Ентеральне харчування - це вид нутритивної підтримки, у якому всі поживні речовини надходять через зонд за неможливості адекватного перорального харчування.
Парентеральне харчування – це особливий вид замісної терапії, при якому поживні речовини для поповнення енергетичних, пластичних витрат та підтримання нормального рівняобмінних процесів вводять в організм, минаючи шлунково-кишковий тракт.
Сутність парентерального харчування полягає у забезпеченні організму всіма необхідними для нормальної життєдіяльностісубстратами, що беруть участь у регуляції білкового, вуглеводного, жирового, водно-електролітного, вітамінного обміну та кислотно-лужної рівноваги.
У новонароджених з РДС у гострий періодзахворювання годування із соски неможливе, тому потрібне проведення часткового або повного парентерального харчування, особливо дітям з екстремально низькою масою тіла.
При виборі способу харчування (ентерального або парентерального) необхідно враховувати не тільки толерантність новонародженого до ентеральних харчових навантажень, а й фактори, що обмежують застосування парентерального харчування: часте відсутність достатню кількість необхідних препаратівдля парентерального харчування, порушення кровообігу, функції нирок, КОС та газового складу крові, що ускладнюють нормальне засвоєння парентерально введених білків і жирів, необхідність катетеризації центральних вен і пов'язаний з цим ризик ускладнень, як правило, обмежені можливостіадекватного лабораторного моніторингу парентерального харчування, а отже, висока частотаметаболічних порушень.
Тому в більшості відділень та палат реанімації та інтенсивної терапіїновонароджених проблему вигодовування хворих на РДС доводиться вирішувати, головним чином, за допомогою різних способівентерального харчування.
У міру стабілізації стану дитини (зазвичай на 2-3 добу життя), після пробного введення стерильної водиабо 5% розчину глюкози через зонд, починають ентеральне харчування. Більше ранній початокхарчування у дітей, що народилися в асфіксії та розвинули РДС, може призвести до розвитку виразково-некротизуючого ентероколіту (особливо у глибоконедоношених дітей), пізніше - до важких дисбактеріозів кишечника, аж до розвитку ентероколітів бактеріальної етіології.
Наявність значної кількості застійного вмісту в шлунку, наполегливі відрижки або блювота з домішкою жовчі, млява або посилена перистальтикакишечника, кров у стільці, симптоми подразнення очеревини є протипоказанням для початку ентерального харчування.
У цих випадках дитина потребує проведення парентерального харчування. З цією метою з перших днів життя використовують розчини амінокислот і глюкози, до яких при необхідності повного парентерального харчування з 3-7 доби життя підключають жирові емульсії. Важливою умовоюдля проведення повного парентерального харчування є нормалізація показників КОС, рівнів білірубіну, креатиніну та сечовини.
Питання про можливість та час початку годування дітей з легким РДС вирішується індивідуально з урахуванням функціонального станушлунково-кишкового тракту та центральної гемодинаміки.
Зазвичай внутрішньовенне введення 10% розчину глюкози з розрахунку 60-70 мл/кг/сут забезпечує мінімальну фізіологічну (на рівні основного обміну) потребу у воді та калоріях у перші 2-3 доби життя. Дітям з РДС, що знаходяться на апаратній ШВЛ, з урахуванням зменшення невідчутних втрат рідини з перспірацією за рахунок зволоження газової суміші обсяг рідини слід зменшити на 20-30 мл/кг/добу в порівнянні з даними, представленими в табл. 3.
Таблиця 3
Орієнтовні потреби у рідині дітей
на першому тижні життя
Дітям з масою тіла 800-1000 г інфузійну терапію доцільно починати з введення 7,5% розчину глюкози, дітям з масою тіла 500-800 г - з введенням 5% розчину глюкози. У разі розвитку гіпоглікемії збільшують концентрацію глюкози, що вводиться. Основна мета терапії, що проводиться - підтримання біохімічного гомеостазу. При проведенні інфузійної терапіїнеобхідний контроль за основними біохімічними константами крові дитини (концентрація глюкози, сечовини, креатиніну, загального білка, К, Na, Ca та КОС).
За відсутності лабораторного контролю підтримуюча терапія має бути спрямована на забезпечення мінімальних фізіологічних потреб організму в рідині, поживних речовинта електролітах. І тут неонатолог змушений орієнтуватися на середні значення фізіологічних потреб новонародженого.
За відсутності контролю за електролітами крові парентеральне введення кальцію проводять, починаючи з кінця першої доби життя, з метою профілактики ранньої гіпокальціємії. З цією метою використовуються 10% розчини глюконату або хлориду кальцію, які в 1 мл містять 0,45 мекв та 0,136 мекв елементарного кальцію відповідно. Парентеральне введення натрію починають з моменту встановлення адекватного діурезу, введення калію - на 2-3 добу життя.
Для забезпечення фізіологічної потреби в натрію може бути використане додавання до 10% розчину глюкози ізотонічного (фізіологічного) розчину хлориду натрію (в 1 мл міститься 0,15 мекв натрію).
Для забезпечення фізіологічної потреби у калії використовуються 4; 7,5 або 10% розчини хлориду калію, що містять 1 мл 0,6; 1,0 та 1,5 мекв калію відповідно.
У перші 2-3 доби життя потреба в магнії зазвичай задовольняється шляхом парентерального введення 0,2 мл/кг 25% розчину магнію сульфату (при внутрішньовенному шляху введення цього препарату обов'язковим є розчинення його в 10-20 мл 10% розчину глюкози та повільна швидкість введення).
Фізіологічна потреба в натрії становить 2-3 мекв/кг/добу (у дітей з масою тіла менше 1000 г до 4 мекв/кг/добу), фізіологічна потреба в калії - 1-2 мекв/кг/добу (у дітей з масою тіла менше 1000 г 2-3 мекв/кг/сут), потреба в кальції у більшості дітей - 0,45-0,9 мекв/кг/сут.
Отже, ентеральне харчування новонароджених з РДС є кращим.
Крім задоволення потреб дитини в енергії, рідині та основних харчових інгредієнтах ентеральне харчування навіть у дуже невеликих кількостях сприяє нормальному функціонуванню та дозріванню шлунково-кишкового тракту, перешкоджає атрофії слизової оболонки кишечника, холестазу, порушенням функції печінки та підшлункової залози. .
Зміст
Існує кілька способів подачі в організм лікарських препаратів. Парентеральне введення – це шлях, при якому медикамент доставляється до тканин та органів, минаючи травний тракт(Дослівний переклад терміна «парентерально» означає «мимо кишечника»). До таких способів відносяться всі види ін'єкцій, включаючи ін'єкції великого обсягу, які називаються інфузіями, та інгаляції.
Переваги парентерального способу введення
Парентеральне введення лікарських засобівмає ряд очевидних переваг перед пероральним застосуванням аналогічних препаратів. До них належать такі фактори:
- Стає можливим лікування пацієнтів, які перебувають у непритомному стані.
- Можливість надання допомоги пацієнтам при сильній блювоті та інших порушеннях роботи травної системиколи існує ризик відторгнення препарату, прийнятого пероральним способом.
- Поліпшення біодоступності активних компонентівлікарських препаратів (підвищення їхньої засвоюваності).
- Швидкість наступу лікувального ефектупри парентеральному введенні зростає, що особливо важливо за критичних станів.
- Можливість легко досягти постійних терапевтичних концентрацій компонентів препарату у крові.
- Доступне використання препаратів, які погано всмоктуються при проходженні через шлунково-кишковий тракт або чинять на нього дратівлива дія; сполук, що руйнуються під впливом кислот та ферментів шлункового соку(наприклад, адреналіну чи інсуліну) .
- Завдяки великим порам у мембрані ендотеліальних клітин, швидкість дифузії при деяких типах парентерального введення не залежить від розчинності препарату в жирах.
- Засвоюваність компонентів препарату залежить від графіка прийому їжі, впливу шлункового соку, жовчі, травних ферментів.
- Парентеральне харчування організму є невід'ємною частиною терапії при важких захворюванняхпечінки та нирок.
Недоліки
Основними фізіологічними ускладненнями після проведених процедур є некрози, абсцеси, індивідуальні. алергічні реакції. Парентеральний шлях введення ліків проводиться медичним персоналом. Якість та безпека ін'єкцій залежить від дотримання норм стерилізації інструменту та дезінфекції рук, кваліфікації спеціаліста, виконання правил та технік введення препаратів. При порушенні перелічених вимог протягом доби після процедури введення може спостерігатися утворення інфільтрату із супутнім запаленням.
Іншим поширеним ускладненням при порушенні техніки виконання ін'єкції є повітряна чи олійна емболія – потрапляння до кровоносної судини невеликої кількості повітря чи олії. Цей стан може спричинити некроз, спровокувати тромбози вен. Регулярні ін'єкції інсуліну при цукровому діабетісприяють розвитку інсулінової ліподистрофії – атрофії або гіпертрофії шкірної основи у місцях постійного введення препарату.
Нестерильний або неякісно оброблений інструмент, що використовується під час процедур, може стати причиною інфікування пацієнта важким. вірусним захворюванням(гепатитом, ВІЛ (вірусом імунодефіциту людини) та ін.). Побічним ефектомінфузійного парентерального введення є ендофлебіт – форма запалення венозної стінки, Що розвивається через пошкодження внутрішньої оболонки вени або травмування судини після катетеризації або тривалого перебування голки в порожнині.
За статистикою, сильні алергічні реакції на медикаментозний препарат, наприклад, анафілактичний шок, при парентеральних ін'єкціях розвиваються частіше, ніж після перорального прийому. Тому суворим протипоказанням до даним способомВведення медикаментозного препарату є непереносимість пацієнтом будь-якого компонента його складу.
Види
Парентеральний спосіб введення медикаментозних препаратівдиференціюють по місцях, через які ліки потрапляють у системний кровотік. Ін'єкції в тканині проводять внутрішньошкірно (діагностичні), підшкірно (розчин потрапляє у підшкірні). кровоносні судини), внутрішньом'язово (препарат потрапляє в лімфатичні та кровоносні судини в м'язі), внутрішньокістково (ін'єкція проводиться при неможливості внутрішньовенного або внутрішньом'язового введення).
Інший спосіб парентерального введення - безпосередньо в судини (внутрішньовенно, внутрішньоартеріально та в лімфатичні судини). Останній вид ін'єкцій показаний у ситуаціях, коли необхідно уникнути проходження препарату через печінку та нирки. В деяких клінічних випадкахнеобхідно безпосереднє введення ліків у порожнини (черевну, плевральну, суглобову). Окремими спеціальними видамипарентерального введення є:
- Інтратекальний (субарахноїдальний або епідуральний) шлях: через спинномозкову рідину.
- Субкон'юнктивальний шлях: при місцевої терапії очних захворюваньчерез кон'юнктиву очі.
- Інтраназальний шлях: через носову порожнину.
- Інтратрахеальний (інгаляційний): методом вдихання насичених лікарськими компонентами парів через інгалятор.
- Трансдермальний: проникнення компонентів препарату відбувається через шкіру.
Алгоритм парентерального введення лікарських засобів
Парентеральні ін'єкції різних видівпроводять за певними алгоритмами, які забезпечують безпеку та ефективність процедур, що проводяться. Ці правила включають підготовку пацієнта, лікаря і необхідного інструментарію, спосіб проведення уколу, ряд завершальних заходів після закінчення ін'єкції. Для різних лікарських засобів відрізняються швидкість і техніка їх введення.
Внутрішньовенне введення
Підготовка до внутрішньовенної ін'єкціївключає дії щодо виконання санітарних правил - миття і дезінфекція рук лікаря, стерилізація рукавичок (за потребою), огляд ампули препарату, збір шприца, набір в нього лікарського розчину і приміщення підготовленого інструменту в стерильний лоток. Потім проводиться підготовка до уколу пацієнта, яка полягає у наступних діях:
- Рука пацієнта укладається на нерухому тверду поверхню.
- Шляхом огляду лікар здійснює вибір вени для уколу.
- На середню третину плеча накладається джгут, після чого пацієнту необхідно три-чотири рази стиснути і розтиснути кулак, щоб вена стала добре видно і легко промацувалася пальцями.
Внутрішньовенний укол робиться за чітким алгоритмом, змінюється лише швидкість введення препарату.Послідовність дій при даному виді парентеральної ін'єкції наступна:
- Змоченим спиртом ватним тампоном обробляється передбачувана область уколу та ділянки шкіри, що прилягають до неї.
- З голки шприца знімається ковпачок, сам шприц береться праворуч, вказівним пальцемфіксується канюля. Лівою рукою охоплюється передпліччя хворого, великим пальцемнатягується шкіра та дотримується вена. Перед введенням голки пацієнту потрібно стиснути кулак.
- Шкіра та посудина проколюються під кутом 15°, потім голка просувається на 15 мм уперед. Лівою рукою трохи натягується поршень, при цьому в шприці має з'явитися кров (це означає, що голка знаходиться усередині вени).
- Потім лівою рукою знімається джгут, хворий розтискає долоню і після ще однієї перевірки знаходження голки у вені лікар повільно натискає на поршень до повного введення ін'єкційного розчину.
Під час проведення уколу медичний працівникповинен уважно відстежувати зміни стану пацієнта (блідість шкірного покриву, запаморочення та ін.). Після ін'єкції голка швидко витягується з вени, місце проколу притискається проспірованою ватяною кулькою. Пацієнту необхідно посидіти 7-10 хвилин із зігнутою в лікті рукою. Після цього на місці уколу не повинно з'являтися кров.
Підшкірне
Алгоритм підготовки до підшкірного виглядуПарентеральне введення не відрізняється від внутрішньовенного.Стерилізуються руки та інструменти (при необхідності), оглядається ампула, лікарський розчиннабирається у шприц. Обробляється спиртом місце уколу та прилеглий до нього шкіряний покрив. Ін'єкцію проводять наступним чином:
- Лівою рукою шкіра збирається у складку.
- Голка вводиться під кутом 45°, в основі складки, під шкіру, на глибину 15 мм.
- Пальцями руки, що фіксувала шкірну складку, повільно натискається поршень шприца.
- Після завершення введення препарату голка виймається, до місця уколу прикладається проспиртована ватяна кулька.
Внутрішньом'язове
Підготовка до внутрішньом'язового парентеральному введеннюпровадиться за аналогічним алгоритмом. Пацієнт лягає на кушетку обличчям донизу, для уколу вибирається місце на верхній частині сідничного м'яза.Воно обробляється спиртом. Ін'єкція проводиться за такими правилами:
- Шприц тримається правою рукоюпальцями лівої трохи розтягують шкіру на місці майбутнього проколу.
- Різким рухом голка вводиться в сідничний м'язприблизно на 2/3 її довжини під кутом 90°.
- Лівою рукою перевіряють попадання в м'яз - трохи натягують поршень на себе, крові при цьому не повинно бути.
- Вводять препарат, місце проколу стерилізують проспірованим ватним тампоном.
Внутрішньоартеріальне
Для виконання внутрішньоартеріального уколу вибираються артерії, що розташовані близько до поверхні шкіри – шийні, ліктьових згинів, пахвова, променева чи стегнова. Підготовка до ін'єкції виконується по загальним правилам. Точка введення визначається лікарем у галузі найбільшої пульсації. Шкіра та артерія проколюється за тими самими правилами, що і при внутрішньовенному уколі, у напрямку руху артеріального потоку. Після закінчення процедури на місце пункції на кілька хвилин накладається пов'язка, що давить.
Інтратекальне
Парентеральне введення медичних препаратівв спинномозкову рідину є складною і хворобливою процедурою, при якій пацієнт лежить на боці, підібгавши ноги до живота і голову до грудної клітки. Місце введення вибирається між хребцями поперекового відділу, воно не тільки обробляється антисептиком, але й знеболюється із застосуванням місцевих аналгетичних засобівметодом підшкірної ін'єкції. Голка вводиться безпосередньо в хребетний канал, після процедури пацієнту необхідно зберігати нерухомість протягом 20-30 хвилин.
Відео
Знайшли у тексті помилку?
Виділіть її, натисніть Ctrl+Enter і ми все виправимо!
2906 0
Інтерес до питань харчування хірургічних хворих стимулювався в останні два десятиліття досягненнями в галузі ентерального та парентерального харчування. Найбільш значною віхою на цьому шляху, безсумнівно, було введення Dudrick та його колегами у 1У68 р. парентерального харчування у клінічну практику, що змусило лікарів звернути увагу на особливості перебігу захворювання, знижені з харчуванням. Питання потреб у харчуванні продовжують постійно пересуатріватися до теперішнього часу з розробкою проблем лікування різних видівпатології.
У Сполучених Штатах найбільш висока частота порушень харчування відзначається серед стаціонарних хворих, що, поза сумнівом, негативно позначається на процесі їх одужання. Особливо тяжкі зміни харчування, зокрема білкова недостатність, нерідко виникають після травм та великих хірургічних втручань.
Питання харчування дітей, порівняно з дорослими, представляють складну проблему, що пов'язано з особливою специфікою потреб організму, що зростає, найбільш вираженої у грудних немовлят. Тому саме дітям молодшої вікової групибуде присвячено цей розділ.
Фізіологічні потреби
Вода абсолютно необхідна існування організму і за значимістю поступається місцем лише кисню. Відсутність води призводить до смерті протягом кількох днів. Вміст її в організмі немовлят вищий, ніж у дорослих (75% маси тіла, у дорослих - 65%) (рис. 2-l).
Мал. 2-1. Загальна кількістьводи (OBT - загальна статі тіла) та екстрацелюлірної рідини (ЕЦЖ) в організмі зменшується але мірою зростання дитини, кількість іктрацелюлярної рідини (ІЦЖ) зростає.
Основні запаси води містяться в рідинах органіаму, проте частина її забезпечується за рахунок процесів окислення пиші та тканин. Грудна дитина потребує значно більшої кількості води на одиницю маси тіла, ніж дорослий. Якщо ж воду розраховувати на 100 одержуваних кілокалорій, то необхідна кількість буде однаковою у дітей та дорослих (табл. 2-1).
Таблиця 2-1. Добові потреби у рідині 
Добове споживання рідини у здорової дитиниодно 10-15% маси тіла, тоді як у дорослої людини всього 2-4% МТ. Крім того, їжа, яку вживають діти, містить набагато більше водиніж жебраки дорослих. Тс фрукти та овочі, які зазвичай входять до харчового раціону дитини, складаються майже на 90% з води. Однак лише 0,5-3% одержуваної дітьми рідини утримується в організмі, тоді як близько 50% виводиться нирками, 3-10%-шлунково-кишковим трактом і 40-50% входить до складу невідчутних втрат.
Кілокалорії. Енергетичні потреби дітей істотно різняться залежно від віку та інших обставин (табл. 2-2). добре збалансована дієтаповинна включати 15% білка, 35% жиру і 50% вуглеводів. Доросла людина потребує 150 небілкових кілокалорій на кожен грам отриманого азоту.
Таблиця 2-2. Потреби в енергії та білках 
Потреба в білку збільшується в станах стресу та травми, проте до цього часу не відомо, яким має бути при цьому співвідношенні небілкових кілокалорій та азоту. Проведені дослідження показали достовірно одне – у маленьких дітей після великих операційце співвідношення має бути як мінімум 230:1.
Білки. Потреби в білках у немовлят визначаються необхідністю як підтримки організму, а й зростання. Білки становлять 20% маси тіла дорослої людини, азот - 2% МТ у маленької дитиниі 3% - у дорослого.
Найбільше зростання вмісту азоту в організмі відбувається протягом першого року життя. Поживна цінністьбілка визначається вмістом у ньому як азоту, а й амінокислот. З 20 відомих амінокислот 9 є есенціальними, тобто необхідними немовляті(Табл. 2-3).
Таблиця 2-3. Есенціальні амінокислоти 
Нова тканина не може утворюватися в організмі, якщо всі есенціальні амінокислоти не надходять одночасно. Відсутність навіть однієї з них призводить до негативного азотистого та білкового балансу. Загальний рівень білків плазми коливається у здорових дітей від 60 до 75 г/л, з дещо більше низькими показникамиу новонароджених та недоношених.
Вуглеводи. Найбільша частина енергетичних потреб забезпечується вуглеводами, запаси яких складаються головним чином із глікогену в печінці та м'язах. Однак, оскільки у немовлявідносна маса печінки та м'язів значно менша, ніж у дорослого, те й глікогенні запаси суттєво знижені порівняно з дорослими. Глікоген перетворюється на глюкозу в печінці і потім перетворюється в тканинах, або анаеробним шляхом на молочну кислоту або аеробним - на вуглекислоту і воду. Внаслідок аеробного метаболізму утворюється значно більше енергії у вигляді аденозинтрифосфату (АТФ).
Жири – ще один вид суттєвих запасів небілкових калорій. Жири, які перебувають у організмі, і надходять з жебраку, складаються переважно з простих ліпідів, переважно григліцеридів. Натуральні жири містять жирні кислоти, насичені та ненасичені.
Людський організм не синтезує лінолеву кислоту, тому вона вважається незамінною і відповідно повинна утримуватися в їжі. Її дефіцит проявляється сухістю та потовщенням шкіри з типовими висипаннями та лущенням. Якщо дитина отримує 1-2% кілокалорій у вигляді лінолевої кислоти, недостатність її не виникає.
Питання про необхідність для організму ліноленової кислоти продовжує залишатися спірним, хоча діти, які перебувають на тривалому парентеральному харчуванні жировими емульсіями, що містять 78% лінолевої кислоти і лише 0,5% ліноленової, можуть давати неврологічні розлади, які вдається купірувати введенням емульс кислоти та 8% ліноленової.
Мінерали та вітаміни. Дитина, що швидко зростає, потребує більшої кількості мінералів, ніж доросла, особливо це стосується фосфору і кальцію. Зміст мінералів в організмі плода низький, на момент народження вони становлять лише 3% маси тіла, поступово збільшуючись протягом усього дитинства. При цьому зростає як абсолютна, так і відносна кількість мінералів, у результаті у дорослої людини їх у 40 разів більше, ніж у новонародженого, тоді як маса тіла дорослого лише у 23 рази перевищує МТ новонародженого. На кожен грам білка в організмі відкладається близько 0,3 г мінералів.
Найважливіші електроліти, необхідні організму — кальцій, магній, калій, натрій, фосфор, сірка, хлор (табл. 2-4). Залізо, йод та кобальт є в організмі у складі різних органічних комплексів. Що ж до мікроелементів, то характер участі у метаболізмі деяких із них відомий, наприклад фтору, міді, цинку, марганцю. У той же час селен, кремній, бор, нікель, алюміній, миш'як, молібден і стронцій потрібні для організму, але їхня специфічна метаболічна дія недостатньо вивчена (табл. 2-5).
Вітаміни для нормального клітинного метаболізму необхідні у мінімальних кількостях. Вони мають поставлятися повністю або частково ззовні. Вітаміни групи В діють як коензими в різних біохімічних реакціях, специфічний тип дії інших вітамінів поки ще недостатньо відомий. До жиророзчинних вітамінів відносяться А, Д, К і Е, до водорозчинних - тіамін, рибофлавін, фолієва кислотавіт. О 12. піридоксин, нікотинова кислота, біотин, пантотенова кислота та віт. З. Оскільки людина має запаси жиророзчинних вітамінів, їх надмірне запровадження може викликати різні розлади. Крім того, до дефіциту жиророзчинних вітамінів спричиняє порушення абсорбції жиру (табл. 2-6).
К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Післяопераційному періоді потреба організму в білках, жирах, вуглеводах, електролігах та вітамінах забезпечується ентеральним шляхом, включаючи харчування через зонд, введений у шлунок або дванадцятипалу кишку, гастро- або еюностому, і парентеральним - переважно внутрішньовенним шляхом. Ентеральне харчування завжди повноцінніше, тому при найменшій нагоді переходять на харчування через рот, хоча б часткове.
Ентеральне харчування в післяопераційному періоді має забезпечити максимальне щадіння уражених органів, особливо при операціях на шлунково-кишковому тракті, підвищити його опір при запаленні та інтоксикації, сприяти найшвидшому загоєнню операційної рани. Після великих операцій на органах черевної порожнинина 1-2 дні призначають голод (допускається прополіскування рота). Надалі поступово починають давати максимально щадну їжу (рідку, напіврідку, протерту), що містить достатню кількість рідини, легкозасвоюваних білків, жирів, вуглеводів, мінеральних солейта вітамінів.
Для попередження метеоризму виключають молоко та рослинну клітковину.
Після резекції шлунка на 2 добу з другої половини дня дозволяється випити ковтками 250 мл рідини. На 3 добу дають 2 склянки рідини (морс, бульйон, вода) і сире яйце. З 4-ї доби призначають стіл № lac винятком страв на молоці.
Після тотального видалення шлунка парентеральне харчуванняпроводять протягом 3-4 діб. При залишенні ніпельного зонда ентеральне введення рідини призначають з 2-3-го дня після відновлення перистальтики. З 4-5-ї доби хворого переводять на ентеральне харчування. При цьому першого дня дають пити по 1 чайній ложці 200 мл кип'яченої води. Надалі харчування розширюють за схемою, рекомендованою для хворих, які перенесли резекцію шлунка.
Після неускладнених операцій на жовчних шляхахУ першу добу дозволяється пити. З 2-ї доби призначають стіл № 5а.
Після резекції товстої кишки хворому дозволяють пити невеликими ковтками в першу добу після операції. З 2-го дня призначають стіл № 0 без хліба (слизові обтерті супи, слабкий бульйон, киселі, настій шипшини, чай з молоком). На 5-й день хворого переводять на хірургічний стіл №1 із білими сухарями. Зазначені схеми іноді змінюють залежно від перебігу післяопераційного періоду.
Зондове ентеральне харчування проводять по спеціальним показанням. Воно може бути використане як метод післяопераційної підготовкихворих, наприклад, при пилородуоденальному стенозі, після проведення ендоскопічного зонда за область звуження, бажано в початковий відділ худої кишки; після тотального видалення шлунка; після резекції шлунка, що ускладнилася неспроможністю швів кукси. дванадцятипалої кишки.
У період передопераційної підготовки зондова дієта може бути досить широкою: вершки, бульйон, яйця, сметана, соки, сир розбавлений молоком.
Після операції, наприклад гастректомії, на 2 добу через проведений під час операції в худу кишку нижче анастомозу ніпельний зонд вводять 60 мл гіпертонічного розчинухлориду натрію та 20 мл вазелінової олії. Через 30 хв при перистальтиці, що з'явилася, вводять 2 сирі яйця, ще через 3 год - 250 мл бульйону та 50 г вершкового масла. Через 3 год – два яйця, вершки (молоко) до 250 мл. Через 3 год – 250 мл морсу (компот, настій кураги).
Таким чином, вже в першу добу ентерального харчування (2-а доба після гастректомії) хворий отримує до 850 мл рідини. На 3-4 добу кількість рідини, що одночасно вводиться, можна збільшити до 300 - 350 мл. Усього за добу вводять до 1,5-2 л, використовуючи зокрема енпіти - спеціально розроблені харчові суміші для ентерального харчування.
Парентеральне харчування показано в тому випадку, якщо хворий не може харчуватися звичайним шляхом або якщо через рот харчування не покриває метаболічні потреби організму. Парентеральне харчування може бути повним, коли воно забезпечує добову енергетичну потребу організму та потребу у воді, електролітах, азоті, вітамінах і неповним, коли вибірково заповнюють дефіцит організму в тих чи інших поживних інгредієнтах. У звичайних клінічних умовах, коли немає можливості швидко і точно визначити рівень фактичного обміну споживання кисню, щодо обсягу парентерального харчування доцільно керуватися такими положеннями.
Потрібний постійний контроль ефективності парентерального харчування. Основні його критерії: зміна маси тіла, баланс азоту, кількість загального циркулюючого альбуміну, коефіцієнт А/Г. Найкращим критерієм адекватності парентерального харчування є стан хворого.
Порядок обстеження хворих на парентеральному харчуванні.
3. Осмолярність плазми досліджують протягом перших 3-4 днів, далі 2 рази на тиждень.
6. Загальний аналізкрові та сечі кожні 3 дні.
7. Зважують хворого щодня: для цього використовують спеціальні електронні ваги або ліжко-ваги.
КВИТОК № 10
1. ППКОВМОЛПГК Показання, підготовка до операції, вибір методу оперативного лікуванняпри гострих гастродуоденальних кровотечах.
Організація правильного харчуваннязавжди сприяє швидкого одужанняпацієнта. Це з тим, що у організм починають надходити у достатній кількості речовини, які потрібні для клітинного відновлення патологічно змінених органів. У разі потреби можна використовувати парентеральне харчування. Якщо функції травної системи збережено, то застосовується ентеральне харчування хворих.
Серед хворих, які у стаціонари, у 20-40% відзначається знижене харчування. Важливо, що тенденція до збільшення недостатності харчування явно простежується за період госпіталізації. Нині немає «золотого стандарту» з метою оцінки рівня харчування людини: всі підходи характеризують результат («те, що сталося»), а чи не окремі параметри харчування. Клініцисти потребують методу, що допомагає розпізнавати, оцінювати та лікувати хворого з недостатнім білковим харчуванням, як і з іншими дефіцитними станами, за окремими нутрієнтами.
Зниження маси тіла протягом 1 міс. більш як на 10%.
Індекс маси тіла менше 20 кг/м2.
Відсутність можливості їсти довше 5 днів.
Методика здійснення допоміжного харчування
Ентеральне зондове харчування
Допоміжне ентеральне зондове харчування дрібними ковтками через трубочку. Для хворих з різко вираженою втратою рідини, ентеростомами з рясним виділеннямта синдромом короткої кишки розроблено багато методів проведення регідратаційної терапії До спеціальних поживних сумішей відносять препарати з одним нутрієнтом (наприклад, білкові, вуглеводні або жирові), елементні (мономірні), полімерні, а також призначені для лікування конкретної патології.
Живлення через зонд або ентеростому. Коли шлунково-кишковий тракт залишається у функціонуючому стані, але хворий не може або не зможе у найближчому майбутньому харчуватися через рот, цей підхід надає істотних переваг. Існує ряд методик: харчування назогастральне, назоеюнальне, через гастростому, неюностому. Вибір залежить від досвіду лікаря, прогнозу, орієнтовної тривалості курсу та того, що більше влаштує хворого.
М'які назогастральні зонди можна видаляти протягом кількох тижнів. Якщо харчування доведеться здійснювати довше 4-6 тижнів, показано проведення операції черезшкірної ендоскопічної гастростомії.
Харчування хворого через зонд
Годування через назоеюнальний зонд іноді призначають хворим із гастропарезом або панкреатитом, але такий спосіб не гарантує захисту від аспірації, і можливі похибки при введенні зонда. Поживну сумішзавжди краще вводити тривалий час крапельно, а чи не як болюса (болюс здатний викликати рефлюкс чи діарею). Живлення хворого через зонд повинно проводитись під наглядом із боку середнього медичного персоналу.
При необхідності в ентеростомії перевагу зазвичай надають методиці черезшкірної ендоскопічної гастростомії, хоча нерідко вдаються і до хірургічного накладання гастростоми або під рентгенівським контролем. Еюнальний зонд можна ввести провідником через існуючу гастростому або забезпечивши самостійний хірургічний доступ.
Повсюдне застосування ендоскопічного методуустановки гастростоми надзвичайно полегшило догляд за хворими з інвалідами, наприклад прогресуючою нейром'язовою патологією, у тому числі з інсультами. Процедура пов'язана з відносно частими ускладненнямиТому необхідно, щоб її виконував досвідчений фахівець.
Ентеральне харчування
Хвора людина з'їдає більше, якщо їй допомагають під час їжі, і в тому випадку, коли у неї з'являється, можливість є те, що їй хочеться. Побажанню хворого, щоб йому приносили їжу родичі та друзі, не слід суперечити.
Перевагу слід віддавати ентеральному харчуванню, оскільки препаратів, до складу яких входили всі нутрієнти, поки не створено. Більше того, деякі компоненти їжі можуть потрапити в організм людини тільки ентеральним шляхом (наприклад, коротколанцюгові жирні кислоти для слизової оболонки). ободової кишкипоставляються за рахунок розщеплення волокон та вуглеводнів бактеріями).
Парентеральне харчування загрожує ускладненнями, пов'язаними з бактеріальним зараженням систем для введення розчинів
Парентеральне харчування
Доступ через периферичні або центральні вени. Парентеральне харчування, якщо його проводити неправильно, загрожує розвитком загрозливих для життяускладнень.
При використанні сучасних препаратівдля парентерального харчування катетери, встановлені в периферичних венах, можна використовувати тільки короткий час(До 2 тижнів). Небезпеку ускладнень можна звести до мінімуму ретельністю виконання процедури катетеризації, дотриманням усіх правил асептики та використанням нітрогліцеринових пластирів. Якщо центральний катетер доводиться вводити через периферичний доступ, потрібно скористатися медіальною підшкірною веною руки на рівні ліктьової ямки (слід уникати введення катетера через латеральну). підшкірну венуруки, оскільки вона з'єднується з пахвової веною під гострим кутом, що може утруднити просування катетера далі цієї точки).
Принципи парентерального харчування
При станах, коли залишається занадто коротка ділянка кишечника, здатна здійснювати всмоктування поживних речовин (тонка кишка за довжиною менше 100 см або менше 50 см при товстій кишці збереження), парентеральне харчування необхідно. далі описано принципи парентерального харчування хворих.
Показано при кишкової непрохідностіза винятком випадків, коли ендоскопічно вдається провести зонд для ентерального харчування через звужену ділянку стравоходу або дванадцятипалої кишки.
Показано при тяжкому сепсисі, якщо він супроводжується кишковою непрохідністю
Зовнішній свищ тонкої кишкиіз рясним виділенням, що різко обмежує процес засвоєння їжі в кишечнику, робить парентеральне харчування необхідним.
Хворі з хронічною кишковою псевдо - обструкцією потребують парентерального харчування.
Підрахунок потреби в поживних речовинах та вибір способу харчування
У разі підвищення температури тіла хворого на 1 градус Цельсія потреби збільшують на 10%. Необхідно враховувати фізичну активністьхворого. Відповідно вносять зміни до розрахунків:
- Непритомний — базальний метаболізм.
- При штучної вентиляціїлегень: -15%.
- У свідомості, активність у межах ліжка: +10%.
- Фізична активність у межах палати: + 30%.
Якщо потрібно, щоби маса тіла хворого зросла, додають ще 600 ккал на добу.
Білкове парентеральне харчування
Середню потребу в білках розраховують за азотом у грамах (г N) на добу:
- 9 г N на добу – для чоловіків;
- 7,5 г N на добу – для жінок;
- 8,5 г N на добу – для вагітних.
Необхідно забезпечувати повноцінне білкове парентеральне харчування пацієнтів. Енергетичні витрати людини під час хвороби нерідко зростають. Так було в забезпеченні азотом по максимуму, тобто. по 1 г N на кожні 100 ккал потребують хворі з опіками, сепсисом та іншою патологією, що характеризується посиленням катаболізму. Ситуацію контролюють моніторингом екскреції азоту із сечовиною.
Вуглеводи
Глюкоза - практично завжди домінуюче джерело енергії. Вона необхідна клітин крові, кісткового мозку, ниркової та інших тканин. Глюкоза є головним енергетичним субстратом, який забезпечує роботу головного мозку. Швидкість інфузії розчину глюкози зазвичай підтримують лише на рівні не більше 4 мл/кг на хвилину.
Жири
Ліпідні емульсії виступають у ролі постачальників енергії, а також необхідних організму жирних кислот, у тому числі лінолевої та ліноленової. Точно назвати відсоток калорій, який має надійти в організм у вигляді жирів, не може ніхто, але вважають, що не менше ніж 5% всього калоража має бути забезпечено за рахунок ліпідів. В іншому випадку розвинеться дефіцит жирних кислот.
Потреба в електролітах
Кількість мілімолей необхідних іонів натрію визначають масою тіла і розглядають цю цифру як базову. До неї слід додати зареєстровані втрати.
Базову потребу в калії також визначають з урахуванням маси тіла в кілограмах – кількість мілімолів/24 год. До неї додають розраховані втрати:
- Кальцій – 5-10 ммоль на добу.
- Магній – 5-10 ммоль на добу.
- Фосфати – 10-30 ммоль на добу.
- Вітаміни та мікроелементи.
Loading...