Найбільш поширеними порушеннями пуринового обміну є гіперурикемія і гіперурикозурія. Гіперурикозурія, як правило, вторинна по відношенню до гіперурикемії і є наслідком видалення нирками надмірної кількості уратів, що знаходяться в плазмі крові.
Їхня поширеність, за даними різних авторів, становить від 5 до 24%. З більшою частотою вони виявляються у чоловіків та у постклімактеричному періоді – у жінок.
Гіперурикемію ділять на первинну (немає попередньої патології) і вторинну (розвивається як ускладнення існуючого патологічного стану), а також на гіперпродукційну (метаболічну), при якій посилений синтез пуринів, гіпоекскреційну (ниркову), при якій знижена ниркова елімінація уратів.
Розвиток первинної гіперпродукційної гіперурикемії (ГУ) може бути обумовлено різними ферментними дефектами: недоліком глутамінази, дефіцитом специфічного ферменту - гіпоксантин-гуанін-фосфорибозил-трансферрази, гіпопродукцією урикази, підвищенням активності фосфорибозил-піро-фосфас. Високий рівень сечової кислоти відзначається також за деяких спадкових захворюваннях- синдромі Леша-Ніхана, глікогенезі I типу (хвороба Гірке). Велике значення у розвитку проявів хвороби відіграють також фактори довкілля, і насамперед фізична активність та характер харчування.
Вторинна гіперпродукційна ГУ розвивається при всіх захворюваннях, що супроводжуються посиленим обміном чи деградацією нуклеопротеїдів. Вона також характерна для станів, пов'язаних із тканинною гіпоксією та зменшенням рівня АТФ у тканинах, інтенсивним курінням, хронічною дихальною недостатністю, алкоголізмом (табл. 8.9).
Первинна гіпоекскреційна ГУ обумовлена специфічними нирковими спадковими дефектами уратного транспорту. Вона спостерігається при сімейних випадках уратовій нефропатії або ювенільній подагрі. Захворювання зазвичай дебютує у молодому віці симптомами суглобової подагри, на тлі якої виявляється різко знижений кліренс МК та низька фракційна екскреція.
Вторинна гіпоекскреційна ТУ спостерігається при різних захворюванняхта станах нирок, що супроводжуються зменшенням функціонуючої ниркової маси, зниженням клубочкової фільтрації та/або порушенням канальцевого транспорту Уратів (табл. 8.9). Це відбувається при хронічній нирковій недостатності, дегідратації при нецукровому діабеті та неадекватному прийомі сечогінних препаратів, при голодуванні, діабетичному кетоацидозі, гострій алкогольній інтоксикації, а також при тривалому застосуванні салілілатів навіть у низьких дозах етамбутолу та нікотинової кислоти.
Основні причини вторинної гіперурикемії
|
Змішана гіперурикемія зазвичай розвивається при процесі, що далеко зайшов, коли сечова кислота накопичується і внаслідок підвищеного синтезу, і в результаті зниженої екскреції пошкодженими нирками.
Перш, ніж розглядати особливості патогенезу порушень пуринового обміну, виділимо основні моменти фізіології та патології обміну МК (сучасні погляди на цю проблему були найповніше представлені в роботі Л.А. Нікітіної):
Сечова кислота є кінцевим продуктом катаболізму пуринових нуклеотидів, що входять до складу нуклеїнових кислот(ДНК, РНК), макроергічних сполук (АТФ, АДФ, ГДФ, ГМФ) та деяких вітамінів;
В організмі людини вона утворюється у всіх тканинах, головним чином – у печінці;
Сечова кислота відноситься до слабких кетокислот. У позаклітинній рідині вона знаходиться переважно в дисоційованому стані з переважанням мононатрієвого урату;
Розчинність сечокислих сполук зростає з підвищенням рН середовища та знижується при його зменшенні, а також якщо концентрація уратів перевищує 0,66 ммоль/л. Це грає вирішальну роль освіти кристалів уратів в тканинах при порушеннях пуринового обміну;
За добу в нормі в середньому утворюється та виділяється близько 750 мг (приблизно 10 мг/кг МТ). При цьому 75-80 % її екскретується нирками, решта виводиться в основному через кишечник, де вона розщеплюється під дією бактеріального уриколізу до С02 та 1ЧНЗ. При дисбактеріозі виведення МК через кишечник різко зменшується;
Сучасна схема виділення МК із сечею включає 4 ця па: 1) 100% фільтрація уратів плазми крові через гломерулярну мембрану; 2) пресекреторна реабсорбція 98-99% уратів у початковому сегменті проксимального канальця; 3) масивна секреція (40-50% від концентрації в плазмі крові) уратів у середньому та частково – у початковому сегменті проксимального канальця; 4) постсекреторна реабсорбція 78-92% уратів, що надійшли в кінцевому відрізку проксималь ного канальця;
МК конкурує з органічними кислотами за секрецію з крові просвіт канальця;
Рівень урикемії у чоловіків у середньому на 0,06 ммоль/л вищий, ніж у жінок, та збільшується з віком. Після 50 років полові відмінності у змісті МК згладжуються;
У здорової людини обмінний фонд сечової кислоти в організмі становить близько 1-1,2 г. При порушеннях пуринового обміну він може збільшуватися до 15-35 г.
При надмірній продукції сечової кислоти нирки відповідно збільшують виведення уратів із сечею (компенсаторна гіперурикозурія), зберігаючи нормоурикемію доти, доки внаслідок специфічного уратного пошкодження нирки починають втрачати цю здатність, що зрештою призводить до гіперурикемії. Ушкодження нирок поступово прогресує до розвитку хронічної ниркової недостатності.
Клінічно гіперурикемія може маніфестувати подагрою з тофусами та подагричним артритом, гіперурикозурія – подагричною нефропагтсею та уролітіазом. Ці захворювання часто є стадійним проявом одного й того самого патологічного процесу.
В основі класифікації подагри є різні типи гіперурикемії. За етіологією вона поділяється на первинну та
вторинну, а за патогенезу - на метаболічну (гіперпродукційну) та ниркову (гіпоекскреційну). Клініко-лабораторні особливості різних типів подагри представлені у табл. 8.10.
Повна еволюція подагри проходить чотири стадії: безсимптомна гіперурикемія, гострий подагричний артрит, міжкритичний період та хронічні подагричні відкладення уратів у суглобах. Нефролітіаз може розвиватися у будь-якій стадії розвитку подагри, крім першої. Серед суглобових варіантів подагри протягом захворювання виділяють: гострий подагричний артрит, інтермітуючий артрит і хронічний артрит з утворенням параартикулярних тофусів.
Безсимптомна гіперурикемія - це преморбідний стан. Причому така гіперурикемія може відзначатись у пацієнтів протягом усього життя та не виявлятися жодними клінічними симптомами. З іншого боку, подібного роду тезаурисмоз є серйозним фактором, що спричиняє розвиток як суглобової форми подагри, так і сечокислого уролітіазу.
Типова течіяподагри характеризується періодичним розвитком надзвичайно гострих артритів із типовою симптоматикою «болісних суглобових атак». Більш ніж у 30-40% пацієнтів артрит уперше вражає плюснефаланговий суглоб І пальця стопи. При прогресуванні захворювання на процес поступово залучаються дедалі нові суглоби. У хронічної стадіїфункціональні ураження суглобів поза суглобовою атакою зберігаються і пов'язані як з деформацією суглобових поверхонь, так і з відкладенням кристалів сечової кислоти в параартикулярні тканини з утворенням тофусів. Досить типовим є утворення тофусів на вушних раковинах та міжсухожильних проміжках. Крім того, кристали сечової кислоти часто відкладаються в нирках та шкірі.
Діагностична значимість різних симптомівподагри може бути формалізована (табл. 8.11).
Клініко-лабора гірські особливості типів подагри
|
| Таблиця 8.] Діагностичні критерії подагри за К.П. Крякунову
|
Сечова кислота, що утворюється надлишку внаслідок порушення пуринового обміну, здоровими нирками ефективно видаляється з організму. При значній гіперурикемії кристали уратів, проникаючи у тканини суглобів, канальці та проміжну тканину нирки, викликають там ушкодження, у відповідь на які розвивається клітинна запальна реакція. Полімононуклеарні фагоцити, що спрямувалися до пошкодженої тканини, реалізують свою функцію, фагоцитуючи кристали МК і «уламки» тканин. В результаті взаємодії фагоцитів, в першу чергу - макрофагів, Т-і В-лімфоцитів, виробляються антитіла, які при з'єднанні з тканинними антигенами утворюють імунні комплекси, що запускають цілий каскад імуно-запальних реакцій.
Таким чином, дисбаланс у метаболізмі пуринів у хворих на подагру супроводжується змінами в системі імунітету, зокрема, внаслідок неповноцінності клітинного геному з порушеннями на рівні ДНК у Т-лімфоцитах, виявленням високих титрів антитіл до ДНК тканини нирки. Враховуючи, що повноцінний шлях метаболізму пуринів необхідний підтримки нормальних реакцій гуморального і клітинного імунітету, ряд авторів роблять висновок, що порушення імунної відповіді у хворих на подагру можуть мати як первинний, і вторинний характер. Первинне ураження імунної системи розвивається в результаті порушення пуринового обміну в імунокомпетентних клітинах, а вторинні порушення імунного статусу- внаслідок тривалого впливу гіпорурикемії та/або хронічного аутоімунного запалення.
Гіперурикемія веде до підвищення вмісту сечової кислоти в синовіальній рідині, випадання її у вигляді голчастих кристалів з подальшим проникненням у хрящ та синовіальну оболонку. Через дефекти хряща сечова кислота проникає до субхондральної кістки, де також утворюються тофуси, і відбувається деструкція кісткової речовини (рентгенологічний симптом «пробійника»). Одночасно в синовіальній оболонці виникає синовіт з гіперемією, проліферацією синовіоцитів та лімфоїдною інфільтрацією. Слід зазначити, що розвиток гострого подагричного артриту виникає не в момент різкого підвищення вмісту сечової кислоти в крові, а частіше в момент зниження її після підвищення.
Ураження різних внутрішніх органів того чи іншого ступеня вираженості при хронічному перебігу подагри було виявлено більш ніж у 2/3 обстежених пацієнтів. Найчастіше уражаються нирки. Частота ураження нирок при подагрі велика і становить, за даними різних авторів, від 30 до 65%. Клінічно це може проявляється сечокислою нефропатією іуратним нефролітіаз.
Розрізняють гостру та хронічну сечокислу нефропатію
Гостра сечокисла нефроттія характеризується преципітацією кристалів сечової кислоти, переважно у збиральних трубочках. Вона зазвичай швидкоплинна, має тенденцію до повторення, індукується інтеркурентними захворюваннями, значною. фізичним навантаженням, тепловими процедурами, вживанням їжі, багатою на пурини, особливо у поєднанні з алкоголем. Найбільш типовим її проявом є епізодична поява бурої сечі, що іноді супроводжується підвищенням артеріального тиску. Крайнім ступенем вираженості гострої сечокислої неф- Ропатії є ГНН, яка часто вимагає проведення гемодіалізу. Цей вид ураження нирок є більш характерним для вторинних порушень обміну сечової кислоти, проте є можливість її розвитку при первинній подагрі з граничною гіперурикозурією.
Хронічна подагрична нефропатія може виявлятися у формі хронічної гіперурикозуричної персистуючої обструктивної тубулярної нефропатії, хронічного інтерстиціального нефриту та хронічного гломерулонефриту. У перебігу хронічної подагрической нефропатії можна назвати 3 стадії (див. табл. 8.10). I стадія – гіперурикозурічна – характеризується гіперурикозурією при часто нормальному або злегка підвищеному рівні сечової кислоти у плазмі крові. Ураження нирок проявляється мікроальбумінурією та підвищенням активності N-ацетил-0-глюкозамінідази (НАГ). // стадії – гіперурикемічній – властива гіперурикемія при нормальній, незначно підвищеній або зниженій добовій екскреції сечової кислоти. Пошкодження нирок проявляється ніктурією, зниженням відносної густини сечі, порушенням осморегулюючої функції, збільшенням протеїнурії. Ця стадія є відображенням стану, коли нирки внаслідок свого пошкодження не здатні компенсувати підвищене навантаження на урати. ІІІ стадія- азотемічна – проявляється значною гіперурикемією, низькою добовою екскрецією МК, підвищенням концентрації креатиніну плазми крові, зниженням клубочку фільтрації, розвитком хронічної ниркової недостатності.
Тубулоінтерстиціальні ураження превалюють в більшості випадків на ранніх етапах захворювання, клубочкові – у термінальній фазі захворювання, де спостерігається виражений гломеруло- та ангіосклероз.
Хронічна ниркова недостатністьвідрізняється повільним прогресуванням, особливо при вихідному рівнікреатиніну крові, що не перевищує 440 мкмоль/л (ХНН-ПА), при адекватному контролі гіперурикемії. Термінальна уремія виникає у 4% пацієнтів. Вона розвивається пізніше, ніж у пацієнтів з термінальною хронічною нирковою недостатністю, зумовленою іншою патологією. При лікуванні гемодіалізом зберігаються типові подагричні артрити. Загострення часто збігаються з інтенсифікацією гемодіалізу та значною дегідратацією.
Уролітіаз виявляють у 10-22% хворих на первинну подагру. У деяких пацієнтів нирково-кам'яна хвороба розвивається до першого нападу подагричного артриту. Фактори, що привертають до розвитку нирково-кам'яної хвороби при подагрі, включають стійке закислення сечі, підвищену екскрецію сечової кислоти з сечею і зниження темпу діурезу.
У значної частини пацієнтів хронічне ураження нирок при подагрі та гіперурикемії характеризується латентним перебігом та поступовим розвиткомниркової недостатності. В основі його лежить хронічний запальний процесз ураженням клубочкового апарату, а також інтерстиція нирок.
Серед механізмів шкідливої дії сечової кислоти на нирки в даний час обговорюються: прямий нефротоксичний ефект, взаємодія кристалів урату натрію з поліморфноядерними лейкоцитами, що призводить до розвитку запальної реакції.
Одним із клінічно важливих варіантів ураження нирок при подагрі може бути гломерулонефрит. Він характеризується переважанням гематурії та неухильним прогресуванням у бік ХНН. Істотною особливістю подагричного гломерулонефриту є епізоди оборотного погіршення функції нирок, обумовлені минущою сечокислою блокадою частини ниркових канальців, що розвиваються в умовах дегідратації та зниження діурезу. Типовим проявом гломерулонефриту при подагрі є зниження здатності нирок до осмотичного концентрування сечі, що виявляється приблизно у 1/3 хворих із ще збереженою азотовидільною функцією нирок. Часто одночасно з розвитком гломерулонефриту відбувається ураження судин на рівні мікроциркуляторного русла (у тому числі нирки). Причина - активація кристалами сечової кислоти комплементу, лейкоцитів та тромбоцитів з подальшим ушкодженням ендотелію судин.
Особливий інтерес становлять ураження нирок за так званої «безсимптомної» гіперурикемії. При цьому розвивається латентне ураження нирок, в основі якого лежать тяжкі морфологічні зміни ниркової тканини в осіб молодого віку ще з помірною гіперурикемією та нормальним артеріальним тиском. Морфологічні зміни при цьому зводяться до гломерулосклерозу, потовщення канальцевої базальної мембрани, атрофії канальців, склерозу інтерстицію та судин. У патогенезі цих поразок провідна роль відводиться тубулярної обструкції.
Серед пацієнтів з хронічним гломерулонефритом є група осіб із стійкою гіперурикемією та/або гіперурикозурією. Особливістю клінічних проявів такого гломерулонефриту у пацієнтів є переважна поширеність цього стану серед чоловіків, виражена макрогематурія, зниження концентраційної функції нирок аж до ізостенурії, що часто розвивається задовго до азотемії, а також можливість приєднання подагричного артриту через кілька років після виявлення стійкого сечового синдрому. Відмінною особливістю клітинного імунітетуу подібних пацієнтів є висока (до 80%) частота сенсибілізації до антигенів епітелію щіткової облямівки ниркових канальців з одночасним виявленням у крові антитіл у високому титрі до цих антигенів. Включення імунних механізмів призводить до ураження клубочкового апарату нирки, що ряд дослідників пояснюють перехресно-реагуючими властивостями клубочкового та канальцевого антигену на тлі аутоімунного процесу.
З цієї точки зору можна розглядати гіперурикемію та гіперурикозурію як можливий етіопатогенетичний фактор у розвитку та прогресуванні хронічного гломерулонефриту.
Крім гіперурикемії та порушень у системі імунітету, важлива роль у генезі подагричної нефропатії відводиться ліпідам. Гіперліпідемія розглядається як один із факторів прогресування подагричного нефриту та прояв нефротичного синдрому. Частота і ступінь бета-ліпопротеїнемії та тригліцеридемії, що наростають у міру прогресування ниркової недостатності, є підтвердженням цього. Лі-протеїни відкладаються в клубочках та судинах нирок. Все це веде до склерозу клубочків та зморщування нирок з розвитком артеріальної гіпертензії та наростанням ниркової недостатності. Вважають, що розвиток гіперліпопротеїнемії сприяє
прогресування системного атеросклеротичного ураження.
Хоча зв'язок подагри та атеросклерозу відомий давно, проте роль подагри як незалежного фактора ризику атеросклерозу досі обговорюється. За деякими даними, поширеність атеросклерозу у хворих на подагру в 10 разів вища, ніж у загальній популяції. Крім порушень ліпідного обміну, подагра характеризується типовими змінами системи регулювання агрегатного станукрові, які характерні і для хворих на атеросклероз.
Ю.А.Пытель і співр. встановили, що можливий зв'язок гіперурикемії з гіперглікемією. При гіперурикемії в організмі може накопичуватися аллоксан – продукт окислення та розпаду МК. Доведено, що цей метаболіт може викликати некроз базофільних панкреатичних інсулоцитів острівців без чіткого ураження ендокринної частини залози.
Таким чином, патогенез подагри характеризується замиканням низки «порочних» кіл:
Розвиток первинної гіперурикемії призводить до токсичного ураження нирок як основного фактора прогресування подагри, аж до розвитку ХНН, причому екскреція сечової кислоти знижується нижче нормальних величин вже на ранніх стадіях гіперурикемічної нефропатії;
Сечова кислота та її похідні, накопичуючись у тканинах, ініціюють розвиток імунопатологічної запальної реакції з порушеннями активності моноцитарно-макрофагальної системи та сегменто-ядерних лейкоцитів. На руйнування в клітинному та гуморальному ланках імунітету, обтяжуючи один одного, призводять до розвитку аутоімунного процесу;
У значній частині пацієнтів з подагрою поряд з порушенням обміну сечової кислоти відзначають порушення вуглеводного та ліпідного обміну з швидко прогресуючим та торпідним перебігом атеросклеротичного ураження судин та цукрового діабету II типу. Ці порушення надають взаємообтяжливу дію.
Основною причиною смерті хворих на подагру є уремія, а також серцева недостатність, інфаркти та інсульти, пов'язані з нефрогенною артеріальною гіпертензією та атеросклерозом.
Терапевтичні підходи. Лікування подагри базується на поєднанні трьох основних компонентів: дієти, базисної терапії та симптоматичної терапії, які спрямовані, в першу чергу, на усунення суглобового синдрому та зменшення гіперурикемії.
Дієта. Антиподагрическая дієта (дієта №6 по АА. Покровському) передбачає різке обмеження споживання продуктів, багатих пуринами (мозки, печінка, нирки, язик, ікра, оселедець, рибні консерви, бобові, гриби, кольорова капуста, шпинат, арахіс, кава, чай, какао, шоколад, дріжджі), а в деяких випадках - і щавлевою кислотою, зменшення кількості білків і ліпідів, що споживаються, розвантажувальні (молочні, овочеві або фруктові) дні 2 рази на тиждень. Доцільним є призначення лужних мінеральних вод.
Базова теарпія. При визначенні програми медикаментозної терапії подагри препаратами, що нормалізують обмін та виділення пуринів, необхідне дотримання кількох умов:
Облік типу розладу пуринового обміну; за рідкісним винятком, починати медикаментозне лікуванняслід лише у міжприступний період;
Підтримка високого добового діурезу (більше 2 л) та використання засобів, що підлуговують сечу;
Лікування має бути наполегливим (не допускаються перерви більше 2-3 днів) і тривалим (роками) при дотриманні суворого харчового та активного рухового режиму.
Є кілька спеціальних препаратів, які принципово можна розділити на дві великі групи. Першу групу препаратів базисної терапії складають засоби, що блокують синтез сечової кислоти, - урикодепресори, другу групу складають препарати, що підсилюють виведення сечової кислоти, -урикозуретики.
Інгібітор синтезу сечової кислоти - алопуринол (мілу- рит Е§18, алоцім §а\уа1, зилорик ШсПсотс. пуринол Ьис1\\1§ Мегсие, урозін ВоєЬпп§ег МаппЬспп. санфіпурол §апой-\Ут здатністю інгібувати фермент ксантиноксидазу, що забезпечує перетворення гіпоксантину на ксантин і потім ксантину на сечову кислоту. Він ефективний у лікуванні всіх типів гіперурикемії, однак, найбільшою мірою:
У хворих на подагру з очевидною гіперпродукцією сечової кислоти, нефролітіазом, нирковою недостатністю, тофусами і при раніше зазначеній неефективності урикозуретиків;
У хворих на уролітіаз будь-якого генезу при добовій екскреції сечової кислоти вище 600 мг/добу, а також у хворих на сечокислу нефропатію або при високому ризику її розвитку.
Початкова доза алопуринолу при легких формах первинної подагри – 200-300 мг на добу – при важких формахможе досягати 400-600 мг на 2-3 прийоми. Зниження рівня сечової кислоти в крові до норми (0,32 ммоль/л) досягається зазвичай за 2-3 тижні, це визначає перехід на підтримуючі дози препарату (100-200 мг на добу). Пацієнтам з гіперурикемією різного походження з порушеннями парціальних функцій нирок доза алопуринолу має бути зменшена на 25-30%. У таких випадках виправдане поєднання алопуринолу з урикоелімінаторами - у вигляді аломарону, таблетка якого містить 100 мг алопуринолу та 20 мг бензобромарону.
Застосування урикодепресорів і, насамперед, алопуринолу досить ефективно. Однак його побічні ефекти та токсична дія проявляються у 5-20% пацієнтів. Слід враховувати, що приблизно у 1/4 хворих на подагру тією чи іншою мірою порушуються функції печінки, що потребує особливої обережності при призначенні алопуринолу. Проблеми у досягненні усунення розладів пуринового обміну продиктували необхідність пошуку нових методів їх корекції. У цьому цікавий досвід застосування антагоністів пурину. Проте, як зазначає О.В. Синяченко (1990), цей метод лікування має чіткі показання та протипоказання і не може широко застосовуватися у хворих на подагру.
Урикозуретики знижують вміст плазми сечової кислоти шляхом посилення її ниркової екскреції. Це досягається шляхом часткового придушення реабсорбції сечової кислоти в проксимальному канальці або через інші механізми. До групи урикозуретичних препаратів належать пробенецид, етебенецид (етамід), ацетилсаліцилова кислота у великих дозах, сульфінпіразон, кетазон, бензбромарон та ін. Показаннями для їх ізольованого призначення можуть бути:
Відсутність вираженої подагричної нефропатії;
Змішаний тип подагри при добовій екскреції уратів менше 3,5 ммоль (непереносимість алопуринолу).
Препаратом першого вибору вважають пробенецид Уе1таг РЬаппа (бенемід). Початкова доза - 0,5 г 2 рази на день, яка потім підвищується до ефективної, що зазвичай становить 1,5-2 г на добу і на такому рівні зберігається до нормалізації урикемії. Підтримуюча доза – 0,5 г 1-2 рази на день. У великих дозах підвищує екскрецію сечової кислоти, блокуючи канальцеву реадсорбцію, у малих дозах лише блокує канальцеву секрецію. Дія препарату блокується саліцилатами. Зі свого боку, пробенецид порушує ниркову екскрецію пеніцилінів та індометацину, метаболізм гепарину, що має бути враховано при застосуванні цього урикоелімінатора на фоні застосування антикоагулянтів. Менш ефективний етебенецид (етамід), який також гальмує реадсорбцію сечової кислоти у ниркових канальцях. Звичайна доза етаміду для дорослих: по 0,35 г 4 десь у день, курс - 10-12 днів; після тижневої перерви курс може бути повторений. При гострих нападах подагри етамід практично неефективний, аналіезуючої дії не чинить, а застосування нестероїдних протизапальних засобів утруднене.
Сульфінпіразон (антуран СлЬа) є похідним пірозолідону (бутадіону). Суттєвої анальгетичної та протизапальної дії він також не чинить, але є активним антиагрегантом, що дозволяє використовувати його у відновному періоді після інфаркту міокарда. Добова доза антурану – 400-600 мг на 2-3 прийоми після їжі. Добре всмоктується тривалість дії однієї дози 8-12 год. По досягненню ефекту переходять на підтримуючу дозу препарату - 100 мг 2-3 рази на день. Інше похідне пірозо- лідону - кетазон (кебузон ЬесЫа) - навпаки, має виражену протизапальну дію. Це дозволяє використовувати його під час гострого нападу подагри в ін'єкційній формі (20% розчин 5 мл) по 1-2 г на добу протягом 2 днів, потім по 3-4 драже (по 0,25 мг) до зникнення ознак артриту переходом на 1 драже як підтримуючу дозу. При малому обсязі сечі, що виділяється, і ниркових конкрементах будь-якого типу дані урикозуричні засоби протипоказані.
Перспективним урикозуричним засобом вважають бензбромарон (дезурик ЬаЬаг, а також нормулат, хіпурик), який не тільки інтенсивно пригнічує реабсорбцію уратів, але в деякій мірі блокує і синтез пуринів. Крім того, під впливом бензбромарону посилюється екскреція пуринів через кишківник. Показанням для його призначення є як первинна подагра, так і латентна та вторинна гіперурикемія. Препарати бензбромарону призначають поступово, починаючи з 50 мг на добу; якщо при лабораторному моніторингу не буде досягнуто чіткого зниження урикемії, переходять на середню дозу 100 мг (1 таблетка дезурику чи нормулату). При гострих нападах подагри іноді одразу проводять короткий курс високих доз – 150-200 мг на день протягом 3 днів із наступним переходом на підтримуючу дозу препарату. При посиленні болю в уражених істотах на тлі бензбромарону показані НПЗП. Шлунково-кишкові розлади (пронос) - достатньо рідкісне ускладненняале воно може бути зменшене за рахунок використання мікронізованої форми (хіпурик), еквіпотенційна таблетка якого містить 80 мг бензбромарону.
Урікозуретики ефективні у 70-80% пацієнтів. Приблизно у 9% провокують утворення конкрементів у нирках. Ефективність урикозуретиків знижується при виразних порушеннях ниркової функції. При зниженні клубочкової фільтраціїза кліренсом креатиніну нижче 30 мл/хв вони стають повністю неефективними.
Збільшити виведення сечової кислоти можна за допомогою ентеросорбентів. Як уважав XV. КоИТ (1976), з допомогою вугілля, прийнятого рег 05, можливе видалення з організму як креатиніну, а й сечової кислоти. За даними С. Спогс1апо та співавт. , Призначення коксового вугілля в дозі 20-50 г на добу суттєво знижувало концентрацію сечової кислоти в крові. Аналогічні дані отримані М. Мах\11 і співавт. (1972). Як зазначає Б.Г. Лукичів та співавт. У ході ентеросорбції з використанням вуглецевого сорбенту СКН вже на 10-й день визначалося статистично значуще зниження концентрації тригліцеридів крові у ниркових хворих, а до 30-го дня за збереження тенденції до зниження тригліцеридів спостерігалося зниження загального холестерину сироватки крові. Ті ж автори пропонують як тест для визначення показань до ЕС при нефропатії пробне призначення таких препаратів терміном на 10 днів. Якщо після закінчення зазначеного періоду реєструється зниження або стабілізація креатиніну крові, ліпідів та інших характеризуючих патологію речовин, то лікування слід продовжити. Слід зазначити, що для досягнення чіткого позитивного клініко-лабораторного ефекту ЕС слід проводити наполегливо та тривало – не менше місяця.
Симптоматична терапія подагри включає усунення суглобових подагричних атак, профілактику та лікування уролітіазу та корекцію супутніх метаболічних порушень.
Найбільш сильним засобом, що купує гострий подагричний артрит, є колхіцин, механізм дії якого полягає у придушенні міграції нейтрофілів та фагоцитозу ними кристалів сечової кислоти. Однак у ряді випадків під час проведення терапії подагри колхіцином розвиваються ускладнення, пов'язані з його токсичністю. При цьому доводиться швидко знижувати та/або скасовувати прийом препарату. Встановлено, що у 25-40% пацієнтів прийом колхіцину не є ефективним. До симптоматичних засобів усунення подагричних атак відносять нестероїдні протизапальні препарати піразолонового (бутадіон, реопірин, кетазон, фенілбутазон та ін.) та індольного (індометацин) ряду. Однак і вони мають певні побічні ефекти і обмежену ефективність. Іноді гостру суглобову атаку вдається купірувати лише за місцевому, внутрішньосуглобовому, і навіть системному застосуванні глюкокортикостероїдів.
Ціла група гранульованих пероральних препаратів застосовується для розчинення конкрементів, що містять сечову кислоту, або запобігання їх утворенню (Ураліт-11, Блемарен, Солуран, Солимок). Основу цих препаратів складають солі лимонної кислоти, що забезпечують ослаблення кислої реакції сечі і запобігають тим самим випаданню уратів у вигляді кристалів. Деякі з цих препаратів можуть бути використані для підлужування сечі при застосуванні цито-статиків та лікуванні пізньої шкірної порфірії. У випадках зі стійкою кислою реакцієюсечі (рН менше 5,5) і наявністю конкрементів, що складаються з суміші оксалатів та уратів, переважно використовувати Магурліт та Оксаліт С. Для досягнення максимального ефекту бажано, щоб реакція сечі знаходилася в межах рН 6,0-6,4. Перевищення цього рівня сприяє утворенню фосфатних чи практично нерозчинних уратно-оксалатних конкрементів.
Побічні ефекти медикаментозної терапії. Все частіше з'являються відомості про наявність протипоказань до тривалого прийому урикодепресорних та урикозуричних засобів, а також
НПЗЗ у хворих на подагричний нефрит. Так, тривале застосування алопуринолу здатне викликати гепатотоксічний та нефротоксичний ефекти, що змушує знижувати дозу препарату або зовсім скасовувати його, вести пошук інших лікарських засобів, здатних впливати на пуриновий обмін. Встановлено, що застосування етаміду та його аналогів із групи урикозуричних препаратів протипоказано при уролітіазі, а також при прогресуванні ХНН. Тривале застосування препаратів цієї групи при подагричній нефропатії також є небажаним через реальне підвищення ризику утворення конкрементів у нирках.
Нестероїдні протизапальні засоби, що застосовуються для лікування артритів і артралгій у хворих на подагру, часто сприяють не тільки підвищенню концентрації сечової кислоти в крові, але й прогресуванню тубулоінтерстиціалного нефриту - одного з найбільш поширених варіантів подагричної нефропатії. Прогресування сечового синдрому, артеріальної гіпертензії, уролітіазу відзначають як при нерегулярному прийомі урикозуричних, урикодепресорних засобів, уроантисептиків, цитратних сумішей, гіпотензивних та сечогінних препаратів, так і при регулярному застосуванні цих ліків у комплексній терапії подагри з подагр.
Отже, тривале лікування хворих на загальноприйняті антиподагричні препарати на тлі чіткої позитивної динаміки з боку суглобів та зменшення підшкірних тофусів не запобігає погіршенню функцій нирок. Більше того, за наявності ознак сформованої нефропатії додаткове медикаментозне ушкодження інтерсти- та канальців здатне суттєво прискорити розвиток хронічної ниркової недостатності. Необхідність пошуку нових методів лікування особливо гостро виникає у хворих із поганою переносимістю традиційних препаратів або при розвитку резистентності до них.
Екстракорпоральна гемокоресція. Перша спроба застосування екстракорпоральної гемокорекції при лікуванні хворих на подагру у формі гемосорбції була зроблена наприкінці 80-х років А.А. Матулісом та співавт. . Однак цей метод не був позбавлений недоліків, часто погано переносився такими хворими і нерідко мав ускладнення. Нами протягом тривалого часу досліджується ефективність використання аферезної технології у комплексному лікуванні подагри.
Виходячи з результатів досліджень та клінічного досвіду вважаємо показаним доповнення традиційної терапіїподагри курсовим застосуванням екстракорпоральної гемокорекції у таких випадках:
При розвитку резистентності до препаратів, що купують суглобову подагричну атаку, або до препаратів базисної терапії подагри;
При непереносимості або поганій переносимості препаратів базисної терапії подагри, або препаратів, що купують суглобову атаку;
При неухильно прогресуючому перебігу подагри;
За наявності прогресування подагричної нефропатії;
При виражених імунологічних розладах. Спочатку операцією вибору був неселективний плазмаферез. Після закінчення курсу лікування усі хворі, які отримали ПФ, відзначали позитивну клінічну динаміку у вигляді покращення самопочуття, відсутності артралгій, збільшення рухливості суглобів. Неселективний ПФ достовірно знижував вміст ЦВК у плазмі крові хворих з подагричною нефропатією. Виявлено тенденцію до нормалізації концентрації сіалових кислот, фібриногену, до зниження нижче норми вмісту тромбоцитів у загальному аналізікрові та відносної щільності сечі. Однак у 1/3 хворих відмічено погану переносимість операції. Недоліком був частий розвиток феномену «рикошету», що виявлявся клінічно різким посиленням суглобового синдрому при одночасному підвищенні в крові концентрації сечової кислоти та різних медіаторів запалення, що беруть участь у патогенезі та визначають клінічну картину подагри. Це змушувало припиняти лікування та повертатися до звичайної медикаментозної терапії.
Більш ефективною та раціональною є умовно-селективна операція ПЗ кріосорбованої аутоплазмою (КСАП). В основі модифікації аутоплазми лежить методика кріообробки плазми, представлена вище. Встановлено, що в обробленій аутоплазмі рівень сечової кислоти знижувався в середньому на 90%, ЧСЧ - на 78%, ЦВК - на 78%, фібриногену - на 64%, креатиніну - на 61%, тригліцеридів - на 56%, бета-ліпоп- ротеїнів – на 48%, сечовини – на 38%, холестерину – на 37%, 1§С – на 36%, 1§А – на 28%, при незначній елімінації загального білка (на 14%) та альбумінів (на 15% ).
При курсовому застосуванні така методика гемокорекції має більш виражену детоксикаційну, імунокоригуючу, реокоригуючу та деліпідизуючу дію та більшу селективність до факторів патогенності, ніж неселективний ПФ. Крім видалення сечової кислоти під час екстракорпоральної операції, суттєво зростає її екскреція нирками.
У всіх 173 хворих було отримано клініко-лабораторну ремісію, що виражалася у купіруванні артралгій, зникненні симптомів артриту, підвищенні функціональної здатності суглобів, поліпшенні самопочуття, нормалізації лабораторних та функціональних показників. Переносність операцій у курсі була хорошою, частота феномена «урикемічного рикошету» значно знизилася, ефект був більш вираженим, ремісія тривалішою. Крім того, уріджувалися напади стенокардії за наявності супутньої ІХС, знижувалася артеріальна гіпертензія, підвищувалася чутливість до базисної терапії, значно зменшувалась частота її побічних ефектів.
Особливо слід зазначити стабільність показників функцій нирок (секреторно-екскреторна активність канальцевого апарату на ізотопній ренографії, підвищення розмахів відносної щільності сечі в пробі Зимницького, клубочкової фільтрації та канальцевої реабсорбції) у 26 хворих з діагностованою подагричною нефропатією після неї. Найбільш помітно це виявлялося при порівнянні групи хворих, які отримували комплексне лікуванняіз застосуванням курсу плазмообмінів КСАП, та звичайної фармакологічної терапії.
Оптимізувати лікування, зробити його раціональнішим дозволяє комбінація плазмосорбції з плазмообміном КСАП. Курс гемокорекції у цьому випадку складається з 2 операцій плазмаферезу з плазмосорбцією та 2-3 операцій ПО КСАП. Об'єм ексфузії при плазмаферезі становить 35-40% оцп, об'єм плазмосорбції – 1 ОЦП. Заміщення об'єму та обробка отриманої плазми проводяться так само, як при КСАП. Плазма, що ексфузується в ході перших двох операцій, реінфузується хворому на 3-й операції. При використанні такої схеми лікування значно (в 16 рази) підвищується ефективність видалення сечової кислоти. Позитивний ефект і тривала ремісія досягається у 72% хворих з гіперурикемією понад 500 мкмоль/л, найбільш резистентних до терапії. При неефективності терапії необхідно розглянути питання доцільності призначення урикодепрессоров паралельно з проведенням еферентної терапії. . Критерієм достатності курсового застосування операцій є нормалізація рівня сечової кислоти.
Подагра та інші порушення пуринового обміну
Вільям Н. Келлі, Томас Д. Палілла ( William N. Kelley, Thomas D. Patella
Патофізіологія гіперурикемії.Класифікація. Гіперурикемія відноситься до біохімічних ознак і є необхідною умовою розвитку подагри. Концентрація сечової кислоти у рідких середовищах організму визначається співвідношенням швидкостей її продукції та елімінації. Вона утворюється при окисленні пуринових основ, які можуть мати як екзогенне, і ендогенне походження. Приблизно 2/3 сечової кислоти виводиться із сечею (300-600 мг/сут), а близько 1/3 - через шлунково-кишковий тракт, у якому вона зрештою руйнується бактеріями. Гіперурикемія може бути обумовлена підвищеною швидкістю продукції сечової кислоти, зниженою її екскрецією нирками або тим і іншим.
Гіперурикемію та подагру можна розділити на метаболічну та ниркову. При метаболічній гіперурикемії підвищено продукцію сечової кислоти, а при гіперурикемії ниркового походження знижено її екскрецію нирками. Чітко розмежувати метаболічний та нирковий тип гіперурикемії не завжди можливо. При ретельному обстеженні у великої кількості хворих на подагру можна виявити обидва механізми розвитку гіперурикемії. У цих випадках стан класифікують за переважним компонентом: нирковим або метаболічним. Ця класифікація відноситься насамперед до тих випадків, коли подагра або гіперурикемія служать основними проявами хвороби, тобто коли подагра не вторинна по відношенню до іншого набутого захворювання і не є підлеглим симптомом вродженого дефекту, що зумовлює спочатку якесь інше тяжке захворювання, а не подагру. Іноді первинна подагра має певну генетичну основу. Вторинною гіперурикемією чи вторинною подагрою називають випадки, коли вони розвиваються як симптоми іншого захворювання або внаслідок прийому деяких фармакологічних засобів.
Гіперпродукція сечової кислоти. Гіперпродукція сечової кислоти, за визначенням, означає екскрецію її у кількості понад 600 мг на добу після дотримання протягом 5 днів дієти з обмеженням пуринів. Перед таких випадків припадає, мабуть, менше 10 % всіх випадків хвороби. У хворого прискорено синтез пуринів de novo або підвищений кругообіг цих сполук. Щоб уявити основні механізми відповідних порушень, слід проаналізувати схему пуринового обміну.
Пуринові нуклеотиди - аденілова, інозинова та гуанінова кислоти (відповідно АМФ, ІМФ та ГМФ) - являють собою кінцеві продукти біосинтезу пуринів. Вони можуть синтезуватися одним із двох шляхів: або безпосередньо з пуринових основ, тобто ГМФ з гуаніну, ІМФ з гіпоксантину та АМФ з аденіну, або de novo , Починаючи з непуринових попередників і проходячи ряд стадій до утворення ІМФ, який служить загальним проміжним пуриновим нуклеотидом. Інозиновая кислота може перетворюватися або на АМФ, або на ГМФ. Після утворення пуринових нуклеотидів вони використовуються для синтезу нуклеїнових кислот, аденозинтрифосфату (АТФ), циклічного АМФ, циклічного ГМФ та деяких кофакторів.
Різні пуринові сполуки розпадаються до монофосфатів пуринових нуклеотидів. Гуанінова кислота перетворюється через гуанозин, гуанін іксантин на сечову кислоту, ІМФ розпадається через інозин, гіпоксантин і ксантин до тієї ж сечової кислоти, а АМФ може дезамінуватися в ІМФ і далі катаболізуватися через інозин на сечову кислоту або перетворюватися на інозин. .
Незважаючи на те, що регуляція пуринового обміну досить складна, основною детермінантою швидкості синтезу сечової кислоти у людини служить, мабуть, внутрішньоклітинна концентрація 5-фосфорибозил-1-пірофосфату (ФРПФ). Як правило, при підвищенні рівня ФРПФ у клітині синтез сечової кислоти посилюється, при зниженні його рівня – зменшується. Незважаючи на деякі винятки, у більшості випадків справа саме так.
Надмірна продукція сечової кислоти у невеликої кількості дорослих хворих є первинним або вторинним проявом вродженого порушення метаболізму. Гіперурикемія та подагра можуть бути первинним проявом часткової недостатності гіпоксантингуанінфосфорибозилтрансферази або підвищеної активності ФРПФ-синтетази. При синдромі Леша-Найхана практично повна недостатність гіпоксантингуанінфосфорибозилтрансферази обумовлює вторинну гіперурикемію. Ці серйозні вроджені аномалії докладніше обговорюються.
Для згаданих вроджених порушень метаболізму (недостатність гіпоксантингуанінфосфорибозилтрансферази та надмірна активність ФРПФ-синтетази) визначають менше 15 % усіх випадків первинної гіперурикемії, зумовленої підвищенням продукції сечової кислоти. Причина підвищення її продукції більшість хворих залишається нез'ясованою.
Вторинна гіперурикемія, пов'язана з підвищеною продукцією сечової кислоти, може бути пов'язана з багатьма причинами. У деяких хворих підвищена екскреція сечової кислоти зумовлена, як і при первинній подагрі, прискоренням біосинтезу пуринів de novo . У хворих з недостатністю глюкозо-6-фосфатази (хвороба накопичення глікогену I типу) постійно підвищена продукція сечової кислоти, так само як і прискорений біосинтез пуринів de novo . Гіперпродукція сечової кислоти за цієї ферментної аномалії обумовлена низкою механізмів. Прискорення синтезу пуринів de novo частково може бути результатом прискореного синтезу ФРПФ. Крім того, підвищенню екскреції сечової кислоти сприяє прискореному розпаду пуринових нуклеотидів. Обидва ці механізми спрацьовують через дефіцит глюкози як джерело енергії, і продукцію сечової кислоти можна зменшити постійною корекцією гіпоглікемії, типової для цього захворювання.
У більшості хворих з вторинною гіперурикемією на ґрунті надмірної продукції сечової кислоти основне порушення полягає, очевидно, у прискоренні кругообігу нуклеїнових кислот. Підвищена активність кісткового мозку або вкорочення життєвого циклуклітин інших тканин, що супроводжуються прискоренням кругообігу нуклеїнових кислот, характерні для багатьох захворювань, включаючи мієлопроліферативні та лімфопроліферативні, множинну мієлому, вторинну поліцитемію, перніціозну анемію, деякі гемоглобінопатії, таласемію та інші гемолітичні анемії. Прискорений кругообіг нуклеїнових кислот у свою чергу призводить до гіперурикемії, гіперурикацидурії та компенсаторного підвищення швидкості біосинтезу пуринів. de novo.
Знижена екскреція. У великої кількості хворих на подагру ця швидкість екскреції сечової кислоти досягається лише при рівні урату в плазмі на 10-20 мг/л вище норми. Ця патологія найбільш виразна у хворих із нормальною продукцією сечової кислоти та відсутня у більшості випадків її гіперпродукції.
Екскреція урату залежить від клубочкової фільтрації, канальцевої реабсорбції та секреції. Сечова кислота, очевидно, повністю фільтрується в клубочках і реабсорбується в проксимальних канальцях (тобто піддається пресекреторної реабсорбції). У сегментах проксимальних канальців, що знаходяться нижче, вона секретується, а в другій ділянці реабсорбції - в дистальному відділі проксимального канальця - вона ще раз піддається частковій реабсорбції (постсекреторна реабсорбція). Незважаючи на те, що якась її частка може реабсорбуватися і у висхідному коліні петлі Генлі, і в збірній протоці, ці дві ділянки з кількісної точки зору вважаються менш важливими. Спроби точніше з'ясувати локалізацію та природу цих останніх ділянок та кількісно оцінити їх роль у транспорті сечової кислоти у здорового чи хворого, як правило, виявлялися безуспішними.
Теоретично порушена ниркова екскреція сечової кислоти у більшості хворих на подагру могла б обумовлюватися: 1) зменшенням швидкості фільтрації; 2) посиленням реабсорбції або 3) зниженням швидкості секреції. Безперечні дані про роль будь-якого з цих механізмів як основний дефект відсутні; цілком ймовірно, що у хворих на подагру мають місце всі три фактори.
Результатом зниження ниркової екскреції сечової кислоти можна вважати і багато випадків вторинної гіперурикемії та подагри. Зменшення швидкості клубочкової фільтрації призводить до зниження фільтраційного навантаження сечової кислоти і тим самим до гіперурикемії; у хворих з патологією нирок саме тому розвивається гіперурикемія. При деяких хворобах нирок (полікістоз та свинцева нефропатія) постулюється роль та інших факторів, таких як знижена секреція сечової кислоти. Подагра рідко ускладнює вторинну гіперурикемію через захворювання нирок.
Однією з найважливіших причин вторинної гіперурикемії є лікування діуретиками. Зменшуване обсягом циркулюючої плазми призводить до посилення канальцевої реабсорбції сечової кислоти, так само як і до зниження її фільтрації. При гіперурикемії, пов'язаної з ним патогенезу гострого подагричного артриту досягнуто певного прогресу, то питання, що стосуються факторів, що визначають спонтанне припинення гострого нападу, та ефекту колхіцину, ще чекають на відповідь.
Лікування. Лікування при подагрі передбачає: 1) по можливості швидке та обережне усунення гострого нападу; 2) профілактику рецидиву гострого подагричного артриту; 3) профілактику або регрес ускладнень хвороби, спричиненої відкладенням кристалів однозаміщеного урату натрію в суглобах, нирках та інших тканинах; 4) профілактику чи регрес супутніх симптомів, таких як ожиріння, гіпертригліцеридемія або гіпертензія; 5) профілактику утворення сечокислого ниркового каміння.
Лікування при гострому нападі подагри. При гострому подагричного артриту проводять протизапальне лікування. Найчастіше використовують колхіцин. Його призначають для прийому внутрішньо зазвичай у дозі 0,5 мг щогодини або 1 мг кожні 2 години, і лікування продовжують доти, доки: 1) не настане полегшення стану хворого; 2) не з'являться побічні реакціїз боку шлунково-кишковий трактабо 3) загальна доза препарату не досягне 6 мг на фоні відсутності ефекту. Колхіцин є найбільш ефективним, якщо лікування починають невдовзі після появи симптомів. У перші 12год лікування стан суттєво покращується більш ніж у 75% хворих. Однак у 80% хворих препарат викликає побічні реакції з боку шлунково-кишкового тракту, які можуть виявлятися раніше клінічного поліпшення стану або одночасно з ним. При прийомі внутрішньо максимальний рівень колхіцину в плазмі досягається приблизно через 2 години. Отже, можна припустити, що його прийом по 1,0 мг кожні 2 години з меншою ймовірністю зумовить накопичення токсичної дози до прояву терапевтичного ефекту. Оскільки терапевтична дія пов'язана з рівнем колхіцину в лейкоцитах, а не в плазмі, ефективність режиму лікування потребує подальшої оцінки.
При внутрішньовенному введенні колхіцину побічні ефекти з боку шлунково-кишкового тракту не настають, а стан хворого покращується швидше. Після одноразового введення рівень препарату в лейкоцитах підвищується, залишаючись постійним протягом 24 годин, і піддається визначенню через 10 діб. Як початкова доза внутрішньовенно слід вводити 2 мг, а потім, якщо необхідно, дворазово повторити введення по 1 мг з інтервалом у 6 год. При внутрішньовенному введенні колхіцину слід дотримуватися спеціальних застережень. Він надає дратівлива діяі при попаданні в оточуючі судини тканини може викликати різкий біль і некроз. Важливо пам'ятати, що внутрішньовенний шлях введення вимагає акуратності і препарат слід розводити в 5-10 обсягах звичайного сольового розчину, а вливання продовжувати не менше 5 хв. Як при пероральному, так і при парентеральному введенні колхіцин може пригнічувати функцію кісткового мозку та спричиняти алопецію, недостатність печінкових клітин, психічну депресію, судоми, висхідний параліч, пригнічення дихання та смерть. Токсичні ефекти більш ймовірні у хворих з патологією печінки, кісткового мозку або нирок, а також у тих, хто отримує підтримуючі дози колхіцину. У всіх випадках дозу препарату слід зменшити. Його не слід призначати хворим із нейтропенією.
При гострому подагричному артриті ефективні й інші протизапальні засоби, зокрема індометацин, фенілбутазон, напроксен та фенопрофен.
Індометацин можна призначати для внутрішнього прийому в дозі 75 мг, після якої через кожні 6 годин хворий повинен отримувати по 50 мг; лікування цими дозами продовжується і наступної доби після зникнення симптомів, потім дозу зменшують до 50 мг кожні 8 годин (тричі) і до 25 мг кожні 8 годин (теж тричі). До побічних ефектів індометацину належать шлунково-кишкові розлади, затримка натрію в організмі та симптоми з боку центральної нервової системи. Незважаючи на те, що зазначені дози можуть викликати побічні ефекти майже у 60% хворих, індометацин переноситься зазвичай легше, ніж колхіцин, і служить, ймовірно, засобом вибору при гострому подагричному артриті. Для підвищення ефективності лікування та зменшення проявів патології хворого слід попередити про те, що прийом протизапальних засобів слід починати при перших відчуттях болю. Препарати, що стимулюють екскрецію сечової кислоти, та алопуринол при гострому нападі подагри неефективні.
При гострій подагрі, особливо при протипоказаннях або неефективності колхіцину та нестероїдних протизапальних засобів, користь приносить системне або місцеве (тобто внутрішньосуглобове) введення глюкокортикоїдів. Для системного введення, пероральне або внутрішньовенне, слід призначати помірні дози протягом декількох днів, так як концентрація глюкокортикоїдів швидко зменшується і їх дія припиняється. Внутрішньосуглобове введення тривалого стероїдного препарату (наприклад, гексацетонід триамсинолону в дозі 15-30 мг) може усунути напад моноартриту або бурситу протягом 24-36 год. Це лікування особливо доцільно при неможливості використовувати стандартну лікарську схему.
Профілактика. Після усунення гострого нападу застосовують ряд заходів, що зменшують ймовірність рецидиву. До них належать: 1) щоденний профілактичний прийом колхіцину чи індометацину; 2) контрольоване зменшення маси тіла у хворих з ожирінням; 3) усунення відомих провокуючих факторів, наприклад, великих кількостей алкоголю або продуктів, багатих пуринами; 4) застосування антигіперурикемічних препаратів.
Щоденний прийом малих доз колхіцину ефективно запобігає розвитку наступних гострих нападів. Колхіцин у добовій дозі 1-2 мг ефективний майже у 1/4 хворих на подагру і неефективний приблизно у 5 % хворих. Крім того, ця програма лікування безпечна та практично не пов'язана з побічними ефектами. Однак якщо не підтримувати концентрацію урату в сироватці в межах норми, то хворий буде позбавлений лише гострого артриту, а не інших проявів подагри. Підтримуюче лікування колхіцином особливо показано протягом перших 2 років після початку прийому антигіперурикемічних засобів.
Профілактика чи стимуляція зворотного розвитку подагричних відкладень однозаміщеного урату натрію у тканинах. Антигіперурикемічні засоби досить ефективно знижують концентрацію урату у сироватці, тому їх слід застосовувати у хворих з: 1) одним нападом гострого подагричного артриту або більше; 2) одним подагричним відкладенням або більше; 3) сечокислим нефролітіаз. Мета їх застосування полягає у підтримці рівня урату у сироватці нижче 70 мг/л; тобто у тій мінімальній концентрації, при якій урат насичує позаклітинну рідину. Цей рівень може бути досягнутий за допомогою лікарських засобів, які збільшують ниркову екскрецію сечової кислоти або шляхом зменшення продукції цієї кислоти. Антигіперурикемічні засоби зазвичай не мають протизапальної дії. Урикозуричні препарати знижують рівень урату у сироватці за рахунок підвищення його ниркової екскреції. Незважаючи на те, що цією властивістю володіє велика кількість речовин, найбільш ефективними, що використовуються в США, виявляються пробенецид і сульфінпіразон. Пробенецид зазвичай призначають у початковій дозі 250 мг двічі на добу. За кілька тижнів її збільшують до забезпечує суттєве зниження концентрації урату в сироватці. У половини хворих цього вдається досягти за загальної дози 1 г/сут; максимальна доза не повинна перевищувати 3,0 г на добу. Оскільки період напівжиття пробенециду становить 6-12 год, його слід приймати рівними дозами 2-4 рази на добу. До основних побічних ефектів відносяться гіперчутливість, висипання на шкірі і симптоми з боку шлунково-кишкового тракту. Незважаючи на рідкісні випадки токсичної діїЦі побічні реакції змушують майже 1/3 хворих припинити лікування.
Сульфінпіразон є метаболітом фенілбутазону, позбавлений протизапальної дії. Лікування їм починають у дозі 50 мг двічі на добу, поступово збільшуючи дозу до підтримуючого рівня 300-400 мг на добу за 3-4 рази. Максимально ефективна добова дозаскладає 800 мг. Побічні ефекти подібні до таких пробенециду, хоча частота токсичної дії на кістковий мозок може бути вищою. Приблизно 25% хворих припиняють прийом препарату з тієї чи іншої причини.
Пробенецид та сульфінпіразон ефективні в більшості випадків при гіперурикемії та подагрі. Крім непереносимості препаратів, неефективність лікування може бути пов'язана з порушенням схеми їхнього прийому, одночасним прийомом саліцилатів або порушеною функцією нирок. Ацетилсаліцилова кислота (аспірин) у будь-якій дозі блокує урикозуричний ефект пробенециду та сульфінпіразону. Вони стають менш ефективними при кліренсі креатиніну нижче 80 мл/хв та припиняють дію при кліренсі 30 мл/хв.
При негативному балансі урату, зумовленому лікуванням урикозуричними препаратами, концентрація урату у сироватці зменшується, а екскреція сечової кислоти із сечею перевищує вихідний рівень. Продовження лікування викликає мобілізацію та виділення надлишку урату, його кількість у сироватці зменшується, а екскреція сечової кислоти із сечею майже досягає вихідних величин. Минуще посилення її екскреції, що триває зазвичай протягом декількох днів, може зумовити утворення ниркових каменів у 1/10 частини хворих. Щоб уникнути цього ускладнення, прийом урикозуричних засобів слід починати з малих доз, поступово збільшуючи їх. Підтримка посиленого сечовиділення з адекватною гідратацією та підлужуванням сечі шляхом перорального прийому гідрокарбонату натрію нарізно або разом з ацетазоламідом зменшує ймовірність каменеутворення. Ідеальний кандидат на лікування урикозуричними засобами - це хворий віком до 60 років, який дотримується звичайної дієти, з нормальною функцією нирок та екскрецією сечової кислоти менше 700 мг на добу, у якого в анамнезі відсутні вказівки на ниркові камені.
Гіперурикемію можна коригувати також за допомогою алопуринолу, що зменшує синтез сечової кислоти. Він пригнічує ксантиноксидазу, яка каталізуєокислення гіпоксантину в ксантин та ксантину в сечову кислоту. Незважаючи на те, що період напівжиття алопуринолу в організмі становить всього 2-3 год, він перетворюється головним чином на оксипуринол, який є настільки ж ефективним інгібітором ксантиноксидази, але з періодом напівжиття 18-30год. Більшість хворих ефективної буває доза 300 мг/сут. Через тривалий період напівжиття головного метаболіту алопуринолу його можна вводити один раз на день. Оскільки оксипуринол екскретується переважно із сечею, його період напівжиття при нирковій недостатності подовжується. У зв'язку з цим при вираженому порушенні функції нирок доза алопуринолу повинна бути зменшена вдвічі.
Серйозні побічні ефекти алопуринолу полягають у порушенні функції шлунково-кишкового тракту, шкірних висипаннях, гарячковому стані, токсичному епідермальному некролізі, алопеції, пригніченні функції кісткового мозку, гепатиті, жовтяниці та васкуліті. Загальна частота побічних ефектів сягає 20%; вони найчастіше розвиваються при нирковій недостатності. Лише у 5% хворих їхня виразність змушує припинити лікування алопуринолом. При його призначенні слід враховувати міжлікарські взаємодії, оскільки він збільшує періоди напівжиття меркаптопурину та азатіоприну та посилює токсичність циклофосфаміду.
Алопуринол віддають перевагу урикозуричним засобам при: 1) підвищеній (більше 700 мг на добу при дотриманні загальної дієти) екскреції сечової кислоти з сечею; 2) порушеної функції нирок з кліренсом креатиніну менше 80 мл/хв; 3) подагричних відкладах у суглобах незалежно від функції нирок; 4) сечокислий нефролітіаз; 6) подагрі, що не піддається впливу урикозуричних засобів через їхню неефективність або непереносимість. У поодиноких випадках неефективності кожного препарату, що застосовується окремо, алопуринол можна використовувати одночасно з будь-яким урикозуричним засобом. Це не потребує зміни дози препаратів і зазвичай супроводжується зниженням рівня урату у сироватці.
Яким би швидким і вираженим не було зниження рівня урату в сироватці, на фоні лікування може розвинутись гострий подагричний артрит. Іншими словами, початок лікування будь-яким антигіперурикемічним препаратом може спровокувати гострий напад. Крім того, при великих подагричних відкладеннях навіть на тлі зменшення вираженості гіперурикемії протягом року і більше можуть виникати рецидиви нападів. У зв'язку з цим перед початком прийому антигіперурикемічних засобів доцільно розпочати профілактичний прийом колхіцину і продовжувати його доти, доки рівень урату в сироватці перебуватиме в межах норми не менше року або поки не розчиняться всі подагричні відкладення. Хворі повинні знати про можливість загострень у ранній період лікування. Більшості хворих при великих відкладеннях у суглобах та/або нирковій недостатності слід різко обмежити споживання пуринів із їжею.
Профілактика гострої сечокислої нефропатії та лікування хворих. При гострій сечокислій нефропатії необхідно негайно розпочинати інтенсивне лікування. Спочатку слід збільшити сечовиділення за допомогою великих водних навантажень та діуретиків, наприклад фуросеміду. Сечу лужать, щоб сечова кислота перетворювалася на більш розчинний однозаміщений урат натрію. Олужнення досягають за допомогою гідрокарбонату натрію - порізно або в комбінації з ацетазоламідом. Слід вводити і алопуринол, щоб зменшити утворення сечової кислоти. Його початкова доза у випадках становить 8 мг/кг щодня однократно. Через 3-4 дні, якщо ниркова недостатність зберігається, дозу зменшують до 100-200 мг на добу. При сечокислому камені нирок лікування те саме, що і при сечокислій нефропатії. У більшості випадків досить поєднувати алопурінол тільки зі споживанням великих кількостей рідини.
Ведення хворих із гіперурикемією.Обстеження хворих з гіперурикемією спрямоване на: 1) з'ясування її причини, яка може вказувати на інше серйозне захворювання; 2) оцінку пошкодження тканин та органів та його ступінь; 3) виявлення супутніх порушень. На практиці всі ці завдання вирішуються одночасно, оскільки рішення щодо значення гіперурикемії та лікування залежить від відповіді на ці запитання.
Найбільш важливими є при гіперурикемії результати аналізу сечі на сечову кислоту. При вказівках в анамнезі на сечокам'яну хворобу показаний оглядовий знімок черевної порожнини та внутрішньовенна пієлографія. При виявленні каменів у нирках можуть виявитися корисними аналіз на сечову кислоту та інші компоненти. При патології суглобів доцільно дослідити синовіальну рідинуі зробити рентгенографію суглобів. Якщо в анамнезі є вказівки на контакт зі свинцем, може знадобитися визначення його екскреції із сечею після вливання кальцій-ЕДТА, щоб діагностувати подагру, пов'язану зі свинцевим отруєнням. Якщо передбачається підвищена продукція сечової кислоти, може бути показано визначення активності гіпоксантингуанінфосфорибозилтрансферази та ФРПФ-синтетази в еритроцитах.
Ведення хворих із безсимптомною гіперурикемією. Питання необхідності лікування хворих з безсимптомною гіперурикемією немає однозначної відповіді. Як правило, лікування не потрібно, якщо: 1) хворий не пред'являє скарг; 2) відсутній сімейний анамнез подагри, нефролітіазу або ниркової недостатності або 3) екскреція сечової кислоти не надто велика (більше 1100 мг на добу).
Інші порушення пуринового обміну, що супроводжуються гіперурикемією та подагрою. Недостатність гіпоксантингуанінфосфорибозилтрансферази. Гіпоксантингуанінфосфорибозилтрансфераза каталізує перетворення гіпоксантину на інозинову кислоту і гуаніну на гуанозин. Донором фосфорибозилу служить ФРПФ. Недостатність гіпоксантингуанілфосфорибозилтрансферази призводить до зменшення витрати ФРПФ, що накопичується у великих, ніж нормі, концентраціях. Надлишок ФРПФ прискорює біосинтез пуринів de novo і, отже, підвищує продукцію сечової кислоти.
Синдром Льоша-Найхана – це захворювання, зчеплене з Х-хромосомою. Характерне біохімічне порушення при ньому полягає у різко вираженій недостатності гіпоксантингуанінфосфорибозилтрансферази. У хворих відзначаються гіперурикемія та надмірна гіперпродукція сечової кислоти. Крім того, у них розвиваються своєрідні неврологічні порушення, що характеризуються самокаліцтвами, хореоатетозом, спастичним станом м'язів, а також затримкою росту та психічного розвитку. Частоту цього захворювання оцінюють як 1:100 000 новонароджених.
Приблизно у 0,5-1,0% дорослих хворих на подагру з надмірною продукцією сечової кислоти виявляють часткову недостатність гіпоксантингуанінфосфорибозилтрансферази. Зазвичай вони подагрический артрит проявляється у молодому віці (15-30 років), висока частота сечокислого нефролитиаза (75%), іноді приєднується деяка неврологічна симптоматика, зокрема дизартрія, гіперрефлексія, порушення координації та/або відставання психічного розвитку. Захворювання успадковується як ознака, зчеплена з Х-хромосомою, так що передається чоловікам від жінок-носіїв.
Фермент, недостатність якого зумовлює це захворювання (гіпоксантингуанінфосфорибозилтрансфераза), становить значний інтерес для генетиків. За можливим винятком сімейства генів глобіну, локус гіпоксантингуанінфосфорибозилтрансферази – найбільш вивчений одиночний ген людини.
Гіпоксантингуанінфосфорибозилтрансфераза людини очищена до гомогенного стану, та визначено її амінокислотну послідовність. У нормі її відносна молекулярна маса становить 2470, а субодиниця складається із 217 амінокислотних залишків. Фермент є тетрамером, що складається з чотирьох однакових субодиниць. Розрізняють і чотири варіантні форми гіпоксантингуанінфосфорибозилтрансферази. У кожній їх заміна однієї амінокислоти призводить або до втрати каталітичних властивостей білка, або до зменшення постійної концентрації ферменту через зниження синтезу або прискорення розпаду мутантного білка.
Послідовність ДНК, комплементарна інформаційній РНК (мРНК), яка кодує гілоксантингуанінфосфорибозилтрансферазу, клонована та розшифрована. Як молекулярний зонд ця послідовність використана для ідентифікації стану носійства у жінок з групи ризику, у яких звичайними способами носійство виявити не вдавалося. Ген людини було перенесено до організму миші з допомогою трансплантації кісткового мозку, зараженого векторним ретровірусом. З певністю була встановлена експресія гіпоксантингуанінфосфорибозилтрансферази людини у обробленої таким чином миші. Нещодавно була отримана трансгенна лінія мишей, у яких людський фермент експресується в тих же тканинах, що і у людини.
Супутні біохімічні аномалії, що зумовлюють виражені неврологічні прояви синдрому Леша-Найхана, недостатньо розшифровані. При посмертному дослідженні головного мозку хворих одержано ознаки специфічного дефекту центральних дофамінергічних шляхів, особливо в базальних гангліях та nucleus accumbens . Відповідні дані in vivo отримані за допомогою позитронемісійної томографії (ПЕТ), що проводилася у хворих з недостатністю гіпоксантингуанінфосфорибозилтрансферази. У більшості хворих, обстежених цим методом, було виявлено порушення обміну 2"-фтор-дезоксиглюкози у хвостатому ядрі. Зв'язок між патологією дофамінергічної нервової системи та порушенням пуринового обміну залишається неясним.
Гіперурикемія, обумовлена частковою або повною недостатністю гіпоксантингуанінфосфорибозилтрансферази, успішно піддається впливу алопуринолу-інгібітору ксантиноксидази. При цьому у невеликої кількості хворих утворюються ксантинові камені, але більшість з них з нирковим камінням і подагрою виліковуються. Специфічних засобів лікування при неврологічних порушеннях при синдромі Льоша-Найхана немає.
Варіанти ФРПФ-синтетази. Виявлено декілька сімей, у членів яких було підвищено активність ферменту ФРПФ-синтетази. Всі три відомі типи мутантного ферменту мають підвищену активність, що призводить до збільшення внутрішньоклітинної концентрації ФРПФ, прискорення біосинтезу пуринів і посилення екскреції сечової кислоти. Ця хвороба також успадковується як ознака, зчеплена з Х-хромосомою. Як і при частковій недостатності гіпоксантингуанінфосфорибозилтрансферази, при цій патології на другому-третьому 10-річчі життя зазвичай розвивається подагра і часто утворюються сечокислі камені. У кількох дітей підвищена активність ФРПФ-синтетази поєднувалася з нервовою глухотою.
Інші порушення пуринового обміну.Недостатність аденінфосфорибозилтрансферази. Аденінфосфорибозилтрансфераза каталізує перетворення аденіну на АМФ. Перша людина, у якої була виявлена недостатність цього ферменту, була гетерозиготною за цим дефектом, клінічна симптоматика у нього була відсутня. Потім було з'ясовано, що гетерозиготність за цією ознакою поширена досить широко, ймовірно, частотою 1:100. В даний час виявлено 11 гомозигот за недостатністю цього ферменту, у яких ниркові камені складалися з 2,8-діоксіаденіну. Через хімічну подібність 2,8-діоксіаденін легко сплутати з сечовою кислотою, тому цим хворим спочатку був помилково поставлений діагноз сечокислого нефролітіазу.
Недостатність ксантиноксидази . Ксантиноксидаза каталізує окислення гіпоксантину в ксантин, ксантину в сечову кислоту та аденіну в 2,8-діоксіаденін. Ксантинурія, перше вроджене порушення пуринового обміну, розшифроване ферментному рівні, обумовлена недостатністю ксантиноксидази. В результаті у хворих з ксантинурією виявляють гіпоурикемію та гіпоурикацидурію, так само як і посилену екскрецію з сечею оксипуринів-гіпоксантину та ксантину. Половина хворих не пред'являють скарг, а у 1/3 у сечових шляхах утворюються ксантинові камені. У кількох хворих розвинулася міопатія, у трьох – поліартрит, який міг бути проявом спричиненого кристалами синовіту. У розвитку кожного із симптомів велике значення надають випаданню ксантину в осад.
У чотирьох хворих уроджена недостатність ксантиноксидази поєднувалася з вродженою недостатністю сульфатоксидази. У клінічній картині в новонароджених домінувала виражена неврологічна патологія, що характерно для ізольованої недостатності сульфатоксидази. Незважаючи на те, що як основний дефект постульована недостатність молібдатного кофактора, необхідного для функціонування того й іншого ферменту, лікування амонію молібдатом було малоефективним. У хворого, який був повністю на парентеральному харчуванні, розвинулося захворювання, що симулює поєднану недостатність ксантиноксидази та сульфатоксидази Після проведеного лікування молібдатом амонію повністю нормалізувалась функція ферментів, що призвело до клінічного одужання.
Недостатність міоаденілатдезамінази . Міоаденілат-дезаміназ, ізофермент аденілат-дезаміназ, виявляють тільки в скелетних м'язах. Фермент каталізує перетворення аденілату (АМФ) на інозинову кислоту (ІМФ). Ця реакція є складовою пуринонуклеотидного циклу і, мабуть, важлива підтримки процесів продукції і на утилізації енергії в скелетному м'язі.
Недостатність цього ферменту визначається лише у скелетному м'язі. У більшості хворих при фізичному навантаженні з'являються міалгії, спазми м'язів і почуття втоми. Приблизно 1/3 хворих скаржаться на м'язову слабкість навіть за відсутності навантаження. Деякі хворі скарги не пред'являють.
Захворювання зазвичай проявляється у дитячому та підлітковому віці. Клінічні симптоми при ньому ті ж, що й за метаболічної міопатії. Рівень креатинінкінази підвищений менш ніж у половині випадків. Електроміографічні дослідження та звичайна гістологія м'язових біоптатів дозволяють виявити неспецифічні зміни. Імовірно, недостатність аденілат-дезамінази можна діагностувати на підставі результатів тесту на працездатність ішемізованого передпліччя. У хворих із недостатністю цього ферменту продукцію аміаку знижено, оскільки заблоковано дезамінування АМФ. Діагноз слід підтверджувати шляхом прямого визначення АМФ-дезаміназної активності в біоптаті скелетного м'яза, оскільки знижена продукція аміаку при роботі характерна і для інших міопатій. Захворювання прогресує повільно і здебільшого призводить до деякого зниження працездатності. Ефективної специфічної терапії немає.
Недостатність аденілсукцинази . Хворі з недостатністю аденілсукцинази відстають у психічному розвитку і часто страждають на аутизм. Крім того, вони страждають на судомні напади, у них затримано психомоторний розвиток, відзначається і ряд рухових розладів. Екскреція із сечею сукциніламіноімідазолкарбоксамідрибозиду та сукциніладенозину посилена. Діагноз встановлюють при виявленні часткової або повної відсутності активності ферменту в печінці, нирках або скелетних м'язах. У лімфоцитах та фібробластах визначається його часткова недостатність. Прогноз невідомий і специфічного лікування не розроблено.
TP. Harrison. Principles of internal medicine.Переклад д.м.н. А. В. Сучкова, к.м.н. М. М. Заваденко, к.м.н. Д. Г. Катковського
Обмін дезоксиуридилових нуклеотидів
Дезоксіуріділові нуклеотидиє проміжними продуктами синтезу тимідилових нуклеотидів. ДУТФ легко впізнається ДНК полімеразами і може бути використаний для синтезу ДНК замість дТТФ. При реплікації урацилу в структурі ДНК утворює комплементарну пару з аденіном, тому при цьому не втрачається інформація, записана на ДНК. Однак дУМФ може виникати у структурі ДНК шляхом спонтанного дезамінування дЦМФ. В цьому випадку при реплікації виникає мутація, оскільки комплементарна основа цитозину гуанін, а не аденін.
Для попередження вбудовування уридинових нуклеотидів у ДНК у клітинах діє простий механізм. Фермент дУТФаза перетворює дУТФ (субстрат ДНК полімерази) на дУМФ (не є субстратом ДНК полімерази), який використовується для синтезу тимідилових нуклеотидів, оскільки дУМФ перетворюється спочатку дТМФ, а потім і дТТФ.
Кінцевий продукт розпаду пуринових нуклеотидів сечова кислота характеризується низькою розчинністю у воді, її сіль натрію відрізняється більш високою розчинністю. Форма, в якій сечова кислота знаходиться в біологічних рідинах (кров, сеча, спиномозкова рідина) залежить від рН цієї рідини. Розмір рК для протона N9 становить 5,75, а протона N-l-10,3. Це означає, що у фізіологічних умовах, тобто при нормальному рН фізіологічних рідин, можна знайти як саму сечову кислоту, і її мононатрієву сіль (урат натрію). У рідинах з рН нижче 5,75 основною молекулярною формою є сечова кислота. При рН 5,75 кислота та її сіль присутні в еквімолярних кількостях. При рН вище 5,75 домінуюча форма – натрієва сіль сечової кислоти.
Порушення пуринового обміну включають гіперурикемію, гіпоурикемію та хвороби імунодефіциту.
Дуже висока концентрація сечової кислоти в крові веде до досить поширеної групи хвороб, які називають подагрою. Частота подагри залежить від країни та становить близько 3/1000. Подагра – група патологічних станів, пов'язаних із помітно підвищеними рівнями урату в крові (у нормі 3-7 мг/100 мл). Гіперурикемія не завжди проявляється якими-небудь симптомами, але у деяких людей сприяє осадженню кристалів урату натрію в суглобах і тканинах. На додаток до вираженого болю, що супроводжує загострення, повторні напади призводять до деструкції тканин і тяжких артритоподібних порушень. Термін подагра має бути обмежений гіперурикемією з присутністю таких подагричних відкладень.
Нижче наводиться таблиця, що вказує на можливі причинипорушення обміну пуринових нуклеотидів
У білковій їжі в ємній концентрації містяться пурини. Ці органічні речовини є « будівельним матеріалом» генів людини, представників тваринного та рослинного світу. При дисбалансі пуринів необхідно коригувати добове менютак, щоб харчові інгредієнти поповнили їх запас, підтримували загальний стан здоров'я, особливо це стосується людей із групи ризику. Щоб уникнути серйозних патологій організму, важливо своєчасно реагувати на перші ознаки захворювання, не запускати патологічний процес.
Що таке пурини та сечова кислота
Пурини – це хімічні сполуки, які є основою нуклеїнових кислот, беруть безпосередню участь у формуванні та будові молекул ДНК та РНК. За своїми фармакологічними властивостями пурини допомагають засвоювати вітаміни та мікро-/макроелементи, стабілізують та підтримують обмін речовин. Такі медичні поняття, Як «пурини і подагра», тісно пов'язані між собою, залишається тільки акцентувати увагу на так званій «проміжній ланці даного ланцюжка» - сечової кислоти (Acidum uricum).
Коли клітки гинуть, переважає процес руйнування пуринів до сечової кислоти. Це природний станорганізму, де останній компонент виступає як натуральний антиоксидант, який надійно захищає кровоносні судини від руйнування. Якщо рівень сечової кислоти стрімко підвищується, йдеться про прогресуючу патологію, пов'язану з хронічною дисфункцією нирок. В результаті цього концентрація Acidum uricum понад норму підвищується в сухожиллях, суглобах, внутрішніх органах, а захворювання називається подагричний артрит чи подагра.
Пуриновий обмін
Це сукупність процесів синтезу та розпаду пуринових нуклеотидів, де у складі останніх переважають залишки азотистої пуринової основи та фосфатної кислоти, вуглеводи рибози (дезоксирибози). Такий гармонійний склад необхідний підтримки ліпідного обміну, у разі порушення якого підвищується маса тіла, переважає стрибок артеріального тиску, прогресують виражені симптоми серцево-судинних захворювань, схильних до хронічного течії.
Пуринові сполуки представлені такими похідними гетероциклічної азотистої основи пурину, як аденін, гуанін та гіпоксантин, які лежать в основі допустимого рівня оновлення нуклеїнових кислот та білків в організмі, сталості енергетичного метаболізму. Інгібування синтезу пуринових нуклеотидів уповільнює ріст тканин, може патологічно підвищитися концентрація сечової кислоти. Щоб досягти балансу, важливо визначити, де і які пуринові основи в продуктах харчування стримаються, як відображається їх вживання на стані здоров'я.
Норми споживання пурину
Рекомендована добова доза цього інгредієнта в організмі повинна змінюватись в межах 700-1000 мг. Основним джерелом пуринів має стати рослинна їжа в добовому раціоні. Якщо вживати більше м'ясної продукції, ризик подагри особливо великий для пацієнтів із групи ризику. Коли концентрація сечової кислоти перевищує допустимий показник норми, необхідно скоротити об'єм харчових інгредієнтів з ємним вмістом пуринів, знизити денну норму нуклеотидів до 100-150 мг. В іншому випадку рецидиву не уникнути.
Пурини у продуктах харчування – таблиця
Якщо не контролювати цей показник, в організмі хворої людини розвиваються хронічні захворювання, схильні до рецидиву. Пурини в продуктах харчування - важливі складові, тому при дисбалансі таких потрібно ввести певні зміни до звичного денного меню, дотримуватися лікувальної дієтидієтичного столу номер 6. Нижче представлена таблиця, за якою можна дізнатися концентрацію органічних сполукна 100 г продукту:
| Найменування продукту харчування | |
| курине яйце | |
| чорний чай | |
| шоколад білий | |
| яловича печінка теля | |
| м'ясо від молодих тварин | |
| риба жирних сортів | |
| зелені овочі | |
| фрукти (вишня, черешня, виноград, полуниця, чорниця) | |
| квасоля спаржева | |
| горох та всі бобові |
Дієта при порушенні пуринового обміну
Цікавити вміст пуринів у продуктах харчування пацієнта починає за дисбалансу нуклеїнових кислот у власному організмі. У такій клінічній картині лікар рекомендує дотримуватись лікувальної дієти, щоб виключити черговий рецидив подагри. Доречна така рекомендація і при інших захворюваннях, серед яких – сечокам'яна хвороба, гостра або хронічний нефрит, сечокислий діатез, ниркова недостатність, цистинурія, гіперурикемія, оксалурія Ось цінні рекомендації фахівців:
- Важливо уникати тривалого чи короткочасного голодування, оскільки у такому разі концентрація сечової кислоти в організмі патологічно зростає, може спровокувати рецидив основного захворювання.
- При виборі м'ясної продукції важливо не забувати, що концентрація пурину в м'язових тканинах прямо пропорційна інтенсивності їхньої функціональності в організмі. Жирні сорти м'яса краще залишити в минулому, а віддавати перевагу кролику, курці, індичці.
- Пуринова дієта при подагрі повинна обмежити споживання напоїв, які прискорюють процес виведення рідини з організму, наприклад, кави, газування, міцного чаю на сніданок. А от свіжі сокиу меню лише вітаються, додатково збагачують організм вітамінами.
- При загостренні подагри важливо тимчасово виключити з лікувального раціону овочеві бульйони та супи, м'ясні та рибні страви підвищеної жирності, а віддавати перевагу вегетаріанським супам.
- Необхідно відмовитися від шкідливих звичок, вести правильний спосіб життя, контролювати добовий раціон та уникати однієї з форм ожиріння.
- Необхідно вживати тільки правильні жири, серед яких вітається кукурудзяна, оливкова, соняшникова олія. З іншого боку, вітається прийом вітамінів Р2, РР, З.
Низькопуринова
Основна мета – зниження показника сечової кислоти та її солей, що утворюються після метаболізму пуринів та зміни реакції сечі у бік лужного середовища. Лікарі рекомендують дотримуватися дієтичного столу 6, який передбачає обмеження пуринів, скорочення добових доз хлорид натрію та повну відмову від щавлевої кислоти. Білки необхідно зменшити до 70 – 80 г, жири – до 80 – 90 г, вуглеводи – до 400 г. Питний режим – до 2 л і більше. Енергетична цінність добового раціону варіює в межах 2700-3000 ккал.
Олужнення сечі збільшує розчинність уратів, прискорює виведення Acidum uricum з організму, порушує процес їх формування. Повсякденне харчування обумовлюється спеціалістом, і такі правила важливо не порушувати. Нижче представлені дозволені на дієті гіпопуринової продукти на кожен день:
- овочі: баклажани, кабачки, картопля, помідори, огірки;
- фрукти: яблука, абрикоси, яблука;
- молочна продукція: молоко, кефір, йогурт;
- птах: індичка, курка;
- м'ясна продукція: кролик.
Такі пурини, як кофеїн, теофілін та теобромін, що містяться в какао, каві, чаї та шоколаді, істотної небезпеки не становлять, але їх допустимі дози у повсякденному меню мають стати мінімальними. А ось категорично заборонені продукти харчування при низькопуриновій дієті представлені нижче, повністю виключені із добового раціону пацієнтів:
- бобові, сочевиця, щавель;
- ковбасна продукція;
- кондитерські вироби;
- Риба та морепродукти;
- спиртні та газовані напої.
Антипуринова
У разі необхідно харчуватися до 4 – 5 разів у добу, у своїй важливо обмежити споживання тугоплавких жирів. Продукти, багаті на пурини і щавлеву кислоту, теж залишаються під забороною. Сіль, спеції негативно позначаються на концентрації Acidum uricum, тому потрібно запровадити певні обмеження. Якщо правильно харчуватися, підтримуючи допустиму концентрацію пуринів у крові, можна продовжити період ремісії, забути про неприємні напади.
Сидячи на антипуриновій дієті, добові дози білків бажано контролювати в межах 70 – 80 г, жирів – до 80 – 90 г, вуглеводів – до 400 г. Питний режим можна не обмежувати 2 л води, доповнити його зеленим чаєм, натуральними соками та лікувальними відварами. Енергетична цінність добового раціону варіює в межах 2200 - 2500 ккал. Що стосується повсякденного харчування, із заборонених продуктів необхідно виділити такі харчові інгредієнти.
Винахід відноситься до галузі медицини, а саме до фізичного аналізу рідких біологічних матеріалів і може бути використане для діагностики порушення пуринового обміну у дітей. Проводять морфологічні дослідження сечі шляхом вивчення текстури її рідкокристалічної структури в динаміці у світлому полі та в поляризованому світлі. На поверхню предметного скла наносять краплю сечі та накривають покривним склом. Підтримуючи умови довкілля постійними, препарат витримують до появи на предметному склі виражених типових структур. Проводять дослідження препарату шляхом огляду всієї поверхні. Якщо на предметному склі одночасно спостерігають поодинокі типові кристали сечової кислоти і в невеликих кількостях округлі жовті недвопроменеломлюючі кристали, двопроменеломні шестикутні або розеткоподібні дрібні кристали, дрібні скелетні дендрити, то діагностують відсутність порушення пуринового обміну. Якщо на предметному склі одночасно спостерігають у велику кількістьнетипові кристали сечової кислоти різної форми, двопроменезаломлюючі кристали голчастої форми, атипові двопроменезаломлюючі і недвопроменезаломлюючі кристали, а також у великій кількості в поєднанні або окремо кристали холестерину і великі скелетні дендрити, то діагностують наявність порушення пуринового Технічний результат полягає у підвищенні чутливості та точності діагностики.
Винахід відноситься до медицини, зокрема до фізичного аналізу рідких біологічних матеріалів, і може бути використане як додатковий тест для експрес-діагностики захворювання нирок у дітей на ранніх стадіях та експрес-оцінки ефективності терапії.
Відомий спосіб діагностики патології функції нирок, у тому числі й у дітей, відповідно до якого проводять загальне дослідження сечі (Камишев B.C. \ Клінічні лабораторні тести від А до Я, їх діагностичні профілі\, довідковий посібник, Мінськ: .229).
Недолік відомого способу полягає в тому, що він дозволяє виявити факт наявності порушення функції нирок і не дозволяє констатувати наявність конкретного захворювання, зокрема порушення пуринового обміну
Таким чином, відомий спосіб діагностики патології функції нирок при здійсненні не забезпечує досягнення технічного результату, який полягає у можливості діагностики порушення пуринового обміну.
Найбільш близьким до пропонованого є спосіб діагностики порушення пуринового обміну, у тому числі і у дітей, відповідно до якого проводять морфологічне дослідження сечі, а саме: визначають рівень сечової кислоти в сечі та при відхиленні від норми діагностують порушення пуринового обміну. (Камишев B.C. "Клінічні лабораторні тести від А до Я та їх діагностичні профілі", довідковий посібник, Мінськ: Белорусская наука, 1999, с.233-235).
Недолік відомого способу перш за все полягає в тому, що він визначає лише кількість сечової кислоти в сечі і не дозволяє визначити форму сечової кислоти, а саме, виявити наявність її атипової формияка характеризується присутністю в сечі уратів натрію - мононатрієвої солі сечової кислоти. Останнє є характерною ознакою порушення пуринового обміну. Це знижує достовірність діагностики. Наявність певних меж норми за кількісним вмістом сечової кислоти в сечі дозволяє констатувати наявність патології лише за її перевищенні, тобто. вже на стадії захворювання. Це знижує чутливість відомого способу і не дозволяє здійснити діагностику патології на ранніх стадіях, коли хвороба ще не розвинулася, і попередити її хронізацію. З цієї причини відомий спосіб дозволяє оцінити ефективність терапії лише за помітному поліпшенні стану хворого. Наявність допуску на відхилення від норми, що є результатом усереднення індивідуальних особливостей організму пацієнтів, не дозволяє при діагностиці врахувати безпосередньо індивідуальні особливості конкретного пацієнта, що також знижує достовірність результатів діагностики. Крім того, відомий спосіб складний за виконанням і вимагає високої кваліфікації персоналу для отримання достовірної діагностики. Залежність результатів діагностики від особистих якостейлаборанта знижує їх достовірність
Таким чином, виявлений в результаті патентного пошуку відомий спосіб діагностики порушення пуринового обміну, у тому числі і у дітей, при здійсненні не дозволяє досягти технічного результату, що полягає у підвищенні достовірності діагностики, підвищенні чутливості способу, спрощення способу діагностики.
Пропоноване винахід вирішує завдання створення способу діагностики порушення пуринового обміну у дітей, здійснення якого дозволяє досягти технічний результат, що полягає у підвищенні достовірності діагностики, підвищенні чутливості способу, спрощення способу діагностики.
Суть винаходу полягає в тому, що в способі діагностики порушення пуринового обміну у дітей, що включає морфологічне дослідження сечі, аналіз результатів та констатацію факту відсутності або наявності порушення пуринового обміну, морфологічні дослідження проводять шляхом вивчення текстури рідкокристалічної структури сечі в динаміці у світлому полі та поляризованому світлі, навіщо на поверхню предметного скла наносять краплю сечі, потім, підтримуючи умови довкілля постійними, препарат витримують до появи на предметному склі виражених типових текстур, після чого проводять дослідження препарату шляхом огляду всієї поверхні зразка у світлому полі, а потім виробляють поляризаційно- оптичне дослідження препарату, результати огляду фіксують, при цьому, якщо на предметному склі одночасно спостерігають поодинокі типові кристали сечової кислоти в невеликих кількостях: округлі жовті недвопроменезаломлюючі кристали, двопроменеломні шестикутні або розеткоподібні дрібні кристали, дрібні скелетні на предметному склі одночасно спостерігають у великій кількості кристали сечової кислоти різної форми, двопроменезаломлюючі кристали голчастої форми, атипові двопроменезаломлюючі і недвопроменезаломлюючі кристали, а також у великій кількості в поєднанні або окремо кристали холестерину і великі скелетні дендрити, то
Технічний результат досягається в такий спосіб. Багато рідких біологічних середовищ організму людини здатні кристалізуватися, а в певних умовах переходити в проміжний рідкокристалічний стан. У рідкокристалічному стані середовище, зберігаючи плинність, виявляє у поляризованому світлі специфічні кристалічні картини – текстури. Відомо, що біологічні рідини є багатокомпонентними системами, які здебільшого виявляють структурну гетерогенність (неоднорідність) і мають високу чутливість до складу і форми існування компонентів. Склад біорідин адекватно відображає фізіологічний стан організму людини, а також функціональну повноцінність його окремих органів та систем. Наприклад, регуляторні механізми та фармакологічні фактори впливають на кількісний вміст білка та солей кальцію в сечі, на співвідношення насичених та ненасичених ліпідів у сироватці крові, характер агрегування ліпідного комплексу жовчі, кількість фосфоліпідів, похідних холестерину та його ефірів, що виявляють. Ці зміни на тонкому молекулярному рівні виявляються, зокрема, особливостях агрегування біологічних рідин лише на рівні мікроструктур. Морфологія текстур рідкокристалічної фази корелює зі станом організму і змінюється за наявності патології, що дозволяє спостерігати це в динаміці в світлому полі і в поляризованому світлі при звичайних оптичних збільшеннях (а.с. СРСР №1209168, А 61 В 10/00, 07.02. 86, а.с СРСР №1486932, G 01 N 33/92, 15.06.89, а.с СРСР №1723527, G 01 N 33/92, 30.03.92; 48, 33/68, 10.09.2001; патент РФ №2170432, G 01 N 33/48, 33/68, 10.07.2001).
У запропонованому способі для діагностики порушення пуринового обміну в дітей віком використовують морфологічне дослідження біологічного середовища, саме сечі. Біологічна рідина – сеча – є продуктом роботи нирок і її склад адекватно відображає їх функціональний стан. Завдяки тому, що сеча здатна кристалізуватися, проходячи проміжний рідкокристалічний стан, забезпечується можливість морфологічного дослідження сечі вивченням текстури рідкокристалічної структури сечі в динаміці у світлому полі та поляризованому світлі шляхом огляду всієї поверхні зразка.
У запропонованому способі для досліджень готують препарат із сечі, для чого краплю сечі наносять на скло предметне. Завдяки тому, що препарат залишається відкритим, забезпечується можливість випаровування з нього рідкого середовища та утворення на склі кристалічної картини - текстури. Збереження постійних умов довкілля при витримці препарату забезпечує достовірність результатів досліджень. Освіта виражених типових базових текстур на предметному склі означає закінчення процесу агрегування. Це робить недоцільним подальше збільшення часу витримки препарату та визначає час початку дослідження текстури.
Після цього проводять дослідження препарату шляхом огляду усієї поверхні зразка у світлому полі, а потім проводять поляризаційно-оптичне дослідження препарату, результати огляду фіксують. Оскільки огляд поверхні препарату виконують двічі: у світлому полі та поляризованому світлі, це дозволяє достовірно ідентифікувати кристали текстури. Це пояснюється тим, що, наприклад, кристали сечової кислоти в атиповій формі схожі на кристали оксалатів, проте, на відміну від них, кристали сечової кислоти в поляризованому світлі не видно. Кристали уратів натрію мають поширену голчасту форму, але на відміну від інших у поляризованому світлі вони двопроменеломляються.
Якщо на предметному склі, після вивчення текстури рідкокристалічної структури сечі у світлому полі і в поляризованому світлі одночасно спостерігають поодинокі типові кристали сечової кислоти, округлі жовті недвопроменеломлюючі кристали в невеликій кількості, двопроменеві дрібні кристал обміну. Це наступним. Ознакою порушення пуринового обміну є наявність атипової форми сечової кислоти, саме коли сечова кислота в сечі перебуває у формі уратів натрію. Досвідченим шляхом доведено, що округлі жовті недвопроменеломлюючі кристали є кристалами звичайних уратів; двопроменезаломлюючі шестикутні або розеткоподібні дрібні кристали - кристалами оксалатів кальцію; дрібні скелетні дендрити – кристалами білково-ліпідно-сольових комплексів. Присутність у текстурі дрібних вищезгаданих кристалів досліджуваної краплі сечі у поєднанні з одиничними типовими кристалами сечової кислоти при одночасному відсутності кристалів, що вказують на наявність у краплі, що досліджується, сечі уратів натрію, говорить про відповідність нормі якісного і кількісного складу досліджуваної сечі. При цьому наявність саме дрібних двопроменеломних шестикутних або розеткоподібних кристалів і дрібних кристалів скелетних дендритів говорить про присутність у незначній кількості в досліджуваній краплі сечі оксалатів кальцію і кристалів білково-ліпідно-сольових комплексів. Це є додатковою інформацією, що підтверджує відсутність порушення функції нирок, та підвищує достовірність діагностики за пропонованим способом.
Якщо на предметному склі одночасно спостерігають у великій кількості нетипові кристали сечової кислоти різної форми, двопроменеломлюючі кристали голчастої форми, атипові двопроменеломлюючі і недвопроменеломлюючі кристали, а також у поєднанні або окремо кристали холестерину і великі скелетні дендрити.
Присутність нетипових кристалів сечової кислоти різної форми говорить про якісну зміну складу сечі, не характерну для складу сечі в нормі. Наявність кристалів урату натрію говорить про те, що їх концентрація в сечовій кислоті підвищена і перевищує розчинність уратів натрію в сечі. Наявність у сечі одночасно нетипових кристалів сечової кислоти та кристалів уратів натрію – двопроменезаломлюючих кристалів голчастої форми – дозволяє достовірно діагностувати порушення пуринового обміну.
Наявність у текстурі досліджуваної краплі сечі у поєднанні або окремо кристалів холестерину та великих скелетних дендритів дає додаткову підтверджуючу інформацію для діагностики порушення пуринового обміну, що підвищує її достовірність. Це пояснюється тим, що присутність у сечі кристалів холестерину свідчить про активацію перекисного окислення ліпідів та нестабільність клітинних мембран нирок, а присутність у сечі у великих скелетних дендритах говорить про наявність у сечі у великій кількості білково-ліпідно-сольових комплексів. Наявність атипових двопроменезаломлюючих і недвопроменеломлюючих кристалів підтверджує атиповість форми сечової кислоти.
Таким чином, текстура рідкокристалічної структури досліджуваної рідини - сечі - дає нам повне уявлення про її якісний і кількісний склад, а огляд на предметному склі текстури краплі сечі, що досліджується шляхом вивчення текстури рідкокристалічної структури сечі в динаміці в світлому полі і в поляризованому світлі дозволяє отримати повну інформацію про морфологію досліджуваної краплі сечі як за якісним, так і за кількісним змістом, що дозволяє підвищити достовірність діагностики порушення пуринового обміну. При цьому не потрібна велика кваліфікація лаборанта, тому що результати досліджень є результатом візуального огляду препарату і не вимагають додаткової обробки результатів досліджень. Це також підвищує результати діагностики. Порівняльна простота виконання способу також підвищує його достовірність, оскільки зменшує ймовірність помилки.
Крім того, відомо, що кількісне співвідношення у сечі сечової кислоти та уратів залежить від кислотності сечі. У слабокислому середовищі при рН сечі нижче 5,75 урати натрію у сечі представлені сечовою кислотою. При рН сечі 5,75 сечова кислота та її мононатрієва сіль еквімолярні. При рН сечі понад 5,75, тобто. при переході рН середовища в лужний бікурати натрію стають домінуючою формою сечової кислоти. Це ще раз підтверджує те, що за наявністю і кількістю кристалів уратів натрію в краплі сечі, що досліджується, можна судити про кислотність сечі, що є достовірною інформацією для діагностики порушення пуринового обміну і підвищує достовірність діагностики.
Пропонований спосіб, на відміну від прототипу, дозволяє діагностувати захворювання на ранній стадії. Це тим, що у способі-прототипі є допуск на норму рівня сечової кислоти в сечі. В результаті це не дозволяє врахувати, що в початковій стадіїпорушення пуринового обміну кислотність сечі неоднорідна, і в сечі одночасно можуть бути як сечова кислота в типовій формі, так і кристали уратів натрію. Заявлений спосіб, на відміну від прототипу, дозволяє отримати повну справжню картину. морфологічного складусечі на Наразічасу, що дозволяє виявити присутність у сечі кристалів уратів натрію на ранній стадії захворювання за відсутності видимих ознак захворювання. Внаслідок цього підвищується чутливість способу.
Оскільки в способі як критерій оцінки використовують характер текстур (кристалічну картину), який відповідає цілком певному складу біологічної рідини, що досліджується, пропонований спосіб при діагностуванні автоматично бере до уваги фізіологічний коридор, який дозволяє врахувати індивідуальні особливості організму конкретного пацієнта, що підвищує інформативність і достовірність способу .
Крім того, пропонований спосіб діагностики порушення пуринового обміну у дітей порівняно з прототипом забезпечує досягнення додаткового технічного результату, що полягає у можливості використання способу експрес-оцінки ефективності терапії, що використовується при лікуванні порушення пуринового обміну. Досягнення додаткового технічного результату забезпечується завдяки адекватності зміни характеру текстури досліджуваної краплі сечі за зміни якісного чи кількісного складу сечі чи їх сукупному зміні разом із можливістю отримати повну справжню картину морфологічного складу сечі як її текстури нині часу, тобто. у поєднанні з підвищеною чутливістю запропонованого способу.
Таким чином, заявлений спосіб порушення пуринового обміну у дітей при здійсненні забезпечує досягнення технічного результату, що полягає у підвищенні достовірності діагностики, у підвищенні чутливості способу, у спрощенні способу діагностики, а також дозволяє порівняно з прототипом отримати додатковий технічний результат, який полягає у можливості використання заявленого способу експрес-оцінки ефективності терапії, що використовується при лікуванні порушення пуринового обміну.
Спосіб діагностики порушення пуринового обміну в дітей віком здійснюють наступним чином. Проводять морфологічні дослідження сечі шляхом вивчення текстури її рідкокристалічної структури в динаміці у світлому полі та в поляризованому світлі. Для чого поверхню предметного скла наносять краплю сечі. Потім підтримуючи умови довкілля постійними, препарат витримують до появи на предметному склі виражених типових текстур. Після чого проводять дослідження препарату шляхом огляду усієї поверхні зразка у світлому полі, а потім проводять поляризаційно-оптичне дослідження препарату. Результати огляду фіксують. При цьому якщо на предметному склі одночасно спостерігають поодинокі типові кристали сечової кислоти і в невеликих кількостях: округлі жовті недвопроменеломлюючі кристали, двопроменеломні шестикутні або розеткоподібні дрібні кристали, дрібні скелетні дендрити, то діагностують відсутність порушення пуринового обміну. Якщо на предметному склі одночасно спостерігають у великій кількості нетипові кристали сечової кислоти різної форми, двопроменезаломлюючі кристали голчастої форми, атипові двопроменезаломлюючі та недвопроменезаломлюючі кристали, а також у великій кількості в поєднанні або окремо кристали холестерину та великі скелетні .
У всіх прикладах виконання способу для приготування препаратів з сечі брали предметні скла, що попередньо пройшли обробку. Звертали увагу на якість обробки предметного скла, щоб уникнути артефактів під час досліджень. Предметне скло промивають дистильованою водою, потім знежирюють шляхом занурення 96% медичний спирт і протирають насухо в одному напрямку сухою стерильною тканиною.
Формування текстур відбувається за рахунок випаровування з країв препарату і насамперед проявляється в периферійних областях, тому перегляд починали з периферійних областей. Після цього переглядали центральні області.
За незначну (або невелику) кількість кристалів приймали, коли кристали займають не більше 20% площі поля зору при 150-кратному збільшенні і не більше, ніж у 2 з п'яти ... семи полів зору.
За дрібні розміри кристалів приймали випадок, коли кристал знаходиться в 1/4 поля зору і займає менше ніж 0,1 від нього.
Перегляд у світлому полі проводили при розлучених ніколях зі збільшенням ×150...×250. Огляд усієї поверхні зразка проводили поздовжньо поперечним скануванням з кроком, що дорівнює величині поля зору.
Перегляд у поляризованому світлі робили при схрещених ніколях зі збільшенням ×150...×250. Огляд усієї поверхні зразка проводили поздовжньо поперечним скануванням з кроком, що дорівнює величині поля зору.
Усі виявлені особливості фіксували. Для досліджень можуть бути використані мікроскопи серій БІОЛАМ (з поляризованими фільтрами), ПОЛАМ, МБІ. приклад
1. Хворий А., 6 років, обстеження. Попередньо проведена експрес-діагностика відповідно до заявленого способу.
При огляді відкритої краплі сечі у світлому полі і в поляризованому світлі на предметному склі одночасно спостерігали: поодинокі кристали сечової кислоти типової форми недвопроменеломлюючі, округлі жовті недвопроменеломлюючі кристали переважно по краю краплі, двопроменеві недрібні ні дендрити по центру краплі у невеликій кількості.
Діагноз: відсутність порушень пуринового обміну.
2. Хворий Д., 7 років, обстеження. Попередньо проведена експрес-діагностика відповідно до заявленого способу.
При огляді відкритої краплі сечі у світлому полі і в поляризованому світлі на предметному склі одночасно у великій кількості спостерігали нетипові кристали сечової кислоти, двопроменезаломлюючі голчасті кристали уратів натрію, атипові двопроменезаломлюючі і недвопроменепереломлюючі кристали, а також і великі скелетні дендрити.
Діагноз: порушення пуринового обміну.
У обох випадках діагноз підтвердився загальноприйнятими лабораторними тестами.
Спосіб діагностики порушення пуринового обміну у дітей, що включає морфологічне дослідження сечі, аналіз результатів та констатацію факту відсутності або наявності порушення пуринового обміну, який відрізняється тим, що морфологічні дослідження проводять шляхом вивчення текстури рідкокристалічної структури сечі в динаміці у світлому полі та в поляризованому світлі, для чого на поверхню предметного скла наносять краплю сечі, потім, підтримуючи умови довкілля постійними, препарат витримують до появи на предметному склі виражених типових текстур, після чого проводять дослідження препарату шляхом огляду всієї поверхні зразка у світлому полі, а потім проводять поляризаційно-оптичне дослідження препарату, результати огляду фіксують, при цьому, якщо на предметному склі одночасно спостерігають поодинокі типові кристали сечової кислоти і в невеликих кількостях округлі жовті недвопроменеломлюючі кристали, двопроменеломлюючі шестикутні або розеткоподібні дрібні кристали, дрібні скелетні дендрити, то діагностують спостерігають у великій кількості нетипові кристали сечової кислоти різної форми, двопроменезаломлюючі кристали голчастої форми, атипові двопроменезаломлюючі і недвопроменезаломлюючі кристали, а також у великій кількості в поєднанні або окремо кристали холестерину і великі скелетні дендрити, то діагност.
Винахід відноситься до галузі медицини, а саме до фізичного аналізу рідких біологічних матеріалів, і може бути використане для діагностики порушення пуринового обміну у дітей
Loading...