Прободна виразкашлунка – гостре хірургічне захворювання, що є ускладненням виразкової хвороби Термін «прободна» означає виникнення в стінці порожнистого органу наскрізного отвору. У медицині визначення цього стану застосовується синонім «перфоративна» (perforacio, що з латинського перекладається, як «пробуравливать»).
У всьому світі перфорація виразки вважається одним із самих небезпечних станіву невідкладній хірургії з високим рівнем смертності.
Перфорація - це освіта в стінці шлунка отвору, яке відкривається в черевну порожнину. Переважно (до 85%) перфоративна виразка розвивається на тлі посилення запально-деструктивних процесів в осередку хронічної або гострої виразки. А у 20% перфорація відзначається у людей, які без спостерігалися раніше симптомів виразкової хвороби.
Механізм розвитку хвороби
Загострення хронічного деструктивного процесу у тканинах виразки без ознак регенерації призводить до поступового ураження всіх шарів шлункової стінки. На дні виразки виникають нові осередки некрозу, розміри виразкового дефектузбільшуються вглиб і завширшки, що зумовлює утворення наскрізного отвору в стінці органа.
З отвору, що утворився, шлунковий сік випливає у вільну черевну порожнину. Усі органи черевної порожнини покриті спеціальною захисною оболонкою – очеревиною. Шлунковий секрет робить на очеревину фізичний, хімічний, а пізніше, і бактеріальний вплив. Організм реагує на прорив шоковим станомвнаслідок опіку серозної оболонки кислим шлунковим соком. Потім настає стадія серозно-фіброзного перитоніту з переходом до гнійного розлитого або локального перитоніту.
Іноді перфорація виразки виникає несподівано і натомість здоров'я в молоді без зв'язку з виразковою хворобою шлунка. Це пояснюється розвитком аутоімунних процесів в організмі, коли антитіла, що виробляються, проявляють агресію до власних клітин.
У вогнищі поразки включається запальна реакція у відповідь з виходом великої кількостімедіаторів запалення (серотоніну, простагландинів). Агресивна кисле середовищешлункового хімусу сприяє руйнуванню шлункової стінки, що призводить до виникнення отвору.
Повністю з'ясувати механізми перфорації виразки досі неможливо.
Різновиди прободної виразки
Крім випадків типового прориву в черевну порожнину, які становлять 80-90%, існують інші варіанти перфорацій.
Прикрита перфораціяспостерігається у 5–8% випадків, коли отвір у шлунку закривається стінкою сусіднього прилеглого органу, частиною сальника, фібриновою плівкою або шматочком харчової грудки. клінічна картинамає двофазний перебіг: гострий початок, Як у типовому випадку, потім згасання симптомів, так як отвір закривається, і шлунковий сік більше не виходить у черевну порожнину.
Атипова перфорація(0,5%) трапляється у разі вилити шлункового секрету в замкнуту зону, обмежену фіброзними спайками.
Комбінований варіант. У 10% всіх випадків прободних виразок відбувається поєднання перфорації та внутрішньої кровотечі. Це значно змінює симптоматику, що призводить до пізньої діагностикиі несприятливого результатухвороби.
Небезпека перфорації виразки шлунка
Перфоративна виразка шлунка – найважчий стан, навіть за своєчасної операції смертність становить 5–18%. При запізнілій діагностиці та лікуванні летальність досягає 60-70%.
Умовно-сприятливий результат спостерігається у молоді до 45 років без супутніх патологій інших органів і систем.
Умовно-несприятливий результат хвороби чекає на літніх хворих, людей, які страждають системними захворюваннями(Діабет, СНІД, аутоімунні патології).
При розвитку перитоніту відбувається:
- зараження крові – сепсис;
- освіта гнійних абсцесіву черевній порожнині;
- тромбоз брижових судин та некроз кишечника.
Масивне внутрішня кровотечапризводить до гемолітичного шоку з неврологічною симптоматикою та переходом хворого в коматозний стан.
Ускладнення у післяопераційний період:
Код МКБ-10
Прободна виразка шлунка за МКХ-10 (Міжнародна класифікація хвороб 10 перегляду) має код К25 з уточненнями залежно від стадії процесу та наявності чи відсутності кровотечі.
- гострі форми тільки з проривом, або з проривом і кровотечею: К25.1; К25.2.
- хронічні або неуточнені форми з проривом, або поєднання прориву виразки з кровотечею: К25.5; К25.6.
Причини та фактори ризику
Стан здатні спровокувати:
Причини прориву виразки шлунка різноманітні, але не завжди простежується прямий зв'язок між частотою виникнення патології з факторами ризику.
Корисне відео
Чому виникає вирва і як вона діагностується озвучено в цьому відео.
Діагностика
Прободна виразка шлунка відноситься до гострим хірургічним станамі негайна операція – єдиний спосіб врятувати хворому життя.
Для діагностики використовуються лабораторні та інструментальні методиобстеження.
Критерії, що підтверджують діагноз перфорації виразки:
- У клінічному аналізі крові – лейкоцитоз, прискорена ШОЕ.
- На рентгенограмі – вільний газ під куполом діафрагми. Рентгенівські знімкивиконують при вертикальному положенні хворого або бічній позиції.
- На УЗД виявляється газ і випіт у черевній порожнині.
- ФГДС проводять за відсутності характерної симптоматикиперитоніту та при підозрі на прикриту прободну виразку.
- Комп'ютерна томографія показує розташування виразки, ознаки прориву: вільний газ і рідина, потовщення гастральної стінки.
- При незрозумілій клінічної симптоматикив разі атипових формПровідна виразка шлунка проводиться діагностика лапароскопічним методом. Мініатюрна відеокамера не тільки дозволяє візуально визначити перфоративний отвір, оцінити ступінь поширення патологічного процесуу черевній порожнині, але й робити фото та відеозйомку. Це буває необхідним для колегіального вирішення питання щодо подальшої лікувальної тактикищодо хворого.
- Обов'язково робиться ЕКГ для оцінки стану серцевої діяльності та виключення інфаркту міокарда, у якого при абдомінальній формі відзначаються симптоми, подібні до клінічної картини «гострого» живота.
Виразка шлунка чи виразкова хвороба шлунка – поширена патологія органів травлення, що у майже 1/10 частини населення. Більше 70% хворих становлять чоловіки, переважно молодого віку- Від 20 до 45 років. Хоча це захворювання зустрічається набагато рідше, ніж виразка 12-палої кишки, воно має більше важкий перебіг, важче піддається лікуванню та загрожує розвитком тяжких ускладнень.
Виразкова хвороба шлунка має свій загальний код за МКХ10 – К25, який поділяється на підпункти, залежно від виду та стадії виразки:
Що таке виразка шлунка?
Виразкова хвороба – це дефект на слизовій оболонці шлунка, який утворюється під впливом різних зовнішніх та внутрішніх факторів. Вона розглядається не як захворювання окремого органушлунка, а як всього організму з двох причин:
- розвитку виразки сприяє низка порушень в організмі;
- наявність виразки надає негативний впливна інші органи та системи, призводить до розвитку ускладнень та погіршення стану здоров'я.
З цих міркувань більш правильно говорити не про виразку – дефект на слизовій оболонці, а про виразкову хворобу – патологію організму в цілому.
Які причини та фактори ризику розвитку хвороби?
Внутрішня оболонка шлунка покрита шаром слизу, який захищає від ушкодження шлунковим соком, їжею. Вона стає незахищеною, коли з будь-якої причини функція слизових залоз недостатня. Таких причин багато.
- Наявність у шлунку патогенної палички гелікобактеру – виявляється у 80% хворих на виразку. Ця бактерія впроваджується у слизову оболонку та руйнує її клітини. Інфекція може потрапити до шлунка зі слиною та слизом при користуванні загальним посудом, тісному контакті. Це дозволяє відносити виразку до інфекційних захворювань.
- Стрес, що призводить до порушення кровообігу шлунка.
- Систематична дія алкоголю, продуктів тютюнового диму.
- Тривалий прийом медикаментів з групи НПЗЗ(аспірину, парацетамолу, ібупрофену, диклофенаку та інших аналогів).
- Груба та гостра їжа, харчування всухом'ятку.
Сприятливими факторами, що підвищують ризик розвитку хвороби, є спадковість, хронічний гіперацидний гастрит, особливо з наявністю ерозій, а також хвороби інших органів – печінки, підшлункової залози, кишечника, цукровий діабет, туберкульоз, онкологічне захворювання, зниження імунітету
Механізм розвитку
Патогенез розвитку виразкової хвороби відбувається в такий спосіб. Ушкоджена бактеріями або іншими факторами слизова оболонка постійно піддається дії соляної кислоти, білкового ферменту пепсину та їжі. Спочатку утворюється поверхневе виразка, яке поступово поглиблюється, утворюючи виразку.
У відповідь на це виникає больова реакція, спазм гладкої мускулатури, порушується процес травлення та евакуації із шлунка. Як наслідок – страждає весь ШКТ (шлунково-кишковий тракт), може розвинутися дуоденіт, ентероколіт. Рефлекторно виникає дискінезія жовчовивідних шляхів, проток підшлункової залози, може розвинутись холецистит, панкреатит.
Різновиди захворювання
Класифікація виразкової хвороби проводиться за кількома ознаками.
За характером секреції шлунка:
- з підвищеною та нормальною кислотністю;
- зі зниженою кислотоутворювальною функцією;
По локалізації виразкового дефекту:
За давністю захворювання:
- гостра виразка шлунка;
- хронічна виразка;
За фазою хвороби:
- гостра стадія;
- підгостра;
- ремісія.
За тяжкістю течії:
- латентне(приховане);
- легке(Загострення менше 1 разу на рік);
- середньої тяжкості(Загострення 1-2 рази на рік);
- важке(Загострення 3 і більше разів на рік, наявність ускладнень).
Чим небезпечна виразка шлунка?
Захворювання призводить до порушення травлення і змін, що поступово розвиваються, у всіх органах і системах, пов'язаних з недоліком білка, вітамінів, заліза, зниженням рівня гемоглобіну. Така патологія особливо небезпечна під час вагітності – як матері, так майбутньої дитини, а загострення може спровокувати викидень.
Загрозою для здоров'я та життя є ускладнення виразкової хвороби:
- прорив (перфорація);
- кровотеча;
- стеноз пілоричного відділу (брамника);
- малігнізація.
Проведення
Коли виразковий дефект глибокий, у стінці шлунка може виникнути наскрізний отвір. Через нього в черевну порожнину витікає шлунковий вміст, розвивається запалення очеревини – перитоніт.
Кровотеча
Якщо в зоні дефекту розташовані судини, вони можуть роз'їдатися шлунковим соком та розриватися, кров виливається у шлунок. Особливо небезпечні виразки малої кривизни, де проходять великі судини, що відходять від черевної артерії – гілки черевної аорти. Такі крововтрати дуже масивні, нерідко вони бувають смертельними.
Стеноз воротаря
Виразка, що багаторазово рубцювалася, в області вихідного відділу шлунка викликає його стеноз - звуження. Їжа застоюється у шлунку, розвивається запалення.
Малігнізація
Довго не загоюються шлункові виразки, особливо зі зниженою або нульовою кислотоутворюючою функцією, схильні до переходу в рак. Навколо дефекту утворюється щільний тканинний вал - так звана виразка, в якій виникає злоякісне переродження клітин.
Клінічні симптоми
Як клінічно проявляється виразка шлунка, залежить від її форми та розташування, характеру шлункової секреції, наявності ускладнень. Спільними характерними симптомамиє:
- печія через 1,5-2 години після їди;
- біль в епігастрії після їжі;
- відрижка після їди з кислим вмістом, їжею;
- нудота через 30-60 хвилин після їди, блювання;
- почуття тяжкості в надчеревній ділянці, відчуття повноти в животі;
- здуття живота, затримка випорожнень.
При латентному перебігу ці прояви не виражені, а гострій фазіклінічна картина може бути дуже драматичною.
Якщо виникає прорив виразки, з'являється сильний «кинджальний» біль, напруга м'язів живота, блювання, порушується. загальний стан. При кровотечі болю не характерні, виникає блювання типу кавової гущі (кров, змішана зі шлунковим соком), з'являється різка блідість, запаморочення, знижується тиск, частішає пульс. Може розвинутися геморагічний шок.
При стенозі воротаря з'являється часте блювання, швидка втратаваги. Виразка, що Малігнізувалась, викликає постійні болів животі, блювоту, втрату апетиту, різке зниженняваги, на шиї зліва та над ключицею можуть з'явитися збільшені лімфовузли (метастази).
Діагностика
При огляді пацієнта звертає увагу білий густий наліт мовою, здуття живота, болючість пальпації в епігастрії. Попередньо призначається рентген шлунка з контрастом, це дозволяє виявити дефект слизової оболонки, деформацію рубцями, наявність пухлини.
Найбільш достовірною є ФГДС – фіброоптична гастроскопія, коли зондом із відеокамерою оглядається весь шлунок зсередини, можливе взяття біопсії.
В діагностику входить дослідження шлункової секреції методом зондування, клінічні аналізикрові, сечі, усі біохімічні дослідження. Обов'язково проводиться проба на наявність хелікобактера одним із методів (ендоскопічним, дихальним, лабораторним).
Корисне відео
Що викликає розвиток хвороби та як її лікувати розповідають досвідчені у цьому питанні фахівці.
Методи лікування
Лікування виразкової хвороби комплексне, воно включає:
- дієтотерапію;
- медикаментозні препарати;
- фізіотерапію.
Дієта повинна складатися з добре засвоюваної їжі, що не подразнює шлунок, з багаторазовим прийомом 5-6 разів на добу невеликими порціями. Раціон включає достатня кількістьбілка, вітамінів, виключається груба клітковина, гострі приправи, солоні, смажені та консервовані страви.
Медикаментозна програма складається індивідуально. Якщо виявлено хелікобактер, призначають протимікробні препарати. При підвищеної кислотностідають антациди, за зниженої – соляну кислоту, пепсин. У всіх випадках призначаються гастропротектори, вітаміни, біостимулятори для прискорення епітелізації дефекту.
З фізіотерапевтичних процедур призначають магнітотерапію, іонофорез, гальванізацію, електросон, гарний ефектдає лазеротерапія - стимулююче опромінення через зонд. Лікувальний курспроводять до настання рубцювання, яке виявляють на контрольній ендоскопії.
Хірургічне лікування показано у випадках ускладнень. При кровотечі, прободенні операція виконується по життєвим показанням. При пілоростенозі пацієнта готують та оперують у плановому порядку. Малігнізовані виразки лікують в онкології.
Прогноз та профілактика
Повного лікування виразки добитися важко, при правильному лікуваннівдається досягти тривалих ремісій, тому прогноз здоров'ю щодо сприятливий. Для життя він несприятливий у разі розвитку тяжких ускладнень, які мають високу смертність. Пацієнти, що вижили після оперативного втручаннячасто виходять на інвалідність.
Що стосується служби в армії, то, залежно від характеру та стадії хвороби, може бути дана відстрочка, і після повторного обстеження вирішується питання про придатність до служби. Найчастіше у мирний час таких пацієнтів до служби не закликають.
Профілактика виразкової хвороби полягає в правильному харчуванні, позбавлення від шкідливих звичок, дотримання правил особистої гігієни, своєчасне лікуваннянаявних хронічних захворювань.
Пенетрація - це руйнування стінки шлунка, при цьому дном виразки стає розташований поруч орган. Зазвичай це підшлункова залоза. Соляна кислота та пепсин руйнують її структуру, викликаючи гострий деструктивний панкреатит. Першими симптомами пенетрації є різкий оперізуючий біль у животі, лихоманка та підвищення в крові альфа-амілази.
Перфорація – це руйнування стінки органу та попадання його вмісту в черевну порожнину або заочеревинний простір. Виникає у 7-8% випадків. Порушення цілісності стінки може спровокувати підняття тяжкості, важка фізична праця, вживання жирної та гострої їжі, випивка. Клінічна картина характеризується всіма ознаками розлитого перитоніту. Загальна слабкість, біль у животі протягом усього, інтоксикація та інші).
Діагностувати перфорацію шлунка допомагає оглядова рентгенографія черевної порожнини у вертикальному положенні! На ній можна побачити дископодібний просвіт (газ) під куполом діафрагми.
Малігнізація - це переродження виразки в рак шлунка. Зустрічається це ускладнення нечасто, приблизно в 2-3% хворих. Примітно те, що виразки дванадцятипалої кишкиніколи не трансформуються в злоякісну пухлину. При розвитку раку пацієнти починають втрачати у вазі, у них з'являється огида до м'ясної їжі, апетит знижений. Згодом з'являються симптоми ракової інтоксикації (лихоманка, нудота, блювання), блідість шкірних покривів. Людина може втрачати вагу до кахексії (повне виснаження організму).
Стеноз воротаря виникає, якщо виразковий дефект локалізується у пілоричному відділі. Брамник - це сама вузька частинашлунку. Часті рецидиви призводять до рубцювання слизової оболонки та звуження пілоричного відділу. Це призводить до порушення проходження їжі в кишечнику та її застій у шлунку.
Виділяють 3 стадії стенозу воротаря:
Компенсована – у пацієнта з'являється почуття тяжкості та переповнення у надчеревній ділянці, часта відрижка кислим, але загальний стан залишається задовільним;
Субкомпенсована – хворі скаржаться, що навіть невеликий прийом їжі викликає відчуття розпирання та тяжкості у животі. Блювота трапляється часто і приносить тимчасове полегшення. Пацієнти худнуть, боятися їсти;
Декомпенсована – загальний стан тяжкий чи вкрай тяжкий. З'їдена їжа більше не проходить у кишечник через повного звуженняворотаря. Блюво рясне, багаторазове, трапляється відразу ж після вживання продуктів. Хворі зневоднені, у них спостерігається втрата маси тіла, порушення електролітного балансута рН, м'язові судоми.
Кровотеча.
Шлунково-кишкова кровотеча виникає через руйнування стінки судини на дні виразки (причини кровотечі з заднього проходу). Це ускладнення часто зустрічається (близько 15% пацієнтів). Клінічно воно проявляється блювотою. кавової гущавини», меленою та загальними ознаками крововтрати.
Блювота «кавової гущавини» отримала свою назву через те, що кров, потрапляючи в просвіт шлунка, вступає в хімічну реакціюіз соляною кислотою. І на вигляд вона стає коричнево-чорною з дрібними крупинками.
Мелена – це дьогтеподібний або чорний випорожнення (причини калу чорного кольору). Колір калу обумовлений також взаємодією крові із шлунковим соком. Однак, слід пам'ятати, що деякі медикаменти (препарати заліза, активоване вугілля) і ягоди (ожина, чорниця, чорна смородина) можуть фарбувати стілець у чорний колір.
Загальні ознакикрововтрати включають загальну блідість, зниження артеріального тиску, тахікардію, задишку. Шкіра покривається липким потом. Якщо кровотеча не усунути, людина може втратити занадто багато крові і померти.
Прободна (перфоративна) виразка - найважче ускладнення виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки, що призводить, як правило, до розвитку перитоніту. Під перфорацією гострої чи хронічної виразки розуміють виникнення у стінці органу наскрізного дефекту, зазвичай відкривається у вільну черевну порожнину.
КОДИ ПО МКБ-10
К25. Виразка шлунку. К25.1. Гостра з проривом. К25.2. Гостра з кровотечею та з проривом. К25.3. Гостра без кровотечі чи прободіння. К25.5. Хронічна чи неуточнена з проривом. К25.6. Хронічна або неуточнена з кровотечею та з проривом. К25.7. Хронічна без кровотечі чи прободіння. К26. Виразка дванадцятипалої кишки. К26.1. Гостра з проривом. К26.2. Гостра з кровотечею та з проривом. К25.3. Гостра без кровотечі чи прободіння. К26.5. Хронічна чи неуточнена з проривом. К26.6. Хронічна або неуточнена з кровотечею та з проривом. К26.7. Хронічна без кровотечі чи прободіння. Гастродуоденальні виразки частіше перфорують у чоловіків з коротким виразковим анамнезом (до 3 років), зазвичай в осінній або весняний період, Що, мабуть, пов'язано з сезонним загостренням виразкової хвороби. Під час воєн та економічних криз частота прориву зростає в 2 рази (через погіршення харчування та негативного психоемоційного фону). Число хворих з прободними виразками шлунка та дванадцятипалої кишки в даний час становить 13 на 100 000 населення (Панцерєв Ю.М. та ін., 2003). Перфорація виразки може виникнути у будь-якому віці: як у дитячому (до 10 років), так і старечому (після 80 років). Проте переважно вона зустрічається у пацієнтів 20-40 років. Для молодих людей характерна перфорація виразок дванадцятипалої кишки (85%), для літніх – виразка шлунка. Запобігти виникненню прободної виразки можна за допомогою наполегливого адекватного консервативного лікуванняхворих на виразкову хворобу. Велике значеннямає превентивне протирецидивне сезонне лікування. За етіологією:
- перфорація хронічної виразки;
- перфорація гострої виразки (гормональної, стресової та ін.).
- виразка шлунка (малої або великої кривизни, передньої або задньої стінкив антральному, препілоричному, пілоричному, кардіальному відділі або в тілі шлунка);
- виразка дванадцятипалої кишки (бульбарна, постбульбарна).
- прокидання у вільну черевну порожнину (типове або прикрите);
- атипова перфорація(В сальникову сумку, малий або великий сальник, заочеревинну клітковину, ізольовану спайками порожнину);
- поєднання з кровотечею до шлунково-кишкового тракту.
- хімічний перитоніт (період первинного шоку);
- бактеріальний перитонітіз синдромом системної запальної реакції(Період уявного благополуччя);
- розлитий гнійний перитоніт (період важкого абдомінального сепсису).
А.І. Кирієнко, А.А. Матюшенко
Прободна виразка. Лікування
Найважливіше завдання лікаря, який запідозрив прорив виразки шлунка або дванадцятипалої кишки, - організація якнайшвидшої госпіталізації хворого на хірургічне відділення. При важкому станіпацієнта та ознаках шоку проводять інфузійну терапію, застосовують судинозвужувальні препарати, здійснюють інгібітор...
Хірургія шлунка
Техніка резекцій шлунка при виразковій хворобі
Техніка резекції шлунка. Верхньо-серединним розрізом розкривають черевну порожнину та оглядають шлунок та ДПК. Іноді виявлення виразки розкривають сальникову сумку, розсікаючи шлунково-ободову зв'язку (ЖОС), і навіть виробляють гастростомію з наступним зашиванням рани шлунка. Визначають об...
Хірургія шлунка
Гострі шлунково-кишкові кровотечі. Лікування
Лікування ОЖКК є однією з складних і складних проблем, тому що вони зустрічаються досить часто і не завжди можливим з'ясувати причину і правильно вибрати спосіб лікування. Хворого з ОЖКК після обов'язкової госпіталізації до стаціонару послідовно піддають комплексу діагностичних і ле...
Хірургія шлунка
medbe.ru
Виразка з міжнародної класифікації хвороб
Виразкова хвороба шлунка код за мкб 10 – К 25. Що означають ці цифри? Йдеться про міжнародну класифікацію хвороб. Це документ, який вважається одним із основних у охороні здоров'я.
Про МКЛ
Міжнародна класифікація хвороб була створена, щоб було легше систематизувати та аналізувати дані про захворювання, про смертність у різних країнах. До того ж, всі хвороби записуються у вигляді кодів, через що дані про пацієнта легше зберігати, а при необхідності їх можна швидко розшифрувати.
Наука про здоров'я не стоїть на місці, робляться нові відкриття, до того ж у складеному документі можуть з'явитися будь-які помилки або дослідники змогли придумати нову цікаву класифікацію, яку варто було б використовувати замість старої. Тому час від часу Міжнародну класифікаціюхвороб переглядають. Відбувається це раз на 10 років.
Зараз актуальна МКБ Десятого перегляду, яку позначають як МКБ-10. Остання конференція з перегляду була проведена восени 1989 року, а схвалена 1990 року. Приблизно з 1994 року їй стали користуватися різні держави, Росія перейшла на МКБ-10 лише 1999 року. Основа цієї класифікації – це використання спеціального коду, що складається з однієї літери та групи цифр. З 2012 року ведуться роботи з перегляду цієї класифікації, яка позначатиметься як МКБ-11. Вже у 2018 році планують почати користуватися новою класифікацією, але поки що залишається актуальною версія МКБ -10.
Виразка шлунка у класифікації
Колись у Росії пацієнтам ставили один діагноз: «виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки». Але, згідно МКБ-10, виразкова хвороба шлунка – це окреме захворювання, для нього використовується код К25. Якщо у пацієнта виразка дванадцятипалої кишки, її позначають іншим кодом – К26. Але якщо вона пептична, то К27, а за гастроеюнальної – До 28.
Також важливо знати, що якщо на стінках шлунка утворилася ерозія, тобто у пацієнта гострий ерозивний гастрит із кровотечею, його записують за допомогою коду К29. Ерозивний гастритдуже схожий на виразку шлунка, але різниця в тому, що при загоєнні ерозія не залишає рубців, тоді як при виразці рубці утворюються завжди.
Позначення ускладнень
Лікарі, які лікують це захворювання, знають, що виразка шлунка (ЯБР) у різних пацієнтів може протікати по-різному. Лікар, дізнавшись за кодом, що у пацієнта виразка шлунка МКХ-10 – це 25, не зможе призначити лікування, тому було введено додаткову класифікацію:
| К25.0 | У хворого гостра форма, ускладнена кровотечею |
| К25.1 | Теж гостра форма, але з проривом. Утворюється наскрізний дефект, через який вміст шлунка потрапляє в черевну порожнину, спричиняючи перитоніт. |
| К25.2 | Це гостра перфоративна виразка, що супроводжується кровотечею. |
| К25.3 | Гостра, але без прориву або кровотечі. |
| К25.4 | У пацієнта хронічна формаабо ж поки не ясно, яке саме, що супроводжується кровотечею. |
| К25.5 | Також хронічна форма або неуточнена, є і перфорація. |
| К25.6 | Так позначається хронічне чи неуточнене захворювання, у якому спостерігається і прорив, і кровотеча. |
| К25.7 | У хворого є хронічна форма або неуточнений діагноз, але воно протікає без ускладнень, тобто немає ні прориву, ні кровотеч. |
| К25.9 | Може бути і гострою, і хронічною, але у пацієнта не було кровотеч чи прориву, діагноз не уточнений. |
Чи всі ускладнення зазначені у МКБ
У МКХ-10 відмічені деякі ускладнення хвороби, але не всі. Наприклад, не згадується про пенерацію. Це поширення виразки на інші органи, які знаходяться поряд. Також нічого не сказано про млігнізацію, тобто поступове переродження її в злоякісну пухлину.
Виразка шлунка займає своє місце у МКБ-10, під кодом К25. Тут же можна дізнатися і про ускладнення, які були у хворого, зрозуміти, яке саме захворювання було у пацієнта: гостре чи хронічне. Але деякі ускладнення тут не відображені, тому є сенс невдовзі перейти на МКБ-11, де, можливо, інформація буде повнішою.
zhivot.info
Виразка шлунка та 12-палої кишки без кровотечі та прориву
Тактика лікування
Цілі лікування: ерадикація Helicobacter pylori, загоєння виразкового дефекту, «купірування» (придушення) активного запалення у слизовій оболонці шлунка та дванадцятипалої кишки. Зникнення больового та диспепсичного синдромів, попередження ускладнень та виникнення рецидивів захворювання.
Немедикаментозне лікування: дієта №1 (1а, 5) за винятком страв, що викликають або посилюють клінічні прояви захворювання (наприклад, гострі приправи, мариновані та копчені продукти). Живлення дробове, 5-6 разів на добу.
Медикаментозне лікуванняхелікобактеросоційованої виразкової хвороби шлунка та/або дванадцятипалої кишки
Відповідно до Маастрихтського консенсусу (2000 р.) за методами лікування інфекції НР пріоритет відданий схемам на основі інгібіторів протонної помпи (ІПП), як найбільш потужним з антисекреторних препаратів. Відомо, що вони здатні підтримувати рН більше 3 у шлунку протягом не менше 18 годин на добу, що забезпечує загоєння виразки дуоденальної в 100% випадків.
ІПП, знижуючи кислотність шлункового соку, підвищують активність антибактеріальних препаратів, погіршують середовище для життєдіяльності H.pylori Крім того, самі ІПП мають антибактеріальну активність. За антихелікобактерної активності рабепразол перевершує інші ІПП і на відміну від інших ІПП метаболізується неферментним шляхом і виводиться переважно через нирки. Такий шлях метаболізму менш небезпечний щодо можливих побічних реакційпри поєднанні ІПП з іншими препаратами, які конкурентно метаболізуються системою цитохрому Р450.
Терапія першої лінії – трикомпонентна терапія.
Інгібітор протонного насоса (рабепразол 20 мг, омепразол або лансопразол 30 мг, або езомепразол 20 мг) + кларитроміцин 7,5 мг/кг (max-500 мг) + амоксицилін 20-30 мг/кг (max 1000 мг) / кг (max 500 мг); Усе лікарські засобиприймають 2 рази на день протягом 7 днів. Поєднання кларитроміцину з амоксициліном краще, ніж кларитроміцину з метронідазолом, оскільки може сприяти досягненню кращого результату при призначенні терапії другої лінії.
У разі неефективності препаратів першої лінії, безуспішної ерадикації, призначається повторний курс комбінованої терапії (квадротерапія) з додатковим включенням колоїдного субцитрату вісмуту (денол та ін. аналоги) по 4 мг/кг (max 120 мг) 3 рази на день, за 30 хв. до їди і четвертий раз через 2 години після їди, перед сном. Увімкнення даного препаратупотенціює антихелікобактерну дію ін. антибіотиків.
Правила застосування антихелікобактерної терапії:
1. Якщо використання схеми лікування не призводить до настання ерадикації, не слід повторювати її.
2. Якщо використана схема не призвела до ерадикації, це означає, що бактерія набула стійкості до одного з компонентів схеми лікування (похідних нітроімідазолу, макролідів).
3. Якщо використання однієї, а потім іншої схеми лікування не призводить до ерадикації, слід визначати чутливість штаму Н. pylori до всього спектру використовуваних антибіотиків.
4. При появі бактерії в організмі хворого через рік після закінчення лікування ситуацію слід розцінювати як рецидив інфекції, а не як реінфекцію.
5. При рецидиві інфекції необхідно застосування ефективної схемилікування.
Після закінчення комбінованої ерадикаційної терапії необхідно продовжити лікування ще протягом 1-2 тижнів при дуоденальній та протягом 2-3 тижнів при шлунковій локалізації виразок з використанням одного з антисекреторних препаратів. Перевага надається ІПП, т.к. після відміни останніх (на відміну від блокаторів Н2-рецепторів гістаміну) не спостерігається так званого синдрому секреторного «рикошету».
У разі виразкової хвороби, не асоційованої H.pylori, метою лікування вважають купірування. клінічних симптомівхвороби та рубцювання виразки. Показано призначення антисекреторних препаратів – інгібітори протонного насоса (рабепразол або омепразол по 20 мг 1-2 рази на день, лансопразол 30 мг 2 рази на день, езомепразол 20 мг 2 рази на день).
Для нормалізації рухової функціїдванадцятипалої кишки, жовчовивідних шляхів показано використання прокінетиків - домперидон по 0,25-1,0 мг/кг 3-4 рази на день, за 20-30 хв. до їди, тривалістю лікування не менше 2 тижнів.
З метою зниження тонусу та скорочувальної активності гладких м'язів внутрішніх органів, зменшення секреції екзокринних залозпризначається гіосцин бутілбромід (бускопан) по 10 мг 2-3 рази на день. При необхідності - антациди (маалокс, алмагель, фосфалюгель), цитопротектори (сукральфат, де-нол, вентрисол, бісмофальк), синтетичні простогландини Е1 (місопростол), протектори слизової оболонки (солкосерил, актовегін) вегетотропні препарати . Тривалість лікування – не менше 4 тижнів. При екскреторній недостатності підшлункової залози після стихання гостроти процесу призначається панкреатин* по 10 000 по ліпазі (або креон 10 000, 25 000) х 3 рази під час їжі протягом 2-х тижнів.
Ефективність лікування при виразці шлунка контролюють ендоскопічним методомчерез 8 тиж., при дуоденальній виразці - через 4 тиж.
Попередження кровотеч;
Попередження пенетрації;
Попередження перфорації;
Попередження стенозу;
Попередження малігнізації.
Подальше ведення
Протягом 1 року після виписки зі стаціонару дитини оглядає дільничний педіатр кожні 3 міс., надалі 2 рази на рік (навесні, восени). ЕФГДС бажано зробити через 6 міс. після початку загострення з метою оцінки ефективності проведеної терапії.
Протирецидивне лікування проводиться у весняний та осінній періоди. Принцип протирецедивної терапії той самий, що і лікування загострення (психічний та фізичний спокій, лікувальне харчування, медикаментозна терапія). Тривалість курсу 3-4 тиж. Заняття фізкультурою проводять у спеціальній групіЛФК. Школяру за свідченнями організують 1 додатковий день на тиждень. Санаторно-курортне лікуванняпроводять не раніше як через 3-6 міс., після зникнення больового синдромута загоєння виразок у місцевих санаторіях.
Перелік основних медикаментів:
1. Рабепразол 20 мг, 40 мг, табл.
2. Омепразол 20 мг, табл.
3. Кларитроміцин, 250мг, 500мг, табл.
4. Метронідазол, тв. 250 мг
5. Амоксицилін, 500 мг, 1000 мг табл., 250 мг, 500 мг капсула; 250 мг/5 мл пероральна суспензія
6. Домперідон, 10 мг, табл.
7. Фамотидин, 40 мг, табл., 20 мг\мл розчин для ін'єкцій
8. Актовегін, 5,0 мл, амп.
9. Вісмуту трикалію дицитрат, 120 мг, табл.
10. Метронідазол, 250 мг табл.; 0,5% у флаконі, 100 мл розчин для інфузій
Перелік додаткових медикаментів:
1. Гіосцинбутилбромід, 10 мг драже, 1 мл амп.; 10 мг свічки
2. Павлова мікстура, 200 мл
3. Панкреатін 4500 Од, капс.
4. Аевіт, капсули
5. Піридоксину гідрохлорид, 1 амп. по 1 мл 5%
6. Тіаміну бромід, 1 амп. по 1 мл 5%
7. Ношпа, амп. 2 мл 2%, таблетки 0,04
8. Фолієва кислота, таб. 0,001
9. Алмагель суспензія, флакон 170 мл
10. Маалокс, табл., суспензія, флакон 250 мл, суспензія в пакетиках (1 пак. - 15 мл)
11. Екстракт валеріани, табл.
12. Адаптол, табл.
Індикатори ефективності лікування:
1. Ерадикація Helicobacter Pylori.
2. Початок загоєння виразкового дефекту.
3. «Купірування» (придушення) активного запалення у слизовій оболонці шлунка та дванадцятипалої кишки.
4. Зникнення больового та диспепсичного синдромів.
5. Попередження ускладнень (перфорація, пенетрація, малігнізація, кровотеча) та виникнення рецидивів захворювання.
diseases.medelement.com
11166 0
Прободна(перфоративна) виразка -найважче ускладнення виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки, що призводить, як правило, до розвитку перитоніту. Під перфорацією гострої чи хронічної виразки розуміють виникнення у стінці органу наскрізного дефекту, зазвичай відкривається у вільну черевну порожнину.
КОДИ ПО МКБ-10
К25. Виразка шлунку.
К25.1. Гостра з проривом.
К25.2. Гостра з кровотечею та з проривом.
К25.5. Хронічна чи неуточнена з проривом.
К25.6. Хронічна або неуточнена з кровотечею та з проривом.
К25.7. Хронічна без кровотечі чи прободіння.
К26. Виразка дванадцятипалої кишки.
К26.1. Гостра з проривом.
К26.2. Гостра з кровотечею та з проривом.
К25.3. Гостра без кровотечі чи прободіння.
К26.5. Хронічна чи неуточнена з проривом.
К26.6. Хронічна або неуточнена з кровотечею та з проривом.
К26.7. Хронічна без кровотечі чи прободіння.
Епідеміологія
Гастродуоденальні виразки частіше перфорують у чоловіків з коротким виразковим анамнезом (до 3 років), зазвичай в осінній чи весняний період, що, мабуть, пов'язане із сезонним загостренням виразкової хвороби. Під час воєн та економічних криз частота прориву зростає в 2 рази (через погіршення харчування та негативного психоемоційного фону). Число хворих з прободними виразками шлунка та дванадцятипалої кишки в даний час становить 13 на 100 000 населення (Панцерєв Ю.М. та ін., 2003). Перфорація виразки може виникнути у будь-якому віці: як у дитячому (до 10 років), так і старечому (після 80 років). Проте переважно вона зустрічається у пацієнтів 20-40 років. Для молодих людей характерна перфорація виразок дванадцятипалої кишки (85%), для літніх – виразка шлунка.Профілактика
Запобігти виникненню прободної виразки можна за допомогою наполегливого адекватного консервативного лікування хворих на виразкову хворобу. Велике значення має превентивне протирецидивне сезонне лікування.Класифікація
За етіологією:- перфорація хронічної виразки;
- перфорація гострої виразки(Гормональної, стресової та ін).
- виразка шлунку(малої або великої кривизни, передньої або задньої стінки в антральному, препілоричному, пілоричному, кардіальному відділі або в тілі шлунка);
- виразка дванадцятипалої кишки(Бульбарна, постбульбарна).
- прокидання у вільну черевну порожнину(типове або прикрите);
- атипова перфорація(В сальникову сумку, малий або великий сальник, заочеревинну клітковину, ізольовану спайками порожнину);
- поєднання з кровотечею до шлунково-кишкового тракту.
- хімічний перитоніт(період первинного шоку);
- бактеріальний перитоніт із синдромом системної запальної реакції(Період уявного благополуччя);
- розлитий гнійний перитоніт(Період важкого абдомінального сепсису).
Етіологія
З факторів, що провокують прорив виразок, можна назвати переповнення шлунка їжею, похибки в дієті та прийом алкоголю, фізична напруга, що супроводжується підвищенням внутрішньошлункового тиску.Патогенез
Перфорація виразки типово призводить до надходження у черевну порожнину зі шлунка та дванадцятипалої кишки вмісту, що впливає на очеревину як хімічний, фізичний, а потім і бактеріальний подразник. Початкова реакція організму на прорив дуже схожа з патогенезом шоку (що дає підставу називати цю фазу стадією первинного шоку). Це пов'язано з опіком очеревини кислим шлунковим соком, що вилився в черевну порожнину. Надалі виникає серозно-фібринозний, а потім гнійний перитоніт. Швидкість розвитку перитоніту тим вища, що нижча кислотність шлункового соку.Саме тому явищ поширеного (розлитого) гнійного перитоніту може бути через 6 і навіть 12 год після перфорації дуоденальної виразки (її характерний високий рівень кислотності шлункового соку). У той же час у ці терміни вони зазвичай виражені при пробудженні виразок шлунка (вкрай швидко, протягом 2-3 год, виникає розлитий гнійний перитоніт при деструкції та перфорації пухлини шлунка).Патоморфологія
Морфологічних відмінностей між прободними виразками шлунка та дванадцятипалої кишки дуже мало. Візуально визначається наскрізний дефект стінки органа. У більшості випадків перфорація локалізована на передній стінці дванадцятипалої кишки (в області цибулини), у пилороантральній зоні та на малій кривизні шлунка. З боку вісцеральної очеревини відзначають гіперемію, набряклість тканин і накладання фібрину в колі перфорації, при тривалому виразковому анамнезі – виражений хронічний перигастрит, перидуоденіт з деформацією та рубцевими змінами органів та оточуючих тканин.З боку слизової оболонки видно округлий чи овальний дефект у центрі виразки. Краї хронічної виразки на дотик щільні, на відміну від гострої, яка має вигляд «штампованого» отвору без рубцевих змін її країв. Для мікроскопічної картини характерно руйнування шарів шлункової або кишкової стінок, рясний розвиток рубцевої тканини, дегенеративні та облітеруючі ураження артерій в колі виразки з рясною лейкоцитарною інфільтрацією.
А.І. Кирієнко, А.А. Матюшенко
Loading...