Задній транссфінктерний свищ прямої кишки післяопераційний період. Операція по висіченню нориці прямої кишки - «Реальна операція видалення нориці прямої кишки і період реабілітації після неї виявилися не настільки страшними, як малювала мою уяву».

Типовим представником цієї групи є свищ прямої кишки. Хто знає про нього не з чуток, погодяться, зазнавши всі «принади» цього захворювання на собі.

Що таке свищ прямої кишки і чому він виникає

Свищ – це отвір, що відкривається назовні або в порожнистий орган (фістула), через який виходить рідина (гній, слизово-кров'янистий вміст і так далі). Отвір пов'язані з порожниною, найчастіше запального характеру, з допомогою вистеленого епітелієм ходу.

Що стосується нориці прямої кишки, то по суті це - хронічний гнійний процес (парапроктит), який розкрився самостійно назовні або в її просвіт. Цей процес розташовується в параректальній (біля прямокишковій) жировій клітковині і є наслідком різних її захворювань:

• гострого парапроктиту;
• ушкодження;
• пухлини, що розпадається;
• туберкульозу;
• виразкового коліту;
• операцій на кишківнику.

Розвитку парапроктиту сприяють тріщини заднього проходу, геморой, а вони у свою чергу виникають у осіб, які страждають на запори, гіподинамію і є частими «супутниками» любителів алкоголю та прихильників нетрадиційної статевої орієнтації. Понад 80% хворих становлять чоловіки.

Іноді причиною може бути також тривалий проноспісля операцій на кишечнику, коли виникає подразнення шкіри ануса, тріщини, запальний процес – парапроктит.

Які бувають свищі

Прямокишкові фістули бувають 2-х видів:

1. повні, коли є два отвори: один відкривається назовні біля заднього проходу, другий – у просвіт кишечника;
2. неповні, що відкриваються тільки всередину або назовні, відповідно, вони поділяються на внутрішні та зовнішні.

Неповні внутрішні нориці частіше виникають внаслідок розпаду пухлини, туберкульозу кишечника і навіть коли непрофесійно проведена біопсія прямої кишки з глибоким пошкодженням її стінки та поширення кишкової мікрофлорина параректальну клітковину.

Симптоми захворювання

Свищ прямої кишки

Якщо захворювання виникло внаслідок гострого парапроктиту, то симптоми будуть наступними. З'являються сильні болі у задньому проході, припухлість, утруднення дефекації, підвищення температури тіла. Це може тривати від кількох днів до 1,5-2 тижнів, потім настає полегшення. Гнійник проривається, гній відходить через отвір у анальної областіабо з анального отвору з фекаліями. Одночасно настає полегшення – зменшується біль, нормалізується температура тіла.

Болі поступово вщухають, але з'являється інша неприємність – виділення. Вони можуть мати неприємний гнильний запах, подразнюють шкіру навколо ануса, викликаючи свербіж, печіння, вимагають частих гігієнічних процедур.

Коли свищ розвивається внаслідок туберкульозу або пухлини кишечника, больовий синдромрозвивається поступово, і до нього приєднуються слизові або кров'яні виділення з ануса.

Порада: за будь-якого неблагополуччя в області ануса необхідно негайно звернутися до фахівця. Зволікання може призвести до ускладнень, які потребують тривалого лікування.

Обстеження та діагностика

При зверненні пацієнта до проктолога із зазначеними скаргами огляд починається, як правило, із пальцевого дослідження. Воно дозволяє визначити ширину просвіту, наявність інфільтратів, больовий синдром. Далі проводиться ректоскопія – огляд нижнього відділу дзеркалом. Потім після спеціальної підготовки пацієнту виконується ректороманоскопія – огляд прямої та сигмовидної кишок. Визначаються інфільтрати, пухлини, поліпи та свищеві отвори.

Якщо є ураження туберкульозом, пухлиною, виразковим колітом, пацієнту призначається розширене обстеження – іригоскопія, фіброколоноскопія.

Також виконується колоноскопія при геморої, за винятком випадків гострого тромбозу гемороїдальних вен, тому що геморой нерідко ускладнюється хронічним парапроктитом, і сам по собі дає кров'яні виділення та больовий синдром.

Застосовуються й спеціальні для нориць методи дослідження: зондування, проба із запровадженням барвника, фістулографія, ультрасонографія. При зондуванні в отвір фістули вводять тонкий зонд із закругленим кінцем і обережно досліджують нориці. За допомогою шприца у зовнішній фістульний хід вводиться розчин метиленової сині та роблять ректоскопію. Якщо синька надходить у просвіт - значить свищ повний.

Фістулографія - рентгенконтрастне дослідження, коли в отвір вводиться спеціальна контрастна речовина, потім робляться знімки. По них можна судити про напрямок фістульного ходу та розташування гнійної порожнини. Це дослідження обов'язково проводять перед операцією.

Досить інформативним є ультразвукове дослідження– ультрасонографія, за локальною технологією із запровадженням стрижневого датчика у просвіт прямий кишки.

Методи лікування

Лікування нориці є хірургічним. Основна мета – блокувати надходження бактерій у порожнину, її очищення та висічення (видалення) фістульного ходу. Існує безліч технологій операції висічення, їх вибір залежить від того, який свищ – від характеру, форми та розташування гнійної порожнини.

Хворому дається наркоз, тому що втручання в анальній ділянці дуже болючі, а інфільтрація новокаїном не дає повного знеболювання і може посилити перебіг. запального процесу.

Коли фістула - результат туберкульозу або ракової пухлини, Виконується операція резекції прямої або сигмовидної кишки, або лівостороння геміколектомія - видалення всієї лівої частини товстої кишки. Перед операцією та після неї обов'язково проводиться протизапальне лікування – антибіотикотерапія.

Порада: не слід намагатися лікувати нориці самостійно за допомогою трав та інших народних засобів. Це призведе до втрати часу, а причина хвороби залишиться не усуненою.

Післяопераційний період

Післяопераційний період після видалення нориці прямої кишки має свої особливості. Потрібен час для загоєння очищеної порожнини та свищевих ходів, заповнення їх рубцевою тканиною. Цей період ділиться на 2 етапи: стаціонарний та амбулаторний.

Стаціонарний період

Перші дні, коли пацієнт перебуває у стаціонарі, йому ставиться газовідвідна трубка, призначаються анальгетики, антибіотики, проводяться перев'язки. З 2-го дня дозволяється їжа - щадна і легкозасвоювана їжау протертому вигляді, рясне питво. Призначаються сидячі ванни з теплим розчином антисептиків, знеболювальні мазі, при необхідності проносні засоби, антибіотики. Тривалість перебування у стаціонарі після втручання може бути різною – від 3 до 10 днів, залежно від обсягу операції.

Амбулаторний період

Процес загоєння нориці тривалий, виділення можуть тривати до 3-4 тижнів. Також рекомендуються сидячі теплі ванни 1-2 рази на день з відварами лікувальних трав або спеціальних антисептиків, потім закриття рани стерильною марлею з бактерицидними мазями. Ванни потрібно приймати після кожної дефекації.

Дієта повинна містити достатню кількість клітковини, рідини, щоб кал був м'яким і не травмував рану, що гояться. Необхідно виключити спиртне, гострі страви, тривале перебування сидячи в положенні. Не можна виконувати важку роботу, піднімати ваги понад 5 кг. Все це сприяє застою крові та погіршенню загоєння рани. Це лише загальні рекомендації, а індивідуальні дає лікар кожному пацієнтові.

Прямокишкові нориці – серйозна патологія, що призводить до ускладнень, рецидивів і навіть малігнізації (перетворення клітин на злоякісні). Вони потребують лише кваліфікованого лікування у фахівця проктолога.

Видалення свища прямої кишки та реабілітаційний період

Свищ прямої кишки (хронічний парапроктит) - запальний процес в анальному каналі з утворенням патологічного ходу між шкірним покривом або підшкірною клітковиноюта порожниною органу.

Що таке свищ

Свищ є патологічним утворенням, яке з'єднує кишку із зовнішнім середовищем. При парапроктиті виділяють наступні види:

1. Повний хід, що має зовнішній отвір на шкірі та внутрішній у просвіті кишечника.
2. Неповні нориці, що характеризуються наявністю лише внутрішнього отвору. Найчастіше трансформуються на повну форму після розплавлення зовнішніх тканин.
3. Якщо обидва отвори знаходяться в межах кишечника, то освіта носить назву внутрішньої нориці.
4. Якщо хід має відгалуження чи кілька отворів, він називається складним. Реабілітація після операції нориці прямої кишки у разі затягується.

По відношенню розташування до анального отвору виділяють поза-, внутрішньо-і чресфінктерні свищеві ходи. Перші не стикаються безпосередньо зі сфінктером, другі мають зовнішнє отвір біля нього. Чресфінктерний завжди проходить крізь зовнішній жом прямої кишки.

Симптоми

Через свищевий отвір в довкілля відбувається виділення гнійного чи кров'янистого вмісту, які можуть викликати подразнення шкірного покриву. Також пацієнти можуть пред'являти скарги на свербіж у періанальній зоні.

Патологічні виділення викликають психологічний дискомфорт, відбувається постійне забруднення білизни та одягу.

Хворих турбує больовий синдром різного ступеня виразності. Його інтенсивність безпосередньо залежить від повноти дренування нориці. Якщо ексудат евакуюється у повному обсязі, біль слабкий.

У разі затримки анальної зони, що виділяється в тканинах, пацієнта турбуватиме сильний дискомфорт. Також інтенсивність збільшується при різких рухах, ходьбі, довгому сидінні під час здійснення акта дефекації.

Особливістю перебігу хронічного парапроктиту є чергування періодів ремісій та загострень. Ускладненням можливо формування абсцесів, які можуть самостійно розкриватися. Свищі прямої кишки іноді сприяють заміщенню нормальної рубцевої тканини, що веде до деформації прямої кишки і прилеглої зони.

У пацієнтів виникає недостатня функціональність сфінктера внаслідок його звуження. Небезпека тривалої наявності нориці полягає в можливості ураженої тканини стає злоякісною.

Затяжний перебіг захворювання негативно відбивається на загальному стані пацієнта. Поступово хворі стають емоційно лабільними, дратівливими. Можуть виникати проблеми зі сном, погіршується пам'ять та концентрація, що негативно впливає на здійснення трудової діяльності.

Коли варто робити операцію

Затяжний перебіг патології є безперечним показанням щодо оперативного втручання.

Зазвичай така тривалість триває роками, періоди ремісії поступово стають коротшими, загальний станпацієнта погіршується.

Наявність останніх може значно ускладнити роботу проктологів. Відгуки лікування нориці прямої кишки без операції не обнадійливі, в основному всі пацієнти приходять до того, що потрібно проводити втручання.

Хід оперативних втручань

Існує кілька різновидів операцій при лікуванні нориці прямої кишки.

Розсічення патологічної освіти може здійснюватися двома методами – лігатурним та одномоментним розрізом.

При першому нориці і навколишні тканини перев'язуються нитками. Лігатуру, що утворилася, кожні 5 днів розв'язують і зав'язують заново, поступово відсікаючи патологічні тканини від здорових. Весь перебіг операції зазвичай здійснюється протягом місяця. Істотний недолік методу - довге загоєння і тривалий больовий синдром після, також надалі може знижуватися функціональність анального сфінктера.

Метод одномоментного висічення простіший і доступніший. Через зовнішнє отвір проводиться хірургічний зонд всередину свищевого каналу, кінець якого необхідно вивести за межі анального отвору. Після по зонду здійснюється розтин патологічних тканин. У ранову поверхню, що утворилася, прикладається примочка з лікувальною маззю. Зона оперативного втручання поступово гоїться та епітелізується.

Одномоментне розсічення має недоліки - довге загоєння рани, ризик рецидиву, можливість зачепити анальний сфінктер під час операції.

Дізнайтесь із цієї статті, як лікувати гнійний парапроктит.

Наступний різновид має на увазі під собою одномоментне висічення із зашиванням ранової поверхні, що утворилася. Відмінності є способи накладання швів.

Перший спосіб полягає у зашиванні рани наглухо. Після розтину та видалення патологічних утворень усередину засипається стрептоміцин. Потім рана зашивається на кілька поверхів шовковими нитками.

Шви знімають приблизно через 2 тижні після операції. Вони досить міцні, ризик розбіжності мінімальний.

Другий спосіб має на увазі під собою облямовуючий розріз навколо свища. Останній повністю видаляється до слизової оболонки, після чого поверхня засипається антибактеріальним порошком, рана зашивається наглухо. Накладення швів може здійснюватися як із зовнішнього боку, і з боку кишкового просвіту.

Деякі хірурги вважають за краще не зашивати рану наглухо, лише її отвори. У просвіт прикладаються тампони з мазями, які сприяють загоєнню. Така методика практикується досить рідко, оскільки ризик розбіжності досить високий.

1. Ще один метод полягає в тому, що після повного висічення нориці до поверхні рани підшиваються клапті шкіри, що сприяє більш швидкому її загоєнню. Метод досить ефективний, оскільки рецидиви трапляються рідко.
2. Іноді при видаленні свища можуть проводити зведення слизової оболонки кишечника, під яким мається на увазі її підшивання до шкірного покриву. Особливість даного оперативного втручання - нориця не видаляється, а накривається зверху слизової. Таким чином, патологічний канал поступово самостійно загоюється, тому що не відбувається його інфікування кишковим вмістом.
3. Найсучасніші методи – лазерне припікання нориці або його заклеювання спеціальними матеріалами-обтураторами. Методики дуже зручні, малоінвазивні, але застосовні лише стосовно простих утворень, що не мають ускладнень. Фото нориці прямої кишки після операції лазером або пломбуванням говорять про те, що дана методика найбільш косметична, допомагає уникнути рубцевих змін.

Основна мета будь-якого виду втручання - зберегти функціонування сфінктера в повному обсязі.

Післяопераційний період

Післяопераційний період висічення нориці прямої кишки перші пару днів потребує дотримання постільного режиму. Важлива умовауспішної реабілітації – дотримання дієти. Перші 5 днів можна їсти каші на воді, котлети, приготовлені на пару, нежирні бульйони, зварену рибу.

Дієта після операції нориці прямої кишки після закінчення цього часового відрізка розширюється, в меню можна вводити відварені овочі, пюре із фруктів, йогурти. Заборонені алкогольні та газовані напої, сирі фрукти та овочі, горошок, квасоля.

Протягом тижня проводиться антибактеріальна терапія препаратами широкого кола дії.

У пацієнта випорожнення повинні з'явитися через 5 днів після операції, якщо цього не відбувається, показано проведення клізми.

Хворим проводяться перев'язки з протизапальними та знеболюючими препаратами. Допустимо використання ректальних свічокдля зменшення больового синдрому.

Важливо після акту дефекації проводити туалет рани антисептичними розчинами.

Шви видаляються через 7 днів, повне відновленняпісля операції на нориці настає через 3 тижні після втручання.

Як уникнути рецидивів

Незважаючи на всі заходи, в 10-15% випадків може виникнути рецидив захворювання. Зазвичай це відбувається при складних ходах, неповному виконанні обсягу втручання, швидкому зрощенні країв рани в той час, як сам канал ще не зажив. Симптоми рецидиву нориці прямої кишки після операції такі ж, як і до неї.

Якщо згодом вони починають турбувати пацієнта, це говорить про необхідність знову звернутися до лікаря.

Для уникнення цього необхідно постійно проводити гігієнічні процедури, краще після кожного акту дефекації (в нормі він відбувається 1 раз на день), вчасно лікувати тріщини анального каналу та геморой, санувати джерела хронічного запалення в організмі.

Також важливо уникати появи запорів. З цією метою потрібно пити достатню кількість рідини, не вживати в їжу газоутворюючі продукти. Хворому треба уникати ожиріння та намагатися підтримувати рівень глюкози в межах норми.

Відгуки

Відгуки після операції з видалення нориці прямої кишки в основному позитивні. Нижче одна з думок.

Андрій, 48 років, м. Москва: приблизно рік тому у мене з'явилися болі в області анального отвору, спочатку лікувався сам, згодом вирішив звернутися до лікаря. Фахівець оглянув мене, виявив наявність анального нориціта ухвалив рішення про проведення операції з його видалення.

Я був госпіталізований, втручання пройшло успішно, перев'язки та догляд за раною були нескладними. За 10 днів мене вже нічого не турбувало. Через кілька місяців можу сказати, що я повністю вилікувався від свища прямої кишки, веду звичний спосіб життя, дотримуючись рекомендацій лікаря.

Висновок

Хронічний парапроктит – неприємна патологія, що може призвести до ускладнень. Пацієнти часто бояться відвідувати лікаря, чим посилюють ситуацію.

Тому слід одразу звертатися до фахівця, щоб обговорити тактику лікування з максимальним збереженням функції анального сфінктера та якості життя хворого.

Що потрібно знати про висічення нориці прямої кишки

Щоб полегшити стан пацієнта за наявності фістули в параректальній клітковині, призначається висічення нориці прямої кишки. Тактика хірургічного лікування вибирається залежно від різновиду порушення. Якщо оперативне втручання протипоказане, проводиться консервативна терапія, яка здатна повністю позбавити захворювання. Занедбана патологія викликає серйозні ускладнення.

Особливості формування порушення

Освіта свищів – явище протиприродне, якого необхідно вчасно позбавлятися. Кишкові нориці являють собою отвори, куди проникають калові маси, провокуючи інфікування м'яких тканин

Як відомо, парапроктит гострої форми, що залишає після себе гнійні осередки, призводить до формування параректального нориці. Третина хворих, у яких є парапроктит, не поспішають лікуватися. У деяких випадках гнійники розкриваються спонтанно. Однак без лікування хвороба набуває хронічного перебігу, супроводжуючись відповідними ознаками.

Також прямокишкові фістули можуть виникати після операцій, як, наприклад, шлунковий свищ.

Коли фістула тільки починає формуватися, хворий страждає від проявів, характерних для гнійного процесу:

• інтенсивних болючих відчуттів;
• гіперемії;
• інтоксикації;
• набряку.

Кишкові нориці хронічної форми мають іншу симптоматику. Спостерігається чергування ремісії та загострення, при цьому вражене місце свербить та присутні виділення у вигляді гною, сукровиці та калових мас.

Чим довше параректальний нориць прогресує, тим операція буде складнішою. Крім того, збільшується ризик зловживання фістули.

Величезну помилку роблять ті, хто сподівається на самоусунення патологічного отвору або його лікування за допомогою народних засобів. Тільки одне лікування нориці прямої кишки, тобто хронічного парапроктиту, буде ефективним – оперативне, тому що для загоєння фістули необхідно висікти рубцеву тканину, якою порожнина оточена.

В екстреному порядку оперують хворих із загостренням хронічної фістули.

Види хірургічного втручання

Операція з видалення свища в області прямої кишки проводиться із застосуванням загальної або перидуральної анестезії, тому що м'язи повинні бути повністю розслабленими.

Незважаючи на те, що хірургія досягла великих висот у своєму розвитку, лікування свищових ходів залишається одним із найскладніших.

Видалення нориці прямої кишки здійснюється за допомогою:

• розсічення фістули;
• висічення патологічного каналу по всій його протяжності, при цьому проводиться або дренування назовні, або ушивання рани;
• затягування лігатури;
• висічення з наступною пластикою існуючого ходу;
• лазерного припікання;
• радіохвильового методу;
• пломбування каналу різноманітними біоматеріалами.

За наявності транссфіктерних та інтрасфінктерних фістул проводиться клиноподібне висічення, при цьому видаляється ділянки шкіри та клітковина. Іноді ушивають сфінктерні м'язи. Найлегше піддається видаленню інтрасфінктерний свищ через його близькість до анального отвору.

Якщо по ходу каналу є гнійні скупчення, він обов'язково розкривається, очищається і дренується. Тампонування рани здійснюється з допомогою марлевого тампона, обробленого Левомеколем чи Левосином. Крім того, передбачається використання газовідвідної трубки.

Якщо парапроктит викликав утворення екстрасфінктерних нориці, то мається на увазі наявність досить протяжних каналів з множинними відгалуженнями і гнійними порожнинами.

Завдання хірурга полягає у:

• резекції нориці та порожнин з гноєм;
• усунення зв'язку фістули із задньопрохідним каналом;
• зменшення до мінімуму кількості маніпуляцій на сфінктері.

У даному випадкунайчастіше вдаються до лігатурного методу, що передбачає такі дії:

1. Після видалення нориці прямої кишки здійснюється введення в отвір шовкової нитки, яку згодом виводять з іншого кінця каналу.
2. Місце укладання лігатури - середня лінія ануса, через що іноді може продовжуватися розріз.
3. Зав'язують лігатуру таким чином, щоб вона щільно охопила м'язовий шар анального отвору.

З кожною перев'язкою, яка проводитиметься у післяопераційний період, лігатуру знадобиться підтягувати доти, доки вдасться досягти прорізування м'язового шару повною мірою. Так можна уникнути недостатності сфінктера.

Пластичний метод – це операція з висічення свища та вилучення скупчень гною в області прямої кишки з подальшим закриттям фістули клаптем слизової оболонки.

Іноді вдаються до використання фібринового клею, яким закладають свищевий хід.

Методики малоінвазивного втручання

У Останнім часомвсе частіше для позбавлення від фістул медики користуються лазером. Іншими словами, нориці просто випалюють.

Переваги способу:

• відсутність необхідності робити великі розрізи;
• не потрібно накладати шви;
• операція проходить із мінімальними крововтратами;
• відновлювальний період триває набагато менше та практично безболісно.

Лазерне припікання показане пацієнтам, у яких парапроктит спровокував появу простих фістул. Якщо є розгалуження та гнійні канали, методика вибирається інша.

Досить ефективним та безпечним методомє радіохвильове лікування, за якого немає механічного руйнування тканини. Подібне оперативне втручання передбачає безконтактний спосіб дії.

Період реабілітації

Коли свищ прямої кишки було видалено, після операції покладено кілька днів перебувати в ліжку. Приблизно 10 днів пацієнт повинен приймати антибіотики.

У післяопераційний період протягом перших 4-5 діб знадобиться дотримуватися безшлакової дієти, щоб не було стільця. Якщо посилюється перистальтика, прописується Левоміцетин або Норсульфазол.

Щоб відновлення проходило нормально, на третю добу робиться перев'язка. Через надмірну хворобливість процедури застосовуються знеболювальні. Тампони, що знаходяться в рані, витягуються після попереднього змочування перекисом водню. Згодом проводиться антисептична обробкаділянки та заповнення тампонами з маззю Вишневського чи Лівомеколем.

Якщо після 4-5 діб дефекація відсутня, пацієнту ставлять клізму.

Реабілітація передбачає дотримання дієтичного раціону.

Спочатку дозволяється харчуватися:

• манною кашею, виготовленою на воді;
• паровими котлетами;
• бульйонами;
• рибою у відвареному вигляді.

Вживання рідини допускається у будь-якій кількості. Солити їжу та використовувати приправи заборонено. Через 4 дні меню доповнюється:

• відвареними овочами (сирі під забороною);
• кисломолочною продукцією;
• пюре із фруктів;
• печені яблука.

Пацієнту, якого оперували, необхідно після кожного спорожнення кишечника робити сидячу ванну, а потім обробляти рану за допомогою антисептичних розчинів.

Зовнішні шви зазвичай знімають за тиждень. Повністю рана гоїться через 2-3 тижні. Лікарі обов'язково попереджають пацієнта про те, що приблизно три місяці можуть іноді довільно виходити рідкі калові маси та гази. Щоб підтримати тонус м'язів сфінктера, рекомендується виконання спеціальної гімнастики.

Якщо свищ, причиною якого став парапроктит, було видалено грамотно, прогноз буде максимально сприятливим.

Параректальні свищі становлять серйозну загрозу здоров'ю. Сподіваючись самостійне зникнення патологічного отвору, людина ризикує отримати ускладнення до розвитку ракової пухлини. Тільки завдяки хірургічному втручанню можливе повне звільнення від неприємного явища.

Лікування парапроктиту після операції

Таке дійство, як парапроктит лікування після операції, потребує детального освітлення. Після втручання параректальний абсцес доліковують за умов стаціонару – спочатку, і амбулаторно – потім. Своєчасна активізація хворого після операції парапроктиту швидше нормалізує моторну діяльність кишечника та функцію сечовипускання, що особливо важливо у літньому віці. Це надає сприятливий психологічний вплив, покращує сон і апетит і дозволяє більш ранні терміниперевести пацієнтів на амбулаторне лікування. Свищ після операції може розвинутися при будь-якій формі недуги, щоб це запобігти, потрібно дотримуватися кількох рекомендацій та обмежень. Крім наведених нижче методів, застосовується ще й фізіотерапія.

Знеболення

Усунути біль після оперативного втручання необхідно протягом найближчого тижня. Болі нівелюють різними препаратами. Це можуть бути:

• медикаменти для внутрішньовенного введення;
• газові анестетики

Застосовуються також блокади місцевого характеру:

• при епідуральній анестезії центральна блокада сегмента;
• спинальне знеболювання.

Реабілітація після операції іноді включає знеболення, яке контролює сам хворий. У цьому випадку спеціальний електронний приладдля перекачування рідин з деякою заданою лікарем швидкістю вводить фармпрепарат в тіло одним із двох способів:

Дозу ліків у разі нестачі ліків із налагодженого перекачування пацієнт має право сам підвищити натисканням спеціальної кнопки на приладі. Пристрій також здатний відстежувати концентрацію медичного препаратуу крові, щоб не призвести до передозування. Процес контролюється медперсоналом, але й самі пристрої можна розташувати на плечі та ходити з ними. Потім при наступній зустрічі з пацієнтом фахівець дивиться кількість додаткового знеболювання і регулює весь процес згідно з отриманими даними.

Адекватне знеболювання для післяопераційного періоду забезпечує покращення загального стану, нормалізує кишкову перистальтику, відновлює самостійне сечовипускання та дає можливість зробити у повному обсязі перев'язку. Крім того, хороше знеболювання у післяопераційному періоді дозволяє уникнути ускладнень у пацієнтів похилого віку та у осіб із супутніми легенево-серцевими недугами.

Необхідне застосування знеболювальних засобів для легшого перенесення післяопераційного періоду

Перев'язки

Лікування парапроктиту після операції включає перев'язування. Їх виробляють щодня. Перша перев'язка проводиться через 24 години після хірургічного втручання. Через газовідвідну трубкуу пряму кишку вводять 10-20 мл рідкої мазі Вишневського та видаляють трубку. Потім тампон, введений у пряму кишку, після рясного змочування розчином перекису водню також витягають. Шкіру промежини навколо рани обробляють 2%. спиртовим розчиномйоду. Під струменем перекису водню поступово з пошкодження промежини витягують тампони.

У випадках ушивання рани або переміщення слизової оболонки дистального відділу прямої кишки, необхідний ретельний контроль над станом рани.

Режим

Активне ведення хворих у найближчому післяопераційному періоді сприяє відновленню гемодинаміки, об'єму дихання, нормалізує сечовипускання, покращує процес загоєння рани, відновлює тонус організму. Режим для пацієнта вибирається залежно від виду параректального захворювання:

• режим пацієнта після хірургічного втручання щодо гострого параректального абсцесу активний. Після всіх видів хірургічних втручань хворому можна підніматися з ліжка вже на другий день. Обмеження можуть бути зумовлені прагненням уникнути раннього позову на дефекацію. Тому до 3-4 днів після операції пацієнту дозволяється тільки вставати і ходити по палаті, вмиватися, дійти до туалету або перев'язувальної;
• режим хворих після оперативного втручання щодо хронічного парапроктиту загалом активний, але у деталях залежить від методу хірургічного втручання. Постільний режим триває від 1 до 7 днів. Обмеження у режимі може бути обумовлено методом хірургічного втручання. При ушиванні сфінктера прямої кишки ранній активний режим недоцільний. Пацієнти, які перенесли операції без ушивання сфінктера, можуть бути переведені на загальний режим з другого дня.

Дієта

Відновлення після операції обов'язково пов'язане зі змінами раціону. Після хірургічного втручання з приводу параректального абсцесу дієта повинна бути обмежена у перші три доби безшлаковими продуктами, у наступні дні – їжею, що містить мінімальну кількість шлакоутворювальних продуктів. Дозволяється велика кількість рідини, крім таких напоїв:

• досить рідкі каші;
• бульйони;
• яйця;
• сир;
• будь-яке нежирне м'ясо та риба, приготовлені на пару;
• їжа, багата на рослинну клітковину.

З 4-х днів раціон можна поступово розширювати, домагаючись нормалізації відправлень кишечника. Забороняють терміном до 3 місяців:

• гострі страви;
• фрукти, крім печених яблук;
• прянощі;
• приправи з перцем, цибулею, часником;
• консерви;
• алкоголь.

Медикаментозна терапія

Як лікувати парапроктит після операції за допомогою фармпрепаратів, ясно за показаннями. Антибіотики застосовують у перші 5 діб – вони сприяють усуванню гострого запального процесу. Потім, при необхідності антибіотикотерапії, враховують дані посіву гнійного відокремлюваного, чутливість бактерій до антибіотиків, і яка температура після операції. Є відгуки, що у деяких випадках області, де була операція, утворюється ущільнення, і з'являються рясні виділення з рани. У цих ситуаціях зазвичай призначають антибіотики, і в гіршому випадку хірург береться за свою справу повторно. Застосування седативних та тонізуючих засобів, серцево-судинних та гіпотензивних препаратів, антисептиків та уросептиків суворо регламентується станом хворого.

Післяопераційне ведення пацієнтів при видаленні нориці

Постопераційне ведення хворих має залежність від наступних факторів:

• типу перенесеного оперативного втручання;
• як відноситься свищевий хід до волокон сфінктера;
• наскільки розвинений рубцевий процес у задньому проході та по свищевому ходу;
• присутності порожнин з гноєм у навколоректальних просторах з клітковиною;
• виду нориці.

Ведення хворих після операції щодо свищів інтрафінктерного типу

Незалежно від виду операції, пацієнти перебувають на постільному режимі протягом першої доби, перша перев'язка проводиться наступного дня і потім щодня. Коштів, які затримують стілець, не призначають. З 3 дні дають вазелінове масло по 30 мл 2 рази на день і на 4 день ставлять очисну клізму. Після цього хворих переводять більш розширену дієту. Перед перев'язкою пацієнти приймають загальну ванну або висхідний душ-біде, пов'язки накладають з 10% розчином NaCl протягом 3-4 днів, а потім з маззю Вишневського. Зазвичай до 5-6 дня рана в області анального каналу та промежини покривається добре вираженою грануляційною тканиною. На 7-8 день хворих виписують на амбулаторне лікування.

Ведення хворих після оперативного втручання з приводу чересфінктерних нориць

Перев'язки починають робити через 24 години після операції з видалення парапроктиту. У ліжку треба перебувати впродовж першої доби, а у тих, що перенесли висічення свища, при ушиванні дна рани або роблять часткове її ушиття і дренують порожнину з гноєм - ще додатковий день. Коштів, які затримують дефекацію, не призначають. Перший стілець викликається зустрічною клізмою на 4 день після попереднього призначення вазелінової олії. Подальше ведення цієї групи пацієнтів немає особливостей. Додому зазвичай хворих виписують на 10-12 день.

Видалення свищів - це процедура, що виконується хірургічним шляхом

Ведення пацієнтів після оперування екстрасфінктерних нориць

Характер ведення у разі пов'язані з складністю свища. Після висічення нориці, що супроводжує ушивання кукси в рані промежини та задня сфінктеротомія дозованого типу, тривалість постільного режиму 6-7 днів. На цьому етапі хворі одержують засоби, що закріплюють стілець; з 6-7 днів пацієнти повинні користуватися вазеліновим маслом по 30 мл 2 рази на день; при позивах до дефекації потрібна клізма очисної дії. Акт дефекації передує переведення на загальний режим та розширення дієти хворому.

Перев'язки починають робити через 24 години після роботи хірурга, далі щодня. З 3-х днів у кишку тугих тампонів не вводять. Захворілих виписують на 20-22 день. Пошкодження в задньому проході до цього часу гоїться повністю. Коли нориця посічена з ушиванням сфінктера, постільний режим дотримуються 5 або 6 діб, весь цей час дають засоби, що закріплюють стілець. Після цього терміну призначають вазелінове масло і, якщо з'являться позиви на дефекацію, ставлять очисну клізму. Шви на рани шкірної поверхні знімають на 8-9 день. Пацієнтів можуть виписати на 16–18-й день після роботи хірурга. Якщо нориці зрубали і провели пластичне переміщення слизової оболонки дистального відділу прямої кишки, то показаний 6-7-денний постільний режим. У цей час затримують дефекацію обстипационными засобами. На 5-6 день показано застосування вазелінової олії, при позивах на дефекацію роблять очисну клізму. Після першої дефекації післяопераційне ведення є типовим. Щодня при перев'язках контролюють життєздатність переміщеного клаптя слизової оболонки. Термін перебування у стаціонарі обчислюється 16–18 днів.

Після висічення нориці з проведенням лігатури

У цьому випадку постільний режим дотримуються 3 днів, засобів, що затримують дефекацію, не призначають. З 4 дні призначають вазелінову олію і при позивах на дефекацію роблять клізму для очищення. При перев'язках треба стежити станом лігатури, проведеної через внутрішній отвір: у міру ослаблення її потягують з таким розрахунком, щоб щільно охопити місток тканин під нею. Зазвичай до 11-12 дня місток тканин під лігатурою прорізується самостійно. До 22-25 дня хворі можуть бути виписані на амбулаторне лікування.

При перших симптомах парапроктиту необхідно звернутися до лікаря.

Перев'язки при ранах анального каналу та промежини

При лікуванні ран промежини та заднього проходу необхідно враховувати стадію ранового процесу. У стадії гідратації слід виконувати перев'язки із 10% розчином NaCl. На період відмежування запалення, особливо з початком появи юної грануляційної тканини, для перев'язки використовують 5–10% емульсійну мазь прополісу та інтерферону. Така диференційована методика ведення ран повинна особливо дотримуватися при глибоких і великих ранах, що проникають за стінку кишки в параректальну клітковину. В інших випадках залишається використовувати будь-яку антисептичну мазь.

Визначення

Хронічний парапроктит (свищ прямої кишки)- хронічний запальний процес в анальній крипті, міжсфінктерному просторі та параректальній клітковині з формуванням свищевого ходу. Уражена крипта є у своїй внутрішнім отвором свища. Також нориці прямої кишки можуть бути посттравматичні, післяопераційні (наприклад, після передньої резекції прямої кишки).

Абсолютна більшість хворих зі свищами прямої кишки пов'язують початок захворювання з перенесеним гострим парапроктитом. Приблизно третина хворих на гострий парапроктит звертаються до лікаря після спонтанного розтину гнійника, після чого у них часто формується свищ прямої кишки, інша третина хворих взагалі не звертаються за медичною допомогою, поки у них після гострого парапроктиту не з'явиться свищ. Тільки третина хворих, що залишилася, гострим парапроктитом звертаються до лікаря своєчасно, але не всіх їх, по різних причин, оперують радикально Приблизно половині хворих цієї групи виконують лише розтин та дренування абсцесу без ліквідації вхідних воріт інфекції, що найчастіше призводить до формування нориці прямої кишки. Відбувається постійне інфікування з просвіту кишки, гнійний хід оточується стінкою із сполучної тканини – це вже норковий хід. Зовнішній отвір нориці зазвичай відкривається на шкірі промежини, діаметр його часто не перевищує 1 мм, по ходу нориці в клітковині при недостатньо хорошому дренуванні можуть формуватися інфільтрати і гнійні порожнини.

Симптоми, клінічний перебіг
Зазвичай хворого турбують наявність свищевого отвору (ранки) на шкірі в області заднього проходу, виділення гною, сукровиці, через що він змушений носити прокладку, обмивання промежини або сидячі ванни 1-2 рази на день. Іноді виділення бувають рясні, викликають подразнення шкіри, свербіж.

Біль при хорошому дренуванні повного нориці турбує рідко, оскільки характерна для неповного внутрішнього нориці. Вона обумовлена ​​хронічним запальним процесом в товщі внутрішнього сфінктера, міжсфінктерному просторі і неадекватним дренуванням при зімкнутому задньому проході. Зазвичай біль посилюється в момент дефекації і поступово стихає, оскільки при розтягуванні анального каналу в момент проходження калового грудки неповний внутрішній свищ краще дренується.

Перебіг захворювання. Дуже часто хвороба протікає хвилеподібно, на тлі існуючого нориці може бути загострення запалення в параректальній клітковині. Це відбувається при закупорці нориці гнійно-некротичними масами або грануляційною тканиною. При цьому може виникнути абсцес, після розтину та спорожнення якого гострі запальні явища вщухають, кількість відокремлюваного з рани зменшується, зникає біль, покращується загальний стан, проте рана повністю не гоїться, залишається ранка не більше 1 см у діаметрі, з якої продовжують надходити сукровично- гнійні виділення - це зовнішній отвір свища. При короткому свищевом ході відокремлюване зазвичай мізерне, якщо виділення рясного гнійного характеру, швидше за все, по ходу свища є гнійна порожнина. Кров'янисті виділенняповинні насторожувати щодо зловмисності нориці.

У періоди ремісій біль для нориці прямої кишки нехарактерна. Загальний стан пацієнта у цей час задовільний. При ретельному дотриманні гігієнічних заходівхворий довгий часможе особливо страждати від наявності свища. Але періоди загострень сильно порушують якість життя. Поява нових вогнищ запалення, залучення до процесу сфінктера заднього проходу призводять до появи нових симптомів хвороби, тривалий запальний процес відбивається на загальному стані пацієнта, спостерігаються астенізація, головний біль, поганий сон, зниження працездатності, страждає на психіку, знижується потенція.

Ускладнення

Наявність нориці прямої кишки, особливо складної, з інфільтратами та гнійними порожнинами, що супроводжуються частими загостреннями запального процесу, може призводити до значного погіршення загального стану хворого. Крім того, можуть виникнути важкі місцеві зміни, що обумовлюють значну деформацію анального каналу та промежини, рубцеві зміни м'язів, що стискають задній прохід, внаслідок чого розвивається недостатність анального сфінктера. Ще одним ускладненням хронічного парапроктиту є пектеноз - рубцеві зміни в стінці анального каналу, що призводять до зниження еластичності та рубцевої стриктури. При тривалому існуванні хвороби (понад 5 років) у ряді випадків спостерігається озлокачествление свища.

Діагностика хронічного парапроктиту

Діагностика хронічного парапроктиту не така вже й складна. Зазвичай хворі самі звертаються до лікаря зі скаргами на наявність нориці у сфері промежини чи гнійні виділення із заднього проходу. При зовнішньому огляді, якщо це повний свищ прямої кишки, можна побачити зовнішній отвір. При неповному внутрішньому нориці є лише внутрішній отвір, зовнішнього отвору на шкірі немає.

Природно, що огляду пацієнта має передувати збирання анамнезу, який уточнює тривалість захворювання, особливості початку та перебігу процесу, частоту загострень, характер попереднього лікування, з'ясовується наявність супутніх захворювань. Під час опитування також звертають увагу на загальний стан хворого (схуднення, блідість тощо), його нервово-психічний статус. Відомості про характер і кількість виділень зі свища можуть допомогти в діагностиці інших хвороб, що також характеризуються появою свищів (актиномікоз, тератоїдні утворення, хвороба Крона), припустити наявність гнійних набряків і порожнин при рясному виділеннігною. Важливо розпитати про функції кишечника (запори, проноси, кровотечі) та анального сфінктера, особливо якщо раніше хворий переніс операції на анальному каналі.

Огляд хворого зі норищем прямої кишки краще проводити після очищення кишки від вмісту (клізми, проносне). Зручніше обстежити пацієнта у гінекологічному кріслі у положенні хворого на спині з розведеними ногами. При огляді звертають увагу на стан шкірних покривів промежини і сідниць, оцінюють відстань від зовнішнього свищевого отвору до заднього проходу, відзначають локалізацію отвору свища по колу заднього проходу і т. д. По локалізації зовнішнього свищевого отвору орієнтовно можна передпосів. При цьому потрібно орієнтуватися на лінію, що з'єднує сідничні пагорби. Якщо зовнішній свищевий отвір в положенні хворого на спині розташовується нижче цієї лінії, найчастіше внутрішній отвір виявляється в задніх криптах, якщо зовнішній отвір свища розташований вище цієї лінії, в першу чергу шукати внутрішній отвір слід у криптах по передній півкола. Але бувають винятки із правил. На відстані зовнішнього отвору від заднього проходу можна іноді судити про глибину свищевого ходу по відношенню до зовнішнього сфінктера. Звичайно, це не основний орієнтир, проте хід, розташований всередині від зовнішнього жому або проходить через невелику його порцію, часто має зовнішній отвір поблизу заднього проходу.

Для нориці прямої кишки внаслідок перенесеного гострого парапроктиту характерна наявність одного зовнішнього отвору, при виявленні отворів праворуч і ліворуч від ануса слід подумати про підковоподібне нориці. Наявність множинних зовнішніх отворів найбільше для якогось специфічного процесу. При огляді оцінюють кількість та характер виділень зі свища. Звичайний (банальний) парапроктит характеризується гнійними виділеннями жовтого кольору, без запаху. Якщо при натисканні на уражену область гній виділяється рясно, значить по ходу нориці є порожнина (і).

Туберкульозний процес супроводжується рясним рідкими виділеннямиіз нориці. При актиномікозі виділення мізерні, іноді крихтоподібні, свищевих отворів, як правило, кілька, свищеві ходи можуть бути довгими і добре пальповані під шкірою промежини і сідниць, шкіра в колі зовнішніх отворів із синюшним відтінком. Досить рідко буває злоякісність. При цьому характер виділень зі нориці змінюється: вони стають кров'янистими з домішкою слизу.

При зовнішньому огляді також звертають увагу на наявність деформації промежини, рубців, чи зімкнуть анус, чи немає зяяння його, є мацерація періанальної шкіри, сліди розчісування і т. п. Якщо пацієнт скаржиться на погане тримання газів і калу, обов'язкова перевірка рефлексу з періанальної шкіри та кремастерних рефлексів шляхом нанесення штрихів на шкіру за допомогою зонда або негострої голки. Це роблять до пальпації та пальцевого дослідження прямої кишки.

Пальпація періанальної області та промежини дозволяє визначити наявність рубцевого процесу по ходу нориці. При розташуванні свищевого ходу в підшкірно-підслизовому шарі, тобто інтрафінктерно, або коли хід йде через невелику порцію анального сфінктера, його можна легко визначити у вигляді тяжа від зовнішнього свищевого отвору до прямої кишки. Коли свищевий хід не визначається при пальпації можна з упевненістю сказати, що свищ транссфінктерний або навіть екстрасфінктерний. Паль-паторно по ходу нориці іноді можна виявити інфільтрати та гнійні затіки.

При пальцевому дослідженні прямої кишки насамперед визначається тонус сфінктера прямої кишки без вольового зусилля та під час вольового стиску хворим заднього проходу. Ці дані обов'язково вносять до протоколу огляду хворого. Тривале існування нориць із загостреннями запального процесу нерідко призводять до розвитку недостатності анального жому, попередні оперативні втручання також можуть мати наслідки, тому потрібно ставитись до даному видудослідження дуже серйозно. При пальцевому дослідженні визначається локалізація внутрішнього отвору нориці, яке зазвичай розташовується в одній з морганієвих крипт. По локалізації внутрішнього отвору виділяють такі види свищів: задній, передній, бічний. Найчастіше нориці бувають задніми.

Пальцеве дослідження прямої кишки корисно доповнити пальпацією із боку промежини, т. е. провести бімануальне дослідження. При пальцевому дослідженні можна виявити інші захворювання прямої кишки та анального каналу, передміхурової залози. Жінкам проводять вагінальне дослідження. Про наявність свищевого ходу, що йде в піхву, про стан ректовагінальної перегородки краще судити при одночасному дослідженні через пряму кишку і піхву.

Проба з барвником повинна застосовуватись у всіх хворих зі свищем прямої кишки. З цією метою найчастіше використовується 1% розчин метиленового синього. Фарба маркує внутрішній отвір нориці. Найкраще видно фарбування крипти при аноскопії. Відсутність фарбування внутрішнього отвору навіть при додаванні перекису водню свідчить не про те, що зв'язку з кишкою немає, а про те, що в ділянці внутрішнього отвору є запальний процес і перебіг тимчасово закрився. У такій ситуації слід призначити промивання нориці розчинами антисептиків протягом декількох днів і потім повторити пробу з фарбою. Призначення фістулографії виявлення ходу і внутрішнього отвори при негативної пробі з фарбою недоцільно - дослідження буває інформативним лише за хорошої прохідності свища.

Зондування свища дає можливість судити про напрям свищевого ходу, розгалуження його в тканинах, наявність гнійних порожнин, відношення ходу до зовнішнього сфінктера. Краще користуватися ґудзиковим металевим зондом. Його обережно вводять у зовнішній свищевий отвір і далі просувають по ходу, контролюючи за допомогою вказівного пальця вільної руки, введеного в кишку. Грубі маніпуляції недоречні, тому що це не тільки дуже болісно, ​​а й небезпечно через можливість зробити хибний хід.

Коли нориця має короткий і прямий хід, зонд вільно проникає в просвіт кишки. Якщо хід звивистий, зондом проникнути у внутрішній отвір часто не вдається. За наявності гнійної порожнини зонд балотує. При багатьох зовнішніх свищевих отворах зазвичай зондують всі ходи.

За наявності інтрасфінктерного або неглибокого транссфінктерного нориці зонд йде у напрямку до анального каналу. Якщо свищовий хід високий, то зонд йде вгору, паралельно прямій кишці. По товщині містка тканин між пальцем, введеним у кишку, і зондом можна будувати висновки про відношенні свищевого ходу до зовнішнього сфінктера заднього проходу.

Для всіх хворих зі свищами прямої кишки обов'язковою є ректороманоскопія, яка потрібна для виявлення стану слизової оболонки прямої кишки, наявності інших захворювань (новоутворення, запальні захворюваннята ін.).

Якщо під час огляду склалося враження, що у хворого є транс- або екстрасфінктерний свищ прямої кишки, необхідно доповнити обстеження фістулографією. Рентгенологічне дослідження із застосуванням барієвої клізми зазвичай використовується в діагностиці нориці прямої кишки як допоміжне при необхідності диференціювати хронічний парапроктит від інших захворювань.
Вище була згадана необхідність оцінки функції анального сфінктера, особливо при тривалому існуванні свища та повторних операціяхщодо нього. При цьому найбільш інформативним методомдослідження є сфінктерометрією.

Звичайно, у хворих з норицями прямої кишки іноді доводиться проводити й інші додаткові дослідження при підозрі на наявність конкуруючих захворювань, а також диференціальну діагностику для виявлення супутніх захворювань інших органів та систем. Але основними методами діагностики за наявності нориці прямої кишки є: зовнішній огляд, пальпація, пальцеве дослідження анального каналу та прямої кишки, проба з фарбою, зондування ходу, ано-, ректороманоскопія, фістулографія при високих норицях , рясних виділеннях та балотуванні зонда.

Велику допомогу у топічній діагностиці свищевого ходу надає ультрасонографія.

Класифікація нориць

Залежно від розташування свищевого ходу по відношенню до зовнішнього сфінктера заднього проходу виділяють інтра-, транс-і екстрасфінктерний свищі прямої кишки.

Найпростіші нориці - це інтрафінктерні нориці. Їх називають також підшкірно-підслизовими, крайовими. Свищевой хід, зазвичай, буває прямим, рубцевий процес не виражений, давність захворювання зазвичай невелика. Зовнішній свищевий отвір найчастіше локалізується поблизу ануса, внутрішній може бути в будь-якій крипт.

Діагностика цього виду нориць проста: пальпація періанальної області дозволяє визначити свищевий хід у підслизовому та підшкірному шарах, зонд, введений у зовнішній свищевий отвір, зазвичай вільно проходить у просвіт кишки через внутрішній отвір або підходить до нього в підслизовому шарі. Проба з фарбою у хворих з таким норищем зазвичай позитивна. Функцію сфінктера збережено. Фістулографія та інші додаткові методи дослідження, як правило, не потрібні.

Транссфінктерні нориці прямої кишки зустрічаються частіше, ніж екстрасфінктерні. Причому ставлення нориці до зовнішнього жому може бути різним: хід може йти через підшкірну порцію сфінктера, через поверхневу, тобто глибше, і ще глибше - через глибоку порцію.
Чим вище стосовно сфінктера розташований хід, тим частіше зустрічаються не прямі, а розгалужені ходи, гнійні порожнини в клітковині, сильніше виражений рубцевий процес у тканинах, що оточують хід, у тому числі і в сфінктері.

У 15-20 % спостережень відзначаються екстрасфінктерні нориці, у яких хід розташовується високо, хіба що огинаючи зовнішній сфінктер, але внутрішній отвір перебуває у області крипт, т. е. нижче. Такі нориці утворюються внаслідок гострого ішіо-, пельвіо- та ретроректального парапроктиту. Їх характерно наявність довгого звивистого ходу, часто виявляються гнійні затіки, рубці. Нерідко чергове загострення запального процесу призводить до утворення нових свищових отворів, іноді запальний процес переходить з простору простору однієї сторони на іншу - виникає підковоподібний свищ. Підковоподібний свищ може бути і заднім, і переднім.
Екстрасфінктерні нориці класифікуються за ступенем складності. При першому ступені складності екстрасфінктерного нориці внутрішній отвір вузький без рубців навколо нього, немає гнійників та інфільтратів у клітковині, хід досить прямий. При другому ступені складності у сфері внутрішнього отвору є рубці, але немає запальних змін у клітковині. При третьому ступені екстрасфінктерні нориці характеризує вузький внутрішній отвір без рубцевого процесу навколо, але в клітковині є гнійно-запальний процес. При четвертій мірі складності вони мають широке внутрішній отвір, оточене рубцями, із запальними інфільтратами чи гнійними порожнинами в клітинних просторах.

При транссфінктерних та екстрасфінктерних норицях прямої кишки обстеження хворого необхідно доповнювати фістулографією, ультрасонографією, а також визначенням функції сфінктерів заднього проходу. Ці дослідження необхідні для того, щоб відрізнити хронічний парапроктит від інших захворювань, які можуть бути причиною свищів.

Диференційна діагностика

Свищі прямої кишки зазвичай доводиться диференціювати від кіст параректальної клітковини, остеомієліту крижів і куприка, актиномікозу, туберкульозних нориць, нориць при хворобі Крона, епітеліального куприкового ходу.

Кісти параректальної клітковини, що належать до тератом, часто нагноюються і спорожняються назовні. У цьому випадку в періанальній ділянці утворюється свищ, який потрібно відрізнити від парапроктиту. Пальпація з боку шкіри промежини та пальцеве дослідження прямої кишки за наявності кістозної освітидозволяють у переважній більшості випадків виявити округле утворення щільноеластичної консистенції з чіткими межами. Найчастіше кісти дренуються через нориці на шкірі і тоді немає зв'язку зовнішнього отвору нориці з просвітом прямої кишки. При цьому зонд і фарба не виявляють цього зв'язку - його просто немає. Але іноді кіста може розкритися одночасно і на шкіру і в просвіт прямий кишки - виникає повний свищ. У таких випадках внутрішній отвір у кишці розташований високо, вище за рівень крипт, у той час як при звичайному свищі воно зазвичай локалізується в одній з крипт. Виділення з криптогенного нориці прямої кишки поза загостренням мізерні гноевидні, з кістозної порожнини виділення можуть бути рясними, слизові за характером, з крихітними включеннями, іноді - замазко-або желеподібні. За наявності кісти при ректоскопії відзначаються деяке звуження просвіту, вибухання однієї зі стінок кишки. При фістулографії порожнина кісти заповнюється, контур її зазвичай чіткий, гладкий, на відміну від звичайного парапроктиту, коли при заповненні затіків і порожнин контур нерівний, сам перехід звивистий і вузький. На рентгенограмі за наявності тератоми виявляється розширення ретроректального простору. Велику допомогу в діагностиці надає ультразвукове дослідження параректальних просторів клітини.

Остеомієліт тазових кістоктакож може призвести до утворення свищів промежини, крижово-копчикової та сідничної областей. При хронічному парапроктиті зовнішній свищевий отвір найчастіше один, при остеомієліті їх може бути кілька, розташовуються вони зазвичай далеко від анального отвору, зв'язку їх з просвітом кишки немає. Рентгенографія кісток тазу та хребта дозволяє поставити правильний діагноз.

Свищі при актиномікозі зазвичай множинні, шкіра в колі зовнішніх отворів з синюшним відтінком, свищеві ходи можуть бути довгими і добре пальповані під шкірою промежини і сідниць, зв'язок з просвітом кишки не виявляється. Виділення зі свищів убогі, іноді крихіткоподібні.

При туберкульозі легень кишечника можуть бути і банальні свищі прямої кишки. Підозра на специфічний процес викликають випадки, коли зі свищів рясно виділяється рідкий гній, при гістологічному дослідженні виявляються численні гранульоми, що зливаються, з казеозним некрозом.

Свищі при хвороби Кронавиникають і натомість основного захворювання як його ускладнення. Характерним для хвороби Крона є наявність у кишці виразок-тріщин, у той час як при звичайних норицях запальні зміни в слизовій оболонці прямої кишки відсутні або мінімальні.

Свищі прямої кишки зрідка доводиться диференціювати від свищів, обумовлених запаленням епітеліального копчикового ходу, коли вони відкриваються поблизу задньопрохідного отвору. Допомагають при цьому виявлення первинних отворів копчикового ходу та відсутність зв'язку цих нориць з просвітом прямої кишки.

Рідко буває озлокачествлення нориці прямої кишки; при цьому виділення з нього стають кров'яними з домішкою слизу. Надійним методом діагностики є цитологічне дослідження зіскрібка з свищевого ходу, причому зіскріб краще робити з глибокої частини ходу, а не з зовнішнього отвору. У разі потреби піддаються гістологічного дослідження елементи самого ходу.

Лікування хронічного парапроктиту
Єдиним радикальним методомЛікування нориці прямої кишки є хірургічним, тобто наявність нориці є прямим показанням до операції. Звичайно, існують протипоказання до радикальної операції, в основному це тяжкі захворювання різних органів та систем у стадії декомпенсації. Якщо вдається досягти поліпшення стану після проведеного консервативного лікування, то операція стає можливою.

Терміни радикальної операції визначаються переважно клінічним перебігомхвороби. При загостренні хронічного парапроктиту з формуванням абсцесу необхідно розкрити гнійник і лише після ліквідації гнійного процесу оперувати з приводу нориці. Недоцільно відкладати радикальне лікуваннянадовго, так як загострення може повторитися, запальний процес з подальшим рубцюванням стінки анального каналу, сфінктера та параректальної клітковини може призвести до деформації анального каналу та промежини та розвитку недостатності анального сфінктера. За наявності інфільтратів під час нориці проводиться активна протизапальна терапія - антибіотики, фізіотерапія, після чого виконується операція. Якщо процес тече хронічно і немає загострення, операція проводиться у плановому порядку. Якщо настав період стійкої ремісії, свищеві отвори закрилися, операцію слід відкласти, оскільки в цих умовах немає чітких орієнтирів для виконання радикального втручання, операція може виявитися не тільки неефективною по відношенню до свищу, але й небезпечною через можливість пошкодження не залучених тканин. насправді в патологічний процес. Операцію слід виконати в тому випадку, коли нориця знову відкриється.

Найбільш поширені види операцій при норищах прямої кишки:
1. розтин нориці у просвіт прямий кишки;
2. висічення свища у просвіт прямий кишки (операція Габріеля);
3. висічення свища в просвіт прямий кишки з розтином і дренуванням затіків;
4. висічення свища у просвіт прямий кишки з ушиванням сфінктера;
5. висічення нориці з проведенням лігатури;
6. висічення нориці з переміщенням слизової оболонки або слизово-м'язового клаптя дистального відділу прямої кишки для ліквідації внутрішнього отвору нориці.

Вибір методу операції визначається такими факторами:
1. локалізація свищевого ходу по відношенню до зовнішнього сфінктера заднього проходу;
2. ступінь розвитку рубцевого процесу в стінці кишки, області внутрішнього отвору та по ходу нориці;
3. наявність гнійних порожнин та інфільтратів у параректальній клітковині.

Операції з приводу нориці прямої кишки вимагають знання анатомії, фізіології та клінічного досвіду. Тому планове лікування хворих зі свищами прямої кишки слід проводити лише у спеціалізованих стаціонарах та оперувати їх мають фахівці – колопроктологи.
Термінові операції при загостренні хронічного парапроктиту можуть виконуватись у загальнохірургічних стаціонарах, але після стихання запалення радикальне лікування слід проводити у фахівців. Занадто великий ризик ускладнень при цих втручаннях змушує обережно підходити до хірургічного лікування нориці прямої кишки.

Основні ускладнення після операції - це рецидив нориці та недостатність анального сфінктера. Причинами рецидиву можуть бути як помилки у виборі методики операції, так і технічні похибки, а також дефекти післяопераційне віданняхворого.

Хірургічне лікування крайових, підслизових свищів прямої кишки, а також невисоких транссфінктерних призводить до стійкого лікування та не супроводжується якимись серйозними ускладненнями. Свищі високого рівня (глибокі транс- та екс-трансфінктерні) теж можуть бути вилікувані без функціональних порушень. При рецидивних свищах , тривале існуюче запалення, наявність затіків і рубцевих змін у стінці кишки, сфінктері та параректальній клітковині результати значно гірші. Звідси правило: операції з приводу нориці прямої кишки слід виконувати своєчасно та професійно.

Ця інформація наводиться виключно з ознайомлювальною метою і не повинна використовуватися для самостійного лікування.

Параректальний свищ - глибокий патологічний канал (фістула), що з'єднує вогнище запалення (пухлина або абсцес) з просвітом прямої кишки та зовнішнім середовищем.

Практично в 9 випадках з 10 свищ прямої кишки утворюється після гострого парапроктиту.

Свищ прямої кишки і парапроктит – по суті це різні фазиодного й того захворювання. У більшості випадків в результаті розтину (мимовільного або за допомогою хірурга або лікаря-колопроктолога) у пацієнтів формується свищ прямої кишки або хронічний парапроктит. Початок і причина нориці прямої кишки - наявність внутрішнього отвору в анальному каналі на рівні анальних крипт. Параректальні нориці можуть бути і наслідком туберкульозу прямої кишки, перенесеної травми.

Свищ - небезпечне захворювання, якого можна уникнути, якщо уважно поставитися до симптомів парапроктиту. Тривалий перебіг запального процесу при параректальних норицях може призвести до серйозних наслідків. Відбувається значна деформація анального каналу та промежини, починаються рубцеві зміни в анальному сфінктері, що призводить до недостатності анального сфінктера. Крім того, для захворювання характерне таке ускладнення, яке зустрічається також і при хронічній анальній тріщині – рубцева стриктура (звуження) анального каналу. При тривалій відсутності лікування можливе ракове переродження нориці.

Види свищів прямої кишки

Залежно від локалізації процесу розрізняють екстрасфінктерні, транссфінктерні, інтрасфінктерні, ректовагінальнісвищі прямої кишки .

Інтрасфінктерний свищ (Свищевий канал розташований у підшкірному шарі по краях ануса) - найбільш простий вид свищів, початковий ступінь захворювання, що виявляється у 25-30% випадків. Має прямий перебіг, рубцевий процес ще не виявлено.

Транссфіктерний свищ проходить частково через сфінктер, частково через клітковину. Складають понад 40% від загальної кількостівиявлених нориць. У свищевих ходах є розгалуження, гнійні кишені, у навколишніх тканинах розвиваються рубцеві процеси.

Екстрасфіктерний свищ знаходиться глибоко в шкірному шарі, огинає зовнішній сфінктер прямої кишки та відкривається на шкірі промежини.

Ректовагінальний свищ утворюється між просвітами прямої кишки та піхви.

Ступені складності свища прямої кишки

Легкий ступінь характеризується наявністю прямого свищевого ходу, відсутністю рубцевих змін, інфільтратів та гною.

Середній ступінь: відбувається утворення рубців поруч із внутрішнім отвором свищевого ходу.

Середній важкий ступінь: в про вхідний свищевий канал утворюється вузький отвір, гній та інфільтрати відсутні.

Тяжкий ступінь , характеризується появою множинних рубців та виникненням гнійників та інфільтратів.

Причини захворювання на нориці прямої кишки

• СНІД, сифіліс та онкологічні захворювання.

Клінічні прояви нориці прямої кишки

Зазвичай пацієнти скаржаться наявність свищевого отвору (ранки) на шкірі області заднього проходу. Через виділення гною, сукровиці хворому доводиться носити прокладку, здійснювати водні процедури кілька разів на день. Виділення можуть викликати свербіж та подразнення на шкірі.

Симптоми нориці прямої кишки

Симптоми нориці прямої кишки можуть бути такими:

• Утворення ранки у сфері анального отвору;
• виділення крові, сукровиці з ранки, неприємний запах;
• болючість, почервоніння та подразнення шкіри;
• ущільнення з гноєм по ходу нориці прямої кишки;
• нестабільний загальний стан хворого: неспокійний сон, дратівливість;
• порушення сечовипускання, випорожнень.

Діагностика захворювання

Розмова з пацієнтом допомагає досвідченому лікареві-проктологу зрозуміти характер захворювання. Вже при огляді лікар може виявити один або кілька отворів біля анусу, при натисканні на які виділяється гнійний вміст нориці прямої кишки.

Хворому призначається обстеження, що включає такі види аналізів:

• біохімічний аналіз крові;
• загальний аналізкрові та сечі;
• мікробіологічний аналіз гнійного виділеннядля виявлення інфекції, що викликала його;
• зондування, за допомогою якого визначається протяжність та звивистість патологічного каналу;
• іригоскопія (рентген-дослідження товстої кишки);
• ультрасонографія;
• колоноскопія ( ендоскопічне обстеженнятовстого кишечника);
• фістулографія ( рентгенологічне дослідженнясвищевих ходів із застосуванням контрастної речовини);
• ректороманоскопія ( інструментальне дослідженняпрямої та сигмовидної кишки);
• Комп'ютерна томографія;
• сфінктерометрія (об'єктивна оцінка функціонування сфінктера прямої кишки).

Лікування нориці прямої кишки

Не втрачайте час, при перших симптомах проктологічних захворювань зверніться до лікаря-колопроктолога! Так ви зможете уникнути ускладнень, найгрізніше з яких - злоякісне переродження хронічного парапроктиту (нориці)!

Схема лікування при нориці прямої кишки визначається лікарем-колопроктологом в результаті огляду, але на сьогоднішній день це тільки хірургічні методи. Вони дозволяють радикально видалити весь свищевий хід і вилікувати хворого від нориці прямої кишки раз і назавжди. Під час операції висічення свища прямої кишки, як правило, відбувається видалення супутніх захворювань – геморою, анальної тріщини та ін. Таким чином, лікування при свищі прямої кишки пацієнту «одним махом» позбутися цілого списку неприємних хвороб.

Для кращої підготовки до хірургічної маніпуляції лікар може прописати антибіотики та знеболювальні препарати місцевої дії. У процесі операції з видалення нориці прямої кишки проводяться такі маніпуляції: висічення нориці прямої кишки, розтин і очищення гнійних кишень, ушивання сфінктера, переміщення слизової оболонки прямої кишки для усунення внутрішнього отвору.

Вибір методики хірургічного лікування залежить від виду нориць, їх розташування, ступеня рубцевих змін, наявності гнійників та інфільтратів.

Після операції з видалення нориці прямої кишки через кілька годин хворому можна пити рідину, приймати знеболювальні препарати.

Проопероване місце закривають пов'язкою, в анальний отвір вставляють газовідвідну трубку та гемостатичну губку, що видаляються після першої перев'язки. Для зниження болю перев'язки шви обробляються знеболюючими мазями. Лікар уважно спостерігає за процесом загоєння, стежить, щоб не склеювали краї рани.

Через 7 днів після хірургічної маніпуляції на складних норицях лікар наносить перев'язку з використанням анестезії. Хірург оглядає рану та затягує лігатуру. Для більш ефективного загоєння рани можна застосовувати вдома сидячі ванни з відваром ромашки або слабким розчиноммарганцівки.

У перші 2 доби хворому потрібно пити багато рідини, дозволяється вживання невеликої кількості відвареного рису. Така дієта необхідна для того, щоб у перші дні не було випорожнення, і рана не інфікувалася.

Потім потрібно переходити на дробове (5-6-разове), щадне харчування.

Слід утриматися від вживання жирної, смаженої, маринованої їжі, прянощів, газованої води. Щоб не було запорів, потрібно вживати в їжу каші, кисломолочні продукти, зерновий хліб, овочі, фрукти, намагатися випивати більше рідини.

У нашому центрі прийом ведуть висококваліфіковані лікарі-колопроктологи, доктори наук, які мають великий практичний досвід. Наші фахівці володіють усіма сучасними методиками діагностики та лікування широкого спектру проктологічних захворювань. Ми працюємо на найкращому у своєму класі обладнанні із застосуванням найсучасніших матеріалів, дотриманням усіх санітарних норм та вимог.

Свищ прямої кишки відноситься до захворювань, що не становлять великої небезпекидля організму. Однак хвороба неприємна, що вибиває хворого зі звичного ритму життя. При недузі в порожнистий орган або назовні відкривається отвір (фістула), крізь яку виходить гній, слиз. Потрібно хірургічне втручання для усунення фістули. Причина проблеми полягає у розвитку хвороб клітковини.

Якщо трапився – після операції відновлення посідає важливу роль. Необхідно пройти всі призначені процедури, обстеження, щоб захворювання не почало прогресувати знову. Близько 80% хворих – чоловіки. Прискорюють розвиток нориці тріщини заднього проходу, геморой. Інша причина - довгий проноспісля операції.

Свищ прямої кишки (прямокишкова фістула) має такі різновиди:

• Повні, за наявності 2-х отворів. Одне відкрито кишечник, друге – у зовнішню частину, біля заднього проходу.
• Неповні, які відкриваються лише в одному напрямку. Можуть бути внутрішніми, зовнішніми. Розвиваються переважно після видалення пухлин, туберкульозу кишечника, непрофесійного проведення біопсії. Ушкодження стінок ШКТ призводить до поширення кишкових бактерій у параректальну порожнину.

Людина може діагностувати хворобу, якщо виявить гній, або відчує дискомфорт у перианальній зоні. Ранки іноді виділяють гній, каламутну кров. Доводиться постійно міняти бруду в крові білизну, користуватися засобами, що вбирають вологу, виробляти гігієну промежини. При сильних виділенняхвідбувається подразнення шкірного покриву. Постійна сверблячка, неприємний запах - перші симптоми свища.

Прямолінійний свищ швидко усувається. Сильні болі не з'являються. Неповні нориці викликають регулярні неприємні відчуттячерез хронічної течії. За будь-якого різкого руху симптоми посилюються. Закупорка каналу нориці загрожує підвищенням кількості гною. Можливі загострення, абсцеси, підвищення температури, інтоксикація через скупчення гною.

Симптоми

Виникають такі симптоми:

• слабкість; відсутність сну;
• зниження концентрації;
• підвищення температури тіла у певні періоди (частіше вночі);
• нервозність.

Відновлення після операції повинно проводитися під контролем професіонала. серйозні зміни. Анальний отвір деформується, на м'язах сфінктера утворюються рубці.

Лікування свищів прямої кишки

До проведення хірургічної операції, що є головним методом позбавлення від нориці прямої кишки, може призначатися додаткове лікування. Застосовуються антибіотики, знеболювальні препарати, загоювальні речовини. Приймаються медикаменти для покращення стану, але найчастіше подібна терапія не приносить значного полегшення.

Фізіотерапія може призначатися під час підготовки до проведення операції. Необхідність фізіологічних процедур полягає у зниженні ризику ускладнень після дій хірурга.

Не варто лікувати свищ народними способами. Речовини, що використовуються, можуть принести тимчасове полегшення. Навряд чи вдасться з їхньою допомогою щось зробити, але час буде втрачено.

Видалити свищ прямої кишки- Єдиний варіант вирішення проблеми. Фахівці не проводять лікування під час ремісії. Свищеві ходи закриваються, гній перестає сочитися, важко визначити місце проведення операції. Хірург може видалити проблемну ділянку частково, зачепити здорову частину системи травлення.

Вид нориці визначає методику видалення патогену. Впливає на методи, що застосовуються, розмір хворих ділянок, швидкість виділення гною. Хірургу необхідно правильно відсікти нориці, дренувати гнійні канали, якщо це потрібно, зашити сфінктер, закрити пошкоджені порожнини.

Дії у кожному разі відрізняються. Обов'язковим є застосування загального наркозу, який хворий близько 10 днів перебуває під контролем лікаря.

Особливості післяопераційного періоду

Потрібен час для повного загоєння пошкодженої порожнини, нориці. Етапи післяопераційного періоду поділяються на стаціонарний та амбулаторний.

Перша частина відновлення – хворий міститься у стаціонар під нагляд. Встановлюється трубка, що відводить гази, прописуються анальгетичні препарати, антибіотики. Декілька разів на день проводиться перев'язування.

Через 12 годин після операції дозволяється вживання їжіобов'язково дрібно перетертою. Рекомендовано часто вживати рідину. У 90% випадків призначаються ванни, в які додається антисептичний розчин, мазі для знеболювання За необхідністю проносні препарати, інші необхідні речовини. У стаціонарі пацієнт затримується тимчасово, необхідне часткового відновлення функцій, загоєння ран.

Амбулаторний період

• Свищ заживає довго, виділення не припиняються протягом 3 – 5 тижнів. Рекомендовано після закінчення амбулаторного періоду, виходу зі стаціонару не припиняти прийом сидячих ванн. Проводити вранці та ввечері процедури з додаванням прописаних лікувальних настоїв, антисептичних препаратів. Рана повинна закриватися стерильними бинтами, змащуватися мазями, що знезаражують. Ванни також приймаються після чергової дефекації.

Обов'язковим заходом, якщо пряма кишка схильна до хвороби, є дієта. Пацієнт використовує необхідну кількість рідини для розм'якшення калу, клітковину. Виключаються гострі продукти, алкоголь. Не рекомендується перебувати довго у сидячому/стоячому положенні. Забороняється виконання важкої фізичної роботи, підняття будь-яких важких предметів.

• Будь-які порушення режиму провокують розкриття рани, тривале загоєння. Рекомендації описуються лікарем-проктологом.
• Через деякий час (зазвичай добу) пацієнту дозволяють вживати воду. Після наркозу виникають незвичні відчуття у тілі, іноді сильні болі. Перші кілька діб пацієнт пропиває курс знеболювальних.
• Після першої перев'язки вони видаляються. Перев'язування – хвороблива процедурадля пацієнта. Обов'язкові препарати локальної дії на організм. Лікар контролює загоєння: краї рани не повинні злипатися, не повинно накопичуватися нагноєнь, не дренованих кишень.
• Якщо операція була складною, через кілька днів виникає необхідність у перев'язці під наркозом. Виконується глибока обробкамісця проведення операції, затягується лігатура. Щоб рана швидше затягувалася, виконуються ванни з марганцівкою або ромашкою.

Дієта після видалення нориці прямої кишки

Після проведення операції необхідно користуватися не тільки медикаментами, що прискорюють загоєння отриманої рани, але й іншими методами. Дієта допомагає організму справлятися з отриманими ушкодженнями. Необхідно приймати їжу, багату на вітаміни, поживні речовини, щоб відновлення йшло швидше. Їжа ділиться на дрібні порції, вживається поступово. Продукти не повинні негативно впливати на шлунок, сприятиме метеоризму, появі запорів.

Бажано перші 20 годин після операції уникнути дефекації. Хворий має голодувати кілька годин. Після другої доби можна вживати їжу. Продукти готуються на пару або запікаються. Овочі використовуються у будь-якому вигляді. Дозволено вживати такі продукти:

• Хліб, приготований на борошні або пшениці грубого помелу.
• Випікання, сушіння (не здобні).
• Супи на бульйоні із м'яса, овочів. Обов'язково легкі, без додавання численних приправ. Можна їсти холодні страви: буряки, фруктові чи овочеві супчики.

• М'ясо нежирних сортів. Продукт обов'язково відварюється чи запікається.
• Риба, лише морська. Обов'язково відварена чи тушкована.

• Ковбаса вищого ґатунку, молочні сосиски.
• Овочі, закуски. Зелень використовується оброблена чи сира, квашена.
• Каші є джерелом корисних компонентів. Найчастіше намагатися їсти гречку, багату на вуглеводи, що наповнюють енергією тіло.
• Корисні запечені, відварені макарони.
• Зелений горошок та соєвий сир.

• Яйця вживати у вареному вигляді, бажано у складі інших страв.
• Нежирні молочні продукти

Є список заборонених для вживання продуктів у післяопераційний період. До них відносяться будь-які страви або компоненти, що посилюють приплив крові до малого тазу. До забороненої категорії належать:

• алкогольні напої, консерванти, копченість;
• складні білки та засновані на них страви (гусяче, бараняче, свиняче м'ясо);
• гриби, які є важкою для травлення їжею;
• продукти, що підсилюють процес газоутворення у стравоході, вживати можна, але в обмеженій кількості;
• тістечка, здобу, торти;
• фрукти з високим змістомклітковини, часник, цибуля, шпинат;
• бобові, горох, квасоля, незбиране молоко;
• смажені страви.

За дотримання правил дієтичного харчування, відновлення значно прискориться. Правильна їжадопомагає прибрати ускладнення, що виникають під час вступу до організму небажаних речовин, що уповільнюють процес загоєння.

Профілактика

Як профілактика, щоб захворювання не виникло знову, важливу роль відіграє своєчасне лікування парапроктиту. Важливо повністю позбавитися факторів, що ведуть до травм прямої кишки. Профілактичні методиборотьби зі свищем прямої кишки:

• Своєчасне лікування захворювань прямої кишки.Необхідно заліковувати анальні тріщинине допускати прогресії геморою.
• Своєчасне звільнення від захворювань, симптомом яких є свербіж.Недопущення подразнення шкіри довкола анального отвору. Коліти, діабет, інвазія та інші подібні хвороби важливо діагностувати та усувати, щоб не сталося розвитку сторонніх проблем.
• Правильне харчування. Травні органипрямо впливають виникнення свища. Запор, діарея – перші порушення травлення, які ведуть розвитку патології.
• Знаходження в зоні, що підходить за температурою.Переохолодження органів підвищує можливість появи захворювання.
• Загартовування організму та особиста гігієна.

При дотриманні перерахованих рекомендацій ймовірність появи нориці прямої кишки значно зменшується, його висічення не знадобиться. У разі виявлення симптомів хвороби слід звернутися до лікаря, щоб діагностувати порушення на ранній стадії.

Всі матеріали на сайті підготовлені фахівцями в галузі хірургії, анатомії та профільних дисциплінах.
Всі рекомендації мають орієнтовний характер і без консультації лікаря не застосовні.

Свищ прямої кишки - це отвір у стінці кишки, яке триває ходом у м'яких тканинах з виходом назовні (найчастіше на шкіру промежини). Каловий вміст постійно потрапляє в цей свищовий хід і виділяється назовні через отвір на шкірі.

Анальні нориці становлять 20-30% всіх проктологічних захворювань.

Свищі цієї області найчастіше є результатом гострого парапроктиту.Близько третини пацієнтів із гострим парапроктитом не звертаються до лікаря. Це може призвести до наслідків (іноді й дуже важких аж до летального результату). Гострий гнійник навколопрямокишкової клітковини дійсно може розкритися самостійно без оперативного втручання. Але в цьому випадку формування нориці та хронічного парапроктиту відбувається у 85% випадків.

У разі нерадикальної операції (тільки розтин абсцесу без видалення гнійного ходу) утворення свища можливе у 50% випадків.

І навіть за радикальних операціяхв 10-15% можливий вихід у хронічний свищ.

Рідше нориці утворюються при інших захворюваннях – хронічному виразковому коліті, хворобі Крона, раку прямої кишки.

Які бувають свищі прямої кишки

Свищі можуть бути:

По відношенню до сфінктера свищі поділяються

1. Інтрасфінктерні (перетинають лише частину волокон зовнішнього сфінктера).
2. Транссфіктерні (перетинають сфінктер).
3. Екстрасфінктерні (хід проходить поза сфінктером, як правило, йде високо, найчастіше складний).

Яка тактика за наявності нориці прямої кишки

Наявність нориці в будь-якому органі неприродна і призводить до всіляких несприятливих наслідків. Свищ у прямій кишці - це хід, яким каловий вміст її надходить постійно назовні, інфікуючи по ходу свища м'які тканини і підтримуючи хронічний запальний процес.

З отвору нориці постійно йдуть виділення - каловий вміст, гній, сукровиця. Це викликає не лише незручності, потрібно постійно користуватися прокладками, все це супроводжується неприємним запахом. Пацієнт починає відчувати соціальні проблеми, обмежує спілкування.

Саме собою наявність вогнища хронічної інфекціїнесприятливо позначається організмі загалом, послаблюючи імунітет. На тлі свищів можуть розвиватися проктити, проктосигмоїдити. У жінок можливе інфікування статевих органів із розвитком кольпіту.

При тривалому існування свища частина волокон сфінктера заміщується рубцевою тканиною, що призводить до неспроможності анального жому та часткового нетримання калу та газів.

Крім цього, хронічний парапроктит періодично загострюється та виникають болі, лихоманка, симптоми інтоксикації. У таких випадках потрібна екстрена операція.

Існуючий довгий часнориця може озлокачествляться.

Не варто сподіватися, що свищ заживе самостійно. Це відбувається дуже рідко. Хронічний свищ – це порожнина в тканинах, оточена рубцевою тканиною. Для того, щоб він зажив, цю рубцеву тканину необхідно висікти до здорової незміненої.

Тому єдиний метод радикального лікування свища – це операція.

Підготовка до операції видалення нориці

Операція видалення нориці прямої кишки зазвичай призначається в плановому порядку. При загостренні хронічного парапроктиту зазвичай екстрено розкривають абсцес, а видалення нориці проводять через 1-2 тижні.

Для діагностики ходу нориці та визначення обсягу майбутньої операції проводять:

Підготовка до операції мало чим відрізняється від підготовки до інших оперативним втручанням: призначаються аналізи крові, сечі, біохімічний аналіз, флюорографія, ЕКГ, огляди терапевта та гінеколога для жінок.

Якщо пацієнт має супутні хронічне захворюваннянеобхідно провести корекцію їх лікування для досягнення компенсації основних функцій організму (серцевої недостатності, цукрового діабету, артеріальної гіпертензії, дихальної функції).

Бажаний посів свищевих виділень (за наявності гною) для виявлення основного збудника та визначення чутливості до антибіотиків.

При уповільненому запальному процесі зазвичай проводять попередню протизапальну терапію – призначаються антибактеріальні препаратиза результатами посіву, а також місцева терапія(промивання нориці) антисептичними розчинами.

За три дні до операції призначається дієта з обмеженням клітковини та продуктів, викликають газоутворення(сирі овочі, фрукти, солодощі, чорний хліб, бобові, молоко, газовані напої)

Очищення кишечника напередодні операції проводиться за допомогою очисних клізм (увечері та вранці) або прийому проносних засобів. Волосся в області промежини збриває.

Протипоказання до операції:

1. Тяжкий загальний стан.
2. Інфекційні захворювання у гострому періоді.
3. Декомпенсація хронічних хвороб.
4. Порушення згортання крові.
5. Ниркова та печінкова недостатність.

Не рекомендується проводити операцію видалення свища під час стійкого стихання запального процесу (коли немає виділень зі свища). Справа в тому, що в цей час внутрішній отвір може бути закритий тканиною грануляційної і його не можна буде виявити.

Види операцій

Операція проводиться під загальним наркозомабо перидуральною анестезією, оскільки необхідне повне м'язове розслаблення.

Положення хворого – лежачи на спині із зігнутими в колінах ногами (як у гінекологічному кріслі).

Вибір методу операції залежить від виду нориці, його складності, розташування по відношенню до сфінктера.

Види операцій видалення нориці прямої кишки:

• Розсічення нориці.
• Висічення нориці на всьому його протязі з ушиванням або без ушивання рани.
• Лігатурний метод.
• Висічення нориці з пластикою внутрішнього отвору.
• Лазерне припікання нориці.
• Пломбування свищевого ходу різними біоматеріалами.

Інтрасфінктерні та транссфінктерні норицісічуть в порожнину прямої кишки клиноподібно разом зі шкірою та клітковиною. Може бути проведене ушивання м'язів сфінктера, але не завжди, якщо торкнулися глибокі шари. За наявності гнійної порожнини по ходу нориці її розкривають, захищають і дренують. Рану тампонують марлевим тампоном із маззю (Левомеколь, Левосин). У пряму кишку вставляється газовідвідна трубка.

Екстрасфінктерні нориціє складнішим завданням для хірурга. Вони утворюються після глибоких (тазово-прямокишкових та сіднично-прямокишкових) парапроктитів. Такі нориці, як правило, досить протяжні, мають безліч відгалужень і гнійних порожнин по своєму ходу. Мета операції та ж - потрібно висікти свищевий хід, гнійні порожнини, ліквідувати зв'язок з прямою кишкою, при цьому мінімізувати втручання на сфінктері (для запобігання його недостатності після операції).

При таких норицях часто використовують лігатурний метод. Після висічення нориці у його внутрішній отвір проводиться шовкова нитка і виводиться по ходу нориці назовні. Лігатура укладається ближче до середньої лінії ануса (передньої чи задньої). Для цього шкірний розріз іноді продовжується. Лігатура зав'язується до рівня щільного обхвату м'язового шару ануса.

У наступні перев'язки лігатура підтягується до повного прорізування м'язового шару. Таким чином, сфінктер розтинається поступово і не розвивається його недостатність.

Ще один метод операції – це висічення нориці та закриття його внутрішнього отвору мобілізованим клаптем слизової оболонки прямої кишки.

Малоінвазивні методи лікування хронічного парапроктиту

Останнім часом набирає популярності метод випалювання свища високоточним. променем лазера. Ця процедура досить приваблива, тому що виконується без великих розрізів, без швів, практично без крові, післяопераційний період протікає швидше та майже без болю.

Лазером можна лікувати лише прості нориці, без розгалужень, без гнійних затіків.

Ще кілька новітніх методів лікування анальної нориці – це заповнення їх біоматеріалами.

Обтуратор Fistula Plug – біотрансплантант, розроблений спеціально для закриття нориці. Поміщається у нориці, стимулює проростання нориці здоровою тканиною, нориці закривається.

Також є метод «заклеювання нориці» спеціальним фібриновим клеєм.

Ефективність нових методів хороша, але віддалені результати поки що не вивчені.

Післяопераційний період

Після операції зазвичай на кілька днів призначається постільний режим. Проводиться антибактеріальна терапія протягом 7-10 днів.

Після видалення анального нориці необхідно затримувати стілець протягом 4-5 днів. Для цього призначається безшлакова дієта. При посиленні перистальтики можливе призначення норсульфазолу або левоміцетину усередину.

Перше перев'язування зазвичай проводиться на 3-й день. Перев'язки у цій галузі досить болючі, тому проводяться на тлі знеболювальних препаратів. Тампони в рані просочують перекисом водню та виймають. Рану обробляють перекисом водню, антисептиками та пухко заповнюють тампонами з маззю (Левомеколь, мазь Вишневського). У пряму кишку також вводять смужку із маззю.

З 3-4 дні в пряму кишку можна вставляти свічки з екстрактом беладони і новокаїном.

За відсутності випорожнень на 4-5 день робиться очисна клізма.

З продуктів відразу після операції дозволяються манна каша на воді, бульйони, парові котлети, омлети, відварена риба.Пиття не обмежується. Їжа має бути несолоною, без приправ. Через 3-4 дні дієта розширюється з додаванням пюре з відварених овочів (картоплі, буряків), кисломолочних продуктів, фруктові пюре або печені яблука. Виключаються сирі овочі та фрукти, бобові, газовані напої, алкоголь.

За наявності зовнішніх шкірних швів зазвичай знімаються на 7-й день.

Повне загоєння рани відбувається через 2-3 тижні.

Часткове нетримання газів та рідкого калу може спостерігатися протягом 2-3 місяців, пацієнт про це попереджається. Для тренування м'язів сфінктера є спеціальний комплекс вправ.

Можливі ускладнення

Грамотно проведена операція у спеціалізованому стаціонаріу 90% гарантує повне одужання. Але, як і за будь-якої операції, можуть бути небажані наслідки:

1. Кровотеча як під час операції, і після неї.
2. Пошкодження сечівника.
3. Нагноєння післяопераційної рани.
4. Неспроможність анального сфінктера (нетримання калу та газів).
5. Рецидив нориці (у 10-15% випадків).