24 ускладнення антибіотикотерапії лікування та профілактика. Міжнародний студентський науковий вісник. Ускладнення хіміотерапевтичної дії

Проведення антибактеріальної терапії (АБТ) часто пов'язане з великим ризиком для пацієнтів. Число можливих ускладненьвід застосування АБП при повному їх перерахуванні може зайняти (а іноді й займає) більшу частинустандартної інструкції до АБП. Тому ми вирішили почати з клінічного прикладу. При застосуванні АБП можливі наступні ускладненнята побічні реакції.

1. Алергічні реакції.Алергічні реакції, або реакції гіперчутливості, зустрічаються при застосуванні будь-яких антибактеріальних препаратів, але найчастіше спостерігаються на фоні лікування β-лактамними антибіотиками та сульфаніламідами. Ці побічні ефекти не пов'язані з фармакологічними ефектами ліків та не залежать від дози. лікарського засобу, обов'язково виникають після повторного призначення антибактеріального засобу, що спричинив їх або близький за хімічною структурою. За швидкістю виникнення виділяють негайні, швидкі та відстрочені реакції, за тяжкістю – важкі чи небезпечні для життя та помірні.

A. Негайні реакції(До 30 хвилин):

- Тяжкі: анафілактичний шок, ангіоневротичний набряк (набряк Квінке), бронхоспазм;

- Помірні: кропив'янка.

Б. Швидкі реакції (1-48 годин):

- Тяжкі: ангіоневротичний набряк (набряк Квінке), бронхоспазм;

- Помірні: кропив'янка, кожний зуд, еритема, риніт.

B. Відстрочені реакції (> 48 годин):

- Помірні: кропив'янка, поліморфний висип, еритема, артрит, гемолітична анемія, еозинофілія, тромбоцитопенія, лейкопенія, агранулоцитоз, інтерстиціальний нефрит, васкуліт, вовчаковоподібний синдром, лихоманка.

Найбільш тяжкими токсико-алергічними реакціями, викликаними антибіотиками, вважаються:

- Дисразія крові - тромбоцитопенія, лейкопенія, мегалобластіческая анемія, метгемоглобінемія;

- анафілактичний шок;

- синдром Стівенса - Джонсона, синдром Лайєлла;

- псевдомембранозний коліт; сироваткова хвороба, ангіоневротичний набряк.

Дуже важливо передбачити можливе виникнення цих ускладнень із метою своєчасного попередження тяжких наслідків.

Оскільки β-лактамні антибіотики (особливо напівсинтетичні пеніциліни та цефалоспорини (ЦС) I-II поколінь) мають алергенні властивості, протипоказаннями до їх застосування є гіперчутливість до антибіотиків застосовуваної групи та анафілактоїдні реакції в анамнезі.

У таких хворих можуть розвиватися всі типи імунних реакцій:

- негайної гіперчутливості, що проявляється кропив'янкою, набряком гортані, бронхоспазмом (з гіповолемічним шоком або без нього);

- Цитотоксичність, що протікає у вигляді гемолітичної анемії або тромбоцитопенії;

- утворення імунних комплексів у тканинах з їх подальшим ушкодженням;

- Уповільненої гіперчутливості ( шкірний висип, дерматити, сироваткова хвороба).

Лікування алергічних реакційвключає негайну відміну антибактеріального препарату незалежно від тяжкості реакції. Не дозволяється повторне введення цього препарату після ліквідації симптомів. При розвитку тяжких реакцій не допускається також подальше призначення подібних за хімічною структурою сполук (наприклад, при реакції на пеніцилін не слід призначати інші антибіотики з β-лактамною структурою – напівсинтетичні пеніциліни, цефалоспорини, карбапенеми, монобактами). При помірних реакціях у разі крайньої потребидопускається введення подібних препаратів, проте необхідно пам'ятати про можливість перехресної алергії: наприклад, частота розвитку алергічних реакцій при застосуванні цефалоспоринів становить близько 2%, однак у хворих з гіперчутливістю до пеніциліну ризик алергічних реакцій збільшується до 10%. У разі можливості перехресної алергії перше введення антибактеріального препарату слід проводити лише в умовах, які гарантують надання. невідкладної допомоги; спостереження за пацієнтами має бути не менше ніж 2 год.

Лікування хворих з анафілактичними реакціями включає специфічні заходи, спрямовані на протидію ефектам вазоактивних хімічних медіаторів алергії, а також загальні заходи щодо ліквідації порушень гемодинаміки та функції дихання.

Екстреними заходами при тяжких формах прояву сенсибілізації до антибіотиків є відміна препарату та негайне введення розчинів адреналіну (0,5-1,0 мл 0,1% підшкірно або внутрішньом'язово) або 0,1 мл 0,1% внутрішньовенно, іноді повторно (через 10 -30 хв) при необхідності підтримки функції кровообігу. Рекомендуються також краплинне введення норадреналіну (5 мг на 500 мл розчинника) спільно з глюкокортикостероїдами (преднізолон 60-120 мг або гідрокортизон 125-250 мг внутрішньовенно); кальцію хлорид (10 мл 10% внутрішньовенно повільно); антигістамінні та десенсибілізуючі препарати, такі як димедрол, супрастин, тавегіл та інші у стандартних дозах.

2. Пряме токсична діяантибіотиків.Характеризується низкою чітких ознак: а) вибірковістю (у кожного антибіотика свої мішені), введення препарату супроводжується індивідуальними клінічними проявами; б) найбільшою ймовірністю ушкодження вже патологічно зміненого органу (або тканини); в) дозо-і часзалежністю.

Нейротоксичністьу вигляді поліневритів, нервово-м'язового блоку характерна для аміноглікозидних антибіотиків, поліміксинів, лінкозамідів, ристоміцину, амфотерицину.

Порушення зору:азтреонам, ізоніазид, хлорамфенікол, етамбутол.

Порушення смаку:етіонамід, ампіцилін, амфотерицин В, метронідазол, тетрациклін, етамбутол, цефамандол.

Судоми:азтреонам, іміпенем, метронідазол, налідіксова кислота, пеніциліни (у великих дозах), піперацилін, фторхінолони (у літніх хворих або у поєднанні з теофіліном).

Галюцинації:циклосерин, хлорамфенікол, гентаміцин, ізоніазид, налідіксова кислота, тобраміцин, ципрофлоксацин.

Парестезії:колистин, поліміксин, стрептоміцин, хлорамфенікол.

Периферична нейропатія:поліміксин В, ізоніазид, метронідазол, нітрофурантоїн.

Ототоксичність:аміноглікозиди (гентаміцин), ванкоміцин.

Клінічні прояви нейротоксичності:

а) слухові розлади:

- Зниження слуху - 2-12%;

- глухота -< 0,5 %;

б) вестибулярні розлади (1-3%):

- Нудота, блювання, запаморочення, нестійка хода, ністагм.

Фактори ризику:

- ниркова недостатність;

— літній вік;

— поєднане застосування аміноглікозидів та петлевих діуретиків (етакринова кислота, меншою мірою фуросемід).

Лікування:відміна антибіотика, посиндромна терапія з використанням препаратів групи дифеніну (піпольфен), судинної та метаболічної терапії.

Нефротоксичність(Гломерулонефрити інтракапілярні, періартеріїти, канальцево-інтерстиціальний нефрит, ниркова недостатність) виникає при використанні аміноглікозидів, глікопептидів, поліміксинів, деяких цефалоспоринів, амфотерицину В, ристоміцину, прострочених тетрациклінів.

Симптоми:підвищення рівнів сечовини та креатиніну плазми; протеїнурія; олігурія.

Сприятливі фактори:вік > 60 років (особливо у жінок); захворювання нирок; захворювання печінки; артеріальна гіпотензія; зменшення діурезу, обумовлене преренальним факторами (гіповолемія); аміноглікозиди + ванкоміцин (+ цефалоспорини І покоління); аміноглікозиди + тіазидні діуретики; попереднє лікування аміноглікозидами.

Антибактеріальні засоби, що викликають ураження нирок:

а) найбільш небезпечні:

- Поліміксини;

- Ванкоміцин;

- ЦС I покоління;

- Тетрацикліни;

- Ріфампіцин;

- Ко-тримоксазол

Профілактика:корекція гіповолемії; збільшення ниркового кровотоку; лікування серцевої недостатності; терапевтичний моніторинг; контроль діурезу (не менше 1 л на добу); корекція режиму дозування (маса тіла, функція нирок); введення добової дози аміноглікозидів 1 раз на день; Короткий курс лікування.

Інтерстиціальний нефрит. Напівсинтетичні пеніциліни (найчастіше метицилін).

Симптоми:гематурія; протеїнурія; лихоманка; висип; еозинофілія в крові та сечі; порушення функції нирок (50% ускладнень).

Лікування:скасування антибіотика; глюкокортикостероїди; діалізне лікування.

Гепатотоксичність.Поява токсичного гепатиту характерно прийому амфотерицину У; холестазу - для макролідів та лінкозамідів; кон'югаційної жовтяниці - для левоміцетину.

Антибактеріальні засоби, що мають гепатотоксичну дію (у порядку зменшення пошкоджуючого ефекту): протитуберкульозні засоби, оксацилін, метицилін, азтреони, тетрацикліни, лінкозаміни, сульфаніламіди, ко-тримоксазол.

При тривалому (більше 1 тижня) застосуванні антибактеріальних засобівз гепатотоксичною дією необхідно регулярно (1 раз на тиждень) контролювати функцію печінки (ACT, АЛТ, білірубін, лужна фосфатаза, гамма-глутамілтранспептидаза).

Шлунково-кишкова токсичність.При прийомі внутрішньо всі антибіотики можуть спричинити ураження шлунково-кишкового тракту. При цьому виникають гастрит, ентерит, ерозії та виразки. Прийом тетрациклінів (доксициклін) може призвести до стоматиту, коліту та езофагіту. Побічні ефекти взаємодії тетрациклінів нерідко пов'язані з одночасним прийомомїжі та двовалентних металів. Ті чи інші порушення функції шлунково-кишкового тракту спостерігаються з різною частотоюпри застосуванні практично всіх антибактеріальних засобів, головним чином при прийомі препарату внутрішньо, що отримало назву антибіотикасоційованої діареї. Частота розвитку цих побічних ефектів залежить не тільки від хімічної структури препарату, а й від лікарської форми, Тому вираженість побічних ефектів може відрізнятися навіть в одного і того ж лікарського засобу, виготовленого різними виробниками. Найчастіші шлунково-кишкові побічні ефекти – нудота, блювання, діарея. Можуть також спостерігатися й інші симптоми: анорексія, металевий смак у роті (метронідазол), біль у животі (флуконазол, кетоконазол). Найбільш серйозним побічним ефектом є псевдомембранозний коліт, спричинений Clostridium difficile.

Починаючи з 50-х років. ХХ ст. широке застосування антибактеріальних препаратів змусило лікарів звернути увагу до серйозні побічні ефекти, що виникають прийомі пероральних антибіотиків, переважно як поразки кишечника. Застосування таких антибіотиків широкого спектру, як лінкоміцин і кліндаміцин, призводило до виникнення діареї у 10% хворих, а у 1% викликало псевдомембранозний коліт (ПМК), що характеризується виразково-некротичним ураженням кишки з утворенням білуватого нальоту, що нагадує дифтеритичний.

Етіологічний фактор: Clostridium difficile.

У 1935 р. американськими мікробіологами Hall та O""Toole при дослідженні кишкової мікрофлориновонароджених було виділено новий спороутворюючий анаероб, віднесений до роду Clostridiumі отримав назву С.difficile(«важка» клостридія) внаслідок значних складнощів при його виділенні та отриманні культури. Зважаючи на те, що даний мікроб був виділений з фекалій здорових новонароджених, він спочатку розглядався як коменсал, та його патогенні властивості. довгий часне вивчали. Починаючи з 50-х років. ХХ ст. широке застосування антибактеріальних препаратів змусило лікарів звернути увагу до серйозні побічні ефекти, що виникають прийомі пероральних антибіотиків, переважно як поразки кишечника. Застосування таких антибіотиків широкого спектру, як лінкоміцин і кліндаміцин, призводило до виникнення діареї у 10% хворих, а у 1% викликало ПМК, що характеризується виразково-некротичним ураженням кишки з утворенням білуватого нальоту, що нагадує дифтеритичний.

ПМК був вперше описаний Finney у 1893 р. Багато десятиліть він розглядався як наслідок різноманітних причин, зокрема ішемії чи вірусної інфекції. Однак у 1977 р. Larson та співавт. повідомили про виділення з калу хворих на ПМК токсину, що володіє цитопатичною дією в тканинній культурі. Незабаром був ідентифікований збудник, який продукує токсин. Їм виявилася давно відома С.difficile, що змусило мікробіологів та лікарів докорінно переглянути погляд на даний мікроб як на безневинний коменсал. Частота виникнення діареї при застосуванні різних антибіотиків максимальна для амоксициліну/клавуланату - 10-25% і цефіксіма - 15-20%. З інших препаратів її можуть викликати: ампіцилін - у 5-10% випадків, кліндаміцин - у 5-10%, цефалоспорини (крім цефіксиму) - у 2-5%, макроліди - у 2-5%, тетрациклін - у 2-5%. %, фторхінолони – в 1-2 %, триметоприм-сульфаметоксазол – у менш ніж 1 %.

Навіть ванкоміцин і метронідазол, які успішно застосовуються для лікування інфекції С.difficile, можуть у деяких хворих стати причиною діареї, обумовленої цим патогеном. У розвинених країнах як найбільш частої причиниантибіотикасоційованої діареї виступали ампіцилін та цефалоспорини, що пояснюється їх широким застосуванням.

С.difficileє причиною ПМК у 100% випадків. З усіх хворих на антибіотикасоційовану діарею її етіологічна рольможе бути доведена у 10-20%. У більшості інших випадків конкретного збудника виявити не вдається, проте у 2-3% як етіологічні фактори розглядаються С.perfringensта бактерії роду Salmonella. Роль Candida albicansвикликає суперечливі судження. З огляду на принципово різні прогноз і підходи до ведення хворих, для клінічної практикиважливо виділення діареї, асоційованої чи не асоційованої з інфекцією С.difficile. Неспецифічні диференціально-діагностичні критерії розвитку антибіотикасоційованої діареї сумовані у табл. 1.

Заселення кишечника С.difficileспостерігається приблизно у 50% новонароджених. Патогенні властивості збудника не з'являються до кінця першого року життя, що обумовлено недоліком або недорозвиненням кишкових рецепторів для вироблених ним токсинів. Водночас безсимптомне носійство С.difficileвиявляється у певної частини дорослого населення - від 1-3% у Європі до 15% у Японії.

Найбільш висока ймовірність колонізації кишечника відзначається в осіб, які отримують пероральні антибіотики. До інших факторів ризику належать літній вік, абдомінальні хірургічні втручання, хіміотерапія. Нерідко спостерігається внутрішньолікарняне зараження, що обумовлено, з одного боку, частим застосуваннямантибіотиків у госпітальних хворих, а з іншого – контамінацією бактеріями та їх спорами лікарняного обладнання та інструментарію.

Патофізіологічні процеси, що ведуть до виникнення антибіотикасоційованої діареї, не пов'язаної з інфекцією C.difficile,вивчені недостатньо. Значні коливання частоти появи діареї під час застосування різних антибактеріальних препаратів обумовлені їх фармакокінетикою.

Так, лідерство амоксициліну/клавуланату, ймовірно, пов'язане із здатністю клавуланової кислоти посилювати моторику кишки. Цефіксім і цефоперазон накопичуються у високих концентраціях у товстій кишці внаслідок неповної абсорбції або ентерогепатичної циркуляції. Розглянута форма діареї зазвичай усувається самостійно при відміні антибіотика або значному зменшенні його дози.

Патогенез діареї, зумовленої C.difficile, та її найбільш важкої форми — ПМК — досліджено значно краще. C.difficile-діарея являє собою токсикоінфекцію, що реалізується дією двох білків молекулярною масою 308 і 270 кДа, що позначаються відповідно як токсин А і токсин В. Токсин А є ентеротоксином з відносно слабкою цитотоксичною дією, в той час як токсин В проявляє різко виражений цитоток . Патофізіологічна дія токсинів С.difficileта гістологічна картина ушкодження кишкової стінки представлені на рис. 1.

Характерною рисою інфекції С.difficileє значна варіабельність клінічних проявів - від безсимптомного носіядо фульмінантних форм ентероколіту. Пояснення цього зараженням штамами з різною здатністю до продукції токсинів не витримує критики: виявлення значних концентрацій токсину в калі нерідко спостерігається у безсимптомних носіїв.

Передбачувані протективні фактори можуть включати різну чутливість рецепторів токсинсв'язуючих, особливості кишкової мікрофлори, а також різну вираженість імунної відповіді макроорганізму. Відомості з цього питання дотепер залишаються суперечливими, що перешкоджає розробці ефективних профілактичних заходів, зокрема, вакцинації.

Антибіотикосоційована діарея дебютує в середньому через тиждень після початку прийому антибактеріального препарату, хоча коливання термінів можуть становити від кількох годин до 4 тижнів. Діарея, не асоційована з С.difficile, не має специфічних особливостей, проявляється нерезко вираженим послабленням випорожнень зі збільшенням його частоти і не вимагає специфічного лікування.

Як зазначалося, ПМК є найбільш важку форму інфекції С.difficile. Основним клінічним проявом захворювання є діарея, часом із частотою випорожнень до 15-30 разів у день. У більшості пацієнтів відзначаються біль у животі постійного або переймоподібного характеру в поєднанні з лихоманкою, зазвичай субфебрильною, але іноді досягає 40-41 °С. Пальпаторна болючість помірна, переважно у здухвинних областях. Лейкоцитоз коливається не більше 10 000-20 000 один мкл. Однак у окремих хворих спостерігається мієлоїдна реакція з числом лейкоцитів до 60 000 в 1 мкл та різким зрушенням лейкоцитарної формулиліворуч. Внаслідок значної втрати білка з фекаліями розвивається гіпоальбумінемія. Запальні зміни кишки відбивають присутність лейкоцитів у калі. Особливо тяжкий перебіг ПМК швидко призводить до розвитку клінічної картини токсичного мегаколону. Пізні ускладнення включають електролітний дисбаланс, дегідратацію, розвиток безбілкових набряків. Перфорація кишки спостерігається вкрай рідко. Також не характерні виражені позакишкові симптоми, хоча описані випадки розвитку поліартриту із залученням великих суглобів.

Діагностичні методи можна розділити на дві групи: створені задля виявлення морфологічних змін кишки і виявлення етіологічного чинника. В даний час спостерігається зміщення акценту у бік другої групи методів, що дозволяють при суттєво меншій вартості та більшій безпеці для хворого дати безпосередній вихід на етіотропне лікування.

Широко застосовувалася в 70-80-ті роки. ХХ ст. колоноскопія нині використовується рідко. З неінвазивних методів перевага надається комп'ютерній томографії, за допомогою якої визначаються потовщення стінки кишки та запальний випіт у черевній порожнині.

Отримання копрокультури С.difficileпов'язано зі значними технічними труднощами, що випливає із назви збудника. Більш того, даний методмає досить низьку специфічність внаслідок широко поширеного носійства C.difficileсеред госпітальних хворих та осіб, які приймають антибіотики. У зв'язку з цим діагностичним методом вибору визнано виявлення токсину збудника у калі.

Обов'язковою умовою лікування є відміна антибактеріального препарату, що спричинив діарею. Вже 1978 р. дослідні групи США і Великобританії повідомили про успішне застосування ванкоміцину у своїй захворюванні. Досі ванкоміцин залишається препаратом вибору для лікування ПМК. Ефективність його становить 95-100%. Особливістю ванкоміцину є погана кишкова абсорбція, що підтверджується високою концентрацієюпрепарату в калі при пероральному прийомі Вказана властивість ванкоміцину дозволяє йому здійснювати антибактеріальну дію при ПМК з максимальною ефективністю. У переважній більшості випадків на фоні лікування ванкоміцином лихоманка зникає через 24-48 год, а до кінця 4-5 діб припиняється діарея. Неефективність ванкоміцину змушує думати про іншу причину діареї, зокрема про дебют неспецифічного виразкового коліту.

Альтернативою ванкоміцину може бути метронідазол, до переваг якого відносяться суттєво менша вартість та відсутність ризику селекції ванкоміціностійких ентерококів. Ефективність препаратів цілком можна порівняти, що дозволило Zimmerman з урахуванням зазначених переваг при аналізі результатів лікування інфекції. C.difficileвіддати пальму першості саме метронідазолу. Ще одним високоефективним препаратом є бацитрацин, проте висока вартістьобмежує його широке застосування. Серйозну проблему під час проведення антибактеріальної терапії інфекції C.difficileрецидиви, що розвиваються в середньому у 1/4 хворих (діапазон від 5 до 50%).

Гематотоксичність

Геморагічний синдром. Найчастіше викликається наступними АБП:

- цефалоспорини II-III покоління, що мають у своїй структурі N-метил-тіотетразольне кільце (цефамандол, цефметазол, цефотетан, цефоперазон, моксалактам);

- антисинегнійні пеніциліни (карбеніцилін > тикарцилін > уреідопеніциліни);

- метронідазол (у комбінації з пероральними антикоагулянтами кумаринового ряду).

Причини розвитку геморагічного синдрому:

- ЦС - порушення висмоктування вітаміну К у кишечнику;

- Антисинегнійні пеніциліни - порушення функції мембран тромбоцитів;

— метронідазол — витіснення кумаринових антикоагулянтів через альбуміни.

Чинники, що сприяють розвитку геморагічного синдрому:літній вік, гіпоаліментація, злоякісні новоутворення, великі операції, цироз печінки, ниркова недостатність, гіпоальбумінемія

Нейтропенія/агранулоцитоз. Поодинокі випадки нейтропенії аж до розвитку агранулоцитозу описані на фоні застосування карбоксипеніцилінів, уреїдопеніцилінів, нітрофуранів, сульфаніламідів, рифампіцину, дещо частіше при застосуванні хлорамфеніколу. З метою швидкого виявлення нейтропенії при тривалому (більше 1 тиж.) застосуванні зазначених препаратів необхідно регулярно контролювати кількість лейкоцитів та гранулоцитів у крові.

Апластична анемія. Найчастіше спостерігається при застосуванні хлорамфеніколу, рідше – сульфаніламідних препаратів. Характеризується порушенням функції кісткового мозку та проявляється лейкопенією, тромбоцитопенією, анемією.

Гемоліз. Може розвиватись при застосуванні різних антибактеріальних препаратів. За механізмом розвитку (табл. 2) розрізняють аутоімунний гемоліз та гемоліз унаслідок спадкового дефіциту в еритроцитах глюкозо-6-фосфат дегідрогенази (Г6-ФДГ).

Інші ускладнення

Флебіти. Можуть розвиватись при внутрішньовенному застосуванні практично всіх антибактеріальних засобів, особливо часто при застосуванні монобактамів, тетрациклінів, ванкоміцину, поліміксину, цефалоспоринів. Лікування симптоматичне.

Порушення толерантності до алкоголю. Розвивається при застосуванні метронідазолу, хлорамфеніколу та цефалоспоринів II-III поколінь, що мають у своїй структурі метилтіотетразольне кільце: цефамандол, цефоперазон, цефотетан, цефменоксим, моксалактам (латамоксеф), цефметазол.

Проявляється дисульфірамподібними реакціями при одночасному вживанні алкоголю (нудота, блювання, запаморочення, головний біль, тремор, гіпотензія, пітливість). Рекомендується попереджати хворих при призначенні зазначених антибактеріальних препаратів про необхідність виключення алкоголю.

Фоточутливість. Підвищена чутливість до сонячного опромінення може спостерігатися при застосуванні фторхінолонів, рідше тетрациклінів та сульфаніламідів та проявляється потемнінням шкірних покривів на відкритих ділянках тіла, швидким розвитком засмаги, вираженими опіками шкіри. При застосуванні зазначених препаратів слід рекомендувати хворим не перебувати під прямим сонячним промінням, особливо без одягу. У цей період слід виключити фізіотерапевтичні процедури.

Електролітні порушення. Гіпернатріємія може розвиватися при застосуванні карбоксипеніцилінів та меншою мірою уреїдопеніцилінів у зв'язку з тим, що ін'єкційні формицих препаратів містять достатня кількістьнатрію:

- тикарцилін - 5,2 мекв в 1 г;

- карбеніцилін - 4,7 мекв в 1 г;

- азлоцилін - 2,17 мекв в 1 г;

- піперацилін - 1,98 мекв в 1 г;

- мезлоцилін - 1,85 мекв в 1 р.

З введенням у лікарську практикунових антибіотиків — цефалоспоринів ІІІ покоління — з'явилися такі ускладнення, як коагулопатія, дисульфірамподібні реакції, що виникають після прийому алкоголю у хворих, та реакції, пов'язані з антагонізмом ліків.

Фторхінолони, які мають тератогенні властивості, протипоказані вагітним.

Хворим із незакінченим формуванням скелета ці препарати також протипоказані через їхню здатність пригнічувати зростання хрящової тканини. Поразка кісткової тканини може викликати тетрацикліни. Використання протигрибкових засобів полієнового ряду для лікування кишкових та місцевих кандидозів (ністатин, леворин, амфотерицин В) нерідко ускладнюється побічними реакціями. Серед цих препаратів найтоксичнішим є амфотерицин В, який викликає безліч небажаних ефектів (нейро-, нефро- та гематотоксичних).

Ефект Яріш - Герксгеймера. Тяжкий сепсис при різних захворюваннях є тією клінічною ситуацією, при якій адекватна антибактеріальна терапія повинна будуватися не тільки з урахуванням антибіотикочутливості мікроорганізмів та фармакокінетики препаратів, але й втручання антибіотиків у складний, а іноді й хаотичний механізм розвитку та підтримки генералізованої запальної реакції.

До цього аспекту антимікробної терапіїми хотіли б привернути увагу, тим більше, що він мало відомий більшості практичних лікарів. Вплив антимікробних препаратів на масове виділення ендотоксинів бактеріями відомий з часів A. Jarish та K. Herxheimer, які описали терапевтичний шок. Особливе значення в цих випадках має так званий вторинний цитокіногенез, пов'язаний з викидом ендотоксину під впливом антибактеріальної дії антибіотиків (реакція Яриша - Герксгеймера). Щодо цього антибіотики мають різний потенціал. Численні дослідження показали, що мінімальний ризик викиду ендотоксинів і вторинного цитокіногенезу пов'язаний із застосуванням антибіотиків, які мають швидку бактерицидну дію і викликають освітусферопластів – слабких акумуляторів ендотоксикозу.

Хвора Б., 24 років, перебувала на лікуванні у відділенні реанімацій ДОКТМО з 19.08.91. до 10.09.91 р.

Клінічний діагноз: гемангіома шийки матки, геморагічний шок, кюретаж порожнини матки та екстирпація матки 15.08.91 р., тромбогеморагічний синдром, синдром масивних гемотрансфузій, набряк мозку, набряк легень, правосторонній гемоторакс, правобічна стоматит, сепсис, виразковий гастроентероколіт, рецидивуючий ДВЗ-синдром.

15.08.91 р. надійшла в гінекологічне відділення, оскільки почалося сильна кровотечазі статевих шляхів. Кюретаж порожнини матки консервативна терапія, Що включає гемотрансфузію, протягом півтори години без ефекту. У зв'язку з розвитком геморагічного шоку, набряку легень, гіпокоагуляції хвора була переведена на ШВЛ. Зроблено операцію-реанімацію — екстирпацію матки без придатків.

У післяопераційному періодіхвора перебувала в коматозному стані на ШВЛ з відносно стабільною гемодинамікою, але з поліорганною недостатністю, що формується (ГНН у стадії анурії, респіраторний дистрес-синдром, набряк мозку).

19.08.91 р. у зв'язку з неефективністю терапії, необхідною діалізного лікування хвора переводиться у відділення реанімації ДОКТМО. У цей період стан системи гемостазу відносно стабільний: згортання крові - 6 хв - 6 хв 35 с), протромбіновий індекс– 64 %, час рекальцифікації – 130 с, толерантність плазми до гепарину – 876 с, фібриноген за Рутбергом – 1,3 г/л, фібриноген В – 1+, етаноловий тест – негативний, фібринолітична активність – 21,2 %.

Протягом 10 днів хворий проводився комплексне лікування, що включає проведення ШВЛчерез трахеостомічну канюлю, корекцію порушень гуморального статусу, антибактеріальну терапію, моделювання дезінтоксикації організму (3 сеанси артеріовенозного гемодіалізу, 6 сеансів). ультрафіолетового опроміненняаутокрові, дренування грудної лімфатичної протоки). В результаті проведеного лікування стан хворої покращився: купірувалися явища набряку мозку та відновилася свідомість, самозаспокійливе дихання, функція нирок.

Як антибактеріальну терапію хвора отримувала два антибіотики (карбеніцилін, еритроміцин), які були скасовані 29.08.91 р. і призначений фосфаміцин. Після початку прийому антибіотика протягом доби стан хворої дестабілізувався: розвинувся сопор із переходом у кому, тахіпное до 34 в 1 хв, тахікардія 120-140 уд/хв. Артеріальний тискзалишалося стабільним. Протягом доби знову розвинулася анурія. Стан системи гемостазу - нова хвиля ДВС-синдрому: згортання крові - 9 хв 10 с - 10 хв 45 с, протромбіновий індекс 94%, час рекальцифікації - 70 с, толерантність плазми до гепарину - 360 с, фібриноген по Рутберг - 8, /л, фібриноген В - 4+, етаноловий тест - позитивний, фібринолітична активність - 6%.

Хворий продовжено інтенсивна терапія, Що включає лімфосорбцію, гемосорбцію, гемодіаліз, АУФОК, корекцію порушень гомеостазу Однак прогресували тромбогеморагічні та гнійно-септичні ускладнення, синдром поліорганної недостатності. 19.09.91 хвора померла.

В данному клінічному випадкузастосування агресивної антибактеріальної терапії призвело до вивільнення в кровотік не тільки ендотоксинів, а й вторинних цитокінів та розвитку системної реакції на агресію – синдрому системної запальної відповіді (ССВО). Ініціаторами звільнення цитокінів, ферментів, гістаміну, кінінів, арахідонової кислоти, простагландинів, оксиду азоту є мікроби та їх токсини. Ендотоксин, що є ліпополісахаридною субстанцією (ЛПС), є головним фактором ініціювання ССВО. Токсичний ефектйого обумовлений ліпідом А, що входить до складу ЛПС. Агресивна антибіотикотерапія призводить до лавиноподібного надходження у кровотік ендотоксину із зруйнованих мікробів. Ендотоксин, що виділився, активує цілий ряд біологічних систем, у тому числі систему коагуляції, що призводить до формування поліорганної недостатності (ПОН). Ушкодження ендотеліальних клітин під токсичною дією ЛПС ендотоксину має особливе значення у розвитку ПОН.

Швидку бактерицидність (загибель бактерій протягом 1 год) мають карбапенеми та аміноглікозиди. Мінімальний ризик вторинного цитокіногенезу та при використанні цефепіму, цефтріаксону, піперациліну/тазобактаму, амоксициліну/клавуланату, глікопептидів.

Антибіотики з повільним бактерицидним ефектом (загибель бактерій через 2-4 години) – цефотаксим, монобактам (азтреонам) – сприяють потужному викиду ендотоксинів та високоактивному вторинному цитокіногенезу. Фторхінолони займають проміжне положення.

Практичне значення феномену викиду ендотоксину, що індукується антибіотиками, поки не може бути оцінено повною мірою, оскільки відсутні доказові клінічні дослідження з цього питання. Проте дані, екстраполовані з досліджень в експерименті, не можуть бути не враховані під час проведення антибактеріальної терапії.

1 Дані антибактеріальні засоби, як правило, не погіршують функції нирок при монотерапії; ризик цього ускладнення зростає при поєднаному їх призначенні з аміноглікозидами, також можливе прогресування хронічної ниркової недостатності на тлі вже наявної ниркової патології.

Всім привіт із вами Ольга Ришкова. Лікарі призначають антибіотики для лікування захворювань, викликаних бактеріями, такими як деякі інфекції дихальних шляхів, інфекції шкіри та інфікованих ран. Ці препарати блокують життєво важливі процеси у бактерій, або вбивають їх, або зупиняють їхнє розмноження. Це допомагає нашій природній імунній системі боротися з інфекцією.

Різні антибіотики працюють по-різному щодо бактерій. Наприклад, пеніцилін руйнує клітинні стінки бактерій, а еритроміцин зупиняє будівництво білка у бактеріях.

Належне застосування антибіотиків має важливе значення для своєчасного лікування різних інфекційОднак вони можуть надавати побічні ефекти, які викликають інші тимчасові проблеми зі здоров'ям. Деякі з них можуть навіть викликати більше серйозні захворювання. Яку шкоду надають антибіотики (тобто антибактеріальні препарати) на організм людини?

Ось 10 наслідків шкідливого впливу антибіотиків на дітей та дорослих.

1. Діарея та запор.

Це два часті побічні ефекти застосування антибіотиків. Антибактеріальні препарати не розуміють, які бактерії погані, які добрі і порушують баланс кишкової флори, вбиваючи необхідні мікроорганізми поряд з інфекційними. Це призводить до антибіотик-асоційованої діареї або запори. Серед них цефалоспорини, кліндаміцин, пеніцилін та фторхінолони.

Використання пробіотиків ефективно у профілактиці та лікуванні антибіотик-асоційованої діареї та запору. Щоб запобігти або лікувати цей побічний ефект, додайте пробіотичний йогурт, кефір, квашену капусту у свій раціон.

2. Нудота та блювання.

Приймаючи антибіотики, такі як пеніцилін та метронідазол, багато людей відчувають нудоту та блювання. Ці симптоми виникають, коли антибактеріальні препарати вбивають деякі з корисних бактерій, які живуть у кишечнику. Виникає здуття живота, нудота і блювання, які зазвичай слабко виражені і минущі. У цьому випадку ви можете з'їсти пробіотичний йогурт та випити імбирний чай.

3. Вагінальні грибкові інфекції.

Грибок кандида та інші мікроорганізми, що живуть у піхві жінки, нешкідливі, якщо природним чином збалансовані. Антибіотики, такі як кліндаміцин та тетрациклін, що використовуються для лікування інфекцій, змінюють природний баланс у бік збільшення грибків, вбиваючи корисні бактерії. Це призводить до розвитку грибкової інфекції. Її симптоми - рясні, білі виділення з піхви, печіння та свербіж. Для лікування лікаря призначає протигрибкові препарати.

4. Алергічні реакції.

У деяких людей є алергія на антибіотики, такі як пеніцилін та цефалоспорини. Алергічні реакції можуть включати такі симптоми, як кропив'янка, висипання на шкірі, свербіж, набряки, задишка, хрипи, нежить, лихоманка та анафілаксії.

Крім того, дослідження показують зв'язок між шкідливим впливомантибіотиків на плід при вагітності або в дитинстві та наступною астмою. Зведіть до мінімуму використання антибіотиків та тримайтеся від них подалі від тих, на які у вас алергія. Повідомляйте про несприятливі реакції лікаря, щоб він замінив препарат.

5. Ослаблення імунітету.

Дружні нам бактерії у шлунково-кишковому тракті формують значну частину імунітету організму. Антибактеріальні препарати без розбору вбивають корисні та шкідливі бактеріїта їх тривале застосування суттєво знижує ефективність імунної системи, тим самим збільшуючи ризик розвитку вторинних бактеріальних інфекцій. Краще включіть у свій раціон продукти з антибіотичними властивостями, таких як імбир, йогурт, материнка, грейпфрут, куркума та часник.

6. Ризик розвитку раку.

Надмірне використання антибіотиків може спричинити окислювальний стреста збільшує ризик розвитку деяких видів раку – товстого кишечника, молочної залози, печінки. Пам'ятайте, що антибіотиками не лікують вірусні інфекції (грип, ГРВІ, герпес) і не приймайте їх без потреби.

7. Ушкодження функції нирок.

Деякі антибактеріальні препарати, такі як метицилін, ванкоміцин, сульфаніламіди, гентаміцин, фторхінолони, гатифлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин, стрептоміцин можуть бути шкідливими для ваших нирок. Дослідження виявили збільшення ризику гострого пошкодження нирок у чоловіків, які приймають фторхінолони.

Нирки видаляють непотрібні речовини, регулюють баланс води та мінералів у крові, навіть невелике пошкодження їх може спричинити серйозні проблеми. Якщо у вас є ниркова патологія, повідомте про неї лікаря для коригування прийому ліків. А якщо при прийомі антибіотиків ви помітили зміни в сечовипусканні, набряки, нудоту та блювання, зверніться до лікаря.

8. Інфекції сечовивідних шляхів.

Антибіотики, що використовуються для лікування деяких захворювань, можуть викликати інфекції сечовивідних шляхів (ІМП), особливо у дітей. Вони часто знищують корисні бактерії, що живуть поблизу сечовипускального каналута сприяють зростанню небезпечних мікроорганізмівв сечових шляхахі сечовому міхурі. ІМП можна запобігти, практикуючи правила особистої гігієни.

9. Захворювання внутрішнього вуха.

Усі члени сімейства антибіотиків-аміноглікозидів токсичні для внутрішнього вуха, куди препарат може потрапити через кровоносну системуабо шляхом дифузії із середнього вуха у внутрішнє. Вищий ризик ототоксичності при використанні аміноглікозидів у тих, хто вживає наркотики. Симптоми ототоксичності - часткова або глибока втрата слуху, запаморочення та шум у вухах (тимчасові або постійні).

10. Зниження ефективності протизаплідних пігулок.

Якщо ви приймаєте таблетки для попередження вагітності, рифампіцин та подібні препаратиможуть зменшити їх ефективність. Це підтверджено дослідженнями. При прийомі антибіотиків, якщо вам потрібно використовувати контрацепцію, попросіть гінеколога запропонувати інші способи контрацепції, такі як ін'єкції прогестагену, внутрішньоматкові пристрої.

Як приймати антибіотики без шкоди здоров'ю.

Пам'ятайте, що побічні ефекти відрізняються у різних людей та від різних антибіотиків.
Під час прийому антибактеріальних препаратів пийте багато води, щоб уникнути зневоднення.
Уникайте алкоголю та кофеїну.
Уникайте вживання гострої їжі, перейдіть на м'які дієти.
Не приймайте ліки без рецепта лікаря.
Пройдіть весь курс лікування, щоб організм отримав необхідне дозування.
Ніколи не приймайте препарати, що залишилися після курсу лікування.
Не приймайте антибіотики, які виписані для когось ще. Ваші інфекційні бактерії можуть відрізнятись від тих, для яких ліки були рекомендовані.
Не тисніть на лікаря, щоб він призначив вам антибіотики для якнайшвидшого одужання. Натомість запитайте про методи полегшення симптомів.
Використовуйте природні продукти-антибіотики, такі як імбир, йогурт, мед, материнка, грейпфрут, куркума, часник для боротьби з інфекціями.

19523 0

Побічні ефекти можуть бути пов'язані з гіперчутливістю (алергічні реакції, інтерстиціальний нефрит, васкуліт, лихоманка), токсичною дією (нефротоксичність, гепатотоксичність, ототоксичність, нейротоксичність, шлунково-кишкові реакції, геморагічний синдром, флебіти, електролітні порушення, Порушення толерантності до алкоголю), хіміотерапевтичною дією антибіотиків (дисбактеріоз, суперінфекція, синдром Яриша-Герксгеймера).

Алергічні реакції (негайні виникають у терміни до 30 хв, швидкі - 1-48 год, відстрочені - більш ніж через 48 год) можуть розвиватися при застосуванні будь-яких антибактеріальних препаратів, але найчастіше спостерігаються при лікуванні бета-лактамними антибіотиками та сульфаніламідами. Їх виникнення не пов'язане з фармакологічним ефектомі не залежить від дози, але прояви можуть посилюватися при підвищенні дози. Алергічні реакції обов'язково виникають знову після повторного введення того ж чи близького за хімічною структурою антимікробного засобу, при цьому латентний період стає коротшим, а симптоматика більш вираженою.

Серед ускладнень антибіотикотерапії найбільше часто зустрічаються алергічні реакції від легких шкірних уражень до анафілактичного шоку. За даними 17 країн, отриманих ВООЗ, 1 випадок смерті від анафілактичного шоку припадає на 70 ТОВ випадків лікування антибіотиками. За даними Х.Х. Планельєса та О.М. Харитонової (1968), узагальнили 29 повідомлень вітчизняних та зарубіжних авторів на цю тему, кількість алергічних реакцій при лікуванні пеніциліном коливалася в межах від 03 до 48%. Випадки анафілактичного шоку можливі при лікуванні різними антибіотикамиАле в 90% випадків причиною шоку є сенсибілізація до пеніциліну. Є повідомлення про розвиток шоку під час введення аміноглікозидів, левоміцетину, тетрациклінів тощо.

Серед генералізованих алергічних реакцій слід згадати синдром сироваткової хвороби, що супроводжується лихоманкою, збільшенням лімфатичних вузлів, спленомегалією, еозинофілією, болем у суглобах, кропив'янкою, ангіоневротичним набряком та ін. Сироваткова хвороба частіше виникає у випадках алергічних реакцій на пеніцилін. Сироваткова хвороба внаслідок антибіотикотерапії, як правило, не вимагає спеціального лікуваннята проходить після припинення антибіотикотерапії. У затяжних випадках потрібна десенсибілізуюча терапія, застосування антигістамінних та гормональних препаратів.

Кропив'янка становить більше 1/3 ускладнень, що виникають при застосуванні антибіотиків (у 2-4% хворих, які лікувалися пеніциліном). Можливий розвиток ангіоневротичного набряку, набряку мозку та легень. Алергічна реакція може виявлятися як геморагічного васкуліту.

Лікувальні заходи при алергічних ускладненнях визначаються їх характером, а терміновість проведення – тяжкістю стану хворих.

Шкірні алергічні реакції в більшості випадків легко піддаються лікуванню: як правило, достатньо відміни препарату та застосування антигістамінних засобів. У поодиноких випадках ці реакції приймають затяжний перебіг, що потребує десенсибілізуючої терапії, зокрема призначення кортикостероїдних гормонів; генералізовані форми ексфоліативного дерматиту іноді закінчуються летально.

У важких випадкахпоєднання місцевих та загальних алергічних реакцій показано застосування антигістамінних препаратів, хлориду кальцію, кортикостероїдів, інгібіторів протеолізу. При ангіоневротичному набряку, що поширюється на горло, показана трахеостомія. Антигістамінні препарати при легенях шкірних прояваху ряді випадків дозволяють при необхідності продовжити терапію антибіотиками, що спричинили алергічні реакції.

При анафілактичному шоці реанімаційні заходиповинні включати застосування вазопресорних, серцевих, гормональних, десенсибілізуючих та антигістамінних препаратів, протишокових кровозамінників. При анафілактичному шоці, спричиненому пеніциліном, показано внутрішньовенне введенняпеніцилінази в дозі (кількість одиниць), що відповідає дозі введеного пеніциліну після вживання екстрених заходів щодо виведення хворого з колапсу.

Для профілактики ускладнень антибіотикотерапії використовують проби на підвищену чутливістьдо антибіотиків: нашкірну, внутрішньошкірну, кон'юнктивальну та ін. діагностичної цінностіцих проб слід ставитися критично, вони мають значення у випадках позитивних результатівАле негативні результати не виключають можливості сенсибілізації. Крім того, при проведенні проб на чутливість до антибіотиків бувають тяжкі ускладнення, описані навіть смертельні наслідки.

Визначення підвищеної чутливості до антибіотиків слід розпочинати з з'ясування анамнестичних даних. Важливо дізнатися, чи лікувався хворий на антибіотики раніше і як переносив їх, чи були алергічні проявипід час або після антибіотикотерапії. З'ясовують алергічні бронхіальна астма, астматичний бронхіт, алергічний риніт, кропив'янка і т.д.) і грибкові (епідермофітія, стригучий лишай, парша, мікроспорія та ін) захворювання в анамнезі.

Цих відомостей у більшості випадків достатньо для того, щоб скласти уявлення про сенсибілізацію організму та можливість розпочати антибіотикотерапію. Алергічні реакції при застосуванні антибіотиків виникають тоді, коли відомості про можливу сенсибілізацію хворих на антибіотики не з'ясовувалися. Навіть коли хворі самі вказували на погану переносимість антибіотиків, підвищену чутливість до них, ці відомості лікар не брав до уваги.

Ми вважаємо, що показаннями для проведення спеціальних методик для визначення сенсибілізації до антибіотиків мають бути сумнівні анамнестичні відомості про поганий переносимостіпрепарату або про алергічні або грибкові захворювання, незважаючи на хорошу переносимість антибіотиків у минулому.

Хворих з різними алергічними захворюваннями слід вважати схильними до алергічних реакцій на антибіотики. У них спостерігаються реакції анафілактичного типу, а реакції уповільненого типу однаково часто виникають як у хворих на алергічні захворювання, так і без них. Дані про розвиток алергічних ускладнень, спричинених пеніцилінотерапією у хворих з полівалентною сенсибілізацією, свідчать про важливе значення алергологічного анамнезу.

Поразка центральної нервової системи при застосуванні антибіотиків трапляється рідко.

Нейротоксичність може виявлятися в порушенні зору (азтреонам, хлорамфенікол, ізоніазид, етамбутол, етіонамід), смаку (ампіцилін, метронідазол, тетрациклін), судомах (азтреонам, іміпенем/циластатин, метронідазол, хінолони, пеніциліни хлорамфенікол, ізоніазид, етамбутол, нітрофурантоїн).

Токсична дія на центральну нервову системуособливо виражено при застосуванні мегадозу пеніциліну. Якщо концентрація препарату в спинномозковій рідині вище 10 мкг/мл, виявляється пряма токсична дія на мозок. Воно може виражатися у руховому збудженні, судомах, сплутаності свідомості. Застосування високих доз напівсинтетичних пеніцилінів може спричинити аналогічні ускладнення.

Аміноглікозиди та ванкоміцин можуть спричинити ураження слухового або вестибулярного апарату. Розлади слуху при застосуванні стрептоміцину частіше спостерігаються у хворих із недостатністю нирок: вже через 2 тижні від початку лікування може виникнути ураження органу слуху. Зазвичай розлади слуху наступають через 3-4 місяці від початку лікування і розвиваються поступово. Найбільш чутливі до ототоксичної дії аміноглікозидів діти віком до 2 років.

Неврити зорового нерва трапляються рідко. Вплив антибіотиків на орган зору може виражатися у порушенні акомодації, при тяжких невритах зорових нервів можлива їхня атрофія.

Є повідомлення про токсичну дію аміноглікозидів, поліміксину на периферичні нерви(Поліневрити) в 0,2-1% клінічних спостережень.

До тяжких ускладнень, зумовлених нейротоксичною дієюантибіотиків (аміноглікозиди, поліміксин), відноситься нервово-м'язовий блок. Описано (60-ті роки) раптова зупинка дихання при введенні препаратів у черевну порожнинупід час лапаротомії під ефірним наркозом

Вибірковість взаємодії аміноглікозидів (стрептоміцин, поліміксин) з м'язовими релаксантами змушує виключити подібні поєднання не тільки при операціях на органах черевної та грудної порожнин, а й при інших втручаннях з введенням великих доз антибіотиків (регіонарна перфузія).

Гематологічні синдроми становлять невелику групу ускладнень антибіотикотерапії. Зміни периферичної кровірізноманітні і включають еозинофілію, агранулоцитоз, апластичну, гемолітичну анемію, лейкопенію, тромбоцитопенію.

Геморагічний синдромвикликають цефалоспорини другого-третього покоління, що мають N-метилтіотетразольне кільце: цефамандол, цефотетан, цефоперазон, моксалактам (порушують всмоктування вітаміну К у кишечнику), а також антисинегнійні пеніциліни: карбеніцилін, рідше — тикарцил мбоцитів) та метронідазол (витісняє антикоагулянти кумаринового ряду із зв'язку з альбумінами).

Нейропенія/агранулоцитозу поодиноких випадках виникають при застосуванні антисинегнійних пеніцилінів, нітрофуранів, сульфаніламідів, рифампіцину, частіше – при застосуванні хлорамфеніколу (левоміцетин).

Вплив левоміцетину на кровотворення хворих буває рідко, але за тривалого застосування великих доз можливі зміни кровотворного апарату. Негативну дію левоміцетину на кровотворення не слід переоцінювати, але лікування необхідно проводити під постійним контролем аналізів крові та за перших ознак токсичної дії відмінити препарат.

Побічна дія на шлунково-кишковий тракт мають практично всі антибіотики, частіше тетрацикліни, макроліди, лінкоміцин. При лікуванні тетрацикліном можуть спостерігатися нудота, блювання, біль у животі, пронос, метеоризм.

При лікуванні препаратами тетрациклінового ряду лінкоміцином спостерігаються блювання, пронос, нудота. Дуже рідко виникають ерозивний гастрит, шлункові кровотечі(Спостерігалися при гастроскопії у хворих, які отримували хлортетрациклін). Хворі відзначають сухість у роті, печіння язика. У 2/3 спостережень диспепсичні розлади при лікуванні тетрациклінами поєднувалися з висипаннями на шкірі, що свідчить про вплив алергічних реакцій на функції шлунково-кишкового тракту.

Псевдомембранозний колітвиникає на тлі антибактеріальної терапії як ендогенна суперінфекція ( етіологічний фактор Clostridium defficile) і супроводжується вираженою діареєю (4-6 разів і більше на добу), кров'янистим стільцем, болями в животі, лихоманкою (39-40 ° С), лейкоцитозом. Ризик найбільш високий при застосуванні лінкоміцину, кліндаміцину, ампіциліну.

З появою цих ознак антибіотик скасовують; призначають ванкоміцин внутрішньо по 125 мг 4 рази на добу протягом 7 днів або метронідазол внутрішньо по 250 мг 4 рази на добу протягом 7-10 днів.

Псевдомембранозний коліт часто закінчується смертю.

Ураження нирок при проведенні антибіотикотерапії може мати алергічну природу або бути наслідком прямої нефротоксичної дії. Інтерстиціальний нефрит(симптоми: гематурія, протеїнурія, лихоманка, висипання, еозинофілія в крові та сечі, порушення функції нирок у 50 % випадків) частіше викликається напівсинтетичними пеніцилінами (оксацилін, метицилін).

Токсична дія на нирки (зниження функції нирок із збільшенням концентрації в крові сечовини, креатиніну) найчастіше проявляється на фоні застосування аміноглікозидів, поліміксинів, ванкоміцину. До нього привертають літній вік, гіпотензія, гіповолемія, захворювання печінки, попереднє лікування аміноглікозидами, поєднання деяких ліків (наприклад, аміноглікозидів з діуретиками).

Гепатотоксичні ефекти(можуть проявлятися у формі холестазу або гепатиту) розвиваються на фоні застосування протитуберкульозних засобів, оксациліну та метициліну, азтреонаму, тетрациклінів, лінкозамінів, сульфаніламідів.

Профілактичні заходи щодо призначення препаратів з гепатотоксичною дією аналогічні таким при лікуванні іншими антибіотиками з органотоксичними властивостями: при ураженні паренхіми печінки застосування цих препаратів повинно бути обмежене. З профілактичною та лікувальною метою показано призначення вітамінів, особливо групи В. За перших ознак ураження печінки препарат повинен бути скасований.

Гемоліз може розвинутись під дією бета-лактамних антибіотиків, котримоксазолу, триметоприму (аутоімунний гемоліз), а також при застосуванні сульфаніламідів, нітрофуранів, фторхінолонів, котримоксазолу, рифампіцину внаслідок спадкового дефіциту в еритроцитах.

Флебіти можливі при внутрішньовенному застосуванні практично всіх антибактеріальних засобів, особливо часто (у порядку зменшення) при введенні монобактамів, тетрациклінів, ванкоміцину, поліміксину, цефалоспоринів.

Порушення толерантності до алкоголю розвивається при застосуванні метронідазолу, хлорамфеніколу та цефалоспоринів другого-третього покоління, що мають метилтіотетразольне кільце (цефамандол, цефоперазон, цефотетан, цефметазол). При одночасному вживанні алкоголю спостерігаються нудота, блювання, запаморочення, біль голови, гіпотензія, пітливість.

Фоточутливість буває при застосуванні фторхінолонів, рідше – тетрациклінів, сульфаніламідів, проявляється потемнінням шкіри на відкритих ділянках тіла під впливом сонячних променів (засмага аж до опіків).

Токсична дія деяких антибіотиків на організм вимагає особливої тактики антибіотикотерапії бактеріальних інфекцій у вагітних та породіль. У вагітних слід враховувати небезпеку впливу препарату на плід, що розвивається, а у породіль — вплив антибіотиків, що виділяються з молоком матері, на дитину.

При лікуванні вагітних аміноглікозидами першого покоління описані випадки ураження новонароджених органів слуху, печінки, нирок, порушення формування скелета, зубів; у зв'язку з цим застосування левоміцетину, тетрациклінів, аміноглікозидів першого покоління протипоказано за 3-6 тижнів до пологів.

Під час вагітності за необхідності можливе призначення антибіотиків другого покоління, насамперед протистафілококових, які не мають ембріотоксичної та тератогенної дії, тобто. напівсинтетичних пеніцилінів та цефалоспоринів. При призначенні ампіциліну, метициліну, оксациліну, цепорину, кефзолу слід орієнтуватися на терапевтичні дози, перевищення яких небезпечне внаслідок токсичної діїна плід, особливо у ранні терміни.

При лікуванні гнійно-запальних захворювань у вагітних матерів протипоказані тетрацикліни, левоміцетин, стрептоміцин, рифампіцин, хлорамфенікол. Недоцільним є також призначення аміноглікозидів. Слід мати на увазі, що показання до антибіотикотерапії у цієї категорії хворих не повинні перевищувати ризику дії препарату на дитину, що може виражатися у сенсибілізації, порушенні формування. нормальної мікрофлори, розвитку антибіотикорезистентності мікробної флори

У випадках важкої гнійної інфекції, коли матерям, що годують необхідна антибіотикотерапія, дитину слід відібрати від грудей на час лікування або остаточно. У таких випадках потрібно забезпечити повноцінне харчуваннядитини донорським молоком чи штучними сумішами.

При післяпологовому маститі, викликаному золотистим стафілококом, показані ванкоміцин, пеніцилінозастойкі напівсинтетичні пеніциліни - оксацилін, ампіцилін, метицилін, диклоксацилін, а також цефалоспорини, фузидин, лінкоміцин.

Серед побічних реакцій антибіотикотерапії, зумовлених прямою хіміотерапевтичною дією препаратів, слід згадати реакцію загострення. токсичний шок(реакція Яриша-Герксгеймера), яка виникає в основному при лікуванні хворих на сифіліс, черевний тиф, бруцельоз.

В умовах антибіотикотерапії внаслідок придушення конкуруючої мікробної флори починають розмножуватися умовно-патогенні бактеріїабо загострюється інфекція їх «дрімких вогнищ».

Суперінфекцієюможна вважати лише ті патологічні стани, за яких внаслідок терапії ліквідується інфекційний процесі виникає нова хвороба («патологія терапії» за І.В. Давидовським, 1962) з особливими клінічними проявами та новим збудником. Збудниками інфекції можуть бути природні жителі організму (аутоінфекція) – протей, Е. coli, псевдомонади та ін.

Мешканцям кишечника внаслідок антибіотикотерапії під час підготовки до операції можна створити сприятливі умови розвитку внаслідок загибелі конкурентної флори. У випадках цілеспрямованого придушення антибіотиками природної бактеріальної флори надзвичайно важливо враховувати спектр дії препаратів, що застосовуються.

Одним із проявів суперінфекцій під час антибіотикотерапії є кандидози, які зустрічаються у 1% хворих. цукровим діабетом, що лікувалися антибіотиками з приводу гнійно-запальних захворювань Хворі на цукровий діабет схильні до кандидамікозів.

Кандидози викликають гриби групи Candida, близько 30 видів яких існують як комменсали. Патогенез генералізованих кандидозів має складний механізмі важко пояснити їх виникнення лише дисбактеріозом. Патогенетичну концепцію ролі антибіотикотерапії у розвитку кандидозів можна сформулювати в такий спосіб.

Тривала антибіотикотерапії при певних фонових станах та відсутності відповідних профілактичних заходів призводить до порушення природного антагонізму мікроорганізмів. В результаті придушення нормальної, чутливої до антибіотиків сапрофітуючої мікрофлори гриби посилено і безперешкодно розмножуються, що стає відправним моментом у розвитку патологічного процесу.

Лікування кандидозів будь-якої локалізації має бути комплексним і включати як специфічну протигрибкову терапію, так і застосування вітамінів, повноцінне білкове харчування, у тяжких випадках гемотрансфузії, переливання плазми крові, білкових кровозамінників, введення гамма-глобуліну. Як засоби специфічного впливу застосовують протигрибкові антибіотики (ністатин, леворин), йодиди (йодиди калію, натрію, настоянка йоду), анілінові барвники (генціановий фіолетовий, піоктанін, метиленовий синій, діамантовий зелений), крім того, використовують розчин гексаметилентетраміну (уротропін) і т.д.

Таким чином, побічні реакції на антибіотики залежать від їх групових особливостей.

Цефалоспорини третьої-четвертої генерації можуть призводити до суперінфекції грампозитивними бактеріями, а також синьогнійною паличкою або грибами.

Аміноглікозидам притаманні нефро- та нейротоксичність, яка зростає при поєднанні цих препаратів з ванкоміцином або діуретиками (дихлотіазид, етакринова кислота). Аміноглікозиди слід застосовувати не більше 7 днів.

Фторхінолони здатні викликати фотодерматит, не виключається їх вплив на розвиток кістяка.

Глікопептиди (ванкоміцин) мають нефротоксичну дію і можуть викликати судинні реакції.

Макроліди здатні викликати розлади шлунково-кишкового тракту, зумовлені посиленням моторики кишківника та підвищенням його тонусу.

В.К. Гостищів

АНТИБІОТИКІВ ТА ЇХ ПОПЕРЕДЖЕННЯ

I.Побічні ефекти, пов'язані з прямим впливом антибіотиків на організм – специфічні кожної групи антибіотиків.

1. Нейротоксична дія - подразнення оболонок мозку, судоми. Спостерігається при ендолюмбальному введенні або при внутрішньовенному введенні великих доз пеніцилінів, аміноглікозидів.

2.Ототоксична дія. Розвивається при поразці VIII пари черепних нервів. Виникають вестибулярні розлади (запаморочення, хиткість ходи) та зниження слуху. Можливе при застосуванні аміноглікозидів (при парентеральному застосуванні).

3.Поліневрити – виникають при парентеральному введенні аміноглікозидів та поліміксинів.

4.Гепатотоксичність - ураження печінки при будь-яких шляхах введення, частіше - при парентеральних. Можливо при застосуванні макролідових тетрациклінів.

5.Придушення кровотворення (анемія, лейкопенія). Виникають за будь-якого шляху введення препаратів групи левоміцетину.

6.Нефротокічність - токсична дія на нирки. Можливе при застосуванні аміноглікозидів та поліміксинів.

7.Діспепсії (болі в епігастрії, нудота, блювання, діарея). Виникають внаслідок дуже гіркого смаку антибіотиків, і дратівливої дії, що надається на слизові оболонки травного тракту при введенні всередину практично всіх антибіотиків (крім поліміксину).

8. Подразнення слизових оболонок (стоматит, проктит, глосит). Спостерігається при прийомі внутрішньо макролідів, аміноглікозидів, тетрациклінів, левоміцетинів.

9.Тератогенна дія – можлива при застосуванні тетрациклінів та левоміцетинів.

10.Синдром «червоної шиї» та червоного обличчя – викликають глікопептиди.

11.Псевдомембранозний коліт – викликають лінкозаміди.

12.Гіповітаміноз вітаміну К, що провокує кровотечі – можливо при прийомі цефалоспоринів.

13.Судорожні реакції, порушення смаку - можливе при застосуванні карбапенемів.

14. Тромбоцитопенія, збільшення протромбінового часу – можливе при застосуванні монобактамів.

II. Алергічні реакції(Кропивниця, контактні дерматити, ангіоневротичний набряк, анафілактичний шок) – це прояви підвищеної чутливості організму до антибіотиків (сенсибілізації). Алергічні реакції властиві всім антибіотикам, окрім поліміксину. Сенсибілізація виникає до певної групи антибіотиків, споріднених у хімічному відношенні. Найчастіше виникає до препаратів групи пеніциліну, тетрацикліну. У разі виникнення алергічної реакції припиняють лікування цим препаратом, замінивши його антибіотиком іншої групи. При легких алергічних реакціях застосовують антигістамінні ЛЗ (димедрол, діазолін) та препарати кальцію. При реакціях середньої тяжкості додають ще глюкокортикоїди. При анафілактичному шоці – парентерально вводять адреналін, внутрішньовенно – глюкокортикоїди, антигістамінні та препарати кальцію, інгаляції кисню та зігрівання тіла хворого, штучне дихання. У важких випадках вводять пеніциліназ (при алергіях, викликаних бета-лактамними антибіотиками).

III. Побічні ефекти, пов'язані з хіміотерапевтичною дією- Розвиваються внаслідок впливу цих речовин на мікрофлору. Це дисбактеріоз (суперінфекція) – порушення та загибель сапрофітної (природної, нормальної) мікрофлори кишечника. При цьому в товстому кишечнику переважає гнильна та хвороботворна мікрофлора, а корисної – біфідобактерій та лактобацил – недостатньо. Створюються умови для розвитку інших видів, нечутливих до цього антибіотика (дріжджоподібних грибів, стафілококів, протею, синьогнійної палички). Найчастіше суперінфекція виникає і натомість дії антибіотиків широкого спектра, хоча викликають її до єдиного антибіотика.

Сутність дисбактеріозу виявляється у тому, що людині нема чим засвоювати їжу, тобто. розщеплювати білки, жири, вуглеводи. І тому, скільки б він не їв, їжа не йде на користь. Більше того, вчасно (обов'язково протягом 24-32 годин!) не виведені, практично не перетравлені продукти гниють у нашому організмі, роблячи смердючими дихання та всі виділення, у тому числі піт. Дисбактеріоз породжує хронічні запори та діарею, метеоризм та гастрити, виразку. дванадцятипалої кишки. Є першопричиною важких захворювань: екземи, бронхіальної астми, цукрового діабету, інтоксикацій, цирозу печінки, авітамінозів, алергій, імунодефіциту, поганого засвоєння мінеральних речовин та, як наслідок, остеохондрозу та рахіту. Медикаментозне лікування цих хвороб є неефективним через те, що не усунуто причину їх появи – дисбактеріоз.

ПРОФІЛАКТИКА І ЛІКУВАННЯ ПОБОЧНИХ ЕФЕКТІВ

АНТИБІОТИКІВ

1.Еубіотики:

а) пребіотики – створюють умови у розвиток природних бактерій (хілак, дюфалак, дюспаталин);

б) пробіотики – містять необхідні біфідобактерії та лактобацили (лактобактерин, колібактерин, біфіформ, біфікол, біфідумбактерин, бактисубтил, лінекс).

2.Протигрибкові антибіотики - ністатин, леворин.

3. Вітаміни групи Ст.

Для профілактики ускладнень, що виникають при антибіотикотерапії, використовуються проби на підвищену чутливість до антибіотиків:нашкірна, внутрішньошкірна, кон'юнктивальна та ін. До діагностичної цінності цих проб слід належати критично, вони мають значення у випадках позитивних результатів, але негативні результати не виключають стану сенсибілізації хворих. Крім того, можливі тяжкі ускладнення при проведенні проб на чутливість до антибіотиків, навіть зі смертельними наслідками.

Зважаючи на небезпеку важких ускладнень при проведенні проб на чутливість до антибіотиків, слід починати проведення проби з реакції на запах антибіотика, потім прикладати таблетку з пеніциліном до язика і лише при негативних пробах можна проводити шкірні проби. Такі запобіжні заходи необхідні у випадках передбачуваної надчутливості до пеніциліну, високочутливим тестом є проба дегрануляції базофілів.

Визначення підвищеної чутливості до антибіотиків слід починати з з'ясування анамнестичних даних, при цьому важливо визначити, чи лікувався хворий на антибіотики раніше і як переносив їх, чи були алергічні прояви під час або після антибіотикотерапії.

Важливо з'ясувати наявність в анамнезі алергічних захворювань (бронхіальна астма, астматичний бронхіт, алергічний риніт, кропив'янка тощо), наявність у хворого на грибкові захворювання (епідермофітія, стрижучий лишай, парша, мікроспорія та ін.). Цих відомостей у більшості випадків достатньо для з'ясування сенсибілізації організму та можливості розпочати антибіотикотерапію.

Аналіз причин алергічних реакцій при призначенні антибіотиків переконує, що відомості про можливу сенсибілізацію хворих до антибіотиків, як правило, не з'ясовувалися. Навіть у випадках, коли хворі самі вказували на погану переносимість, підвищену чутливість до антибіотиків, це не бралося до уваги лікарем.

Що стосується застосування спеціальних методик дослідження з метою визначення сенсибілізації до антибіотиків, то ми вважаємо, що показаннями для їх проведення повинні бути сумнівні анамнестичні відомості про погану переносимість препарату або наявність алергічних або грибкових захворювань, незважаючи на хорошу переносимість хворими антибіотиків у минулому.

«Посібник з гнійної хірургії»,
В.І.Стручков, В.К.Гостищов,

Дивіться також на тему:

Рекомендації щодо лікування первинної та рецидивуючої інфекції С. difficile