Атлантоаксіальна нестабільність (підвивих) у собак. Дорсальна стабілізація при атлантоаксіальній нестабільності у карликових порід собак Атланто

Атланто-аксіальна нестабільність або атланто-аксіальний вивих у собак викликає симптомокомплекс розладів, який характеризується появою неврологічних проблем.

Собака може вимушено тримати голову вгору, з'являється слабкість тазових та грудних кінцівок, порушення координації та різке зниження апетиту. Тяжкість розладів безпосередньо залежить від ступеня нестабільності та основних причин.

Атланто-аксіальна нестабільність у собак може мати гостру та хронічну форму.

Що відбувається?

Порушуються нормальні анатомічні взаємини між першим (С1) та другим шийним хребцем (С2), внаслідок чого відбувається зміщення їх відносно один одного та здавлювання структур спинного мозку (рис. 1а, б).

Основні причини, які можуть спричиняти нестабільність С1-С2 такі: гіпоплазія, аплазія зубоподібного відростка, мальформації, суглобовий перелом, розрив дорсальної зв'язки або їх комбінація.

Істинний травматичний фактор буває рідко і переважно у великих собак.

Хто хворіє?

В основному цьому захворюванню схильні карликові породи собак, такі як йорки, шпіци, тій тер'єрі. Визначається спадковий фактор.

Діагностика атланто-аксіальної нестабільності

При огляді даних пацієнтів фахівець має бути дуже акуратним у маніпуляціях з головою, щоб не викликати можливі вторинні ушкодження. Основним та доступним методом діагностики є рентгенологічне дослідження.

На рентгенограмі у бічній проекції визначається вентральне зміщення С1 щодо С2. Усунення на 2-4 мм свідчить про наявність патології (фото 1).

Для оцінки стану зубоподібного відростка виконується пряма проекція із вимушеною ротацією голови.

Часто у пацієнтів віком від 4 – місяців з атланто-аксіальною нестабільністю залишається широко розкрите «джерело», свідчення підвищення внутрішньочерепного тиску. Тут буде цінним проведення УЗД дослідження головного мозку (фото 2) та оцінка ліквору для виключення супутніх проблем. Супутніми проблемами можуть бути запальні процеси у вигляді менінгоенцефалітів.

Лікування атлано-аксіальної нестабільності

Існує консервативний та хірургічний метод лікування атланто-аксіальної нестабільності.

Насамперед необхідно зробити корсет на шию для обмеження повороту голови та шиї. Також використовуються препарати протизапальної дії.

Мета консервативної терапії забезпечити тимчасову анатомічну стабільність для можливості формування рубцево-сполучної тканини в ділянці суглобів хребців.

Хірургічний метод буде основним, оскільки має більший відсоток сприятливого результату та хороші результати безпосередньо після операції.

Основна мета хірургічного лікування - це фіксація хребців в анатомічно правильному положенні різними методами та конструкціями.

Існує метод дорсальної та вентральної стабілізації.

Кожен метод має свої переваги і недоліки.

При дорсальній стабілізації складно зробити конструкцію для фіксації, яка відповідатиме силам навантаження усунення (фото 3). Однак навіть при незначному післяопераційному зміщенні дані пацієнти можуть почуватися добре.

На сьогоднішній день метод вентральної стабілізації вважається найбільш ефективним (фото 4). Проводиться повна фіксація суглобових поверхонь атланто-осьового зчленування спицями, саморізами і т.д. Залежно від розміру собаки.

Прогноз

Якщо консервативне лікування не має успіху в строки 50-80 днів, необхідно орієнтуватися на хірургічну корекцію.

Якщо після початку проведення консервативного лікування неврологічні ознаки не йдуть чи погіршуються, потрібно терміново проводити хірургічне лікування.

Хірургічне лікування атланто-аксіальної нестабільності у собак у віці до 7 місяців і вагою до 1,5 кг повинно виконуватися досвідченим хірургом, оскільки кісткова тканина ще не «зріла», а ускладнення неспроможності конструкції можуть бути фатальними. Якщо в ранньому післяопераційному періоді стався рецидив захворювання, то прогнози будуть обережними.

Атланто-аксіальна нестабільність - патологічний стан, пов'язаний з нестійкою сполукою першого (атланту) та другого (аксісу або епістрофею) шийних хребців. Це, в першу чергу, пов'язане з недорозвиненням зв'язкового апарату епістрофея зуба (другого шийного хребця). Внаслідок чого зуб більш нестабільний. Особливої актуальності це набуває при русі голови вгору-вниз. Справа в тому, що даний зуб розташовується в хребетному каналі і знаходиться безпосередній близькості від спинного мозку (рисунок 1). Тому при кожному русі у шиї є ризик пошкодження останнього. В результаті атланто-аксіальної нестабільності відбувається спинномозкова компресія (здавлювання), що є причиною погіршення кровообігу в районі патологічного вогнища і, як наслідок, порушення функції нервової провідності спинного мозку. Спрощено це можна уявити як поливальний шланг (спинний мозок), на який поклали камінь (зуб епістрофея). Чим більший камінь, тим сильніший тиск на шланг, тим гірше тече вода (нервові імпульси) по шлангу.

Як правило, це захворювання спостерігається у декоративних карликових собак.

Клінічні ознаки

Атланто-аксіальна нестабільність – вроджена патологія. Однак це не означає, що клінічні ознаки розвиваються з перших днів життя. У переважній більшості випадків маніфестація захворювання відбувається у перший рік. Рідше хвороба проявляється у пізніші терміни. А найчастіше власники просто не помічають клінічних проявів, якщо вони не мають глобального характеру.

В основному, від цього захворювання страждають на чихуахуа, той-тер'єри, йоркширські тер'єри. Також воно зустрічається у кінг-чарль-спанієлів, карликових пінчерів, папільйонів, померанських шпіців та багатьох інших представників тієї породи.

В результатіатланто-аксіальної нестабільності можна спостерігати ряд неврологічних ознак:

Перше, на що варто звернути увагу, - це біль у ділянці шиї, який може проявлятися укороченням і потовщенням останньої, напруженістю в цій галузі, скутістю руху не тільки голови та шиї, а й загалом собаки (особливо передніх кінцівок). Іноді біль виявляється лише під час підйому на руки або дотику до шиї.
Часто такі собаки ходять з опущеною головою, ніби в чомусь завинили (поза «винуватого собаки»).
У більш важких випадках спостерігається порушення координації рухів кінцівок, яка може виявлятися як гарцююча хода передніх лап (дисметрія), так і більш тяжкими порушеннями (хиткість, завалювання набік, неправильна постановка кінцівок, немов собака сп'яніла).
Нерідко власники відзначають нестійкість голови, що виражається перекочуванням (хиткістю) голови зліва-направо, як у маріонетки.
У крайніх ситуаціях можливий параліч усіх чотирьох лап.

Якщо Ви виявили у свого вихованця будь-яку з перелічених ознак, негайно зверніться до нас у клініку для консультації, термінової діагностики та надання допомоги. Іноді зволікання більше 12 годин з появи перших симптомів призводить до розвитку незворотних процесів, згубних для тварини.

Діагностика

При появі у ветеринарній клініці «АВЕРС» пацієнтам із підозрою на атланто-аксіальну нестабільність проводиться оцінка тяжкості захворювання. Далі на огляді у невролога перевіряються здатність до пересування та рефлекси, що дуже важливо для встановлення точного діагнозу. Зокрема, оцінюються:

Ментальний статус (рівень свідомості пацієнта)
Рефлекси черепно-мозкових нервів, щоб унеможливити патології головного мозку (наприклад, краніо-цервікальну мальформацію). Оскільки ознаки цих захворювань часто схожі.
Рефлекси постановки (постуральні рефлекси, пропріорецепція)
Власні рефлекси спинного мозку (рефлекси нижнього рухового нейрона), такі як рефлекс відсмикування грудних та тазових кінцівок, колінний рефлекс, анальний рефлекс.

Також варто виключити банальну слабкість, яка може бути пов'язана із захворюваннями інших систем органів. Наприклад, при вірусному або часто реєструється відмова або виражена слабкість тазових кінцівок.

З додаткових методів дослідження у нашій клініці часто використовується:

Рентгенограма шийного відділу хребта у бічній проекції. У тому числі з використанням стрес-знімків, коли голова пацієнта щільно притискається до грудей (Малюнок 2), що часто є більш показовим при описаній проблемі.
Якщо ситуація не потребує екстреного лікування, для підтвердження діагнозу може знадобитися МРТ (магнітно-резонансна томографія) або КТ (комп'ютерна томографія). Також ці дослідження дозволяють виключити супутні патології головного мозку, шийного відділу хребта та спинного мозку, що може докорінно змінити тактику лікування.
Якщо ж ситуація екстрена, а під рукою немає ні МРТ, ні КТ, то для підтвердження діагнозу та виключення супутніх патологій шийного відділу хребта можна провести мієлографію (серію рентгенограм із введенням контрастної речовини у хребетний канал).

Патології, що супроводжують атланто-аксіальну нестабільність

Не рідко поряд з атланто-аксіальною нестабільністю реєструються інші патології нервової системи та оточуючих її тканин. Їх можна розділити на 2 групи:

Захворювання, що є наслідком основної проблеми
Хвороби, що розвиваються незалежно від атланто-аксіальної нестабільності.

До першої групи можна віднести такі проблеми, як гідроцефалія та сирингомієлія. Це захворювання, при яких відбувається застій ліквору (спинномозкової рідини) у природних порожнинах головного та спинного мозку відповідно. Справа в тому, що компресія, яку викликає нестабільність, про яку ми ведемо мову, частково або повністю перекриває струм ліквору лікворопровідними шляхами, як платина перекриває струм річки. Що у свою чергу і призводить до накопичення спинномозкової рідини в мозкових шлуночках та спинномозковому каналі. Якщо в ході діагностики виявляються гідроцефалія або сирингомієлія, прогноз захворювання різко погіршується.

До захворювань другої групи належать краніо-цервікальна мальформація, дегенеративні хвороби міжхребцевих дисків («грижі міжхребцевих дисків») першого та другого типу, отит середнього вуха, менінго-енцефаліт. У всіх цих недуг симптоматика дуже схожа на прояви атланто-аксіальної нестабільності. Також треба зазначити, що всі вищеперелічені проблеми властиві тим же карликових пород собак.

Тому дуже важливо проводити повноцінну діагностику таких пацієнтів. Оскільки виявлення тієї чи іншої супутньої патології може призвести до принципових змін у тактиці лікування такого хворого. І навпаки, відсутність інформації про додаткову проблему призводить не лише до відсутності результату терапії, а й може стати фатальним для Вашого улюбленця.

Лікування

Щоб розробити тактику лікування атланто-аксіальної нестабільності, в першу чергу необхідно оцінити тяжкість прояву клінічних симптомів. У разі потреби, Вашому вихованцю буде надано швидку неврологічну допомогу, яка включає проведення протинабрякової терапії та ліквідацію наслідків, викликаних захворюванням. Така терапія, не рідко, дає час для повноцінної діагностики пацієнта, оскільки досить часто це захворювання вимагає застосування екстрених лікувально-діагностичних заходів. Однак це не повноцінне лікування, а лише тимчасова підтримка пацієнта.

Лікування атланто-аксіальної нестабільності проводиться лише хірургічним способом. Існує кілька способів усунення цієї проблеми. Але суть усіх операцій зводиться до стабілізації перших двох шийних хребців в правильному анатомічному положенні. Якщо не вдаватися до нюансів, то всі методи можна розділити на два види:

Дорсальна стабілізація (стабілізація з верхнього боку хребта)
Вентральна стабілізація (з нижньої сторони)

Дорсальна стабілізація (Малюнок 3) більш простий з точки зору виконання, але старіший і, не рідко, небезпечніший спосіб. Небезпека полягає в досить частих рецидивах (відновленні) захворювання та ризик пошкодження мозочка при супутніх патологіях (наприклад, краніо-цервакальна мальформація), які часто йдуть пліч-о-пліч з атланто-аксіальною нестабільністю. Суть методу полягає в нерухомому з'єднанні гребеня епістрофея з дужкою атланту сиркляжним (медичним) дротом.

Другий, більш прогресивний метод - вентральна стабілізація (Малюнок 4). Існує кілька різновидів такого способу лікування. Але вони зводяться до того що, щоб зафіксувати гвинтами у нерухомому стані тіла двох перших хребців. Такий спосіб надійніший, але вимагає більшої підготовки хірурги, оскільки складніше у технічному виконанні. У нашій клініці ми використовуємо, як правило, цей метод лікування атланто-аксіальної нестабільності.

Вартість діагностики та лікування атланто-аксіальної нестабільності у ветеринарній клініці «АВЕРС»

У ветеринарній клініці АВЕРС проводять лікування неврологічних пацієнтів, у тому числі з атланто-аксіальною нестабільністю. Це досить складна патологія, що вимагає комплексного лікувально-діагностичного підходу, який включає:

Огляд невролога
Лабораторно-інструментальні дослідження
Хірургічне лікування.

Огляд невролога стоїть ) .

У плановій ситуації буде виконано 2-3 рентгенограми: стандартна рентгенограма шийного відділу хребта в бічній проекції та стрес-знімок у тій же проекції, може також знадобитися рентген цієї області у прямій проекції. Вартість одного рентгенівського знімка складає ) .

Чи ситуація екстрена, то в таких випадках ми проводимо мієлографію шийного відділу хребта. Це спеціалізоване неврологічне дослідження, яке полягає у серії рентгенограм хребта з попереднім введенням до нього контрастної речовини. Звичайно, така маніпуляція виконується за загальною анестезією (наркозом). Вартість цього дослідження складає ) + вартість наркозу () + Вартість витратних матеріалів.

Як правило, такого алгоритму обстеження достатньо, щоб поставити остаточний діагноз та виключити супутні атланто-аксіальні нестабільності патології.

Якщо діагноз підтверджено, то в переважній більшості випадків на пацієнта чекає операція зі стабілізації атланто-аксіального зчленування, вартість якої становить () + вартість анестезії ) + вартість препаратів та витратних матеріалів.

Незважаючи на відчутний бюджет усіх заходів, пов'язаних з діагностикою та лікуванням цієї патології, ціни нашої клініки є середніми по Москві, для ветеринарних установ, які мають відповідні фахівці та обладнання.

Для більш повної інформації щодо вартості зателефонуйте нам клініку.

Нейрохірург-травматолог ВК «АВЕРС»

Кандидат біологічних наук

Серед уроджених аномалій хребетного стовпа найчастіше у маленьких собак зустрічається неправильне формування двох перших шийних хребців. У карликових порід, таких як пекінес, японський хін, той тер'єр, чихуа хуа, йоркширський тер'єр та деяких інших, через це можливе не тільки обертальне, а й нефізіологічне кутове зміщення другого шийного хребця щодо першого, тобто підвивих. В результаті відбувається здавлювання спинного мозку, що призводить до дуже тяжких наслідків.

Серед уроджених аномалій хребетного стовпа найчастіше у маленьких собак зустрічається неправильне формування двох перших шийних хребців. Анатомічно перший шийний хребець, атлант, являє собою кільце з крилами, що відходять в сторони, насаджений, як на вісь, на зубоподібний відросток другого шийного хребця, що виступає вперед - епістрофея. Зверху конструкція додатково укріплена зв'язками, що прикріплюють спеціальний гребінь другого шийного хребця до потиличної кістки та атланту (рис. 1). Таке з'єднання дозволяє тварині виробляти обертальні рухи головою (наприклад, трясти вухами), при цьому спинний мозок, що проходить через ці хребці, не деформується і не здавлюється.

У карликових порід, таких як пекінес, японський хін, той тер'єр, чихуа хуа, йоркширський тер'єр та деяких інших, через недостатній розвиток відростків і фіксуючих зв'язок можливе не тільки обертальне, а й нефізіологічне кутове зміщення другого шийного хребця щодо першого, тобто підвивих (рис. 2). В результаті відбувається здавлювання спинного мозку, що призводить до дуже тяжких наслідків.

Цуценята, що народилися з аномалією перших шийних хребців, на перших місяцях життя не виявляють жодних ознак. Вони нормально розвиваються, активні та рухливі. Зазвичай не раніше шести місяців власники помічають зменшення рухливості собаки. Іноді появі перших ознак передує невдалий стрибок, падіння чи забій голови на бігу. На жаль, як правило, лише явні рухові розлади змушують звернутися до лікаря.

Типовою ознакою є слабкість передніх кінцівок. Спочатку собака періодично не може правильно поставити передні лапи на подушки і спирається на зігнуту кисть. Потім не може піднятись на передніх кінцівках над підлогою і повзає на животі. Рухові розлади задніх кінцівок проявляються пізніше і менш виражені. Жодних деформацій шиї при зовнішньому огляді не виявляється. Больові явища здебільшого відсутні.

Описані ознаки добре помітні у тієї тер'єрів і чихуа хуа, менше виражені у хінів і спочатку важко розрізнити у пекінесів у зв'язку з великою кількістю вовни та породною деформацією лап у цієї породи. Відповідно, з собаками одних порід до лікаря звертаються на початковій стадії хвороби, а з іншими приходять тоді, коли тварина зовсім не може ходити.

Рис. 2 Якщо зовні зміщення другого шийного хребця не помітно, єдино можливим способом надійного розпізнавання цього захворювання є рентгенологічне дослідження. Роблять два знімки у бічній проекції. На першому голова тварини має бути витягнута вздовж довжини хребта, на другому голову згинають до ручки грудини. У неспокійних тварин потрібно застосовувати короткочасну седацію, так як насильницьке згинання шиї становить для них небезпеку.

У здорових тварин згинання шиї не призводить до зміни взаємоположення атланту та епістрофею. Відросток другого шийного хребця за будь-якого положення голови розташовується над дугою атланта. У разі підвивиху спостерігається помітне відходження відростка від дужки та наявність кута між першим та другим шийними хребцями. Спеціальних рентгенологічних методик при підвивиху епістрофея зазвичай не потрібні і ризик їх застосування невиправдано високий.

Якщо зміщення хребців, що призводить до порушення функції спинного мозку, обумовлено анатомічними причинами, лікування підвивиху епістрофея має бути хірургічним. Фіксація голови та шиї тварини широким нашийником, призначення різних лікарських препаратів дає лише тимчасовий ефект і найчастіше лише посилює ситуацію, оскільки відновлення рухливості хворої тварини призводить до подальшої дестабілізації хребців. Іноді його можна застосувати, щоб довести власникам тварини, що проблема не в лапках і ефект від консервативного лікування буде лише тимчасовим.

Існує кілька способів стабілізації зайво рухомого з'єднання атланту та епістрофею. У зарубіжній літературі описуються методи, створені задля отримання нерухомого зрощення між нижніми поверхнями хребців. Напевно, ці способи мають свої переваги, але відсутність спеціальних пластин і гвинтів, а також високий ризик пошкодження спинного мозку при їх неправильному розташуванні на крихітних хребцях маленьких собак роблять ці способи на практиці непридатними.

Крім цих способів пропонується прикріплення відростка другого шийного хребця до дужки атланта дротом або шнурами, що не розсмоктуються. Причому другий підхід вважається недостатньо надійним у зв'язку з можливістю вторинного зміщення хребців.

Протягом останніх років у нашій клініці застосовується фіксація хребців лавсановими шнурами за оригінальною методикою. Для отримання доступу до проблемної зони хребта розсікається шкіра від потиличного гребеня до третього шийного хребця. М'язи по середній лінії, орієнтуючись на гребінь епістрофея, що добре визначається, частково гостро, частково тупо, розсуваються до хребців. Ретельно протягом усього від м'яких тканин звільняється гребінь другого шийного хребця. Потім дуже обережно м'язи відокремлюються від дужки першого шийного хребця. У зв'язку з недостатнім розвитком першого і другого шийних хребців та їх зміщення проміжки між ними широко зяють, що уможливлює пошкодження в цей момент спинного мозку.

Широко розсунувши м'язи, розтинають тверду мозкову оболонку по передньому та задньому краям дужки атланту. Цей момент операції також дуже небезпечний. Оскільки застосування однієї петлі навколо дужки атланта, на загальну думку, недостатньо надійне, ми застосовуємо два шнури, які проводяться незалежно один від одного. В результаті виходить більш надійна система, що дозволяє виробляти рухи між хребцями у фізіологічних межах, але що запобігає поновленню тиску на спинний мозок.

Проведення ниток має бути максимально обережним, кутове зміщення хребців, неминуче в цей момент, має бути зведене до мінімуму. Так як всі маніпуляції проводяться в області розташування життєво важливих центрів і цілком можливе порушення дихання, перед початком операції проводиться інтубація та штучна вентиляція легень протягом усього втручання.

Ретельна передопераційна підготовка, підтримка життєво важливих функцій під час операції, обережне маніпулювання в рані, протишокові заходи на виході з наркозу дозволяють звести ризик оперативного лікування підвивиху епістрофея до мінімуму, але він все ж таки залишається, і власники собаки про це повинні бути попереджені. Оскільки рішення проведення операції остаточно приймають вони, рішення має бути зваженим і обдуманим. Власники тварини повинні розуміти, що іншого виходу немає і частина відповідальності за долю собаки лежить і на них.

За рідкісними винятками, результати оперативного лікування хороші чи відмінні. Цьому сприяє як техніка операції, а й правильно проведена післяопераційна реабілітація тварини. Відбувається повне відновлення рухової здатності, рецидиви ми спостерігали лише тоді, коли застосовували традиційну техніку із дротяною петлею. Зовнішні фіксатори шиї ми вважаємо зайвими.

Таким чином, своєчасне розпізнавання цієї вродженої аномалії, чому має сприяти неврологічна настороженість лікаря, що проводить первинний огляд собак схильних до цієї проблеми порід, дозволяє провести правильне лікування і отримати швидке відновлення постраждалої тварини.

Атланто-аксіальна нестабільність зазвичай зустрічається у собак дрібних порід і клінічно починає проявлятися у молодих тварин, хоча може виникнути у будь-якому віці. Це захворювання може успадковуватись або виникати внаслідок травми. При атланто-аксіальній нестабільності відбувається підвивих, або зсув другого шийного хребця (епістрофея) щодо першого (атланту) з подальшою компресією спинного мозку, що призводить до вираженої неврологічної симптоматики: тетрапарезів, паралічів, а також пропріоцептивного дефіциту. Захворювання може супроводжуватися гідроенцефалією та сирінгогідромієлією. Серед основних причин атланто-аксіальної нестабільності виділяють такі:

Аномальна форма зубоподібного відростка або його відсутність
Недорозвиненість зв'язок зубоподібного відростка
Посттравматичний розрив атланто-аксіальних зв'язок
Перелом зубоподібного відростка внаслідок травми (сильного згинання шиї)

Анатомічно між потиличною кісткою, атлантом та епістрофеєм відсутні міжхребцеві диски, і дані хребці утворюють гнучкий сегмент шийного відділу хребта, що забезпечує хорошу рухливість шиї. Взаємодія між першим і другим шийним хребцем здійснюється за рахунок суглобових поверхонь, зв'язок та зубоподібного відростка епістрофея, що входить до ямки зуба атланта. Зубоподібний відросток у свою чергу фіксований поздовжнім і криловими зв'язками, а також поперечним зв'язуванням атланту. Гребінь епістрофея прикріплюється до дорсальної дуги атланта.

Рис. 1 – зв'язковий апарат атланто-осьового суглоба.

Рис. 2 - вроджена відсутність зубоподібного відростка, що привертає до розриву дорсальної атлантоосьової зв'язки і призводить до усунення епістрофею дорсально, а атланта - вентрально.

Рис. 3 - перелом зубоподібного відростка та розрив поперечної зв'язки атланта, розрив дорсальної атланто-осьової зв'язки (можуть відбуватися незалежно один від одного).

У нормі зубоподібний відросток фіксований сильними зв'язками, що надійно зчленовують перші два хребці. Ці зв'язки можуть бути слабкими або недорозвиненими та пошкоджуватися при найменшому впливі на шийний відділ хребта. Якщо зубоподібний відросток має аномальну форму, то зв'язки, як правило, розриваються, і відбувається зміщення епістрофею щодо атланту. Зубоподібний відросток може взагалі бути відсутнім - у цьому випадку хребці нічим не фіксовані, що також призводить до підвивиху атланто-осьового суглоба і компресії спинного мозку. Незважаючи на те, що атланто-аксіальна нестабільність - вроджене захворювання, властиве дрібним породам, розрив зв'язок з подальшим усуненням хребців може виникнути внаслідок травми у будь-яких тварин.

Клінічно захворювання проявляється болем у шийному відділі хребта, а також частковою або повною втратою чутливості, парезами та паралічами. Пропріоцептивний дефіцит, що виникає внаслідок надмірного збільшення кількості цереброспінальної рідини у порожнині черепа (гідроенцефалії), характеризується порушеннями моторики та координації руху. Природжена атланто-аксіальна нестабільність часто поєднується з сирингогідроміелією (утворення кіст та порожнин у центральному каналі спинного мозку).

У деяких собак з вродженою АТ нестабільністю також є портосистемні шунти: можливо це пов'язано з особливостями спадкування генів, що впливають на розвиток цих двох захворювань. Таким чином, для виявлення одного з них доцільно провести діагностичні дослідження, спрямовані на виявлення (або виняток) іншого.

Захворювання діагностують виходячи з рентгенологічного дослідження. На рентгенограмі тварини з АТ нестабільністю спостерігається різке збільшення простору між гребенем епістрофею та дорсальною дугою атланту, що свідчить про розрив дорсальної атланто-осьової зв'язки. При переломі зубоподібного відростка та його аномальній формі нижній контур епістрофея зміщений дорсально і не збігається з нижнім контуром атланту (дорсальна АТ зв'язка при цьому може бути цілою, і розходження атланту з епістрофеєм може не спостерігатися).

Рис. 4 – рентгенограми: нормальний хребет (A), АТ нестабільність (B). Білими стрілками вказано збільшення відстані між гребенем епістрофею та дорсальною дугою атланту.

Знімки виконують у бічній проекції, при цьому голова має бути зігнута у шийному відділі, що слід робити вкрай акуратно, оскільки зайва сила, спрямована на пошкоджений сегмент хребта, може спричинити пошкодження спинного мозку. Пряма та осьова проекції також можуть бути корисними при оцінці форми зубоподібного відростка. Мієлографія протипоказана, оскільки вона може призвести до зайвої компресії спинного мозку та спричинити напади.

Комп'ютерна томографія дає детальнішу діагностичну інформацію, ніж рентгенологічне дослідження. Однак про наявність або відсутність сирингогідромієлії можна зробити висновок лише за результатами МРТ. Ці діагностичні методи пов'язані з анестезіологічним ризиком, оскільки тварина на момент дослідження має бути під загальним наркозом.

Рис. 5 – комп'ютерні томограми: А – норма, B – АТ нестабільність. Зірочкою вказаний аномальний зубоподібний відросток; усунення нижнього контуру епістрофея вказано білою стрілкою.

Лікування переважно оперативне, спрямоване на фіксацію хребців дротяними серкляжами або кістковим цементом. При аномальній формі зубоподібного відростка виконується його резекція. Якщо в центральному каналі спинного мозку присутні кісти, то вони дренуються.

Можливе й консервативне лікування, коли тварина міститься у клітину, а шийний відділ іммобілізується бандажем. Але воно малоефективно і в основному застосовується як тимчасовий захід для тварин, що мають протипоказання до операції, наприклад, при глибоких парезах і надто молодому віці особини. Таке лікування спрямоване на стабілізацію тварини перед хірургічним втручанням і дозволяє молодим особам досягти безпечного віку для операції.

Відповідно до Д.П. Бівер та іншим, прогноз для собак з вродженою АТ нестабільністю в більшості випадків сприятливий, якщо тварина виживає після операції і благополучно переносить післяопераційний період. Операційна смертність досягає близько 10% випадків, і близько 5% тварин потребує повторної операції.

При атланто-аксіальній нестабільності порушуються нормальні анатомічні взаємини між першим (С1) та другим шийним хребцем (С2), внаслідок чого відбувається зміщення їх відносно один одного та здавлювання структур спинного мозку.

Атлантна нестабільність у собак може мати гостру та хронічну форму.

Гостра форма зазвичай травма з відривом зв'язкового апарату. Істинний травматичний фактор буває рідко і переважно у великих собак.
Хронічна форма нестабільності атланто аксіального суглоба - найскладніший варіант захворювання, де має обтяження диспластичних проявів кістково-суглобового апарату. Така форма захворювання є проблемою з погляду хірургічного лікування з використанням традиційних методик.

Основні причини, які можуть спричинити нестабільність С1-С2:

гіпоплазія,
аплазія зубоподібного відростка,
мальформації,
суглобовий перелом,
розрив дорсальної зв'язки
комбінація причин.

Симптоми атланто-аксіальної нестабільності

Вивих атланта у собак викликає комплекс розладів, що характеризується появою неврологічних проблем.

собака може вимушено тримати голову вгору,
з'являється слабкість тазових та грудних кінцівок,
порушення координації,
різке зниження апетиту.

Тяжкість розладів безпосередньо залежить від ступеня нестабільності та основних причин.

Породна схильність

В основному цьому захворюванню схильні карликові породи собак, такі як: йорки, шпіци, тієї тер'єри. Визначається спадковий фактор.

Атланто-аксіальна нестабільність у йорку

Діагностика атланто-аксіальної нестабільності

На рентгенограмі у бічній проекції визначається вентральне зміщення С1 щодо С2. Усунення на 2-4 мм свідчить про наявність патології.

Для оцінки стану зубоподібного відростка виконується пряма проекція із вимушеною ротацією голови.

Часто у пацієнтів віком від чотирьох місяців з атланто-аксіальною нестабільністю залишається широко розкрите «джерело» — свідчення підвищення внутрішньочерепного тиску. Тут буде цінним проведення та оцінка ліквору для виключення супутніх проблем. Такими проблемами можуть бути запальні процеси, з'являється менінгоенцефаліт у собак.

Атланто аксіальна нестабільність у собак

Існує консервативний та хірургічний метод лікування атланто-аксіальної нестабільності.

Консервативне лікування

Хірургічне лікування

Хірургічний метод буде основним. Він має більший відсоток сприятливого результату та добрі результати безпосередньо після операції. Основна мета - це фіксація хребців в анатомічно правильному положенні різними методами та конструкціями.

Існує метод дорсальної та вентральної стабілізації. Кожен метод має свої переваги і недоліки.

При дорсальної стабілізаціїскладно зробити конструкцію для фіксації, яка відповідатиме силам навантаження усунення. Однак навіть при незначному післяопераційному зміщенні дані пацієнти можуть почуватися добре.

Метод вентральної стабілізаціївважається найефективнішим. Проводиться повна фіксація суглобових поверхонь атланто-осьового зчленування спицями, шурупами тощо, залежно від розміру собаки.

Прогноз на одужання

Хірургічне лікування атланто-аксіальної нестабільності у собак віком до 7-ми місяців і вагою до 1,5 кг має виконуватися досвідченим хірургом, оскільки кісткова тканина ще не зріла, а ускладнення неспроможності конструкції можуть бути фатальними. Якщо в ранньому післяопераційному періоді стався рецидив захворювання, то прогнози будуть обережними.

– вроджена патологія хребетного стовпа у карликових порід собак, що характеризується усуненням першого шийного хребця (атланту) щодо другого (епістрофея).

В основному цьому захворюванню піддаються карликові породи собак, такі як йоркширський тер'єр, чихуахуа, карликовий пудель, той-тер'єр, померанський шпіц, пекінес. Визначається спадковий фактор.

Рис 1. Рентгенограма йоркширського тер'єру. Стрілкою зазначено збільшення відстані між атлантом та зубоподібним відростком осьового хребця.

Атлантоаксіальний суглоб забезпечує обертання черепа. При цьому перший шийний хребець обертається навколо зубоподібного відростка другого шийного хребця. Між першим та другим шийним хребцем немає міжхребцевого диска, тому взаємодія між цими хребцями здійснюється в основному за рахунок зв'язкового апарату.

Атлантоаксіальна нестабільність розвивається у собак, у яких зубоподібний відросток відсутній або недорозвинений, а також при його переломі та при розриві зв'язкового апарату. Недорозвинення зустрічаються приблизно 46% випадків, розрив зв'язкового апарату – приблизно 24%. Ці аномалії вроджені, але травми цієї галузі можуть форсувати появу клінічних симптомів захворювання.

Клінічні ознаки атрланто-аксильної нестабільності

Часто у пацієнтів віком від 4 – місяців з атланто-аксіальною нестабільністю, залишається широко розкрите «джерело» – свідчення підвищення внутрішньочерепного тиску. Тут буде цінним проведення УЗД дослідження головного мозку та оцінка ліквору для виключення супутніх проблем. Супутніми проблемами можуть бути запальні процеси у вигляді менінгоенцефалітів.

До основних клінічних ознак відносять:

гострий больовий симптом, який проявляється гучним вереском тварини при повороті чи підйомі голови;
вентрофлексію – вимушене становище голови та шиї не вище за рівень холки;
пропріорецептивний дефіцит грудних кінцівок;
тетрапарез/тетраплегію.

Симптоми атрланто-аксильної нестабільності

Також відзначають симптомиураження мозку, що може бути наслідком порушеної циркуляції ліквору та розвитком або прогресуванням гідроцефалії, яка іноді супроводжується сирингомієлією.

Ще одне потенційне пояснення симптомів ураження переднього мозку у собак із атлантоаксіальною нестабільністю – печінкова енцефалопатія на тлі портосистемних шунтів. Цю патологію відзначають у двох із шести собак, прооперованих при атлантоаксіальній нестабільності.

Компресія базилярної артерії зубоподібним відростком може спричинити появу таких симптомів, як дезорієнтація, зміна поведінки, вестибулярний дефіцит.

Диференційна діагностика:

Пухлини ПС та спинного мозку;
Грижі міжхребцевих дисків;
Дискоспондиліт;
Переломи хребта;
Грижі мезхребцевих дисків типу Хансен 1;
Гіпоглікемія – нерідкий патологічний стан у щенят йоркширських тер'єрів та інших мініатюрних собак.

Діагноз

Діагноз "атлантоаксіальна нестабільність" встановлюють за результатами рентгенографічного дослідження шийного відділу хребта в бічній проекції. У деяких випадках може знадобитися трохи зігнути шию тварині, щоб побачити відхилення від осі.

Мієлографія для встановлення діагнозу необов'язкова. Крім того, введення контрастної речовини в мозочково-мозкову цистерну може спровокувати летальний кінець. Якщо після оглядової рентгенографії залишаються сумніви щодо правильності поставленого діагнозу, рекомендують виконати контрастну спондилографію шийного відділу через поперекову пункцію.

За допомогою КТ або МРТ шийного відділу ПС диференціюють захворювання від грижі диска, дискоспондиліту, пухлини ПС та спинного мозку, а також отримують більш повну інформацію про набряк спинного мозку, мієломаляцію або сирингомієлію.

Лікування атрланто-аксильної нестабільності у собак

Існує консервативний та хірургічний метод лікування атланто-аксіальної нестабільності.

Основна мета хірургічного лікування – це фіксація хребців в анатомічно правильному положенні різними методами та конструкціями. Існує метод дорсальної та вентральної стабілізації.

У клініці для встановлення діагнозу на атлантоаксіальну нестабільність – проводиться збір анамнезу, рентгенографія шийного відділу хребта, контрастна спондилографія шийного відділу хребта.

Португейс А. А., ветеринарна клініка «Ексвіт», м. Одеса.

Список скорочень:С1–С2 – атлантоаксіальний суглоб; ААН – атлантоаксіальна нестабільність; С1 - атлант (перший шийний хребець); С2 – епістрофей (другий шийний хребець); НПЗЗ – нестероїдні протизапальні засоби; ГКС – глюкокортикостероїди.

ААН у собак вперше була описана у 1967 році. Дана патологія в основному зустрічається у молодих собак карликових порід (чихуахуа, йорк, той-тер'єр, шпіц), але також може зустрічатися у великих порід і навіть у котів 1. Звичайний віковий інтервал виникнення цієї хвороби - від 4 місяців до 2 років. Дана патологія найчастіше є результатом вродженої вади розвитку хребців С1, С2 і зв'язок, що з'єднують їх.
В онтогенезі епістрофея є сім центрів осифікації, при цьому зуб складається з двох таких центрів. Краніальний центр виникає в атланті, а каудальний – в епістрофії. Злиття центрів осифікації відбувається у 4-місячному віці. Основні причини виникнення ААН - це дисплазія, гіпоплазія або аплазія зуба епістрофея (32%), а також недорозвинення внутрішніх зв'язок С1-С2 (переважно поперечної зв'язки атланта) (рис. 1) 2. Також причинами цієї патології можуть бути травми.

Клінічні ознаки

Основна клінічна ознака ААН – біль у шиї різної інтенсивності – зустрічається у 55–73 % випадків (Cerda-Gonzalez & Dewey, 2010; Parent, 2010). Біль може бути як періодичним, слабовираженим, що проявляється в періоди будь-яких специфічних рухів, так і високою інтенсивністю, що супроводжується явною вокалізацією, опущенням голови, обережними та мінімальними рухами тілом. Неврологічний дефіцит також може мати різний ступінь тяжкості: від легкої атаксії при русі, яка може виражатися у вигляді слабкості у передніх та задніх кінцівках, до помірного та в поодиноких випадках вираженого тетрапарезу. У виняткових випадках може мати місце передкоматозний та коматозний стан (рис. 3). Можуть зустрічатися асиметричні симптоми ураження спинного мозку (зміщення епістрофею може відбуватися не тільки в дорсовентральному, а й у бічному напрямку). Розвиток симптомів може бути як гострим, так і хронічно прогресуючим. У карликових порід собак з наявністю дефектів розвитку сполуки С1-С2 гострі симптоми хвороби можуть виникнути при незначних травмах (стрибок з дивана, раптове вистрибування з рук власника та ін.) Більшість власників представників міні-порід з цією патологією звертаються до клініки до півторарічного віку своїх вихованців.

Візуальна діагностика

ААН потрібно підозрювати у всіх карликових порід собак із больовим симптомом, ригідністю шийного відділу та наявністю атаксії навіть у віці старше 2 років. Диференціальними діагнозами у цих пацієнтів можуть бути Кіарі-подібна мальформація, атлантоокципітальне перекриття, дорсальна компресія С1–С2 (впадина Дьюї), сирингомієлія, арахноїдальна кіста, травма, міжхребцева грижа (до 1,5 років).
Оглядові рентгенографічні знімки у бічній проекції можуть показати нестабільність С1–С2 (рис. 4). Іноді під час рентгенографії слід обережно зігнути голову пацієнтові. Чутливість рентгенографічного методу становить 56% (Plessas & Volk, 2014). Нехтувати цим простим і доступним дослідженням не варто, особливо якщо на первинному огляді виникає припущення про наявність ААН, крім того, це допоможе уникнути випадкового погіршення стану пацієнта в результаті неакуратного поводження з ним надалі. Седацію перед Rg-знімком потрібно проводити з великою обережністю. Через розслаблення шийних м'язів може посилитися компресія спинного мозку, проте, якщо в цьому є необхідність, краще скористатися більш точними методами діагностики, такими як КТ або МРТ. КТ має високу чутливість до виявлення різних кісткових патологій. Також цей метод добре виявляє зміни розташування кісткових структур/імплантатів (атлантоокципітальне перекриття, ААН, мальформація та неповна осифікація хребців). Чутливість методу – 94%. (Rylander & Robles, 2007; Cerda-Gonzalez & Dewey, 2010; Parry, Upjohn et al., 2010) (рис. 5).
Перевага надається методу МРТ, що є золотим стандартом для дослідження нервової системи (рис. 6). Він може показати не тільки місце компресії, а й вторинні зміни нервової тканини (Westworth & Sturges, 2010; Middleton, Hillmann et al., 2012).

Лікування

Метою лікування ААН є стабілізація С1–С2 хребців. Існує консервативне та хірургічне лікування. Останнє є кращим. Відзначено пряму залежність між швидкістю, повнотою відновлення неврологічних функцій та швидкістю звернення до клініки при розвитку ААН 4.

Консервативне лікування є прийнятним у випадках дуже раннього віку пацієнта (до 4 місяців), коли власник відмовляється від операції, також цей варіант лікування можна розглядати у випадках наявності легких і періодичних больових симптомів. Консервативне лікування спрямоване на суворе обмеження рухливості голови (накладення корсета, який повинен починатися від середини голови і закінчуватися в ділянці каудальної третини грудного відділу) протягом 1,5–2 місяців” (рис. 7). Також необхідне призначення НПЗЗ/стероїдів.
Сенс цього методу полягає в тому, що протягом 1,5-2 місяців у нестабільному суглобі С1-С2 розвивається рубцева тканина, здатна надалі підтримувати цю сполуку і запобігати компресії спинного мозку. У дослідженні 19 собак (період спостереження – 12 місяців) цей метод показав 62% позитивних результатів. Собаки, які не відповіли на терапію, загинули чи були еутаназовані. Таким чином, смертність склала 38 % 5. Можливі ускладнення при використанні даної методики: виразка рогівки, пролежні в місцях контакту корсета зі шкірою, вологі дерматити під корсетом (погана вентиляція, потрапляння їжі за корсет), зовнішній отит, аспіраційна пневмонія ковтання в положенні постійної фіксації голови і шиї, також може бути слабкість гортані і глотки). У дослідженні авторів Havig та Cornell частота ускладнень склала 44 % (Havig, Cornell et al., 2005). Недолік цієї методики – висока частота рецидивів.
Хірургічне лікування показано при рецидиві після консервативного лікування та при помірній та тяжкій симптоматиці прояву хвороби.
Існує два види фіксації С1–С2: дорсальний та вентральний методи.
Дорсальний метод полягає у дорсальному доступі до С1–С2 та проведення репозиції та фіксації за допомогою ортопедичного дроту/поліпропіленової нитки за дугу С1 та гребінь С2 (рис. 8). Після цього накладають такий самий корсет, як із консервативному лікуванні, на 1–1,5 місяці. Метод був описаний в 1967 доктором Geary (Geary, Oliver et al., 1967).

Перевагою цієї методики є відносна простота її виконання, проте імплантати часто виявляються значно щільнішими, ніж кістка дуги атланту, у результаті виникають численні рецидиви. Також через специфічне розташування пацієнта на хірургічному столі (стернальне положення з підкладкою валика під вентральну частину шиї та згинання голови) створюється ятрогенна компресія спинного мозку, що може значно посилювати вітальні функції пацієнта аж до його загибелі. Дана техніка не усуває обертальних рухів та зсувних сил, які продовжують діяти в С1–С2 з'єднанні 8. Ускладнення, пов'язані з міграцією/переломом імплантатів або кістки при використанні дорсальної методики, становлять 35–57 % 6, 7. Успішність методу коливається між 2 75%. Смертність може загалом становити 25 %. (Beaver, Ellison et al., 2000).
Вентральний метод має дві модифікації. Перша методика - встановлення трансартикулярних імплантатів (спиці/гвинти) з цементом або без нього (цемент краще використовувати з антибіотиком). Метод був описаний докторами Sorjonen та Shires (Sorjonen & Shires, 1981). Позитивні результати реєстрували у 71% випадків (44–90%) (Beaver, Ellison et al., 2000) (рис. 9).
Друга методика - встановлення безлічі імплантатів (спиці/гвинти) в С1-С2, включаючи трансартикулярне проведення та укладання кісткового цементу (Schulz, Waldron et al., 1997). Позитивних результатів було досягнуто в середньому у 87–90 % пацієнтів (рис. 10). При цьому смертність становила до 10% випадків (Aikawa, Shibata et al., 2014).

Обов'язковим елементом будь-якої з вентральних технік є видалення хряща із суглобових поверхонь С1–С2 та перенесення губчастої кістки для створення артродезу на цьому рівні. Видалення хряща здійснюють скальпелем, кюреткою чи бором. При роботі бором необхідно стежити, щоб не прибрати занадто багато кістки. Губчасту кістку найчастіше беруть із проксимальної частини плеча, тому що цю область легко включити в операційне поле. Як цемент можна використовувати стоматологічний акрил, але потрібно бути впевненим у високій стерильності проведення операції (рис. 11).

Етапи вентральної стабілізації С1-С2 з використанням техніки множинної фіксації показані на рис. 13-17.

Переваги методу: висока стабільність та функціональна фіксація, повна нейтралізація всіх сил, що діють у С1–С2 з'єднанні, відсутність додаткової фіксації шийного відділу корсетом (за винятком пацієнтів середніх та великих порід). Ймовірність позитивного результату – 60–92 % 9. Рівень успіху пов'язані з досвідченістю хірурга у проведенні цієї операції.
Недоліки методу: техніка операції значно складніша порівняно з дорсальним способом, є ймовірність пошкодження спинного мозку при некоректному проведенні імплантатів, найчастіші післяопераційні ускладнення – параліч гортані (ушкодження зворотного гортанного нерва при виконанні доступу), порушення ковтання (може виникнути через занадто кількості цементу), аспіраційна пневмонія, інфекція. Рівень післяопераційних ускладнень може становити близько 30%.

Висновок

Методом вибору для лікування такої патології, як ААН, на сьогоднішній день є вентральна фіксація за допомогою множинних імплантатів та кісткового цементу. При певному рівні підготовки у технічному виконанні цієї операції можна досягти дуже хороших статистичних показників. Вона забезпечує великий запас міцності С1-С2. Завдяки артродезу навантаження на імплантати триватиме короткий час (2-4 місяці). Немає потреби у додаткових діях (корсет). За рахунок певного укладання пацієнта досягається хороша репозиція С1-С2, чого не завжди можна досягти при використанні дорсального методу.

Література:

Shelton S. B., Bellah, Chrisman C. et al.: Hypoplasia of odontoid process and secondary atlantoaxial luxation in siamese cat. Prog Vet Neurol, 2 (3): 209-211, 1991.
Watson A. G., de Lahunta A.: Atlantoaxial subluxation and absence transverse ligament of atlas in a dog. J Am Vet Med Assoc, 195 (2): 235-237, 1989.
Veterinary surgery: маленький animal / Karen M. Tobias, Spencer A. Johnston.
Beaver D. P., Ellison G. W., Lewis D. D. et al.: Risk factors affecting the outcome of surgery for atlantoaxial subluxation in dogs: 46 cases (1978–1998). J Am Vet Med Assoc, 216 (7): 1104-1109, 2000.
Havig et al.: Evaluation of no-surgical treatment of atlantoaxial subluxation in dogs: 19 cases (1992–2001) в JAVMA, Vol. 227, No. 2, July 15, 2005.
McCarthy RJ, Lewis DD, Hosgood G.: Atlantoaxial subluxation in dogs. Compend Contin Educ Pract Vet, 17:215, 1995.
Thomas W. B., Sorjonen D. C., Simpson S. T.: Surgical management of atlantoaxial subluxation in 23 dogs. Vet Surg, 20: 409, 1991.
Van Ee R. T., Pechman R., van Ee R. M.: Спосіб атлантоаксиальної tension band in two dogs. J Am Anim Hosp Assos, 25 (6): 707-712, 1989.
Lorenz, Michael D. Handbook of veterinary neurology / Michael D. Lorenz, Joan R. Coates, Marc Kent. - 5th ed.

Клініка експериментальної терапії Російського онкологічного наукового центру ім. Н.М. Блохіна РАМН

Ягніков С.А., Лукоянова М.Л., Корнюшенко Є.А., Кулешова Я.А., Проніна Є.В., Кривова Ю.В., Сєдов С.В.

Вступ

Атлантоаксіальна нестабільність - вроджена патологія хребетного стовпа у карликових порід собак, яка характеризується усуненням першого шийного хребця (атланту) щодо другого (епістрофея) (рис. 1).

Рис.1. Рентгенограми шийного відділу хребетного стовпа у бічній проекції (а). Атлантоаксіальна нестабільність (збільшення відстані між дорсальною дужкою атланту та остистим відростком епістрофея, зміщення зубоподібного відростка епістрофея в хребетний канал, зміщення між суглобовими ямками атланту та краніальними суглобовими відростками епістрофею.

Атлантоаксіальний суглоб забезпечує обертання черепа. При цьому хребець С I обертається навколо зубоподібного відростка С II. Між І і С ІІ немає міжхребцевого диска, тому взаємодія між цими хребцями здійснюється в основному за рахунок зв'язкового апарату 1,2 .

Дана патологія найчастіше зустрічається у молодих собак карликових порід (йоркширських тер'єрів, чихуахуа та карликових пуделів). Проте вікові рамки прояви захворювання можуть змінюватись. Відзначено випадки прояву захворювання у кішок та великих порід собак, таких як ротвейлер, доберман, бассетхаунд та німецька вівчарка.

Атлантоаксіальна нестабільність розвивається у собак з відсутністю або недорозвиненням зубоподібного відростка або при його переломі, а також у собак при розриві зв'язкового апарату на рівні СІ - СІІ. Відсутність зубоподібного відростка та/або його недорозвинення зустрічається у 46% спостережень, а розрив зв'язкового апарату – у 24% випадків. Ці аномалії розвитку хребетного стовпа є вродженими, але травми цієї галузі можуть форсувати появу клінічних симптомів захворювання 1,2.

Основними клінічними симптомами захворювання є: 1) гострий больовий симптом, який проявляється при повороті чи підйомі голови у вигляді гучного «виску»; 2) вентрофлексія — вимушене становище голови та шиї не вище рівня холки; 3) проприрецептивний дефіцит грудних кінцівок; 4) тетрапарез/тетраплегія. Також можуть бути помічені симптоми ураження мозку, що може бути наслідком порушення циркуляції ліквору та розвитком чи прогресуванням гідроцефалії (рис.2). Гідроцефалія може також супроводжуватися сирінгогідроміелією.

Рис.2. Комп'ютерна томограма мозку собаки з атлантоаксіальною нестабільністю. Сегментальний зріз. Збільшення правого бічного мозкового шлуночка ().

Ще одне потенційне пояснення симптомів ураження переднього мозку у собак з атлантоаксіальною нестабільністю – печінкова енцефалопатія на тлі портосистемних шунтів. Це ще одна улюблена патологія дрібних порід собак, яка зустрічається у двох із шести собак, прооперованих при атлантоаксіальній нестабільності.

Компресія базилярної артерії зубоподібним відростком може стати появою таких симптомів як дезорієнтація, зміна поведінки, вестибулярний дефіцит.

Для встановлення діагнозу «атлантоаксіальна нестабільність» необхідне проведення рентгенографічного дослідження шийного відділу хребетного стовпа в бічній проекції (рис.1). У деяких випадках може знадобитися легке згинання шиї для того, щоб побачити відхилення від осі, але воно в жодному разі не повинно бути сильним 1,2,3,4.

Мієлографія для встановлення діагнозу не обов'язкова. Крім того, введення контрастної речовини в мозочково-мозкову цистерну може призвести до смерті. Якщо після проведення оглядової рентгенографії залишаються сумніви щодо правильності поставленого діагнозу, можна виконати контрастну спондилографію шийного відділу через поперекову пункцію.

Комп'ютерна томографія або магнітно-резонансна томографія шийного відділу хребетного стовпа дозволять диференціювати захворювання від грижі диска, дискоспондиліту, пухлини хребетного стовпа та спинного мозку, а також дадуть більш повну інформацію щодо набряку спинного мозку, мієломаляції або сірінгогідром.

Пріоритет у лікуванні цієї патології надається оперативному методу лікування. Хоча в літературі є дані про успішне консервативне лікування атлантоаксіальної нестабільності. Консервативне лікування включає іммобілізацію голови та шиї за допомогою корсету та прийом аналгетиків. Ряд авторів зазначають, що через 3,5 місяці тварини з атлантоаксіальною нестабільністю могли ходити без рухового дефіциту кінцівок 3 . Однак у 30-60% тварин після зняття корсету відзначали рецидив захворювання. Техніка накладання корсета вимагає від лікаря певної навички, а основною вимогою є стабільна іммобілізація, без здавлювання м'яких тканин конструкцією корсета. Якщо шия буде розтягнута надто сильно, то у тварини може статися аспірація корму в дихальні шляхи, оскільки акт ковтання для собаки в такому положенні неприродний.

Проте такий спосіб лікування може стати чудовою альтернативою для собак, які мають протипоказання до виконання загальної анестезії 3 . При травматичному переломі С I - С II консервативне ведення пацієнта дає набагато кращі результати, ніж хірургічне лікування.
Але більшість авторів вважають уроджений атлантоаксіальний підвивих прямим показанням до операції 1,4,5,6. Існують два основні способи стабілізації С I - С II через дорсальний та вентральний доступи.

Дорсальна стабілізація полягає у проведенні дротяного шва навколо дорсальної дужки атланту (С I), репозиції хребців С I - С II з подальшою їх фіксацією дротяною петлею до остистого відростка епістрофея (С II) (рис. 6.0 та 6.1) 4 . Однак при даній техніці досить висока частота ускладнень у вигляді розриву або перелому фіксуючого імплантату, прорізування дужки атланта дротяним швом, що призводить до рецидиву нестабільності і вимагає повторного хірургічного втручання в 25-63% спостережень, а смертність при даній техніці оперативного 38% випадків (рис.7) 1.4,5. При успішному результаті операції залишковий больовий симптом зберігається у 6-11% спостережень, а залишкова атаксія - у 44-83% 1.4,5.

Використовуючи дані техніки лікування, ми зіткнулися з переліченими вище ускладненнями, а точніше з переломом фіксуючої дротяної петлі і з прорізуванням дужки атланта дротяним швом, що призвело до рецидиву нестабільності і неврологічної симптоматики (рис. 7).

Дані літератури та власний негативний досвід змусили нас переглянути техніку дорсальної стабілізації при атлантоаксіальній нестабільності.

матеріали та методи: Робота виконана на 4 собаках карликових порід віком від 9 місяців до 3 років. Дві собаки були породи йоркширський тер'єр, один собака породи той тер'єр і один собака породи карликовий пудель. Тварини звернулися до клініки зі скаргами на гострий больовий симптом, вентрофлексію, тетрапарез та атаксію. У трьох тварин анамнез хвороби становив 7-20 діб. В одного собаки анамнез хвороби невідомий. На підставі проведеного рентгенографічного дослідження шийного відділу хребетного стовпа у бічній проекції на рентгенограмах у всіх тварин було виявлено спондилолістез C I щодо C II (рис. 1). Власникам рекомендовано оперативне лікування.

Етапи операції. Отримання кісткового аутотрансплантата з крила клубової кістки. Скелетування шляхом видалення фрагментів м'яких тканин із поверхні аутотрансплантата. Виконували дорсальний доступ до дужки атланту та остистого відростка епістрофея, розкривали тверду мозкову оболонку краніально та каудально дорсальної дужки атланта. Кістковий аутотрансплантат з крила клубової кістки укладали з дорсальної поверхні на дорсальну дужку атланта і фіксували трьома дротяними серкляжами з дроту діаметром 0,6 мм на трьох рівнях (рис. 8). У остистому відростку епістрофея на різних рівнях за висотою та довжиною спицею Кіршнера діаметром 1мм формували три отвори. Краніальну поверхню остистого відростка епістрофея скелетували від м'яких тканин. Репонували C I щодо C II , домагаючись хорошого зіставлення, і фіксували хребці трьома дротяними швами (рис.9). Простір між дужкою атланту та остистим відростком епістрофея заповнювали гранулами колапана. М'які тканини ушивали пошарово, уривчастими швами, проленою 5-0. Іммобілізацію голови та шийного відділу хребетного стовпа по відношенню один до одного та грудної клітини забезпечували за допомогою пластикового корсета з турбокасту протягом 30 діб (рис.10)

За наявності позитивної динаміки тварин віддавали додому. Контрольну рентгенографію виконували на 30 день після операції. За відсутності видимого на рентгенограмі зміщення хребців перелому дротяних швів корсет знімали. Після зняття корсету власникам рекомендували обмежувати собак у русі протягом одного місяця.

Результати лікування

На 3-9 добу після операції у тварин покращувалася чи відновлювалася здатність до ходьби, тварини більше та активніше рухалися. У двох собак з гострим больовим симптомом на момент первинного прийому (скудіння при русі головою і шиєю) біль у післяопераційному періоді не відзначалася.
Тварини самостійно могли їсти.

На рентгенограмах на момент зняття корсета кісткова мозоль не визначалася. Контури кісткової мозолі на дорсальній поверхні хребців візуалізувалися на 45-60 добу (рис. 11).

Оцінка через три місяці після операції показала, що стійке усунення больового симптому відзначено у всіх чотирьох собак, часткова атаксія збереглася у однієї тварини.

Рентгенографічне дослідження показало, що у всіх спостереженнях становище хребців після репозиції змінилося. А по дорсальній поверхні дорсальної дужки атланту та остистого відростка епістрофея утворилася кісткова мозоль.

Власники трьох тварин не спостерігають жодних симптомів, характерних для атлантоаксіальної нестабільності через 5 і більше місяців після операції (рис. 12). В однієї тварини зберігається атаксія. Однак відновлення здатності до пересування та усунення гострого больового симптому зі слів власників значно покращило якість життя пацієнта.

Обговорення

Апробований нами метод стабілізації хребетного стовпа на рівні C I - C II дозволив отримати стійке покращення у тварин з атлантоаксіальною нестабільністю.

Вибрана техніка хірургічного втручання не є випадковою. Вона спирається на теоретичне обґрунтування, основною метою якого було кісткове зрощення між дорсальною дужкою C I та остистим відростком C II .

Вибір оперативного доступу (вентральний або дорсальний) і, відповідно, техніки операції (вентральна стабілізація або дорсальна стабілізація) мали наступне обґрунтування.
Пріоритет дорсального способу стабілізації був відданий нами після аналізу розподілу сил, що діють на вентральній та дорсальній поверхні шийних хребців C I - C II. Між дорсальною дужкою атланту та остистим відростком епістрофея по дорсальній поверхні хребетного стовпа діють сили розтягування. А по вентральній поверхні у місці зчленування цих двох хребців (суглобовими ямками атланту та краніальними суглобовими відростками епістрофею) сили компресії (рис. 13).

Такий розподіл сил дистракції та компресії обумовлений законами фізики. Голова, як частина тіла, має силами тяжіння. При утриманні голови з вентральної поверхні хребетного стовпа переважають сили компресії, а з дорсальної поверхні сили дистракції. І ці сили існують практично завжди у будь-який момент руху чи спокою тварини (рис. 13.1).

При дорсальній фіксації хребців ми можемо нейтралізувати сили розтягування, що існують фізіологічно між C I - C II. Нейтралізувати ці сили, можна створивши компресію за допомогою дротяного фіксатора між дужкою дорсальної атланта і остистим відростком епістрофея. Компресія по вентральній поверхні хребців між суглобовими ямками атланту і краніальними суглобовими відростками епістрофея існує фізіологічно. Нейтралізуючи сили розтягування по дорсальній поверхні хребців, створивши компресію за допомогою дорсального фіксатора, ми створюємо компресію між C I - C II по вентральній та дорсальній поверхні, що збільшує стабільність фіксації (рис. 13.2).

При вентральній фіксації хребетного стовпа, сили розтягування, що існують між дужкою дорсальної атланта і остистим відростком епістрофея, зберігаються, що призводить до краніо-каудальному зміщення дорсальної дужки атланта щодо остистого відростка епістрофея. Спиці Кіршнера або гвинти, проведені через суглобові відростки цих двох хребців, будуть випробовувати згинальні та зсувні сили, що може призвести до їх передчасної міграції або перелому, а відповідно і рецидиву нестабільності між C I - C II (рис. 13.3).

Тому з погляду біомеханіки дорсальна фіксація C I - C II має пріоритет.

Вибір імплантату для фіксації C I - C II при дорсальній стабілізації зумовлює анатомічну будову хребців. І на сьогоднішній день дріт є єдиним матеріалом, який можна використовувати для фіксації хребців на цьому рівні. Однак використання дротяного шва як імплантату фіксуючого хребці було затьмарено рецидивами нестабільності через руйнування дротом дужки атланту і переломом дротяного шва.

Для усунення даних ускладнень нам необхідно було вирішити кілька завдань. Перша з них – запобігти руйнуванню дорсальної дужки атланту. Саме з цією метою ми імплантували губчастий аутотрансплантат крила клубової кістки на дужку атланту. Саме губчаста кістка здатна в короткий період часу до реваскуляризації та перебудови, а також саме губчастий аутотрансплантат має максимальний потенціал остеоіндукції, остеокондукції та остеогенезу. Губчаста кістка була нам необхідна для стимулювання зрощення C I - C II.

Для фіксації аутотрансплантата до дужки атланту ми використовували три дротяні шви дротом діаметром 0,4-0,6 мм. Це дозволило зменшити тиск дротяних швів на кістку в місці їх контакту, а фіксація дротяних швів до дужки атланту та аутотрансплантату дозволила нівелювати ефект «перепилювання» та ефект «зміщення» дротяних швів до центру дужки. Це дуже важливий момент. Так як центральна частина дужки атланта у молодих тварин представлена хрящовою тканиною, і саме це місце має максимальну тенденцію до руйнування.

Чому три дротяні шви, а не чотири і не п'ять? Є певні правила фіксації кісткових уламків та уламків, сформульовані в АТ ASIF. Саме фіксація трьома імплантатами забезпечує максимально стабільну фіксацію порівняно з одним або двома імплантатами. А використання чотирьох та п'яти імплантатів значно не збільшує міцність фіксації уламків та уламків. Тому три дротяні шви — це «золотий стандарт».

Хочеться знову зупинитися на теорії, яку ми поклали в основу нашого методу: репозиція хребців, стабільна фіксація, зрощення хребців.

Після репозиції протягом 20 діб після операції хребці утримують дротяні шви. Але за активних рухах тварини дана конструкція ламається. Так, ми поклали три дротяні шви, але і це не гарантує нам того, що зрощення хребців у нашого пацієнта відбудеться раніше, ніж від втоми металу при активних рухах головою станеться перелом дротяних швів. Адже будь-який імплантат здатний витримати певну кількість циклічних рухів.

Щоб зменшити навантаження на дротяні шви, необхідно усунути рухи головою, а для цього потрібна додаткова іммобілізація хребетного стовпа. Для забезпечення нерухомості у шийному відділі хребетного стовпа необхідно, щоб корсет єдиним блоком поширювався на голову, шийний відділ хребетного стовпа та грудну клітину пацієнта.

Ми створили умови для зрощення C I - C II. Стимулювати утворення кісткової мозолі між C I - C II можна за допомогою губчастої аутокості. Ми імплантували губчасту кістку на дужку атланта, репонували хребці, досягли гарного зіставлення між хребцями. Однак є щілини, які бажано забити губчастою аутокістю, щоб збільшити площу зрощення хребців. Але у карликових порід собак неможливий забір губчастої аутокості з трубчастих кісток, як це робиться в інших порід собак і навіть кішок. Єдиний вихід використовувати остисті відростки перших грудних хребців чи керамічні імплантати. На жаль останні мають лише остеокондуктивні властивості.

Стан тварини на 5 добу та через півтора місяці після операції.

Стан тварини перед операцією, у першу добу після операції, на 15 добу після операції та на 30 добу після операції.

Висновок

Дорсальна стабілізація шийного відділу хребетного стовпа у собак з атлантоаксіальною нестабільністю повинна включати наступні етапи: репозицію хребців, кісткову аутопластику дорсальної дужки атланта, фіксацію хребців дротяними серкляжами та іммобілізацію в корсеті, що дозволить досягти кісткового зрощення. Даний метод дозволить уникнути найчастіших ускладнень при дорсальній стабілізації C I - C II у собак з атлантоаксіальною нестабільністю.

Огляд літератури:

Beaver D.P., Ellison G.W., Lewis D.D., Goring R.L., Kubilis P.S., Barchard C. Risk factors affecting the outcome of surgery for atlantoaxial subluxation in dogs: 46 cases (1978-1998). Journal of the American Veterinary medical Association, 2000, 216, 1104-1109.
Gibson K.L., Ihle S.L., Hogan P.M. Severe spinal cord compression caused by a dorsally angulated dens. Progress in Veterinary Neurology, 1995, 6, 55-57.
Hawthorne J.C., Cornell K.K., Blevins W.E., Waters D.J. Несправжній похід атлантоаксиальної інстабільності: retrospective study. Veterinary Surgery, 1998, 27, 526.
Jeffery N.D., Дорсал cross pinning of atlantoaxial joint: нова surgical technique для atlantoaxial subluxation. Journal of Small Animal Practice, 1996, 37, 26-29.
Knipe MF, Stuges BK, Vernau KM, Berry WL, Dickinson PJ, Anor S., LeCouteur R.A. Atlantoaxial instability в 17 dogs. Journal of Veterinary Internal Medicine, 2002, 16, 368.
Sanders S.G., Bagley RS, Silver G.M. Компенсації поєднані з монтажними штрихами, pins і polymethylmethacrylate для лікування atlantoaxial instability в 8 dogs. Journal of Veterinary Internal Medicine, 2000, 14, 339.