Результати ФВД. Дослідження функції зовнішнього дихання. ФВС

Дослідження ФВС – простий та інформативний спосіб оцінки діяльності дихальної системи. Якщо людина має підозру на порушення, то лікар пропонує їй пройти функціональну діагностику.

Що це ФВД? У яких випадках його роблять дорослому та дитині?

ФЗД - це комплекс досліджень, що визначають вентиляційну здатність легень. Це поняття включає повний, залишковий об'єм повітря в легенях, швидкість руху повітря в різних відділах. Отримані значення порівнюються із середньостатистичними, на підставі цього робляться висновки про стан здоров'я пацієнта.

Обстеження проводиться з метою отримання середньостатистичних даних про здоров'я населення в регіоні для контролю ефективності терапії, динамічного спостереження за станом пацієнта та прогресуванням патології.

ФВС легень, що це таке, пацієнт може дізнатися з появою низки скарг:

напади ядухи;
хронічний кашель;
часта захворюваність на респіраторні захворювання;
якщо з'явилася задишка, але серцево-судинні патології виключені;
ціаноз носогубного трикутника;
при появі смердючого мокротиння з гноєм або іншими включеннями;
якщо є лабораторні ознаки надлишку вуглекислого газу крові;
поява болю у грудній клітці.

Процедура призначається без скарг, у хронічних курцівта спортсменів. Перша категорія набуває схильності до захворювань дихальної системи. Друга вдається до спірометрії, щоб оцінити, який резерв має система. Завдяки цьому визначається максимально можливе навантаження.

Перед оперативним втручанням ФЗД, оцінка результатів, допомагає отримати уявлення про локалізацію патологічного процесу, ступеня дихальної недостатності.

Якщо пацієнта обстежують для присвоєння непрацездатності, один із етапів – дослідження дихальної системи.

Які порушення з боку дихальної системи та легень показує обстеження?

Порушення функції дихання відбувається при запальних, аутоімунних, інфекційних ураженнях легень. До них відносяться:

ХОЗЛ та астма, підтверджені та передбачувані;
бронхіт, пневмонія;
силікоз, азбестоз;
фіброз;
бронхоектатична хвороба;
альвеоліт.

Особливості проведення методу ФЗД у дитини

Щоб перевірити функціонування дихальної системи, система дослідження ФЗД включає кілька типів проб. Під час дослідження пацієнт має виконувати кілька дій. Дитина до 4-5 років може повною мірою виконувати всі вимоги, тому ФВД призначають після цього віку. Дитині пояснюють, що вона має робити, вдаючись до ігрової форми роботи. Проводячи розшифрування результатів, можна зіткнутися з недостовірними даними. Це призведе до помилкового оголошення дисфункції легень або верхнього відділусистеми.

Проведення дослідження в дітей віком відрізняється від дорослих, оскільки в педіатричного населення анатомічна будова дихальної системи має особливості.

На перший план виходить первинне встановлення контакту з дитиною. Серед методів слід вибирати варіанти, найбільш наближені до фізіологічного дихання, які потребують від дитини значних зусиль.

Як правильно підготуватися до процедури: алгоритм дії

Якщо потрібно готуватися до того, щоб досліджувати зовнішній характердихання, не потрібно виконувати складних дій:

виключити алкогольні, напої, міцний чай та каву;
за кілька днів до процедури обмежити кількість цигарок;
поїсти перед спірометрією максимум за 2 години;
не допускати активного фізичного навантаження;
на процедуру одягнути вільний одяг.

Якщо пацієнт має бронхіальну астму, то дотримання вимог медичного персоналу може призвести до нападу. Тому підготовкою можна вважати також попередження про можливе погіршення самопочуття. Кишеньковий інгалятор для екстреної допомоги має бути в нього із собою.

Чи можна перед дослідженням їсти їжу?

Хоча прямо травна системане пов'язана з органами дихання, але переїдання перед дослідженням ФЗД може призвести до того, що шлунок стискує легені. Перетравлення їжі, її пересування стравоходом рефлекторно впливає дихання, частіша його. З урахуванням цих факторів утримуватися від їжі 6-8 годин немає необхідності, але перед обстеженням їсти не варто. Оптимальний час – за 2 години до процедури.

Як правильно дихати, коли робиться ФЗД?

Щоб результати обстеження функції дихальної системи були достовірними, треба привести її до норми. Пацієнта укладають на кушетку, де лежить 15 хвилин. Методи дослідження ФЗД включають спірографію, пневмотахографію, бодіплетизмографію, пікфлоуметрію. Застосування лише один із методів не дозволяє повною мірою оцінити стан дихальної системи. ФВС – комплекс заходів. Але найчастіше призначають перші способи обстеження зі списку.

Подих людини під час процедури залежить від типу дослідження. При спірометрії заміряють ємність легень, навіщо людина має зробити звичайний вдих і видихнути в прилад, як із звичайному диханні.

При пневмотахографії вимірюється швидкість проведення повітря дихальними шляхами в спокійному стані і після фізичного навантаження. Для визначення життєвої ємності легень потрібно зробити максимально глибокий вдих. Різниця між цим показником та обсягом легень – резервна ємність.

Які відчуття під час дослідження має пацієнт?

За рахунок того, що при проведенні діагностики від пацієнта потрібно використовувати всі резерви дихальних шляхів, може з'явитися незначне запаморочення. В іншому дослідження не завдає дискомфорту.

Діагностика органів дихання методом спірографії та спірометрії

При проведенні спірометрії пацієнт сидить, розташувавши руки на спеціальному місці(Підлокітники). Реєстрація результату провадиться спеціальним апаратом. До корпусу прикріплюється шланг, що на кінці має одноразовий мундштук. Пацієнт бере його в рот, медпрацівник за допомогою затискача закриває його ніс.

Якийсь час обстежуваний дихає, звикаючи до змінених умов. Потім командою медпрацівника робить звичайний вдих і випускає повітря. Друге дослідження передбачає вимірювання обсягу видиху після закінчення стандартної порції. Наступний вимір - резервний об'єм вдиху, для цього потрібно набрати повітря максимально на повні груди.

Спірографія – спірометрія із записом результату на стрічку. Крім графічного зображення, активність системи відображається у матеріальному вигляді. Щоб отримати результат із мінімальною похибкою, його знімають кілька разів.

Інші методи дослідження ФЗД

Інші методики, що входять до комплексу, проводяться рідше та призначаються у тому випадку, коли за допомогою спірометрії не вдається отримати повну картину захворювання.

Пневмотахометрія

Це дослідження дозволяє визначити швидкість проходження потоку повітря через різні відділи дихальної системи. Воно проводиться на вдиху та видиху. Пацієнта просять зробити максимальний вдих чи видих на апарат. Сучасні спірографи одночасно здійснюють реєстрацію показань спірометрії та пневмотахометрії. Вона дозволяє встановити захворювання, що супроводжуються погіршенням проведення повітря через дихальну систему.

Проба з бронхолітиками

Спірометрія не дозволяє визначити приховану дихальну недостатність. Тому у разі неповної картини захворювання призначають ФЗД із пробою. Вона передбачає застосування бронхолітиків після того, як будуть проведені вимірювання без препарату. Інтервал між вимірами залежить від того, яка лікарська речовина застосовується. Якщо це сальбутамол, то через 15 хвилин іпратропіум – 30. Завдяки тестуванню з бронхолітиками
вдається визначити патологію на ранній стадії.

Провокаційний тест легень

Цей варіант перевірки дихальної системи проводиться, якщо ознаки астми є, але проба з бронхолітиком є негативною. Провокація полягає в тому, що інгаляційно вводиться пацієнту метахолін. Концентрація препарату постійно збільшується, що провокує утруднення провідності дихальних шляхів. З'являються симптоми бронхіальної астми.

Бодіплетизмографія

Бодиплетизмографії схожа на попередні методи, але вона більш повно відображає картину процесів, що відбуваються в дихальній системі. Суть дослідження в тому, що людина міститься в герметичній камері. Дії, які має виробляти пацієнт, ті самі, але крім обсягів реєструється тиск у камері.

Проба з вентолином

Це препарат відноситься до селективних агоністів β2-адренорецепторів, лійуюча речовина - сальбутамол. При запровадження через 15 хвилин провокує розширення бронхів. У діагностиці астми має важливе значення: пацієнту проводять спірометрію, заміряючи параметри циркуляції повітря до та після препарату. Якщо друга проба показує покращення вентиляції на 15%, проба вважається позитивною, від 10% – сумнівною, нижче – негативною.

Стрес тести

Полягають у вимірі показників роботи дихальної системи у спокої та після фізичного навантаження. Такий тест дозволяє визначити захворювання зусилля, у якому починається кашель після вправ. Часто це спостерігається у спортсменів.

Дифузійний тест

Основна функція дихання – газообмін, людина вдихає кисень, необхідний клітинам і тканинам, виводить вуглекислий газ. У деяких випадках бронхи та легені здорові, але порушується газообмін, тобто процес обміну газами. Тест показує це: пацієнт закриває носа затискачем, вдихає суміш газів через маску 3 с, видихає 4 с. Апаратура відразу вимірює склад повітря, що видихається і інтерпретує отримані дані.

Розшифровка результатів ФЗД: таблиця – норми показників у чоловіка, жінки та дитини

Отримавши висновок апарату, потрібно проаналізувати отримані дані, зробити висновок про наявність чи відсутність патології. Вони мають розшифровуватися лише досвідченим лікарем-пульмонологом.
Розбіжність за показниками у нормі набагато відрізняється, оскільки в кожної людини свій рівень фізичної підготовки, щоденної активності.

Обсяг легень залежить від віку: до 25-28 років значення ЖЄЛ збільшується, до 50 знижується.

Щоб розшифрувати дані, нормальні показники порівнюють із тими, що отримані у пацієнта. Для простоти розрахунку значення обсягу вдиху і видиху виражаються в % від життєвої ємності легень.

Здорова людина повинна мати обсяг ФЖЕЛ (форсована життєва ємністьлегень), ОВФ, індекс Тіффно (ОВФ/ФЖЕЛ) та максимальну довільну вентиляцію легень (МВЛ) не менше 80% від значень, зазначених як середньостатистичні. Якщо фактичні обсяги знижуються до 70%, це фіксується як патологія.

При інтерпретації результатів проби з навантаженням використовується різниця у показниках, виражена у %. Це дозволяє наочно побачити різницю між обсягом та швидкість проведення повітря. Результат може бути позитивним, коли після введення бронхолітика стан пацієнта покращився або негативним. У цьому випадку проведення повітря не змінилося, ліки можуть негативно вплинути на стан дихальних шляхів.

Щоб визначити тип порушення провідності повітря дихальними шляхами, лікар орієнтується на співвідношення ОФВ, ЖЕЛ і МВЛ. Коли встановлюється, чи знижена вентиляційна здатність легень, звертають увагу на ОФВ та МВЛ.

Яку використовують техніку та апарати в медицині для здачі аналізу?

Для проведення різних типів досліджень ФЗД застосовуються різні апарати:

Спірометр портативний з термопринтером ШМД 21/01;
Спірограф КМ-АР-01 «Діамант» – пневмотахометр;
Аналізатор Schiller AG, його зручно використовувати для проб з бронхолітиками;
Спіроаналізатор "Microlab" має сенсорний екран, перемикання функцій здійснюється за допомогою торкання іконки функції;
Портативний спірограф "СпіроПро".

Це лише невелика частина приладів, які реєструють функції зовнішнього дихання. Компанії-виробники медичної техніки пропонують установам портативні та стаціонарні прилади. Вони відрізняються за можливостями, кожна з груп має свої переваги та недоліки. Для стаціонарів і поліклінік більш актуальним є придбання переносного пристрою, який можна перенести в інший кабінет або корпус.

Чи покаже ФВС у дитини астму і яким чином?

У пацієнта проводять замір основних показників, потім визначають ставлення до норми. У пацієнта з обструктивними захворюваннями спостерігається зниження показників нижче 80% норми, а відношення ОФВ до ФЖЕЛ (індекс Генслера) нижче 70%.

Астма характеризується оборотною обструкцією верхніх дихальних шляхів. Це означає, що співвідношення ОФВ/ЖЕЛ після введення сальбутамолу підвищується. Щоб поставити астму, крім показників ФЗД, які говорять про патологію, у пацієнта мають бути клінічні ознакипорушення.

Дослідження під час вагітності та в період грудного вигодовування

При діагностиці захворювань завжди виникає питання, чи можна піддавати дослідженню вагітних і жінок, що годують. Порушення у функціонуванні зовнішнього дихання та системи загалом можуть виявлятися під час виношування плода вперше. Погіршення провідності шляхів призводить до того, що плід не отримує необхідного обсягу кисню.

Щодо вагітних жінок не діють норми, прописані у таблицях. Це з тим, що з забезпечення потрібного обсягу повітря плоду поступово збільшується показник хвилинної вентиляції, на 70% до кінця гестаційного терміну. Об'єм легень, швидкість видиху скорочуються через здавлення плодом діафрагми.

Досліджуючи функцію зовнішнього дихання, важливо покращити стан пацієнта, тому якщо потрібне бронхолітичне навантаження, то воно проводиться. Тести дозволяють встановити ефективність терапії, запобігти розвитку ускладнень, розпочати своєчасне лікування. Метод проводиться так само, як і у невагітних пацієнтів.

Якщо раніше пацієнтка не приймала препарати для лікування астми, то в період лактації небажано застосовувати пробу з бронхоліїком. Якщо це необхідно, то дитина переводиться на штучне харчування на період виведення ліків.

Які нормальні показники ФЗД при ХОЗЛ та бронхіальній астмі?

2 порушення відрізняються тим, що перше відноситься до незворотних типів обструкції дихальних шляхів, друге до оборотних. Коли проводиться дихальний тест, то фахівець стикається з наступними результатамипри ХОЗЛ: ЖЄЛ знижується незначно (до 70%), але показник ОФВ/1 становить до 47%, тобто порушення різко виражені.

При бронхіальній астмі показники можуть бути такими ж, оскільки обидва захворювання належать до обструктивного типу порушення. Але після проведення проби із сальбутамолом або іншим бронхолітиком показники підвищуються, тобто обструкція розпізнається як оборотна. При ХОЗЛ цього немає, тоді вимірюють ОФВ за першу секунду видиху, що дає уявлення про тяжкість стану хворого.

Протипоказання до проведення дослідження

Існує перелік станів, за яких спірометрія не проводиться:

ранній післяопераційний період;
порушення харчування серцевого м'яза;
стоншення артерії з розшаруванням;
вік старше 75 років;
судомний синдром;
порушення слуху;
порушення психіки.

Дослідження створює навантаження на судини, грудні м'язи, може підвищити тиск у різних відділах та викликати погіршення самопочуття.

Чи можливі побічні ефекти, коли проводиться ФЗД?

Небажані ефекти від обстеження пов'язані з тим, що він вимагає кілька разів швидко видихнути у мундштук. Через надлишковий приплив кисню з'являється поколювання в голові, запаморочення, яке швидко минає.

Якщо ми досліджуємо функцію з бронхолітиком, його введення провокує кілька неспецифічних реакцій: легкий тремор кінцівок, відчуття печіння або поколювання в голові або по тілу Це пов'язано з комплексною дієюпрепарату, що розширює судини по всьому тілу.

Погіршення екологічної обстановки призводить до того, що зростає частка бронхолегеневих захворювань гострого та хронічного характеру. На початку розвитку вони мають потайливий характер, тому непомітні. Медицина вдосконалила метод дослідження ФВС, завдяки чому всі дані виходять у автоматичному режимі. Підготовка не займає багато часу, а результат пацієнт отримує практично одразу. Кожна людина зацікавлена у тому, щоб проходити це дослідження. Це може бути гарантією того, що він здоровий.

Воно включає такі методи, як:

У вужчому значенні під дослідженням ФВС розуміють два перших методи, здійснюваних одночасно з допомогою електронного апарату – спірографа.

У нашій статті ми поговоримо про свідчення, підготовку до перелічених досліджень, інтерпретацію отриманих результатів. Це допоможе пацієнтам із захворюваннями органів дихання зорієнтуватися у необхідності тієї чи іншої діагностичної процедури та краще зрозуміти отримані дані.

Трохи про наше дихання

Дихання – життєвий процес, у результаті організм з повітря отримує кисень, необхідний життя, і виділяє вуглекислий газ, що утворюється під час обміну речовин. Дихання має такі етапи: зовнішнє (за участю легень), перенесення газів еритроцитами крові та тканинне, тобто обмін газами між еритроцитами та тканинами.

Перенесення газів досліджують за допомогою пульсоксиметрії та аналізу газового складу крові. Про ці методи ми теж трохи поговоримо у нашій темі.

Дослідження вентиляційної функції легенів є доступним і проводиться практично повсюдно при хворобах органів дихання. Воно засноване на вимірі легеневих об'ємів та швидкості повітряних потоків при диханні.

Дихальні обсяги та ємності

Життєва ємність легень (ЖЕЛ) - найбільший об'єм повітря, що видихається після найглибшого вдиху. Фактично цей обсяг показує, скільки повітря може «вміститися» в легені при глибокому диханні і брати участь у газообміні. При зменшенні цього показника говорять про рестриктивні порушення, тобто зменшення дихальної поверхні альвеол.

Функціональна життєва ємність легень (ФЖЕЛ) вимірюється як і ЖЕЛ, але під час швидкого видихання. Її величина менша за ЖЕЛ за рахунок спадання в кінці швидкого видиху частини повітроносних шляхів, внаслідок чого деякий об'єм повітря залишається в альвеолах «нездихнутим». Якщо ФЖЕЛ більший або дорівнює ЖЕЛ, пробу розглядають як неправильно виконану. Якщо ФЖЕЛ менше за ЖЕЛ на 1 літр і більше, це говорить про патологію дрібних бронхів, які спадаються занадто рано, не даючи повітрю вийти з легенів.

Під час виконання маневру зі швидким видихом визначають і інший дуже важливий параметр- Обсяг форсованого видиху за 1 секунду (ОФВ1). Він знижується при обструктивних порушеннях, тобто при перешкодах для виходу повітря у бронхіальному дереві, зокрема, при хронічному бронхіті та тяжкій бронхіальній астмі. ОФВ1 порівнюють із належною величиною або використовують його відношення до ЖЕЛ (індекс Тіффно).

Зниження індексу Тіффно менше 70% говорить про виражену бронхіальну обструкцію.

Визначається показник хвилинної вентиляції легень (МВЛ) – кількість повітря, що пропускається легень при максимально швидкому та глибокому диханні за хвилину. У нормі воно становить від 150 літрів та більше.

Воно використовується для визначення легеневих обсягів та швидкостей. Додатково часто призначаються функціональні проби, що реєструють зміни цих показників після дії будь-якого фактора.

Показання та протипоказання

Дослідження ФВС проводиться за будь-яких хвороб бронхів та легень, що супроводжуються порушенням бронхіальної прохідності та/або зменшенням дихальної поверхні:

Дослідження протипоказане у таких випадках:

діти віком до 4 – 5 років, які не можуть правильно виконати команди медсестри;
гострі інфекційні захворювання та лихоманка;
важка стенокардія, гострий періодінфаркту міокарда;
високі цифри артеріального тиску, нещодавно перенесений інсульт;
застійна серцева недостатність, що супроводжується задишкою у спокої та при незначному навантаженні;
психічні порушення, які дозволяють правильно виконати інструкції.

Як проводиться дослідження

Процедура проводиться у кабінеті функціональної діагностики, в положенні сидячи, бажано вранці натще або не раніше ніж через 1,5 години після їди. За призначенням лікаря можуть бути скасовані бронхолітичні ліки, які постійно приймає пацієнт: бета2-агоністи короткої дії– за 6 годин, бета-2 агоністи продовженої дії – за 12 годин, тривалі теофіліни – за добу до обстеження.

Дослідження функції зовнішнього дихання

Ніс пацієнту закривають спеціальним затискачем, щоб дихання здійснювалося тільки через рот, за допомогою одноразового або стерилізованого мундштука (загубника). Обстежуваний дихає деякий час спокійно, не загострюючи уваги процесі дихання.

Потім пацієнту пропонують зробити спокійний максимальний вдих і такий самий спокійний максимальний видих. Так оцінюється ЖЕЛ. Для оцінки ФЖЕЛ та ОФВ1 пацієнт робить спокійний глибокий вдих і якнайшвидше видихає все повітря. Ці показники записуються тричі із невеликим інтервалом.

Наприкінці дослідження проводиться досить стомлююча реєстрація МВЛ, коли пацієнт протягом 10 секунд дихає максимально глибоко та швидко. В цей час може виникнути невелике запаморочення. Воно безпечне і швидко минає після припинення проби.

Багатьом хворих призначаються функціональні проби. Найпоширеніші з них:

проба із сальбутамолом;
проба із фізичним навантаженням.

Менш часто призначається проба з метахоліном.

При проведенні проби із сальбутамолом після реєстрації вихідної спірограми пацієнту пропонують зробити інгаляцію сальбутамолу – бета2 агоніста короткої дії, що розширює спазмовані бронхи. Через 15 хвилин дослідження повторюють. Також можна застосовувати інгаляцію М-холінолітика і пратропію броміду, у цьому випадку повторно дослідження проводять через 30 хвилин. Введення можна здійснювати не тільки за допомогою дозованого аерозольного інгалятора, але в деяких випадках з використанням спейсера або небулайзера.

Проба вважається позитивною зі збільшенням показника ОФВ1 на 12% і більше за одночасного збільшення його абсолютного значення на 200 мл і більше. Це означає, що виявлена початково бронхіальна обструкція, що виявилася зниженням ОФВ1, є оборотною, і після інгаляції сальбутамолу прохідність бронхів покращується. Це спостерігається при бронхіальній астмі.

Якщо при початково зниженому показнику ОФВ1 проба негативна, це говорить про необоротну бронхіальну обструкцію, коли бронхи не реагують на ліки, що їх розширюють. Така ситуація спостерігається при хронічному бронхіті та нехарактерна для астми.

Якщо після інгаляції сальбутамолу показник ОФВ1 зменшився, це парадоксальна реакція, пов'язана зі спазмом бронхів у відповідь на інгаляцію.

Нарешті, якщо проба позитивна на тлі вихідного нормального значення ОФВ1, це говорить про гіперреактивність бронхів або прихованої бронхіальної обструкції.

Під час проведення тесту з навантаженням пацієнт виконує вправу на велоергометрі або біговій доріжці 6 – 8 хвилин, після чого проводять повторне дослідження. При зниженні ОФВ1 на 10% і більше говорять про позитивну пробу, яка свідчить про астму фізичного зусилля.

Для діагностики бронхіальної астми в пульмонологічних стаціонарах використовується провокаційна проба з гістаміном або метахоліном. Ці речовини викликають спазм змінених бронхів у хворої людини. Після інгаляції метахоліну проводять повторні виміри. Зниження ОФВ1 на 20% і більше свідчить про гіперреактивність бронхів та можливість бронхіальної астми.

Як інтерпретуються результати

В основному на практиці лікар функціональної діагностики орієнтується на 2 показники - ЖЕЛ та ОФВ1. Найчастіше їх оцінюють за таблицею, запропонованою Р. Ф. Клементом та співавторами. Наводимо загальну таблицюдля чоловіків і жінок, у яких дано відсотки від норми:

Наприклад, за показником ЖЕЛ 55% та ОФВ1 90% лікар зробить висновок про значне зниження життєвої ємності легень при нормальній бронхіальній прохідності. Такий стан притаманний рестриктивних порушень при пневмонії, альвеоліті. При хронічній обструктивній хворобі легень, навпаки, ЖЕЛ може бути, наприклад, 70% (легке зниження), а ОФВ1 – 47% (різко знижено), при цьому проба із сальбутамолом буде негативною.

Про інтерпретацію проб із бронхолітиками, навантаженням та метахоліном ми вже поговорили вище.

Використовується інший спосіб оцінки функції зовнішнього дихання. У цьому способі лікар орієнтується на 2 показника – форсованої життєвої ємності легень (ФЖЕЛ, FVC) і ОФВ1. ФЖЕЛ визначається після глибокого вдиху при різкому повному видиху, що триває якнайдовше. У здорової людини обидва ці показники становлять понад 80% від нормальних.

Якщо ФЖЕЛ більше 80% норми, ОФВ1 менше 80% норми, які співвідношення (індекс Генцлара, не індекс Тиффно!) менше 70%, говорять про обструктивні порушення. Вони пов'язані переважно з порушенням прохідності бронхів та процесу видиху.

Якщо обидва показники становлять менше 80% від норми, а їхнє співвідношення понад 70%, це ознака рестриктивних порушень – поразок самої легеневої тканини, що перешкоджають повному вдиху.

Якщо значення ФЖЕЛ та ОФВ1 менше 80% від норми, та їх співвідношення становить менше 70%, це комбіновані порушення.

Щоб оцінити оборотність обструкції, дивляться на величину ОФВ1/ФЖЕЛ після інгаляції сальбутамолу. Якщо вона залишається менше 70% – обструкція необоротна. Це ознака хронічної обструктивної хвороби легень. Для астми характерна оборотна бронхіальна обструкція.

Якщо виявлено необоротну обструкцію, необхідно оцінити її тяжкість. для цього оцінюють ОФВ1 після інгаляції сальбутамолу. При його величині більше 80% від норми говорять про легку обструкцію, 50 – 79% – помірну, 30 – 49% – виражену, менше 30% від норми – різко виражену.

Дослідження функції зовнішнього дихання особливо важливе визначення ступеня тяжкості бронхіальної астми на початок лікування. Надалі для самоконтролю хворі на астму повинні двічі на день проводити пікфлоуметрію.

Пікфлоуметрія

Це метод дослідження, що допомагає визначити рівень звуження (обструкції) дихальних шляхів. Проводиться пікфлоуметрія за допомогою невеликого апарату - пікфлоуметра, оснащеного шкалою і мундштуком для повітря, що видихається. Найбільше застосування пікфлоуметрію отримала контролю над перебігом бронхіальної астми.

Як проводиться пікфлоуметрія

Кожен хворий на астму повинен проводити пікфлоуметрію двічі на день і записувати результати в щоденник, а також визначати середні значення за тиждень. Крім того, він має знати свій найкращий результат. Зниження середніх показників свідчить про погіршення контролю за перебігом хвороби та початок загострення. При цьому слід звернутися до лікаря або збільшити інтенсивність терапії, якщо пульмонолог заздалегідь пояснив, як це зробити.

Графік щоденної пікфлоуметрії

Пікфлоуметрія показує максимальну швидкість, Досягнуту протягом видиху, яка добре співвідноситься зі ступенем бронхіальної обструкції. Проводиться вона у положенні сидячи. Спочатку пацієнт спокійно дихає, потім виробляє глибокий вдих, бере в губи мундштук апарату, тримає пікфлоуметр паралельно поверхні підлоги та максимально швидко та інтенсивно видихає.

Процес повторюється через 2 хвилини, потім знову через 2 хвилини. У щоденник записується найкращий із трьох показників. Вимірювання робляться після пробудження і перед відходом до сну, одночасно. У період підбору терапії або при погіршенні стану можна проводити додатковий вимір у денний час.

Як інтерпретувати дані

Нормальні показники цього методу визначаються індивідуально кожному за хворого. На початку регулярного використання, за умови ремісії захворювання, знаходиться найкращий показник пікової швидкості видиху (ПСВ) за 3 тижні. Наприклад, він дорівнює 400 л/с. Помноживши це число на 0,8 отримаємо мінімальну межу нормальних значень для даного пацієнта – 320 л/хв. Все, що більше цього числа, відноситься до «зеленої зони» і говорить про хороший контроль над астмою.

Тепер множимо 400 л/с на 0,5 та отримуємо 200 л/с. Це верхня межа«червоної зони» – небезпечного зниження бронхіальної прохідності, коли потрібна термінова допомога лікаря. Значення ПСВ між 200 л/с та 320 л/с знаходяться в межах «жовтої зони», коли потрібна корекція терапії.

Ці значення зручно накреслити на графіку самоконтролю. Так добре зрозуміло, наскільки контролюється астма. Це дозволить вчасно звернутися до лікаря при погіршенні стану, а при тривалому хорошому контролі дозволить поступово зменшити дозування ліків (також лише за призначенням пульмонолога).

Пульсоксіметрія

Пульсоксиметрія допомагає визначити, скільки кисню переноситься гемоглобіном, що знаходиться в артеріальній крові. У нормі гемоглобін захоплює до 4 молекул цього газу, причому насичення артеріальної крові киснем (сатурація) дорівнює 100%. При зниженні кількості кисню у крові сатурація знижується.

Для визначення цього показника використовуються невеликі прилади – пульсоксиметри. Вони схожі на своєрідну «прищіпку», яка одягається на палець. У продажу є портативні апаратицього типу, їх може придбати будь-який хворий, який страждає на хронічні легеневими захворюваннями, контролю за своїм станом. Пульсоксиметр широко використовують і лікарі.

Коли проводиться пульсоксиметрія у стаціонарі:

під час кисневої терапії контролю її ефективності;
у відділеннях інтенсивної терапіїпри дихальній недостатності;
після важких оперативних втручань;
при підозрі на синдром обструктивного апное сну – періодичної зупинки дихання уві сні.

Коли можна використовувати пульсоксиметр самостійно:

при загостренні астми чи іншого легеневого захворювання, щоб оцінити тяжкість свого стану;
при підозрі на нічне апное - якщо пацієнт хропе, у нього є ожиріння, цукровий діабет, гіпертонічна хворобаабо зниження функції щитовидної залози- Гіпотиреоз.

Норма насичення киснем артеріальної крові становить 95 – 98%. У разі зниження цього показника, виміряного в домашніх умовах, необхідно звернутися до лікаря.

Дослідження газового складу крові

Це дослідження проводиться у лабораторії, вивчається артеріальна кров хворого. У ньому визначають вміст кисню, вуглекислого газу, сатурацію, концентрацію деяких інших іонів. Дослідження проводиться при тяжкій дихальній недостатності, кисневій терапії та інших невідкладних станах, переважно у стаціонарах, насамперед у відділеннях інтенсивної терапії.

Кров береться з променевої, плечової або стегнової артеріїпотім місце пункції придавлюється ватяною кулькою на кілька хвилин, при пункції великої артерії накладається пов'язка, що давить, щоб уникнути кровотечі. Спостерігають за станом хворого після пункції, особливо важливо вчасно помітити набряк, зміну кольору кінцівки; пацієнт повинен повідомити медперсонал, якщо у нього з'явиться оніміння, поколювання або інші неприємні відчуттяу кінцівці.

Нормальні показники газів крові:

Зниження РВ 2 О 2 СТ SaO 2 тобто вмісту кисню в поєднанні з підвищенням парціального тиску вуглекислого газу може говорити про такі стани:

слабкість дихальних м'язів;
пригнічення дихального центру при захворюваннях мозку та отруєннях;
закупорка дихальних шляхів;
бронхіальна астма;
емфізема легень;
пневмонія;
легеневу кровотечу.

Зниження цих показників, але при нормальному вмісті вуглекислого газу буває при таких станах:

Зниження показника О 2 СТ при нормальному тиску кисню та сатурації характерне для вираженої анемії та зниження об'єму циркулюючої крові.

Отже, бачимо, як і проведення цього дослідження, і інтерпретація результатів досить складні. Аналіз газового складу крові необхідний для ухвалення рішення про серйозні лікувальні маніпуляції, зокрема, штучної вентиляціїлегенів. Тому робити його в амбулаторних умовне має сенсу.

Про те, як проводиться дослідження функції зовнішнього дихання, дивіться на відео:

Підготовка до дослідження функції зовнішнього дихання

До оплати приймаються готівка та картки.

Спірометрія – дослідження функції зовнішнього дихання.

Показання до виконання: Спірометричне обстеження показане дітям та дорослим, які страждають різними порушеннямифункції дихальної системи (часті бронхіти, в першу чергу обструктивні, емфіземи легеневої тканини, хронічні неспецифічні захворювання легень, пневмонії, трахеїти та ларинготрахеїти, алергічні, інфекційно-алергічні та вазомоторні риніти, ураження діафрагми). Принципово важливим є проведення даного дослідження у групах пацієнтів, які мають схильність (загрозу) розвитку бронхіальної астми для більш раннього виявлення цього захворювання, відповідно і більш раннього та адекватного призначення необхідної схеми лікування. Можливе проведення даного дослідження у здорових людей- спортсменів з метою визначення переносимості фізичних навантажень та вивчення вентиляційних здібностей дихальної системи.

Дослідження проводиться у напрямку лікаря як нашого центру, а й районного медичного закладу, стаціонару, частопрактикующего лікаря, інших консультативно-діагностичних установ.

Принцип методу: Дослідження проводять на спеціальному приладі - спірографі, що вимірює параметри, як спокійного дихання пацієнта, так і ряду показників, які отримують при форсованих дихальних маневрах, що виконуються за командою лікаря. Обробка даних проводиться на комп'ютері, що дозволяє проаналізувати об'ємно-швидкісні параметри видиху пацієнта, встановити об'єм легень, об'єм вдиху та видиху, а також провести мультифакторний аналіз отриманих параметрів та з досить високою достовірністю встановити характер та ймовірну причину порушення дихання. При необхідності можливе проведення цього тесту після інгаляції бронхорозширювального препарату. Проба з бронхорозширювальним препаратом ще достовірніше допомагає виявити прихований бронхоспазм. Слід зазначити, що виявлення прихованого бронхоспазму дозволяє на ранніх стадіях лікаря в співдружності з пацієнтом зупинити розвиток багатьох проблем з дихальними шляхами (до яких належить і бронхіальна астма).

Апаратура: Вимір функції зовнішнього дихання в нашому інституті проводиться лікарем на апаратному комплексі (спірографі) німецької фірми Йегер (YAEGER). Кожен пацієнт забезпечується індивідуальним антибактеріальним фільтром Мікрогард (Німеччина), що робить це дослідження повністю безпечним з погляду санітарії та епідеміології. Для зручності наших маленьких пацієнтів проведення дослідження анімується для більш високого ступенякомплаєтності дитини. Результати всіх досліджень зберігаються у базі даних необмежено довгий часі за необхідності (втрата протоколу дослідження, необхідність надання дубліката в інше медична установа) можуть бути надані на запит.

Проба з бронхорозширювальною речовиною проводиться лікарем з використанням компресорного небулайзера фірми Парі (PARY) - Німеччина

Підготовка до дослідження:

Спеціальної підготовки до дослідження функції зовнішнього дихання не потрібно. До дослідження ФВС приступають натще або не раніше 1-1,5 години після їди. Перед проведенням дослідження забороняються нервові, фізичні перенапруги, фізіопроцедури. Обстеження ФВС проводять у положенні сидячи. Пацієнт виконує кілька дихальних маневрів, після чого проводиться комп'ютерна обробка та видача результатів дослідження. Бажано проводити процедуру натще, після випорожнення кишечника та сечового міхура.

Дослідження проводиться за направленням лікаря з обов'язковою вказівкою передбачуваного діагнозу, якщо подібне дослідження проводилося раніше, бажано взяти попередні дані.

Пацієнт або батьки пацієнта повинні знати його точну вагу та зростання.

Дослідження проводиться натще або не раніше ніж за 2 години після легкого сніданку

Перед дослідженням необхідний відпочинок у положенні сидячи протягом 15 хвилин (тобто приходьте на дослідження трохи заздалегідь)

Одяг повинен бути вільним, не стискує руху грудної клітки при форсованому диханні

Не треба користуватися інгаляційними бронхорозширювальними препаратами (сальбутамол, вентолін, атровент, беродуал, беротек та іншими препаратами цієї групи) протягом 8 годин

Не треба приймати каву, чай та інші кофеїнсодержащіе напої та препарати протягом 8 годин

Не треба приймати теофілін, еуфілін та подібні препаратипротягом 24 годин

Оцінка функції зовнішнього дихання (ФЗД) у медицині

Оцінка функції зовнішнього дихання (ФЗД) у медицині є дуже важливим інструментом отримання висновків про стан дихальної системи. Оцінити ФЗД можна різними методами, найпоширенішим і точнішим з яких є спірометрія. В даний час спірометрія проводиться з використанням сучасної комп'ютерної техніки, що в кілька разів збільшує достовірність даних.

Спірометрія – це метод оцінки функції зовнішнього дихання (ФВД) за допомогою визначення об'ємів повітря, що вдихається і видихається, і швидкостей руху повітряних маспри диханні. Вона дуже інформативним методом дослідження.

Для оцінки функції зовнішнього дихання існують такі показания:

діагностика захворювань дихальної системи (бронхіальної астми, хронічної обструктивної хвороби легень, хронічного бронхіту, альвеолітів та ін.);
оцінка впливу будь-якого захворювання на функцію легких та повітроносних шляхів;
скринінг (масове обстеження) людей, які мають фактори ризику розвитку легеневої патології(куріння, взаємодія з шкідливими речовинами, обумовлене професією, спадкова схильність);
передопераційна оцінка ризику виникнення проблем із диханням під час хірургічного втручання;
аналіз ефективності лікування легеневої патології;
оцінка легеневої функції під час встановлення інвалідності.

Спірометрія є безпечною процедурою. Вона не має абсолютних протипоказань, але форсований (глибокий) видих, який застосовують при оцінці ФЗД, слід виконувати з обережністю:

хворим з розвиненим пневмотораксом (наявністю повітря в плевральній порожнині) і протягом 2 тижнів після його вирішення;
у перші 2 тижні після розвитку інфаркту міокарда чи хірургічних втручань;
при вираженому кровохарканні (виділенні крові при кашлі);
при тяжкій бронхіальній астмі.

Спірометрія протипоказана дітям віком до 5 років. При необхідності оцінки ФВС у дитини віком до 5 років застосовується метод, який називається бронхофонографія (БФГ).

Пацієнту для дослідження ФЗД необхідно деякий час дихати у трубку приладу, який називається спірографом. Ця трубка (загубник) є одноразовою та змінюється після кожного пацієнта. Якщо загубник багаторазовий, то після кожного пацієнта він здається на дезінфекцію з метою унеможливлення передачі інфекції від однієї людини іншій.

Спірометричне дослідження може проводитися при спокійному та форсованому (глибокому) диханні. Проба з форсованим диханням проводиться так: після глибокого вдиху людині пропонують максимально видихнути трубку апарату.

Для отримання достовірних даних дослідження проводиться щонайменше 3 рази. Після отримання показників спірометрії медичний працівник повинен перевірити, наскільки достовірні результати. Якщо у трьох спробах параметри ФЗД значно відрізняються, це говорить про недостовірності даних. У такому разі потрібне проведення додаткового запису спірограми.

Усі дослідження виконуються з носовим затиском для виключення носового дихання. За відсутності затиску медик повинен запропонувати пацієнту затиснути носа пальцями.

Для отримання достовірних результатів обстеження необхідно дотримуватись деяких простих правил.

Не курити протягом 1 години перед дослідженням.
Не вживати алкоголь щонайменше за 4 години до спірометрії.
Виключити тяжкі фізичні навантаження за 30 хвилин до дослідження.
Не вживати їжу за 3:00 до дослідження.
Одяг на пацієнта повинен бути вільним і не заважати глибокому диханню.
Якщо пацієнт носить знімні зубні протези, перед дослідженням не варто їх знімати. Зняти протези необхідно лише за рекомендацією лікаря у тому випадку, якщо вони заважають проведенню спірометрії.

Для оцінки ФЗД існують такі основні показники.

Життєва ємність легень (ЖЕЛ). Даний параметр показує кількість повітря, яку людина здатна максимально вдихнути або видихнути.
Форсована життєва ємність легень (ФЖЕЛ). Це максимальний об'єм повітря, який людина здатна видихнути після максимального вдиху. ФЖЕЛ може знижуватися при багатьох патологіях, а збільшується лише за однієї – акромегалії (надлишок гормону росту). При цьому захворюванні решта легеневих обсягів залишаються нормальними. Причинами зниження ФЖЕЛ можуть бути:
- патологія легень (видалення частини легені, ателектаз (спадіння легені), фіброз, серцева недостатність та ін.);
- патологія плеври (плеврит, пухлини плеври та ін.);
- зменшення розмірів грудної клітки;
- патологія дихальних м'язів

Об'єм форсованого видиху за першу секунду (ОФВ1) – це частина ФЖЕЛ, яка реєструється за першу секунду форсованого видиху. ОФВ1 знижується при рестриктивних та обструктивних захворюваннях бронхолегеневої системи. Рестриктивні порушення – це стани, що супроводжуються зменшенням обсягу легеневої тканини. Обструктивні порушення - це стани, які зменшують прохідність повітроносних шляхів. Для розмежування даних типів порушення потрібно знати значення індексу Тіффно.
Індекс Тіффно (ОФВ1/ФЖЕЛ). При обструктивних порушеннях цей показник завжди знижений, при рестриктивних - або нормальний, або навіть підвищений.

Якщо у пацієнта спостерігається підвищення чи нормальні значення ФЖЕЛ, але зниження ОФВ1 та індексу Тіффно, то говорять про обструктивні порушення. Якщо ФЖЕЛ та ОФВ1 знижено, а індекс Тіффно нормальний або підвищений, то це говорить про рестриктивні порушення. А якщо всі показники знижено (ФЖЕЛ, ОФВ1, індекс Тіффно), то роблять висновки про порушення ФЗД за змішаним типом.

Варіанти висновків за результатами спірометрії представлені у таблиці.

Слід зазначити, що параметри, що вказують на легеневу рестрикцію, можуть обдурити лікаря. Часто рестриктивні порушення реєструються там, де їх немає насправді (хибно-позитивний результат). Для точної діагностикилегеневої рестрикції застосовують метод, який називається бодіплетизмографією.

Ступінь обструктивних порушень встановлюється за значеннями показників ОФВ1 та індексу Тіффно. Алгоритм встановлення ступеня бронхіальної обструкції подано у таблиці.

При виявленні у пацієнта порушень ФЗД щодо обструктивного типу необхідно додатково провести пробу з бронхолітиком для визначення оборотності обструкції (порушення прохідності) бронхів.

Бронходилатаційний тест полягає у проведенні інгаляції бронхолітика (речовини, що розширює бронхи) після виконання спірометрії. Потім через певний час ( точний часЗалежно від використовуваного бронхолітика) спірометрію проводять ще раз і порівнюють показники першого та другого дослідження. Обструкція оборотна, якщо приріст ОФВ1 у другому дослідженні становить 12% і більше. Якщо цей показник нижче, роблять висновок про незворотній обструкції. Оборотна бронхіальна обструкція найчастіше спостерігається при бронхіальній астмі, необоротна – при хронічній обструктивній хворобі легень (ХОЗЛ).

Ці тести застосовують для оцінки наявності гіперреактивності бронхів, яка має місце при бронхіальній астмі. Для цього пацієнту проводять інгаляцію речовин, які здатні спричинити спазм бронхів (гістамін, метахолін). Зараз дані тести застосовують рідко, зважаючи на їхню потенційну небезпеку для пацієнта.

Слід зазначити, що інтерпретацією результатів спірометрії має займатися лише грамотний лікар-фахівець.

Бронхофонографія (БФГ) застосовується для дітей віком до 5-ти років. Вона полягає не у реєстрації дихальних обсягів, а в записі дихальних шумів. БФГ ґрунтується на аналізі дихальних шумів у різних звукових діапазонах: низькочастотному (200 – 1200 Гц), середньочастотному (1200 – 5000 Гц), високочастотному (5000 –Гц). До кожного діапазону розраховується акустичний компонент роботи дихання (АКРД). Він є підсумковою характеристикою, пропорційною фізичної роботилегень, що витрачається на здійснення акту дихання. АКРД виявляється у микроджоулях (мкДж). Найбільш показовим є високочастотний діапазон, оскільки значні зміни АКРД, що свідчать про наявність бронхіальної обструкції, виявляються саме в ньому. Цей метод проводиться тільки при спокійному диханні. Проведення БФГ при глибокому диханні робить результати обстеження недостовірними. Слід зазначити, що БФГ є новим методом діагностики, тому його застосування в клініці обмежене.

Таким чином, спірометрія є важливим методом діагностики захворювань дихальної системи, контролю за їх лікуванням та визначення прогнозу для життя та здоров'я пацієнта.

У деяких випадках після реалізації даного методуслід провести додаткові процедури. Тому лікар може призначити, наприклад, проходження бронходилатаційного тестування.

Інші методи не мають такого широкого застосування. Причиною цього є те, що їх застосування ще маловивчене практиці.

Вся інформація на сайті надана з метою ознайомлення. Перед застосуванням будь-яких рекомендацій обов'язково проконсультуйтеся з лікарем.

Повне чи часткове копіювання інформації із сайту без вказівки активного посилання на нього заборонено.

Функція зовнішнього дихання – ФЗД

Дане дослідження відноситься до розділу: Діагностика

1. Функція зовнішнього дихання (ФЗД)

Для діагностики бронхолегеневої системи використовуються різні методи. Одним з найбільш інформативних тестів є оцінка функції зовнішнього дихання (ФЗД). ФЗД включає: спірометрію, бодіплетизмографію, дифузійний тест, стрес-тести, тест із бронхолітиком. Звучить трохи жахливо, правда? Але насправді всі ці тести абсолютно безболісні та безпечні. Хіба що захворювання легень може зробити проходження деяких обстежень легень трохи стомлюючим або викликати невелике запаморочення, кашель, прискорене серцебиття. Ці симптоми швидко минають, до того ж лікар-пульмонолог постійно перебуває поряд і контролює стан пацієнта.

Давайте детальніше розглянемо функцію зовнішнього дихання. Навіщо потрібний кожен із тестів? Як відбувається обстеження легень, як до нього підготуватися і де пройти обстеження легень?

2. Види легеневих тестів

Спірометрія

Спірометрія – найпоширеніше обстеження легень. Спірометрія показує, чи є у пацієнта бронхіальна обструкція (бронхоспазм) та дозволяє оцінити, яким чином циркулює повітря у легенях.

У ході спірометрії лікар, наприклад, може перевірити:

яке максимальна кількістьповітря Ви можете видихнути після глибокого вдиху; наскільки швидко Ви можете видихнути; яку максимальну кількість повітря Ви можете вдихнути та видихнути протягом хвилини; скільки повітря залишається в легенях наприкінці звичайного видиху.

Як проводиться спірометрія? Вам доведеться дихати через спеціальну трубку-мундштук та виконувати при цьому вказівки лікаря-пульмонолога. Лікар може попросити Вас вдихнути якнайглибше, а потім виконати максимально повний видих. Або Вам доведеться протягом певного часу вдихати та видихати максимально часто та глибоко. Всі результати записує прилад, а потім їх можна буде роздрукувати у вигляді спірограми.

Дифузійний тест

Дифузійний тест проводиться для того, щоб оцінити, наскільки добре кисень із повітря, що вдихається, проникає в кров. Зниження цього показника може бути ознакою захворювань легень (причому в досить запущеній формі) або інших проблем, наприклад, тромбоемболії легеневої артерії.

Бодіплетизмографія

Бодіплетизмографія - це функціональний тест, який у чомусь схожий зі спірометрією, але бодіплетизмографія більш інформативна. Бодиплетизмография дозволяє визначити як бронхіальну прохідність (бронхоспазм) як із спірометрії, а й оцінити легеневі об'єми, повітряні пастки (з допомогою збільшеного залишкового обсягу), що може казати про наявність емфіземи легких.

Як проводиться бодіплетизмографія? Під час бодіплетизмографії Ви знаходитиметеся всередині герметичної кабіни плетизмографа, яка чимось нагадує телефонну будку. І так само, як і при спірометрії, Вам доведеться дихати у трубку-мундштук. Крім виміру дихальних функційприлад контролює та фіксує тиск та об'єм повітря в кабіні.

Тест легень із бронхолітиком

Тест із бронхолітиком проводиться у тому, щоб з'ясувати, чи звернемо бронхоспазм, тобто. можна зняти спазм і допомогти у разі нападу за допомогою лікарських препаратів, що впливають на гладку мускулатуру бронхів.

Стрес-тести легень

Стрес-тест легень означає, що лікар перевірятиме, наскільки добре легені функціонують після фізичних навантажень. Наприклад, показовою буде спірометрія у стані спокою, а потім спірометрія після виконання кількох фізичних вправ. Серед іншого стрес-тести допомагають діагностувати астму фізичного зусилля, яка часто проявляється у формі кашлю після фізичного навантаження. Астма фізичного зусилля – професійне захворювання багатьох спортсменів.

Провокаційний тест легень

Провокаційний тест легень з метахоліном – це спосіб точної діагностики бронхіальної астми в тому випадку, коли є всі ознаки астми (приступи задухи в анамнезі, алергія, хрипи), а тест з бронхолітиком виявляється негативним. Для провокаційного тесту легень проводиться інгаляція з концентрацією розчину метахоліну, що поступово збільшується, який штучно викликає прояв. клінічних симптомівБронхіальна астма – утруднене дихання, хрипи, або впливає на показники роботи легень (зниження обсягу форсованого видиху).

3. Підготовка до обстеження функції зовнішнього дихання (ФЗД)

До обстеження легень (ФЗД) не потрібно спеціально готуватися. Але щоб не зашкодити власному здоров'ю, необхідно повідомити лікаря, якщо в Останнім часому Вас були біль у грудях або серцевий напад, якщо Ви перенесли операції на очах, грудях чи ділянці живота, або у Вас був пневмоторакс. Також слід сказати лікареві про алергію на лікарські засобита бронхіальній астмі.

Перед обстеженням легень та бронхів варто відмовитися від прийому важкої їжі, оскільки повний шлунок може ускладнити повне розширення легень. За 6 годин до обстеження легенів та бронхів не слід курити чи займатися спортом. Крім того, не варто пити каву та інші кофеїновмісні напої, оскільки вони можуть викликати розслаблення дихальних шляхів, і через легені зможе пройти більше повітря, ніж у їхньому нормальному фізіологічному стані. Також напередодні обстеження не слід приймати бронхорозширювальні ліки.

Залежно від програми, обстеження легень та бронхів може зайняти від 5 до 30 хвилин. Точність і результативність функції зовнішнього дихання багато в чому залежить від того, наскільки правильно Ви дотримуватиметеся вказівок лікаря-пульмонолога.

питання та відповіді - Діагностика

Наші лікарі відповідають на актуальні питаннязі спеціалізації:

Почну з кінця. Мені зробили операцію з видалення жовчного міхура. Перед цим у мене були болючі напади, доходило до госпіталізації в реанімацію, лікарі вважали, що це серце. Ні в кого не виникло припущення, що це може бути жовчний камінь. Ультразвук органів черевної порожниниробили.

Справді, жовчні конкременти можуть бути непомітними ультразвуку. Це залежить від деяких факторів: склад конкрементів та їх розміри, розташування жовчного міхура, режим дослідження, досвід лікаря, який проводить дослідження, підвищене газоутворення кишечника, значний підшкірний шар.

Лікар підкажіть, а як часто можна робити УЗД.

На сьогоднішній день немає доказової бази про шкоду УЗ-дослідження на паренхіматозні органи та м'які тканини. УЗ метод діагностики, на сучасних експортних апаратах, безпечний. Тому УЗД можна робити за необхідності.

Чи можна провести провокаційний тест, не виконуючи тест із бронхолітиком?

Основною метою проведення провокаційного тесту є діагностика бронхіальної астми. Тест є більш чутливим для діагностики астми порівняно з бронходилатаційним тестом (тестом із бронхолітиком). Однак у хворих з вираженою бронхіальною гіперреактивністю погіршення дихання при.

Доброго дня лікар, підкажіть, а дослідження черевної порожнини проводитися на голодний шлунок?

Вітаю. Так, дослідження черевної порожнини проводиться на «голодний» шлунок і бажано, попередньо години за дві-три перед дослідженням, прийняти препарат, що знижує газоутворення в кишечнику.

Лежу в лікарні, мені чекає ультразвук органів малого тазу. Бачила, що лікар дивиться багатьох хворих одним і тим самим датчиком. Хвилююся: чи безпечно це в сенсі заразних шкірних захворювань, І не тільки шкірних?

Це цілком безпечне дослідження і хвилюватися не варто. Протягом робочої зміни лікар обробляє поверхню датчика приладу УЗД дезінфікуючим розчином. Якщо лікар бачить ознаки шкірного інфекційного захворювання у пацієнта, або навіть пацієнт просто неохайний, лікар також дотримується спеціального.

Здрастуйте, у мене кістозна освіта в правих грудей, невеликі розміри. Підкажіть, будь ласка, як часто я повинна проходити дослідження УЗ.

Чи потрібно якось готуватись до проведення дослідження функції легень?

Підготовка до функціонального дослідження функції легень залежить від мети проведення даного обстеження, але є загальні, універсальні вимоги: дослідження проводиться, зазвичай, у першій половині дня; Перед дослідженням рекомендується утриматися від прийому препаратів, які можуть вплинути.

Як правильно підготуватися до УЗД живота?

Напередодні потрібно виключити з вашого раціону газоутворюючі продукти - чорний хліб, сирі овочі, жирну, м'ясну їжу. В іншому випадку петлі кишечника будуть заповнені газом і ускладнюватимуть візуалізацію досліджуваних органів, і дослідження доведеться повторити.

Ось і настала та "чудова" мить, коли моя алергія мутувала в щось неймовірне. Тепер зайшовши до приміщення, де не те що є, а колись там був (!) Кіт, я починаю задихатися. Дихання перетворюється на хрип, повітря не вистачає, здається, що ось-ось свідомість вирубається і я вирушу до предків. Усі відомі мені антигістамінні таблеткине допомагають. Але така реакція тільки на кішок.

Перспектива передчасного від'їзду на світ інший не райдужна, довелося йти до алерголога. Крім купи найрізноманітніших проб, аналізів та тонни прокаканих грошей мені було призначено дивну процедуру під назвою ФЗД (функція зовнішнього дихання) чи спірограма.

Мені було призначено ФЗД + бронхолітик.

Дослідження функції зовнішнього дихання (ФЗД) Дослідження функції зовнішнього дихання – це комплекс діагностичних процедур та проб, які застосовуються для діагностики захворювань легень та бронхів. Газообмін між зовнішнім повітрям та кров'ю відбувається у легеневій тканині.

Не знаю, як з медициною в інших містах, але на сором Воронежа, тут все зовсім погано. А може, мені не щастить.

Відвідавши безкоштовного алерголога та витративши весь день на чергу, не дивлячись на талон із призначеним часом, я почула від лікаря лише рекомендацію відвідати її платну клінікуі отримала квитанцію на оплату проб, які робити треба в цій самій клініці. І все. Прийом тривав 5 хвилин.

Навчена гірким досвідом, вирушила до особисто обраної платної клініки, до лікаря з гарними відгуками сподіваюся, накрученими не через КьюКоммент.

Власне тому і процедура діагностики легень була платною. Вартість становила 1150 рублів.

ФВС – що це за процедура?

Її метадізнатися, чи є у пацієнта бронхіальна астма, хронічна обструктивна хвороба легеньабо будь-які інші відхилення дихальної системи.

дослідження дозволяє дізнатися, який обсяг повітря може вдихнути та видихнути обстежуваний і з якою швидкістю він здатний це зробити.

Якщо із цим усе зрозуміло, т.к. вам доведеться дихати в спеціальний апарат, який може зафіксувати обсяг легень. Але як виявляються відхилення, тобто. сама система дослідження, мені залишається загадкою. Шкода, що я не медик!

Результати спірометрії змінюються при інших захворюваннях дихальної, серцево-судинної, нервової системта опорно-рухового апарату, характеризуючи їх вплив на дихання обстежуваного.

Як підготуватись до процедури?

Природно, насамперед я полізла в інтернет, читати що це за розправу, чи боляче, чи страшно і до чого бути готовою.

Інформація скрізь дається різна: десь йдеться про те, що треба робити натще, чи не їсти за 4-5 годин, десь не пити каву і не курити напередодні.

Так само з собою обов'язково треба взяти флюрографія.

Про процедуру.

Кажуть, що треба за півгодини до ФВС спокійненько посидіти, подихати повітрям, заспокоїтись та зігріти руки.

Але я ж щаслива! Зібравши всі пробки дорогою в клініку і перенервувавши, я все ж таки встигла вчасно. Мухою піднялася на третій поверх у потрібний кабінет. Прийшла навіть раніше ніж треба хвилин на 10. Двері кабінету виявилися закритими, пацієнтів на ту ж процедуру немає.

Зачекала півгодини, пішла вниз у реєстратуру, дізнаватися, хто зжер мого лікаря, можливо, його всмоктав страшний апарат? Чи йому набридло працювати і він нафіг вирішив, що сьогоднішній день найкращий для страйку?

Ну, чортзна. Навіщо взагалі писати час на талонах, якщо на них ніхто не дивиться? І добре в безкоштовних, але в платних! вибачте за цей крик душі

У реєстратурі сказали, що лікаря, який тікає з поліклініки, помічено не було. Значить, все ж таки на місці, просто десь ховається. Мене відповідь задовольнила. Пішла на третій поверх. І що ж?! Перед кабінетом вже утворилася черга! І, звичайно, ніхто не подивився на талони з часом!

Справа відбувалася в Діагностиці Плюс, на Московському проспекті.

Нарешті настала моя черга (пройшла година)

Мене запитали про вік, вагу та зростання. І ми розпочали процедуру спірометрії.

Апарат є невеликою коробочкою зі шлангом, в яку треба дмухати. Кожному пацієнту видається індивідуальна насадка, яка після використання опускається до розчину для дезінфекції.

Отже, на ніс одягається подоба прищіпки, губами щільно обхоплюється трубка і робляться вдихи-видихи. Ось і вся процедура.

Усього було зроблено 6 підходів.

1. Вдихнути повітря на повні груди і спокійно видихнути.

2. Вдихнути повітря та видихнути максимально довго.

3. Вдихнути повітря та видихнути максимально швидко.

У мене було ФВД із бронхолітиком- це означає, як пояснив лікар, алерголог хотів виявити реакцію легень на ліки: позитивну чи негативну.

Мені було видано балончик Сальбутамолудля двох інгаляцій. (Загалом треба 4, але у мене маленька вага). Після чого мене відправили до коридору, чекати 20 хвилин.

До речі, Сальбутамол має кілька протипоказань, про які лікар, який проводить процедуру, не сказав!

Гіперчутливість, вагітність (при використанні як бронхолітик), грудне годування, дитячий вік (до 2 років – для прийому внутрішньо та для дозованого аерозолю без спейсера, до 4 років – для порошку для інгаляцій, до 18 міс – для розчину для інгаляцій). Для внутрішньовенного введення як токолітика (додатково): інфекції пологових шляхів, внутрішньоутробна загибель плода, вади розвитку плода, кровотеча при передлежанні плаценти або передчасному відшаруванні плаценти; загрозливий викидень (у І-ІІ триместрі вагітності).

Препарат я перенесла дивно - почала трохи крутитися голова, а коли встала, відчула тремор рук і ніг. Паршиве відчуття припинилося, коли я вийшла на свіже повітря.

Після цього був повтор 3 вищеописаних процедур.

На руки одразу видали висновок – лист а4 з графіками з обох боків.

На закінчення сказано, що в мене негативна проба на Сальбутамол. Це означає, що у легенях немає обструкції, що, власне, добре. Якби результат був позитивним, це означало ймовірність астми чи якихось змін.

До речі, у діагнозі вказано, що у мене "порушення бронхіальної прохідності" - прилад зафіксував моє вимушене "спілкування" з кішкою три дні тому.

Розшифровка ФЗД.

Повний та ретельний розбір графіків може зробити тільки лікар. Гарний лікар.

Але приблизну ситуацію можна зрозуміти й самій: поруч із вашими показниками стоятиме норма, за якою можна порівняти дані.

Мій алерголог, подивившись на результати, поставив мені бронхіальну астму. Але я нещодавно відвідувала пульмонолога, який не сказав жодного слова про якісь зміни в легенях.

Я вирушила до іншого лікаря алерголога, який відхилив цей діагноз, додав деякі інші аналізи та порекомендував переробити ФВС.

Ну, і насамкінець.

У мене навіть не спитали про флюрограму!А коли я сама про неї нагадала, лікарка сказала, що питає її тільки у літніх. WTF?! Молоді не хворіють, чи що? І навряд чи одноразовий мундштук може врятувати від туберкульозу.

Самій процедурі я ставлю п'ять балів та рекомендую. Але воронежцям не раджу проходити її у Діагностиці Плюс.

Оцінка функції зовнішнього дихання (ФЗД) – це найпростіший тест, що характеризує функціональні можливості та резерви дихальної системи. Метод дослідження, що дозволяє оцінити функцію зовнішнього дихання, зветься спірометрія. Ця методика зараз отримала в медицині велике поширення як цінний спосіб діагностики вентиляційних порушень, їх характеру, ступеня та рівня, які залежать від характеру отриманої для дослідження кривої (спірограми).

Оцінка функції зовнішнього дихання не дозволяє встановити остаточний діагноз. Однак проведення спірометрії суттєво полегшує завдання щодо постановки діагнозу, диференціальної діагностики різних захворювань та ін. Спірометрія дозволяє:

виявити характер вентиляційних порушень, що призвели до певних симптомів (задишка, кашель);
оцінити ступінь тяжкості хронічної обструктивної хвороби легень (ХОЗЛ), бронхіальної астми;
проводити за допомогою певних тестів диференціальну діагностику між бронхіальною астмою та ХОЗЛ;
проводити моніторинг вентиляційних порушень та оцінювати їх динаміку, ефективність лікування, оцінити прогноз захворювання;
оцінити ризик оперативного втручання у хворих із наявністю вентиляційних порушень;
виявити наявність протипоказань до певних фізичних навантажень у пацієнтів із вентиляційними порушеннями;
проводити перевірку наявності вентиляційних порушень у пацієнтів із групи ризику (курці, професійний контакт з пилом та дратівливими) хімічними речовинамита ін), які не пред'являють скарг зараз (скринінг).

Обстеження проводиться після півгодинного відпочинку (наприклад, у ліжку чи зручному кріслі). Приміщення має бути добре провітреним.

До проведення обстеження не потрібно складної підготовки. За добу до спірометрії необхідно виключити куріння, алкоголь, носіння тісного одягу. Не можна переїдати перед дослідженням, не варто їсти менш ніж за кілька годин до спірометрії. Бажано виключити застосування бронхолітиків короткої дії за 4-5 годин до дослідження. Якщо це неможливо, необхідно повідомити медичному персоналу, що проводить аналіз, час останньої інгаляції

У результаті дослідження проводиться оцінка дихальних обсягів. Інструктаж про те, як правильно здійснювати дихальні маневри, проводиться медичною сестроюбезпосередньо перед дослідженням.

Протипоказання

Методика немає чітких протипоказань, крім загального тяжкого стану чи порушень свідомості, які дозволяють зробити спірометрію. Оскільки для здійснення форсованого дихального маневру необхідно докладати певних, іноді значних зусиль, не слід проводити спірометрію в перші кілька тижнів після перенесеного інфаркту міокарда та операцій на грудній та черевній порожнині, офтальмологічних оперативних втручань. Відстрочити визначення функції зовнішнього дихання слід і при пневмотораксі, легеневій кровотечі.

При підозрі на наявність у туберкульозу, що обстежується, необхідно дотриматися всіх норм безпеки.

За результатами дослідження комп'ютерною програмоюавтоматично створюється графік – спірограма.

Висновок щодо отриманої спірограми може мати такий вигляд:

норма;
обструктивні порушення;
рестриктивні порушення;
змішані порушення вентиляції.

Який вердикт винесе лікар функціональної діагностики, залежить від відповідності/невідповідності показників, отриманих під час дослідження, нормальним значенням. Показники ФЗД, їх нормальний діапазон, значення показників за ступенями вентиляційних порушень представлені в таблиці

Показник	Норма, %	Умовно норма, %	Легкий ступінь порушень, %	Середньоважкий ступінь порушень, %	Тяжкий ступінь порушень, %
Форсована життєва ємність легень (ФЖЕЛ)	≥ 80	-	60-80	50-60	< 50
Об'єм форсованого видиху за першу секунду (ОФВ1)	≥ 80	-	60-80	50-60	< 50
Модифікований індекс Тіффно (ОФВ1/ФЖЕЛ)	≥ 70 (абсолютна величина для пацієнта)	-	55-70 (абсолютна величина для пацієнта)	40-55 (абсолютна величина для пацієнта)	< 40 (абсолютная величина для данного пациента)
Середня об'ємна швидкість експіраторного потоку на рівні 25-75% від ФЖЕЛ (СОС25-75)	Понад 80	70-80	60-70	40-60	Менш ніж 40
Максимальна об'ємна швидкість на рівні 25% від ФЖЕЛ (МОС25)	Понад 80	70-80	60-70	40-60	Менш ніж 40
Максимальна об'ємна швидкість на рівні 50% від ФЖЕЛ (МОС50)	Понад 80	70-80	60-70	40-60	Менш ніж 40
Максимальна об'ємна швидкість на рівні 75% від ФЖЕЛ (МОС75)	Понад 80%	70-80	60-70	40-60	Менш ніж 40

Усі дані подаються у відсотках від норми (виняток - модифікований індекс Тіффно, який є абсолютною величиною, однаковою для всіх категорій громадян), визначеною залежно від статі, віку, ваги та зростання. Найбільш важливою є саме відсоткова відповідність нормативним показникам, а не абсолютні їх величини.

Незважаючи на те, що в будь-якому дослідженні програма автоматично обчислює кожен із цих показників, найбільшу інформативність несуть перші 3: ФЖЕЛ, ОФВ 1 і модифікований індекс Тіффно. Залежно від співвідношення цих показників визначається тип вентиляційних порушень.

ФЖЕЛ – це найбільший об'єм повітря, який можна вдихнути після максимального видиху або видихнути після найбільшого вдиху. ОФВ1 – це частина ФЖЕЛ, яка визначається за першу секунду дихального маневру.

Визначення типу порушень

При зниженні ФЖЕЛ визначають рестриктивні порушення, тобто порушення, що обмежують максимальну рухливість легень при диханні. До рестриктивних вентиляційних порушень можуть призводити як легеневі захворювання (склеротичні процеси в паренхімі легень різної етіології, ателектази, скупчення газу або рідини в плевральних порожнинахта ін), так і патологія грудної клітки (хвороба Бехтерева, сколіоз), що призводить до обмеження її рухливості.

При зниженні ОФВ1 нижче нормальних величин та відношення ОФВ1/ФЖЕЛ< 70% определяют обструктивные нарушения - патологические состояния, приводящие к сужению просвета дыхательных путей (бронхиальная астма, ХОБЛ, сдавление бронха опухолью или увеличенным лімфатичним вузлом, облітеруючий бронхіоліт та ін.).

При сумісному зниженні ФЖЕЛ та ОФВ1 визначають змішаний типпорушень вентиляції. Індекс Тіффно може відповідати нормальним значенням.

За результатами спірометрії не можна дати однозначний висновок.Розшифровку отриманих результатів має проводити фахівець, обов'язково співвідносячи їх із клінічною картиною захворювання.

Фармакологічні проби

В деяких випадках клінічна картиназахворювання не дозволяє однозначно визначити, що у хворого: ХОЗЛ чи бронхіальна астма. Обидва ці захворювання характеризуються наявністю бронхіальної обструкції, але звуження бронхів при бронхіальній астмі є оборотним (крім запущених випадків у пацієнтів, які довго не отримували лікування), а при ХОЗЛ - оборотним лише частково. На цьому принципі заснована проба з бронхолітиком на оборотність.

Дослідження ФЗД проводиться до та після інгаляції 400 мкг сальбутамолу (Саломола, Вентоліна). Приріст ОФВ1 на 12% від вихідних значень (близько 200 мл в абсолютних величинах) говорить про хорошу оборотність звуження просвіту бронхіального дерева та свідчить на користь бронхіальної астми. Приріст менше 12% більше характерний для ХОЗЛ.

Найменше поширення набула проба з інгаляційними глюкокортикостероїдами (ІГКС), що призначаються як пробна терапія в середньому на 1,5-2 місяці. Проводиться оцінка функції зовнішнього дихання до призначення ІГКС та після. Приріст ОФВ1 на 12% порівняно з вихідними показниками свідчить про оборотність звуження бронхів та більшу ймовірність у хворого на бронхіальну астму.

При поєднанні скарг, характерних для бронхіальної астми, з нормальними показниками спірометрії проводять тести виявлення бронхіальної гіперреактивності (провокаційні тести). Під час проведення визначаються вихідні значення ОФВ1, потім проводиться інгаляція речовин, які провокують бронхоспазм (метахолін, гістамін) або проба з фізичним навантаженням. Зниження ОФВ1 на 20% від вихідних значень свідчить на користь бронхіальної астми.

- метод визначення легеневих обсягів і ємностей при виконанні різних дихальних маневрів (вимірювання ЖЕЛ та її складових, а також ФЖЕЛ та ОФВ

Спірографія- метод графічної реєстрації зміни легеневих обсягів та ємностей при спокійному диханні та виконанні різних дихальних маневрів. Спірографія дозволяє оцінити легеневі обсяги та ємності, показники бронхіальної прохідності, деякі показники легеневої вентиляції (МОД, МВЛ), споживання організмом кисню - П02.

У нашій поліклініці діагностика функції зовнішнього дихання виконується на сучасному програмно-апаратному комплексі. Діагностичний прилад, датчик якого забезпечений одноразовим змінним мундштуком, в реальному часі вимірює швидкість і обсяг повітря, що видихається Вами. Дані з датчика надходять до комп'ютера та обробляються програмою, яка вловлює найменші відхилення від норми. Потім лікар функціональної діагностики оцінює вихідні дані та продукт комп'ютерного аналізу спірограми, співвідносить їх з даними раніше виконаних досліджень та індивідуальними особливостями пацієнта. Результати дослідження відображаються у докладному письмовому висновку.

Для більш точної діагностики використовуєтьсятест із бронхолітиком.Вимірюються параметри дихання до та після інгаляції бронхорозширюючого лікарського засобу. Якщо початково бронхи були звужені (спазмовані), то при другому вимірі, на тлі дії інгаляції, обсяг і швидкість повітря, що видихається, значно зростуть. Різниця між першим та другим дослідженням обраховується програмою, інтерпретується лікарем та описується у висновку.

Підготовка до дослідження функції зовнішнього дихання (спірометрія)

Не палити та не пити каву за 1 годину до дослідження.
Легкий прийом їжі за 2-3 години до дослідження.
Відміна препаратів (за рекомендацією лікаря): b2-агоністи короткої дії (сальбутомол, вентолін, беродуал, беротек, атровент) – за 4-6 годин до дослідження; b2-агоністи пролонгованої дії (сальметерол, формотерол) – за 12 годин; пролонговані теофіліни – за 23 години; інгаляційні кортикостероїди (серетид, симбікорт, беклазон) – за 24 години.
Принести із собою амбулаторну картку.

Показання для дослідження функції зовнішнього дихання (спірометрії):

1. Діагностика бронхіальної астми та хронічної обструктивної хвороби легень (ХОЗЛ).Спираючись на дані ФВС та лабораторних дослідженьможна з упевненістю підтвердити чи відкинути діагноз.

2. Оцінка ефективності лікування щодо змін у спірограмідопомагає нам підібрати саме те лікування, яке зробить оптимальний ефект.

ФВСвизначає, яка кількість повітря входить і виходить із Ваших легень, і наскільки добре воно рухається. Тест перевіряє наскільки добре працюють Ваші легені. Він може проводитися для перевірки легеневих захворювань, реакції на лікування або визначення того, наскільки добре працюють легені перед проведенням хірургічної операції.

Умови та правила проведення спірометрії

Дослідження бажано проводити в ранкові години (це оптимальний варіант), натще або через 1-1,5 год після легкого сніданку.
Перед проведенням тесту пацієнт повинен перебувати у стані спокою протягом 15-20 хв. Слід виключити всі фактори, що викликають емоційне збудження.
Слід враховувати час доби і року, оскільки добовим коливанням показників більше схильні особи, які страждають на легеневі захворювання, порівняно зі здоровими. У зв'язку з цим повторні дослідження потрібно проводити в один і той же час доби.
Пацієнт не повинен курити щонайменше протягом 1 години перед дослідженням. Корисно реєструвати точний час викурювання останньої сигарети та прийому лікарського засобу, ступінь співпраці пацієнта з оператором та деякі небажані реакції, наприклад, кашель.
Виміряти в обстежуваного вагу та зростання без взуття.
Пацієнту слід докладно роз'яснити процедуру проведення дослідження. При цьому необхідно акцентувати увагу на запобіганні витоку повітря в навколишнє середовище повз загубника і прикладанні максимальних інспіраторних і експіраторних зусиль під час відповідних маневрів.
Дослідження слід проводити пацієнтові у вертикальному сидячому положенні зі злегка піднятою головою. Це зумовлено тим, що легеневі об'єми сильно залежать від положення тіла і значно знижуються в горизонтальному положенні порівняно з сидячи або стоячи. Стілець для обстежуваного має бути зручним, без коліс.
У міру виконання маневру видиху до досягнення ООЛ небажані нахили вперед тулуба, так як це викликає компресію трахеї і сприяє потраплянню слини в загубник, небажані також нахили голови, згинання шиї, так як це змінює в'язкісно-еластичні властивості трахеї.
Бо під час проведення респіраторних маневрів грудна клітинаповинен мати можливість вільно рухатися, то тісний одяг має бути розстебнутий.
Зубні протези, за винятком дуже погано закріплених, не слід знімати перед обстеженням, оскільки губи і щоки при цьому втрачають опору, що створює умови для витоку повітря повз загубника. Останній повинен захоплюватися зубами і губами. Треба стежити, щоб не було щілин у кутках рота.
На ніс пацієнта надягають затискач, що необхідно для вимірювань, що виконуються при спокійному диханні і максимальної вентиляції легень, щоб уникнути витоку повітря через ніс. Під час маневру ФЖЕЛ видихати (частково) через ніс важко, проте рекомендується використовувати носовий затискач і під час таких маневрів, особливо якщо час форсованого видиху суттєво подовжений.

Дуже важлива тісна взаємодія та взаєморозуміння між медсестрою, що проводить дослідження, і пацієнтом, т.к. погане або неправильне виконання маневрів призведе до помилкових результатів та неправильного висновку.