РЦРЗ (Республіканський центр розвитку охорони здоров'я МОЗ РК)
Версія: Архів - Клінічні протоколиМОЗ РК – 2007 (Наказ №764)
Лівошлуночкова недостатність (I50.1)
Загальна інформація
Короткий опис
Гостра лівошлуночкова недостатність(ОЛЖН) та її основні прояви, серцева астма та набряк легень – являють собою патологічний стан, обумовлене рясним пропотіванням рідкої частини крові в інтерстиціальну тканину легень, а потім в альвеоли, що клінічно проявляється важким задухою, ціанозом і диханням.
Код протоколу: E-014 "Набряк легень, гостра лівошлуночкова недостатність"
Профіль:швидка медична допомога
Мета етапу:відновлення функції всіх життєво важливих систем та органів.
Код (коди) МКБ-10: I50.1 Лівошлуночкова недостатність
Класифікація
1. Застійний тип:лівошлуночкова гостра серцева недостатність (серцева астма, набряк легень); правошлуночкова гостра серцева недостатність ( венозний застійв великому колікровообігу).
2. Гіпокінетичний тип:кардіогенний шок.
Фактори та групи ризику
Вік старше 60 років;
Повторний інфаркт міокарда та астматичний варіант його розвитку;
Наявність в анамнезі порушень кровообігу, ожиріння, хронічних захворювань, частих нападівстенокардії до виникнення інфаркту міокарда
Діагностика
При гострій лівошлуночковій серцевій недостатності:
Раптовий початок із відчуттям нестачі повітря;
Наростаюча задишка різного ступенявиразності, що нерідко переходить у ядуху;
Іноді дихання Чейна-Стойкса (чергування коротких періодів гіпервентиляції із зупинками дихання);
Кашель (спочатку сухий, а потім з відділенням мокротиння), пізніше - пінисте мокротиння, нерідко забарвлене в рожевий колір;
Вимушене становище хворого сидячи або напівсидячи (ортопное);
Хворий збуджений, неспокійний;
Блідість та підвищена вологість шкірних покривів («холодний» піт), ціанотичність слизових оболонок;
Тахікардія (до 120-150 за хвилину), протодіастолічний ритм галопу;
Набухання шийних вен;
Нормальні чи знижені показники артеріального тиску;
Вологі хрипи спочатку можуть не вислуховуватися або визначається мізерна кількість хрипів над нижніми відділами легень; набухання слизової оболонки дрібних бронхів може виявлятися помірною картиною бронхообструкції з подовженням видиху, сухими хрипами та ознаками емфіземи легень;
При альвеолярному набряку легень (синдром набряку легень) - дзвінкі різнокаліберні вологі хрипи над усіма легенями, які можуть вислуховуватися на відстані (дихання, що клекотить);
Перкуторно: помірне зміщення вліво межі відносної серцевої тупості (дилатація лівого шлуночка).
Перелік основних діагностичних заходів:
1. Визначення початку розвитку задишки та характер її поведінки (раптова поява або поступове наростання); а також умови виникнення задишки (у спокої чи фізичному навантаженні).
2. Встановлення симптомів, що передували справжньому стану (біль у грудях, епізод гіпертонічного кризу).
3. Встановлення лікарських засобів, прийняті хворим та їх ефективність.
4. З'ясування анамнезу (щойно перенесений інфаркт міокарда, епізод застійної серцевої недостатності).
5. Оцінка загального стануі життєво важливих функцій: свідомості, дихання, кровообігу.
6. Становище хворого: ортопное.
7. Візуальна оцінка: шкірних покривів (бліді, підвищеної вологості), наявність акроціанозу, набухання шийних вен та вен верхньої половини тулуба, периферичних набряків ( нижніх кінцівок, асциту).
8. Оцінити частоту дихальних рухів(тахіпное), пульсу (тахікардія або рідко брадикардія).
9. Вимірювання артеріального тиску: зниження САД нижче 90 мм рт. ст. - ознака шоку; гіпотонії (при тяжкому ураженні міокарда); або гіпертензії (при стресовій відповіді організму).
10. Перкуторно: наявність збільшення меж відносної тупості серця вліво чи вправо (кардіомегалія).
11. Пальпаторно: зміщення верхівкового поштовху та наявність збільшеної хворобливої печінки.
12. Аускультація серця: протодіастолічний або пресистолічний ритм галопу, шум систоли на верхівці серця.
13. Аускультація легень: наявність вологих хрипів.
Перелік додаткових діагностичних заходів
ЕКГ-ознаки лівошлуночкової гострої серцевої недостатності:
Роздвоєння та збільшення амплітуди зубця Р у відведеннях I, II, aVL, V5-6;
Збільшення амплітуди та тривалості другої негативної фази зубця Р або формування негативного зубцяР у відведеннях V1;
Негативний або двофазний зубець РІІІ;
Збільшення ширини зубця Р – понад 0.1 с.
Диференціальний діагноз
Диференціально-діагностичною ознакою гострої лівошлуночкової недостатності з бронхіальною астмоюможе служити дисоціація між тяжкістю стану та (за відсутності вираженого експіраторного характеру задишки та «німих зон») мізерністю аускультативної картини.
При альвеолярному набряку легень виявляються дзвінкі різнокаліберні вологі хрипи над усіма легенями, які можуть вислуховуватися на відстані (дихання, що клекотить).
При задишці диференційну діагностикупроводять з:
Спонтанним пневмотораксом (задишка поєднується з больовим синдромом);
Центральною задишкою (внутрішньочерепний процес);
Психогенною задишкою (тахіпное);
нападом стенокардії.
Лікування за кордоном
Пройти лікування в Кореї, Ізраїлі, Німеччині, США
Отримати консультацію з медтуризму
Лікування
Тактика надання невідкладної допомоги
Алгоритм надання невідкладної допомоги при ОЛЖН:
1. Інгаляція парамиспирту через носовий катетер (боротьба з піноутворенням) Початкова швидкість кисню (через 96°С етиловий спирт) 2-3 л/хв., протягом кількох (до 10) хвилин. Коли слизові звикають до дратівливій діїгазу, швидкість доводять до 9-10 л/хв. Інгаляцію продовжують 30-40 хвилин із 10-15 хв. перервами.
2. Купірування «дихальної паніки» наркотичними анальгетиками: морфін 1,0 мл 1% розчину розвести в 20 мл 0,9% розчину хлориду натрію і внутрішньовенно вводити дробово по 4-10 мл (або 2-5 мг) кожні 5-15 хв. до усунення больового синдромута задишки.
3. Гепарин 5000 ОД внутрішньовенно струминно.
Пункти 1-3 є обов'язковими!
4. При нормальному артеріальному тиску:
Нітрогліцерин сублінгвально у таблетках (0,5-1 мг), або аерозолі, або спреї (0,4-0,8 мг або 1-2 дози), або внутрішньовенно 0,1% спиртовий розчиндо 10 мг 100 мл ізотонічного розчину натрію хлориду крапельно, збільшувати швидкість введення з 25 мкг/хв. до ефекту під контролем артеріального тиску до досягнення ефекту;
5. При артеріальної гіпертензії:
Усадити хворого з опущеними нижніми кінцівками;
Нітрогліцерин таблетки (краще аерозоль) 0,4-0,5 мг сублінгвально, одноразово;
Фуросемід 40-80 мг внутрішньовенно струминно;
Нітрогліцерин внутрішньовенно 0,1% спиртовий розчин до 10 мг 100 мл ізотонічного розчину натрію хлориду крапельно, збільшуючи швидкість введення з 25 мкг/хв. до ефекту під контролем артеріального тиску до досягнення ефекту, або нітропрусид натрію 30 мг 300 мл 5% розчину декстрози внутрішньовенно крапельно, поступово збільшуючи швидкість вливання препарату з 0,3 мкг/(кг х хв.) до отримання ефекту, контролюючи артеріальний тиск;
Діазепам внутрішньовенно дрібно до ефекту або досягнення загальної дози 10 мг.
6. При у мірної гіпотензії(систолічний тиск 75 – 90 мм рт.ст.):
Допамін 250 мг 250 мл ізотонічного розчину натрію хлориду, збільшуючи швидкість вливання з 5 мкг/(кг х хв.) до стабілізації артеріального тиску на мінімально можливому рівні;
Фуросемід 40-80 мг внутрішньовенно струминно.
7. При вираженої артеріальної гіпотензії:
Укласти хворого, піднявши узголів'я;
Допамін 200 мг 400 мл 5% розчину декстрози внутрішньовенно крапельно, збільшуючи швидкість вливання з 5 мкг/(кг х хв.) до стабілізації артеріального тиску на мінімально можливому рівні;
При підвищенні артеріального тиску, що супроводжується наростаючим набряком легень, додатково нітрогліцерин внутрішньовенно крапельно 1% спиртовий розчин до 10 мг на 100 мл ізотонічного розчину натрію хлориду, збільшувати швидкість введення з 25 мкг/хв. до ефекту під контролем артеріального тиску до досягнення ефекту;
Фуросемід 40-80 мг внутрішньовенно струминно лише після стабілізації артеріального тиску.
8. Моніторування життєво важливих функцій організму (кардіомонітор, пульсоксиметр).
Показання до екстреної госпіталізації:при вираженому набряку легень госпіталізація можлива після її усунення або спеціалізованими бригадами швидкої медичної допомоги. Хворого транспортують у сидячому положенні.
Перелік основних медикаментів:
1. *Етанол 96°З 50 мл, фл.
2. *Кисень, м 3
3. *Морфін 1% - 1,0 мл, амп.
Інформація
Джерела та література
- Протоколи діагностики та лікування захворювань МОЗ РК (Наказ №764 від 28.12.2007)
- 1.Посібник із швидкої медичної допомоги. Багненко С.Ф., Верткін А.Л, Мірошниченко О.Г., Хабутія М.Ш. ГЕОТАР-Медіа, 2006 2.Долікарська допомога при невідкладних критичних станах. І.Ф. Богоявленський. Санкт-Петербург, «Гіппократ», 2003 3. Секрети невідкладної допомоги. П. Е. Парсонз, Дж. П. Вінер-Крониш. Москва, «МЕДпрес-інформ», 2006 4.Посібник з інтенсивної терапії. За ред. А.І. Тріщинського та Ф.С. Глумчера. Київ, 2004 рік. 5.Внутрішні хвороби. Серцево-судинна система. Г.Є. Ройтберг. А.В. Струтинський. Москва, БІНОМ, 2003 рік. 6. Наказ Міністра Охорони Здоров'я Республіки Казахстан від 22 грудня 2004 року № 883 «Про затвердження Списку основних (життєво важливих) лікарських засобів». 7. Наказ Міністра Охорони здоров'я Республіки Казахстан від 30 листопада 2005 року №542 «Про внесення змін та доповнень до наказу МОЗ РК від 7 грудня 2004 року № 854 «Про затвердження Інструкції з формування Списку основних (життєво важливих) лікарських засобів».
Інформація
Завідувач кафедри швидкої та невідкладної медичної допомоги, внутрішніх хвороб №2 Казахського національного медичного університетуім. С.Д. Асфендіярова – д.м.н., професор Турланов К.М.
Співробітники кафедри швидкої та невідкладної медичної допомоги, внутрішніх хвороб №2 Казахського національного медичного університету ім. С.Д. Асфендіярова: к.м.н, доцент Воднєв В.П.; к.м.н., доцент Дюсембаєв Б.К.; к.м.н., доцент Ахметова Г.Д.; к.м.н., доцент Бедельбаєва Г.Г.; Альмухамбет М.К.; Ложкін А.А.; Маденов Н.М.
Завідувач кафедри невідкладної медицини Алматинського державного інститутуудосконалення лікарів – к.м.н., доцент Рахімбаєв Р.С.
Співробітники кафедри невідкладної медицини Алматинського державного інституту удосконалення лікарів: к.м.н., доцент Сілачов Ю.Я.; Волкова Н.В.; Хайрулін Р.З.; Седенко В.А.
Прикріплені файли
Увага!
- Займаючись самолікуванням, ви можете завдати непоправної шкоди своєму здоров'ю.
- Інформація, розміщена на сайті MedElement та в мобільних додатках "MedElement (МедЕлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Захворювання: довідник терапевта", не може і не повинна замінювати очну консультацію лікаря. Обов'язково звертайтесь до медичні закладипри наявності будь-яких захворювань або симптомів, що вас турбують.
- Вибір лікарських засобів та їх дозування повинен бути обумовлений з фахівцем. Лише лікар може призначити потрібні лікита його дозування з урахуванням захворювання та стану організму хворого.
- Сайт MedElement та мобільні додатки"MedElement (МедЕлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Захворювання: довідник терапевта" є виключно інформаційно-довідковими ресурсами. Інформація, розміщена на цьому сайті, не повинна використовуватись для самовільної зміни приписів лікаря.
- Редакція MedElement не несе відповідальності за будь-які збитки здоров'ю або матеріальні збитки, які виникли в результаті використання даного сайту.
З її допомогою підтримуються єдність та сумісність матеріалів охорони здоров'я у всіх країнах. Ця класифікація дозволяє вести облік захворювань світового масштабу, наприклад туберкульозу або ВІЛ. Набряк легень по МКБ 10 шифрується певними літерамита цифрами, як та інші патології.
Особливості кодування
Гострий набряк легені розташований у класі Х, до якого входять усі хвороби органів дихання. Безпосереднім кодом патології є J81. Однак деякі різновиди цього ускладнення присутні в інших класах та розділах.
Код МКБ 10 набряклості легень може бути I50.1. Це буває в тих випадках, коли він викликаний серцевою лівошлуночковою недостатністю. Накопичення рідини викликають багато хронічні патологіїсерця, але найчастіше інфаркт міокарда. Для його формування потрібні два основні критерії: застій крові в легенях та підвищення капілярного опору.
Такий набряк також називають кардіогенним, серцевою астмою, або лівосторонньою серцевою недостатністю. . Важливо відрізняти кардіогенну опухлість від інших видів МКХ 10, оскільки саме він найчастіше закінчується смертю пацієнта.
Набагато рідше МКБ 10 набряки легень кодуються наступним чином:
- J18.2 – виникає внаслідок гіпостатичної пневмонії;
- J168.1 – набряк легких хімічного характеру;
- J160-170 - розвиток опухлості обумовлено впливом зовнішніх агентів (певного пилу, газів, диму тощо).
Для чого потрібно кодувати діагноз?
Багато хто дивується, навіщо кодувати набряк легень по МКБ. Тим більше, кожен окремий випадок може мати різне позначення в класифікації. Для лікування патологічного процесучи усунення його ускладнень вона потрібна рідко. Однак МКЛ має велика кількістьважливих сфер застосування. З її допомогою:
- ведуть статистику захворюваності та смертності населення (причому як світову, так і окремих групнаселення);
- зручно зберігають дані сфери охорони здоров'я;
- оцінюють ситуацію у сфері епідеміології;
- аналізуються взаємозв'язки патології із певними факторами;
- спрощується управління світовою охороною здоров'я.
Крім основних функцій є ще безліч більш вузькоспеціалізованих напрямків, у яких використовують МКЛ. Наприклад, розробка профілактичних заходів, Складання протоколів лікування, і так далі. Тому код набряку легень дозволяє зберігати та використовувати дані про це смертельне ускладненняв усьому світі.
Лікар, перш ніж поставити відповідне кодування, має врахувати всі фактори патології, що дозволяють віднести його до того чи іншого розділу.
При виявленні патології найважливіше встановити зв'язок ускладнення із захворюванням серця. Це дає привід як змінити код патології, а й віднести її до зовсім іншому класу МКБ.
Знайшли помилку? Виділіть її та натисніть Ctrl+Enter
Найбільш типовим і важким явищем гострої серцевої недостатності є набряк легень. Він може розвиватися як на тлі гострих порушень скоротливості лівого шлуночка (інфаркт міокарда), так і внаслідок різкого збільшення навантаження на серце (виражена тахікардія, високий артеріальний тиск).
Швидке наростання тиску в лівому шлуночку, що виникає в цих умовах, призводить до збільшення капілярного тиску з різким підвищенням фільтрації рідкої частини плазми через стінки капілярів в інтерстиціальний простір (інтерстиціальний набряк). Якщо кількість профільтрованої рідини перевищує обсяг інтерстицію, рідина та еритроцити надходять в альвеоли (альвеолярний набряк).
клінічна картина
Хворі приймають високе становище, скаржаться на виражену нестачу повітря та серцебиття, швидко з'являється з пінистим мокротинням, занепокоєння, шкірні покривистають блідими та вологими. Характерним для цього стану є різка задишка, тахікардія та зниження тиску... У легенях вислуховуються численні вологі хрипи.
Невідкладна терапія
Необхідно з'ясувати безпосередню причину набряку легені. Це може бути гостра ішеміяміокарда, тахіаритмія, гіпертонічний криз.
Головними напрямками терапевтичних заходівє:
- Зменшення тиску в малому колі кровообігу (легких) шляхом зниження переднавантаження
- Забезпечення достатньої оксигенації крові
- Зменшення маси циркулюючої крові
- Призначення піногасників для зменшення піноутворення в легенях
Швидкий ефект має сублінгвальний прийом 0.4 мг нітрогліцерину або його. внутрішньовенне введення. При цьому зменшується венозне повернення крові до серця та знижується тиск у легеневих венах. Також можна ввести у вену фуросемід (лазікс) 40-60 мг. Його вазодилатуючий ефект настає значно раніше за діуретичний. При низькому рівні системного артеріального тиску ефективним є проведення швидкого кровопускання - 300-500 мл. Подача через канюлі 100% зволоженого кисню забезпечить найкращу оксигенацію крові, а інгаляція 30% етилового спиртузменшить піноутворення у легенях.
Серцеві глікозиди можна використовувати тільки при миготливої тахіаритміїабо тріпотінні передсердь, коли ритм не вдається встановити за допомогою кардіоверсії. В інших випадках їх не призначають. Дуже корисним виявляється використання наркотичних анальгетиків (особливо при інфаркті міокарда) – морфін 2-6 мг ст. При цьому настає зменшення задишки, тахікардії, збудження, а також системний вено- та артеріолодилатуючий ефект. Використання допаміну та добутаміну можливе лише за низького артеріального тиску.
Загострення ХОЗЛ може імітувати набряк легень через недостатність лівого шлуночка або обох шлуночків у тому випадку, якщо у хворого легеневе серце. Набряк легень може бути першим клінічним проявому хворих без захворювань серця в анамнезі, тоді як хворі на ХОЗЛз такими важкими проявами мають тривалу історію ХОЗЛ, хоча вони можуть страждати надто вираженою задишкою, що заважає розпізнати це ускладнення. Картина інтерстиціального набряку на екстрених рентгенограмах грудної кліткизазвичай допомагає встановити діагноз. Вміст мозкового натрійуретичного пептиду підвищено при набряку легень і не змінено при загострення ХОЗЛ. Виконують також ЕКГ, пульсоксиметрію та аналізи крові (досліджують кардіальні маркери, електроліти, сечовину, креатинін, а у тяжких хворих – газовий склад артеріальної крові). Гіпоксемія може бути тяжкою. Затримка СО2 – пізня, загрозлива ознака вторинної гіповентиляції.
Початкове лікування включає вдихання 100% кисню через маску з одностороннім надходженням газу, підвищене положення хворого, внутрішньовенне введення фуросеміду в дозі 0,5-1,0 мг/кг маси тіла. Показаний нітрогліцерин 0,4 мг під язик кожні 5 хв, потім внутрішньовенно крапельно по 10-20 мкг/хв зі збільшенням дози на 10 мкг/хв кожні 5 хв, при необхідності до максимальної швидкості 300 мкг/хв або систолічного АТ 90 мм рт. ст. внутрішньовенно вводять морфін по 1-5 мг 1 або 2 рази. При вираженій гіпоксії застосовується неінвазивна респіраторна підтримка з самостійним диханням та постійним позитивним тиском, проте, якщо має місце затримка СО2 або хворий непритомний, застосовують ендотрахеальну інтубацію та ШВЛ.
Специфічна додаткова терапія залежить від етіології:
- тромболізис або пряма черезшкірна коронарна ангіопластика зі стентуванням або без нього при інфаркті міокарда або іншому варіанті гострого коронарного синдрому;
- судинорозширювальні засоби при тяжкій артеріальній гіпертензії;
- кардіоверсія при надшлуночковій або шлуночкової тахікардіїта внутрішньовенне введення бета-адреноблокаторів;
- дигоксин внутрішньовенно або обережне використання внутрішньовенного введення блокаторів кальцієвих каналівдля уповільнення шлуночкового ритму при частій передсердній фібриляції (перевагу віддають кардіоверсії).
Інші варіанти лікування, наприклад, внутрішньовенне введення МНУГ (несиритид) та нових інотропних препаратів, знаходяться в процесі дослідження. При різкому падінні АТ або розвитку шоку застосовують внутрішньовенне введення добутаміну та внутрішньоаортальну балонну контрпульсацію.
Після стабілізації стану подальше лікуваннясерцевої недостатності проводять, як описано вище.
Loading...