– патологічний стан, що характеризується раптовим порушенням цілісності вісцеральної плеври та надходженням повітря з легеневої тканини до плевральної порожнини. Розвиток спонтанного пневмотораксу супроводжується болем у грудній клітці, задишкою, тахікардією, блідістю шкірних покривів, акроціанозом, підшкірною емфіземою, прагненням пацієнта прийняти вимушене положення. З метою первинної діагностики спонтанного пневмотораксу проводиться рентгенографія легень та діагностична плевральна пункція; для встановлення причин захворювання потрібне поглиблене обстеження (КТ, МРТ, торакоскопія). Лікування спонтанного пневмотораксу включає дренування плевральної порожнини з активною або пасивною евакуацією повітря, відеоторакоскопічні або відкриті втручання (плевродез, видалення булл, резекцію легені, пульмонектомію та ін.)
Під спонтанним пневмотораксом у пульмонології розуміють ідіопатичний, мимовільний пневмоторакс, не пов'язаний із травмою або ятрогенними лікувально-діагностичними втручаннями. Спонтанний пневмоторакс статистично частіше розвивається у чоловіків і переважає серед осіб працездатного віку (20-40 років), що визначає не лише медичну, а й соціальну значущість проблеми. Якщо при травматичному і ятрогенному пневмотораксі чітко простежується причинно-наслідковий зв'язок між захворюванням і зовнішнім впливом (травмою грудної клітини, пункцією плевральної порожнини, катетеризацією центральних вен, торакоцентезом, біопсією плеври, баротравмою та ін.). Тому вибір адекватної діагностичної та лікувальної тактики є предметом підвищеної уваги пульмонологів, торакальних хірургів, фтизіатрів.
Класифікація спонтанного пневмотораксу
За етіологічним принципом розрізняють первинний та вторинний спонтанний пневмоторакс. Про первинний спонтанний пневмоторакс говорять за відсутності даних за клінічно значиму легеневу патологію. Виникнення вторинного спонтанного пневмотораксу відбувається на тлі супутніх легеневих захворювань.
Залежно від ступеня колабування легені виділяють частковий (малий, середній) та тотальний спонтанний пневмоторакс. При малому спонтанному пневмотораксі відбувається спад легкого на 1/3 від початкового обсягу, за середнього – на 1/2, при тотальному – більш ніж на половину.
За ступенем компенсації дихальних та гемодинамічних розладів, що супроводжують спонтанний пневмоторакс, визначено три фази патологічних змін: фаза стійкої компенсації, фаза нестійкої компенсації та фаза декомпенсації (недостатня компенсація). Фаза стійкої компенсації спостерігається при спонтанному пневмотораксі малого та середнього об'єму; вона характеризується відсутністю ознак дихальної та серцево-судинної недостатності, ЖЕЛ та МВЛ знижено до 75% від норми. Фазі нестійкої компенсації відповідає колабування легені більш ніж на 1/2 обсягу, розвиток тахікардії та задишки при фізичному навантаженні, значне зменшення показників зовнішнього дихання. Фаза декомпенсації проявляється задишкою у спокої, вираженою тахікардією, мікроциркуляторними порушеннями, гіпоксемією, зменшенням значень ФЗД на 2/3 і більше нормальних значень.
Причини спонтанного пневмотораксу
Первинний спонтанний пневмоторакс розвивається в осіб, які не мають клінічно діагностованої патології легень. Однак при проведенні діагностичної відеоторакоскопії або торакотомії у даного контингенту хворих у 75-100% випадків виявляються субплеврально розташовані емфізематозні булли. Відзначено взаємозв'язок між частотою спонтанного пневмотораксу та конституційним типом пацієнтів: захворювання частіше виникає у худих високих молодих людей. Куріння підвищує ризики розвитку спонтанного пневмотораксу до 20 разів.
Вторинний спонтанний пневмоторакс може розвиватися на тлі широкого кола захворювань легень (ХОЗЛ, муковісцидозу, бронхіальної астми), інфекцій дихальних шляхів (пневмоцистної пневмонії, абсцедуючої пневмонії, туберкульозу), інтерстиціальних хвороб легень (саркоид лематозу Вегенера), системних хвороб (ревматоїдного артриту, склеродермії, синдрому Марфана, хвороби Бехтерева, дерматоміозиту та поліміозиту), злоякісних новоутворень (саркоми, раку легень). У разі прориву в плевральну порожнину абсцесу легені розвивається піопневмоторакс.
До відносно рідкісних форм спонтанного пневмотораксу відносять менструальний та неонатальний пневмоторакс. Менструальний пневмоторакс етіологічно пов'язаний з грудним ендометріозом та розвивається у молодих жінок у перші дві доби від початку менструації. Імовірність рецидиву менструального пневмотораксу, навіть на тлі консервативної терапії ендометріозу, становить близько 50%, тому відразу після встановлення діагнозу з метою запобігання повторним епізодам спонтанного пневмотораксу може виконуватися плевродез.
Неонатальний пневмоторакс - спонтанний пневмоторакс новонароджених зустрічається у 1-2% дітей, вдвічі частіше у хлопчиків. Патологія може бути пов'язана з проблемами розправлення легені, респіраторним дистрес-синдромом, розривом тканини легені під час проведення ШВЛ, вадами розвитку легень (кистами, булами).
Патогенез спонтанного пневмотораксу
Ступінь вираженості структурних змін залежить від часу, що минув з моменту виникнення спонтанного пневмотораксу, наявності вихідних патологічних порушень у легкому та вісцеральній плеврі, динаміки запального процесу у плевральній порожнині.
При спонтанному пневмотораксі має місце патологічне легенево-плевральне повідомлення, що зумовлює попадання та скупчення повітря у плевральній порожнині; частковий або повний колапс легені; зміщення та флотація середостіння.
Запальна реакція розвивається у порожнині плеври через 4-6 годин після епізоду спонтанного пневмотораксу. Вона характеризується гіперемією, ін'єкцією судин плеври, утворенням незначної кількості серозного ексудату. Протягом 2-5 діб наростає набряклість плеври, особливо на ділянках контакту з прониклим повітрям, збільшується кількість випоту, відбувається випадання фібрину на поверхню плеври. Прогресування запального процесу супроводжується розростанням грануляцій, фіброзною трансформацією фібрину, що випав. Легке, що спалося, фіксується в піджатому стані і стає нездатним до розправлення. У разі приєднання гемотораксу чи інфекції з часом розвивається емпієма плеври; можливе утворення бронхоплеврального нориці, що підтримує перебіг хронічної емпієми плеври.
Симптоми спонтанного пневмотораксу
За характером клінічної симптоматики розрізняють типовий варіант спонтанного пневмотораксу та латентний (стертий) варіант. Типова клініка спонтанного пневмотораксу може супроводжуватись помірними або бурхливими проявами.
Найчастіше первинний спонтанний пневмоторакс розвивається раптово, серед повного здоров'я. Вже в перші хвилини захворювання відзначаються гострі колючі або стискаючі болі у відповідній половині грудей, задишка, що гостро виникла. Виразність болю варіює від слабко інтенсивного до дуже сильного. Посилення болю відбувається при спробі глибокого вдиху, кашлі. Больові відчуття поширюються на шию, плече, руку, область живота чи попереку. Протягом 24 годин больовий синдром зменшується або повністю зникає, навіть якщо спонтанний пневмоторакс не дозволяється. Відчуття дихального дискомфорту та нестачі повітря виникають лише при фізичному навантаженні.
При бурхливих клінічних проявах спонтанного пневмотораксу больовий напад та задишка виражені вкрай різко. Можуть виникати короткочасні непритомні стани, блідість шкіри, акроціаноз, тахікардія, почуття страху та тривоги. Пацієнти щадять себе: обмежують рухи, приймають положення напівсидячи або лежачи на хворому боці. Нерідко розвивається і прогресує наростає підшкірна емфізема, крепітація в області шиї, верхніх кінцівок, тулуба.
У пацієнтів із вторинним спонтанним пневмотораксом, видом обмеженості резервів серцево-судинної системи, захворювання протікає важче. До ускладнених варіантів перебігу спонтанного пневмотораксу відноситься розвиток напруженого пневмотораксу, гемотораксу, реактивного плевриту, одномоментного двостороннього колапсу легень. Скупчення та тривале знаходження інфікованого мокротиння в колобованій легені призводить до розвитку вторинних бронхоектазів, повторних епізодів аспіраційної пневмонії у здоровій легені, абсцесів. Ускладнення спонтанного пневмотораксу розвиваються у 4-5% випадків, проте вони можуть становити загрозу життю пацієнтів.
Діагностика спонтанного пневмотораксу
Огляд грудної клітки виявляє згладженість рельєфу міжреберій, обмеження дихальної екскурсії на стороні спонтанного пневмотораксу, підшкірну емфізему, набухання та розширення вен шиї. На боці колабованої легені відзначається ослаблення голосового тремтіння, тимпаніт при перкусії, при аускультації – відсутність або різке ослаблення дихальних шумів.
Першорядне значення в діагностиці відводиться променевим методам: рентгенографії та рентгеноскопії грудної клітки, які дозволяють оцінити кількість повітря в плевральній порожнині та ступінь спадання легені залежно від поширеності спонтанного пневмотораксу. Контрольні рентгенівські дослідження проводяться після будь-яких лікувальних маніпуляцій (пункції або дренування плевральної порожнини) та дозволяють оцінити їх ефективність. Надалі за допомогою КТ високої роздільної здатності або МРТ легень встановлюється причина спонтанного пневмотораксу.
Високоінформативним методом, який використовується в діагностиці спонтанного пневмотораксу, є торакоскопія. У процесі дослідження вдається виявити субплевральні булли, пухлинні чи туберкульозні зміни на плеврі, здійснити біопсію матеріалу для морфологічного дослідження.
Спонтанний пневмоторакс латентної або стертої течії необхідно диференціювати від гігантської бронхолегеневої кісти та діафрагмальної грижі. У разі дифдіагностиці допомагає рентгенографія стравоходу.
Лікування спонтанного пневмотораксу
Лікування спонтанного пневмотораксу вимагає якомога більш ранньої евакуації повітря, що накопичилося в порожнині плеври, і досягнення розправлення легені. Загальноприйнятим стандартом є перехід від діагностичної тактики до лікувальної. Таким чином, отримання в процесі торакоцентезу повітря є показанням до дренування плевральної порожнини. Плевральний дренаж встановлюється у II міжребер'ї за середньоключичною лінією, після чого приєднується до активної аспірації.
Поліпшення прохідності бронхів та евакуація в'язкого мокротиння полегшують завдання розправлення легені. З цією метою проводяться лікувальні бронхоскопії (бронхоальвеолярний лаваж, трахеальна аспірація), інгаляції з муколітиками та бронхолітиками, дихальна гімнастика, оксигенотерапія.
Якщо протягом 4-5 діб не настає розправа легені, переходять до хірургічної тактики. Вона може полягати в торакоскопічній діатермокоагуляції булл і спайок, ліквідації бронхоплевральних нориць, здійсненні хімічного плевродезу. При рецидивному спонтанному пневмотораксі, залежно від його причин і стану легеневої тканини, може бути показана атипова крайова резекція легені, лобектомія або навіть пневмонектомія.
Прогноз при спонтанному пневмотораксі
При первинному спонтанному пневмотораксі прогноз є сприятливим. Зазвичай вдається досягти розправлення легені мінімально інвазивними способами. При вторинному спонтанному пневмотораксі рецидиви захворювання розвиваються у 20-50% пацієнтів, що диктує необхідність усунення першопричини та обрання активнішої лікувальної тактики. Пацієнти, які перенесли спонтанний пневмоторакс, повинні бути під наглядом торакального хірурга або пульмонолога.
Пневмоторакс зазвичай розпізнається вже на етапі збору анамнезу та фізикального обстеження. Локалізований біль у грудній клітці на стороні ураження пов'язаний із надходженням повітря в плевральну порожнину або натягом спайок. Потім біль може поступово вщухати. Виразність задишки не завжди корелює з об'ємом пневмотораксу. У хворих розвивається кашель сухий або з харкотинням, що у свою чергу визначається супутніми захворюваннями. Серед інших скарг вдається відзначити загальну слабкість, біль голови, серцебиття, кровохаркання, біль в епігастральній ділянці і т.д. Ці скарги є непостійними і не мають великого значення для діагностики. До 6% хворих взагалі не скаржаться. При пневмотораксі виявляються три основні фізикальні ознаки: відсутність або значне зниження голосового тремтіння, при перкусії над цими ділянками тимпанічний звук, аускультативна відсутність або ослаблення дихальних шумів. При супутньому плевральному випоті - шум плескоту, іноді хворі самі відчувають рідину в плевральній порожнині. Патогномонічною ознакою є підшкірна емфізема або емфізема середостіння, які можливі в будь-якому місці області грудної стінки або шиї (газовий синдром).
Остаточно підтвердити діагноз дозволяють променеві методи дослідження (рентгенографія, рентгеноскопія, томографія) виявлення повітря в плевральній порожнині. Рентгенографія грудної клітки (виробляється на вдиху та видиху) виявляє наявність повітря в плевральній порожнині за відсутністю судинного малюнка в латеральних відділах ураженої сторони та наявності чіткої межі колабованої легені (не плутати з медіальним краєм лопатки!). Дослідження показують, що найкраще пневмоторакс розпізнається на рентгенограмах, виготовлених на вдиху. Якщо пневмоторакс невеликий, повітря можна побачити тільки на рентгенограмі, зробленій на видиху. Можуть бути потрібні повторні рентгенологічні дослідження протягом короткого періоду часу для визначення динаміки наростання пневмотораксу.
Повітря, що проникло в порожнину плеври, зазвичай огортає легеню у вигляді світлої смуги, яка при дослідженні в передньому положенні проектується вздовж латеральної стінки грудної клітки. Вісцеральна плевра колабованої легені іноді добре виділяється. У зв'язку з компенсаторним збільшенням кровонаповнення легеневий малюнок інтенсивніший на здоровій стороні, нерідко спостерігається зміщення серця в протилежний бік, а при ускладненні пневмотораксу ексудативним плевритом - горизонтальний рівень рідини.
Дуже суттєві для діагностики показання манометра – пневмотораксного апарату. Зміна внутрішньоплеврального тиску дає можливість визначити тип пневмотораксу. Негативний тиск характерний для закритого спонтанного пневмотораксу, бронхіальний близький до атмосферного (коливання між -2 і +2 або -1 і +1) - для відкритого, позитивний тиск, що наростає, - для напруженого клапанного пневмотораксу.
При видаленні повітря з плевральної порожнини у разі закритого пневмотораксу негативний тиск збільшується, при відкритому пневмотораксі тиск не змінюється, при клапанному - позитивний внутрішньоплевральний тиск дещо знижується, але через короткий термін знову підвищується до вихідних показників. В окремих випадках для визначення наявності плевропульмональної фістули вводять у плевральну порожнину барвники (метиленовий синій) або пахучі речовини. Поява пофарбованого мокротиння або відчуття запаху в повітрі, що видихається, служить доказом існування функціонуючої фістули.
Закритий пневмоторакс рідко ускладнюється ексудативним плевритом. Відкритий пневмоторакс, а також вентиль завжди ускладнюються гнійним плевритом зі змішаною мікробною флорою.
Клінічний перебіг відкритого пневмотораксу більш тривалий, ніж закритого, головним чином внаслідок швидкої (через 2-3 дні) появи випоту в плевральній порожнині. Найбільш тяжко протікає клапанний пневмоторакс. Наростаючий позитивний тиск у плевральній порожнині збільшує задишку; хворий у перші години після утворення вентильного пневмотораксу збуджено. Порушення є характерним симптомом початкового періоду кисневого голодування. Клапанний (напружений) пневмоторакс зазвичай призводить до ослаблення серцевої діяльності.
Ускладнення пневмотораксу гнійним туберкульозним плевритом, тим більше змішаної етіології, ускладнює стан хворого та погіршує прогноз.
Експерт – завідувач кафедри торакальної хірургії РМАПО, доктор медичних наук, професор Кирило Жестков.
- Насамперед, слід зазначити, що пневмоторакс, травма грудей та емпієма плеври – три патології, національні клінічні рекомендації про лікування яких орієнтовані не тільки на торакальних, а й на загальних хірургів, оскільки особливістю організації охорони здоров'я в Російській Федерації є те, що первинна допомога при цих станах надають найчастіше загальні хірурги лікарень швидкої допомоги.
Мабуть, жодна хірургічна хвороба не викликала таких дискусій щодо хірургічної тактики, як спонтанний пневмоторакс (СП). Чому? Насамперед тому, що загальні хірурги приймають рішення на основі власних уявлень про екстрене втручання: поставити дренаж, розправити легеню, у крайньому випадку - зробити резекцію були, що розірвалася. Але дуже важливо розуміти, що пневмоторакс - це завжди ускладнення якоїсь іншої хвороби, саме з таких позицій підходять до лікування пульмонологи і торакальні хірурги.
Ось чому в національних клінічних рекомендаціях щодо лікування спонтанного пневмотораксу передбачені алгоритми обстеження та лікування пацієнтів із СП залежно від категорії лікувального закладу: на догоспітальному етапі, на рівні неспеціалізованого хірургічного стаціонару та у спеціалізованому торакальному відділенні. Зокрема, недоцільно виконувати у загальнохірургічному відділенні лікарні швидкої допомоги протирецидивні операції, плевректомію. Облітерація плевральної порожнини при пневмотораксі має бути виконана обов'язково, але на рівні надання спеціалізованої торакальної допомоги.
У тексті НКР наголошено на важливості диференційованого підходу у виборі консервативної або хірургічної тактики при першому епізоді пневмотораксу. Ми виконуємо дренування, розправляємо легеню, робимо комп'ютерну томографію. Якщо не виявлено емфіземи - бульозної або комбінованої - говоримо пацієнту, що поки що підстав для операції немає, якщо ж такі зміни виявлено, рекомендуємо йому планову операцію. А ось при рецидиві СП у хворого хірург має більше аргументів на користь оперативного лікування.
Консервативне лікування як дренування позначено у клінічних рекомендаціях, як важливий компонент, ще й тому, що перед операцією нам необхідно знати стан паренхіми легені. Зробити це можна, виконавши комп'ютерну томограму обов'язково на розправленій легені. Тому навіть у разі рецидиву пневмотораксу спочатку пацієнту потрібно виконати дренування, розправити легеню, виконати КТ і лише після цього, знаючи стан паренхіми, приступати до операції.
Комусь може здатися дивним, що в НКР підкреслено необхідність рентгенівського дослідження за будь-яких скарг пацієнтів на біль у грудях. Але слід визнати, що ця рекомендація заснована на сумному досвіді багатьох лікарів. Справа в тому, що розгорнута, абсолютно ясна клінічна картина спонтанного пневмотораксу буває лише в 80% випадків, а в решті 20% випадків захворювання протікає під різними масками – кардіогенною чи радикуло-невритичною. І якщо не виконується рентгенівське дослідження, хворого на СП можуть лікувати від ішемічної хвороби серця або ще гірше – призначити курс мануальної терапії. У результаті ми отримуємо ускладнені форми пневмотораксу. Саме тому у клінічних рекомендаціях підкреслено: будь-який біль у грудній клітці – абсолютне свідчення до рентгенівського дослідження.
Над текстом національних клінічних рекомендацій щодо лікування пневмотораксу працювала велика експертна група провідних торакальних хірургів Росії та іноземних експертів Європейського товариства торакальних хірургів. Всі вони одностайно вважали за необхідне розвінчати два стійкі міфи невідкладної хірургії, пов'язані з дренуванням плевральної порожнини.
Перший - це суворо обов'язкове дотримання певних точок дренування. Ця помилка властива хірургам, які працюють у «швидких» лікарнях, куди, як уже сказано, найчастіше госпіталізують хворих із СП. Там прийнято дотримуватися строго фіксованих точок для дренування, як правило, це друге міжребер'я по серединно-ключичній лінії. В принципі, правильно, але за умови, якщо в плевральній порожнині немає спайкового процесу. Досвід же торакальних хірургів говорить інше: через анатомічні особливості плевральної порожнини найбільш виражений спайковий процес виникає якраз по другому ребру. І, відповідно, якщо є спайки, спроба поставити дренаж у типові точки призведе до пошкодження легені. Тож у тексті НКР написано таке: дренування проводиться у точках, обраних за результатами поліпозиційного рентгенівського дослідження. Якщо плевральна порожнина вільна, можна ставити дренаж у другому міжребер'ї, як звикли послідовники московської торакальної школи, або в безпечному трикутнику пахвовому, як звикли послідовники санкт-петербурзької школи, - це вже не матиме значення. Важливо тільки те, що ці точки використовуються, коли немає спайкового процесу.
Другий міф відноситься до товщини дренажу. Загальні хірурги чомусь упевнені, що дренаж має бути дуже товстим, щоб успішно забирати повітря. Насправді це не так, бо, скажімо, калібр сегментарного бронха – чотири міліметри. І якщо скидання йде з сегментарного бронха, ніякими дренажами таке легке розправити неможливо, воно буде колабувати. Розмір дренажу, яким користуються торакальні хірурги – один-два міліметри, він цілком успішно розправляє легеню. Питання взагалі не в товщині дренажу, а в тому, що він повинен правильно стояти, його положення необхідно контролювати, і він має бути підключений до системи активної аспірації.
Ще раз хочу наголосити: хірургічне лікування пневмотораксу – дуже непросте завдання. Ставлення до пневмоторакса, як до найпростішої торакальної хвороби та найпростішої операції, не просто невірне, але небезпечне. Слід розуміти, що, виконуючи операції при пневмотораксі, ми жодною мірою не впливаємо на хворобу, що викликала пневмоторакс, а лише усуваємо її ускладнення. Це захворювання вимагає висококваліфікованого підходу від будь-якого хірурга, в якій би клініці він не працював, і ми сподіваємося, що дотримання розробленого НКР забезпечить такий підхід.
Робоча група з підготовки тексту клінічних рекомендацій:
Проф. К.Г.Жестков, доцент Б.Г.Барський (кафедра торакальної хірургії Російської медичної академії післядипломної освіти, Москва), к.м.н. М.А.Атюков (Центр інтенсивної пульмонології та торакальної хірургії СПбДБУЗ «ГМПБ № 2», Санкт-Петербург).
Склад комітету експертів:Проф. А.Л.Акопов (Санкт-Петербург), проф. Є.А.Коримасов (Самара), проф. В.Д.Паршин (Москва), член-кор. РАМН, проф. В.А.Порханов (Краснодар), проф. Є.І.Сігал (Казань), проф. О.Ю.Разумовський (Москва), проф. П.К.Яблонський (Санкт-Петербург), проф. Stephen Cassivi (Rochester, USA), Академік РАМН, проф. Gilbert Massard (Strasbourg, France), проф. Enrico Ruffini (Torino, Italy), проф. Gonzalo Varela (Salamanca, Spain)
Визначення:
Спонтанний пневмоторакс (СП) - синдром, що характеризується скупченням повітря в плевральній порожнині, не пов'язаний із травмою легені та лікарськими маніпуляціями.
Код МКБ 10: J93.1
Профілактика:
Індукція плевродезу, тобто утворення спайкового процесу у плевральній порожнині – зменшує ризик рецидиву пневмотораксу [А].
Відмова від куріння зменшує як ризик розвитку пневмотораксу, так і ризик його рецидиву. [
C].
Скринінг:
Для первинного пневмотораксу скринінг не можна застосувати.
Для вторинного – спрямований на виявлення захворювань, що провокують розвиток спонтанного пневмотораксу.
класифікації
Таблиця 1. Класифікація спонтанного пневмотораксу
За етіологією:
1. Первинний- це пневмоторакс, що зустрічається без очевидних причин у здорових індивідуумів.
Викликаний первинною бульозною емфіземою легень
Викликаний первинною дифузною емфіземою легень
Викликаний відривом плевральної спайки
2. Вторинний- пневмоторакс, що виникає на тлі прогресуючої легеневої патології.
Викликаний хворобою дихальних шляхів (див. табл. 2)
Викликаний інтерстиціальною хворобою легень (див. табл. 2)
Викликаний системним захворюванням (див. табл. 2)
Катаменіальний (рецидивуючий СП, пов'язаний з місячними і що виникає протягом доби до їх початку або наступні 72 години)
При РДСВ у хворих на ШВЛ
За кратністю освіти:
Перший епізод
За механізмом:
Закритий
Клапанний
За ступенем колапсу легені:
Верхівковий (до 1/6 об'єму - смужка повітря, що розташовується в куполі плевральної порожнини вище ключиці)
Малий (до 1/3 об'єму – смужка повітря не більше 2 см паракостально)
Середній (до ½ обсягу - смужка повітря 2-4 см паракостально)
Великий (понад ½ обсягу - смужка повітря понад 4 см паракостально)
Тотальний (легке повністю колабіроване)
Відмежований (при спайковому процесі в плевральній порожнині)
Осторонь:
Односторонній (правосторонній, лівосторонній)
Двосторонній
Пневмоторакс єдиної легені
За ускладненнями:
Неускладнений
Напружений
Дихальна недостатність
Емфізема м'яких тканин
Пневмомедіастинум
Гемопневмоторакс
Гідропневмоторакс
Піопневмоторакс
Ригідний
Таблиця 2. Найчастіші причини вторинного пневмотораксу
Захворювання дихальних шляхів
Хронічна обструктивна хвороба легень
- Бронхіальна астма
- муковісцидоз
Інтерстиціальні захворювання легень
Емфізема легень: бульозна, дифузна, комбінована
- Саркоїдоз органів дихання
- Ідіопатичний фіброзуючий альвеоліт
- Гістіоцитоз X
- Лімфангіолейоміоматоз
- Пневмоконіози
Інфекційні захворювання легень
Хвороби сполучної тканини (колагенози)
Ревматоїдний артрит
- Анкілозуючий спондиліт
- Поліміозит/дерматоміозит
- Системна склеродермія
- Синдром Марфана
- Синдром Елерса-Данлоса
Примітка:Скупчення повітря в плевральній порожнині, що виникло внаслідок розриву порожнин деструкції легеневої тканини (при туберкульозі, абсцедуючої пневмонії та порожнинної форми раку легені) не слід відносити до вторинного пневмоторакса, оскільки в цих випадках розвивається гостра емпієма плеври.
Діагностика:
Діагностика СП ґрунтується на клінічних проявах захворювання, даних об'єктивного та рентгенологічного обстеження.
У клінічній картині основне місце займають: біль у грудній клітці на боці пневмотораксу, що часто іррадіює у плече, задишка, сухий кашель.
Рідкісні скарги зазвичай з'являються при ускладнених формах СП. Зміна тембру голосу, утруднення при ковтанні, збільшення в розмірах шиї, грудної клітки виникають при пневмомедіастинумі та підшкірній емфіземі. При гемопневмотораксі першому плані виходять прояви гострої крововтрати: слабкість, запаморочення, ортостатичний колапс. Серцебиття, відчуття перебоїв у роботі серця (аритмія) характерні для напруженого пневмотораксу. Пізні ускладнення пневмотораксу (плеврит, емпієма) призводять до появи у хворого симптомів інтоксикації та лихоманки.
При вторинному СП, навіть якщо він невеликого обсягу, є більш виражена клінічна симптоматика, на відміну первинного СП [D].
При об'єктивному огляді визначається відставання у диханні половини грудної клітини, іноді розширення міжреберних проміжків, тимпанічний тон при перкусії, ослаблення дихання та ослаблення голосового тремтіння на боці пневмотораксу.
При напруженому пневмотораксі клінічні прояви більш виражені [D].
Обов'язковим є виконання рентгенограм у прямій та бічній проекції на вдиху, яких достатньо для встановлення діагнозу пневмотораксу [А]. У сумнівних випадках необхідно виконати додатковий знімок на видиху у прямій проекції.
Основними рентгенологічними симптомами СП є:
· Відсутність легеневого малюнка в периферичних відділах відповідного гемітораксу;
· Візуалізація окресленого краю колабованої легені;
При вираженому колапс легені можуть виявлятися додаткові рентгенологічні симптоми:
· Тінь колабірованої легені;
· симптом глибоких борозен (у лежачих хворих);
· Зміщення середостіння;
· Зміна положення діафрагми.
При оцінці рентгенограм необхідно пам'ятати про можливість обмеженого пневмотораксу, який зазвичай має верхівкову, парамедіастинальну або наддіафрагмальну локалізацію. У цих випадках необхідно виконати рентгенограми на вдиху та видиху, порівняння яких дає повну інформацію про наявність обмеженого пневмотораксу.
Важливим завданням рентгенологічного дослідження є оцінка стану паренхіми легені, як ураженої, так і протилежної легені.
При оцінці рентгенограм пневмоторакс слід диференціювати з гігантськими буллами, деструктивними процесами в легенях, дислокацією порожнистих органів з черевної порожнини до плевральної.
Перед дренуванням плевральної порожнини необхідно виконати рентгенографію у 2-х проекціях або поліпозиційну рентгеноскопію для визначення оптимальної точки дренування [D].
Спіральна комп'ютерна томографія (СКТ) грудної клітки відіграє основну роль у визначенні причин пневмотораксу та диференціальної діагностики СП з іншою патологією. СКТ повинна бути виконана після дренування плевральної порожнини та максимально можливого розправлення легені. При СКТ оцінюють такі ознаки: наявність або відсутність змін у легеневій паренхімі, таких як інфільтрація, дисемінований процес, інтерстиціальні зміни; односторонні або двосторонні бульозні зміни; дифузна емфізема.
Показники лабораторних досліджень у випадках неускладненого спонтанного пневмотораксу, як правило, не змінені.
Лікування:
Всі хворі з пневмотораксом мають бути екстрено госпіталізовані торакальні хірургічні стаціонари, а за неможливості – в екстрені хірургічні.
Цілі лікування спонтанного пневмотораксу:
· Розправлення легені;
· Припинення надходження повітря в плевральну порожнину;
· Запобігання рецидивів захворювання;
Основними моментами для визначення хірургічної тактики при пневмотораксі є: наявність дихальних і навіть більшою мірою гемодинамічних розладів, кратність освіти, ступінь колапсу легені та етіологія пневмотораксу. У всіх випадках необхідно до операції всіма можливими методами, найкраще – СКТ, уточнити характер змін легеневої паренхіми.
Екстрена хірургічна допомога при спонтанному пневмотораксі має бути спрямована, перш за все, на декомпресію плевральної порожнини та запобігання порушенням дихання та кровообігу, і лише потім, на виконання радикальної операції.
Напружений пневмоторакс виникає у випадках, коли дефект у легкому функціонує як клапан, при цьому зростання внутрішньоплеврального тиску призводить до тотального спаду легені, прогресуючого зменшення альвеолярної вентиляції на ураженому боці, а потім і на здоровому, вираженому шунтуванні кровотоку, а також до зміщення середостіння у здорову бік, що призводить до зменшення ударного об'єму кровообігу до екстраперикардіальної тампонади серця.
Методи лікування спонтанного пневмотораксу:
· Консервативний - динамічне спостереження;
· Плевральна пункція;
· дренування плевральної порожнини;
· Хімічний плевродез через плевральний дренаж;
· оперативне втручання.
1.
Динамічне спостереження
Консервативне лікування має на увазі клінічний та рентгенологічний моніторинг, у поєднанні з лікувально-охоронним режимом, знеболенням, киснедотерапією та, за показаннями, профілактичною антибактеріальною терапією.
Спостереження як метод вибору рекомендується при малому ненапруженому первинному СП, що протікає без дихальної недостатності. [
B].
При малих апікальних або відмежованому пневмотораксі ризик плевральної пункції перевищує її лікувальну цінність [
D]. Повітря з плевральної порожнини резорбується зі швидкістю близько 1,25% об'єму гемітораксу за 24 години, а інгаляції кисню збільшують швидкість резорбції повітря з плевральної порожнини в 4 рази.
2.
Плевральна пункція
Показана пацієнтам віком до 50 років при першому епізоді спонтанного пневмотораксу об'ємом 15 - 30% без вираженого диспное. Пункцію виробляють за допомогою голки або, краще, тонкого стилет-катетера. Типовим місцем для пункції є II міжребер'я за середньо-ключичною лінією або III - IV міжребер'я по середній пахвовій лінії, однак точку пункції слід визначати тільки після поліпозиційного рентгенівського дослідження, яке дозволяє уточнити локалізацію спайок і найбільших скупчень повітря. Важливо пам'ятати, що у разі неефективності першої пункції повторні спроби аспірації бувають успішними не більше ніж в одній третині випадків. [B].
Якщо після плевральної пункції легеня не розправилося, рекомендується дренування плевральної порожнини. [A].
3.
Дренування плевральної порожнини
Дренування плевральної порожнини показано за неефективності плевральної пункції; при великому СП, при вторинному СП, у хворих з дихальною недостатністю, та у пацієнтів старше 50 років [B].
Дренаж має бути встановлений у точці, обраній за результатами рентгенологічного дослідження. За відсутності спайкового процесу дренування проводиться в 3 - 4 міжребер'ї по середній пахвовій лінії або в 2 міжребер'ї по середньоключичній лінії.
Найбільш поширеними способами дренування плевральної порожнини при пневмотораксі є стилетний та троакарний. Також можна встановити дренаж по провіднику (методика Сельдінгера) або за допомогою затискача. Процедура дренування плевральної порожнини проводиться в асептичних умовах у перев'язувальному кабінеті або операційній.
Дренаж вводять на глибину 2 - 3 см від останнього отвору (надто глибоке введення трубки не дозволить їй адекватно функціонувати, а розташування отворів у м'яких тканинах може призвести до розвитку тканинної емфіземи) і надійно фіксують шкірними швами. Відразу після дренування дренаж опускають на дно банки з антисептичним розчином (дренування Бюлау) і в подальшому підключають до плевроаспіратору. Плевральну порожнину ведуть активної аспірації з індивідуальним підбором розрідження до припинення скидання повітря. Слід враховувати, що при тривалому колапсі легені до госпіталізації збільшується ризик розвитку реперфузійного набряку легені після його розправлення [D].
Діагностична торакоскопія (ДП), що виконується у процесі дренування.
При неможливості виконати СКТ терміново, виявлення причини пневмотораксу та визначення подальшої тактики доцільно виконати діагностичну торакоскопію у процесі дренирования. Слід враховувати, що ДП не дає можливості виявити внутрішньолегеневі зміни.
Операція проводиться під місцевою анестезією за пневмотораксу, у становищі хворого лежачи на здоровому боці. Місце для встановлення торакопорт вибирають за результатами рентгенологічного дослідження. У хворих з повним колапсом легені торакопорт встановлюють у IV або V міжребер'ї по середній пахвовій лінії.
Послідовно проводять ревізію плевральної порожнини (наявність ексудату, крові, спайок), оглядають легеню (блеби, були, фіброз, інфільтративні, осередкові зміни), у жінок прицільно оцінюють діафрагму (рубці, наскрізні дефекти, пігментні плями). Макроскопічні зміни в легеневій паренхімі та плевральній порожнині, виявлені при ДТ, доцільно оцінювати за класифікацією Vanderschuren R. (1981) та Boutin C. (1991).
Класифікація морфологічних типів, що виявляються в плевральній порожнині та легеневій паренхімі, у хворих на спонтанний пневмоторакс.
(Vanderschuren R. 1981, Boutin C. 1991).
I тип – відсутність візуальної патології.
II тип - наявність плевральних зрощень за відсутності
змін паренхіми легені.
III тип – невеликі субплевральні булли діаметром менше 2 см.
IV тип – великі булли, понад 2 см у діаметрі.
Операцію закінчують дренуванням плевральної порожнини. Плевральну порожнину ведуть активної аспірації до припинення скидання повітря. Оптимальною вважається активна аспірація з розрядженням 10-20 см водяного стовпа [
B]. Однак найбільш вигідна аспірація з тим мінімальним розрідженням, при якому легеня повністю розправляється. Методика вибору оптимального розрідження наступна: під контролем рентгеноскопії зменшуємо розрідження до рівня, коли легке починає колабуватися, після чого збільшуємо розрідження на 3 - 5 див вод. ст. Після досягнення повного розправлення легені, відсутності відходження повітря протягом 24 годин і надходження рідини менше 100-150 мл дренаж видаляють. Немає точних термінів видалення дренажу, аспірацію слід проводити до повного розправлення легені. Рентгенологічний контроль за розправою легені виконують щодня. При припиненні надходження повітря з плевральної порожнини протягом 12 годин дренаж перекривають на 24 години і потім виконують рентгенівський знімок. Якщо легеня залишається розправленою, дренаж видаляють. Наступного дня після видалення дренажу необхідно виконати контрольну рентгенографію грудної клітки, що підтверджує факт ліквідації пневмотораксу.
Якщо на тлі дренування легеня не розправляється, і надходження повітря дренажем триває більше 3 діб, показано хірургічне лікування в терміновому порядку.
4.
Хімічний плевродез
Хімічним плевродезом називається процедура, при якій в плевральну порожнину вводять речовини, що призводять до асептичного запалення та утворення зрощень між вісцеральним та парієтальним листками плеври, що призводить до облітерації плевральної порожнини.
Хімічний плевродез використовують за неможливості з якихось причин виконати радикальну операцію [B].
Найбільш сильним склерозуючим агентом є тальк, його введення в плевральну порожнину досить рідко супроводжується розвитком респіраторного дистрес-синдрому та емпієми плеври. [
A]
. Дослідження 35-річних результатів застосування вільного від азбесту хімічно чистого тальку довели відсутність його канцерогенності. [
A].
Методика плевродезу тальком досить трудомістка і вимагає розпилення 3 -5 грамів тальку за допомогою спеціального пульверизатора, що вводиться через троакар перед дренуванням плевральної порожнини.
Важливо пам'ятати, що тальк викликає не спайковий процес, а гранулематозне запалення, в результаті якого відбувається зрощення паренхіми плащової зони легені з глибокими шарами грудної стінки, що викликає надзвичайні труднощі для хірургічного втручання. Тому показання до плевродезу тальком повинні бути суворо обмежені лише тими випадками (старечий вік, тяжкі супутні захворювання), коли ймовірність того, що в подальшому буде потрібна операція в облітерованій плевральній порожнині, мінімальна.
Наступними за ефективністю препаратами для плевродезу є антибіотики групи тетрацикліну (доксициклін) та блеоміцину. Доксициклін слід вводити у дозі 20 - 40 мг/кг, за необхідності процедуру можна повторити наступного дня. Блеоміцин вводять у дозі 100 мг першого дня і, якщо необхідно, повторюють плевродез по 200 мг блеоміцину в наступні дні. У зв'язку з вираженістю больового синдрому при плевродезі тетрацикліном та блеоміцином, необхідно розводити ці препарати у 2% лідокаїні та обов'язково проводити премедикацію наркотичними анальгетиками. [С]. Після дренування препарат вводять через дренаж, який перетискають на 1 - 2 години, або при постійному скиданні повітря проводять пасивну аспірацію по Бюлау. За цей час пацієнт повинен постійно змінювати положення тіла для рівномірного розподілу розчину по всій поверхні плеври.
При нерозправленій легені хімічний плевродез через плевральний дренаж неефективний, оскільки листки плеври не стикаються і спайки не утворюються. Крім того, у цій ситуації підвищується ризик розвитку емпієми плеври.
Незважаючи на те, що в клінічній практиці використовуються інші речовини: розчин бікарбонату натрію, повідон-йод, етиловий спирт, 40% розчин глюкози і т.д., слід пам'ятати, що доказових даних щодо ефективності цих препаратів немає.
5.
Застосування ендобронхіальних клапанів та обтураторів
При скиданні повітря і неможливості розправити легеня, одним з методів є бронхоскопія з установкою ендобронхіального клапана або обтуратора. Установку клапана здійснюють на 10-14 днів як ригідним бронхоскопом під наркозом, так і фібробронхоскопом під місцевою анестезією.
Клапан або обтуратор у більшості випадків дозволяє досягти герметизації дефекту і призводить до розправлення легені.
6.
Хірургічне лікування
6.1. Показання та протипоказання
Показання до екстреної та термінової операції:
1. гемопневмоторакс;
2. Напружений пневмоторакс при неефективності дренування.
3. скидання повітря, що триває, при неможливості розправити легеня
4. скидання повітря, що триває, більше 72 годин при розправленій легені
Показання до планового хірургічного лікування:
1. рецидивуючий, зокрема контрлатеральний пневмоторакс;
2. двосторонній пневмоторакс;
3. перший епізод пневмотораксу при виявленні булл або спайок (II-IV тип змін за Vanderschuren R. та Boutin C.);
4. ендометріоз-залежний пневмоторакс;
5. підозра на вторинний пневмоторакс. Операція має лікувально-діагностичний характер;
6. професійні та соціальні показання - пацієнти, чия робота або хобі пов'язані зі змінами тиску в дихальних шляхах (льотчики, парашутисти, дайвери та музиканти, що грають на духових інструментах).
7. ригідний пневмоторакс
Основні принципи хірургічного лікування спонтанного пневмотораксу
Хірургічна тактика при спонтанному пневмотораксі полягає у наступному. Після фізикального та поліпозиційного рентгенологічного дослідження, що дозволяє оцінити ступінь колапсу легені, наявності зрощень, рідини, зміщення середостіння, необхідно виконати пункцію або дренування плевральної порожнини.
При першому епізоді пневмотораксу можлива спроба консервативного лікування – пункції чи дренування плевральної порожнини. Якщо проведене лікування ефективно, необхідно виконати СКТ, і у разі виявлення булл, емфіземи та інтерстиціальних захворювань легені необхідно рекомендувати планову операцію. Якщо змін паренхіми легені, які підлягають хірургічному лікуванню немає, можна обмежитися проведеним консервативним лікуванням, рекомендувавши хворому дотримання режиму фізичної активності і СКТ-контроль щорічно. Якщо ж дренування не призвело до розправлення легені і протягом 72 годин зберігається надходження повітря дренажами, показана термінова операція.
При рецидиві пневмотораксу показана операція, однак, завжди переважно спочатку виконати дренування плевральної порожнини, домогтися розправлення легені, потім зробити СКТ, оцінити стан легеневої тканини, звертаючи особливу увагу на ознаки дифузної емфіземи, ХОЗЛ інтерстиціальних захворювань та процесів деструкції легеневої тканини; а операцію виконати у плановому порядку. Переважним доступом є торакоскопічний. Винятком залишаються рідкісні випадки ускладненого перебігу пневмотораксу (тривала масивна внутрішньоплевральна кровотеча, фіксований колапс легені), непереносимість однолегеневої вентиляції.
Оперативні прийоми при хірургічному лікуванні пневмотораксу можна умовно поділити на три етапи:
ревізія,
операція на зміненій ділянці легені,
облітерація плевральної порожнини
Методика ревізії при спонтанному пневмотораксі.
Торакоскопічна ревізія дозволяє не лише візуалізувати характерні для тієї чи іншої хвороби зміни легеневої тканини, а й за необхідності отримати біопсійний матеріал для морфологічної верифікації діагнозу. Для оцінки виразності емфізематозних змін паренхіми найбільш доцільно використовувати класифікацію R. Vanderschuren. Ретельна оцінка виразності емфізематозних змін дає можливість прогнозувати ризик рецидиву пневмотораксу та прийняти обґрунтоване рішення про вид операції, спрямовану на облітерацію плевральної порожнини.
Успіх операції найбільшою мірою залежить від того, чи вдалося знайти та ліквідувати джерело надходження повітря. Найпоширеніша думка про те, що при торакотомії легше виявити джерело надходження повітря, правильно лише частково. За даними низки досліджень, джерело надходження повітря не вдається виявити у 6 – 8 % випадків спонтанного пневмотораксу.
Як правило, ці випадки пов'язані з надходженням повітря через мікропори нерозірваної булли або виникають при відриві тонкої плевральної спайки.
Для виявлення джерела надходження повітря доцільним є наступний прийом. У плевральну порожнину наливаємо 250 – 300 мл стерильного розчину. Хірург почергово притискає всі підозрілі ділянки ендоскопічним ретрактором, занурюючи їх у рідину. Анестезіолог з'єднує відкритий бронхіальний канал інтубаційної трубки з мішком Амбу та за командою хірурга робить невеликий вдих. Як правило, при ретельній послідовній ревізії легені вдається виявити джерело надходження повітря. Як тільки вдасться побачити ланцюжок бульбашок, що піднімається від поверхні легені, слід, обережно маніпулюючи ретрактором, розгорнути легеню так, щоб джерело надходження повітря виявилося якомога ближче до поверхні стерильного розчину. Не виймаючи легеня з-під рідини, необхідно захопити його дефект атравматичним затискачем і переконатися в тому, що надходження повітря припинилося. Після цього плевральну порожнину осушують і приступають до ушивання дефекту або резекції легені. Якщо, незважаючи на ретельну ревізію, джерело надходження повітря виявити не вдалося, необхідно не тільки усунути наявні неушкоджені були і блеби, а й, в обов'язковому порядку, створити умови для облітерації плевральної порожнини - виконати плевродез або ендоскопічну парієтальну плевректомію.
Легеневий етап операції.
Операцією вибору є резекція зміненої ділянки легені (крайова, клиноподібна), яка виконується за допомогою ендоскопічних апаратів, що зшивають, що забезпечують формування надійного герметичного механічного шва.
У ряді випадків можливе виконання наступних втручань:
1. Електрокоагуляція блібів
2. Розтин та ушивання булл
3. Плікація булл без розтину
4. Анатомічна резекція легені
При блебах можна виконати електрокоагуляцію, вшити дефект легені або зробити резекцію легені в межах здорової тканини. Електрокоагуляція блеба - найпростіша і, при ретельному дотриманні методики, надійна операція. Перш ніж коагулювати поверхню блеба, необхідно ретельно коагулювати його основу. Після коагуляції легеневої тканини, що підлягає, приступають до коагуляції самого блеба, при цьому слід прагнути до того, щоб стінка блеба «приварювалася» до підлягаючої легеневої тканини, користуючись для цього безконтактним режимом коагуляції. Лігування за допомогою петлі Редера, що пропагується багатьма авторами, слід вважати ризикованим, оскільки можливе зісковзування лігатури при реекспансії легені. Значно надійніше зашивання апаратом EndoStitch або ручним ендоскопічним швом. Шов необхідно накласти на 0,5 см нижче за основу блеба і перев'язати легеневу тканину з обох боків, після чого блеб можна коагулювати або відсікти.
При буллах слід виконувати ендоскопічне прошивання підлягає паренхіми або резекцію легені за допомогою ендостеплера. Коагуляцію булл застосовувати не можна. При розриві одиничної булли розміром не більше 3 см можна прошити буллу, що несе, легеневу тканину ручним швом або апаратом EndoStitch. За наявності множинних булл або блібів, локалізованих в одній частці легені, при розриві поодиноких гігантських булл слід виконати атипову резекцію легені в межах здорової тканини за допомогою ендоскопічного апарату, що зшиває. Найчастіше при буллах доводиться виконувати крайову резекцію, рідше – клиноподібну. При клиноподібній резекції 1-го та 2-го сегментів необхідно максимально мобілізувати міждолову борозну і виконати резекцію послідовним накладенням апарату, що зшиває від кореня до периферії легені по межі здорових тканин.
Показання до ендоскопічної лобектомії при СП вкрай обмежені, її слід виконувати при кістозній гіпоплазії частки легені. Ця операція значно важча технічно і може бути рекомендована тільки хірургам, які мають великий досвід у торакоскопічній хірургії. Для простішого виконання ендоскопічної лобектомії можна, перш ніж перейти до обробки елементів кореня частки, розкрити кісти за допомогою ендоскопічних ножиць з коагуляцією. Після розтину кіст частка спадається, забезпечуючи оптимальні умови маніпуляцій на корені легені. Ендоскопічне виділення пайової артерії та вени, як і в традиційній хірургії, необхідно виконувати відповідно до «золотого правила Оверхольда», обробляючи спочатку видиму передню, потім бічні і, лише потім, задню стінку судини. Прошивати виділені пайові судини простіше апаратом EndoGIA II Universal або Echelon Flex з білою касетою. У цьому технічно легше підводити його під посудину «перевернутому вигляді», тобто. не касетою, а більш тонкою частиною апарату донизу. Прошивати і перетинати бронх слід зшиваючим апаратом із синьою або зеленою касетою. Вилучення з плевральної порожнини частки легені при кістозній гіпоплазії, як правило, не викликає труднощів і може бути виконане через розширений троакарний вкол.
Ендоскопічна анатомічна резекція легкого технічно складна і потребує великої кількості дорогих витратних матеріалів. Відеоасистована лобектомія з міні-доступу позбавлена цих недоліків, а протягом післяопераційного періоду не відрізняється від такого при ендоскопічній лобектомії.
Техніка виконання відеоассистированной лобектомії була детально розроблена та впроваджена у клінічну практику T.J.Kirby. Методика ось у чому. Оптичну систему вводять у 7-8 межреберье по передній пахвовій лінії та виробляють ретельну візуальну ревізію легені. Наступний торакопорт встановлюють у 8-9 міжребер'ї по задній пахвовій лінії. Виробляють виділення частки зі спайок і руйнують легеневу зв'язку. Потім визначають міжребер'я, найбільш зручне для маніпуляцій на корені частки, і по ньому виконують міні-торакотомію довжиною 4-5 см, через яку проводять стандартні хірургічні інструменти - ножиці, легеневий затискач та дисектори. Перетин судин здійснюють за допомогою апарату УДО-38, з обов'язковою додатковою перев'язкою центральної кукси судини. Бронх ретельно виділяють з навколишньої клітковини та лімфовузлів, потім прошивають апаратом УДВ-38 і перетинають.
Особливі технічні складності є пневмоторакс, викликаний дифузною емфіземою легені. Спроби простого ушивання розриву емфізематозної легеневої тканини, як правило, безперспективні, оскільки кожен шов стає новим і сильним джерелом надходження повітря. У зв'язку з цим слід віддавати перевагу сучасним зшиваючим апаратам, що використовують касети з прокладками або накладати шви на прокладках.
Як прокладки можуть бути використані як синтетичні матеріали, наприклад, Gore-Tex, так і вільні клапті біологічних тканин, наприклад, клапоть плеври. Хороші результати дає зміцнення шва аплікацією пластини Tahocomb або BioGlue клеєм.
Облітерація плевральної порожнини.
У «Рекомендаціях Британського товариства торакальних хірургів», 2010 [
A]
узагальнено результати робіт 1-го та 2-го рівня доказовості, на основі яких зроблено висновок про те, що резекція легені у поєднанні з плевректомією є методикою, що забезпечує найменший відсоток рецидивів (~ 1%). Торакоскопічна резекція і плевректомія можна порівняти за частотою рецидивів з відкритою операцією, але більш переважна з точки зору больового синдрому, тривалості реабілітації та госпіталізації, відновлення функції зовнішнього дихання.
Методи облітерації плевральної порожнини
Хімічний плевродез при торакоскопії виконується нанесенням склерозуючого агента – тальку, розчину тетрацикліну або блеоміцину – на парієтальну плевру. Перевагами плевродезу під контролем торакоскопа є можливість обробити склерозуючим агентом всю поверхню плеври та безболісність процедури.
Можна виконати механічний плевродез, використовуючи спеціальні торакоскопічні інструменти для абразії плеври або, у більш простому та ефективному варіанті – шматочки стерилізованої металевої губки, що застосовується у побуті для миття посуду. Механічний плевродез, що виконується протиранням плеври тупферами неефективний через їхнє змочування, і не може бути рекомендований до застосування.
Фізичні методи плевродезу також дають хороші результати, вони прості та дуже надійні. Серед них слід відзначити обробку парієтальної плеври електрокоагуляцією - при цьому доцільніше використовувати коагуляцію через змочену фізіологічним розчином марлеву кульку; такий спосіб плевродеза характеризується більшою площею на плевру при меншій глибині проникнення струму. Найбільш зручними та ефективними способами фізичного плевродезу є деструкція парієтальної плеври за допомогою аргоно-плазмового коагулятора або ультразвукового генератора.
Радикальною операцією для облітерації плевральної порожнини є ендоскопічна плевректомія. Цю операцію слід виконувати за такою методикою. За допомогою довгої голки вводять субплеврально фізіологічний розчин міжреберні проміжки від верхівки легені до рівня заднього синуса. Уздовж хребта лише на рівні реберно-хребетних зчленувань розсікають парієтальну плевру протягом усього з допомогою електрохірургічного гачка. Потім розсікають плевру по нижньому межреберью лише на рівні заднього діафрагмального синуса. Кут плеврального клаптя захоплюють затискачем, плевральний клапоть відшаровують від грудної стінки. Відшаровану таким чином плевру відсікають ножицями і видаляють через торакопорт. Гемостаз здійснюють за допомогою кулькового електрода. Попереднє гідравлічне препарування плеври полегшує виконання операції і робить її безпечнішою.
Особливості хірургічної тактики при пневмотораксі, у пацієнток із екстрагенітальним ендометріозом
У жінок СП причиною захворювання може бути екстрагенітальний ендометріоз, який включає імплантати ендометрію на діафрагмі, парієтальній і вісцеральній плеврі, а також в легеневій тканині. Під час операції при виявленні ураження діафрагми (фенестрація та/або імплантація ендометрію) рекомендується використовувати резекцію її сухожильної частини або ушивання дефектів, плікацію діафрагми або пластику синтетичною сіткою поліпропіленової, що доповнюються кістальною плевректомією. Більшість авторів [ B]вважають за необхідне проведення гормональної терапії (даназол або гонадотропін-рилізинг гормон), метою якої є придушення менструальної функції та запобігання рецидивам пневмотораксу після перенесеного оперативного втручання.
Післяопераційне лікування при неускладненій течії
1. Плевральну порожнину дренують двома дренажами діаметром 6-8 мм. У ранньому післяопераційному періоді показано активну аспірацію повітря з плевральної порожнини з розрядженням 20-40 см. вод. ст.
2. Для контролю розправлення легені виконується рентгенологічне дослідження динаміці.
3. Критеріями можливості видалення плеврального дренажу є: повне розправлення легені за даними рентгенологічного дослідження, відсутність надходження повітря та ексудату з дренажу протягом 24 годин.
4. Виписка при неускладненому перебігу післяопераційного періоду можлива через добу після видалення плеврального дренажу, при обов'язковому рентгенологічному контролі перед випискою.
Тактика обстеження та лікування пацієнтів із СП залежно від категорії лікувального закладу.
I.Організація лікувально-діагностичної допомоги на догоспітальному етапі:
1. Будь-який біль у грудній клітці вимагає цілеспрямованого виключення спонтанного пневмотораксу за допомогою рентгенографії органів грудної порожнини у двох проекціях, при неможливості виконання цього дослідження - негайного напрямку хворого в хірургічний стаціонар.
2. При явищах напруженого пневмотораксу - показана декомпресія плевральної порожнини шляхом пункції або дренування на боці пневмотораксу у міжребер'ї II по серединно-ключичній лінії.
ІІ.Діагностична та лікувальна тактика у неспеціалізованому хірургічному стаціонарі.
Завданням діагностичного етапу в хірургічному стаціонарі є уточнення діагнозу та визначення подальшої лікувальної тактики. Особливу увагу необхідно звернути на виявлення хворих із ускладненими формами спонтанного пневмотораксу.
1. Лабораторні дослідження:
загальний аналіз крові та сечі, група крові та резус-фактор.
2. Апаратні дослідження:
· обов'язкове виконання рентгенографії грудної клітини у двох проекціях (прямий та бічний проекції з боку передбачуваного пневмотораксу);
· ЕКГ.
3. Встановлений діагноз спонтанного пневмотораксу є показанням для дренування.
4. Доцільною є активна аспірація повітря з плевральної порожнини з розрядженням 20-40 см. вод. ст.
5. Ускладнений спонтанний пневмоторакс (з ознаками внутрішньоплевральної кровотечі, що триває, напружений пневмоторакс на тлі дренованої плевральної порожнини) є показанням до невідкладної операції з торакотомного доступу. Після ліквідації ускладнень обов'язковою є облітерація плевральної порожнини.
7. Неможливість виконання СКТ або діагностичної торакоскопії, рецидивуючий пневмоторакс, виявлення вторинних змін легеневої тканини, скидання повітря, що триває, та/або нерозправлення легені протягом 3-4 діб, а також наявність пізніх ускладнень (емпієма плеври, стійкий колапс легені) торакального хірурга, направлення або переведення хворого на спеціалізований стаціонар.
8. Виконання протирецидивного оперативного втручання хворим із неускладненим перебігом спонтанного пневмотораксу в умовах неспеціалізованого хірургічного стаціонару не рекомендується.
ІІІ.Діагностична та лікувальна тактика у спеціалізованому (торакальному) стаціонарі.
1. Лабораторні дослідження.
загальний аналіз крові та сечі, біохімічний аналіз крові
(загальний білок, цукор крові, протромбін), група крові та резус-фактор.
2. Апаратні дослідження:
· обов'язкове виконання СКТ, при неможливості - рентгенографії грудної клітки у двох проекціях (прямої та бічної проекції з боку передбачуваного пневмотораксу) або поліпозиційної рентгеноскопії;
· ЕКГ.
3. Якщо хворого на спонтанний пневмоторакс переведено з іншого лікувального закладу з уже дренованою плевральною порожниною, необхідно оцінити адекватність функції дренажу. При неадекватній роботі плеврального дренажу доцільним є виконання діагностичної торакоскопії, редренування плевральної порожнини. При адекватному функціонуванні дренажу редренування не потрібно, і рішення про необхідність протирецидивної операції приймається на підставі даних обстеження.
4. Плевральну порожнину дренують, при цьому доцільна активна аспірація повітря з плевральної порожнини з розрядженням в межах 20-40 см вод. ст.
5. Ускладнений спонтанний пневмоторакс (з ознаками внутрішньоплевральної кровотечі, що триває, напружений пневмоторакс на тлі дренованої плевральної порожнини) є показанням до невідкладної операції. Після ліквідації ускладнень обов'язкова індукція плевродезу.
6. Критеріями для видалення плеврального дренажу є: повне розправлення легені за даними рентгенологічного дослідження, відсутність надходження повітря по дренажу протягом 24 годин і відсутність плеврального дренажу, що відокремлюється.
Помилки та труднощі у лікуванні СП:
Помилки та труднощі дренування:
1. Дренажна трубка вводиться в плевральну порожнину глибоко, перегинається, через що не може евакуювати скупчене повітря і розправити легеню.
2. Ненадійна фіксація дренажу, при цьому він частково або повністю виходить із плевральної порожнини.
3. На тлі активної аспірації зберігається масивне скидання повітря та наростає дихальна недостатність. Показано оперативне втручання.
Ведення віддаленого післяопераційного періоду:
Після виписки зі стаціонару хворий повинен уникати фізичних навантажень протягом 4 тижнів.
Протягом 1-го місяця пацієнту необхідно порадити уникати перепадів барометричного тиску (стрибки з парашутом, дайвінг, повітряні перельоти).
Пацієнту необхідно порадити відмовитись від куріння.
Показано спостереження пульмонолога, дослідження функції зовнішнього дихання через 3 місяці.
Прогноз:
Летальність від пневмотораксу невисока, частіше спостерігається при вторинних пневмотораксі. У ВІЛ-інфікованих хворих внутрішньогоспітальна летальність при розвитку пневмотораксу становить 25%. Летальність у хворих з муковісцидозом при односторонньому пневмотораксі – 4%, при двосторонньому пневмотораксі – 25%. У хворих на ХОЗЛ при розвитку пневмотораксу ризик смерті підвищується в 3,5 рази і становить 5%.
Висновок:
Таким чином, хірургічне лікування спонтанного пневмотораксу є складною і багатогранною проблемою. Часто досвідчені хірурги називають спонтанний пневмоторакс «торакальним апендицитом», маючи на увазі, що це найпростіша операція з усіх, що виконуються при захворюваннях легень. Це визначення подвійно вірне - так само як апендектомія може бути і найпростішою і однією з найскладніших операцій в черевній хірургії, також і банальний пневмоторакс може створити важко переборні проблеми в ході виконання, здавалося б, найпростішої операції.
Описана хірургічна тактика, заснована на аналізі результатів роботи ряду провідних клінік торакальної хірургії та великому колективному досвіді виконання операцій, як при дуже простих, так і при дуже складних випадках пневмотораксу, дає можливість зробити торакоскопічну операцію простою та надійною, суттєво зменшити кількість ускладнень та рецидивів.
1. Бісенков Л.М. Торакальна хірургія. Посібник для лікарів. – СПб: ЕЛБІ-СПб, 2004. – 927 c.
2. Варламов В.В., Левашов Ю.М., Смирнов В.М., Єгоров В.І. Новий спосіб неоперативного плевродезу у хворих зі спонтанним пневмотораксом // Вестн. – 1990. – №5. – C.151-153.
3. Порханов В.А., Мова B.C. Торакоскопія в лікуванні бульозної емфіземи легень, ускладненої пневмотораксом // Грудна та серце. судинна хірургія. – 1996. – №5. – C. 47-49.
4. Пічуров А.А., Оржешковський О.В., Петрунькін А.М. та співавт. Спонтанний пневмоторакс – аналіз 1489 випадків // Ветн. хірургії ім. І.І.Грекова. – 2013. – Том 172. – С. 82-88.
5. Перельман М.І. Актуальні проблеми торакальної хірургії// Аннали хірургії.-1997.-№3.-С.9-16.
6. Сігал Є.І., Жестков К.Г., Бурмістров М.В., Пікін О.В. Торакоскопічна хірургія. «Будинок книги», Москва, 2012. - 351 с.
7. Філатова А.С., Грінберг Л.М. Спонтанний пневмоторакс – етіопатогенез, патоморфологія (огляд літератури) // Урал. мед. журн. – 2008. – № 13. – С. 82-88.
8. Чучалін А.Г. Пульмонологія Національне керівництво. Коротке видання. Геотар-Медіа. 2013. 800с.
9. Яблонський П.К., Атюков М.А., Піщик В.Г., Буляниця О.Л. Вибір лікувальної тактики та можливості прогнозування рецидивів у хворих з першим епізодом спонтанного пневмотораксу // Медицина XXI століття – 2005. - №1. – С.38-45.
10. Almind M., Lange P., Viskum K. Spontaneous pneumothorax: comparison of simple drainage, talc pleurodesis і tetracycline pleurodesis // Thorax.- 1989.- Vol. 44. - № 8. - P. 627 – 630.
11. Baumann M.H., Strange C., Heffner J.E., et al. Management of spontaneous pneumothorax: American College of Chest Physicians Delphi consensus statement // Chest. – 2001. – Vol. 119. - №2. – P. 590-602.
12. Boutin C., Viallat J., Aelony Y. Practical thoracoscopy / New York, Berlin, Heidelberg: Springer-Verlag. - 1991. - 107 p.
13. British Thoracic Society Pleural Disease Guideline, 2010 // Thorax. – 2010. – vol. 65, Aug.- suppl. 2.- 18-31.
14. Kelly A.M., Weldon D., Tsang A.Y.L., et al. Comparison між двома методами для прибирання pneumothorax size from chest x-rays // Respir. Med. – 2006. – Vol. 100. – P. 1356-9.
15. Kocaturk C., Gunluoglu M., Dicer I., Bedirahan M. Pleurodesis versus pleurectomy в разі primary spontaneous pneumothorax // Turkish J. of Thoracic and Cardiovasc. Surg.- 2011.- vol. 20, N 3. - P. 558-562.
16. Ikeda M. Bilateral simultaneous thoracotomy для unilateral spontaneous pneumothorax, з особливими відношеннями до оперативної ідентифікації розглядається від його contralateral occurence rate // Nippon Kyobi Geka. Gakhai Zasshi. - 1985. - V.14. - № 3. - P.277 - 282.
17. MacDuff А., Arnold А., Harvey J. та ін. Management of spontaneous pneumothorax: British Thoracic Society pleural disease guideline 2010 // Thorax. – 2010. – Vol. 65. – Suppl. 2. - P. ii18-ii31.
18. Miller W.C., Toon R., Palat H., та ін. Experimental pulmonary edema following reexpansion of pneumothorax // Am. Rev. Respir. Dis. – 1973. – Vol. 108. – P. 664-6.
19. Noppen M., Alexander P., Driesen P. та ін. Manual aspiration versus chest tube drainage in first episodes of primary spontaneous pneumothorax: multicenter, prospective, randomized pilot study // Am. J. Respir. Crit. Care. Med. – 2002. – Vol. 165. – №9. – P. 1240-1244.
20. Noppen M., Schramel F. Pneumothorax // European Respiratory Monograph. – 2002. – Vol. 07. - №22. – P. 279-296.
21. Pearson F.G. Thoracic Surgery. - Philadelphia, Pennsylvania: Churchill Livigstone, 2002. - 1900с.
22. Rivas JJ, López M. FJ, López-Rodó L. M. et al. Guidelines for diagnosis and treatment of spontaneous pneumothorax / Spanish Society of Pulmonology and Thoracic Surgery // Arch. Bronconeumol. – 2008. – Vol. 44. - №8. - P. 437-448.
23. Sahn SA, Heffner J.E. Spontaneous pneumothorax // N. Engl. J. Med. – 2000. – Vol. 342. - №12. – P. 868-874.
24. Shields T.W. General Thoracic Surgery. - New York: Williams @ Wilkins, 2000. - 2435c.
25. Up Huh, Yeong-Dae Kim, Yeong Su Cho et al. Діяльність Thoracoscopic Pleurodesis в Primary Spontaneous Pneumothorax: Apical Parietal Pleurectomy versus Pleural Abrasion // Korean J. of Thoracic and Cardiovasc. Surg.- 2012.- vol. 45, N 5. - P. 316-319.
ВИЗНАЧЕННЯ.
Пневмоторакс– наявність повітря у плевральній порожнині .
АКТУАЛЬНІСТЬ.
Захворюваність при первинному спонтанному пневмотораксі (ПСП) становить 7,4–18 випадків на 100 тис. чоловік на рік серед чоловіків та 1,2–6 випадків на 100 тис. осіб на рік серед жінок. ПСП найчастіше зустрічається у високих худих хлопчиків та чоловіків до 30 років і рідко – у людей старше 40 років.
Захворюваність при вторинному спонтанному пневмотораксі (ВСП) становить 6,3 випадки на 100 тис. чоловік на рік серед чоловіків та 2 випадки на 100 тис. осіб на рік серед жінок.
КЛАСИФІКАЦІЯ.
Всі пневмоторакси можна розділити на спонтанні – не пов'язані з якоюсь явною причиною, травматичні – пов'язані з прямою та непрямою травмою грудної клітки, та ятрогенні – пов'язані з лікарськими втручаннями. У свою чергу, спонтанні пневмоторакси діляться на первинні, що виникли у людини без фонової легеневої патології, і вторинні, що виникли на тлі захворювань легень.
Класифікація пневмотораксів.
1. Спонтанний пневмоторакс:
Первинний;
Вторинний.
2. Травматичний
Внаслідок проникаючого поранення грудної клітки;
Внаслідок тупої травми грудної клітки.
3. Ятрогенний.
Внаслідок трансторакальної голчастої аспірації;
Внаслідок постановки підключичного катетера;
Внаслідок торакоцентезу чи біопсії плеври;
Внаслідок баротравми.
За поширеністю виділяють: тотальний(незалежно від ступеня спаду легені за відсутності плевральних зрощень) та частковийабо парціальний (при облітерації частини плевральної порожнини).
Залежно від наявності ускладнень: 1) неускладнений; 2) ускладнений (кровотечею, плевритом, медіастинальною емфіземою).
Етіологія.
Незважаючи на те, що сучасне визначення вимагає відсутності захворювання легень при первинному спонтанному пневмотораксі (ПСП), за допомогою сучасних методів дослідження (комп'ютерна томографія та торакоскопія) емфізимоподібні зміни (були та субплевральні бульбашки – blebs), переважно в апікальних відділах легень, у 80% хворих. Ризик розвитку ПСП у 9–22 рази вищий у курців, ніж у некурців. Така сильна асоціація між курінням та виникненням ПСП передбачає наявність певної легеневої патології. Дійсно, відносно нещодавно було виявлено, що серед хворих, які перенесли ПСП, морфологічні зміни тканини легень у 87% хворих відповідають картині респіраторного бронхіоліту.
Найчастіші причини ВСП
Захворювання дихальних шляхів:
ХОЗЛ, муковісцидоз, тяжке загострення бронхіальної астми.
Інфекційні захворювання легень:
Пневмонія, спричинена Pneumocystis carinii; туберкульоз, абсцедуюча пневмонія (анаероби, стафіллокок).
Інтерстиціальні захворювання легень:саркоїдоз, ідіопатичний легеневий фіброз, гістіоцитоз X, лімфангіолейоміоматоз.
Системні захворювання сполучної тканини:ревматоїдний артрит, анкілозуючий спондиліт, поліміозит/дерматоміозит, системна склеродермія, включаючи спадкові синдромні (синдром Марфана, синдром Елерса – Данло) та несиндромні форми дисплазії сполучної тканини.
Пухлини:рак легені, саркома.
Вторинний спонтанний пневмоторакс (ВСП) найчастіше зустрічається у хворих на хронічну обструктивну хворобу легень (ХОЗЛ) – 26 випадків на 100 тис. осіб на рік, переважно у віці 60–65 років. Серед хворих, інфікованих вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ), ВСП розвивається у 2–6% випадків, з них у 80% – на тлі пневмоцистної пневмонії. ВСП є частим (захворюваність 6–20%) та потенційно життєзагрозним ускладненням (летальність 4–25%) муковісцидозу, зустрічається переважно у чоловіків з низьким індексом маси тіла, тяжкими обструктивними порушеннями (обсяг форсованого видиху за 1 секунду – ОФВ 1 – менше 50%) та хронічною колонізацією Pseudomonas aeruginosa. При деяких рідкісних захворюваннях легень, що належать до групи кістозних захворювань легень, частота розвитку ВСП надзвичайно висока: до 25% при гістіоцитозі Х (еозинофільна гранульома) та до 80% при лімфангіолейоміоматозі. Частота пневмотораксів при туберкульозі нині невелика і становить лише 1,5%.
Пневмоторакс зустрічається у 5% всіх хворих із множинними травмами, у 40–50% хворих із травмами грудної клітки. Характерною особливістю травматичних пневмотораксів є їх часто поєднання з гемотораксом - до 20%, а також складності їх діагностики за допомогою рентгенографії грудної клітки. Комп'ютерна томографія (КТ) грудної клітини дозволяє виявити до 40% про окультних, чи прихованих, пневмотораксів.
Частота розвитку ятрогенних пневмотораксів залежить від виду діагностичних процедур, що виконуються: при трансторакальній голчастій аспірації 15–37%, в середньому 10%; при катетеризації центральних вен (особливо підключичної вени) – 1 – 10%; при торакоцентезі – 5 – 20%; при біопсії плеври – 10%; при трансбронхіальній біопсії легень – 1 – 2%; під час штучної вентиляції легень (ШВЛ) – 5 – 15%.
Патогенез.
У нормальних умовах повітря в плевральній порожнині відсутнє, хоча внутрішньоплевральний тиск протягом дихального циклу, переважно негативний – 3–5 см вод. ст. нижче за атмосферне. Сума всіх парціальних тисків газів капілярної крові становить приблизно 706 мм рт. ст., тому для руху газу з капілярів у плевральну порожнину потрібний внутрішньоплевральний тиск менше -54 мм рт. ст. (-36 см вод. ст.) нижче за атмосферне, що практично ніколи не відбувається в реальному житті, тому плевральна порожнина вільна від газу.
Наявність газу в плевральній порожнині є наслідком однієї з 3 подій: 1) пряме сполучення між альвеолами та плевральною порожниною; 2) пряме сполучення між атмосферою та плевральною порожниною; 3) присутність у плевральній порожнині газоутворюючих мікроорганізмів.
Надходження газу в плевральну порожнину триває доти, доки тиск у ній стане рівним атмосферному чи перерветься повідомлення. Однак іноді патологічне повідомлення пропускає повітря в плевральну порожнину лише під час вдиху, під час видиху закривається та перешкоджає евакуації повітря. В результаті такого "клапанного" механізму тиск у плевральній порожнині може значно перевищувати атмосферний – розвивається напружений пневмоторакс. Високий внутрішньоплевральний тиск призводить до зміщення органів середостіння, сплощення діафрагми та компресії неураженої легені. Наслідками такого процесу є зниження венозного повернення, зменшення серцевого викиду, гіпоксемія, що призводить до розвитку гострої циркуляторної недостатності.
ДІАГНОСТИКА.
Анамнез, скарги та фізикальне обстеження:
Для пневмотораксу характерний гострий початок захворювання, як правило, не пов'язаний з фізичним навантаженням або стресом;
Провідні скарги при пневмотораксі – біль у грудях та задишка;
Біль часто описується хворим як "гострий, пронизливий, кинджальний", посилюється під час вдиху, може іррадіювати в плече ураженої сторони;
Виразність задишки пов'язана з розміром пневмотораксу, при вторинному пневмотораксі, як правило, спостерігається тяжча задишка, що пов'язано зі зниженням резерву дихання у таких хворих;
Рідше при пневмотораксі можуть спостерігатися такі симптоми як сухий кашель, пітливість, загальна слабкість, тривожність;
Симптоми захворювання найчастіше слабшають через 24 год від початку захворювання, навіть за відсутності терапії та збереження колишнього обсягу пневмотораксу;
Фізикальні ознаки при пневмоторакс: обмеження амплітуди дихальних екскурсій, ослаблення дихання, тимпанічний звук при перкусії, тахіпное, тахікардія;
При невеликому пневмотораксі (менше 15% гемотораксу) фізикальне обстеження може виявити жодних змін;
Тахікардія (понад 135 хв), гіпотензія, парадоксальний пульс, набухання шийних вен і ціаноз є ознаками напруженого пневмотораксу;
Можливий розвиток підшкірної емфіземи;
Опитування хворого повинно включати питання про стаж куріння, про епізоди перенесених пневмотораксів та наявність захворювань легень (ХОЗЛ, астма та ін.), ВІЛ, а також спадкові хвороби Марфана, синдром Елерса-Данло, недосконалий остеогенез.
Лабораторні дослідження:
При аналізі газів артеріальної крові гіпоксемія (РаО2< 80 мм рт.ст.) наблюдается у 75% больных с пневмотораксом.
Наявність фонового захворювання легень та розмір пневмотораксу тісно пов'язані зі зміною газового складу артеріальної крові. Основною причиною гіпоксемії є колапс та зниження вентиляції ураженої легені при збереженій легеневій перфузії (ефект шунту). Гіперкапнія розвивається рідко, тільки у хворих з тяжкими фоновими захворюваннями легень (ХОЗЛ, муковісцидоз), досить часто є респіраторний алкалоз.
При ВСП РаО2<55 мм рт. ст. и РаСО2>50 мм рт. ст. спостерігаються у 15% хворих.
Зміни ЕКГ зазвичай виявляють тільки при напруженому пневмотораксі: відхилення електричної осі серця вправо або вліво в залежності від локалізації пневмотораксу, зменшення вольтажу, ущільнення та інверсія зубців Т у відведеннях V1-V3.
Рентгенографія органів грудної клітки.
Для підтвердження діагнозу необхідне проведення рентгенографії грудної клітки (оптимальна проекція – передньозадня, при вертикальному положенні хворого).
Рентгенографічною ознакою пневмотораксу є візуалізація тонкої лінії вісцеральної плеври (менше 1 мм), відокремленої від грудної клітки.
Частою знахідкою при пневмотораксі є зміщення середостіння тіні в протилежний бік. Оскільки середостіння не є фіксованою структурою, навіть невеликий пневмоторакс може вести до зміщення серця, трахеї та інших елементів середостіння, тому контралатеральний зсув середостіння не є ознакою напруженого пневмотораксу.
Близько 10-20% пневмотораксів супроводжуються появою невеликого плеврального випоту (у межах синуса), причому за відсутності розправлення пневмотораксу кількість рідини може збільшуватися.
За відсутності ознак пневмотораксу, за даними рентгенограми у переднезадній проекції, але за наявності клінічних даних на користь пневмотораксу, показано проведення рентгенограм у латеральній позиції або латеральній позиції на боці (decubitus lateralis), що дозволяє підтвердити діагноз у додаткових 14% випадків.
Деякі посібники рекомендують у складних випадках проводити рентгенографію не тільки на висоті вдиху, а й наприкінці видиху. Однак, як показали деякі дослідження, експіраторні знімки не мають переваг перед звичайними інспіраторними. Більше того, енергійний видих може значно посилити стан хворого з пневмотораксом і навіть призвести до асфіксії, особливо при напруженому та двосторонньому пневмотораксі. Тому рентгенографія на висоті видиху не рекомендована для діагностики пневмотораксу.
p align="justify"> Рентгенологічною ознакою пневмотораксу у хворого в горизонтальному положенні (частіше при штучній вентиляції легень - ШВЛ) є ознака глибокої борозни (deep sulcus sigh) - поглиблення реберно-діафрагмального кута, що особливо добре помітно при порівнянні з протилежною стороною.
Комп'ютерна томографія.
Для діагностики невеликих за розміром пневмотораксів КТ є надійнішим методом порівняно з рентгенографією.
Для диференціального діагнозу великих емфізематозних булл та пневмотораксу найбільш чутливим методом є комп'ютерна томографія (КТ).
КТ показано для з'ясування причини ВСП (бульозна емфізема, кісти, інтерстиціальні хвороби легень та ін.).
Визначення розміру пневмотораксу.
Розмір пневмотораксу є одним із найбільш важливих параметрів, що визначають вибір лікувальної тактики хворих на ПСП. Запропоновано декілька формул для обчислення обсягу пневмотораксу на основі рентгенологічних та КТ методів візуалізації. У деяких погоджувальних документах пропонується ще простіший підхід до визначення обсягу пневмотораксу:
пневмоторакси поділяються на малі та великі при відстані між легким та грудною стінкою менше 2 см і більше 2 см відповідно;
пневмоторакси поділяються залежно від величини відстані між верхівкою легені та куполом грудної клітки: малий пневмоторакс на відстані менше 3 см, великий – більше 3 см;
ЛІКУВАННЯ.
Цілі лікування:
Роздільна здатність пневмотораксу.
Запобігання повторним пневмотораксам (рецидивам).
Тактика терапії.Усі хворі з пневмотораксами мають бути госпіталізовані до стаціонару. Вирізняють такі етапи ведення пацієнтів:
Спостереження та киснедотерапія;
Проста аспірація;
Встановлення дренажної трубки;
Хімічний плевродез;
Хірургічне лікування.
Спостереження та киснедотерапія.
Обмежитися тільки спостереженням (тобто без виконання процедур, спрямованих на евакуацію повітря) рекомендовано при ПСП невеликого об'єму (менше 15% або при відстані між легким та грудною стінкою менше 2 см) у хворих без вираженого диспное, при ВСП (при відстані між легким та грудною стінкою менше 1 см або при ізольованому верхівковому пневмотораксі), також у хворих без вираженого диспное. Швидкість роздільної здатності пневмотораксу становить 1,25% об'єму гемотораксу протягом 24 годин. Таким чином, для повної роздільної здатності пневмотораксу обсягом 15% потрібно приблизно 8-12 днів.
Усім хворим, навіть за нормального газового складу артеріальної крові, показано призначення кисню – киснедотерапія дозволяє прискорити дозвіл пневмотораксу в 4–6 разів. Кисневотерапія призводить до денітрогенізації крові, що підвищує абсорбцію азоту (основної частини повітря) з плевральної порожнини та прискорює дозвіл пневмотораксу. Призначення кисню абсолютно показано хворим на гіпоксемію, яка може виникати при напруженому пневмотораксі, навіть у хворих без фонової патології легень. У хворих на ХОЗЛ та інші хронічні захворювання легень при призначенні кисню необхідний контроль газів крові, оскільки можливе наростання гіперкапнії.
При вираженому больовому синдромі призначають аналгетики, у тому числі і наркотичні, за відсутності контролю болю наркотичними аналгетиками можливе проведення епідуральної (бупівакаїн, ропівакаїн) або інтеркостальної блокади.
Проста аспірація
Проста аспірація (плевральні пункції з проведенням аспірації) показані хворим на ПСП обсягом понад 15%; хворим на ВСП (при відстані між легким та грудною стінкою менше 2 см) без вираженого диспное, молодше 50 років. Проста аспірація проводиться за допомогою голки або, переважно, катетера, які вводять у 2-е міжребер'я по середньоключичній лінії, аспірацію проводять за допомогою великого шприца (50 мл), після завершення евакуації повітря голку або катетер видаляють. Деякі експерти рекомендують після закінчення аспірації залишати катетер дома протягом 4 годин.
При невдачі першої спроби аспірації (зберігаються скарги хворого) та евакуації менше 2,5 л, повторні спроби аспірації можуть бути успішними у третині випадків. Якщо після аспірації 4 л повітря не відбувається підвищення опору в системі, то, ймовірно, є персистенція патологічного повідомлення і такому хворому показана установка дренажної трубки.
Проста аспірація призводить до розправлення легені у 59–83% при ПСП та у 33–67% – при ВСП.
Дренування плевральної порожнини (за допомогою дренажної трубки).Установка дренажної трубки показана: - при невдачі простої аспірації у хворих з ПСП; при рецидиві ПСП; при ВСП (при відстані між легким та грудною стінкою більше 2 см) у хворих з диспное та старше 50 років. Вибір правильного розміру дренажної трубки має дуже велике значення, оскільки діаметр трубки і меншою мірою її довжина визначають швидкість потоку через трубку.
Установка дренажної трубки є більш болісною процедурою порівняно з плевральними пункціями і пов'язана з такими ускладненнями, як пенетрація в легені, серце, шлунок, великі судини, інфекції плевральної порожнини, підшкірна емфізема. Під час встановлення дренажної трубки необхідно проводити інтраплевральне введення місцевих анестетиків (1% лідокаїн 20-25 мл).
Дренаж плевральної порожнини призводить до розправлення легені у 84–97%.
Використання відсмоктування (джерела негативного тиску) не є обов'язковим під час проведення дренування плевральної порожнини. Видалення дренажної трубки проводять через 24 години після припинення відходження по ній повітря, якщо, за даними рентгенограми грудної клітини, досягнуто розправлення легені.
Хімічний плевродез.
Однією з провідних завдань при лікуванні пневмотораксу є запобігання повторним пневмотораксам (рецидивам), проте ні проста аспірація, ні дренування плевральної порожнини не дозволяють зменшити кількість рецидивів. Хімічним плевродезом називається процедура, при якій в плевральну порожнину вводяться речовини, що призводять до асептичного запалення та адгезії вісцерального та парієтального листків плеври, що призводить до облітерації плевральної порожнини. Хімічний плевродез показаний: хворим з першим та наступними ВСП та хворим з другим та наступним ПСП, оскільки дана процедура дозволяє запобігти виникненню рецидивів пневмотораксів.
Хімічний плевродез зазвичай проводиться шляхом введення через дренажну трубку доксицикліну (500 мг 50 мл фізіологічного розчину) або суспензії тальку (5 г 50 мл фізіологічного розчину). Перед процедурою необхідне проведення адекватної внутрішньоплевральної анестезії – щонайменше 25 мл 1% розчину лідокаїну. Після введення склерозуючої речовини дренажну трубку перекривають на 1 годину.
Хірургічне лікування пневмотораксу
Завданнями хірургічного лікування пневмотораксу є:
резекція булл та субплевральних бульбашок (blebs), ушивання дефектів легеневої тканини;
виконання плевродезу.
Показаннями до проведення хірургічного втручання є:
відсутність розправлення легені після проведення дренування протягом 5-7 днів;
двосторонній спонтанний пневмоторакс;
контралатеральний пневмоторакс;
спонтанний гемопневмоторакс;
рецидив пневмотораксу після проведення хімічного плевродезу;
пневмоторакс у людей певних професій (пов'язаних із польотами, дайвінгом).
Усі хірургічні втручання умовно можна поділити на два види: відеоасоційована торакоскопія(ВАТ) та відкрита торакотомія. У багатьох центрах ВАТ є основним хірургічним методом терапії пневмотораксу, що пов'язано з перевагами методу порівняно з відкритою торакотомією: скорочення часу операції та дренування, зниження числа постопераційних ускладнень та потреби в анальгетиках, зменшення часу госпіталізації хворих, менш виражені порушення газообміну.
Ургентні заходи.
При напруженому пневмотораксі показано негайний торакоцентез(за допомогою голки або канюлі для венепункції не коротше 4,5 см, у 2-му міжребер'ї по середньоключичній лінії), навіть за неможливості підтвердити діагноз за допомогою рентгенографії.
Навчання пацієнта:
Після виписки зі стаціонару хворий повинен уникати фізичних навантажень протягом 2-4 тижнів та повітряних перельотів протягом 2 тижнів;
Пацієнту необхідно порадити уникати перепадів барометричного тиску (стрибки з парашутом, занурення під воду, дайвінг).
Пацієнту необхідно порадити відмовитись від куріння.
ПРОГНОЗ.
Летальність від пневмотораксу невисока, частіше вища при вторинних пневмотораксі.
У ВІЛ-інфікованих хворих внутрішньогоспітальна летальність становить 25%, а середнє виживання після пневмотораксу – 3 місяці. Летальність у хворих на муковісцидоз при односторонньому пневмотораксі – 4%, при двосторонньому – 25%. У хворих на ХОЗЛ при розвитку пневмотораксу ризик летального результату підвищується в 3,5 рази і становить у середньому 5%.
Пневмоторакс- це наявність у плевральній порожнині повітря, що проникає туди, внаслідок пошкодження легень або стінки грудної клітки. Повітря в плевральній порожнині стискає легеню і є причиною погіршення газообміну.
Класифікація пневмотораксу:
1) залежно від причини:
- a) спонтанний - викликаний розривом емфізематозних булл або субплеврально розміщених альвеол; може бути як первинним (у попередньо здорових осіб, тобто, без симптомів захворювання легень), або вторинним (при таких захворюваннях легень та бронхів як ХОЗЛ, муковісцидоз, гістіоцитоз із клітин Лангерганса, лімфангіолейоміоматоз);
- б) посттравматичний - внаслідок, з порушенням або без порушення цілісності оболонок (ураження гострим предметом, падіння з висоти, стиснення, дорожньо-транспортна пригода);
- в) ятрогенний - внаслідок біопсії плеври, біопсії легені (черезшкірної або трансбронхіальної), катетеризації центральних вен (підключичної, рідше, внутрішньої яремної), механічної вентиляції легень, торакохірургічних втручань;
2) залежно від механізму виникнення:
- a) закритий - одномоментно в плевральну порожнину проникає деяка кількість повітря, яке може самостійно розсмоктатися протягом декількох днів (наприклад, ятрогенний пневмоторакс після пункції плеври);
- б) відкритий - повітря вільно проникає в плевральну порожнину через отвір у грудній клітці або в бронха і вільно виходить назовні через той же отвір; наслідком можуть стати «маятникові рухи середостіння», які можуть спричинити рефлекторну зупинку серця;
- в) напружений (клапанний) - в отворі, через яке повітря потрапляє в плевральну порожнину, утворюється клапан, і при кожному вдиху повітря надходить у плевральну порожнину, проте під час видиху з неї вийти не може. Як наслідок, внутрішньоплевральний тиск перевищує атмосферний і постійно підвищується; це призводить не тільки до стиснення легені на стороні ураження, але і до зміщення середостіння на неуражений бік, компресії іншої легені, стиснення великих венозних судин, зниження венозного відтоку та серцевого викиду. Наслідком цих змін є різка гіпотензія та гіпоксемія; може виникнути раптова зупинка кровообігу. Напружений пневмоторакс є станом, який безпосередньо загрожує життю та потребує негайного втручання;
3) враховуючи величину (ширину порожнини пневмотораксу, тобто на відстань від стінки грудної клітки і вісцеральної плеврою [краєм легені] при РГ грудної клітки в задньо-передній проекції) - обмежений (<2 см) или полный (≥ 2 см) .
КЛІНІЧНА КАРТИНА І ТИПОВИЙ Плин
Часто суб'єктивні симптоми пневмотораксу: біль плеврального характеру в грудній клітці (особливо у старших осіб) та кашель; у частини хворих суб'єктивні симптоми відсутні. Об'єктивні симптоми можуть бути слабо виражені, напр., лише ослаблення везикулярного дихання на боці пневмотораксу. Супутніми симптомами напруженого пневмотораксу найчастіше блискавично наростаюча задишка, гіпотензія та симптоми гіпоксемії - ціаноз, тахіпное, тахікардія, а у разі подальшого наростання пневмотораксу - зупинка кровообігу. При пневмотораксі супутнє може виникати підшкірна емфізема та емфізема середостіння.
Діагностика пневмотораксу
Діагностика базується на суб'єктивному та об'єктивному обстеженні та візуалізаційних дослідженнях. На основі об'єктивних та суб'єктивних симптомів величину пневмотораксу достовірно оцінити неможливо.
допоміжні дослідження
1. Візуалізаційні обстеження
1) РГ грудної клітки показує зміщення легені від стінки грудної клітки;
2) КТ грудної клітки є придатною для диференціальної діагностики пневмотораксу та емфізематозної булли, підтвердження пневмотораксу у випадках, коли оцінку РГ у задньо-передній проекції ускладнює , та для визначення місця знаходження дренажу в грудній клітці;
3) УЗД (при використанні 5-10 МГц - датчика, прикладеного до грудної клітки по середньоключичній і передній пахвинній лінії) - підтвердження руху листків плеври, відповідно до дихальних рухів та наявності симптому хвоста комети (артефакт, який виникає на межі правильно прилеглих листків плеври) дозволяє виключити пневмотораксу.
2. Пульсоксиметрія та газометрія артеріальної крові: зменшення SaO2 та гіпоксемія (особливо, при тотальному та клапанному пневмотораксі), іноді виникає гіперкапнія та дихальний ацидоз (особливо, при вторинному пневмотораксі).
Лікування пневмотораксу
Алгоритм дій у станах безпосередньої загрози життю
У кожному випадку призначайте кисень.
1. Напружений пневмоторакс без зволікань зробіть пункцію плевральної порожнини у II міжребер'ї проміжку по середньоключичній лінії (по верхньому краю ІІІ ребра) за допомогою катетера (ідентичного, як для периферичних вен) довжиною 4-5 см і діаметром 2,0 мм (14 G) або 1,7 мм (16 G) і залиште його до моменту введення дрену.
2. Двосторонній пневмоторакс: залежно від його величини, спостерігайте за пацієнтом у відділенні інтенсивної терапії (ТІТ) та проводьте повторні РГ грудної клітки, або проведіть дренування плевральних порожнин (спочатку на стороні з великим розміром порожнини пневмотораксу).
3. Гемопневмотораксу: вимагає термінового дренування або хірургічного втручання.
Алгоритм дій у станах, які безпосередньо не загрожують життю
Алгоритм дій при спонтанному первинному пневмотораксі.
1. Спостереження, оксигенотерапія, спокій: базові методи лікування пацієнтів з малим закритим ятрогенним пневмотораксом або спонтанним первинним пневмотораксом з незначною суб'єктивною симптоматикою (в окремих випадках включаючи пацієнтів з тотальним спонтанним пневмотораксом без суб'єктивних симптомів). Можете розглянути варіант амбулаторного лікування, якщо на контрольній РГ через 3-6 годин збільшення розмірів пневмотораксу не виявите. Попередьте пацієнта про можливість рецидиву пневмотораксу та необхідність негайного звернення до лікарні, у разі наростання симптоматики. Інші пацієнти потребують госпіталізації. Якщо немає протипоказань (наприклад, хронічної дихальної недостатності із залежним від гіпоксемії респіраторним драйвом), давайте кисень із потоком 10 л/хв, це сприяє резорбції повітря з плевральної порожнини. Після 3-7 днів проведіть контрольну РГ грудної клітки. Якщо повітря розсмокталося, можете виписати пацієнта із лікарні.
2. Аспірація шприцом через катетер: при ятрогенних і при первинному спонтанному пневмотораксі, після пункції плеври (оскільки при торакоцентез - для евакуації рідини з плевральної порожнини) і введення катетера видаліть повітря (більше 2,5 л) з плевральної порожнини катетером через 3 ходовий краник. У разі неефективності аспірації застосуйте дренування плевральної порожнини (аспірацію можна повторити лише у пацієнтів, які мають під час втручання технічні проблеми). При вторинному спонтанному пневмотораксі цей метод також можете використовувати, але тільки у пацієнтів з незначною задишкою та обмеженим пневмотораксом. Не рекомендується аспірація через катетер у пацієнтів із рецидивним пневмотораксом.
3. Дренування плевральної порожнини через міжреберний проміжок: дренаж, введений у плевральну порожнину, підключіть до трикамерного набору та залиште до повного розправлення легені або припинення аспірації повітря. Якщо, незважаючи на дренаж, легені не розправляються, застосуйте активний дренаж.
4. Оперативне лікування:
- 1) показання: другий випадок пневмотораксу з одного боку грудної клітки; рецидив пневмотораксу з протилежного боку грудної клітки; двосторонній спонтанний пневмоторакс; довгострокова аспірація повітря або неповне розправлення легені після >5 днів дренування плевральної порожнини; гемопневмоторакс; професія пацієнта з підвищеним ризиком пневмотораксу (водолаз, пілот, професійний водій, машиніст, моряк далекого плавання, склодув, трубач); муковісцидоз (після першого випадку пневмотораксу розгляньте необхідність оперативного лікування);
- 2) різновиди втручань: плевродез (частіше тальком, викликає облітерацію плевральної порожнини), краще відеоторакоскопічним методом; плевректомія - повне видалення парієтальної плеври, що призводить тривалу облітерацію плевральної порожнини і майже повністю запобігає рецидивам.
5. Рекомендації для осіб, які перенесли пневмоторакс: авіаперевізники рекомендують дотримуватися 6-тижневого проміжку між епізодом пневмотораксу та авіаперельотом. Перенесений пневмоторакс – це тривалий протипоказання до пірнання (винятком є пацієнти після плевректомії). Відмова від куріння зменшує ймовірність рецидиву пневмотораксу.
Loading...