При можливому розмаїтті перебігу ранового процесу в залежності від характеру поранення, ступеня розвитку мікрофлори, особливостей порушення імунної відповіді не завжди можуть бути зведені до трьох класичних типів загоєння:
· загоєння первинним натягом;
· загоєння вторинним натягом
· загоєння під струпом.
1. Загоєння первинним натягом (sanatio per priman intentionem) відбувається в більш стислі терміниз утворенням тонкого щодо міцного рубця. Первинним натягом гояться операційні рани, коли краї рани стикаються один з одним (З'єднані швами).Кількість некротичних тканин у рані при цьому невелика, запалення виражене незначно.
Випадкові поверхневі рани невеликого розміру з розходженням країв до одного сантиметра також можуть загоюватися первинним натягом без накладання швів. Це відбувається через зближення країв під впливом набряку навколишніх тканин, а надалі їх утримує «первинна фібринова спайка», що утворюється. Таким чином, при даному способізагоєння між краями і стінками рани ніякої порожнини немає, і тканина, що утворюється, служить лише для фіксації і зміцнення поверхонь, що зростаються.
Для того, щоб рана загоїлася первинним натягом, необхідно дотримання наступних умов:
· відсутність у рані інфекції;
· щільний дотик країв рани;
· відсутність гематом та сторонніх тіл у рані;
· Відсутність некротичних тканин у рані;
· задовільний загальний стан хворого.
2. Загоєння вторинним натягом (sanatio per secundam intentionem) – загоєння через нагноєння, через розвиток грануляційної тканини. У разі, коли загоєння відбувається після вираженого запального процесу, внаслідок якого рана очищається від некрозу. Для загоєння ран вторинним натягом необхідні умови, протилежні тим, що сприяють первинному натягу:
· значне мікробне забруднення рани;
· значний за розмірами дефект шкірних покривів;
· наявність некротичних тканин;
· несприятливий стан організму хворого.
При вторинному натягу є дві фази загоєння, кожна з яких має певні відмінності.
У першому періоді запалення виражені набагато більше, і очищення рани протікає набагато довше. На межі запалення утворюється виражений лейкоцитарний вал. Він сприяє відмежуванню здорових тканин від інфікованих. Поступово відбувається демаркація, лізис. В результаті наприкінці першої фази утворюється ранова порожнина і настає друга фаза - фаза регенерації.
6.Правила проведення ПХО при пораненнях.
Лікування нових ран починається з профілактики ранової інфекції, тобто. з проведення всіх заходів, що запобігають розвитку інфекції. Будь-яка випадкова рана - первинно-інфікована, т.к. мікроорганізми в ній швидко розмножуються та викликають нагноєння.
1. Випадкова рана має бути піддана хірургічній обробці. В даний час для лікування випадкових ран застосовується оперативний методлікування, тобто. первинна хірургічна обробка ран. Будь-яке поранення має бути піддане ПХО рани.
За допомогою ПХО ран може бути вирішена одна з наступних 2-х завдань:
1) Перетворення бактеріально забрудненої випадкової або бойової рани на практично асептичну операційну рану («стерилізація рани ножем»).
2) Перетворення рани з більшою зоною ушкодження навколишніх тканин на рану з малою зоною ушкодження, простішу за формою і менш забруднену бактеріально.
Ми розрізняємо наступні видихірургічної обробки ран:
1) Туалет рани.
2) Повне висічення рани в межах асептичних тканин, що дає можливість при успішному виконанні загоєння рани під швами первинним натягом.
3) Розсічення рани з висіченням нежиттєздатних тканин, чим створюються умови для неускладненого загоєння рани вторинним натягом.
1. Туалет рани
проводиться за будь-якого поранення, але як самостійний захід проводиться за незначних поверхневих різаних ранахособливо на обличчя, на пальцях, де інші методи зазвичай не застосовуються. Під туалетом рани мається на увазі очищення, за допомогою марлевої кульки, змоченої бензином, або ефіром, спиртом, або спиртом, ( або іншим антисептиком) країв рани та її кола від бруду, видалення сторонніх частинок, що пристали, змазування країв рани йодонатом і накладання асептичної пов'язки. Необхідно врахувати, що очищаючи коло рани, слід робити рухи від рани назовні, а не навпаки, щоб уникнути занесення вторинної інфекції в рану. Повне висічення рани з накладенням первинного або первинно відстроченого шва на рану (Тобто проводиться операція - первинна хірургічна обробка рани).Висічення рани ґрунтується на вченні про первинну інфікованість випадкової рани.
1 - Етап висічення
і розтин країв і дна рани в межах здорових тканин. Слід зазначити, що розтинаємо ми рану не завжди, а січаємо майже завжди. Розсікаємо у тих випадках, коли потрібно провести ревізію рани. Якщо рана розташована в області великих м'язових масивів, наприклад: на стегні, то січуться всі нежиттєздатні тканини, особливо м'язи в межах здорових тканин разом із дном рани, шириною до 2 см. Не завжди це вдається виконати досить повно та суворо. Цьому заважає іноді звивистий перебіг рани або функціонально важливі органи та тканини, розташовані по ходу ранового каналу. Рана після висічення промивається розчинами антисептиків, проводиться ретельний гемостаз і не слід промивати антибіотиками – алергізація.
2 – Етап рана
пошарово ушивається наглухо. Іноді ПХО рани перетворюється на досить складну операцію і до цього треба бути готовим. Кілька слів про особливості ПХО ран, що локалізуються на обличчі та кисті. На обличчі та пензлі широка ПХО ран не виробляється, т.к. ці області мають мало тканин, а нас цікавлять косметичні міркування після операції. На обличчі та пензлі досить мінімально освіжити краї рани, зробити туалет її та накласти первинний шов. Особливості кровопостачання цих областей дають змогу це зробити. Показання до ПХО рани: у принципі всі свіжі рани повинні піддаватися ПХО. Але багато залежить і від загального станухворого, якщо хворий дуже важкий, у стані шоку, то ПХО відстрочується. Але якщо у хворого рясна кровотеча з рани, то незважаючи на тяжкість його стану ПХО проводиться.
Терміни ПХО ран.
Найбільш оптимальні терміни для ПХО це перші 6-12 годин після поранення. Чим раніше надходить хворий і чим раніше проведена ПХО рани, тим сприятливіший результат. Це рання ПХО ран. Тимчасовий фактор. В даний час дещо відійшли від поглядів Фрідріха, який обмежив термін ПХО 6 годин від моменту поранення. ПХО, проведена через 12-14 год., це зазвичай вимушена обробка у зв'язку з пізнім надходженням хворого. Завдяки застосуванню антибіотиків ми можемо подовжити ці терміни навіть до кількох діб. Це пізня ПХО ран. У тих випадках, коли ПХО рани виробляється пізно, або посічені не всі нежиттєздатні тканини, то на таку рану можна не накладати первинні шви, або не вшивати таку рану наглухо, а залишити хворого під наглядом у стаціонарі на кілька днів і якщо надалі дозволить стан рани, то вшити її наглухо.
Тому ми розрізняємо:
1) Первинний шов
, коли шов накладається відразу після поранення і ПХО ран.
2) Первинний
про – відстрочений шов, коли шов накладається через 3-5-6 днів після поранення. Шов накладається на попередньо оброблену рану до появи грануляцій, якщо рана хороша, без клінічних ознакінфекції, при загальному хорошому станіхворого.
3) Вторинні шви
, які накладаються задля попередження інфекції, а щоб прискорити загоєння інфікованої рани. Серед вторинних швів ми розрізняємо:
а) Ранній вторинний шов
що накладається через 8-15 днів після поранення. Цей шов накладається на рану, що гранулює, з рухомими, нефіксованими краями без наявності рубців. Грануляції при цьому не січуться, краї рани не мобілізуються.
б) Пізній вторинний шов
через 20-30 днів і пізніше після поранення. Цей шов накладається на гранулюючу рану з розвитком рубцевої тканини після висічення рубцевих країв, стінок і рани дна і мобілізації країв рани.
ПХО ран не виробляється:
а) при наскрізних ранах (напр., кульових)
б) при дрібних, поверхневих ранах
в) при ранах на кисті, пальцях, обличчі, черепі не проводиться висічення рани, а проводиться туалет та накладаються шви
г) не підлягають ПХВ гнійні рани
д) повне висічення неможливе, якщо до складу стінок рани входять анатомічні утворення, цілість яких необхідно щадити (великі судини, нервові стовбури і т.п.)
е) шок.
3. Розсічення рани
. Там, де за анатомічними труднощами не вдається повністю висікти краї та дно рани, слід провести операцію розсічення рани. Розсічення при сучасній його методиці зазвичай поєднують з висіченням нежиттєздатних та явно забруднених тканин. Після розтину рани з'являється можливість її ревізії та механічного очищення, забезпечується вільний відтік відокремлюваного, покращується кров та лімфообіг; рана стає доступною аерації та лікувальним впливампротибактеріальними засобами, як введеними в порожнину рани, так і особливо циркулюючими в крові. У принципі розтин рани має забезпечити її благополучне загоєння вторинним натягом.
7.Принципи місцевого та загального лікуваннячистих та гнійних ран.
Незважаючи на багато специфічні особливостірізних ран, основні етапи їх загоєння принципово однакові. Можна виділити і загальні завдання, що стоять перед хірургом при лікуванні будь-якої рани:
· боротьба з ранніми ускладненнями;
· профілактика та лікування інфекції в рані;
· досягнення загоєння у найкоротші терміни;
· повне відновленняфункції пошкоджених органівта тканин.
Грануляційна тканина - особливий вид сполучної тканини, що утворюється тільки при загоєнні ран на кшталт вторинного натягу, що сприяє швидкому закриттю ранового дефекту. У нормі, без ушкодження, в організмі немає грануляційної тканини. Острівці грануляційної тканини з'являються в рані, що ще повністю не очистилася, на тлі ділянок некрозу вже на 2-3 добу. Грануляції є ніжними яскраво рожевими дрібнозернистими блискучими утвореннями, які здатні швидко рости, і рясно кровоточити, при незначному пошкодженні.
Роль всієї грануляційної полягає в наступному:
· заміщення рановогодефект, є основним пластичним матеріалом;
· захист рани від проникнення мікроорганізмів та попадання сторонніх тіл: досягається вмістом у ній великої кількості лейкоцитів та мікрофагів та щільною структурою зовнішнього шару;
· секвестрація і відторгнення некротичних тканин, чому сприяє діяльність лейкоцитів, мікрофагів та виділення клітинними елементами протеолітичних ферментів;
При нормальному перебігупроцесів регенерації, одночасно з розвитком грануляцій починається епітелізація В результаті порожнина рани скорочується, а поверхня епітелізується. Грануляційна тканина, що заповнила ранову порожнину, поступово транспортується до зрілої, грубоволокнистої сполучної тканини – формується рубець.
Загоєння під струпом.
Відбувається при невеликих пошкодженнях типу поверхневих саден шкіри, пошкоджень епідермісу, потертостей, опіків та ін. Під струпом відбувається швидка регенерація епідермісу, струп є «біологічною пов'язкою» і струп відкидається. Весь процес займає зазвичай 3-7 днів. Струп не слід видаляти, якщо відсутні явища запалення.
Якщо запалення розвивається і під струпом накопичується гнійний ексудат, – показано хірургічне оброблення рани з видаленням струпа.
Ускладнення загоєння ран.
Загоєння ран може ускладнитися різними процесами, основними з яких є:
1. розвиток інфекції - неспецифічної гнійної, анаеробної інфекції, а також розвиток правця сказу, дифтерії та ін.
2. кровотеча. Може мати місце як первинна, і вторинне кровотеча.
3. Розбіжність країв рани (неспроможність рани). Розглядається як тяжке ускладненнязагоєння. Особливо небезпечно при проникаючій рані черевної порожнини, оскільки може призвести до виходу назовні внутрішніх органів(кишка, шлунок, сальник та ін.) – евентрація. Відбувається в ранній післяопераційний період (від 7 до 10 днів), коли міцність вузла, що формує, мала і спостерігається напруга тканин ( кишкова непрохідність, метеоризм, підвищення внутрішньочеревного тиску) Розбіжність всіх верств операційної рани вимагає термінового повторного хірургічного втручання.
Рубці та їх ускладнення .
Результатом загоєння будь-якої рани є утворення рубця. Характер і властивості рубця, насамперед, залежить від способу загоєння.
Відмінності рубців при загоєнні первинним та вторинним натягом.
Після загоєння первинним натягом рубець рівний, знаходяться на одному рівні з усією поверхнею шкіри, лінійний, по консистенції не відрізним від навколишніх тканин, рухливий.
При загоєнні вторинним натягом рубець має неправильну форму, щільний, часто пігментований, малорухливий. Зазвичай такі рубці втягнуті, розташовані нижче поверхні шкіри, оскільки грануляційна тканина заміщується рубцевою. сполучною тканиноюмає велику щільність і менший об'єм, що призводить до втягування поверхневих шарів епітелію.
Людське тіло дуже тендітне, і воно піддається практично будь-яким механічним впливам. Нанести рану або будь-яке інше каліцтво легко. Те саме можна сказати і про тварин. Порізатися, наприклад, можна дуже просто - одним незручним рухом руки, а ось рана затягуватиметься довго. У кілька етапів. Тема дуже докладна, тому слід про неї розповісти і окремою увагою торкнутися видів загоєння ран.
Визначення
Почати варто з термінології. Рана – це механічне пошкодженняцілісності шкіри, слизових оболонок, внутрішніх органів і тканин, що глибоко лежать. Якщо говорити медичною мовою, то клініку такого роду каліцтв обумовлюють місцеві та загальні ознаки. До перших з перерахованих відноситься біль, кровотеча та зяяння. До загальним ознакамвідноситься інфекція, шок і гостра анемія. Виражаються в різного ступеня- Все залежить від загального стану людини та реактивності організму.
Отже, чим гострішим був інструмент, що розрізав тканину, тим більше кровоточитиме рана. Однак варто знати про один нюанс. Кровотеча далеко не завжди буває зовнішнім. Нерідко воно внутрішнє. Тобто кров виливається у порожнини та в тканині. Через це утворюються поширені гематоми.
Біль, у свою чергу, може бути різною мірою інтенсивним. Її сила залежить від того, наскільки багато було пошкоджено рецепторів та нервових стовбурів. І ще від швидкості завдання поранення. А те, наскільки яскраво виражений біль залежить від постраждалого місця. Обличчя, кисті рук, промежину та статеві органи – це найчутливіші місця на тілі людини.
В принципі, цієї загальної інформаціїдостатньо для того, щоб проникнути в зміст теми. Тепер можна розповісти і про види та класифікацію пошкоджень.
Класифікація
Якщо говорити про характер пошкодження тканин, то можна виділити вогнепальні, колоті, різані, рубані, забите, розмозжені, рвані, укушені, отруєні, змішані рани, а також подряпини. Кожна з них має свої особливості. І від них залежить, який буде види загоєння ран теж відрізняються в залежності від типу каліцтва.
Вогнепальні рани і колоті, наприклад, майже не кровоточать. А ще на око складно визначити їх напрямок та глибину. Особлива формаколотих ран - це ті, що виникли внаслідок удару шпилькою, списом, вістрям парасольки або заточеною палицею. Різані та рубані рани характеризуються рясною кровотечеюта поверхневими дефектами. Від укушених згодом нерідко утворюється гній. Сади хоч і болючі, але гояться найшвидше.
Взагалі, класифікація дуже докладна, всі типи перераховувати довго. Але ще один аспект варто відзначити. Справа в тому, що рани діляться на запізнілі та свіжі. До перших належать ті, з якими людина звернулася до лікаря за добу після отримання каліцтва. Такі вилікувати складніше, тому що всередину вже встигла проникнути інфекція та інші мікроорганізми. Свіжою рана вважається протягом найближчих 24 годин після нанесення. Наслідки від неї запобігти простіше.
Специфіка відновлення тканин
Загоєнням є складний регенеративний процес, що відображає фізіологічну, а також біологічну реакціюна отримане каліцтво. Важливо знати, що тканини відрізняються різними здібностями для відновлення. Чим вище їх диференціювання (тобто чим повільніше формуються нові клітини), тим довше вони будуть регенеруватися. Добре відомо, що найважче відновлюються клітини ЦНС. Але в сухожиллях, кістках, гладкій мускулатурі і в епітелії цей процес відбувається досить швидко.
Розповідаючи про види загоєння ран, треба сказати, що швидше вони затягуються, якщо нерви та великі кровоносні судинизалишилися непошкодженими. Довго триватиме процес, коли до них потрапили сторонні тіла та вірулентні мікроорганізми (інфекція). Ще погано гояться рани у людей, які страждають на хронічні запальними хворобами, цукровим діабетомі недостатністю серця та нирок.
Первинне загоєння
Про нього треба розповісти насамперед. Адже види загоєння ран починаються з первинного. Далі йде вторинне. Останній вид – загоєння під струпом.
Затягується, коли краї її гладкі, стикаються максимально тісно та життєздатні. Загоєння буде відбуватися успішно, якщо всередині не утворено крововиливів і порожнин, а також немає сторонніх тіл. Тому важливо промивати рану. Це допомагає знешкодити інфекції.
Цей вид загоєння спостерігається після проведення асептичних операцій та повноцінної хірургічної обробки каліцтва. Цей етап проходить швидко - приблизно за 5-8 діб.
Вторинне загоєння
Його можна спостерігати тоді, коли немає однієї з умов для первинної. Наприклад, якщо краї тканини нежиттєздатні. Або не прилягають один до одного впритул. Посприяти вторинному загоєнню може кахексія та нестача в організмі необхідних речовин. А супроводжується даний видвідновлення тканин нагноєнням та виникненням грануляцій. Що це таке? Грануляцією називаються такі новостворені клубочки судин. Насправді це знайоме кожній людині з дитинства, адже кожен із нас падав і роздирав собі коліна. Усі пам'ятають, що ранки потім затягувалися скоринкою. Ось і є грануляційна тканина.
Взагалі види загоєння ран та їх характеристика – тема дуже цікава. Не всім відомо, що відновлення тканини відбувається в три етапи. Спочатку проходить запальна фаза загоєння (близько 7 днів), потім – грануляційна (7-28 днів). Останній етап- Це епітелізація. Тобто рана покривається новою, живою шкірою.
Що треба знати?
У процесі відновлення тканин мають місце різні видизагоєння ран. Крім запальної фази, всі вони тривають досить довго. Хоча це залежить від глибини пошкодження. Але найтриваліший етап - це утворення епітелію. Може тривати близько року.
Найважливіша фаза – це горезвісна грануляція. Саме вона сприяє нормальному затягуванню рани. Грануляційна тканина захищає собою інші, глибші, перешкоджаючи проникненню інфекції. Якщо її пошкодити, почнеться кровотеча. І процес загоєння розпочнеться наново. Тому дуже важливо не чіпати каліцтво та оберігати його від безпосереднього контакту з одягом і взагалі з будь-якими іншими предметами/речами.
Цікаво, що види загоєння ран тварин не відрізняються від нас. Але в них процес відбувається складніше. Тварини намагаються самі вилікувати свою рану – постійно зализують, що може нашкодити. Саме тому кішкам після стерилізації надягають бандаж або конус - вони не можуть дістати до рани і розлизати її до ще гіршого стану.
Загоєння під струпом та лікування
Це останній вид відновлення тканин. Загоєння під струпом відбувається у тому випадку, якщо пошкодження незначне. Коли в людини з'явилася подряпина, наприклад, або потертість. Просто протягом деякого часу після утворення каліцтва з'являється щільна скоринка (той самий струп), і під нею швидко утворюється новий епідерміс. Струп потім сам відпадає.
Звичайно, всі рани потрібно лікувати. І як це потрібно робити, пояснює лікар. Самолікування не допоможе, особливо у випадку з відкритими ранами. Бо у цій ситуації треба діяти поетапно. Перша фаза лікування – обробка медичними розчинами, які знешкоджують інфекцію Друга - запобігання запаленню та набрякам. Для цього можуть прописати таблетки, спреї, мазі та гелі. На третій стадії людина повинна, слідуючи лікарським рекомендаціям, доглядати грануляційну тканину, сприяючи її перетворенню на сполучну.
Шрами
Медичній класифікації відомий далеко не один вид рубця. При загоєнні рани первинним натягом може утворитися будь-який шрам. Все залежить не від того, як затягуються тканини. Вид шраму визначається причинами появи рани. Припустимо, хірургічна операція. Людина її перенесла, і розріз, зроблений скальпелем, зашили. Це первинне загоєння, оскільки тканини щільно стикаються, інфекцій немає. Але це все одно називатиметься хірургічним шрамом.
Інша ситуація. Людина гострим ножем нарізала помідори і випадково потрапила лезом на пальці. Побутовий нещасний випадок можна сказати. А вид загоєння - той самий, первинний. Однак це називатиметься шрамом, отриманим внаслідок нещасного випадку.
Ще є келоїдні, нормотрофічні, атрофічні та проте вони до теми не мають відношення. Достатньо просто знати про ці види рубців.
Причини порушення загоєння ран
Насамкінець варто сказати пару слів про те, чому часом тканини відновлюються так повільно. Перша причина – сама людина. Але порушення виникають і його участі. Слід звертатися до лікаря, якщо змінилася утворився гній чи збільшилася тяжкість рани. Це ненормально, можлива інфекція. До речі, щоб вона з'явилася, важливо постійно промивати рану.
Також треба знати, що шкіра дорослої людини гоїться повільніше, ніж у підлітків, наприклад. А ще щоб рана затяглася швидше, треба підтримувати нормальний рівеньвологості у тканинах. Суха шкіра гоїться погано.
Але якщо рана серйозна і спостерігаються якісь порушення, слід звертатися до лікаря, а не займатися самолікуванням.
Загоєння первинним натягом (первинне загоєння), спостерігається при зближених краях, що стикаються, і стінках рани. Процеси загоєння йдуть швидко, без розвитку ускладнень, з формуванням тонкого лінійного рубця та епітелізацією по лінії з'єднання країв рани.
Загоєння вторинним натягом (вторинне загоєння) спостерігається, коли є велика порожнина рани, краї її не стикаються, або розвинулася гнійна інфекціяу рані. Процеси регенерації протікають повільно, з вираженим гнійним запаленням, а після очищення рани та розвитку грануляцій відбувається її загоєння з утворенням рубця.
Загоєння під струпом відбувається при поверхневих ранах шкіри (садна, подряпини, опіки, потертості), коли рана покривається струпом (кіркою) з підсохлої крові, лімфи, міжтканинної рідини, загиблих тканин. Під струпом йде процес заповнення дефекту грануляціями, а з країв рани відбувається наповзання регенеруючого епідермісу, струп відпадає, рана епітелізується.
32. Загальні принципилікування при свіжих ранах Первинна, вторинна та повторна хірургічна обробка ран, її обґрунтування, техніка. Шви (первинний, первинний відстрочений, вторинний). Принципи лікування при інфікованих ранах. Методи загального та місцевого лікування: фізичні, хімічні, біологічні
Перша допомога на догоспітальному етапіпередбачає зупинку кровотечі, накладання асептичної пов'язки та за необхідності транспортну іммобілізацію.
Шкіру навколо рани очищають від забруднення, змащують 5% йодною настойкою, видаляють великі сторонні тіла, що вільно лежать, і накладають асептичну пов'язку.
Первинна хірургічна обробка (ПХВ) ран- Основний компонент хірургічного лікуванняза них. Її мета – створити умови для швидкого загоєння рани та попередити розвиток ранової інфекції.
Розрізняють ранню ПХО, що проводиться у перші 24 години після поранення, відстрочену – протягом другої доби та пізню – після 48 годин.
Завдання при проведенні ПХО рани полягає в тому, щоб видалити з рани нежиттєздатні тканини і мікрофлору, що знаходиться в них. ПХО, залежно від виду і характеру рани, полягає у повному висіченні рани, або її розсіченні з висіченням.
Повне висічення можливе за умови, якщо з поранення пройшло трохи більше 24 годин і якщо рана має нескладну конфігурацію при невеликий зоні ушкодження. У цьому випадку ПХО рани полягає у висіченні країв, стінок та дна рани в межах здорових тканин, з відновленням анатомічних співвідношень.
Розсічення з висіченням виробляють при ранах складної конфігурації з великою зоноюушкодження. У таких випадках первинна обробка рани складається з наступних моментів;
1) широке розсічення рани;
2) висічення позбавлених харчування та забруднених м'яких тканин у рані;
4) видалення вільнолежачих сторонніх тіл і позбавлених окістя уламків кісток;
5) дренування рани;
6) іммобілізації пошкодженої кінцівки.
ПХО рани починають з обробки операційного полята відмежування його стерильною білизною. Якщо рана знаходиться на волосистій частині тіла, то попередньо збривають волосся на 4-5 см в колі, прагнучи голити від рани периферії. При невеликих ранахзазвичай застосовують місцеву анестезію.
Обробку починають з того, що в одному кутку рани пінцетом або затискач Кохера захоплюють шкіру, злегка піднімають її і звідси роблять поступове висічення шкіри по всьому колу рани. Після висічення розім'ятих країв шкіри та підшкірної клітковинирозширюють рану гачками, оглядають порожнину її і видаляють нежиттєздатні ділянки апоневрозу і мук. м'яких тканинахрозкривають додатковими розрізами. При первинній хірургічній обробці рани необхідно періодично у процесі операції змінювати скальпелі, пінцети та ножиці. ПХО виробляють у наступному порядку: спочатку січуть пошкоджені краї рани, потім її стін-mi і, нарешті, дно рани. Якщо в рані є дрібні уламки кісток, необхідно видалити ті, які втратили зв'язок з окістям. При ПХВ відкритих переломівкісток слід видалити кістковими щипцями гострі кінці уламків, що виступають в рану, які можуть викликати вторинну травму м'яких тканин, судин і нервів.
Завершальним етапом ПХО ран залежно від часу з моменту поранення та характеру рани може бути накладання швів на її краї або дренування. Шви відновлюють анатомічну безперервність тканин, попереджають вторинне інфікування та створюють умови для загоєння первинним натягом.
Поряд з первинною розрізняють вторинну хірургічнуобробку рани, що робиться за вторинними показаннями, зумовленими ускладненнями та недостатньою радикальністю первинної обробкиз метою лікування ранової інфекції.
Розрізняють такі види швів.
Первинний шов – накладають на рану протягом 24 годин після поранення. Первинним швом закінчують оперативні втручанняпри асептичних операціях, у ряді випадків і після розкриття абсцесів, флегмон (гнійні рани), якщо забезпечуються післяопераційному періоді гарні умовидля дренування рани (застосування трубчастих дренажів). Якщо після поранення пройшло понад 24 години, то після проведення ПХО рани, шви не накладають, рану дренують (тампонами з 10% розчином хлориду натрію, маззю «Левомі-коль» та ін., а через 4-7 днів до появи грануляцій за умови , що не відбулося нагноєння рани, накладають первинні відстрочені шви.Відстрочені шви можна накладати у вигляді провізорних - відразу після проведення ПХО - а зав'язувати їх через 3-5 діб, якщо відсутні ознаки ранової інфекції.
Вторинний шов накладають на рану, що гранулює, за умови, що небезпека нагноєння рани минула. Розрізняють ранній вторинний шов, який накладають на гранулюючі ПХО.
Пізній вторинний шов накладають у термін більше 15 діб з моменту операції. Зближення країв, стінок і дна рани в таких випадках не завжди можливе, крім того, розростання рубцевої тканини по краях рани перешкоджає загоєнню після їхнього зіставлення. Тому перед накладенням пізніх вторинних швів виробляють висічення та мобілізацію країв рани та видаляють гіпергрануляцію.
Первинну хірургічну обробку слід проводити при:
1) дрібних поверхневих ранах та саднах;
2) невеликих колотих ранах, зокрема і сліпих, без ушкодження со-ов нервів;
3) при множинних сліпих пораненнях, коли в тканинах знаходиться велика кількість дрібних металевих уламків (дроб, осколки гранат);
4) наскрізних кульових пораненнях з рівними вхідними та вихідними отворами за відсутності значного пошкодження тканин, судин та нервів.
Розрізняють загоєння рани первинним натягом (sonatio per rp-mam intentionem) та вторинним (sonatio per secundum intentionem).
Якщо краї рани рівні, не забите, щільно прилягають один до одного, загоєння йде швидко в термін від 6 до 8 діб. Цей вид загоєння рани називається первинним натягомі характеризується зрощення країв рани без макроскопічно видимої проміжної тканини. ->го можливо при огсутності в рані інфекції, гематоми, вогнищ некрозу, сторонніх тіл, при невеликій зоні ушкодження, життєздатне гі гкані, повному і щільному зіткненні країв рани без натягу тканин.
Первинним натягом гояться рани після чистих операцій, асептичні, а також випадкові рани після первинної хірургічної обробки, коли січуться пошкоджені тканини в межах здорових гкапеї з перетворенням їх на асептичні рани з накладенням швів.
Процес загоєння первинним натягом є найбільш досконалим видом регенерації, тому що він не залишає після себе великих рубців, протікає клінічно легше і закінчуйся в короткі терміни. При цьому варіанті загоєння рани протягом ранового процесу також у обов'язковому порядкуприсутні всі основні компоненти - судинна реакція, запалення, проліферація судин і сполучнотканинних клітин, формування ними колагенових та еластичних волокон, проте вони бувають виражені мінімальною мірою.
Вторинний натягвідрізняється від первинного тим, що між краями рани є порожнина, обумовлена дефектом тканин. Клінічно загоєння протікає тривалий час у зв'язку з необхідністю заповнення порожнини грануляціями.
Загоєння вторинним натягом відбувайся i при іїшитій операційній рані, наявності стороннього тілаабо згустків крові, некрогче - К1<х тканей, а также при отсутствии пластической способности тканей вследствие истощения, кахексии, авитаминоза, нарушения обмена, пперек- 111111 в Рапе или организме.
З біологічної точки зору принципової відмінності oi зажпвлс-н»я первинним натягом немає. Спочатку поверхню рани покривається шаром клітин крові, змішаним із шаром фібрину, з утворенням фіО-ринозної плівки, що захищає рапу чисто механічно.
ГЛ \В\МП. ДІАГНОСТИКА II ЛІКУВАННЯ ТРАВМ
При інфекції, пошкодженні та загибелі тканин, що утворюють дно і краї рани, розвиваються симптоми запалення, що проявляються припухлістю, гіперемією, підвищенням температури, болем, дно рани покривається серозно-гнопним відокремлюваним.
Розвиток запальних явищ залежить від ступеня реакції тканини, вірулентності інфекції. Зазвичай через 48 год, а нерідко через тиждень на окремих ділянках рани з'являються грануляції, кількість яких поступово збільшується та заповнює всю поверхню рани, щілини та кишені і навіть дещо видаються над рівнем шкіри.
Мікроскопічно при вторинному натягу в силу зяяння рани капіляри, що знову утворюють, не з'єднуються з судинами протилежної сторони, як це буває при первинному натягу, а, загинаючись, утворюють капілярні петлі, які служать каркасом для гранул. Судинна мережа проростає у фібринозний шар, як і при первинному натягу, а знову ооразующіеся клітини, фнбробласти, поступово створюють волокнисту сполучну тканину.
Грануляції покриті сіткою фібрину, що відокремлюють гнійний, багатий клітинами випіт, так званий «рановий секрет», і поряд із забезпеченням загоєння рани служать біологічним захистом проти інфекції та токсинів.
Епнтелізацня гранулюючої рани починається з перших днів, проте в період заповнення рани грануляціями вона незначна, але на момент заповнення дефекту спонтанно прискорюється утворення епітелію. Якщо грануляційна тканина молода, з добре розвиненими судинами, то епейтелі-зацня оує міцною. У випадку, коли грануляції покриті некротнзірованими клітинами плі утворилася груба фіброзна тканина, то епітелій, наростаючи, гине і епнтелізацня затримується, утворюються рани, що тривало не гояться, виразки рубці.
Від кінців зруйнованих нервових гілочок шкіри країв рани починається регенерація нервових волокон, які, розростаючись, прямують до епітелію і утворюють там рецептори. Регенерація одягнений повільно, лише за два тижні можна відзначити наростання волокон у краях рани.
незважаючи на відсутність відмінностей у біологічній суті первинного н вто Р і Ч н ОГО загоєння ран, все ж таки можна виділити ряд відмінних осооенностеп між ними.
г™™ 0 ™" " Р " заживле """ Рани первинним натягом незначп-ся не.ІГ"™" П0П,бш,х ткаїною " кустки фібрину, крові розсмоктують-4ГонноЛГ Ь Ю рани "Е ПР "Заживле »" і вторинним натягом демаршеnocoZT eHHe 3аВе Р шае ™ секвестрацією не-«внесюсооних мас, що відмежувалися, їх гнійним розплавленням і відходженням з рани
РОЗДІЛ XIII. ДІАГНОСТИКА І ЛІКУВАННЯ ТРАВМ
назовні з гноєм. Це нагноєння є головною особливістю вторинного натягу, яке інакше називають «загоєнням через нагноєння».
При первинному натягу заповнення ранової щілини молодою сполучною тканиною та формування з останньої рубця відбуваються значною мірою паралельно, через що чітко розмежувати другий і третій періоди ранового процесу неможливо. У той самий час при вторинному нагяжении фазність перебігу ранового процесу чіткіша.
При загоєнні первинним натягом процес заповнення рани новоутвореною тканиною можна спостерігати лише під мікроскопом, при загоєнні вторинним натягом грануляційна тканина утворюється у великій кількості і добре видно неозброєним оком. У зв'язку з цим загоєння вторинним натягом називають також «загоєнням у вигляді гранулювання».
При «нормальному» перебігу первинного натягу освіта молодого рубця відбувається до 6-7-го дня. Надалі протягом кількох тижнів продовжуються дозрівання та перебудова рубця, його ущільнення за рахунок наростання кількості колагенових волокон при редукції клітин та судин. У цей час у рубець вростають нервові закінчення. Остаточно сформований рубець зазвичай має лінійну форму, вузький і мало замі ген. Загоєння вторинним натягом відбувається набагато триваліше з утворенням грубого й у ряді випадків келлондного рубця.
При дуже поверхневих ранах, які не проникають через усі шари шкіри (садин), загоєння відбувається під струпом, що складається з фібрину, лейкоцитів та еритроцитів. За відсутності інфекції загоєння рани з дрібним дефектом шкіри під струпом відбувається за кілька днів. При его епітелій швидко поширюється на всю поверхню рани, після чого струп відпадає.
Рани гоятьсяпервинним або вторинним натягом та під струпом.
Загоєння ран первинним натягом.
Цей вид загоєння ранхарактеризується слабкими ознаками запалення та відсутністю нагноєння. Краї та стінки рани зростаються без утворення великої кількості рубцевої тканини. Весь процес загоєння ранпервинним натягом триває 6-8 днів.
На місці рани залишається невеликий рубець, який спочатку має рожевий колір, а потім стає світлішим.
Загоєння рани первинним натягом можливе за умови повного зближення її країв та стінок при збереженні життєздатності тканин та відсутності в рані мертвих тканин, сторонніх тіл, згустків крові та ознак нагноєння.
Грануляційна тканина виділяє рановий секрет, що механічно очищає рану і має бактерицидну дію. За допомогою грануляційної тканини відбуваються відмежування (демаркація) мертвих тканин від живих та заповнення ранової порожнини або дефекту тканин.
Цими захисними властивостями має лише неушкоджена грануляційна тканина. Всі випадкові рани, як правило, містять різні патогенні та непатогенні мікроби. Однак клінічний прояв життєдіяльності останніх буває неоднаковим, що залежить від патогенності мікробів, стану рани, імунобіологічних властивостей організму та інших умов.
Загоєння ран під струпом.
При цьому виді загоєння поверхневі рани, садна, подряпини, пролежні, опіки покриваються темно-коричневою кіркою - струпом, що складається з крові, що згорнулася, і лімфи разом з рановим ексудатом.
Струп добре захищає рану від механічних впливів та забруднень, утримує краї рани у стані відносної нерухомості, попереджає висихання грануляції.
Загоєння ран під струпом протікає на кшталт первинного чи вторинного натягу. У першому випадку весь процес загоєння рани протікає сухо, і струп відпадає самостійно після епідермізації. У разі розвитку інфекції з рясним нагноєнням струп відшаровується передчасно і рани гояться вже за вторинним натягом.
Loading...