумку, плевру та стравохід;
2. Стравохідні гілки , rr. esophagei, від 3 до 6 штук кровопостачають стравохід;
3. Середостінні гілки , rr. mediastinales, численні гілки, що кровопостачають сполучну тканину та лімфатичні вузли середостіння;
4. Перикардіальні гілки , rr. pericardiaci, прямують до задньої поверхні серцевої сумки.
Пристінкові гілки грудної аорти , rr. parietales:
1. Верхні діафрагмальні артерії , АА. phrenicae superiores, у кількості двох, кровопостачають поперекову частину діафрагми;
2. Задні міжреберні артерії , АА. intercostales posteriores, у кількості 9-10 пар. Дев'ять із них залягають у міжреберних проміжках, від третього до одинадцятого включно, найнижчі йдуть під XII ребрами і називаються підреберними артеріями, a. subcostalis ;у кожній з міжреберних артерій розрізняють дорсальну гілка, r. dorsalis , до глибоких м'язів і шкіри спини і спинальну гілку, r. spinalis , до спинного мозку та його оболонок.
Верхні міжреберні артерії кровопостачають грудну стінку; від IV-VI міжреберних артерій відходять гілки до молочної залози, нижні три кровопостачають черевну стінку та діафрагму.
Черевна аорта, aorta abdominalis , є продовженням грудної аорти. Починається лише на рівні XII грудного хребця і сягає IV-V поперекового хребця. Розташовується ліворуч від серединної лінії, довжина її 13-14 см, діаметр 17-19 мм. Потім черевна аорта ділиться на дві загальні клубові артерії, аа. iliacae communes dextra et sinistra . Від місця поділу аорти донизу відходить, будучи її продовженням, тонка гілочка, що залягає на передній поверхні крижів – серединна крижова артерія, a. sacralis mediana.
Від черевної аорти відходить два види гілок пристінкові гілки, rr. parietals , та внутрішні гілки, rr. viscerales.
Пристінкові гілки черевної аорти, rr. parietales:
1. Нижня діафрагмальна артерія , a. phrenica inferior , відходить відразу після виходу аорти через діафрагмальний отвір лише на рівні XII грудного хребця і прямує до нижньої поверхні сухожильної частини діафрагми. Права артерія проходить позаду нижньої порожнистої вени, ліва – позаду стравоходу. Кровопостачає діафрагму, віддає верхні надниркові артерії, aа. suprarenales superiores .
Мал. 2.14. Гілки черевної частини аорти (схема).
1 – colon transversum; 2 - truncus coeliacus; З - a. gástrica sinistra; 4 – а. splenica (Henaus); 5 – cauda pancreatis; 6 – v. henaus; 7 – а. mesenterica superior; 8 – aa. jejunales et ileales; 9 – а. cólica sinistra; 10 – a. mesenterica inferior; 11 – a. sigmoidea; 12 – a. iliaca communis; 13 – a. rectalis superior; 14 – rectum; 15 - colon sigmoideum; 16 – a. appendicularis; 17 - caecum; 18 – a. ileocaecalis; 19 – a. cólica dextra; 20 – a. cólica media; 21 – v. mesenterica superior; 22 – v. mesenterica inferior; 23 – v. porta hepatis; 24 - caput pancreatis; 25 – duodenum; 26 - hepar; 27 - vesica felae; 28 – a. hepática communis.
2. Поперекові артерії, аа. lumbales , у кількості 4-5 гілок, що відходять на рівні тіл I-IV поперекових хребців, йдуть паралельно заднім міжреберним артеріям. Дві верхні гілки проходять позаду нирок та діафрагми, дві нижні лягають позаду m. psoas major . Досягнувши поперечних відростків хребців, кожна поперекова артерія ділиться на спинномозкову та дорсальну гілки, r. spinalis та r. dorsalis . Кровопостачають м'язи та шкіру спини, спинний мозок з його оболонками.
3. Середня крижова артерія , a. sacralis mediana , є продовженням черевної аорти біля місця її поділу на дві загальні клубові артерії. Кровопостачає криж, навколишні м'язи та пряму кишку.
Внутрішньовенні гілки черевної аорти, rr. viscerales , діляться на парні та непарні.
Непарні вісцеральні гілки:
1. Черевний стовбур, truncus coeliacus . Посудина довжиною 1-2 см, відходить на рівні XII грудного – верхнього краю тіла I поперекового хребця, поділяється на три гілки:
1.1. Ліва шлункова артерія, a. gastrica sinistra , підійшовши до кардіальної частини шлунка, віддає стравохідні гілки, rr. esophagei потім йде між листками малого сальника по малій кривизні шлунка зліва направо, посилаючи гілочки до передньої і задньої стінок шлунка;
Мал. 2.15. Артерії шлунка, дванадцятипалої кишки, підшлункової залози
та селезінки. Шлунок відвернуть догори.
1 – a. gastrica sinistra; 2 – a. splenica; 3 – a. gastroepiploica sinistra; 4 – aa. gastricae breves; 5 – a. gastroepiploica sinistra; 6 – a. caude pancreatis; 7 – a. pancreatica magna; 8 – a. pancreatica inferior; 9 – a. pancreatica dorsalis; 10 – a. pancreaticoduodenalis inferior; 11 – a. pancreaticoduodenalis anterior inferior; 12 – a. pancreaticoduodenalis posterior inferior; 13 – a. pancreaticoduodenalis anterior superior; 14 – a. pancreaticoduodenalis posterior superior; 15 – a. pancreaticoduodenalis anterior superior; 16 – a. gastroduodenalis; 17 – a. gastroepiploica dextra; 18 – a. hepatica propria; 19 – a. gastrica dextra; 20 – a. hepatica communis; 21 - truncus coeliacus.
1.2. Загальна печінкова артерія, a. heratica communis , розташовується позаду і паралельно до пилоричної частини шлунка, входить у товщу малого сальника і поділяється на дві гілки:
1.2.1.Шлунково-дванадцятипалу артерію, a. gastroduodenalis , яка йде донизу, позаду воротарної частини шлунка, перетинаючи її зверху вниз, і поділяється на дві судини:
· Верхня підшлунково-дванадцятипала артерія, a. pancreaticoduodenalis superior , яка розташовується між головкою підшлункової залози і низхідною частиною 12-палої кишки і віддає гілки до головки підшлункової залози, rr.pancreatici , до дванадцятипалої кишки, rr . duodenales.
· Права шлунково-сальникова артерія, a. gastroomentalis dextra , проходить вздовж великої кривизни шлунка між листками великого сальника і віддає гілочки: до передньої та задньої поверхні шлунка, rr. gastrici , а також до великого сальника, rr.omentales .
1.2.2. Власна печінкова артерія, a. hepatica propria , прямує до воріт печінки в товщі lig. hepatoduodenale , зліва від ductus choledochus і кілька вперед від v. portae . Підійшовши до воріт печінки, власна печінкова артерія ділиться на праву, r. dextra , і ліву, r. sinistra, гілки . Від неї відходять:
· Права шлункова артерія, a. gastrica dextra , прямуючи до малої кривизни шлунка, йде між листками малого сальника праворуч наліво, де анастомозує з лівою шлунковою артерією.
· Жовчнопирзирна артерія , а. cystica, відходить від правої гілки власної печінкової артерії.
1.3. Селезінкова артерія, a. lienalis, проходить позаду шлунка по верхньому краю підшлункової залози. Дійшовши до хвоста підшлункової залози, вона входить у шлунково-селезінкову зв'язку, lig. gastrolienale , та у воротах селезінки поділяється на 3 – 6 гілок. Селезінкова артерія дає гілки:
1.3.1. До тіла та хвоста підшлункової залози, rr. pancreatici ;
1.3.2. Короткі шлункові артерії, аа. gastricae breves , до задньої стінки шлунка;
1.3.3. Ліву шлунково-сальникову артерію, a. gastroomentalis sinistra , Найбільша гілка, що знаходиться між листками великого сальника по великій кривизні шлунка, йде ліворуч і анастомозує з правою шлунково-сальниковою артерією.
2. Верхня брижова артерія , a. mesenterica superior , відходить лише на рівні I поперекового хребця. Початок її розташовується між головкою підшлункової залози і горизонтальною частиною 12-палої кишки, потім вона проходить в щілину між нижнім краєм підшлункової залози і висхідною частиною дуоденум, вступає в корінь брижі тонкої кишки на рівні II поперекового хребця, утворюючи дугу, опуклість доходить до правої клубової ямки.
Від верхньої брижової артерії відходять:
2.1. Нижня підшлунково-дванадцятипала артерія, a. pancreaticoduodenalis inferior, яка йде по передній поверхні підшлункової залози, огинає її головку, де анастомозує з верхньою підшлунково-дванадцятипалою артерією. Віддає гілочки до підшлункової залози та 12-палої кишки.
2.2. Артерії худої, aa. jejunales , і клубової кишок, aa. ilei , у кількості 16-20, заходять між листками брижі тонкої кишки. Ідуть віялоподібно, з'єднуючись між собою 3-4 артеріальними дугами. Кровопостачають тонку кишку та її брижу.
2.3. Подвздошно-ободочно-кишкова артерія, a. ilеocolica . Кровопостачає сліпу та кінцевий відділ клубової кишок. Віддає артерію червоподібного відростка, a.appendicularis , Яка розташовується в брижі відростка.
2.4. Права ободова артерія, a. colica dextra , кровопостачає висхідну ободочну кишку Дає висхідні та низхідні гілки.
2.5. Середня ободочно-кишкова артерія, a. colica media , йде в товщі брижі поперечної ободової кишки, кровопостачає кишку, віддаючи праві та ліві гілки.
3. Нижня брижова артерія , a. mesenterica inferior .
Відходить від аорти лише на рівні нижнього краю III поперекового хребця. Віддає такі гілки:
3.1. Ліва ободочно-кишкова артерія, a. colica sinistra , розташовується заочеревинно, попереду лівого сечоводу та лівої яєчкової (яєчникової артерії). Ділиться на висхідні та низхідні гілки, кровопостачає низхідну ободову кишку. Усі ободові артерії утворюють між собою анастомози (ріоланова дуги).
3.2. Сигмоподібні артерії, aa. sigmoideaе , кровопостачають сигмовидну кишку, розташовуються спочатку заочеревинно, а потім між листками її брижі.
3.3. Верхня прямокишкова артерія, a. rectalis superior , кровопостачає верхню третину прямої кишки
Loading...