Пункція перикарда виконується у тих ситуаціях, коли у серцевій сумці накопичується рідина. Ця ситуація може призвести до зупинки серця, а пункція – єдиний спосіб вчасно усунути рідину.
Маніпуляція може проводитися і в діагностичних цілях, якщо має місце патологічний процес із постійним випотом у перикард. Існує кілька технік пункції перикарда, вибір кожної їх залежить від конкретної ситуації.
Пункція перикарда - це операція на грудній клітці, яка виконується з метою видалення рідини (ексудату, крові) із серцевої сумки. У нормі кількість рідини між внутрішнім та зовнішнім листком перикарду вкрай мало – вона потрібна для забезпечення ковзання листків перикарду один по одному.
Пункція перикарда відбувається у певних точках для маніпуляції.
Але надлишок рідини зменшує простір для скорочення, що веде до серцевої недостатності і може спричинити зупинку серця.
Показання для пункції перикарду:
- Видалення випоту з перикарду
- Встановлення етіології перикардиту (діагностична пункція)
- Видалення крові при ушкодженнях міокарда, запобігання гемотампонаді.
Операцію проводять під місцевим наркозом. Проведення діагностичної та лікувальної пункції проводиться однаково.
При проведенні лікувальної пункції важливо пам'ятати про те, що відкачувати рідину з перикарда потрібно поступово – різка зміна її об'єму може спричинити зміщення та зупинку серця.
Крапки для пункції перикарду
Пункція виконується через проколи, які виконуються у певних місцях. Локалізація проколів вибирається з таким розрахунком, щоб не пошкодити нерви та судини. Основна точка, в якій проводиться пункція, - точка Ларрея. Щоб визначити її необхідно:
- Пропальпувати точку кріплення лівої реберної дуги до грудини
- Пропальпувати кут, утворений лівою реберною дугою та мечовидним відростком грудини
- Вершина цього кута і є точка Ларрея
Друга точка, у якій проводиться пункція, - точка Марфана. Вона знаходиться строго під закінченням мечоподібного відростка по середній лінії.
Крапка Марфана знаходиться під мечоподібним відростком
Місце проколу вибрано невипадково. В даному випадку немає ризику пошкодити великі нерви і нерви. Голка при цьому потрапляє в ту область перикарда, яка не стикається безпосередньо із серцевим м'язом, тому небезпеки ушкодження міокарда також немає. При цьому можна безперешкодно запровадити голку.
Інші точки використовуються дуже рідко, якщо з якихось причин немає можливості пунктирувати перикард у точці Ларрея чи Марфана. Операцію необхідно проводити під контролем УЗД.
Положення пацієнта під час пункції
Пункція проводиться у положенні сидячи. Використовується спеціальне крісло, під поперек підкладається подушка, голова закидається на підголівник.
Сама відбувається під місцевою анестезією. За 20 хвилин до початку маніпуляції вводять промедол, потім область проколу обробляють шкірними антисептиками – найчастіше йодом та спиртом.
Інше положення - на спині з піднятим головним кінцем. Воно вибирається у тому випадку, якщо пацієнт не здатний сидіти, тому лікувальна пункція, особливо при гемоперикарді, виконується найчастіше у ньому, тоді як у сидячому положенні частіше виконують діагностичну пункцію.
У шприц для пункції набирають розчин новокаїну, яким під час проведення маніпуляції заздалегідь знеболюють ділянку введення голки. Для того щоб переконатися, що шприц знаходиться в порожнині перикарда, періодично необхідно робити аспіраційні рухи шприцем.
Поява у ньому рідини свідчить, що голка перебуває у порожнини перикарда. Як тільки з'явиться рідина в шприці, просування голки потрібно відразу зупинити, щоб уникнути пошкодження серця.
Методика проведення пункції щодо Ларрея
Для проведення пункції за методикою Ларрея використовується довга голка діаметром 1-1,5 мм. Пацієнт знаходиться в положенні на спині з піднятим головним кінцем. Анестезію промедолом або фентанілом виконують, якщо хворий у свідомості. Основна анестезія – місцева.
Перед введенням голки обробляють шкіру спиртовим розчином йоду, потім новокаїн вводять у шкіру до стану «лимонної скоринки». Після цього вводять шприц для пункції, поступово вводячи розчин новокаїну.
Голку вводять вертикально вниз на 1-15см, потім повертають її у напрямку серця паралельно грудині. Голку ведуть вперед, доки з'явиться відчуття порожнього простору – це показник влучення голки в порожнину перикарда.
Для підтвердження роблять аспіраційний рух шприцем. При високому тиску рідини у порожнині перикарда випіт надходить у шприц самостійно.
Гемоперикард – небезпечний стан, що викликається пошкодженням тканин серця або кровоносних судин
Рідина повільно видаляється із порожнини перикарда за допомогою шприца або самопливом. Необхідно стежити, щоб виведення рідини був занадто швидким – інакше є ризик порушень роботи серця до зупинки.
Якщо виконується з діагностичною метою, то забирають необхідну кількість рідини, після чого голку видаляють.
Після видалення голки на місце проколу накладають пов'язку, фіксують її за допомогою лейкопластиру. При проведенні маніпуляції є ризик пошкодження легень, шлунка та міокарда.
Щоб уникнути ускладнень, необхідно суворо дотримуватися техніки проведення пункції міокарда.
Методика проведення пункції за Марфаном
Шприц та голка для пункції за Марфаном використовуються такі ж, як при проведенні маніпуляції за Ларреєм. Положення пацієнта – напівсидячи з подушкою під попереком та закинутою головою. Анестезія - новокаїн, наркоз промедолом практично не використовується.
Прокол виконується у точці Марфана. Голка просувається вертикально вниз на 4см, потім шприц відхиляють назад і повільно продовжують рух голки у бік перикарда, періодично роблячи аспіраційні рухи.
Відчуття порожнього простору та поява рідини говорить про попадання в перикард. Потім виконуються самі маніпуляції, як і при пункції по Ларрею.
При проведенні пункції за Марфаном існує небезпека поранення шлунка, серця та легень.
З цього відео можна дізнатися про проведення пункції:
Саме поняття «введення голки в навколосерцеву сумку» дає уявлення про складність і небезпеку маніпуляції, що проводиться. Ще б пак: адже при її проведенні голка розташовується в безпосередній близькості з міокардом, а також такими важливими структурами, як легені, великими судинами навколосерцевої області, органами середостіння. В даний час існують певні точки на передній грудній клітці, що є найбільш безпечними при проведенні техніки пункції перикарда, ці точки є місцем проколу, через які безпосередньо вводиться голка пункції.
1 Техніка по Ларрею
Мечевидний відросток – це анатомічний орієнтир для проведення багатьох хірургічних втручань, пункція перикардіальної порожнини – не виняток. Крапка Ларрея розташовується в області мечоподібного відростка грудини зліва, там де відбувається прикріплення відростка та хрящових ділянок ребер з восьмого до десятого. На відміну від точки Марфана, яка є пункційною точкою доступу, розташованої безпосередньо під мечоподібним відростком строго посередині, точка Ларрея розташована з лівого боку щодо прямої лінії, проведеного від центру відростка.
Ця точка - вказівка лікаря, де слід розташовувати голку при проведенні пункції по Ларрею. Дана техніка хороша тим, що є однією з найбезпечніших при перикардіальній пункції, при правильному її виконанні ризик ушкодження вітальних органів та судин мінімальний. За виконання цієї техніки відсоток ускладнень від проведення маніпуляції невисокий. Прокол перикарда в цій точці ще хороший тим, що торкається верхівки серця і його задньонижню поверхню, а саме в цій області починає накопичуватися рідина при перикардіальній патології, проникнення в ці місця дозволяє витягти рідину на перших етапах.
Лікарю необхідно чітко виконувати наступні моменти:
«Підстраховують» правильність дій лікаря ЕхоКГ, рентгенографія, ЕКГ. Вони дозволяють стежити за голкою, станом серцевої діяльності, оцінити вміст перикардіальної сумки.
2 Коли застосовується?
Показання до проведення пункції перикарду за Ларреєм:
- Гемоперикард, пневмоперикард. Накопичення крові або повітря можуть виникати при проникаючих пораненнях грудної клітки, розривах плевральної порожнини;
- Перикардити, що супроводжуються надлишковим виділенням ексудату чи гною.
Існують суворі свідчення до пункції перикарда. Будь-які втручання в серцеву область ризиковані, тому така процедура проводиться при загрозливих для життя станах. Медиці відомі як лікувальні, так і діагностичні цілі пункції навколосерцевої сумки.
Людське серце безперервно підтримує рух крові за артеріями та венами. Головну роль у виконанні цієї функції відіграє серцевий м'яз (міокард), що виконує ритмічні скорочення.
Серце - фіброзно-м'язовий порожнистий орган, що забезпечує за допомогою повторних ритмічних скорочень потік крові по кровоносних судинах.
Завдяки цим скороченням кров з транспортується в легені для збагачення киснем та у всі тканини організму. Крім того, серце як насос безперервно викачує вже використану кров із органів і знову відправляє її до альвеол легень.
Права і ліва частини серця функціонально різні – одна частина бере участь у оксигенації крові, інша доставляє кров із киснем всім ділянкам організму.
Серце не просто вільно знаходиться серед інших органів грудної порожнини – воно покрите сполучнотканинною сумкою, перикардом. Перикард утворює порожнину між своєю серозною оболонкою та м'язовою оболонкою серця, куди виробляє незначну кількість рідини для запобігання тертю тканин.
Деякі захворювання призводять до запалення листків перикарда, через що серозні клітини починають виділяти набагато більше рідини. Аналогічний процес відбувається через травму грудної клітки з пошкодженням навколосерцевої сумки, проте при цьому порожнина перикарда заповнюється кров'ю. Все це призводить до порушення скорочувальної здатності серця.
Життєві показання до пункції перикарду
Життєві показання – це певні критичні стани організму, які потребують негайної лікарської допомоги. Єдиним життєвим свідченням проведення пункції перикарда є тампонада серця.
При проведенні пункції перикарда необхідно враховувати показання та протипоказання
Тампонада серця - це порушення скоротливої роботи серця, обумовлене накопиченням надлишкового об'єму рідини в серцевій сумці.
Такий стан може призвести до смерті, якщо своєчасно надати людині лікарську допомогу.
При тампонаді серця в перикарді накопичується випіт, ексудат, гній або . Накопичення в навколосерцевій сумці крові лікарі називають гемоперикардом. Якщо утворилася рідина без участі запалення, це так званий гідроперикард.
Тампонада серця виникає у ряді випадків:
- Вогнепальні поранення або колоті рани грудей.
- Тупа травма грудної клітки при автомобільній аварії.
- Випадкова перфорація перикарда у процесі лікувально-діагностичних процедур.
- Проколи, зроблені за центральної венозної катетеризації.
- Рак, що поширився на тканини навколосерцевої сумки.
- Порушення цілісності аневризми аорти.
- перикардит.
- Системний червоний вовчак - аутоімунне захворювання.
- Вплив радіації високого рівня.
- Гіпотиреоз.
- Серцева недостатність.
- Ниркова недостатність.
- Інфекції, що впливають на серце.
У всіх цих випадках пункція перикарда має характер ургентної допомоги. Найчастіше процедуру необхідно провести в перші хвилини після тампонади тільки для того, щоб доставити пацієнта живим до лікарні.
Лікувально-діагностичні показання до пункції перикарду
У багатьох випадках пункція перикарду виконує подвійну функцію – усуває фізичну перешкоду для скорочення серця та діагностує захворювання. Поширеним показанням у разі є перикардит.
Перикардит – запалення листків навколосерцевої сумки. Патологія супроводжується надлишковим виділенням рідини в порожнину перикарда, що може призвести до описаної вище серцевої тампонади.
Тампонада серця - це захворювання перикарда, якому характерне накопичення випоту (рідини) між сполучною тканиною порожнини зовнішньої оболонки серця, яка називається перикард.
Власне тампонада є лікувальним показанням до пункції перикарда. Діагностичне показання пов'язане з необхідністю лабораторного дослідження ексудату (рідини). Часто носить одночасно лікувальний та діагностичний характер.
Причини перикардиту:
- Ідіопатичні захворювання.
- Інфекції вірусної та бактеріальної природи.
- Системні аутоімунні та запальні розлади.
- Метаболічні розлади – ниркова недостатність, гіпотиреоз.
- Серцево-судинні розлади – наслідки інфаркту, синдром Дресслера та диссекція аорти.
- Інші причини – ятрогенні, онкологічні, наркотичні.
Діагностичні показання
Діагностичні показання зводяться до необхідності підтвердити наявність рідини чи крові у перикарді, і навіть взяти пробу ексудату для лабораторного дослідження. У таких випадках пункція перикарда проводиться за методом Ларрея або Марфана, оскільки це найбезпечніші та менш травматичні способи.
Таким чином, пункція перикарду дає можливість лікарям одночасно підтвердити захворювання та полегшити стан людини.
З цього відео ви зможете більше дізнатися про пункцію перикарду:
Це означає введення голки в порожнину перикарда з метою видалення надлишків рідини, що накопичилася, або з метою взяття ексудату для діагностичного дослідження. Пункція перикарда виконується за показаннями при гнійному перикардиті, з метою уточнення причини підвищеної продукції випоту плевральними листками, при скупченні в перикардіальній порожнині крові, при пошкодженні плевральної порожнини або грудної стінки при травмах.
Екстреним показанням до виконання пункції перикарда є життєзагрозний стан — тампонада серця. У разі розвитку тампонади – повного блокування серцевої діяльності через здавлення серця вмістом навколосерцевої сумки, лікареві необхідно діяти дуже швидко, а це означає, що він має досконало володіти технікою пункції перикарду. У сучасній медицині активно застосовують техніку пункції перикарду за Марфаном.
1 Техніка маніпуляції
За виконання пункції по Марфану лікар здійснює прокол у спеціальній точці — під мечоподібним відростком. Необхідно чітко усвідомити, що місце проколу проводиться суворо посередині від даного анатомічного орієнтиру, ні з лівого боку, ні з правого від нього. Серединне положення пункційної голки, що вводиться, забезпечує її проникнення в порожнину перикарда в районі правого шлуночка. Стерильну голку для пункції слід просувати повільно та плавно під кутом 30-45. Голка прямує спочатку косо вгору, потім трохи назад.
При наближенні до серця лікар може відчути передану їм пульсацію, а також відчуття подолання деякої перешкоди при проколі безпосередньо зовнішнього перикардіального листка. При попаданні в перикардіальну порожнину аспіраційними рухами приєднаного до голки шприца відбувається видалення наявного вмісту. Нерідко через голку вводять катетер у перикардіальну порожнину, фіксують його на певний час (до 72 годин) для забезпечення дренування порожнини та видалення ексудату.
При тяжкому стані пацієнта при пунктируванні та введенні катетера можна проводити внутрішньоперикардіальні вливання медикаментозних препаратів: преднізолону, гідрокортизону, антибіотиків.
2 Підготовка пацієнта
Така складна, досить небезпечна маніпуляція як пункція перикарда, потребує підготовки пацієнта. Перед маніпуляцією пацієнту необхідно провести ЕхоКГ, рентгенографію ОГК, ЕКГ. Якщо ситуація екстрена, список діагностичних обстежень скорочується до рентгенографії або інших методів, що є в арсеналі лікаря. Пацієнта розташовують на спині, піднімаючи ліжко у головному відділі. За півгодини до пункції пацієнту вводять 1 мл 2% промедолу та 0,1% 0,5 мл атропін з метою знеболювання, седації.
Шкіра на грудях оголюється, збривається волосяний покрив, операційне поле обробляється антисептиком, проводиться місцева анестезія 1% лідокаїном підшкірно. У міру просування голки вглиб постійно роблять упорскування знеболювального препарату, щоб процедура була щадною для пацієнта щодо больових відчуттів. Весь час від початку пункції до її завершення проводиться ЕКГ-моніторування, щодо зміни комплексів на ЕКГ можна судити про правильну техніку виконання маніпуляції, або про можливі її порушення.
Наприклад, поява підйому сегмента ST на кардіограмі свідчить про те, що голка зіткнулася з міокардом, а пошкодження серцевого м'яза при проведенні пункції перикарда є небезпечним її ускладненням. Виконувати процедуру можна під УЗД-контролем. Апарат УЗД дозволяє контролювати хід пункційної голки, а також виявляти місця, де знаходяться максимальні скупчення перикардіальної рідини. Також контролюють положення катетера або голки під час виконання пункції рентгенологічним методом з контрастуванням.
3 Ускладнення
Точка доступу до перикарду за марфаном є відносно безпечною: цей доступ при правильній техніці зводить до мінімуму можливість пошкодження органів середостіння, плеври, великих судин. Незважаючи на інструментальні методики контролю за виконанням техніком пункції за марфаном, ускладнення під час її проведення трапляються. До можливих ускладнень під час проведення перикардіальної пункції відносяться:
- ушкодження магістральних судин, міокарда, органів середостіння при невірно визначеній точці Марфана та грубого порушення техніки, що є лікарською помилкою;
- розвиток аритмій;
- занесення інфекції при пунктируванні.
- Попередньо встановлюють периферичний венозний доступ та перевіряють наявність усього обладнання для проведення реанімаційних заходів. Маніпуляцію можна проводити за допомогою готових наборів для пункції перикарда. Зазвичай потрібне перераховане обладнання.
- Столик, підготовлений як для катетеризації центральної вени, з йодом або хлоргексидином для обробки шкіри, перев'язувальним матеріалом, зі стерильною білизною для відмежування поля пункції, з місцевим анестетиком (лідокаїн 2%), шприцами (у тому числі 50 мл), голками (раз 25G і 22G), зі скальпелем з лезом №11 та з шовковими лігатурами.
- Голка для перикардіоцентезу (15 см, 18G) або аналогічний внутрішньовенний "катетер на голці" [наприклад, Уоллес (Wallace)].
- J-подібний провідник (>80 см, діаметр 0,09 мм).
- Розширювачі (розміром до 7 Fr).
- Катетер у вигляді кіски (довжиною понад 60 см з безліччю отворів з боків, за його відсутності можна використовувати великий катетер типу Сельдингер для вимірювання центрального венозного тиску).
- Дренажний пакет та перехідники.
- Оснащення для рентгеноскопічного чи ехокардіографічного контролю.
Показання
Показання до пункції порожнини перикарда встановлюють кардіологи. Як правило, показанням є ризик розвитку тампонади серця внаслідок великої кількості рідини (крові або ексудату) у серцевій сумці.
Методика
Доступ вибирається в точці максимальної товщини рідинного прошарку, де є постійна хороша візуалізація та найбільш прямий та короткий канал. Найчастіше найзручніший доступ у п'ятому міжребер'ї на рівні лівої середньоключичної лінії.
При пункції перикарда, щоб уникнути травми серцевого м'яза, слід утриматися від використання пункційної голки. Пункцію виконують комплексом стилет-катетер діаметром 6-8 Fr, який видаляють після повної або часткової евакуації рідини. На маніпуляції обов'язкова присутність кардіолога.
- Пацієнту надають напівлежаче положення (приблизно 30°), внаслідок чого скупчення випоту переміщуються до нижньої частини порожнини перикарда.
- При необхідності проводять легку седацію за допомогою мідазоламу (2,5-7,5 мг внутрішньовенно) та фентанілу (50-200 мкг внутрішньовенно). Застосовують з обережністю, оскільки у хворих внаслідок випоту вже є порушення та можливе падіння артеріального тиску.
- Надягають стерильний халат та рукавички, обробляють шкіру від середньої третини грудної клітки до середньої третини живота, поле пункції відмежовують стерильною білизною.
- Місцевим анестетиком інфільтрують шкіру і підшкірну клітковину, починаючи на 1-1,5 см нижче мечоподібного відростка грудини, просуваючись дещо вліво від середньої лінії у напрямку лівого надпліччя, в той же час залишаються якомога ближче до нижнього краю реберних хрящів.
- Голку для перикардіоцентезу вводять між мечоподібним відростком грудини та лівим краєм реберної дуги під кутом приблизно 30°. Просуваються повільно у напрямку лівого надпліччя, обережно потягуючи поршень на себе та вводячи лідокаїн через кожні кілька міліметрів.
- Після проникнення в порожнину перикарда може виникнути відчуття «провалу в порожнечу» і аспірується рідина. Шприц від'єднують, через голку пропускають провідник.
- Положення провідника перевіряють за допомогою флюороскопії або ЕхоКГ. Провід може лише утворити петлю навколо тіні серця, але не повинен просуватися у верхню порожню вену або легеневу артерію.
- Голку витягають, провідник залишають дома. Шкіру надсікають скальпелем, отвір розтягують розширювачем.
- Катетер у вигляді «свинячого хвостика» вводять у порожнину перикарда по провіднику, який витягують.
- Збирають зразки рідини для мікроскопії, мікробіологічного дослідження (у тому числі посіву на гемокультуру), цитологічного дослідження та визначення гематокриту, якщо випіт забарвлений кров'ю (у пробірку для загального розгорнутого аналізу крові; гематологів просять за допомогою електронного аналізатора швидко визначити концентрацію гемоглобіну).
- Випіт аспірують повністю, за пацієнтом одночасно ретельно спостерігають. Симптоматика і гемодинаміка (тахікардія) часто починають покращуватися навіть після видалення лише 100 мл рідини.
- Якщо рідина сильно забарвлена кров'ю, слід проводити аспірацію з обережністю. Якщо катетер опинився у правому шлуночку, виведення крові може призвести до серцево-судинного колапсу. В екстреному порядку визначають рівень гемоглобіну/гематокриту.
- Приєднують дренажну систему та дренажний пакет.
- Катетер у вигляді кіски щільно фіксують до шкіри і закривають герметичною стерильною пов'язкою.
Наступна тактика ведення
- Ретельно спостерігають стан пацієнта, оскільки можливий рецидив тампонади (непрохідність дренажу), повторюють ЭхоКГ.
- Переривають прийом антикоагулянтів.
- Дренаж витягають через 24 години або після припинення відтоку.
- Розглядають питання про хірургічне лікування (дренування біопсія або створення отвору в перикарді) або специфічну терапію (хіміотерапія при злоякісному характері випоту, антимікробні препарати у разі бактеріальної інфекції, гемодіаліз при нирковій недостатності тощо).
Якщо голка стосується епікардіальної поверхні, можна відчути ритмічне передавальне коливання. У такому випадку голку слід вивести на кілька міліметрів назовні, під кутом обережно направити поверхово ще раз, у міру просування потягуючи поршень шприца на себе.
Якщо голка не потрапила в скупчення випоту і не торкнулася серця:
- Дещо відтягнути голку і провести знову трохи глибше, однак у напрямку лівого надпліччя.
- У разі невдачі спробувати просувати медіальніше (до середини ключиці або навіть до яремної вирізки).
- Розглянути можливість верхівкового доступу (починаючи латерально від верхівки серця та у напрямку правого надпліччя, якщо ехографія підтверджує достатню кількість рідини в області передбачуваної пункції).
По можливості іноді контролюють внутрішньогрудний ЕКГ, приєднавши провід електрода до голки під час її просування. Відповідно до досвіду авторів, метод рідко виявляється клінічно корисним. Внаслідок проникнення в міокард піднімається сегмент ST, що вказує на надмірне проведення голки.
Проблеми при встановленні катетера у вигляді кіски:
- Недостатнє розтягування створеного каналу (потрібний розширювач більшого розміру).
- При просуванні катетера слід утримувати провідник у заданому положенні (за допомогою обережної тракції), але водночас не витягувати його з перикарда
Відмінності геморагічного ексудату та крові:
- Порівняти рівень гемоглобіну в перикардіальному випоті та венозній крові.
- Рідину поміщають у чисту ємність; кров згорнеться на відміну геморагічного ексудату, оскільки вібрація серця сприяє видаленню фібрину.
- Щоб перевірити положення голки, рідину спочатку видаляють, а потім вводять 10-20 мл рентгеноконтрастної речовини; за допомогою рентгеноскопії визначається наявність контрасту на тлі тіні серця.
- Як варіант при використанні ехографії за допомогою голки вводять 5-10 мл фізіологічного розчину. У порожнині, де знаходиться кінчик голки, спостерігається «мікропузиркове контрастування». Після того як у периферичну вену швидко ін'єктували 20 мл фізіологічного розчину, відбувається «контрастування» правого передсердя та шлуночка, що дозволяє відрізнити їх від порожнини перикарда.
- Коли датчик тиску з'єднують з голкою, поява характерної хвилеподібної кривої підтверджує прорив правого шлуночка.
Ускладнення пункції порожнини перикарду
- Проведення камери серця (зазвичай правого шлуночка).
- Розрив епікардіальних судин.
- Аритмія (передсердні аритмії під час просування провідника, шлуночкові – у разі прободіння правого шлуночка). Пневмотораксу.
- Перфорація органів черевної порожнини (печінка, шлунок, обода кишка).
- Висхідна інфекція.
Loading...