Якщо рання постановка етіологічного діагнозу пневмонії неможлива (у половині випадків за допомогою найскладніших методик не вдається виявити причинний патоген), то проводять емпіричну терапію пневмонії. Призначають антибіотик широкого спектра (краще макроліди), що діють як позаклітинні, так і на внутрішньоклітинні патогени. Добова доза антибіотика залежить від рівня інтоксикації.
Базуючись на даних анамнезу, клінічної картини (з урахуванням факторів ризику розвитку ускладнень) та рентгенограми грудної клітки, вирішують питання про необхідності госпіталізаціїта проведення емпіричного лікування. Амбулаторним хворим зазвичай призначають бета-лактамні антибіотики, оскільки пневмонія найчастіше зумовлена пневмококом. Якщо пневмонія неважка і протікає атипово (внутрішньоклітинний збудник), то молодим хворим і раніше здоровим дають макроліди.
Залежно від тяжкості пневмонії лікування проводиться диференційовано та етапно. Так, у легких випадках антибіотик призначають орально (або внутрішньом'язово), при середньотяжкій пневмонії – парентерально. У важких випадках лікування проводять у 2 етапи: спочатку вводять бактерицидні антибіотики внутрішньовенно (наприклад цефалоспорини), а потім у фазу долікування призначають бактеріостатичні антибіотики (тетрацикліни, еритроміцин). Застосовується і наступна ступінчаста монотерапія антибіотиками: поступовий перехід (через 3 дні після отримання ефекту) від ін'єкцій до перорального прийому антибіотика. За цією схемою можуть призначатися амоксиклав, кліндаміцин, ципрофлоксацин та еритроміцин.
Якщо хворий не переносить антибіотики та сульфаніламіди, то в лікуванні акцент робиться на фізіотерапевтичне лікування та НПЗЗ. За наявності факторів ризику у хворих на амбулаторну пневмонію їм краще призначати комбіновані препарати (з інгібітором лактамаз) - амоксиклав, уназин або цефалоспорин 2 покоління.
Недостатні дози антибіотиків, Недотримання інтервалів між їх введенням сприяють появі резистентних штамів збудника та алергізації хворого. Використання малих, субтерапевтичних доз антибіотиків (особливо дорогих, імпортних з метою «економії», що хибно розуміється) або недотримання інтервалів між введенням антибіотика в поліклінічних умовах ведуть до неефективності лікування, алергізації хворого, селекції резистентних форм мікробів.
У лікуванні хворих на пневмоніювикористовують етіотропні ліки (антибіотики, а при їх непереносимості - сульфаніламіди), патогенетичні та симптоматичні засоби (НПЗЗ, муколітики та відхаркувальні, фізіотерапевтичне лікування), при необхідності проводять інфузійну та дезінтоксикаційну терапію.
Лікування пневмонії антибіотиками не завжди ефективнооскільки часто проводиться не етіотропно, «наосліп», з використанням субтерапевтичних або надмірно великих доз. Своєчасно не призначаються фізіотерапевтичне лікування та НПЗЗ. Якщо одужання затягується, це може бути зумовлено різними причинами (табл. 9).
Якщо у хворого в ході лікування покращився стан (нормалізувалася температура тіла, знизилися інтоксикація та лейкоцитоз, зникли кашель та біль у грудній клітці), але при цьому зберігаються помірне підвищення ШОЕ та невелика інфільтрація на рентгенограмах, то антибіотик слід відмінити та продовжувати фізіотерапевтичне лікування. як це вже не хворий, а той, хто почувається здоровим реконвалесцент. Все це звичайна еволюція пневмоніїа збереження слабкої інфільтрації не є основою для судження про неефективність антибіотика при позитивних клінічних результатах. Будь-який антибіотик, як зазначалося, діє лише збудника, але впливає безпосередньо на морфологію запалення (дозвіл інфільтрації у легкому) і неспецифічні показники запалення - підвищення ШОЕ, виявлення С-реактивного білка.
Загалом антибіотикотерапія пневмонії нескладна, якщо збудник ідентифікований(Див. табл.10). У цьому випадку призначають відповідний антибіотик, до якого чутливий мікроб in vitro. Але лікування ускладнюється, якщо немає бактеріологічного аналізу, або він не може бути проведений, або аналіз мокротиння не дозволяє ідентифікувати збудника пневмонії. Тому в половині випадків пневмонія лікується емпірично.
Зазвичай переоцінка ефективності антибіотика, що спочатку застосовується.може бути зроблено лише після аналізу (через 2-3 дні) його клінічної ефективності. Так, якщо спочатку лікування пневмонії (поки що збудник її невідомий) нерідко використовується комбінація антибіотиків (для розширення їх спектру дії), то потім слід звузити спектр дії антибіотиків, особливо якщо вони токсичні. Якщо виникли ускладнення пневмонії (наприклад, емпієма), то дають антибіотики більш агресивному режимі. Якщо ж отримано адекватну відповідь на лікування антибіотиками вузького спектра дії (бензилпеніцилін), то не слід змінювати лікування.
У дерматовенерології схожі по локалізації та клінічним проявам синдроми нерідко стають причиною труднощів при диференціальній діагностиці. Предметом цього дослідження є симптомокомплекс ураження великих складок шкіри, який включає: свербіж різної інтенсивності, гіперемію, інфільтрацію, набряклість, лущення, тріщини, ерозії та деякі інші прояви, специфічність яких дозволить досвідченому фахівцю ідентифікувати їх як конкретне захворювання. Незважаючи на доступність дослідження етіології таких уражень, клінічна картина уражень має подібну симптоматику при різних захворюваннях, що уможливлює діагностичні помилки, в т. ч. через неоднозначність визначення первинності або вторинності змін, що виявляються. У статті розглянуто аспекти застосування синдромного підходу та емпіричної терапії групи захворювань із ураженням шкіри великих складок, клінічна картина яких створює складності для візуальної диференціальної діагностики. Оцінено можливості використання фіксованих топічних комбінацій глюкокортикостероїду, антибіотика та антимікотика для такого підходу до лікування. Наведено дані дослідження та зроблено висновки щодо можливості застосування Тридерму для емпіричної терапії синдрому ураження великих складок шкіри.
Ключові слова:емпірична терапія, синдромний похід, великі складки шкіри, хвороби складок шкіри, Тридерм.
Для цитування:Устінов М.В. Емпірична терапія запальних уражень шкіри великих складок // РМЗ. 2016. № 14. С. 945-948.
Для цитування:Устінов М.В.М.В.. Емпірична терапія запальних уражень шкіри великих складок // РМЗ. 2016. №14. С. 945-948
Empirical therapy of inflammatory lesion of large skin folds
Устінов М.В.
Central Military Clinical Hospital називається P.V. Mandryka, Москва
Dermatologicky syndromes with similar localization and clinical manifestations, often cause difficulties in differential diagnosis. Наявні вивчають адреси проблеми полювання великої шкірою статей, що полягають: полягає в варіації intensity, hyperemia, infiltration, edema, peeling, cracks, erosion, і інші symptoms. Лікар з хорошим досвідом може встановити diagnosis на основі їх специфічності. Clinical picture of lesions is quite similar in various diseases, що leads to diagnostic errors. Природні або вторинна природа помітних змін не є будь-якими. Педагогічні дискусії з application of syndromic approach and empirical treatment of diseases with damage of large skin folds, creating difficulties for visual differential diagnosis. Змінені комбінації з topical glucocorticosteroids, antibiotics and antimycotics є reviewed. Study results are presentd as well as conclusions o possibility of Triderm application for empirical therapy of syndrome with large skin folds lesion.
Key words: empirical therapy, syndromic approach, великі skin folds, diseases of skin folds, Triderm.
For citation:Устінов М.В. Empirical therapy of inflammatory lesion of large skin folds // RMJ. 2016. № 14. P. 945-948.
Стаття присвячена емпіричній терапії запальних уражень шкіри великих складок
Емпірична терапія – метод, що найчастіше використовується щодо бактеріальних уражень, коли етіологічний агент невідомий, його видова ідентифікація утруднена або тривала, а старт лікування не може бути відкладений, часто – за життєвими показаннями. Однак у широкому значенні емпірична терапія може бути не лише антибактеріальною. У різних розділах медицини існують захворювання вкрай подібні як за симптомами, а й у підходах у терапії, у своїй є окремими нозологічними одиницями. Емпірична терапія зазвичай передує етіотропною (якщо така можлива), складається з етіологічних агентів перекриває спектра дії і часто містить патогенетичні та/або симптоматичні компоненти. Нерідко терапія, розпочата як емпірична, призводить до одужання і навіть ускладнює постановку остаточного діагнозу.
Орієнтація на певні симптомокомплекси - синдроми - призвела до появи так званого синдромного підходу в терапії, що по суті є різновидом емпіричної терапії. Синдром являє собою групу суб'єктивних та об'єктивних симптомів, тобто скарг пацієнта та симптомів, які спостерігає лікар при обстеженні хворого. Синдромний підхід передбачає лікування одного симтомокомплексу різних захворювань препаратом з максимальною терапевтичною широтою для цієї групи хвороб. Зазвичай синдромний підхід не застосовується, а іноді і неприпустимий, якщо існує лабораторно-інструментальний або інший швидкий спосіб постановки етіологічного діагнозу. Але навіть експертами ВООЗ у випадках, коли етіологічна діагностика неможлива в конкретний момент часу, допускається використання синдромного підходу до лікування, зокрема, широко відомий синдромний підхід у лікуванні інфекцій, що передаються статевим шляхом, блок-схемами. Більше того, є додаткові аргументи на користь такого підходу:
невідкладність лікування, тому що медична допомога може бути надана в лікувальних закладах первинного рівня; отже, пацієнти можуть розпочати лікування при першому відвідуванні медичного закладу;
ширша доступність лікування з допомогою можливості надання їх у більшій кількості установ.
Існують ситуації, коли синдромний підхід особливо затребуваний, наприклад: за недоступності спеціалізованої медичної допомоги, перебування на відпочинку, в умовах надзвичайних ситуацій або військової обстановки тощо.
У дерматовенерології схожі по локалізації та клінічним проявам синдроми нерідко стають причиною труднощів при диференціальній діагностиці. Предметом цього дослідження є симптомокомплекс ураження великих складок шкіри, який включає: свербіж різної інтенсивності, гіперемію, інфільтрацію, набряклість, лущення, тріщини, ерозії та деякі інші порушення, специфічність яких дозволить досвідченому фахівцю ідентифікувати їх як конкретне захворювання. Поразки великих складок шкіри не є рідкістю і демонструють певну сезонність, частіше зустрічаючись у теплу пору року. Незважаючи на доступність дослідження етіології таких уражень, клінічна картина уражень має подібну симптоматику для різних захворювань, що уможливлює діагностичні помилки, в т. ч. і через неоднозначність визначення первинності або вторинності змін, що виявляються.
До великих складок шкіри традиційно відносяться: пахвові западини, ліктьові згини, області пахові (пахвинно-стегнові, пахово-мошонкові у чоловіків), міжягідна, стегново-мошонкові у чоловіків, стегново-ягодичні, власне промежину, підколінні та складки під молочними залозами . Крім того, опасисті люди мають великі складки шкіри, утворені складками підшкірної жирової клітковини поза вказаними анатомічними зонами, при цьому надмірна маса тіла сама по собі також є фактором ризику захворювань шкіри у великих складках.
Синдром може мати запальну, грибкову чи бактеріальну етіологію, бути наслідком хронічного дерматозу, тертя чи подразнення. Найпоширеніші поразки (класифікація по МКБ-10):
1) інфекції шкіри та підшкірної клітковини: еритразму, бактеріальне інтертриго;
2) інші бактеріальні хвороби: актиномікоз, нокардіоз;
3) мікози: дерматофітії великих складок, кандидоз великих складок, маласезіози;
4) дерматити та екземи: еритематозна попрілість, іритантний дерматит, інфекційний дерматит, атопічний дерматит, рідше – себорейний дерматит (у складках шкіри за вухами);
5) папулосквамозні порушення: інверсний псоріаз;
6) бульозні порушення: сімейна доброякісна хронічна пухирчатка (хвороба Хейлі-Хейлі);
7) хвороби придатків шкіри: інверсні акне, гідраденіт.
У складках шкіри можуть бути діагностовані й інші захворювання: вітиліго, пухлини шкіри, шкірні гемобластози та ін. , запропонований далі.
Анатомо-фізіологічні особливості шкіри великих складок роблять її чутливішою до зовнішніх впливів, а також створюють умови для формування особливого мікробіоценозу на поверхні. Як видно на карті мікрофлори шкіри людини (рис. 1), флора великих складок у нормі різноманітніша, ніж на гладкій шкірі, нерідко включає умовно-патогенні штами бактерій і грибів у вигляді носійства. До переважних резидентних видів бактерій і грибів (мал. 2) часто транзиторно приєднуються і патогенні штами мікроорганізмів.
Як наслідок, на практиці ми часто бачимо, що запальні неінфекційні дерматози у великих складках схильні до вторинного інфікування, а дерматози з інфекційною етіологією нерідко призводять до вираженої фокальної запальної реакції. Крім того, запальні та інфекційні процеси у складках шкіри перебувають у динамічній взаємодії, підтримуючи один одного та формуючи порочне коло у патогенезі захворювань.
Розглядаються основні та додаткові сценарії, за якими переважно і відбувається ця взаємодія, а саме:
а) основні сценарії:
вторинна інфекція ускладнює перебіг існуючого первинно неінфекційного дерматозу,
первинно млява інфекція шкіри викликає неадекватну та незакінчену імунну відповідь, що проявляється сенсибілізацією, а клінічно – екзематизацією;
б) додаткові сценарії:
інфекція може бути тригерним фактором для хронічного імунного дерматозу,
на первинно мляву тривало існуючу інфекцію шкіри з млявою запальною відповіддю нашаровується більш агресивна інфекція, що провокує виражену запальну реакцію, екзематизацію.
Описані сценарії є класичним уявленням про групу дерматозів поєднаної етіології, що дозволяє віднести до неї більшість захворювань із синдромом ураження великих складок. Як відомо, при дерматозах поєднаної етіології максимальна терапевтична широта матиме комплекс лікарських засобів або комплексний лікарський засіб, спрямовані на основні загальні етіопатогенетичні механізми одномоментно. Щоб уникнути лікарських взаємодій та побічних ефектів при емпіричній терапії уражень шкіри слід призначати лише місцеве лікування. Враховуючи спектр можливих захворювань у великих складках шкіри, у синдромному підході емпіричної терапії віддають перевагу комбінації препаратів з наступними ефектами:
протизапальним;
протиалергічним;
протисвербіжним;
антипроліферативним;
протинабрячним;
мембраностабілізуючим;
антибактеріальним;
протигрибковим.
Дані ефекти досягаються лише використанням топічних глюкокортикостероїдів у комплексі з місцевими формами антибіотиків та антимікотиків. Прикладне значення синдромного підходу емпіричної терапії у тому, що виділяються механізми захворювань (у разі – з єдиною локалізацією) і призначається препарат з урахуванням спектра можливих остаточних діагнозів. Перевагу слід віддавати фіксованим офіцинальним топічним трикомпонентним комбінаціям, кожну з яких пацієнт повинен одержати у вигляді єдиної упаковки – це суттєво підвищує комплаентність, а відповідно й підсумкову ефективність терапії.
Топічний препарат для збільшення прихильності до призначеного лікування повинен відповідати наступним критеріям :
потужний, досить швидкий терапевтичний ефект;
пролонговану дію (кратність нанесення – не частіше 2-х разів на добу);
гарна косметична переносимість;
Мінімальний ризик розвитку системних побічних реакцій.
Що задовольняє всьому перерахованому і, як наслідок, найбільш затребуваною з самого моменту появи на ринку, а значить, найбільш вивченою, залишається оригінальна топічна комбінація, що включає: глюкокортикостероїд бетаметазону дипропіонат, антибіотик гентаміцин і антимікотик клотримазол («Тридерм»). Популярність даного топічного засобу настільки велика, що його назва стала загальним для великого напрямку зовнішніх комбінованих засобів, що мають у своєму складі кортикостероїд та протимікробні компоненти. Препарат став еталоном для оцінки інших трикомпонентних препаратів. При строгому дотриманні інструкції застосування препарат не тільки дуже ефективний, але і безпечний. Дерматологи часто використовують цю комбінацію для пробного або стартового лікування, коли виникають складнощі з диференціальною діагностикою запальних та інфікованих дерматозів незалежно від локалізацій, що, по суті, є емпіричною терапією. Але саме ураження великих складок шкіри, на наш погляд, одна з тих локалізацій, де ця тактика справді може бути виправданою.
З метою демонстрації можливості емпіричної терапії протягом короткого періоду часу на амбулаторному прийомі було поспіль відібрано 20 хворих з ураженням великих складок шкіри, які відповідають таким критеріям:
гостре початок захворювання чи загострення захворювання і натомість повної ремісії;
наявність суб'єктивних синдромів: локальних сверблячок, болю, печіння, дискомфорту, що впливають на якість життя хворих;
клінічні прояви у вигляді: гіперемії, інфільтрації, набряклості, лущення, тріщин, ерозій;
вік старше 2-х років;
відсутність попередньої терапії з початку гострого захворювання і щонайменше 1 міс. при загостренні хронічного;
Суворе виконання призначень.
Цю вибірку не можна назвати рафінованою, у процесі набору хворих з ураженням складок 2 пацієнти, виявлених у досліджуваний період, не задовольняли її критеріям. Вік у вибірці коливався від 18 до 64 років. Розподіл хворих по статі та переважної локалізації уражень представлено в таблиці 1.
Незважаючи на анамнестично та клінічно очевидні діагнози у деяких пацієнтів, жодному з них не було зроблено додаткових лікарських призначень і повністю виключено системну терапію. Хворим рекомендувався раціональний гігієнічний режим та догляд за шкірою уражених зон, монотерапія однієї з форм препарату (крем або мазь, залежно від переважаючих симптомів) оригінальної фіксованої комбінації бетаметазону дипропіонату, гентаміцину та клотримазолу з нанесенням 2 рази на су. -3 Дня, але не більше 14 днів.
Не беручи до уваги вхідні попередні діагнози, в результаті лікування у 18 з 20 пацієнтів у зазначені терміни досягнуто ремісії, у 2-х – значне поліпшення. Середній термін досягнення ремісії – 8–10 діб, усунення суб'єктивних симптомів – 1–3 діб з початку лікування. Констатовано високу прихильність пацієнтів до терапії, що пояснюється вираженим ефектом вже при її старті. Переносність оригінальної фіксованої комбінації бетаметазону дипропіонату, гентаміцину та клотримазолу як у формі мазі, так і у формі крему не викликала у хворих зауважень, небажаних ефектів не відзначено.
Отримані результати дозволяють дійти невтішного висновку, що у лікуванні дерматозів поєднаної етіології, локалізованих у великих складках шкіри, крем/мазь Тридерм є ефективним препаратом для емпіричної терапії. Тривалий позитивний досвід використання, високий рівень безпеки, хороші косметичні та органолептичні властивості, довіра до виробника підвищують комплаентність, що необхідно для отримання стабільного ефекту та досягнення стійкої ремісії при захворюваннях з різними етіопатогенетичними механізмами, але подібними клінічними симптомами та локалізацією. Даною демонстрацією ми не закликаємо до широкого впровадження у практику дерматовенерологів синдромного підходу та емпіричної терапії з використанням трикомпонентних топічних препаратів, але водночас знати про існування такої можливості при ураженні шкіри великих складок (і не лише) повинен кожен фахівець.
Література
1. Гладько В.В., Шегай М.М. Синдромний підхід у лікуванні пацієнтів з інфекціями, що передаються статевим шляхом (посібник для лікарів). М: ГІУВ МО РФ, 2005. 32 с. .
2. Bijal Trivedi. Microbiome: The surface brigade // Nature 492. 2012. S60-S61.
3. Рудаєв В.І., Купрієнко О.А., Мікробний пейзаж опікових ран: принципи лікування та профілактики гнійно-септичних ускладнень у обпалених на етапах надання допомоги // Презентація. Слайд №4. 2015. .
4. Котрехова Л.П. Діагностика та раціональна терапія дерматозів поєднаної етіології // Consilium medicum (додаток «Дерматологія»). 2010. № 4. С. 6–11.
5. Білоусова Т.А., Горячкіна М.В. Алгоритм зовнішньої терапії дерматозів поєднаної етіології // Вісник дерматол. 2011. № 5. С. 138-144.
6. Устінов М.В. Вибір топічного препарату на лікування поєднаних дерматозів переважно грибкової етіології // Успіхи медичної мікології. Т. ХІV: матер. ІІІ Міжнар. мікологічний форум. М: Національна академія мікології, 2015 .
7. Диковицька Н.Г., Корсунська І.М., Дорджієва О.В., Невозинська З. Терапія вторинних інфекцій шкіри при хронічних дерматозах // Ефективна фармакотерапія. Дерматологія. 2014. № 2. С. 10-11.
8. Коляденко В.Г., Чернишов П.В. Комбіновані препарати групи бетаметазону у лікуванні алергодерматозів // Український журнал дерматології, венерології, косметології. 2007. № 1. С. 31-34.
9. Тамразова О.Б., Молочков О.В. Комбіновані топічні кортикостероїди у педіатричній практиці: показання до застосування та помилки зовнішньої терапії // Consilium medicum (додаток «Дерматологія»). 2013. №4.
Надіслати свою гарну роботу до бази знань просто. Використовуйте форму нижче
Студенти, аспіранти, молоді вчені, які використовують базу знань у своєму навчанні та роботі, будуть вам дуже вдячні.
Розміщено на http://www.allbest.ru/
МІНІСТЕРСТВО СІЛЬСЬКОГО ГОСПОДАРСТВА
Іванівська академія імені академіка Д.К. Бєляєва
з вірусології та біотехнології
Емпіричне та етіотропне призначення антибіотиків
Виконав:
Колчан Микола Олександрович
Іваново, 2015 рік
Антибіотики (від ін. грец. ?нфЯ - проти + вЯпт - життя) - речовини природного або напівсинтетичного походження, що пригнічують зростання живих клітин, найчастіше прокаріотичних або найпростіших. Деякі антибіотики мають сильну переважну дію на ріст і розмноження бактерій і при цьому відносно мало пошкоджують або зовсім не пошкоджують клітини макроорганізму, і тому застосовують як лікарські засоби. Деякі антибіотики використовуються як цитостатичні препарати при лікуванні онкологічних захворювань. Антибіотики зазвичай не впливають на віруси і тому марні при лікуванні захворювань, що викликаються вірусами (наприклад, грип, гепатити A, B, C, вітряна віспа, герпес, краснуха, кір). Проте низка антибіотиків, насамперед тетрацикліни, діють також і великі віруси. В даний час у клінічній практиці існують три принципи призначення антибактеріальних препаратів:
1. Етіотропна терапія;
2. Емпірична терапія;
3. Профілактичне застосування АМП.
Етіотропна терапія - це цілеспрямоване застосування антимікробних препаратів, засноване на виділенні збудника інфекції з осередку інфекції та визначенні його чутливості до антибіотиків. Отримання коректних даних можливе лише за грамотного виконання всіх ланок бактеріологічного дослідження: від взяття клінічного матеріалу, транспортування їх у бактеріологічну лабораторію, ідентифікації збудника до визначення його чутливості до антибіотиків та інтерпретації отриманих результатів.
Друга причина, що обумовлює необхідність визначення чутливості мікроорганізмів до антибактеріальних препаратів, - це отримання епідеміологічних/епізоотичних даних про структуру, резистентність збудників інфекцій. У практиці ці дані використовують при емпіричному призначенні антибіотиків, а також для формування лікарняних формулярів. Емпірична терапія - це застосування антимікробних препаратів до отримання відомостей про збудника та його чутливість до цих препаратів. Емпіричне призначення антибіотиків ґрунтується на знаннях про природну чутливість бактерій, епідеміологічних даних про резистентність мікроорганізмів у регіоні або стаціонарі, а також результати контрольованих клінічних досліджень. Безперечною перевагою емпіричного призначення антибіотиків є можливість швидкого початку терапії. Крім того, за такого підходу виключаються витрати на проведення додаткових досліджень. Однак при неефективності антибактеріальної терапії, інфекціях, коли важко припустити збудника і його чутливість до антибіотиків, прагнуть проводити етіотропну терапію. Найчастіше на амбулаторному етапі надання медичної допомоги через відсутність бактеріологічних лабораторій використовується емпірична антибактеріальна терапія, що вимагає від лікаря вжиття цілого комплексу заходів, причому кожне з його рішень визначає ефективність призначеного лікування.
Існують класичні принципи раціональної емпіричної антибіотикотерапії:
1. Збудник має бути чутливим до антибіотика;
2. Антибіотик повинен створювати терапевтичні концентрації у вогнищі інфекції;
3. Не можна комбінувати бактерицидні та бактеріостатичні антибіотики;
4. Не можна спільно використовувати антибіотики зі схожими побічними ефектами.
Алгоритм призначення антибіотиків є рядом кроків, що дозволяють із тисяч зареєстрованих протимікробних засобів вибрати одне-два, що задовольняє критеріям ефективності:
Перший крок - складання переліку найімовірніших збудників.
На даному етапі лише висувається гіпотеза, які бактерії могли спричинити захворювання у конкретного пацієнта. Загальними вимогами до "ідеального" методу ідентифікації збудника є швидкість та простота використання, висока чутливість та специфічність, а також низька вартість. Однак розробити метод, який відповідає всім цим умовам, поки що не вдається. В даний час забарвлення за Грамом, розроблене ще наприкінці XIX століття, більшою мірою задовольняє вищевказаним вимогам, і широко використовується як швидкий метод попередньої ідентифікації бактерій і деяких грибів. Забарвлення за Грамом дозволяє визначити тинкторіальні властивості мікроорганізмів (тобто, здатність сприймати барвник) та визначити їхню морфологію (форму).
Другий крок – складання списку антибіотиків, активних проти збудників, які потрапили під підозру на першому етапі. Для цього із сформованого паспорта резистентності відповідно до патології вибираються мікроорганізми, які найбільш повно задовольняють характеристикам представленим у першому кроці.
Третій крок - у антибіотиків, активних проти ймовірних збудників, оцінюють здатність створювати терапевтичні концентрації у вогнищі інфекції. Локалізація інфекції є надзвичайно важливим моментом під час вирішення питання як про вибір конкретного АМП. Для забезпечення ефективності терапії концентрація АМП в осередку інфекції повинна досягати адекватного рівня (у більшості випадків, як мінімум, дорівнювати МПК (мінімальна переважна концентрація) щодо збудника). Концентрації антибіотиків, що у кілька разів перевищують МПК, як правило, забезпечують більш високу клінічну ефективність, проте часто вони важко досяжні в ряді вогнищ. У той же час, неможливість створення концентрацій, рівних мінімальній переважній концентрації, не завжди призводить до клінічної неефективності, тому що субінгібуючі концентрації АМП здатні викликати морфологічні зміни, стійкість до опсонізації мікроорганізмів, а також призводити до посилення фагоцитозу та внутрішньоклітинного лізису бактерій у поліморфно-я лейкоцитах. Проте більшість фахівців у галузі інфекційної патології вважають, що оптимальна антимікробна терапія повинна призводити до створення концентрацій АМП в осередках інфекції, що перевищують МПК для збудника. Наприклад, не всі препарати проникають до органів, захищених гістогематичними бар'єрами (мозок, внутрішньоочна сфера, сім'яники).
Четвертий крок – необхідно враховувати фактори, пов'язані з пацієнтом – вік, функції печінки та нирок, фізіологічний стан. Вік пацієнта, вид тварини є одним із суттєвих факторів при виборі АМП. Це, наприклад, обумовлює у пацієнтів з високою концентрацією шлункового соку, зокрема збільшення всмоктування у них пероральних пеніцилінів. Іншим прикладом є знижена функція нирок. Внаслідок цього, дози препаратів, основний шлях виведення яких нирковий (аміноглікозиди та ін.), повинні зазнавати відповідної корекції. Крім того, низка препаратів не дозволена до застосування у певних вікових групах (наприклад, тетрацикліни у дітей віком до 8 років та ін.). Наявність генетичних та метаболічних особливостей також може вплинути на використання або токсичність деяких АМП. Так, наприклад, швидкість кон'югації та біологічної інактивації ізоніазиду визначена генетично. Так звані "швидкі ацетилятори" найчастіше зустрічаються серед азіатської популяції, "повільні" - у США та Північній Європі.
Сульфаніламіди, хлорамфенікол та деякі інші препарати здатні викликати гемоліз у пацієнтів з дефіцитом глюкозо-6-фосфату дегідрогенази. Вибір препаратів у вагітних та лактуючих тварин також становить певні складності. Вважається, що всі АМП здатні проникати через плаценту, проте рівень проникнення серед них значно варіює. Внаслідок цього використання АМП у вагітних забезпечує їх прямий вплив на плід. Незважаючи на практично повну відсутність клінічно підтверджених даних про тератогенний потенціал антибіотиків у людей, досвід показує, що більшість пеніцилінів, цефалоспоринів, а також еритроміцин є безпечними для використання у вагітних. У той же час, наприклад, метронідазол мав тератогенний ефект у гризунів.
Майже всі АМП проникають у грудне молоко. Кількість препарату, що проникає в молоко, залежить від ступеня його іонізації, молекулярної маси, розчинності у воді та ліпідах. У більшості випадків концентрація АМП у грудному молоці є досить низькою. Однак навіть низькі концентрації певних препаратів здатні призвести до несприятливих наслідків для дитинчати. Так, наприклад, навіть малі концентрації сульфаніламідів у молоці можуть призводити до підвищення рівня незв'язаного білірубіну в крові (витісняючи його із зв'язку з альбумінами. Здатність печінки та нирок пацієнта до метаболізму та елімінації застосовуваних АМП є одним з найбільш важливих факторів при вирішенні питання про їх призначення , особливо у випадку, якщо високі сироваткові або тканинні концентрації препарату є потенційно токсичними.У разі порушення функції нирок для більшості препаратів потрібна корекція дози.Для інших препаратів (наприклад, еритроміцину) корекція дози потрібна при порушенні функції печінки. мають подвійний шлях виведення (наприклад, цефоперазон), корекція дози яких потрібна лише у разі комбінованого порушення функції печінки та нирок.
П'ятий крок – вибір АМП на підставі тяжкості перебігу інфекційного процесу. Антимікробні засоби за глибиною впливу на мікроорганізм можуть мати бактерицидну або бактеріостатичну дію. Бактерицидна дія призводить до загибелі мікроорганізму, так діють, наприклад, бета-лактамні антибіотики, аміноглікозиди. Бактеріостатична дія полягає в тимчасовому пригніченні росту та розмноження мікроорганізмів (тетрацикліни, сульфаніламіди). Клінічна ефективність засобів бактеріостатичної дії залежить від активної участі у знищенні мікроорганізмів власними захисними механізмами організму-господаря.
Більше того, бактеріостатичний ефект може бути оборотним: при відміні препарату мікроорганізми відновлюють своє зростання, інфекція знову дає клінічні прояви. Тому бактеріостатичні засоби слід застосовувати довше для забезпечення постійного рівня терапевтичного рівня препарату в крові. Бактеріостатичні препарати не слід комбінувати із бактерицидними. Це пояснюється тим, що бактерицидні засоби ефективні щодо мікроорганізмів, що активно розвиваються, і уповільнення їх росту і розмноження статичними засобами створює стійкість мікроорганізмів до бактерицидних агентів. З іншого боку, поєднання двох бактерицидних агентів, зазвичай, буває дуже ефективним. На підставі вищевикладеного, при тяжких інфекційних процесах перевага надається препаратам, які мають бактерицидний механізм дії та відповідно мають швидший фармакологічний ефект. При легких формах можуть бути використані бактеріостатичні АМП, для яких фармакологічний ефект буде відстрочений, що вимагає пізнішої оцінки клінічної ефективності та більш тривалих курсів фармакотерапії.
Шостий крок - зі списку антибіотиків, складеного на другому, третьому, четвертому та п'ятому кроках, вибирають препарати, які відповідають вимогам безпеки. Небажані побічні реакції (НПР) розвиваються в середньому у 5% пацієнтів, які отримували антибіотиків, що в ряді випадків призводить до подовження термінів лікування, збільшення вартості лікування і навіть летального результату. Наприклад, використання еритроміцину у вагітних жінок у третьому триместрі обумовлює виникнення у новонародженої дитини пілороспазму, що надалі вимагає інвазивних методів обстеження та корекції НПР, що виникла. Якщо НПР розвиваються при використанні комбінації АМП, надзвичайно складно визначити, яким саме препаратом вони викликані.
Сьомий крок - серед препаратів, що підходять за ефективністю та безпекою, перевагу віддають засобам з вужчим протимікробним спектром. Це знижує ризик стійкості патогенів.
Восьмий крок - з антибіотиків, що залишилися, вибирають АМП з найбільш оптимальним шляхом введення. Пероральний прийом препарату припустимий при помірних інфекціях. Парентеральне введення часто буває необхідним при гострих інфекційних станах, які потребують екстреної терапії. Поразка деяких органів вимагає особливих шляхів введення, наприклад, у спинномозковий канал при менінгіті. Відповідно для лікування тієї чи іншої інфекції перед лікарем є завдання визначити найбільш оптимальний шлях його введення для конкретного пацієнта. У разі вибору конкретного шляху введення лікар має бути впевненим, що АМП приймається у суворій відповідності до приписів. Так, наприклад, всмоктування деяких препаратів (наприклад, ампіциліну) значно знижується при прийомі з їжею, тоді як для феноксиметилпеніциліну подібна залежність не відзначається. Крім того, супутній прийом антацидів або залізовмісних препаратів значно знижує абсорбцію фторхінолонів та тетрациклінів внаслідок утворення нерозчинних сполук – хелатів. Однак, не всі АМП можуть застосовуватися перорально (наприклад, цефтріаксон). Крім того, для лікування пацієнтів з тяжкими інфекціями частіше використовується парентеральне введення препаратів, що дозволяє досягти більш високих концентрацій. Так, цефотаксим натрієва сіль може ефективно застосовуватися внутрішньом'язово, оскільки при цьому шляхи введення досягаються її терапевтичні концентрації в крові. У надзвичайно поодиноких випадках можливе інтратекальне або інтравентрикулярне введення деяких АМП (наприклад, аміноглікозидів, поліміксинів), які погано проникають через гематоенцефалічний бар'єр, при терапії менінгітів, спричинених множинно-резистентними штамами. У той же час, внутрішньом'язове та внутрішньовенне введення антибіотиків дозволяє досягати терапевтичних концентрацій у плевральній, перикардіальній, перитонеальній або синовіальній порожнинах. Внаслідок цього, введення препаратів безпосередньо у вищезгадані області не рекомендується.
Дев'ятий крок – вибір АМП, для яких допустима можливість використання ступінчастої антибактеріальної терапії. Найпростіший спосіб досягти гарантованого введення потрібного антибіотика хворому - це парентеральне введення сумлінним лікарем. Найкраще використовувати препарати, ефективні при одно- або дворазовому введенні. Однак парентеральний шлях введення дорожчий за прийом внутрішньо, загрожує постін'єкційними ускладненнями і некомфортний для пацієнтів. Такі проблеми можна уникнути, якщо існують пероральні антибіотики, які відповідають попереднім вимогам. У зв'язку з цим особливо актуальним є використання ступінчастої терапії - двоетапного застосування антиінфекційних препаратів з переходом з парентерального на, як правило, пероральний шлях введення в якомога коротші терміни з урахуванням клінічного стану пацієнта. Основна ідея ступінчастої терапії полягає у скороченні тривалості парентерального введення антиінфекційного препарату, що може призвести до значного зменшення вартості лікування, скорочення терміну перебування у стаціонарі за збереження високої клінічної ефективності терапії. Виділяють 4 варіанти ступінчастої терапії:
I – варіант. Парентерально і внутрішньо призначають один і той же антибіотик, оральний антибіотик має хорошу біодоступність;
II - Парентерально та внутрішньо призначають один і той же антибіотик - оральний препарат має низьку біодоступність;
III - Парентерально і внутрішньо призначають різні антибіотики - оральний антибіотик має хорошу біодоступність;
IV – Парентерально та внутрішньо призначають різні антибіотики – оральний препарат має низьку біодоступність.
З теоретичної точки зору ідеальним є перший варіант. Другий варіант ступінчастої терапії прийнятний при інфекціях легкої або середньої тяжкості, коли збудник високо чутливий до орального антибіотика, а у пацієнта немає імунодефіциту. Насправді найчастіше використовується третій варіант, оскільки всі парентеральні антибіотики мають пероральну форму. Виправданим є застосування на другому етапі ступінчастої терапії орального антибіотика принаймні того ж класу, що і парентеральний препарат, оскільки використання антибіотика іншого класу може спричинити клінічну неефективність внаслідок резистентності до нього збудника, нееквівалентної дози або нових небажаних реакцій. Важливим фактором при ступінчастій терапії є термін переведення пацієнта на пероральний шлях введення антибіотика, орієнтиром можуть бути стадії інфекції. Виділяють три стадії інфекційного процесу на лікуванні:
I стадія триває 2-3 дні та характеризується нестабільною клінічною картиною, збудник та його чутливість до антибіотика, як правило, не відомі, антибактеріальна терапія носить емпіричний характер, найчастіше призначають препарат широкого спектру дії;
На ІІ стадії клінічна картина стабілізується або покращується, збудник та його чутливість можуть бути встановлені, що дозволяє провести корекцію терапії;
На III стадії настає одужання та антибактеріальна терапія може бути завершена.
Виділяють клінічні, мікробіологічні та фармакологічні критерії переведення пацієнта на другий етап ступінчастої терапії.
Вибір оптимального антибіотика для ступінчастої терапії не є простим завданням. Існують певні характеристики "ідеального" перорального антибіотика для другого етапу ступінчастої терапії:
Оральний антибіотик той самий, що і парентеральний;
Доведена клінічна ефективність при лікуванні захворювання;
Наявність різних оральних форм (таблетки, розчини тощо);
Висока біодоступність;
Відсутність лікарських взаємодій лише на рівні всмоктування;
Хороша переносимість при пероральному прийомі;
Тривалий інтервал дозування;
Низька вартість.
Вибираючи оральний антибіотик, необхідно враховувати його спектр активності, фармакокінетичні характеристики, взаємодію з іншими препаратами, переносимість, а також достовірні дані щодо його клінічної ефективності при лікуванні конкретного захворювання. Однією антибіотиком є показник біодоступності.
Перевагу слід надавати препарату з найбільшою біодоступністю, її слід враховувати і при визначенні дози. При призначенні антибіотика лікар повинен бути впевнений, що його концентрація в осередку інфекції перевершуватиме мінімальну переважну концентрацію (МПК) для збудника. Поряд з цим, слід враховувати такі фармакодинамічні параметри, як час збереження концентрації вище за МПК, площа під фармакокінетичною кривою, площа під фармакокінетичною кривою вище за МПК та інші. Після вибору перорального антибіотика та перекладу пацієнта на другий етап ступінчастої терапії необхідно продовжувати динамічний контроль за його клінічним станом, переносимістю антибіотика та прихильністю до терапії. Ступінчаста терапія забезпечує клінічні та економічні переваги як пацієнту, так і лікувальному закладу. Переваги для пацієнта пов'язані зі зменшенням кількості ін'єкцій, що робить лікування більш комфортним та зменшує ризик виникнення постін'єкційних ускладнень – флебітів, постін'єкційних абсцесів, катетер-асоційованих інфекцій. Таким чином, ступінчаста терапія може застосовуватися в будь-яких лікувальних закладах, вона не тягне за собою додаткових вкладень і витрат, а вимагає лише зміни звичних підходів лікарів до антибактеріальної терапії, що проводиться.
Десятий крок - з антибіотиків, що залишилися, вибирають найдешевший. За винятком бензилпеніциліну, сульфаніламідів та тетрациклінів, АМП є дорогими препаратами. Внаслідок цього, нераціональне використання комбінацій може призвести до суттєвого та невиправданого збільшення вартості терапії пацієнтів.
Одинадцятий крок – забезпечити наявність потрібного препарату. Якщо попередні та наступні кроки стосуються медичних питань, то нерідко виникають організаційні проблеми. Тому якщо лікар не докладає зусиль з переконання людей, яких залежить наявність необхідних препаратів, всі описані раніше кроки не потрібні.
Дванадцятий крок – визначити ефективність антибіотикотерапії. Основним методом оцінки ефективності антимікробної терапії у конкретного пацієнта є моніторинг клінічних симптомів та ознак захворювання на 3 добу («правило 3-го дня»). Його суть у тому, щоб на другу – третю добу оцінити, чи є у пацієнта позитивна динаміка. Наприклад, можна оцінити, як поводиться температурна крива. Для деяких антибіотиків (наприклад, аміноглікозидів) рекомендується проводити моніторинг сироваткових концентрацій з метою профілактики розвитку токсичних ефектів, особливо у пацієнтів з порушеннями функції нирок.
Тринадцятий крок - необхідність комбінованої антимікробної терапії. Незважаючи на те, що більшість інфекційних захворювань може успішно лікуватись одним препаратом, існують певні показання для призначення комбінованої терапії.
При комбінуванні кількох АМП, можливе отримання in vitro різних ефектів щодо певного мікроорганізму:
Адитивний (індиферентний) ефект;
синергізм;
Антагонізм.
Про адитивний ефект говорять у разі, якщо активність АМП у комбінації еквівалентна їх сумарної активності. Потенційований синергізм означає, що активність препаратів у комбінації вища за їхню сумарну активність. Якщо два препарати є антагоністами, їх активність у комбінації нижче порівняно з роздільним застосуванням. Можливі варіанти фармакологічного ефекту при одночасному застосуванні антимікробних препаратів. Залежно від механізму дії всі АМП можна поділити на три групи:
I-група – антибіотики, що порушують синтез мікробної стінки під час мітозу. (Пеніциліни, цефалоспорини, карбапенеми (тієнам, меропенем), монобактами (азтреонам), ристоміцин, глікопептидні препарати (ванкоміцин, тейкопланін));
II-група – антибіотики, що порушують функцію цитоплазматичної мем-брани (поліміксини, полієнові препарати (ністатин, леворин, амфотерицин В), аміноглікозиди (канаміцин, гентамін, нетилміцин), глікопептиди);
III група – антибіотики, що порушують синтез білків та нуклеїнових кислот (левоміцетин, тетрациклін, лінкозаміди, макроліди, рифампіцин, фузидин, гризеофульвін, аміноглікозиди).
При сумісному призначенні антибіотиків із І групи виникає синергізм на кшталт сумації (1 + 1 = 2).
Антибіотики І групи можна комбінувати з препаратами ІІ групи, при цьому відбувається потенціювання їх ефектів (1 + 1 = 3), але не можна їх комбінувати з препаратами ІІІ групи, які порушують поділ мікробних клітин. Антибіотики II групи можна комбінувати один з одним і з препаратами І та ІІІ груп. Однак ці комбінації потенційно токсичні, і сумація терапевтичного ефекту викликає сумацію токсичної дії. Антибіотики III групи можна комбінувати один з одним, якщо вони впливають на різні субодиниці рибосом, при цьому відбувається сумування ефектів.
Субодиниці рибосом:
Левоміцетин - 50 S субодиниця;
Лінкоміцин - 50 S субодиниця;
Еритроміцин - 50 S субодиниця;
Азітроміцин - 50 S субодиниця;
Рокситроміцин - 50 S субодиниця;
Фузидин - 50 S субодиниця;
Гентаміцин - 30 S субодиниця;
Тетрациклін - 30 S субодиниця.
В іншому випадку, якщо два АМП діють на однакову субодиницю рибосом, відбувається індиференція (1 + 1 = 1), або антагонізм (1 + 1 = 0,75).
Чотирнадцятий крок – продовжити терапію або за необхідності скоригувати її. Якщо на попередньому кроці виявлено позитивну динаміку, то лікування триває. А якщо ні, то антибіотики треба міняти.
Заміна одного АМП іншим виправдана у таких випадках:
При неефективності лікування;
При розвитку загрозливих для здоров'я або життя пацієнта небажаних реакціях, які викликані антибіотиком;
При застосуванні препаратів, що мають обмеження щодо тривалості застосування, наприклад, у аміноглікозидів.
Нерідко доводиться переглянути всю тактику ведення хворих, включаючи уточнення діагнозу. Якщо потрібно вибрати новий препарат, слід повернутися на крок номер один і знову скласти список мікробів, які перебувають під підозрою. До цього часу можуть прийти мікробіологічні результати. Вони допоможуть, якщо лабораторія зуміла ідентифікувати збудників та є довіра до якості аналізів. Однак навіть хороша лабораторія далеко не завжди може виділити патогенів, і тоді складання переліку ймовірних збудників знову проходить умоглядно. Потім повторюються всі інші кроки, з першого до дванадцятого. Тобто алгоритм вибору антибіотиків працює у вигляді замкнутого циклу, доки зберігається необхідність у призначенні протимікробних засобів. Найпростіше при зміні АМП його змінити, а найскладніше зрозуміти, чому виникла, необхідність зміни АМП (значні взаємодії АМП з іншими препаратами, неадекватний вибір, низька комплаетність пацієнта, низькі концентрації у пошкоджених органах та ін.).
Висновок
На папері алгоритм виглядає дуже громіздким, але насправді при невеликій практиці весь цей ланцюжок роздумів прокручується в умі швидко і майже автоматично. бактерія терапія антибіотик
Звичайно, деякі етапи призначення антибіотиків відбуваються не в думках, а вимагають реальної взаємодії між кількома людьми, наприклад, між лікарем та господарем.
Але вчасно складений правильний план лікування сприяє зменшенню матеріальних витрат та прискоренню одужання пацієнта з мінімальними побічними ефектами від застосування цих препаратів.
Розміщено на Allbest.ru
...Подібні документи
Антибіотики як речовини природного, напівсинтетичного походження, що пригнічують зростання живих клітин. Механізм дії та токсичний вплив актеріостатичних препаратів широкого спектру. Застосування протигрибкових засобів та противірусних препаратів.
презентація , доданий 16.09.2014
Антимікробна хіміотерапія. Групи та класи антимікробних лікарських засобів. Етіотропна, емпірична терапія. Профілактичне застосування антибактеріальних препаратів. Алгоритм призначення антибіотиків. Визначення чутливості до антибіотика.
презентація , доданий 23.11.2015
Оптимізація фармакодинаміки антибактеріальних препаратів. Фармакокінетика напівсинтетичних пеніцилінів, цефалоспоринів III та IV покоління, аміноглікозидних антибіотиків. Визначення антибіотиків у сироватці крові та змішаної нестимульованої слини.
курсова робота , доданий 28.01.2011
Характеристика хроматографічних методів ідентифікації антибіотиків та їхнього віднесення до тієї чи іншої групи антибактеріальних препаратів. Аналіз досліджень вчених світу у сфері виявлення та класифікації антибіотиків у різних медичних препаратів.
курсова робота , доданий 20.03.2010
Спектр активності антимікробних засобів. Принцип дії антибактеріальних, протигрибкових та антипротозойних препаратів. Способи одержання антибіотиків. Структури клітини, які є мішенями для антибактеріальних хіміотерапевтичних препаратів.
презентація , доданий 27.09.2014
Поняття про антибіотики - хімічні речовини біологічного походження, що пригнічують активність мікроорганізмів. Функції цитоплазматичних мембран та вплив на них антибіотиків. Характеристика груп антибіотиків, що порушують структуру та функцію ЦПМ.
реферат, доданий 05.12.2011
Першовідкривачі антибіотиків. Поширення антибіотиків у природі. Роль антибіотиків у природних мікробіоценозах. Дія бактеріостатичних антибіотиків. Стійкість бактерій до антибіотиків. Фізичні властивості антибіотиків, їхня класифікація.
презентація , додано 18.03.2012
Характеристика груп антибактеріальних препаратів щодо основних збудників урогенітальних інфекцій: бета-лактамні антибіотики, аміноглікозиди, макроліди та хінолони. Призначення антибактеріальних препаратів при циститі, пієлонефриті та уретриті.
реферат, доданий 10.06.2009
Особливості використання антибактеріальних засобів для лікування та профілактики інфекційних захворювань, спричинених бактеріями. Класифікація антибіотиків за спектром протимікробної дії. Опис негативних наслідків застосування антибіотиків.
презентація , доданий 24.02.2013
Історія відкриття антибіотиків. Фармакологічний опис антибактеріальних засобів вибіркової та невиборчої дії як форм лікарських препаратів. Принципи раціональної хіміотерапії та властивості протимікробних хіміотерапевтичних засобів.
Емпірична терапія проводиться до отримання результату мікробіологічного дослідження з гнійного вогнища та грає одну з головних ролей у комплексній терапії у хворих з гнійно-некротичними ураженнями стоп при цукровому діабеті.
Адекватна емпірична терапія ґрунтується на наступних принципах:
Антимікробний спектр препарату повинен охоплювати всі потенційно можливі збудники при цій патології;
Режим антибактеріальної терапії враховує сучасні тенденції антибіотикорезистентності та ймовірність наявності мультирезистентних збудників;
Режим антибактеріальної терапії має сприяти селекції резистентних штамів збудників.
Як препарати вибору доцільно використання фторхінолонів III-IV поколінь (левофлоксацин, моксифлоксацин), цефалоспоринів III-IV покоління (цефотаксим, цефтазидим, цефоперазон, цефетим), глікопептидів (ванкоміцин), інгібіторозахищені пеніц. Ряд препаратів емпіричної терапії, які не мають спектру дії на анаеробну мікрофлору, призначають у поєднанні з метронідазолом. В особливо важких випадках (при септичному стані) вважається виправданим призначення як емпіричну терапію групи карбапенемів (іміпенем, меропенем). Препарати зазначених груп відрізняються низькою токсичністю, хорошою переносимістю хворими, тривалим збереженням високих концентрацій у крові та тканинах гнійного вогнища, що дозволяє запобігти розвитку резистентності мікроорганізмів до них. З комбінацій антибактеріальних препаратів переважно використовуються: левофлоксацин + метронідазол; левофлоксацин + лінкоміцин (кліндаміцин); цефало-спорини III-IV генерації (цефотаксим, цефтазидим, цефепім) + амікацин (гентаміцин) + метронідазол. Схема вибору антибактеріальних препаратів представлена рис. 1.
Після отримання результатів бактеріологічного дослідження проводиться корекція антибактеріальної терапії з урахуванням виділених мікроорганізмів та їхньої чутливості до антимікробних препаратів. Таким чином, своєчасно розпочата та адекватна емпірична антибактеріальна терапія дозволяє зупинити прогресування гнійно-некротичного процесу на ураженій стопі, даючи час, особливо при нейроішемічній формі ураження стопи, відновити порушену макро- та мікрогемодинаміку на нижній кінцівці та виконати адекватне хірургічне лікування гнійного вогнища, а при нейропатичній формі ураження після ранньої хірургічної санації гнійного вогнища запобігти поширенню інфекції і тим самим уникнути повторних хірургічних втручань і зберегти опорну функцію стопи.
Емпірична терапія госпітальних інфекцій: бажання та можливості
С.В.Сидоренко
Державний науковий центр з антибіотиків
Необхідність формування раціональної політики етіотропної терапії госпітальних інфекцій визначається високою частотою їх виникнення та широким поширенням антибіотикорезистентності збудників. Найбільшу актуальність госпітальні інфекції мають для відділень інтенсивної терапії та реанімації, де вони суттєво ускладнюють перебіг основного захворювання, а у ряді випадків створюють пряму загрозу життю пацієнтів. Судити про частоту госпітальних інфекцій у Російській Федерації досить складно через відсутність єдиної системи їх реєстрації, а також деяку умовність критеріїв діагностики. Найбільш достовірно частоту розвитку госпітальних інфекцій у відділеннях інтенсивної терапії та реанімації відображають результати багатоцентрового дослідження (EPIC), проведеного у Західній Європі. Серед близько 10 000 пацієнтів, які перебували більш ніж у 1400 відділень інтенсивної терапії (дослідження проводили протягом одного дня), госпітальні інфекції були зареєстровані у 20% випадків. Локалізовані інфекції найчастіше вражали нижні дихальні та сечові шляхи; у значної частини випадків реєстрували також генералізовані інфекції.
Загальною тенденцією, що чітко простежується у всіх галузях сучасної медицини, є прагнення до стандартизації лікувального процесу, що виражається у розробці різноманітних стандартів, протоколів, рекомендацій. Цілком природними є і спроби стандартизації емпіричної терапії госпітальних інфекцій. Але щоб не довести до абсурду розумну ідею, необхідно чітко визначити можливості та переділи стандартизації.
Основною вимогою до схеми емпіричної терапії є наявність активності щодо найбільш вірогідних збудників, у тому числі тих, що мають детермінанти резистентності. На підставі яких даних можна передбачити можливу етіологію інфекції процесу та рівень чутливості збудника до антибіотиків? З певною часткою ймовірності навіть за госпітальної інфекції дані про локалізації процесу дозволяють припустити можливу етіологію хоча б лише на рівні – грампозитивний чи грамнегативний мікроорганізм. Більш детальне обговорення питання про прогнозування етіології інфекції виходить за межі теми. З прогнозуванням рівня стійкості набагато складніше. Орієнтиром можуть служити загальні та локальні дані про поширення та механізми резистентності в госпітальних умовах.
Що ж відомо про антибіотикорезистентність на сьогоднішній день? Насамперед, досить точно доведено, що стійкість до антибіотиків пов'язана з їх застосуванням. Залежність появи та поширення нових детермінант резистентності від тактики антибактеріальної терапії, а також можливість подолання стійкості при використанні препаратів того ж класу або альтернативних охарактеризовано у табл. 1, 2.
ТАБЛИЦЯ 1. Поширення детермінант резистентності, що кодуються переважно плазмідами
|
Препарати |
Селектовані детермінанти резистентності |
Препарати того ж класу, що долають резистентність, або альтернативні препарати |
|
Природні пеніциліни |
Стафілококові бета-лактамази |
Захищені пеніциліни, цефалоспорини, можливі альтернативні препарати |
|
Напівсинтетичні пеніциліни, цефалоспорини I покоління |
Бета-лактамази широкого спектру грам (-) бактерій TEM-1,2, SHV-1 |
Цефалоспорини II-IV покоління, карбапенеми, захищені пеніциліни, можливі альтернативні препарати |
|
Цефалоспорини II-III покоління |
Бета-лактамази розширеного спектру грам (-) бактерій TEM-3-29, SHV-2-5 |
Карбапенеми, частково захищені пеніциліни, можливі альтернативні препарати |
|
Аміноглікозиди |
Модифікуючі ферменти, що мають різну субстратну специфічність |
Можливість використання інших аміноглікозидів не передбачувана, можливі альтернативні препарати |
|
Глікопептиди |
Ванкоміцинрезистентні ентерококи |
Ні, можливі "нові" хінолони, синерцид, експериментальні препарати |
ТАБЛИЦЯ 2. Поширення резистентних клонів
|
Препарати |
Селектовані мікроорганізми |
Ефективні антибіотики |
|
Бета-лактами |
Метицилінрезистентні стафілококи |
Глікопептиди |
|
Цефалоспорини І-ІІІ поколінь |
Ентерококи |
Глікопептиди |
|
Цефалоспорини II-III поколінь |
Грам (-) бактерії, що продукують хромосомні бета-лактамази класу С |
Цефалоспорини IV покоління, карбапенеми, препарати інших класів |
|
Фторхінолони |
Грам (+) та (-) бактерії (мутації топоізомераз) |
Препарати інших класів |
|
Карбапенеми |
Природно стійкі бактерії (Stenotrophomonas, Flavobacterium, F. faecium) |
Можливості альтернативних препаратів обмежені, іноді ко-тримоксазол. |
Loading...