Скільки живуть із хронічним мієлолейкозом, і як впливає на тривалість життя стадія перебігу хвороби. Хронічний мієлолейкоз: патогенез та лікування Бластний криз при хронічному мієлолейкозі термін життя

Є чимало діагнозів, назва яких пересічним громадянам мало про що говорить. Одним із таких захворювань є хронічний мієлолейкоз. Відгуки хворих на цю недугу проте здатні привернути увагу, оскільки дана хвороба може не тільки завдати значної шкоди здоров'ю, а й призвести до фатального результату.

Суть захворювання

Якщо доводиться чути такий діагноз, як "хронічний мієлолейкоз", то важливо розуміти, що йдеться про серйозне пухлинне захворювання системи кровотворення, при якому уражаються гемопоетичні стовбурові клітини кісткового мозку. Його можна віднести до групи лейкозів, котрим характерні великі утворення гранулоцитів у крові.

На початку свого розвитку мієлолейкоз проявляється за допомогою збільшення кількості лейкоцитів, що досягає майже 20 000/мкл. При цьому в прогресуючій фазі ця цифра змінюється до 400000/мкл. Варто відзначити і той факт, що як у гемограмі, так і в мієлограмі фіксується переважання клітин, що мають різний ступінь зрілості. Йдеться про промієлоцити, метамієлоцити, паличкоядерні та мієлоцити. У разі розвитку мієлолейкозу виявляються зміни у 21-й та 22-й хромосомах.

Дане захворювання в більшості випадків призводить до відчутного збільшення вмісту базофілів та еозинофілів у крові. Цей факт є свідченням того, що доводиться мати справу з тяжкою формою хвороби. У хворих, які страждають на таку онкологічну недугу, розвивається спленомегалія, а в кістковому мозку і крові фіксується велика кількість мієлобластів.

Як відбувається зародження хвороби?

Хронічний мієлолейкоз патогенез має досить цікавий. Спочатку як пусковий фактор у розвитку даного захворювання можна визначити соматичну мутацію плюрипотентної гемопоетичної стовбурової клітини крові. Основну роль у процесі мутації виконує перехресна транслокація хромосомного матеріалу між 22-ою та 9-ою хромосомами. При цьому відбувається утворення Ph-хромосоми.

Трапляється (не більше 5%), коли Ph-хромосому під час стандартного цитогенетичного дослідження виявити не вдається. Хоча молекулярно-генетичне дослідження виявляє онкоген.

Хронічний мієлолейкоз може розвиватися і через вплив різних хімічних сполук і радіації. Найчастіше ця хвороба діагностується у зрілому віці, вкрай рідко у підлітків та дітей. Щодо статевої приналежності, то даний вид пухлини з однаковою частотою фіксується як у чоловіків, так і у жінок віком від 40 до 70 років.

Незважаючи на весь досвід лікарів, етіологія розвитку мієлолейкозу досі залишається не зовсім ясною. Фахівці припускають, що гострий та хронічний мієлолейкоз розвивається через порушення хромосомного апарату, яке, у свою чергу, спричинене впливом мутагенів або спадкових факторів.

Говорячи про вплив хімічних мутагенів, варто звернути увагу на той факт, що було зафіксовано достатньо випадків, коли у людей, які зазнавали впливу бензолу або вживали цитостатичні препарати (Мустарген, Імуран, Саркозолін, Лейкеран та ін.) , Розвивався мієлолейкоз.

Хронічний мієлолейкоз: стадії

При такому діагнозі, як "мієлолейкоз", розрізняють три етапи розвитку цього захворювання:

Початкова. Характеризується збільшенням селезінки та стабільним нагнітанням лейкоцитів у крові. Стан пацієнта розглядають у динаміці, не застосовуючи радикальних заходів лікування. Хвороба зазвичай діагностується вже на етапі тотальної генералізації пухлини в кістковому мозку. При цьому в селезінці, а в деяких випадках і в печінці, спостерігається широка проліферація пухлинних клітин, властива розгорнутій стадії.

Розгорнута. Клінічні ознаки на цій стадії починають домінувати і пацієнту призначається лікування з використанням специфічних препаратів. На даному етапі мієлоїдна тканина в кістковому мозку, печінці та селезінці розростається, жир у плоских кістках фактично повністю витісняється. Також спостерігається різке переважання гранулоцитарного паростка та триросткова проліферація. Варто зазначити, що у розгорнутій стадії лімфатичні вузли дуже рідко уражаються лейкозним процесом. У деяких випадках можливий розвиток мієлофіброзу в кістковому мозку. Є можливість розвитку пневмосклерозу. Що стосується інфільтрації печінки пухлинними клітинами, то в більшості випадків вона виражена досить яскраво.

Термінальна. На даному етапі розвитку хвороби прогресує тромбоцитопенія та анемія. Стають очевидними прояви різних ускладнень (інфекції, кровотечі та ін.). Нерідко спостерігається розвиток другої пухлини з незрілих стовбурових клітин.

На яку тривалість життя варто розраховувати?

Якщо говорити про людей, яким довелося зіткнутися з хронічним мієлолейкозом, варто відзначити, що сучасні методики лікування значно підвищили шанси таких хворих на відносно довге життя. Завдяки тому факту, що були зроблені відкриття в області патогенетичних механізмів розвитку хвороби, що дозволили розробити препарати, здатні впливати на ген, що мутував, при такому діагнозі, як хронічний мієлолейкоз, тривалість життя пацієнтів може становити 30-40 років з моменту виявлення захворювання. Але це можливо за умови, що пухлина була доброякісною (повільне збільшення лімфовузлів).

У разі розвитку прогресуючої або класичної форми середній показник становить від 6 до 8 років з моменту, коли було діагностовано хворобу. Але в кожному індивідуальному випадку на кількість років, якими зможе насолодитися хворий, відчутний вплив роблять заходи, які були вжиті в процесі лікування, так само як і форма захворювання.

У середньому, за статистичними даними, протягом перших двох років після виявлення захворювання помирає до 10% пацієнтів та 20% – у наступні роки. Чимало хворих на мієлолейкоз йдуть з життя протягом 4 років після того, як був поставлений діагноз.

клінічна картина

Розвиток такого захворювання, як хронічний мієлолейкоз, відбувається поступово. Спочатку хворий відчуває погіршення загального стану здоров'я, швидку стомлюваність, слабкість, а в деяких випадках помірний біль у лівому підребер'ї. Після проведення дослідження нерідко фіксується збільшення селезінки, а при аналізі крові виявляється значний нейтрофільний лейкоцитоз, який відрізняється наявністю зсуву в лейкоцитарній формулі вліво через дію мієлоцитів з підвищеним вмістом базофілів, еозинофілів та тромбоцитів. Коли настає час розгорнутої картини хвороби, то у пацієнтів спостерігається втрата працездатності через порушення сну, пітливість, стабільне наростання загальної слабкості, значне підвищення температури, біль в області селезінки та в кістках. Також відбувається втрата маси та апетиту. На даному етапі хвороби селезінка та печінка значно збільшуються.

При цьому хронічний мієлолейкоз, симптоми якого відрізняються залежно від етапу розвитку хвороби, вже на початковій стадії веде до того, що в кістковому мозку виявляється переважання еозинофілів, зернистих лейкоцитів та базофілів. Таке зростання відбувається за рахунок зменшення інших лейкоцитів, нормобластів та еритроцитів. Якщо процес перебігу хвороби починає загострюватись, то кількість незрілих мієлобластів та гранулоцитів значно зростає, починають з'являтися гемоцитобласти.

Бластний криз при хронічному мієлолейкозі призводить до тотальної владної метаплазії. При цьому спостерігається висока пропасниця, під час якої відсутні ознаки інфекції. Розвивається геморагічний синдром (кишкові, маткові, слизові оболонки кровотечі та ін.), лейкеміди в шкірі, оссалгії, лімфатичні вузли збільшуються, фіксується повна резистентність до цитостатичної терапії та інфекційні ускладнення.

Якщо на процес перебігу хвороби не вдалося відчутно вплинути (або такі спроби не були здійснені зовсім), то стан хворих прогресивно погіршуватиметься, при цьому з'явиться тромбоцитопенія (дають про себе знати явища геморагічного діатезу) і різка анемія. Через те, що розміри печінки та селезінки швидко зростають, помітно збільшується об'єм живота, стан діафрагми стає високим, органи черевної порожнини здавлюються, і, як наслідок перерахованих факторів, починає зменшуватись дихальна екскурсія легень. Понад те, змінюється становище серця.

Коли хронічний мієлолейкорозвивається до такого рівня, на тлі яскраво вираженої анемії з'являється запаморочення, задишка, серцебиття та біль голови.

Моноцитарний криз при мієлолейкозі

Торкаючись теми моноцитарного кризу, слід зазначити, що це досить рідкісне явище, у процесі якого з'являються та розростаються молоді, атипові та зрілі моноцити в кістковому мозку та крові. Через те, що кістково-мозкові бар'єри порушені, на термінальній стадії захворювання в крові з'являються уламки ядер мегакаріоцитів. Одним із найважливіших елементів термінальної стадії при моноцитарному кризі є пригнічення нормального кровотворення (незалежно від морфологічної картини). Процес хвороби обтяжується через розвиток тромбоцитопенії, анемії та гранулоцитопенії.

У деяких хворих може фіксуватися швидке збільшення селезінки.

Діагностика

Факт прогресування такого захворювання, як хронічний мієлолейкоз, прогноз розвитку якого може бути досить незграбним, визначається за допомогою цілого комплексу клінічних даних та конкретних змін у процесі кровотворення. При цьому обов'язково враховуються гістологічні дослідження, гістограми та мієлограми. Якщо клініко-гематологічна картина виглядає недостатньо ясною і даних для того, щоб впевнено поставити діагноз, не вистачає, то лікарі наголошують на виявленні Ph-хромосоми в моноцитах, мегакаріоцитах, еритроцитах та гранулоцитах кісткового мозку.

У деяких випадках доводиться диференціювати хронічний мієлолейкоз. Діагностика, яку можна визначити як диференціальну, орієнтована на виявлення типової картини хвороби з гіперлейкоцитозом і спленомегалією. Якщо варіант нетиповий, проводиться гістологічне дослідження пунктату селезінки, а також вивчення мієлограми.

Певні складності можуть спостерігатися при вступі пацієнтів до стаціонару у стані бластного кризу, симптоми якого дуже схожі на мієлобластний лейкоз. У такій ситуації відчутно допомагають дані ґрунтовно зібраного анамнезу, цитохімічні та цитогенетичні дослідження. Нерідко хронічний мієлолейкоз доводиться диференціювати з остеомієлофіброзом, при якому можна спостерігати інтенсивну мієлоїдну метаплазію в лімфовузлах, селезінці, печінці, а також значну спленомегалію.

Бувають ситуації і вони нерідкі, коли допомагає виявити хронічний мієлолейкоз аналіз крові у пацієнтів, які проходили звичайне обстеження (при відсутності скарг та безсимптомному перебігу хвороби).

Дифузний мієлосклероз можна виключити за допомогою рентгенологічного дослідження кісток, що виявляє множинні ділянки склерозу в плоских кістках. Ще одне захворювання, яке нехай і рідко, але все ж таки доводиться диференціювати з мієлолейкозом, - це геморагічна тромбоцитемія. Її можна охарактеризувати лейкоцитозом зі зсувом вліво та збільшенням селезінки.

Лабораторні дослідження при діагностиці мієлолейкозу

Для того щоб точно визначити стан пацієнта при підозрі на хронічний мієлолейкоз, аналіз крові може проводитись у кількох напрямках:

Біохімічний аналіз крові. Його використовують для того, щоб виявити порушення в роботі печінки та нирок, які є наслідком застосування певних цитостатичних засобів або спровоковані поширенням лейкозних клітин.

- клінічний аналіз крові (повний). Необхідний для вимірювання рівня різних клітин: тромбоцитів, лейкоцитів та еритроцитів. У більшості пацієнтів, яким довелося зіткнутися з такою хворобою, як хронічний мієлолейкоз, аналіз виявляє велику кількість білих незрілих клітин. Іноді може спостерігатись низька кількість тромбоцитів або еритроцитів. Подібні результати не є підставою для визначення лейкозу без додаткового тесту, спрямованого на дослідження кісткового мозку.

Дослідження зразків кісткового мозку та крові під мікроскопом, що проводиться патологом. У цьому випадку вивчається форма та розмір клітин. Незрілі клітини ідентифікуються як бласти чи мієлобласти. Також йде підрахунок кількості кровотворних клітин у кістковому мозку. До цього процесу застосуємо термін «клітинність». У тих, хто хворий на хронічний мієлолейкоз, кістковий мозок, як правило, гіперклітинний (велике скупчення кровотворних клітин і високий вміст злоякісних).

Лікування

При такому захворюванні, як хронічний мієлолейкоз лікування визначається в залежності від стадії розвитку пухлинних клітин. Якщо йдеться про слабовиражені клініко-гематологічні прояви в хронічній стадії хвороби, то як актуальні лікувальні заходи варто розглядати повноцінне харчування, збагачене вітамінами, регулярне диспансерне спостереження та загальнозміцнювальну терапію. Протягом захворювання може сприятливо вплинути «Інтерферон».

У разі розвитку лейкоцитозу лікарі призначають "Мієлосан" (2-4 мг/добу). Якщо доводиться мати справу з вищим лейкоцитозом, то доза Мієлосану може підніматися до 6 і навіть 8 мг на добу. Чекати на прояви цитопенічного ефекту варто не раніше 10 днів після першого прийому препарату. Зменшення розмірів селезінки та цитопенічний ефект відбувається в середньому під час 3-6 тижня лікування, якщо загальна доза препарату становила від 200 до 300 мг. Подальша терапія має на увазі прийом один раз на тиждень 2-4 мг «Мієлосану», який на даному етапі має підтримуючий ефект. Якщо про себе дають знати перші ознаки загострення, проводиться мієлосанотерапія.

Можливе використання такої методики, як променева терапія, але тільки в тому випадку, коли як основний клінічний симптом визначається спленомегалія. Для лікування пацієнтів, чия хвороба знаходиться в прогресуючій стадії, актуальна полі- та монохіміотерапія. Якщо фіксується значний лейкоцитоз, при недостатньо ефективному впливі «Мієлосану» призначається «Мієлобромол» (125-250 мг на день). У цьому здійснюється строгий контроль показників периферичної крові.

У разі значної спленомегалії призначається «Допан» (одноразово 6-10 г/сутки). Препарат пацієнти приймають один раз на протязі 4-10 днів. Інтервали між прийомами визначаються в залежності від ступеня та швидкості зменшення числа лейкоцитів, а також розмірів селезінки. Щойно зниження лейкоцитів досягає прийнятного рівня, використання «Допану» припиняється.

Якщо у хворого розвивається резистентність до «Допану», «Мієлосану», променевої терапії та «Мієлобромолу», для лікування призначається «Гексафосфамід». З метою ефективного впливу протягом захворювання на прогресуючій стадії використовуються програми ЦВАМП і АВАМП.

Якщо розвивається резистентність до цитостатичної терапії при такому захворюванні, як хронічний мієлолейкоз, лікування на стадії прогресування буде орієнтоване на використання лейкоцитофарезу у поєднанні з конкретною схемою поліхіміотерапії. Як термінові показання до лейкоцитофарезу можна визначити клінічні ознаки стазу в судинах головного мозку (почуття тяжкості в голові, зниження слуху, головний біль), які зумовлені гіпертромбоцитозом і гіперлейкоцитозом.

У разі виявлення бластного кризу актуальними можна вважати різні програми хіміотерапії, які використовуються при лейкозах. Показаннями до трансфузій еритроцитарної маси, тромбоконцентрату та антибактеріальної терапії є інфекційні ускладнення, розвиток анемії та тромбоцитопенічної геморагії.

Торкаючись хронічної стадії захворювання, слід зазначити, що на даному етапі розвитку мієлолейкозу досить ефективною є трансплантація кісткового мозку. Ця методика здатна забезпечити розвиток клініко-гематологічної ремісії у 70% випадків.

Терміновим показанням для застосування спленектомії при хронічному мієлолейкозі є загроза розриву або сам розрив селезінки. До відносних показань можна віднести важкий абдомінальний дискомфорт.

Тим пацієнтам, у яких були виявлені екстрамедулярні пухлинні утворення, що становлять загрозу для життя, показано променеву терапію.

Хронічний мієлолейкоз: відгуки

За словами хворих, подібний діагноз є надто серйозним, щоб його ігнорувати. Вивчаючи свідчення різних пацієнтів, стає очевидною реальна можливість перемогти захворювання. Для цього потрібно своєчасно пройти діагностику та курс подальшого лікування. Тільки за участю висококваліфікованих фахівців є шанс перемогти хронічний мієлолейкоз із мінімальними втратами для здоров'я.

Мазок крові пацієнта з хронічним мієлолейкозом

Хронічний мієлолейкоз (ХМЛ) - злоякісне новоутворення кровотворної тканини, що супроводжується прогресуючою проліферацією незрілих гранулоцитів. Захворювання спочатку має млявий характер, поступово перетікаючи в стадію загострення з вираженою симптоматикою та утворенням системних порушень. Є однією з найнебезпечніших та найменш інвалідних хвороб.

ХМЛ - перше онкологічне захворювання, у якого визначено зв'язок між розвитком канцерогенезу та мутацією в гені. Характерна аномалія заснована на транслокації 9-ї та 22-ї хромосом, тобто ділянки даних хромосом змінюються місцями, утворюючи аберантну хромосому. Виявлена хромосома, що мутувала, дослідниками з Філадельфії, тому вона отримала назву філадельфійська або Ph-хромосома.

Вивчення Ph-хромосоми та її впливу дозволило розробити новий засіб придушення онкологічних процесів, завдяки якому тривалість життя пацієнтів значно збільшилася. Проте хвороба досі залишається невиліковною. Число первинних ХМЛ діагностується у 1,5:100 000 населення на рік, пік захворюваності припадає на вік 30-50 років, 30% ХМЛ виявляється у осіб віком від 60 років, у дітей захворювання діагностується менш ніж у 5% випадків.

Причини розвитку

Негативно впливають на кровотворення отрутохімікати.

Захворювання відоме науці з 1811 року, але досі фактори, які провокують мутацію в гені, визначити не вдалося. Існує ряд причин, що сприяють розвитку патології:

радіоактивне опромінення, у тому числі при променевій терапії;
хіміотерапія інших онкологічних захворювань;
ряд генетичних захворювань, що характеризуються хромосомною аномалією (наприклад, синдром Дауна);
взаємодія із хімічними сполуками (нафтопродукти, пестициди).

Патогенез хронічного мієлолейкозу

Гібридний ген BCR-ABL 1, утворений внаслідок транслокації хромосом, продукує синтез білка BCR-ABL. Даний білок є тирозинкіназою, яка в нормі сприяє передачі сигнальних імпульсів для росту клітини. Створена шляхом мутації тирозинкіназу стає активним фактором проліферації клітин, вони починають ділитися та поширюватися вже незалежно від факторів росту. Відбувається процес створення клонів клітини, що мутувала.

Безконтрольний поділ супроводжується порушенням апоптозу - запрограмованої загибелі клітин. Також гібридна тирозинкіназа пригнічує природні функції відновлення в молекулах ДНК, створюючи передумови для подальших мутацій, що посилює патологічний процес.

Клітини, що розмножуються, є незрілими, бластними попередниками повноцінних елементів крові. Поступово бластні клітини витісняють функціональні еритроцити, тромбоцити та лейкоцити. Додаються порушення та інших хромосомах, що запускає прискорений процес руйнації організму загалом.

Стадії хронічного мієлолейкозу

Бластний криз - одна зі стадій мієлолейкозу

Хронічна< 15% бластных клеток. Обычно стадия длится несколько лет. Признаки заболевания нередко обнаруживаются лишь в результатах общего анализа крови. Выявляется ХМЛ на этой стадии более чем у 80% пациентов. Мутировавшая клетка ещё контролируется геном BCR-ABL, способность к дифференцировке сохранена, а здоровые клетки функционируют в естественном режиме.
Прогресуюча (акселерація) - 15 - 29% бластних клітин. Прискорений процес поширення незрілих клітин скорочує медіану тривалість життя до року. Розвивається тромбоцитопенія, зростає кількість лейкоцитів, з'являються ознаки резистентності до терапії. На цій стадії патологія виявляється у 10-12% хворих. Пухлинні клітини починають пригнічувати здорові, втрачають зв'язок із мікрооточенням, активно переміщаються з кісткового мозку в кровоносне русло. Починають зароджуватися наступні мутації у хромосомах.
Бластний криз -> 30% бластних клітин. Стадія характеризується агресивним характером клітин, що мутували, стан пацієнта різко погіршується. Додаткові аномалії як у гені BCR-ABL, так і в геномі в цілому провокують ланцюг патологічних реакцій, які вже практично не піддаються лікуванню. На цьому етапі можуть уражатися тканини внутрішніх органів, шкірні покриви та слизові оболонки, мієлоїдні клітини перетворюються на саркому.

Симптоми та ознаки

Геморагічний синдром

Ознаки ХМЛ стають помітними ближче до прогресуючої стадії.

Симптоми пухлинної інтоксикації: зниження маси тіла, швидка стомлюваність, хвилеподібне підвищення температури, свербіж шкіри, нудота, суглобові болі.
Симптоми пухлинної проліферації - збільшення селезінки та печінки, біль у лівому підребер'ї, ураження шкірних покривів.
Анемічний синдром - запаморочення, виражена блідість, прискорене серцебиття, відчуття нестачі повітря.
Геморагічний синдром - схильність до кровоточивості слизових оболонок, висипання у вигляді червоних точок, тривала кровотеча при незначних порізах.

Діагностика захворювання

Один із методів діагностики захворювання – рентгенологічний.

Діагностика ХМЛ включає:

Первинний огляд пацієнта з вивченням анамнезу, скарг, а також дослідження за допомогою пальпації розмірів селезінки та печінки.
Загальний аналіз крові виявляє число та характеристики формених елементів крові.
Біохімічний аналіз проводиться визначення рівня білірубіну, електролітів, глюкози, ЛДГ, АСТ, АЛТ.
Гістологічне дослідження кісткового мозку визначає скупчення бластних клітин.
Цитогенетичний аналіз виявляє транслокацію хромосом.
На 3 стадії проводиться імунофенотипування для ідентифікації бластних клітин.
Метод генного секвенування застосовується виявлення генних мутацій.
Проводиться УЗД внутрішніх органів, насамперед селезінки та печінки.
Додатково призначають рентгенографію органів грудної клітки, ЕКГ, ехокардіографію, ІФА на маркери різних захворювань, коагулограму та інші дослідження.

Лікування

Основа лікування - інгібітори тирозинкінази

Терапія ХМЛ в даний час заснована на застосуванні інгібіторів тирозинкінази. Засіб I покоління іматиніб блокує діяльність гібридної тирозинкінази, проникаючи в «кишеню» білка BCR-ABL. Створення іматинібу зробило прорив у лікуванні ХМЛ завдяки своїй ефективності. Однак нерідко у пацієнтів виникає стійкість до препарату, що спричинило створення інгібіторів II покоління. Поєднання з іншими методами лікування дозволяє досягти високих показників у покращенні якості та тривалості життя.

Вибір препарату та доза визначаються залежно від стадії ХМЛ та ризику побічних ефектів. Зазвичай лікування починається з прийому іматинібу у дозі 400 мг/день при початковій стадії, 600 мг/день при наступних стадіях, потім дозу можуть збільшувати або знижувати. Різні аберації в генах обумовлюють низьку чутливість до препаратів, тому пацієнту можуть міняти інгібітори на інші.

Трансплантація кісткового мозку

Терапія препаратами інтерферону призначається зазвичай у 1-й стадії ХМЛ, оскільки не має ефективності при наступних.

Для зменшення маси пухлини та за відсутності результату в лікуванні інгібіторами проводиться хіміотерапія. У стадії бластного кризу використовується поліхіміотерапія аналогічно до лікування гострого лейкозу.

Променева терапія може бути призначена у разі вираженої спленомегалії. При ризику розриву селезінки проводять спленектомію.

На сьогоднішній день продовжуються дослідження для створення ще досконалішого препарату. Російськими вченими за допомогою фонду «Сколково» проводяться клінічні випробування інгібітора ІІІ покоління, який має перевершити попередні за своєю ефективністю.

Профілактика та прогноз

Прогноз захворювання визначає лікар

Причину утворення ХМЛ не встановлено, тому профілактикою є заходи щодо уникнення контактів із канцерогенними речовинами, впливу радіоактивного опромінення.

Прогноз визначається стадією та тяжкістю хвороби. Одна з прогностичних моделей (Kantarjian H.M.) включає фактори:

похилого віку пацієнта при постановці діагнозу;
концентрація бластних клітин у крові ≥ 3%, у кістковому мозку ≥ 5%;
концентрація базофілів ≥ 7%;
концентрація тромбоцитів ≥ 700*109/л;
виражена спленомегалія.

Дана модель розроблена для початкової фази ХМЛ, якщо в наявності ≥ 3 ознак прогноз несприятливий, наступні фази розглядаються як «завжди несприятливі». Однак кожен випадок ХМЛ індивідуальний, відомі пацієнти з тривалістю життя понад 30 років у хронічній стадії. У середньому при своєчасному лікуванні інгібіторами тирозинкінази 70-80% хворих живуть більше 10 років. При переході хвороби в прогресуючу фазу виживання знижується в 3 - 4 рази, при бластному кризі, як і раніше, становить до 6 місяців.

Мієлолейкоз не є самостійним захворюванням, а позначає стан, що характеризується підвищеним і неконтрольованим зростанням клітин мієлоїдного паростка в червоному кістковому мозку та їх накопиченням у кровоносному руслі.

У народі лейкоз називають раком крові, але термін не є коректним. Нозологічно прийнято виділяти два захворювання, пов'язані з цим станом – хронічний (ХМЛ) та гострий мієлоїдний лейкоз (ОМЛ).

При ОМЛ відбувається потужне розподіл клітин-попередниць мієлопоезу (бластів), які можуть диференціюватися в зрілі. Згідно зі статистичними даними ВООЗ, ОМЛ становить близько 80% від інших видів лейкозів. За даними епіднагляду, найчастіше захворювання вражає пацієнтів до 15 та після 60 років. У ґендерному співвідношенні у жінок ОМЛ зустрічається рідше.

На відміну від ОМЛ, при ХМЛ злоякісні клітини зберігають здатність до диференціювання до зрілих форм. Близько 15% від усіх випадків захворювання на лейкоз припадає на ХМЛ. Щорічна захворюваність становить приблизно 1,6 на 100 000 населення. Найчастіше хвороба вражає пацієнтів вікової групи 20-50 років. У гендерному співвідношенні чоловіки хворіють частіше за жінок, приблизно 1,5:1.

Класифікація

Крім класичної МКБ, є кілька класифікацій, дозволяють отримати точну характеристику патологічного процесу. Для гострого мієлоїдного лейкозу найбільшу актуальність має Французько-Американсько-Британська (ФАБ) класифікація, заснована на типі та зрілості клітин, з яких розвивається лейкемія.

За гематологічною класифікацією хронічний мієлоїдний лейкоз налічує близько 5 основних підтипів.

Згідно з міжнародною класифікацією хвороб 10-го перегляду (МКХ-10), кожному підтипу захворювання повинен бути присвоєний специфічний код:

C92.0 – Гострий мієлоїдний лейкоз.

C92.1 – Хронічна мієлобластна лейкемія.

C92.2 – Атиповий хронічний мієлоїдний лейкоз.

C92.4 – Гострий промієлоцитарний лейкоз.

C92.5 – Гострий мієломоноцитарний лейкоз.

C92.7 - Інша мієлобластна лейкемія.

C92.9 – Мієлобластна лейкемія неуточнена.

C93.1 – Хронічний мієломоноцитарний лейкоз.

Причини та фактори ризику розвитку ОМЛ

Гострий мієлолейкоз обумовлений пошкодженням ДНК клітин мієлоїдного паростка кісткового мозку, що розвиваються, що надалі провокує аномальне виробництво компонентів крові. При ОМЛ кістковий мозок синтезує незрілі клітини, які називають мієлобластами. Ці аномальні клітини не можуть функціонувати належним чином і при рясному поділі та зростанні починають витісняти здорові елементи кісткового мозку.

У більшості випадків неясно, що викликає мутацію ДНК, але було знайдено кілька факторів, що зумовлюють розвиток ОМЛ, включаючи антецедентні гематологічні розлади, спадкові причини, вплив довкілля та вплив лікарських препаратів. Проте більшість пацієнтів з ОМЛ, що вперше виникли, не мають ідентифікованої причини розвитку захворювання.

Антецедентні гематологічні розлади. Найбільш поширеною причиною розвитку вважається мієлодиспластичний синдром (МДС). Це захворювання кісткового мозку невідомої етіології, яке найчастіше зустрічається у літніх пацієнтів і проявляється прогресуючою цитопенією, що розвивається протягом кількох місяців або років. Існують також градації ризику у хворих із цим синдромом. Наприклад, при рефрактерній анемії з кільчастими сидеробластами ризик захворіти на ОМЛ значно нижчий, ніж у пацієнтів з МДС з підвищеною кількістю бластних клітин.

Вроджені порушення.До вроджених захворювань, що привертають пацієнтів до розвитку ОМЛ, належать: синдром Блума, синдром Дауна, вроджена нейтропенія, анемія Фанконі та нейрофіброматоз. Зазвичай, у цих пацієнтів гострий мієлолейкоз розвивається з дитинства, але може з'являтися і в більш зрілому віці.

У ході клінічних досліджень було зазначено, що ризик поширення ГМЛ значно підвищується при регулярному контакті з бензолом. Цей хімікат використовується як розчинник у різних галузях промисловості (хімічні та нафтопереробні заводи, а також на виробництві каучуку та взуття). Бензол присутній у клеї, засобах для чищення, фарбах і сигаретному димі. Вплив формальдегіду теж пов'язаний з ОМЛ, але точний вплив поки що невідомий.

Хіміотерапія. У пацієнтів, які раніше перенесли хіміотерапію, частіше з'являється ОМЛ. Деякі препарати мають тісний зв'язок з розвитком вторинних лейкозів («Мехлоретамін», «Прокарбазин», «Хлорамбуцил», «Мелфалан», «Етопозид», «Теніпозід» та «Циклофосфамід»).

Ризик зростає, якщо одночасно з прийомом цих хіміопрепаратів пацієнту проводять променеву терапію. Вторинні лейкози спостерігаються приблизно через 10 років після лікування хвороби Ходжкіна, неходжкінської лімфоми або дитячої гострої лімфоцитарної лейкемії. Вторинні лейкози можуть виникати після лікування раку молочної залози, яєчників або інших видів злоякісних новоутворень.

Вплив радіації.Вплив високого рівня опромінення є відомим фактором ризику ОМЛ, а також гострої лімфобластної лейкемії. Це було вперше відзначено серед японців, що вижили після ядерного бомбардування Хіросіми і Нагасакі. Протягом 6-8 років після трагічних подій у багатьох японців було виявлено ознаки гострого мієлолейкозу.

Несприятливий радіаційний вплив можна спостерігати під час променевої терапії при лікуванні раку, а також деяких видів діагностичних досліджень (рентгенографія, рентгеноскопія, комп'ютерна томографія).

Причини невідомі, але було зазначено, що чоловіки страждають від ОМЛ частіше за жінок. Також захворювання більш властиве особам європеоїдної раси. До недоведених факторів ризику належать проживання в області підвищеного електромагнітного випромінювання, вплив пестицидів, відбілювачів та фарби для волосся.

Причини та фактори ризику розвитку ХМЛ

У здорової людини клітини організму містять у своєму ядрі 23 пари хромосом. У людей, які страждають від ХМЛ, у клітинах кісткового мозку відбувається порушення будови хромосом, яке полягає у переміщенні ділянки з 22-ї хромосоми на 9-у. Надкоротка 22-а хромосома, звана також філадельфійська (на честь міста, де була вперше виявлена), присутня в крові 90% людей, які страждають від ХМЛ.

На тлі цих хромосомних змін формуються нові гени, які починають надмірну продукцію ферменту – тирозинкінази. Надалі велика кількість тирозинкінази веде до аномального поділу клітин кісткового мозку, що сприяє розвитку хронічного мієлолейкозу. Аномальні білі кров'яні тільця не розвиваються і не вмирають, як у нормі, але при цьому діляться у величезній кількості, витісняють здорові паростки крові та ушкоджують кістковий мозок.

Досі так і не з'ясовано точних причин появи ОМЛ. Наразі прийнято вважати, що гострий мієлолейкоз розвивається на тлі накопичення мутацій у клітинах-попередницях мієлопоезу. За винятком деяких особливостей, фактори, що підвищують ризик розвитку ХМЛ, аналогічні ОМЛ.

Ослаблений імунітет.Клінічні дослідження показали, що люди, які страждають на імунодепресію, наприклад при СНІД, в 3 рази частіше хворіють від ХМЛ, порівняно з популяцією в цілому. Також відмічено несприятливий вплив цитостатичних препаратів у людей, змушених їх приймати після трансплантації органів. І тут ризик підвищується вдвічі.

Причини до кінця не з'ясовані, але після статистичного аналізу виявилося, що пацієнти із запальними захворюваннями кишечника, такими як виразковий коліт або хвороба Крона, мають більш високі шанси захворіти на ХМЛ порівняно з населенням загалом.

Пестициди. У низці досліджень були докази того, що чоловіки, які щодня контактують з пестицидами (фермери, сільськогосподарські робітники), мають підвищений ризик захворіти на хронічний мієлолейкоз. Якщо порівнювати з населенням загалом, то ризик підвищується приблизно 40%.

Стать, вік та інші фактори ризику.Так само, як і за ОМЛ, для ХМЛ більш властиво вражати чоловіків-європейців. Було проведено 4 дослідження, у яких зазначалося несприятливий вплив ожиріння. Зайва вага підвищує можливість захворіти приблизно на 25%.

Симптоми

Більшість клінічних проявів та ознак мієлолейкозу як для гострого, так і для хронічного пов'язано з витісненням здорових паростків кісткового мозку аномальними клітинами. З цієї причини в перебігу захворювань виділяють 4 головні синдроми:

Анемічний. Зниження кількості еритроцитів викликає втому, підвищене серцебиття, блідість та задишку.
Імунодефіцитний.Відсутність нормального виробництва лейкоцитів робить хворих більш сприйнятливими до інфекції, оскільки аномальні клітини не мають механізмів, що сприяють повноцінній імунній відповіді.
Інтоксикаційний.Ранні ознаки мієлолейкозу часто є неспецифічними і можуть бути схожими на симптоми грипу або інших простудних захворювань. До загальних симптомів відносяться: підвищення температури, втома, зниження ваги, погіршення апетиту, задишка, анемія, петехії (плями на шкірі, спричинені кровотечею), біль у кістках та суглобах.
Геморагічний.Зменшення синтезу тромбоцитів призводить до невиражених синців або кровотечами при невеликому травмуванні.

Крім того, при ХМЛ у понад 50% випадків спостерігається збільшення селезінки. Вона може досягати настільки великих розмірів, що починає стискати органи черевної порожнини. Збільшення селезінки іноді супроводжує ОМЛ, але, як правило, цей процес повільний і безболісний.

Внаслідок лейкоцитарної інфільтрації у деяких пацієнтів виникає набряклість ясен. У поодиноких випадках первинним симптомом ОМЛ є формування поза кісткового мозку щільної лейкемічної маси чи пухлини (хлороми). Дуже рідко при ОМЛ спостерігається збільшення лімфатичних вузлів та паранеопластичне запалення шкіри.

Стадії

Поділ перебігу хронічного лімфолейкозу за фазами дозволяє лікарям грамотніше планувати лікування та прогнозувати результат захворювання.

Хронічна фаза	Кров та кістковий мозок містять менше 10% бластних клітин. Фаза може протікати протягом кількох років, але без адекватного лікування захворювання прогресуватиме і переходитиме на наступні стадії розвитку. Приблизно у 90% пацієнтів ХМЛ діагностується у хронічну фазу. Можуть бути клінічні прояви. Вони, як правило, виражаються у вигляді загальної слабкості та невеликої втрати ваги, живіт може збільшуватися за рахунок спленомегалії.
Фаза акселерації (прискорення)	Єдиного визначення для цієї фази ще не розроблено, але як основний критерій переходу прийнято вважати підвищення кількості бластів від 10 до 19% або більше 20% базофілів у периферичній крові. Базофіли іноді містять у собі цитогенетичні зміни на додаток до філадельфійської хромосоми.
Бластний криз	За своєю течією нагадує гострий мієлолейкоз. У цій фазі кількість бластів, що містять додаткові генетичні зміни, підвищується до 20% і більше. У 25% випадків бласти можуть виглядати як незрілі клітини при гострому лімфолейкозі або гострому мієлоїдному лейкозі. Клінічні прояви у цій фазі виражаються у вигляді лихоманки, збільшення селезінки та втрати ваги.

Досі не розроблені стандарти для визначення стадійності гострого мієлолейкозу, але прийнято виділяти 3 ключові фази, засновані на загальному перебігу захворювання.

Вперше виявлений ОМЛ	Фаза відповідає вперше діагностованому лейкозу, який до цього цілеспрямовано не лікувався. Можливо, раніше пацієнту призначалися препарати від симптомів захворювання (лихоманка, кровоточивість), але з придушення зростання аномальних клітин. На цьому етапі перебігу виявляється до 20% бластних клітин.
Ремісія	Фаза означає, що хворому було проведено відповідне лікування, і натомість якого нормалізувався аналіз крові. Основним критерієм ремісії є наявність менше 5% бластних клітин в аспіраті та їх відсутність у периферичній крові та спинномозковій рідині.
Рецидив	Клінічні прояви та патологічні зміни у периферичній крові та аспіраті повернулися після проведеного лікування.

Найбільш поширені види мієлолейкозу

Близько 25% від усіх випадків ОМЛ посідає гострий мієлобластний лейкоз з дозріванням (М2). Підтип характеризується переміщенням частини 8 хромосоми на 21-ю. По обидва боки зрощування формується новий набір ДНК із фрагментів, які раніше кодували білки RUNX1 та ETO. Потім ці дві послідовності з'єднуються і починають кодувати один великий білок під назвою М2 AML, який дозволяє клітині безперешкодно ділитися.

Найчастіше при ХМЛ трапляється хронічний гранулоцитарний лейкоз. Т. е. будь-який патологічний фактор, що провокує зміни в хромосомному наборі, впливає на бластні клітини, з яких потім формуються гранулоцити. Така форма ХМЛ зустрічається приблизно 95% випадків.

Діагностика

Для підтвердження діагнозу лейкозу можна призначити кілька досліджень. Діагностика також дозволяє визначити тип захворювання та на підставі отриманих даних підібрати найкращий метод лікування. Основу діагностичного процесу підтвердження діагнозу гострого чи хронічного мієлоїдного лейкозу становлять лабораторні методи дослідження.

Загальний аналіз крові (ОАК).Більшість пацієнтів попередній діагноз «мієлолейкоз» виставляється після ОАК. Суть тесту полягає у підрахунку формених елементів крові (еритроцити, лейкоцити, тромбоцити). ОАК часто проводиться у рамках регулярного медичного огляду. У людей, які страждають на ХМЛ, буде виражене підвищення рівня лейкоцитів (як правило, за рахунок гранулоцитів), що поєднується з тромбоцитозом та базофілією. Крім того, у формулі крові спостерігаються елементи незрілого лейкопоезу. При гнобленні інших паростків кісткового мозку у хворих знижується кількість еритроцитів. За рахунок підвищення загальної кількості лейкоцитів лейкоз ще іноді називають білокрів'ям.

Аспірація та біопсія.Для визначення мієлолейкозу жодних специфічних онкомаркерів не знайдено, тому в більшості випадків вони діагностуються комбінацією біопсії та аспірації. Це єдиний правильний спосіб підтвердити діагноз. Аспірація – це процедура, що дозволяє видалити тонкою голкою рідку частину кісткового мозку, а біопсія – взяти твердий зразок. Ці дві процедури дуже схожі, і щоб отримати більш точні відомості про стан кісткового мозку часто виконуються одночасно.

Типовим місцем для аспірації та біопсії є клубовий гребінь тазової кістки. Після забору біологічного матеріалу фахівець у галузі патанатомії проводить детальне дослідження одержаних зразків. Одним із головних критеріїв, що вказують на ОМЛ у пацієнта, є наявність понад 20% бластів у крові та аспіраті.

Аналіз полягає у тестуванні лейкемічних клітин на вміст певних генів, білків та інших факторів, що вказують на їхню злоякісність. На підставі цього дослідження надалі може розроблятись індивідуалізована таргетна терапія.

Генетичне дослідження.Дозволяє визначити генотип ОМЛ та підібрати оптимальний варіант лікування для хворого. Крім того, результати тестування можуть використовуватись надалі для моніторингу лікувального процесу.

Цитогенетичне дослідження.Різновид генетичного тестування, що використовується для аналізу клітинних хромосом. Іноді дослідження вдається провести на клітинах периферичної крові, але для встановлення точного діагнозу необхідні зразки тканини, отримані з кісткового мозку.

Після початку лікування ХМЛ цитогенетичне та/або молекулярне дослідження призначається повторно на іншому зразку кісткового мозку, щоб наново підрахувати кількість клітин, що містять філадельфійську хромосому та оцінити ефективність хіміотерапії.

Для більшості пацієнтів наявність філадельфійської хромосоми та гібридного гена BCR-ABL є основним маркером, що вказує на наявність ХМЛ. У невеликої кількості хворих філадельфійська хромосома не виявляється за допомогою звичайних тестів, навіть незважаючи на наявність гібридного гена BCR-ABL та збільшення кількості клітин крові. Однак тактика лікування в цьому випадку буде такою ж, як і у пацієнтів з філадельфійською хромосомою.

Візуалізують методи дослідження.Призначаються для оцінки впливу лейкозу на інші частини тіла. Наприклад, комп'ютерна томографія та ультразвукове дослідження іноді використовуються для перегляду та вимірювання розміру селезінки у пацієнтів із лейкозом.

Як швидко розвивається?

Специфічних методик, що дозволяють передбачити тривалість хронічної фази та настання бластного кризу при ХМЛ, розроблено не було. Однак прийнято вважати несприятливими факторами різке підвищення рівня лейкоцитів, гепатоспленомегалію, збільшення відсоткового співвідношення бластів у червоному кістковому мозку. Те саме стосується і ОМЛ.

Особливості перебігу та лікування у особливих категорій пацієнтів

Перебіг захворювання залежно від віку та статі не сильно відрізняється. Єдина особливість, яку потрібно враховувати, це вага та вік пацієнтів, оскільки ці характеристики впливають на призначення дозування препаратів.

Вагітність. Під час вагітності діагноз "мієлобластний лейкоз" ставиться дуже рідко, приблизно 1 на 300 000 випадків. При цьому, якщо не розпочати своєчасне лікування, то існує висока ймовірність розвитку мимовільного аборту. Крім того, підвищений рівень бластних клітин у крові може спричинити затримку внутрішньоутробного розвитку, спровокувати передчасні пологи або призвести до внутрішньоутробної загибелі плода.

Незважаючи на наявність гематоплацентарного бар'єру, що захищає плід від дії хіміопрепаратів, на ранніх термінах може бути рекомендовано переривання вагітності. Якщо діагноз був виставлений на 2-3 триместрі, то, як правило, залишок вагітності доводять під прикриттям хіміотерапії. Крім того, на період проходження курсів хіміотерапії від годування груддю необхідно відмовитись.

Лікування

При лікуванні мієлоїдного лейкозу до створення оптимальної терапевтичної тактики необхідна кооперація кількох фахівців. Особливо важливо, щоб пацієнт був під наглядом онколога та/або гематолога.

Варіанти лікування залежать від кількох факторів, включаючи фазу захворювання, передбачувані побічні ефекти, переваги хворого та загальний стан організму.

Таргетна терапія.Це вид лікування, який спрямовано впливає на гени злоякісних клітин, їх білки та тканинне середовище, що сприяє зростанню та виживанню лейкозу. Таргетна терапія блокує ріст та розповсюдження злоякісних клітин і водночас обмежує ушкодження здорових тканин.

Призначення таргетних препаратів при ОМЛ залежить від специфічності мутацій, що виникли в злоякісних клітинах. Наприклад, "Мідостаурин" (Rydapt) показаний пацієнтам з мутацією гена FLT3 (25-30% випадків). "Енасіденіб" (IDHIFA) рекомендований для людей з рецидивуючим або рефрактерним ОМЛ з мутацією IDH2.

При ХМЛ мішенню для діючих речовин є фермент тирозинкіназу BCR-ABL. Застосовується 5 основних препаратів, які називаються інгібіторами тирозинкінази (ІТК): «Іматініб» (Gleevec), «Дазатініб» (Sprycel), «Нілотиніб» (Tasigna), «Босутініб» (Bosulif) та «Понтиніб» (Iclusig). Усі 5 препаратів можуть зупинити роботу ферменту BCR-ABL, що змушує клітини ХМЛ швидко гинути.

Важливо, що у період прийому ВТК чоловіки й жінки повинні уникати зачаття дитини. В іншому випадку існує високий ризик мимовільного аборту, внутрішньоутробної загибелі плода або народження дитини з тяжкими вадами розвитку. Крім того, як побічний ефект на тлі терапії ХМЛ у пацієнтів може розвиватися ідіопатичний мієлофіброз.

Хіміотерапія. Препарати з цієї групи призначають для знищення злоякісних клітин шляхом придушення їхньої здатності до зростання та поділу. Форма введення лікарських препаратів може бути у вигляді внутрішньовенної, підшкірної ін'єкції або прийому таблеток. Режим хіміотерапії зазвичай складається з певної кількості циклів, що призначаються протягом заданого періоду часу. Пацієнт може приймати один препарат або одночасно кілька.

Це основний метод лікування ОМЛ. Зважаючи на частого розвитку ускладнень, лікувальний процес протікає досить важко, тому курси хіміотерапії повинні проходити на базі спеціалізованих стаціонарів. У лікуванні пацієнтів прийнято виділяти 4 фази:

Індукція ремісії.
Закріплення.
Інтенсифікація.
Підтримуюча терапія (2-5 років).

Найчастіше використовується комбінація «Цитарабіна» (Cytosar-U) та антрацикліновий препарат на кшталт «Даунорубіцину» (Cerubidine) або «Ідарубіцину» (ідаміцин). Деякі люди похилого віку не можуть приймати ці препарати, і замість них можна використовувати «Децитабін» (Dacogen), «Азацитидин» (Vidaza) та/або низькі дози «Цитарабіна».

Як правило, для досягнення ремісії необхідно 2-5 курсів хіміотерапії, після чого пацієнт переходить у фазу закріплення і призначають ще кілька процедур. Підтримуючу терапію починають приблизно через тиждень після закінчення періоду закріплення. За дотримання сучасних протоколів стійкої ремісії вдається досягти у 60%, а одужання – у 30% пацієнтів.

Як правило, при ХМЛ призначають препарати гідроксимочевини (Droxia, Hydrea), які добре знижують кількість лейкоцитів. Хіміотерапія дозволяє повернути нормальні показники крові протягом кількох днів або тижнів та при цьому зменшити розмір селезінки. Однак препарати гідроксимочевини не зменшують вміст клітин з філадельфійською хромосомою і не мають настільки вираженого ефекту у фазі бластного кризу. Незважаючи на те, що гідроксимочевина має досить мало побічних ефектів, більшості пацієнтів із вперше діагностованим ХМЛ рекомендовано прийом «Іматінібу» або іншого ІТК. Це означає, що пацієнти не потребують гідроксимочевини або її використовують лише протягом короткого періоду.

Трансплантація стовбурових клітин/кісткового мозку.Це медична маніпуляція, за якої уражений кістковий мозок пацієнта замінюється кровотворними стовбуровими клітинами від здорового донора. Метод вважається найефективнішим способом лікування обох видів лейкозу. Існує 2 типи пересадки стовбурових клітин:

алогенний - трансплантація від сумісного донора (як правило, родич);
аутологічний - пересадка власного кісткового мозку.

На успішність трансплантації впливає фаза захворювання, результати попереднього лікування, вік пацієнта та загальний стан. Хоча трансплантація є єдиним методом, здатним гарантувати повне одужання при ХМЛ, через високий ризик розвитку побічних ефектів використовується він рідше, ніж ІТК.

Імунотерапія. p align="justify"> Метод підвищує природні захисні механізми організму для активації їх на боротьбу з мієлолейкозом. Імунотерапія передбачає застосування препаратів на основі імунокомпонентів, виготовлених у лабораторних чи натуральних умовах. "Інтерферон" (Alferon, Infergen, Intron A, Roferon-A) - це ефективна група лікарських засобів, яка може зменшити кількість лейкоцитів, а в деяких випадках навіть скоротити кількість клітин, які містять філадельфійську хромосому.

До того, як став доступний «Іматініб», інтерферонова терапія була основним способом лікування ХМЛ у хронічній фазі. Зараз «Інтерферон» не рекомендується як препарат першої лінії, оскільки низка досліджень показала, що ІТК краще діють і викликають менше побічних ефектів. При цьому, на відміну від ІТК, Інтерферон безпечний для прийому під час вагітності.

Нові методи лікування.Більшість великих гематологічних та онкологічних центрів бере активну участь у клінічних випробуваннях, спрямованих на збільшення випадків успішного одужання від мієлолейкозу. При консультації з лікарем необхідно уточнювати можливість взяти участь у дослідницьких проектах для отримання експериментального лікування.

До перспективних методик, що зараз проходять випробування, відносяться:

комбінації «Іматініба» з іншими препаратами;
розроблення нових схем застосування ІТК;
створення вакцин проти BCR-ABL;
розробки нових методів трансплантації стовбурових клітин, спрямованих на зменшення побічних ефектів

Народне лікування.Мієлоїдні лейкози – дуже тяжкі захворювання, що характеризуються високою летальністю та великими складнощами у лікуванні. З цієї причини застосування народних засобів буде малоефективним або навіть шкідливим для пацієнта. Хворі за бажання можуть приймати відвари, виготовлені на гарбузі, чорниці або березових бруньках, але тільки на додаток до основного лікування.

Реабілітація

Специфічної реабілітаційної програми протоколами не передбачено, але для покращення самопочуття пацієнта можуть бути рекомендовані курси фізіотерапії, лікувальні ванни, окситерапія, психологічна підтримка та збалансоване харчування. Важливо, щоб пацієнт під час реабілітаційного періоду перебував під наглядом фахівця, який би розумів стан хворого та умів усувати побічні ефекти від терапії.

Рецидив

У більшості випадків у хворих з гострим мієлолейкозом після хіміотерапії розвивається рецидив. У таких випадках рекомендується проведення аутологічної трансплантації стовбурових клітин. Ряд гематологічних центрів, які дотримуються цієї тактики лікування другої ремісії чи початку першого рецидиву, домагаються одужання пацієнтів у 25-50% випадків.

Таких високих результатів вдалося досягти тому, що багато пацієнтів під час першої ремісії зберігали свої стовбурові клітини, після чого проходила успішна трансплантація. Збір стовбурових клітин після рецидиву не такий ефективний, оскільки менше половини пацієнтів, які отримують хіміотерапію, досягнуто другої ремісії. Найоптимальнішим виходом для пацієнтів, які мають раніше збережені стовбурові клітини, є алогенна трансплантація.

Якщо пацієнт не має змоги провести пересадку стовбурових клітин, то в таких випадках основною лікувальною тактикою буде призначення високодозної хіміотерапії.

Резистентна течія

Більшість пацієнтів досягають ремісії (відсутність ознак та симптомів) після початкового лікування ОМЛ. Але в деяких хворих зберігаються невеликі ділянки клітин, що мутували в організмі навіть після повного курсу хіміотерапії. Згодом кількість пошкоджених клітин збільшуватиметься доти, доки їх не виявлять в аналізах або поки не повернуться симптоми. Цей стан називається резистентним лейкозом.

Після закінчення лікування лікар має надати пацієнту персональну інформацію про можливий ризик розвитку резистентного мієлолейкозу.

Ускладнення

У мієлолейкозів існує безліч ускладнень, що розвиваються як на тлі перебігу основного захворювання, так і внаслідок прийому хіміопрепаратів. Однак найбільше занепокоєння лікарів, через збільшення ризику смерті та зниження якості життя, викликають наступні три:

Через патологічне підвищення кількості незрілих бластних клітин витісняються нормальні паростки крові, що призводить до порушення імунних механізмів організму.

Кровотечі. На тлі патологічних змін з боку системи згортання крові люди з ОМЛ більш схильні до раптової внутрішньої кровотечі.
Безпліддя. Багато препаратів, що використовуються в лікуванні ОМЛ, як побічна дія викликають стерильність. Як правило, воно тимчасове, але в деяких випадках може мати й постійний характер.

Прогноз (тривалість життя)

При ОМЛ прогноз визначається типом клітин, що беруть участь у патологічному процесі, віком пацієнта та адекватністю проведеного лікування. Стандартні сучасні терапевтичні методики підвищують виживання у дорослих пацієнтів (до 60 років), але у хворих старшого віку цей показник набагато нижчий.

Тривалість життя пацієнтів, які страждають на ХМЛ, не перевищує 3,5 років з моменту встановлення діагнозу. Особливу небезпеку життя представляє фаза бластного криза. На неї припадає 85% випадків від усіх смертей за ХМЛ. Своєчасне та відповідне лікування дозволяє пацієнту збільшити виживання у середньому на 5-6 років з моменту виявлення захворювання.

Дієта

Пацієнтам, які страждають на захворювання крові, призначають стіл № 11. Акцент у харчуванні необхідно робити на м'ясо, курячі яйця, молоко, сир і кефір. Також для поповнення втрати вітамінів необхідне регулярне вживання овочів та фруктів. Загальна добова калорійність повинна досягати щонайменше 4500 ккал.

Профілактика

Специфічної профілактики мієлолейкозу немає. Можна лише порадити людям, які входять до групи ризику, виключити контакт із бензолом, пестицидами та радіоактивними елементами. Одна з цілей подальшої профілактики після лікування – це регулярна перевірка щодо відсутності рецидиву. Тому рекомендується щорічно проходити профілактичний огляд, який обов'язково включає загальний аналіз крові.

Лікування мієлолейкозу в Ізраїлі

Згідно зі статистикою про лікування гострого мієлолейкозу в Ізраїлі, у 90% випадків пацієнти досягають стабільної ремісії, і більше половини з них закінчується повним одужанням.

В ізраїльських клініках терапія гематологічних захворювань ґрунтується на передових медичних технологіях, величезному практичному досвіді фахівців та сучасних протоколах, що дозволяють збільшити виживання хворих.

Аналіз на мієлоїдну лейкемію проводиться в гематологічних департаментах клінік або спеціалізованих медичних центрах. Діагностика включає наступне:

Початковий огляд пацієнта та збір інформації про історію захворювання, динаміку його розвитку та симптоми.
Лабораторні методи дослідження, що включають гемограму і біохімічний аналіз крові. Також проводиться цитогенетичне тестування, що дозволяє виявити генетичні зміни та мікроскопічно оцінити стан хромосом у клітинах крові, кісткового мозку та лімфатичних вузлів.
Люмбальна пункція передбачає забір зразків кісткового мозку та допомагає виявити наявність аномальних клітин. Як правило, паркан проводиться з поперекової області під місцевою анестезією за допомогою спеціальної пункційної голки.
Біопсія кісткового мозку є основним методом діагностики лейкозу. Він підтверджує діагноз та визначає тип захворювання. Лікар проводить забір тканини під місцевою анестезією, або за бажанням пацієнта можуть бути використані внутрішньовенні седативні засоби.
Ультрасонографія вказує на збільшені лімфовузли в черевній ділянці, а також дозволяє оцінити структуру та розміри печінки, селезінки та нирок.

Крім цього діагностичного стандарту доктор може призначити додаткові методи дослідження, а також направити на консультацію до інших фахівців.

Серед сучасних методик лікування в Ізраїлі застосовують такі:

Хіміотерапія, спрямована на придушення росту та поділу злоякісних клітин. Методика ґрунтується на принципах підвищення ефективності та зниження ризику побічних ефектів.
Метод моноклональної терапії, заснований на застосуванні спеціальних антитіл, які вибірково атакують атипові клітини.
Трансплантація стовбурових клітин – найбільш радикальний метод лікування, що у більшості випадків дозволяє повністю усунути захворювання.
Таргетна терапія, що базується на принципі цільового впливу безпосередньо на злоякісну клітину без пошкодження здорових тканин організму.

Індивідуальний підхід до кожного пацієнта та застосування новітніх технологій – це основні принципи лікування, які використовуються в ізраїльських клініках. Подібна тактика дозволяє помітно підвищити шанси хворого на одужання, а також покращити прогноз подальшої якості життя.

Найкращі лікарні Ізраїлю

Медичний центр "Герцлія".Досвідчені спеціалісти-гематологи гарантують своїм пацієнтам ефективне лікування лейкемії. Приватна лікарня «Герцлія» – це провідний медичний заклад Ізраїлю, який надає своїм пацієнтам першокласну медичну допомогу та найкращі стандарти лікування, які можна знайти. Лікування гематологічних захворювань у медичному центрі «Герцлія» засноване на останніх наукових розробках, які дозволяють досягти вражаючих результатів на всіх стадіях захворювання та відповідати найсуворішим стандартам безпеки пацієнтів. У приватній лікарні медичного центру «Герцлія» створено всі умови для діагностики та лікування будь-якого рівня складності.

Фахівці пропонують своїм хворим сучасні протоколи хіміотерапії, трансплантації кісткового мозку, а також інші терапевтичні методики, що дозволяють досягти максимальних результатів при лікуванні лейкозів. Головна мета лікарів – це покращити виживання та якість життя пацієнтів. У клініці Assuta пацієнти отримують індивідуалізоване лікування на основі генетичної інформації про тип гематологічної патології. На базі лікарні працює група експертів, яка постійно тестує нові засоби боротьби з лейкозом. Це означає, що пацієнти Assuta Hospital можуть взяти участь у клінічних випробуваннях нових протоколів лікування, що недоступне в інших лікарнях.

Визначення.Хронічний мієлолейкоз – мієлопроліферативне захворювання з формуванням пухлинного кістково-мозкового клону клітин попередників, здатних диференціюватися до зрілих гранулоцитів переважно нейтрофілів.

МКБ10:С92.1 - Хронічний мієлоїдний лейкоз.

Етіологія.Етіологічним фактором захворювання може бути інфекція латентним вірусом. Пусковим фактором, що розкриває антигени латентного вірусу, можуть бути іонізуюча радіація, токсичні впливи. З'являється хромосомна аберація – так звана філадельфійська хромосома. Вона є результатом реципрокної транслокації частини довгого плеча 22 хромосоми на 9 хромосому. У 9 хромосомі знаходиться протоонкоген abl, а в 22 хромосомі протоонкоген c-sis, що є клітинним гомологом вірусу саркоми мавп (вірус-трансформуючий ген), а також ген bcr. Філадельфійська хромосома з'являється у всіх клітинах крові за винятком макрофагів та Т-лімфоцитів.

Патогенез.Внаслідок впливу етіологічного та запускаючого факторів у кістковому мозку з'являється пухлинний клон із клітини-попередника, здатний диференціюватися до зрілих нейтрофілів. Пухлинний клон поширюється в кістковому мозку, витісняючи нормальні паростки кровотворення.

У крові утворюється безліч нейтрофілів, порівнянна з кількістю еритроцитів - білокрів'я. Однією з причин гіперлейкоцитозу є виключення генів bcr та abl, що належать до філадельфійської хромосоми, що спричиняє затримку остаточного завершення розвитку нейтрофілів з експресією на їхній мембрані антигенів апоптозу (природної смерті). Фіксовані макрофаги селезінки повинні розпізнавати ці антигени і видаляти з крові старі клітини, що відслужили свій термін.

Селезінка не справляється з темпом руйнування нейтрофілів з пухлинного клону, у результаті формується спочатку компенсаторна спленомегалія.

У зв'язку з метастазуванням, виникають осередки пухлинного кровотворення у шкірі, інших тканинах та органах. Лейкемічна інфільтрація селезінки сприяє ще більшому її збільшенню. У величезній селезінці інтенсивно руйнуються нормальні еритроцити, лейкоцити, тромбоцити. Це одна з провідних причин виникнення гемолітичної анемії та тромбоцитопенічної пурпури.

Мієлопроліферативна пухлина в процесі свого розвитку та метастазування піддається мутаціям і перетворюється з моноклонової на багатоклонову. Про це свідчить поява у крові клітин з іншими, крім філадельфійської хромосоми, абераціями у каріотипі. Через війну формується неконтрольований пухлинний клон бластних клітин. Виникає гострий лейкоз. Лейкемічна інфільтрація серця, легенів, печінки, нирок, прогресуюча анемія, тромбоцитопенія виявляються не сумісними з життям, і хворий гине.

Клінічна картина.Хронічний мієлолейкоз проходить у своєму клінічному розвитку 3 стадії: початкову, розгорнуту доброякісну (моноклонову) та термінальну злоякісну (поліклонову).

початкова стадіявідповідає мієлоїдній гіперплазії кісткового мозку у поєднанні з невеликими змінами периферичної крові без ознак інтоксикації. Захворювання на цій стадії не проявляється будь-якими клінічними симптомами і часто залишається непоміченим. Тільки в поодиноких випадках хворі можуть відчувати тупі, ниючі болі в кістках, а іноді й у лівому підребер'ї. Хронічний мієлолейкоз на початковій стадії може бути розпізнаним при випадковому виявленні безсимптомного лейкоцитозу з подальшим виконанням стернальної пункції.

При об'єктивному дослідженні початковій стадії може бути виявлено невелике збільшення селезінки.

Розгорнута стадіявідповідає періоду моноклонової проліферації пухлини з помірним метастазуванням (лейкемічною інфільтрацією) поза кістковим мозком. Характеризується скаргами хворих на прогресуючу загальну слабкість, пітливість. Втрачається маса тіла. З'являється схильність до затяжних простудних захворювань. Турбують біль у кістках, у лівому боці області селезінки, збільшення якої хворі помічають самі. У деяких випадках можливий затяжний субфебрилітет.

При об'єктивному дослідженні виявляється виражена спленомегалія. Орган може займати до половини об'єму черевної порожнини. Селезінка щільна, безболісна, а при вкрай вираженій спленомегалії – чутлива. При інфаркті селезінки раптово з'являється інтенсивний біль у лівій половині живота, шум тертя очеревини над зоною інфаркту, підвищується температура тіла.

При натисканні рукою на грудину хворий може відчувати різкий біль.

Найчастіше виявляється помірна гепатомегалія, обумовлена лейкемічною інфільтрацією органу.

Можуть з'являтися симптоми ураження інших органів: виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки, міокардіодистрофія, плеврит, пневмонії, лейкозна інфільтрація та/або крововилив у сітківку очей, порушення менструального циклу у жінок.

Надмірне утворення сечової кислоти при розпаді ядер нейтрофілів часто призводить до формування уратного каміння в сечових шляхах.

Термінальна стадіявідповідає періоду поліклонової гіперплазії кісткового мозку з множинним метастазування різних клонів пухлини в інші органи і тканини. Вона поділяється на фазу мієлопроліферативної акселерації та бластний криз.

Фазу мієлопроліферативної акселераціїможна охарактеризувати як різко виражене загострення хронічного мієлолейкозу. Усі суб'єктивні та об'єктивні симптоми захворювання посилюються. Постійно турбують сильний біль у кістках, суглобах, у хребті.

У зв'язку з лейкемоїдною інфільтрацією виникають тяжкі ураження серця, легень, печінки, нирок.

Збільшена селезінка може займати до 2/3 об'єму черевної порожнини. На шкірі з'являються лейкеміди - плями рожевого або коричневого кольору, що злегка піднімаються над поверхнею шкіри, щільні, безболісні. Це пухлинні інфільтрати, що складаються з бластних клітин та зрілих гранулоцитів.

Виявляються збільшені лімфовузли, у яких розвиваються солідні пухлини типу сарком. Вогнища саркоматозного росту можуть виникати не тільки в лімфовузлах, але й у будь-якому іншому органі, кістках, що супроводжується відповідною клінічною симптоматикою.

Виникає схильність до підшкірних крововиливів – тромбоцитопенічна пурпура. З'являються ознаки гемолітичної анемії.

У зв'язку з різким збільшенням вмісту лейкоцитів у крові, що нерідко перевищує рівень у 1000*10 9 /л (справжнє «білокровість»), може сформуватися клінічний синдром гіперлейкоцитозу з задишкою, ціанозом, ураженням центральної нервової системи, що виявляється психічними розладами, порушеннями зору зорового нерва.

Бластний кризє різким загостренням хронічного мієлолейкозу і за клініко-лабораторними даними є гострий лейкоз.

Хворі перебувають у важкому стані, виснажені, важко повертаються в ліжку. Їх турбують сильні болі в кістках, хребті, виснажлива лихоманка, зливи. Шкіра блідо-синюшна з різнокольоровими синцями (тромбоцитопенічна пурпура), рожевими або коричневими осередками лейкемід. Буває помітною іктеричність склер. Може сформуватися синдром Світу: гострий нейтрофільний дерматоз із високою лихоманкою. Дерматоз характеризується болючими ущільненнями, іноді великими вузлами на шкірі обличчя, рук, тулуба.

Периферичні лімфовузли збільшені, кам'янистої густини. Селезінка та печінка збільшені до максимально можливих розмірів.

В результаті лейкемічної інфільтрації виникають тяжкі ураження серця, нирок, легень із симптомами серцевої, ниркової, легеневої недостатності, що і призводить хворого до загибелі.

Діагностика

У початкову стадію захворювання:

Загальний аналіз крові: кількість еритроцитів та гемоглобіну нормальна або незначно знижена. Лейкоцитоз до 15-30 * 109/л зі зсувом лейкоцитарної формули вліво до мієлоцитів і промієлоцитів. Відзначаються базофілія, еозинофілія, помірний тромбоцитоз.

Біохімічне дослідження крові: підвищений рівень сечової кислоти.

Стернальний пунктат: підвищений вміст клітин гранулоцитарної лінії з переважанням юних форм. Кількість бластів не перевищує верхнього кордону норми. Збільшено кількість мегакаріоцитів.

У розгорнуту стадію захворювання:

Загальний аналіз крові: помірно знижений вміст еритроцитів, гемоглобіну, кольоровий показник у одиниці. Виявляються ретикулоцити, поодинокі еритрокаріоцити. Лейкоцитоз від 30 до 300 * 109/л і вище. Різкий зсув лейкоцитарної формули вліво до мієлоцитів та мієлобластів. Збільшено кількість еозинофілів та базофілів (еозинофільно-базофільна асоціація). Знижено абсолютний вміст лімфоцитів. Тромбоцитоз, що досягає 600-1000 * 109/л.

Гістохімічне дослідження лейкоцитів: у нейтрофілах різко знижено вміст лужної фосфатази.

Біохімічне дослідження крові: підвищений рівень сечової кислоти, кальцію, знижено вміст холестерину, підвищено активність ЛДГ. Може підвищуватися рівень білірубіну внаслідок гемолізу еритроцитів у селезінці.

Стернальний пунктат: мозок із великим вмістом клітин. Значно збільшено кількість клітин гранулоцитарних ліній. Бластів трохи більше 10%. Багато мегакаріоцитів. Кількість еритрокаріоцитів помірно знижено.

Цитогенетичний аналіз: у мієлоїдних клітинах крові, кісткового мозку, селезінки виявляється філадельфійська хромосома. Цей маркер відсутній у Т-лімфоцитах та макрофагах.

У термінальну стадію захворювання на фазу мієлопроліферативної акселерації:

Загальний аналіз крові: значне зниження вмісту гемоглобіну та еритроцитів у поєднанні з анізохромією, анізоцитозом, пойкілоцитозом. Можуть виявлятися поодинокі ретикулоцити. Нейтрофільний лейкоцитоз, що досягає 500-1000 * 109/л. Різке зрушення лейкоцитарної формули вліво до бластів. Кількість бластів може досягати 15%, але лейкемічний провал відсутня. Різко підвищено вміст базофілів (до 20%) та еозинофілів. Знижено вміст тромбоцитів. Виявляються функціонально неповноцінні мегатромбоцити, фрагменти ядер мегакаріоцитів.

Стернальний пунктат: значно більш ніж у розгорнутій стадії пригнічений еритроцитарний паросток, збільшено вміст мієлобластних клітин, еозинофілів та базофілів. Зменшено кількість мегакаріоцитів.

Цитогенетичний аналіз: у мієлоїдних клітинах виявляється специфічний маркер хронічного мієлолейкозу – філадельфійська хромосома. З'являються інші хромосомні аберації, що свідчить про появу нових клонів пухлинних клітин.

Результати гістохімічного дослідження гранулоцитів, біохімічні параметри крові такі ж, як і розгорнуту стадію захворювання.

У термінальну стадію захворювання на фазу бластного кризу:

Загальний аналіз крові: глибоке падіння вмісту еритроцитів та гемоглобіну з повною відсутністю ретикулоцитів. Невеликий лейкоцитоз чи лейкопенія. Нейтропенія. Іноді базофілія. Багато бластів (понад 30%). Лейкемічний провал: у мазку зрілі нейтрофіли та бласти, а проміжні дозрівні форми відсутні. Тромбоцитопенія.

Стернальний пунктат: зменшено кількість зрілих гранулоцитів, клітин еритроцитарної та мегакаріоцитарної ліній. Збільшено кількість бластних клітин, у тому числі аномальних із збільшеними, деформованими ядрами.

У гістологічних препаратах лейкемід шкіри виявляються бластні клітини.

Узагальнені критерії клініко-лабораторної діагностики хронічного мієлолейкозу:

Нейтрофільний лейкоцитоз у периферичній крові понад 20*109/л.

Присутність у лейкоцитарній формулі проліферуючих (мієлоцити, промієлоцити) та дозріваючих (мієлоцити, метамієлоцити) гранулоцитів.

Еозинофільно-базофільна асоціація.

Мієлоїдна гіперплазія кісткового мозку.

Зниження активності лужної фосфатази нейтрофілів.

Виявлення філадельфійської хромосоми у клітинах крові.

Спленомегалія.

Калініко-лабораторні критерії оцінки груп ризику, необхідні вибору оптимальної тактики лікування розгорнутої стадії хронічного мієлолейкозу.

У периферичній крові: лейкоцитоз понад 200 * 109/л, бластів менше 3%, сума бластів і промієлоцитів більше 20%, базофілів більше 10%.

Тромбоцитоз більше 500*109/л або тромбоцитопенія менше 100*109/л.

Гемоглобін менше 90 г/л.

Спленомегалія - нижні полюси селезінки на 10 см нижче лівої реберної дуги.

Гепатомегалія – передній край печінки нижче за праву реберну дугу на 5 см і більше.

Низький ризик – наявність однієї з ознак. Проміжний ризик – 2-3 ознаки. Високий ризик – 4-5 ознак.

Диференціальний діагноз.Проводиться з лейкемоїдними реакціями, гострим лейкозом. Принциповою відмінністю хронічного мієлолейкозу від схожих на нього захворювань є виявлення у клітинах крові філадельфійської хромосоми, зниженого вмісту лужної фосфатази у нейтрофілах, еозинофільно-базофільна асоціація.

План обстеження.

Загальний аналіз крові.

Гістохімічне дослідження вмісту лужної фосфатази в нейтрофілах.

Цитогенетичний аналіз каріотипу клітин крові.

Біохімічний аналіз крові: сечова кислота, холестерин, кальцій, ЛДГ, білірубін.

Стернальна пункція та/або трепанобіопсія крила здухвинної кістки.

Лікування.При лікуванні хворих на хронічний мієлолейкоз застосовуються такі методи:

Терапія цитостатиками.

Введення альфа-2-інтерферону.

Цитоферез.

Променева терапія.

Спленектомія.

Пересаджування кісткового мозку.

Терапію цитостатиками починають у розгорнуту стадію захворювання. При низькому та середньому ризику застосовують монотерапію одним цитостатиком. При високому ризику і термінальну стадію захворювання призначається поліхіміотерапія декількома цитостатиками.

Препаратом першого вибору при лікуванні хронічного мієлолейкозу є гідроксимочевина, що має здатність пригнічувати мітози у лейкозних клітинах. Починають з 20-30 мг/кг/добу per os за прийом. Щотижня дозу коригують залежно від змін картини крові.

За відсутності ефекту застосовують мієлосан по 2-4 мг на добу. Якщо рівень лейкоцитів у периферичній крові знижується наполовину, доза препарату також зменшується вдвічі. Коли лейкоцитоз падає до 20 * 10 9 / л мієлосан тимчасово скасовують. Потім переходять на підтримуючу дозу – 2 мг 1-2 рази на тиждень.

Крім мієлосану можна застосовувати мієлобромол по 0,125-0,25 раз на день 3 тижні, потім підтримуюче лікування по 0,125-0,25 раз на 5-7-10 днів.

Поліхіміотерапія може здійснюватися за програмою АВАМП, що включає введення цитозару, метотрексату, вінкрістину, 6-меркаптопурину, преднізолону. Існують інші схеми багатокомпонентної терапії цитостатиками.

Застосування альфа-інтерферону (реаферон, інтрон А) обґрунтовується його здатністю стимулювати протипухлинний та противірусний імунітет. Хоча цитостатичну дію препарат не має, він все ж сприяє лейкопенії та тромбоцитопенії. Альфа-інтерферон призначають як підшкірних ін'єкцій по 3-4 млн. ОД/м 2 2 десь у тиждень протягом півроку.

Цитоферез дозволяє зменшити вміст лейкоцитів у периферичній крові. Прямим показанням застосування цього методу є резистентність до хіміотерапії. Термінового цитоферезу потребують хворі з синдромом гіперлейкоцитозу та гіпертромбоцитозу з переважним ураженням головного мозку, сітківки очей. Сеанси цитоферезу проводять від 4-5 разів на тиждень до 4-5 разів на місяць.

Показанням для локальної променевої терапії є гігантська спленомегалія з периспленітом, пухлиноподібні лейкеміди. Доза гамма-променевого впливу на селезінку близько 1 Ґрей.

Спленектомія застосовується при загрозливому розриві селезінки, глибокій тромбоцитопенії, вираженому гемолізі еритроцитів.

Хороші результати дає пересаджування кісткового мозку. У 60% хворих, що зазнали цієї процедури, досягається повна ремісія.

Прогноз.Середня тривалість життя хворих на хронічний мієлолейкоз при природному перебігу без лікування 2-3,5 року. Застосування цитостатиків підвищує тривалість життя до 3,8-4,5 років. Більше значне подовження тривалості життя хворих можливе після трансплантації кісткового мозку.

- злоякісне мієлопроліферативне захворювання, що характеризується переважним ураженням гранулоцитарного паростка. Може тривалий час протікати безсимптомно. Виявляється схильністю до субфебрилітету, відчуттям повноти в животі, частими інфекціями та збільшенням селезінки. Спостерігаються анемія та зміна рівня тромбоцитів, що супроводжуються слабкістю, блідістю та підвищеною кровоточивістю. На заключній стадії розвиваються лихоманка, лімфоаденопатія та висипання на шкірі. Діагноз встановлюється з урахуванням анамнезу, клінічної картини та даних лабораторних досліджень. Лікування - хіміотерапія, радіотерапія, пересадка кісткового мозку.

Загальні відомості

Хронічний мієлолейкоз – онкологічне захворювання, що виникає внаслідок хромосомної мутації з ураженням поліпотентних стовбурових клітин та подальшою неконтрольованою проліферацією зрілих гранулоцитів. Складає 15% від загальної кількості гемобластозів у дорослих та 9% від загальної кількості лейкозів у всіх вікових групах. Зазвичай розвивається після 30 років, пік захворюваності на хронічний мієлолейкоз припадає на вік 45-55 років. Діти до 10 років страждають винятково рідко.

Хронічний мієлолейкоз однаково поширений у жінок та чоловіків. Через безсимптомну або малосимптомну течію може стати випадковою знахідкою при дослідженні аналізу крові, взятого у зв'язку з іншим захворюванням або під час профілактичного огляду. У частини хворих хронічний мієлолейкоз виявляється на заключних стадіях, що обмежує можливості терапії та погіршує показники виживання. Лікування проводять фахівці в галузі онкології та гематології.

Етіологія та патогенез хронічного мієлолейкозу

Хронічний мієлолейкоз вважається першим захворюванням, при якому достовірно встановлено зв'язок між розвитком патології та певним генетичним порушенням. У 95% випадків підтвердженою причиною хронічного мієлолейкозу є хромосомна транслокація, відома як «філадельфійська хромосома». Суть транслокації полягає у взаємній заміні ділянок 9 та 22 хромосом. Внаслідок такої заміни формується стійка відкрита рамка зчитування. Утворення рамки викликає прискорення поділу клітин та пригнічує механізм відновлення ДНК, що збільшує ймовірність виникнення інших генетичних аномалій.

Серед можливих факторів, що сприяють появі філадельфійської хромосоми у хворих на хронічний мієлолейкоз, називають іонізуюче опромінення та контакт з деякими хімічними сполуками. Підсумком мутації стає посилена проліферація поліпотентних стовбурових клітин. При хронічному мієлолейкозі проліферують переважно зрілі гранулоцити, але аномальний клон включає і інші клітини крові: еритроцити, моноцити, мегакаріоцити, рідше - В- і Т-ліфоцити. Звичайні гемопоетичні клітини у своїй не зникають і після придушення аномального клону можуть бути основою нормальної проліферації кров'яних клітин.

Для хронічного мієлолейкозу характерний стадійний перебіг. При першій, хронічній (неактивній) фазі відзначається поступове посилення патологічних змін за збереження задовільного загального стану. У другій фазі хронічного мієлолейкозу – фазі акселерації зміни стають явними, розвиваються прогресуючі анемія та тромбоцитопенія. Заключною стадією хронічного мієлолейкозу є бластний криз, який супроводжується швидкою екстрамедулярною проліферацією бластних клітин. Джерелом бластів стають лімфатичні вузли, кістки, шкіра, ЦНС і т. д. У фазі бластного кризу стан хворого на хронічний мієлолейкоз різко погіршується, розвиваються важкі ускладнення, що завершуються загибеллю хворого. В деяких пацієнтів фаза акселерації відсутня, хронічна фаза відразу змінюється бластним кризом.

Симптоми хронічного мієлолейкозу

Клінічна картина визначається стадією захворювання. Хронічна фаза в середньому триває 2-3 роки, у деяких випадках – до 10 років. Для цієї фази хронічного мієлолейкозу характерна безсимптомна течія або поступова поява «легких» симптомів: слабкості, деякого нездужання, зниження працездатності та почуття переповнення живота. При об'єктивному огляді хворого на хронічний мієлолейкоз може виявлятися збільшення селезінки. За аналізами крові виявляється підвищення кількості гранулоцитів до 50-200 тис./мкл при безсимптомному перебігу захворювання та до 200-1000 тис./мкл за «легких» ознак.

На початкових стадіях хронічного мієлолейкозу можливе зниження рівня гемоглобіну. Надалі розвивається нормохромна нормоцитарна анемія. При дослідженні мазка крові пацієнтів із хронічним мієлолейкозом відзначається переважання молодих форм гранулоцитів: мієлоцитів, промієлоцитів, мієлобластів. Спостерігаються відхилення від нормального рівня зернистості в той чи інший бік (рясна або дуже мізерна). Цитоплазма клітин незріла, базофільна. Визначається анізоцитоз. За відсутності лікування хронічна фаза перетворюється на фазу акселерації.

Про початок фази акселерації хронічного мієлолейкозу може свідчити як про зміну лабораторних показників, так і про погіршення стану пацієнтів. Можливе наростання слабкості, збільшення печінки та прогресуюче збільшення селезінки. У хворих на хронічний мієлолейкоз виявляються клінічні ознаки анемії та тромбоцитопенії або тробоцитозу: блідість, швидка стомлюваність, запаморочення, петехії, крововиливи, підвищена кровоточивість. Незважаючи на лікування, що проводиться, в крові пацієнтів з хронічним мієлолейкозом поступово збільшується кількість лейкоцитів. При цьому відзначається зростання рівня метамієлоцитів та мієлоцитів, можлива поява одиничних бластних клітин.

Бластний криз супроводжується різким погіршенням стану хворого на хронічний мієлолейкоз. Виникають нові хромосомні аномалії, моноклонове новоутворення трансформується на поліклонове. Відзначається наростання клітинного атипізму при гнобленні нормальних паростків кровотворення. Спостерігаються яскраво виражені анемія та тромбоцитопенія. Сумарна кількість бластів та промієлоцитів у периферичній крові становить понад 30%, у кістковому мозку – понад 50%. Пацієнти з хронічним мієлолейкозом втрачають вагу та апетит. Виникають екстрамедулярні осередки незрілих клітин (хлороми). Розвиваються кровотечі та тяжкі інфекційні ускладнення.

Діагностика хронічного мієлолейкозу

Діагноз встановлюється на підставі клінічної картини та результатів лабораторних досліджень. Перша підозра на хронічний мієлолейкоз часто виникає при підвищенні рівня гранулоцитів у загальному аналізі крові, призначеному у порядку профілактичного огляду чи обстеження у зв'язку з іншим захворюванням. Для уточнення діагнозу можуть використовуватися дані гістологічного дослідження матеріалу, отриманого при пункції стернальної кісткового мозку, проте остаточний діагноз «хронічний мієлолейкоз» виставляється при виявленні філадельфійської хромосоми за допомогою ПЛР, флюоресцентної гібридизації або цитогенет.

Питання можливості встановлення діагнозу хронічний мієлолейкоз за відсутності филадельфийской хромосоми залишається дискутабельним. Багато дослідників вважають, що такі випадки можуть пояснюватися комплексними хромосомними порушеннями, через які виявлення даної транслокації стає скрутним. У ряді випадків Філадельфійська хромосому можна виявити при використанні ПЛР зі зворотною транскрипцією. При негативних результатах дослідження та нетиповому перебігу захворювання зазвичай говорять не про хронічний мієлолейкоз, а про недиференційований мієлопроліферативний/мієлодиспластичний розлад.

Лікування хронічного мієлолейкозу

Тактику лікування визначають залежно від фази захворювання та вираженості клінічних проявів. У хронічній фазі при безсимптомному перебігу та слабко виражених лабораторних змін обмежуються загальнозміцнюючими заходами. Хворим на хронічний мієлолейкоз рекомендують дотримуватися режиму праці та відпочинку, приймати їжу, багату на вітаміни і т. д. При підвищенні рівня лейкоцитів використовують бусульфан. Після нормалізації лабораторних показників та зменшення селезінки пацієнтам із хронічним мієлолейкозом призначають підтримуючу терапію або курсове лікування бусульфаном. Радіотерапію зазвичай використовують при лейкоцитозі у поєднанні зі спленомегалією. При зниженні рівня лейкоцитів роблять паузу тривалістю не менше місяця, а потім переходять на підтримуючу терапію бусульфаном.

У прогресуючій фазі хронічного мієлолейкозу можливе використання одного хіміопрепарату або поліхіміотерапії. Застосовують мітобронітол, гексафосфамід або хлоретиламіноурацил. Як і в хронічній фазі, проводять інтенсивну терапію до стабілізації лабораторних показників, надалі переходять на підтримуючі дози. Курси поліохіміотерапії при хронічному мієлолейкозі повторюють 3-4 рази на рік. При бластних кризах здійснюють лікування гідроксикарбамідом. При неефективності терапії використовують лейкоцитаферез. При вираженій тромбоцитопенії, анемії виконують переливання тромбоконцентрату та еритроцитарної маси. При хлором призначають радіотерапію.

Пересадку кісткового мозку проводять у першій фазі хронічного мієлолейкозу. Тривалої ремісії вдається досягти у 70% пацієнтів. За наявності показань здійснюють спленектомію. Екстрена спленектомія показана при розриві або загрозі розриву селезінки, планова – при гемолітичних кризах, «блукаючій» селезінці, рецидивуючих периспленітах і різко вираженій спленомегалії, що супроводжується порушенням функцій органів черевної порожнини.

Прогноз хронічного мієлолейкозу

Прогноз при хронічному мієлолейкозі залежить від багатьох факторів, визначальним з яких є момент початку лікування (у хронічній фазі, фазі активації або в період бластного кризу). Як несприятливі прогностичні ознаки хронічного мієлолейкозу розглядають значне збільшення печінки та селезінки (печінка виступає з-під краю реберної дуги на 6 і більше см, селезінка – на 15 і більше см), лейкоцитоз понад 100x10 9 /л, тромбоцитоп , тромбоцитоз більше 500х109/л, підвищення рівня бластних клітин у периферичній крові до 1% і більше, підвищення сумарного рівня промієлоцитів та бластних клітин у периферичній крові до 30% і більше.

Імовірність несприятливого результату при хронічному мієлолейкозі зростає зі збільшенням кількості ознак. Причиною загибелі стають інфекційні ускладнення або тяжкі геморагії. Середня тривалість життя пацієнтів з хронічним мієлолейкозом становить 2,5 роки, проте за своєчасного початку терапії та сприятливого перебігу захворювання цей показник може збільшуватися до кількох десятків років.