Збої у роботі травного тракту можуть призводити до небезпечних станів. Близько 3% таких випадків в абдомінальній хірургії становить непрохідність кишківника. Патологія у дітей та дорослих розвивається швидко, має безліч причин появи. Вже перші 6 годин із моменту виникнення ознак хвороби ризик смерті хворого становить 3-6%.

Класифікація кишкової непрохідності

Патологія пов'язана з порушенням руху вмісту або хімусу травним трактом. Інші назви хвороби: ілеус, обструкція. Код МКБ-10 – K56. За походженням патологія ділиться на 2 види:

• Первинна- пов'язана з аномаліями будови кишкової трубки, що виникають в утробі. Виявляється у дітей у перші роки життя. У 33% новонароджених патологія виникає через засмічення кишечника меконієм – первородним калом.
• Вторинна– набута хвороба, що розвивається під впливом зовнішніх факторів.

За рівнем розташування ділянки непрохідності патологія має 2 типи:

• Низький- торкнеться товстий кишечник, виникає у 40% хворих.
• Високий– тонкокишкова непрохідність, що становить 60% випадків.

За механізмами розвитку ілеус поділяється на такі підвиди:

• Странгуляційний- Порушується кровообіг в органах ШКТ.
• Обтураційний- Виникає при закупорці кишечника.
• Змішаний- сюди відносять інвагінацію (одна ділянка кишкової трубки впроваджується в іншу) і спайкову непрохідність: розвивається при грубих рубцевих зрощення тканин.
• Спастичний- Гіпертонус кишкових м'язів.
• Паралітичний- Сила руху стінок кишечника знижена або відсутня.

За впливом на функціонування травного тракту виділяють 2 форми патології:

• Повна– хвороба проявляється гостро, рух хімусу неможливий.
• Часткова- просвіт кишечника звужений частково, симптоми патології стерті.

За характером перебігу кишкова непрохідність має 2 форми:

• Гостра- симптоми виникають різко, сильні болі, стан швидко погіршується. Ця форма патології небезпечна смертю хворого.
• Хронічна– хвороба розвивається повільно, зрідка з'являються рецидиви, запори та проноси чергуються. При закупорці кишечника патологія переходить на гостру стадію.

Причини

В основі розвитку патології лежать такі механізми:

• Динамічний- Збій процесів скорочення м'язів кишечника. З'являються калові пробки, які закупорюють просвіт.
• Механічний- Непрохідність пов'язана з появою перешкоди на шляху руху калових мас. Перешкода створюють заворот кишок, вузли, загини.
• Судинний- Розвивається, коли до ділянки кишечника перестає надходити кров і тканини відмирають: виникає інфаркт.

Механічні

Непрохідність розвивається через перешкоди на шляху хімусу (кишкового вмісту), які з'являються на тлі таких патологій та станів:

• калові та жовчні камені;
• пухлини органів малого тазу та черевної порожнини – здавлюють просвіт кишечника;
• чужорідне тіло;
• рак кишківника;
• утиск грижі;
• заворіт кишок;
• рубцеві тяжки, спайки;
• перегин або перекрут петель кишки, їх зрощення;
• підйом внутрішньочеревного тиску;
• переїдання після тривалого голодування;
• обтурація - закупорка кишкового просвіту.

Динамічні

Патологія розвивається через порушення моторики кишечника, які відбуваються у 2-х напрямках: спазм чи параліч. Підвищується тонус м'язів під впливом таких факторів:

• чужорідне тіло;
• глисти;
• кольки в нирках, жовчному міхурі;
• гострий панкреатит;
• плеврит;
• сальмонельоз;
• травми живота;
• ураження нервової системи;
• черепно-мозкова травма;
• порушення кровообігу в судинах мезентерію.

Динамічна кишкова непрохідність із парезом або паралічем м'язів розвивається на тлі таких факторів:

• перитоніт (запалення очеревини);
• операції у сфері живота;
• отруєння морфіном, солями важких металів.

Симптоми

Ознаки непрохідності кишечника у дорослих та дітей у гострій формізмінюються залежно від стадії патології:

1. Ранній період – перші 12 годин від початку ілеуса.З'являються здуття живота, тяжкість, різкий біль, нудота.
2. Проміжний – наступні 12 годин.Ознаки патології посилюються, біль постійний, блювання часто, є кишкові шуми.
3. Пізній – термінальна стадія, що виникає на 2 добу.Почастішає дихання, зростає температура, посилюються кишкові болі. Сеч не виділяється, стільця часто немає - кишечник забитий повністю. Розвивається загальна інтоксикація, з'являється багаторазове блювання.

Основні симптоми непрохідності кишечника - порушення випорожнень, здуття живота, сильні болі, але при хронічному перебігуз'являються й інші ознаки патології:

• жовтий наліт мовою;
• задишка;
• млявість, втома;
• зниження тиску;
• тахікардія.

Кишкова непрохідність у дітей грудного віку є небезпечним станом, коли є такі симптоми патології:

• блювання з жовчю;
• втрата ваги;
• лихоманка;
• здуття живота у верхній частині;
• сірість шкіри.

Болі

Ця ознака патології з'являється і натомість ушкодження нервових рецепторів. На ранній стадії болю гострі, виникають нападами через 10-15 хвилин, після стають постійними та ниючими.

Якщо цей симптом пропадає через 2-3 дні при гострому перебігу хвороби, викликайте швидку – кишкова активність зупинилася повністю

Затримка стільця

Ранній симптом хвороби говорить про низьку непрохідність. Якщо проблема в тонкому кишечнику, стілець частий у першу добу, запори та пронос чергуються. У разі розвитку повного нижнього ілеуса кал перестає виходити. При частковому – запори постійні, рідко виникає пронос. У дітей до року часто одна ділянка кишкової трубки впроваджується в іншу, тому в калі видна кров. У дорослих її поява вимагає виклику "швидкої".

Блювота

Цей симптом виникає у 70-80% хворих. На ранній стадії хвороби виходять шлункові маси. Після блювання часто, має жовтий або коричневий відтінок, гнильний запах. Часто це ознака непрохідності тонкого кишечниката спроба вивести калові маси. При поразці товстого – хворий відчуває нудоту, блювання трапляється рідко. На пізніх стадіях вона частішає через інтоксикацію.

Гази

Симптом викликають застій калу, парез нервових закінчень та розширення кишкових петель. Гази в животі накопичуються у 80% хворих, при спастичній формі ілеуса з'являються рідко. При судинній – здуття по всій поверхні кишечника, при механічній – в області петлі. У дітей до року гази не виходять, виникають сильні болі у животі. Маля часто зригує, плаче, відмовляється від їжі, погано спить.

Симптом Валя

При діагностиці порушень кишкової прохідності оцінюють 3 клінічні ознаки патології:

• у зоні закупорки живіт здутий, є його асиметрія;
• скорочення черевної стінкичітко видно;
• кишкову петлю в ділянці здуття легко обмацати.

Ускладнення

Коли з кишечника довго не виводяться калові завали, вони розкладаються та отруюють організм. Порушується баланс мікрофлори, з'являються патогенні бактерії. Вони виділяють токсини, які всмоктуються у кров. Розвивається системна інтоксикація, відбувається збій процесів обміну, рідко трапляється кома.

Понад 30% хворих з ілеусом без операції вмирають

Смерть настає через такі стани:

• сепсис – зараження крові;
• перитоніт;
• зневоднення.

Діагностика

Для встановлення діагнозу та відділення непрохідності кишечника від гострого апендициту, панкреатиту, холециститу, прободної виразки, ниркових кольк і позаматкової вагітностігастроентеролог після вивчення скарг пацієнта проводить обстеження такими методами:

• Аускультація- Кишкова активність посилена, є шум плескоту (симптом Склярова) на ранній стадії патології. Пізніше перистальтика слабшає.
• Перкусія– лікар простукує черевну стінку, при непрохідності виявляє тимпаніт та притуплений звук.
• Пальпація- На ранніх термінах спостерігається симптом Валя, на пізніх - передня черевна стінка напружена.
• Рентгенограма– у черевній порожнині видно роздуті газом кишкові арки. Інші ознаки патології на знімку: чаші Клойбера (купол над рідиною), поперечна смугастість. Стадію хвороби визначають при введенні контрастної речовини в кишечник.
• Колоноскопія- Вивчення товстої кишки за допомогою зонда, який вводять ректально. Метод виявляє причини непрохідності цієї ділянки. При гострому перебігу патології під час процедури проводять лікування.
• УЗД черевної порожнини- Виявляє пухлини, вогнища запалення, проводить диференціальну діагностику ілеуса з апендицитом, колікою.

Лікування без операції

При хронічному перебігу патології хворого госпіталізують та проводять терапію у стаціонарі.

До приїзду швидкої не приймайте проносне, не робіть клізми

Цілі лікування:

• усунути інтоксикацію;
• очистити кишечник;
• знизити тиск у травному тракті;
• провести стимуляцію кишкової перистальтики

Декомпресія

Ревізію кишкового вмісту виконують за допомогою зонда Міллера Еббота, що вводять через ніс. Він залишається на 3-4 дні, при спайках термін продовжують. Відсмоктування хімусу проводять кожні 2-3 години. Процедуру виконують під наркозом у дітей та дорослих до 50 років. Вона ефективна при ілеусі верхніх відділів ШКТ.

Колоноскопія

У звужену ділянку кишкової трубки вставляють стент, що її розширює. Після процедури його виводять. Доступ лікар отримує через анальний прохід, роботу проводять ендоскопічним обладнанням. Очищення швидке, ефективне при частковій непрохідності. Дітям віком до 12 років процедуру виконують під наркозом.

Клізма

Дорослим через скляну трубку вводять 10-12 л теплої води кілька підходів до виходу чистої рідини. Сифонну клізму роблять для очищення нижніх кишкових відділів. Після цього трубку залишають в анальному отворі на 20 хвилин для відведення газів. Клізма розвантажує ШКТ, ефективна при непрохідності через чужорідне тіло. Процедуру не виконують при пухлинах прямої кишки, перфорації, кровотечі.

Ліки при кишковій непрохідності

У схемі консервативного лікування ілеуса у дорослих та дітей використовують такі препарати:

• Спазмолітичні засоби (Папаверін, Но-Шпа)- Розслаблюють кишкову мускулатуру, покращують перистальтику, знімають біль.
• Антикоагулянти (Гепарин)- Розріджують кров, призначаються на ранній стадії непрохідності при тромбозі судин.
• Тромболітики (Стрептокіназа)- Розсмоктують тромби, застосовуються ін'єкційно.
• Холіноміметики (Прозерін)- Показані при парезі м'язів, стимулюють кишкову моторику.
• Анестетики (Новокаїн)- Вмить знімають біль, вводяться в приниркову клітковину.

Рефортан

Засіб зв'язує воду в організмі, зменшує в'язкість крові, покращує її циркуляцію та знижує агрегацію тромбоцитів. Рефортан має плазмозамінну дію, випускається у вигляді розчину для інфузій. Ефект настає швидко, зберігається 5-6 годин. Препарат рідко викликає блювоту, набряки ніг, біль у попереку. Протипоказання:

• гіпертонія;
• декомпенсована серцева недостатність;
• набряк легенів;
• вік молодше 10 років.

Папаверін

Препарат розслаблює тонус гладких м'язів, зменшує силу болю та полегшує рух хімусу по кишечнику. Папаверин випускають у формі таблеток, свічок та розчину для ін'єкцій. Ефект настає через 10-15 хвилин в залежності від дози засобу, що тримається від 2-х до 24-х годин. Рідко ліки знижують тиск, спричиняють сонливість, нудоту, запори. Протипоказання:

• печінкова недостатність;
• глаукома;
• вік молодше 6 місяців та старше 65 років;
• черепно-мозкова травма останні півроку.

Гепарин

Препарат зменшує склеювання тромбоцитів та уповільнює згортання крові. Після ін'єкції внутрішньом'язово ефект настає через 30 хвилин та зберігається 6 годин. Внутрішньовенно препарат працює 4 години. Гепарин випускають як розчину для ін'єкцій. Під час лікування підвищується ризик кровотеч, є ймовірність алергічної реакції. Протипоказання:

• гіпертонія;
• виразка шлунку.

Стрептокіназа

Ліки розчиняють тромби через стимуляцію перетворення кров'яних згустків на плазмін. Випускається у вигляді розчину для інфузій. Ефект настає через 45 хвилин, зберігається до доби. У препарату велика кількість протипоказань, його з обережністю застосовують у людей похилого віку старше 75 років та з антикоагулянтами. Побічні реакції:

• кровотечі;
• місцеві симптомиалергії – висипання, свербіж, набряк;
• анафілактичний шок;
• гематома у місці введення.

Народні засоби

При функціональній хронічній непрохідності лікування проводять у домашніх умовах та використовують рецепти нетрадиційної медицини.

Обговоріть план терапії з лікарем: вона може завдати шкоди.

Поліпшують кишкову перистальтику, знімають запалення та розм'якшують калові маси такі трави:

• кора крушини;
• фенхель;
• ромашка;
• льнянка;
• звіробій.

При лікуванні цим засобом пийте 1,5-2 л води на добу – це запобігає болю у шлунку. Основний рецепт: подрібніть у кавомолці 100 г лляного насіння, залийте 30 г оливкової оліїхолодного віджиму. Наполягайте тиждень, щодня перемішуйте або струшуйте ємність. Приймайте по 1 ст. л. за півгодини до їди 3 рази на добу протягом 10 днів.

Буряк

Очистіть коренеплід, залийте холодною водою і на слабкому вогні під кришкою варіть 1,5-2 години до м'якості. Натріть крупно, додайте по 1 ч. л. рослинної олії та меду на кожні 100 г страви. Вранці та ввечері з'їдайте 1 ст. л. цієї суміші. Проводьте лікування до позбавлення від симптомів непрохідності. Готуйте нову порцію кожні 2-3 дні.

Кора крушини

Залийте 1 ст. л. сировини половиною літра окропу. Грійте на середньому вогні під кришкою 30 хвилин, настоюйте годину. Процідіть відвар, пийте по 1 ч. л. між їдою 5-6 разів/добу. Засіб має сильний проносний ефект, тому при появі неприємних відчуттів у животі зменшіть частоту його застосування до 3-4 разів/день. Курс лікування – 10 діб. Дітям кора жостеру не рекомендована.

Хірургічне лікування

Операцію проводять, коли терапія не дає результату, патологія протікає у гострій формі або ілеус пов'язаний із заворотом тонкої кишки, жовчним камінням, вузлами. Хірургічне втручання відбувається під загальним наркозом. При механічній формі патології під час операції виконують такі дії:

• вісцероліз – розсічення спайок;
• дезінвагінація;
• розкручування вузла;
• видалення ділянки некрозу.

Ентеротомія

Під час операції розсікають передню черевну стінку електричним ножем або скальпелем та розкривають тонку кишку. Хірург витягає її петлю, видаляє стороннє тіло і накладає шви. Звуження просвіту кишки не відбувається, її довжина не змінюється, перистальтика не порушується. Пацієнт залишається у стаціонарі на 3-10 днів. Для дорослих та дітей операція малотравматична, рідко виникають такі ускладнення:

• запалення черевної порожнини;
• розбіжність шва.

Під час операції видаляють частину органу. Методику застосовують до дванадцятипалої, худої, сигмовидної кишки при тромбозі судин, ущемленої грижі, пухлини. Цілісність трубки відновлюють через зшивання здорових тканин. Резекція ефективна за будь-якої непрохідності, але має багато мінусів:

• Пошкодження кровоносних судин– відбувається при лапаратомічному втручанні.
• Інфікування чи запалення шва- При відкритій техніці операції.
• Вторинна непрохідність- Через утворення сполучної тканини в області резекції.
• Тривалий період відновлення- 1-2 роки.

Дієта при непрохідності кишечника

Через 1-2 тижні після операції та при хронічній форміпатології поміняйте харчування з урахуванням таких принципів:

• Уникайте алкоголю, кави та газованих напоїв.
• Введіть у раціон варені та пропарені овочі, фрукти, нежирну рибу, курку. Вживайте сир 0-9%, компоти та киселі. З круп віддайте перевагу вівсянці, круглому рису, гречці. Каші варіть на воді.
• Вживайте протерту їжу в перший місяць після операції та при загостренні непрохідності.
• Їжте 6-7 разів/день порціями по 100-200 г.
• Зменшіть об'єм солі до 5 г/добу.
• Щодня вживайте відварений або печений гарбуз, буряк, змішуйте їх з медом або олією.

При порушенні кишкової прохідності приберіть із раціону такі продукти:

• яблука, капуста, гриби;
• кондитерські вироби;
• гострі, пряні, солоні страви;
• свіжа випічка;
• вершки, сметана;
• молоко;
• пшоно, перловка;
• жирне м'ясо.

Профілактика

Для запобігання порушенням кишкової прохідності дотримуйтесь таких рекомендацій:

• звертайтеся до лікаря при травмах живота;
• своєчасно лікуйте захворювання ШКТ;
• правильно харчуйтеся;
• уникайте надлишкових фізичних навантажень;
• дотримуйтесь техніки безпеки під час роботи з хімічними речовинами, важкими металами;
• добре мийте фрукти та овочі;
• проходьте повний курс лікування глистних інвазій;
• після операції на область живота дотримуйтесь рекомендацій щодо правильної реабілітації для попередження спайок.

Відео

Знайшли у тексті помилку?
Виділіть її, натисніть Ctrl+Enter і ми все виправимо!

Кишкова непрохідність є важкою патологією, що полягає в повному порушенні пасажу вмісту по кишечнику. Симптоми кишкової непрохідності включають спастичні болі, блювання, здуття живота та затримку відходження газів. Діагноз є клінічним, підтвердженим рентгенографією органів черевної порожнини. Лікування кишкової непрохідності полягає в інтенсивній інфузійній терапії, назогастральній аспірації та в більшості випадків повної обтурації, хірургічному втручанні.

Код МКБ-10

K56 Паралітичний ілеус та непрохідність кишечника без грижі

K56.7 Ілеус неуточнений

K56.6 Інша та неуточнена кишкова непрохідність

Причини кишкової непрохідності

Локалізація	Причини
Товста кишка	Пухлини (зазвичай у селезінковому куті або сигмоподібній кишці), дивертикулез (звичайно в сигмовидній кишці), заворот сигмовидної або сліпої кишки, копростаз, хвороба Гіршпрунга
Дванадцятипала кишка
Дорослі	Рак дванадцятипалої кишки або головки підшлункової залози
Новонароджені	Атрезія, заворот, тяжі, кільцеподібна підшлункова залоза
Худа кишка та клубова кишка
Дорослі	Грижі, спайки (часто), пухлини, стороннє тіло, дивертикул Меккеля, хвороба Крона (рідко), інвазія аскаридами, заворот кишки, інвагінація при пухлині (рідко)
Новонароджені	Меконієва непрохідність, заворот або мальротація кишечника, атрезія, інвагінація

Патогенез

Загалом основними причинами механічної обтурації є спайковий процес черевної порожнини, грижі та пухлини. До інших причин відносяться дивертикуліт, сторонні тіла (включаючи жовчні камені), заворот (поворот кишки навколо брижі), інвагінація (впровадження однієї кишки в іншу) та копростаз. Певні ділянки кишківника уражаються диференційовано.

За механізмом виникнення кишкова непрохідність ділиться на два види: динамічна (спастична і паралітична) і механічна (обтураційна - при закупорці просвіту кишки пухлиною, каловим або жовчним камінням і странгуляционная, здавленні судин, нервів брижі кишечника внаслідок утиску, завороту,). При спайковій хворобі та інвагінації виникає кишкова непрохідність змішаного типу, тому що при них мають місце як обтурація, так і странгуляція. За рівнем - на повну та часткову.

При простій механічній обструкції обтурація відбувається без судинного компонента. Рідина і їжа, що надходять в кишечник, травні секрети і газ накопичуються вище обтурації. Проксимальний відрізок кишечника розширюється, а дистальний спадає. Секреторні та абсорбційні функції слизової оболонки знижуються, а стінка кишки стає набряковою та застійною. Значне розтягування кишечника постійно прогресує, посилюючи порушення перистальтики та секреції та збільшуючи ризик дегідратації та розвитку странгуляційної обструкції.

Странгуляційна кишкова непрохідність є непрохідністю з порушенням кровообігу; це спостерігається майже у 25% пацієнтів із тонкокишковою непрохідністю. Це зазвичай пов'язано з грижами, заворотом та інвагінацією. Странгуляційна кишкова непрохідність може прогресувати до розвитку інфаркту та гангрени менш як за 6 годин. Спочатку розвивається порушення венозного кровотоку, з подальшим порушенням артеріального кровотоку, що призводить до швидкої ішемії стінки кишки. Ішемізована кишка стає набряковою та імбібованою кров'ю, приводячи до гангрени та перфорації. При товстокишкової непрохідностістрангуляція виникає рідко (крім завороту).

Перфорація може статися в ішемізованій ділянці кишки (характерно тонкої кишки) або при значному розширенні. Ризик перфорації дуже високий, якщо сліпа кишка розширена діаметром >13 див. На ділянці обтурації може статися перфорація пухлини чи дивертикула.

Симптоми кишкової непрохідності

Симптоми поліморфні, вони залежать від виду та висоти ураження кишечника (чим вище, тим яскравіша картина і швидше йде зміна стадій), стадії захворювання.

Основним симптомом є біль: перейми, досить різкий, постійно наростаючий, спочатку в зоні кишкової непрохідності, але може не мати постійної локалізації, потім по всьому животі, стає постійною і тупою, термінальну фазу практично зникає.

Метеоризм (здуття живота) більш виражений при обтураційній формі, хоча має місце при всіх видах, він визначає асиметрію живота при огляді: при динамічній формі товстого кишечника – здуття рівномірне по всьому животу, тонкого кишечника – частіше в одній області живота (при високій – у верхньому поверсі, при завороті – у серединній частині, при інвагінації – у правій половині). Затримка випорожнень і газів на початку захворювання може не проявлятися, особливо при високій кишковій непрохідності, оскільки стілець і гази відходять з дистальних відділів кишечника, іноді навіть самостійно або при виконанні клізм. Навпаки, блювота більш характерна для високої кишкової непрохідності, вона з'являється швидше і інтенсивніша. Блювотні маси спочатку шлунковим вмістом з домішкою жовчі, потім з'являється вміст, і, нарешті, блювотні маси набувають калового запаху. Поява безперервної блювоти, що не приносить полегшення, більш характерна для обтураційної та спайкової форми.

Перистальтика залежить від форми та стадії. При обтураційній і змішаній формах спочатку відзначається гіперперистальтика, що іноді чується на відстані і видима на око, супроводжується посиленням болю. При локалізації процесу у тонкому кишечнику вона виникає рано, одночасно з болем, часта, коротка, у товстому – перистальтика стає посиленою пізніше, іноді на другу добу, напади рідкісні, довгі або мають хвилеподібний характер. Особливо чітко перистальтика визначається за аускультації живота. Поступово перистальтика стихає і з початком інтоксикації сходить нанівець і не визначається навіть за аускультації. Ознакою переходу нервово-рефлекторної стадії в інтоксикацію є поява сухості язика, іноді з «лаковим» яскраво-червоним відтінком за рахунок зневоднення та хлоропенії.

Симптоми кишкової непрохідності проявляються невдовзі після початку захворювання: з'являються спастичні болі в ділянці пупка або епігастрії, блювання і у разі повної непрохідності - здуття живота. У пацієнтів із частковою непрохідністю може спостерігатися діарея. Сильна, постійна біль передбачає розвиток странгуляционного синдрому. За відсутності странгуляції больовий синдром при пальпації не виражений. Характерна гіперактивна, високочастотна перистальтика з періодами, що збігаються зі спастичними нападами. Іноді пальпуються розширені петлі кишківника. При розвитку інфаркту живіт стає болючим і при аускультації перистальтичні шуми не вислуховуються або різко ослаблені. Розвиток шоку та олігурії є несприятливим симптомом, що вказує на запущену обтураційну непрохідність або странгуляцію.

Ознаки кишкової непрохідності товстої кишки менш виражені та розвиваються поступово порівняно з тонкокишковою непрохідністю. Характерна поступова затримка випорожнень, що призводить до його повної затримки та здуття живота. Може бути блювання, але воно не характерне (зазвичай через кілька годин після появи інших симптомів). Спастичні болі внизу живота рефлекторні та спричинені скупченням калових мас. При фізикальному обстеженні визначається характерно здутий живіт із гучним бурчанням. Болючість при пальпації відсутня, а пряма кишка зазвичай порожня. Можна пропальпувати об'ємне утворення у животі, що відповідає зоні обтурації пухлиною. Загальні симптоми виражені помірно, а дефіцит рідини та електролітів незначний.

Стадії

У динаміці виділяють три стадії: нервово-рефлекторну, що виявляється синдромом гострого живота»; інтоксикації, що супроводжується порушенням водно-електролітного, кислотно-основного станів, хлоропенією, порушенням мікроциркуляції через згущення крові переважно у системі портального кровотоку; перитоніту.

Форми

Обтураційна кишкова непрохідність поділяється на тонкокишкову обтурацію (включаючи дванадцятипалу кишку) та обтурацію товстої кишки. Обтурація може бути частковою або повною. Приблизно 85 % випадків часткової тонкокишкової непрохідності дозволяється консервативними заходами, водночас приблизно 85 % випадків повної тонкокишкової обтурації потребує операції.

Діагностика кишкової непрохідності

Обов'язкова рентгенографія у положенні пацієнта на спині та у вертикальному положенні зазвичай дозволяє діагностувати обтурацію. Проте лише за лапаротомії можна остаточно діагностувати странгуляцию; повне послідовне клініко-лабораторне обстеження (напр. загальний аналізкрові та біохімічний аналіз, включаючи рівні лактату) забезпечує своєчасну діагностику.

У діагностиці значної ролі грають специфічні симптоми.

• Симптом Матьє-Склярова – пальпаторно, при легкому струсі черевної стінки, виявляється шум, плескіт рідини, що скупчилась у розтягнутій петлі кишки, – характерно для обтураційної кишкової непрохідності.
• Симптом Шимана-Данса - характерний для ілеоцекальної інвагінації - при пальпації права клубова ямка стає порожньою.
• Симптом Чугаєва – при положенні на спині з підтягнутими до живота ногами на животі виявляється глибока поперечна смуга – характерно для странгуляційної форми.
• Симптом Шланге – при пальпації живота відзначається різке, посилення перистальтики у початкову стадію обтураційної та змішаної форм.
• При аускультації живота з одночасною перкусією можна виявити симптоми: Ківуля (металевий звук), Спасокукоцького (шум падаючої краплі), Віл'са (шум міхура, що лопнув).

При дослідженні прямої кишки, а це обов'язково у всіх випадках абдомінальної патології, можна виявити пухлину, наявність рідини в малому тазі, симптом Обухівської лікарні (ампула прямої кишки розширена, анус зяє – характерно для обтураційної або странгуляційної форми), симптом Гольда (пальпаторне визначення роздутий) петлі тонкої кишки). При проведенні клізм можна виявити симптом Цеге-Мантейфеля – при кишковій непрохідності сигмовидної кишкиу пряму не вдається запровадити понад 500 мл води; симптом Бабука – характерний для інвагінації – при первинній клізмі крові в промивних водах немає, після п'ятихвилинної пальпації живота при повторній сифонній клізмі промивні води мають вигляд «м'ясних помиїв».

Якщо підозрюється кишкова непрохідність, обов'язково перевіряють стан всіх грижових воріт для виключення обмеження. Другим обов'язковим дослідженням ще до проведення клізм є оглядова рентгенографія черевної порожнини. Патогномонічними для кишкової непрохідності є: чаші Клойбера, арки, поперечна смугастість роздутої газами тонкої кишки (виявляється краще в лежачому положенні у вигляді симптому Кейсі - вид кругової ребристості, що нагадує «скелет оселедця»). У неясних випадках проводять контрастне рентгенологічне дослідження кишечника (хворому дають 100 мл барієвої суспензії) з повторними дослідженнями пасажу контрасту кожні 2 години. Ознаками є: затримка контрасту у шлунку або тонкій кишці більше 4 годин. При неповній кишковій непрохідності пасаж контрасту простежують до його виведення до депо над місцем перешкоди - це іноді йде до двох діб. За кишкової непрохідності товстої кишки бажано провести колоноскопію. Якщо виникла динамічна кишкова непрохідність, необхідно виявити причину, що спричинила спазм або парез: апендицит, панкреатит, мезентерит, тромбоз або емболія брижових судин та інша гостра абдомінальна патологія.

При звичайній рентгенографії відображення ряду роздутих петель тонкої кишки, що нагадують сходи, характерне для тонкокишкової непрохідності, але така картина може спостерігатися і при непрохідності правого флангу товстої кишки. Горизонтальні рівні рідини в петлях кишківника можуть бути виявлені при вертикальному положенні пацієнта. Аналогічні, проте менш виражені рентгенологічні ознакиможуть спостерігатися і за паралітичної кишкової непрохідності (парез кишечника без обтурації); диференціальна діагностика кишкової непрохідності може бути утруднена. Роздугі петлі кишечника та рівні рідини можуть бути відсутніми при високій обтурації худої кишки або при странгуляционной обтурації замкнутого типу (що може спостерігатися при завороті). Змінена інфарктом кишка може створювати ефект об'ємної освіти на рентгенограмі. Газ у стінці кишки (пневматоз кишкової стінки) вказує на гангрену.

При товстокишковій кишковій непрохідності рентгенографія черевної порожнини виявляє розширення товстої кишки проксимальніше за зону обструкції. При завороті сліпої кишки може визначатися велика газова бульбашка, що займає середину черевної порожнини або верхній лівий квадрант живота. При завороті сліпої та сигмовидної кишки за допомогою рентгеноконтрастної клізми можна візуалізувати деформовану зону обтурації у вигляді ділянки закручування подібно до «дзьоба птиці»; ця процедура іноді може фактично дозволити заворот сигми. Якщо контрастна клізма неможлива, може використовуватися колоноскопія з метою декомпресії сигмовидної кишки при завороті, але дана процедура рідко ефективна при завороті сліпої кишки.

Метаболічна терапія обов'язкова і аналогічна як при тонко-, так і товстокишковій обтураційній непрохідності: назогастральна аспірація, внутрішньовенне переливання рідин (0,9% фізіологічний розчин або лактатний розчин Рінгера для відновлення внутрішньосудинного об'єму) та катетеризація сечового міхура. Переливання електролітів повинно контролюватись лабораторними дослідженнями, хоча у випадках повторного блювання Na та К сироватки, швидше за все, будуть знижені. Якщо є підозра на ішемію кишечника або інфаркт, необхідне призначення антибіотиків (напр., цефалоспорин 3-го покоління типу цефотетан 2 г внутрішньовенно).

Специфічні заходи

При обтурації дванадцятипалої кишки у дорослих виконується резекція або, якщо зона ураження не може бути видалена, паліативна гастроєюностомія.

При повній обтурації тонкої кишки переважно раннє виконання лапаротомії, хоча у разі дегідратації та олігурії операція може бути відстрочена на 2 або 3 години для корекції водно-електролітного балансу та діурезу. Зони специфічного ураження кишечника мають бути видалені.

Якщо причиною обтурації був жовчний камінь, холецистектомія може бути виконана одночасно чи пізніше. Повинні бути виконані хірургічні посібники для профілактики рецидиву обтурації, включаючи пластику гриж, видалення сторонніх тіл та усунення спайок. У деяких пацієнтів з ознаками ранньої післяопераційної обтурації або рецидивом обтурації, викликаної спайковим процесом, за відсутності абдомінальних симптомів замість операції може бути здійснена проста інтубація кишечника довгою кишковою трубкою (багато хто вважає стандартом назогастральну інтубацію кишечника як найбільш ефективну).

Дисеміноване ракове ураження черевної порожнини, що обтурує тонку кишку, є головною причиною летальності дорослих пацієнтів з злоякісними захворюваннямиШКТ. Обхідні анастомози, хірургічне або ендоскопічне стентування можуть швидко покращити перебіг захворювання.

Ракові захворювання, що обтурують товсту кишку, найбільше часто підлягають одномоментній резекції з накладенням первинного анастомозу. Інші варіанти включають розвантажувальну ілеостомію та дистальний анастомоз. Іноді потрібна розвантажувальна колостомія з відстроченою резекцією.

Якщо обтурація викликана дивертикулезом, часто настає перфорація. Видалення ураженої зони може бути досить важким, але воно показано у разі перфорації та загального перитоніту. Виконуються резекція кишки та колостомія без накладання анастомозу.

Копростаз зазвичай розвивається у прямій кишці і може бути дозволений пальцевим дослідженням та за допомогою клізм. Однак формування одно-або багатокомпонентного калового каміння (тобто з барієм або антацидами), що викликають повну обтурацію (зазвичай у сигмовидній кишці), вимагає лапаротомії.

Лікування завороту сліпої кишки полягає у резекції залученої ділянки та формуванні анастомозу або у фіксації сліпої кишки у її нормальному положенні з цекостомією у ослаблених пацієнтів. При завороті сигмовидної кишки за допомогою ендоскопа або довгої ректальної трубки часто можна викликати декомпресію петлі, а резекцію та анастомоз виконати у відстроченому періоді протягом кількох днів. Без резекції кишкова непрохідність майже неминуче рецидивує.

Гостра кишкова непрохідність (ОКН) - це синдром, що характеризується порушенням пасажу вмісту травного тракту, внаслідок механічної обструкції або пригнічення рухової функції кишечника. Першими роботами з кишкової непрохідності, що дійшли донині, є праці Гіппократа. У його творах вперше зустрічається назва ileus, яке служило збірним терміном для різних захворювань черевної порожнини, в тому числі і непрохідності.

Нині за частотою виникнення захворювання посідає п'яте місце серед основних форм «гострого живота». ОКН зустрічається у всіх вікових групах, але найчастіше у віці від 30 до 60 років. Непрохідність на ґрунті інвагінації частіше спостерігається у дітей, країн гуляції – у хворих середнього віку, обтурації – у пацієнтів віком від 50 років. Важливою особливістю, що відзначається останнім часом, є перерозподіл частоти виникнення окремих форм ОКН. Так, значно рідше стали зустрічатися такі форми, як вузлоутворення, інвагінація та заворот. При цьому зросла частота обтураційної товстокишкової непрохідності пухлинної етіології. У 75-80% випадків причиною виникнення механічної кишкової непрохідності є спайковий процес черевної порожнини. Незважаючи на еволюцію поглядів на етіологію та патогенез ГКН, розвиток сучасних методів діагностики, удосконалення хірургічних технологій та реанімаційно-анестезіологічної допомоги, післяопераційна летальність коливається від 10% до 25%. Найбільший відсоток післяопераційної летальності при ОКН посідає вік до 5 років і старше 65 років.

Класифікація

Ще першій половині 19 століття було виділено два виду непрохідності кишечника - механічна і динамічна. Надалі механічну кишкову непрохідність Валь (Wahl) запропонував розділити на странгуляционную та обтураційну. Найбільш простою та доцільною в даний час можна вважати класифікацію, в якій ОКН підрозділяється за морфофункціональною природою:

1. Динамічна (функціональна) непрохідність (12%):
2. Cпастична, що виникає при захворюваннях нервової системи, істерії, дискінезії кишечника, глистної інвазії тощо.
3. Паралітична (інфекційні захворювання, тромбоз мезентеріальних судин, заочеревинна гематома, перитоніт, захворювання та травми спинного мозкуі т.д.
4. Механічна непрохідність кишечника (88%):
5. Странгуляційна (заворот, вузлоутворення, внутрішнє обмеження)
6. Обтураційна:

а.інтраорганна (сторонні тіла, калові та жовчні камені, глистна інвазія, що знаходяться у просвіті кишки)

б. інтрамуральна (пухлина, хвороба Крона, туберкульоз, рубцева стриктура, що вражають стінку кишки)

в. екстраорганна (кісти брижі та яєчника, пухлини заочеревинного простору та органів малого тазу, що надають здавлення кишки ззовні).

1. Змішана:

а. Спайкова непрохідність

б. Інвагінація

За походженням:

1. Уроджена.
2. Отримана.

За рівнем обструкції:

1. Тонкокишкова: а. висока б. низька
2. Товстокишкова - За динамікою розвитку патологічного процесу

(На прикладі спайкової кишкової непрохідності)

І стадія. Гостро порушення кишкового пасажу - стадія «ілеусного крику» - перші 12 годин від початку захворювання)

ІІ стадія. Гостро порушення внутрішньостінкової кишкової гемоциркуляції

(фаза інтоксикації) – 12-36 годин.

ІІІ стадія. Перитоніт – понад 36 годин від початку захворювання.

Значні розбіжності зустрічаються в літературі щодо визначення ступеня вираженості товстокишкової непрохідності. Ця обставина породила безліч класифікацій клінічного перебігузахворювання. Найчастіше вживаної в ургентної колопроктології є класифікація, розроблена в НДІ колопроктології РАМН. Відповідно до запропонованої класифікації розрізняють 3 ступеня вираженості товстокишкової непрохідності:

І ступінь (компенсований). Скарги на запори, що періодично виникають, тривають 2-3 дні, які можуть бути ліквідовані за допомогою дієти та проносних. Загальний стан хворого задовільний, відзначається періодичне здуття живота, симптоми інтоксикації відсутні. Результати колоноскопії та іригографії свідчать, що пухлина звужує просвіт кишки до 1,5 см, виявляється невелике скупчення газів та кишкового вмісту в ободовій кишці.

II ступінь (субкомпенсований). Скарги на стійкі запори, відсутність самостійного випорожнення. Прийом проносних малоефективний і дає тимчасовий ефект. Періодичне здуття живота, утруднене відходження газів. Загальний стан щодо задовільний. Помітні симптоми інтоксикації. Пухлина звужує просвіт кишки до 1 см. При рентгенологічному дослідженні ободова кишка розширена, заповнена кишковим вмістом. Можуть визначатись окремі рівні рідини (чаші Клойбера).

III ступінь (декомпенсований). Скарги на відсутність випорожнення та відходження газів, наростаючі переймоподібні болі в животі та його здуття, нудоту, іноді блювання. Виражені ознаки інтоксикації, порушення водно-електролітного балансу та КОС, анемія, гіпопротеїнемія. При рентгенологічному дослідженні петлі кишківника розширені, роздуті газом. Визначається безліч рівнів рідини. Як правило, більшість хворих, що надійшли до ургентного стаціонару з приводу обтураційної товстокишкової непрохідності пухлинної етіології, мають декомпенсований ступінь захворювання, що й визначає, зрештою, високу частоту післяопераційних ускладнень і летальність.

В останні роки все частіше згадується так званий синдром хибної обструкції товстої кишки, вперше описаний Н. Ogilvie у 1948 році. Цей синдром проявляється найчастіше у вигляді клініки гострої динамічної непрохідності кишечника внаслідок порушення симпатичної іннервації. Нерідко цей стан спостерігається в ранньому післяопераційному періодіщо призводить до повторних лапаротомій. Більшість авторів відзначають діагностичні складнощі у встановленні синдрому Огілві. Позитивний ефект має двостороння паранефральна новокаїнова блокада за А.В. Вишневському.

Коли клінічні прояви захворювання супроводжуються неяскраво вираженою симптоматикою, ми виставляємо діагноз «часткова непрохідність кишечника», вважаючи його невиправданим у тактичному плані. При цьому мова, найчастіше, йде про неповне закриття просвіту кишки пухлиною, що зростає, про спайкову непрохідність або про рецидивуючий заворот. Такий діагноз дезорієнтує хірурга і призводить до запізнілих операцій.

Причини гострої кишкової непрохідності

ОКН може обумовлюватися множинними причинами, які виділяють як сприятливі та виробляють фактори. До перших відносять аномалії розвитку кишечника та його брижі, наявність у черевній порожнині спайок, тяжів, кишень, патологічні утворення у просвіті кишки (пухлина, поліпи), дефекти передньої черевної стінки, запальні інфільтрати, гематоми, що виходять із стінки кишки або оточуючих. До других належать причини, здатні за наявності сприятливих факторів викликати розвиток ГКН. Це, перш за все, гострі порушення моторної функції кишечника у вигляді гіпер-або гіпомоторних реакцій або їх поєднання. Такий стан може бути обумовлений підвищеним харчовим навантаженням, розладом. нервової регуляціїрухової активності кишечника, подразненням рецепторів внутрішніх органіввиниклим патологічним процесом, медикаментозною стимуляцією, або раптовим підвищенням внутрішньочеревного тиску при фізичному навантаженні.

Форма ОКН, що виникла, залежатиме як від характеру сприятливих причин, так і від виду порушень моторної функції кишечника.

Патогенез гострої кишкової непрохідності

Патогенез і причини смерті при ОКН, не ускладненої некрозом кишечника та перитонітом, безперечно, належать до одним із найскладніших та найважчих розділів хірургічної патології. Вивченню цих питань присвячено велику кількість експериментальних та клінічних досліджень, виконаних як у нашій країні, так і за кордоном. У таблиці 1 схематично представлені основні складові патогенезу ОКН, розвиток та значення яких прямо пропорційно тривалості захворювання. Початкові прояви ОКН (I стадія) пов'язані з порушенням пасажу з кишечнику. Гострота їх виникнення та інтенсивність розвитку залежать від морфологічних та функціональних особливостейзахворювання. Так, у випадках динамічної, странгуляційної та обтураційної непрохідності тривалість I стадії буде різною. Відомо, що перешкода по ходу шлунково-кишковий трактне викликає будь-яких тяжких наслідківякщо створено обхідний шлях для евакуації кишкового вмісту. Винятком є ​​странгуляционная форма кишкової непрохідності, як у патологічний процес від початку залучається брижа кишки й у патогенезі захворювання превалюють й не так евакуаторні, скільки судинні порушення.

У I стадії не відбувається грубих морфофункціональних змін у стінці кишки, немає порушень водно-електролітного балансу та синдрому ендогенної інтоксикації. Таким хворим, крім випадків странгуляционной кишкової непрохідності, показана консервативна терапія. Для другої стадії ОКН характерний гострий розлад внутрішньостінкової кишкової гемоциркуляції. Це вже не просто реакція організму на припинення кишкового пасажу, а глибокі патологічні зміни, в основі яких лежить гіпоксія тканин та розвиток бурхливих аутокаталітичних процесів. Встановлено, що зі збільшенням внутрішньокишкового тиску до 30 мм. рт. ст. повністю припиняється капілярний кровотік у стінці кишки. Усе сказане вище дає підстави трактувати другу стадію ОКН як процес гострих порушень внутристеночной кишкової гемоциркуляції. Зважаючи на його прогресуючий характер, у цій стадії вже не можна дотримуватися тактики динамічного спостереження за хворим та проведення наполегливого консервативного лікування. Необхідно ставити свідчення до невідкладного оперативного втручання.

Виділення III стадії ОКН з клінічних та патофізіологічних позицій пов'язане з розвитком перитоніту внаслідок проникнення мікроорганізмів через кишкову стінку у вільну черевну порожнину та прогресуючим синдромом поліорганної недостатності.

Симптоми гострої кишкової непрохідності

клінічна картина гострої кишкової непрохідностіскладається з двох груп симптомів. Перша група пов'язана безпосередньо із змінами, що відбуваються у шлунково-кишковому тракті та черевній порожнині при ОКН. Друга група відбиває загальну реакціюорганізму на патологічний процес

І група. Найбільш раннім і одним із найпостійніших ознак захворювання є больовий синдром. Виникнення переймоподібного болю характерне для гострої обструкції просвіту кишки і пов'язане з її перистальтикою. Різкі постійні болі частіше супроводжують гостро розвинену странгуляцію. Якщо ОКН своєчасно не діагностується, то на 2-3 добу від початку захворювання рухова активність кишківника пригнічується, що супроводжується зменшенням інтенсивності болю та зміною її характеру. При цьому починають превалювати симптоми ендогенної інтоксикації, що є поганою прогностичною ознакою. Патогномонічним симптомом при ОКН є затримка випорожнень та невідходження газів. Однак, при високій тонкокишковій непрохідності спочатку захворювання може спостерігатися відходження газів і випорожнень внаслідок спорожнення дистальних відділів кишки, що не приносять полегшення хворому, що часто дезорієнтує лікаря. Однією з ранніх клінічних ознак ОКН є блювання. Частота її залежить від рівня перешкоди в кишці, виду та форми непрохідності, тривалості захворювання. Спочатку блювання носить рефлекторний характер, а надалі виникає внаслідок переповнення проксимальних відділів шлунково-кишкового тракту. Чим вище кишкова непрохідність, тим більше блювання. У початковій стадії товстокишкової непрохідності блювання може бути відсутнім. При низькій тонкокишковій непрохідності спостерігається блювання з великими проміжками і великою кількістю блювотних мас, які набувають характеру кишкового вмісту з «каловим» запахом. На пізніх стадіях ОКН блювання є наслідком як застою, а й эндотоксикоза. У цей час усунути блювотні рухи не вдається навіть інтубацією кишечника.

Однією з місцевих ознак ОКН є здуття живота. «Косий живіт» (симптом Байєра), коли здуття призводить до асиметрії живота і розташовується у напрямку від правого підребер'я через пупок до лівої здухвинної області, характерно для завороту кишки сигмовидної. Кишкова непрохідність, викликана обструкцією просвіту проксимальних відділів худої кишки, призводить до виникнення здуття живота у верхніх його відділах, тоді як порушення прохідності в здухвинній та товстій кишці призводить до здуття всього живота. З метою діагностики механічної форми кишкової непрохідності було описано тріаду клінічних ознак (симптом Валя):1.Асиметрія живота; 2. Пальпована здута кишкова петля (еластичний циліндр) з високим тимпанітом; 3. Видима на око перистальтика. Для виявлення можливої ​​ущемленої грижі, що супроводжується клінікою гострої кишкової непрохідності, необхідно уважно оглянути та пропальпувати епігастральну, пупкову та пахвинні області, а також наявні післяопераційні рубціна передній черевній стінці. При обстеженні пацієнтів з ГКН дуже важливо пам'ятати про можливе ущемлення кишки, при якому «класична» клінічна картинаповної кишкової непрохідності, так само як і наявність пухлиноподібного утворення, характерного для ущемленої грижі відсутні.

При пальпації живіт до розвитку перитоніту залишається м'яким та малоболісним. Однак у період активної перистальтики, що супроводжується нападом болю, виникає напруга м'язів передньої черевної стінки. Для завороту сліпої кишки патогномонічним вважається симптом Шимана-Данса, який визначається як відчуття порожнечі при пальпації у правій здухвинній ділянці внаслідок усунення кишки. При товстокишковій непрохідності визначається метеоризм у правій здухвинній ділянці (симптом Аншютца). Значну діагностичну цінність має симптом, описаний І.П. Скляровим («шум плескоту») в 1922 р., що виявляється при легкому струсі передньої черевної стінки. Його наявність свідчить про переповнення рідиною та газами кишки, що призводить, що виникає при механічній кишковій непрохідності. Відтворювати цей симптом слід до постановки очисної клізми. При перкусії передньої черевної стінки визначаються ділянки високого тимпаніту з металевим відтінком (симптом Ківуля), як наслідок пневматозу тонкої кишки, що розвивається. Це завжди є насторожувальною ознакою, оскільки газ у тонкій кишці в нормальних умовах не накопичується.

При аускультації передньої черевної стінки на початку захворювання вислуховуються різні за висотою та інтенсивністю кишкові шуми, джерелом яких є роздута, але не втратила ще рухової активності тонка кишка. Розвиток парезу кишечника і перитоніту знаменує послаблення кишкових шумів, які з'являються у вигляді окремих слабких сплесків, що нагадують звук падаючої краплі (симптом Спасокукоцького) або шум бульбашок, що лопаються (симптом Вільмса). Незабаром перестають визначатися ці звуки. Стан "молчачого живота" свідчить про розвиток важкого парезу кишечника. Внаслідок зміни властивостей вмісту черевної порожнини, що резонують, на тлі збільшеного в об'ємі живота починають чітко вислуховуватися серцеві тони (симптом Бейлі). На цьому етапі клінічна картина гострої кишкової непрохідностівсе більше поєднується із симптоматикою поширеного перитоніту.

Діагностика гострої кишкової непрохідності

У діагностиці гострої кишкової непрохідностівелике значення мають ретельно зібраний анамнез, скрупульозне виявлення клінічних симптомів захворювання, критичний аналіз рентгенологічних та лабораторних даних.

Обстеження хворого на ОКН необхідно доповнити пальцевим дослідженням прямої кишки, яке дозволяє визначити наявність у ній калових мас («копростаз»), сторонніх тіл, пухлини або головки інвагінату. Патогномонічними ознаками механічної кишкової непрохідності є балоноподібне здуття порожньої ампули прямої кишки та зниження тонусу сфінктерів заднього проходу («зіяння ануса»), описане І.І. Грековим 1927 року як «симптом Обухівської лікарні».

ІІ група. Характер загальних розладів при ОКН визначається ендотоксикозом, дегідратацією та метаболічними порушеннями. Відзначається спрага, сухість у роті, тахікардія, зниження діурезу, згущення крові, що визначається за лабораторними показниками.

Дуже важливим діагностичним етапом є рентгенологічне дослідження черевної порожнини, яке поділяється на:

1. Безконтрастний метод (оглядова рентгенографія черевної порожнини). Додатково виконують оглядову рентгенографію грудної порожнини.
2. Контрастні методи для вивчення просування барієвої суспензії по кишечнику після перорального прийому (проба Шварца та її модифікації), введення її через назодуоденальний зонд та ретроградне заповнення товстої кишки контрастною клізмою.

На оглядових знімках черевної порожнини можуть бути виявлені прямі та непрямі симптоми гострої кишкової непрохідності. До прямих симптомів відносяться:

1.Накопичення газу в тонкій кишці є ознакою, що насторожує, оскільки в нормальних умовах газ спостерігається лише в шлунку і товстій кишці.

1. Наявність чаш Клойбера, названих на ім'я автора, описавшего цю ознаку 1919 р. вважається класичним рентенологічним ознакою механічної кишкової непрохідності. Вони представляють горизонтальні рівні рідини, що знаходяться в розтягнутих петлях кишечника, які виявляються через 2-4 години від початку захворювання. Звертається увага на співвідношення висоти та ширини газових бульбашок над рівнем рідини та їх локалізація у черевній порожнині, що має значення для диференціальної діагностики видів ГКН. Однак, слід пам'ятати, що чаші Клойбера можуть утворюватися і після очисних клізм, а також у ослаблених хворих, які довго перебувають у ліжку. Горизонтальні рівні видно не тільки при вертикальному положенні хворого, а й у латеропозиції.

1. Симптом поперечної смугастість просвіту кишки, що позначається як симптом Кейса (1928), «розтягнутої пружини», «риб'ячого скелета». Цей симптом сприймається як прояв набряку керкринговых (циркулярних) складок слизової тонкої кишки. У худій кишці зазначений симптом проявляється більш рельєфно, ніж у здухвинній, що пов'язано з анатомічними особливостями рельєфу слизової оболонки цих відділів кишечника. Виразно видимі складки тонкої кишки є доказом задовільного стану її стінки. Стертість складок свідчить про значне порушення інтрамуральної гемодинаміки.

У випадках, коли діагностика ГКН становить велику скруту, застосовують другий етап рентгенологічного дослідження з використанням контрастних методів.

Рентгеноконтрастний спосіб.Показання для його використання можуть бути сформульовані наступним чином:

• Обґрунтовані сумніви на наявність у хворого на механічну форму ОКН.
• Початкові стадії спайкової кишкової непрохідності, коли стан пацієнта не вселяє побоювання і є надія на її консервативний дозвіл
• Динамічне спостереження за просуванням контрастної маси необхідно поєднувати з клінічним дослідженнямстану хворого та проведенням консервативних лікувальних заходів, спрямованих на дозвіл кишкової непрохідності. У разі посилення місцевих ознак ОКН та наростання ендотоксикозу дослідження припиняється та порушується питання проведення невідкладного оперативного втручання.

При проведенні перорального контрастування та інтерпретації даних необхідно враховувати терміни просування контрастної речовини по кишечнику. У здорової людини барієва завись, випита per os, досягає сліпої кишки через 3-3,5 години, правого вигину товстої кишки – через 5-6 годин, лівого вигину – через 10-12 годин, прямої кишки – через 17-24 години. Використання пероральних рентгеноконтрастних методів не показано при товстокишковій непрохідності через їхню малу інформативність. У разі виконується екстрена колоноскопія.

Ультразвукове скануванняорганів черевної порожнини доповнює рентгенологічне дослідження, особливо у ранні терміни ОКН. Воно дозволяє багаторазово спостерігати за характером перистальтичних рухів кишечника, не піддаючи хворого на радіаційне випромінювання, визначати наявність та обсяг випоту в черевній порожнині, досліджувати хворих у ранньому післяопераційному періоді. Найбільш важливими ознаками в оцінці стадії ОКН є діаметр кишки, який може перебувати в інтервалі від 25 до 55 см і товщина її стінки становить від 3 до 5 мм. наявність вільної рідини у черевній порожнині. При розвитку деструктивних змін петель кишківника товщина зі стінки може досягати 7-10 мм, а її структура стає неоднорідною з наявністю включень у вигляді тонких ехонегативних смужок.

Лапароскопія Розвиток ендоскопічних методівдослідження у невідкладній хірургії дозволило використовувати лапароскопію у діагностиці ГКН. Ряд вітчизняних та зарубіжних авторів вказують на можливості методу для диференціальної діагностики механічної та динамічної форми гострої кишкової непрохідності, для розтину одиничних спайок. Однак, як показує накопичений нами досвід використання лапароскопії, застосовувати її в умовах вираженого парезу кишечника та спайкового процесу в черевній порожнині здебільшого не лише малоінформативно, а й небезпечно через можливе виникнення важких ускладнень. Тому основним показанням для використання лапароскопії при ОКН є об'єктивні труднощі в диференціальній діагностиці гострої хірургічної патології.

Лікування гострої кишкової непрохідності

Консервативна терапія.Виходячи з уявлень про судинний генез порушень при странгуляционной ОКН і стрімкості їх розвитку, єдиним способом її лікування є екстрене оперативне втручання з проведенням терапії, що коригує, на операційному столі і в післяопераційному періоді. У решті випадків лікування ОКН має починатися з консервативних заходів, які у 52%-58% випадків дають позитивний ефект, а в інших хворих є етапом передопераційної підготовки.

В основі консервативної терапії лежить принцип "drip and suck" (капай і відсмоктувати). Лікування починають із введення назогастрального зонда для декомпресії та промивання верхніх відділів травного тракту, що зменшує внутрішньопорожнинний тиск у кишці та всмоктування токсичних продуктів. Не втратила свого лікувального значення і навколониркова новокаїнова блокада за О.В. Вишневському. Постановка клізм має самостійне значення лише за обтураційної товстокишкової непрохідності. В інших випадках вони є одним із методів стимуляції кишечника, тому покладати великі надії на них ефективність не доводиться. Проведення медикаментозної стимуляції шлунково-кишкового тракту виправдане лише при зниженні рухової активності кишківника, а також після усунення перешкоди на шляху кишкового пасажу. В іншому випадку така стимуляція може посилити перебіг патологічного процесу і призвести до швидкого виснаження нервово-м'язової збудливості на тлі наростаючої гіпоксії та метаболічних порушень.

Обов'язковим компонентом консервативного лікування є інфузійна терапія, за допомогою якої відновлюють ОЦК, стабілізують кардіогемодинаміку, коригують білкові та електролітні порушення, проводять детоксикацію. Її об'єм та склад залежить від тяжкості стану пацієнта та становить у середньому 3,0-3,5 літра. При тяжкому стані хворого передопераційна підготовка повинна проводитися хірургом спільно з анестезіологом-реаніматологом у палаті інтенсивної терапії чи реанімаційному відділенні.

Оперативне лікування.Консервативну терапію слід визнати ефективною, якщо в найближчі 3 години з моменту надходження хворого до стаціонару після клізм відійшла велика кількість газів і був рясний стілець, зменшилися болі в животі та його здуття, припинилося блювання та покращився загальний стан хворого. У всіх інших випадках (за винятком динамічної кишкової непрохідності), що проводиться консервативну терапіюслід визнати неефективною та ставити свідчення до оперативному лікуванню. При динамічній кишковій непрохідності тривалість консервативного лікування має перевищувати 5 діб. Показанням до оперативного лікування в даному випадку служить неефективність консервативних заходів, що проводяться, і необхідність в інтубації кишки з метою її декомпресії.

Успіхи у лікуванні ОКН мають пряму залежність від адекватної передопераційної підготовки, правильного вибору хірургічної тактики та післяопераційного ведення хворих. Різні види механічної гострої кишкової непрохідностіпотребують індивідуального підходу до оперативного лікування.

Гостра кишкова непрохідність

Що таке Гостра кишкова непрохідність?

Гостра кишкова непрохідність(точніше - непрохідність кишечника!) характеризується порушенням пасажу кишкового вмісту у напрямку від шлунка до заднього проходу. Вона не являє собою якусь окрему нозологічну форму, будучи ускладненням різних захворювань: зовнішніх черевних гриж, пухлин кишечника, жовчнокам'яної хвороби і т.д. Але, виникнувши, цей патологічний стан протікає за єдиним «сценарієм», викликаючи інтоксикацію та водно-електролітні розлади, що супроводжується типовими клінічними проявами. У зв'язку з цим діагностична та лікувальна тактика багато в чому єдина при несхожій за своєю природою непрохідності. Ось чому традиційно вона розглядається особливо, подібно до різноманітних хірургічних захворювань, як у науковій та навчальній літературі, так і медичною статистикою.

Що провокує / Причини Гострої кишкової непрохідності:

У основі розвитку механічної (особливо странгуляционной) кишкової непрохідності лежать анатомічні передумови вродженого чи набутого характеру. Такими сприятливими моментамиможе служити вроджене наявність долихосигми, рухомий сліпий кишки, додаткових кишень і складок очеревини. Найчастіше ці фактори носять набутий характер: спайковий процес у черевній порожнині, подовження сигмовидної кишки в старечому віці, зовнішні та внутрішні черевні грижі.

Спайковий процес у черевній порожнині розвивається після раніше перенесених запальних захворювань, травм та операцій. Для виникнення гострої кишкової непрохідності найбільше значення мають ізольовані міжкишкові, кишково-парієтальні, а також парієтально-сальникові зрощення, що утворюють у черевній порожнині грубі тяжі і «вікна», що може стати причиною странгуляції (внутрішнього утиску) рухливих кишківника. Не менш небезпечними в клінічному плані можуть бути плоскі міжкишкові, кишково-парієтальні та кишково-сальникові зрощення, з утворенням кишкових конгломератів, що призводять до обтураційної непрохідності при функціональному перевантаженні кишечника.

Ще однією групою набутих факторів, що сприяють розвитку кишкової непрохідності, є доброякісні і злоякісні пухлини різних відділів кишечника, що призводять до обтураційної непрохідності. Обтурація може виникнути також внаслідок здавлення кишкової трубки пухлиною ззовні, що виходить із сусідніх органів, а також звуження просвіту кишечника в результаті перифокальної пухлинної або запальної інфільтрації. Екзофітні пухлини (або поліпи) тонкого кишечника, а також дивертикул Меккелю можуть зумовити інвагінацію.

За наявності вказаних передумов непрохідність виникає під впливом факторів, що виробляють.Для гриж таким може бути підвищення внутрішньочеревного тиску. Для інших видів непрохідності як провокуючого фактора нерідко виступають зміни моторики кишечника, пов'язані зі зміною харчового режиму: вживання великої кількостіовочів та фруктів у літньо-осінній період; рясний прийом їжі на тлі тривалого голодування може викликати заворот тонкої кишки (невипадково, СІ. Спасокукоцький називав його хворобою голодної людини); перехід із грудного вигодовування на штучне у дітей першого року життя може бути частою причиноювиникнення абооцекальної інвагінації.

Причини динамічної кишкової непрохідності дуже різноманітні. Найчастіше спостерігається паралітична непрохідність, що розвивається в результаті травми (у тому числі операційної), метаболічних розладів (гіпокаліємія), перитоніту. Всі гострі хірургічні захворювання органів черевної порожнини, які потенційно можуть призвести до перітоніту, протікають з явищами парезу кишечника. Зниження перисталь-тичної активності шлунково-кишкового тракту відзначається при обмеженні фізичної активності (постільний режим) і в результаті тривало не купується жовчної або ниркової кольки. Спастичну кишкову непрохідність викликають ураження головного або спинного мозку (метастази злоякісних пухлин, спинна сухотка та ін), отруєння солями важких металів (наприклад, свинцева колька), істерія.

Патогенез (що відбувається?) під час гострої кишкової непрохідності:

Патологічна анатомія

Патологічні зміни як у кишечнику, і черевної порожнини при гострої кишкової непрохідності залежить від її виду. При странгуляционной непрохідності первинно порушується кровообіг ділянки кишки, тому ішемічні та некробіотичні її зміни настають значно раніше і більш виражені. Обтураційна непрохідність викликає вторинні розлади кровотоку в кишковій стінці за рахунок перерозтягнення приводить відділу вмістом.

При гостро розвиненій обтурації істотно підвищується тиск у кишечнику проксимальніше за рівень перешкоди. Він роздмухується від газів, що його переповнюють, і рідкого вмісту. Стінка кишки потовщується за рахунок розвитку набряку, а також венозного застою і стазу, набуває ціанотичного характеру. Надалі вона піддається перерозтягуванню і значно стоншується. Підвищення внутрішньокишкового тиску до 10 мм рт. ст. через 24 години викликає крововиливи та виразки в стінці кишки, що відображає ішемічне її пошкодження. Якщо тиск збільшується до 20 мм рт. ст. виникають незворотні некротичні зміни її стінки.

Деструктивні зміни поширюються як уздовж слизової оболонки, так і в глиб кишкової стінки аж до серозного покриву, у зв'язку з чим у її товщі з'являється запальна лейкоцитарна інфільтрація. Набряк, що поширюється на брижечку, збільшує венозний застій, під впливом біологічно активних амінів приєднується ішемічний параліч прекапілярних сфінктерів, прогресує стаз в судинах мікроциркуляторного русла, збільшується агрегація формених елементів крові. Тканинові кініни, що вивільняються, і гістамін порушують проникність судинної стінки, що сприяє інтерстиціальному набряку кишки і її брижі і пропотіванню рідини спочатку в просвіт кишки, а потім і в черевну.

порожнину. При збереженні порушень кровообігу відбувається розширення та поглинання ділянок некробіозу, що зливаються у великі зони некрозу слизової оболонки та підслизових шарів. Слід зазначити той факт, що некротичні зміни серозного покриву кишкової стінки з'являються в останню чергу і, як правило, бувають меншими за протяжністю, що нерідко ускладнює точне інтраопераційне визначення ділянок нежиттєздатності кишки. Дана обставина обов'язково має враховувати хірург, який вирішує під час оперативного втручання питання про межу резекції кишечника.

При прогресуванні некрозу може статися перфорація кишкової стінки (ще раз нагадаємо, що порушення життєздатності кишки настає значно швидше при странгуляционной непрохідності). Необхідно підкреслити, що при різних формах странгуляционной непрохідності кишечника (ретроградне утиск, заворот, вузлоутворення) порушення кровообігу кишки нерідко спостерігаються у двох або більше місцях. При цьому ділянка кишечника, ізольована від відділів, що приводить і відводить, як правило, зазнає особливо глибоких і різко виражених патоморфологічних змін. Пов'язано це з тим, що кровообіг замкнутої петлі кишки, внаслідок багаторазового перегину брижі, глибокого парезу, розтягування газами і рідким вмістом страждає значно сильніше. При непрохідності, що зберігається, патоморфологічні зміни органу прогресують, погіршуються порушення кровообігу, як у стінці кишки, так і в її брижі з розвитком тромбозу судин і гангрени кишечника.

Патогенез

Гостра кишкова непрохідність викликає виражені порушення в організмі хворих, що визначають тяжкість перебігу цього патологічного стану. Загалом, можна констатувати властиві йому розлади водно-електролітного балансу та кислотно-основного стану, втрату білка, ендотоксикоз, кишкову недостатність та больовий синдром.

Гуморальні порушення пов'язані з втратою великої кількості води, електролітів та білків. Рідина втрачається з блювотними масами (безповоротні втрати), депонується в відділі кишечника, що приводить, накопичується в набряковій кишковій стінці і брижі, міститься в черевній порожнині у вигляді ексудату (блокований резерв). Якщо непрохідність буде усунена, у міру нормалізації процесів фільтрації та реабсорбції цей резерв води може знову взяти участь в обміні. В умовах неліквідованої непрохідності втрати рідини протягом доби можуть досягати 4,0 і більше літрів. Це веде до гіповолемії та дегідратації тканин, гемоконцентрації, порушень мікроциркуляції та тканинної гіпоксії. Зазначені патофізіологічні моменти безпосередньо відбиваються на клінічних проявах даного патологічного станудля якого характерні сухість шкірних покривів, олігурія, артеріальна гіпотензія, високі цифри гематокриту та відносний еритроцитоз.

Гіповолемія та дегідратація збільшують вироблення антидіуретичного гормону та альдостерону. Результатом цього є зниження кількості відокремлюваної

сечі, реабсорбція натрію та значне виділення калію. На місце 3 іонів калію в клітину входять 2 іони натрію та 1 іон водню. Калій виводиться із сечею і губиться з блювотними масами. Це зумовлює виникнення внутрішньоклітинного ацидозу, гіпокаліємії та метаболічного позаклітинного алкалозу. Низький рівень калію в крові загрожує зниженням м'язового тонусу, зменшенням скорочувальної здатності міокарда і пригніченням перистальтичної активності кишечника. Надалі у зв'язку з деструкцією кишкової стінки, розвитком перитоніту та олігурії виникає гіперкаліємія (що також далеко не байдуже для організму, слід пам'ятати про можливість калієвої зупинки серцевої діяльності) та метаболічний ацидоз.

Поряд з рідиною та електролітами втрачається значна кількість білків (до 300 г на добу) за рахунок голодування, блювання, пропотівання у просвіт кишки та черевну порожнину. Особливо значні втрати альбуміну плазми. Білкові втрати посилюються превалюванням процесів катаболізму.

Звідси ясно, що з лікування хворих кишкової непрохідністю необхідне як переливання рідини (до 5,0 л першу добу терапії), а й запровадження електролітів, білкових препаратів, нормалізація кислотно-основного стану.

Ендотоксикозє важливою ланкою патофізіологічних процесів при кишковій непрохідності. Рідина в відділі кишечника, що приводить, складається з травних соків, харчового хімусу і транссудата (він містить білки плазми, електроліти і формені елементи крові), який надходить у просвіт кишечника внаслідок підвищеної проникності судинної стінки. В умовах порушеного кишкового пасажу, зниження активності порожнинного і пристінкового харчування і активізації мікробного ферментативного розщеплення все це досить швидко розкладається і піддається гниття. Цьому сприяє розмноження мікрофлори у застійному кишковому вмісті. З придбанням домінуючої ролі симбіонтного травлення в кишковому хімусі збільшується кількість продуктів неповного гідролізу білків - різних поліпептидів, які є представниками групи токсичних молекул середньої величини. У нормальних умовах ці та подібні до них сполуки не всмоктуються через кишкову стінку. В умовах циркулярної гіпоксії, вона втрачає функцію біологічного бар'єру, і значна частина токсичних продуктів надходить в загальний кровотік, що сприяє наростанню інтоксикації.

Разом з тим головним моментом в генезі ендогенної інтоксикації слід визнати мікробний фактор. При кишковій непрохідності порушується нормальна мікробіологічна екосистема (І.А.Єрюхін і співавт., 1999) за рахунок застою вмісту, що сприяє бурхливому зростанню та розмноженню мікроорганізмів, а також у зв'язку з міграцією мікрофлори, характерною для дистальних відділів кишечника, в проксимальні , Для яких вона є чужорідною (колонізація тонкої кишки товстокишкової мікрофлорою). Виділення екзо- та ендотоксинів, порушення бар'єрної функціїкишкової стінки призводять до транслокації бактерій в порталальний кровотік, лімфу і перитонеальний ексудат. Ці процеси лежать в основі системної запальної реакції та абдомінального хірургічного сепсису, характерних для гострої кишкової непрохідності Розвиток некрозу кишки та гнійного пери-тоніту стає другим джерелом ендотоксикозу. Апофеозом даного процесу служить посилення порушень тканинного метаболізму та виникнення поліорганної дисфункції та недостатності, властивих тяжкому сепсису. (Докладніше про ці процеси див. у розділах IV і XIII).

Специфічними для непрохідності є порушення моторної та секреторно-резорбтивної функції кишечника, які разом з деякими іншими патологічними проявами (порушення бар'єрної функції, придушення місцевого імунітету та ін) в даний час прийнято позначати терміном «кишкова недостатність». У ранню стадіюнепрохідності перистальтика посилюється, при цьому кишкова петля своїми скороченнями як би прагне подолати перешкоду, що з'явилася. На цьому етапі перистальтичні рухи в петлі, що приводить, коротшають по протяжності, але стають частіше. Порушення парасимпатичної нервової системи при збереженні перешкоди може призвести до виникнення антиперистальтики. Надалі в результаті гіпертонусу симпатичної нервової системи розвивається фаза значного пригнічення моторної функції, перистальтичні хвилі стають більш рідкісними і слабкими, а в пізніх стадіях непрохідності розвивається повний параліч кишечника. В основі цього лежить наростаюча циркуляторна гіпоксія кишкової стінки, внаслідок якої поступово втрачається можливість передачі імпульсів інтрамуральним апаратом. Потім вже і самі м'язові клітини виявляються нездатними сприймати імпульси до скорочення в результаті глибоких метаболічних розладів і внутрішньоклітинних електролітних порушень. Розлади метаболізму кишкових клітин посилюються наростаючою ендогенною інтоксикацією, яка, своєю чергою, збільшує тканинну гіпоксію.

Виражений больовий синдром частіше розвивається при странгуляционной кишкової непрохідності за рахунок здавлення нервових стовбурів брижі. Сильні сутично-подібні болі супроводжують обтураційну непрохідність. Це підтримує розлади центральної гемодинаміки та мікроциркуляції, що визначає тяжкий перебіг даного патологічного стану.

Симптоми Гостра кишкова непрохідність:

Успішне вирішення питань діагностики, вибору оптимальної хірургічної тактики та обсягу оперативного втручання при будь-якому захворюванні тісно пов'язані з його класифікацією.

Класифікація гострої кишкової непрохідності

Динамічна (функціональна) непрохідність

Спастична

Паралітична

Механічна непрохідність

За механізмом розвитку

Странгуляційна(утиск, заворот, вузлоутворення)

Обтураційна(обтурація пухлиною, стороннім тілом, каловим або жовчним каменем, фітобезоаром, клубком аскарид)

Змішана(інвагінаційна, спайкова)

За рівнем перешкоди

Висока(тонкокишкова)

Низька(товстокишкова)

Для даного патологічного стану найбільш прийнятна морфо-функціональна класифікація, згідно з якою через виникнення прийнято виділяти динамічну (функціональну) і механічну кишкову непрохідність. При динамічній непрохідності порушується рухова функціякишкової стінки, без механічної перешкоди для просування кишкового вмісту. Розрізняють два види динамічної непрохідності: спастичнуі паралітичну.

Механічна непрохідністьхарактеризується наявністю оклюзії кишкової трубки на якомусь рівні, що і зумовлює порушення кишкового транзиту. У цьому вигляді непрохідності важливо виділення странгуляции і обтурації кишки. При країнгуляційної непрохідностіпервинностраждає кровообіг залученої в патологічний процес ділянки кишки. Це пов'язано зі здавленням судин брижі за рахунок утиску, завороту або вузлоутворення, що викликає досить швидкий (протягом декількох годин) розвиток гангрени ділянки кишки. При обтураційної кишкової непрохідностікровообіг розташованої вище перешкоди (приводить) ділянки кишки порушується вдругеу зв'язку з його перерозтягуванням кишковим вмістом. Ось чому і при обтурації можливий некроз кишки, але для його розвитку потрібно кілька годин, а кілька діб. Обтурація може бути викликана злоякісними та доброякісними пухлинами, каловими та жовчними каменями, сторонніми тілами, аскаридами. До змішаним формаммеханічної непрохідності відносять інвагінацію, при якій в інвагінат залучається брижа кишечника, і спайкову непрохідність, яка може протікати як по странгуляционному типу (здавлення штрангом кишки разом з брижею), так і за типом обтурації (перегин двостволки»).

Діагностична та лікувальна тактика багато в чому залежать від локалізації перешкоди в кишечнику, у зв'язку з цим, за рівнем обструкції виділяють: високу(тонкокишкову) та низьку(товстокишкову) непрохідність.

У нашій країні частота гострої кишкової непрохідності становить приблизно 5 осіб на 100 тис. населення, а стосовно ургентних хірургічних хворих - до 5%. У той же час за летальними наслідками в абсолютних цифрах дана патологія ділить перше-друге місця серед усіх гострих захворювань органів черевної порожнини.

Гостра кишкова непрохідність може виникати у всіх вікових групах, але найчастіше зустрічається у віці від 30 до 60 років. Непрохідність на ґрунті інвагінації та вад розвитку кишечника частіше розвивається у дітей, странгуляционные форми переважно спостерігаються у хворих старше 40-річного віку. Обтураційна кишкова непрохідність внаслідок пухлинного процесу зазвичай відзначається у пацієнтів віком понад 50 років. Що стосується частоти гострої кишкової непрохідності залежно від статі хворого, то у жінок вона спостерігається в 1,5-2 рази рідше, ніж у чоловіків, за винятком спайкової непрохідності, якою частіше страждають жінки. Цей вид непрохідності становить понад 50% всіх спостережень даного патологічного стану.

Діагностика Гостра кишкова непрохідність:

Провідними симптомами гострої кишкової непрохідності є біль у животі, його здуття, блювання, затримка випорожнень і газів. Вони мають різний ступінь вираженості залежно від виду непрохідності, рівня та тривалості захворювання.

Болізазвичай виникають раптово, незалежно від їди, у будь-який час доби, без будь-яких провісників. Їм властивий схваткоподібний характер, пов'язаний з періодами гіперперистальтики кишечника, без чіткої локалізації в якомусь відділі черевної порожнини. При обтураційної кишкової непрохідності поза спазмовим приступом вони зазвичай повністю зникають. Странгуляційної непрохідності властиві постійні різкі болі, що періодично посилюються. При прогресуванні захворювання гострі болі, як правило, стихають на 2-3 добу, коли перистальтична активність кишечника припиняється, що є поганою прогностичною ознакою. Паралітична кишкова непрохідність протікає з постійними тупими болями, що розпирають у животі.

Блювотаспочатку носить рефлекторний характер, при непрохідності, що триває, блювотні маси представлені застійним шлунковим вмістом. У пізньому періоді вона стає неприборканою, блювотні маси набувають калового вигляду і запаху за рахунок бурхливого розмноження кишкової палички у верхніх відділах травного тракту. Калова блювота - безсумнівна ознака механічної кишкової непрохідності, але для впевненої діагностики цього патологічного стану не варто чекати даного симптому, так як він часто вказує на «неминуча смерть» (Г. Мондор). Чим вище рівень непрохідності, тим більше виражена блювота. У проміжках між нею хворий відчуває нудоту, його турбує відрижка, гикавка. При низькій локалізації перешкоди в кишечнику блювання виникає пізніше і протікає з великими проміжками.

Затримка стільця та газів -патогномонічна ознака непрохідності кишечника. Це ранній симптом низької непрохідності. При високому її характері на початку захворювання, особливо під впливом лікувальних заходів, може бути стілець, іноді багаторазовий, за рахунок спорожнення кишкового тракту, розташованого нижче перешкоди. При інвагінації, із заднього проходу іноді з'являються кров'янисті виділення. Це може стати причиною діагностичної помилки, коли гостра кишкова непрохідність приймається за дизентерію.

Анамнез має важливе значення в успішній діагностиці гострої кишкової непрохідності. Перенесені операції на органах черевної порожнини, відкриті та закриті травмиживота, запальні захворювання нерідко є причиною виникнення спайкової кишкової непрохідності. Вказівка ​​на періодичні болі в животі, його здуття, бурчання, розлади випорожнень, особливо чергування запорів з проносами, можуть допомогти в постановці діагнозу пухлинної обтураційної непрохідності.

Важливо відзначити той факт, що клінічна картина високої кишкової непрохідності значно яскравіша, з ранньою появою симптомів зневоднення, вираженими розладами кислотно-основного стану та водно-електролітного обміну.

Загальний стан хворого може бути середньої тяжкості або важким, що залежить від форми, рівня і часу, що минув від початку гострої кишкової непрохідності. Температура в початковий період захворювання не підвищується. При странгуляционной непрохідності, коли виникає колапс, температура може знижуватися до 35°С. Надалі при розвитку системної запальної реакції та перитоніту з'являється гіпертермія. Пульс на початку захворювання не змінюється, наростання явищ ендотоксикозу та зневоднення проявляється тахікардією. Привертає увагу явне розбіжність між відносно низькою температурою тіла і частим пульсом (симптом токсичних ножиць). Мова стає сухим, покривається брудним нальотом.

Огляд живота хворого з підозрою на кишкову непрохідність обов'язково слід починати з обстеження всіх можливих місць виходження гриж,щоб виключити їх утиск, як причину виникнення цього небезпечного синдрому. Особлива увага необхідна до стегнових гриж у літніх жінок. Ущемлення ділянки кишки без брижі у вузьких грижових воротах не супроводжується вираженими локальними больовими відчуттями, тому хворі далеко не завжди самі активно скаржаться на появу невеликого випинання нижче пахової зв'язки, що передує виникненню симптомів непрохідності.

Післяопераційні рубці можуть вказувати на спайковий характер непрохідності кишечника. До найбільш постійних ознак непрохідності відноситься здуття живота.Ступінь його може бути різною, що залежить від рівня оклюзії та тривалості захворювання. При високій непрохідності вона може бути незначною і часто асиметричною, чим нижчий рівень перешкоди, тим більше виражений цей симптом. Диф-фузний метеоризм характерний для паралітичної та обтураційної товстокишкової непрохідності. Як правило, зі збільшенням термінів захворювання збільшується і здуття живота.

Неправильна конфігурація живота та його асиметрія найбільш властиві странгуляционной кишкової непрохідності. Іноді, особливо у виснажених хворих, через черевну стінку вдається бачити одну або кілька роздутих петель кишечника, періодично перистальтуючих.

Видима перистальтика- Безперечна ознака механічної непрохідності кишечника. Він зазвичай визначається при обтураційній пухлинній непрохідності, що повільно розвивається, коли встигає гіпертрофуватися мускулатура приводить відділу кишечника.

Локальне здуття живота при пальпованої в цій зоні роздутої петлі кишки, над якою визначається високий тимпаніт (симптом Валя)- Ранній симптом механічної кишкової непрохідності. При завороті сигмовидної кишки здуття локалізується ближче до правого підребер'я, тоді як у лівій здухвинній ділянці, тобто там, де вона зазвичай пальпується, відзначається западання живота (симптом Шімана).

Пальпація живота в міжприступний період (під час відсутності переймоподібних болів, зумовлених гіперперистальтикою) до розвитку перитоніту, як правило, безболісна. Напруга м'язів передньої черевної стінки відсутня, як і симптом Щоткіна-Блюмберга. При странгуляционной непрохідності грунті завороту тонкої кишки бывает позитивним симптом Тевенара -різка болючість при натисканні черевної стінки на два поперечних пальця нижче пупка по середній лінії, тобто там, де зазвичай проектується корінь її брижі. Іноді при пальпації вдається визначити пухлину, тіло інвагінату або запальний інфільтрат, що спричинили непрохідність.

При сукусії (легкому струсі живота) можна почути «шум плескоту» - симптом Склярова.Його виявлення допомагає аускультація тварин за допомогою фонендоскопа під час нанесення рукою поштовхоподібних рухів передньої черевної стінки в проекції роздутої петлі кишки. Виявлення цього симптому вказує на наявність переростаної паретичної петлі кишки, переповненої рідким і газоподібним вмістом. Цей симптом з великою часткою ймовірності вказує на механічний характер непрохідності.

Перкусіядозволяє визначити обмежені ділянки зон притуплення, що відповідає розташування петель кишки, наповнених рідкістю, безпосередньо прилеглих до черевної стінки. Ці ділянки притуплення не змінюють свого положення при поворотах хворого, ніж відрізняються від притуплення, зумовленого випотом у вільній черевній порожнині. Притуплення виявляється також над пухлиною, запальним інфільтратом або інвагінатом кишки.

Аускультаціяживота, за образним висловом наших хірургічних вчителів, необхідна у тому, щоб «почути шум початку і тишу кінця» (Г.Мондор). У початковому періоді кишкової непрохідності вислуховується дзвінка резонуюча перистальтика, що супроводжується появою або посиленням болю в животі. Іноді можна вловити «шум краплі, що падає» (симптом Спасокукоцького – Вільмса)після звуків переливання рідини у розтягнутих петлях кишечника. Перистальтику можна викликати або посилити шляхом биття черевної стінки або її пальпацією. У міру розвитку непрохідності та наростання парезу кишкові шуми робляться короткими, рідкісними, і вищих тонів. У пізньому періоді всі звукові феномени поступово зникають і на зміну приходить «мертва (могильна) тиша» - безсумнівно, зловісний ознака непрохідності кишечника. У цей період при різкому здутті живота над ним можна вислухати не перистальтику, а дихальні шуми і серцеві тони, які в нормі через живіт не проводяться.

Дослідження хворого на гостру кишкову непрохідність обов'язково має бути доповнено пальцевим ректальним дослідженням.При цьому можна визначити «каловий завал», пухлину прямої кишки, голівку інвагінату та сліди крові. Цінною діагностичною ознакою низької товстокишкової непрохідності, що визначається при ректальному дослідженні, є атонія анального жому і балоноподібне здуття порожньої ампули прямої кишки. (симптом Обухівської лікарні,описаний І.І. Грековим). Цьому виду непрохідності властивий і симптом Цеге-Мантейфеля,що полягає в малій місткості дистального відділу кишечника при постановці сифонної клізми. При цьому в пряму кишку вдається ввести трохи більше 500-700 мл води.

Клінічні прояви непрохідності залежать не лише від її виду та рівня оклюзії кишкової трубки, а й від фази (стадії) перебігу цього патологічного процесу. Прийнято виділяти три стадії гострої кишкової непрохідності.

1. Початкова -стадія місцевих проявів гострого порушення кишкового пасажу тривалістю від 2 до 12 годин, залежно від форми непрохідності. У цьому періоді домінують больовий синдром та місцеві симптоми з боку живота.

2. Проміжна -стадія уявного благополуччя, що характеризується розвитком гострої кишкової недостатності, водно-електролітних розладів та ендотоксемії. Вона зазвичай продовжується від 12 до 36 годин. У цій фазі біль втрачає свій переймоподібний характер, стає постійним і менш інтенсивним. Живіт сильно здутий, перистальтика кишечника слабшає, вислуховується шум плескоту. Затримка стільця та газів повна.

3. Пізня -стадія перитоніту та важкого абдомінального сепсису, часто її називають термінальною стадією, що не далеко від істини. Вона настає через 36 годин від початку захворювання. Для цього періоду характерні прояви тяжкої системної запальної реакції, виникнення поліорганної дисфункції та недостатності, виражені інтоксикація та зневоднення, а також прогресуючі розлади гемодинаміки. Тварини значно здуті, перистальтика не вислуховується, визначається перитонеальна симптоматика.

Інструментальна діагностика

Застосування інструментальних методівдослідження при підозрі на кишкову непрохідність призначено, як для підтвердження діагнозу, так і для уточнення рівня та причини розвитку цього патологічного стану.

Рентгенологічне дослідженнязалишається основним спеціальним методом діагностики гострої кишкової непрохідності. Воно має бути проведене за найменшої підозри на цей стан. Як правило, спочатку виконують оглядову рентгеноскопію (-графік») черевної порожнини. При цьому можуть бути виявлені такі ознаки:

1. Кишкові аркивиникають тоді, коли тонка кишка виявляється роздутою газами, при цьому в нижніх колінах аркад видно горизонтальні рівні рідини, ширина яких поступається висоті газового стовпа. Вони характеризують переважання газу над рідким вмістом кишечника і зустрічаються, як правило, у відносно більш ранніх стадіях непрохідності.

2. Чаші Клойбера- горизонтальні рівні рідини з куполоподібним просвітленням (газом) над ними, що має вигляд перевернутої вгору дном чаші. Якщо ширина рівня рідини перевищує висоту газового міхура, швидше за все, він локалізується в тонкому кишечнику.

Оглядова рентгенограма черевної порожнини. Тонкокишкові рівні рідини та чаші Клойбера.

Переважання вертикального розміру чаші свідчить про локалізації рівня в товстій кишці. В умовах странгуляционной непрохідності цей сімптом може з'явитися вже через 1 годину, а при обтураційної непрохідності - через 3-5 годин з моменту захворювання. При тонкокишковій непрохідності кількість чаш буває різним, іноді вони можуть нашаровуватися одна на одну у вигляді ступінчастих сходів. Низька товстокишкова непрохідність у пізні терміни може проявлятися як товстокишковими, так і тонкокишковими рівнями. Розташування чаш Клойбера на одному рівні в одній кишковій петлі зазвичай свідчить про наявність глибокого парезу кишечника і характерне для пізніх стадій гострої механічної або паралітичної кишкової непрохідності.

3. Симптом перистості(Поперечна смугастість кишки у формі розтягнутої пружини) зустрічається при високій кишковій непрохідності і пов'язаний з набряком і розтягненням худої кишки, що має високі циркулярні складки слизової.

Рентгеноконтрастне дослідження шлунково-кишкового тракту застосовується при утрудненнях у діагностиці кишкової непрохідності.

Залежно від передбачуваного рівня оклюзії кишечника барієву завись або дають per os (ознаки високої обтураційної непрохідності), або вводять за допомогою клізми (симптоми низької непрохідності). Пероральне використання рентгеноконтрастного препарату (обсязі близько 50 мл) передбачає повторне (динамічний) дослідження пасажу барію.Затримка його понад 6 годин у шлунку і 12 годин - у тонкій кишці дає підставу запідозрити порушення прохідності або рухової активності кишечника. При механічній непрохідності контрастна маса нижче перешкоди не надходить.

Екстрена іригоскопіядозволяє виявити обтурацію товстої кишки пухлиною, а також виявити симптом тризубця -ознака ілеоцекальної інвагінації.

Іригоскопія. Пухлина низхідної ободової кишки при кишковій непрохідності, що вирішилася.

Колоноскопія в даний час відіграє важливу роль у своєчасній діагностиці та лікуванні пухлинної товстокишкової непрохідності. Після клізм, виконаних з лікувальною метою, дистальний (відвідний) ділянку кишки очищається від залишків калових мас, що дозволяє зробити повноцінне ендоскопічне дослідження. Його проведення робить можливим не тільки точно локалізувати патологічний процес, але і виконати інтубацію звуженої частини кишки, дозволити тим самим явища гострої непрохідності і виконати оперативне втручання з приводу онкологічного захворюванняу сприятливіших умовах.

Ультразвукове дослідження черевної порожнини має невеликі діагностичні можливості при гострій кишковій непрохідності у зв'язку з вираженою пневматизацією кишечника, що ускладнює візуалізацію органів черевної порожнини. Разом з тим, у ряді випадків цей метод дозволяє виявити пухлину в товстій кишці, запальний інфільтрат або головку інвагінату.

Клінічні ознаки гострої кишкової непрохідності можуть спостерігатися при різних захворюваннях. Способи виключення нехірургічної патології були обговорені в розділах I та II цього Посібника. Важливо, що всі гострі хірургічні захворюваннявання органів черевної порожнини, які зумовлюють можливість розвитку перитоніту, протікають з явищами паралітичної кишкової непрохідності.Якщо хірург діагностує поширений перитоніт, то до операції (вона в даному випадку обов'язкова) не так важливо знати: чи викликаний він механічною кишковою непрохідністю, або сам став причиною важкої динамічної непрохідності. Це стане зрозумілим під час інтраопераційної ревізії черевної порожнини. Набагато важливіше для вироблення адекватної діагностичної та лікувальної тактики визначити (природно, до розвитку перитоніту), з яким видом непрохідності зустрівся хірург: з странгуляционной чи обтураційної (1), високої чи низької (2) і, нарешті, з механічної чи динамічної ( 3). Від відповіді ці питання багато в чому залежать дії хірурга.

1. Странгуляційна чи обтураційна непрохідність? У першу чергу при огляді має бути виключено утиск зовнішніх черевних гриж, як причини странгуляционной непрохідності. Якщо утиск виявлено (див. розділ VI), має бути виконане екстрене хірургічне втручання без проведення будь-якого складного інструментального обстеження.

На странгуляционный характер непрохідності, викликаний заворотом, вузлоутворенням чи внутрішнім утиском, вказують виражені постійні болі, які можуть часом посилюватися, але повністю ніколи не проходять. Для неї характерна блювота від початку захворювання і досить часто асиметрія живота. Стан хворих прогресивно і швидко погіршується, відсутні «світлі» проміжки.

2. Висока чи низька непрохідність? Відповідь це питання важливий хоча б тому, що від нього залежить спосіб рентгеноконтрастного дослідження (динамічний нагляд за пасажем барієвої суспензії

або іригоскопія). Висока непрохідність характеризується ранньою та частою блювотою, відходженням газів і наявністю стільця в перші години захворювання, швидким зневодненням хворого (сухі шкірні покривизі зниженим тургором, зменшення кількості сечі, що виділяється, низьке ЦВД, високий гематокрит). Для неї найбільш типовий локальний метеоризм і сімптом Валя. При оглядовій рентгеноскопії визначаються тонкокишкові рівні (з величезним переважанням горизонтального розміру чаші Клойбера над вертикальним). Низька товстокишкова непрохідність проявляється рідким блюванням, значно менш вираженими ознаками дегідратації, позитивними симптомами Цеге-Мантейфеля і Обухівської лікарні. На оглядовій рентгенограмі видно товстокишкові рівні (вони можуть поєднуватися з тонкокишковими при тривалій обтурації кишки).

3. Механічна чи динамічна непрохідність? Рішенняцього завдання не лише складно, а й вкрай відповідально. Динамічна непрохідність як така зазвичай вимагає хірургічного втручання. Більше того, необґрунтована операція може її лише посилити. З іншого боку, при механічній непрохідності, як правило, показано оперативне лікування.

Відправними точками диференціальної діагностики в цьому випадку мали б служити особливості больового синдрому. На жаль, динамічна непрохідність може проявлятися як схваткоподібними (спастична), так і тупими постійними (парез кишника), що розпирають, болями. Мало того, динамічна непрохідність, що супроводжує, наприклад, приступ ниркової колики, що довго не купується, з спастичного виду може перейти в паралітичний. Звичайно, блювота повинна бути більш виражена при механічній непрохідності, але важкий парез шлунково-кишкового тракту також супроводжується великою кількістю застійного зонду, що відокремлюється, зі шлунка, появою кишкових рівнів на оглядовій рентгенограмі. Це в першу чергу стосується гострий панкреатит.Виражений тривалий парез шлунка і кишечника настільки властивий цьому захворюванню, що серед хірургів існує неписане правило: у всіх випадках підозри на кишкову непрохідність слід досліджувати сечу на діастазу. Цей простий тест – часто єдиний спосіб уникнути непотрібної лапаротомії. Локальний метеоризм, симптоми Валя, Цеге-Мантейфеля та Обухівської лікарні притаманні лише механічній непрохідності. З іншого боку, дифузний метеоризм і відсутність зазначених симптомів не виключають її наявності.

Подібна діагностична невизначеність: є у хворого динамічна або механічна непрохідність, характерна для даного патологічного стану. Ось чому в багатьох випадках вдаються до консервативного лікування без остаточного діагнозу і без остаточного вирішення питання про показання до екстреної операції.

Лікування гострої кишкової непрохідності:

Оскільки непрохідність кишечника являє собою ускладнення різних захворювань, немає, і не може бути єдиного способу її лікування. Разом з тим принципи лікувальних заходів при цьому патологічному стані, досить одноманітні. Вони можуть бути сформульовані наступним чином.

1. Всі хворі з підозрою на непрохідність повинні бути терміново госпіталізовані до хірургічного стаціонару. Терміни надходження таких пацієнтів до лікувальних закладів багато в чому визначають прогноз і результат захворювання. Чим пізніше госпіталізуються хворі з гострою кишковою непрохідністю, тим вищий рівень летальності.

2. Всі види странгуляционной кишкової непрохідності, як і будь-які види обтурації кишечника, ускладнені перитонітом вимагають невідкладного хірургічного втручання. У зв'язку з тяжким станом хворих може бути виправдана лише короткочасна (не більше 1,5-2 годин) інтенсивна передопераційна підготовка.

3. Динамічна кишкова непрохідність підлягає консервативному лікуванню,оскільки хірургічне втручання саме собою призводить до виникнення чи посиленню парезу кишечника.

4. Сумніви у діагнозі механічної кишкової непрохідності за відсутності перитонеальної симптоматики вказують на необхідність проведення консервативного лікування. Воно купує динамічну непрохідність, усуває деякі види механічної, служить передопераційною підготовкою в тих випадках, коли цей патологічний стан не дозволяється під впливом терапевтичних заходів.

5. Консервативне лікуванняне повинно бути виправданням необґрунтованої затримки хірургічного втручання, якщо необхідність його проведення вже назріла. Зниження летальності при кишковій непрохідності може бути забезпечене, в першу чергу, активною хірургічною тактикою.

6. Хірургічне лікування механічної кишкової непрохідності передбачає наполегливу післяопераційну терапію водно-електролітних розладів, ендогенної інтоксикації та парезу шлунково-кишкового тракту, які можуть призвести хворого до загибелі навіть після усунення перешкоди для пасажу кишкового вмісту.

Консервативне лікування має цілеспрямовано впливати на ланки патогенезу кишкової непрохідності. Принципи його полягають у наступному. По перше,слід забезпечити декомпресію проксимальних відділів шлунково-кишкового тракту шляхом аспірації вмісту через назогастральний або назоінтестинальний (встановлений під час оперативного втручання) зонд. Постановка очисної та сифонної клізми при їх ефективності («розмивання» щільних калових мас) дозволяє випорожнити товсту кишку, розташовану вище перешкоди і, у ряді випадків, дозволити непрохідність. При пухлинної товстокишкової непрохідності бажана інтубація звуженої ділянки кишки для розвантаження відділу, що приводить. По-друге,необхідна корекція водно-електролітних порушень та ліквідація гіповолемії. Загальні правила подібної терапії викладені в розділі III, тут відзначимо лише, що обсяг інфузійної терапії, що проводиться під контролем ЦВД і діурезу (бажана катетеризація однієї з центральних вен і наявність катетера в сечовому міхурі), повинен становити не менше 3-4 літрів. Обов'язкове поповнення дефіциту калію, оскільки він сприяє посиленню парезу кишечника. По-третє,для усунення розладів гемодинаміки крім адекватної регідратації слід використовувати реологічно активні засоби - реополіглюкін, пентоксифілін та ін. По-четверте,Дуже бажана нормалізація білкового балансу за допомогою переливання білкових гідролізатів, суміші амінокислот, альбуміну, протеїну, а в тяжких випадках - плазми крові. У п'ятих,слід впливати на пери-стальтичну активність кишечника: при посиленій перистальтиці та спазмових болях у животі призначають спазмолітики (атропін, платифілін, но-шпу та ін.), при парезі - засоби стимулюючі моторно-евакуаційну здатність кишкової трубки: внутрішньовенне введення гі- хлориду натрію (з розрахунку 1 мл/кг маси тіла хворого), гангліоблокатори, прозерин, убретид, багатоатомні спирти, наприклад сорбітол, струми Бернара на передню черевну стінку). І наостанок, останнє(по порядку, але не за значенням), життєво необхідні заходи, що забезпечують детоксикацію та профілактику гнійно-септичних ускладнень. З цією метою крім переливання значних кількості рідини, потрібно використовувати інфузію низькомолекулярних сполук (гемодез, сорбітол, манітол та ін) і антибактеріальні засоби.

Консервативна терапія, як правило, усуває динамічну непрохідність (можливе дозвіл деяких видів механічної непрохідності: копростазу, інвагінації, завороту сигмовидної кишки і т.д.). У цьому полягає її роль діагностичного та лікувального засобу. Якщо явища непрохідності не дозволяються, проведена терапія служить мірою передопераційної підготовки, так необхідною при цьому патологічному стані.

Оперативне лікування гострої кишкової непрохідності передбачає хірургічне рішення наступних лікувальних завдань.

1. Усунення перешкоди для пасажу кишкового вмісту.

2. Ліквідація (по можливості) захворювання, що призвело до розвитку цього патологічного стану.

3. Виконання резекції кишечника за його нежиттєздатності.

4. Попередження наростання ендотоксикозу у післяопераційному періоді.

5. Запобігання рецидиву непрохідності.

Розглянемо докладніше значення цих завдань та можливості їх вирішення. Усунення механічної перешкоди,що зумовив непрохідність кишечника, має розглядатися як основна мета оперативного втручання. Хірургічна допомога може бути різною і, в ідеалі, вона не тільки ліквідує непрохідність, але і усуває захворювання,що викликало її, тобто одночасно вирішує дві з вищеперелічених завдань.

Прикладом подібних втручань може служити резекція сигмовидної кишки разом з пухлиною у зв'язку з низькою обтураційною непрохідністю, ліквідація странгуляционной непрохідності на грунті ущемлення зовнішньої черевної грижі шляхом грижесічення з подальшою пластичкою. Разом з тим подібне радикальне втручання можна здійснити далеко не завжди у зв'язку з тяжкістю стану хворих і характером змін кишечника. Так, при пухлинної товстоки-шкової непрохідності хірург може бути змушений обмежитися лише накладенням двоствольної колостоми вище перешкоди, відклавши виконання резекції кишки на деякий час (на другий етап), коли проведення подібного травматичного втручання буде можливим за станом хворого кишківника. Мало того, іноді накладання міжкишкового анастомозу та/або закриття колостоми доводиться виконувати вже в ході третього етапу. хірургічного лікування.

Під час операції хірург крім ліквідації непрохідності повинен оцінити стан кишечника,некроз якого спостерігається як при странгуляционном, і обтураційному характері цього патологічного стану. Способи оцінки життєздатності кишечника будуть описані нижче, тут лише вкажемо, що це завдання дуже важливе, оскільки залишення в черевній порожнині некротизованого кишечника прирікає пацієнта на смерть від перитоніту та абдомінального сепсису.

Усунувши непрохідність шляхом радикальної чи паліативної операції, хірург не може завершити на цьому втручання. Він повинен евакуювати вміст привідних відділів кишечника,оскільки відновлення в післяопераційному періоді перистальтики та всмоктування з просвіту кишки токсичного вмісту викличе посилення ендоток-семії з найсумнішими для хворого та хірурга наслідками. В даний час методом вибору у вирішенні даної проблеми слід вважати інтубацію кишечника через носові ходи, горлянку, стравохід і шлунок; за допомогою гастростоми, цекостоми або через Задній прохід. Ця процедура забезпечує видалення токсичного вмісту та ліквідацію наслідків парезу шлунково-кишкового тракту, як під час операції, так і в післяопераційному періоді.

Завершуючи оперативне втручання, хірург повинен подумати про те, чи загрожує пацієнту рецидив непрохідності.Якщо це ймовірно, він має вжити заходів щодо запобігання такій можливості. Як приклад можна навести заворот сигмовидної кишки, який виникає при долихосигмі. Деторсія (розкручування) завороту усуває непрохідність, але зовсім не виключає його повторення, іноді він розвивається знову в найближчому післяопераційному періоді. Тому, якщо дозволяє стан хворого (і його кишечника), слід виконати первинну резекцію сигмовидної кишки (радикальна операція, що виключає можливість рецидиву цього стану). Якщо це неможливо, хірург повинен зробити паліативне втручання: розсікти зрощення, які зближують приводить і відводить відділи кишечника і роблять можливим заворот, виконати мезосигмоплікацію або сигмопексію (після менш бажано, так як підшивання дилатований загрожує прорізуванням швів, а іноді і внутрішнім утиском). Конкретні дії хірурга щодо профілактики рецидиву непрохідності залежать від її причини, вони будуть представлені нижче.

Після розгляду стратегічних завдань хірургічного лікування непрохідності звернемося до питань тактичних, які передбачають опис технічних прийомів вирішення перелічених раніше лікувальних завдань. Основними моментами оперативного втручання при непрохідності кишечника можна вважати наступні:

1. Анестезіологічне забезпечення.

2. Хірургічний доступ.

3. Ревізія черевної порожнини виявлення причини механічної непрохідності.

4. Відновлення пасажу кишкового вмісту чи його відведення назовні.

5. Оцінка життєздатності кишківника.

6. Резекція кишківника за показаннями.

7. Накладання міжкишкового анастомозу.

8. Дренування (інтубація) кишківника.

9. Санація та дренування черевної порожнини.

10. Закриття операційної рани.

Оперативне лікування гострої кишкової непрохідності передбачає інтубаційний ендотрахеальний наркоз з міорелаксантами(Докладність анестезіологічного забезпечення операцій див. в розділі III). Здійснюють широку серединну лапаротомію. Цей доступнеобхідний у переважній більшості випадків, оскільки крім ревізії всього кишечника під час втручання часто доводиться проводити велику його резекцію та інтубацію, а також санацію та дренування черевної порожнини.

Розтин черевної порожнини слід здійснювати дуже обережно, особливо при повторних абдомінальних операціях (що нерідко при спайковій кишковій непрохідності). Випадкове пошкодження і розтин просвіту різко дилатованої кишки, що призводить, часто фіксованої до передньої черевної стінки, чревато самими несприятливими наслідками. Через контамінацію черевної порожнини та операційної рани високопатогенними штамами кишкової мікрофлоривисокоймовірно розвиток гнійного перитоніту і септичної (часто анаеробної) флегмони передньої черевної стінки. Тому розкривати черевну порожнину переважно поза зоною післяопераційного рубця.

Після евакуації випоту (за його характером можна орієнтовно судити про тяжкість патологічного процесу: серозний ексудат характерний для початкового періоду непрохідності, геморагічний свідчить про порушення кровообігу в кишковій стінці, брудно-бурий - про некрозу кишки) виробляють новокаїнову блока. -кой і поперечно-ободової кишки. Для цього використовують 250-300 мл 0,25% розчину новокаїну.

Ревізія черевної порожниниповинна виявити точну локалізацію непрохідності кишечника та її причину. Орієнтовно про розташування цієї зони судять за станом кишечника: вище перешкоди кишка роздута, переповнена газом і рідким вмістом, стінка її зазвичай витончена і за кольором відрізняється від інших відділів (від багряно-ціанотичної до брудно-чорного забарвлення), відводу кишка перебуває в спався стані, стінки її за відсутності перитоніту не змінені. Важливо пам'ятати, що перешкода, що зумовила розвиток непрохідності, може перебувати в декількох місцях на різних рівнях,ось чому необхідний ретельний огляд всього кишечника: від привратника до прямої кишки.

Нерідко ревізія кишечника, особливо при «запущеної» непрохідності, буває утруднена через роздутих петель кишечника, які буквально випадають з черевної порожнини. Неприпустимо залишення переросли, заповнених великою кількістю рідкого вмісту петель кишечника за межами черевної порожнини у зв'язку з тим, що під силою тяжкості вони можуть значно натягувати брижу, що ще більше посилює порушення кровообігу в них. У процесі ревізії кишки слід переміщати дуже обережно, огортаючи їх рушником, змоченим у гарячому фізіологічному розчині. Слід застерегти від спроб вправлення їх назад у черевну порожнину, оскільки це може призвести до розриву витонченої кишкової стінки. У таких випадках доцільно в першу чергу спорожнити привід відділи кишечника від газів і рідкого вмісту. Найкраще відразу ж виконати інтубацію кишечника за допомогою трансназального введення двопросвітного зонда Міллера-Еббота,у міру просування якого здійснюють відсмоктування кишкового вмісту. Назоінтестинальна інтубація дозволяє здійснити адекватну ревізію черевної порожнини, забезпечує спорожнення кишечника на операційному столі та в післяопераційному періоді.

Виконують назоінтестинальну інту-бацію наступним чином. Анестезіолог заводить зонд через нижній носовий хід у горлянку, стравохід та шлунок. Далі, оперуючий хірург захоплює його через стінку шлунка і, просуваючи вздовж малої кривизни, проводить його через воротар в дванадцятипалу кишку аж до зв'язки Трейтца. Після цього, помічник піднімає і утримує поперечну ободову кишку, А хірург, пальпаторно визначаючи наконечник зонда, зводить його в худу кишку (іноді для цих цілей доводиться перетинати зв'язку Трейтца). Потім хірург, нанизує тонку кишку на зонд, проводячи останній аж до перешкоди, а після його усунення - до ілеоцекального кута (рис.7.5). Дана процедура здійснюється при постійній подачі зонда анестезіологом. Важливо стежити, щоб зонд не перегинався і згортався кільцями в шлунку чи кишечнику. Проксимальні отвори зонда обов'язково повинні знаходитися в шлунку, а не в стравоході, що загрожує аспірацією кишкового вмісту. З іншого боку, якщо всі отвори розташовуються в кишківнику, може виникнути небезпечне переповнення шлунка. У ряді випадків може бути необхідним введення до нього додаткового (другого) зонда.

Після виконання назоінтестинальної інтубації і виявлення перешкоди приступають до його усунення: перетинають спайки, розвертають заворот або роблять дезінвагінацію. Усунення обтураційної непрохідності в одних випадках досягається шляхом ентеротомії, в інших - за допомогою резекції кишки, накладання обхідного анастомозу або колостоми.

Після усунення причини непрохідності слідує оцінити життєздатність кишки,що при гострій кишковій непрохідності є одним із найскладніших завдань, від правильного вирішення якої може залежати результат захворювання. Ступінь вираженості змін ураженої ділянки визначають тільки після ліквідації непрохідності та декомпресії кишки.

Основними ознаками життєздатності кишки є збережений рожевий колір, наявність перистальтики і пульсації крайових судин брижі. За відсутності зазначених ознак, за винятком випадків явної гангрени, в брижу тонкої кишки вводять 150-200 мл 0,25% розчину новокаїну, її обкладають серветками, змоченими гарячим фізіологічним розчином. Через 5-10 хвилин повторно оглядають підозрілий ділянку. Зникнення синюшного забарвлення кишкової стінки, поява чіткої пульсації крайових судин брижі і відновлення активної перистальтики дозволяють вважати його життєздатним.

Нежиттєздатна кишка має бути резецирована у межах здорових тканин.Враховуючи, що некротичні зміни з'являються спочатку в слизовій оболонці, а серозні покриви уражаються в останню чергу і можуть бути мало змінені при великому некрозі слизової кишечника, резекція проводиться з обов'язковим видаленням не менше 30-40 см приводить і 15- 20 см відводить петель кишечника (від странгуляционных борозен, зони обтурації або від меж явних гангре-нозних змін). При тривалій непрохідності може знадобитися більш широка резекція, але завжди ділянку відділу, що приводить, повинен бути вдвічі протяжніше відводить. Будь-які сумніви у життєздатності кишечника при непрохідності повинні схиляти хі-рурга до активних дій, тобто до резекції кишечника. Якщо такі сумніви відносяться до великого відділу кишечника, резекцію якого пацієнт може не перенести, можна обмежитися видаленням явно некротизованої частини кишки, анастомоз не накладати, що приводить і відводить кінці кишки вшити наглухо. Рану передньої черевної стінки вшивають рідкими швами через усі шари. Кишковий вміст у післяопераційному періоді евакуювали за назоінтестинальним зондом. Через 24 години після стабілізації стану хворого на тлі інтенсивної терапії виконують релапаротомію для повторної ревізії сумнівної ділянки. Переконавшись у його життєздатності (при необхідності виробляють ререзекцію кишки), анастомозують проксимальний і дистальний кінці кишечника.

Важлива роль боротьби з ендотоксикозом належить видалення токсичного вмісту,яке накопичується в відділі, що приводить, і петлях ки-шечника, що зазнали країнгуляції. Якщо раніше (під час ревізії) інтубація кишечника не була виконана, її слід провести в цей момент. Випорожнення кишечника може бути досягнуто через назоінтестинальний зонд, або шляхом зціджування його вмісту в ділянку, що підлягає резекції. Робити це через ентеротомічний отвір небажано через небезпеку інфікування черевної порожнини, але іноді без подібної маніпуляції неможливо обійтися. Тоді через ентеротомію в центрі кисетного шва (на ділянці кишки, що підлягає видаленню) заводять товстий зонд.

Операцію закінчують ретельним промиванням і осушенням черевної порожнини.При значній кількості ексудату та некротичному ураженні кишечника (після його резекції) слід дренувати через кон-трапертурипорожнина малого тазу та зону максимально виражених! змін (наприклад, бічні канали). Враховуючи збереження парезу кишечника в найближчому післяопераційному періоді та підвищену небезпеку евентрації, рану передньої черевної стінки вшивають особливо ретельно, пошарово. Доцільно накладення на апоневроз крім звичайних, кілька «8»-подібних лавсанових швів.

Післяопераційне ведення хворих. Особливістю найближчого післяопераційного періоду при гострій кишковій непрохідності є збереження парезу кишечника, водно-електролітних розладів, порушень кислотно-основного стану, тяжкої інтоксикації. Тому всі заходи, спрямовані на усунення цих патогенетичних моментів, розпочаті в передопераційному періоді і що проводяться під час хірургічного втручання, в обов'язковому порядку повинні бути продовжені і після операції. Велике значення у профілактиці та лікуванні парезу кишечника належить його декомпресії. Це ефективно досягається тривалою аспірацією кишкового вмісту через зонд Міллера-Еббота і, меншою мірою - аспірацією шлункового вмісту. Аспірацію, що поєднується з промиванням та засобами селективної деконтамінації кишечника здійснюють протягом 3-4 діб, до зменшення інтоксикації та появи активної перистальтики кишечника. Протягом цього часу хворий перебуває на парентеральному харчуванні. Добовий обсяг інфузійних середовищ становить не менше 3-4 л.

Відновленню функції кишківника сприяє корекція водно-електролітних розладів. Для стимуляції моторної функції кишечника використовують антихолінестеразні препарати (прозерин, убретид), гангліоблокатори (диколін, димеколін), гіпертонічний розчин хлористого натрію, струми Бернара, очисні та сифонні клізми.

Більше 75% всіх ускладнень, що розвиваються в післяопераційному періоді у хворих, які перенесли операцію з приводу гострої кишкової непрохідності, пов'язані з інфекцією (перитоніт, нагноєння рани, пневмонія).

До яких лікарів слід звертатися, якщо у Вас гостра кишкова непрохідність:

гастроантеролог

Вас щось непокоїть? Ви хочете дізнатися більш детальну інформацію про гостру кишкову непрохідність, її причини, симптоми, методи лікування та профілактики, перебіг перебігу хвороби та дотримання дієти після неї? Чи Вам необхідний огляд? Ви можете записатися на прийом до лікаря– клініка Eurolabзавжди до ваших послуг! Найкращі лікарі оглянуть Вас, вивчать зовнішні ознаки та допоможуть визначити хворобу за симптомами, проконсультують Вас та нададуть необхідну допомогу та поставлять діагноз. ви також можете викликати лікаря додому. Клініка Eurolabвідкрита для Вас цілодобово.

Як звернутися до клініки:
Телефон нашої клініки у Києві: (+38 044) 206-20-00 (багатоканальний). Секретар клініки підбере Вам зручний день та годину візиту до лікаря. Наші координати та схема проїзду вказані. Перегляньте детальніше про всі послуги клініки на її.

(+38 044) 206-20-00

Якщо Вами раніше були виконані будь-які дослідження, обов'язково візьміть їх результати на консультацію до лікаря.Якщо дослідження не були виконані, ми зробимо все необхідне в нашій клініці або у наших колег в інших клініках.

У вас? Необхідно дуже ретельно підходити до стану Вашого здоров'я загалом. Люди приділяють недостатньо уваги симптомів захворюваньі усвідомлюють, що це хвороби може бути життєво небезпечними. Є багато хвороб, які спочатку ніяк не виявляють себе в нашому організмі, але в результаті виявляється, що, на жаль, їх вже лікувати занадто пізно. Кожне захворювання має певні ознаки, характерні зовнішні прояви – звані симптоми хвороби. Визначення симптомів – перший крок у діагностиці захворювань загалом. Для цього просто необхідно по кілька разів на рік проходити обстеження у лікарящоб не тільки запобігти страшній хворобі, а й підтримувати здоровий духу тілі та організмі в цілому.

Якщо Ви хочете поставити запитання лікарю – скористайтеся розділом онлайн консультації, можливо Ви знайдете там відповіді на свої запитання та прочитаєте поради щодо догляду за собою. Якщо Вас цікавлять відгуки про клініки та лікарі – спробуйте знайти потрібну Вам інформацію в розділі . Також зареєструйтесь на медичному порталі Eurolabщоб бути постійно в курсі останніх новинта оновлень інформації на сайті, які будуть автоматично надсилатися Вам на пошту.

Інші захворювання із групи Хвороби шлунково-кишкового тракту:

Зішліфування (абразія) зубів

Абдомінальна травма

Абдомінальна хірургічна інфекція

Абсцес порожнини рота

Адентія

Алкогольна хвороба печінки

Алкогольний цироз печінки

Альвеоліт

Ангіна Женсуля - Людвіга

Анестезелогічне забезпечення та інтенсивна терапія

Анкілоз зубів

Аномалії зубних рядів

Аномалії положення зубів

Аномалії розвитку стравоходу

Аномалії розміру та форми зуба

Атрезії

Аутоімунний гепатит

Ахалазія кардії

Ахалазія стравоходу

Безоари шлунка

Хвороба та синдром Бадда-Кіарі

Венооклюзійна хвороба печінки

Вірусні гепатити у хворих з хронічною нирковою недостатністю, що перебувають на хронічному гемодіалізі.

Вірусний гепатит G

Вірусний гепатит TTV

Внутрішньоротовий підслизовий фіброз (підслизовий фіброз порожнини рота)

Волосата лейкоплакія

Гастродуоденальна кровотеча

Гемохроматоз

Географічна мова

Гепатолентикулярна дегенерація (хвороба Вестфаля-Вільсона-Коновалова)

Гепатолієнальний синдром (печінково-селезінковий синдром)

Гепаторенальний синдром (функціональна ниркова недостатність)

Гепатоцелюлярна карцинома (ГЦК)

Гінгівіт

Гіперспленізм

Гіпертрофія ясен (фіброматоз ясен)

Гіперцементоз (періодонтит осифікуючий)

Глотково-стравохідні дивертикули

Грижі стравохідного отвору діафрагми (ПІД)

Дивертикул стравоходу придбаний

Дивертикули шлунка

1. Синдром Валя(синдром петлі, що приводить): живіт «хвилями», розширення петлі, що приводить, перкуторно над нею - тимпаніт, посилена перистальтикаприводить петлі.

2. Симптом Матьє-Склярова -шум «плескоту» (обумовлений секвестрацією рідини в кишечнику).

3. Симптом Спасокукоцького- симптом «падаючої краплі».

4. Симптом Грекова (Обухівської лікарні)- сяючий анус, розширена та порожня пряма кишка (зумовлений розвитком товстокишкової непрохідності на рівні лівої половини товстої кишки).

5. Симптом Голду- при бімануальному ректальному огляді визначається розширена (ковбасоподібна) кишкова петля, що приводить.

6. СимптомДанса – западіння правої здухвинної області при ілеоцекальній інвагінації (відсутність сліпої кишки на своєму місці).

7. Симптом Цеге-Мантейфеля- під час проведення сифонної клізми входить лише до 500 мл рідини (обструкція лише на рівні сигмовидної кишки).

8. Симптом Баєра- "косий" живіт.

9. Симптом Аншютца- здуття сліпої кишки при товстокишковій непрохідності.

10. Симптом Буврі- сліпа кишка, що спалася, при тонкокишковій непрохідності.

11. Симптом Ганголфа- Притуплення в пологих місцях живота (випіт).

12. Симптом Ківуля- металевий перкуторний звукнад животом.

13. Симптом Руші- пальпація гладкої, болючої освіти при інвагінації.

14. Симптом Алапі- при інвагінації відсутність м'язового захисту черевної стінки.

15. Симптом Омбредану- при інвагінації геморагічні або типу "малинового желе" виділення із прямої кишки.

16. Симптом Бабука- при інгагінації поява крові у промивних водах після пальпації живота (зони інвагінації) при первинній або повторній клізмі.

Значення лікувально-діагностичного комплексу при кишковій непрохідності.

1. відрізняє механічну КН від функціональної,

2. дозволяє функціональну КН,

3. виключає необхідність операції у 46-52% хворих,

4. попереджає розвиток додаткових спайок,

5. скорочує терміни лікування хворих на КН,

6. знижує кількість ускладнень та летальність,

7. дає лікареві потужний метод лікування КН.

ПРАВИЛА ВИКОНАННЯ ЛДП.

за відсутності явної механічної КН:

1. введення підшкірно 1 мл 0,1%-ного розчину атропіну сульфату

2. двостороння новокаїнова навколониркова блокада 0,25%-ним розчином новокаїну

3. пауза 30-40 хвилин + лікування супутніх порушень,

4. аспірація шлункового вмісту,

5. сифонна клізма з оцінкою її ефекту хірургом,

6. Визначення показань до операції.

ОЦІНКА РЕЗУЛЬТАТУ ЛДП

1. за суб'єктивними даними,

2. за ефектом сифонної клізми, за об'єктивними даними:

Ø диспептичний синдром зник,

Ø немає здуття та асиметрії живота,

Ø немає «шуму плескоту»,

прослуховуються впорядкові перистальтичні шуми,

Ø дозволяються «чаші Клойбера», після прийому суспензії барію визначається його пасаж по кишечнику.

Причини помилкової оцінки ЛДП

1. знеболюючий ефект новокаїну,

2. оцінка результату лише за суб'єктивними даними,

3. не враховуються об'єктивні симптоми та їх динаміка,

4. ефект сифонної клізми оцінюється неправильно.

67.Сучасні принципи лікування пацієнтів з кишковою непрохідністю, наслідки, профілактика.

ЛІКУВАННЯ кишкової непрохідностіТермінова операція при кишковій непрохідності показана:

1. За наявності ознак перитоніту.

2. За наявності явних ознакчи підозрі на странгуляционную чи змішану непрохідність кишечника.

В інших випадках:

1. Проводиться лікувально-діагностичний прийом; при негативному прийомі виконується термінова операція, при позитивному проводиться консервативне лікування.

2. Перорально дається 250 мл рідкого сульфату барію.

3. Проводиться інфузійна терапія.

4. Здійснюється оцінка пасажу барію – при його проходженні (через 6 годин у товсту кишку, через 24 години – у пряму) діагноз кишкової непрохідності знімається, а хворий піддається детальному обстеженню.

Вирішення питання про операцію при гострій непрохідності кишечника має бути здійснено протягом 2-4 годин після надходження. При постановці показань для хірургічного лікування хворим має бути проведена коротка передопераційна підготовка.

Операція при непрохідності кишечника включає виконання ряду послідовних етапів:

1. Проводиться під ендотрахеальним наркозом із міоплегією; в більшості випадків хірургічним доступомслужить серединна лапаротомія.

2. Здійснюються пошук та ліквідація ілеуса: розтин спайок, шварт, ентероліз; дезінвагінація; розкручування завороту; резекція кишки та ін.

3. Після новокаїнової блокади рефлексогенних зон проводиться декомпресія (інтубація) тонкої кишки:

а) назогастроінтестинальна

б) за Ю.М. Дедерер (через гастростому);

в) з І.Д. Житнюку (ретроградно через ілеостому);

г) по Шеде (ретроградно через цекостому, апендикоцекостому).

Інтубація тонкої кишки при кишковій непрохідності необхідна для:

Декомпресії кишкової стінки з метою відновлення у ній мікроциркуляції та інтрамурального кровотоку.

Для видалення з її просвіту високотоксичного та інтенсивно інфікованого кишкового хімусу (кишковик при непрохідності кишечника – основне джерело інтоксикації).

Для проведення в післяопераційному періоді інтестинального лікування (кишкового діалізу, ентеросорбції, оксигенації, стимуляції моторики, відновлення бар'єрної та імунної функціїслизової, ранньої ентеральної годівлі та ін.).

Для створення каркаса (шинування) кишечника у фізіологічному положенні (без ангуляції за «великими радіусами» кишкових петель). Інтубація кишечника здійснюється від 3 до 8 діб (у середньому 4-5 діб).

4. В окремих випадках (резекція кишки в умовах перитоніту, резекція товстої кишки, вкрай тяжкий стан хворого) показано накладання кишкової стоми (кінцевої, петльової або по Майдлю).

5. Санація та дренування черевної порожнини за принципом лікування перитоніту. Це зумовлено тим, що за наявності випоту в черевній порожнині при ілеусі у 100% випадків з нього висіваються анаеробні мікроорганізми.

6. Завершення операції (ушивання черевної порожнини).

Операція при непрохідності кишечника не повинна бути травматичною та грубою. У ряді випадків не слід займатися тривалим та високотравматичним ентеролізом, а вдаватися до накладення обхідних співустей. При цьому хірург повинен використовувати ті прийоми, якими він володіє досконало.

ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНЕ ЛІКУВАННЯ

Загальні принципицього лікування мають бути сформульовані чітко та конкретно – воно має бути: інтенсивним; гнучким (за відсутності ефекту має проводитися швидка зміна призначень); комплексним (мають бути використані всі можливі методи лікування).

Післяопераційне лікування проводиться у відділенні інтенсивної терапії та реанімації, а потім – у хірургічному відділенні. Хворий у ліжку перебуває у напівсидячому положенні (Фовлера), дотримується правило «трьох катетерів». Комплекс післяопераційного лікування включає:

1. Знеболення (використовуються ненаркотичні анальгетики, спазмолітики, продовжена перидуральна анестезія).

2. Проведення інфузійної терапії (з переливанням кристалоїдів, колоїдних розчинів, білків, за показаннями - крові, амінокислот, жирових емульсій, коректорів кислотно-основного стану, калій-поляризуючої суміші)

3. Проведення дезінтоксикаційної терапії (здійснення «форсованого діурезу», виконання гемосорбції, плазмаферезу, ультрафільтрації, непрямого електрохімічного окислення крові, інтестинального діалізу ентеросорбції, підвищення активності «системи резервного депонування» та ін.)

4. Проведення антибактеріальної терапії (за принципом лікування перитоніту та абдомінального сепсису):

а) із призначенням препаратів: « широкого спектру» з впливом на аероби та анаероби;

б) введення антибіотиків у вену, аорту, черевну порожнину, ендолімфатично або лімфотропно, у просвіт шлунково-кишкового тракту;

в) призначення максимальних фармакологічних доз;

г) за відсутності ефекту - здійснення швидкої зміни призначень.

5. Лікування синдрому ентеральної недостатності. До його комплексу входять: декомпресія кишечника; проведення інтестинального діалізу ( сольовими розчинами, гіпохлорит натрію, антисептиками, оксигенованими розчинами); проведення ентеросорбції (з використанням декстранів, після появи перистальтики – вугільних сорбентів); введення препаратів, що відновлюють функціональну активність слизової шлунково-кишкового тракту (антиоксидантів, вітамінів групи А та Е); раннє ентеральне харчування.

6. Купірування активності системної запальної реакції організму (синдрому системної запальної відповіді).

7. Проведення імунокоригуючої терапії. При цьому хворому вводяться гіперімунна плазма, імуноглобулін, імуномодулятори (тактивін, спленін, імунофан, поліоксидоній, ронколейкін та ін.), проводиться ультрафіолетове та внутрішньосудинне лазерне опроміненнякрові, акупунктурна нейроімуностимуляція.

8. Здійснюється комплекс заходів щодо профілактики ускладнень (насамперед, тромбоемболічних, з боку дихальної, серцево-судинної, сечовидільної систем, з боку рани).

9. Проводиться коригувальне лікування супутніх захворювань.

Ускладнення гастродуоденальних виразок.

68. Етіологія, патогенез, гастродуоденальних виразок. Механізми патогенезу гастродуоденальних виразок.

ВИРАЗКОВА ХВОРОБА- це захворювання, в основі якого лежить утворення та тривалий перебіг виразкового дефекту на слизовій оболонці з ураженням різних шарів стінки шлунка та дванадцятипалої кишки.

Етіологія. Причини виникнення:

Соціальні фактори (тютюнопаління, неправильне харчування, зловживання алкоголем, погані умови та нераціональний режим життя та ін.);

Генетичні фактори (у найближчих родичів ризик виникнення виразкової хвороби вищий у 10 разів);

Психосоматичні фактори (частіше хворіють на типи особистостей, у яких спостерігається постійна внутрішня напруженість, схильність до депресії);

Етіологічна роль Helicobacter pylori - грам-негативний мікроб розташовуючи внутрішньоклітинно, руйнує слизову оболонку (проте є група хворих з хронічною виразкою, у яких даний мікроб у слизовій оболонці відсутня);

Фізіологічні фактори – підвищена шлункова секреція, гіперацидність, зниження захисних властивостей та запалення слизової оболонки, місцеві порушення мікроциркуляції.

Сучасна концепція етіопатогенезу виразок – «Терези Шия»:

Агресивні фактори: 1. Гіперпродукція HCl і пепсину: гіперплазія фундальної слизової ваготонію; гіперпродукція гастрину; гіперреактивність обкладувальних клітин; 2. Травматизація гастродуоденальної слизової (в т.ч. Н.Р. (!)

Таким чином, зниження захисних факторів грає головну рольу ульцерогенезі.

Клініка, діагностика ускладнень гастродуоденальних виразок, показання для хірургічного лікування: прободні та пенетруючі гастродуоденальні виразки;

ПРОБІД (АБО ПЕРФОРАЦІЯ):

Це найбільш важке, бурхливо розвивається та абсолютно смертельне ускладнення виразкової хвороби.

Врятувати хворого можна лише за допомогою екстреного хірургічного втручання,

Чим менший термін з моменту прориву до операції, тим більше шансів хворому вижити.

Патогенез прободної виразки 1. надходження вмісту шлунка у вільну черевну порожнину; 2. хімічно агресивний шлунковий вміст подразнює велике рецепторне поле очеревини; 3. виникає та неухильно прогресує перитоніт; 4. спочатку асептичний, потім неминуче перитоніт ставати мікробним (гнійний); 5. в результаті наростає інтоксикація, яку посилює тяжка паралітична кишкова непрохідність; 6. інтоксикація порушує обміни всіх видів та пригнічує клітинні функції різних органів; 7. це призводить до наростаючої поліорганної недостатності; 8. вона стає безпосередньою причиною смерті.

Періоди або стадії прободної виразки (перитоніту) I стадія больового шоку або подразнення (4-6 годин) – нервово-рефлекторні зміни, що клінічно проявляється найсильнішими болями в животі; ІІ стадія ексудації (6-12 годин) в основі лежить запалення, клінічно проявляється «уявним благополуччям» (деяке зменшення болю пов'язане з частковою загибеллю нервових закінчень, покриттям очеревини плівками фібрину, ексудат у животі зменшує тертя листків очеревини); III стадія інтоксикації – (12 годин – 3 доби) – наросте інтоксикація, клінічно проявляється важким розлитим гнійним перитонітом; IV стадія (більше 3 діб з моменту перфорації) – термінальний період, що клінічно проявляється поліорганною недостатністю.

Клініка

Класична картина перфорації спостерігається у 90-95% випадків:

Раптово виник сильний "кинджальний" біль в епігастральній ділянці,

Біль швидко поширюється по всьому животу,

Стан різко погіршується,

Болі сильні та хворий іноді впадає в стан шоку,

Хворі скаржаться на спрагу та сухість у роті,

Хворий хапається руками за живіт, лягає і застигає у вимушеній позі,

Найменший рух викликає посилення болів у животі,

АНАМНЕЗ

Перфорація зазвичай настає на тлі тривалого перебігу виразкової хвороби,

Перфорації часто передує короткочасне загострення виразкової хвороби,

У деяких хворих прорив виразки виникає без виразкового анамнезу (приблизно 12%),

це буває при «німих» виразках.

Дані огляду та об'єктивного дослідження:

ü хворі лежать і намагаються не робити жодних рухів,

ü обличчя землісто-сіре, риси загострені, погляд страждальний, вкритий холодним потом, губи та язик сухуватий,

ü артеріальний тиск дещо знижений, а пульс уповільнений,

ü головний симптом - напруга м'язів передньої черевної стінки, живіт "доскоподібний", не бере участі в диханні, (у худорлявих людей вимальовуються сегменти прямих ліній живота і відзначаються поперечні складки шкіри на рівні пупка -симптом Дзбановського),

ü пальпація животасупроводжується різкою хворобливістю, посиленням болю в животі, більше в епігастральній ділянці, правому підребер'ї, потім хворобливість стає розлитою,

ü різко позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга - Спочатку в епігастральній ділянці, а потім і по всьому животу.

Подібна інформація.