Закрита черепно мозкова травма клініка лікування. Закрита черепно-мозкова травма. Показання до операцій на задній черепній ямці

ЧЕРЕПНО-МОЗКОВА ТРАВМА (ЧМТ)- механічне пошкодження черепа та внутрішньочерепних структур ( головного мозку, судин, черепних нервів, мозкових оболонок)

ЧМТ може бути результатом:

• дорожньо-транспортних пригод, падінь, виробничих, спортивних чи побутових ушкоджень (первинна травма);
• неврологічного або соматичного захворювання (непритомність або епілептичного нападу), що викликає падіння хворого (вторинна травма).

ВИДИ ЧМТ

По глибині проникнення через покриви голови розрізняють:
1. Відкриту ЧМТ (наявність поранень м'яких тканин голови з пошкодженням апоневрозу або перелом кісток основи черепа, що супроводжується закінченням цереброспінальної рідини з носа чи вуха):
а) проникаючу (є пошкодження твердої мозкової оболонки);
б) непроникну.
2. Закриту ЧМТ (цілісність покривів голови не порушена).

За вагою:
1. Легка (струс головного мозку та забій мозку легкого ступеня).
2. Середньоважка.
3. Тяжка.

За характером та тяжкістю ушкодження мозку виділяють:
- струс мозку;
- забій мозку (легкого, середнього та тяжкого ступеня);
- тяжке дифузне аксональне ушкодження;
- Здавлення головного мозку.

ЛЕГКА ЧМТхарактеризується короткочасною (кілька секунд чи хвилин) втратою свідомості, порушенням орієнтації, розладом неврологічних функцій. Після відновлення свідомості деякий час можуть зберігатися амнезія (загальна тривалість амнезованого періоду не перевищує 1 год), біль голови, порушення сну, вегетативні порушення(Зміна зіниці реакцій, коливання АТ, лабільність пульсу, блювання, блідість, гіпергідроз), м'язова гіпотонія, асиметрія рефлексів, анізокорія, вестибулярні (запаморочення, ністагм), атаксія та інші вогнищеві симптоми, іноді легеніменінг.
Головна особливість легкої ЧМТ - принципова оборотність неврологічних порушень, проте процес відновлення може затягтися на кілька тижнів або місяців, протягом яких у хворих зберігатиметься біль голови, запаморочення, порушення уваги, астенія.

Пацієнту з легкою ЧМТ доцільно госпіталізуватися для спостереження на 2 - 3 доби (при клініці забиття легкого ступеня тривалість госпіталізації іноді подовжують до 1 тижня). Основна мета госпіталізації - не пропустити більше серйозну травму, формування внутрішньочерепної гематоми У подальшому ймовірність ускладнень (внутрішньочерепної гематоми) суттєво зменшується, і пацієнт (якщо у нього ясна свідомість, немає блювоти або тяжкого головного болю, осередкових та менінгеальних симптомів) може бути відпущений додому під спостереження родичів.

При легкій ЧМТ у перші 1-2 дні є лише кілька обмежити прийом рідини. Слід уникати тривалого постільного режиму - набагато сприятливіше раннє повернення хворого у звичне для нього середовище. Слід враховувати, що з порушення уваги працездатність багатьох хворих протягом 1-3 місяців обмежена.

Іноді у хворих з легкою ЧМТ або забиттям м'яких тканин через кілька хвилин або годин після травми виникає вазодепресорна непритомність. У переважній більшості випадків подібний епізод відбиває не пошкодження мозку, а вегетативну реакцію на біль та емоційний стрес.

Посткоммоційний синдром – стан, що виникає після легкої ЧМТ. Основними симптомами є головний біль, запаморочення, зниження уваги та пам'яті, уповільнення психічної діяльності, Швидка стомлюваність, порушення сну, дратівливість, тривога, депресія, афективна лабільність, апатія, вегетативна дисфункція

Чим важчою була травма, тим довше відбувається відновлення. У літньому віці та при повторній ЧМТ швидкість та повнота відновлення знижуються. Через рік після легкої ЧМТ симптоматика (найчастіше головний біль, запаморочення, астенія) зберігається у 10-15% хворих. При цьому вона втрачає зв'язок із тяжкістю травми та зазвичай спостерігається в контексті емоційних розладів.

Середньоважка і важка ЧМТхарактеризуються тривалою втратою свідомості та амнезією, стійкими когнітивними порушеннями та осередковими неврологічними симптомами.
При тяжкій ЧМТ приблизно половина хворих гине, а ще у 20% розвивається тяжкий залишковий дефект або хронічний вегетативний стан.

Лікування хворих з тяжкою ЧМТ проводиться у відділенні реанімації та інтенсивної терапії. ЧМТ - динамічний процес, що вимагає постійного контролю за станом життєво важливих функцій, рівнем свідомості, неврологічним та психічним статусом, показниками водно-електролітного, кислотно-лужного балансу тощо. За винятком внутрішньочерепної гематоми або іншої причини здавлення мозку, що потребують невідкладного хірургічного втручання, лікування важкої ЧМТ зводиться головним чином до запобігання вторинному пошкодженню мозку, безпосередньо пов'язаному з його гіпоксією або ішемією.

Здавлення головного мозку є одним з найбільш небезпечних ускладнень ЧМТ, що загрожує розвитком вклинення та утиску стовбура мозку з розвитком загрозливого життястану. Найчастіше причиною здавлення є внутрішньочерепна гематома, рідше - вдавлений перелом кісток черепа, вогнище забиття з перифокальним набряком, скупчення цереброспінальної рідини під твердою мозковою оболонкою (субдуральна гігрома), скупчення повітря в порожнині черепа (пневмоцефалія).

Посттравматична енцефалопатія - стан, що викликається тяжкою або середньотяжкою ЧМТ і переважно проявляється нейропсихологічними та поведінковими розладами, що порушують життєдіяльність і соціальну адаптаціюхворого. При посттравматичній енцефалопатії можуть страждати практично всі когнітивні сфери, але особливо часто страждають пам'ять, увага, мислення, здатність планувати та контролювати свої дії, що пояснюється частим залученням при ЧМТ лобною та скроневою часткою. Нейропсихологічні розлади часто доповнюються емоційними порушеннями, порушенням сну, невмотивованими спалахами агресії та розладами сексуального потягу.

Лікування передбачає психотерапію, нейропсихологічний тренінг, застосування психофармакологічних засобів. Для покращення помірних когнітивних функцій застосовують ноотропні засоби. Протягом першого року після травми реабілітаційні заходиповинні бути найінтенсивнішими.
Посттравматична епілепсія зазвичай розвивається після тяжкої ЧМТ, особливо за наявності переломів черепа, внутрішньочерепної гематоми, наявності осередкової симптоматики та ранніх епілептичних нападів (протягом першого тижня після травми). Більше половини випадків посттравматичної епілепсії виникає протягом першого року. Якщо припадки не з'явилися протягом 5 років, то надалі вони, як правило, не виникають.

Черепно-мозкова травма (ЧМТ) серед інших ушкоджень різних ділянок тіла беруть він до 50% всіх травматичних ушкоджень. Нерідко ЧМТ поєднується з іншими травмами: грудної клітки, живота, кісток плечового поясу, тазу та нижніх кінцівок. У більшості випадків поранення голови одержують молоді люди (частіше чоловічої статі), які перебувають у певній стадії алкогольного сп'яніння, що помітно ускладнює стан, та нетямущі діти, які погано відчувають небезпеку і не можуть розрахувати свої сили в деяких забавах. Велика частка ЧМТ припадає на дорожньо-транспортні пригоди, кількість яких з кожним роком тільки зростає, адже багато хто (особливо молодь) сідає за кермо, не маючи достатнього досвіду водіння та внутрішньої дисциплінованості.

Небезпека може загрожувати кожному відділу

Черепно-мозкова травма може торкатися будь-яких структур (або кілька одночасно) центральної нервової системи(ЦНС):

• Найбільш уразливий та доступний для травмування головний компонент ЦНС – сіра речовинамозкова кора, зосереджене у корі великих півкуль, а й у багатьох інших відділах мозку (ГМ);
• Біла речовина, що знаходиться переважно у глибині мозку;
• Нерви, що пронизують кістки черепа (черепні або черепно-мозкові) – чутливі, що передають імпульси від органів чуття до центру, рухові, що відповідають за нормальну м'язову активність, та змішані, що несуть подвійну функцію;
• Кожен їх кровоносних судин, що живлять мозок;
• Стінки шлуночківГМ;
• Шляхи, що забезпечують рух ліквору.

Одномоментне травмування різних регіонів центральної нервової системи помітно ускладнює ситуацію.. Тяжка черепно-мозкова травма, змінює строгу структуру ЦНС, створює умови для набряку та набухання ГМ, що тягне за собою порушення функціональних можливостей головного мозку на всіх рівнях. Подібні зміни, викликаючи серйозні розлади важливих мозкових функцій, впливають на роботу інших органів та систем, які забезпечують нормальну життєдіяльністьорганізму, наприклад, нерідко страждання відчувають такі системи, як дихальна та серцево-судинна. В цій ситуації завжди присутня небезпека ускладненьу перші хвилини та години після отримання пошкодження, а також розвитку серйозних наслідків, віддалені у часі.

При ЧМТ завжди слід на увазі, що ГМ може травмуватися не тільки в місці самого удару. Не менш небезпечний вплив протиудару, який може завдати ще більшої шкоди, ніж силове зусилля удару. Крім цього, центральна нервова система може відчувати страждання, доставлені гідродинамічними коливаннями (лікворний поштовх) та негативним впливомна відростки твердих мозкових оболонок.

Відкрита та закрита ЧМТ – найпопулярніша класифікація

Напевно, всі з нас неодноразово чули, що якщо йдеться про травми головного мозку, то нерідко слідує уточнення: вона відкрита або закрита. У чому їхня різниця?

Невидима оком

Закрита черепно-мозкова травма(при ній шкіра та підлягаючі тканини залишаються в безпеці) включає:

1. Найсприятливіший варіант -;
2. Більш складний варіант, ніж просто струс - забій головного мозку;
3. Дуже серйозну форму ЧМТ - здавлення в результаті: епідуральний, коли кров заповнює ділянку між кісткою та найдоступнішою – зовнішньою (твердою) мозковою оболонкою, субдуральної(скупчення крові відбувається під твердою мозковою оболонкою), внутрішньомозковий, внутрішньошлуночковий.

Якщо тріщини склепіння черепа або перелом його основи не супроводжують рани, що кровоточать, і садна, що пошкодили шкіру і тканини, то такі ЧМТ також відносять до категорії закритих черепно-мозкових травм, щоправда, умовно.

Що всередині, якщо зовні страшно?

Відкритою черепно-мозковою травмою, що має своїми основними ознаками порушення цілісності м'яких тканин голови, кісток черепа та твердої мозкової оболонки, вважають:

• Перелом склепіння та основи черепа з ураженням м'яких тканин;
• Перелом основи черепа із пошкодженням місцевих кровоносних судин, що тягне у себе витікання крові під час удару з ніздрів чи з вушної раковини.

Відкриті ЧМТ прийнято поділяти на вогнепальні та невогнепальні, а, крім цього, на:

1. Непроникливіураження м'яких тканин (маючи на увазі м'язи, окістя, апоневроз), що залишають зовнішню (тверду) мозкову оболонку в цілості-безпеки;
2. Проникаючірани, що йдуть із порушенням цілісності твердої мозкової оболонки.

Відео: про наслідки закритих ЧМТ – програма "Жити здорово"

В основі поділу – інші параметри

Крім поділу травм головного мозку на відкриті та закриті, проникні та непроникні, їх класифікують і за іншими ознаками, наприклад, розрізняють ЧМТ за ступенями тяжкості:

• Про легкоїтравмі головного мозку говорять при струсі та забоях ГМ;
• Середнюступінь ушкоджень діагностують при таких забитих місцях головного мозку, які з урахуванням усіх порушень вже не можна віднести до легкого ступеня, а до важкої черепно-мозкової травми вони ще не дотягують;
• До важкоїступеня відносять виражену контузію з дифузними аксональними ушкодженнями та здавленням головного мозку, що супроводжуються глибокими неврологічними розладами та численними порушеннями функціонування інших життєво важливих систем.

Або за особливостями поразок структур ЦНС, що дозволяє виділити 3 різновиди:

1. Вогнищевіушкодження, які переважно виникають на фоні струсу (удар-протиудар);
2. Дифузні(Травма прискорення-уповільнення);
3. Поєднаніураження (множинні поранення головного мозку, кровоносних судин, лікворопровідних шляхів та ін.).

Розглядаючи причинно-наслідкові зв'язки при травмі голови, ЧМТ дають такий опис:

• Черепно-мозкові травми, що виникають на тлі повного здоров'я ЦНС, тобто удару по голові не передує патологія головного мозку, називають первинними;
• Про вториннихЧМТ йдеться, коли вони стають наслідком інших церебральних розладів (наприклад, пацієнт упав під час нападу епілепсії та вдарився головою).

Крім цього, описуючи травму головного мозку, фахівці наголошують і на таких моментах, як, наприклад:

1. Постраждала лише центральна нервова система, а саме – головний мозок: тоді травму називають ізольовані;
2. ЧМТ вважають поєднаною, коли поряд з пошкодженням ГМ постраждали інші частини тіла (внутрішні органи, кістки скелета);
3. Травми, зумовлені одночасним ушкоджуючим впливом різних несприятливих факторів: механічної дії, високих температур, хімічних речовин та ін., як правило, є причиною комбінованоговаріанти.

Ну і нарешті: щось завжди буває вперше. Так і ЧМТ – вона може бути першою та останньою, а може стати майже звичною, якщо за нею слідує друга, третя, четверта і так далі. Чи варто нагадувати, що голова ударів не любить і навіть при легкому струсі від ЧМТ можна очікувати ускладнень і наслідків, віддалених у часі, не кажучи вже про важку черепно-мозкову травму?

Більш сприятливі варіанти

Найлегшим варіантом травми голови вважають струс головного мозку,симптоми якого під силу розпізнати навіть немедикам:

• Як правило, вдарившись головою (або отримавши удар ззовні), хворий одразу втрачає свідомість;
• Найчастіше за непритомністю настає стан оглушеності, рідше можна спостерігати психомоторне збудження;
• Головний біль, нудоту та блювання зазвичай сприймають як характерні симптоми струсу ГМ;
• Після отриманої травми не можуть залишатися поза увагою і такі ознаки нездоров'я, як блідість шкіри, порушення серцевого ритму (тахі-або брадикардія);
• В інших випадках спостерігається порушення пам'яті на кшталт ретроградної амнезії – людина не в змозі згадати обставини, що передували травмі.

Більш тяжкою ЧМТ вважають забій ГМ або, як кажуть про нього медики – контузія.При забитому місці поєднуються загальномозкові порушення (багаторазове блювання, сильний головний біль, порушення свідомості) і локальні поразки(Парези). Наскільки виражена клініка, які прояви займають лідируючу позицію – все це залежить від регіону, у якому розташувалися осередки поразки, і масштабу ушкоджень.

Про що свідчить цівка крові, що випливає з вуха.

Ознаки переломів основи черепа теж виявляються залежно від того, в якій області порушилася цілісність черепних кісток:

1. Витікає з вух і носа струмок крові говорить про перелом передньої черепної ямки (ЧЯ);
2. Коли ушкоджується як передня, а й середня ЧЯ, з ніздрів і вуха витікає ліквор, людина не реагує на запахи, перестає чути;
3. Кровотеча в навколоочній ділянці дає такий яскравий прояв, що не викликає сумнівів у діагнозі, як «симптом окулярів».

Що ж до формування гематом, всі вони з'являються грунті травмування артерій, вен чи синусів і ведуть до стискання ГМ. Це завжди важкі черепно-мозкові травми, що вимагають екстреної нейрохірургічної операції, інакше швидке погіршення стану постраждалого може не залишити йому шансів на життя.

Епідуральна гематомаутворюється внаслідок поранення якоїсь із гілок (або кількох) середньої оболонкової артерії, що живить тверду мозкову оболонку. Кров'яна маса в такому випадку накопичується між кісткою черепа та твердою мозковою оболонкою.

Симптоми формування епідуральної гематоми розвиваються досить швидко і проявляються:

• Нестерпним головним болем;
• Постійною нудотою та неодноразовим блюванням.
• Загальмованістю пацієнта, що іноді переходить у збудження, а потім і в кому.

Для даної патології також характерна поява менінгеальних симптомів та ознак вогнищевих розладів (парези – моно- та гемі-, втрата чутливості на одній стороні тіла, часткова сліпота на кшталт гомонімної геміанопсії з випаданням певних половин полів зору).

Субдуральна гематомаформується на тлі поранення венозних судин і час її розвитку значно довший за такий при епідуральній гематомі: спочатку вона по клініці нагадує струс і триває це до 72 годин, потім стан пацієнта ніби покращується і протягом приблизно 2,5 тижнів він вважає, що йде на виправлення. Після цього терміну, на тлі загального (уявного) добробуту різко погіршується стан пацієнта, з'являються виражені симптоми загальномозкових та локальних розладів.

Внутрішньомозкова гематома- явище досить рідкісне, яке зустрічається переважно у пацієнтів похилого віку, улюблене місце їх локалізації - басейн середньої мозкової артерії. Симптоми виявляють схильність до прогресування (спочатку дебютують загальномозкові порушення, потім наростають локальні розлади).

Постравматичневідноситься до серйозних ускладнень тяжкої черепно-мозкової травми. Його можна розпізнати за скаргами на інтенсивний головний біль (поки свідомість не залишило людину), стрімкий розлад свідомості та настання коматозного стану, коли потерпілий не пред'являє скарг. До даних симптомів також швидко приєднуються ознаки дислокації (зміщення структур) стовбура мозку та серцево-судинна патологія. Якщо в цей момент зробити люмбальну пункцію, то в лікворі можна побачити безліч свіжих червоних клітин крові - еритроцитів. До речі, це можна виявити і візуально – цереброспінальна рідина міститиме домішки крові, а тому набуде червоного відтінку.

Як допомогти у перші хвилини

Першу допомогу нерідко надають люди, які волею випадку опинилися поруч із постраждалим. І не завжди вони – медпрацівники. При ЧМТ, тим часом, слід розуміти, що втрата свідомості може тривати дуже короткий часі тому не фіксуватимуться. Однак у будь-якому разі струс головного мозку, як ускладнення будь-якої (навіть на перший погляд легкої) травми голови, завжди потрібно мати на увазі і з огляду на це надавати допомогу хворому.

Якщо ж людина, яка отримала ЧМТ, довго не приходить до тями, її потрібно перевернути на живіт, а її голову нахилити вниз. Це потрібно зробити для того, щоб попередити попадання блювотних мас або крові (при пораненнях ротової порожнини) в дихальні шляхи, що часто буває в несвідомому стані (відсутність кашльового та ковтального рефлексів).

Якщо у хворого є ознаки порушення дихальної функції(Дихання відсутнє), слід вжити заходів для відновлення прохідності дихальних шляхіві до приїзду "швидкої" забезпечити просту штучну вентиляцію легень ("з рота в рот", "з рота в ніс").

Якщо у потерпілого має місце кровотеча, його зупиняють за допомогою еластичного бинта (м'яка підкладка на рану та туга пов'язка), а коли потерпілого доправлять до лікарні – рану вш'є хірург. Найстрашніше, коли є підозра на внутрішньочерепну кровотечу, адже її ускладненням з великою ймовірністю стає крововилив та гематома, а це вже – хірургічне лікування.

Зважаючи на те, що черепно-мозкова травма може статися в будь-якому місці, яке не обов'язково опиниться в кроковій доступності від лікарні, хотілося б познайомити читача і з іншими методами первинної діагностикита надання першої допомоги. До того ж, серед свідків, які намагаються допомогти хворому, можуть бути люди, які мають певні знання в медицині (медсестра, фельдшер, акушерка). І ось що вони мають зробити:

1. Насамперед оцінити рівень свідомості, щоб за рівнем реакції визначити подальший стан хворого (покращення чи погіршення), а заразом – психомоторний статус, вираженість больових відчуттів у голові (не виключаючи й інші частини тіла), наявність мовних і ковтальних розладів;
2. При витіканні крові або цереброспінальної рідини з ніздрів або вушних раковин припустити перелом основи черепа;
3. Дуже важливо звернути увагу на зіниці постраждалого (розширені? різні розміри? як реагують на світ? косоокість?) і про результати своїх спостережень доповісти лікарю «швидкої допомоги», яка прибула до бригади;
4. Не слід ігнорувати такі рутинні заходи, як визначення кольору шкірних покривів, вимірювання пульсу, частоти дихання, температури тіла та артеріального тиску (якщо є можливість).

При ЧМТ страждати може будь-який з відділів головного мозку, причому вираженість тієї чи іншої неврологічної симптоматики залежить від місця розташування вогнища ураження, наприклад:

• Пошкоджена ділянка кори півкуль великого мозку унеможливить будь-які рухи;
• При ураженні чутливої ​​кори втратиться чутливість (всі види);
• Ушкодження кори лобових часток призведе до розладу вищої психічної діяльності;
• Потиличні частки перестануть контролювати зір, якщо ушкоджується їхня кора;
• Поранення кори тім'яних часток створять проблеми з мовою, слухом та пам'яттю.

Крім цього, не слід забувати, що черепно-мозкові нерви теж можуть бути травмовані та давати симптоматику залежно від того, яку ділянку торкнуться. А ще мати на увазі переломи та вивихи нижньої щелепи, які без свідомості притискають мову до задній стінціглотки, чим створюють перешкоду перед повітрям, що прямує в трахею, а потім у легені. Щоб відновити проходження повітря, необхідно висунути нижню щелепувперед, помістивши пальці за її кутами. Крім того, травма може бути і поєднаною, тобто при ЧМТ одночасно можуть постраждати й інші органи, тому з людиною, яка отримала травму голови і перебуває у несвідомому стані, потрібно звертатися вкрай дбайливо та обережно.

І ще один важливий моментпри наданні першої допомоги: потрібно пам'ятати про ускладнення ЧМТ, навіть якщо на перший погляд вона видалася легкою.Кровотечі в порожнину черепа або набряк мозку підвищують внутрішньочерепний тиск і можуть призвести до здавленню ГМ(втрата свідомості, тахікардія, підвищення температури тіла) та роздратування мозку(Втрата свідомості, психомоторне збудження, неадекватна поведінка, нецензурна лайка). Однак сподіватимемося, що на той час «швидка» вже прибуде на місце події і швидко доставить постраждалого до стаціонару, де він отримає належне лікування.

Відео: перша допомога при ЧМТ

Лікування – виключно в умовах стаціонару!

Лікування ЧМТ будь-якого ступеня тяжкості здійснюється лише в умовах стаціонару, адже втрата свідомості відразу після отримання ЧМТ, хоч і досягає певної глибини, але ніяк не свідчить про реальний стан пацієнта. Хворий може доводити, що він нормально почувається і може лікуватися вдома, проте, враховуючи небезпеку ускладнень, йому забезпечують суворий постільний режим(Від одного тижня до місяця). Варто зазначити, що навіть струс ГМ, маючи сприятливий прогноз, у разі масштабного ураження відділів мозку може залишити неврологічну симптоматику протягом усього життята обмежити можливості вибору професії та подальшу працездатність пацієнта.

Лікування ЧМТ, в основному, консервативне, якщо не передбачені інші заходи (хірургічна операція за наявності ознак здавлення мозку та утворення гематоми), та симптоматичне:

Важкий шлях – травми мозку у новонароджених

Не так і рідко травми отримують новонароджені при проходженні через родові шляхи або у разі використання акушерського інструментарію та деяких прийомів пологової допомоги. На жаль, подібні травми не завжди обходяться. малою кров'ю» малюка та «легким переляком» батьків, іноді вони залишають наслідки, які стають великою проблемою на все подальше життя.

При першому огляді немовля лікар звертає увагу на такі моменти, які можуть допомогти визначити загальний стан новонародженого:

• Чи здатний малюк до ссання та ковтання;
• Чи не знижений у нього тонус і сухожильні рефлекси;
• Чи немає пошкодження м'яких тканин головки;
• У якому стані знаходиться велике тім'ячко.

У новонароджених, які отримали травми під час проходження через родові шляхи (або різні акушерські травми), можна припустити такі ускладнення, як:

1. Крововиливи (в ГМ, його шлуночки, під оболонки мозку – у зв'язку з чим виділяють субарахноїдальний, субдуральний, епідуральний крововилив);
2. Гематоми;
3. Геморагічний просочування речовини мозку;
4. Поразки ЦНС, спричинені контузією.

Симптоми родової травми мозку головним чином походять від функціональної незрілості ГМ та рефлекторної діяльності нервової системи, де дуже значним критерієм визначення порушень вважається свідомість. Однак при цьому слід мати на увазі, що між зміною свідомості у дорослих і малюків, які тільки побачили світ, є суттєві відмінності, тому у новонароджених з цією метою прийнято досліджувати поведінкові стани, характерні для дітей перших годин та днів життя. Як же неонатолог дізнається про проблеми в головному мозку такого маленької дитини? До патологічних ознак порушення свідомості у новонароджених можна віднести:

• Постійний сон (летаргія), коли немовля здатне розбудити тільки завданий йому сильний біль;
• Стан оглушеності – дитина при больовому впливі не прокидається, проте реагує зміною міміки:
• Ступор, котрим характерний мінімум реакцій малюка на подразники;
• Коматозний стан, де будь-які реакції на больовий вплив відсутні.

Слід зазначити, що визначення стану новонародженого, який отримав травму при народженні, існує перелік різних синдромів, куди і орієнтується лікар:

1. Синдром підвищеної збудливості (дитина не спить, постійно корчиться, крекчить і кричить);
2. Судомний синдром (власне судоми чи інші прояви, які можуть відповідати даному синдрому – напади апное, наприклад);
3. Менінгеальний синдром ( підвищена чутливістьдо подразників, реакція на перкусію головки);
4. (занепокоєння, велика голова, посилений венозний малюнок, джерельце, що вибухло, постійне відрижка).

Вочевидь – діагностика патологічних станів мозку, обумовлених родової травмою, досить складна, що пояснюється незрілістю мозкових структур в дітей віком перших годин і днів життя.

Не все може медицина.

Лікування пологових травм мозку та догляд за новонародженим вимагають максимум уваги та відповідальності. Тяжка черепно-мозкова травма у дитини, отримана ним під час пологів, передбачає перебування малюка у спеціалізованій клініці або відділенні (з поміщенням малюка до кювезу).

На жаль, далеко не завжди родові травми мозку обходяться без ускладнень та наслідків. В інших випадках вжиті інтенсивні заходи рятують життя дитини, але не можуть забезпечити її здоров'я. Приводячи до незворотних змін, подібні травми залишають слід, який значною мірою здатний негативно впливати на роботу головного мозку та всієї нервової системи в цілому, створюючи загрозу не тільки здоров'ю дитини, а й її життю. Серед найбільш тяжких наслідків родової травми ГМ слід зазначити:

• Водянку головного мозку або, як її називають лікарі -;
• Дитячий церебральний параліч(ДЦП);
• Розумову та фізичну відсталість;
• гіперактивність (підвищена збудливість, непосидючість, нервозність);
• Судомний синдром;
• Порушення мови;
• Захворювання внутрішніх органів, хвороби алергічного характеру

Зрозуміло, список наслідків можна ще продовжити. А ось чи обійдеться лікування родової травми мозку консервативними заходами або доведеться вдатися до нейрохірургічної операції – залежить від характеру отриманої травми та глибини порушень, що послідували за нею.

Відео: травми голови у дітей різного віку, доктор Комаровський

Ускладнення та наслідки ЧМТ

Хоча в різних розділах вже була згадка про ускладнення, проте все ж таки є необхідність торкнутися цієї теми ще раз (з метою усвідомлення всієї серйозності становища, створеного ЧМТ).

Таким чином, протягом гострого періоду пацієнта можуть чатувати такі неприємності:

1. Кровотечі зовнішні та внутрішні, що створюють умови для утворення гематом;
2. Витікання цереброспінальної рідини (лікворея) – зовнішнє та внутрішнє, що загрожує розвитком інфекційно-запального процесу;
3. Проникнення та накопичення повітря в черепній коробці (пневмоцефалія);
4. Гіпертензійний (гідроцефальний) синдром або - підвищення внутрішньочерепного тиску, в результаті якого розвиваються, порушення свідомості, судомний синдромта ін.;
5. Нагноєння місць поранення, утворення гнійних нориць;
6. Остеомієліти;
7. Менінгіти та менінгоенцефаліти;
8. Абсцеси ГМ;
9. Вибухання (випадання, пролапс) ГМ.

Головною причиною загибелі пацієнта в перший тиждень хвороби вважають набряк мозку та усунення мозкових структур.

ЧМТ довго не дає заспокоїтися ні лікарям, ні хворому, оскільки навіть на пізніх етапах може зробити «сюрприз» у вигляді:

• Утворення рубців, спайок та , розвитку водянки ГМ та ;
• Судомного синдрому з подальшою трансформацією в , а також астено-невротичного або психоорганічного синдрому.

Основною причиною смерті хворого в пізньому періоді є ускладнення, спричинені гнійною інфекцією(Пневмонія, менінгоенцефаліт та ін.).

Серед наслідків ЧМТ, які досить різноманітні та численні, хотілося б зазначити такі:

1. Рухові розлади (паралічі) та стійке порушення чутливості;
2. Порушення рівноваги, координації рухів, зміна ходи;
3. Епілепсія;
4. Патологія ЛОР-органів (синусит, гайморит).

Відновлення та реабілітація

Якщо людина, яка отримала струс легкого ступеня в більшості випадків благополучно виписується з лікарні і незабаром згадує про свою травму тільки, коли її про це запитують, то людям, які пережили важку черепно-мозкову травму, чекає довгий і важкий шлях реабілітації з метою відновлення втрачених елементарних навичок . Іноді людині заново потрібно вчитися ходити, говорити, спілкуватися з іншими людьми, самостійно обслуговувати себе. Тут будь-які засоби хороші: і лікувальна фізкультура, і масаж, і всілякі фізіотерапевтичні процедури; мануальна терапія, та заняття з логопедом.

Тим часом, для відновлення після травми голови когнітивних здібностей дуже корисні заняття з психотерапевтом, який допоможе згадати всі чи почні все, навчить сприймати, запам'ятовувати та відтворювати інформацію, адаптує пацієнта до побуту та соціуму. На жаль, іноді втрачені навички вже ніколи не повертаються… Тоді залишається максимум (наскільки дозволяють інтелектуальні, рухові та чутливі здібності) навчити людину обслуговувати себе та контактувати з близькими їй людьми. Зрозуміло, такі пацієнти отримують групу інвалідності та потребують сторонньої допомоги.

Крім перерахованих заходів періоду реабілітації, людям із подібним анамнезом призначають лікарські засоби. Як правило, це вітаміни.

22.03.2014

Основою цих рекомендацій є міжнародні погоджувальні документи. Враховуючи той факт, що у зазначених документах більшість принципів хірургічного та консервативного лікуванняє опціями, автори вважали за доцільне запропонувати додатково російський варіант, який заснований на досвіді НДІ нейрохірургії ім. Н.М. Бурденко та НДІ швидкої допомоги ім. Н.В.Скліфосовського та враховує особливості організації медичної допомогив нашій країні.

1. Ведення хворих з тяжкою ЧМТ

Усі регіони повинні мати добре організовану службу нейротравматологічної допомоги.

Служба нейротравматологічної допомоги постраждалим з тяжкою та середньої тяжкостіЧМТ повинна включати нейрохірургічне відділення, чергового хірурга-травматолога, чергового нейрохірурга, постійно готову до роботи операційну, укомплектовану обладнанням та персоналом, відділення реанімації та лабораторну службу та все необхідне для лікування постраждалих з нейротравмою обладнання. Можливість проведення комп'ютерно-томографічного дослідження має бути забезпечена будь-якої миті. У важкодоступних регіонах, де немає нейрохірурга, місцевий хірург повинен вміти проводити ретельне неврологічне обстеження та первинні заходи спеціальної нейротравматологічної допомоги. Він повинен володіти життєдайними операціями при оболонкових гематомах у постраждалих з клінікою вклинення стовбура мозку.

1.2. Обстеження постраждалих з тяжкою ЧМТ під час вступу до відділення реанімації (опції)

1.2.1. При вступі до відділення реанімації необхідно провести:

• Огляд всього тіла оголеного хворого, звертаючи увагу на запах з рота, наявність саден, синців, деформацій суглобів, змін форми грудної клітки та живота, наявність витікання крові та ліквору з вух та носа, кровотечі з уретри та прямої кишки.
• Рентгенівське дослідження черепа у двох проекціях, шийного, грудного та поперекового відділів хребта, грудної клітини, кісток тазу та, за необхідності, кісток верхніх та нижніх кінцівок.
• Ультразвукове дослідження черевної порожнини, заочеревинного простору та грудної клітки (при необхідності – лапароцентез)
• Дослідження концентрації гемоглобіну, кількості еритроцитів та лейкоцитів, лейкоцитарної формули, рівня гематокриту, глюкози, сечовини, креатиніну, білірубіну крові, кислотно-основного стану (КОС), натрію та калію крові Провести загальноклінічне дослідження сечі.
• Електрокардіограма у трьох стандартних, aVR, aVL, aVF та шести грудних відведеннях.
• Аналізи крові та сечі на вміст алкоголю. При необхідності після консультації токсиколога досліджувати вміст у біологічних середовищах барбітуратів, фенотіазинів, бензодіазепінів, вищих спиртів та опіатів.
• Огляд нейрохірургом, хірургом, травматологом.
• Надалі не рідше одного разу на добу (за показаннями – частіше) роблять клінічний та біохімічні аналізикрові, досліджують КОС, концентрації натрію та калію плазми крові. Один раз на 2 доби досліджують загальний аналіз сечі, за наявності анамнестичних та клінічних показань – частіше.

1.2.2. Комп'ютерна томографія (КТ) головного мозку

КТ є обов'язковим методом обстеження постраждалих із ЧМТ. Відносні протипоказання до екстреного проведення дослідження: нестабільна гемодинаміка (АТ систолічний нижче 90 мм. рт. ст., необхідність постійної інфузії вазопресорів); некупірований геморагічний чи травматичний шок.

За допомогою КТ необхідно визначити:

• Наявність патологічного вогнища (осередків), його топічне розташування.
• Наявність у ньому гіперденсивних та гіподенсивних зон, їх кількість, обсяг кожного виду вогнища (гіпер- та гіподенсивної частини) та їх загального обсягу в кубічних сантиметрах.
• Становище серединних структурмозку та ступінь (у міліметрах) їх зміщення (якщо воно є).
• Стан лікворовмісної системи мозку - величина і положення шлуночків із зазначенням церебровентрикулярних індексів, форму шлуночків, їх деформації та ін.
• Стан цистерн мозку.
• Стан борозен та щілин мозку.
• Просвіт суб-і епідуральних просторів (у нормі не визначаються).
• Стан кісткових структур склепіння та основи черепа (наявність тріщин, переломів).
• Стан та вміст придаткових пазух носа.
• Стан м'яких покривів черепа.

За відсутності позитивної динаміки через 12-24 години проводять повторну КТ головного мозку. При наростанні та появі нової неврологічної симптоматики проводять екстрене КТ дослідження. Усі КТ дослідження необхідно проводити у двох режимах: кістковому та м'якотканому. При краніофаціальному пошкодженні та підозрі на лікворею необхідне проведення КТ дослідження голови у фронтальній проекції.

1.2.3. Дослідження церебро – спинальної рідини

Для контролю запальних змін у лікворі (підозрі на менінгіт) необхідно проводити динамічне дослідження складу церебро – спинальної рідини. Поперекову пункцію проводять за відсутності дислокаційної симптоматики, збереженої прохідності лікворопровідних шляхів, щоб уникнути розвитку та наростання процесів вклинення та дислокації головного мозку.

1.2.4. Неврологічний огляд

Ступінь порушення свідомості у постраждалих визначають за мовленнєвою продукцією, реакцією на біль та відкриванням очей. Кожен із цих показників оцінюють у балах за шкалою коми Глазго (ШКГ) незалежно від двох інших. Сума балів визначає глибину розладів свідомості – від 3 балів (глибока кома) до 15 (ясна свідомість).

Можлива оцінка ступеня порушення свідомості за класифікацією Коновалова О.М. та співавт. (1)

Відповідно до цієї класифікації 15 балів по ШКГ відповідає ясна свідомість, 13-14 балів – помірне оглушення, 11-12 балів – глибоке оглушення, 9-10 балів – сопор, 6-8 балів – помірна кома, 4-5 балів – глибока кома, 3 бали – позамежна кома (атонічна).

Крім того, оцінюються вогнищеві, окорухові, зіниці та бульбарні розлади.

Необхідно повторювати огляд через кожні 4 години. Пацієнтів, які перебувають у стані алкогольного сп'яніння, слід оглядати кожні 2 години. При пригніченні свідомості, що зберігається, у хворого в алкогольному сп'яніння необхідно терміново провести КТ головного мозку.

1.3. Первинна допомога постраждалим із тяжкою ЧМТ (опції)

У наданні першої допомоги потерпілим пріоритетне значення мають заходи, спрямовані на відновлення та підтримку життєво важливих функцій: дихання (відновлення прохідності дихальних шляхів, усунення гіповентиляційних порушень – гіпоксемії, гіперкапнії) та кровообігу (усунення гіповолемії, гіпотонії та анемії).

1.3.1. Моніторинг

Проведення раціональної інтенсивної терапії має ґрунтуватися на моніторингу життєво важливих функцій. Слід прагнути здійснення нейромоніторингу, моніторингу кровообігу, дихання і оксигенації. Оптимальним є безперервний вимір внутрішньочерепного тиску, контроль оксигенації мозку тим чи способом (параінфрачервона церебральна оксиметрія або вимірювання насичення гемоглобіну в цибулині яремної вени через ретроградно введену канюлю), моніторинг артеріального тиску (краще – інвазивного газу в); видихуваних порціях повітря та ЕКГ.

При можливості цей діагностичний комплекс може бути розширений за рахунок ультразвукового дослідженнясудин мозку, моніторингу центрального венозного тиску та визначення вмісту газів в артеріальній та венозній крові.

1.3.2. Забезпечення прохідності дихальних шляхів.

У потерпілого з порушеннями свідомості по ШКГ 8 балів і менше (кома) має бути проведена інтубація трахеї з метою забезпечення нормальної оксигенації та ліквідації гіперкапнії. Будь-які сумніви щодо необхідності інтубації трактують як показання до цієї маніпуляції. Інтубацію необхідно виконувати без розгинання шийного відділу хребта: або назотрахеальним способом, або оротрахеальним із збереженням осі хребта. При пригніченні свідомості до сопору та коми проводять допоміжну або контрольовану штучну вентиляцію легень кисню – повітряною сумішшю із вмістом кисню не менше 40-50%. При проведенні ШВЛ слід попереджати епізоди несинхронності пацієнта з респіратором, що спричиняють різке підвищення внутрішньочерепного тиску, підбором режимів вентиляції або введенням короткодіючих міорелаксантів та седативних засобів. Основними завданнями ШВЛ при ЧМТ є підтримання нормокапнії (рСО2 арт – 36-40 мм рт. ст.) та достатньої церебральної оксигенації (насичення киснем гемоглобіну в крові, що відтікає від мозку, не менше 60%). Для профілактики ішемії та гіпоксії мозку всі маніпуляції, пов'язані з розмиканням контуру апарату ШВЛ повинні супроводжуватися пре-і постоксигенацією 100%-ним киснем.

При проведенні ШВЛ уникають гіпервентиляції та пов'язаної з нею гіпокапнії. За відсутності ознак внутрішньочерепної гіпертензіїу хворих з тяжкою ЧМТ слід уникати тривалої гіпервентиляції PaCO2

Слід уникати також профілактичної гіпервентиляції (PaCO2

Короткочасна гіпервентиляція може бути використана у разі різкого погіршенняневрологічного статусу, або протягом більш тривалого часу, якщо внутрішньочерена гіпертензія зберігається незважаючи на застосування седатації, релаксації, дренування церебро-спінальної рідини зі шлуночків мозку та застосування осмотичних діуретиків. У разі використання гіпервентиляції з PаСО2< 30 mmHg, следует использовать измерение насыщения крови кислородом в ярёмной вене, измерение артерио-венозной разницы по кислороду (опции).

1.3.3. Корекція артеріальної гіпотонії

Для корекції порушень церебральної перфузії важливо підтримувати церебральний перфузійний тиск на рівні не менше 70 мм рт. ст. На всіх етапах надання допомоги (на місці події, під час транспортування та в умовах стаціонару) слід негайно та ретельно попереджати або усувати артеріальну гіпотензію (систолічний АТ)

Моніторинг внутрішньочерепного тиску (ВЧД) показаний у хворих з тяжкою ЧМТ (3-8 балів за шкалою Коми Глазго) та патологією на КТ (гематома, вогнище забиття, набряк, компресія базальних цистерн). Моніторинг ВЧД доцільний у хворих з тяжкою ЧМТ та КТ – нормою за наявності хоча б двох з наступних ознак: вік старше 40 років, наявність одно- або двосторонньої децеребрації, систолічний АТ< 90 mm Hg.

Моніторинг ВЧД, як правило, не показаний у хворих з ЧМТ легкою та середнього ступенятяжкості.

В даний час вимірювання вентрикулярного тиску є найбільш точним, дешевим та надійним способом моніторингу ВЧД. Дана методика дозволяє також дренувати ліквор з лікувальною метою.

1.3.6. Показання до корекції внутрішньочерепного тиску

Корекцію внутрішньочерепного тиску слід розпочинати за перевищення порога 20-25 mm Hg. (Рекомендації).

Інтерпретація та корекція ВЧД щодо будь-якого порогового значення має бути підтверджена частими клінічними обстеженнями та даними церебрального перфузійного тиску (ЦПД) (опції).

1.3.7. Лікування внутрішньочерепної гіпертензії (опції)

Загальні компоненти інтенсивної терапії, спрямовані на попередження та усунення внутрішньочерепної гіпертензії, включають: піднесене положення голови; усунення причин, що порушують венозний відтік із порожнини черепа; боротьбу з гіпертермією; усунення рухового збудження, судом за допомогою седативних препаратів та/або міорелаксантів; підтримання адекватної оксигенації; усунення гіперкапнії; підтримка ЦПД не нижче 70 ммНг. У разі вимірювання ВЧД за допомогою вентрикулярного катетера найбільш простим методом зниження внутрішньочерепного тиску є виведення вентрикулярного ліквору. Якщо при цьому не вдається нормалізувати ВЧД, показано повторну КТ. Якщо КТ не виявила показань для хірургічного втручання та зберігається внутрішньочерепна гіпертензія, показано застосування помірної гіпервентиляції (PaCO2 = 30 -35 mmHg), та при її неефективності, болюсне повторне введення манітолу в дозі 0,25-1,0 г/кг, якщо осмолярність не перевищує 320 мосм/л. Якщо проведені заходи не сприяли нормалізації ВЧД, слід повторити КТ чи МРТ. При виключенні хірургічної ситуації та внутрішньочерепної гіпертензії, що зберігається, використовують більше агресивні методи– лікувальний барбітуровий наркоз, глибоку гіпервентиляцію, помірну гіпотермію під контролем насичення киснем у яремной вені та артеріо-венознозної різниці по кисню.

Слід наголосити, що наростання агресивності лікувальних заходів завжди пов'язане з наростанням ризику можливих ускладнень. При переході до більш агресивного етапу боротьби з внутрішньочерепною гіпертензією контрольна КТ дозволяє діагностувати можливе формуваннявідстрочених внутрішньочерепних гематом, оклюзійну гідроцефалію та ін., і при цьому зробити необхідне хірургічне втручання.

1.3.8. Маннітол у лікуванні важкої ЧМТ

Маннітол є ефективним засобом контролю за підвищеним ВЧД. Дозування варіює в межах 0,25-1,0 г/кг. (Рекомендації).

Доцільно застосовувати Маннітол до проведення моніторингу ВЧД, якщо є ознаки транстенторіального вклинення або погіршення неврологічного статусу, не пов'язані з впливом екстракраніальних факторів. Щоб уникнути ниркової недостатності, слід підтримувати осмолярність плазми крові нижче 320 мосм/л. Нормоволемію слід підтримувати адекватним відшкодуванням рідини, що втрачається, при цьому доцільно катетеризувати. сечовий міхур. Періодичне болюсне введення манітол може бути більш ефективно, ніж постійна інфузія (опції).

1.3.9. Застосування барбітуратів у лікуванні внутрішньочерепної гіпертензії

Лікувальний наркоз високими дозами барбітуратів може бути застосований у постраждалих з тяжкою ЧМТ при стабільній гемодинаміці та наявності внутрішньочерепної гіпертензії стійкої до застосування максимально агресивного консервативного та хірургічного методулікування (рекомендації).

При проведенні лікувального барбітурового наркозу доцільно контролювати артеріо-венозну різницю киснем, оскільки існує небезпека розвитку олігемічної церебральної гіпоксії (опції)

Прийняті дози включають початкову 10 мг/кг/годину, далі слід вводити 3 дози по 5 мкг/кг/годину, з подальшою підтримкою досягнутої концентраціївведенням за допомогою автоматичного перфузору у дозі 1мг/кг/годину.

1.3.10. Роль глюкокортикоїдів у лікуванні важкої ЧМТ (стандарт)

Дослідженнями І та ІІ класу показано, що використання глюкокортикоїдів не рекомендується для зниження ВЧД та покращення наслідків у хворих з тяжкою ЧМТ.

1.3.11. Септичні ускладнення та харчування пацієнтів з тяжкою ЧМТ

Через порушення механізмів кашлю та надходження слизу з ротової порожнини в трахею у нейрореанімаційних пацієнтів розвиваються пневмонії. Для профілактики легеневих порушень принципово важливим є забезпечення прохідності трахеобронхіального дерева за рахунок інтубації. При продовженні ШВЛ понад 5 діб потрібне виконання трахеостомії. Ефективним засобомпрофілактики пневмоній є використання спеціальних трахеостомічних трубок із можливістю надманжеточної аспірації.

Основою терапії пневмоній є раціональна антибактеріальна терапіяз обов'язковою ротацією антибіотиків за наслідками мікробіологічного моніторингу конкретного відділення реанімації. Неприпустимим є безконтрольне використання антибіотиків «широкого спектру». Тактику ескалаційної та деескаляційної терапії вибирають на підставі вихідної виразності гнійно-септичних ускладнень.

Лікування посттравматичних менінгітів засноване на інтратекальному введенні життєвим показаннямсучасних протимікробних засобів, дозволених для ендолюмбального введення (наприклад, ванкоміцин)

Харчування пацієнтів слід починати не пізніше 72 годин після травми, поступово нарощуючи його обсяг, і до кінця першого тижня забезпечувати 100% калорічної потреби виходячи з оцінки основного обміну у пацієнтів, які перебувають під дією міорелаксантів, та 140% – у решти. Харчування може здійснюватися як ентерально, так і парентерально, при цьому поживна суміш повинна містити щонайменше 15% білків у перерахунку на калорії до 7 діб після травми (рекомендації).

Переважним є встановлення тонкокишкового зонда через гастроеюностому для попередження застою в шлунку та простоти догляду. Перевагами ентерального харчування перед парентеральним є: менший ризик гіперглікемії, менший ризик інфекції та менша вартість (опції).

1.3.12. Роль протисудомної профілактичної терапії

Розрізняють ранню (перші 7 діб) та пізню (понад 1 тиждень) посттравматичну епілепсію.

У гострому періодіЧМТ рекомендується призначати протисудомні препарати (фенітоїн та карбамазепін) у постраждалих з високим ризикомрозвитку ранніх судомних нападів До факторів ризику належать: наявність кіркових контузійних вогнищ, вдавлених переломів черепа, внутрішньочерепних гематом, проникаюча ЧМТ, розвиток судомного нападу у перші 24 години після травми (опції).

Разом з тим, на підставі досліджень І класу, доведено, що профілактичне використання фентоїну, карбамазепіну, фенобарбіталу або вальпроатів є неефективним для попередження пізньої посттравматичної епілепсії (стандарт).

Принципові положення:

• Міорелаксанти не відносять до протисудомних препаратів. Вони купірують лише м'язовий компонент судом і застосовуються тимчасово за необхідності синхронізації хворого з апаратом ШВЛ.
• Судоми мають бути обов'язково куповані, і що раніше, то краще. Тому при неефективності монотерапії слід використовувати комбінацію антиконвульсантів.
• Купірування судом потрібно починати з препаратів для внутрішньовенного введення. За відсутності внутрішньовенної форми препарату необхідно вводити його через шлунковий зонд.

Лоразепам (мерліт, лорафен) відноситься до бензодіазепінів. Лоразепам є найкращим протисудомним препаратом. У Росії є тільки пероральна форма. Перорально препарат використовують у дозі 0,07 мг/кг двічі на добу. Зазвичай ефект триває близько 12 години.

Діазепам є препаратом другої черги вибору (у нас у країні – першої черги для внутрішньовенного введення). Вводиться по 0,15-0,4 мг/кг внутрішньовенно зі швидкістю 2,5 мг/хв. За потреби через 10-20 хвилин препарат може бути введений повторно. Можливе також краплинне введення діазепаму – 0,1-0,2 мг/кг-год.

Мідазолам (дормікум) замінює діазепам, оскільки має практично ті ж властивості і вводиться в тих же дозах (0,2-0,4 мг/кг).

Кислота вальпроєва (депакін) є препаратом третьої черги вибору для перорального застосування та другої черги – для внутрішньовенного введення. Внутрішньовенно вводять за 3-5 хвилин у дозі 6-7 мг/кг з наступною постійною інфузією з розрахунку 1 мг/кг/год. Пероральна доза еквівалентна внутрішньовенній.

Фенітоїн (дифенін) є засобом четвертої черги вибору. Фенітоїн вводять через назогастральний зонд у дозі до 20 мг/кг.

Карбамазепін (фінлепсин, тегретол) – антиконвульсант, що широко застосовується, наступної черги вибору. Звичайні дози препарату – 800-1200 мг на добу, поділені на 3-4 прийоми.

Тіопентал – засіб третьої черги вибору для внутрішньовенного введення в Україні після бензодіазепінів і депакіна. 250-350 мг препарату вводять внутрішньовенно протягом 20 секунд, далі зі швидкістю 5-8 мг/кг?год.

Фенобарбітал (люмінал) застосовують ентерально в дозі 2-10 мг/кг на добу.

2. Рекомендації щодо хірургічного лікування черепно-мозкової травми (опції)

2.1. Хірургічне лікування гострих епідуральних гематом

– Епідуральна гематома понад 30 см3 потребує оперативного втручання, незалежно від ступеня пригнічення свідомості за шкалою коми Глазго

- Епідуральна гематома об'ємом менше 30 см3, товщиною менше 15 мм, при зміщенні серединних структур менше 5 мм у хворих зі шкалою коми Глазго більше 8 балів та відсутністю вогнищевої неврологічної симптоматики може підлягати консервативному лікуванню (при ретельному неврологічному контролі в нейрохірургії).

Терміни та методи операцій

- Хворим у комі (менше 9 балів по ШКГ) з гострою епідуральною гематомою за наявності анізокорії показано екстрене оперативне втручання.

– Щодо методів хірургічного втручання немає єдиної думки, проте вважається, що краніотомія забезпечує повнішу евакуацію гематоми.

2.2. Хірургічне лікування гострих субдуральних гематом

- При гострій субдуральній гематомі товщиною >10 мм або зміщенні серединних структур > 5 мм необхідно хірургічне видалення гематоми незалежно від стану хворого на шкалу коми Глазго.

– Всім хворим у комі із гострою субдуральною гематомою слід контролювати ВЧД.

– Хірургічне втручання показане також хворим у комі із субдуральною гематомою товщиною менше 10 мм та зміщенням серединних структур менше 5 мм, якщо спостерігається: зниження ШКГ на 2 бали та більше з моменту отримання травми до надходження до клініки, асиметріязрачків або відсутність фотореакції та мідріаз, підвищення ВЧД> 20 mm.hg

Терміни та методи операції

- У хворих з гострою субдуральною гематомою, за наявності показань до операції, хірургічне втручання має бути виконане в екстреному порядку.

– У хворих у комі видалення гострої субдуральної гематоми здійснюється шляхом краніотомії із збереженням або видаленням кісткового клаптя та пластикою ТМО.

2.3. Хірургічне лікування ударів мозку

- При забоях мозку, що викликають прогресивне погіршення неврологічного статусу, стійку внутрішньочерепну гіпертензію, рефрактерну до консервативного лікування, або ознаками мас-ефекту на КТ потрібне оперативне лікування.

– Показання до нього встановлюються також хворим у комі з вогнищами забитих місць у лобових та скроневих частках об'ємом понад 20 см3, якщо зміщення серединних структур >5 мм та/або є ознаки здавлення цистерн на КТ, а також, якщо обсяг вогнища забиття перевищує 50 см3.

Терміни та методи операцій

- Краніотомія з приводу видалення вогнищ розмозження, що викликають загрозливий мас-ефект має такі ж екстрені показання, як і видалення внутрішньочерепних гематом

– Біфронтальна декомпресивна краніоектомія у перші 48 годин після травми є методом вибору лікування хворих з дифузним набряком мозку та внутрішньочерепною гіпертензією, рефрактерних до консервативного лікування.

Декомпресивні операції

- Декомпресивні операції, що включають підскроневу декомпресію, скроневу лобектомію, гемікраніоектомію, можуть бути показані при стійкій внутрішньочерепній гіпертензії та дифузних паренхіматозних ушкодженнях у хворих з клінічними та КТ ознаками тенторіального вклинення.

2.4. Консервативне лікування ударів мозку

- Хворі з вогнищами забоїв головного мозку без ознак неврологічного погіршення, а також з керованим ВЧД та незначним мас-ефектом на КТ можуть лікуватись консервативно, за умови моніторного контролю та КТ у динаміці.

2.5. Показання до операцій на задній черепній ямці

- Абсолютними показаннями до хірургічного лікування при пошкодженнях задньої черепної ямки є епідуральні гематоми понад 25 см3, пошкодження мозочка латеральної локалізації понад 20 см3, оклюзійна гідроцефалія, латеральна дислокація IV шлуночка.

- Консервативне лікування у хворих з ушкодженнями структур ЗЧЯ можна проводити при епідуральних гематомах об'ємом менше 10 см3, латеральних ушкодженнях мозочка менше 10 см3, відсутності усунення IV шлуночка та стовбурової симптоматики

- Вичікувальна тактика у хворих з ушкодженнями структур ЗЧЯ можлива при епідуральних гематомах об'ємом 10-20 см3, ушкодження мозочка 10-20 см3 при латеральному розташуванні. У визначенні тактики лікування необхідно враховувати рівень свідомості, стан очного дна, дані акустичних стовбурових спричинених потенціалів. Таким хворим необхідні динамічні КТ дослідження з огляду на ризик виникнення відстрочених гематом, швидкого розвитку оклюзії лікворних шляхів та декомпенсації хворого.

2.6. Хірургічне лікування вдавлених переломів кісток черепа

- При відкритих вдавлених переломах черепа, більше товщини кістки, необхідно оперативне втручання для запобігання інфікуванню.

- Хворі з відкритим вдавленим переломом черепа можуть лікуватися консервативно, якщо відсутні: ознаки пошкодження ТМО, значна внутрішньочерепна гематома, втискання більше 1 см, залучення пазух повітроносних, косметичний дефект, ранова інфекція, пневмоцефалія, сильне забруднення рани

– Консервативне лікування закритого вдавленого перелому у кожному випадку вирішується індивідуально.

Терміни та методи операцій при вдавлених переломах

– Усунення втиску та хірургічна обробка рани є основними елементами операції.

– За відсутності інфікування рани можлива первинна кісткова пластика.

– Лікувальні заходи при відкритих вдавлених переломах мають включати антибіотики.

РЦРЗ (Республіканський центр розвитку охорони здоров'я МОЗ РК)
Версія: Архів - Клінічні протоколиМОЗ РК – 2007 (Наказ №764)

Інші внутрішньочерепні травми (S06.8)

Загальна інформація

Короткий опис

Закрита черепно-мозкова травма (ЗЧМТ)- пошкодження черепа та мозку, яке не супроводжується порушенням цілісності м'яких тканин голови та/або апоневротичним розтягуванням черепа.

До відкритої ЧМТвідносяться пошкодження, що супроводжуються порушенням цілісності м'яких тканин голови та апоневротичного шолома черепа та/або

Відповідають зоні перелому.

До проникаючим ушкодженнямвідносять таку ЧМТ, яка супроводжується переломами кісток черепа та пошкодженням твердої мозкової оболонки мозку з виникненням лікворних нориць (ліквореєю).

Код протоколу: E-008 "Закрита черепно-мозкова травма (струс головного мозку, забій головного мозку, внутрішньочерепні гематоми і т.д.)"
Профіль:швидка медична допомога

Мета етапу:відновлення функцій усіх життєво важливих систем та органів

Код (коди) МКБ-10-10:

S06.0 Струс головного мозку

S06.1 Травматичний набряк головного мозку

S06.2 Дифузна травма головного мозку

S06.3 Очагова травма головного мозку

S06.4 Епідуральний крововилив

S06.5 Травматичний субдуральний крововилив

S06.6 Травматичний субарахноїдальний крововилив

S06.7 Внутрішньочерепна травмаіз тривалим коматозним станом

S06.8 Інші внутрішньочерепні травми

S06.9 Внутрішньочерепна травма неуточнена

Класифікація

З патофізіології ЧМТ:

1. Первинні- ушкодження обумовлені безпосереднім впливом травмуючих сил на кістки черепа, мозкові оболонки та мозкову тканину, судини мозку та лікворну систему.

2. Вторинні- ушкодження не пов'язані з безпосереднім ушкодженням мозку, але обумовлені наслідками первинного ушкодження мозку та розвиваються в основному за типом вторинних ішемічних змін мозкової тканини (внутрішньочерепні та системні).

Внутрішньочерепні- цереброваскулярні зміни, порушення ліквороциркуляції, набряк мозку, зміни внутрішньочерепного тиску, дислокаційний синдром.

Системні- артеріальна гіпотензія, гіпоксія, гіпер- та гіпокапнія, гіпер- та гіпонатріємія, гіпертермія, порушення вуглеводного обміну, ДВС-синдром.

За тяжкістю стану хворих із ЧМТ- ґрунтується на оцінці ступеня придушення свідомості потерпілого, наявності та виразності неврологічних симптомів, наявності чи відсутності ушкодження інших органів Найбільшого поширення набула шкала коми Глазго (запропонована G. Teasdale та B. Jennet 1974р.). Стан постраждалих оцінюють при першому контакті з хворим, через 12 і 24 години за трьома параметрами: відкривання очей, мовної відповіді та рухової реакції у відповідь на зовнішнє подразнення.

Вирізняють класифікацію порушень свідомості при ЧМТ, засновану на якісній оцінці ступеня пригнічення свідомості, де існують такі градації стану свідомості:

Помірне оглушення;

Глибоке оглушення;

Помірна кома;

Глибока кома;

Позамежна кома;

До легких ЗЧМТ відносять струс головного мозку та забій головного мозку легкого ступеня.
ЗЧМТ середнього ступеня тяжкості – забій головного мозку середньої тяжкості.
До важкої ЗЧМТ відносять забій головного мозку тяжкого ступеня та всі види здавлення головного мозку.

Виділяють 5 градацій стану хворих із ЧМТ:

Задовільне;

Середній тяжкості;

Важке;

Вкрай важке;

Термінальна.

Критеріями задовільного стану є:

Ясна свідомість;

Відсутність порушень вітальних функцій;

Відсутність вторинної (дислокаційної) неврологічної симптоматики, відсутність або нерізка вираженість первинних напівкульових та краніобазальних симптомів. Загроза життю відсутня, прогноз відновлення працездатності зазвичай хороший.

Критеріями стану середньої тяжкості є:

Ясна свідомість чи помірне оглушення;

Вітальні функції не порушені (можлива лише брадикардія);

Вогнищеві симптоми - можуть бути виражені ті чи інші півкульні та краніобазальні симптоми. Іноді спостерігаються поодинокі, м'яко виражені стовбурові симптоми (спонтанний ністагм та ін.).

Для констатації стану середнього ступеня тяжкості достатньо мати один із зазначених параметрів. Загроза для життя незначна, прогноз відновлення працездатності найчастіше сприятливий.

Критерії тяжкого стану (15-60 хв.):

Зміна свідомості до глибокого оглушення чи сопору;

Порушення вітальних функцій (помірне за одним-двома показниками);

Вогнищеві симптоми - стовбурові помірно виражені (анізокорія, легке обмеження погляду нагору, спонтанний ністагм, контралатеральна пірамідна недостатність, дисоціація менінгеальних симптомів по осі тіла та ін); можуть бути різко виражені півкульні та краніобазальні симптоми, у тому числі епілептичні напади, парези та паралічі.

Для констатації важкого стану допустимо мати зазначені порушення хоча б за одним із параметрів. Загроза для життя значна, багато в чому залежить від тривалості тяжкого стану, прогноз відновлення працездатності найчастіше несприятливий.

Критеріями вкрай тяжкого стану є (6-12 годин):

Порушення свідомості до помірної чи глибокої коми;

Різко виражене порушення вітальних функцій за кількома параметрами;

Вогнищеві симптоми - стовбурові виражені чітко (парез погляду вгору, виражена анізокорія, дивергенція очей по вертикалі або горизонталі, тонічний спонтанний ністагм, ослаблення реакції зіниць на світло, двосторонні патологічні рефлекси, децеребраційна ригідність та ін.); напівкульні та краніобазальні симптоми різко виражені (аж до двосторонніх та множинних парезів).

При констатації вкрай тяжкого стану необхідно мати виражені порушення за всіма параметрами, причому по одному з них обов'язково граничне загроза для життя максимальна. Прогноз відновлення працездатності найчастіше несприятливий.

Критерії термінального стану такі:

Порушення свідомості рівня заграничної коми;

Критичне порушення вітальних функцій;

Осередкові симптоми - стовбурові у вигляді граничного двостороннього мідріазу, відсутність рогівкових та зіниці реакцій; півкульні та краніобазальні зазвичай перекриті загальномозковими та стовбуровими порушеннями. Прогноз виживання хворого несприятливий.

Клінічні форми ЧМТ

За типами виділяють:

1. Ізольована.

2. Поєднана.

3. Комбінована.

4. Повторне.

Черепно-мозкову травму поділяють на:

1. Закриту.

2. Відкриту:
- непроникну;
- Проникаючу.

За видами ушкоджень мозку розрізняють:

1. Струс головного мозку- стан, що виникає частіше внаслідок дії невеликої сили, що травмує. Зустрічається майже у 70% постраждалих із ЧМТ. Струс характеризується відсутністю втрати свідомості чи короткочасною втратою свідомості після травми: від 1-2 до 10-15 хвилин. Хворі скаржаться на головний біль, нудоту, рідше - блювоту, запаморочення, слабкість, болючість при русі очних яблук.

Можлива легка асиметрія сухожильних рефлексів. Ретроградна амнезія (якщо вона виникає) короткочасна. Антероретроградної амнезії немає. При струсі мозку зазначені явища викликані функціональним ураженням головного мозку і через 5-8 днів проходять. Для встановлення діагнозу необов'язкова наявність усіх зазначених симптомів. Струс головного мозку є єдиною формою і не поділяється на ступені тяжкості.

2. Забій головного мозку- це пошкодження у вигляді макроструктурної деструкції речовини мозку, частіше з геморагічним компонентом, що виник у момент докладання сили, що травмує. за клінічному перебігута виразності ушкодження мозкової тканини, забиття мозку поділяють на забиття легкої, середнього та тяжкого ступеня.

3. Забій мозку легкого ступеня(10-15% потерпілих). Після травми відзначається непритомність від кількох хвилин до 40 хв. Більшість є ретроградна амнезія на період до 30 хв. Якщо виникає антероретроградна амнезія, вона нетривала. Після відновлення свідомості постраждалий скаржиться на головний біль, нудоту, блювання (часто повторне), запаморочення, ослаблення уваги, пам'яті.

Можуть виявлятися – ністагм (частіше горизонтальний), анізорефлексія, іноді легкий геміпарез. Іноді виникають патологічні рефлекси. Внаслідок субарахноїдального крововиливу може виявлятися легко виражений менінгеальний синдром. Може спостерігатися бради- та тахікардія, транзиторне збільшення артеріального тиску на 10-15 мм рт. ст. Симптоматика регресує зазвичай протягом 1-3 тижнів після травми. Удар головного мозку легкого ступеня тяжкості може супроводжуватися переломами кісток черепа.

4. Забій головного мозку середнього ступеня важкості. Втрата свідомості триває від кількох десятків хвилин до 2-4 годин. Пригнічення свідомості рівня помірного чи глибокого оглушення може зберігатися протягом кількох годин чи доби. Спостерігається виражений біль голови, часто повторне блювання. Горизонтальний ністагм, ослаблення реакції зіниць на світ, можливе порушення конвергенції.

Відзначаються дисоціація сухожильних рефлексів, іноді помірно виражений геміпарез та патологічні рефлекси. Можуть бути порушення чутливості, мовні розлади. Менінгеальний синдром помірно виражений, а лікворний тиск помірно підвищено (крім постраждалих, які мають лікворея).

Є тахи-або брадикардія. Порушення дихання у вигляді помірного тахіпное без порушення ритму та не потребує апаратної корекції. Температура субфебрильна. У першу добу можуть бути - психомоторне збудження, іноді судомні напади. Є ретро-і антероретроградна амнезія.

5. Забій мозку тяжкого ступеня. Втрата свідомості триває від кількох годин до кількох діб (у частини хворих із переходом в апальний синдром або акінетичний мутизм). Пригнічення свідомості до сопору чи коми. Може бути виражене психомоторне збудження, яке змінюється атонією.

Виражені стовбурові симптоми - плаваючі рухи очних яблук, відстань очних яблук по вертикальній осі, фіксація погляду вниз, анізокорію. Реакція зіниць на світло та рогівкові рефлекси пригнічені. Ковтання порушене. Іноді розвивається горметонія на болючі подразнення або спонтанно. Двосторонні патологічні стопні рефлекси. Є зміни м'язового тонусу, часто – геміпарез, анізорефлексія. Можуть бути судомні напади.

Порушення дихання - по центральному або периферичному типу (тахі-або брадипное). Артеріальний тиск або підвищений, або знижений (може бути нормальним), а при атонічній комі нестабільний і вимагає постійної медикаментозної підтримки. Виражений менінгеальний синдром.

До особливої ​​форми ударів мозку відноситься дифузне аксональне ушкодження мозку. Його клінічні ознаки включають порушення функції мозкового стовбура – ​​пригнічення свідомості до глибокої коми, різко виражене порушення вітальних функцій, які потребують обов'язкової медикаментозної та апаратної корекції.

Летальність при дифузному аксональному пошкодженні мозку дуже висока і досягає 80-90%, а у тих, хто вижив, розвивається апалічний синдром. Дифузно аксональне пошкодження може супроводжуватися утворенням внутрішньочерепних гематом.

6. Здавлення мозку(наростаюче та ненаростаюче) - відбувається за рахунок зменшення внутрішньочерепного простору об'ємними утвореннями. Слід мати на увазі, що будь-яке «ненаростаючий» здавлення при ЧМТ може стати наростаючим і призвести до вираженої компресії та дислокації мозку. До ненаростаючих здавлень відносять здавлення уламками кісток черепа при вдавлених переломах, тиск на мозок іншими чужорідними тілами. У цих випадках освіта, що само здавлює мозок, не збільшується в обсязі.

У генезі стискання мозку провідну роль відіграють вторинні внутрішньочерепні механізми. До наростаючих здавлень відносяться всі види внутрішньочерепних гематом і забиття мозку, що супроводжуються мас-ефектом.

Внутрішньочерепні гематоми:

Епідуральні;

субдуральні;

внутрішньомозкові;

Внутрішньошлуночкові;

Множинні підболочкові гематоми;

Субдуральні гідроми.

Гематоми можуть бути: гострими (перші 3 доби), підгострими (4 сут.-3 тижнів) і хронічними (пізніше 3 тижнів).

Класична клінічна картинавнутрішньочерепний гематом включає наявність світлого проміжку, анізокорію, геміпарез, брадикардію, яка зустрічається рідше. Класична клініка характерна для гематом без супутнього забиття мозку. У постраждалих з гематомами у поєднанні з забиттям головного мозку вже з перших годин ЧМТ є ознаки первинного пошкодження мозку та симптоми здавлення та дислокації мозку, зумовлені забиттям мозкової тканини.

Фактори та групи ризику

1. Алкогольне сп'яніння (70%).

2. ЧМТ внаслідок епілептичного нападу.

Провідні причини ЧМТ:

1. Автодорожній травматизм.

2. Побутова травма.

3. Падіння та спортивна травма.

Діагностика

Діагностичні критерії

Звертають увагу на наявність видимих ​​ушкоджень шкіри голови.
Періорбітальна гематома («симптом окулярів», «очі єнота») свідчить про перелом дна передньої черепної ямки.
Гематома в області соскоподібного відростка (симптом Баттла) супроводжує перелом піраміди скроневої кістки.
Гемотимпанум або розрив барабанної перетинки може відповідати перелому основи черепа.
Носова або вушна лікворея свідчить про перелом основи черепа та проникаючої ЧМТ.
Звук «тріснутого горщика» при перкусії черепа може виникати при переломах кісток склепіння черепа.
Екзофтальм з набряком кон'юнктиви може вказувати на формування каротидно-кавернозного співустя або на ретробульбарну гематому, що утворилася.
Гематома м'яких тканин у потилично-шийній області може супроводжувати перелом потиличної кісткита (або) забиття полюсів та базальних відділів лобових часток та полюсів скроневої часткою.

Безперечно, обов'язковим є оцінка рівня свідомості, наявності менінгеальних симптомів, стану зіниць та їх реакція на світло, функції черепних нервів та рухових функцій, неврологічних симптомів, підвищення внутрішньочерепного тиску, дислокація мозку, розвиток гострої лікворної оклюзії.

Лікування за кордоном

Пройти лікування в Кореї, Ізраїлі, Німеччині, США

Лікування за кордоном

Отримати консультацію з медтуризму

Лікування

Тактика надання медичної допомоги

Вибір тактики лікування постраждалих визначають характером ушкодження головного мозку, кісток склепіння та основи черепа, супутньої позачерепною травмою та розвитком ускладнень внаслідок травми.

Основне завдання при наданні першої допомоги постраждалим із ЧМТ - не допустити розвитку артеріальної гіпотензії, гіповентиляції, гіпоксії, гіперкапнії, оскільки ці ускладнення призводять до тяжких ішемічних уражень мозку та супроводжуються високою летальністю.

У зв'язку з цим у перші хвилини та години після травми всі лікувальні заходи мають бути підпорядковані правилу «АВС»:

А (аirway)- Забезпечення прохідності дихальних шляхів.

(breathing)- відновлення адекватного дихання: усунення обструкції дихальних шляхів, дренування плевральної порожнинипри пневмо-, гемотораксі, ШВЛ (за показаннями).

З (circulation)- Контроль за діяльністю серцево-судинної системи: швидке відновлення ОЦК (переливання розчинів кристалоїдів та колоїдів), при недостатності міокарда – введення інотропних препаратів (допамін, добутамін) або вазопресорів (адреналін, норадреналін, мезатон). Необхідно пам'ятати, що без нормалізації маси крові, що циркулює, введення вазопресорів небезпечне.

Показанням до інтубації трахеї та проведення ШВЛє апное та гіпоапное, наявність ціанозу шкіри та слизових оболонок. Інтубація через ніс має низку переваг, т.к. при ЧМТ не виключається ймовірність шийно-спінальної травми (і тому ж всім потерпілим до уточнення характеру травми на догоспітальному етапінеобхідно фіксувати шийний відділ хребта, накладаючи спеціальні шийні коміри). Для нормалізації артеріовенозної різниці по кисню у постраждалих із ЧМТ доцільно застосування киснево-повітряної суміші із вмістом кисню до 35-50%.

Обов'язковим компонентом лікування важкої ЧМТ є усунення гіповолемії, і з цією метою зазвичай вводять рідину в обсязі 30-35 мл/кг на добу. Винятком є ​​хворі на гострий оклюзійний синдром, у яких темп продукції ЦСЖ безпосередньо залежить від водного балансу, тому вони виправдана дегідратація, що дозволяє знижувати ВЧД.

Для профілактики внутрішньочерепної гіпертензіїта її ушкоджуючих головний мозок наслідків на догоспітальному етапі застосовують глюкокортикоїдні гормони та салуретики.

Глюкокортикоїдні гормонипопереджають розвиток внутрішньочерепної гіпертензії за рахунок стабілізації проникності гематоенцефалічного бар'єру та зменшення транссудації рідини у тканину мозку.

Вони сприяють спаду перифокального набряку у сфері травми.

На догоспітальному етапі доцільно внутрішньовенне або внутрішньом'язове введенняпреднізолону у дозі 30 мг.

Однак слід мати на увазі, що через супутній мінералокортикоїдний ефект преднізолон здатний затримувати в організмі натрій і посилювати елімінацію калію, що несприятливо позначається на загальному стані хворих на ЧМТ.

Тому краще використання дексаметазону в дозі 4-8 мг який практично не має мінералокортикоїдних властивостей.

За відсутності порушень кровообігу одночасно з глюкокортикоїдними гормонами для дегідратації мозку можливе призначення швидкодіючих салуретиків, наприклад лазиксу в дозі 20-40 мг (2-4 мл 1% розчину).

Гангліоблокуючі препарати за високого ступеня внутрішньочерепної гіпертензії протипоказані, так як при зниженні системного кров'яного тискуможе розвинутись повна блокада мозкового кровотоку за рахунок здавлення капілярів мозку набряковою мозковою тканиною.

Для зниження внутрішньочерепного тиску- як на догоспітальному етапі, так і в стаціонарі - не слід користуватися осмотично активними речовинами (маніт), бо при пошкодженому гематоенцефалічному бар'єрі створити градієнт їх концентрації між речовиною мозку і судинним руслом не вдається і ймовірно погіршення стану хворого через швидкий вторинний тиску.

Запишіться на прийом безкоштовно

Запишіться на прийом безкоштовно

Черепно-мозкова травма (ЧМТ) відноситься до найбільш поширених видів ушкоджень і становить до 50% всіх видів травм, і в останні десятиліття характеризується як тенденцією зростання питомої ваги травм мозку, так і їх обтяженням.

Черепно-мозкова травма(ЧМТ) відноситься до найбільш поширених видів ушкоджень і становить до 50% всіх видів травм, і в останні десятиліття характеризується як тенденцією зростання питомої ваги травм мозку, так і їх обтяженням. Таким чином, ЧМТ все більше стає мультидисциплінарною проблемою, актуальність якої зростає для нейрохірургів, неврологів, психіатрів, травматологів, рентгенологів та ін.

Виділяють кілька основних типів взаємозалежних патологічних процесів:

1) безпосереднє пошкодження речовини головного мозку у момент травми;

2) порушення мозкового кровообігу;

3) порушення ліквородинаміки;

4) порушення нейродинамічних процесів;

5) формування рубцово- спайкових процесів;

6) процеси аутонейросенсибілізації.

Основу патологоанатомічної картини ізольованих ушкоджень головного мозку складають первинні травматичні дистрофії та некрози; розлади кровообігу та організація тканинного дефекту. Струс головного мозку характеризуються комплексом взаємопов'язаних деструктивних, реактивних і компенсаторно-пристосувальних процесів, що протікають на ультраструктурному рівні в синаптичному апараті, нейронах, клітинах.

Забій мозку - ушкодження, що характеризується наявністю в речовині мозку і в його оболонках макроскопічно видимих ​​вогнищ деструкції та крововиливів, що у частині випадків супроводжуються пошкодженням кісток склепіння, основи черепа. Безпосереднє ушкодження при ЧМТ гіпоталамо-гіпофізарних, стовбурових структур та їх нейромедіаторних систем зумовлює своєрідність стресорної відповіді. Порушення метаболізму нейромедіаторів – найважливіша особливість патогенезу ЧМТ. Високочутливим до механічних впливів є мозковий кровообіг.

Основні зміни, що розвиваються при цьому в судинній системі, виражаються спазмом або розширенням судин, а також підвищенням проникності судинної стінки. Безпосередньо із судинним фактором пов'язаний і інший патогенетичний механізм формування наслідків ЧМТ – порушення ліквородинаміки. Зміна продукції ліквору та його резорбції внаслідок ЧМТ пов'язана з пошкодженням ендотелію хоріоїдних сплетень шлуночків, вторинними порушеннями мікроциркуляторного русла мозку, фіброзом мозкових оболонок, в окремих випадках – ліквореєю. Ці порушення призводять до розвитку лікворної гіпертензії, рідше гіпотензії.

При ЧМТ у патогенезі морфологічних порушень значну роль поряд із безпосереднім ушкодженням нервових елементів відіграють гіпоксичні та дисметаболічні порушення. ЧМТ, особливо важка, викликає розлади дихання та кровообігу, що посилює наявні дисциркуляторні. церебральні порушенняі в сукупності призводить до більш вираженої гіпоксії мозку.

В даний час (Ліхтерман Л. Б., 1990 р.) виділяють три базисних періоди протягом травматичної хворобиголовного мозку: гострий, проміжний, віддалений.

Гострий період визначається взаємодією травматичного субстрату, реакцій ушкодження та реакцій захисту, і є проміжком часу від моменту ушкоджуючого впливу механічної енергії до стабілізації на тому чи іншому рівні порушених загальномозкових та загальноорганізмових функцій або смерті потерпілого. Протяжність становить від 2 до 10 тижнів, залежно від клінічної форми ЧМТ.

Проміжний період характеризується розсмоктуванням та організацією ділянок ушкоджень та розгортанням компенсаторно-пристосувальних процесів до повного або часткового відновлення або стійкої компенсації порушених функцій. Протяжність проміжного періоду при легкої ЧМТ - до 6 місяців, при важкій - до року.

Віддалений період є завершенням чи співіснуванням дегенеративних та репаративних процесів. Протяжність періоду при клінічному одужанні – до 2-3 років, при прогредієнтному перебігу – не обмежена.

Усі види ЧМТ прийнято розділяти на закриті травми мозку (ЗТМ), відкриті та проникні. ЗакритаЧМТ є механічне пошкодження черепа і головного мозку, внаслідок чого виникає ряд патологічних процесів, що визначають тяжкість клінічних проявів травми. До відкритоюЧМТ слід відносити пошкодження черепа та головного мозку, при яких є рани покривів мозкового черепа (пошкодження всіх шарів шкіри); проникаючіушкодження передбачають порушення цілісності твердої мозкової оболонки.

Класифікація черепно-мозкової травми(Гайдар Б. В. та співавт., 1996):

• струс головного мозку;
• забій головного мозку: легкого, середнього, важкого ступеня тяжкості;
• здавлення головного мозку на тлі забиття і без забиття: гематомою — гострою, підгострою, хронічною (епідуральною, субдуральною, внутрішньомозковою, внутрішньошлуночковою); гідромою; кістковими уламками; набряк-набухання; пневмоцефалія.

При цьому дуже важливо визначити:

• стан підболочкових просторів: субарахноїдальний крововилив; лікворний тиск - нормотензія, гіпотензія, гіпертензія; запальні зміни;
• стан черепа: без пошкодження кісток; вид та локалізація перелому;
• стан покривів черепа: садна; забиті місця;
• супутні ушкодження та захворювання: інтоксикації (алкоголь, наркотики та ін., ступінь).

Необхідно також класифікувати ЧМТ за тяжкістю стану потерпілого, оцінка якого включає вивчення щонайменше трьох доданків:

1) стан свідомості;

2) стан життєво важливих функцій;

3) стан осередкових неврологічних функцій.

Виділяють п'ять градацій стану хворих із ЧМТ

Задовільний стан. Критерії:

1) ясне свідомість;

2) відсутність порушень життєво важливих функцій;

3) відсутність вторинної (дислокаційної) неврологічної симптоматики; відсутність чи м'яка вираженість первинних осередкових симптомів.

Загроза життю (при адекватному лікуванні) відсутня; прогноз відновлення працездатності зазвичай непоганий.

Стан середньої тяжкості. Критерії:

1) стан свідомості - ясне чи помірне оглушення;

2) життєво важливі функції не порушені (можлива лише брадикардія);

3) осередкові симптоми - можуть бути виражені ті чи інші півкульні та краніобазальні симптоми, що виступають частіше вибірково.

Загроза життю (при адекватному лікуванні) незначна. Прогноз відновлення працездатності найчастіше сприятливий.

Важкий стан. Критерії:

1) стан свідомості - глибоке оглушення чи сопор;

2) життєво важливі функції порушені, переважно помірно за 1-2 показниками;

3) осередкові симптоми:

а) стовбурові - виражені помірно (анізокорія, зниження зіниці реакцій, обмеження погляду вгору, гомолатеральна пірамідна недостатність, дисоціація менінгеальних симптомів по осі тіла та ін);

б) півкульні та краніобазальні - виражені чітко як у вигляді симптомів подразнення (епілептичні напади), так і випадання ( рухові порушенняможуть досягати ступеня плегії).

Загроза для життя значна, багато в чому залежить від тривалості тяжкого стану. Прогноз відновлення працездатності часом малосприятливий.

Вкрай важкий стан. Критерії:

1) стан свідомості - кома;

2) життєво важливі функції - грубі порушення за кількома параметрами;

3) осередкові симптоми:

а) стовбурові - виражені грубо (плегія погляду нагору, груба анізокорія, дивергенція очей по вертикальній або горизонтальній осі, різке ослаблення реакцій зіниць на світло, двосторонні патологічні знаки, горметонія та ін.);

б) півкульні та краніобазальні - виражені різко.

Загроза для життя максимальна, багато в чому залежить від тривалості надзвичайно важкого стану. Прогноз відновлення працездатності часто є малосприятливим.

Термінальний стан. Критерії:

1) стан свідомості - термінальна кома;

2) життєво важливі функції – критичні порушення;

3) осередкові симптоми:

а) стовбурові - двосторонній фіксований мідріаз, відсутність зіниці та рогівкових рефлексів;

б) півкульні та краніобазальні - перекриті загальномозковими та стовбуровими порушеннями.

Виживання, як правило, неможливе.

Клінічна картина гострої черепно-мозкової травми

Струс головного мозку. Клінічно є єдиною функціонально оборотною формою (без поділу на ступені). При струсі головного мозку виникає ряд загальномозкових порушень: втрата свідомості або, у легенях, короткочасне його затемнення від кількох секунд до кількох хвилин. У подальшому зберігається оглушений стан з недостатнім орієнтуванням у часі, місці та обставинах, неясним сприйняттям навколишнього та звуженим свідомістю. Часто виявляється ретроградна амнезія - випадання пам'яті на події, що передують травмі, рідше антероградна амнезія - випадання пам'яті на події, що наступають за травмою. Рідше зустрічається мовленнєве та рухове збудження.

Забій мозку важкого ступенятяжкості клінічно характеризується виключенням свідомості після травми тривалістю від кількох годин до кількох тижнів. Часто виражене рухове збудження, спостерігаються тяжкі загрозливі порушення життєво важливих функцій. У клінічній картині важких УГМ домінує стовбурова неврологічна симптоматика, яка у перші години чи добу після ЧМТ перекриває осередкові напівкульові симптоми. Можуть виявлятися парези кінцівок (до паралічів), підкіркові порушення м'язового тонусу, рефлекси орального автоматизму тощо. буд. Відзначаються генералізовані чи фокальні епілептичні напади. Вогнищеві симптоми регресують повільно; часті грубі залишкові явища, насамперед із боку рухової та психічної сфер. УГМ важкого ступеня часто супроводжується переломами склепіння та основи черепа, а також масивним субарахноїдальним крововиливом.

Безперечною ознакою переломів основи черепа є назальна або вушна лікворея. Позитивним є симптом плями на марлевій серветці: крапля кров'янистої цереброспінальної рідини утворює червону пляму в центрі з жовтуватим ореолом по периферії.

Підозра на перелом передньої черепної ямки виникає при відстроченій появі періорбітальних гематом (симптом окулярів). При переломі піраміди скроневої кістки часто спостерігається симптом Беттла (гематома в ділянці соскоподібного відростка).

Здавлення головного мозку- Прогресуючий патологічний процесу порожнині черепа, що виникає внаслідок травми та викликає дислокацію та утиск стовбура з розвитком загрозливого для життя стану. При ЧМТ здавлення головного мозку зустрічаються в 3-5% випадків як на тлі УГМ, так і без них. Серед причин здавлення на першому місці стоять внутрішньочерепні гематоми - епідуральні, субдуральні, внутрішньомозкові та внутрішньошлуночкові; далі йдуть вдавлені переломи кісток черепа, вогнища розмозження мозку, субдуральні гігроми, пневмоцефалія.

Клінічна картина стискання головного мозку виражається життєво небезпечним наростанням через певний проміжок часу (так званий світлий проміжок) після травми або безпосередньо після неї загальномозкових симптомів, прогресуванням порушення свідомості; осередкових проявів, стовбурових симптомів.

Ускладнення черепно-мозкової травми

Порушення життєво важливих функцій - розлад основних функцій життєзабезпечення (зовнішнього дихання та газообміну, системного та регіонарного кровообігу). У гострому періоді ЧМТ серед причин гострої дихальної недостатності (ОДН) переважають порушення вентиляції легень, пов'язані з порушенням прохідності дихальних шляхів, викликаної скупченням секрету та блювотних мас у порожнині носоглотки з подальшою їх аспірацією в трахею та бронхи, западенням язика у хворих.

Дислокаційний процес: скронево-тенторіальне включення, що представляє зміщення медіобазальних відділів скроневої частки(гіппокамп) у щілину вирізки палатки мозочка і вклинення мигдаликів мозочка у великий потиличний отвір, що характеризується здавленням бульбарних відділів стовбура.

Гнійно-запальні ускладнення поділяються на внутрішньочерепні (менінгіт, енцефаліт та абсцес мозку) та позачерепні (пневмонія). Геморагічні – внутрішньочерепні гематоми, інфаркти мозку.

Схема обстеження постраждалих із черепно-мозковою травмою

• Виявлення анамнезу травми: час, обставини, механізм, клінічні прояви травми та обсяг медичної допомоги до вступу.
• Клінічна оцінка тяжкості стану потерпілого, що має велике значеннядля діагностики, сортування та надання постраждалим етапної допомоги. Стан свідомості: ясне, оглушення, сопор, кома; відзначається тривалість втрати свідомості та послідовність виходу; порушення пам'яті антеро- та ретроградна амнезія.
• Стан вітальних функцій: серцево-судинна діяльність- пульс, артеріальний тиск(часта особливість при ЧМТ – різниця АТ на лівій та правій кінцівках), дихання – нормальне, порушене, асфіксія.
• Стан шкірних покривів - колір, вологість, синці, наявність пошкоджень м'яких тканин: локалізація, вид, розміри, кровотеча, лікворея, сторонні тіла.
• Дослідження внутрішніх органів, кісткової системи, супутні захворювання.
• Неврологічне обстеження: стан черепної іннервації, рефлекторно-рухової сфери, наявність чутливих та координаторних розладів, стан вегетативної нервової системи.
• Оболонкові симптоми: ригідність потиличних м'язів, симптоми Керніга, Брудзінського.
• Ехоенцефалоскопія.
• Рентгенографія черепа у двох проекціях, при підозрі на пошкодження задньої черепної ями – проведення заднього напіваксіального знімка.
• Комп'ютерна або магнітно-резонансна томографія черепа та головного мозку.
• Офтальмологічне дослідження стану очного дна: набряк, застій диска зорового нерва, крововиливи, стан судин очного дна
• Люмбальна пункція - в гострому періоді показана практично всім постраждалим із ЧМТ (за винятком хворих з ознаками здавлення головного мозку) з вимірюванням лікворного тиску та виведенням не більше 2-3 мл ліквору з подальшим лабораторним дослідженням.
• У діагнозі відбиваються: характер та вид пошкодження головного мозку, наявність субарахноїдального крововиливу, здавлення мозку (причина), лікворна гіпо-або гіпертензія; стан м'яких покривів черепа; переломи кісток черепа; наявність супутніх ушкоджень, ускладнень, інтоксикацій.

Організація та тактика консервативного лікування постраждалих із гострою ЧМТ

Як правило, потерпілим із гострою ЧМТ слід звертатися до найближчого травматологічного пункту або медичного закладу, де проводиться первинний медичне обстеженнята надання невідкладної медичної допомоги. Факт травми, його тяжкість та стан потерпілого мають підтверджуватись відповідною медичною документацією.

Лікування хворих, незалежно від тяжкості ЧМТ, повинно проводитись у стаціонарних умовах у нейрохірургічному, неврологічному чи травматологічному відділеннях.

Первинна лікарська допомогавиявляється за невідкладним показанням. Їх обсяг, інтенсивність визначаються тяжкістю та видом ЧМТ, вираженістю загальномозкового синдрому та можливістю надання кваліфікованої та спеціалізованої допомоги. Насамперед проводяться заходи щодо усунення порушень прохідності дихальних шляхів та серцевої діяльності. При судомних нападах, психомоторне збудженнявводиться внутрішньом'язово або внутрішньовенно 2-4 мл розчину діазепаму. При ознаках здавлення головного мозку застосовують сечогінні препарати, при загрозі набряку мозку поєднання - петлевих та осмодіуретиків; екстрена евакуація до найближчого нейрохірургічного відділення.

Для нормалізації мозкового та системного кровообігу у всі періоди травматичної хвороби використовують вазоактивні препарати, за наявності субарахноїдального крововиливу застосовують гемостатичні та антиферментні засоби. Провідне значення в лікуванні хворих на ЧМТ приділяється нейрометаболічним стимуляторам: пірацетам, який стимулює метаболізм нервових клітин, покращує кортико-субкортикальні зв'язки та надає прямий активуючий вплив на інтегративні функції мозку Крім цього, широко використовують нейропротективні препарати.

Для підвищення енергетичного потенціалу мозку показано застосування глютамінової кислоти, етилметилгідроксипіридину сукцинату, вітамінів групи В та С. Для корекції ліквородинамічних порушень у хворих з ЧМТ широко використовуються дегідратаційні засоби. Для попередження та гальмування розвитку спайкових процесів в оболонках головного мозку та лікування посттравматичних лептоменінгітів та хореоепендиматитів використовуються так звані «розсмоктувальні» засоби.

Термін лікування визначається динамікою регресу патологічної симптоматики, але передбачає суворий постільний режим у перші 7-10 днів із моменту травми. Тривалість перебування у стаціонарі при струсах головного мозку має бути не менше 10-14 діб, при забоях легкого ступенятяжкості - 2-4 тижні.

Чи можна запобігти інсульту?

Інсульт - це гостре порушення мозкового кровообігу, що призводить до пошкодження тканини головного мозку.