За редакцією доктора медичних наук Б. Є. Петерсона.
Видавництво "Медицина", Москва, 1964 р.
Наведено з деякими скороченнями
Симптоматичне лікування пухлин стає єдиним і необхідним, коли неможливо зробити радикальну операціюабо провести якесь інше протипухлинне лікування. При запущених захворюваннях з'являється ряд важких розладів, які потребують лікування, специфічних для кожного виду пухлини. У пізніх стадіяхраку з'являються болі, пов'язані зі стисненням нервових стовбурів, при яких слід вдаватися до різних новокаїнових блокад і болезаспокійливих засобів, починаючи від промедолу і закінчуючи морфіном, не боячись викликати у хворого звикання.
При безсонні та втраті апетиту хворому потрібно давати снодійні засоби та засоби, що підвищують апетит. У хворих, особливо в термінальних стадіях захворювання, розвиваються ускладнення з боку серцево-судинної системи та легень. З'являються набряки, пневмонії, що потребує відповідного лікування.
Хорошою болезаспокійливою та заспокійливою мікстурою є така:
Rp. Sol. Chlorali hydrati 0,6-200,0 Natrii bromati 6,0 Tinct. Valerianae 8,0 Tinct. Convallariae majalis 8,0 Pantoponi 0,04 Luminali 0,5
DS. по 1 столовій ложці 3 рази на день
Нерідкими у тяжких онкологічних хворих є тромбофлебіти, які слід лікувати високим становищем кінцівки, пов'язками з Вишневського. Застосування антикоагулянтів у онкологічних іноперабільних хворих протипоказане.
При вторинних запальних явищах, що часто виникають, що приєднуються до пухлинного процесу (особливо при раку легені), слід застосовувати весь арсенал протизапальних засобів, насамперед антибіотики: пеніцилін по 100 000-200 000 ОД, стрептоміцин, терзовіну і т.п. у кістки або при неоперабільних пухлинах кісток повинна проводитися відповідна іммобілізація кінцівки. При розвитку жовтяниці внаслідок ураження печінки або воріт її метастазами необхідна терапія, яка підтримує функцію печінки ( внутрішньовенні вливанняглюкози, вітамінів тощо).
Глюкозу іноперабільному онкологічному хворому слід вводити як енергетичний та дезінтоксикаційний засіб. При розвитку анемії доцільно застосовувати препарати заліза, гемостимулюючу терапію. Кожен хворий має отримувати комплекс вітамінів. Переливання крові показано при наростаючій анемії, спричиненій крововтратою. Різна локалізація пухлини у кожному органі вимагає проведення специфічної симптоматичної терапії. При раку шлунка необхідно проводити лікування у зв'язку із запорами (прозерин), при салівації давати атропін, при асциті робити парацентез і давати легкі сечогінні засоби (новуріт, дробові дози меркузала тощо).
При раку легені слід проводити протизапальну терапію, при плевритах - пункції з відкачуванням ексудату. При запущених пухлинах жіночої статевої сфери ректовагінальні і цистовагінальні нориці, що часто виникають, вимагають ретельного місцевого догляду і т.п.
Існують спеціальні симптоматичні засоби лікування злоякісних пухлин(Неоцид, чага, круцин). Ці препарати не впливають на пухлину, але в деяких випадках покращують загальний станхворого, що знімають вторинні запальні явища. Чага – старе народний засібпроти раку. Неоцид – антибіотик, застосовується внутрішньо перед їжею 3 рази на день. Круцин також є антибіотиком. Вводиться внутрішньом'язово (див. Протипухлинні препарати).
У лікуванні онкологічного хворого велике місце має займати психотерапевтичну дію. Багато хворих здогадуються про тяжкому захворюванні, турбуються з приводу направлення їх у спеціальний онкологічний заклад. Тому онкологічному хворому потрібно вселяти впевненість у гарний успіхлікування. У палатах, де знаходяться хворі, які очікують на лікування, слід поміщати хворих, які добре перенесли операцію або перебувають на обстеженні після раніше проведеного лікування з хорошими віддаленими результатами. На питання про те, чи приховувати від хворих справжній діагноз захворювання або оголошувати його ним, єдиної точки зору немає. Але правильніше не розкривати хворим істинного становища і не повідомляти діагноз злоякісної пухлини. Це слід робити з низки міркувань.
1. На жаль, за деяких видів злоякісних пухлин досить ефективного лікувального засобувсе-таки ще немає, і хворий при цій формі захворювання, природно, почуватиметься приреченим.
2. При деяких видах пухлини хороші віддалені результати лікування переважно спостерігаються протягом 2-5 років. У багатьох хворих після закінчення цього терміну настають рецидиви, і неминуче погіршення стану здоров'я хворого супроводжуватиметься тяжкою психічною депресією.
3. Слід враховувати, що у кожному окремому випадку, проводячи лікування, лікар не знає, який термін вилікований хворий. У разі погіршення стану хворий повинен вірити у своє одужання та бути переконаним у тому, що погіршення є тимчасовим. Чим більше хворий запевняє лікаря в тому, що він знає про своє захворювання і готовий до неминучої загибелі, тим більше він чекає від лікаря спростування своїх похмурих думок. Віра у одужання навіть безнадійного хворого є важливим тлом для лікування. Вона робить останні дніжиття хворого легшими.
Симптоматична терапія – метод застосування засобів терапії, спрямований на усунення чи ослаблення несприятливих симптомів хвороби. Як самостійний методне застосовується, оскільки усунення будь-якого симптому ще є показником одужання чи сприятливого перебігу хвороби, навпаки, може викликати небажані наслідки після припинення лікування. Цей метод застосовується тільки в комплексі з іншими, головним чином патогенетичною терапією. Прикладами симптоматичної терапії можуть бути: використання жарознижувальних препаратів при дуже високому підвищенні температури тіла, коли лихоманка може загрожувати життю; застосування засобів, що послаблюють кашель, коли він безперервний і може викликати кисневе голодування; використання в'яжучих препаратівпри профузному проносі, коли розвивається загрозливе для життязневоднення організму; дача дратівливих дихальний центрта серцевих засобів при різкому ушкодженні дихальних рухів та серцевих скорочень. Симптоматичну терапію багато дослідників розглядають як різновид патогенетичної, в окремих випадках вона може стати одним із вирішальних факторів одужання тварин на тлі комплексного лікування.
Незважаючи на те, що використання терапевтичних засобівта фармакологічних препаратів з урахуванням їхньої превалюючої дії за напрямами (методи етіотропний, патогенетичний, що регулює нервовотрофічні функції, замісна та симптоматична терапія) умовно, воно виправдовує себе у клінічній ветеринарній практиці при виробленні плану обґрунтованого лікування. Прикладом може бути планування лікувальних заходів при найбільш масових хворобах: шлунково-кишкових та респіраторних.
Так, для лікування хворих з ураженнями слизових оболонок шлунка та кишечника (гастроентерити) завжди в плані лікування повинні бути передбачені всі методи терапії: етіотропна (антибіотики, сульфаніламідні препарати), патогенетична (дієта, промивання, проносні, що підсилюють або послаблюють перистальтику, що покращують секрецію), що регулює нервовотрофічні функції (новокаїнові блокади), замісна (введення ізотонічних рідин при зневодненні, шлункового соку, пепсину або кишкових ферментів); симптоматична (в'яжучі засоби).
При бронхопневмонії також застосовують усі засоби та методи терапії: антибіотики або сульфаніламідні препарати – як протимікробні етіотропні засоби; фізіотерапевтичні та відхаркувальні - як патогенетичні; новокаїнова блокада зірчастих симпатичних вузлів – як регулююче нервовотрофічні функції; кисень (підшкірно або у вигляді інгаляції) – як замісна терапія; протикашльові – як симптоматична терапія.
Таким чином, головна умова проведення науково обґрунтованої терапії – її комплексність та правильне використання методів терапії.
Для цитування:Ісакова М.Є. Симптоматичне лікування онкологічних хворих на пізніх стадіях захворювання // РМЗ. 2003. №11. С. 653
Російський онкологічний науковий центр ім. Н.М. Блохіна РАМН
Усемирна Організація Охорони здоров'я (ВООЗ) – спеціалізована установа Організації Об'єднаних Націй, основна функція якої полягає у вирішенні міжнародних проблем охорони здоров'я та охорони здоров'я населення. За допомогою цієї організації працівники охорони здоров'я 165 країн обмінюються знаннями та досвідом для того, щоб уможливити досягнення такого рівня здоров'я всіх мешканців землі, який дозволить їм вести повноцінне життя у соціальному та економічному плані.
Число хворих на рак зростає у всьому світі. З 9 млн. нових випадків захворювання, які, за оцінкою ВООЗ, виникають щорічно, більше половини припадає на країни, що розвиваються. На час встановлення діагнозу більшість хворих виявляються невиліковними - очікується, що в більшості регіонів світу смертність від раку зростатиме, в основному через старіння населення.
Боротьба з болями та іншими симптомами раку є одним із пріоритетних завдань програми ВООЗ щодо боротьби з раком.
Через відсутність як достатньо ефективних заходівпрофілактики, раннього виявлення та радикальної терапіїраку, так і задовільної медичної бази та навчених кадрів у майбутні роки активна підтримуюча терапія буде єдиною реальною допомогою та проявом гуманізму по відношенню до багатьох хворих на рак. У зв'язку з цим поширення та застосування вже наявних знань щодо боротьби з болями та іншими симптомами цієї хвороби зможе найбільше полегшити життя хворим.
Серед хворих на злоякісні новоутворення є контингент пацієнтів, які через поширеність пухлинного процесу або через наявність тяжких супутніх захворювань не підлягають хірургічному, променевому, хіміотерапевтичному способам лікування. Тим часом прогрес захворювання призводить до розвитку цілого ряду болісних симптомів, що вимагають надання паліативної допомоги.
Слід зазначити також, що у частини хворих, які перенесли радикальні хірургічні втручання з приводу раку, а також раніше одержували променеву або хіміопроменеву терапію, на певному етапі захворювання виникають рецидиви, метастази пухлини в різні органи та тканини, що супроводжуються тяжкими. клінічними проявами. Вони також потребують симптоматичного лікування, що полегшує найбільш тяжкі симптоми хвороби.
У полегшенні страждань цих хворих через Останніми рокаминамітився певний прогрес. Це обумовлено не так появою нових методів знеболювання, як поліпшенням якісних характеристик вже існуючих.
Етичні аспекти проблеми допомоги цим пацієнтам спрямовані на покращення якості життя. Труднощі у проведенні симптоматичної терапії виникають, коли хворому необхідна допомога в домашніх умовах.
Симптоматичне лікування - це активна загальна допомога онкологічному хворому у тій стадії захворювання, коли протипухлинна терапія виявляється неефективною. У цій ситуації боротьба з болями та іншими соматичним проявами, а також вирішення психологічних, соціальних або духовних проблем хворого набувають першочергового значення.
Мета симптоматичного лікування – при мінімальному сприятливому прогнозі забезпечити максимально задовільні умови життя.
Паліативне лікування має свої витоки у русі зі створення притулків (хоспісів). Останніми роками паліативне лікування отримало офіційне визнання у багатьох країнах, зокрема й у Росії. У Великій Британії в даний час воно стало медичною спеціальністю.
І хоча паліативне лікування є єдиною реальною допомогою для більшості онкологічних хворих, лише мала частиназасобів, призначених для боротьби з раком, використовують для проведення паліативного лікування. До того ж на навчання працівників охорони здоров'я щодо надання цього виду допомоги виділяється замало або взагалі не виділяється коштів. Останній період життя хворих, приречених на смерть, може бути якісно покращений за рахунок застосування сучасних знань в галузі паліативного лікування, яке нерідко ігнорується або розглядається при виборі методу лікування, як не заслуговує на увагу альтернатива.
Програма розвитку паліативного лікування включає: допомога вдома, консультативна служба, денна допомога, стаціонарну допомогу, підтримку після смерті пацієнта
Основою позалікарняної допомоги є постійний професійний нагляд. Паліативне лікування вимагає залучення працівників охорони здоров'я різних категорій, які вміють оцінити потреби та можливості хворих, здатних дати пораду як хворому, так і членам його сім'ї, які знають основні принципи застосування лікарських препаратів для знеболювання та симптоматичного лікування, а також здатних забезпечити психологічну підтримкуяк пацієнтам, і членам їхнім родинам.
Ідеальна допомога вдома передбачає безперервну наступність у проведенні лікування між стаціонаром і будинком. Весь вага догляду за хворими з прогресуючим захворюванням в домашніх умовах покладається на сім'ю. Члени сім'ї, таким чином, повинні бути навчені вибору та приготування їжі, введення анальгетиків та інших необхідних ліків, а також вирішення деяких специфічних медичних проблем.
Невігластво або страх у будинку хворого можуть стати основною причиною, через яку навіть досить добре організована система паліативного лікування зазнає невдачі.
Паліативна терапія має на меті покращити якість життя хворого, але її ефективність може бути оцінена лише за «критеріями» досить умовним.
Не випадково суб'єктивність більшості оцінок якості життя часто розглядається як фактор, що обмежує їхнє застосування. Як правило, фізичні симптоми, збереження функцій організму, а також психологічний статус хворого та соціальний добробут є складовими оцінки його стану. Будь-які тести, які оцінюють якість життя, в ідеалі мають спиратися на загальнолюдські цінності.
Тривалість «виживання» нерідко використовується як єдиний критерій для оцінки успіху лікування. Огляд досліджень у галузі хіміотерапії інкурабельних онкологічних хворих не виявив жодних даних, що свідчать про покращення загального стану хворих. І все ж, як можна оцінити ті кілька додаткових місяців життя, отриманих в результаті дорогого лікування і супроводжуються серйозними побічними ефектами, страждаючи від болю та безвиході? Проте лікарі не наважуються відмовитися від застосування протипухлинного лікування, яке виявляється безуспішним.
За даними інших авторів, на сьогоднішній день онкологи мають величезні знання і технологічні можливості. За півстоліття рак перестав бути фатальним діагнозом. Час життя - 5 років зросла з 40% у 60-ті роки до 50% у 90-ті, а у дітей взагалі досягло 67% замість 28%, включаючи всі пухлини і всі стадії. Відсоток лікування ряду пухлин дорослих і дітей досяг 80% .
Для хворих, які вважалися раніше невиліковними, тепер існує специфічне лікування, що стало рутинним, як, наприклад, редукція об'єму пухлини з подальшою променевою або хіміопроменевою терапією, хірургічні втручання при розпадах пухлини - некректомії, нефректомія, незважаючи на метастази раку . При солітарних метастазах сарком у легені, печінку, відсівах меланоми, коли розвиваються важкі симптоми непрохідності (здавлення легені, біль у печінці, загроза перелому кістки) також показано оперативне втручання, що забезпечує максимально безсимптомне дожиття.
Ортопедична хірургія пов'язана як з видаленням пухлини, так і лікувальним остеосинтезом з подальшим опроміненням (компресія хребців, нестабільність тазових кісток, ризик перелому довгих або плоских кісток).
Радіотерапія Зовнішня променева терапія Місцеве опромінення є ефективним способомполегшення болю в кістках у 85% хворих, причому повне зникнення болю спостерігається у 50% випадків. Біль, як правило, швидко зникає, у 50% і більше ефект спостерігається вже через 1-2 тижні. Якщо поліпшення не спостерігається через 6 тижнів після лікування, ймовірність аналгетичного ефекту мала.
Поки що фахівці не дійшли єдиної думки щодо найефективніших доз і режимів фракціонованого опромінення. Ефективність різних режимів опромінення залежить від технічної оснащеності установи, а також від форми, локалізації, розмірів пухлини та стадії захворювання. Деякі автори схильні проводити одноразове опромінення у тяжкої групи хворих з вираженим больовим синдромом, відзначаючи, що воно не менш ефективне порівняно з фракціонованими курсами і не виключає можливості проведення повторного опромінення тієї ж області при рецидивах болю.
У випадках множинної локалізаціїБолю використовується променева терапія з розширеним полем опромінення або опроміненням половини тіла.
Аналгезуючий ефект відзначений у 75% хворих, проте у 10% спостерігаються токсичність з пригніченням функції кісткового мозку, ускладнення з боку шлунково-кишковий тракт, пневмонії.
Прицільна радіоізотопна терапія
Передбачає точне підведення дози до пухлини для досягнення максимального лікувального ефектута зниження токсичності.
Радіоізотопний стронцій-89 , що випускає b-промені, зазвичай застосовують при множинних mts в кістці. Аналгезуючий ефект вдається досягти у 80% хворих, їх у 10-20% відзначають повне зникнення болю.
Самарій-153 випускає b - і g -промені і застосовується в діагностичних і лікувальних цілях. Ізотопом мітять ЕДТМР (етилендіамінтетра - метиленфосфонат) і отримують таким чином фармакологічний препарат, що селективно накопичується в кісткових метастазах. Є окремі повідомлення про те, що препарат у разовій дозі 1,9 мКл/кг забезпечував швидке ослаблення болю у майже 60% хворих. Аналгезуючий ефект зберігався близько 16 тижнів.
При болях внаслідок ураження оболонок головного мозку, черепно-мозкових нервів і спинного мозку опромінення є терапією вибору, як із первинному поразці, і у разі метастазів.
Хіміотерапія визнана в більшості країн як самостійна дисципліна. Ефективність лікування хіміопрепаратами висока, але розвиток побічних реакційрізко погіршує якість життя хворих. Небажані ефекти специфічного лікуванняможуть бути гострими (безпосередні реакції), ранніми (поліневрити, муцити) та відстроченими (вторинні пухлини, нейропатії, психічні розлади).
Бісфосфонати Незважаючи на те, що механізм дії бісфосфонатів точно не встановлений, ці препарати успішно застосовуються в онкології та є препаратами вибору для послаблення болю. Переконливих даних на користь пероральних бісфосфонатів для зниження інтенсивності болю в кістках поки не представлено.
Неодноразові курси внутрішньовенного введенняпамідронату забезпечувало ослаблення болю у 50% хворих у дозі 120 мг. Використання памідронату у вищих дозах (до 600 мг на добу) мало більш виражений ефект, проте шлунково-кишкова токсичність препарату перешкоджає його широкому застосуванню.
Судячи з попередніх даних, найбільш підходящим контингентом для отримання бісфосфонатів є хворі з метастазами в кістки скелета раку молочної залози. Медіана виживання у цієї групи хворих становить 2 роки.
Якість життя і тривалість специфічного лікування досліджено мало, втім, як і вплив припинення паліативної терапії на якість життя. Провідним симптомом у хворих з III-IV стадіями є біль від помірної до сильної.
Хворий страждає не стільки тому, що знає свій діагноз і поганий прогноз на життя, скільки від свідомості того, які пекельні болі йому доведеться зазнати. Хоча страждання є ширшим поняттям, ніж біль, під цим терміном необхідно розуміти загрозу психічної, тілесної та соціальної цілісності кожного хворого.
Біль - одне з страшних наслідківдля онкологічного хворого Для клініцистів це одна з найважчих проблем діагностики та лікування в онкології.
Біль рідко виникає на початку захворювання (10-20%). Опубліковані дані свідчать, що близько 4 млн. людей в даний час щодня страждають від болю різної інтенсивності, з них близько 40% хворих з проміжними стадіями процесу та 60-87% - з генералізацією захворювання.
При вираженому больовому синдромі біль втрачає свою фізіологічну захисну функціюі стає безглуздим фактором, що обтяжує життя, переростаючи таким чином у складну медичну та соціальну проблему. Останні тижніта місяці життя хворі на стадії генералізації пухлинного процесу проводять у стані крайнього дискомфорту. Тому лікування болю набуває винятково важливого значення, навіть якщо це паліативний захід по відношенню до основного захворювання.
На початку третього тисячоліття лікування раку стає все більш комплексним, що дозволить вилікувати або продовжити життя все більшій кількості хворих при збереженні прийнятних умов життя.
У багатьох клініках онкологічного профілю нашої країни підготовлені фахівці з симптоматичної терапії, які кваліфіковано розуміються на питаннях діагностики та лікування болю. Разом із онкологами вони координують спеціалізовану терапію болю з іншими методами лікування.
Біль у ряді випадків пов'язаний безпосередньо з пухлиною або є наслідком її лікування. Біль може бути постійним або посилюватися, зникати або з'являтися з часом, змінювати локалізацію.
Враховуючи багатогранність проявів хронічного болю та різноманітність методів діагностики для оцінки ефективності лікувальних заходів, необхідно використовувати комплексний підхід, який можна розглядати у трьох основних напрямах: оцінка характеру болю, терапевтична тактиката постійний догляд. У структурі хронічного больового синдрому можуть бути присутніми або домінувати різні типи болю: соматичні, вісцеральні, деаферентаційні. Кожен тип болю обумовлений різним ступенем ушкодження тканин та органів больового як самою пухлиною, так і її метастазами.
У онкологічних хворих, особливо на пізніх стадіях захворювання, можна спостерігати біль кількох типів одночасно, що ускладнює їх диференційну діагностику. Отже, принципи комплексного та адекватного лікування больового синдрому в онкологічних хворих ґрунтуються, перш за все, на обліку причин та механізмів виникнення та розвитку болю в кожному конкретному випадку.
Лікування болю Мета лікування болю - настільки полегшити біль онкологічного хворого, щоб у останні місяці і дні його життя він не відчував надмірних страждань. Найбільш простим і доступним для хворих та для лікарів усіх спеціальностей є метод фармакотерапії. Знання фармакології анальгетиків може зробити ефективною терапію ракового болю. Лікування має проводитися з урахуванням індивідуальних особливостей хворого, а застосування лікарської терапії, анальгетиків, нейрохірургічних, психологічних та поведінкових методів – у повній відповідності до його потреб. Доведено, що лікарські засоби ефективні у 80% хворих при правильному їх застосуванні:
кожен хворий отримує потрібний йому препарат адекватної дозі через правильно обрані інтервали часу.
В даний час в терапії болю застосовують ненаркотичні та наркотичні аналгетики за триступеневою схемою ВООЗ, що складається з послідовного застосування аналгетиків з зростаючою силою дії в поєднанні з ад'ювантною терапією зі збільшенням інтенсивності болю. Одночасно із призначенням знеболювання необхідно розпочати терапію пухлинного процесу.
Досягнення адекватного знеболювання визначається 3 основними правилами:
1. Вибирати препарат, що усуває або помітно зменшує біль за 2-3 дні.
2. Призначати анальгетики лише за годинниковою схемою, тобто. чергову дозу препарату хворий повинен одержувати до припинення дії попередньої дози.
3. Прийом знеболювальних препаратів повинен відбуватися по «висхідній» - від максимальної дози, що слабо діє, до мінімальної сильнодіючої. При доборі хворому на анальгетику та початкову дозу слід враховувати: загальний стан, вік, ступінь виснаження, інтенсивність болю, раніше застосовувані знеболювальні засоби та їх ефективність, стан функції печінки, нирок, ступінь засвоєння препарату, особливо при оральному шляху введення.
Оцінка тривалості можливого життя хворого має впливати на вибір анальгетика. Незалежно від стадії захворювання та прогнозу пацієнти з сильним болем повинні отримувати сильні знеболювальні препарати . Використання наркотичних анальгетиків залишається найпоширенішим, простим та ефективним у купіруванні сильного болю. Правильно підібрана доза – це доза, що дає гарний ефект. Використання опіоїдних анальгетиків пов'язане з розвитком фізичної залежності від них та толерантності до них. Це нормальні фармакологічні реакції на введення цих препаратів. Хворі зі стійким больовим синдромом можуть приймати ту саму ефективну дозу протягом багатьох тижнів і навіть місяців. Безумовно, надмірне занепокоєння проблемою психічної залежності призводить до того, що лікарі та пацієнти застосовують опіоїди у недостатньо високих дозах, що не призводить, на жаль, до полегшення болю. Необхідно оцінювати ефективність лікування кожні 24 години та адаптувати дози відповідно до стану хворого, ефективності аналгезії та силі побічних явищ.
Між фіксованими введеннями препаратів морфіну за потребою («простріл» болю) застосовують анальгетик короткої діїнаприклад, просидол, який використовують і з метою попередити запланований біль ( хвороблива процедура, ендоскопічне дослідження), та інші болючі короткочасні маніпуляції, а також для контролю будь-якого нового болю.
Коефіцієнт перерахунку опіоїдів визначити досить складно, тому раціонально призначати наркотичні анальгетики за «висхідними сходами» - Промедол, омнопон, морфін.
Ризик передозування наркотиків невеликий, якщо хворий перебуває під постійним медичним контролем.
По нашому багаторічному досвіду, у хворих, які довго одержують адекватні дози наркотичних анальгетиків, психічна залежність не розвивається. Прийом опіоїдних препаратів можна припинити, якщо проблема болю успішно вирішена за допомогою променевої або хіміопроменевої терапії, при цьому слід поступово знижувати дозу до повної відміни, щоб не допустити появи симптомів відміни.
Наукові дослідження з питань боротьби з болем при онкологічних захворюваннях дозволили отримати нові відомості про причини виникнення та особливості болю, а головне – вивчити механізм дії опіоїдів на біль при раку. Доведено, що у хворих, довгий часякі приймають наркотичні препарати, надзвичайно рідко можуть розвинутися толерантність, фізична та психічна залежність.
Отже, ризик розвитку такої залежності не повинен бути фактором, що враховується при вирішенні питання застосування опіоїдів у хворих з вираженим больовим синдромом.
Препарати морфіну можна безпечно вводити у зростаючих кількостях, доки не буде отримано адекватне знеболювання. «Правильна доза» - це та доза морфіну, яка ефективно полегшує біль до тих пір, поки побічні реакції, що викликаються ним, переносяться хворим. Якоїсь стандартної дози морфіну не існує (ВООЗ, 1996 р.)
Загалом результати досліджень із застосування опіоїдів в онкологічних хворих свідчать про те, що як громадськості, так і професійним працівникам охорони здоров'я слід покладати набагато більше надії, ніж нині, на можливості методів знеболювання при раку. Однак на сьогоднішній день існує багато причин, з яких повноцінного лікування болю у онкологічних хворих не проводиться:
1. Відсутність єдиної, цілеспрямованої політики у сфері знеболювання та паліативного лікування.
2. Погана поінформованість організаторів охорони здоров'я щодо можливостей методів знеболювання.
3. Застосування опіоїдів при болях у онкологічних хворих призводить до розвитку психічної залежності та до зловживання ними.
4. Правові обмеження, що накладаються на застосування опіоїдних анальгетиків та на систему забезпечення ними.
На кожному етапі лікування перш, ніж збільшити дозу анальгетика, необхідно застосовувати ко-анальгетики (група препаратів, що мають, крім основної дії, ефекти, за рахунок яких вони послаблюють біль): трициклінічні антидепресанти, кортикостероїди, гіпнотики, нейролептики.
При завзятих болях болісного характеру, про нейропатичних, опіоїди мало ефективні. У лікуванні болю у цієї групи хворих успішно застосовували Трамал - Початкова доза 50 мг кожні 6 годин, підвищуючи дозу до 100-150 мг і скорочуючи інтервали введення кожні 4 години, максимальна добова доза 900-1200 мг. Одночасно застосовували амітриптилін у початковій дозі 10-25 мг вранці, при добрій переносимості збільшували дозу до 150-200 мг. Карбамазепін 10мг х 2 р на добу, також поступово збільшували дозу до одержання аналгетичного ефекту. Через 7-10 днів, як правило, настає полегшення болю. Побічні реакції корелюються дозою кожного препарату.
Для консервативного лікуваннябольових синдромів найбільш широко використовується трамадолу гідрохлорид (Трамал) , що відноситься, згідно з рекомендаціями ВООЗ, до другого ступеня протибольової терапії, займаючи проміжне місце між терапією нестероїдними протизапальними препаратами та наркотичними анальгетиками. Препарат має унікальний подвійний механізм дії, який реалізується через зв'язування з m-опіоїдними рецепторами та одночасне інгібування зворотного захоплення серотоніну та норадреналіну. Саме синергізм обох механізмів дії визначає високу аналгетичну ефективність Трамалу під час лікування больових синдромів. Крім того, клінічно важливим є той факт, що немає синергізму побічних ефектів, що пояснює велику безпеку препарату порівняно з класичними опіодними анальгетиками. На відміну від морфіну, Трамал не призводить до порушень дихання та кровообігу, моторики ШКТ та сечовивідних шляхіва при тривалому застосуванні не призводить до розвитку лікарської залежності. Застосування Трамалу показано за відсутності ефективності від раніше проведеної терапії неопіоїдними препаратами при онкологічних болях помірної інтенсивності.
Аналгетичний потенціал Трамала, за даними різних авторів, становить від 0,1 до 0,2 від потенціалу морфіну, він дорівнює або дещо перевищує потенціал кодеїну; ефективності 50 мг Трамалу еквівалентні 1000 мг метамізолу. Трамал особливо показаний для усунення болю при соматичних і вісцеральних пухлинних утвореннях. Препарат використовується в різних ін'єкційних формах: розчини для ін'єкцій (ампули 1 і 2 мл), 50 мг на 1 мл, капсули 50 мг, ректальні свічки 100мг та таблетовані форми 100 та 150 мг, що є оптимальним при виборі способу введення при різних локалізаціях . Максимальна добова доза становить 400 мг на добу. При неефективності максимальної дози показаний перехід до опіоїдних анальгетиків (морфіну гідрохлорид, промедол та ін) зі збереженням неопіоїдної терапії або додатковим призначенням іншого неопіоїдного анальгетика.
Лікування Трамалом добре переноситься хворими: покращується якість життя (нормалізується сон, апетит), що вигідно відрізняє препарат від наркотичних анальгетиків, які пригнічують фізичну та розумову активність пацієнтів. Крім того, не можна не враховувати психосоціальний аспект призначення препарату у важких онкологічних хворих, що покращує якість їхнього життя, полегшує роботу медичного персоналу щодо спілкування з хворим.
У тих випадках, коли вичерпано можливість лікарської терапії, слід використовувати спеціальні, так звані інвазивні методи знеболювання (епідуральна, субарахноїдальна блокади).
Соматичні симптоми Найбільш частим загальним симптомом у онкологічних хворих із запущеною формою раку є астенія (ослаблення), що зазвичай супроводжується втратою апетиту та порушенням харчування. Однак основний механізм деяких симптомів, таких як кахексія – анорексія – астенія, нині недостатньо зрозумілий. Такі хворі повинні бути у стаціонарі щодо парентерального харчування (жирові емульсії, амінокислоти, вуглеводи, вітаміни та інших.) під лікарським контролем.
Існує нагальна необхідність підтримки досліджень у цій галузі з метою розвитку раціональної терапії.
Терапевтичні зусилля повинні враховувати взаємодії симптомів, роль причинного чинника зменшення проявів цих симптомокомплексів. Це завдання краще виконується при здійсненні паліативного лікування лікарями, що спеціалізуються на цьому напрямі.
Щодо інших областей онкологічної допомоги, акцент має бути зроблений на профілактику та ранню діагностику небажаних симптомів при регулярному огляді хворого.
Коли проводиться лікування хворого із стійкими симптомами, то ліки повинні прийматися регулярно – для профілактики нудоти, блювання, запору. Прийом ліків у міру «потреби» замість регулярного їх застосування часто є причиною багатьох страждань, які не піддаються лікуванню.
Одночасне лікування кількома препаратами, хоча потреба у цьому нерідко виникає, може створити в пацієнта додаткові складності, т.к. його ослаблений стан порушив нормальний метаболізм виведення препаратів.
На додаток до міді каментозного лікування різноманітні фізичні та психічні дії можуть сприяти забезпеченню комфортного стану хворого. Вміле застосування немедикаментозної терапії здатне доповнити дію фармацевтичних препаратівщо дозволяє іноді знизити дозування препарату та ризик розвитку побічних реакцій.
Психічні прояви: реактивна тривога (порушення пристосованості) спостерігається від 20-32% випадків. Депресія - від 50 до 65%, спостерігаються у хворих, які дізналися про діагноз, коли вони вперше виявляються віч-на-віч з неминучістю і смертю. Нерідко це супроводжується станом заціпеніння, повної відчуженості, та був і психічним розладом. Саме в цей період як ніколи хворому необхідна підтримка (емоційна, соціальна, духовна).
Жодне захворювання неможливо вилікувати, не усунувши причину патологічного стану. Її слід шукати у симптоматиці – комплексі зовнішніх ознакхвороби. Симптоматична терапія передбачає вплив саме ці прояви. Найбільш яскраві приклади такого лікування – це прийом болезаспокійливих, жарознижувальних, муколітичних препаратів. Крім того, симптоматична терапія, як правило, входить у лікувальний курспри роботі з більш складними клінічними випадками- Наприклад, коли йдеться про онкологічні патології. Вона може бути спрямована на усунення небажаних проявів хвороби до або після оперативного втручання, а також на стадії паліативного лікування
Симптоматична терапія в онкології
Під симптоматичною терапією в онкологічній практиці прийнято розуміти комплекс заходів, спрямованих на усунення найбільш серйозних та небезпечних наслідків пухлинних процесів та корекцію. післяопераційних ускладнень. Крім того, у ряді випадків симптоматична терапія може мати і паліативний характер, тобто вона покликана полегшити стан пацієнта та покращити якість його життя, коли повне одужання не є можливим.
Необхідність симптоматичної терапії в онкологічних лікарень виникає незалежно від стадії захворювання. Так, коли пухлина тільки-но виявлена і ніяк не проявляє себе, у пацієнта можуть початися панічні атаки і навіть депресія. Безумовно, цей стан (симптом) потребує медикаментозної корекції. Радикальне видалення злоякісних утворень також супроводжується симптоматичною терапією, оскільки організм завжди «відгукується» на будь-які втручання ззовні. І нарешті, симптоматична терапія обов'язково входить до медичного протоколу на стадії реабілітації онкологічних хворих. Після радикального лікування імунна система ослаблена, потрібно відновити основні життєві функціїорганізму. І сучасні препарати для усунення небажаних симптомів мають необхідний коригуючий ефект.
1. Переривання больових провідних шляхів: а) консервативні способи(блокади місцевоанестезуючими та нейролітичними засобами периферичних нервів, пара-вертебральні симпатичні, пери- та епідуральні, каудальні та інтратекальні блокади); б) нейрохірургічні способи (соматична, вісцеральна та краніальна нейротомії та нейроектомії, симпатектомії, хор-дотомія та трактотомія).
2. Модифікація сприйняття болю: а) нейрохіругічні методи (префронтальна лейкотомія та ін.); б) фармакотерапія наркотичними та ненаркотичними анальгетиками, седативними нейролептиками та різними іншими засобами (додаткове призначення транквілізаторів, психотропних препаратів); в) акупунктура та електроакупунктура.
Дотримуючись представленої робочої схеми при спробах усунення причини болю, необхідно передусім оцінити можливості та доцільність виконання паліативного чи симптоматичного. хірургічного втручання- Видалення одного з найбільших пухлинних вогнищ, часткової резекції пухлини, розвантажувальних операцій, здатних на тривалий час позбавити хворого від важкого дискомфорту.
Наполегливі та інтенсивні болі, викликані великим місцево-поширеним первинним новоутворенням (саркомою) з виразкою, можуть бути показанням до паліативної ампутації кінцівки (хоча б і за наявності дисемінації). Сучасний рівень хірургії та анестезіології дозволяє виконувати при ураженнях кісток пояса верхніх і нижніх кінцівок паліативні операції аж до міжлопатково-грудної та міжклубової ампутації, які цілком виправдані навіть як міра з ліквідації больового синдрому. Іншим прикладом є мастектомія при неоперабельному виразкованому раку молочної залози, що ліквідує джерело болю, запалення, кровотечі та інфекції.
Іноді видалення з метою ліквідації болю первинного пухлинного вогнища призводить до зменшення віддалених метастазів. Онкологічною практикою це достовірно встановлено щонайменше для світлоклітинного раку нирки та нейробластоми у дітей. Механізм регресії метастазів не зрозумілий, але передбачається, що він, швидше за все, пов'язаний з імунологічною перебудовою в організмі.
Каузальна терапія больового синдрому нерідко наштовхується на необхідність ліквідації хірургічним шляхомпухлинної обструкції органів шлунково-кишкового тракту сечовивідних шляхів, жовчних проток, артеріальних та венозних судин. Паліативні гастростоми, гастроентероанастомоз, холецистостоми, ентеростоми, накладення протиприродного заднього проходу, колостоми, в окремих випадках пересадка сечоводів та інші розвантажувальні втручання виконуються повсякденно не тільки в онкологічній, а й у спільній хірургічній клініці.
Далеко не часто технічно здійсненні та здійснюються операції з приводу оклюзії судин. Мабуть, лише за оклюзії сонної артеріїшвидко зростаючою хемодектомою (парагангліомою) або її метастазами застосовується резекція ділянки судини із заміщенням тефлоновим протезом.
Практично відсутні оперативні можливості зменшення больового синдрому через компресійний лімфостаз. Хворі з поширеним пухлинним процесом зазвичай не доживають до ефекту багатоетапних і складних за умов знижених репаративних функцій реконструктивних операцій.
Термінова ламінектомія при здавленні спинного мозку епідуральними розростаннями пухлини (в основному злоякісні лімфоми) виконується скоріше для запобігання параплегії, ніж через больовий синдром.
Консервативні декомпресійні заходи при обструктивному больовому синдромі немає особливої специфіки. Вони можуть полягати у відсмоктуванні шлункового вмісту через зонд (стеноз воротаря), введення на певний термін довгого гумового зонда (обструкція тонкого кишечника), евакуації піометри (рак шийки матки та цервікального каналу) тощо.
Зменшують болі при лімфостазі кінцівок (стан після мастектомії та променевої терапії з приводу раку молочної залози, параметральні рецидиви та метастази раку шийки матки, різні метастатичні та лімфомні ураження заочеревинних, головним чином пахово-клубових лімфатичних вузлів) ) бинту, легкий масажвід кінчиків пальців до проксимальних відділів, зрідка застосування сечогінних засобів та спеціальні вправи (махи руками, обертання піднятими руками, ногами та ін.), сенс яких полягає у зовнішньому форсуванні лімфовідтоку за рахунок м'язових зусиль.
Не зустрічає серйозних заперечень думка про застосування там, де це допускає характер та локалізація новоутворення, протибольового променевого лікування (у тому числі як етапу паліативної радіотерапії). Над рішенням про проведення протибольової променевої терапії не повинен домінувати сам факт поширеного пухлинного процесу. Остаточна оцінка показань та вироблення плану подібного лікування, звичайно, є прерогативою радіолога, але можливості використання радіотерапії для боротьби з болем повинні бути добре відомі хірургу та терапевту, які курирують хворого в цій фазі захворювання. Обговорення питання про протибольову (паліативну) променеву терапію завжди правомірне при первинно неоперабельному раку, метастазах злоякісної пухлини в лімфатичні вузли, кістки та м'які тканини, рецидиви після хірургічного втручання та в ряді випадків на місці колишнього опромінення. Визначальним ефектом протиболевого променевого лікування фактором можна вважати радіаційну чутливість пухлини.
Відомо, що злоякісні новоутворення діляться на радіочутливі (семінома, тимома, лімфосаркома та інші злоякісні лімфоми, саркома Юінга, мієлома, всі базальноклітинні раки та деякі епітеліоми), помірно радіочутливі ( плоскоклітинні раки), помірно резистентні (аденокарциноми) та радіорезистентні (нейрофібросаркоми, остеогенні саркоми, фібросаркоми, тератоми, меланоми, хондросаркоми). На чутливості пухлини до іонізуючого випромінювання відбивається також ступінь диференціювання пухлинних клітин, співвідношення строми та паренхіми. Більш радіочутливі низькодиференційовані варіанти раку з невеликим стромальним компонентом, малим розміром, хорошим кровопостачанням та екзофітним типом росту [Переслегін І. А., Саркісян Ю. X., 1973].
Обмежені завдання протибольового променевого лікування дозволяють розраховувати на симптоматичний ефект навіть у випадках щодо радіорезистентних пухлин при явному компресійному синдромі та інфільтрації пухлиною з перкфокальним асептичним запаленням нервових структур, хоча треба зважати на те, що метастази, як правило, набагато менш чутливі до іонізуючої радіації, ніж первинні пухлини
Зокрема, симптоматичний або паліативний протипухлинний ефект вдається отримати від осередкової дози 10-30 Гр (тобто 1/4-2/3 звичайної терапевтичної дози) при виразкових неоперабельних формах раку молочної залози та метастазах новоутворення цієї локалізації в кістки, (здавлення плечового сплетення), метастатичних кісткових ураженнях при раку передміхурової залози, первинному та метастатичному ракустравоходу, шкіри, папілярному ракущитовидної залози, параметричних рецидивах і метастазах раку шийки матки і навіть раку прямої кишки у випадках здавлення сакрального сплетення, не кажучи вже про більш радіочутливі новоутворення. Найгірші результати спостерігаються при метастазах світлоклітинного раку нирки, перерахованих вище радіорезистентних саркомах кісток та м'яких тканин. Вкрай обмежені можливості протиболевого променевого лікування при первинно поширеному та метастатичному раку шлунка (кардіальний відділ), ободової кишки, підшлункової залози.
Наявність множинних пухлинних вогнищ сама по собі не повинна бути психологічним бар'єром для протибольового променевого лікування, спрямованого в першу чергу на один або кілька вогнищ, що зумовлюють тяжкий больовий синдром.
Для променевого на біль не обов'язково використання мегавольтних джерел (дистанційна гамма-терапия). При метастазах у кістки та периферичні лімфатичні вузли, поверхнево розташованих пухлинах задовільний симптоматичний ефект може бути отриманий за допомогою глибокої рентгенотерапії (при напрузі 200-250 кВ). Застосування контактних методів опромінення з метою купірування болю (внутрішньопорожнинні, внутрішньотканинні) реально лише у виняткових випадках і в спеціалізованих установах [Павлов А. С, 1967].
У онкологічних хворих, які підлягають лише симптоматичному лікуванню, майже як правило, виявляються вичерпаними на попередніх етапах можливості цитостатичної терапії. Для новоутворень багатьох локалізацій цитостатичне лікування взагалі неможливе. Крім того, віддалені метастази в лімфатичні вузли, печінка, легені, кістки ряду первинних пухлин, відносно чутливих до відомих цитостатиків, явно більш резистентні до тих же хіміотерапевтичних агентів. У ситуації, що складається, досить важко покладати надії на ефективність хіміотерапії, але все ж таки спроби використовувати цитостатики або їх комбінації для отримання суб'єктивного протибольового ефекту за рахунок часом незначної регресії пухлини не можна не враховувати, якщо загальний стан хворого цьому істотно не перешкоджає (відсутність вираженої кахексії, недостатності та нирок, загрози кровотечі з пухлини при зниженні числа тромбоцитів та ін.).
Цитостатична та гормональна терапіяз протиболевою метою, природно, може здійснюватися в стаціонарі або амбулаторно лише за постійної консультації хіміотерапевта чи онколога, де лежить обов'язок оцінити перспективність процедури, конкретний вибір цитостатика, режимів і програми лікування.
Для загальної орієнтації лікаря у вказаному аспекті корисно мати на увазі відомості про протипухлинний спектр окремих гормональних препаратів, цитостатиків або їх комбінацій, наведені в розділі VII при описі методів паліативної хіміогормонотерапії деяких окремих проявів поширеного пухлинного процесу. Ці методи при новоутвореннях відповідних локалізацій дозволяють розраховувати і отримання протибольового ефекту.
Переривання болю не є самоціллю при лікуванні ускладнень пухлинного процесу або специфічної протипухлинної терапії, пов'язаних з бактеріальною, вірусною та грибковою інфекцією, запаленням і некрозом (інфіковані пухлинні виразки, стоматит, токсичні неврити, флубіти, стероїдні шкіри та слизових оболонок). Знеболення у цих випадках досягається в результаті комплексної симптоматичної терапії, що має самостійне значення, що дозволяє розглядати її окремо у спеціальних розділах (див. розділи VII, VIII та IX).
Найбільш поширеним та доступним методомлікування больового синдрому у хворих з далеко зайшов пухлинним процесом, коли подальше специфічне протипухлинне або «каузальне» симптоматичне лікування безперспективне, є медикаментозна терапія. Арсенал болезаспокійливих засобів в даний час досить різноманітний і дає можливість оптимального вибору анальгетиків, їх поєднань один з одним та з деякими лікарськими препаратами, що потенціюють протибольову дію.
Досвід тим часом переконує в тому, що для практичних цілей набагато вигідніше використовувати порівняно обмежений набір. лікарських засобівособливості дії яких добре знайомі лікарю в деталях і дозволяють диференціювати терапію болю в залежності від тяжкості та причин останньої.
До препаратів з протибольової активністю, що нерідко поєднується з іншими впливами (протизапальні, жарознижувальні та ін.) відносяться так звані малі (ненаркотичні) та великі (наркотичні) анальгетики. Деякі комбіновані (готові) препарати входять кілька ненаркотичних анальгетиків або засоби наркотичної групи.
Незалежно від характеристики використовуваних засобів діють основні, але, на жаль, не завжди дотримуються правил аналгетичну терапії при злоякісних новоутвореннях. Перше з них полягає у виборі препарату, адекватного за ефектом провідної причини болю, підборі його початкової дози, оптимального шляху введення та режиму застосування відповідно до ступеня больового синдрому. При цьому враховуються особливості вікових реакцій, індивідуальна чутливість до аналгетика, його переносимість та відома побічна дія.
Часто практиковані звані умовні призначення анальгетиків «при болях» зовсім невиправдані з етичних і головне патофізіологічних позицій. Очікування болю є, передусім, моральним депрессирующим і стресорним чинником для хворого, викликає звикання до них, а, навпаки, знижує поріг сприйняття больових відчуттів і, як наслідок, викликає необхідність передчасного підвищення дози анальгетика.
Знеболююча терапія набагато ефективніша, якщо вона здійснюється виключно на основі твердого порядку призначень ліків «по годині» (зазвичай при болях середньої тяжкостічерез кожні 3-6 год, зважаючи на те, що більшість препаратів не діє довше цього терміну). Без цього неможливе «прання пам'яті та страху болю», регулювання - зниження або аргументоване підвищення дози та раціональна ескалація способу аналгезії. Правилу «профілактики» болю надається настільки велике значення, Що пропонується навіть будити хворого для чергового прийому або ін'єкції анальгетика, незважаючи на те, що зараз болю можуть бути відсутні.
Іншим правилом є поетапність використання аналгетиків від менш сильнодіючих (і відповідно малотоксичних, що не дають звикання) до сильнодіючих і від препаратів для прийому внутрішньо до ректальних та ін'єкційних лікарських форм з поступовим, що йде паралельно інтенсивності больового синдрому підвищенням разової, добової дози препарату введення.
У порядку ескалації інтенсивності протибольової фармакотерапії до окремих ненаркотичних аналгетиків включають седативні та нейротропні засоби, невеликі дози наркотичних аналгетиків типу кодеїну та промедолу всередину, суміші тих та інших препаратів, нарешті, опіати та суміші, що складаються переважно з наркотиків та центральних холі. ) і тільки при відновленні болю використовують ін'єкційні формипрепаратів.
Правильний вибір дози при переході на ін'єкції полегшують фармакологічні дані про еквівалентний ефект при пероральному, ректальному та парентеральному шляхувведення аналгетиків. Зокрема, для ненаркотичних препаратів співвідношення при згаданих способах застосування зазвичай дорівнює 1:1:1. Виняток становлять реопірин та індометацин, які ін'єктуються внутрішньом'язово (реопірин) «призначаються в супозиторіях (індометацин) у більшій дозі, ніж усередину: вміст бутадіону в таблетці першого препарату становить 0,125 г, а в лікарській формі для ін'єкції (ампула з 5 мл) 0,75 г, відповідно для індометацину - 0,025 г у капсулі або дражі та 50 мг в одній свічці. Для найпоширеніших у практиці наркотичних анальгетиків - кодеїну, етилморфіну (діоніна), промедолу, омнопону (пантопону) і морфіну разові дози, що застосовуються перорально і ректально, приблизно однакові, тоді як рівний ефект у випадку переходу з перорального прийомуна парентеральне введення промедолу (підшкірно, внутрішньом'язово) досягається при скороченні дози на 20%, омнопону (підшкірно) - на 1/3, морфіну на 1/2-2/3 (внутрішньом'язово) або навіть у 4-5 разів (внутрішньовенно).
При призначенні будь-якого з глюкокортикоїдів з метою знеболювання (втім, як за іншими показаннями) у супозиторіях разова та добова дози підвищуються приблизно у 4 рази порівняно з прийомом внутрішньо, оскільки з прямої кишки всмоктується лише близько 25% препарату. Еквівалентним є застосування підшкірно, внутрішньом'язово або внутрішньовенно збільшеної в 1,5-2 рази пероральної дози глюкокортикоїдів через особливості активності їх лікарських форм. Дози окремих глюкокортикоїдів - преднізолону, тріамцинолону, метилпреднізолону, дексаметазону та ін., що містяться в лікарських формах для прийому внутрішньо, відрізняються іноді в 10 разів, але збалансовані таким чином, що таблетки різних препаратівзагалом аналогічні ефективності. За винятком глюкокортикоїдів, один із засобів лікарської аналгезії при злоякісних новоутвореннях не призводить до однакового або більш вираженого знеболювального ефекту при дачі всередину порівняно з парентеральним введенням.
Тактика симптоматичної терапії болю на кожному етапі, що забезпечує правильну та планомірну ескалацію інтенсивності аналгезії, випливає з наведених правил і полягає в початковому призначенні тієї дози (або доз комбінованих лікарських засобів), на знеболюючий ефект якої щонайменше протягом 3-4 годин можна повністю розраховувати. Надалі роблять спроби встановити мінімальний рівень доз, що надають таку ж дію. На тлі усунення болю з причин, згаданих вище, це вдається зробити набагато легше, ніж при поступовому підвищенні дози до мінімально ефективної. Подібна тактика застосовна до всіх, але вимагає виключення для випадків призначення опіатів у літньому та старечому віці, а також хворим із вираженою кахексією. Через непередбачувані побічні реакції у цієї категорії хворих спочатку призначаються мінімальні разові дози наркотичних анальгетиків - промедолу, омнопону і особливо морфіну (не більше 5 мг) і потім за відсутності суттєвих ускладнень підвищуються кожні 24 год на 50-100% до необхідної. Інтенсифікація знеболювання опіатами при досягненні високих доз (20-30 мг морфіну) проводиться обережно шляхом збільшення їх щоразу на 10-50%.
Додавання до аналгетичний засобамбарбітуратів та антигістамінів з вираженою седативною дією сприяє посиленню знеболювального ефекту, але призводить хворого до стану оглушеності, пасивності, що не завжди бажано.
Раннє призначення синтетичних, напівсинтетичних і натуральних опіатів при больовому синдромі, що явно купується ненаркотичними анальгетиками, є типовою помилкою. Для кожного хворого, який потребує знеболювання, лікарем повинен бути вироблений орієнтовний план фармакотерапії з урахуванням походження больового синдрому, його вираженості, реакції на терапію, що проводиться, і ймовірної тривалості життя хворого. Ефект знеболювання у своїй, зазвичай, зростає.
Єдиного способу аналгезії для численних варіантів пухлинного процесу та всіх онкологічних хворих немає. Тому диференційована, що відповідає походженню та тяжкості болю, лікарська терапія при злоякісних новоутвореннях базується, крім загальних принципів застосування знеболювальних засобів, на порівняльному розмаїтті існуючих анальгетиків, обліку особливостей їх фармакологічної дії та механізму дії.
Ненаркотичні («малі») анальгетики являють собою значну хімічну та гетерогенну за структурою та дією групу лікарських засобів - похідних саліцилової кислоти (саліцилат натрію, ацетилсаліцилова кислота, саліциламід), піразолону (антипірин, амідопірин, анальгін, ) і так званих нестероїдних протизапальних препаратів: індометацин (метиндол), мефенамова кислота, ібупрофен (бруфен), напросин, пробон та ін. , фенацетин, парацетамол, індометацин, пробій або деякі комбіновані зі спазмолітиками препарати (баралгін).
Механізм знеболювальної дії ненаркотичних анальгетиків ще цілком з'ясований. Передбачається, що вони мають центральний і периферичний вплив: у центральній нервовій системі (гіпоталамус) вони пригнічують больові імпульси в синапсах і в той же час, пригнічуючи утворення простагландинів у запальному вогнищі, попереджають сенсибілізацію больових рецепторів до механічного або хімічного (браді). Очевидно, певне значення має опосередкування аналгезуючу дію перерахованих засобів через протизапальний ефект [Салямон Л. С, 1961]. Зрозуміло тому, що ненаркотичні анальгетики особливо дієві, коли пухлинний процес ускладнюється супутнім запаленням, що посилює вираженість больового синдрому, а також при болях, що виходять із органів малого тазу або типу невралгій та артралгій.
На відміну від ненаркотичних анальгетиків наркотичні (кодеїн, гідрокодон, текодин, етилморфін або діонін, промедол, фентаніл, естоцин, пентазоцин або лексир, омнопон, морфін) при вісцеральних болях у онкологічних хворих ефективніші. Однак клінічний досвідпоказує, що і ненаркотичні аналгетики при призначенні в адекватних дозах спочатку можуть надавати виражену аналгетичну дію, купуючи больові відчуття, у тому числі і вихідні з внутрішніх органів. К. Batz та співавт. (1976) вважають, що для цього добова доза ацетилсаліцилової кислоти повинна становити 4-6 г, анальгіну до 3 г, фенацетину або парацетамолу 1,5 г, індометацину 100-150 мг. Складається враження, що скептичне ставлення до ролі ненаркотичних аналгетиків у симптоматичному лікуванні хворих на злоякісні новоутворення має прямий зв'язок з використанням звичайних доз препаратів, достатніх для досягнення необхідного ефекту в багатьох інших випадках (зокрема, у післяопераційній практиці загальнохірургічних клінік), але не пухлинних захворюваннях. Аргументом на користь цього лікування є наведені в табл. 7 дані Н. Herbershagen (1979), що показують рівень доз різних засобів із згаданої групи, що забезпечують контроль больового синдрому у онкологічних хворих. Важливо звернути увагу на ритм введення препаратів.
У табл. 8 наведена Порівняльна характеристикатерапевтичної активності деяких ненаркотичних аналгетиків між собою та з наркотичними знеболюючими, за даними С. Moertel та співавт. (1974), які застосовували препарати внутрішньо хворим з неоперабельними пухлинами.
Таблиця 7.
Ефективні дози та режими застосування ненаркотичних аналгетиків при злоякісних новоутвореннях
Як очевидно з табл. 8, ацетилсаліцилова кислота навіть у порівняно невеликій дозі (0,3-0,6 г кожні 4 год) є засобом, цілком конкурентоспроможним по аналге-зуючому дії при іноперабельних злоякісних пухлинах з іншими препаратами з тієї ж групи і кодеїном у досить великій дозі. Проте ацетилсаліцилова кислота - аж ніяк не універсальний аналгетик при поширених формах злоякісних пухлин. У разі прийому ацетилсаліцилової кислоти в дозі 3 г на день можна спостерігати спочатку знеболюючий ефект при рецидивах та метастазах новоутворень жіночих геніталій у лімфатичні вузли та інші структури тазу, метастазах раку молочної залози в кістки та м'які тканини (особливо у плевру).
Очевидно, що в аналгетичну активність ненаркотичних аналгетиків немає суттєвих кількісних відмінностей і ацетилсаліцилова кислота могла б вважатися стандартним препаратом у лікуванні болю в онкологічних хворих. Разом з тим не можна не бачити вигоду використання якісних особливостей терапевтичного та побічних дійокремих інших ненаркотичних аналгетиків.
Таблиця 8
Порівняльна характеристика ефективності деяких аналгетиків
| Аналгезуючий агент | Разова доза, г | Аналгезуючий ефект, % | Примітка |
| Ненаркотичні анальгетики: | |||
| ацетилсаліцилова кислота | 0,65 | 62 | Статистично значно вище, ніж плацебо (Р |
Loading...